ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

AMELOBLASTOMA DI RUANGAN PERAWATAN LONTARA 2

ATAS BELAKANG RSUP Dr WAHIDIN SUDIROHUSODO

Ruangan : Lontara 2 Atas Belakang Kamar 9 Bed 2

Tanggal Pengkajian : 10 JuLi 2018

I. Indentitas Diri Klien

Tgl. Masuk RS : 22 Juni 2018
Sumber Informasi : Keluarga Klien (Adik)
Nama : Tn “S”
Tempat/Tgl.Lahir : Banda, 17 April 1980
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Pulai Al Banda Kab Maluku Tengah
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Maluku
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
No RM : 00 84 37 50
Diagnosa Medis : Ameloblastoma

Keluarga yang dapat dihubungi

Nama : Ny “A”
Pedidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Pulai Al Banda Kab Maluku Tengah
II. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama : benjolan di mulut bagian kiri
2. Riwayat keluhan utama : klien mengatakan pada tahun 2009 klien pernah dioperasi
bejolan dimulut bagian kanan, dan bejolan muncul kembali dimulut bagian kiri kurang
lebih dua tahun yang lalu, klien mengatakan ini yang kedua kalinya klien mau dioperasi
dan klien mengatakan khawatir dengan keadaanya.
III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak-kanak : klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit
b. Kecelakaan : klien tidak mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat : tahun 2009 di operasi benjolan di mulut bagian kanan
d. Alergi : klien tidak ada riwayat alergi
e. Imunisasi : klien mengatakan tidak tahu imunisasinya lengkap atau tidak
f. Kebiasaan : klien memiliki kebiasaan merokok dan sering minum kopi
g. Obat-obatan : klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu
2. Pola nutrisi :
Sebelum Sakit :
 Berat badan : 53 kg
 Tinggi Badan : 165 cm
 Jenis makanan : nasi, sayur, dan lauk
 Klien menyukai semua makanan
 Klien tidak memiliki makanan pantangan
 Selera makan pasien baik
 Tidak ada perubahan berat badan dalam 6 bulan terakhir ini
Perubahan setelah sakit
 Klien mengatakan hanya bisa makan makanan yang lembek
 Porsi makan nampak tidak dihabiskan
 Jenis makanan : nasi, sayur, dan lauk
 Benjolan dimulut bagian kiri
 Nampak mengalami kesulitan dalam mengunyah makanan
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
A. Buang Air Besar
Frekuensi 1 kali sehari
Waktu pada saat pagi
Konsistensi lunak
B. Buang Air Kecil
Frekuensi 6 – 8 kali perhari
Warna kuning
Bau amoniak
Perubahan setelah sakit
A. Buang Air Besar
Frekuensi 1 kali
Waktu pada saat pagi dan malam
Konsistensi lunak
B. Buang Air Kecil
Frekuensi 5-7 kali perhari
Warna kuning
Bau amoniak
4. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
 Waktu tidur : Siang : 12.00 - 14.00 dan Malam : 21.00 – 05.00
 Lama tidur Siang : 1 jam dan Malam : 7- 8 jam per hari
 Klien tidak memiliki pengantar dan kebiasaan tidur
 Klien tidak memiliki kesulitan tidur
Perubahahan Setelah Sakit :
 Waktu tidur : Siang : 12.00 – 12.45 dan Malam : 21.00 – 05.00
 Lama tidur Siang : 45 menit dan Malam : 7-8 jam
 Klien tidak memiliki pengantar dan kebiasaan tidur
 Klien tidak memiliki kesulitan tidur
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit :
Klien memiliki kegiatan dalam pekerjaan, olahraga, dan diwaktu luang
Perubahan setelah sakit :
Klien tidak melakukan aktivitas

6. Pola Pekerjaan
Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan : petani
b. Jumlah jam kerja : 9 jam dari jam 9 pagi sampai 17.00 sore
c. Jadwal kerja : setiap hari
Perubahan Setelah Sakit :
Klien tidak bekerja selama sakit
IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

? ?

? ? ? ?

