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TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS, ADOLESCENTES YADULTOS LINO PALACIOS CRUZ ADRIANA ARIAS CABALLERO DE MIGUEL
TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS, ADOLESCENTES YADULTOS LINO PALACIOS CRUZ ADRIANA ARIAS CABALLERO DE MIGUEL

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS, ADOLESCENTES YADULTOS

LINO PALACIOS CRUZ ADRIANA ARIAS CABALLERO DE MIGUEL EVA MARCELA CÁRDENAS GODÍNEZ MARLON DE LA PORTILLA VÍDEZ ANA FRESÁN ORELLANA

INTRODUCCIÓN

Los trastornos de ansiedad (TAnx) abarcan un conjunto de dificultades que el individuo afectado

comparte un temor o malestar, preocupación excesiva y/o evitación, desencadenados por eventos

tanto internos como externos, lo que interfiere con su vida cotidiana y conduce hacia el deterioro

de su funcionamiento.

El contenido de este artículo se ha estructurado en varios apartados. Inicialmente serán

abordados aspectos epidemiológicos y relacionados al desarrollo de los TAnx a lo largo de la vida.

Posteriormente, se tratarán los TAnx en la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de

los Trastornos Mentales (DSM-5, por sus siglas en inglés), los cambios con respecto al DSM-IV y

las causas de dichos cambios.

En el siguiente apartado, será realizada la descripción clínica de los TAnx a lo largo de la vida y sus

comorbilidades, además del diagnóstico diferencial. Posteriormente, serán abordados los factores

de riesgo y protección en los TAnx, con la finalidad de construir un modelo etiológico.

Serán tratadas las estrategias preventivas en grupos de alto riesgo, así como los TAnx y su relación con la conducta suicida y no suicida. Finalmente, se abordarán los aspectos generales del tratamiento, considerando los tratamientos farmacológicos, psicológicos y sociales, así como abordajes alternativos como el ejercicio, el mindfulness (atención plena) y los cambios en el estilo de vida.

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OBJETIVOS

Al finalizar la lectura de este artículo, el lector podrá

conocer acerca de los aspectos más importantes y las actualidades sobre la etiología, el diagnóstico temprano, el tratamiento y la prevención de los TAnx;

identificar los aspectos más sobresalientes y útiles en cuanto a la nosología, el diagnóstico, la etiología y las poblaciones en alto riesgo de los TAnx;

conocer que el tratamiento integral y centrado en el paciente incluye, además del tratamiento farmacológico y psicoterapéutico, la psicoeducación para la reducción del estigma y la modificación a un estilo de vida saludable.

ESQUEMACONCEPTUAL

Revisión de aspectos epidemiológicos y relacionados al desarrollo de los trastornos de ansiedad a lo
Revisión de aspectos
epidemiológicos y relacionados
al
desarrollo de los trastornos de
ansiedad a lo largo de la vida
Los trastornos de ansiedad
en la quinta edición del Manual
Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales
Descripción clínica de los
trastornos de ansiedad a lo
largo de la vida: ¿cuáles son?
Factores de riesgo y protección
en trastornos de ansiedad:
hacia la construcción de
un modelo etiológico
Poblaciones en alto riesgo
y
prevención de los
trastornos de ansiedad
Tratamiento farmacológico
Aspectos generales
del tratamiento de los
Tratamientos psicosociales
trastornos de ansiedad
y modificaciones para
un estilo de vida saludable
Caso clínico
Conclusión

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REVISIÓN DE ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Y RELACIONADOS AL DESARROLLO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD A LO LARGO DE LA VIDA

El TAnx abarca un conjunto de dificultades en las que existe temor, preocupación excesiva y/o evitación desencadenados por eventos tanto internos como externos, lo que interfiere en la vida cotidiana del individuo y lo conduce hacia el deterioro de su funcionamiento.

Los TAnx tienden a ser asociados con un estilo específico de procesamiento cognitivo en el cual la persona 1

exagera los riesgos;

subestima sus propias habilidades de afrontamiento;

menosprecia la posibilidad de ser ayudado por otro.

La consideración y el tratamiento de cualquier TAnx es clara en el contexto internacional. Por

primera vez desde 1990, los TAnx se encuentran dentro de las primeras 30 causas de discapacidad

en el mundo, dentro de 315 enfermedades analizadas.

2,3

La presencia de síntomas de ansiedad es muy común en la población general, así como en los

primeros niveles de atención en salud, siendo éstos experimentados en su mayoría como leves,

transitorios y sin un deterioro significativo en el funcionamiento social y ocupacional.

4

Los TAnx son los más comunes en la población general y sin duda se asocian con una carga económica

considerable, tanto para aquellos individuos que lo padecen, como para los servicios de salud.

5,6

El costo anual promedio invertido en tratamiento en los Estados Unidos es de 42.3 miles de

millones de dólares y en Europa es de 26.8 millones de euros.

7

Los estudios epidemiológicos realizados en la población general entre los 18 y los 65 años de edad

indican que, tomando en conjunto la prevalencia de los últimos 12 meses, 15% de la población mundial

ha presentado un TAnx y la prevalencia en el mismo grupo etario a lo largo de la vida es de 21%. 8

En un estudio reciente, Baxter y colaboradores

una prevalencia global ajustada por factores metodológicos (como el periodo que abarcó la

prevalencia, número de trastornos y el instrumento diagnóstico) de 7.3% (IC a 95% 4.8–10.9%). Esta reducción de casi 50% en el reporte de la prevalencia global de los TAnx sugiere que distintos factores deben tomarse en cuenta al momento de la estimación, como:

6 analizaron 87 estudios de 44 países, señalando

el intervalo de tiempo contemplado;

los instrumentos diagnósticos;

si la muestra del estudio proviene de un estudio clínico o epidemiológico;

la edad de los sujetos que son entrevistados.

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En global los TAnx comienzan tempranamente, siendo la edad promedio reportada en distintos estudios a nivel internacional de 11 años. 9,10 En México, se ha reportado que se presentan por primera vez a una edad tan temprana como los 4 años 11 y mantienen un curso crónico a lo largo de la vida del individuo. 12

La evidencia científica muestra que el tipo y la prevalencia de los TAnx cambian de acuerdo con la edad y el sexo. 5 Por ejemplo, las fobias específicas son más comunes en las mujeres que en los hombres en los distintos grupos de edad, mientras que el trastorno de pánico es casi tan frecuente en hombres y mujeres en el grupo de edad de los 51 a los 65 años.

Además del sexo de la persona, es importante considerar la edad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) 13 afirma que una de cada cinco personas en el mundo es adolescente y que 85% de

ellos viven en países en vías de desarrollo. 14 La encuesta de salud mental de la Ciudad de México

y área metropolitana señala que 24.6% de los hombres y 35% de las mujeres adolescentes

cursan con, al menos, un trastorno ansioso y que la edad promedio de inicio es a los 6 años. 15

La importancia de tener en mente el inicio temprano de los TAnx estriba en la necesidad

de su detección temprana para mejorar el pronóstico de los individuos que pueden

para mejorar el pronóstico de los individuos que pueden padecer alguno de estos trastornos. El mismo

padecer alguno de estos trastornos.

El mismo estudio realizado por Benjet y colaboradores

(FE) como la fobia social (FS) fueron los trastornos más frecuentes y de inicio más temprano;

27.9% notificó haber experimentado algún tipo de FE con una edad de inicio promedio de 5 años

y 14.3% presentó FS con una edad de inicio promedio a los 6 años.

16 muestra que tanto la fobia específica

La edad de inicio es un aspecto clínico clave para poder distinguir entre los miedos presentes en

17 En dicho estudio,

existió un mayor porcentaje de mujeres con FE, aunque la frecuencia en este tipo de fobia varió

de acuerdo al sexo.

El TAnx generalizada (TAG), que con frecuencia tiene comorbilidad con

la etapa de desarrollo en que se encuentra el individuo y una verdadera fobia.

16,18

los trastornos del afecto, fue aquél con inicio más tardío, aproximándose a los 12 años de edad.

ACTIVIDADESinicio más tardío, aproximándose a los 12 años de edad. 1. ¿Cuál es la edad promedio

1. ¿Cuál es la edad promedio de inicio de los TAnx en México?

A) 4 años de edad.

B) 6 años de edad.

C) 8 años de edad.

D) 11 años de edad.

Respuesta al final del artículo

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LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA QUINTA EDICIÓN DEL MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE TRASTORNOS MENTALES

Las modificaciones que aparecen en el DSM-5, 19 propuestas en el 2013 por la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), se debieron al interés de dirigir y promover la investigación de los trastornos psiquiátricos hacia los ámbitos de la investigación fisiopatológica y las neurociencias, con la finalidad de sentar nuevas bases para el estudio de la psicopatología. 20 Los cambios a los diagnósticos de TAnx, con respecto a su edición previa, pueden resumirse de la siguiente manera:

A) La inclusión de dos trastornos que anteriormente se encontraban en la sección de “Trastornos con inicio habitual en la infancia, la niñez o la adolescencia”: el trastorno de ansiedad por separación (TAS) y el mutismo selectivo (MS). Éste último sigue reservado para edades tempranas, mientras que para el TAS se reconoce que puede darse en la edad adulta y tener su inicio posterior a los 18 años de edad. Además, debe estar presente al menos 6 meses en

adultos y 4 semanas en niños y adolescentes.

