You are on page 1of 26

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ni Luh Putu Saptya W Tempat Praktik : R. 26 Stroke


NIM : 170070301111033 Tgl. Praktik : 21 -26 Mei 2018

A. Identitas Klien
Nama : Tn.D No. RM : 11389xxx
Usia : 57 tahun Tgl. Masuk : 5 Mei 2018
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 21 Mei 2018
Alamat : Batu, Malang Sumber informasi : RM
No. telepon : Tidak terkaji Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status :
Suku : Jawa Alamat :
Pendidikan : SD No. telepon :
Pekerjaan : Petani Pendidikan :
Lama berkerja :- Pekerjaan :

B. Status kesehatan Saat Ini


1. Keluhan utama : Penurunan kesadaran
2. Lama keluhan : ± 14 hari yang lalu
3. Kualitas keluhan :-
4. Faktor pencetus : Hipertensi
5. Faktor pemberat :Ht uncontrolled (tidak rutin konsusmsi obat dan makan
makanan tinggi garam dan lemak)
6. Upaya yg. telah dilakukan : dibawa ke RS Baptis Batu saat awal keluhan dan dirujuk di
RSSA
7. Diagnosa medis :
 CVA ICH Fontopariental S vol 51 cc OH-1 tgl : 8 Mei 2018
 IVH tgl : 8 Mei 2018
 SAH tgl : 8 Mei 2018
 Ht st II tgl : 8 Mei 2018
 Hipokalemia tgl : 8 Mei 2018
 Leukositosis tgl : 8 Mei 2018
 Azotemia renal tgl :13 Mei 2018
 AKI stage III tgl : 15 Mei 2018
 ISK bakteri tgl : 16 Mei 2018

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Sebelumnya klien merupakan pasien rujukan dari RS Baptis Batu. Pada tanggal 8 Mei
2018 klien datang ke IGD RSSA dengan keluhan penurunan kesadaran mendadak pukul
10.00 saat dikebun, nk (-), pelo (-), merot (-), lemas ½ badan (-), tebal ½ badan (-) dan
muntah 1 kali. Sebelumnya klien sering pusing hilang timbull > 3 tahun. Gangguan
penglihatan (-), klien mengalami sedikit gangguan pendengaran semenjak 1 tahun yang
lalu.

Pada 21 Mei 2018 (saat dilakukan pengkajian) klien mengalami penurunan kesadaran,
GCS 121. B1 (Breathing) : klien terpasang O2 NRBM 10 lpm, RR= 28 x/menit, dan
terpasang mayo pada mulut klien. B2 (Bleeding) : TD = 160/90 mmHg, nadi 94 x/menit.
B3 (Brain) : kesadaran : somnolen, GCS : 111. B4 (Bladder) : klien terpasang kateter urin.
B5 (Bowel) B5 klien diet cair, B6 mobilisasi pasien dibantu total dengan mika/miki dan
posisi head of bed elevation 30 derajat
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit:
 Kronis : Hipertensi (sejak 2 tahun yang lalu dan tidak terkontrol)
 Akut : CVA-ICH
d. Terakhir masuki RS :-

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):


Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat, makanan Tidak ada Tidak ada
ataupun plester

3. Imunisasi:
(√) BCG ( ) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) .................

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok 2 kali/hari 2batang (berhenti 10 th yg lalu)
Kopi 1 x/hari 250cc ±25 tahun
Alkohol Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
(tidak ada)

E. Riwayat Keluarga

GENOGRAM
Keterangan:

= Laki-laki

= Perempuan

X = Meninggal

= Pasien

= Tinggal serumah

F. Riwayat Lingkungan
= garis pernikahan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih, disapu dan dipel 2x/hari Bersih, disapu = garis
dan keturunan
dipel
1x/minggu
 Bahaya Minimal, jauh dari bahaya Tidak ada
kecelakaan kecelakaan
 Polusi Minimal, jauh dari pabrik Minimal, jauh dari pabrik
 Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari Baik, jendela dibuka setiap hari
 Pencahayaan Baik, jendela dibuka setiap pagi Baik, jendela dibuka setiap pagi

G. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 4
 Mandi 0 4
 Berpakaian/berdandan 0 4
 Toileting 0 4
 Mobilitas di tempat tidur 0 4
 Berpindah 0 4
 Berjalan 0 Tidak dilakukan
 Naik tangga 0 Tidak dilakukan

0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak
mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik


Jenis Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Tidak ada Makanan cair
 Frekuensi/pola 3x/hari 6x/hari
 Porsi yang dihabiskan 1 porsi 6 gelas
 Komposisi menu Nasi, ikan, telur, jarang buah Susu
 Pantangan Tidak ada -
 Napsu makan Baik Baik
 Fluktiuasi BB 6bln terakhir Tidak terkaji Tidak terkaji
 Jenis minuman Air putih dan kopi Susu, air putih
 Frekuensi/pola 200-600 ml air putih ±600 ml/hari
 Gelas yang dihabiskan 3 gelas, kopi 1 gelas 1 gelas
 Sukar menelan Tidak ada Tidak, menggunakan NGT
 Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
 Rwt peyembuhan luka Tidak ada Tidak ada

I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola 1x/hari 2x/hari
 Konsistensi Padat cair
 Warna dan bau Kuning kecoklatan, bau Kuning kecoklatan
khas
 Kesuliatan Tidak ada Bed rest total
 Upaya mengatasi Tidak ada Penggunaan pampers
BAK
 Frekuensi/pola 3x/hari Vol urin ±800/shift via
kateter
 Konsistensi Cair Cair
 Warna dan bau Warna kuning, bau khas Kuning
 Kesuliatan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
 Lamanya 1 jam Pasien tidak sadar
 Jam .... s/d .... 12.00 – 13.00 24 jam
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Tidak dapat terkaji
Tidur malam
 Lamanya 6 jam Pasien tidak sadar
 Jam .... s/d .... 23.00 – 05.00 24 jam
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Tidak dapat terkaji
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Kesuliatan Tidak ada Bed rest total
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri


Jenis Rumah Rumah Sakit
 Mandi/frekuensi 2x/hari 2x/hari (pagi mandi, sore diseka
dengan air hangat)
 Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun
 Keramas/frekuensi 1x/minggu -
 Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo -
 Gosok gigi/frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Penggunaan odol Menggunakan odol Menggunakan odol dan mouthwash
 Ganti baju/frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kuku
 Kesulitan Tidak ada Bed rest total
 Upaya yang dilakukan Tidak ada Dibantu perawat

K. Pola Toleransi-Koping Stres


1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan (anak)
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll): dibantu oleh keluarga
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: (tidak terkaji)
4. Harapan setelah menjalani perawatan: (tidak terkaji)
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: (tidak terkaji)

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: (tidak terkaji)
2. Ideal diri: (tidak terkaji)
3. Harga diri: (tidak terkaji)
4. Peran: sebagai ayah
5. Identitas diri: Tn.D usia 57 tahun seorang ayah

M. Pola Peran & Hubungan


1. Peran dalam keluarga: suami dan sebagai ayah
2. Sistem pendukung:istri/suami/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan
pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: (tidak


terkaji)
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: (tidak terkaji)

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( ) Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: datar
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek: tidak ada feedback

2. Tempat tinggal:
( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√) Bersama orang lain, yaitu: anak
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( √) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada (√ ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: (orang tua dan saudara)
(√) perhatian (√ ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,

P. Pola Nilai & Kepercayaan


1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak (tidak terkaji)
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Klien tidak bisa sholat
seperti biasanya
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Tidak ada

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemah, terbaring ditempat tidur dengan kondisi semiflower 300,
terpasang selang NGT yang dipasang di hidung kiri, menggunakan O2 NRBM 8 lpm,
terpasang cateter dan terpasang infus di tangan kiri dan terpasang monitor sebelah
kanan dan terpasang mayo pada mulut klien
a. Kesadaran: GCS E1,V1,M1
b. Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 160/90 mmHg Suhu : 38,2oC
Nadi : 94 x/menit RR : 28 x/menit

 MAP = (Sistole + 2Diastole) :3


= (160+ 2 .90): 3

=340: 3

= 113,3 mmHg (N= 70-100 mmHg)


