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Cáncer de hígado
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Epidemiología
El hígado, junto al pulmón, son los órganos más frecuentemente afectados por metástasis
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En lo que a tumores primarios de hígado de refiere, los originados en este mismo órgano, el
hepatocarcinoma es el más frecuente (80-90% de los casos), seguido a gran distancia por el
colangiocarcinoma, el angiosarcoma y el hepatoblastoma (raramente ocurre en la edad adulta).
Considerado por muchos investigadores como uno de los tumores malignos más frecuentes, el
hepatocarcinoma tiene una muy variable frecuencia de aparición dependiendo del género,
grupo étnico y región geográfica . Estos factores se consideran determinantes por condicionar
una diferente exposición a los denominados factores de riesgo mayores para esta enfermedad.
De este modo, según la frecuencia de aparición (incidencia) del hepatocarcinoma hablamos de
tres categorías que agrupan las diferentes áreas geográficas mundiales:
La edad de aparición habitual en las zonas de baja incidencia es en la edad madura (60 años),
y en el adulto joven en las áreas de alto riesgo.
La incidencia es más alta en los varones; 3 varones por cada mujer en áreas de bajo riesgo, y 7
varones por cada mujer en zonas de alto riesgo.
Según el informe “Las cifras del cáncer en España 2017” publicado por SEOM, la incidencia
estimada de cáncer de hígado en España fue de 5862 casos (4252 varones y 1610 mujeres)
suponiendo el 2.4% de todos los cánceres y el noveno por orden de frecuencia. Su incidencia
se mantiene estable desde 1993, siendo el sèptimo cáncer en incidencia en varones y el
decimoséptimo en mujeres. La prevalencia, calculada en conjunción con los tumores de la vía
biliar, lo situa en el decimonoveno para ambos sexos, vigésimo en varones y decimoctavo en
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mujeres. La mortalidad estimada en el año 2014 fue de 5039 casos, correspondiendo al 4.7%
de las muertes por cáncer y al séptimo en orden de frecuencia. La mortalidad en varones fue
de 3389 casos, quinto en orden de frecuencia; y en mujeres de 1650 casos, noveno en orden
de frecuencia.
La causa de origen no vírico más importante capaz de provocar cirrosis, y por tanto de
desencadenar cáncer de hígado, es el consumo de alcohol. Otras menos frecuentes son: el
acúmulo en exceso de hierro en el hígado (hemocromatosis), las aflatoxinas derivadas de un
hongo capaz de contaminar ciertos alimentos, la desnutrición, y el polvo de cloruro de vinilo
(asociado más frecuentemente con el angiosarcoma).
Prevención
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Como resulta lógico pensar, la prevención pasa por evitar los factores de riesgo asociados al
desarrollo de cáncer de hígado.
En las áreas de alto riesgo, la vacunación frente a la hepatitis B, la mejora en la higiene de los
alimentos, evitar la transmisión vírica mediante sangre contaminada, detener el desarrollo de la
infección crónica tras la hepatitis aguda, y la reducción del consumo de alcohol son las bases
fundamentales para intentar reducir la aparición de los tumores primarios de hígado.
En las áreas de bajo riesgo, pudiendo incluir aquí a España, la estrategia fundamental para
prevenir esta enfermedad pasa por reducir los índices de alcoholismo en la población.
Entre los consejos para reducir el riesgo de desarrollar cáncer de hígado, podemos incluir:
El seguimiento ecográfico semestral de los pacientes con cirrosis, y para pacientes con
infección por el virus de la hepatitis B, es recomendado por la Asociación Europea para el
Estudio del Hígado y por la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas.
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La realización del test sanguineo para la determinación del marcador tumoral alfa-fetoporteína
no sóo no incrementa la capacidada de detección, asociado a la ecografía, sino que puede
aumentar el número de falsos diagnósticos.
La mayoría de los síntomas del cáncer de hígado no son exclusivos de esta enfermedad,
pudiendo estar presentes en otros procesos. Habitualmente se presentan en etapas en las que
la enfermedad esta muy avanzada, pudiendo el paciente permanecer asintomático hasta
entonces.
