ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

D DENGAN HIPERTENSI
DI RUANG GERONTIK RUMAH SAKIT HAPPY SEMARANG

Disusun oleh:

SUKASMI 1708556
SUNARNO 1708557
WAHYU CATUR R 1708579
WOWO PRACOYO 1708587
ZAENAL ARIFIN 1708596

PROGRAM PENDIDIKAN PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2018
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS UMUM
a. Identitas Klien
Nama : Ny. D
Umur : 72 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Janda
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Alamat : Sambiroto Semarang
Pekerjaan/Riwayat pekerjaan : Tidak bekerja
Diagnosa Medis : Hipertensi

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sambiroto Semarang
Hub dengan klien : Anak kandung

2. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh pusing dan jika beraktifitas pusing meningkat, skala 6,
dirasakan terus menerus. Tengkuk terasa kaku

3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien mengatakan sudah mengalami keluhan seperti yang dirasakan saat ini
sejak 1 minggu yang lalu. Sudah minum obat sakit kepala yang beli di warung
tapi belum sembuh kemudian periksa ke poli penyakit dalam, oleh dokter
disarankan untuk opname.
4. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan mengetahui bahwa dirinya tidak mempunyai penyakit
menular dan kalau sakit meriang dan demam hanya membeli obat di warung.
Pasien hanya sering mengalami pusing dan hanya minum obat di warung. Pasien
tidak pernah ke pelayanan kesehatan jika sakit.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga klien mengatakan bahwa di dalam keluarga tidak ada yang sakit seperti
pasien. Dan tidak ada yang sakit DM maupun penyakit menular lainnya.

6. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Ny. D tinggal di rumah bersama dengan anak bungsu, menantu dan ketiga
cucunya. Rumah Ny. D terletak berdampingan dengan rumah anak-anak Ny. D
yang lainnya (masih dalam satu kompleks). Lingkungan tempat tinggal Ny. D
bersih, jalanan tidak rata karena rumah Ny. D berada di jalan tanjakan namun
tidak licin namun saat musim hujan , tidak ada sampah berserakan, kamar tidur
klien tampak rapi, lantai rumah dari keramik, lantai kamar mandi agak licin dan
tidak ada pegangan dinding.

7. RIWAYAT REKREASI
Klien Ny. D mengatakan setiap hari pergi ke pasar dengan anaknya untuk
berbelanja. Klien mengatakan merasa senang setiap pergi ke pasar karena bisa
bertemu banyak orang. Pasien jarang bepergian jauh karena anak dan suaminya
sibuk.

8. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

a. Sumber Pendapatan :
Selama ini, biaya kehidupan Ny. D tercukupi oleh anak-anak Ny. S yang setiap
bulan memberinya uang untuk kebutuhan Ny. D sehari-hari.
b. Sumber Support Sosial :
Ny. D mendapat dukungan sosial dari anak, menantu dan cucunya yang tinggal
saling berdekatan dengan rumah Ny. D. Anak-anak dan menantu Ny. D selalu
memperhatikan Ny. D.

9. DESKRIPSI HARI KHUSUS

Ny. D mengatakan mengatakan menyukai hari Minggu karena hari itu semua
berkumpul di rumah.
10. TINJAUAN PER SISTEM

