LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN GANGGUAN PADA

SISTEM KARDIOVASKULER ADHF DI RUANG INTERMADIATE
PELAYANAN JANTUNG TERPADU RSUD KOTA MATARAM

Disusun Oleh:

Auliya Karuniawati
017.02.0688

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIII A

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “M” DENGAN GANGGUAN PADA SISTEM

KARDIOVASKULER ADHF DI RUANG INTERMADIATE PELAYANAN
JANTUNG TERPADU RSUD KOTA MATARAM

Laporan ini telah disetujui dan disahkan pada :

Hari :

Tanggal :

Disusun Oleh :

Auliya Karuniawati
017.02.0688

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( Ns. Suhartiningsih, S.Kep, M.Kes.) ( )

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “M” DENGAN GANGGUAN PADA SISTEM
KARDIOVASKULER ADHF DI RUANG INTERMADIATE PELAYANAN
JANTUNG TERPADU RSUD KOTA MATARAM

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama/Initial : Ny. “M”
Umur & Alamat : 66 tahun, Gebang Barat
Pekerjaan : -
Tanggal MRS : 27 Maret 2018
Tgl Pengkajian : 03 April 2018
Penanggung Jawab : Ny. S
No. Register : 08 63 48
Dx Medis : ADHF, CAD
Oedema Pulmuno
Pneumonia
Efusi Pleura
DM

2. Keluhan Utama :
Nyeri dada
Saat MRS
Nyeri dada, sesak dan batuk
Saat Pengkajian
Klien datang melalui IGD dengan diantar oleh keluarga, pada saat
masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri dada, sesak batuk. Klien masuk
ruang intermediate PJT pada tanggal 27 maret 2018 pukul 22.00. saat
pengkajian klien masih terlihat lemas mengeluh nyeri di area dada, sesak
dan batuk.
 PQRST :
P : Ketika ada penekanan
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Area dada dan ulu hati
S : 6 (0-10)
T : Rasa nyeri datang dan pergi dengan frekuensi 2 menit

3. Riwayat Penyakit/Mekanisme Trauma

Klien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus.

4. Riwayat Lingkungan (TKP)

Lingkungan aman, terjaga dan terawat dengan bersih. Kenyamanan
dan keamanan klien diutamakan, suhu ruangan tetap di pertahankan
untuk mencegah perkembangbiakan bakteri. Pada saat pengkajian suhu
ruangan berada pada suhu 21ºC.

5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum klien baik, kesadaran compos mentis.
A:4 V:5 M:6 GCS : 15
AIRWAY :
Terdapat sumbatan pada jalan nafas klien dan ada secret berwarna hijau
BREATHING :
Frekuensi pernapasan klien 26x/menit dan tampak adanya tarikan
dinding dada
CIRCULATION :
Nadi 65x/menit, tekanan darah 161/92 mmHg, turgor kulit tidak elastis
DISABILITY :
Kesadaran pasien compos mentis, reaksi terhadap cahaya positif.
Mengkaji pasien dengan AVPU :
 A (Alert) : Pasien sadarkan diri dan ada respon
mematuhi perintah
V (Vocalisis) : Pasien mengeluarkan suara karena
sadar

P (Respon to pain only) : Ada respon tungkai`

U (Unresponsive to pain) : Ada respon stimulus
nyeri dan verbal
EKPOSURE :
Suhu pasien 36,5°c
FULL VITAL SIGN & FIVE INTERVENTION
TD : 161/92 mmHg SPO2 : 100 %
N : 65 x/menit MAP : 118 mmHg
RR : 26 x/menit
S : 36,2 ºC
Monitor Denyut Jantung : 79 x/menit (Normal 60-80 x/menit)
Pulse Oximetri : 98 % (Normal 96-100%)
Indwelling Kateter : Terpasang DC

GIVE A COMFORT
Yang berhubungan dengan kenyamanan dan keamanan klien tindakan
yang diberikan yaitu pemasangan infus, terapi obat dan posisi semi fowler.

HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMEMT

 History
 Head To toe
a. Kepala :
Inpeksi :
Bentuk kepala bulat, rambut ada uban, penyebaran rambut
merata, tidak ada lesi/luka, tampak kotor, tidak ada ketombe.
Palpasi :
Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
b. Leher
Infeksi :
Tidak ada lesi/luka.
Palpasi :
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada distensi
vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
nyeri tekan.
c. Dada (Thorax)
Infeksi :
Tampak simetris, terlihat menggunakan otot bantu pernafasan,
pergerakan dinding dada tampak simetris, terlihat tarikan dinding
dada/otot bantu pernapasan.
Palpasi :
Taktil fremitus tidak terkaji.
Perkusi :
Paru-paru sonor, jantung pekak.
Auskultasi :
Terdengar suara rhonci, suara jantung S1 S2 tunggal dan tidak
ada suara tambahan.
d. Abdomen
Infeksi :
simetris, tidak ada lesi.
Auskultasi :
Bising usus 8 x/menit (Normal 5 – 30 x/menit).
Perkusi :
Pada kuadran I terdengar pekak, pada kuadran II terdengar
timpani, pada kuadran III terdengar timpani, pada kuadran IV
terdengar timpani.
e. Alat Kelamin :
Tidak terkaji
f. Ekstremitas :
 Atas :
Terdapat bercak-bercak merah kebiruan, pergerakan terbatas
Bawah :
Tidak ada lesi/ luka, pergerakan terbatas

2 2

1 1

INSPEKSI
Tidak Terdapat krepitasi, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-),
deformitas (-)

6. Pengkajian B1-B6
a. Breathing
Pola Nafas : Klien sesak (menggunakan O2 nasal kanul 4 lpm)
Bunyi Nafas : Rhonci
Bentuk Dada : Simetris

b. Blood
Irama Jantung : Regular. Frekuensi 50x/menit
Tekanan Darah : 161/92 mmHg

c. Brain
Tingkat Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15
E: 4 V:5 M:6
Reaksi Pupil Terhadap Cahaya : Positif
 d. Bladder
Urine :
 Warna : Kekuningan
 Jumlah : 1200cc/24 jam

e. Bowel
Nyeri : Nyeri di area dada menjalar ke punggung
f. Bone
Warna Kulit : Kuning langsat

7. Riwayat Penyakit Terdahulu

Klien memiliki riwayat diabetes mellitus

8. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit
serius.
Genogram

Keterangan :

: Perempuan
: Laki –laki
: Meninggal
: Tinggal serumah
: Garis keturunan
: Klien
9. Pola Pemenuhan ADL
a. Kebutuhan Nutrisi
1) Sebelum Sakit
Klien makan 3 kali sehari dengan menghabiskan satu porsi
makanan beserta lauk pauk seperti tempe, tahu, ikan, daging dll.
2) Saat Sakit
Klien makan 3 kali sehari dengan menghabiskan porsi yang
disediakan di rumah sakit. Klien disediakan makanan diit rendah
garam oleh petugas gizi.
b. Pola Eliminasi
1) Sebelum Sakit
Klien buang air besar satu kali dalam dua hari dengan
konsistensi padat, warna coklat dan bau khas feses.
2) Saat Sakit
Klien buang air besar 1 kali sehari dan klien terpasang DC
dengan produksi urine 100cc/jam dilihat dari urine bag.
c. Pola Istirahat Tidur
1) Sebelum Sakit
Klien tidur siang dari jam 13.30 s/d 15.00 sedangkan tidur
malam klien biasanya tidur setelah sholat isya’ dan bangun
sebelum subuh.
2) Saat Sakit
Klien tidak mengalami gangguan tidur, klien tidur nyenyak
pada malam hari dan siang hari. Klien hanya terbangun ketika
lapar dan mengeluh nyeri pada ulu hati. Klien tidur siang hari ±
3-4 jam perhari dan tidur malam ± 4-5 jam perhari.
d. Pola Aktifitas
1) Sebelum Sakit
Di rumah aktifitas klien masih bagus klien masih bisa
berjalan dengan hati-hati dan masih mampu berdiri saat
melaksanakan sholat.
 2) Saat Sakit
Aktifitas klien masih terganggu karena klien masih
terbaring di tempat tidur dengan posisi semi fowler, terpasang
infus dan oksigen, klien masih belum dalam kondisi yang stabil
dan klien tidak mampu untuk banyak bergerak dan klien mudah
merasa lelah, lemas.
e. Pola Kebersihan
1) Sebelum Sakit
Klien mandi dua kali sehari dengan menggunakan sabun
dan jarang sikat gigi, klien mandi terkadang dibantu oleh
keluarga.
2) Saat Sakit
Selama di rumah sakit klien tidak pernah mandi seperti
yang biasa dia lakukan di rumah, tapi saat di rumah sakit klien
dibantu oleh perawat jaga untuk membersihkan badannya dengan
di lap menggunakan washlap menggunakan air hangat.
f. Pola Komunikasi
1) Sebelum Sakit
Klien berkomunikasi dengan baik dengan anggota keluarga,
sanak saudara serta tetangga sekitar lingkungan rumah klien.
2) Saat Sakit
Komunikasi klien dengan perawat di rumah sakit tetap
terjaga dan terjalin dengan baik.
g. Pola Toleransi-Koping
1) Sebelum Sakit
Jika klien mengalami kekambuhan, klien berusaha untuk
menenangkan diri dan klien memeriksakan kesehatan ke
pelayanan kesehatan terdekat.
2) Saat Sakit
Klien tampak mampu untuk mengatasi rasa sakitnya namun
jika sudah tidak mampu klien meminta bantuan perawat.
10. Pemeriksaan Laboratorium
a. Laboratorium : 03 April 2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Glukosa Puasa mg % 70 – 106
2 jam Pasca Makan mg % 70 – 120
Sewaktu 266 mg % < 160
Bilirubin Total mg % 0,3 – 1,10
Direk mg % 0 – 0,3
Alkali/Phospatase U/L L : 115 P : 105
Albumin gr % 3,5 – 5,5
Kolesterol Total mg % < 200
Triglyserida mg % < 150
HDL – Kolesterol mg % > 45
LDL – Kolesterol mg % < 130
Urea mg % 10 – 50
Kreatinin mg % 0,5 – 1,10
CK – MB U/L < 16
GGT U/L 7 – 40
Elektrolite
D-Dimer 750.00 < 600
b. EKG

