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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Para la valoración y/o tratamiento de Menores

D./Dña.   _________________________________________________________________
con DNI ____________________, y como padre/ madre/ representante legal.

D./Dña.   _________________________________________________________________
con DNI ____________________, y como padre/ madre/ representante legal.

MANIFIESTAN

Que   consienten   la   participación   en   el   tratamiento   psicológico   del   menor


____________________________________________________________,   llevado   a
cabo por Dña. Vera Ros Morales con nº de colegiado CV07915.

Y que han sido informados de la garantía de confidencialidad respecto a la
información recibida, cuyo límite sólo podrá ser vulnerado con causa justa
de   acuerdo   a   lo   establecido   en   el   código   de   ética   del   ejercicio   de   la
profesión.

En Valencia, a fecha   ______________________________

Padre o representante legal                     Madre o representante legal
Nombre:                Nombre:
 
DNI:                                            DNI:
Firma:                                          Firma: