KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT karena berkat
rahmat dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan case report session yang
merupakan syarat kelengkapan dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di
Bagian Obstetri dan Gynekologi Rumah Sakit Umum Raden Mattaher Jambi
dengan judul “P2A1 engan PPP et causa Retensio Plasenta”
Terima kasih penulis ucapkan kepada dr. Ade Permana, Sp.OG (K) yang
telah bersedia meluangkan waktu dan pikirannya untuk membimbing penulis
selama menjalani Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Obstetri dan Gynekologi
RSUD Raden Mattaher Provinsi Jambi.
Penulis menyadari bahwa case report session ini masih banyak
kekurangan. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan saran agar
nantinya dapat menjadi lebih baik dikemudian hari. Semoga Case Report Session
ini bermanfaat bagi perkembangan ilmu kedokteran dan kesehatan.

Jambi, Juni 2018

Penulis

1
 BAB I
PENDAHULUAN

Kematian saat melahirkan biasanya menjadi faktor utama mortalitas

wanita muda pada masa puncak produktivitasnya. Tahun 2001, WHO
memperkirakan lebih dari 585.000 ibu per tahunnya meninggal saat hamil dan
bersalin.

Perdarahan pasca persalinan adalah sebab penting kematian ibu, ¼

kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan (perdarahan pasca persalinan,
plasenta previa, solutio plasenta, kehamilan ektopik, abortus, retensio plasenta dan
ruptura uteri) disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan. Selain itu, pada
keadaan dimana perdarahan pasca pe rsalinan tidak mengakibatkan kematian,
kejadian ini sangat mempengaruhi morbiditas nifas karena anemia dapat
menurunkan daya tahan tubuh. Perdarahan pasca persalinan lebih sering terjadi
pada ibu - ibu di Indonesia dibandingkan dengan ibu - ibu di luar negeri. Dan
Retensio plasenta merupakan salah satu masalah yang masih menjadi penyebab
terbesar terjadinya perdarahan post partum dan kematian maternal.

Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap
100.000 kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut disebabkan oleh perdarahan
post partum.Retensio plasenta adalah belum lepasnya plasenta dengan melebihi
waktu setengah jam. Keadaan ini dapat diikuti perdarahan yang banyak, artinya
hanya sebagian plasenta yang telah lepas sehingga memerlukan tindakan manual
plasenta dengan segera.
Perdarahan hanya terjadi pada plasenta yang sebagian atau seluruhnya telah
lepas dari dinding rahim. Banyak atau sedikitnya perdarahan tergantung luasnya
bagian plasenta yang telah lepas dan dapat timbul perdarahan. Melalui periksa
dalam atau tarikan pada tali pusat dapat diketahui apakah plasenta sudah lepas
atau belum dan bila lebih dari 30 menit maka kita dapat melakukan manual
plasenta

2
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Umur : 36 tahun
Suku/bangsa : Melayu/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sengeti
MRS : 18 Mei 2018, Pukul 15.00 WIB

Suami
Nama : Tn. J
Umur : 38 tahun
Suku/bangsa : Melayu/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sengeti

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Os datang dengan perdarahan dari jalan lahir dengan
plasenta belum lahir dengan riwayat post partum 2 jam SMRS.

Riwayat Penyakit sekarang : Os dibawa ke RSUD Raden Mattaher dengan

perdarahan dari jalan lahir sejak 1,5 jam SMRS. Dari alloanamnesis dengan
keluarganya diketahui 2 jam SMRS Os melahirkan anak ke-2 nya pervaginam

3
dibantu oleh bidan desa, namun 30 menit setelah persalinan plasenta masih
belum lahir. Sehingga Os dibawa untuk di rujuk ke RSUD Raden Mattaher.

Riwayat Penyakit dahulu :

Hepatitis (-), Hipertensi (-), DM (-), PJK (-), Tifoid (-), TB (-)

Riwayat Obstetri
 GPA : P2A1
 HPHT :-
 TP :-
 Menarche : Umur 12 tahun
 Siklus haid : teratur 28 hari
 Lama haid : 7 hari
 Riwayat Persalinan :
No. Tahun Umur Jenis Persalinan Penolong Penyulit Nifas Anak Ket