B) El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y los trastornos por estrés postraumático (TEPT)

y estrés agudo (TEA) salen de la categoría de los TAnx para ubicarse: el primero, en la sección

“Trastornos obsesivo compulsivos y relacionados” (la cual se centra en la disfunción central) y

el segundo, en la categoría de los “Trastornos relacionados con estresores y acontecimientos

traumáticos”.

C) Para las crisis de angustia, se crearon dos tipos: crisis esperadas e inesperadas. El trastorno de

angustia (TAng) y la agorafobia (Agfob) se conceptualizan ahora en diagnósticos independientes

sin relación alguna. En caso de coexistencia de ambos cuadros clínicos, el TAng y la Agfob deberán

codificarse como dos trastornos separados. Los criterios diagnósticos de la Agfob son idénticos a

la versión revisada previa del DSM-IV, aunque ahora es necesario que el miedo, la ansiedad y la

evitación se manifiesten en dos o más entre las cinco situaciones típicamente de Agfob.

D) Tanto para el diagnóstico de Agfob como para FE y TAnx social (TAnxSoc), antes FS, se

realizaron tres modificaciones relevantes:

se elimina la necesidad de que las personas mayores de 18 años de edad reconozcan que su

miedo o ansiedad son excesivos o irracionales;

se incluye que sea el clínico quien determine si la ansiedad es desproporcionada respecto al

peligro o a la amenaza real de la situación (teniendo en cuenta factores culturales y contextuales);

se añade el criterio temporal de que dichas alteraciones deben tener una duración mínima de 6 meses.

E) Además, para el TAnxSoc se elimina la especificación “generalizada” y se reemplaza por “relacionado solo con la ejecución”, que debe indicarse cuando el miedo fóbico se limita a hablar o actuar en público. Para la FE, se hacen especificaciones de acuerdo al tipo de estímulo fóbico, ya sea:

animal;

relacionado con el entorno o la naturaleza;

situacional;

heridas–sangre–inyecciones.

F) Por último, para el TAnxSoc el miedo, la ansiedad o la evitación deben estar presentes al menos durante 6 meses.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS |

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DESCRIPCIÓN CLÍNICA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD A LO LARGO DE LA VIDA: ¿CUÁLES SON?

TRASTORNOS DE ANSIEDAD A LO LARGO DE LA VIDA: ¿CUÁLES SON? El estándar de oro para

El estándar de oro para realizar el diagnóstico de cualquiera de los TAnx es la entrevista clínica basada en los criterios diagnósticos propuestos, ya sea por la OMS o la APA.

La evaluación clínica involucra:

la observación sistemática;

la recolección de información de interés en el paciente y sus familiares;

el tomar en cuenta los criterios diagnósticos propuestos;

el mejor estimado clínico que establece el profesional de salud.

estimado clínico que establece el profesional de salud. Para lograr un diagnóstico confiable se recomienda que

Para lograr un diagnóstico confiable se recomienda que el clínico realice la evaluación

clínica y la recolección de la información de forma estandarizada, por medio de un sistema

de multiinformantes, lo cual puede lograrse con el uso de entrevistas semiestructuradas

o estructuradas.

Los TAnx son un grupo de entidades nosológicas y psiquiátricas cuyas características más

importantes son preocupación, inquietud, miedo y vergüenza excesiva hacia situaciones con

resultados inciertos. Los síntomas de la ansiedad pueden reflejarse en el pensamiento, en el

comportamiento o por medio de reacciones físicas.

en el comportamiento o por medio de reacciones físicas. RECORDAR Además de la descripción clínica propia

RECORDAR

Además de la descripción clínica propia de cada trastorno, es importante tener en

cuenta distintos padecimientos en el diagnóstico diferencial y distintas entidades

médicas (en general, incluidas aquellas contempladas en salud mental) que pueden

presentarse en comorbilidad. Distintos trastornos psiquiátricos y enfermedades

médicas pueden coexistir con los TAnx a lo largo de la vida.

21

Ya que la visión clínica más recomendable es aquella que apuesta en la evaluación longitudinal,

el curso y el tiempo de presentación de los trastornos psiquiátricos comórbidos pueden constituir

finalmente cursos heterotípicos u homotípicos de la psicopatología a lo largo de la vida de los

individuos afectados, es decir, cursos clínicos que pueden implicar la evolución a un trastorno del

mismo grupo internalizado (por ejemplo, un TAng que se transforma en un Trastorno depresivo mayor [TDM]) o de un grupo externalizado (por ejemplo, un TAG que se transforma en un Trastorno por uso de alcohol [TxUOH] o en un Trastorno de oposición desafiante [TOD]). 22

El Cuadro 1 presenta las características clínicas principales de los TAnx, su descripción clínica y las comorbilidades más frecuentes, además del diagnóstico diferencial.

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Cuadro 1

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CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

 

TAng

 

Características clínicas

Comorbilidad*(%)

Diagnósticos diferenciales

Crisis caracterizadas (de aparición súbita, temporales y aisladas):

FE (75).

FE.

FS (67).

Consumo de sustancias

miedo o malestar intensos;

TDM (39).

estimulantes (p. ej., café,

síntomas autonómicos (sudoración palmar, taquicardia, problemas para respirar, etc.). Las crisis pueden ser recidivantes, esperadas o inesperadas, causando un estado permanente de preocupación, ansiedad

TBP I y II (33).

anfetaminas y bebidas

TDAH (36).

energizantes).

TOD (28).

Abstinencia de depresores

TxUOH (37).

del SNC.

Hipertiroidismo.

Disfunciones vestibulares.

Condiciones cardiopulmo-

anticipatoria y evitación.

nares.

 

Agfob

 

Características clínicas

Comorbilidad*(%)

Diagnósticos diferenciales

Temor excesivo a estar en lugares,

Aún no se cuenta con estudios

TAS.

especialmente espacios abiertos,

que revisen la Agfob por

TEPT.

donde el individuo afectado percibe

separado; sin embargo,

TDM.

que no podría recibir ayuda,

algunos estudios señalan su

por temor a sufrir una nueva

asociación con

crisis de angustia. Por primera

FE;

vez, se considera un trastorno

FS;

independiente al TAng.

trastornos afectivos.

 

MS

 

Características clínicas

Comorbilidad*(%)

Diagnósticos diferenciales

Incapacidad persistente de hablar

Trastornos específicos del

Trastorno del lenguaje.

con otras personas o de responder

aprendizaje (38).

Trastorno del espectro

a estas en una situación social

TAG (68).

autista.

específica en que se espera que

TOD (29).

Esquizofrenia u otro

debe, a pesar de hacerlo sin

FS (53).

trastorno psicótico.

problemas en otras situaciones

Trastorno dismórfico

(p. ej., en casa y en presencia de

corporal.

familiares inmediatos).

Duración mínima de 1 mes.

 

TAnx no especificado

 

Características clínicas

Comorbilidad*(%)

Diagnósticos diferenciales

Presencia de síntomas clínicamente significativos (característicos de algún TAnx) que no llegan a cumplir todos los criterios diagnósticos de alguno de estos trastornos.

   

(Continúa)

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88

(Continuación)

 

TAG

Características clínicas

Comorbilidad*(%)

Diagnósticos diferenciales

Ansiedad y preocupación excesivas sobre una gran cantidad de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar). Se prolonga más de 6 meses.

TxUOH (31).

TDAH.

TxUNicotina (40).

TOC.

Distimia (52).

TBP.

TBP I (38).

TEPT.

TDM (59).

TDM.

FE (36).

TC.

 

Trastorno esquizoide (31).

Hipocondrías.

TOC (33).

Crisis de angustia.

Periodo de duelo.

FS.

Trastornos psicóticos.

TOD.

Trastorno de personalidad

evitativa, esquizoide y

esquizotípico.

Trastornos específicos del

aprendizaje.

Asma.

Consumo excesivo

de cafeína o bebidas

estimulantes.

 

TAS

Características clínicas

Comorbilidad*(%)

Diagnósticos diferenciales

Malestar y preocupación excesiva

FE (36).

FE.

y persistente relacionados con las

FS (35).

Consumo de sustancias

figuras importantes de apego, como:

TDM (41).

estimulantes (p. ej., café,

la separación o la anticipación de

TxUOH (33).

anfetaminas y bebidas

la separación de estas figuras (p.

energizantes).

ej., padres, pareja e hijos) — por

Abstinencia de depresores

su posible pérdida;

del SNC.

la posibilidad de que estas sufran

Hipertiroidismo.

un posible daño, generando su

Disfunciones vestibulares.

pérdida o separación.

Condiciones cardiopulmo-

Existe también resistencia o

nares.

negativa persistente, como:

ir a la escuela, al trabajo;

estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas;

dormir solo o fuera de casa por miedo a la separación. Presencia de

pesadillas recurrentes con temática de separación;

quejas somáticas repetidas (p. ej., cefaleas, dolores abdomina- les y nausea).

