SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

(STIKES KEPANJEN)
SK MENDIKNAS NO; 259/D/O/2008
Jl. Trunojoyo No. 16 Telp/Fax. (0341) 397644 / 396625 Kepanjen – Malang 65163
Website:www.stikeskepanjen-pemkabmalang.ac.id e-mail: stikeskepanjen@yahoo.com

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian :
Ruang :

I. Identitas Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No RM :

II. Diagnosa Medis :

III. Keluhan Utama :

IV. Riwayat penyakit Sekarang

Saat Datang :

Saat Pengkajian :

V. Riwayat Penyakit Dahulu :

VI. Riwayat Penyakit Keluarga :

VII. Pola Aktivitas Sehari-Hari
a. Pola Tidur/Istirahat :
1) Waktu tidur :

2) Waktu Bangun :

3) Masalah tidur

4) Hal-hal yang mempermudah tidur :

5) Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun :

b. Pola Eliminasi :
1) BAB :

2) BAK :

3) Kesulitan BAB/BAK

4) Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut :

c. Pola Makan Dan Minum :

1) Jumlah dan jenis makanan :

2) Waktu Pemberian Makan :

3) Jumlah dan Jenis Cairan :

 4) Waktu Pemberian Cairan :

5) Pantangan :

6) Masalah Makan dan Minum :

7) Kesulitan mengunyah :

8) Kesulitan menelan :

9) Mual dan Muntah :

10) Tidak dapat makan sendiri :

11) Upaya mengatasi masalah :

d. Kebersihan Diri/Personal Hygiene :

1) Pemeliharaan Badan :

2) Pemeliharaan Gigi dan Mulut :

3) Pemeliharaan Kuku :

e. Data Psikososial
1) Pola Komuniasi :

2) Orang yang paling dekat dengan Klien :

3) Dampak dirawat di Rumah Sakit :

 4) Hubungan dengan orang lain / Interaksi social :
Iteraksi sosial baik dengan pasien lain dan perawat
5) Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
Kakak laki laki pasien
f. Data Spiritual
1) Ketaatan Beribadah :
Selama di rumah sakit pasien tidak beribadah karena sakitnya
2) Keyakinan terhadap sehat / sakit :
Pasien yakin bisa sehat dan kembali pulang jika meminum obat
3) Keyakinan terhadap penyembuhan :
Pasien yakin bisa sembuh dan kembali berkumpul bersama saudaranya

H. Pemeriksaan Fisik
1. Kesan Umum / Keadaan Umum : Lemah
2. Tanda-tanda Vital
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 92 x/menit
 Respirasi : 30 x/menit
 Suhu Tubuh : 36,5 ˚C

3. Pemeriksaan Fisik
1). Kepala dan rambut
a. Kepala
Inspeksi Palpasi
Bentuk : Bulat telur Krepitasi : tidak ada
Lesi : tidak ada Nyeri tekan: tidak ada
Benjolan : tidak ada Masa : tidak ada
Warna kulit : kemerahan
Kebersihan : Tampak Kotor

b. Rambut
Inspeksi Palpasi
 Warna : Hitam dan terdapat uban Kerapuhan : Rapuh dan kering
Distribusi : Merata
Terdapat rambut yang rontok di bed
pasien
c. Wajah
Inspeksi Palpasi
Bentuk : Tampak keriput, Krepitasi : tidak ada
Kelainan : Tampak lesu, gelisah, Nyeri tekan : tidak ada
grimace dan pucat Masa : tidak ada
d. M a t a
Inspeksi
Bentuk : Simetris
Sklera : Tidak ikterik
Bentuk dan ukuran pupil : Isokor
Reaksi pupil terhadap cahaya : + / +
Konjungtiva : nampak anemis
kelainan/trauma,perdarahan : Tidak ada
e. Hidung
Inspeksi Palpasi Perkusi
Bentuk : Hidung Krepitasi : tidak ada Sinus : tidak ada
mancung, lubang Nyeri tekan : tidak ada
hidung simetris Masa : tidak ada
Lesi : tidak ada
Kebersihan : bersih
Nampak pernafasan
cuping hidung
Terpasang o2 nasal kanul
4 lpm
f. Telinga
Inspeksi Palpasi
Bentuk : simetris Nyeri tekan : tidak ada
Kelainan : tidak ada Masa : tidak ada
Lesi : tidak ada
 Kebersihan : bersih
g. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi Palpasi
Bentuk: Normal Nyeri tekan : tidak ada
Mukosa mulut : kering , pucat Nyeri telan : tidak ada
Lesi : tidak ada lesi Masa : tidak ada
Kebersihan : lidah kotor, gigi kotor
h. Leher
Inspeksi Palpasi
Bentuk : Normal Nyeri tekan : tidak ada
Kelainan : tidak ada kelaianan Masa : tidak ada
Lesi : tidak ada Krepitasi : tidak ada
kaku kuduk/leher : tidak ada kaku Pembesaran kelenjar tyroid :
kuduk Distendi vena jugularis (+)
Pembesaran kel. Limfe : tidak ada
i. Thorak / Dada :

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Thorak Simetris Krepitasi : -
Nampak tarikan tidak ada
otot dinding dada krepitasi
saat bernafas Nyeri tekan :
Terdapat
nyeri tekan
pada dada
skala 6
j. P
Paru Simetris Vokal Sonor Terdapat
a
fremitus ronchi pada
y
teraba sama kedua
u
di kedua lapang paru
d
lapang
a
Jantung Nampak ictys Ictus cordis Pekak BJ 1 & 2
r
cordis teraba di ics 4 iregular
a
 dan Ketiak :

Inspeksi Palpasi
Payudara Bentuk : Simetris Masa : tidak ada
Warna areola : coklat muda Nyeri tekan : tidak ada
Benjolan : tidak ada
Putting : menonjil
Kelainan : tidak ada
Ketiak Kebersihan : Tampak kotor Pembesaran kelenjar: tidak
Benjolan : tidak ada ada
Masa : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada

k. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

Normal, Bising usus Tympani Tidak ada nyeri
tampak 8x/menit tekan, tidak
membesar terdapat massa
dan odema

l. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

Inspeksi Palpasi
Tidak ada lesi, tidak ada Tidak ada nyeri tekan
pembesaran, tidak ada kelainan

m. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstremitas )

Inspeksi Palpasi
Simetris, tidak ada lesi, ekstrimitas Tidak ada masa, tidak ada krepitasi
bawah mengalai kelemahan, tidak
ada deformitas
Kaki kiri, kanan odem (+)

Kekuatan otot : lemah

 Kanan 4 4 Kiri
2 2

Keterangan :
i. : Tidak ada kontraksi otot
ii. : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
iii. : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
iv. : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahanan sedang
v. : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahanan
penuh.

n. Pemeriksaan Kulit dan kuku

Inspeksi Palpasi

Simetris, tidak ada kelainan, Tidak ada masa, akral hangat, turgor kulit
tidak ada lesi, tidak sianosis, > 4 detik

4. Terapi medis : tanggal 06-03-2017

 Furosemide 3 x 20 mg per IV
 Isofer 1x1 per IV
 P.o Dorner 20-0-0
 Dogoxin 0,25-0-0
 Posavit 2x1
 Nebul combivent 3x1

5. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium (Tgl 05 maret 2017)

HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 14,8 g/dl 11,5-14,5
Hematokrit 44,1 % 33-43
Hitung Eritrosit 5,24 106/cmm 3,8-5,4
 Hitung Leukosit 8.660 Cell/cmm 4000-12000
Hitung Trombosit 254000 Cell/cmm 150000-450000
Kalium 5,2 Mmol/L 3,5-5,1
Clorida 101 mmoL 97-107
Natrium 131 Mmg/l 136-148
MCV 84,2 Fl 80-97
MCH 28,2 Pg 27-34
MCHC 33,6 g/dl 32-36
Gula darah sewaktu 93 Mg/dl <140
Albumin 2,33 g/dl 3,5-5,2

Pemeriksaan Tanggal : 08-03-2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Ureum 51 Mg/dl 20-40

Kreatinin 0,72 Mg/dl L 0,6-1,1 P.0,5-0,9

Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1 DS : pasien mengatakan kakinya Gangguan Kelebihan Volume

bengkak mekanisme regulasi Cairan

DO :

 Terdapat bunyi nafas

tambahan (ronchi)

 RR = 30 x/m

 Edema (+)

 Crt > 4 detik

2 DS : Pasien mengatakan ngongsrong Hiperventilasi Ketidakefektifan

(sesak) pola nafas

DO :

 RR : 30 x/m

 Terdapat pernafasan cuping

hidung

 Terdapat tarikan otot dinding

dada

 Terpasang o2 nasal kanul 4

lpm

3 DS : Pasien mengatakan nafsu Kurang asupan Ketidakseimbangan

makannya tidak enak makanan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

DO :
  LILA : 27 cm

 Nampak banyak rambut yang

rontok di bed pasien.

 Pasien nampak mual

 Membran mukosa pucat

 Pasien nampak makan tidak

habis

4 DS : Pasien mengatakan mual Biofisik (iritasi Mual

gastrointestinal)

DO :

 Pasien nampak makan hanya

sedikit, tidak habis

 Pasien nampak mau muntah

5 DS : pasien mengatakan sesak, dan Perubahan preload Penurunan curah

kakinya bengkak jantung

DO :

 k/u lemah GCS 456 CM

 tampak ngongsrong

 distensi vena jugularis (+)

 RR: 30x/m

 Edema (+)

6 DS : pasien mengatakan nyeri dada Agen cidera biologis Nyeri akut

dan tembus sampai ke punggung,

nyeri seperti tertindih, nyeri terus

 menerus, skala nyeri 6

DO :

 K/U lemah GCS 456 CM

 Wajah tampak grimace

 Tampak gelisah

 TD : 110/80 mmhg

 N : 92x/m

 RR: 30x/m

 Perubahan selera makan

7 DS : pasien mengatakan batuk Mukus berlebihan Ketidakefektifan

berdahak sejak 4 hari yang lalu bersihan jalan nafas

DO :

 Tampak gelisah

 Batuk yang tidak efektif

 Ortopnea

 Dispnea

 RR: 30x/m

 Terdengar ronchi di lapang paru

8 DS : pasien mengatakan sesak setelah Imobilitas Intoleransi aktifitas

di buat beraktifitas

DO :

 K/U lemah GCS 456 CM

 Tampak kelelahan

 Kaki terasa lemas

 TD : 110/80 mmhg
  N : 92x/m

 RR: 30x/m

9 DS : pasien mengatakan sangat Ancaman pada status Ansietas

hawatir mengenai penyakitnya terkini

DO :

 K/U lemah GCS 456 CM

 Tampak gelisah

 Sering melamun

 Sering merintih / menangis

 susah makan

 susah tidur

 sering bertanya kepada perawat

 TD : 110/80 mmhg

 N : 92x/m

 RR: 30x/m

 Pusing

I. Diagnosa Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

Kurang asupan makanan

4. Mual berhubungan dengan biofisik (iritasi gastrointestinal)

5. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload

6. Nyeri akut berhubungan dengan angen cedera biologis

 7. Ketidakefektivan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebihan

8. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas

9. Ansietas berhubungan dengan ancaman status terkini

I. Rencana Keperawatan

NO DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Kelebihan volume NOC : NIC :

 Electrolit and acid 1. Pertahankan catatan

cairan berhubungan
base balance intake dan output yang
dengan gangguan akurat
 Fluid balance
mekanisme regulasi.  Hydration 2. Monitor hasil lab yang

Kriteria hasil: sesuai dengan retensi

Definisi :
1. Terbebas dari edema, cairan (BUN , Hmt ,
Peningkatan retensi osmolalitas urin )
efusi, anaskara
cairan isotonik 1 2 3 4 (5) 3. Monitor vital sign

