RUJUKAN INTERNAL

Nomor : /DT/PKMB/
/2017
DAFTAR Terbit Ke
No. Revisi
: 01
:
TILIK Tanggal Terbit : 2017
Halaman : 01/02
UPTD H.Didin Suparman.,S.K.M,.M.M.Kes
Puskesmas NIP: 19700404 199102 1 001
Bojong

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

NO. KEGIATAN YA TIDAK

1. Apakah Dokter / paramedis melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik dan menegakkan diagnosa?
2. Apakah Dokter / paramedis merujuk pasien ke unit
pelayanan terkait atau ke laboratorium dengan membuat
surat rujukan internal untuk pemeriksaan penunjang?

3. Apakah Dokter / paramedis mencatat hasil pemeriksaan

di Rekam Medis dan mencatat apa yang akan
dikonsultasikan ke unit lain di Rekam Medis dan
membubuhkan tandatangan di Rekam Medis?

4. Apakah Dokter / paramedis mempersilahkan dan

menunjukkan pasien unit yang dirujuk?

5. Apakah petugas unit yang dirujuk melakukan anamnesis

dan pemeriksaan fisik?

6. Apakah petugas unit yang dirujuk memberikan jawaban

secara tertulis di Rekam Medis?

7. Apakah petugas unit yang dirujuk membubuhkan tanda

tangan / paraf di Rekam medis?

8. Apakah petugas unit yang dirujuk mempersilahkan pasien

kembali ke unit yang merujuk?

9. Apakah Dokter / paramedis yang merujuk menelaah hasil

konsultasi?
10. Apakah Dokter/ paramedis memberi resep kepada pasien
untuk mengambil obat di pelayanan farmasi?
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 % = %
Σ Ya+Tidak
PURWAKARTA,

Pelaksana/Auditor