89

FE Características clínicas Comorbilidad*(%) Diagnósticos diferenciales Temor intenso y persistente, excesivo e
FE
Características clínicas
Comorbilidad*(%)
Diagnósticos diferenciales
Temor intenso y persistente,
excesivo e irracional, desencadena-
do por la presencia o anticipación
de la posibilidad de exponerse a
un objeto o situación específica.
Estos objetos o situaciones pueden
ser muy variados, como de los
siguientes tipos:
■ TAG (45).
■ TAS.
■ TAS (32).
■ TEPT.
■ TDM.
■ animal;
■ ambiental, relacionado con el
entorno o la naturaleza (p. ej.,
oscuridad, tormentas, alturas y
relámpagos);
■ situacional (p. ej., elevadores,
aviones y lugares cerrados);
■ heridas–sangre–inyecciones;
■ otros (p. ej., sonidos intensos y
personas disfrazadas).
FS
Características clínicas
Comorbilidad*(%)
Diagnósticos diferenciales
Temor intenso y persistente a
■ Agfob (32).
■ Trastorno del lenguaje.
situaciones sociales o a ser el
■ Trastorno de pánico (27).
■ Trastorno del espectro
centro de atención, como
■ TAG (32).
autista.
■ hablar, comer o escribir en
■ Esquizofrenia u otro
público;
trastorno psicótico.
■ asistir a fiestas o a entrevistas
■ Trastorno dismórfico
debido al temor de ser observado
corporal.
y criticado.
No se limita a un lugar específico,
sino a cualquier sitio. Presenta
síntomas de
■ enrojecimiento;
■ temblor;
■ comportamientos de evitación.
*Se reportaron comorbilidades con frecuencias mayores a 30%.
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TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad; TC: trastorno de conducta; TxUNicotina: trastorno por uso de

nicotina; TBP: trastorno bipolar; SNC: sistema nervioso central.

Fuente: Adaptado de Bandelow y Michaelis (2015); 2 Baxter y Scott (2013); 6 Kessler y Anthony (2007); 9 Tortella-Feliu (2014); 20 y Smith y Randall (2012). 23

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS |

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Para el diagnóstico diferencial de los TAnx es necesario tener en mente y poder descartar los efectos fisiológicos de alguna sustancia o algún medicamento u otros diagnósticos médicos o psiquiátricos. Así, la evaluación completa del paciente debe incluir los siguientes aspectos:

revisión de los sistemas;

historia de uso de medicamentos (incluyendo medicamentos de venta libre);

investigación del consumo de sustancias;

evaluación completa de los síntomas de ansiedad;

examen físico enfocado a las áreas sintomáticas;

evaluación funcional;

análisis del contexto;

determinación del nivel de desarrollo cognitivo y emocional;

investigación de algunos trastornos médicos que pueden ser semejantes en su presentación clínica.

En una evaluación completa del paciente, las preguntas sobre el consumo de sustancias

deben incluir aquellas acerca de las drogas ilícitas (en particular los estimulantes), el alcohol

y la cafeína.

El diagnóstico diferencial es un reto ya que distintos trastornos pueden compartir síntomas; por

ejemplo, la inatención y el aumento en la activación psicomotriz del TAG también son vistos

como síntomas característicos de los pacientes con TDAH. Los trastornos por uso de sustancias

(por ejemplo, anfetaminas o marihuana y alcohol) — con frecuencia observados en adolescentes

que inicialmente presentan algún trastorno de conducta — pueden originar un trastorno

secundario de ansiedad y confundirse con un TAnx (ver Cuadro 1).

| Ciclo 1 | Volumen 2 |PROPSIQ

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c l o 1 | V o l u m e n 2 | PROPSIQ |

ACTIVIDADES

91

2. Considerando las características clínicas de los TAnx, correlacione las columnas.

(1) TAng.

(

)

Crisis caracterizadas (de aparición súbita,

(2) MS.

temporales y aisladas): miedo o malestar

(3) FS.

intensos; síntomas autonómicos (sudoración

(4) FE.

palmar, taquicardia, problemas para respirar, etc.). Las crisis pueden ser recidivantes, esperadas o inesperadas, causando un estado permanente de preocupación, ansiedad anticipatoria y evitación.

 

(

)

Temor intenso y persistente a situaciones sociales o a ser el centro de atención, como

 

hablar, comer o escribir en público; asistir a

fiestas o a entrevistas debido al temor de ser

observado y criticado.

 

(

)

Temor intenso y persistente, excesivo e

 

irracional, desencadenado por la presencia

o anticipación de la posibilidad de exponerse

a un objeto o situación específica.

 

(

)

Incapacidad persistente de hablar con otras

personas o de responder a estas en una

situación social específica en que se espera

que debe, a pesar de hacerlo sin problemas

en otras situaciones (p. ej., en casa y

en presencia de familiares inmediatos).

Duración mínima de 1 mes.

Señale la alternativa que presenta la secuencia correcta.

A) 1 — 2 — 3 — 4

B) 1 — 3 — 4 — 2

C) 2 — 1 — 4 — 3

D) 3 — 4 — 2 — 1

Respuesta al final del artículo

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS |

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3. Sobre el diagnóstico de las TAnx, observe las afirmaciones.

I — El diagnóstico estándar de oro de cualquiera de los TAnx es la entrevista clínica basada en los criterios diagnósticos propuestos por la OMS o la Asociación Psiquiátrica Americana.

II — La evaluación clínica involucra, entre otros aspectos, el peor estimado clínico que establece el profesional de salud.

III — La visión clínica más recomendable es aquella que apuesta en la evaluación

longitudinal; el curso y el tiempo de presentación de los trastornos psiquiátricos comórbidos pueden constituir finalmente cursos heterotípicos u homotípicos de la psicopatología a lo largo de la vida de los individuos afectados. IV— Un diagnóstico confiable se logra con la evaluación clínica y la recolección de la información de forma personalizada, por medio de un sistema de multiinformantes.

¿Cuáles son correctas?

A) Solo la I y la II.

B) Solo la I y la III.

C) Solo la III y la IV.

D) Solo la II, la III y la IV.

Respuesta al final del artículo

FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIÓN

EN TRASTORNOS DE ANSIEDAD: HACIA LA

CONSTRUCCIÓN DE UN MODELO ETIOLÓGICO

Como en la mayoría de los trastornos mentales, la teoría más aceptada para los TAnx es aquella

que propone un modelo multifactorial para el desarrollo de cualquiera de los trastornos que

comprenden este grupo. La presencia de distintos factores de riesgo, como pueden ser los

factores de adversidad psicosocial, sumados a una vulnerabilidad biológica, incrementa la

probabilidad de que se presente, en individuos susceptibles, cualquier TAnx a edad temprana.

Mucho de la investigación sobre el desarrollo de los TAnx ha sido dirigida por el hallazgo que dichos trastornos “corren” o se presentan con mayor frecuencia en las familias de los individuos afectados. 24 Recientemente se mostró, reforzando la evidencia previa, que por un lado existen influencias genéticas fuertes en el temperamento relacionado con una personalidad ansiosa y, por el otro, los efectos genéticos sobre la transmisión de la ansiedad fueron pequeños, además de que el mejor modelo explicativo solamente pudo demostrar una transmisión medioambiental. 25

Entre los factores biológicos se pueden encontrar las alteraciones en la estructura cerebral y los factores neurobioquímicos. 26 Además, se ha vinculado la vulnerabilidad a presentar algún TAnx con un defecto en la activación o hipersensibilidad de la amígdala cerebral, la cual normalmente se encarga de emitir la respuesta de miedo ante cualquier evento considerado amenazante por el individuo.

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Los principales neurotransmisores relacionados con los TAnx son la noradrenalina y el ácido γ-aminobutírico (GABA).

Conjuntamente a las investigaciones en torno a la amígdala, se han llevado a cabo numerosos estudios en la corteza prefrontal ventrolateral de jóvenes con TAnx. Los resultados indican que el grado de activación de ésta área cerebral es inversamente proporcional a la gravedad de los síntomas de ansiedad, consistente con la noción de que dicha estructura juega un papel compensatorio en estos adolescentes. 27,28

Asimismo, existe evidencia que muestra que los sujetos con TAG presentan volúmenes significativamente mayores de sustancia gris en los ganglios basales (principalmente) y en la región temporal superior (menos consistentemente). 29 Estos mismos sujetos mostraron niveles significativamente más bajos de sustancia blanca en la corteza prefrontal dorsolateral.

El desarrollo de estos trastornos, por supuesto, se relaciona no solamente con variables biológicas,

sino también con diversos factores ambientales, como

15,30

la experiencia de eventos muy estresantes, como

la pérdida de un hijo o del cónyuge;

el fracaso en las relaciones interpersonales;

la violencia intrafamiliar;

el pobre involucramiento emocional entre los miembros de la familia;

los constantes conflictos en los ámbitos familiar y escolar (por ejemplo, el acoso escolar);

el maltrato y/o los abusos físico, psicológico y sexual;

la marginación y el rechazo social.

Otros factores de riesgo que se han sugerido para distintos TAnx son:

31

el género femenino;

los niveles socioeconómico y educativo bajos;

la psicopatología parental;

los problemas de apego en ambos padres, en especial el estilo de apego evitativo inseguro.

