JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ratna Juwita Tempat Praktik : R. 26 Stroke

NIM : 170070301111104 Tgl. Praktik : 7 Mei – 12 Mei 2018

A. Identitas Klien
Nama : Ny. S No. RM : 11388xxx
Usia : 54 tahun 4 bulan Tgl. Masuk : 26 April 2018
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 7 Mei 2018
Alamat : Sukun, Malang Sumber informasi : RM
No. telepon : Tidak terkaji Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Tn. M
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status : Suami
Suku : Jawa Alamat : Sukun, Malang
Pendidikan : SD No. telepon : 085644xxxxxx
Pekerjaan : IRT Pendidikan : SD
Lama berkerja : tidak terkaji Pekerjaan : Wiraswasta

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Penurunan kesadaran
2. Lama keluhan : ± 12 hari yang lalu
3. Kualitas keluhan : semakin memburuk
4. Faktor pencetus : Aktivitas berlebihan
5. Faktor pemberat : hipertensi tidak terkontrol
6. Upaya yg. telah dilakukan : dibawa ke IGD RS Panti Nirmala
7. Diagnosa medis :
CVA-ICH pons mesenchepalon Tanggal : 26 April 2018

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pada tanggal 26 April 2018 klien tiba tiba mengalami penurunan kesadaran pukul 06.00. Saat
itu klien sedang makan pagi tiba-tiba mengeluh pusing, lalu oleh keluarga disuruh untuk tidur,
setelah itu klien ditemukan sudah mengorok. Kemudian klien dilakukan pemeriksaan CT Scan di
RS Panti Nirmala yang menunjukkan hasil bahwa terdapat perdarahan di pons mesencephalon
dengan volume ± 3,29 cc, terdapat infark cerebri di capsula interna sinistra et dextra dan corona
radiata sinistra. Kemudian klien dirujuk ke RSSA dan pada pukul 14.00 WIB klien dipindahkan ke
R. 26 Stroke pada pukul 19.00 untuk mendapatkan penanganan yang optimal, saat MRS TD klien
 mencapai 230/140 mmHg, saat dilakukan pengkajian kondisi klien dengan GCS E2,V1, M4 dan
TD 140/90 mmHg, N 102 x/menit, Suhu 38,20C, RR 28 x/menit. Saat di R. 26 Stroke klien
terpasang selang NGT, kateter urin dan terpasang oksigenasi NRBM 10 lpm.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit:
 Kronis : Hipertensi ± 1 tahun uncontrolled
 Akut : CVA-ICH pons mesencephalon
d. Terakhir masuki RS : 22 April 2018 di RS Panti Waluyo

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat, makanan Tidak ada Tidak ada
ataupun plester

3. Imunisasi:
(√) BCG ( )Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) ...................

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada
Kopi Tidak pernah Tiak ada Tidak ada
Alkohol Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Puyer untuk sakit kepala
Anti hipertensi tapi tidak rutin 1 tahun yang lalu
hanya diminum saat
ada keluhan saja

E. Riwayat Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa tidak pernah ada yang mengalami penyakit seperti klien.
 GENOGRAM
Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
X = Meninggal
= Pasien
= Tinggal serumah
Ny 58 thn
= garis pernikahan
= garis keturunan

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih, disapu dan dipel 2x/hari Bersih, disapu dan dipel 1x/minggu
 Bahaya Minimal, jauh dari bahaya kecelakaan Tidak ada
kecelakaan
 Polusi Minimal, jauh dari pabrik Minimal, jauh dari pabrik
 Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari Baik, jendela dibuka setiap hari
 Pencahayaan Baik, jendela dibuka setiap pagi Baik, jendela dibuka setiap pagi

G. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 4
 Mandi 0 4
 Berpakaian/berdandan 0 4
 Toileting 0 4
 Mobilitas di tempat tidur 0 4
 Berpindah 0 Tidak dilakukan
 Berjalan 0 Tidak dilakukan
 Naik tangga 0 Tidak dilakukan

0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Tidak ada Susu RL dan jus tomat
 Frekuensi/pola 3x/hari 4x/hari
 Porsi yang dihabiskan 1 porsi 1 gelas
 Komposisi menu Nasi, ikan, telur, jarang buah Susu
 Pantangan Tidak ada RG RL
 Napsu makan Baik Baik
 Fluktiuasi BB 6bln terakhir Tidak terkaji Tidak terkaji
 Jenis minuman Air putih dan kopi Susu, air putih
 Frekuensi/pola 200-600 ml air putih ±800 ml/hari
 Gelas yang dihabiskan 3 gelas, kopi 1 gelas 1 gelas
  Sukar menelan Tidak ada Tidak, menggunakan NGT
 Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
 Rwt peyembuhan luka Tidak ada Tidak ada
 Input Cairan infus 1500 cc
Diet cair 800 cc
Injeksi obat ± 200 cc
= 2500 cc
 Output Urin 1500 cc
IWL 15x55 = 825 cc
2325 cc
 Balance cairan Input – output
2500 – 2325
+ 175 cc

I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola 1x/hari Belum BAB
 Konsistensi Padat Tidak dapat terkaji
 Warna dan bau Kuning kecoklatan, bau khas Tidak dapat terkaji
 Kesuliatan Tidak ada Bed rest total
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK
 Frekuensi/pola 3x/hari Vol urin ±100/jam
 Konsistensi Cair Cair
 Warna dan bau Warna kuning, bau khas Kuning
 Kesuliatan Tidak ada Bed rest total
 Upaya mengatasi Tidak ada Dibantu dengan kateter

Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
 Lamanya 1 jam Pasien tidak sadar
 Jam .... s/d .... 12.00 – 13.00 24 jam
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Tidak dapat terkaji
Tidur malam
 Lamanya 6 jam Pasien tidak sadar
 Jam .... s/d .... 23.00 – 05.00 24 jam
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Tidak dapat terkaji
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Kesuliatan Tidak ada Bed rest total
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Mandi/frekuensi 2x/hari 2x/hari (pagi mandi, sore diseka dengan
air hangat)
 Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun
 Keramas/frekuensi 1x/minggu Belum keramas
  Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Tidak menggunakan shampoo
 Gosok gigi/frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Penggunaan odol Menggunakan odol Menggunakan odol dan mouthwash
 Ganti baju/frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kuku
 Kesulitan Tidak ada Bed rest total
 Upaya yang dilakukan Tidak ada Dibantu perawat

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan (Suami)
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Pasien
terdaftar sebagai pasien dengan BPJS
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: berdasarkan informasi keluarga, klien
selalu bercerita tentang kesehatan dan masalah yang dialaminya.
4. Harapan setelah menjalani perawatan: keluarga klien berharap agar klien bisa sehat kembali dan
bisa berkumpul dengan keluarga
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak dapat terkaji, menurut keluarga klien tidak ada yang
merawat rumah dan menemani setelah pulang bekerja

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: tidak dapat terkaji
2. Ideal diri: tidak dapat dikaji
3. Harga diri: tidak dapat terkaji
4. Peran: sebagai ibu dan istri
5. Identitas diri: Ny. S usia 54 tahun seorang ibu rumah tangga

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: istri dan ibu
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: keluarga klien
mengatakan agar klien segera sembuh dan bisa melakukan aktivitas setiap harinya
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: keluarga mendampingi klien setiap hari dan segera datang
jika dibutuhkan di ruangan.

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( ) Bahasa utama: Indonesia
(√ ) Tidak jelas (√ ) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: datar
 (√ ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek: tidak ada feedback

2. Tempat tinggal:
( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√) Bersama orang lain, yaitu: istri dan anak
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
(√ ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada (√ ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: (orang tua dan saudara)
(√) perhatian (√ ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Klien tidak bisa sholat
seperti biasanya
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Tidak ada

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemah, terbaring ditempat tidur dengan kondisi semiflower 300,
terpasang selang NGT yang dipasang di hidung kiri, menggunakan O2 NRBM 10 lpm,
dan terpasang infus di tangan kanan.
a. Kesadaran: GCS E2,V1,M4 (apatis: tertidur dapat
bangun dengan rangsangan nyeri)
b. Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 140/190 mmHg
- Suhu : 36,7oC
Nadi : 102 x/meni - RR : 28 x/menit

 TL : 47 cm  MAP = (Sistole + 2Diastole) :3

= (140+ 2 .90): 3
 TB Est : 152,4 cm = 320: 3
 LLA : 27,5 cm = 106,7 mmHg (N= 70-100 mmHg)
  %LLA : 91,9%
Satus gizi normal

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
- Inspeksi: Bentuk kepala bulat, tidak ada massa, dan rambut warna hitam
- Palpasi: Tidak teraba adanya massa dan oedema
b. Mata:
- Inspeksi: Mata kanan dan kiri simetris, pupil mata berespon terhadap cahaya,
konjungtiva tidak anemis, dan tidak ada ikterik.
- -
c. Hidung:
- Inspeksi: terpasang O2 NRBM 10 lpm, terpasang selang NGT pada sisi hidung
kiri, tidak ada perdarahan
d. Mulut & tenggorokan:
- Inspeksi: Mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan gusi.
e. Telinga:
- Inspeksi: Bentuk telinga simetris, tidak ada luka, dan tidak ada serumen ditelinga
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
f. Leher:
- Inspeksi: tidak ada pembesaran JVP, tidak ada kekakuan
- Palpasi: tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan

3. Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi: tidak ada luka pada dada, tidak ada benjolan, tidak terlihat pulsasi ictus
kordis di ICS 5
- Palpasi: pulsasi ictus kordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra
- Perkusi: terdengar suara dullness hingga ke arah lateral
- Auskultasi: BJ S1 dan S2 normal, tunggal, regular lup dup
 Paru
- Inspeksi: dada kanan dan kiri simetris, tidak ada luka dan kemerahan pada dada,
tidak ada perdarahan, tampak penggunaan retraksi dinding dada
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada
- Perkusi: terdengan bunyi sonor
 - Auskultasi: terdengar suara nafas tambahan
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada Benjolan atau massa, tidak ada Bengkak

5. Punggung & Tulang Belakang

Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis.
Tidak ada luka tusuk, tidak ada trauma, tidak ada jejas,

6. Abdomen
 Inspeksi: tidak ada oedem, tidak terdapat adanya luka operasi, warna kulit abdomen
kecoklatan, tidak tampak adanya pembesaran abdomen.
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kekakuan pada perut
 Perkusi: thimpani
 Auskultasi: bising usus (+)

7. Genetalia & Anus

 Inspeksi: terpasang kateter dan pempers
 Palpasi: tidak dapat dikaji

8. Ekstermitas
 Ekstermitas Atas:
a. Kanan
tidak ada edema di tangan kanan, tidak ada luka, pergerakan terbatas, warna kulit
coklat, tepasang infuse dan gelang identitas, kekuatan otot 1
b. Kiri
tidak ada edema di tangan kiri, tidak ada luka, pergerakan terbatas, warna kulit
coklat, kekuatan otot 1
 Ekstermitas Bawah:
a. Kanan
tidak ada edema di kaki, tidak ada luka, akral hangat, CRT <2 detik, kekuatan otot
1
b. Kiri
tidak ada edema di kaki, tidak ada luka, kekuatan otot 1