1 Keadaan Umum : Baik

a Tekanan darah : 190 / 120 mmHg
b Nadi : 88 x/menit
c RR : 28 x/menit
d Suhu : 36,8 o C
2 Kulit dan kuku
Inspeksi
a Warna kulit : Coklat
Warna kuku tampak kecoklatan, tampak
menebal dan mengeras
b Lesi : tidak ada lesi
c Pigmentasi berlebih : tidak ada pigmentasi berlebih
d Jaringan parut : tidak ada jaringan parut
e Distribusi rambut : rambut tipis, beruban
f Kebersihan kuku : kuku terpotong pendek, rapi
dan bersih
g Kelainan pada kuku : tidak ada kelainan pada kuku
h Bulla (lepuh) : tidak terdapat bulla (lepuh)
i Ulkus : tidak terdapat ulkus
Palpasi
a Tekstur : tekstur kulit keriput
b Turgor : turgor kulit lembab
c Pitting edema : tidak terdapat pitting edema
d Capilarry refill time : < 3 detik
3 Kepala
Inspeksi
a Bentuk kepala : Bentuk kepala mesocepal
b Kebersihan : Bersih, tidak ada ketombe dan
kotoran
c Warna rambut : Putih beruban
d Kulit kepala : Bersih, tidak terdapat ketombe,
tidak terdapat lesi.
e Distribusi rambut : Merata
f Kerontokan rambut : Tidak
g Benjolan di kepala : Tidak ada benjolan di kepala
h Temuan/keluhan lain : Tidak ada
Palpasi
a Nyeri kepala : Klien mengeluh adanya kepala
pusing dan tengkuk terasa kaku
b Temuan/keluhan lain : Tidak ada
4 Mata
Inspeksi
a Ptosis : Ya, ada penurunan kelopak
mata bagian atas.
 b Iris : Warna kecoklatan
c Konjungtiva : Konjungtiva tidak anemis
d Sklera : Sklera tidak ikterik
e Kornea : Kornea jernih
f Pupil : Isokor
g Kantung mata : Ada kantung mata
h Katarak : Tidak ada katarak
j Gerak bola mata : Gerakan bola mata simetris
k Alat bantu penglihatan : Klien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
Palpasi
a Kelopak mata : Tidak terdapat nyeri tekan
pada kelopak mata, terdapat
kantung mata
5 Telinga
Inspeksi
a Bentuk telinga : Bentuk telinga simetris
b Lesi : Tidak terdapat lesi
c Peradangan : Tidak tampak adanya
peradangan pada telinga
d Kebersihan telinga luar : Telinga luar tampak bersih
e Kebersihan lubang telinga : Tampak adanya sedikit
serumen pada kedua telinga.
f Membran timpani : Membran timpani utuh
Palpasi
a Daun telinga : Tidak terdapat benjolan dan
tidak ada nyeri tekan pada
daun telinga
6 Hidung dan sinus
Inspeksi
a Bentuk : Bentuk hidung simetris
b Peradangan : Tidak tampak adanya
peradangan pada hidung
c Penciuman : Fungsi penciuman baik, klien
dapat membedakan bau
Palpasi
a Sinusitis : Tidak tampak adanya sinusitis
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak terdapat nyeri tekan
pada hidung
7 Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
b Mukosa : Mukosa bibir lembab
c Bibir pecah-pecah : Tidak ada
d Kebersihan gigi : Gigi tampak bersih
e Gigi berlubang : Tidak ada
f Gusi berdarah : Tidak ada perdarahan pada
gusi
g Kebersihan lidah : Lidah tampak kotor
 h Pembesaran tonsil
i Temuan yang lain
8 Leher
Inspeksi kesimetrisan leher
Palpasi
a Kelenjar limfe
b Pembesaran kelenjar tyroid
c Kaku leher
: Tidak tampak adanya
pembesaran tonsil
: Tidak ada stomatitis, tidak ada
kesulitan mengunyah maupun
menelan makanan
: Leher tampak simetris
: Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
: Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
: Pasien mengeluh leher terasa
kaku

9 Payudara
A Bentuk : Bentuk payudara slender
b Kesimetrisan : Payudara tampak simetris
c Benjolan : Tidak ada benjolan pada
payudara
d Temuan / keluhan lainnya : Tidak terdapat nyeri tekan
pada area payudara

10 Dada dan tulang belakang

Inspeksi
a Bentuk dada
b Kelainan bentuk dada
c Kelainan tulang belakang
11 Pernafasan
Inspeksi
a Pengembangan dada
b Pernafasan
c Retraksi interkosta
d Nafas cuping hidung
Palpasi
a Taktil fremitus
b Pengembangan dada
: Bentuk dada simetris
: Tidak ada kelainan bentuk
dada
: Tidak terdapat kelainan tulang
belakang
: Pengembangan dada simetris
: Irama nafas teratur
: Tidak ada retraksi interkosta
: Tidak ada pernafasan cuping
hidung
: Taktil fremitus kanan = taktil
fremitus kiri
: Pengembangan dada simetris

Perkusi : Perkusi sonor

Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler

a Suara tambahan : Tidak ada suara nafas
tambahan seperti wheezing,
ronchi dan krekles
 b Temuan / keluhan lainnya
12 Kardiovaskuler
Inspeksi
Palpasi
a Iktus kordis
b Nadi radialis
: Tidak teraba massa dan nyeri
tekan pada area dada
: Ictus cordis tidak tampak
: Ictus cordis teraba pada IC V
midclavicula sinistra
: Tidak tampak
: 88 x/menit teraba teratur

