Historia de Los Sintomas de Los Trastornos Mentales

ALUCINACIONES Y DELIRIOS
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PROYECTO EDITORIAL
PSICOLOGÍA CLÍNICA
Serie
GUÍAS DE INTERVENCIÓN
Directores:
Manuel Muñoz López
Carmelo Vázquez Valverde
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ALUCINACIONES Y DELIRIOS
CARMEN VALIENTE
4
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Diseño de cubierta: JV Diseño gráfico
© Carmen Valiente
© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
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5
ISBN: 978-84-995806-4-7
Impreso en España. Printed in Spain
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recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o
cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.
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índice
Capítulo I. Introducción
1.1. Introducción
1.2. ¿Explicar la esquizofrenia o explicar síntomas?: la vuelta al síntoma
1.3. Explicaciones sobre los delirios
1.3.1. Descripción y características clínicas
1.3.2. Epidemiología, comorbilidad y curso
1.4. Explicaciones sobre las alucinaciones
1.4.1. Descripción y presentación clínica
Cuadro resumen
Exposición de un caso clínico
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 2. Etiología del delirio y la alucinación
2.1. Teorías explicativas de los delirios

2.1.1. Modelos motivacionales
2.1.2. Modelo de la experiencia anómala
2.1.3. Modelo de razonamiento defectuoso
2.1.4. Lógica formal defectuosa
2.1.5. Lógica bayesiana anómala: teoría del razonamiento probabilístico
2.1.6. Modelo de la atribución social
2.1.7. Modelos neuropsicológicos: aportaciones de la teoría de la mente
2.1.8. Estado actual de la etiología del delirio
2.2. Teorías explicativas de las alucinaciones
2.2.1. Variables que afectan a las alucinaciones
2.2.2. Teorías psicológicas explicativas
2.2.3. Estado actual de la etiología de la alucinación
Cuadro resumen
Capítulo 3. El enganche con el paciente psicótico
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3.1. El problema del enganche con el paciente psicótico; las dificultades más frecuentes
3.1.1. Falta de empatía por parte del terapeuta
3.1.2. Creencias del terapeuta
3.1.3. Creencias del paciente
3.1.4. La relación es una amenaza demasiado grande
3.1.5. El paciente no percibe ningún beneficio de la terapia cognitiva
3.1.6. El paciente sospecha que no le creen cuando se reencuadra el delirio como una creencia y
no un hecho
3.1.7. El terapeuta no es capaz de desarrollar una racionalización coherente a la hora de
cuestionar el delirio
3.1.8. El paciente no se toma la medicación neuroléptica
3.1.9. Efectos emmanativos de la medicación antipsicótica
3.2. Cómo establecer un enganche adecuado; condiciones facilitadoras
3.2.1. Empatia
3.2.2. Autenticidad
3.2.3. Aceptación positiva
3.3. Cómo establecer el enganche: sesiones iniciales
3.3.1. Transmitir al paciente que se están tomando sus problemas en serio y que sus
preocupaciones se van a tratar en la terapia
3.3.2. Actitud interpersonal de colaboración: minimizando resistencias
3.3.3. Hacer que el paciente comprenda lo que se va a hacer en la terapia y que el progreso,
aunque no inmediato, es posible
3.3.4. Otras pautas para facilitar el enganche
Cuadro resumen
Capítulo 4. Evaluación cognitivo-conductual del delirio y la alucinación
4.1. Entendimiento global del problema