2. Kepala & Leher
a. Kepala:
- Inspeksi: Bentuk kepala bulat, tidak ada massa, dan rambut warna hitam
- Palpasi: Tidak teraba adanya massa dan oedema
b. Mata:
- Inspeksi: Mata kanan dan kiri simetris, pupil mata berespon terhadap cahaya,
konjungtiva anemis, dan tidak ada ikterik.
- -
c. Hidung:
- Inspeksi: terpasang O2 NRBM 8 lpm, terpasang selang NGT pada sisi hidung
kiri, tidak ada perdarahan
d. Mulut & tenggorokan:
- Inspeksi: Mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan gusi, terpasang mayo
e. Telinga:
- Inspeksi: Bentuk telinga simetris, tidak ada luka, dan tidak ada serumen ditelinga
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
f. Leher:
- Inspeksi: tidak ada pembesaran JVP, tidak ada kekakuan
- Palpasi: tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan

3. Thorak & Dada:


 Jantung
- Inspeksi: tidak ada luka pada dada, tidak ada benjolan, tidak terlihat pulsasi ictus
kordis di ICS 5, terpasang chest lead
- Palpasi: pulsasi ictus kordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra
- Perkusi: terdengar suara dullness hingga ke arah lateral
- Auskultasi: BJ S1 dan S2 normal, tunggal, regular lup dup
 Paru
- Inspeksi: dada kanan dan kiri simetris, tidak ada luka dan kemerahan pada dada,
tidak ada perdarahan, tampak penggunaan retraksi dinding dada, terpasang chest
lead
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada
- Perkusi: terdengan bunyi sonor
- Auskultasi: terdengar suara nafas tambahan Rh + + wh + +

+ + + +

+ -
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada benjolan atau massa, tidak ada Bbengkak

5. Punggung & Tulang Belakang


Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis.
Tidak ada luka tusuk, tidak ada trauma, tidak ada jejas,

6. Abdomen
 Inspeksi: tidak ada oedem, tidak terdapat adanya luka operasi, warna kulit abdomen
kecoklatan, tidak tampak adanya pembesaran abdomen.
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kekakuan pada perut
 Perkusi: thimpani
 Auskultasi: bising usus (+)

7. Genetalia & Anus


 Inspeksi: terpasang kateter dan pempers
 Palpasi: tidak terkaji
8. Ekstermitas
 Ekstermitas Atas:
a. Kanan
tidak ada edema di tangan kanan, tidak ada luka, pergerakan terbatas, warna kulit
coklat, gelang identitas, terpasang tensi meter yang terhubung dengan
monitor.CRT > 2 detik, akral pucat, hangat (+)
b. Kiri
tidak ada edema di tangan kiri, tidak ada luka, pergerakan terbatas, warna kulit
coklat, tepasang infuse, CRT > 2 detik, akral pucat, hangat (+)
 Ekstermitas Bawah:
a. Kanan
tidak ada edema di kaki, tidak ada luka, akral hangat, CRT > 2 detik, akral hangat
b. Kiri
tidak ada edema di kaki, tidak ada luka, , CRT> 2 detik, akral hangat

9. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis
NI Pasien tidak berespon terhadap bebauan(minyak kayu putih)
(olfaktorius/penciuman)
N II + I + pupil 3mm I 3 mm, klen dapat bereaksi terhadap cahaya
(Optikus/penglihatan) senter
N III, IV, VI Klien tidak membuka mata dengan rangsang suara dan nyeri
(Okulamotoris/ angkat
kelopak mata, toklearis,
abdusen)
N V (Trigeminus) -
N VII (Fasialis/ -
pengecapan/ asimetris)
N XI (Aksesorius/ Klien tidak dapat bergerak (klien penurunan kesadaran)
atropi otot
sternokleidomastoideus)
N VIII Klien tidak menrespon saat dipanggil
N IX, X Tidak bisa menelan, klien terpasang NGT
(glasofaringeus. Fagus)
N XII (Hipoglasus/ -
Lidah simetris)

10. Kulit & Kuku


a. Kulit : Warna sawo matang, tidak ada kepucatan.sianosis. Turgor kulit baik
b. Kuku : Kuku belum dipotong, dan CRT >2 detik

R. Hasil Pemeriksaan Laboraturium

(Terlampir)