Perkusi : Redup

Auskultasi
a Bunyi jantung : Bunyi jantung I, dan II murni.
Tidak terdengar suara
tambahan
13 Gastrointestinal
Inspeksi : Bentuk abdomen datar
Auskultasi : Peristaltik usus 8 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak
terdapat nyeri tekan pada
abdomen.
14 Perkemihan
a Warna urin : Warna urin kuning
b Jumlah urin : ± 1500 cc/hari
c Nyeri saat BAK : Tidak nyeri saat BAK
d Hematuria : Tidak ada hematuria
e Rasa terbakar saat BAK : Tidak ada rasa terbakar saat
BAK
f Perasaan tidak lampias : Tidak ada
(anyang-anyangan)
g Mengompol : Tidak ada
h Tidak bisa BAK : Tidak ada

15 Muskuloskeletal
Inspeksi
a Lesi kulit : Tidak ada
b Tremor : Tidak ada
Palpasi
a Tonus otot ekstremitas atas : Baik
b Tonus otot ekstremitas : Baik
bawah
c Kekuatan ekstremitas atas : Kuat (skor 5)
d Kekuatan ekstremitas : Kuat (skor 5)
bawah
e Rentang gerak : Klien mampu bergerak dengan
bebas
 f Edema kaki : Tidak terdapat edema
g Refleks Bisep : Kanan (+) Kiri (+)
h Refleks Trisep : Kanan (+) Kiri (+)
j Refleks patella : Kanan (+) Kiri (+)
j Refleks Achilles : Kanan (+) Kiri (+)
k Deformitas sendi : Tidak ada
l Nyeri ekstremitas : Tidak ada
16 SSP (N I – XII)
a Olfaktori : Fungsi penciuman baik. Klien
masih dapat membedakan bau
b Optikus : Fungsi penglihatan sudah
berkurang. Klien tidak mampu
lagi melihat jarak jauh dengan
jelas
c Okulomotorius : Gerakan bola mata simetris
d Throklear : Klien mampu memggerakan
bola mata ke atas dan ke
bawah
e Trigeminus : Klien mampu mengunyah baik
f Abdusen : Baik
g Facialis : Bentuk bibir simetris
h Auditori : Fungsi pendengaran masih
baik
i Glosofaringeal : Klien mampu merasakan
sensasi rasa pada lidah
j Vagus : Klien mampu menelan
makanan
k Aksesorius : Klien mampu menoleh ke kiri
dan ke kanan, klien mampu
mengangkat kedua bahu
dengan simetris
l Hipoglosus : Pengucapan kata masih jelas,
tidak ada pelo

17 Sistem Endokrin
a Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
b Riwayat penyakit metabolik : Tidak ada riwayat penyakit
metabolik seperti DM
18 Genetalia dan anal
a Kebersihan : Bersih
b Haemoroid : Tidak ada haemoroid
c Kesan (bau) : Tidak ada bau pesing atau bau
tidak enak
11. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL
1 Psikososial
Hubungan dengan orang lain
Kebiasaan lansia
berinteraksi dengan teman
Stabilitas emosi
Harapan klien
Frekuensi kunjungan keluarga
Pertengkaran dengan teman
Curiga dengan teman
2 Sosial Ekonomi
Pekerjaan
Penghasilan
Asuransi kesehatan/jaminan
pelayanan kesehatan
: Klien mampu berinteraksi
dengan baik dengan
anak, menantu ,cucu dan
orang-orang lain di sekitarnya.
Meski sering marah marah
tetapi Ny D cukup ramah
: Ny. D sering berkomunikasi
dengan teman lansia di sekitar
tempat tinggal. Ny. D
mempunyai kebiasaan
mengobrol dengan teman
lansianya pada sore hari
: Keluarga klien mengatakan
bahwa Ny. D sering marah-
marah di rumah.
: Klien mengatakan ingin agar
tekanan darahnya bisa normal
dan bisa selalu sehat
: Semua anak Ny.D tinggal
berdekatan dengan rumah
Ny.D, keluarga Ny.D sering
mengunjungi Ny.D di rumah
setiap harinya
: Klien mengatakan tidak ada
pertengkaran dengan teman-
temannya
: Tidak ada
: Klien Ny. D tidak
bekerja sebagai pegawai
: Biaya kehidupan Ny. D
tercukupi dari anak-anaknya
: Klien memiliki asuransi
jaminan pelayanan
kesehatan (BPJS)
 Jumlah keluarga : Klien memiliki 4 orang
anak, 4 orang menantu, 9 cucu

3 Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
Mengalami kesulitan tidur?
:
: Klien mengatakan mengalami
kesulitan tidur.
Klien sering terbangun tengah
malam tanpa sebab kemudian
tidak bisa tidur lagi

Merasa gelisah? : Klien mengatakan tidak

mempunyai perasaan gelisah.