4.2. Evaluación del entorno
4.2.1. Relaciones interpersonales, eventos o circunstancias significativos en el desarrollo o
mantenimiento del síntoma
4.3. Evaluación funcional ABC de las creencias delirantes
4.3.1. Antecedentes del delirio: condiciones actuales en las que aparece el síntoma
4.3.2. Consecuencias; reacciones emocionales y conductuales del delirio
4.3.3. Valorando las conductas asociadas al delirio
4.3.4. Perspectiva multidimensional de las creencias asociadas al delirio
4.4. Evaluación funcional ABC de las alucinaciones
4.4.1. Antecedentes de la alucinación: condiciones actuales en las que aparece el síntoma
4.4.2. La alucinación como evento activador: contenido de la experiencia
4.43. Creencias asociadas a la alucinación
4.4.4. Consecuencias; reacciones emocionales, fisiológicas y conductuales de la alucinación
4.5. Formulación o conceptualización cognitiva del caso con delirios y alucinaciones
Cuadro resumen
Capítulo 5. Tratamiento cognitivo-conductual del delirio y la alucinación
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5.1. Introducción
5.2. Terapia cognitivo-conductual con delirios y alucinaciones
5.3. Técnicas para promover la autorregulación de los síntomas
5.3.1. Dar un marco a las estrategias cognitivas-conductuales de autocontrol
5.3.2. Aumentar el entendimiento sobre el síntoma y la normalidad: la formulación cognitiva y el
modelo de vulnerabilidad y estrés
5.4. Sugerir un modo de evaluar cuál es la alternativa más adaptativa y que se ajusta mejor a la realidad
5.4.1. Continuo de funcionamiento
5.4.2. Experiencia normal
5.4.3. Creencias culturales
5.4.4. Creencias normales
5.4.5. Diferencia entre acciones y pensamiento
5.4.6. Vulnerabilidad y estrés
5.4.7. Naturaleza de las creencias
5.5. Desarrollar un modelo de la psicosis en colaboración
5.6. Modificación de creencias disfuncionales: modificación de las creencias delirantes e interpretaciones
paranoides o creencias disfuncionales sobre otros síntomas psicóticos
5.6.1. Preparación para el tratamiento cognitivo-conductual
5.6.2. Selección de creencias para el tratamiento cognitivo-conductual
5.6.3. Métodos de reencuadre cognitivo
5.7. Modificación de creencias disfuncionales: creencias disfuncionales sobre las alucinaciones
5.7.1. Motivación y susceptibilidad para el cambio de creencias sobre las alucinaciones
5.7.2. Desafío verbal de las creencias sobre las alucinaciones
5.7.3. Comprobación empírica de las creencias
5.8. Modificación de creencias disfuncionales: trabajando con las creencias intermedias o centrales
disfuncionales y la autoestima
5.8.1. El proceso
5.8.2. Modificando creencias intermedias
5.8.3. Modificando creencias centrales
5.8.4. Identificando y modificando la autoestima negativa
5.9. Modificación de creencias disfuncionales: estrategias cognitivas interpersonales
5.10. Consolidación de una nueva perspectiva y prevención de recaídas
5.11. Conclusión y resultados
Cuadro resumen
Clave de respuestas
Lecturas recomendadas y bibliografía
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1
Introducción
l.l. Introducción
Recientemente, investigadores ingleses han desarrollado intervenciones psicológicas

específicas para los síntomas psicóticos, lo que hasta hace poco parecía insólito.
Intervenciones como las de Chadwick, Birchwood y Trower (1996) para reducir el
malestar o cambiar el significado asociado al síntoma, como las de Birchwood y Tarrier
et al. (1995) para conseguir un mejor manejo de estos síntomas o como las de Kingdon
y Turkington (1994) para normalizar su existencia. El renovado optimismo por las
intervenciones psicológicas ha estado promovido por los últimos avances en el
entendimiento de los mecanismos psicológicos implicados en la sintomatología psicótica,
el auge de las ciencias cognitivas y la renovación de la psicológica conductual. No
obstante, existen creencias extendidas e imprecisas sobre la naturaleza de los trastornos
psicóticos que han dificultado el desarrollo, implementación y divulgación de estas
terapias psicológicas.
Desde los años sesenta, el Zeitgeist científico ha enfatizado la importancia de los
determinantes biológicos y minimizado el valor de las teorías e intervenciones
psicológicas. Autores de gran envergadura internacional buscan en las deslumbrantes
neurociencias o en la genética molecular las bases para la práctica de la psiquiatría
moderna, dando a la psicología una función marginal, básicamente con relación a la
rehabilitación de habilidades para una vida independiente. Se justifican tales actitudes por
la falta de efectividad de las terapias psicológicas dinámicas con pacientes esquizofrénicos
allá por los años cincuenta, y por el relativo éxito de las terapias biológicas; ¿por qué
buscar tratamientos psicológicos más costosos y complicados si ya existen tratamientos
efectivos? Sin embargo, el fracaso de técnicas dinámicas obsoletas no implica, en
absoluto, la ineficacia de estrategias psicológicas más innovadoras y específicas a los
síntomas psicóticos. De hecho, los estudios preliminares de la terapia cognitivo-
conductual han obtenido resultados prometedores (por ejemplo, Kuipers, Garety, Fowler
et al, 1997; Tarrier, Yusupoff, Kinny et al, 1998). Al mismo tiempo, el desmesurado
optimismo biologicista tiene claros incentivos económicos que han disparado las
expectativas sobre la efectividad de las terapias farmacológicas. Si bien no hay duda
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alguna de que una proporción considerable de pacientes psicóticos se beneficia de los
medicamentos neurolépticos, no se puede decir que curen, hay un porcentaje de
pacientes que no responden en absoluto, producen efectos secundarios tan molestos para
algunos como los propios síntomas psicóticos y, además, la gran mayoría de pacientes no
se toma la medicación o se la toma irregularmente.
1.2. ¿Explicar la esquizofrenia o explicar síntomas?: la vuelta al síntoma
En los últimos 10 años, se ha producido un alejamiento de las clasificaciones