c. Terapi Medis
Nama Obat Cara Pemberian Dosis
Drip Furocemide 12,5 mg/jam
Nacl 0,9 % Intravena 8 Tpm
Cefoperazone Injeksi 1 gr/12 jam
Nebu Combiven Inhalasi /8Jam
lantus Subcutan 14 unit/24 jam
Apidra Subcutan 6 unit/8 jam
Drip Dopamin Injeksi 3mcg/kg BB/jam
Chana Oral 2 gr/8 jam
Valsartan Oral 160 gr/24 jam
Amlodipin Oral 10 gr/24 jam
Digoxin Oral 0,25 gr/24 jam
Aspilet Oral 80 gr/24 jam
V-block Oral ½ tab/24 jam
Spirronolactone Oral 25 gr/24 jam
ISDN Oral 10 mg/8 jam
Cetirizine Oral 10 mg/12 jam
Kapsul Batuk Oral 1 cap/8 jam
Metformin Oral 500 gr/12 jam
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Obstruksi dyspneu Bersihan jalan
nafas tidak
 Klien mengatakan
efektif
bahwa ia sering batuk
Penumpukan Secret
pada malam hari

DO :
Fungsi Pernapasan
 Klien tampak lemas Terganggu
 Klien batuk dan
tampak sesak
 Secret klien berwarna Bersihan jalan nafas tidak
hijau efektif

 Klien terpasang nassal

kanul 4 lpm
 TTV :
 TD :161/92
mmHg
 N : 65x/menit
 RR : 26x/menit
 S : 36,2ºC
 SPO2 : 100%
 MAP : 118 mmHg
2. DS : Gagal pompa ventrikel Pola nafas tidak
efektif
 Klien mengatakan kanan
mengeluh sesak nafas
 Klien mengatakan Tekanan diastole↑
mudah merasa lelah
DO : Bendungan atrium kanan
 Terlihat tarikan
dinding dada/otot Bendungan vena sistemik
bantu pernapasan penimbunan
 Terpasang O2 (Nasal as.laktatjantung
Kanul 4 lpm)
 TTV : Kardiomegali
 TD :161/92
mmHg Mendesak diafragma
 N : 65x/menit
 RR : 26x/menit Penurunan ekspansi paru

