Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Profesi Ners (P3N)
Stase Maternitas dan Anak
oleh
NIP. NIP.
Mengetahui,
Kepala Ruangan
NIP.
Hiperbillirubin
1. Definisi Hiperbilirubinemia
Ikterus ialah suatu gejala klinik yang sering tampak pada Neonatus. Akibatnya
bertambahnya bilirubin dalam serum, maka bayi kelihatan kuning. Derajat kuningnya bayi
tidak selamnya ssuai dengan kadar bilirubin serum. Pemeriksaan kadar bilirubin serum
sangat penting untuk menentukan keadaan klinik yang dihadapi.
Hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang
menjurus ke arah terjadinya kern ikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar
bilirubin tidak dikendalikan (Mansjoer,2008). Hiperbilirubinemia fisiologis yang
memerlukan terapi sinar, tetap tergolong non patologis sehingga disebut ‘Excess
Physiological Jaundice’. Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis (Non
Physiological Jaundice) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia neonates >95%
menurut Normogram Bhutani (Etika et al,2006).
Gambar 2.1 Kadar serum bilirubin terhadap usia neonates >95% menurut
Normogram Bhutani
Ikterus pada bayi atau yang dikenal dengan istilah ikterus neonatarum adalah
keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera
akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih (Sukadi,2008). Pada orang
dewasa, ikterus akan tampak apabila serum bilirubin >2 mg/dl(>17μmol/L)
sedangkan pada neonatus baru tampak apabila serum bilirubin
>5mg/dl(86μmol/L)(Etika et al,2006). Ikterus lebih mengacu pada gambaran klinis
berupa pewaranaan kuning pada kulit, sedangkan hiperbilirubinemia lebih mengacu
pada gambaran kadar bilirubin serum total.
Hiperbilirubin merupakan suatu keadaan kadar bilirubuin serum total lebih dari 10
mg% pada minggu pertama yang ditandai dengan ikterus pada kulit, sklera dan organ lain,
keadaan ini mempunyai potensi menimbulkan kern ikterus. Kern ikterus adalah suatu
keadaan kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirect pada otak.
2. Metabolisme Biliribun
Segera setelah lahir bayi harus mengkonjugasi Bilirubin (merubah Bilirubin yang
larut dalam lemak menjadi Bilirubin yang mudah larut dalam air) di dalam hati. Frekuensi
dan jumlah konjugasi tergantung dari besarnya hemolisis dan kematangan hati, serta
jumlah tempat ikatan Albumin (Albumin binding site). Pada bayi yang normal dan sehat
serta cukup bulan, hatinya sudah matang dan menghasilkan Enzim Glukoronil Transferase
yang memadai sehingga serum Bilirubin tidak mencapai tingkat patologis.
ERITROSIT
HEMOGLOBIN
HEM GLOBIN
MELALUI HATI
3. Klasifikasi
Terdapat 2 jenis ikterus yaitu yang fisiologis dan patologis.
3.1 Ikterus fisiologi
Ikterus fisiologi adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan hari ketiga
serta tidak mempunyai dasar patologi atau tidak mempunyai potensi menjadi
karena ikterus. Adapun tanda-tanda sebagai berikut :
1. Timbul pada hari kedua dan ketiga
2. Kadar bilirubin indirek tidak melebihi 10 mg% pada neonates cukup bulan.
3. Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5% per hari.
4. Kadar bilirubin direk tidak melebihi 1 mg%.
5. Ikterus menghilang pada 10 hari pertama.
6. Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadaan patologis.
2.2 Ikterus Patologi
Ikterus patologis adalah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubin mencapai suatu nilai yang disebut hiperbilirubinemia. Adapun tanda -
tandanya sebagai berikut :
1. Ikterus terjadi dalam 24 jam pertama.
2. Kadar bilirubin melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan atau melebihi
12,5% pada neonatus kurang bulan.
3. Pengangkatan bilirubin lebih dari 5 mg% per hari.
4. Ikterus menetap sesudah 2 minggu pertama.
5. Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg%.
