Escuela de Educación Secundaria Modalidad Técnico Profesional

Particular Incorporada Nº 2043 "San José"

FICHA de INSCRIPCIÓN a PRIMER AÑO del CICLO LECTIVO 2019

POR FAVOR COMPLETAR CON BOLÍGRAFO NEGRO O AZUL, EN LETRA LEGIBLE DE IMPRENTA MAYÚSCULA

► DATOS DEL ALUMNO

Apellido: ……………………………………………………………………………
Nombres: …………………………………………………………………………..

Tipo y N° de Documento: ………………………………………………………….

Lugar de nacimiento: …...…....………. (Provincia de …..……………)

Fecha de nacimiento: …... / …... / ……... Edad al 01/03/2019: ……… Nacionalidad: ………………………………………………………………………

Domicilio: Calle: …………….....…………..………………………………….

Nº: …….….…...… Piso: ……….…....… Departamento: ….….……...…

Localidad: ……………………………………………………………………………
Provincia: …………………………………. Código Postal: ……………..

Teléfono fijo del domicilio: ………………………………………………………….

Teléfono celular: ……………………………………………………………………

Correo electrónico: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Escuela donde cursa/ó el 7° grado de nivel primario: ……………………………………………………………………………………………………………

Cantidad de hermanos: Menores: ………….. - Mayores: ………….. Obra Social de la que es beneficiario: ………………………………………………

Problema de salud a tener en cuenta: ………………………………………………

Medicación indicada: ……………………………………………………………….

► DATOS DEL PADRE

» Completar aquí datos de tutor/a o encargado/a en caso de no existir o no estar a cargo del menor su padre ni su madre.
» No es necesario repetir datos del domicilio si éste coincide con el del menor. Completar datos del domicilio si el padre viviese separado de la madre y el menor.
» Aclarar en caso de que se trate de persona fallecida.

Apellido: ……………………………………………………………………………
Nombres: …………………………………………………………………………..

Tipo y N° de Documento: ………………………………………………………….

Lugar de nacimiento: …...…....………. (Provincia de …..……………)

Fecha de nacimiento: …... / …... / …... Nacionalidad: ………………………….

Estado civil: ………………………………………………………………………

Domicilio: Calle: …………….....…………..………………………………….

Nº: …….….…...… Piso: ……….…....… Departamento: ….….……...…

Localidad: ……………………………………………………………………………
Provincia: …………………………………. Código Postal: ……………..

Teléfono fijo del domicilio: ………………………………………………………….

Teléfono celular: ……………………………………………………………………

Correo electrónico: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Domicilio laboral: ………………………………………………………………

Ocupación: …………………………………………………………………………

Localidad: ………………………………………………………………Teléfono: …………………. Horario de trabajo: ……………………………...…….

► DATOS DE LA MADRE
» No es necesario repetir datos del domicilio si éste coincide con el del menor. Completar datos del domicilio si la madre viviese separada del padre y el menor.
» Aclarar en caso de que se trate de persona fallecida.

Apellido: ……………………………………………………………………………
Nombres: …………………………………………………………………………..

Tipo y N° de Documento: ………………………………………………………….

Lugar de nacimiento: …...…....………. (Provincia de …..……………)

Fecha de nacimiento: …... / …... / …... Nacionalidad: ………………………….

Estado civil: ………………………………………………………………………

Domicilio: Calle: …………….....…………..………………………………….

Nº: …….….…...… Piso: ……….…....… Departamento: ….….……...…

Localidad: ……………………………………………………………………………
Provincia: …………………………………. Código Postal: ……………..

Teléfono fijo del domicilio: ………………………………………………………….

Teléfono celular: ……………………………………………………………………

Correo electrónico: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Domicilio laboral: ………………………………………………………………

Ocupación: …………………………………………………………………………

Localidad: ………………………………………………………………Teléfono: …………………. Horario de trabajo: ……………………………...…….

Firma del Padre Firma de la Madre Firma del Alumno