2. Bunyi nafas bersih, 4. Monitor indikasi

tidak ada retensi / kelebihan

Batasan karakteristik : cairan (cracles, CVP ,
dyspneu/ortopneu
 Berat badan 1 2 3 4 (5) edema, distensi vena

meningkat pada 3. Terbebas dari distensi leher, asites)

waktu yang vena jugularis, 5. Kaji lokasi dan luas

singkat 1 2 3 4 (5) edema

6. Monitor masukan
 Asupan berlebihan 4. Memelihara tekanan
vena sentral, tekanan makanan / cairan
dibanding output
7. Monitor status nutrisi
 Distensi vena kapiler paru, output
jantung dan vital sign 8. Berikan diuretik sesuai
jugularis
interuksi
 Perubahan pada DBN
1 2 3 4 (5) 9. Kolaborasi pemberian
pola nafas,
5. Terbebas dari obat:
dyspnoe/sesak
kelelahan, kecemasan ....................................
nafas, orthopnoe,
atau bingung 10. Monitor berat badan
suara nafas
11. Monitor elektrolit
 abnormal (Rales 1 2 3 4 (5)  Monitor tanda dan
atau crakles), , gejala dari odema
pleural effusion
 Oliguria, azotemia
 Perubahan status
mental,
kegelisahan,
kecemasan

NO DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI

2 Ketidakefektifan pola NOC: 1. Posisikan pasien untuk

Respiratory status : memaksimalkan
nafas berhubungan
Ventilation ventilasi
dengan hiperventilasi
Respiratory status : 2. Auskultasi suara nafas,
Definisi : Airway patency catat adanya suara
Vital sign Status tambahan
Inspirasi dan atau
3. Berikan
ekspirasi yang tidak
kriteria hasil: bronkodilator :
memberi ventilasi yang 1. Mampu bernafas dg 4. …………………….
mudah,
adekuat 5. Berikan pelembab
1 2 3 4 (5)
udara Kassa basah
2. Tidak ada pursed
NaCl Lembab
Batasan karakteristik : lips)
6. Atur intake untuk
1 2 3 4 (5)
 Dyspnea cairan
3. Menunjukkan jalan
 Nafas pendek mengoptimalkan
nafas yang paten
 Penurunan tekanan keseimbangan.
1 2 3 4 (5)
inspirasi/ekspirasi 7. Monitor respirasi dan
4. Frekuensi pernafasan
 Penurunan status O2
dalam rentang
pertukaran udara per 8. Pertahankan jalan
normal,
menit nafas yang paten
1 2 3 4 (5)
 Menggunakan otot 9. Observasi adanya
pernafasan tanda tanda
tambahan hipoventilasi
  Orthopnea 10. Monitor adanya
 Pernafasan pursed- kecemasan pasien
lip terhadap oksigenasi
 Tahap ekspirasi 11. Monitor vital sign
berlangsung sangat 12. Informasikan pada
lama pasien dan keluarga

 Penurunan kapasitas tentang tehnik

vital relaksasi untuk

memperbaiki pola
nafas.
13. Monitor pola nafas

NO DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI

3 Ketidakseimbangan NOC: NIC :

 Nutritional status: 1. Kaji adanya alergi
nutrisi kurang dari
Adequacy of nutrient makanan
kebutuhan tubuh
 Nutritional Status : 2. Yakinkan diet yang
berhubungan dengan food and Fluid Intake dimakan mengandung
 Weight Control tinggi serat untuk
Kurang asupan
mencegah konstipasi
makanan. Kriteria hasil ::
3. Ajarkan pasien
1. Albumin serum
Definisi : bagaimana membuat
1 2 3 4 (5)
catatan makanan
Asupan nutrisi tidak 2. Pre albumin serum
harian.
cukup untuk memenuhi 1 2 3 4 (5)
4. Monitor adanya
3. Hematokrit
kebutuhan metabolik. penurunan BB dan
1 2 3 4 (5)
gula darah
4. Hemoglobin
5. Monitor lingkungan
Batasan karakteristik : 1 2 3 4 (5)
selama makan
5. Total iron binding
 Nyeri abdomen 6. Monitor turgor kulit
capacity
 Muntah 7. Monitor kekeringan,
1 2 3 4 (5)
 Kejang perut rambut kusam, total
6. Jumlah limfosit
  Rasa penuh tiba-tiba 1 2 3 4 (5) protein, Hb dan kadar
setelah makan Ht
8. Monitor mual dan
 Diare muntah
 Rontok rambut yang 9. Monitor pucat,
berlebih kemerahan, dan

 Kurang nafsu kekeringan jaringan

makan konjungtiva

 Bising usus berlebih 10. Monitor intake nuntrisi

 Konjungtiva pucat 11. Informasikan pada

klien dan keluarga
 Denyut nadi lemah
tentang manfaat nutrisi
12. Atur posisi semi
fowler atau fowler
tinggi selama makan
13. Anjurkan banyak
minum
14. Pertahankan terapi IV
line

15. Kolaborasi dengan ahli

gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien

NO DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI

4 Mual berhubungan NOC: NIC :

 Comfort level
dengan biofisik (iritasi Fluid Management
 Hidrasil 1. Pencatatan intake
gastrointestinal)
 Nutritional Status output secara akurat
Definisi : Setelah dilakukan 2. Monitor status nutrisi
tindakan keperawatan
Suatu fenomena 3. Monitor status hidrasi
subjektif tentang rasa selama …. mual pasien (Kelembaban
teratasi dengan kriteria membran mukosa,
tidak nyaman pada
hasil: vital sign adekuat)
bagian belakang
1. Melaporkan bebas 4. Anjurkan untuk
tenggorokan atau dari mual makan pelan-pelan
1 2 3 4 (5) 5. Jelaskan untuk
lambung, yang dapat
2. Mengidentifikasi hal- menggunakan napas
atau tidak dapat
hal yang mengurangi dalam untuk menekan
mengakibatkan muntah mual reflek mual
1 2 3 4 (5) 6. Batasi minum 1 jam
3. Nutrisi adekuat sebelum, 1 jam
Batasan karakteristik :
1 2 3 4 (5) sesudah dan selama
 Hipersalivasi 4. Status hidrasi: hidrasi makan
 Penigkatan reflek kulit membran 7. Instruksikan untuk
menelan mukosa baik, tidak menghindari bau
 Menyatakan mual ada rasa haus yang makanan yang
/ sakit perut abnormal, panas, urin menyengat
output normal, TD, 8. Berikan terapi IV
HCT normal kalau perlu
1 2 3 4 (5) 9. Kelola pemberian anti
emetik........
No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