38 38

15 5

Keterangan :

: Laki – Laki : Meninggal : Satu rumah : Klien

: Perempuan : Kawin ? : Tidak diketahui

Komentar :
Generasi I : Kakek dan nenek klien sudah meninggal karna faktor usia
Generasi II : Ayah dan ibu klien masih hidup
Generasi III : Klien masuk rumah sakit dengan diagnosa medis Ameloblastoma dan tinggal
serumah sama istri dan anak pertama dan anak ketiga dan anak kedua klien telah
meninggal dunia.
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
klien mengatakan pekerjaan klien tidak memilki berisiko terkena polusi

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan presepsi
Klien mengatakan tidak mengunkana alat bantu dalam melakukan aktivitas sehari-hari
2. Hubungan / komunikasi
a. Klien tinggal serumah dengan istri dan anak-anak
b. Klien berbicara menggunakan bahasa yang jelas
c. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut Maluku
2) Klien mengatakan selalu bermusyawarah saat mengambil keputusan
3) Pola keuangan keluarga memadai
d. Kesulitan dalam keluarga
Tidak ada kesulitan dalam membangun hubungan dengan keluarga
3. Pertahanan koping
a. Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya
b. Klien mengatakan ini yang kedua kalinya klien mau dioperasi
c. Klien mengatakan khawatir dengan tindakan operasi yang akan dilakukan.
d. Klien nampak khawatir
e. Klien mengatakan dalam mengambil keputusan selalu dibantu sama istri dan
keluarganya
f. Saat klien mengalami stress, klien lebih memilih untuk diam
4. System nilai dan kepercayaan
a. Keluarga adalah sumber kekuatan
b. Tuhan dan agama adalah bagian yang terpenting bagi klien
VII. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : GCS : 15 Composmentis, ( E: 4 , M: 6, V: 5 )
Keadaan umum : Lemah
Tanda-tanda vital :
TD : 100/80 mmHg
P : 20 x/ menit
N : 66 x/ menit
S : 36,5 0C

2. Kepala :
a. Inspeksi :
 Bentuk kepala bulat
 Muka bagian kiri ada benjolan
 Warna rambut hitam
 Distribusi rambut merata
 Kulit kepala tampak bersih
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan dan bejolan
3. Mata :
a. Inspeksi :
 Penutupan kelopak mata normal
 Konjungtiva tampak kuning
 Skeler nampak normak
 Ukuran pupil isokor 2,5 mm
 Pupil bereaksi terhadap cahaya
 Gerakan bola mata normal
b. Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak teraba massa benjolan
c. Fungsi penglihatan
 Tidak mengalami gangguan penglihatan
4. Hidung :
a. Inspeksi :
 Bentuk hidung simetris kiri dan kanan
 Keadaan spetum normal
 Tidak ada secret
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada teraba massa benjolan
5. Mulut dan Tenggorakan
 Klien mengatakan ada benjolan di mulut bagian kiri
 Tampak ada bejolan di mulut bagian kiri
 Klien mengatakan gigi bagian bawah sudah dicabut
 Lidah tampak bersih
 Membran mukosa normal
6. Leher
a. Inspeksi :
 Simestri kiri dan kanan
 Mobilisasi normal
b. Palpasi
 Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
 Tidak teraba vena jugelaris
7. Dada, Paru-paru, Jantung
a. Inspeksi
 Bentuk dada normal chest
 Tidak tampak ekspansi dan retraksi
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa tumor
c. Auskultasi
Suara nafas vesikuler
Tidak ada bunyi nafas tambahan
8. Abdomen :
a. Inspeksi :
 Tampak simetris kiri dan kanan
b. Auskultasi
 Bunyi peristaltik usus normal
c. Palpasi
 Tidak terdapat nyeri tekan
 Tidak ada massa pembekakan pada hepar.
9. Genetial dan status reproduksi
 Tidak dilakukan pengkajian
 Klien tidak memiliki masalah kesehatan di sistem reproduksi
10. Status Neurologis :
GCS : 15 Compesmentis, ( E: 4, M: 6 V: 5)
Refleks patologi : kernig sign (-), laseg sign (-), Brudzinsky sign (-), Babinsky sign
(-), chaddock sign (-)

Reflex fisiologi : bisep (-), trisep (-), Patella (-)