9. Sistem Neorologi
 Reflek fisiologis
NI Tidak berespon
(olfaktorius/penciuman)
N II + I + pupil 3mm I 3 mm, klen dapat bereaksi terhadap cahaya senter
(Optikus/penglihatan)
N III, IV, VI Tidak terkaji
(Okulamotoris/ angkat
kelopak mata, toklearis,
abdusen)
N V (Trigeminus/ + klien tidak dapat membuka gigi saat oral hygiene
mengunyah)
N VII (Fasialis/ Wajah tampak tidak simetris, perot sebelah kiri
pengecapan/ asimetris)
N XI (Aksesorius/ atropi Tidak terkaji
otot
sternokleidomastoideus)
N VIII Klien tirah baring, sehingga tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Romberg sign
N IX, X (glasofaringeus. Tidak bisa menelan, klien terpasang NGT
Fagus)
N XII (Hipoglasus/ Lidah Tidak terkaji
simetris)

Reflek patologis
- tidak ada Babinski
- tidak ada reflek hofman
- tidak ada choddock
10. Kulit & Kuku
a. Kulit : Warna sawo matang, tidak ada kepucatan.sianosis. Turgor kulit baik
b. Kuku : Kuku klien bersih, sudah dipotong, dan CRT <2 detik

R. Hasil Pemeriksaan Laboraturium

26 April 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
Hb 11,2 g/dl 11,4 – 15,1
Eritrosit 4,58 106/ʮL 4,0 – 5,0
Leukosit 11,1 103/ ʮL 4,7 – 11,3
Hematokrit 34 % 38 – 42
Trombosit 290 103/ ʮL 142 – 424
MCV 89,2 fL 80 – 93
MCH 22,80 pg 27 – 31
MCHC 32,90 g/dL 32 – 36
RDW 16,10 % 11,5 – 14,5
PDW 9,4 fL 9 – 13
 MPV 9,1 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 17,5 % 15,0 – 25,0
PCT 0,26 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolut 0,00 103/ ʮL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung Jenis :
Eosinofil 0,2 % 0–4
Basofil 0,3 % 0–1
Neutrofil 79,2 % 51 – 67
Limfosit 15 % 25 – 33
Monosit 5,3 % 2–5
Immature Granu 0,07 103/ ʮL
Immature Granu % 0,6 %
Lain-lain
FAAL GINJAL
Ureum 25 mg/dL 16,6 – 48,5
Kreatinin 0,71 mg/dL <1,2
ELEKTROLIT
Serum elektrolit
Natrium 135 mmol/L 136-145
Kalium 3,53 mmol/L 3,5-5,0
Klorida 107 mmol/L 98-106
FAAL HATI
Albumin 3,35 g/dL 3,5-5,5
AST/SGOT 32 U/L 0-40
ALT/SGPT 25 U/L 0-41
METABOLISME
KARBOHIDRAT
Gula darah sewaktu 120g/dL <200
KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah
pH 7,32 7,35 – 7,45
pCO2 32,6 mmHg 35 – 45 Asidosis metabolik dan
pO2 219,7 mmHg 80 – 100 respiratorik
HCO3 17 mmol/L 21 – 28
BE -9,3 mmol/L (-3) – (+3)
SaO2 99% >95
Hb 12,8 g/dL
Suhu 37,0
1 Mei 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
Hb 10,10 g/dl 11,4 – 15,1
Eritrosit 4458 106/ʮL 4,0 – 5,0
Leukosit 6,03 103/ ʮL 4,7 – 11,3
Hematokrit 31,6 % 38 – 42
Trombosit 202 103/ ʮL 142 – 424
MCV 70,5 fL 80 – 93
MCH 22,50 pg 27 – 31
MCHC 32,0 g/dL 32 – 36
RDW 15,90 % 11,5 – 14,5
PDW 10,2 fL 9 – 13
MPV 10,0 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 24 % 15,0 – 25,0
PCT 0,20 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolut 0,00 103/ ʮL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung Jenis :
Eosinofil 4 % 0–4
 Basofil 0,3 % 0–1
Neutrofil 68,4 % 51 – 67
Limfosit 17,2 % 25 – 33
Monosit 10,1 % 2–5
Immature Granu 0,2 103/ ʮL
Immature Granu % 0,01 %
Lain-lain
FAAL GINJAL
Ureum 34,8 mg/dL 16,6 – 48,5
Kreatinin 0,6 mg/dL <1,2
ELEKTROLIT
Serum elektrolit
Natrium 140 mmol/L 136-145
Kalium 3,69 mmol/L 3,5-5,0
Klorida 106 mmol/L 98-106
FAAL HATI
Albumin 3,36 g/dL 3,5-5,5
AST/SGOT 12 U/L 0-40
ALT/SGPT 9 U/L 0-41
METABOLISME
KARBOHIDRAT
Gula darah sewaktu 84 g/dL <200
KIMIA KLINIK
27 April 2018
Analisa Gas Darah
pH 7,33 7,35 – 7,45 Asidosis metabolik dan
pCO2 37,8 mmHg 35 – 45 hiperoksigenasi
pO2 244 mmHg 80 – 100
HCO3 20,2 mmol/L 21 – 28
BE -5,9 mmol/L (-3) – (+3)
SaO2 99,8% >95
Hb 12,6 g/dL
Suhu 37,0