6. Mempunyai hubungan dengan proses hemolitik. (Arief ZR, 2009. hlm. 29)
4. Etiologi
a. Peningkatan produksi :
Hemolisis, misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian
golongan darah dan anak pada penggolongan Rhesus dan ABO.
Pendarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran.
Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolik yang
terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis .
Defisiensi G6PD ( Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase ).
Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa), 20 (beta) , diol
(steroid).
Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase , sehingga kadar Bilirubin Indirek
meningkat misalnya pada berat badan lahir rendah.
Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia.
b. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya pada
Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya Sulfadiasine.
c. Gangguan fungsi Hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin
yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti infeksi Toksoplasmosis,
Siphilis.
d. Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik.
e. Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif (Hassan et
al.2005)
5. Manifestasi klinis
Bayi baru lahir (neonatus) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira
6mg/dl(Mansjoer at al, 2007). Ikterus sebagai akibat penimbunan bilirubin indirek pada
kulit mempunyai kecenderungan menimbulkan warna kuning muda atau jingga.
Sedangkan ikterus obstruksi (bilirubin direk) memperlihatkan warna kuning-kehijauan
atau kuning kotor. Perbedaan ini hanya dapat ditemukan pada ikterus yang berat (Nelson,
2007).
Gambaran klinis ikterus fisiologis:
a) Tampak pada hari 3,4
b) Bayi tampak sehat(normal)
c) Kadar bilirubin total <12mg%
d) Menghilang paling lambat 10-14 hari
e) Tak ada faktor resiko
f) Sebab: proses fisiologis(berlangsung dalam kondisi fisiologis)(Sarwono et al, 1994)
Komplikasi
a. Retardasi mental : kerusakan neurologist
b. Gangguan pendengaran dan penglihatan
c. Kematian.
d. Kernikterus.
6. Diagnosis
a. Anamnesis
1) Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan, ibu DM, gawat janin,
malnutrisi intrauterine, infeksi intranatal)
2) Riwayat persalinan dengan tindakan/komplikasi
3) Riwayat ikterus/terapi sinar/transfusi tukar pada bayi sebelumnya
4) Riwayat inkompatibilitas darah
5) Riwayat keluarga yang menderita anemia, pembesaran hepar dan limpa (Etika et
al, 2006).
b. Pemeriksaan fisik
Secara klinis, ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
setelah beberapa hari. Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup.
Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan
penerangan yang kurang, terutama pada neonatus yang berkulit gelap. Penilaian
ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar (Etika
et al, 2006).
Salah satu cara memeriksa derajat kuning pada neonatus secara klinis, mudah
dan sederhana adalah dengan penilaian menurut Kramer (1969). Caranya dengan jari
telunjuk ditekankan pada tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang
hidung,dada,lutut dan lain-lain. Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuning.
Penilaian kadar bilirubin pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengan
tabel yang telah diperkirakan kadar bilirubinnya (Mansjoer et al, 2007).
Tabel hubungan kadar bilirubin dengan ikterus
Derajat Daerah Ikterus Perkiraan kadar
Ikterus Bilirubin (rata-rata)
Aterm Prematur
1 Kepala sampai leher 5,4 -
2 Kepala, badan sampai dengan umbilicus 8,9 9,4
3 Kepala, badan, paha, sampai dengan lutut 11,8 11,4
4 Kepala, badan, ekstremitas sampai dengan tangan dan kaki 15,8 13,3
5 Kepala, badan, semua ekstremitas sampai dengan ujung jari
c. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan serum bilirubin(direk dan indirek) harus dilakukan pada neonates yang
mengalami ikterus. Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong
resiko tingggi terserang hiperbilirubinemia berat. Pemeriksaan tambahan yang sering
dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus antara lain adalah golongan darah
dan ‘Coombs test’, darah lengkap dan hapusan darah, hitung retikulosit, skrining G6PD dan
bilirubin direk. Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung
usia bayi dan tingginya kadar bilirubin. Kadar serum albumin juga harus diukur untuk
menentukan pilihan terapi sinar atau transfusi tukar(Etika et al, 2006).
