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CONCEPTOS BASICOS
ANESTESIA
ANALGESIA
EL DOLOR EN LA HISTORIA
El dolor, ya bien sea considerado como síntoma o enfermedad, es eterno: existe
desde siempre; es inevitable: no podemos predecir ni luchar contra su aparición y
tampoco podemos definirlo con precisión, a pesar de lo mucho que se ha dicho y
escrito sobre él. Lógico es pensar, por tanto, que el dolor existió, desde el
comienzo de la vida o desde la aparición del hombre sobre la tierra. Según las
doctrinas cristianas, después de la creación de Eva, que tuvo lugar a través de un
acto necesariamente doloroso para el cual Adán fue sometido a un plácido sueño,
ella misma y toda su descendencia fueron castigados con el dolor del parto (1,2).
Siguiendo esta doctrina, podemos determinar un punto preciso de partida, pero
seguramente, las cosas ocurrieron de una manera diferente. Para los
evolucionistas, la vida surgió en el mar, y después de formas muy primitivas
(nucleoproteínas o acúmulos de protoplasma) y merced a profundas
transformaciones filogenéticas (fisiológicas y anatómicas), pasaron a la tierra por
los estuarios de los ríos. En este caso, el origen del dolor es más impreciso,
aunque se piensa que ya existía en las fases más primitivas de la vida: en los
océanos hace ya millones de años (3).
Sea como fuere, al establecerse la vida en la tierra y al surgir los primeros
eslabones del hombre, aparece ciertamente el dolor como su compañero
inseparable y se inicia, necesariamente, la lucha contra este molesto síntoma.
No fue posible definir conceptualmente el dolor como una sensación somática, y
seguramente no podrá serlo, al igual que ocurre con otras sensaciones, que sólo
podemos conocerlas a través de una interpretación personal, exclusivamente por
la experiencia. Para el médico y para el enfermo es útil la interpretación del
síntoma o vivencia dolorosa; para el filósofo, en cambio, es más importante su
implicación en el intento de una interpretación de la concepción del mundo y de la
vida, que la vivencia dolorosa misma (4).
La actitud del hombre ante el dolor: el causado por la enfermedad aguda o
crónica, el experimental o el provocado por él mismo en la lucha, a su vez, contra
el dolor (cirugía); así como su interpretación, fueron cambiando a lo largo de los
tiempos. Sin embargo, esta aseveración precisa que la aclaremos, pues conviene
insistir en que los medios de que dispuso el hombre primitivo en la lucha contra el
dolor: métodos físicos y drogas analgésicas o intoxicantes, fueron más o menos
las mismas que se utilizaron hasta el siglo XIX (1,2). Del mismo modo, la
interpretación del dolor por el hombre primitivo, el de las edades antiguas y sobre
todo el medioeval en el occidente europeo,estuvo notablemente influido por el
pensamiento místico y religioso, y a la luz de las
doctrinas cristianas, el dolor era un medio de purificación y de redención, lo que la
iglesia católica consintió y apoyó. Esta actitud fue tal, que se fomentó el martirio y
muchos se entregaron al sufrimiento voluntario y exaltaron el aura de la belleza
espiritual (5). No puede pasarnos de largo, la interrelación místico-religiosa
medieval con el pensamiento filosófico metafísico y su concepción del mundo a
través del concepto del dolor. El misticismo medieval continuó influyendo, de una
u otra manera, sobre los científicos de los siglos XVIII y XIX; de tal manera, que
los filósofos alemanes y otros muchos, daban la bienvenida al dolor como símbolo
de la vida universal (Schlegel), ya que era considerado como uno de los valores
destinados a la conservación de la especie (Nietzsche); mientras que para otros
(Feuchtersleben), el hombre se encontraba en dolor permanente, y ese dolor de la
vida sería el aguijón de la actividad humana. Para este mismo autor, la mezcla de
placer y dolor en el laberinto de la vida humana sería el símbolo de la intención
divina (4).