Sering murung dan menangis : Klien mengatakan tidak pernah

sendiri? merasa murung, karena merasa
terhibur dengan kehadiran
cucu yang tinggal
di dekat rumah.

Sering khawatir? : Klien mengatakan tidak pernah

merasa khawatir. Klien
mengatakan selalu sholat dan
berdoa kepada Allah

12. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Indeks KATZ

Barthel Indeks
No Kriteria Skor Keterangan
1. Makan 10 Frekuensi 3 x sehari
5 : bantuan Jumlah 1 piring/sekali
10 : mandiri makan
Jenis nasi, sayur, lauk
2. Minum 10 Frekuensi 6 x sehari
5 : bantuan Jumlah ± 1500 cc
10 : mandiri Jenis air putih
3. Berpindah dari kursi roda 15
ke tempat tidur/sebaliknya
10 : bantuan
 No Kriteria Skor Keterangan
15 : mandiri
4. Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi 2 x sehari
menyisir rambut, gosok gigi) (pagi dan sore hari)
0 : bantuan
5 : mandiri
5. Keluar masuk toilet 10
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh dan menyiram)
5 : bantuan
10 : mandiri
6. Mandi 5
5 : bantuan
15 : mandiri
7. Jalan di permukaan datar 5
0 : bantuan
5 : mandiri
8. Naik turun tangga 5
5 : bantuan
10 : mandiri
9. Mengenakan pakaian 5
5 : bantuan
10 : mandiri
10. Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi 1 hari sekali
5 : bantuan Konsistensi lunak
10 : mandiri
11. Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi 6-7 x/hari
5 : bantuan Warna kuning
10 : mandiri
12. Olahraga/latihan 10 Frekuensi 1 x seminggu
5 : bantuan Jenis jalan kaki
10 : mandiri
13. Rekreasi/pemanfaatan 10 Frekuensi setiap hari
waktu luang
5 : bantuan
10 : mandiri
Keterangan :
130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total

Interpretasi hasil pemeriksaan : Klien Ny. D saat dilakukan pemeriksaan dengan

Barthel Indeks (instrument untuk mengukur kemandirian dalam hal perawatan diri dan
mobilitas), Ny. D memperoleh total skor 110 yang berarti Ny. D dalam kategori
ketergantungan sebagian
SKOR NORTON

Aspek yang Dikaji Score

Kondisi fisik umum :
Baik 4
Kesadaran
Komposmentis 4
Akivitas
Ambulan 3
Mobilitas
Bergerak bebas 3
Inkontinensia
Tidak ada 4
Total Score 18

Kategori skor :
16-20 : Kecil sekali/tak terjadi
12-15 :Kemungkinan kecil terjadi
<12 : Kemungkinan besar terjadi

Interpretasi/kesimpulan :

Klien Ny. D saat dilakukan pemeriksaan dengan Skala Norton, Ny. D memperoleh total
skor 18 yang berarti Ny. D dalam kategori resiko dekubitus kecil sekali/tak terjadi.

13. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

a. Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental
Status Quesioner)

No. Pertanyaan Benar Salah Ket.

1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang?
3. Apa nama tempat ini?
4. Dimana alamat anda?
5. Berapa umur anda?
6. Kapan anda lahir
(minimal tahun lahir)?
√ Klien
menjawab tanggal
28
√ Klien menjawab
hari ini hari Rabu
√ Klien menjawab ini
adalah rumahnya
√ Klien menjawab di
samboroto
√ Klien
menjawab 72 tahun
√ Klien menjawab
Januari 1946
 7. Siapa presiden Indonesia √ Klien menjawab
sekarang? Pak Suharto
8. Siapa presiden Indonesia √ Klien
sebelumnya? menjawab tidak
tahu
9. Siapa nama ibu anda? √ Klien menjawab
Mbah Situn
10. Berapa 20-3? Tetap √ Klien menjawab
pengurangan 3 dari 20-3 = 17
setiap angka baru, semua
secara menurun
berurutan.
Jumlah

Interpretasi Hasil :
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10 : Kerusakan intelektual berat

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. D saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner SPMSQ, Ny. S
menjawab 8 pertanyaan dengan benar dan menjawab 2 pertanyaan dengan salah.
Berdasarkan hasil pemeriksaan, Ny. S termasuk dalam kategori fungsi intelektual utuh.

