FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

RUANGAN :
TIM TELUSUR :

REKAM MEDIS : I II III IV V

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

PERSETUJUAN (CONSENT)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
HPK6.3 Persetujuan Umum
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
HPK6.4 Persetujuan operasi dan tindakan invasif
 Persetujuan Anestesi dan sedasi
Persetujuan transfusi darah dan produk
darah
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko
tinggi
HPK.8 Persetujuan riset, penyelidikan dan
percobaan klinik
PAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi
alternative
PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan
alternatif operasi

ASESMEN
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
AP.1.3 Kebutuhan medis pasien

Kebutuhan keperawatan pasien

AP1.4.1 Asesmen medis selama 24 jam, di update
jika berumur lebih dari 30 hari
Asesmen keperawatan selama 24 jam

TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN

STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
 Y/T
AP.1.5 Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam
setelah masuk dirawat
AP.1.5.1 Asesmen medis terdokumentasi sebelum
operasi
AP.1.6 Asesmen gizi dan status fungsional
AP.1.7 Asesmen nyeri saat masuk
AP.1.9 Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akan
meninggal
AP.1.10 Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi,
pendengaran, mata, dll)
AP.1.11 Asesmen awal untuk rencana
keluar/pemulangan pasien dari rumah sakit
AP.2 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien
akut (SOAP)
PP.2.1 Ukuran keberhasilan dari rencana asuhan
PPK.2 Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan
keluarga
PAB.3 Asesmen pra sedasi (moderat dan dalam)
Monitoring selama sedasi

Kriteria sadar kembali

PAB.4 Asesmen pra anestesi dan pra-induksi
MPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat
MPO.4. Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam
3 medis
MPO.7 Efek obat yang tidak diharapkan (adverse
effect)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
PPK.2.1 Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan, bahasa

c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien menerima informasi

MKI.19. Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri

3 data
APK.1.1. Pencatatan setiap keterlambatan tindakan
3
APK.2.1 Rencana asuhan pada pasien
APK.3.2. Resume pulang memuat sebagai berikut:
1 a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama,
sekunder bila ada)
b.Temuan fisik penting dan lainnya
c. Tindakan diagnostik dan prosedur
yang dilakukan
 d. Obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)
APK.4.4 Rekam medik pasien dirujuk memuat:
a. Nama rumah sakit yang menerima dan
Nama orang yang menyetujui menerima
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status
pasien