Partus Kehamilan JK BB

1. 2006 10 minggu Abortus Bidan - - -

2. 20011 Aterm Spontan Bidan Lk 3000gr H

3. 2018 Aterm Spontan Bidan Pr 3000gr H

 Riwayat Perkawinan : Os menikah satu kali, lamanya 15 tahun

 Riwayat Kontrasepsi : Menggunakan KB Pil
 ANC : 4 x selama kehamilan

4
2.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 100/60 mmHg
N : 104x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36,4 0C
Berat badan : 60 kg
Tinggi Badan : 160 cm

Status Generalisata
Kepala : Normocephale, rambut hitam tidak mudah dicabut
Mata : Conjungtiva anemis +/+, sklera ikhterik -/-, reflek cahaya +/+,
Palpebra edema -/-
THT : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorak : Pergerakan dada simetris
Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Membesar, supel
Ekstremitas Superior : Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-
Ekstremitas Inferior : Akral hangat +/+, edema +/+, sianosis -/-

Status Obstetri
Pemeriksaan Luar
Inspeksi :
Muka : Cloasma gravidarum (-), edema (-)
Leher : Pembesaran vena jugularis (-)
Dada : Pembesaran mammae simetris, puting susu menonjol,
hiperpigmentasi areola mammae, colostrum (-)
Abdomen : Perut tampak membesar ke depan, striae gravidarum (-),

5
 linea nigra (+), sikatrik (-)
Vulva : Labia mayor/minor simetris, pembengkakan kelenjar
bartholini (-)
Ekstremitas : Edema - / -

Palpasi :
Leopold I :-
Leopold II :-
Leopold III :-
Leopold IV :-
TBJ :-
HIS :-
Auskultasi : DJJ : -

Pemeriksaan Dalam :
Tidak dilakukan
 Portio :-
 Pendataran :-
 Pembukaan :-
 Ketuban :-
 Presentasi :-
 Petunjuk :-
 Penurunan :-
 Posisi :-
2.4 Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin (22 Maret 2018)
Hb : 7,4 gr %
Ht : 29,6 %
Leukosit : 8,94 x 103/mm3
Eritrosit : 3,04 x 106/mm3
Trombosit : 104 x 103/mm3

6
2.5 Diagnosis
P2A1 dengan PPP e.c Retensio Plasenta + Anemia Sedang

2.6 Penatalaksanaan
 Perbaiki Keadaan umum dan Pantau tanda – tanda vital
 IVFD RL tetes cepat
 IVFD RL + oksitosin 2 amp
 Inj. Cefotaxim 2x1 gr
 Rencana manual plasenta
 Rencana transfuse darah 2 kolf

Laporan Manual Plasenta :

(Tanggal 22 Maret 2018 pukul 15.30 WIB. Dilakukan tindakan manual plasenta
a/i retensio plasenta)

 Ibu dibaringkan di meja ginekologi dengan posisi litotomi dan IV line

terpasang baik
 Diberikan efek sedative dan analgetik
 Dilakukan pengosongan kandung kemih
 Dilakukan tindakan manual plasenta, dengan menegangkan tali pusat dengan
tangan kiri, kemudian memasukan tangan kanan ke dalam introitus vagina,
mengikuti tali pusat hingga ke kavum uteri. Kemudian melepesakan plasenta.
 Manual plasenta berhasil dilakukan, plasenta + selaput janin lahir lengkap
 Dilakukan eksplorasi
 Observasi perdarahan, KU, dan Vital sign
 Post manual plasenta : KU : sedang, TD : 110/70 mmHg, N : 80 x/i, S : 360 C,
RR : 22x/i
 Perdarahan minimal
 Kontraksi uterus baik

7
FOLLOW UP
No Tanggal Follow up

1 23-03-2018 S : Nyeri sudah berkurang

O : KU sedang N: 85x/i
TD : 110/70 RR : 20x/i
S : 36,6 C
Perdarahan : minimal

A : P2A1 post partum hari ke 2 + post manual plasenta a/i

retensio plasenta hari ke 2

P : Observasi tanda-tanda vital

Kateter menetap, diet bertahap, mobilisasi bertahap
IVFD RL+ 2 amp oksitosin 30 tpm
IVFD RL 20 tpm
Misoprostrol 3 tab per rectal
Inj. Metergin 1 amp bolus
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Inj. Keterolac 3x1 amp
Transfusi darah II kolf

2 02-04-2018 S : Nyeri berkurang

O : KU sedang N: 80x/i
TD : 110/90
RR : 22x/i TFU : 3 jari bawah pusat
S : 36,3 C Perdarahan : -
Hb: 9,5gr/dL
A : P2A1 post partum hari ke 3 + post manual plasenta a/i
retensio plasenta hari ke 3