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE

(Mini Mental Status Exam)
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
kognitif maks klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
□ Tahun : 2016 (benar)
□ Musim : Hujan (benar)
□ Tanggal : 28 (benar)
□ Hari: Rabu (benar)
□ Bulan : Desember (benar)
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
□ Kabupaten Semarang (benar)
□ Kecamatan Ungaran (benar)
□ Kelurahan Candi (benar)
□ Dusun Siroto (benar)
□ RW 02 (benar)
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
 Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
kognitif maks klien
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
□ Obyek 1 : Rumah (benar)
□ Obyek 2 : Pasar (benar)
□ Obyek 3 : Puskesmas (benar)
3 Perhatian dan 5 0 Minta klien untuk memulai
kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5 kali
Klien tidak dapat berhitung
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2 tadi,
bila benar 1 point untuk
masing-masing obyek
□ Obyek 1 : Rumah (benar)
□ Obyek 2 : Pasar (benar)
□ Obyek 3 : Puskesmas (benar)
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien
□ Mengetahui nama
: kertas (benar)
Minta pada klien untuk
mengulang kata berikut “tak
ada jika, dan, atau, tetapi”.
Bila benar, nilai 1 poin.
□ Tak ada jika (benar)
□ Dan (benar)
□ Atau (benar)
□ Tetapi (benar)

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah : “Ambil kertas
di tangan anda. Lipat dua dan
taruh di lantai”
□ Ambil kertas (benar)
□ Lipat dua (benar)
□ Taruh di lantai (benar)

Perintahkan pada klien untuk

hal berikut Tutup mata anda
□ Aktifitas sesuai perintahTutup
mata anda (benar)
Total nilai 25
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi hasil :
Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner MMSE, Ny. S memperoleh
total skor sebanyak 25, Ny. S termasuk dalam kategori aspek kognitif dari fungsi mental
baik.

c. Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrument.

Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
Apakah anda sebenarnya puas dengan
1 TIDAK ya
kehidupan anda
Apakah anda telah meninggalkan banyak
2 tidak YA
kegiatan dan minat/kesenangan anda?
Apakah anda merasa kehidupan anda
3 tidak YA
kosong?
4 Apakah anda merasa sering bosan? tidak YA
Apakah anda mempunyai semangat yang
5 TIDAK ya
baik setiap saat?
Apakah anda merasa takut sesuatu yang
6 - YA
buruk akan terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk
7 TIDAK ya
sebagian besar hidup anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? tidak YA
Apakah anda lebih sering di rumah
9 daripada pergi keluar dan mengerjakan Tidak YA
sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak
10 masalah dengan daya ingat anda tidak YA
dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda
11 TIDAK ya
sekarang menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti
12 tidak YA
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK ya
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda
14 tidak YA
tidak ada harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih
15 - YA
baik keadaannya dari pada anda?
 Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
Total score 2
*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1
Keterangan :
Score 5 -9 : Kemungkinan depresi
Score 10 atau lebih : Depresi

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. D saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner Skala Depresi, Ny.S
memperoleh total skor sejumlah 2 sehingga Ny. D dapat dikategorikan dalam
kategori tidak depresi.

14. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok : Klien Ny. S tidak merokok

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1 Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan : 3 x sehari, teratur
Jumlah makanan yang : 1 porsi habis
dihabiskan
Pantangan makanan : Tidak ada pantangan makanan
Snack : Tidak ada
2 Pemenuhan cairan
Frekuensi minum : 6 gelas
Jenis minuman : Air putih, terkadang teh manis
3 Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur : 5 jam
Gangguan tidur : Sering terbangun pada malam
hari
Penggunaan waktu luang : Bercanda dengan cucu
Berbincang dengan tetangga
4 Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB : 1 hari sekali
Konsistensi : Lembek
Gangguan BAB : Tidak ada gangguan dalam BAB
5 Pola eliminasi BAK
Frekuensi : 6-7 kali/hari
Warna urin : Kuning jernih
Gangguan BAK : Tidak ada gangguan dalam BAK
6 Pola aktifitas
Kegiatan produktif yg : Berbelanja di pasar
dilakukan Membersihkan rumah
7 Pola pemenuhan personal
hygiene
 Mandi : 2x sehari
Memakai sabun : Ya
Sikat gigi : 2x sehari saat mandi
Menggunakan pasta gigi : Ya
Berganti pakaian bersih 2x sehari pagi dan sore setelah
mandi

15. PROGRAM TERAPI

No Nama obat Dosis
1 Captopril 25 mg 3x1

B. ANALISA DATA

Hari/ Data Etiologi Problem

Tgl/
Jam
Senin DS : Agen injuri Nyeri Akut
30 juli Klien mengeluh merasakan biologis (00132)
2018 pusing kepala dengan
Jam karakteristik:
07.00 P : pusing dirasakan
bertambah jika terlalu banyak
beraktifitas.
Q : pusing terasa cenut-cenut.
R : pusing pada kepala bagian
depan.
S : skala 6.
T : nyeri dirasakan terus
menerus.