6 mei 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
Hb 10,4 g/dl 11,4 – 15,1
Eritrosit 4,54 106/ʮL 4,0 – 5,0
Leukosit 8,96 103/ ʮL 4,7 – 11,3
Hematokrit 31,9 % 38 – 42
Trombosit 230 103/ ʮL 142 – 424
MCV 70,30 fL 80 – 93
MCH 22,90 pg 27 – 31
MCHC 32,60 g/dL 32 – 36
RDW 15,40 % 11,5 – 14,5
PDW 9,5 fL 9 – 13
MPV 9,3 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 19,0 % 15,0 – 25,0
PCT 0,21 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolut 0,00 103/ ʮL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung Jenis :
Eosinofil 0,6 % 0–4
Basofil 0,1 % 0–1
Neutrofil 78,6 % 51 – 67
Limfosit 14,6 % 25 – 33
Monosit 6,1 % 2–5
 Immature Granu 0,03 103/ ʮL
Immature Granu % 0,3 %
Lain-lain
FAAL GINJAL
Ureum 35 mg/dL 16,6 – 48,5
Kreatinin 0,58 mg/dL <1,2
ELEKTROLIT
Serum elektrolit
Natrium 134 mmol/L 136-145
Kalium 4,26 mmol/L 3,5-5,0
Klorida 103 mmol/L 98-106
FAAL HATI
Albumin 3,35 g/dL 3,5-5,5
AST/SGOT 32 U/L 0-40
ALT/SGPT 25 U/L 0-41
METABOLISME
KARBOHIDRAT
Gula darah sewaktu 112g/dL <200
KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah
pH 7,42 7,35 – 7,45
pCO2 38,1 mmHg 35 – 45 hipoksia
pO2 54,0 mmHg 80 – 100
HCO3 24,1 mmol/L 21 – 28
BE -0,2 mmol/L (-3) – (+3)
SaO2 88,7% >95
Hb 10,4 g/dL
Suhu 37,0

S. Hasil Pemeriksaan (22 April 2018)

CT-Scan

- Perdarahan di pons mesencephalon dengan volume ± 3,29 cc, terdapat

- Infark cerebri di capsula interna sinistra et dextra dan corona radiata sinistra
Kesimpulan:
- CVA – ICH pons mesencephalon
Foto Thorax
COR : Hypertensive heart configuration
Pulmo : Pneumonia

T. Terapi
a. Bed rest
b. O2 NRBM 10
c. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
d. Head up 300
e. Inj citicolin 3 x 250 mg IV
 f. Inj Antrain 3 x 1 gr IV
g. Inj. Omeprazol 1 x 40 mg
h. Inj. Metoclopramide 3 x 10 mg (k/p)
i. Inf paracetamol 3 x 1 gr bila T > 38,5
j. Inf manitol 1 x 50 cc
k. Drip nicardipine 0,5 – 6 mcg/ kg BB/ hari bila TD > 180/100
l. Diet RGRL 6 x 100 cc/hari
p.o : Valsartan 0 – 0 – 160
Amlodipin 10 – 0 – 0
Simvastatin 0 – 0 – 20 3 x 200 mg
Nebulizer combivent 3x/hari

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Tidak dapat terkaji klien bad rest total

V. Kesimpulan
Klien tiba tiba mengalami penurunan kesadaran pukul 06.00 pada tanggal 26 April 2018. Saat itu
klien sedang makan pagi tiba-tiba mengeluh pusing, lalu oleh keluarga disuruh untuk tidur, setelah
itu klien ditemukan sudah mengorok. Kemudian klien dilakukan pemeriksaan CT Scan di RS
Panti Nirmala yang menunjukkan hasil bahwa terdapat perdarahan di pons mesencephalon dengan
volume ± 3,29 cc, terdapat infark cerebri di capsula interna sinistra et dextra dan corona radiata
sinistra. Kemudian klien dirujuk ke RSSA dan pada pukul 14.00 WIB klien dipindahkan ke R. 26
Stroke pada pukul 19.00 untuk mendapatkan penanganan yang optimal, saat dilakukan pengkajian
kondisi klien dengan GCS E2,V1, M4 dan TD 140/90 mmHg, N 102 x/menit, Suhu 38,20C, RR 28
x/menit. Saat di R. 26 Stroke klien terpasang selang NGT, kateter urin dan terpasang oksigenasi
NRBM 10 lpm. Terdapat gangguan pada nervus V, XI, X, XII

W. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: jika kondisi klien telah membaik (TD klien dalam batas normal 130/90 mmHg,
tidak ada sesak, GCS 456)
 Transportasi pulang: mobil
 Dukungan keluarga: memberikan perhatian, memenuhi kebutuhan ADL klien, dan membantu
klien melakukan latihan ROM pasif atau aktif (gerakan pada otot dan sendi) agar tidak terjadi
atrofi
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: JKN
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: pembatasan aktivitas, asupan cairan dan
makanan
 Pengobatan: cek pemeriksaan fisik di puskesmas atau poli syaraf
  Rawat jalan ke: -
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pembatasan aktivitas sehari-hari klien, konsumsi air
minum sesuai anjuran maksimal >6 gelas/hari, perhatikan asupan makanan RGRL dengan tinggi
protein, minum obat secara teratur
 Keterangan lain: Klien belum bisa dipulangkan karena kondisi klien yang masih tidak stabil

Ruang : 26 S
Nama Pasien : Ny M
Diagnosa : CVA-ICH Pons
ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
1 DS: Aktivitas berlebihan Penurunan
↓ kapasitas adaptif
Peningkatan beban jantung intrakranial
↓
DO: Peningkatan tekanan darah secara drastis
- TD 140/90 mmHg ↓
- MAP = (140+ 2 x 90):3 Tek. Vaskuler > tek. Maksimal vaskuler otak
= 106,6 mmHg ↓
Terbentuknya bekuan darah dan aneurisma
(nilai N 70-100 mmHg)
↓
- Klien mengalami penurunan Pecahnya aneurisma
kesadaran GCS 2 1 4 ↓
Hasil CT Scan Perdarahan arachnoid
↓
- Perdarahan di pons
Peneknanan pada area otak (desak ruang)
mesencephalon dengan
↓
volume ± 3,29 cc
CVA ICH
- Infark cerebri di capsula ↓
interna sinistra et dextra dan - Penurunan kesadaran GCS 2 1 4
corona radiata sinistra Hasil CT Scan
- Pupil reaktivitas terhadap
- Perdarahan di pons mesencephalon
 cahaya
dengan volume ± 3,29 cc
- Pupil isokor, diameter 3 mm
- - - Infark cerebri di capsula interna sinistra
et dextra dan corona radiata sinistra
- TD 230/140 mmHg (MRS)
- TD 140/90 (saat pengkajian)
- Hasil pemeriksaan fisik ↓
terdapat masalah pada nervus Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
V, VII, IX, X
2 Ds: Infeksi bakteri klebsiela pneumoniae & Ketidakefektifan
bersihan jalan
streptococcus aureus
Do: napas
pneumonia
- Terdapat ronkhi - /+
- Pasien tidak sadar Reaksi inflamasi (pengaktifan kaskade
- GCS 2 1 4 komplemen)
- Terpasang oksigen
penumpukan fibrin & eksudat
NRBM 10 lpm
- RR 28x/menit penumpukan sekret pada bronkus
Ketidakefektifan pola napas