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Es importante resaltar que estos síntomas también pueden estar causados por otros cánceres,
por otras enfermedades del hígado, o por otras causas menos serias. En caso de presentar
alguno de estos síntomas debe consultar con su médico a la mayor brevedad posible, pues
sólo un médico puede discernir con seguridad sobre su trascendencia.
Estudios diagnósticos
Una vez que consulte a su médico, éste le interrogará sobre sus síntomas y su historial médico
previo. Igualmente le realizará un examen físico completo.
- - Pruebas de coagulación
- - Determinación sanguínea de marcadores tumorales. El más asociado a cáncer de
hígado es la determinación de niveles de alfa-fetoproteína, aunque que un valor elevado por
encima de límites normales no implica necesariamente la existencia de un cáncer de hígado.
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Tipos histológicos
En lo que a tumores primarios malignos de hígado de refiere, los originados en este mismo
órgano, podemos distinguir:
En la edad infantil los tumores más comunes son los primarios, fundamentalmente el
hepatoblastoma, mientras que en la edad adulta son más frecuentes las metástasis, siendo el
carcinoma hepatocelular el tumor primitivo más prevalente.
El hemangioma es el tumor hepático benigno más común, siendo los restantes tipos de
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tumores benignos muy infrecuentes (adenoma, hiperplasia nodular focal, hamartoma, teratoma,
fibroma).
Estadios
La clasificación de consenso del BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), que aúna la
extensión de la enfermedad, la evaluación de la función hepática, y el estado general del
paciente, agrupa a los pacientes en los siguientes estadios:
- - Estadio 0: Tumor único menor de 2 cms, Child Pugh A, estado general muy bueno.
- - Estadio A: Tumor único o 3 nódulos menores de 3 cms, Child-Pugh A-B, muy buen
estado general.
- - Estadio B: Enfermedad voluminosa multinodular, Child-Pugh A-B, estado general muy
bueno.
- - Estadio C: Enfermedad extrahepatica o invasión de la vena porta, Child-Pugh A-B,
estado general conservado.
- - Estadio D: Enfermedad muy avanzada, Child-Pugh C, mal estado general.
Según consenso alcanzado por el AJCC (American Joint Committee on Cancer), y dentro de
sistema denominado TNM, se han designado diferentes categorías (T, tumor primario; N.
ganglios linfáticos regionales; M, metástasis a distancia) que clasifican al cáncer de hígado en
diferentes estadios. Esta clasificación considera existencia o ausencia de invasión de los vasos
sanguíneos, el número de nódulos tumorales, y el tamaño del tumor más grande.
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- • Estadio IV:
- - estadio IVA: el tumor afecta a los ganglios linfáticos regionales.
- - estadio IVB: el tumor se ha extendido más allá del hígado, alcanzando otras partes del
cuerpo, tales como los huesos o el pulmón.
Esta clasificación por estadios no es aplicable a los sarcomas primarios de hígado, a los
tumores metastásicos en hígado, ni a los tumores de la vía biliar.
La clasificación de Okuda, además del TNM clásico, es el sistema de estadiaje más aceptado.
La enfermedad se cataloga como estadio I, II o III según que el paciente presente ninguno,
hasta 2 o hasta 4 de los siguientes signos: Más del 50 por ciento del volumen hepático
ocupado por el tumor, albúmina Inferior a 3 g/dl , Bilirrubina superior a 3 mg/dl y ascitis.
Los tumores se casifican igualmente según el grado histológico, utilizándose cuatro grados:
- G1: Bien diferenciado.
- G2: Moderadamente diferenciado.
- G3: Pobremente diferenciado.
- G4: Indiferenciado.
El tratamiento más adecuado del cáncer de hígado vendrá determinado por el estadio concreto
de cada caso. En cualquiera de las dos clasificaciones anteriormente descritas, los estadios
superiores se asocian a etapas más avanzadas de la enfermedad.
Factores pronósticos
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- • La situación funcional del hígado:
- Clasificación de Child-Pugh (A, B y C): viene determinada por el grado de ascitis y
encefalopatía, así como por los valores en sangre de albúmina, bilirrubina y pruebas de
coagulación.