DO :
TD : 290/120 mmHg
Nnadi : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
Senin DS: Gangguan
30 juli  Klien mengatakan Pola Tidur
2018 mengalami kesulitan Pola tidur tidak (000198)
Jam tidur. menyehatkan
07.00 Klien mengatakan
sering terbangun pada
malam hari tanpa sebab
lalu tidak dapat tidur
lagi
 Klien mengatakan tidur
5 jam per hari, sering
 terbangun pada malam
hari.
 Klien mengatakan
pusing
DO :
 Terdapat kantung mata.
 Klien Ny. D saat
dilakukan pemeriksaan
dengan kuesioner
Skala Depresi, Ny.
D memperoleh total
skor sejumlah 2
sehingga Ny. D dapat
dikategorikan dalam
kategori tidak depresi.
Senin DS : Ketidak-
30 juli  Klien mengatakan tidak Kurangnya efektifan
2018 tahu sakit apa karena informasi manajemen
Jam selama ini tidak pernah tentang penyakit kesehatan
07.00 periksa ke pelayanan (00078)
kesehatan
Kurang
 Klien mengatakan
pengetahuan
selama ini hanya sering
tentang program
pusing dan sembuh jika
terapeutik
minum obat dari
warung
 Klien mengatakan baru
sekarang sakit kepala
selama 1 minggu tidak
sembuh sembuh
 Keluarga klien
mengatakan sejak dulu
klien senang
mengonsumsi makanan
asin, bahkan sampai
saat ini klien masih
senang mengonsumsi
makanan asin.
 Keluarga klien
mengatakan bahwa Ny.
S sering marah-marah
di rumah

DO :
 Klien Ny. S saat
dilakukan pemeriksaan
dengan kuesioner
SPMSQ, Ny. S
 menjawab 8 pertanyaan
dengan benar dan
menjawab 2 pertanyaan
dengan salah.
Berdasarkan hasil
pemeriksaan, Ny. S
termasuk dalam
kategori fungsi
intelektual utuh.
 Klien Ny. S saat
dilakukan pemeriksaan
dengan kuesioner
MMSE, Ny. S
memperoleh total skor
sebanyak 25, Ny. S
termasuk dalam
kategori aspek kognitif
dari fungsi mental
baik.

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis (iskemia) (00132).
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan
(000198).
3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang program terapeutik (00078).

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/Ja Diagnosa Tujuan/Kriteri Rencana Tt

. m Keperawatan a Hasil Keperawatan d
1. Senin 30 juli Nyeri akut Domain IV : Domain I : Ti
2018 berhubungan Pengetahuan Fisiologis Dasar m
Jam 07.00 dengan agen tentang Kelas :
injury biologis Kesehatan & Peningkatan
(iskemia) Perilaku Kenyamanan
(00132). Kelas : Perilaku Fisik
Sehat Intervensi :
Outcomes : Manajemen
Kontrol Nyeri Nyeri (1400)
(1605) a. Lakukan
Indikator : pengkajian nyeri
a. Menggunaka secara
n tindakan komprehensif.
pengurangan b. Ajarkan
nyeri tanpa prinsip-prinsip
analgesik (1 – 4) manajemen
b. Melaporkan nyeri.
nyeri yang c. Ajarkan
terkontrol (1 – penggunaan
4) teknik non
c. Mengenali farmakologi.
apa yang terkait
d. Berikan
dengan gejala informasi
nyeri (1 – 4) mengenai nyeri,
penyebab nyeri
dan
antisipasi nyeri.
e. Evaluasi
keefektifan dari
tindakan
pengontrol nyeri.

Domain I :
Fisiologis Dasar
Kelas :
Peningkatan
Kenyamanan
Fisik
Intervensi :
Aplikasi
Panas/Dingin
(1380)
a. Jelaskan
penggunaan
aplikasi panas.
b. Gunakan
metode stimulasi
dengan kompres
 hangat pada
leher.
c. Evaluasi
kondisi umum,
keamanan dan
kenyamanan
klien.
d. Motivasi
klien untuk
menggunakan
aplikasi panas
secara konsisten.

