ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “F” DENGAN GANGGUAN SISTEM NEURO

SPACE OCCUPYING LESION (SOL) DI RUANGAN PERAWATAN LONTARA 3

BAWAH BELAKANG RSUP dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Ruangan : Lontara 3 Bawah Belakang Kamar 1 Bed 2

Tanggal Pengkajian : 02 Juli 2018

I. Indentitas Diri Klien

Tgl. Masuk RS : 22 Juni 2018
Sumber Informasi : Keluarga Klien (orang tua)
Nama : Tn “F”
Tempat/Tgl.Lahir : Mamuju, 16 Februari 1993
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Makassar
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Kristen Protestan
Suku : Mamuju
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Belum Bekerja
No RM : 00 61 19 98
Diagnosa Medis : Space Occupying Lesion (SOL)

Keluarga yang dapat

Dihubungi : Tn “V”
Pedidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Luwu Utara
II. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama : Kelemahan
2. Riwayat keluhan utama : Keluarga klien mengatakan klien mengalami kelemahan
pada kedua tangan dan kaki, keluarga klien juga mengatakan klien tidak bisa melihat
sejak tahun 2013 pada saat operasi tumor di otak, dan juga keluarga klien mengatakan
klien mengalami gangguan saat berbicara.
III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak-kanak : Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit.
b. Kecelakaan : Klien tidak mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat : Pada tahun 2013 klien pernah mengalami operasi tumor di otak
dan melakukan sinar pada bulan juli 2013 dan bulan april 2014
klien pernah masuk RS dengan keluhan kejang-kejang.
d. Alergi : Klien tidak ada riwayat alergi
e. Imunisasi : Keluarga klien mengatakan imunisasi klien lengkap
f. Kebiasaan : Keluarga klien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum
kopi
g. Obat-obatan : Keluarga klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan
tertentu
2. Pola nutrisi :
Sebelum Sakit :
 Berat badan : 61 kg
 Tinggi Badan : 168 cm
 Jenis makanan : nasi, sayur, dan lauk
 Klien menyukai semua makanan
 Klien tidak memiliki makanan pantangan
 Selera makan pasien baik
 Perubahan setelah sakit
 Keluarga klien mengatakan klien makan sedikit-sedikit tetapi sering
 Porsi makan nampak dihabiskan
 Jenis makanan : nasi, sayur, dan lauk

3. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
A. Buang Air Besar
Frekuensi 1 kali sehari
Waktu pada saat pagi
Konsistensi lunak
B. Buang Air Kecil
Frekuensi 6 – 8 kali perhari
Warna kuning
Bau amoniak
Perubahan setelah sakit
A. Buang Air Besar
Frekuensi 1 kali
Waktu pada saat pagi atau siang hari
Konsistensi lunak
B. Buang Air Kecil
Terpasang slang kateter dan urin bag 2000 cc
Frekuensi per hari 2000 - 3100 cc
Warna kuning
Bau amoniak
4. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
 Waktu tidur : Siang : 12.00 - 14.00 dan Malam : 21.00 – 05.00
 Lama tidur Siang : 1 jam dan Malam : 7- 8 jam per hari
 Klien tidak memiliki pengantar dan kebiasaan tidur
 Klien tidak memiliki kesulitan tidur
 Perubahahan Setelah Sakit :
 Waktu tidur : Siang : 12.00 – 12.45 dan Malam : 21.00 – 05.00
 Lama tidur Siang : 45 menit dan Malam : 7-8 jam
 Klien tidak memiliki pengantar dan kebiasaan tidur
 Klien tidak memiliki kesulitan tidur

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit :
Klien memiliki kegiatan di kampus, olahraga, dan diwaktu luang
Perubahan setelah sakit :
Klien tidak melakukan aktivitas

6. Pola Pekerjaan
klien belum berkerja, klien berstatus mahasiswa di perguruan swasta dimakassar dan
sejak sakit ditahun 2013 klien sudah tidak aktif dikampus.
IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :
? ?
G1

49 ? ?
49
G2

G3 25 10
17

Keterangan :

: Laki – Laki : Meninggal : Satu rumah : Klien

: Perempuan : Kawin ? : Tidak diketahui

Komentar :
Generasi I : kakek klien masih hidup dan nenek dari klien sudah meninggal
Generasi II : Ayah dan ibu klien masih hidup
Generasi III : Klien masuk rumah sakit dengan diagnosa medis icterus SOL dan tinggal
serumah dengan kedua orang tua dan kedua adiknya.
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Keluarga klien mengatakan kampus klien tidak memilki berisiko terkena polusi