Los estudios longitudinales han mostrado que distintos factores de riesgo pueden tener un efecto

distinto de acuerdo con la etapa de desarrollo; por ejemplo, la evidencia muestra que, en la

preadolescencia, la percepción de baja autocompetencia, el rechazo o la sobreprotección parental,

además del hecho de ser víctima de bullying, se asocia con altos niveles de ansiedad entre los 10 y 12 años de edad, y el riesgo asociado a estos factores disminuye entre los 16 y 17 años de edad. Los factores de riesgo de niveles de ansiedad estables y altos fueron el temperamento, los problemas internalizados en los padres, y el hecho de ser víctima de bullying. 32

los padres, y el hecho de ser víctima de bullying . 3 2 Las vulnerabilidades en

Las vulnerabilidades en la preadolescencia son un riesgo a largo plazo para el desarrollo de algún TAnx. 32

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS |

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Por otro lado, distintos estudios han mostrado que existen variables que deben ser consideradas, ya que reducen el riesgo y protegen a los individuos vulnerables del desarrollo de un TAnx. Entre estas variables están: 33

habilidad para la resolución de problemas;

conducta prosocial;

autoestima adecuada;

destreza social;

capacidad de adaptación;

grado de autonomía que ha desarrollado;

antecedente de estimulación cognitiva temprana;

capacidad para afrontar el estrés y la adversidad;

interacción positiva entre padres e hijos;

actividad física al menos 30 minutos diarios;

alfabetización;

estilo de apego positivo.

POBLACIONES EN ALTO RIESGO Y PREVENCIÓN

DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Con frecuencia, a partir de la evidencia que sustenta la importancia de la interacción entre factores

medioambientales y biológicos, se consideran como poblaciones en riesgo a los familiares en

34 En este caso, podrían ser hijos de padres con

psicopatologías y, en especial, padres

primer grado de pacientes con psicopatología.

35

con trastornos ansiosos;

víctimas de abuso y maltrato;

víctimas de accidente, violencia, guerra y desastre natural;

refugiados;

víctimas de robo.

Los eventos adversos que ocurren durante las primeras etapas de vida pueden crear una

vulnerabilidad neurobiológica que predispone al organismo a desarrollar un TAnx en algún

momento, a partir de las alteraciones que sufren los sistemas neurológicos por la exposición

constante y prolongada al estrés. Sin embargo el modelo no es, afortunadamente, generalizable,

ya que existen poblaciones que, a pesar de esta exposición, son resilientes.

36

La importancia de encontrar y después implementar medidas preventivas en poblaciones en riesgo para desarrollar TAnx es primordial. Las medidas preventivas basadas en evidencias varían de acuerdo con los siguientes datos:

tipo de población a quien las medidas van dirigidas;

tipo de TAnx;

factores de riesgo o de protección abordados;

momento en que se aplican las medidas (por ejemplo, antes de un evento traumático o como respuesta a este);

método de intervención utilizado.

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La reducción de los eventos traumáticos — una medida que puede considerarse como preventiva — puede ser el resultado de medidas de seguridad efectivas en los sitios de trabajo y en la comunidad, como la legislación sobre seguridad y control de armas de fuego. Los programas efectivos realizados en la escuela — que reducen la conducta agresiva, delictiva y de intimidación de compañeros — pueden contribuir a dicha reducción. Lo mismo aplica a los programas efectivos para reducción del abuso de menores.

La duración de la exposición a los eventos traumáticos es un determinante del riesgo de desarrollar psicopatología en respuesta a tales eventos. Tanto la prevención de la exposición como la reducción de su duración se pueden materializar por medio de medidas públicas que se centren en las siguientes acciones: 37

prevención de la exposición a sitios de traumas durante desastres naturales;

mejoramiento de la detección;

intervención temprana en los casos de violencia o abuso de cualquier tipo.

Aún no existe disponible una evidencia suficiente sobre el verdadero impacto preventivo de

las medidas públicas en la prevención de la exposición a eventos traumáticos y la reducción

de su duración. 37

Las estrategias que se concentran en robustecer la fortaleza emocional y las habilidades

cognitivas necesarias para evitar el desarrollo de los TAnx podrían constituir una excelente

opción en poblaciones en riesgo. Finalmente, los recientes resultados publicados, a partir del

análisis de un estudio de cohorte prospectivo holandés, muestran que la presencia del bienestar

mental reduce en 53% el riesgo a los tres años de seguimiento de TAnx.

La promoción de bienestar mental, en especial en poblaciones en riesgo, consiste en una

estrategia de salud mental pública.

38

consiste en una estrategia de salud mental pública. 38 ACTIVIDADES 4. ¿Qué significa que una población

ACTIVIDADES

4. ¿Qué significa que una población se encuentre en alto riesgo para desarrollar un TAnx?

A) Tener conductas que pongan en riesgo su vida, conducción temeraria, así como un vacío constante y un miedo exacerbado al abandono.

B) Tener una calidad de vida baja, con pobre acceso a educación servicios públicos y de salud.

C) Vivir eventos adversos durante las primeras etapas de la vida que hayan formado una vulnerabilidad neurobiológica que predispone al desarrollo de un TAnx y ser familiar en primer grado de alguien con psicopatología, en especial, con alguien que tenga al menos un TAnx.

D) Presentar un estrés crónico y una pobre habilidad para organizarse en el individuo, además de poca inteligencia emocional para manejar sus afectos.

Respuesta al final del artículo

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS |

96

5. ¿Cuáles son los factores de protección que reducen el riesgo en individuos en alto riesgo para desarrollar un TAnx?

A) Habilidades de resolución de problemas, conducta prosocial, capacidad de adaptación, dinámica familiar adecuada, estilos de vida saludables, etc.

B) Inteligencias múltiples, autocontrol, respetar la autoridad, llevar una dieta alta en triptófano, la toma de ISRS desde edades muy tempranas.

C) Seguridad social y económica, acceso a la educación, adecuados servicios públicos

y un ambiente social sano.

D) Necesidad de un credo religioso o espiritual, conducta prosocial, valores culturales adecuados, buen maternaje y tejido social sano.

Respuesta al final del artículo

6. ¿Cómo se define a los TAnx?

A) Estilo específico de procesamiento cognitivo disfuncional en el cual la persona agrava

los riesgos, y subestima sus propias habilidades personales.

B) Modo particular de conectividad cerebral disfuncional, donde se ve afectada la

capacidad para resolver problemas y conflictos en el individuo.

C) Grupo de entidades nosológicas y psiquiátricas cuyas características más importantes son

la preocupación, miedo, inquietud y vergüenza hacia situaciones con resultados inciertos.

D) Grupo

de entidades psicológicas y neuropsiquiátricas cuyas características más

importantes son la preocupación, inquietud, miedo y vergüenza hacia situaciones

azarosas.

Respuesta al final del artículo

7. Son la principal estructura cerebral y la principal catecolamina, involucradas en los

TAnx:

A) Corteza cingulada anterior y adrenalina.

B) Corteza prefrontal y norepinefrina.

C) Amígdala y dopamina.

D) Amígdala y noradrenalina.

Respuesta al final del artículo

| Ciclo 1 | Volumen 2 |PROPSIQ

|

97

ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

A continuación, serán abordados los distintos tratamientos para los TAnx.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En general se acepta, a partir de los resultados de distintos ensayos clínicos controlados (ETC) publicados, que los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) constituyen la primera línea de tratamiento farmacológico de los TAnx en niños, adolescentes y adultos. 3 9 , 4 0 39,40

El tiempo de tratamiento, una vez obtenida la respuesta deseada, varía según el TAnx presente y

la comorbilidad. En el TAG, por ejemplo, puede ser tan corto como 6 a 12 meses.

Los ECT han demostrado que la eficacia de los ISRS se puede comenzar a observar al final

de la segunda semana de su ingesta diaria. Asimismo, estos mismos estudios demuestran con

41 indicando que los efectos inespecíficos pueden jugar

un papel importante en la mejoría.

frecuencia, una respuesta alta al placebo,

4,5

En la práctica clínica cotidiana, cuando un paciente acude a tratamiento por un TAnx con un

médico, con frecuencia se llegan a utilizar las opciones farmacológicas distintas a los ISRS, tal

es el caso de

benzodiacepinas;

antidepresivos tricíclicos;

inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y noradrenalina (ISRSN), como, por

ejemplo, venlafaxina y duloxetina;

antipsicóticos típicos y atípicos;

anticonvulsivos.

antipsicóticos típicos y atípicos; ■ anticonvulsivos. RECORDAR Muchas veces, la utilización de las opciones

RECORDAR

Muchas veces, la utilización de las opciones farmacológicas distintas a los ISRS

presenta aparente buena respuesta; sin embargo, es necesario revisar cada una

de estas opciones en cuanto a las evidencias científicas existentes (ver Cuadro 1). 4

A partir de algunos ensayos clínicos placebo-controlados, a continuación se presentan las evidencias

de las diferentes aproximaciones terapéuticas para TAnx (Cuadro 2).