2. Senin 30 juli Gangguan pola Domain I : Domain I : Ti

2018 jam tidur Fungsi Fisiologis Dasar m
07.00 berhubungan Kesehatan Kelas :
dengan pola Kelas : Peningkatan
tidur tidak Pemeliharaan Kenyamanan
menyehatkan Energi Fisik
(000198). Outcomes : Intervensi :
Tidur (0004) Relaksasi Otot
Indikator : Progresif (1460)
a. Jam tidur (2a. Setting
– 4) lingkungan yang
b. Pola tidur (2 tenang dan
– 4) nyaman.
c. Tidur yang b. Dudukkan
terputus (3 – 5) klien pada kursi
d. Nyeri (3 – 4) yang nyaman.
c. Lakukan
prosedur
relaksasi otot
progresif.
d. Evaluasi
kondisi rileks
dan
ketegangan klie
n.
 e. Dukung klien
untuk
mempraktekkan
relaksasi secara
teratur.

3. Senin Ketidakefektif Domain IV : Domain III : tim

30 juli 2018 an manajemen Pengetahuan Perilaku
Jam 07.00 kesehatan tentang Kelas :
berhubungan Kesehatan & Pendidikan
dengan kurang Perilaku Pasien
pengetahuan Kelas : Outcomes :
tentang Manajemen Pengajaran :
program Kesehatan Proses Penyakit
terapeutik Outcomes : (5602)
(00078). Manajemen a. Kaji tingkat
Diri : pengetahuan
Hipertensi klien tentang
(3107) proses penyakit.
Indikator : b. Berikan
a. Memantau penyuluhan
tekanan darah (3 tentang penyakit
– 5) klien.
b. Menggunaka c. Jelaskan
n obat-obatan tentang program
sesuai resep (3 – terapi.
5) d. Edukasi klien
c. Berpartisipasi tentang tindakan
dalam olahraga mencegah
yang komplikasi
direkomendasik penyakit dengan
an (1 – 3) senam anti
d. Mengikuti diit hipertensi.
yang e. Diskusikan
direkomendasik tentang
an (2 – 4) perubahan gaya
hidup.
 e. Membatasi
asupan garam (2
– 4)
f. Menggunaka
n teknik
relaksasi
(1 – 4)

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Tanggal Implementasi Respon TTD

DX
1. Senin 301. Memberikan informasi DS: Tim
juli 2018 mengenai pusing kepala,  Ny D mengatakan sudah
Jam 07.30 penyebab dan antisipasinya paham bahwa penyebab
nyeri kepalanya karena
tekanan darah tinggi dan
tidak bisa tidur.
DO.
 Klien Ny. D mampu
mengidentifikasi
penyebab nyeri yang
saat ini dialami.
1,2,3 Senin 2. Mengukur TD klien. S DS. Tim
30 juli Ny. D mengatakan kepalanya
2018 masih terasa nyeri.
Jam 07.00 DO. TD = 190/ 100 mmHg.

1. Senin 3. Melakukan kompres hangat DS. Ny. D mengatakan setelah Tim

30 juli pada leher dengan dikompres, lehernya terasa lemes
2018 menggunakan handuk. dan sakit kepalanya berkurang.
Jam 08.00 DO. Klien Ny. S tampak rileks
saat diberi kompres hangat pada
leher.
1. Senin 4. Mengevaluasi kondisi DDS. Ny. S mengatakan merasa tim
30 juli umum, keamanan dan nyaman saat dikompres hangat.
2018
 Jam 08.00 kenyamanan klien selama DO. Tidak tampak kemerahan
dilakukan kompres hangat. pada kulit dan luka pada sekitar leher,
ekspresi wajah Ny. D tampak rileks.
1. Senin 5. Memotivasi klien untuk S DS. Ny. D mengatakan akan Tim
30 juli melakukan kompres hangat melakukan kompres hangat setiap
2018 secara konsisten. malam hari.
O DO. Keluarga Ny. D tampak
mendampingi Ny. D
1,2 Senin 6. Mengajarkan tehnik relaksasiS DS. Ny D mengatakan mengerti Novia
30 juli benson pada klien. DO. Ny D dapat melakukan s
2018 dengan baik
Jam 08.30