Sin embargo, justo es decir que con el paso del tiempo se fue conociendo mucho
mejor este enigmático síntoma, tanto desde posiciones médico-científicas como
desde el punto de vista de su tratamiento; pero a pesar de los logros conseguidos
en las últimas décadas, el dolor está ahí, sigue todavía entre nosotros como una
amenaza constante e ineluctable.
Pensamos que el conocimiento de su historia, de sus conquistas y de sus
frustraciones, puede significar una experiencia única y servirnos de tonificante en
el estudio de su arduo conocimiento; además, por otra parte, nos servirá de
estímulo para alcanzar un nuevo peldaño -no para descansar por lo conseguido
hasta el presente-, sino para apoyarnos sólidamente en él para alcanzar otros
mucho más altos. La magnífica revisión de los doctores Fernández Torres y cols.
(6), pensamos que logra perfectamente este cometido, y puede ser ese tonificante
que nos permita evadirnos de la, muchas veces, espinosa tarea de su estudio y
tratamiento.
Son múltiples las teorías que han buscado explicar la experiencia dolorosa. Han
surgido teorías desde la fisiología, la psicología y la antropología, y algunas más
recientes han combinado las anteriores, considerado el dolor como parte de una
experiencia total y compleja que afecta al ser humano. A continuación se resumen
los principales abordajes teóricos, presentados por McCaffery y Beebe (6), Novel
(7), Lenz y cols. (8, 9), y Good y Moore (10), que se han complementado entre sí
para permitir la comprensión de esta experiencia humana.
Es una de las más antiguas, con las cuales se explica la transmisión del dolor. Se
basa en la concepción de que siempre hay una relación de causa-efecto en la
percepción del dolor, y propone que hay receptores específicos del dolor
(nociceptores), que proyectan impulsos sobre vías nerviosas específicas de dolor
(A-delta y fibras C) por la médula espinal hacia el cerebro.
1. Factores que las incrementan: dolor breve, estrés breve, el ejercicio físico, la
acupuntura, la estimulación eléctrica transcutánea y la actividad sexual.
Para explicar esto, se debe establecer inicialmente que existen tres zonas
receptoras efectivas para el uso acertado de los narcóticos, denominadas zonas
mi, kappa y sigma.
Los fármacos se unen a las zonas receptoras de opiáceos con distintos grados de
afinidad o intensidad; es decir, algunos se unen muy estrechamente, y se
denominan “puros”, y otros lo hacen de manera débil, y se denominan “parciales”.
Cuando un fármaco se une a una zona receptora, la acción puede ser agonista o
antagonista, pura o parcial. La compresión de las zonas receptoras opiáceas nos
permitirá determinar el fármaco más apropiado para ciertas vías de
administración. Por ejemplo, un analgésico con afinidad solo por zonas receptoras
opiáceas espinales podría ser la elección más lógica para una administración
epidural o intratecal. De igual forma, la tolerancia a la analgesia se controla con
más facilidad identificando los fármacos que actúan en las diversas zonas
receptoras opiáceas.
2. La administración de placebos.
Los factores relacionados son tres e incluyen los fisiológicos, los psicológicos y
los situacionales. A continuación se aborda brevemente cada uno de ellos:
Las expresiones también tienen diferentes matices, que pueden buscarse para
describir la experiencia del síntoma desagradable. Estos incluyen la duración y
frecuencia del síntoma, su calidad y su intensidad, y la angustia. Al definir estas
cuatro expresiones, como lo hicieran Lenz y sus colaboradoras, se pueden
establecer:
4. La angustia.
Para la enfermería es esencial valorar estos factores, así como las características
del dolor, como un aspecto fundamental para tener en cuenta en el momento de
planear los cuidados de enfermería. Esta información permite interpretar las
experiencias del dolor como las vive la persona y da opciones de cuidado de
enfermería que son complementarias a la administración de analgésicos o
inclusive pueden llegar a reducir la necesidad de suministrar estos. Así mismo,
esta teoría da herramientas para evaluar la efectividad del plan, porque tiene en
cuenta la funcionalidad de cada individuo.
