Lampiran KMA No.

4 Tahun 2004
-Pasal 5 ayat (1)
Model N-1
KANTOR DESA/KELURAHAN : DANGDANG
KECAMATAN : CISAUK
KABUPATEN : TANGERANG

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 474.2/ -Ds.Dng/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : NOVIJAY KURNIAWAN

2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Tangerang, 14-11-1996
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :-
7. Tempat tinggal : Kp. Setu Rt. 012/005 Desa Dangdang
Kecamatan Cisauk Kabupaten Tangerang
Provinsi Banten.

a. Bin/Binti : MADROSIH/SITI MASITOH

b. Jika pria, terangkan jejaka,
Duda atau beristri dan
Berapa istrinya : Jejaka
c. Jika wanita, terangkana
Perawan atau janda :-
NamaIstri/Suami terdahulu :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Numpang Nikah Ke : Dangdang, 06 Juli 2018

Kp. Kedokan Rt. 009/002 Kepala Desa Dangdang
Desa Cibogo
Kec. Cisauk Kab. Tangerang
Prov. Banten

MADROSIH
 Lampiran 8 KMA No. 7 Tahun 2004
Pasal 8 ayat (1) huruf b-
Model N-2
KANTOR DESA/KELURAHAN : DANGDANG
KECAMATAN : CISAUK
KABUPATEN : TANGERANG

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : 474.2/ -Ds.Dng/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : NOVIJAY KURNIAWAN

2. Tempat dan tanggal lahir : Tangerang, 14-11-1996
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : -
6. Tempat tinggal : Kp. Setu Rt. 012/005 Desa Dangdang
Kec. Cisauk Kab. Tangerang-Banten.

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang :

II. 1. Nama lengkap dan alias : MADROSIH

2. Tempat dan tanggal lahir : Tangerang, 08-05-1972
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Kp. Setu Rt. 012/005 Desa Dangdang
Kec. Cisauk Kab. Tangerang-Banten.

Dengan seorang wanita :

III. 1. Nama lengkap dan alias : SITI MASITOH

2. Tempat dan tanggal lahir : Tangerang, 10-06-1972
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Tempat tinggal : Kp. Setu Rt. 012/005 Desa Dangdang
Kec. Cisauk Kab. Tangerang-Banten.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Dangdang, 06 Juli 2018

Kepala Desa Dangdang

MADROSIH
 Lampiran KMA No. 477 Tahun 2004
Pasal 8 ayat (1) huruf -d
Model N-4
KANTOR DESA/KELURAHAN : DANGDANG
KECAMATAN : CISAUK
KABUPATEN : TANGERANG

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : 474.2/ -Ds.Dng/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : MADROSIH

2. Tempat dan tanggal lahir : Tangerang, 08-05-1972
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Kp. Setu Rt. 012/005 Desa Dangdang
Kec. Cisauk Kab. Tangerang-Banten.

Dengan seorang wanita :

II. 1. Nama lengkap dan alias : SITI MASITOH

2. Tempat dan tanggal lahir : Tangerang, 10-06-1972
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Tempat tinggal : Kp. Setu Rt. 012/005 Desa Dangdang
Kec. Cisauk Kab. Tangerang-Banten.

Adalah benar ayah dan ibu kandung dari :

III. 1. Nama lengkap dan alias : NOVIJAY KURNIAWAN

2. Tempat dan tanggal lahir : Tangerang, 14-11-1996
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : -
6. Tempat tinggal : Kp. Setu Rt. 012/005 Desa Dangdang
Kec. Cisauk Kab. Tangerang-Banten.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Dangdang, 06 Juli 2018

Kepala Desa Dangdang

MADROSIH