Pengukuran bilirubin diindikasikan jika: (Tom Lissauer dan Avroy A. Fanaroff. 2008)
Ikterus pada usia kurang dari 24 jam
Ikterus tampak signifikasn pada pemeriksaan klinis
a. Bilirubin Serum
Pemeriksaan bilirubin serum merupakan baku emas penegakan diagnosis ikterus
neonatorum serta untuk menentukan perlunya intervensi lebih lanjut. Beberapa hal
yang perlu dipertimbangkan dalam pelaksanaan pemeriksaan serum bilirubin adalah
tindakan ini merupakan tindakan invasif yang dianggap dapat meningkatkan
morbiditas neonatus. Umumnya yang diperiksa adalah bilirubin total.Sampel serum
harus dilindungi dari cahaya (dengan aluminium foil).Beberapa senter menyarankan
pemeriksaan bilirubin direk, bila kadar bilirubin total > 20 mg/dL atau usia bayi > 2
minggu.
b. Pemeriksaan bilirubin bebas dan CO
Bilirubin bebas secara difusi dapat melewati sawar darah otak.Hal ini menerangkan
mengapa ensefalopati bilirubin dapat terjadi pada konsentrasi bilirubin serum yang
rendah. Beberapa metode digunakan untuk mencoba mengukur kadar bilirubin bebas.
Salah satunya dengan metode oksidase-peroksidase. Prinsip cara ini berdasarkan
kecepatan reaksi oksidasi peroksidasi terhadap bilirubin. Bilirubin menjadi substansi
tidak berwarna. Dengan pendekatan bilirubin bebas, tata laksana ikterus neonatorum
akan lebih terarah.
Seperti telah diketahui bahwa pada pemecahan heme dihasilkan bilirubin dan gas CO
dalam jumlah yang ekuivalen. Berdasarkan hal ini, maka pengukuran konsentrasi CO
yang dikeluarkan melalui pernapasan dapat digunakan sebagai indeks produksi
bilirubin.
Perkiraan Klinis Tingkat Keparahan Ikterus
Usia Kuning terlihat pada Tingkat keparahan ikterus
7. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan umum
a. Memeriksa golongan darah ibu,(Rh, ABO) dan lain-lain pada waktu hamil.
b. Mencegah trauma lahir, pemberian obat pada ibu hamil, atau bayi baru lahir yang
dapat menimbulkan ikterus, infeksi dan dehidrasi.
c. Pemberian makanan dini dengan jumlah cairan dan kalori yang sesuai.
d. Imunisasi yang cukup baik di tempat bayi dirawat.
e. Pengobatan terhadap faktor penyebab bila diketahui.
2. Penatalaksaan berdasarkan waktu timbulnya ikterus
a. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama pemeriksaan yang dilakukan:
1) Kadar bilirubin serum berkala
2) Darah tepi lengkap
3) Golongan darah ibu dan bayi diperiksa
4) Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsi
hepar bila perlu
b. Ikterus yang timbul 24-72 jam setelah lahir, pemeriksaan yang perlu diperhatikan:
1) Bila keadaan bayi dan peningkatan tidak cepat dapat dilakukan pemeriksaan
darah tepi
2) Periksa kadar bilirubin berkala
3) Pemeriksaan peyaring enzim G-6-PD
4) Biakan darah, biopsi hepar bila indikasi
3. Jika setelah tiga – empat hari kelebihan bilirubi masih terjadi, maka bayi harus segera
mendapatkan terapi.
8. Komplikasi
Keadaan hiperbilirubin yang tidak teratasi akan menyebabkan memperburuk keadaan, dan
menyebabkan komplikasi;
a. Bilirubin enchepalopathy (komplikasi serius)
b. Kernikterus : terjadi kern ikterus yaitu kerusakan otak akibat perlengketan
bilirubin indirek pada otak. Pada kern ikterus, gejala klinis pada permulaan tidak
jelas antara lain: bayi tidak mau menghisap, letargi, mata berputar - putar, gerakan
tidak menentu, kejang tonus otot meninggi, leher kaku dan akhirnya opistotonus. Bayi
yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan
atetosis, gangguan pendengaran, paralysis sebagian otot mata dan dysplasia dentalis.