3 DS: CVA ICH Hambatan

↓ mobilitas fisik
Peningkatan TIK
↓
DO: Penurunan kesadaran
- Penurunan kesadaran GCS ↓
214 (sopor coma) Perubahan perfusi jaringan
↓
- Klien tampak lemah GCS 214
↓
Hambatan mobilitas fisik

3 DS: CVA ICH

Defisit
DO: ↓
- Penurunan kesadaran GCS 2 Peningkatan TIK Perawatan diri
14 ↓
Penurunan kesadaran
- Klien tampak lemah ↓
- Klien mendapatkan Perubahan perfusi jaringan
perawatan total care ↓
GCS 214
↓
Defisit perawatan diri
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 26 S
Nama Pasien : Ny. S
Diagnosa : CVA-ICH

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 26 April Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d
2018 prdarahan di otak di Otak yang d.d
peningkatan TD 230/140 mmHg (MRS) dan
saat pengkajian 140/90 mmHg, GCS 214

2 26 April Ketidakefektifan bersihan jalan napas

2018 berhubungan dengan akumulasi sekret ditandai
dengan adanya suara napas tambahan
3 26 April Hambatan Mobilitas Fisik b.d penurunan
2018 kesadaran dan kondisi stroke CVA-ICH d.d
GCS 214
4 26 April Defisit perawatan diri berhubungan dengan
2018 gangguan neuromuskuler ditandai dengan
ketidakmampuan perawatan diri dalam mandi,
berpakaian, makan dan eliminasi
Ruang : 26 S
Nama Pasien : Ny S
Diagnosa : CVA-ICH

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Penurunan kapasitas adaptif intrakranial

Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam klien menunjukkan hasil
pemeriksaan TTV dalam batas normal dan TD dapat turun secara bertahap

Kriteria Hasil : NOC Tissue Perfusion: Cerebral

No. Indikator c. Mean Blood 1Pressure2 3 4 5
1 Tekanan darah sistolik 1: >150 mmHg
2: 130 mmHg √
2 Tekanan darah diastolic
3: 120 mmHg
3 Mean Aterial Pressure (MAP) 4: 110 mmHg
4 Tingkat kesadaran 5: 70-100 mmHg

Keterangan Penilaian : (AHA/ASA, Classd.IIa,Tingkat

Level ofkesadaran
evidence B)
a. TD Sistolik 1: Coma (GCS 3)
1: 200 mmHg 2: Sopor (GCS 6-5)
3: Delirium (GCS 11-10)
4: Apatis (GCS 13-12)
5: compos mentis (GCS 15-14)
 2: 180-185 mmHg
3: 160 mmHg
4: 140 mmHg
5: 130 mmHg

b. TD Diastolik
1: 130 mmHg
2: 120 mmHg
3: 110 mmHg
4: 105-100 mmHg
5: 90 mmHg

Intervensi NIC: Neurologic Monitoring

1.1 Monitor tekanan darah sistolik
1.2 Memberikan drip nicardipin 0,5 mcg/kgBB/mnt
1.3 Memberikan obat per oral valsartan 160 mg
1.4 Memberikan obat per oral amlodipin 10 mg
2.1 Monitor tekanan darah diastolik
3.1 Monitor tingkat kesadaran (GCS)
3.2 Hindari kegiatan yang bisa meningkatkan TIK, Head up 300 dan O2 NRBM 8 lpm
3.3 Monitor tanda-tanda peningkatan TIK
3.4 Kolaborasi pemberian obat diuretik osmotik (manitol)
3.5 Kolaborasi pemberian obat neuroproteksi (citicoline)
4.1 Monitor Mean Aterial Pressure (MAP)

Diagnosa Keperawatan No. 2

Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam, jalan napas pasien paten
Kriteria Hasil : didapatkan skor sesuai indicator NOC

NOC : Respiratory status : airway patency

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Frekuensi pernafasan >49 40- 30-39 25- 16-
49 31 24

2 Suara Napas tambahan

3 Akumulasi sputum

Keterangan Penilaian :
1 : Parah
 2 : Substansial
3 : Moderate
4 : Ringan
5 : Normal

NIC : Respiratory Monitoring

1.1 Pantau frekuensi, kedalaman dan usaha respirasi
1.2 Perhatikan gerakan dinding dada, amati simetris dan pengguanan otot bantu pernafasan
2.1 Monitor suara respirasi seperti snoring
2.2 Monitor suara nafas tambahan
2.3 Monitor pola nafas
3.1 Berikan terapi nebulizer combivent

NIC : Airway Management

1.3 Kolaborasi pemberian oksigen
2.4 Auskultasi bunyi nafas tambahan
3.2 Bersihkan secret dari mulut dan trakea, lakukan suction

NIC : Airway Suctioning

3.3 Putuskan kapan dibutuhkan oral/trakea suction
3.4 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction
3.5 Gunakan APD
3.6 Gunakan aliran rendah untuk mengeluarkan secret
3.7 Monitor status oksigen (SaO2) sebelum dan sesudah suction

