Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
A
Umur : 2 bulan 28 hari
Nama Ayah : Tn. J
Nama Ibu : Ny. I
Pekerjaan Ayah : Buruh
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Alamat : Margohayu Rt/Rw 04/05, kec. Karangawen, Kab. Demak
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan Ayah : SLTA
Pendidikan Ibu : SLTA
an Utama
Orang tua mengeluh anaknya sesak, batuk dan pilek
Keterangan
= Perempuan
= Laki-laki
= Tinggal Serumah
▪ Warna kulit sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis.
Mata :
▪ Konjungtiva : tidak anemis
Pupil : normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan kiri dan reflek cahaya ( + ) langsung
Kepala :
▪ Rambut : warna hitam, lurus,
▪ Fungsi pendengaran : bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak ada
gangguan, bentuk simetris
Mulut :
▪ Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna pucat, lidah bersih, mukosa lembab
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.
Dada :
Frekuensi : 65x/menit
Inspeksi : Bentuk simetris dengan perbandingan anteroposterior:lateral kanan kiri=2:1, terdapat retraksi
dinding dada
Palpasi : tactil fremitus meningkat pada kedua sisi kanan dan kiri.
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : ronchi basah halus pada daerah lobus bawah
Jantung : batas kiri dan kanan sulit dinilai
Perut :
Inspeksi : Perut datar, tidak ada massa, lemas.
Auskultasi : Peristaltik usus normal 12 x/ menit.
Palpasi : Tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar
Perkusi : Timpani
Genetalia :
Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal. Pada anus tidak
terdapat hemoroid.
Ekstrimitas :
Ekstrimitas atas : Simetris, tidak ada oedem, tidak terdapat sianosis
Ekstrimitas bawah : Simetris, tidak ada edema, tidak terdapat sianosis
Mampu tertawa
Mampu berteriak
Mampu menoleh ke bunyi icik – icik
Mampu meniru bunyi kata - kata
Kesimpulan : bahasa sesuai dengan anak usia 3 bulan
Motorik kasar
Mampu mengangkat kepala
Mampu membalik
Mampu duduk kepala tegap
Mampu menumpu beban pada kaki
Dada terangkat menumpu 1 lengan
Kesimpulan : motorik kasar sesuai dengan anak usia 3 bulan
O2 Headrop
Suction periodik
Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv
Infus D5 ¼ Ns 480/20/5
Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc “iv pelan”
Paracetamol 4-6 x ¾ tab jika T ≥ 380 C
Tranfusi albumin 2x pemberian 20% dgn indikasi albumin < 1 mg/dL
DAFTAR MASALAH
DP
No TGL/JAM TUJUAN INTERVENSI TTD