S. Hasil Pemeriksaan Radiologi

(Terlampir)

T. Terapi
a. Bed rest
b. O2 NRBM 10
c. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
d. Head up 300
e. Inj citicolin 3 x 250 mg IV
f. Inj Omeprazole 1x 40 mg IV
g. Inj Antrain 500 mg
h. Inj Ceftriaxone 2x1g
i. Inj Ciprofloxacin 2 x 200 mg IV
j. Inj. Metoclopramide 3 x 10 mg (k/p)
k. Inf paracetamol 3 x 1 gr
l. Inf manitol 20% 1x100cc
m. Drip nicardipin 0,5-6mcg/kgBB/menit, bila TD > 220/120 target < 160/90 mmHg
n. P.O Acetazolamid 3x250 mg
o. P.O nimodipin 4 x 60 mg
p. P.O Valsartam 160 mg -0- 160 mg
q. P.O Bisoprosol 5mg -0-0
r. P.O Amplodipin 10 mg-0-0
s. P.O Aspor U 2x300 mg
t. Diet RGRL 6 x 100 cc/hari

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya


Tidak dapat terkaji klien bad rest total

V. Kesimpulan
Klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 111, TD 160/90 mmHg, nadi 94
x/menit, RR= 28 x/mwnit dan suhu 38,2 C. Klien terpasang O2 NRBM 8 lpm,mayo, NGT
pada hidung sebelah kiri, terpasang infus pada tangan kiri, dan tangan kanan terpasang
tensi yang disambungkan ke monitor, klien terpasang kateter. Terdapat ronchi pada seluruh
lapang paru dan terdapat wheezing pada paru lobus 1 dan 2. Akral klien pucat, CRT > 2
detik. Klien mengalami peningkatan leukosit.

W. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: rumah
 Transportasi pulang: mobil
 Dukungan keluarga: memberikan perhatian, memenuhi kebutuhan ADL klien, dan
membantu klien melakukan latihan ROM pasif atau aktif (gerakan pada otot dan sendi)
agar tidak terjadi atrofi
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: JKN
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: pembatasan aktivitas, asupan cairan
dan makanan
 Pengobatan: cek pemeriksaan fisik di puskesmas atau poli syaraf
 Rawat jalan ke: -
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pembatasan aktivitas sehari-hari klien,
konsumsi air minum sesuai anjuran maksimal >6 gelas/hari, perhatikan asupan makanan
RGRL dengan tinggi protein
 Keterangan lain: Tidak ada
ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
1 DS: Klien memiliki HT Resiko
- ↓ Ketidakefektifa
DO: Tidak mengontrol makanan dan tidak n Perfusi
- Klien memiliki riwayat Ht minum obat jaringan
2 tahun dan tidak ↓ Cerebral
terkontrol Tidak memeriksakan kolesterol dan
- Klien mengalami tekanan darah
penurunan kesadaran, GCS ↓
111 Resiko penyumbatan
- TD 160/90 mmHg ↓
(pengkajian) Tekanan vaskuler melebihi tekanan
MAP = (160 + (2x90)) : 3 maksimal veskuler otak
= 113,3 mmHg ↓
- TD 270/120 mmHg saat Perdarahan yang terjadi menyebabkan
MRS penekanan pada area otak (desak ruang)
MAP = (270+ 2 x 120):3 ↓
= 170 mmHg STROKE

(nilai N 70-100 mmHg)
↑ tekanan sistemik
- Hasil dari CT scan : ↓
ICH region kiri vol 5/- Hematoma cerebral

51.1 cc dan IVH ventrikel Vasospasme arteri serebral
lateral bilateral,, III dan IV ↓
Penurunan kesadaran dan terdapat
vol +/- 17,7 cc disertai ICH region kiri
midline shift sejauh 0.6 cm ↓
Resiko Ketidakefektifan Perfusi
ke kanan dan bran edema jaringan Cerebral
disekitarnya
2 Ds: Klien memiliki HT Ketidakefektifa
↓ n bersihan
Do: Tidak mengontrol makanan dan tidak jalan napas
minum obat
- Terdapat ronkhi

