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CAPÍTULO VI
DEFINICIÓN
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CAPÍTULO VI: ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
riesgo de enfermedades de transmisión se- Hacia la década del 70, al mejorar los métodos
xual. El uso de anticonceptivos orales reduce de aislamiento y de cultivo, se aislaron gran
la tasa de ataque, posiblemente, por reducción cantidad de diferentes anaerobios y aerobios.
del volumen y duración del sangrado mens- Esto puso en evidencia la naturaleza polimi-
trual, por alteraciones del moco cervical y de crobiana de la salpingitis aguda y modificó el
factores inmunológicos. Por otra parte, el uso concepto de predominio de la enfermedad
del DIU incrementa el riesgo de desarrollar EPI gonocócica en la EPI.
en los primeros cuatro meses de la inserción.
El DIU actúa por su “efecto de cuerpo extra-
ño”, que facilita la presencia de bacterias en FISIOPATOLOGíA
el tracto genital superior, porque rompe la in-
tegridad del moco cervical y del endometrio y Los órganos genitales femeninos internos
disminuye las defensas por la presencia de (útero, ovarios y trompas) son microbiológica-
minerales y por afectar los polimorfo nuclea- mente estériles, excepto por pequeños inócu-
res. Se ha encontrado que las duchas vagina- los transitorios de bacterias que ocurren es-
les incrementan el riesgo de EPI en 73%. pecialmente durante las menstruaciones.
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exudado salga por la fimbria hacia la cavidad Se han adoptado los siguientes criterios clíni-
pélvica, lo que produce peritonitis pélvica. Co- cos para el diagnóstico de la EPI:
mo resultado de esta inflamación peritoneal,
las estructuras adyacentes como ovarios, li- Criterios mayores o mínimos para hacer el
gamentos anchos, omento, intestino delgado, diagnóstico:
sigmoide y ciego se comprometen en el pro- • Dolor hipogástrico a la palpación.
ceso inflamatorio. La tensión de oxígeno en • Dolor a la movilización del cérvix.
estos tejidos inflamados y necróticos dismi- • Dolor a la palpación de los anexos.
nuye lo que favorece el crecimiento de flora
anaerobia. La destrucción del tejido con la Criterios menores:
posterior degradación lleva a la formación de • Temperatura de 38°C o más.
abscesos. • Material purulento obtenido por culdocen-
tesis o laparoscopia.
• Masa al examen físico o por ultrasonido.
CUADRO CLÍNICO • Leucocitosis mayor de 10.500/mm 3.
• VSG >15 mm/hora.
La forma de presentación de la EPI es muy • Evidencia de colonización cervical por go-
variada. El dolor abdominal es el síntoma más nococo o Chlamydia.
constante; se presenta en 95% de los casos, • Presencia de más de cinco leucocitos/cam-
y aunque es inespecífico, tiende a localizarse po de 100X en el Gram de secreción endo-
o a ser más intenso en los cuadrantes inferio- cervical.
res del abdomen. Generalmente es bilateral,
de intensidad variable que aumenta con el Para realizar el diagnóstico se considera que
coito, la exploración clínica, los cambios de deben estar presentes todos los criterios ma-
posición y la maniobra de Valsalva. En el exa- yores y por lo menos uno de los menores. El
men ginecológico se puede encontrar dolor a valor predictivo positivo del diagnóstico clínico
la movilización del cérvix, en útero o anexos. es de 65–90% comparado con el diagnóstico
En 5-10% de las pacientes puede encontrar- laparoscópico. Cuando se toman sólo dos cri-
se dolor en el hipocondrio derecho sugiriendo terios mayores y por lo menos uno menor, me-
perihepatitis o síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: jora la sensibilidad del diagnóstico, pero se
adherencias inflamatorias de la cápsula he- pierde un poco de especificidad.
pática al peritoneo parietal.
La siguiente clasificación se basa en los ha-
Hasta 75% de las pacientes tienen leucorrea. llazgos clínicos:
Puede haber sangrado genital anormal causa- GRADO I No complicada, sin masa (limita-
do por endometritis. También puede encontrar- da a trompas y ovarios). Con o
se fiebre, náusea, vómito, distensión abdomi- sin signos de irritación peritoneal.
nal y disuria. Jacobson ha encontrado una GRADO II Complicada (masa o absceso que
correlación linear entre el número de variables involucra trompas y/o ovarios).
clínicas presentes en las pacientes y la confia- Con o sin signos de irritación peri-
bilidad del diagnóstico clínico. Las pacientes toneal.
con infección por Chlamydia pueden cursar GRADO III Diseminada a estructuras extra-
con salpingitis subclínica o subaguda, con pélvicas (absceso tubo-ovárico
secuelas de adherencias e infertilidad. roto o pelviperitonitis) o con res-
puesta sistémica.
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LEVE Trompas libres con eritema y edema, sin exudado purulento espontáneo, pero que puede aparecer al
manipular las trompas.
MODERADA Presencia de material purulento, eritema y edema más marcados. Las trompas pueden estar fijas y el
orificio de la fimbria puede estar obstruido.