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS |

98

Cuadro 2

DIFERENTES APROXIMACIONES TERAPÉUTICAS PARA TANX

 

TAG

Evidencias

ISRS

Tricíclicos

Benzodiacepinas

Otros

Eficacia en el periodo agudo

Escitalopram

Imipramina

Alprazolam

Venlafaxina

Paroxetina

Diazepam

Duloxetina

 

Sertralina

TCC

Eficacia a largo plazo

Escitalopram

Paroxetina

   

TFS

Buspirona

       

Hidroxizina

       

Prevención de

Paroxetina

   

Quetiapina

Pregabalina

recaídas

Escitalopram

Trifluoperazina

(Abercarnil)3

(Opipramol)

TCC

Venlafaxina

TCC

TFS

Mejora de la eficacia del tratamiento psicológico

   

Diazepam

 

Después de la falta de respuesta

       
 

TAng

Evidencias

ISRS

Tricíclicos

Benzodiacepinas

Otros

Eficacia en el periodo agudo

Citalopram

Clomipramina

Alprazolam

TCC/terapia

Escitalopram

Imipramina

Lorazepam

exposición

 

Fluoxetina

Alprazolam

Fenelzina

Fluvoxamina

Clonazepam

Moclobemida2

Paroxetina

Diazepam

Mirtazapina2

Sertralina

Lorazepam

Venlafaxina

Eficacia a largo plazo

Citalopram

Fluoxetina

Clomipramina

Imipramina

Alprazolam

Reboxetina

Divalproato

 

Paroxetina

   

(Brofaromina)

Sertralina

(Nefazodona)

Fluoxetina

Moclobemida2

Paroxetina

TCC

Sertralina

TFS

Prevención de

Paroxetina

Imipramina

 

Tcc

recaídas

Buspirona

mejora de la eficacia del tratamiento psicológico (metaanálisis)

Paroxetina (previo

Antidepresivos

 

Benzodiacepinas

a TCC)

(metaanálisis)

Ejercicio aeróbico

después de la falta de respuesta

   

Pindolol

TCC grupal

99

FS Evidencias ISRS Tricíclicos Benzodiacepinas Otros Eficacia en el periodo agudo Escitalopram Bromazepam TCC
FS
Evidencias
ISRS
Tricíclicos
Benzodiacepinas
Otros
Eficacia en el
periodo agudo
Escitalopram
Bromazepam
TCC
Fluoxetina
Clonazepam
Fenelzina
Fluvoxamina
Moclobemida
Paroxetina
Venlafaxina
Sertralina
Gabapentina
Eficacia a largo
plazo
Escitalopram
Pregabalina
Fluvoxamina
Olanzapina
Paroxetina
(Brofaromina)
Prevención de
Tricíclicos +
Clonazepam
Sertralina
TCC
recaídas
Clonazepam
Escitalopram
Fenelzina
Paroxetina
Moclobemida
Sertralina
Venlafaxina
Mejora de la
eficacia del
tratamiento
psicológico
Sertralina
d-cicloserina
Después de la
falta de respuesta
1 Las celdas vacías indican ausencia de publicaciones sobre datos controlados con placebo.
2 Los estudios son controlados y se comparan con otro fármaco.
3 Los fármacos entre paréntesis no están disponibles para uso clínico.
|
| Ciclo 1 | Volumen 2 |PROPSIQ

TCC: terapia cognitivo-conductual, TFS: terapia familiar sistémica.

Fuente: Adaptado de Baldwin y colaboradores (2014);

4 Bandelow y colaboradores (2008).

5

El estigma que se asocia con los trastornos relacionados con la salud mental y la falta de

confianza en los tratamientos psiquiátricos son probablemente los factores que llevan a la falta de

reconocimiento y, subsecuentemente, a la falta de tratamiento o al uso de métodos o alternativas

innecesarias, inapropiadas o sin evidencia científica suficiente.

5

Los síntomas de ansiedad existen en un continuum y muchas personas con niveles más leves

de ansiedad — particularmente de inicio reciente y asociados con eventos de vida estresantes —

aunque con poca discapacidad, experimentarán una mejoría incluso sin una intervención específica. 4

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS |

100

El Cuadro 3 presenta las recomendaciones sobre temas generales del tratamiento farmacológico de TAnx.

Cuadro 3

 

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE TANX

Hable sobre los beneficios y riesgos del tratamiento farmacológico con el paciente antes de iniciar el medicamento.

En los TAnx de aparición más leve, aquellos de aparición reciente, considerar la espera vigilante (apoyo, tratamiento de los factores sociales y supervisión).

Las benzodiacepinas resultan muy eficaces en el tratamiento de varios TAnx, pero su uso debe ser de corto plazo y considerado únicamente en casos resistentes a otros tratamientos debido a los efectos secundarios

y

eventuales problemas de dependencia que presenta.

El uso de otros medicamentos (como antidepresivos tricíclicos, IMAO, antipsicóticos y antiepilépticos), así como sus riesgos y beneficios individuales, necesitan considerarse a partir de la evidencia científica para condiciones específicas.

Con respecto al uso de todos los antidepresivos (especialmente los ISRS y la venlafaxina), debe existir

especial monitoreo y discusión acerca de los probables efectos secundarios que pudieran aparecer al iniciar

el

tratamiento (p. ej., empeoramiento inicial de los síntomas y aparición de ideación suicida).

Debe existir especial atención, discusión y monitoreo de los efectos adversos ocasionados por la interrupción

del tratamiento farmacológico después de una semana de iniciado (p. ej., síntomas de interrupción con

benzodiacepinas, ansiedad de rebote y abstinencia/dependencia).

IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa.

Fuente: Adaptado de Baldwin y colaboradores (2014).

4

Es muy probable que la necesidad del tratamiento sea determinada por distintos factores, como: 4

necesidad expresada por el paciente, es decir, su motivo de consulta;

severidad y persistencia de los síntomas;

presencia de un trastorno mental o de una enfermedad física comórbida;

nivel de discapacidad e impacto sobre el funcionamiento social;

presencia de medicación concomitante con historia de buena respuesta;

pobre tolerancia a los tratamientos previos.

Respecto a la severidad, hace no muchos años los expertos sostenían que, en las presentaciones

leves de los TAnx, el beneficio de los antidepresivos (comparados con el de los placebos) era difícil

de demostrar. 43

El análisis sistematizado de evidencia disponible recientemente ha mostrado que en los TAnx no existe relación entre la severidad basal y la diferencia en la respuesta entre el tratamiento psicofarmacológico y el placebo. 4 3 43

RECORDARentre el tratamiento psicofarmacológico y el placebo. 4 3 Para un tratamiento psicofarmacológico dado, como con

Para un tratamiento psicofarmacológico dado, como con los ISRS, si existe eficacia clínicamente relevante, además de la obtenida en ECT, puede prescribirse a los pacientes con ansiedad sin considerar la gravedad de los síntomas.

| Ciclo 1 | Volumen 2 |PROPSIQ

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101

El Cuadro 4 presenta las recomendaciones para detección y decisión de cualquier modalidad de tratamiento de los TAnx.

Cuadro 4

RECOMENDACIONES: DETECCIÓN Y DECISIÓN DE LAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO DE TANX

Revise los síntomas significativos de ansiedad en pacientes con depresión u otro trastorno psiquiátrico.

Familiarícese con los aspectos principales de los TAnx y aprenda a diferenciarlos entre ellos.

Evalúe la comorbilidad con depresión y trátela si los síntomas depresivos son moderados o severos.

Considere la “espera vigilante” (apoyo, direccionamiento de los factores sociales y supervisión) en los TAnx de aparición reciente y presentación más leve.

Fuente: Adaptado de Baldwin y colaboradores (2014). 4

Fuente: Adaptado de Baldwin y colaboradores (2014). 4 Distintas publicaciones recientes remarcan la importancia

Distintas publicaciones recientes remarcan la importancia del cuidado centrado en el

paciente. 44

cuidado, debe tomar en cuenta las necesidades y preferencias de los pacientes. Las

Es decir, el tratamiento, además de la vigilancia, la evaluación clínica y el

personas con TAnx deben tener la oportunidad de tomar decisiones informadas acerca de

su cuidado y tratamiento, siempre acompañados del profesional de salud que le atiende.

En cuanto a la consideración de aspectos de seguridad y tolerabilidad, en el 2004, la Food

and Drug Administration (FDA) ordenó utilizar una advertencia de “caja negra” para indicar a los

médicos que tuvieran cuidado con el uso de ciertos ISRS, específicamente paroxetina, debido a

que se reportó que pueden incrementar la suicidalidad. Sin embargo, distintos reportes científicos

no han podido confirmar tal riesgo, además de que los resultados que posteriormente aparecieron

mostraron los inconvenientes de no tratar adecuadamente estos trastornos con ISRS.

Los ISRS son bien tolerados, solo ocasionando efectos secundarios leves en un promedio de

20 de cada 100 pacientes (por ejemplo, dispepsia, cefalea, incremento de la actividad motora,

insomnio e desinhibición).

Los ISRS (equivalentes a fluoxetina) se inician con 10 mg/día los dos primeros días y se

incrementa a 20 mg/día; debe considerarse un incremento de la dosis cuando no se ha

observado mejoría significativa (al menos 25% de reducción) desde la tercera semana

(al menos 25% de reducción) desde la tercera semana de tratamiento. Cuando se ha alcanzado una

de tratamiento.

Cuando se ha alcanzado una reducción de los síntomas (>50%), se recomienda mantener el

tratamiento con ISRS durante un año, y reiniciarse si se suspende y/u ocurre una recaída de los síntomas. No existe evidencia empírica de que un ISRS en particular sea más efectivo que otro en el tratamiento de los TAnx, al menos en adolescentes. La elección del ISRS está basada en los siguientes factores:

el perfil de sus efectos secundarios;

la duración de su acción;

la historia de buena respuesta de un familiar de primer grado a un dado ISRS.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS |

102

Existen otros grupos de medicamentos llamados inhibidores mixtos como la venlafaxina o la duloxetina que han mostrado ser bien tolerados y efectivos en el tratamiento de TAnx como el TAG. Las benzodiacepinas han demostrado su eficacia en distintos TAnx cuando son administradas en monoterapia, sin embargo, su uso debe limitarse a los casos más severos, cuando se trata de niños y adolescentes. 18

Se debe tener en mente el riesgo de abuso, dependencia o mal uso de las benzodiacepinas

en quienes se prescribe. En niños o adolescentes, debe tenerse en mente que puede ocasionar un efecto paradójico. 18

!
!

TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES Y MODIFICACIONES PARA UN ESTILO DE VIDA SALUDABLE

Las intervenciones psicosociales, con evidencia científica a favor, presentan puntos en común, como:

la psicoeducación;

la exposición al evento estresor;

el estímulo de las capacidades y la asignación de tareas escolares;

la reestructuración cognitiva;

las técnicas para mejorar el control de los síntomas (técnicas de relajación);

el entrenamiento de habilidades sociales;

la prevención de recaídas.

La psicoeducación es la primera parte del tratamiento en la que se provee de información al

paciente y a sus familiares acerca del TAnx, a manera de apoyo. La exposición al evento estresor

es el enfrentamiento sistemático de las situaciones que generan miedo; esta jerarquización en la

exposición a los estímulos (por ejemplo, fóbicos) se individualiza según cada individuo.

El estímulo de las capacidades puede incluir:

técnicas de relajación;

desarrollo de la capacidad de resolución de problemas;

técnicas de reestructuración cognitiva;

construcción de la reafirmación personal.

Las tareas que se recomiendan para después de las sesiones son un mecanismo que incrementa

la posibilidad de continuar con el proceso de aprendizaje, así como perfeccionar y generalizar

distintas herramientas adquiridas para el afrontamiento en diversas situaciones cotidianas.

En el Cuadro 5 se presentan las recomendaciones sobre temas generales para la psicoterapia y los programas de autoayuda que se utilizan para los TAnx.

| Ciclo 1 | Volumen 2 |PROPSIQ

|

Cuadro 5

103

RECOMENDACIONES: TEMAS GENERALES PARA LA PSICOTERAPIA Y LOS PROGRAMAS DE AUTOAYUDA EN LOS TANX

Los riesgos y beneficios de un tratamiento específico deben ser discutidos con el paciente antes de iniciarlo.

La elección de un tratamiento psicológico particular debe determinarse con base en evidencia científica, características y preferencias específicas del paciente y disponibilidad del servicio.

El tratamiento psicológico debe llevarse a cabo únicamente por personal entrenado y capacitado.

Los pacientes con síntomas moderados y graves difícilmente pueden mejorar de manera significativa utilizándose, únicamente, de aproximaciones de autoayuda.

Fuente: Adaptado de Baldwin y colaboradores (2014). 4

La TCC es el tratamiento de elección para la mayoría de los TAnx. Se considera eficaz pero no es sencilla. Se requiere un profesional capacitado para ayudar al paciente y a sus familiares a lograr cambios conductuales y realizar modificaciones a lo largo de un período determinado. 45 La terapia

familiar con un enfoque sistémico ha mostrado ser eficaz en los TAnx, en especial en el TAS. 46

Si bien el estado del arte en cuanto al tratamiento de los TAnx nos indica que el tratamiento

combinado es un decir, las intervenciones psicosociales a nivel individual (por ejemplo, la TCC)

y/o familiar (por ejemplo, terapia con enfoque sistémico), además del tratamiento farmacológico

(por ejemplo, ISRS), existe evidencia creciente que señala que la modificación del estilo de vida

coadyuva de manera positiva en la recuperación y el mantenimiento del estado saludable del

paciente con TAnx.

Se ha mostrado una alta eficacia en el tratamiento de los síntomas de ansiedad en el abordaje a

través de programas que promueven el estado saludable de los pacientes por medio de:

ejercicio aeróbico en sesiones de al menos 20 min/día, 6 veces a la semana;

meditación;

abordajes terapéuticos basados en mindfulness.

Existen evidencias que muestran que las intervenciones terapéuticas basadas en mindfulness

resultaron efectivas para mejorar los síntomas de ansiedad, asociándose con una magnitud

del tamaño del efecto “fuerte” (g de Hedges = 0.63; IC a 95%, 0.53–0.73; p <0.01).

47

En una revisión sistemática reciente, se mostró que el ejercicio físico parece ser un tratamiento

adyuvante eficaz para los TAnx, aunque es menos eficaz si se compara con el tratamiento farmacológico estándar. Esta misma revisión señaló que los mejores resultados se obtuvieron a partir de ejercicio físico combinado con 48

tratamiento farmacológico;

terapia ocupacional;

cambios en el estilo de vida.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS |

104

Un dato que llama la atención es que pareciera que no existían diferencias entre el tipo de ejercicio aeróbico y anaeróbico, ya que ambos parecen reducir los síntomas de ansiedad. Por su parte, las personas con FS obtienen mayores beneficios del ejercicio como terapia cuando este se combina con TCC grupal. 48

Un reciente metaanálisis, 42 a partir de un ECT (n = 234) que comparó la eficacia de los tratamientos farmacológicos y psicológicos y su combinación en el TAG, el trastorno de pánico y el TAS, mostró una mayor magnitud del efecto para la farmacoterapia en comparación con la psicoterapia, conforme se presenta en el Cuadro 6.

Cuadro 6

EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS Y PSICOLÓGICOS: MAGNITUD DEL EFECTO

Farmacoterapia (d de Cohen = 2.02; IC a 95%, 1.90–2.15; 28,051 pacientes)

ISRSN

Benzodiacepinas

ISRS

Antidepresivos tricíclicos

2.25 (n = 23);

2.15 (n = 42);

2.09 (n = 62);

1.83 (n = 15).

Psicoterapia

(d de Cohen = 1.22; IC a 95%, 1.14–1.30; 6,992 pacientes)

Fuente: Elaborado por los autores.

6,992 pacientes) Fuente: Elaborado por los autores. ACTIVIDADES 8. ¿Cuál es la primera línea de tratamiento

ACTIVIDADES

8. ¿Cuál es la primera línea de tratamiento farmacológica para el tratamiento de los

TAnx?

A) ISRS.

B) IMAO.

C) Anticonvulsivos.

D) Benzodiacepinas.

Respuesta al final del artículo

9. De acuerdo con el último metaanálisis (Bandelow y colaboradores) sobre tratamiento en TAnx, ¿cuál es la magnitud del efecto a partir del análisis de ECT de la farmacoterapia y la psicoterapia, respectivamente?

A) 1.2 y 1.8

B) 4.2 y 3.2

C) 2.02 y 1.22

D) 3.22 y 4.12

Respuesta al final del artículo

| Ciclo 1 | Volumen 2 |PROPSIQ

|

105

10. Sobre las recomendaciones para la detección y la decisión de las modalidades de tratamiento de TAnx, señale V (verdadero) o F (falso).

(

)

Revise los síntomas significativos de ansiedad en pacientes con depresión u otro trastorno psiquiátrico.

(

)

Familiarícese con los aspectos principales de los TAnx y aprenda a diferenciarlos

 

entre ellos.

(

)

Evalúe la comorbilidad con depresión y trátela si los síntomas depresivos son leves

 

o

moderados.

(

)

Considere la “espera vigilante” (apoyo, direccionamiento de los factores sociales

y supervisión) en los TAnx de aparición reciente y presentación severa.

Señale la alternativa que presenta la secuencia correcta.

A) V — V — F — F

B) V — F — V — F

C) F — V — F — V

D) V — V — F — V

Respuesta al final del artículo

CASO CLÍNICO

F — V Respuesta al final del artículo ■ CASO CLÍNICO C., de 8 años de

C., de 8 años de edad, en compañía de sus padres acude a consulta por recomendación

de su pediatra, por presentar sintomatología compatible con un TAS: según los padres,

“no quiere ir a la escuela, aunque finalmente entra a su salón, y por las noches le da

mucho miedo la obscuridad”.

La sintomatología paulatinamente se ha agravado y comienza a afectar su interacción con

sus compañeros y sus padres. Existe el antecedente de ser “muy tímida”; tiene amigos,

aunque muy pocos y “cuando la invitan a una fiesta, siempre que llegamos tarda en

integrarse con sus amigos, aunque finalmente se divierte”.

Al interrogar a sus padres, se verifica que en la familia de C. existe evidencia de que

tanto su madre como su abuela materna cursan con un TAnx y, el padre con trastorno depresivo, quien estaba bajo tratamiento médico.

El inicio de los síntomas de C. fue cuando tenía 5 años de edad, cuando, según la madre, tenía “miedo a separarse de nosotros […] temor a que algo nos pasara”. A los 7 años de edad, comenzó a negarse a acudir a la escuela. Su madre refiere que cuando llegaban a

la escuela “lloraba y se aferraba a mí”, hacía berrinches y constantemente sentía náuseas,

llegando incluso a vomitar. Esta conducta generaba burlas de sus compañeros hacia ella.

Los síntomas se exacerbaron tanto que, a los 7 años y medio de edad, comenzó a no

querer vestirse para acudir al colegio. En esa época, se quejaba de constantes dolores de estómago, cabeza y brazos, pesadillas con contenido de separación, así como resistencia

a quedarse a dormir en casa de sus primos.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS |

106

DE ANSIEDAD EN NIÑOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS | 106 Al ser valorada por su pediatra y

Al ser valorada por su pediatra y no encontrar “que sus síntomas fueran explicados por

una enfermedad física”, se sugirió que debería acudir con un psicólogo o un psiquiatra infantil para que la valoraran. Acudió solamente a tratamiento psicológico porque, de acuerdo con los padres, “no queríamos que se hiciera adicta a una medicina”. Mostró buena respuesta al tratamiento a partir del segundo mes; a los 4 meses abandonaron dicho tratamiento al notar mejoría de los síntomas.