Rh + +
Tidak memeriksakan kolesterol dan
+ +
tekanan darah
+

- Terdapat wheezing
Resiko penyumbatan
Wh + +

+ +
Tekanan vaskuler melebihi tekanan
-
maksimal veskuler otak
- Pasien tidak sadar GCS 111

- Terpasang oksigen NRBM 8 Perdarahan yang terjadi menyebabkan
penekanan pada area otak (desak ruang)
lpm

- RR 28x/menit STROKE

Defisit neurologis, penurunan kesadaran
Kemampuan batuk menurun, produksi
secret meningkat

Media yang baik untuk
perkembangbiakan bakteri

Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Klien memiliki HT
3 DS: ↓
Defisit
DO: Tidak mengontrol makanan dan tidak
- Penurunan kesadaran GCS minum obat Perawatan diri
111 ↓
- Klien tampak lemah Tidak memeriksakan kolesterol dan
- Klien mendapatkan tekanan darah
perawatan total care ↓
Resiko penyumbatan

Tekanan vaskuler melebihi tekanan
maksimal veskuler otak

Perdarahan yang terjadi menyebabkan
penekanan pada area otak (desak ruang)

STROKE

Perdarahan pada arachnoid

Hematoma cerebral

Vasospasme arteri serebral
Penurunan kesadaran GCS 111

Gangguan pemenuhan ADLs secara
mandiri

Mendapatkan peawatan total care

Defisit Perawatan Diri
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA


Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 14 Mei 2018 Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
Serebral b.d penyumbatan pembuluh darah
di Otak yang d.d peningkatan TD dan
penurunan kesadaran
2 14 Mei 2018 Ketidakefektifan bersihan jalan napas
berhubungan dengan disfungsi
neuromuskuler ditandai dengan akumulasi
sekret, penurunan kesadaran, suara napas
tambahan
3 14 Mei 2018 Defisit perawatan diri berhubungan dengan
gangguan neuromuskuler ditandai dengan
ketidakmampuan perawatan diri dalam
mandi, berpakaian, makan dan eliminasi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1


Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral
Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam klien menunjukkan hasil
pemeriksaan TTV dalam batas normal dan TD dapat turun secara bertahap
Kriteria Hasil : NOC Tissue Perfusion: Cerebral
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Tekanan darah sistolik
2 Tekanan darah diastolic v

3 Mean Aterial Pressure (MAP)


4 Tingkat kesadaran

Keterangan Penilaian : (AHA/ASA, Class IIa, Level of evidence B)


a. TD Sistolik
1: 200 mmHg c. Mean Blood Pressure d. Tingkat kesadaran
2: 180-185 mmHg 1: >150 mmHg
1: Coma (GCS 3)
3: 160 mmHg 2: 130 mmHg
4: 140 mmHg 2: Sopor (GCS 6-5)
5: 130 mmHg 3: 120 mmHg
3: somnolen (GCS 10-11)
4: 110 mmHg
b. TD Diastolik 4: Apatis (GCS 13-12)
1: 130 mmHg 5: 70-100 mmH
2: 120 mmHg 5: compos mentis (GCS 15-14)
3: 110 mmHg
4: 105-100 mmHg
5: 90 mmHg

Intervensi NIC:
Neurologic Monitoring
1. Monitor tanda-tanda vital: suhu, nadi, tekanan darah, dan RR
2. Monitor tingkat kesadaran (GCS) dan Mean Aterial Pressure (MAP)
3. Monitor adanya batuk dan muntah (resiko aspirasi)
4. Monitor pantau ukuran pupil, bentuk, dan kesimetrisan dan reaktivitas
5. Hindari kegiatan yang bisa meningkatkan TIK, Head up 300 dan O2 NRBM 10 lpm

NIC : Intracranial Pressure (ICP) Monitoring


1. Monitor status neurologis klien
2. Monitor tekanan perfusi serebral
3. Lakukan posisi head up 300
4. Periksa pasien terkait skala nyeri
5. Kolaborasi pemberian obat untuk mempertahankan tekanan intrakranial pasien
6. Monitor tanda dan gejala peningkatan tekanan intracranial

Diagnosa Keperawatan No. 2


Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam, jalan napas pasien paten
Kriteria Hasil : didapatkan skor sesuai indicator NOC