Esta teoría de enfermería, que posee un rango medio, tiene como fin proponer
unos pasos para orientar la acción profesional de la enfermería en el alivio del
dolor agudo.
1. Administrar al paciente una medicación potente para el dolor agudo, junto con
ayuda farmacológica.
4. Enseñar al paciente y establecer con él las metas para el alivio del dolor. Con el
surgimiento de esta nueva teoría, para aplicación en el dolor postoperatorio
agudo, se hace tangible que las guías de evidencia científica son aportes
importantes para la construcción de una mejor práctica en enfermería. Acá se
permite buscar un equilibrio entre la analgesia y los efectos secundarios, con
valoración, seguimiento, ayudas farmacológicas y no farmacológicas, y con la
participación del paciente y su cuidador.
Un nervio periférico tiene varios tipos de fibras, dentro de las cuales van incluidas
las nociceptivas.
Tomado de: Markenson JA, Mechanisms of chronic pain. Am J Med 1996, 101
(suppl 1A): 7s
Las fibras tipo Ad transmiten impulsos de origen mecánico y térmico que son
correlacionadas con el dolor agudo; mientras que las fibras de tipo C conducen
dolor crónico que son fundamentalmente de naturaleza química.
En esta compuerta las fibras del tacto penetran en la sustancia gelatinosa y sus
impulsos pueden inhibir la transmisión de las fibras del dolor, quizá por inhibición
presináptica (1). Esta compuerta es también el sitio de acción de la hiperalgesia y
de los opioides.
Las fibras A y C terminan en interneuronas excitatorias que pueden ser den tipo
INE (interneurona excitatoria) o en interneuronas inhibitorias (INI), las cuales
bloquean la nocicepción. Las interneuronas INE establecen la sinapsis con la
neurona involucrada con el acto reflejo. Hay que recordar que el cuerpo celular de
las neuronas aferentes primarias se encuentra en los ganglios de la raíz dorsal.
De la lámina I emerge fibras que forman el haz espinotalámico directo
(neoespinotalámico) que cruza la sustancia blanca anterolateral del lado contrario
(contralateral) y asciende hacia la región ventrobasal del tálamo, lo hace junto a la
vía del lemnisco medio el cual conduce tacto, por lo tanto, el dolor agudo es bien
localizado. Algunas fibras terminan en el grupo nuclear posterior del tálamo.
Desde estas arreas talámicas se transmiten los impulsos hacia otras áreas del
cerebro y de la corteza somatosensitiva. El neurotransmisor de las células en la
médula espinal es el glutamato (2).
Se sugiere que las terminaciones de dolor de las fibras del dolor de tipo C
secretan dos neurotransmisores: el glutamato y la sustancia P. La sustancia P se
libera con mayor lentitud y su concentración se eleva en un plazo de segundos o
incluso minutos. Se ha sugerido que la doble sensación de dolor que se percibe
después de un estimulo doloroso podría obedecer a que el glutamato produce una
sensación de dolor agudo, mientras que la sustancia P transmite una sensación
más lenta.
Por las vías anatómicas ya descritas y por otras tantas que faltan por conocer, los
impulsos dolorosos llegan al cerebro, la intensidad percibida provocada por dolor
evocado por diferentes impulsos se correlaciona con un incremento del flujo
sanguíneo regional en las siguientes estructuras cerebrales: bilateralmente el
vermis del cerebelo, putámen, tálamo, ínsula y corteza anterior del cíngulo;
contralateralmente se activan las áreas somestésica primaria (SI) y secundaria
(SII). La corteza motora suplementaria y área premotora ventral contralaterales
también son activadas. (6, 10)
En resumen, podemos considerar con base en los conocimientos actuales que las
principales áreas cerebrales típicamente involucradas en el dolor son:
Procesamiento somatosensorial: SI, SII, corteza insular posterior.