8
 P: Observasi tanda-tanda vital
IVFD RL+ 1 amp keterolac 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Inj. Ranitidin 2x1
AFF infus dan AFF DC
03-04-2018 S :-
O : KU sedang N: 80x/i
TD : 120/70 Konut : baik
RR : 22x/i TFU : 2 jari bawah pusat
S : 36,5 C

A : P2A1 post partum hari ke 4 + post manual plasenta a/i

retensio plasenta hari ke 3

P : cefixime 2x100
SF 2x1
B comp 2x1

9
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Suatu keadaan dimana plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir.1

3.2 Etiologi

Penyebab terjadinya retensio plasenta diantaranya yaitu :1

 Plasenta belum lepas dari dinding uterus

 Plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan

Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan. Jika lepas
sebagian terjadi perdarahan dan merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.

Faktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta :

 Kelainan dari uterus sendiri, yaitu : Kontraksi uterus kurang kuat untuk
melepaskan plasenta (plasenta adhessiva)
 Kelainan dari plasenta, misalnya : Plasenta melekat erat pada dinding
uterus oleh sebab villi khorialis menembus desidua sampai miometrium –
sampai dibawah peritoneum (plasenta akreta-perkreta)
 Kesalahan manajemen kala III persalinan, seperti : manipulasi dari uterus
yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta dapat
menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik, pemberian uterotonik yang
tidak tepat waktunya juga dapat menyebabkan serviks kontraksi
(pembentukan constriction ring) dan menghalangi keluarnya plasenta
(inkarserasio plasenta).

10
3.3 Diagnosis Dan Managemen

Perdarahan Sebelum lahirnya plasenta

Perdarahan dalam kala III persalinan biasanya disebabkan karena retensio

plasenta. Meskipun demikian pasien juga dapat berdarah karena adanya robekan
jalan lahir. Ketika terjadi perdarahan dan plasenta masih di dalam uterus hal
pertama yang dilakukan adalah berusaha untuk mengeluarkan plasenta dengan
tarikan ringan dengan penekanan pada uterus dengan menekan abdomen. Bila
berhasil, uterus harus tetap ditekan dan diberikan oksitosin intravena. Kompresi
bimanual harus tetap dilakukan hingga uterus berkontraksi dengan baik.2

Gambar 3.1 YYKompresi Bimanual

Retensio Plasenta Karena Kontraksi Serviks

Retensio plasenta karena kontraksi serviks hampir selalu terjadi pada

persalinan preterm. Serviks akan menutup hingga hanya terbuka 2 jari. Pada
situasi ini tidak dianjurkan untuk melakukan pengeluaran plasenta dengan tarikan

11
pada tali plasenta, tekanan pada abdomen maupun pemberian oksitosin. Hal yang
lebih baik dilakukan adalah dengan memberikan nitrogliserin untuk merelaksasi
serviks sehingga dapat dilakukan manual plasenta.

Nitrogliserin merupakan vasodilator kuat, hipotensor dan relaksan otot

miometrium. Pemberian dosis rendah intra vena membuat relaksasi uterus tanpa
mempengaruhi tekanan darah. Meskipun demikian, obat ini sebaiknya tidak
digunakan pada pasien syok dan tekanan darah rendah. Sebelum memasukkan
nitrogliserin sebaikknya diberikan cairan intravena berupa kristaloid sebanyak 500
- 1000 cc, kemudian 500 micro gram intravena. Kurang lebih 60 - 120 detik
setelah nitrogliserin dimasukkan, serviks akan relaksasi sehingga tangan operator
dapat masuk kedalam kavum uteri.

Retensio Plasenta Karena Perlekatan Plasenta Yang Abnormal

Terdapat beberapa derajat kuatnya perlekatan plasenta ke dinding uterus.