NOC : Respiratory status : airway patency


No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Frekuensi pernafasan >49 40- 30-39 25- 16-
49 31 24

2 Suara Napas tambahan : ronchi

3 Suara nafas tambahan : wheezing

4 Penggunaan otot bantu pernapasan

Keterangan
Penggunaan otor bantu pernapasan
1: terdapat pernapasan cuping hidung, pursed lip breathing, penggunaan otot bantu m.
sternocleidomastoideus, terdapat retraksi dinding dada
2: pursed lip breathing, penggunaan otot bantu m. sternocleidomastoideus, terdapat retraksi
dinding dada
3: penggunaan otot bantu m. sternocleidomastoideus, terdapat retraksi dinding dada
4: penggunaan otot bantu m. sternocleidomastoideus
5: tidak ada
Suara nafas tambahan :
Rhonci dan wheezing :
1: + + 2:+ + 3:+ + 4:+ + 5: - -
+ + + + +/- +/- - - - -
+ - - - -
Intervensi NIC : Airway Management
1. Monitor RR (kecepatan, kedalaman, frekuensi)
2. Kaji penggunaan otot bantu napas
3. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
4. Kolaborasi pemberian terapi nebulasi dan suction
5. Auskultasi suara paru/ napas, catat adanya suara napas tambahan
6. Kolaborasi pemberian O2 sesuai kebutuhan

Diagnosa Keperawatan No.3


Defisit Perawatan Diri
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, pasien tampak bersih dan terawat
Kriteria Hasil : didapatkan skor sesuai indicator NOC

NOC : Self care : Activities Daily Living


No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Makan

2 Toileting

3 Oral Hygiene

4 Berpakaian

5 Mandi

Keterangan Penilaian :
1 : tidak mampu
2 : dibantu oleh > 2 orang
3 : dibantu oleh 2 orang
4 : menggunakan alat bantu
5 : mandiri

NIC : Bathing, Dressing, Oral Health Maintenance


1. Mandikan pasien dengan suhu yang hangat dan menggunakan sabun
2. Berikan perawatan perineal hygiene
3. Bantu pasien menggunakan deodorant/minyak kayu putih
4. Gunakan krim untuk kulit kering
5. Monitor kondisi kulit ketika memandikan
6. Bantu pasien berpakaian setelah personal hygiene
7. Lakukan oral hygiene untuk menjaga kebersihan mulut
8. Monitor kebersihan mulut pasien
IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn. D Tanggal Pengkajia : 21 Mei 2018
No Reg : 11377XXX Dx Medis : CVA ICH
Dx
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD
Kep
21 Mei 1 10.00  Memonitor TTV klien S:
2018  Monitor MAP O:
 Monitor tingkat kesadarana klien  TTV :
 Memposisikan klien head up 30 derajat dan kolaborasi TD : 170/100 mmHg, MAP : 123,3 mmHg
pemberian O2 NRBM 8 lpm nadi = 88 x/menit, RR = 22 x/menit, T = 37,3 C
 Kolaborasi pemberian drip nikardipin  GCS : 111

 Monitor TTV dan MAP


12.00 S:
 Monitor tingkat kesadaran klien O:
 TTV =
 Monitor adanya batuk atau muntah pada klien TD 160/ 90 mmHg, MAP = 113,3 mmHg, Nadi
= 94 x/menit,, RR =28 x/menit, T = 38,2 C
 Monitor ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan dan  Kesadaran : GCS 111
reaktivitas  Pupil simetris, isokor, reaktif terhadap cahaya
 Kolaborasi pemberian O2 NRBM 8 lpm

 Kolaborasi pemberian injeksi citicolin 250 mg

21 Mei 2 12.00  Memonitor RR S:


2018 O:
 Mengkaji otot bantu nafas tambahan  TTV :
 Memonitor suara nafas tambahan TD 160/ 90 mmHg, MAP = 113,3 mmHg, Nadi
= 94 x/menit,, RR =28 x/menit, T = 38,2 C
 Terdapat retraksi dinding dada
 Terdengar ronchi dan wheezing :
Rh : + + whe : + +
+ + + +
+ -
21 Mei 3 08.00  Menyeka klien dengan air hangat dan sabun S:
2018  Menggnati pakaian klien O:
 Mengganti pampers klien  Klien tampak bersih
 Memberikan minyak kayu putih pada klien  Klien tidak memuntahkan susu yang diberikan
09.00  Melakukan oral hygiene melalui NGT
10. 00
 Produksi urine = 500 cc
 Memberikan susu kepada klien melalui NGT
12.00  Memberikan susu melaui NGT