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan presepsi
a. Keluraga klien mengatakan klien mengalami gangguan penglihatan sejak tahun 2013
b. Keluarga klien mengatakan klien dibantu dalam melakukan aktivitas
2. Hubungan / komunikasi
a. Klien tinggal serumah dengan kedua oraang tuanya adik-adiknya
b. Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan saat berbicara
c. Kalimat yang dibicarakan klien nampak tidak jelas
d. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut Mamuju
2) Keluarga klien mengatakan selalu bermusyawarah saat mengambil keputusan
3) Pola keuangan keluarga memadai
e. Kesulitan dalam keluarga
Tidak ada kesulitan dalam membangun hubungan dengan keluarga
3. Pertahanan koping
a. Keluarga klien berharap klien dapat cepat sembuh

4. System nilai dan kepercayaan

a. Keluarga adalah sumber kekuatan
b. Tuhan dan agama adalah bagian yang terpenting bagi klien
VII. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : GCS : 15 Composmentis, ( E: 4 , M: 6, V: 5 )
Keadaan umum : Lemah
Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
P : 20 x/ menit
N : 68 x/ menit
S : 36,5 0C
2. Kepala :
a. Inspeksi :
 Bentuk kepala bulat
 Muka simetris kiri dan kanan
 Warna rambut hitam
 Distribusi rambut tidak merata
 Kulit kepala tampak bersih
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan dan bejolan
3. Mata :
a. Inspeksi :
 Penutupan kelopak mata normal
 Konjungtiva tampak pucat
 Sklera nampak normal
 Pupil bereaksi terhadap cahaya
 Gerakan bola mata normal
b. Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak teraba massa benjolan
c. Fungsi penglihatan
 keluarga klien juga mengatakan klien tidak bisa melihat sejak tahun 2013 pada
saat operasi tumor di otak
 klien mengalami gangguan penglihatan
4. Hidung :
a. Inspeksi :
 Bentuk hidung simetris kiri dan kanan
 Keadaan spetum normal
 Tidak ada secret
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada teraba massa benjolan
5. Mulut dan Tenggorakan
 Tidak ada tampak karies dan keadaan gigi tampak tidak lengkap
 Lidah tampak kotor
 Membran mukosa kering
6. Leher
a. Inspeksi :
 Simestri kiri dan kanan
 Mobilisasi normal
b. Palpasi
 Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
 Tidak teraba vena jugelaris
7. Dada, Paru-paru, Jantung
a. Inspeksi
 Bentuk dada normal chest
 Tidak tampak ekspansi dan retraksi
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa tumor
c. Auskultasi
Suara nafas vesikuler
Tidak ada bunyi nafas tambahan
8. Abdomen :
a. Inspeksi :
 Tampak simetris kiri dan kanan
 Ekspresi klien nampak meringis
b. Palpasi
 Tidak terdapat nyeri tekan
 Tidak ada massa pembekakan pada hepar.
9. Genetial dan status reproduksi
 Tidak dilakukan pengkajian
 Klien tidak memiliki masalah kesehatan di sistem reproduksi
 Keluarga klien mengatakan klien gatal-gatal pada daerah pantat bagian kiri
 Nampak ada luka pada pantat bagian kiri
 Luka tampak berwarna kemerah – merahan
 Klien nampak mengaruk daerah luka
10. Status Neurologis :
GCS : 15 Compesmentis, ( E: 4, M: 6 V: 5)
Refleks patologi : kernig sign (-), laseg sign (-), Brudzinsky sign (-), Babinsky sign
(-), chaddock sign (-)

Reflex fisiologi : bisep (-), trisep (-), Patella (-)

11. Ekstremitas :
a. Atropi : Tidak ada
b. ROM : Pasif
c. Edema : Tidak ada
d. Cyanosis : Tidak ada
e. Akral : Hangat
f. Kekuatan otot :
4 5
4 4
 g. Klien nampak dibantu dalam bergerak
h. Perubahan warna
 Kulit klien tidak terjadi perubahan warna kulit
 Kuku tidak terjadi perubahan warna kuku
 Bibir tampak pucat

VIII. DATA PENUNJANG

1. Labaratorium
Nama : Tn “F”
Tanggal Terima : 22 Juni 2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 8.63 103/uL 4,00-10,00
RBC 4.39 103/uL 4,00-6,00
HGB 13.5 g/dL 12,0-16,0
HCT 40.1 % 35,0-55,0
MCV 91.3 fL 80,0-100,0
MCH 30.8 Pg 26,0-34,0
MCHC 33.7 g/dL 31,0-35,0
PLT 208 103/uL 150-400
RDW-SD 43.2 fL 37,0-54,0
RDW-CV 13.0 % 10,0-15,0
PDW 12.6 fL 10,0-18,0
MPV 10.9 fL 6,50-11,0
P-LCR 32.3 % 13,0-43,0
PCT 0.23 % 0,15-0,50
NRBC 0.00 103/uL 0,00-99,9
NEUT 5.43 103/uL 52,0-75,0
LYMPH 2.39 103/uL 20,0-40,0
MONO 0.62 103/uL 20,0-8,00
EO 0.14 103/uL 1,00-3,00
 B ASO 0.05 103/uL 0,00-0,10
RET 0.02 103/uL