Dolor nociceptivo.-
es causado por la estimulación de un sistema nervioso intacto que funciona
normalmente. Por la diferencia en el patrón de inervación, el dolor nociceptivo
puede ser clasificado como:
Dolor Nociceptivo.
Dolor neuropático.-
es causado por un sistema nervioso con función alterada. La injuria del sistema
nervioso y la patología causal pueden encontrarse a cualquier nivel del neuroaxis.
Puede haber una lesión en la periferia causada por una injuria directa a los
nervios periféricos ocasionando una sección, compresión, estiramiento o
atrapamiento e inflamación. Estas circunstancias resultan en
injuria axonal y puede presentarse un estado de dolor persistente. La transección
causada por procedimientos quirúrgicos tales como amputación o como resultado
de un trauma pueden producir la formación de neuromas que son causa de
dolores persistentes. Una causa común de dolor y de atrapamiento es una
invasión tumoral, que resulta en una injuria compresiva isquémica a un nervio
periférico. Algunas enfermedades sistémicas tales como la diabetes o aquellas
que producen deficiencias nutricionales,pueden afectar las actividades
metabólicas celulares en el sistema nervioso periférico y
causar dolor asociado con alteraciones patológicas de las vías sensoriales. Es
más, cualquier alteración patológica de la estructura y función de los nervios
periféricos puede ser un estímulo primario que inicia el desarrollo de un dolor
neuropático. La actividad inflamatoria de las citoquinas podría ser un factor causal
de ciertos síndromes neuropáticos. Alteran el axón normal y la actividad de las
células Schwann normales,específicamente modificando la electrofisiología
celular y la expresión del gen.
Luego de la lesión se produce la regeneración. Si la regeneración se
dificulta por la presencia de cicatrices celulares u otro bloqueo, las fibras de
regeneración pueden formar un neuroma y nunca llegar a su órgano blanco. Las
fibras de regeneración pueden incrementar el número de canales de sodio
presentes en la membrana celular.
Para permitir un mayor pasaje de iones sodio, por lo tanto proveen a la fibra de
una sensibilidad alterada que puede llevar a que el axón tenga una conductividad
anormal.
Los cambios espinales que se presentan luego de las lesiones del nervio
periférico incluyen marcada diferencia en la cantidad medular de
neurotrasmisores, neuropéptidos y sus receptores, hiperactividad de las células
del asta dorsal profunda, y crecimiento anormal de fibras de nervios periféricos
hacia la lámina espinal. Las vías espinotalámicas pueden también demostrar
hiperactividad electrofisiológica que se correlaciona con imbalance neuroquímico
de la médula espinal. Por lo tanto, el cambio del entorno celular
y los cambios químicos en el sitio de la injuria del nervio periférico puede
influenciar a la médula espinal y al cerebro, a través de la alteración de la
secreción de losneurotransmisores y neuropéptidos o a través de la regeneración
de fibras aferentes,hacia la médula espinal
El dolor neuropático puede persistir a pesar de la ausencia de una injuria
persistente. La presentación del dolor neuropático puede demorar meses o años e
inesperadamente puede producir déficit sensorial concomitante. El dolor es
persistente y en muchos casos debilitante. Un examen sensitivo del paciente
presenta muchas anormalidades y quizás atrofia muscular asociados con la
protección y desuso de un miembro. Los síntomas sensoriales pueden incluir
hiperalgesia, que es la respuesta exagerada a un estímulo nocivo, y alodinia, que
consiste en tener una respuesta dolorosa a un estímulo normalmente no doloroso.
La hiperalgesia secundaria y alodinia presentes son usualmente refractarias a la
terapia convencional indicadas para el dolor agudo. Los
opioides para que sean útiles en este tipo de dolor deben darse en dosis tan altas
que no son prácticas para un paciente ambulatorio.
Dolor Neuropático.
Los fármacos para el tratamiento del dolor pueden dividirse en: analgésicos
opioides, analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), analgésicos
simples y fármacos coadyuvantes que incluyen anestésicos locales,
antidepresivos, ansiolíticos, anticonvulsivantes, neurolépticos, corticoides,
simpaticolíticos y un grupo heterogéneo de sustancias sin efecto directo sobre el
dolor pero que utilizadas con los analgésicos pueden mejorar la sintomatología
del paciente.
