FORMULARIO DE REGISTRO DE LA VISITA DOMICILIARIA

INTEGRAL, REGIÓN DE O`HIGGINS

I. ANTECEDENTAS GENERALES:

FECHA DE LA
VISITA:
FAMILIA:
PACIENTE INDICE:
SECTOR:
DIRECCIÓN:
TELEFONO:
REFERENCIA
GEOGRAFICA

INTEGRANTES DEL EQUIPO DE VISITA:

Médico Enfermera (o) Matrona (o) A. Social Nutricionista
Psicóloga Kinesiólogo(a) T.Ocupacional E. Párvulos TENS
(o)
T. Medico Químico Odontólogo Podóloga (o) Profesora E.F.
Farmacéutico
Otro
integrante
del equipo

NOMBRES DE QUIEN (ES) REALIZA (N) LA VISITA

II.DATOS DE LA VISITA:

Fecha de confirmación de la VDI

Responsable
¿Se concreta la visita? Sí No

Si la respuesta es NO, señale el motivo por el cual no se concreta la visita

Domicilio no corresponde
No hay nadie en la vivienda
No acepta la Visita
Otro Motivo:
III. MOTIVO DE LA VISITA DOMICILIARIA:

Visita Domiciliaria Integral a familia con (marque con una X)

Familia con niño prematuro Familia con gestante Adolescente

Familia con niño recién nacido Familia con otro riesgo psicosocial
(especifique)

Familia con niño con déficit desarrollo Familia con adulto mayor con demencia
psicomotor

Familia con niño en riesgo vincular afectivo
Familia con niño < 7 meses con riesgo
moderado / grave de morir por neumonía
Familia con niño con problema respiratorio no
controlado
Familia con niño mal nutrido
Familia con niño en riesgo psicosocial (excluye
vincular afectivo)
Familia con adolescente en riesgo o problema
psicosocial
Familia con adulto mayor con riesgo
psicosocial
Familia con gestante en riesgo psicosocial
Familia con gestante en riesgo biomédico
Familia con integrante con enfermedad
terminal
Familia con integrante con alta hospitalización
precoz
Familia con integrante con dependencia severa

Familia con adolescente con problema
respiratorio crónico o no controlado
Familia con adulto con problema respiratorio
crónico o no controlado
Familia con integrante con patología crónica
descompensada
Familia con adulto mayor dependiente (excluye
dependiente severo)
Familia con integrante con patología de salud
mental
Familia con integrante en rehabilitación física.
Visita de primer contacto (conocer entorno
familiar)
Otros motivos de visitas:

Objetivo de la VDI:

IV. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

Tipo de Vivienda Solida Madera Desechos Material Ligero

Problemas de Daños Falta de Instalación

Habitabilidad Estructurales equipamiento eléctrica precaria
domestico básico
Servicios básicos Si No
(agua, luz, manejo
de excretas)
Manejo adecuado Si No
de basuras y
vectores
Hacinamiento si Nº de dormitorios
no
Nº de camas /cunas
Aislamiento Si No
geográfico
Tenencia Propietarios Allegados Riesgo de desalojo Ocupación ilegal Morosidad en los
pagos
Contaminación Problemas de Acopio de basuras Contaminación Presencia de
intradomiciliaria ventilación y/o desechos estufas / tabaco vectores
Humedad Aseo y orden Tenencia
deficiente irresponsable de
mascotas

V. INFORMACIÓN DEL BARRIO

ASPECTOS OBSERVADOS SÍ NO
Existencia de junta de vecinos
Existencia de otras organizaciones comunitarias
Sistema de locomoción frecuente y de fácil acceso
Sector dispone de áreas verdes y recreativas
El barrio cuenta con escuela
El barrio cuenta con sala cuna y/o jardín infantil
El barrio cuenta con centro de salud
El acceso a centro de salud es adecuado
El acceso a otros servicios comunitarios es el adecuado
Percepción de inseguridad (delincuencia, drogas, problemas de convivencia, etc.)
Otros

VI. PLAN DE INTERVENCIÓN

Intervenciones realizadas en la VDI:

Diagnósticos (biopsicosocial, individual y familiar)

Plan de Intervención, acuerdos con la familia

Problemas B-P- Objetivos - Actividades Priorización Responsables Recursos
S-F resultados Plazos

Fecha de seguimiento

Observaciones:

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Nombre y firma representante de la Familia Nombre y firma del representante del

Equipo de Salud