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PARA O DIAGNÓSTICO
DA SÍFILIS
Autores:
Adele Schwartz Benzaken
Miriam Franchini
Regina Comparini
Revisão:
Ana Flávia Nacif Pinto Coelho Pires
Nesse sentido, novas políticas têm sido adotadas com o objetivo de ampliar o
diagnóstico, introduzir novas metodologias e fluxos que permitam o diagnóstico precoce da
sífilis, possibilitando o tratamento oportuno da doença, o qual é eficaz e está disponível no
Sistema Único de Saúde (SUS).
Dentre as inovações propostas, está a testagem por meio de testes rápidos. Estes
testes são de fácil execução e sua leitura simples possibilita a investigação da sífilis em locais
sem infraestrutura laboratorial e, muitas vezes, de difícil acesso. Além disso, por gerar
resultados em até 30 minutos, os testes rápidos eliminam o risco do indivíduo não voltar ao
sistema de saúde para saber seu resultado e, desta forma, possibilita o seguimento imediato
do indivíduo.
(Todas as palavras presentes neste glossário aparecem pela primeira vez no texto em
negrito, com a letra G sobrescrita).
Treponema pallidum
Não existe imunidade contra a sífilis. Isso significa que as pessoas poderão contrair a
doença, tantas vezes quantas forem expostas à bactéria T. pallidum.
Manifestações clínicas
Testes diagnósticos
Exames diretos
A não detecção do treponema por microscopia de campo escuro indica que a lesão
não é sífilis. Porém, pode também significar que:
A amostra para esse exame é coletada da mesma maneira que a amostra para o exame
direto a fresco. Os métodos disponíveis são:
Testes imunológicos
Embora o tempo para o surgimento dos anticorposG anti-treponêmicos possa variar de
indivíduo para indivíduo, na maioria dos casos, a partir de 10 dias do aparecimento da lesão
primária da sífilis (cancro duroG), é possível obter reatividade nos testes sorológicos.
Existem dois tipos de testes imunológicos para sífilis: os não treponêmicos e os
treponêmicos.
Nesses testes de floculação são detectados anticorpos IgM e IgG contra o material
lipídico liberado pelas células danificadas em decorrência da sífilis e possivelmente contra a
cardiolipina liberada pelos treponemas.
A escolha do teste não treponêmico a ser utilizado depende do tipo de amostra, dos
equipamentos disponíveis no laboratório e do tamanho da rotina. O quadro a seguir apresenta
quais amostras podem ser utilizadas em cada teste, bem como as exigências de cada um.
Características Testes
Tipo de amostra que pode ser utilizada VDRL RPR USR TRUST
Líquido cefalorraquidiano Sim Não Não Não
Plasma Não Sim Não Sim
Soro Sim Sim Sim Sim
Exigências de cada teste VDRL RPR USR TRUST
O teste requer inativação da amostra Sim Não Não Não
Antígeno está pronto para uso Não Sim Sim Sim
Leitura em microscópio Sim Não Sim Não
Leitura a olho nu Não Sim Não Sim
Teste qualitativo e quantitativo Sim Sim Sim Sim
Estabilidade da suspensão antigênica 8 horas Meses Meses Meses
(Fonte: Modificado de LARSEN et al., 1998; BRASIL, 2014b)
Como pode ser observado no Quadro 1, o único teste que pode ser utilizado em
amostra de Líquido Cefalorraquidiano (LCR) é o VDRL.
O teste quantitativo deve ser realizado nas amostras que forem reagentes no teste
qualitativo, por meio de diluições seriadas. O resultado da titulação será o da última diluição
que apresentar reatividade no teste. Os passos de diluição normalmente são feitos segundo
um fator 2 de diluição. Ou seja, o título 1:1 significa a análise da amostra pura, ou seja, a
amostra foi testada sem diluir, 1:2 significa que o volume da amostra foi diluído em uma parte
igual de tampão ; 1:4 significa que uma parte da amostra foi diluída em três partes de tampão,
e assim por diante. Dessa forma, uma amostra com título 1:256 possui mais anticorpos do que
uma amostra com título 1:1.