5 Penurunan curah NOC NIC :

 Cardiac Pump Cardiac Care
jantung
effectiveness 1. Evaluasi adanya nyeri
Definisi :
 Circulation status dada (
ketidakadekuatan
 Vital sign status intensitas,lokasi,
darah yang dipompa
Kriteria hasil : durasi)
oleh jantung untuk
1. Tanda vial dalam 2. Catat adanya disritmia
memenuhi kebutuhan
rentang normal jantung
metabolik tubuh
(tekanan darah, nadi, 3. Catat adanya tanda
respirasi) dan gejala penurunan
Batasan karakteristik :
1 2 3 4 (5) cardiac putput
 Perubahan
2. Dapat mentoleransi 4. Monitor status
frekuensi/irama
aktivitas kardiovaskuler
jantung
1 2 3 4 (5) 5. Monitor status
- Aritmia
3. Tidak ada kelelahan pernafasan yang
- Bradikardi,
1 2 3 4 (5) menandakan gagal
takikardi
4. Tidak ada edema jantung
- Perubahan
paru 6. Monitor abdomen
EKG
1 2 3 4 (5) sebagai indicator
- palpitasi 5. Tidak ada asites penurunan perfusi
 Perubahan preload
1 2 3 4 (5) 7. Monitor balance cairan
- Penurunan 6. Tidak ada penurunan 8. Monitor adanya
tekanan vena kesadaran perubahan tekanan
sentral (central 1 2 3 4 (5) darah
venous 9. Monitor respon pasien
pressure, CVP) terhadap efek
- Penurunan pengobatan antiaritmia
tekanan arteri 10. Atur periode latihan
paru dan istirahat untuk
 (pulmonary menghindari kelelahan
artery wedge 11. Monitor toleransi
pressure, aktivitas pasien
PAWP) 12. Monitor adanya
- Edema, dyspneu, fatigue,
keletihan tekipneu dan ortopneu
- Peningkatan 13. Anjurkan untuk
CVP menurunkan stress
- Peningkatan
PAWP
- Distensi vena
jugularis
- Murmur
- Peningkatan
berat badan
 Perubahan
afterload
- Kulit lembab
- Perubahan nadi
perifer
- Penurunan
resistensi
vascular paru
(pulmonary
vascular
resistence,
PVR)
- Penurunan
resistensi
vaskular
sistemik
(sistemik
vascular
 resistence,
SVR)
- Dispnea
- Peningkatan
PVR
- Peningkatan
SVR
- Oliguria
- Pengisian
kapiler
memanjang
- Perubahan
warna kulit
- Variasi pada
pembacaan
tekanan darah
 Perubahan
kontraktilitas
- Batuk, crackles
- Penurunan
indeks jantung
- Penurunan
fraksi ejeksi
- Ortopnea
- Dispnea
paroksismal
nokturnal
- Penurunan
stroke volume
indeks (SVI)
- Bunyi S3,
bunyi S4
 Perilaku/emosi
 - Ansietas,
gelisah

Faktor yang
berhubungan :
 Perubahan
afterload
 Perubahan
kontraktilitas
 Perubahan
frekuensi jantung
 Perubahan preload
 Perubahan irama
Perubahan volume

sekuncup

No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

6 Nyeri akut NOC NIC

 Pain Level, Pain Management
berhubungan dengan
 Pain control, 1. Lakukan pengkajian
agen cedera biologis
 Comfort level nyeri secara
Definisi : sensori yang Kriteria Hasil : komprehensif
tidak menyenangkan 1. Mengenali faktor termasuk lokasi,
dan pengalaman penyebab karakteristik, durasi,
emosional yang 1 2 3 4 (5) frekuensi, kualitas dan
muncul secara aktual 2. Mengenali onset faktor presipitasi
atau potensial, (lamanya sakit) 2. Observasi reaksi
kerusakan jaringan 1 2 3 4 (5) nonverbal dari
atau menggambarkan 3. Menggunakan ketidaknyamanan
adanya kerusakan. metode pencegahan 3. Gunakan teknik
1 2 3 4 (5) komunikasi terapeutik
Batasan karakteristik : 4. Menggunakan untuk mengetahui
 Laporan secara metode nonanalgetik pengalaman nyeri
verbal atau non untuk mengurangi pasien
verbal nyeri 4. Evaluasi pengalaman
 Fakta dan observasi 1 2 3 4 (5) nyeri masa lampau
 Gerakan 5. Menggunakan 5. Evaluasi bersama
melindungi analgetik sesuai pasien dan tim
 Tingkah laku kebutuhan kesehatan lain tentang
berhati-hati 1 2 3 4 (5) ketidakefektifan
 Gangguan tidur 6. Mencari bantuan kontrol nyeri masa
(mata sayu, tampak tenaga kesehatan lampau
capek, sulit atau 1 2 3 4 (5) 6. Bantu pasien dan
gerakan kacau, 7. Melaporkan gejala keluarga untuk
menyeringai) pada tenaga mencari dan
 Tingkah laku kesehatan menemukan dukungan
distraksi (jalan- 1 2 3 4 (5) 7. Kurangi faktor
jalan, menemui 8. Menggunakan presipitasi nyeri
orang lain, aktivitas sumber-sumber yang 8. Ajarkan tentang teknik
berulang-ulang) tersedia non farmakologi
 Respon autonom 1 2 3 4 (5) 9. Evaluasi keefektifan
(diaphoresis, 9. Mengenali gejala- kontrol nyeri
perubahan tekanan gejala nyeri 10. Tingkatkan istirahat
darah, perubahan 1 2 3 4 (5) 11. Kolaborasikan dengan
pola nafas, nadi 10. Mencatat dokter jika ada
dan dilatasi pupil) pengalaman nyeri keluhan dan tindakan
 Tingkah laku sebelumnya nyeri tidak berhasil
ekspresif (gelisah, 1 2 3 4 (5) Monitor penerimaan
marah, menangis, 11. Melaporkan nyeri
pasien tentang manajemen
merintih, waspada, sudah terkontrol
nyeri
napas panjang, 1 2 3 4 (5)
 iritabel)
 Berfokus pada diri
sendiri
 Muka topeng
Fokus menyempit