Pathway
Hipotalamus Diare
Perubahan peran
orang tua
Vaskontriksi
Pengeluaran volume
cairan meningkat dan
Penguapan menurun intake menururn
Hipertermi
Kekurangan volume
cairan
9. Konsep Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Hiperbiliribun
Pengkajian
1. Identitas pasien dan keluarga
2. Riwayat Keperawatan
a) Riwayat Kehamilan
Kurangnya antenatal care yang baik. Penggunaan obat – obat yang meningkatkan
ikterus ex: salisilat sulkaturosic oxitosin yang dapat mempercepat proses
konjungasi sebelum ibu partus.
b) Riwayat Persalinan
Persalinan dilakukan oleh dukun, bidan atau Data Obyektifkter. Lahir prematur /
kurang bulan, riwayat trauma persalinan, hipoxin dan aspixin
c) Riwayat Post natal
Adanya kelainan darah tapi kadar bilirubin meningkat kulit bayi tampak kuning.
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Seperti ketidak cocokan darah ibu dan anak Polycythenia, gangguan saluran cerna
dan hati ( hepatitis )
e) Riwayat Pikososial
Kurangnya kasih sayang karena perpisahan, perubahan peran orang tua
f) Pengetahuan Keluarga
Penyebab perawatan pengobatan dan pemahaman ortu ⇒bayi yang ikterus
3. Kebutuhan Sehari – hari
a. Nutrisi
Pada umumnya bayi malas minum ( reflek menghisap dan menelan lemah )
sehingga BB bayi mengalami penurunan.
b. Eliminasi
Biasanya bayi mengalami diare, urin mengalami perubahan warna gelap dan tinja
berwarna pucat
c. Istirahat
Bayi tampak cengeng dan mudah terbangun
d. Aktifitas
Bayi biasanya mengalami penurunan aktivitas, letargi, hipototonus dan mudah
terusik.
e. Personal hygiene
Kebutuhan personal hygiene bayi oleh keluarga terutama ibu
4. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum lemah, Ttv tidak stabil terutama suhu tubuh ( hipo / hipertemi ).
Reflek hisap pada bayi menurun, BB turun, pemeriksaan tonus otot ( kejang /
tremor ). Hidrasi bayi mengalami penurunan. Kulit tampak kuning dan mengelupas
( skin resh ) bronze bayi syndrome, sclera mara kuning ( kadang – kadang terjadi
kerusakan pada retina ) perubahan warna urine dan feses.
5. Masalah Keperawatan
a. Kerusakan integritas kulit
b. Kekurangan volume cairan
c. Hipertermi
6. Intervensi Keperawatan
Diagnose keperawatan Tujuan Rencana tindakan
1) Kerusakan NOC: NIC: Pressure Ulcer Care
- Monitor warna dan
Integritas kulit Tissue Integrity; Skin &
keadaan kulit setiap 4 8
Mucous Membran
jam
Keadaan kulit bayi
- Monitor kadaan bilirubin
membaik dlam waktu ....
direks dan indireks,
Kriteria hasil :
laporkan
- Kadar bilirubin - pada Data Obyektifkter
dalam batas normal jika ada kelainan
- Kulit tidak - Ubah posisi miring atau
berwarna kuning tengkurap.
- Daya isap bayi - Perubahan posisi setiap 2
meningkat jam
- Pola BAB dan - berbarengan dengan
BAK normal perubahan posisi, lakukan
massage dan monitor
keadaan kulit.
- Jaga kebersihan dan
kelembaban kulit .
- Pemeriksaan lab
( Bilirubin )
Kekurangan volume cairan NOC ; NIC:
Termoregulation :
newborn 1. Pertahankan intake : beri
lembab dibutuhkan
Kolaborasi pemberian
antipiretik jika demam
DAFTAR PUSTAKA