11. Ekstremitas :
a. Atropi : Tidak ada
b. ROM : Aktif
c. Edema : Tidak ada
d. Cyanosis : Tidak ada
e. Akral : Hangat
f. Kekuatan otot :
5 5
5 5

g. Perubahan warna
 Tidak ada perubahan warna kulit
VIII. DATA PENUNJANG
1. Labaratorium
Nama : Tn “S”
Tanggal Terima : 09 Juli 2018
Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Pemeriksaan
WBC 8.72 103/uL 4,00-10,00 dbn
RBC 5.77 103/uL 4,00-6,00 dbn
HGB 11.5 g/dL 12,0-16,0 ↓
HCT 39.9 % 35,0-55,0 dbn
MCV 69.2 fL 80,0-100,0 dbn
MCH 19.9 Pg 26,0-34,0 dbn
MCHC 28.8 g/dL 31,0-35,0 dbn
PLT 399 103/uL 150-400 dbn
RDW-SD 61.9 fL 37,0-54,0 dbn
RDW-CV 26.2 % 10,0-15,0 dbn
PDW - fL 10,0-18,0 dbn
MPV - fL 6,50-11,0 dbn
P-LCR - % 13,0-43,0 dbn
PCT - % 0,15-0,50 dbn
NRBC 0.00 103/uL 0,00-99,9 dbn
NEUT 4.06 103/uL 52,0-75,0
LYMPH 2.36 103/uL 20,0-40,0 dbn
MONO 0.68 103/uL 20,0-8,00 dbn
EO 1.54 103/uL 1,00-3,00 dbn
BASO 0.08 103/uL 0,00-0,10 dbn
RET 0.03 103/uL 0.50-1.50
IX. TERAPI MEDIS
Obat – obatan :
Nama obat Jenis Dosis Rute Indikasi Kontra Indikasi
IVFD RL 22 tpm IV Untuk perwatan
daran dan
kehilangan cairan,
hipokalsemia,
kekurangan kalium,
ketidakseimbangan
elektrolit,
inkonsitensi ph,
natrium yang rendah
dalam darah dan
kondisi lainnya
Alprazolam Benzodiazepin 0,5 mg Oral Mengurangi
yang bekerja kecemasan dan
pada otak dan gangguan panic.
saraf (sistem
saraf pusat)
untuk
menghasilkan
efek
menenangkan
Ceftriaxone Antibiotic 1 IV Infeksi-infeksi berat Hipersensitif
gr/12jam dan disebabkan oleh terhadap
bakteri gram positif ceftriaxone atau
maupun gram sefalosporin
negative yang lainnya
resitensi atau kebal
terhadap antibiotic
lain : infeksi Tulang
dan jaringan lunak,
infeksi kulit dll.
 Klasifikasi Data

Data Subyektif Data Obyektif

 Klien mengatakan ini yang kedua kalinya  Klien nampak khawatir dengan tindakan
klien mau dioperasi operasi yang akan dilakukan
 Klien mengatakan khawatir dengan  Tampak ada bejolan di mulut bagian kiri .
tindakan operasi yang akan dilakukan. Faktor Resiko :
 Klien mengatakan ada benjolan di mulut  Benjolan dimulut bagian kiri
bagian kiri  Klien mengatakan gigi bagian bawah sudah
 Klien mengatakan pada tahun 2009 klien dicabut
pernah dioperasi bejolan dimulut bagian  Nampak mengalami kesulitan dalam
kanan, dan bejolan muncul kembali mengunyah makanan
dimulut bagian kiri kurang lebih dua
tahun yang lalu,
 Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Keperawatan

1. Ds : Ansietas
 Klien mengatakan ini yang kedua kalinya
klien mau dioperasi
 Klien mengatakan khawatir dengan tindakan
operasi yang akan dilakukan.
 Klien mengatakan ada benjolan di mulut
bagian kiri
 Klien mengatakan pada tahun 2009 klien
pernah dioperasi bejolan dimulut bagian
kanan, dan bejolan muncul kembali dimulut
bagian kiri kurang lebih dua tahun yang lalu,

Do :
 Klien nampak khawatir dengan tindakan
operasi yang akan dilakukan
 Tampak ada bejolan di mulut bagian kiri
2 Faktor Resiko : Resiko Gangguan Nutrisi dari
 Benjolan dimulut bagian kiri Kebutuhan
 Klien mengatakan gigi bagian bawah sudah
dicabut
 Nampak mengalami kesulitan dalam
mengunyah makanan
 Porsi makan nampak tidak dihabiskan