A los 9 años de edad, al asistir a una feria con su familia y subirse a uno de los juegos

mecánicos, comenzó a sentir una crisis súbita caracterizada por miedo intenso, falta de aire, hormigueo en las manos y sensación de muerte. Dicha crisis se autolimita; sin embargo, reconoce que en esta misma etapa la preocupación por diversas áreas (en especial la escolar y familiar) incrementó: “mis papás se pelan por todo, discuten […]”. Incluso ambos padres coinciden en que han llegado a golpearse. Existen datos de negligencia de ambos padres hacia C. y su hermana. A esta edad, C. también manifiesta

mayor frecuencia de problemas para conciliar el sueño y dermatitis.

Cuando tiene 13 años de edad, sus padres finalmente se separan. Su padre, al parecer,

presenta un TxUOH. Su madre se encuentra en tratamiento por presentar TAG y Agfob.

Por otra parte, los amigos de C. refieren que tanto ella como su hermana siempre les

han parecido personas ansiosas. Tanto C. como su familia no buscan algún profesional

de salud para valoración y eventual tratamiento.

A los 15 años de edad, a raíz de una discusión con su madre, inicia con cortes superficiales

en brazos y piernas para “controlar la desesperación”, así como aumento de peso de 5 kg

en 3 meses, debido a incremento en la ingesta de alimentos con alto contenido calórico:

“cuando me sentía ansiosa comía mucho, sin parar, generalmente pan”.

A

los 16 años de edad inicia consumo de marihuana y alcohol, llegando a la embriaguez

al

menos dos veces por semana durante dos años. La marihuana la consumía antes de

dormir para “poder conciliar el sueño”. Recuerda que solía preocuparse durante días por

la manera en la que se había comportado en una reunión, sobre la manera en la que

había hablado frente a su grupo en una exposición, sobre algún comentario que le había

realizado a su pareja y sobre la idea de que su pareja la fuera a abandonar.

No finaliza su carrera universitaria debido a problemas para concentrarse en las lecturas

y en sus trabajos, así como falta de motivación para iniciar con sus proyectos, preparar

exámenes; además, experimentaba una intensa preocupación antes de los exámenes, lo

que le generaba dificultad para concentrarse o entender bien las preguntas derivando en

un muy bajo rendimiento escolar. Su madre, preocupada por su desempeño académico, logró convencerla, con dificultad, de asistir a una consulta médica.

Acuden a consulta con un médico neurólogo, el cual ha fungido como médico y consejero familiar por años. Dicho médico recomienda iniciar atomoxetina hasta 25 mg, por presencia de TDAH de predominio inatento ya que C. y su madre confirman manifestaciones clínicas asociadas a impulsividad, irritabilidad, dificultades para mantener la atención e incapacidad para cumplir con sus labores escolares. Poco convencida, inicia el tratamiento, el cual abandona a las dos semanas debido a que comienza a sentir ataques de pánico y la sensación de estar constantemente preocupada, convenciéndose, con esto, de que los profesionales de la salud que la han atendido “no la entienden” y que “jamás volverá a tomar drogas”.

| Ciclo 1 | Volumen 2 |PROPSIQ

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107

Posteriormente, al parecer sin un evento desencadenante, a los 25 años de edad inicia con incremento en las ideas de orden y limpieza excesivos, aunque reconoce que no le desagradan del todo. Presenta problemas para conciliar el sueño, anhedonia, astenia, ideas de desesperanza e incluso de muerte. Se percibía a sí misma irritable y triste casi todo el tiempo: “me enojaba por cualquier cosa con mi esposo y mis hijos”. Tenía un sentimiento creciente de agitación interna y de “estar con los nervios de punta” la mayor parte del tiempo. A menudo, sufría de problemas gastrointestinales, lesiones dermatológicas en pliegues y diarrea.

Su esposo decide llevarla nuevamente con el médico para recibir atención ya que “esas conductas no eran normales”. Inicia tratamiento con TCC, sesiones de ejercicio y tratamiento farmacológico con paroxetina, tomando una tableta de 20 mg en la mañana durante 5 meses. Al notar mejoría, abandona nuevamente el tratamiento.

A los 43 años de edad, inicia con episodios frecuentes (al menos 2 veces por semana)

de “sofocos”, mareos, palpitaciones, temblores, sensación de estarse volviendo loca y

de muerte por ahogamiento. Estos síntomas los atribuye a la menopausia. Le realizan

estudios de laboratorio para descartar algún problema hormonal, siendo normales los

resultados. Su hermana le comenta que sus síntomas son debidos a la falta de calcio que

le está ocasionando la menopausia, por lo que inicia consumo de calcio en polvo y una

malteada de una medicina alternativa herbal, sin mejoría de los síntomas. C. continúa

consumiendo estos productos a pesar de que los médicos especialistas le han indicado

que son perjudiciales para su salud.

A los 45 años de edad, acude al servicio de urgencias de un hospital general por presentar

evento caracterizado por dolor de pecho. Refiere que de manera súbita presenta dificultad para

respirar, miedo a perder el control y mareos. Se sentía acalorada, atrapada y desorientada,

“estaba convencida de sufrir un infarto y de que iba a morir en el acto” En urgencias, se le toma

.

un electrocardiograma sin encontrar alguna alteración, por lo que se le recomienda iniciar con

un ISRS y una benzodiacepina además de acudir con un médico psiquiatra.

C. accedió a tomar el medicamento, pero no a acudir con el psiquiatra, ya que estaba

convencida de que no era necesario. Al final de la primera semana, presenta una respuesta

clínica significativa al tratamiento recomendado. Ya desde la segunda semana las crisis

han empezado a disminuir en frecuencia e intensidad; sin embargo, en el siguiente mes

C. continuó teniendo crisis de pánico al menos 1 a 2 veces a la semana, la mayor parte

de las veces cuando realiza ejercicio en su caminadora, cuando se encuentra en el centro

comercial o cuando está en cama, relajada, por las noches. No presenta miedo a salir de

casa e intenta continuar con sus actividades de manera habitual.

Su humor es muy reactivo: se siente bien durante horas ante pequeñas muestras de cariño o queda devastada ante cualquier tipo de frustración. Por la noche, se tiende en la cama y permanece despierta mirando el techo durante horas, preocupada por diversos asuntos cotidianos, lo que le deparará el futuro a ella, su pareja y sus hijos. Suele calmarse bebiendo dos copas de vino, pero afirma que no tiene problemas con el alcohol. Continúa con “ansiedad flotante”; sin embargo, su funcionamiento se mantiene con muchas dificultades.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS |

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DE ANSIEDAD EN NIÑOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS | 108 ACTIVIDADES 11. ¿Cuál es el diagnóstico principal

ACTIVIDADES

11. ¿Cuál es el diagnóstico principal que presenta C. a los 8 años de edad?

A) TAG.

B) TAS

C) Fobia a la obscuridad.

D) TDM.

Respuesta al final del artículo

12. De acuerdo con los antecedentes mencionados por la familia de C. acerca de su temperamento, señale la afirmación correcta.

A) La inhibición conductual es un factor que puede indicar personas vulnerables a

desarrollar un trastorno de ansiedad.

B) El temperamento no tiene que ver con los trastornos de ansiedad.

C) El carácter puede ser un factor de riesgo específico para los trastornos de ansiedad.

D) Los factores biológicos son los únicos que han demostrado ser de riesgo para los

trastornos afectivos.

Respuesta al final del artículo

13. Analice las afirmaciones e indique cuáles son factores de riesgo para desarrollar

trastorno de ansiedad.

I — Psicopatología parental y otros familiares.

II — Apego inseguro evitativo.

III — Inicio de vida sexual a los 12 años de edad.

¿Cuáles son correctas?

A) Solo la I y la II.

B) Solo la I y la III.

C) Solo la II y la III.

D) La I, la II y la III.

Respuesta al final del artículo

14. En las distintas etapas del padecimiento de C. (edad escolar, adolescencia y adultez), de acuerdo con los TAnx que presentó en cada etapa, son diagnósticos diferenciales (uno por cada etapa) que se deben contemplar en la evaluación clínica:

A) Hipotiroidismo, migraña y síndrome metabólico.

B) TDM, TDAH y enfermedad cardiovascular.

C) Trastorno adaptativo, hipotiroidismo y TBP.

D) Hipertiroidismo, trastorno adaptativo y TDA.

Respuesta al final del artículo

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15. Además de los tratamientos de elección indicados (INRS y la psicoterapia cognitivo- conductual y familiar sistémica) para el tratamiento integral de C., qué otras alternativas de manejo se recomendarían, basadas en la evidencia científica. Analice las afirmaciones e identifique estas alternativas.

I — Intervenciones terapéuticas basadas en mindfulness.

II — Homeopatía.

III — Fitofármacos.

IV— Sesiones de ejercicio aeróbico y/o anaeróbico (30 min, 6 veces/semana).

¿Cuáles son correctas?

A) Solo la I y la II.

B) Solo la II y la III.

C) Solo la I y la IV.

D) Solo la II, la III y la IV.