Pada kebanyakan kasus plasenta dapat lepas dari dinding uterus tanpa kesulitan.
Pada beberapa kasus plasenta melekat erat pada dinding uterus sehingga plasenta
sulit lepas dari dinding uterus sehingga memerlukan tindakan berupa manual
plasenta dan perdarahan menjadi sangat banyak. Kondisi ini disebut plasenta
akreta dan kebanyakan berakhir dengan histerektomi. Plasenta akreta
menunjukkan angka kematian 4 kali lebih tinggi dari plasenta yang dapat lahir
normal yang merupakan indikasi histerektomi.3

Pada plasenta akreta, perlekatan villi plasenta langsung pada miometrium,

yang mengakibatkan pelepasan yang tidak sempurna pada saat persalinan.
Komplikasi yang signifikan dari plasenta akreta adalah perdarahan post partum.
Berdasarkan penelitian oleh Resnik, angka kejadian plasenta akreta meningkat
dan dokter diharapkan waspada akan kondisi ini, terutama pada wanita yang
memiliki riwayat seksio sesaria sebelumnya atau berbagai penyebab parut pada
uterus. 3

12
 Perdarahan Setelah Plasenta Lahir

Perdarahan setelah plasenta lahir biasanya disebabkan oleh atonia uteri.

Tidak jarang juga disebabkan karena adanya sisa plasenta, robekan jalan lahir,
inversi uteri, ruptur uteri dan juga gangguan sitem koagulasi.

Hal pertama yang dilakukan pada perdarahan setelah plasenta lahir adalah
penekanan bimanual vaginal dan abdominal, hal ini dapat mengurangi perdarahan.
Kemudian dipasang satu atau dua infus dan diberikan infus oksitosin (30 IU
dalam 1000 cc RL).

Bila penekanan uterus dan infus oksitosin tidak berhasil, pasien diperiksa
dengan USG untuk memeriksa sisa jaringan yang masih tertinggal atau dengan
tangan memeriksa adanya robekan uterus.

3.4 Penatalaksanaan

Inspeksi plasenta segera setelah bayi lahir. Jika ada plasenta yang hilang,
uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan khususnya jika kita
menghadapi perdarahan post partum lanjut. 1,4

Jika plasenta belum lahir, harus diusahakan mengeluarkannya. Dapat

dicoba dulu parasat Crede, tetapi saat ini tidak digunakan lagi karena
memungkinkan terjadinya inversio uteri. Tekanan yang keras akan menyebabkan
perlukaan pada otot uterus dan rasa nyeri keras dengan kemungkinan syok. Cara
lain untuk membantu pengeluaran plasenta adalah cara Brandt, yaitu salah satu
tangan penolong memegang tali pusat dekat vulva. Tangan yang lain diletakkan
pada dinding perut diatas simfisis sehingga permukaan palmar jari - jari tangan
terletak dipermukaan depan rahim, kira - kira pada perbatasan segmen bawah dan
badan rahim. Dengan melakukan penekanan kearah atas belakang, maka badan
rahim terangkat. Apabila plasenta telah lepas maka tali pusat tidak tertarik keatas.
Kemudian tekanan diatas simfisis diarahkan kebawah belakang, ke arah vulva.
Pada saat ini dilakukan tarikan ringan pada tali pusat untuk membantu

13
megeluarkan plasenta. Tetapi kita tidak dapat mencegah plasenta tidak dapat
dilahirkan seluruhnya melainkan sebagian masih harus dikeluarkan dengan
tangan. Pengeluaran plasenta dengan tangan kini dianggap cara yang paling baik.
Tehnik ini kita kenal sebagai plasenta manual. 1,4

Indikasi Plasenta manual

 Perdarahan pada kala III persalinan kurang lebih 500 cc

 Retensio plasenta setelah 30 menit bayi lahir
 Setelah persalinan yang sulit seperti forceps, vakum, perforasi dilakukan
eksplorasi jalan lahir.
 Tali pusat putus

Teknik Plasenta Manual

Sebelum dikerjakan penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan
umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus Ringer Laktat.
Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva, lakukan desinfeksi pada
genitalia eksterna begitu pula tangan dan lengan bawah si penolong (setelah
menggunakan sarung tangan). Kemudian labia dibeberkan dan tangan kanan
masuk secara obstetris ke dalam vagina. Tangan luar menahan fundus uteri.
Tangan dalam sekarang menyusuri tali pusat yang sedapat - dapatnya
diregangkan oleh asisten.5
Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi ke pinggir
plasenta dan sedapat - dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas.
Kemudian dengan sisi tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan ialah
antara bagian plasenta yang sudah terlepas dengan dinding rahim dengan
gerakan yang sejajar dengan dinding rahim. 5

Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan perlahan

- lahan ditarik keluar. 5

14
 Gambar 3.2 Manual Plasenta

Penanganan Retensio Plasenta6

Gambar 3.3 Penanganan Retensio Plasenta

15
 BAB IV
ANALISA KASUS

Pasien Ny. H , usia 36 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan plasenta
tidak segera lahir setelah 30 menit bayi lahir dan perdarahan aktif dari jalan lahir.
Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
ditegakkanlah diagnosis pasien ini yaitu P2A1 post partum spontan dengan
Retensio Plasenta.