2. Senin, 30 7. Menyiapkan lingkungan S DS. Ny. D mengatakan sudah siap Tim

juli 2018 yang tenang dan mempraktekkan relaksasi otot
Jam 09.00 menganjurkan klien duduk progresif.
dengan rileks. O DO. Lingkungan tenang, klien Ny.
D duduk dengan posisi rileks.
3. Senin 30 16. Menjelaskan tentang SDS. Ny. S mengatakan akan rutin Novia
juli 2018 program terapi untuk datang ke posbindu setiap bulan s
penderita hipertensi. untuk mengecek tekanan darah.
O DO. Ny. S sudah mengerti
3. Jumat 26. Memotivasi klien untuk terusS : Ny. S mengatakan akan senam Novia
13-01- berlatih senam anti stroke setiap hari. s
2017 secara rutin setiap hari. O : Keluarga Ny. S tampak
12.45 mendampingi dan ikut belajar
senam anti stroke.

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
Keperawatan
Senin Nyeri akut S: Tim
30 juli berhubungan dengan- Ny. D mengatakan sudah
2018 agen injury biologis paham bahwa penyebab nyeri
(iskemia) (00132).
 Jam kepalanya karena tekanan darah
14.00 tinggi dan tidak bisa tidur.
- Ny. S mengatakan setelah
dikompres, lehernya terasa lemes
dan nyeri kepalanya sudah tidak
terasa lagi.
- Ny. S mengatakan merasa
nyaman saat dikompres hangat.
- Ny. D mengatakan sudah
rutin melakukan kompres hangat
setiap malam hari.
Ny D mengatakan sudah bisa
melakukan terapi benson

O:
- Klien Ny. D mampu
mengidentifikasi penyebab nyeri
yang saat ini dialami.
- Klien Ny. D tampak rileks
saat diberi kompres hangat pada
leher.
- Tidak tampak kemerahan
pada kulit dan luka pada sekitar
leher, ekspresi wajah Ny. D
tampak rileks.
A : Masalah nyeri akut teratasi
Ssebagian.
- Ny. D menggunakan tindakan
pengurangan nyeri dengan
kompres hangat yang dilakukan
secara rutin setiap hari dan
tehnik relaksasi benson
- Ny. D melaporkan nyeri yang
terkontrol.
- Ny. D menyebutkan gejala
nyeri yaitu tengkuk terasa berat
dan pusing.
 P:
- Motivasi klien untuk
melakkan tehnik relaksasi
benson saat nyeri kepala timbul
Dan memberi kompre hangat
pada tengkuk secara rutin

Senin Gangguan pola tidur S: Novias

30 juli berhubungan dengan- Ny. D mengatakan paham
2018 pola tidur tidak cara melakukan tehnik relaksasi
Jam 14.00 menyehatkan benson
(000198). - Ny. D mengatakan setelah
dilatih relaksasi, badan terasa
ringan.
- Ny. D mengatakan sudah
mencoba berlatih relaksasi
sebelum tidur.
-
O:
- Klien Ny. D mampu
menyebutkan kembali cara
tehnik relaksasi benson.
- Klien Ny. D mampu
mengikuti arahan saat latihan
relaksasi benson
- Wajah klien tampak segar.

A : Masalah gangguan pola tidur

teratasi.
P:
- Motivasi klien untuk
mempertahankan latihan
relaksasi sebelum tidur.
Jumat Ketidakefektifan S: Tim
06-01- manajemen - Ny. D mengatakan sudah
2017 kesehatan mengurangi konsumsi makanan
12.30 berhubungan dengan yang asin.
kurang pengetahuan- Ny. D mengatakan tidak mau
tentang program minum obat tapi sudah minum
terapeutik (00078). jus timun setiap hari, Ny. D
mengatakan akan rutin datang ke
posbindu setiap bulan untuk
mengecek tekanan darah.
O:
- Klien mampu menyebutkan
makanan yang boleh dikonsumsi
seperti buah-buahan, dan yang
tidak boleh dikonsumsi seperti
makanan yang asin dan
berminyak.
-
A : Masalah belum teratasi.
- Klien sudah mampu
menggunakan teknik relaksasi
untuk mengurangi nyeri kepala.
- Klien sudah membatasi
asupan garam.
- Klien sudah mengikuti diit
yang direkomendasikan yaitu
rendah garam dan banyak
konsumsi buah seperti timun.
P : Lanjutkan intervensi :
- Edukasi klien tentang
tindakan mencegah komplikasi
penyakit dengan senam anti
hipertensi.