Diagnosa Keperawatan No. 3

Hambatan Mobilitas Fisik
Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam klien mampu dengan mudah
menggerakkan tangan dan kaki yang lemah

Kriteria Hasil : NOC Mobility Level

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Pergerakan sendi
2 Pergerakan otot
3 Kemampuan berpindah
4 Kemudahan berpindah

Keterangan Penilaian:
a. Pergerakan sendi dan otot
1: tidak mampu mnggerakkan
2: menggerakkan ujung jari
3: menggerakkan semua jari
 4: menggerakkan kearah abduksi dan aduksi
5: menggerakkan telapak tangan dan kaki, serta memutar sendi tangan dan kaki

b. Kemudahan dan kemampuan berpindah

1: tidak mampu
2: dibantu > 2 orang
3: dibantu oleh 2 orang
4: menggunakan alat batu
5: mandiri

Intervensi NIC: Bed Rest Care

1.1 Jelaskan alas an diperlukannya tirah baring
1.2 Ajarkan latihan ditempat tidur miring kanan miring kiri
1.3 latih ROM pasif agar otot tidak atrofi
2.1 Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADLs atau menjaga kebersihan
3.1 Aplikasikan aktivitas sehari-hari selama pasien tirah baring
4.1 Monitor masalah dari tirah baring, seperti kelemahan tonus otot, konstipasi, stress, dan
kesulihan dalam berkemih

Diagnosa Keperawatan No.4

Defisit Perawatan Diri
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, pasien tampak bersih dan terawat
Kriteria Hasil : didapatkan skor sesuai indicator NOC

NOC : Self care : Activities Daily Living

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Makan

2 Toileting

3 Oral Hygiene

4 Berpakaian

5 Mandi

Keterangan Penilaian :
1 : tidak mampu
2 : dibantu oleh > 2 orang
3 : dibantu oleh 2 orang
4 : menggunakan alat bantu
 5 : mandiri

NIC : Bathing
5.1 Mandikan pasien dengan suhu yang hangat
5.2 Bantu perineal hygiene
5.3 Gunakan krim untuk kulit kering
5.4 Monitor kondisi kulit ketika memandikan
5.5 Monitor kemampuan fisik saat memandikan
NIC : Dressing
4.1 Bantu pasien berpakaian setelah personal hygiene
NIC : Oral helath maintenance
3.1 Melakukan oral hygiene untuk menjaga kebersihan mulut
3.2 Monitor kebersihan mulut pasien
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Ny. S Tanggal pengkajian : 7 Mei 2018

Diagnosa medis : CVA ICH, SAH, IVH
No. TTD &
Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep Terang
7 Mei 1 21.00 Melakukan monitoring TTV pasien S: -
2018 22.00 Menganti cairan klien Ns 0,9% 20 tpm O:
22.30 Memposisikan pasien head up 30 o 21.00- WIB
23.00 Melakukan monitoring TTV pasien - TD: 140/100 mmHg, N 102 x/mnt, RR 28 x/mnt, Suhu
38,30C
00.00 Memberikan obat injeksi Citicoline 250 mg
- MAP 106,6 mmHg
01.00 Memberikan infus manitol 50 cc 23.00 WIB
04.00 Melakukan monitoring TTV klien - TD 140/100 mmHg, N 104 x/mnt, RR 26 x/mnt, suhu: 380C
05.00 Observasi GCS - MAP 107 mmHg
06.00 Melakukan monitoring TTV klien 04.00 WIB
06.30 Observasi tanda-tanda peningkatan TIK - TD 140/90 mmHg, N 100 x/mnt, RR 24 x/mnt, suhu 37,80C
06.45 Mengukur MAP - MAP 106,6 mmHg
06.00 WIB
- TD 130/80 mmHg, N 100 x/mnt, RR 24 x/mnt, suhu 37,50C
- MAP 105 mmHg
GCS 214
 8 14.00 Melakukan monitoring TTV pasien S: -
Mei 16.00 O:
Memberikan injeksi pada pasien citicholine 250 mg
2018 Memposisikan pasien head up 30 o 14.00 WIB
16.15 Melakukan monitoring TTV pasien - TD: 130/90 mmHg, N 102 x/mnt, RR 24 x/mnt, Suhu
37,50C
18.00 Observasi GCS
- MAP 103,3 mmHg
18.00 Melakukan monitoring TTV pasien 16..00 WIB
19.30 Mengganti cairan infus klien - TD 130/90 mmHg, N 100 x/mnt, RR 24 x/mnt, suhu: 370C
20.00 Melakukan monitoring TTV pasien - MAP 103,3 mmHg
20.30 Observasi tanda-tanda peningkatan TIK 18.00 WIB
20.45 Mengukur MAP - TD 120/90 mmHg, N 101 x/mnt, RR 24 x/mnt, suhu 370C
- MAP 100 mmHg
20.00 WIB
- TD 120/90 mmHg, N 104 x/mnt, RR 24 x/mnt, suhu 36,50C
- MAP 100 mmHg
GCS 314
9 Mei 09.00 Melakukan monitoring TTV pasien S: -
2018 09.30 Menganti cairan klien Ns 0,9% 20 tpm O:
10.00 Memposisikan pasien head up 30 o 09.00 WIB
11.00 Melakukan monitoring TTV pasien - TD: 120/90 mmHg, N 100 x/mnt, RR 24 x/mnt, Suhu
0
37 C
12.00 Memberikan obat injeksi Citicoline 250 mg
- MAP 100 mmHg
13.00 Melakukan monitoring TTV klien 11..00 WIB
13.30 Observasi GCS - TD 120/90 mmHg, N 104 x/mnt, RR 24 x/mnt, suhu: 37,80C
13.45 Observasi tanda-tanda peningkatan TIK - MAP 100 mmHg
14.00 Melakukan monitoring TTV klien & mengukur 13.00 WIB
MAP - TD 120/90 mmHg, N 100 x/mnt, RR 24 x/mnt, suhu 37,50C
- MAP 100 mmHg
14.00 WIB
- TD 120/90 mmHg, N 100 x/mnt, RR 24 x/mnt, suhu 360C
- MAP 100 mmHg
GCS 324
7 Mei 2 21.00 Memonitor status respirasi, frekuensi, dan S : -
2018 kedalaman O : Klien tampak sesak
22.00 Memonitor pergerakan dinding dada Klien terpasang Oksigen NRBM 10 lpm
22.15 Memonitor suara tambahan Ronkhi - / +
23.00
Memonitor pemberian oksigen NRBM
00.00
04.00
Memberikan obat oral acetilcystein
Melakukan nebulizer
05.00 Mengauskultasi suara napas sebelum dan
sesudah nebulizer
05.30 Memonitor status respirasi(frekuensi,
kedalaman, pergerakan dinding dada