(penurunan persepsi

pada waktu, kerusakan

proses berfikir,

penurunan interaksi

dengan orang dan

lingkungan)

No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

7 Ketidak efektifan  Respiratory status : NIC

airway patency Airway suction
bersihan jalan nafas
Kriteria Hasil : 1. Pastikan kebutuhan
Definisi :
1. Mendemonstrasikan oral/tracheal
ketidakmampuan untuk
batuk efektif dan suctioning
membersihkan sekresi
suara nafas yang 2. Auskultasi suara nafas
atau obstruksi dari
bersih sebelum dan sesudah
saluran pernafasan
1 2 3 4 (5) suctioning
untuk mempertahankan
2. Tidak ada sianosis 3. Informasikan pada
kebersihan jalan nafas. 1 2 3 4 (5) klien dan keluarga
3. Tidak ada dyspneu tenang suctioning
Batasan karakterisik : 1 2 3 4 (5) 4. Minta klien napas
 Tidak ada batuk 4. Mampu dalam sebelum suction
 Suara napas mengeluarkan dilakukan
tambahan sputum 5. Berikan O2 dengan
 Perubahan frekuensi 1 2 3 4 (5) menggunakan nasal
napas 5. Mampu bernapas untuk memfasilitasi
 Perubahan irama dengan mudah suction nasotrakeal
napas 1 2 3 4 (5) 6. Gunakan alat yang
 Sianosis 6. Tidak ada pursed lips steril setiap melakukan
 Kesulitan berbicara 1 2 3 4 (5) tindakan
atau mengeluarkan 7. Menunjukkan jalan 7. Anjurkan pasien untuk
suara nafas yang paten istirahat dan napas
 Penurunan bunyi 1 2 3 4 (5) dalam setelah kateter
napas 8. Klien tidak merasa dikeluarkan dari
 Dispneu tercekik nasotrakeal
 Sputum dalam 1 2 3 4 (5) 8. Monitor status oksigen
jumlah yang 9. Irama nafas dbn pasien
berlebihan 1 2 3 4 (5) 9. Ajarkan keluarga
 Batuk yang tidak 10. Frekuensi pernapasan bagaimana cara
efektif dbn melakukan suction
 Orthopneu 1 2 3 4 (5) 10. Hentikan suction dan
 Gelisah 11. Tidak ada suara berikan oksigen
 Mata terbuka lebar napas abnormal apabila pasien
1 2 3 4 (5) menunjukkan
Faktor-faktor yang 12. Mampu bradikardi,
berhubungan : mengidentifikasikan peningkatan saturasi
 Lingkungan : dan mecegah faktor O2, dll
- perokok pasif yang dapat
- mengisap asap menghambat jalan Airway Management
- merokok napas 1. Buka jalan napas,
 Obstruksi jalan 1 2 3 4 (5) gunakan teknik chin
 napas lift atau jaw thrust bila
- spasme jalan perlu
napas 2. Posisikan pasien untuk
- mokus dalam memaksimalkan
jumlah ventilasi
berlebihan 3. Identifikasi pasien
- eksudat dalam perlunya pemasangan
jalan alveoli alat jalan nafas buatan
- materi asing 4. Pasang mayo bila perlu
dalam jalan 5. Lakukan fisioterapi
napas dada jika perlu
- adanya jalan 6. Keluarkan sekret
napas buatan dengan batuk atau
- sekresi suction
bertahan/sisa 7. Auskultasi suara
sekresi napas, catat adanya
- sekresi dalam suara tambahan
ronchi 8. Lakukan suction pada
 Fisiologis : mayo
- Jalan napas 9. Berikan bronkodilator
alergik bila perlu
- Asma 10. Berikan pelembab
- Penyakit paru udara kassa basah
obstruktif NaCl lembab
kronik 11. Atur inake untuk
- Hiperplasi cairan mengopimalkan
dinding bronkial keseimbangan

- Infeksi Monitor respirasi dan

Disfungsi status O2

neuromuscular

8 Intoleransi aktivitas NOC : Activity Therapy

 Energy conservation 1. Kolaborasikan dengan
Definisi :
ketidakcukupan energi  Activity tolerance Tenaga Rehabilitasi
psikologis atau  Self care : ADLs Medik dalam
fisiologis untuk Kriteria Hasil : merencanakan
melanjutkan atau 1. Berpartisipasi dalam program terapi yang
menyelesaikan aktifitas aktifitas fisik tanpa tepat
kehidupan sehari-hari disertai peningkatan 2. Bantu klien untuk
yang harus atau yang tekanan darah, nadi, mengidentifikasi
ingin dilakukan. dan RR aktifitas yang mampu
1 2 3 4 (5) dilakukan
Batasan karakteristik : 2. Mampu melakukan 3. Bantu untuk memilih
 Respon tekanan aktifitas sehari-hari aktifitas konsisten
darah abnormal (ADLs) secara yang sesuai dengan
terhadap aktivitas mandiri kemampuan fisik,
 Respon frekuensi 1 2 3 4 (5) psikologi, dan sosial
jantung abnormal 3. Tanda-tanda vital 4. Bantu untuk
terhadap aktivitas normal mengidentifikasi dan
 Perubahan EKG 1 2 3 4 (5) mendapatkan sumber
yang mencerminkan 4. Energy psikomotor yang diperlukan untuk
aritmia 1 2 3 4 (5) aktifitas yang
 Perubahan EKG 5. Level kelemahan diinginkan
yang mencerminkan 1 2 3 4 (5) 5. Bantu untuk
iskemia 6. Mampu berpindah: mendapatkan alat
 Ketidaknyamanan dengan atau tanpa bantuan aktifitas
setelah beraktivitas bantuan alat seperti kursi roda, krek
 Dispnea setelah 1 2 3 4 (5) 6. Bantu untuk
beraktivitas 7. Status mengidentifikasi
 Menyatakan merasa kardiopulmunari aktifitas yang disukai
letih adekuat 7. Bantu klien untuk
 Menyatakan merasa 1 2 3 4 (5) membuat jadwal
lemah 8. Sirkulasi status baik latihan diwaktu luang
Faktor yang 1 2 3 4 (5) 8. Bantu pasien/keluarga
berhubungan : 9. Status respirasi: untuk mengidentifikasi
 Tirah baring atau pertukaran gas dan kekurangan dalam
 imobilisasi ventilasi adekuat beraktifitas
 Kelemahan umum 1 2 3 4 (5) 9. Sediakan pengutan
 Ketidakseimbangan positif bagi yang aktif
antara suplei dan beraktifitas
kebutuhan oksigen 10. Bantu pasien untuk
Imobilitas mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik,

