PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUCANGLABAN
JL. ….No. 28 Telp. (0335) 681284
……………

FORM LAPORAN INSIDEN

Laporaninihanyadibuatjikahanyatimbulkejadian yangmenyangkutpasien di
PuskesmasMelati.Laporaninidiperlukanrinciankejadian.Setelahdiisidenganlengkapsegeradisam
paikankepadaKepala Unit atauPenanggungjawab unit.

1. Data pasien;
Nama :Ny A
Umur :39 Tahun
JenisKelamin :Perempuan
BeratBadan :51 tahun

2. Unit/bagiantempatkejadian;
Nama Unit/Bagian :Tindakan
NamaKepala Unit/Bagian :DrHesti

3. Jeniskejadian;
KejadianTidakDiharapkan (Adverse Event)

4. Tanggaldanwaktukejadian;
Tanggal 5 Maret 2017 :

5. Kejadianmenyangkuttindakan;
SyokAnafilaktikkarenainjeksiKanamisin

6. Akibatkejadianterhadappasien;
PerludirujukkeRumahSakit

7. Orang pertama yang melaporkankejadian;

PetugasRuangTindakan

8. Kronologikejadian;
Pasien datang tanggal 5 Maret 2017kePuskesmasMelatidengankeluhannyerisaatbuang air
kecil, pus (+), rasa panasdangatal di Vagina.
Osadariwayatberhubunganseksualdenganpelanggantanpamenggunakankondom 3 hari
yang lalu.DoktermendiagnosasebagaiGonorrhoeadandiresepkanInjeksiKanamisin 1 gr.
Petugasruangtindakantidakmelakukan skin test danlangsungmelakukaninjeksiKanamisin 1
gram secara IM. Setelahdiinjeksi, pasienmengeluhpusing, mual,
keluarkeringatdingindanpandanganberkunang-kunang.Tiba-
tibapasienmengalamisyokdanpingsan.

9. Tindakan yang dilakukansegerasetelahkejadiandanhasilnya;

 a. Petugas ruangtindakan segera melapor ke Dokter Puskesmas.
Doktersegeramembebaskanjalannafassambilmengaturposisitubuhpasiendengan kaki
lebihtinggidarikepala. DoktermemberikanOksigensambilmemeriksa vital sign
danmenyiapkansuntikanEpinefrin 0,3 ml danmenyuntikkansecara IM,
sambilperawatmemasanginfus.

b. Hasilnya: Pasientidakadaresponselama 5 menit, dandilakukanpemberianinjeksiepinefrin

yang kedua.

c. Hasilnya : pasientidakreaksidanHentinafas
d. Pasienmeninggal.

10. Faktor-faktor yang berpengaruh.

- Kelalaiandokterdanpetugasruangtindakan yang tidakmelakukan skin test
sebelumpenyuntikan
- Kelalaiandokter yang tidakmenganamnesisdengantelitimengenairiwayatalergiobatpasien.

11. Kemungkinantindakanpencegahan.
- Melakukan anamnesis mengenairiwayatalergiobatdengantelitipadasemuapasien yang
akandilakukantindakaninjeksi.
- Melakukan skin test setiap kali akanmelakukaninjeksi antibiotic.
- Melakukantindakaninjeksi antibiotic harussesuaidengan standard (SOP) dimanadalam
SOP telahdicantumkanmelakukan skin test dulusebelumpeyuntikan antibiotic.

12. Riwayatpenyakit.
Riwayat typoid.

13. Catatanpetugas yang bertanggungjawab di lokasipadasaatkejadian.

Kondisi pasien lemah, pasien kaku, seperti kejang.

14. CatatanKepala Unit Kerja.

- Sebelum penyuntik pastikan kondisi pasien fit
- Periksa Tanda-tanda vital sebelum penyuntikan

15. Apakahkejadianinipernahterjadi di Unit Kerja yang lain?

Tidak

16. KemungkinanPenyebab:Obat

Probolinggo, 28 Juni 2016

Koordinator Unit UGD

KABUL, Amd.Kep
 NIP. 19650928 198803 1 012

Dampak Probabilitas Skor

No Insiden Jenis (D) (P) Risiko Bands Rangking Tinda Penan
Insiden (D x P) Risiko kan ggung
Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
V 2 6 V

TABEL ASESMEN RISIKO

Probolinggo, 28 Juni 2016

Koordinator Unit UGD

KABUL, Amd.Kep
NIP. 19650928 198803 1 012