8 Mei 14.00 Memonitor status respirasi, frekuensi, dan S : -

2018 kedalaman O : Klien tampak sesak
14.15 Memonitor pergerakan dinding dada Klien terpasang Oksigen NRBM 10 lpm
14.30 Memonitor suara tambahan Ronkhi - / +
15.00 Memonitor pemberian oksigen NRBM
16.00
Melakukan nebulizer
16.15
16.30 Memberikan obat oral acetilcystein

Mengauskultasi suara napas sebelum dan

17.00 sesudah nebulizer
Memonitor status respirasi(frekuensi,
kedalaman, pergerakan dinding dada
9 Mei 09.00 Memonitor status respirasi, frekuensi, dan S : -
2018 kedalaman O : Klien tampak sesak
09.30 Memonitor pergerakan dinding dada Klien terpasang Oksigen NRBM 10 lpm
10.00 Memonitor suara tambahan Ronkhi - / +
10.30
Memonitor pemberian oksigen NRBM
11.00
12.00
Melakukan nebulizer
Memberikan obat oral acetilcystein
12.30 Mengauskultasi suara napas sebelum dan
sesudah nebulizer
13.00 Memonitor status respirasi(frekuensi,
kedalaman, pergerakan dinding dada

7 Mei 3 21.00 Menilai kekuatan otot klien dengan meminta S:-

2018 klien untuk menggerakkan tangan dan kaki O:
- Klien tampak lemas
kanan
00.00 - Klien tidak dapat mengangkat kedua tangan dan kaki
Monitor cairan klien Ns 0,9% 20 tpm
05.00
Membantu pasien untuk miring kanan kiri

8 Mei 14.00 Menilai kekuatan otot klien dengan meminta S:-

2018 klien untuk menggerakkan tangan dan kaki O:
- Klien tampak lemas
kanan
16.00 - Klien tampak mampu menggerakkan jari-jari kaki
Monitor cairan klien Ns 0,9% 20 tpm
18.00
Membantu pasien untuk miring kanan kiri

9 Mei 10.00 Menilai kekuatan otot klien dengan meminta S:-

2018 klien untuk menggerakkan tangan dan kaki O:
- Klien tampak lemas
kanan
11.00 Klien tampak mampu menggerakkan jari-jari kaki
Monitor cairan klien Ns 0,9% 20 tpm
12.00
Membantu pasien untuk miring kanan kiri
8 Mei 14.30 Menyeka pasien dengan air hangat S: -
2018 14.35 Membantu perineal hygiene O:
15.00 Tampak tidak bau dan badan segar
Memonitor kondisi kulit pasien
15.00
Memakaikan pakaian bersih untuk pasien
Membantu melakukan oral hygiene
Memonitor kebersihan mulut

9 Mei 07.30 Memandikan pasien dengan air hangat S: -

2018 07.35 Membantu perineal hygiene O:
07.50 Tampak tidak bau dan badan segar
Memonitor kondisi kulit pasien
08.00
Memakaikan pakaian bersih untuk pasien
Membantu melakukan oral hygiene
Memonitor kebersihan mulut
 Ruang : 26 S
Nama Pasien :Ny S
Diagnosa : CVA-ICH

CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa keperawatan no.1 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial

NOC: Tissue Perfusion: Cerebral
Tanggal 7 Mei 2018
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator Shift pagi Shift sore Shift malam
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Tekanan darah sistolik - - - - 1 - - + - 2 - - - - 1
2 Tekanan darah diastolic - - - - 1 - - + - 2 - - - - 1
3 Mean Blood Pressure - - - - 1 - - + - 2 - - - - 1
4 Tingkat kesadaran - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
 Tanggal 8 Mei 2018
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator Shift pagi Shift sore Shift malam
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Tekanan darah sistolik - - - + 2 - - + - 2 - - - - 1
2 Tekanan darah diastolic - - - + 2 - - + - 2 - - - - 1
3 Mean Blood Pressure - - - - 1 - - + - 2 - - - - 1
4 Tingkat kesadaran - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1

Tanggal 9 Mei 2018

Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator Shift pagi Shift sore Shift malam
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Tekanan darah sistolik - - - + 2 - - + - 2 - - - - 1
2 Tekanan darah diastolic - - - + 2 - - + - 2 - - - - 1
3 Mean Blood Pressure - - - - 1 - - + - 2 - - - - 1
4 Tingkat kesadaran - - - - 1 - - + - 2 - - + - 2

Diagnosa keperawatan no.2 Ketidakefektifan bersihan jalan napas

NOC: Respiratory status : airway patency

7 mei 2018
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator Shift pagi Shift sore Shift malam
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Frekuensi napas - - + - 2 - - - - 1 - - - - 1
2 Kedalaman - - - - 1 - - + - 2 + - - - 2
3 Suara napas tambahan - - - - 1 - + - - 2 - - + - 2
4 Kemampuan mengeluarkan sputum - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
5 Akumulasi sputum - + - - 2 - + - - 2 - + - - 2