emosi, social, dan spiritual

9 Ancietas NOC : 1. gunakan

Definisi :  Control
kecemasan diri pendekatan yang
Perasaaan tidak nyaman
Criteria hasil : tenang dan
atau gelisah yang samar
1. memantai intensitas
yang ditimbulkan oleh kecemasan 1 2 3 4 (5) menyakinkan
persepsi ancaman nyata 2. mengurangi penyebab
2. nyatakan dengan
atau imajinasi terhadap kecemasan 1 2 3 4 (5)
3. mencari informasi jelas harapan
ekstensi seseorang
untuk mengurangi
kecemasan 1 2 3 4 (5) terhadap perilaku
4. menggunakan strategis
koping yang efektiv 1 klien
2 3 (4) 5 3. jelaskan semua
5. menggunakan tehnik
relaksasi mengurangi prosedur termasuk
kecemasan 1 2 3 4(5)
sensasi yang akan

dirasakan yang

mungkin akan

dialami klien

selama prosedur

4. berikan informasi
 factual terkait

diagnosis,

perawatan dan

prognosis

5. dorong keluarga

untuk selalu

mendampingi klien

6. dengarkan semua

keluhan pasien

7. dukung

penggunaan

mekanisme koping

yang sesuai
Tindakan keperawatan

No Hari/tgl/jam Implementasi Paraf

Dx

1 Rabu, 1. Mempertahankan catatan intake dan

output yang akurat
8-3-2017
2. Memonitor hasil lab yang sesuai dengan
08.00
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
09.00 urin )
3. Memonitor vital sign
10.00
4. Memonitor indikasi retensi / kelebihan
11.00
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
12.00 vena leher, asites)
5. Mengaji lokasi dan luas edema
15.00
6. Memonitor masukan makanan / cairan
16.00
7. Memonitor status nutrisi
17.00 8. Memberikan diuretik sesuai interuksi
9. Berkolaborasi pemberian obat: Furosemid
19.00
3x1 ampl
20.00
10. Memonitor berat badan
21.00 11. Memonitor elektrolit
12. Memonitor tanda dan gejala dari odema
22.00

2 Rabu, 1. Memposisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi (semifowler)
8-3-2017
2. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya
08.00
suara tambahan
09.00 3. Mengatur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
10.00
4. Memonitor respirasi dan status O2
11.00
5. Mempertahankan jalan nafas yang paten
12.00 6. Mengobservasi adanya tanda tanda
 15.00 hipoventilasi
7. Memonitor adanya kecemasan pasien
16.00
terhadap oksigenasi
17.00
8. Memonitor vital sign
19.00 9. Menginformasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik relaksasi untuk
20.00
memperbaiki pola nafas.
21.00
10. Memonitor pola nafas
22.00

3 Rabu, 1. Mengkaji adanya alergi makanan

2. Menyakinkan diet yang dimakan
8-3-2017
mengandung tinggi serat untuk mencegah
08.00
konstipasi
09.00 3. Mengajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
10.00
4. Memonitor adanya penurunan BB dan gula
11.00
darah
12.00 5. Memonitor lingkungan selama makan
6. Memonitor turgor kulit
15.00
7. Memonitor kekeringan, rambut kusam, total
16.00
protein, Hb dan kadar Ht
17.00 8. Memonitor mual dan muntah
9. Memonitor pucat, kemerahan, dan
19.00
kekeringan jaringan konjungtiva
20.00
10. Memonitor intake nuntrisi
21.00 11. Menginformasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
22.00
12. Mengatur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
13. Menganjurkan banyak minum
14. Mempertahankan terapi IV line
 15. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
4 Rabu, 1. Mencatatan intake output secara akurat
2. Memonitor status nutrisi
8-3-2017
3. Memonitor status hidrasi (Kelembaban
08.00
membran mukosa, vital sign adekuat)
09.00 4. Menganjurkan untuk makan pelan-pelan
5. Menjelaskan untuk menggunakan napas
10.00
dalam untuk menekan reflek mual
11.00
6. Membatasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
12.00 sesudah dan selama makan
7. Menginstruksikan untuk menghindari bau
15.00
makanan yang menyengat
16.00
8. Memberikan terapi IV kalau perlu
17.00

19.00

20.00

21.00

22.00

5. Rabu 1. mengevaluasi adanya nyeri dada (

intensitas,lokasi, durasi)
08-03-2017
2. mencatat adanya disritmia jantung
pukul 10.00 3. mencatat adanya tanda dan gejala

10.30 penurunan cardiac putput

4. Memonitor status kardiovaskuler
12.00
5. Memonitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
6. Memonitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi
 7. Memonitor balance cairan
8. Memonitor adanya perubahan tekanan
darah
9. Memonitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
10. mengatur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
11. Memonitor toleransi aktivitas pasien
12. Memonitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
13. menganjurkan untuk menurunkan
stress
6.. Rabu 1. melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
08-03-2017
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
pukul 10.00 dan faktor presipitasi