Analgésicos opioides
La capacidad del opio para aliviar el dolor e inducir al sueño se conoce desde
hace siglos y ha sido utilizada por todas las culturas con estos fines. El principal
componente activo del opio es la morfina y desde los años setenta se sabe que
esta y otros alcaloides extraídos del opio ejercen su acción mediante el estímulo
de receptores específicos a los que se denominó receptores opioides. Llamamos
opiáceos a los analgésicos obtenidos directamente del opio y opioides a los
sintéticos con el mismo mecanismo de acción.
Son fármacos útiles para el tratamiento de cualquier tipo de dolor y está bien
establecido su uso en el dolor agudo y en el de los pacientes con cáncer, pero
administrarlos en el dolor crónico no neoplásico, a pesar de que son fármacos
seguros y de fácil manejo, ha sido controvertido. Hace años el uso de opioides en
el dolor crónico no oncológico se reservaba para los pacientes en los que otros
tratamientos analgésicos eran insuficientes, mientras que hoy está aceptado su
uso en todo dolor persistente que causa aflicción, incapacidad o impacto negativo
en la calidad de vida. Su principal ventaja es que carecen de «techo analgésico»,
ya que el aumento de la dosis produce aumento de efecto de forma ilimitada. Sin
embargo, las dosis elevadas producen efectos adversos, como la depresión
respiratoria, lo que en la práctica impide aumentar la dosis tanto como se desee.
Además, pueden provocar dependencia.
En España se usan menos que en otros países de nuestro entorno, lo que se
atribuye a un desconocimiento real de sus características farmacológicas y al
miedo a los riesgos potenciales que conllevan. El estreñimiento es el efecto
adverso más frecuente y debe considerarse y prevenirse de forma sistemática, ya
que muchos pacientes susceptibles de usar este tipo de medicamentos son de
edad avanzada y padecen este cuadro patológico con frecuencia.
Antiinflamatorios no esteroideos
Durante años han sido los analgésicos a demanda (aquellos que se toman
cuando el paciente siente dolor) por excelencia y se utilizan mucho como
automedicación. El mecanismo de acción de los antiinflamatorios es la inhibición
de la síntesis de prostaglandinas, sustancias endógenas mediadoras del dolor y la
inflamación. Este mecanismo es responsable de los efectos comunes a todos los
fármacos del grupo, tanto los terapéuticos (acciones analgésica, antitérmica y
antiinflamatoria) como los adversos (gastrointestinales, renales, etc.).
Analgésicos simples
Es más fácil suprimir un dolor en sus comienzos que cuando ya está establecido,
por lo que el tratamiento debe comenzar en el momento más inmediato posible al
estímulo doloroso. Sin embargo, algunos opinan que los analgésicos se deben
emplear solo cuando el paciente sufre dolor (a demanda), ya que de esta manera
solo se usa analgésico cuando el paciente siente dolor y se evita el consumo de
fármacos durante los períodos en los que se encuentra libre de él. Esta práctica
en realidad dificulta la obtención de una buena analgesia.
Es necesario en este sentido seguir una serie de normas para un uso correcto
de los analgésicos. Hay que elegir el fármaco adecuado en función de la
naturaleza y gravedad del dolor, empleando la vía oral siempre que sea posible.
Se deben utilizar dosis adecuadas y a intervalos regulares (por reloj y no a
demanda) y facilitar el cumplimiento con formas de liberación prolongada. Por
último es necesario tratar de forma precoz los efectos adversos o secundarios. En
resumen, en el tratamiento del dolor los analgésicos se deben usar de forma
pautada, conocer sus efectos adversos y evitar abusar de ellos.
Una de las mejores alternativas para tratar un fuerte dolor de cuello consiste en
acudir a fisioterapia.