7 mei 2018
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator Shift pagi Shift sore Shift malam
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Frekuensi napas - - + - 2 - - - - 1 - - - - 1
2 Kedalaman - - - - 1 - - + - 2 - - + - 2
3 Suara napas tambahan - - - - 1 - + - - 2 + - - - 2
4 Kemampuan mengeluarkan sputum - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
5 Akumulasi sputum - + - - 2 - + - + 3 - + - - 2

7 mei 2018
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator Shift pagi Shift sore Shift malam
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Frekuensi napas - - + - 2 - - - - 1 - - - - 1
2 Kedalaman - - - - 1 - - + - 2 + - + - 3
3 Suara napas tambahan - - - - 1 - + - - 2 + - + - 3
4 Kemampuan mengeluarkan sputum - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
5 Akumulasi sputum - + - - 2 - + - + 3 - + - + 3

Diagnosa keperawatan no.3 Hambatan Mobilitas Fisik

NOC: Mobility Level
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 7 8 9
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Pergerakan sendi - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
2 Pergerakan otot - - - - 1 - - + - 2 - - + - 2
3 Kemampuan berpindah - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
4 Kemudahan berpindah - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
Diagnosa keperawatan no.4 Defisit Perawatan Diri
NOC: self care : activities daily living
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 7 Mei 2018 8 Mei 2018 9 Mei 2018
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Makan - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
2 Toileting - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
3 Oral Hygiene - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
4 Berpakaian - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
5 Mandi - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
Keterangan Penilaian : Keterangan Skoring:
- : tidak sesuai 1 :-
2 : 1+
+ : sesuai yang diharapkan
3 : 2+
S : scoring 4 : 3+
Keterangan tambahan:
5 : 4+
a. Dilakukan observasi setiap 2 jam sekali dari pembagian shift jaga selama 8 jam
b. Waktu observasi yaitu:
Pagi : 08.00, 10.00, 12.00, dan 14.00 WIB
Sore : 15.00, 17.00, 19.00, dan 21.00 WIB
Malam : 22.00, 24.00, 05.00, dan 07.00 WIB
Ruang : 26 S
Nama Pasien : Ny. S
Diagnosa : CVA-ICH

EVALUASI
Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
Tangan
Jam Kep
7 Mei 1 S:
2018
O:
s/d
- Rata-rata TD selama 8 jam 120/90 mmHg
9 Mei - MAP 100 mmHg
2018 - GCS 324

NOC: Tissue Perfusion: Cerebral

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Tekanan darah sistolik 4 5 5
5 5
Tekanan darah diastolic 5
5 5
Mean Blood Pressure 4 4 3
Tingkat kesadaran 2

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

1. Monitor tanda-tanda vital: suhu, nadi, tekanan darah, dan
RR
2. Monitor tingkat kesadaran (GCS)
3. Monitor pantau ukuran pupil, bentuk, dan kesimetrisan
dan reaktivitas
4. Monitor tanda-tanda peningkatan TIK
5. Monitor MAP
Ruang : 26 S
Nama Pasien : Ny. S
Diagnosa : CVA-ICH

EVALUASI
Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
Tangan
Jam Kep
7 Mei 2 S:-
2018 O : Klien tampak sesak
Klien terpasang Oksigen NRBM 10 lpm
s/d Ronkhi - / +
RR 24 x/menit
9 Mei
2018 NOC: Respiratory Status : Airway Patency
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Frekuensi napas 4 5 5
5 5
Kedalaman 4
5 4
Suara napas tambahan 3 3 1
Kemampuan mengeluarkan 1
3 2
sputum
Akumulasi sputum 1

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

1. Memonitor
status respirasi, frekuensi, dan kedalaman
2. Memonitor
pergerakan dinding dada
3. Memonitor
suara tambahan
4. Memonitor
pemberian oksigen NRBM
5. Memberika
n obat oral acetilcystein
6. Melakukan
nebulizer
Ruang : 26 S
Nama Pasien : Ny S
Diagnosa : CVA-ICH

EVALUASI
Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
Tangan
Jam Kep
7 Mei 3 S:
2018

s/d O:
- Klien tampak lemas
9 Mei
2018 - Klien mampu mengikuti instruksi perawat dengan
mengangguk
- Klien tampak mampu menggerakkan jari jarinya
- Kekuatan otot eks. atas 1/1, bawah 1/1

NOC: Mobility Level

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Pergerakan sendi 1 4 1
4
Pergerakan otot 1 2
4
Kemampuan berpindah 1 4 1
Kemudahan berpindah 1 1

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

1. Ajarkan latihan ditempat tidur dengan cara yang tepat
2. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADLs atau
menjaga kebersihan
3. Aplikasikan aktivitas sehari-hari selama pasien tirah
baring
4. Monitor masalah dari tirah baring, seperti kelemahan
tonus otot, konstipasi, stress, dan kesulihan dalam
berkemih

Ruang : 26 S
Nama Pasien : Ny S
Diagnosa : CVA-ICH

EVALUASI
Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
Tangan
Jam Kep
7 Mei 4 S: -
2018
O:
s/d Tampak tidak bau dan badan segar
NOC: Mobility Level
9 Mei Score
Indikator
2018 Awl Tgt Akr
Makan 1 4 1
Toileting 4
1 1
Oral hygiene 4
1 4 1
Berpakaian
Mandi 1 1

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

1. Memandik
an pasien dengan air hangat
2. Membantu
perineal hygiene
3. Memonitor
kondisi kulit pasien
4. Memakaik
an pakaian bersih untuk pasien
5. Membantu
melakukan oral hygiene
6. Memonitor
kebersihan mulut