 S : 36,2ºC
 SPO2 : 100% Sesak Nafas

 MAP : 118 mmHg

3. DS Gagal jantung kiri Intoleransi
 Klien mengatakan Aktivitas
pusing, merasa COP menururn
lemas,tenaga
berkurang Suplai darah ke jaringan
 Klien mengatakn menurun
tidur saja di tempat
tidur selama di RS Penurunan o2 dan nutrisi
 Klien mengatakan dalam sel
aktivitasnya
terganggu akibat Katabolisme yang tidak
sesak nafas dan adekuat dari jaringan
penyakitnya
 Klien mengatakan
Intoleransi aktivitas
kesulitan saat
beraktivitas karena
terpasang infuse dan
oksigen.
DO
 ADLs dibantu
perawat
 Klien tampak
terbaring di tempat
tidur saja
 Klien tampak lemas,
pucat
 Klien tampak
terpasang infuse dan
oksigen
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya secret di jalan
nafas
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
 INTERVENSI KEPERAWATAN

TANGGAL NO. TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL

DX KRITERIA HASIL
Rabu, 1. Setelah dilakukan Asuhan NIC Label >> Respiratory Monitoring
04/04/18 keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Pantau rate, irama, kedalaman dan usaha 1. Mengetahui tingkat gangguan yang
diharapkan bersihan jalan nafas klien respirasi. terjadi dan membantu dalam
kembali efektif, dengan kriteria hasil : menentukan intervensi yang akan
diberikan.
NOC Label >> Respiratory Status : 2. Menunjukkan keparahan dari gangguan
2. Perhatikan gerakan dada, amati simetris,
Airway Patency respirasi yang terjadi dan menentukan
penggunaan otot aksesori, retraksi otot
intervensi yang akan diberikan.
supraclavikular dan interkostal.
 Frekuensi pernapasan dalam batas
normal (16-20x/menit) 3. Suara napas tambahan dapat menjadi
3. Monitor suara napas tambahan
 Kedalaman pernapasan indikator gangguan kepatenan jalan
 Klien mampu mengeluarkan napas yang tentunya akan berpengaruh
sputum secara efektif terhadap kecukupan pertukaran udara
 Tidak ada akumulasi sputum 4. Mengetahui permasalahan jalan napas
4. Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea,
yang dialami dan keefektifan pola
hiperventilasi, napas kussmaul, napas cheyne
napas klien untuk memenuhi kebutuhan
stokes, apnea, napas biot’s dan pola ataxic.
oksigen tubuh .
 Rabu, 2. Setelah dilakukan asuhan keperawatan Airway Management
04/04/18 selama 3 x 24 jam maka 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan 1. Posisi yang baik tidak menekan paru
ketidakefektifan pola napas dapat ventilasi dapat memaksimalkan kerja paru
teratasi dengan kriteria hasil : 2. Auskultasi suara nafas, catat adanya 2. Mendengarkan bunyi nafas guna
Respiratory status : Airway patency suara tambahan mengevaluasi apa yang terdapat
 Menunjukkan jalan nafas yang diparu
paten (klien tidak merasa sesak 3. Ajarkan klien tehnik relaksasi nafas 3. Relaksasi nafas dalam dapat membatu
 Irama nafas, frekuensi pernafasan dalam mengurangi sesak nafas
dalam rentang normal 4. Monitor respirasi dan status O2 4. Oksigen yang benar-benar masuk
 Tidak ada suara nafas abnormal. ketubuh pasien sesuai dosis
Oxygen Therapy
mempengaruhi kinerja paru klien
5. Pertahankan jalan nafas yang paten
Vital sign 5. Jalan nafas yang paten akan
 Tanda Tanda vital dalam rentang mengurangi keluhan sesak klien
6. Atur peralatan oksigenasi
normal (tekanan darah, nadi, 6. Untuk memudahkan pemasangan
pernafasan) oksigen
7. Monitor aliran oksigen 7. Untuk memastikan aliran oksigen
dengan baik ke pasien
8. Posisi yang nyaman membantu
8. Pertahankan posisi pasien
mebuat pasien nyaman
9. Kolaborasi pemberian nebulizer 9. Pemberian nebulizer dapat
mencairkan sputum yang
menghambat jalan nafas
10. Terapi farmakologi dapat membantu
10. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi
mengatasi sesak nafas
Vital sign Monitoring
11. Monitor TD, nadi, suhu, dan pernapasan 11. Mengetahui keadaan pasien
12. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 12. Melakukan monitor pernafasan
mengetahui apakah klien masih sesak
atau tidak
13. Mengetahui ada masalah di paru-paru
13. Monitor suara paru
 Rabu, 3. Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam 1. Aktivitas dapat mempengaruhi tidur
04/04/18 selama 3 x 24 jam maka intolerasi melakukan aktivitas
aktivitas dapat teratasi dengan kriteria 2. Kaji adanya factor yang menyebabkan 2. Untuk mengetahui factor yang
hasil : kelelahan menyebabbkan kelelahan
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang 3. Untuk mengetahui makanan yang
darah, nadi dan RR adekuat masuk kedalam tubuh klien
 Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan 4. Mengetahui kelelahan fisik ataupun
fisik dan emosi secara berlebihan emosi yang bias mempengaruhi
aktivitas
5. Monitor respon kardivaskuler terhadap 5. Aktivitas yang dapat mempengaruhi
aktivitas kerja jantung
6. Monitor pola tidur dan lamanya 6. Untuk memberikan penanganan lebih
tidur/istirahat pasien lanjut maupun pengobatan
 IMPLEMENTASI