Respuesta al final del artículo

CONCLUSIÓN

Los TAnx son un grupo de trastornos relacionados con la salud mental altamente prevalentes en

nuestra población. Se presentan a edades tan tempranas como los 4 años y se pueden presentar

en comorbilidad con distintos trastornos mentales y enfermedades.

Es importante tener estos trastornos en mente al momento de atender a todo paciente,

independientemente de su edad, ya que son frecuentes en la población general y clínica. Se

recomienda siempre tener en mente los factores de riesgo y de protección que podrían estar

presentes en poblaciones clínicas y de alto riesgo, como podrían ser los hijos de padres con TAnx.

Estos trastornos requieren una evaluación y detección temprana, a partir de las entrevistas clínicas

disponibles y de los instrumentos clinimétricos — muchos de ellos ya validados en población mexicana

— además de un tratamiento adecuado que, de no implementarlo, incrementaría el riesgo de mayor

cronicidad;

índice de recurrencia;

probabilidad de persistencia a lo largo del tiempo;

asociación con trastornos comórbidos;

probabilidad de que presenten los individuos afectados dificultades en distintas áreas de su funcionamiento cuando alcanzan la adultez;

probabilidad de resistencia al tratamiento farmacológico y psicosocial.

El manejo de estos trastornos incluye opciones de tratamiento farmacológico, como los ISRS y los ISRSN, y psicoterapéutico, como la TCC y la terapia sistémica familiar que, en combinación, parecen tener mayor eficacia para la mayor parte de los pacientes. Finalmente, la decisión sobre cuál es el mejor tratamiento, desde la perspectiva de la atención centrada en el paciente, se debe tomar con base en la evidencia científica y de acuerdo con las necesidades y expectativas del paciente, siempre procurando que sea individualizado e integral.

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RESPUESTAS ALAS ACTIVIDADES Y COMENTARIOS

Actividad 1 Respuesta: A Comentario: Los TAnx comienzan a edades muy tempranas, con una edad promedio de 11 años. En México se ha reportado que se presentan por primera vez a una edad tan temprana como los 4 años y mantienen un curso crónico a lo largo de la vida del individuo.

Actividad 2 Respuesta: B Comentario: Ver Cuadro 1.

Actividad 3 Respuesta: B Comentario: La evaluación clínica involucra: observación sistemática; recolección de información

de interés en el paciente y sus familiares; tomar en cuenta los criterios diagnósticos propuestos y el

mejor estimado clínico que establece el profesional de salud. Para lograr un diagnóstico confiable

se recomienda que el clínico realice la evaluación clínica y la recolección de la información de

forma estandarizada, por medio de un sistema de multiinformantes, lo cual puede lograrse con el

uso de entrevistas semiestructuradas o estructuradas.

Actividad 4

Respuesta: C

Comentario: Los eventos adversos que ocurren durante las primeras etapas de vida pueden crear

una vulnerabilidad neurobiológica que predispone al organismo a desarrollar un TAnx en algún

momento, a partir de las alteraciones que sufren los sistemas neurológicos por la exposición

constante y prolongada al estrés.

Actividad 5

Respuesta: A

Comentario: Por otro lado, distintos estudios han mostrado que existen variables que deben ser

consideradas, ya que reducen el riesgo y protegen a los individuos vulnerables del desarrollo

de un TAnx. Entre estas variables están: habilidad para la resolución de problemas; conducta

prosocial; autoestima adecuada; destreza social; capacidad de adaptación; grado de autonomía

que ha desarrollado; antecedente de estimulación cognitiva temprana; capacidad para afrontar el

estrés y la adversidad; interacción positiva entre padres e hijos; actividad física de al menos 30

minutos diarios; alfabetización y estilo de apego positivo.

Actividad 6 Respuesta: C Comentario: Los TAnx son un grupo de entidades nosológicas y psiquiátricas cuyas características más importantes son preocupación, inquietud, miedo y vergüenza excesiva hacia situaciones con resultados inciertos. Los síntomas de la ansiedad pueden reflejarse en el pensamiento, en el comportamiento o por medio de reacciones físicas.

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111

Actividad 7 Respuesta: D Comentario: Entre los factores biológicos se pueden encontrar las alteraciones en la estructura cerebral y los factores neurobioquímicos. Además, se ha vinculado la vulnerabilidad a presentar algún TAnx con un defecto en la activación o hipersensibilidad de la amígdala cerebral; la cual normalmente se encarga de emitir la respuesta de miedo ante cualquier evento considerado amenazante por el individuo. Los principales neurotransmisores relacionados con los TAnxs son la noradrenalina y el ácido GABA.

Actividad 8 Respuesta: A Comentario: En general se acepta a partir de los resultados de distintos ECT publicados, que los ISRS constituyen la primera línea de tratamiento farmacológico de los TAnx en niños, adolescentes y adultos.

Actividad 9 Respuesta: C Comentario: Ver Cuadro 6.

Actividad 10

Respuesta: A

Comentario: Ver Cuadro 4.

Actividad 11

Respuesta: B

Comentario: El diagnóstico principal siempre corresponde al padecimiento más grave o el que lleva a

consulta a los pacientes. En este caso, la sintomatología descrita es compatible con un trastorno de

ansiedad por separación. Se debe recordar que actualmente para el DSM-5, el trastorno de ansiedad

por separación se reconoce que puede darse en la edad adulta y tener su inicio posterior a los 18 años

de edad. Debe estar presente al menos 6 meses en adultos y 4 semanas en niños y adolescentes.

Actividad 12

Respuesta: A

Comentario: En la literatura internacional se ha señalado que cerca de 90% de los pacientes

entre los 6 a 12 años que presentan un trastorno de ansiedad tienen el antecedente de presentar

un patrón de comportamiento llamado inhibición conductual, en el cual describe a los niños como

tímidos o con dificultades para la interacción social.

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Actividad 13 Respuesta: A Comentario: La presencia de distintos factores de riesgo como pueden ser los factores de adver- sidad psicosocial sumados a una vulnerabilidad biológica, incrementa la probabilidad de que se presente, en individuos susceptibles, cualquier trastorno de ansiedad a edad temprana. Evidencia que por un lado reporta la existencia de influencias genéticas fuertes en el temperamento que se relacionan con una personalidad ansiosa y, por el otro, los efectos genéticos sobre la transmisión de la ansiedad fueron pequeños, además de que el mejor modelo explicativo solamente pudo demostrar una transmisión medioambiental. El desarrollo de estos trastornos se relaciona no solamente con variables biológicas, sino también con diversos factores ambientales como son:

a) experimentar eventos muy estresantes como la pérdida de un hijo o cónyuge, fracaso en las

relaciones interpersonales, o violencia intrafamiliar, b) pobre involucramiento emocional entre los miembros de una familia, c) constantes conflictos en el ámbito escolar (por ejemplo, el acoso escolar) y familiar, d) maltrato y abuso físico, psicológico o sexual, además de e) marginación y

el rechazo social. Otros factores que se han sugerido a ser de riesgo para distintos TAnx son ser

mujer, tener un nivel socioeconómico y educativo bajo, la psicopatología parental y los problemas

en el apego en ambos padres, en especial el estilo de apego evitativo inseguro.

Actividad 14

Respuesta: B

Comentario: La visión clínica más recomendable es aquella que apuesta por la evaluación longi-

tudinal, el curso y el tiempo de presentación de los trastornos psiquiátricos comórbidos pueden

constituir finalmente cursos heretotípicos u homotípicos de la psicopatología a lo largo de la vida de

los individuos afectados, es decir, cursos clínicos que pueden implicar la evolución a un trastorno

del mismo grupo internalizado o a un trastorno externalizado. Para el diagnóstico diferencial de

los TAnx es necesario tener en mente los efectos fisiológicos de alguna sustancia, medicamento

u

otros diagnósticos médicos o psiquiátricos para que puedan ser descartados inicialmente. Por

lo

tanto, la evaluación completa del paciente debe incluir una revisión de los sistemas, historia de

medicamentos (incluyendo medicamentos de venta libre), el consumo de sustancias, una evalua-

ción completa de los síntomas de ansiedad, un examen físico enfocado de áreas sintomáticas, una

evaluación funcional así como el contexto, el nivel de desarrollo cognitivo y emocional, y asimismo

con trastornos médicos que pueden ser semejantes en su presentación clínica.

Actividad 15

Respuesta: C

Comentario: La evidencia científica creciente señala que además de los tratamientos médicos y

psicológicos que han mostrado eficacia para los trastornos de ansiedad, la modificación del estilo

de vida, coadyuva positivamente en la recuperación y mantenimiento del estado saludable del

paciente que tuvo un trastorno de ansiedad. El abordaje a través de programas que promueven el

estado saludable incluyendo el ejercicio aeróbico en sesiones de al menos 20 min/día, 6 veces a

la semana, la meditación y los abordajes terapéuticos basados en mindfulness, han mostrado una

alta eficacia en el tratamiento de los síntomas de ansiedad de estos pacientes.

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Cómo citar este documento

Palacios Cruz L, Arias Caballero de Miguel A, Cárdenas Godínez EM, De la Portilla Vídez M y Fresán Orellana A. Trastornos de ansiedad en niños, adolescentes y adultos. En: Asociación Psiquiátrica Mexicana, A.C.; Cortés Morelos J, coordinadora. PROPSIQ Programa de

Actualización en Psiquiatría: Ciclo 1. Ciudad de México: Artmed Panamericana; 2017. p.

81–116 (Sistema de Educación Continua a Distancia, v. 2).