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi : Koagulasi
PT 10.9 10 - 14 detik
INR 1.01 -
APTT 29.2 22.0 – 30.0 Detik
Kimia Darah
Gulkosa
GDS 86 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 19 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.49 L(<1.3 – P (<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 74 <38 U/L
SGPT 115 <41 U/L
Elektrolit
Natrium 143 136 – 145 mmol/l
Kalium 3.6 3.5 – 5.1 mmol/l
Klorida 100 97 - 111 mmol/l
2. Pemerikassan CT Scan
Nama : Tn “F”
Tanggal Pemeriksaan : 23 – 02 – 2018
Kesan :
 Masih nampak massa suprasella dengan pendarahan peritumonal disertai
hydrocephalus dibandingkan CT scan sebelumnya : St.QA)
 Defect frontal bilateral dan Os parital dextra
 Terpasang VP Shunt dengan tip berada pada ventrikel lateralis sinistra
IX. TERAPI MEDIS
Obat – obatan :
Nama obat Jenis Dosis Rute Indikasi Kontra Indikasi
IVFD RL 20 tpm IV Untuk perwatan
daran dan
kehilangan cairan,
hipokalsemia,
kekurangan kalium,
ketidakseimbangan
elektrolit,
inkonsitensi ph,
natrium yang rendah
dalam darah dan
kondisi lainnya
Ranitidin Obat 50 mg IV Pengobatan Hipersensitivitas
penantangan alternative untuk terhadap
reseptor H2 pasien yang tidak ranitidine atau
dapat diterapi secra bahan-bahan lain
oral, untuk pasien dalam formulasi,
pasca operasi, ibu yang sedang
mengatasi nyeri menyusui dan
perlu diawasi
pada kondisi
ginjal.

Ceftriaxone Antibiotic 1 IV Infeksi-infeksi berat Hipersensitif

gr/12ja dan disebabkan oleh terhadap
m bakteri gram positif ceftriaxone atau
maupun gram sefalosporin
 negative yang lainnya
resitensi atau kebal
terhadap antibiotic
lain : infeksi Tulang
dan jaringan lunak,
infeksi kulit dll.
Dexamethasone Obat 1 amp IV Mengatasi alergi,
kortikostiroi mengatasi
d mencegah peradangan,
terjadi meredakan
peradangan pembekakan otak
mengatasi edema
pada makula
Mecobalamin Vit B12 500 mg IV Salah satu bentuk vit
berfungsi B12 berfungsi untuk
untuk membantu tubuh
membantu memproduksi sel
tubuh darah merah
memproduk
si sel darah
merah
Norages Obat anti 1 amp IV Nyeri kanker, nyeri
inflamasi setelah,
non steroid trauma/pascaoperasi,
(OAINS) neri otot, nyeri kolik
 Klasifikasi Data

Data Subyektif Data Obyektif

 Keluarga klien mengatakan klien  Kekuatan otot :

mengalami kelemahan pada tangan 4 5
kanan dan kedua kaki 4 4
 Keluarga klien mengatakan klien dibantu  Klien nampak dibantu dalam bergerak
dalam melakukan aktivitas

 Keluarga klien mengatakan klien  Kalimat yang dibicarakan klien nampak

mengalami gangguan saat berbicara. tidak jelas
 GCS : 15 E : 4, V : 5, M : 6

 Keluarga klien mengatakan klien gatal-  Nampak ada luka pada pantat bagian kiri
gatal pada daerah pantat bagian kiri  Luka tampak berwarna kemerah – merahan
 Klien nampak mengaruk daerah luka
 Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Keperawatan

1 Ds : Hambatan Mobilisasi Fisik
 Keluarga klien mengatakan klien mengalami
kelemahan pada tangan kanan dan kedua
kaki
 Keluarga klien mengatakan klien dibantu
dalam melakukan aktivitas
Do :
 Kekuatan otot :
4 5
4 4
 Klien nampak dibantu dalam bergerak

2 Ds : Hambatan komunikasi verbal

 Keluarga klien mengatakan klien mengalami
gangguan saat berbicara.
Do :
 Kalimat yang dibicarakan klien nampak tidak
jelas
 GCS : 15 E : 4, V : 5, M : 6

3 Ds : Kerusakan Integritas kulit

 Keluarga klien mengatakan klien gatal-gatal
pada daerah pantat bagian kiri
Do :
 Nampak ada luka pada pantat bagian kiri
 Luka tampak berwarna kemerah – merahan
 Klien nampak mengaruk daerah luka