No.
Tanggal/Jam IMPLEMENTASI Paraf
DX
1. Rabu, 04/04/2018 1. Memantau rate, irama, kedalaman dan usaha respirasi
Jam 16.00 2. Memperhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesori, retraksi otot
supraclavikular dan interkostal
3. Memonitor suara napas tambahan
4. Memonitor pola napas : bradypnea, tachypnea, hiperventilasi, napas kussmaul, napas cheyne
stokes, apnea, napas biot’s dan pola ataxic

2. Rabu, 04/04/2018 1. Memposisikan pasien dengan posisi semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi
Jam 16.25 2. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
3. Memonitor respirasi dan status O2
4. Mempertahankan jalan nafas yang paten
5. Mempertahankan posisi pasien (semi fowler)
6. Mengajarkan klien relaksasi nafas dalam
7. Melakukan kolaborasi pemberian oksigen
8. Melakukan kolaborasi pemberian terapi farmakologi
9. Memononitor TD, nadi, suhu, dan pernapasan
10. Memononitor frekuensi dan irama pernapasan
3. Rabu, 04/04/2018 1. Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Jam 16.35 2. Mengkaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
3. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
4. Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
5. Memonitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
6. Melakukan kolaborasi dengan tim medis/fisioterapi
 EVALUASI

Tanggal/Jam No. Dx EVALUASI TTD

Kamis, 1. S:
05/04/2018  Klien mengatakan masih batuk
Jam 10.00
O:
 Klien tampak lemah dan lemas
 Klien masih tampak sesak
 Klien tampak batuk
 Sekret warna hijau

A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
 Memantau rate, irama, kedalaman dan usaha respirasi
 Memperhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesori, retraksi otot
supraclavikular dan interkostal
 Memonitor suara napas tambahan
 Memonitor pola napas : bradypnea, tachypnea, hiperventilasi, napas kussmaul, napas cheyne
stokes, apnea, napas biot’s dan pola ataxic
 Kamis, 2. S:
05/04/2018  Klien mengatakan sesak nafas yang dirasakan berkurang
Jam 10.20 O:
 Klien masih tampak terpasang O2 nasal kanul 4 lpm
 Terlihat tarikan dinding dada/otot bantu pernapasan
 RR : 26 x / menit
 SPO2 : 100%
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Anjurkan klien untuk melakukan relaksasi nafas dalam
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 Kolaboras degan Tim medis dalam pemberian O2
 Kamis, 3. S:
05/04/2018  Klien mengatakan pusing, tenaga berkurang.
Jam 10.45  Klien mengatakan tidur saja di tempat tidur selama di RS
 Klien mengatakan aktivitasnya terganggu akibat sesak nafas dan penyakitnya
O:
 ADLs dibantu perawat
 Klien tampak berbaring saja ditempat tidur dengan posisi semi fowler
 Klien tampak lemas, lemah dan pucat.
 Klien tampak masih terpasang infuse dan oksigen
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi yangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Kolaborasi dengan tim medis/fisioterapi