Penegakkan Diagnosis

a. Anamnesis
Teori Kasus
Plasenta belum lahir setengah jam Anak lahir spontan dan setelah setengah
setelah janin lahir jam plasenta tidak lahir

Plasenta belum lepas dari dinding Perdarahan aktif dari jalan lahir.
uterus dapat karena :
a. Kontraksi uterus kurang kuat untuk
melepaskan plasenta (plasenta
adhesive)
b. Plasenta melekat erat pada dinding
uterus oleh sebab vili korialis
menembus desidua sampai
miometrium – sampai dibawah
peritoneum (plasenta akreta –
perkreta)

16
 b. Pemeriksaan Fisik
Teori Kasus
 Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta  Periksa Dalam : tampak
tidak ditemukan di dalam kanalis perdarahan aktif
servikalis tetapi secara parsial atau
lengkap menempel di dalam uterus Konjungtiva anemis (+/+)


c. Pemeriksaan Penunjang

Teori Kasus
Darah Rutin
Hb : 7,4 gr %
Ht : 29,6 %
Leukosit : 8,94 x 103/mm3
Eritrosit : 3,04 x 106/mm3
Trombosit : 104 x 103/mm3

d. Penatalaksanaan
Teori Kasus
- Retensio plasenta tanpa - Manual plasenta
perdarahan masih dapat
menunggu. Sementara itu
kandung kemih dikosongkan,
masase uterus dan suntikan
oksitosin (i.v. atau i.m. atau
melalui infus).
- Perasat Crede
- Perasat Brandt
- Manual Plasenta

17
 BAB V
KESIMPULAN

1. Retensio plasenta adalah apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah
janin lahir.
2.
Insiden perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta dilaporkan
berkisar 16-17%.
3. Etiologi retensio plasenta, yaitu: a). Plasenta belum lepas dari dinding uterus
karena kontraksi uterus kurang kuat atau plasenta melekat erat erat pada
dinding uterus, b). Plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan.
4. Diagnosis retensio plasenta apabila plasenta tidak lepas secara spontan setelah
setengah jam setelah bayi lahir dan pada pemeriksaan pervaginam plasenta
menempel di dalam uterus.
5. Diagnosis banding retensio plasenta adalah plasenta akreta.
6. Penanganan retensio plasenta yang terbaik adalah dengan manual plasenta.
7. Pencegahan dilakukan dengan manajemen aktif kala III

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kelainan Kala Tiga Persalinan : dalam Pritchard J A, MacDonald P C,

Gamnt N F : Pritchard, MacDonald, gant Obstetri Williams : : Edisi
Ketujuh belas : University of Texas Southwestern Medical School : Texas
; 825-33.

2. Wiknjosastro G H, Handaya : Perdarahan Pasca Persalinan : available at :

http://www.geocities.com/yosemite/rapids/1744/eklobpt12.html : Kuliah
Obstetri Ginekologi plus buat ko-as FKUI : 2004 ; 1-3.

3. Perdarahan Postpartum : dalam Sinopsis Obstetri, penerbit Buku

Kedokteran EGC ; 298-304

4. Gangguan Dalam Kala III Persalinan : dalam Wikhjosastro H, Bari

saifuddin A, Rachimhadhi T : Ilmu Kebidanan : Edisi Ketiga : Cetakan
Keempat : yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : jakarta : 1997 ;
656-9.

5. Hayashi R : Perdarahan Masa Nifas dan Sepsis nifas : dalam Hacker N F,

Moore J G : Esensial Obstetri dan Ginekologi : edisi 2 : Penerbit
Hipokrates ; 319-20.

6. Perdarahan Pasca Persalinan : dalam Saifuddin A B, Wiknjosastro G H,

Affandi B dkk : Buku Panduan praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal : Penerbit yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo : Jakarta
: 2002 ; M-30.

7. Retensio Plasenta dalam Uterus : dalam Taber B Z : Kapita Selekta

Obstetri dan Ginekologi : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 342-5

19