 Membuang urine klien


IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn. D Tanggal Pengkajia : 22Mei 2018
No Reg : 11377XXX Dx Medis : CVA ICH
Dx
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD
Kep
22 Mei 1 21.00  Memonitor TTV klien S:
2018  Monitor MAP O:
 Monitor tingkat kesadarana klien  TTV :
 Memposisikan klien head up 30 derajat dan kolaborasi TD : 121/60 mmHg, MAP : 80,3 mmHg
pemberian O2 NRBM 8 lpm nadi = 84 x/menit, RR = 36 x/menit, T = 40,5C
 GCS : 111

 Monitor TTV dan MAP


00.00 S:
 Monitor tingkat kesadaran klien O:
 TTV =
 Monitor adanya batuk atau muntah pada klien TD : 102/51 mmHg, MAP = 68 mmHg,
Nadi : 86 x/menit,, RR = 22 x/menit, T = 40,5
 Monitor ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan dan C
reaktivitas, dan GCS klien  Kesadaran : GCS 111
 Pupil simetris, isokor, reaktif terhadap cahaya
 Kolaborasi pemberian O2 NRBM 8 lpm

22 Mei 2 22.00  Memonitor RR S:


2018 O:
 Mengkaji otot bantu nafas tambahan  TTV :
 Memonitor suara nafas tambahan TD= 121/60 mmHg, MAP = 80,3 mmHg, Nadi
= 84 x/menit,, RR = 36x/menit, T = 40,5 C
22.00;  Melakukan suction secara berkala (1 jam sekali)
 Terdapat retraksi dinding dada
23.00;
 Terdengar ronchi dan wheezing :
00.00
Rh : + + whe : + +
+ + + +
+ +
22 Mei 3 21.30  Membersihkan BAB dan mengganti pampers klien S:
2018  Merapikan pakaian dan selimut yang digunakan klien O:
 BAB klien berwarna hitam
 Klien tampak lebih bersih
IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn. D Tanggal Pengkajia : 23Mei 2018
No Reg : 11377XXX Dx Medis : CVA ICH
Dx
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD
Kep
23 Mei 1 04.00  Memonitor TTV klien S:
2018  Monitor MAP O:
 Monitor tingkat kesadarana klien  TTV :
 Memposisikan klien head up 30 derajat dan kolaborasi TD : 112/67 mmHg, MAP : 82 mmHg
pemberian O2 NRBM 8 lpm nadi = 84x/menit, RR = 36 x/menit, T = 40,5C
 Kolaborasi pemberian injeksi citicolin 250 mg  GCS : 111

10.00  Monitor TTV dan MAP S:


O:
 Monitor tingkat kesadaran klien  TTV =
TD : 50/40 mmHg, MAP = 43,3 mmHg,
 Monitor ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan dan Nadi :48 x/menit,, RR = 38 x/menit, T =38,8 C
reaktivitas, dan GCS klien  Kesadaran : GCS 111
 Pupil simetris, isokor, reaktif terhadap cahaya
 Kolaborasi pemberian O2 NRBM 8 lpm

23 Mei 2 01.00;  Memonitor RR S:


2018 O:
 Mengkaji otot bantu nafas tambahan  TTV :
 Memonitor suara nafas tambahan TD 50/40 mmHg, MAP = 43,3 mmHg, Nadi =
48 x/menit,, RR =38x/menit, T = 38,8 C
01.00  Melakukan suction secara berkala (1 jam sekali)
 Terdapat retraksi dinding dada
02.00
 Terdengar ronchi dan wheezing :
04.00
Rh : + + whe : + +
+ + + +
+ +
S:
O:
 Monitor RR  TTV :
10.00 TD : 50/40 mmHg, MAP = 43,3 mmHg,
 Mangkaji otot bantu nafas tambahan
Nadi :48 x/menit,, RR = 38 x/menit, T =38,8 C
 Monitor suara nafas  Terdapat retraksi dinding dada
 Kolaborasi drip NAC 300 mg  Terdengar ronchi dan wheezing :
Rh : + + whe : + +
 Melakukan suction secara berkala + + + +
+ +