Situações que podem gerar resultados falso- Situações que podem gerar resultados falso-
positivos transitórios positivos permanentes
• em idosos.
e) Teste Rápido Treponêmico – Os testes rápidos são testes nos quais a execução,
leitura e interpretação do resultado ocorrem em, no máximo, 30 minutos, sem a necessidade
de estrutura laboratorial. Utilizam os princípios metodológicos de imunocromatografia de
fluxo lateral ou de imucromatografia em plataforma de duplo percurso – DPP (do inglês Dual
Path Platform). Estes testes utilizam antígenos do T.pallidum e um conjugado composto por
antígenos recombinantes de T.pallidum que são ligados a um agente revelador. No dispositivo
de teste existe uma região denominada de T (Teste), que corresponde à área de teste onde
estão fixados os antígenos do T. pallidum, e outra região denominada de C (Controle), que é a
região de controle da reação. Quando anticorpos anti-Treponema pallidum estão presentes
na amostra, eles se ligarão ao conjugado e migrarão cromatograficamente até a região de
“Teste”, aonde se ligarão. Consequentemente, haverá a formação do complexo antígeno-
anticorpo-conjugado que será revelado pelo aparecimento de uma linha colorida na região de
“Teste”. Todos os testes possuem a região de controle interno da reação na qual também
surge uma linha colorida. O surgimento dessa linha valida o teste. Desse modo, um teste é
considerado reagente quando são visualizadas as linhas de “Teste” e do “Controle” da reação.
A presença de cor nas duas linhas indica que o resultado do teste é reagente. A presença
apenas da linha de controle, indica resultado não reagente. A ausência da linha de “Controle”,
mesmo se houver cor na linha de “Teste”, indica que a reação não ocorreu adequadamente e,
portanto, o teste é considerado inválido.
O Ministério da Saúde adquire e distribui testes rápidos para sífilis para todo o Brasil e
estabelece os critérios de sensibilidade e especificidade descritos na Tabela 2.
Sensibilidade 99,3%
Especificidade 99,5%
Diagnóstico da sífilis
Sífilis primária
Na sífilis primária, o diagnóstico laboratorial definitivo é feito pela pesquisa direta do
Treponema pallidum por microscopia de campo escuro, pelos métodos de coloração ou pela
imunofluorescência direta, em amostras de lesões, aspirado de linfonodo e/ou material de
biópsia. Os anticorpos começam a surgir na corrente sanguínea cerca de 7 a 10 dias após o
surgimento do cancro duro. Por isso, no início deste estágio, os testes imunológicos podem
não apresentarem reatividade. O primeiro teste imunológico a se tornar reagente em torno de
10 dias da evolução do cancro duro é o FTA-Abs, seguido pelos outros testes treponêmicos e
não treponêmicos.
Sífilis secundária
Na sífilis secundária todos os testes que detectam anticorpos são reagentes. Nesse
estágio é esperado encontrar títulos altos nos testes quantitativos não-treponêmicos.
Sífilis latente
Se não houver tratamento, após o desaparecimento dos sinais e sintomas da infecção,
a sífilis entrará no período latente, considerado recente no primeiro ano e tardio após esse
período. A sífilis latente não apresenta qualquer manifestação clínica.
Sífilis terciária
Neste estágio, os testes que detectam anticorpos habitualmente são reagentes,
principalmente os testes treponêmicos, e os títulos dos testes não treponêmicos tendem a ser
baixos.
Além disso, como a sífilis terciária atinge pele e órgãos internos, o diagnóstico deve ser
baseado na investigação dos órgãos nos quais haja suspeita de atividade do patógeno
(AVELLEIRA; BOTTINO, 2006). Por exemplo, em pessoas que apresentam sintomas neurais, o
exame do LCR é indicado. Porém, é importante considerar que nenhum teste isoladamente é
seguro para o diagnóstico da neurossífilis. Recomenda-se que o diagnóstico seja feito pela
combinação entre a reatividade de teste para sífilis, aumento de células (leucócitos) e de
proteínas no LCR. Para testagem do LCR, o VDRL é o exame recomendado, apesar de
apresentar baixa sensibilidade (de 30% a 47% de resultados falso-negativosG). (LARSEN et al.,
1995; BRASIL, 2014b; OMS, 2015). Alguns especialistas recomendam o exame do LCR nos casos
de PVHA com sífilis latente tardia ou com sífilis que não se conhece o tempo de duração da
doença (JANIER et al., 2014).
- Quanto mais tardio for o tratamento, maior será a possibilidade do resultado do teste
permanecer reagente para sempre, porém os títulos encontrados serão títulos baixos (entre
1:2 a 1:4) nos testes não treponêmicos, e reatividade nos testes treponêmicos.