Masaje del tejido profundo. Esta técnica de masaje actúa sobre la tensión
muscular crónica, que es una tensión que se acumula en tu cuello debido a las
tensiones del día a día. El terapeuta aplica presión con sus manos directamente
en los músculos del cuello y los fricciona para tratar de liberar la tensión en los
tejidos blandos (ligamentos, tendones y músculos).
Terapias de frío y calor. El fisio puede utilizar el calor para lograr que fluya una
cantidad mayor de sangre hacia la zona afectada. Un mayor flujo sanguíneo lleva
una mayor cantidad de oxígeno y nutrientes a la zona afectada. Además, facilita
el procesamiento de los productos residuales que generan las contracturas
musculares, lo cual también contribuye a la sanación.
Lo cierto es que es muy fácil hacerse con hábitos que dan lugar al dolor de cuello:
encorvarse sobre el escritorio de trabajo; llevar los hombros hacia delante o
escribir en el teclado del ordenador con los hombros en tensión.
Las posiciones extremas de la muñeca, así como un gran uso de los dedos, sobre
todo con mucha fuerza o vibración pueden ocasionar un STC.
Afortunadamente, la mayoría de las personas que sufren el síndrome del túnel
carpiano pueden aliviar el dolor, el entumecimiento y restablecer la función normal
de la mano y de la muñeca con un tratamiento adecuado de fisioterapia.
CAUSAS.
El síndrome del túnel carpiano ocurre como resultado de la compresión del nervio
mediano. El nervio da sensibilidad a la parte palmar del pulgar y los dedos, con
excepción del meñique. También proporciona las señales nerviosas necesarias
para mover los dedos (función motora). En general, cualquier cosa que irrite o
comprima el nervio mediano en el espacio del túnel carpiano puede ocasionar el
STC.
En la mayoría de los casos, esta lesión está relacionada con los movimientos
repetitivos de la muñeca y la actividad laboral del paciente. Los trabajos que
requieren el uso de herramientas, los trabajos en líneas de montaje o el uso
excesivo del teclado del ordenador pueden asociarse con un STC. También
algunos deportes de raqueta o tocar algún instrumento puede ocasionar esta
lesión. Otros factores que pueden ocasionar un STC son:
La diabetes
SIGNOS Y SINTOMAS.
En el 50% de los pacientes con síndrome del túnel carpiano, la lesión es bilateral.
Si los síntomas no son tratados, pueden aparecer lesiones a nivel nervioso y
muscular.
DIAGNOSTICO.
Historia clínica. El patrón de los síntomas y signos puede dar una idea de
la causa.
Exploración física. Es necesario testear la sensibilidad de los dedos y la
fuerza muscular, ya que pueden estar afectados. También es aconsejable
explorar otras áreas como el brazo, hombro y la región cervical para
descartar otras patologías.
Test de Phalen: el paciente tiene que juntar sus manos por la parte dorsal
y forzar la flexión de la muñeca durante 1 minuto. Si los síntomas
aparecen, el test es positivo.
TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
BIBLIOGRAFIA
1.- Atlas of Anesthesia on CD-ROM, Ronald Miller - Series Editor, Volume VI, Pain
2.-Pain Management Secrets, Ronald Kanner MD, Hanley & Belfus Inc 1997, ISBN 1-
3.- Guyton AC, Hall JA, Tratado de fisiología médica, 10ª ed., McGraw-Hill 2001, 669-680
4.- Ganong WF, Fisiología médica, 16ª ed, Manual moderno 1998, 160-167
5.- Markenson JA, Mechanisms of chronic pain. Am J Med 1996, 101 (suppl 1A): 6s-18s
6.- Alderete JA. Manual clínico del dolor. México, Ciencia y cultura latinoamericana, 1997:
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7.- Kiernan JA, Neuroanatomía humana de Barr. Un punto de vista anatómico, 9ª ed,
McGraw-Hill-Panamericana, 2001, 425p.
8.- Ganong, William. Manual de fisiología médica, El Manual Moderno, 2000, pp. 91-97.