10.30 2. mengobservasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan
12.00
3. menggunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. mengevaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
5. mengevaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
6. membantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
7. mengurangi faktor presipitasi nyeri
8. mengajarkan tentang teknik non
farmakologi
9. mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
10. meningkatkan istirahat
 11. berkolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil

7. Rabu 1. memposisikan pasien semi fowler

2. memberikan terapi O2 nasal kanul 3 lpm
08-03-2017
3. memonitor suara nafas adanya ronki
pukul 10.00 4. mengobservasi RR
5. Berkolaborasi dengan tim medis
10.30
pemberian brokodilator (nebul combivent
12.00 3x1)

8. Rabu 1. Membantu klien untuk mengidentifikasi

aktifitas yang mampu dilakukan
08-03-2017
2. Membantu untuk memilih aktifitas
pukul 10.00
konsisten yang sesuai dengan kemampuan
10.30 fisik, psikologi, dan sosial
3. Membantu untuk mengidentifikasi dan
12.00
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktifitas yang diinginkan
4. Membantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktifitas seperti kursi roda, krek
5. Membantu untuk mengidentifikasi
aktifitas yang disukai
6. Membantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
7. Membantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktifitas
9. Rabu 1. mengunakan pendekatan yang tenang

08-03-2017 dan menyakinkan

pukul 10.00 2. menyatakan dengan jelas harapan

terhadap perilaku klien

 10.30 3. menjelaskan semua prosedur termasuk

sensasi yang akan dirasakan yang

12.00
mungkin akan dialami klien selama

prosedur

4. memberikan informasi factual terkait

diagnosis, perawatan dan prognosis

5. mendorong keluarga untuk selalu

mendampingi klien

6. mendengarkan semua keluhan pasien

7. mendukung penggunaan mekanisme

koping yang sesuai

No Hari/tgl/jam Implementasi Paraf

Dx

1 Kamis, 1. Mempertahankan catatan intake dan output

yang akurat
9-3-2017
2. Memonitor vital sign
08.00
3. Memonitor indikasi retensi / kelebihan
09.00 cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena
leher, asites)
10.00
4. Mengaji lokasi dan luas edema
11.00
5. Memonitor masukan makanan / cairan
12.00 6. Memonitor status nutrisi
7. Memberikan diuretik sesuai interuksi
15.00
8. Berkolaborasi pemberian obat: Furosemid
16.00
3x1 ampl
17.00 9. Memonitor berat badan
 19.00 10. Memonitor tanda dan gejala dari odema

2 Kamis, 1. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan
9-3-2017
2. Mengatur intake untuk cairan
08.00
mengoptimalkan keseimbangan.
09.00 3. Memonitor respirasi dan status O2
4. Mempertahankan jalan nafas yang paten
10.00
5. Mengobservasi adanya tanda tanda
11.00
hipoventilasi
12.00 6. Memonitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
15.00
7. Memonitor vital sign
16.00
8. Memonitor pola nafas

3 Kamis, 1. Menyakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk mencegah
9-3-2017
konstipasi
08.00
2. Memonitor adanya penurunan BB dan
09.00 gula darah
3. Memonitor lingkungan selama makan
10.00
4. Memonitor turgor kulit
11.00
5. Memonitor kekeringan, rambut kusam,
12.00 total protein, Hb dan kadar Ht
6. Memonitor mual dan muntah
15.00
7. Memonitor pucat, kemerahan, dan
16.00
kekeringan jaringan konjungtiva
17.00 8. Memonitor intake nuntrisi
9. Mengatur posisi semi fowler atau fowler
19.00
tinggi selama makan
20.00
10. Menganjurkan banyak minum
21.00 11. Mempertahankan terapi IV line
 22.00 12. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
4 Rabu, 1. Mencatatan intake output secara akurat
2. Memonitor status nutrisi
8-3-2017
3. Memonitor status hidrasi (Kelembaban
08.00
membran mukosa, vital sign adekuat)
09.00 4. Menganjurkan untuk makan pelan-pelan
5. Menjelaskan untuk menggunakan napas
10.00
dalam untuk menekan reflek mual
11.00
6. Membatasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
12.00 sesudah dan selama makan
7. Menginstruksikan untuk menghindari bau
15.00
makanan yang menyengat
16.00
8. Memberikan terapi IV kalau perlu
17.00

19.00

20.00

21.00

22.00

5 Kamis 1. mengevaluasi adanya nyeri dada (

intensitas,lokasi, durasi)
09-03-2017
2. mencatat adanya disritmia jantung
pukul 10.00
3. mencatat adanya tanda dan gejala
10.30 penurunan cardiac putput
4. Memonitor status kardiovaskuler
12.00
5. Memonitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
6. Memonitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi
7. Memonitor balance cairan
 8. Memonitor adanya perubahan tekanan
darah
9. Memonitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
10. mengatur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
11. Memonitor toleransi aktivitas pasien
12. Memonitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
13. menganjurkan untuk menurunkan stress
6 Kamis 1. melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
09-03-2017
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
pukul 10.00
faktor presipitasi
10.30 2. mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
12.00
3. menggunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. mengevaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
5. mengevaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
6. membantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
7. mengurangi faktor presipitasi nyeri
8. mengajarkan tentang teknik non
farmakologi
9. mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
10. meningkatkan istirahat
11. berkolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
7 Kamis 1. memposisikan pasien semi fowler
2. memberikan terapi O2 nasal kanul 3 lpm
09-03-2017
3. memonitor suara nafas adanya ronki
pukul 10.00
4. mengobservasi RR
10.30 5. Berkolaborasi dengan tim medis pemberian
brokodilator (nebul combivent 3x1)
12.00

8 Kamis 1. Membantu klien untuk mengidentifikasi

aktifitas yang mampu dilakukan
09-03-2017
2. Membantu untuk memilih aktifitas
pukul 10.00
konsisten yang sesuai dengan kemampuan
10.30 fisik, psikologi, dan sosial
3. Membantu untuk mengidentifikasi dan
12.00
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktifitas yang diinginkan
4. Membantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktifitas seperti kursi roda, krek
5. Membantu untuk mengidentifikasi aktifitas
yang disukai
6. Membantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
7. Membantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktifitas
9 Kamis 1. mengunakan pendekatan yang tenang dan