22 Mei 3 07.00  Membantu menyeka, mengganti pakaian, membersihkan S :


2018 BAB klien O:
 BAB klien berwarna hitam
 Klien tampak lebih bersih
CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa keperawatan no.1 Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan cerebral


NOC: Tissue Perfusion: Cerebral
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 21 Mei 2018 22 Mei 2018 23 Mei 2018
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Tekanan darah sistolik + + - - 3 + + + + 5 - - 1
2 Tekanan darah diastolic + + + + 5 + + + + 5 - - 1
3 Mean Aterial Pressure (MAP) + + + - 4 + + + + 5 - - 1
4 Tingkat kesadaran - - - - - 1 - - - 1 - - 1
Diagnosa keperawatan no.2 Ketidakefektifan bersihan jalan napas
NOC: Respiratory status : airway patency
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 21 Mei 2018 22 Mei 2018 23 Mei 2018
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Frekuensi pernafasan + + + - 4 - - - - 1 - - 1

2 Suara Napas tambahan : ronchi - - - - 1 - - - - 1 - - 1

3 Suara nafas tambahan : wheezing + + - - 3 - - - - 1 - - 1

4 Penggunaan otot bantu pernapasan + + - - 2 - - - - 1 - - 1

Diagnosa keperawatan no.3 Defisit Perawatan Diri


NOC: self care : activities daily living
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 14 Mei 2018 15 Mei 2018 16 Mei 2018
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Makan - - - - 1 - - - - 1 - - 1
2 Toileting - - - - 1 - - - - 1 - - 1
3 Oral Hygiene - - - - 1 - - - - 1 - - 1
4 Berpakaian - - - - 1 - - - - 1 - - 1
5 Mandi - - - - 1 - - - - 1 - - 1
Keterangan Penilaian : Keterangan Skoring:
- : tidak sesuai
1 :-
+ : sesuai yang diharapkan 2 : 1+
S : scoring 3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+
EVALUASI KEPERAWATAN

Hari No
Tanggal Dx Evaluasi TTD
Jam Kep
23 Mei 1 S :-
2018
O:

 TTV =
TD : 50/40 mmHg, MAP = 43,3 mmHg,
Nadi :48 x/menit,, RR = 38 x/menit, T =38,8 C
 Kesadaran : GCS 111
 Pupil simetris, isokor, reaktif terhadap cahaya

NOC : Tissue Perfusion: Cerebral


Score
No Indikator
Awal Target Akhir
1 Tekanan darah sistolik 3 4 1
2 Tekanan darah diastolic 5 5 1
3 Mean Aterial Pressure (MAP) 2 4 1
4 Tingkat kesadaran 1 4 1

A:
Masalah belum teratasi

P:
Hentikan intervensi (px meninggal)

23 Mei 2 S: -
2018 O:
 TTV =
TD : 50/40 mmHg, MAP = 43,3 mmHg,
Nadi :48 x/menit,, RR = 38 x/menit, T =38,8 C
 Kesadaran : GCS 111
 Terdapat retraksi dinding dada
Terdengar ronchi dan wheezing :
Rh : + + whe : + +
+ + + +
+ +
NOC : Respiratory status : Airway Patency :
Score
No Indikator
Awal Target Akhir
1 Frekuensi pernafasan 4 5 1
2 Suara Napas tambahan : ronchi 1 4 1
3 Suara nafas tambahan : 2 4 1
wheezing
4 Penggunaan otot bantu 2 4 2
pernapasan

A : Masalah belum teratasi


P : Hentikan intervensi (px meningeal)
23 Mei 3 S:-
2018 O:
NOC : self care : activities daily living

Score
No Indikator Awal Target Akhir
1 Makan 1 3 1
2 Toileting 1 3 1
3 Oral Hygiene 1 3 1
4 Berpakaian 1 3 1
5 Mandi 1 3 1

A : Masalah belum tertasi


P : Hentikan intervensi (px meninggal )