Esses resultados podem permanecer estabilizados pelo resto da vida, sem que isso
indique a necessidade de retratamento.
Caracteriza-se por sífilis congênita precoce, aquela que se manifesta antes dos dois
primeiros anos de vida, e por sífilis congênita tardia, aquela que se manifesta após os dois anos
de vida (AVELLEIRA, 2006; BRASIL, 2015).
O diagnóstico da sífilis congênita precoce e tardia é realizado por meio de uma
avaliação epidemiológica criteriosa da situação materna, da avaliação clínico- laboratorial e de
estudos de imagem na criança (PEELING & YE, 2004; BRASIL, 2015). As características da sífilis
congênita precoce e tardia estão detalhadas no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (BRASIL, 2015).
Toda gestante deve ser testada duas vezes para sífilis durante o pré-natal. Uma no
primeiro trimestre de gravidez e a segunda no terceiro trimestre. É obrigatório ainda a
realização de um teste, trepônemico ou não treponêmico, imediatamente após a internação
para o parto na maternidade.
Todo teste deve ser realizado com o sangue do neonato, não sendo, portanto, indicada
a utilização de amostra de sangue obtido do cordão umbilical, pois esse tipo de amostra tem
uma mistura do sangue da criança e da mãe e, portanto, anticorpos de ambos.
Em recém-nascidos que apresentam resultado não reagente nos testes, se persistir a
suspeita epidemiológica de ocorrência de sífilis, os testes devem ser repetidos com 1 mês, 3, 6,
12 e 18 meses de idade, devido à possibilidade de ainda ocorrer a soroconversão,
interrompendo o seguimento após dois exames não treponêmicos consecutivos e negativos;.
Na impossibilidade de ser feito o seguimento, o recém-nascido deve ser tratado segundo o
esquema terapêutico definido no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção
Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (BRASIL, 2015).
Crianças maiores de 18 meses devem ter suas amostras analisadas segundo um dos
três fluxogramas propostos nesse manual. Um resultado de amostra reagente confirma a
infecção, pois caso tenha havido a transferência passiva de anticorpos maternos, estes já terão
desaparecido da circulação sanguínea da criança.
Crianças maiores de 18 meses que apresentem resultados não reagentes nos testes,
não têm sífilis congênita e, portanto essa hipótese diagnóstica deve ser excluída.
Em crianças que apresentam sinais clínicos da doença, a pesquisa direta do T.
pallidum pode auxiliar no diagnóstico da sífilis congênita. Nestes casos, são analisadas
amostras de material coletado de lesões cutâneo-mucosas, de secreção nasal, ou amostras de
biópsia ou necropsia, quando for o caso. O achado do T. pallidum confirma o diagnóstico da
infecção.
Para definição do diagnóstico da sífilis congênita, recomenda-se ainda que sejam
realizados os exames complementares abaixo citados:
O fluxograma 1 emprega um teste não treponêmico como primeiro teste, seguido por um
teste treponêmico para a confirmação do diagnóstico.
-Amostra não reagente no teste inicial (não treponêmico) tem seu resultado definido
como: “Amostra não reagente para sífilis”. Se persistir a suspeita clinica de sífilis, deve-se
repetir este fluxograma após 30 dias para a exclusão do diagnóstico.
- Amostras com resultados reagentes nos dois testes (não treponêmico e treponêmico)
tem seu resultado definido como: “Amostra reagente para sífilis”. Nesse caso, deve-se realizar
a quantificação dos anticorpos por meio de testes não treponêmicos quantitativos e incluir o
título encontrado no laudo final.
Considerações finais:
- A persistência de resultados reagentes com títulos baixos (1:1 – 1:4) durante um ano
após o tratamento, descartada nova exposição ao risco durante o período analisado, indica
sucesso do tratamento.
- Caso ocorra uma elevação de dois títulos ou mais (por exemplo, de 1:16 para 1:64) deve-
se considerar a possibilidade de reinfecção ou reativação da infecção. Nesses casos deve ser
feito um novo tratamento.
- Amostra não reagente no teste inicial (treponêmico) tem seu resultado definido como: “
Amostra não reagente para sífilis”. Se persistir a suspeita clinica de sífilis, deve-se repetir este
fluxograma após 30 dias para a exclusão do diagnóstico.
- Amostras com resultados reagentes nos dois testes (treponêmico e não treponêmico)
tem seu resultado definido como: “Amostra reagente para Sífilis”. Nesse caso, deve-se realizar
a quantificação dos anticorpos por meio de testes não treponêmicos quantitativos e incluir o
título encontrado no laudo final.
- Quando o resultado for reagente nos dois testes treponêmicos e não reagente no teste
não treponêmico o resultado final da amostra será definido como: “Amostra reagente para
sífilis”. Deve também incluir o resultado não ragente do teste não treponêmico.
1- O teste não treponêmico não foi capaz de detectar os anticorpos da amostra, por tratar-
se de infecção muito recente;
- Indivíduo sem histórico de sífilis tratada ou com histórico de sífilis tratada de maneira
incorreta, deve ser monitorado. O seguimento desse paciente deve incluir a repetição do teste
não treponêmico dentro de 30 dias. Caso não haja alteração do resultado do teste não
treponêmico, deve-se analisar a conveniência de tratar e/ou considerar a possibilidade de ser
cicatriz sorológica.
Considerações finais:
- A persistência de resultados reagentes com títulos baixos (1:1 – 1:4) durante um ano
após o tratamento, descartada nova exposição ao risco durante o período analisado, indica
sucesso do tratamento.
- Caso ocorra uma elevação de dois títulos ou mais (por exemplo, de 1:16 para 1:64) deve-
se considerar a possibilidade de reinfecção ou reativação da infecção. Nesses casos deve ser
feito um novo tratamento.
b) Programa do Ministério da Saúde (MS), tais como Rede Cegonha, Programa de Saúde da
Família, Consultório na Rua, dentre outros programas;
e) Populações vulneráveisG;
g) População indígena;
k) Laboratórios que realizam pequenas rotinas (rotinas de até 5 amostras diárias para o
diagnóstico da sífilis);
- Amostras com resultados reagentes nos dois testes (teste rápido treponêmico e teste não
treponêmico) tem seu resultado definido como: “Amostra reagente para Sífilis”. Nesse caso,
deve-se realizar a quantificação dos anticorpos por meio de testes não treponêmicos
quantitativos e incluir o título encontrado no laudo final.
1- O teste não treponêmico não foi capaz de detectar os anticorpos da amostra, por
tratar-se de infecção muito recente;
2- Trata-se de uma cicatriaz sorológica pós tratamento;
3- Pode ter ocorrido um resultado falso-negativo no teste não treponêmico.
- Se o Indivíduo é um recém infectado, pode ainda não ter ocorrido a soroconversão no
momento da teagem, e por isso apresentou resultado não reagente no teste não treponêmico.
Nesse caso, nova testagem após 30 dias provavelmente permitirá a conclusão diagnóstica, pois
deverá ocorrer a soroconversão e o teste não treponêmico apresentará resultado reagente.
- Indivíduo sem histórico de sífilis tratada ou com histórico de sífilis tratada de maneira
incorreta, deve ser monitorado. Após a repetição do fluxograma depois de 30 dias, caso não
haja alteração do resultado do teste não treponêmico, deve-se analisar a conveniência de
tratar e/ou considerar a possibilidade de ser cicatriz sorológica.
- Gestantes sem histórico de sífilis tratada, que apresentem resultado reagente no teste
rápido treponêmico, que se encontrem em locais nos quais o segundo teste definido nesse
fluxograma não pode ser realizado com a urgência necessária, devem receber imediatamente
a primeira dose do medicamento, dada a necessidade da instauração do tratamento. Após a
completa realização do fluxograma, se o resultado da amostra for reagente no teste não
treponêmico, deve-se continuar o tratamento com a administração da segunda dose do
medicamento, tal qual estabelecido no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para
Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (BRASIL, 2015).
- Gestantes sem histórico de sífilis tratada, que apresentem resultado reagente no teste
rápido treponêmico e se encontrem em situação na qual não existe a possibilidade da
realização do teste não treponêmico, o tratamento deve ser realizado de maneira completa.
Este procedimento é de extrema importância diante da gravidade da infecção em gestantes,
pois a sífilis pode interferir gravemente no desenvolvimento do feto.
Considerações finais:
- A persistência de resultados reagentes com títulos baixos (1:1 – 1:4) durante um ano
após o tratamento, descartada nova exposição ao risco durante o período analisado, indica
sucesso do tratamento.
- Caso ocorra uma elevação de dois títulos ou mais (por exemplo, de 1:16 para 1:64) deve-
se considerar a possibilidade de reinfecção ou reativação da infecção. Nesses casos deve ser
feito um novo tratamento.
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