09-03-2017 menyakinkan

pukul 10.00 2. menyatakan dengan jelas harapan terhadap

10.30 perilaku klien

3. menjelaskan semua prosedur termasuk

12.00
sensasi yang akan dirasakan yang mungkin

akan dialami klien selama prosedur

 4. memberikan informasi factual terkait

diagnosis, perawatan dan prognosis

5. mendorong keluarga untuk selalu

mendampingi klien

6. mendengarkan semua keluhan pasien

7. mendukung penggunaan mekanisme koping

yang sesuai

No Hari/tgl/jam Implementasi Paraf

Dx

1 Jum;at, 1. Mempertahankan catatan intake dan output

yang akurat
10-3-2017
2. Memonitor vital sign
08.00
3. Memonitor indikasi retensi / kelebihan
09.00 cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena
leher, asites)
10.00
4. Mengaji lokasi dan luas edema
11.00
5. Memonitor masukan makanan / cairan
12.00 6. Memonitor status nutrisi
7. Memberikan diuretik sesuai interuksi
15.00
8. Berkolaborasi pemberian obat: Furosemid
16.00
3x1 ampl
17.00 9. Memonitor berat badan
10. Memonitor tanda dan gejala dari odema
19.00

2 Jum’at, 1. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya

 10-3-2017 suara tambahan
2. Mengatur intake untuk cairan
08.00
mengoptimalkan keseimbangan.
09.00
3. Memonitor respirasi dan status O2
10.00 4. Mempertahankan jalan nafas yang paten
5. Mengobservasi adanya tanda tanda
11.00
hipoventilasi
12.00
6. Memonitor adanya kecemasan pasien
15.00 terhadap oksigenasi
7. Memonitor vital sign
16.00
8. Memonitor pola nafas

3 Jum’at, 1. Menyakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk mencegah
10-3-2017
konstipasi
08.00
2. Memonitor adanya penurunan BB dan gula
09.00 darah
3. Memonitor lingkungan selama makan
10.00
4. Memonitor turgor kulit
11.00
5. Memonitor kekeringan, rambut kusam, total
12.00 protein, Hb dan kadar Ht
6. Memonitor mual dan muntah
15.00
7. Memonitor pucat, kemerahan, dan
16.00
kekeringan jaringan konjungtiva
17.00 8. Memonitor intake nuntrisi
9. Mengatur posisi semi fowler atau fowler
19.00
tinggi selama makan
20.00
10. Menganjurkan banyak minum
21.00 11. Mempertahankan terapi IV line
12. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
22.00
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
4 Jum’at, 1. Mencatatan intake output secara akurat
2. Memonitor status nutrisi
10-3-2017
3. Memonitor status hidrasi (Kelembaban
08.00
membran mukosa, vital sign adekuat)
09.00 4. Menganjurkan untuk makan pelan-
pelan
10.00
5. Menjelaskan untuk menggunakan
11.00
napas dalam untuk menekan reflek
12.00 mual
6. Membatasi minum 1 jam sebelum, 1
15.00
jam sesudah dan selama makan
16.00
7. Menginstruksikan untuk menghindari
17.00 bau makanan yang menyengat
8. Memberikan terapi IV kalau perlu
19.00

20.00

21.00

22.00

5 Jum’at 1. mengevaluasi adanya nyeri dada (

intensitas,lokasi, durasi)
10-03-2017
2. mencatat adanya disritmia jantung
pukul 10.00
3. mencatat adanya tanda dan gejala
10.30 penurunan cardiac putput
4. Memonitor status kardiovaskuler
12.00
5. Memonitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
6. Memonitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi
7. Memonitor balance cairan
8. Memonitor adanya perubahan tekanan
darah
9. Memonitor respon pasien terhadap efek
 pengobatan antiaritmia
10. mengatur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
11. Memonitor toleransi aktivitas pasien
12. Memonitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
13. menganjurkan untuk menurunkan stress
6 Jum’at 1. melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
10-03-2017
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
pukul 10.00
dan faktor presipitasi
10.30 2. mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
12.00
3. menggunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri pasien
4. mengevaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
5. mengevaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
6. membantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
7. mengurangi faktor presipitasi nyeri
8. mengajarkan tentang teknik non
farmakologi
9. mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
10. meningkatkan istirahat
11. berkolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

7 Jum’at 1. memposisikan pasien semi fowler

2. memberikan terapi O2 nasal kanul 3 lpm
 09-03-2017 3. memonitor suara nafas adanya ronki
4. mengobservasi RR
pukul 10.00
5. Berkolaborasi dengan tim medis
10.30
pemberian brokodilator (nebul combivent
12.00 3x1)

8 Jum’at 1. Membantu klien untuk mengidentifikasi

aktifitas yang mampu dilakukan
10-03-2017
2. Membantu untuk memilih aktifitas
pukul 10.00
konsisten yang sesuai dengan kemampuan
10.30 fisik, psikologi, dan sosial
3. Membantu untuk mengidentifikasi dan
12.00
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktifitas yang diinginkan
4. Membantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktifitas seperti kursi roda, krek
5. Membantu untuk mengidentifikasi aktifitas
yang disukai
6. Membantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
7. Membantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktifitas
9 Jum’at 1. mengunakan pendekatan yang tenang dan

10-03-2017 menyakinkan

pukul 10.00 2. menyatakan dengan jelas harapan terhadap

10.30 perilaku klien

3. menjelaskan semua prosedur termasuk

12.00
sensasi yang akan dirasakan yang mungkin

akan dialami klien selama prosedur

4. memberikan informasi factual terkait

 diagnosis, perawatan dan prognosis

5. mendorong keluarga untuk selalu

mendampingi klien

6. mendengarkan semua keluhan pasien

7. mendukung penggunaan mekanisme koping

yang sesuai