SEVERA Piosálpinx o absceso
Por supuesto no se debe realizar laparoscopia dad de 90%, pero con la desventaja de que
a todas las pacientes con EPI, aunque algu- los resultados se obtienen dos a tres días mas
nos autores así lo recomiendan. Muchas pa- tarde.
cientes con EPI clínicamente obvia, pueden
ser tratadas directamente. Adicionalmente,
una paciente con distensión abdominal seve- EPI Y EMBARAZO
ra puede presentar riesgos técnicos y hacer
peligrosa la realización de la laparoscopia, La EPI probablemente complique al embara-
prefiriéndose la laparotomía. zo con mayor frecuencia de lo que se piensa.
El diagnóstico se confunde fácilmente debido
La ecografía es especialmente útil en los ca- a las múltiples causas de dolor abdominal y
sos en los cuales la paciente es difícil de exa- otros síntomas que ocurren durante el emba-
minar debido a obesidad, dolor severo o falta razo. Después de la semana 12 de gestación,
de cooperación durante el examen pélvico. el saco gestacional intacto forma una barrera
Los hallazgos ecográficos se han relacionado al ascenso de las bacterias cérvico-vaginales
con la severidad del proceso inflamatorio en al tracto genital superior, y por lo tanto es difí-
pacientes con EPI, pero esta técnica es más cil que se presente EPI. Sin embargo, se han
útil en la documentación de la resolución o propuesto otros mecanismos para el desarro-
aumento de las masas anexiales durante la llo de EPI en gestaciones ya avanzadas como
terapia antibiótica. Es posible detectar dismi- la diseminación linfática y vascular. La EPI y
nución de la resistencia vascular en la infec- el absceso tubo-ovárico se pueden presentar
ción pélvica aguda con la ayuda de la ultraso- durante el embarazo y deben incluirse en el
nografía doppler color transvaginal. diagnóstico diferencial de dolor abdominal en
estas pacientes, pues es importante un trata-
Técnicas de imagenología más complejas (co- miento pronto y adecuado para prevenir la
mo la tomografía axial computadorizada o la pérdida fetal.
resonancia nuclear magnética) raramente es-
tán indicadas en pacientes con infección pél-
vica. Sin embargo, procedimientos especiales TRATAMIENTO
como la pielografía intravenosa pueden ser
útiles en pacientes con abscesos pélvicos en El tratamiento integral de la paciente con EPI
los cuales es importante la localización de los incluye:
uréteres y otras estructuras pélvicas cuando 1. Evaluación de la severidad de la infección.
se planea un abordaje quirúrgico. 2. Administración de los antibióticos adecua-
dos.
La biopsia endometrial también ha sido utili- 3. Procedimientos quirúrgicos en los casos
zada para el diagnóstico, con una sensibili- indicados.
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Estos esquemas fueron evaluados por Sweet, presentes entre las asas intestinales y los ór-
quien encontró con cefoxitin + doxiciclina una ganos pélvicos. Se determina la patología pél-
curación de 93-96% y con gentamicina + clin- vica con el fin de realizar la intervención más
damicina de 93%. También se ha usado cipro- conservadora posible dependiendo de los ha-
floxacina con eficacia de 90%. Los fracasos llazgos; si hay piosalpinx, se realiza salpingec-
se debieron a abscesos tubo-ováricos. Re- tomía, debido a que la cápsula del absceso
cientemente se ha propuesto el uso de pipe- es la pared de la trompa. En los abscesos tu-
racilina como droga única y se ha informado bo-ováricos en lo posible se trata de dejar el
de eficacia y seguridad hasta en 92% de los ovario en su lugar, aunque esto a veces no es
casos. posible, debido a que esta involucrado en la
infección. Cuando los abscesos son bilatera-
En las pacientes infectadas con el virus de la les, la infección ha sido recidivante y la pacien-
inmunodeficiencia humana a pesar de que la te ya completo su paridad, se realiza histe-
enfermedad se presenta con mayor severidad rectomía y salpingectomia bilateral. Se reali-
y que presenta un curso mas prolongado, se za lavado peritoneal, cierre de la fascia y cierre
pueden usar con seguridad los mismos regí- tardío de la herida quirúrgica. Si hay peritoni-
menes terapéuticos recomendados. tis difusa severa se podrá manejar con “ab-
domen abierto” (laparostomía).
En las pacientes con EPI que tienen el DIU,
éste debe retirarse después del segundo día
de tratamiento. Otra indicación para el retiro COMPLICACIONES
del DIU es el hallazgo de Actinomyces israelli.
Revisando sólo las consecuencias médicas
tenemos:
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • 1/4 de todas las pacientes que experimen-
tan EPI van a desarrollar 1 ó más secuelas
Durante la era antimicrobiana el manejo qui- a largo término, siendo la más común e
rúrgico de la EPI ha disminuido, sin embargo, importante la infertilidad con un 20%.
se debe considerar la exploración quirúrgica • La tasa de embarazos ectópicos se incre-
en los siguientes casos: abdomen agudo, peri- menta de 6-10 veces en pacientes que han
tonitis generalizada, absceso tubo-ovárico ro- tenido EPI.
to, aumento del tamaño del absceso (absce- • Otras secuelas incluyen: dolor pélvico cró-
sos mayores de 8 cm generalmente no res- nico, dispareunia, pio o hidrosalpinx, abs-
ponden al tratamiento antibiótico) y sepsis que cesos tubo-ováricos, adherencias pélvicas
no mejora con la reanimación. que se estima ocurren en 15-20%.
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