- La calsificación ALBI (grados 1, 2 y 3): basada en los valores de albúmina y
bilirrubina, permite simplificar la evaluación funcional hepátca así como discriminar diferentes
subgrupos en la clasificación Child-Pugh A (ALBI grados 1 y 2).
- Clasificación de fbrosis (F0, F1)
- El grado de hipertensión portal.
- • El estado general del paciente.
Por lo tanto, el pronóstico será más favorable en pacientes con cáncer de hígado en estadios
más iniciales, con buena función hepática, sin cirrosis, y con buen estado general.
El valor elevado del marcador tumoral alfafetoproteína se ha asociado con una mayor extensión
tumoral. Por el contrario, algunos estudios encuentran mejor supervivencia en aquellos
pacientes con valores de alfafetoproteína dentro de los límites normales.
Para los pacientes a los que se realiza resección quirúrgica del tumor, el predictor más
importante de mala evolución es la existencia de un margen quirúrgico positivo (margen
quirúrgico afecto macroscópicamente o microscópicamente indicativo de resección incompleta.
En los pacientes que son sometidos a tratamiento locales mediante ablación o embolización, la
enfermedad residual tras tratamiento también se ha demostrado con valor pronóstico.
En los pacientes con hepatitis asociada, la actividad de la misma también podrá influir en el
pronóstico de la enfermedad.
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Las principales estrategias terapéuticas utilizadas en el tratamiento del cáncer de hígado son:
Cirugía:
Su objetivo es extirpar el tumor con márgenes libres, es decir, sin dejar enfermedad residual.
Se considera indicada, con intención curativa, en estadios iniciales de la enfermedad
(resecable), en pacientes con buena función hepática, y en ausencia de factores pronósticos de
recaída.
Tratamiento percutáneo:
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Qumioterapia:
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Desde muy recientemente disponemos de resultados que podrían justificar el tratamiento con
regorafenib, fármaco igualmente de admnistración oral, tras progresión a tratamiento previo con
sorafenib en pacientes que preservaran una adecuada función hepática (clasificación de
Child-Pugh A), al haber demostrado beneficio en supervivencia global frente al tratamiento con
placebo. Por otra parte las investigaciones realizadas con inmnuoterapia en este ámbito
orientan a un posible papel de esta estrategia en esta enfermedad, motivo por el cual se siguen
desarrollando en el contexto inicial de la enfermedad avanzada.
Actualmente existen ensayos clínicos que tratan de probar la eficacia de otros fármacos
sistémicos en el hepatocarcinoma, ya sea al inicio del tratamiento o tras fracasar alguna de las
estrategias anteriormente comentadas. En pacientes con estado general conservado esta
alternativa puede ser ofrecida por el equipo médico, y debiera ser considerada por el paciente.
Radioterapia:
En aquellos pacientes en los que existe un grave deterioro de la función hepática (Child Pugh
C) o en los que exista un importante deterioro del estado general se desaconseja el tratamiento
específico de la enfermedad y sólo se recomienda el tratamiento de soporte. . Recomendado
en estadio D de BCLC (Ver apartado de Estadios ).
- Cirugía.
- Tratamiento percutáneo.
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El objetivo del tratamiento es la paliación (alivio de síntomas con mejoría en la calidad de vida),
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En aquellos casos en los que no exista grado severo de alteración de la función hepática y el
estado general del paciente esté conservado se recomienda el tratamiento con sorafenib. En
aquellos casos en progresión a tratamiento con sorafenib, siempre que la función hepática se
mantuviera preservada, podría considerarse el tratamiento con regorafenib. Por otra parte
debemos considerar la inclusión del paciente en un ensayo clínico para el darrollo de nuevas
estrategias de tratamiento (Estadio C de BCLC, ver apartado Estadios).
En aquellos pacientes en los que existe un grave deterioro de la función hepática (Child Pugh
C) o en los que exista un importante deterioro del estado general se desaconseja el tratamiento
específico de la enfermedad y sólo se recomienda el tratamiento de soporte (Estadio D de
BCLC, ver apartado Estadios ).
Tratamiento de la recaída
Seguimiento
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- - Entrevista médica.
- - Exploración física.
- - Análisis sanguíneos.
- - Pruebas de imagen.
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