psiquiátricas clásicas, pasando a centrarse en el amplio espectro de síntomas y
experiencias psicóticas. Bentall, Jackson y Pilgrim (1988) argumentan que el conjunto de
síntomas asociados a la esquizofrenia no es evidencia de una única entidad diagnóstica y
plantea como método más útil para la adquisición de conocimiento sobre los procesos de
la psicosis el estudio del síntoma como sustituto al estudio de las categorías diagnósticas
(Bentall, 1990). Los argumentos contra la clasificación diagnóstica son simples, para que
sea útil tiene que ser fiable y válida. La fiabilidad de un diagnóstico se refiere a la medida
en la que los diferentes investigadores pueden estar de acuerdo con respecto a quién tiene
y quién no la etiqueta diagnóstica. A pesar de grandes esfuerzos por desarrollar criterios
operativos precisos para evitar los desacuerdos históricos sobre las características
esenciales de la psicosis, el problema persiste, ya que los criterios propuestos no
coinciden y diagnostican a diferentes grupos de pacientes como psicóticos. La validez de
un diagnóstico se refiere a la medida en que se puede decir que la etiqueta diagnóstica
tiene un significado coherente, se refiere a un conjunto de síntomas que ocurren
simultáneamente y es capaz de predecir el curso y la respuesta al tratamiento. Sin
embargo, la literatura actual no ha encontrado, hasta el momento, un conjunto único de
síntomas; más bien ha encontrado dos procesos psicopatológicos, e incluso, tres
(síntomas positivos, síntomas negativos y desorganización). Asimismo, la evolución de la
psicosis es muy variable y son los factores sociales, no los propios síntomas ni la etiqueta
diagnóstica, los mejores predictores pronósticos.
La vuelta al síntoma evitaría los problemas de validez de las clasificaciones
diagnósticas (Vázquez, 1990), permitiendo centrar nuestra atención en fenómenos de
enorme interés clínico desde una concepción de continuidad normal-patológica más
válida que la perspectiva categorial todo-nada de la aproximación tradicional (Vázquez,
Valiente y Díez-Alegría, 1998). Frith (1992) argumenta cómo los estudios
psicopatológicos no pueden explicar la esquizofrenia, sino los síntomas psicóticos. Al
mismo tiempo, el estudio del síntoma tiene otras ventajas, como por ejemplo que facilita
la elección de grupo control adecuado (por ejemplo, sujetos con o sin cierto síntoma) y
que evita los problemas metodológicos asociados al tratamiento farmacológico (por
ejemplo, la anomalía asociada al síntoma estará presente siempre que el síntoma esté
presente, esté el sujeto medicado o no). La idea de la vuelta al síntoma ha ido ganado
aceptación progresivamente en la comunidad científica y ha catapultado el desarrollo de
tratamientos psicológicos de la esquizofrenia, potenciando el estudio multifactorial y
multidimensional, así como la conceptualización individualizada del síntoma psicótico a
11
tratar.
1.3. Explicaciones sobre los delirios
A pesar de su importancia en la práctica clínica, han existido pocos análisis críticos

del concepto de delirio, con algunas bienvenidas excepciones (Berrios y Fuentenebro,
1996). El primer problema con el que nos enfrentamos es lo dificultoso que resulta
definir con claridad qué creencias son delirantes y cuáles no lo son. Según el Diccionario
de la Lengua Española (RAE, 1984) el delirio es "una falsa opinión fija sobre cosas
objetivas". Esta definición es insuficiente a todas luces pues hace tan sólo referencia a la
exactitud, firmeza y objetividad del juicio, y no queda nada claro cómo determinar la
presencia o la magnitud de estos parámetros.
Desde el punto de vista clínico, es sin duda alguna Jaspers (1946) el que ha influido
más en el concepto de delirio, argumentando que las creencias delirantes de los pacientes
psiquiátricos son "creencias anormales a las que los pacientes se aferran con gran
convicción, que tienen un contenido extraño por no ser propias de la cultura del individuo
o imposible, y que son insensibles a los argumentos contrarios o al impacto de la
experiencia" (cuadro 1.1).
Cuadro 1.1. Características fundamentales de las creencias delirantes según Jaspers (1946)
• Certeza subjetiva: convicción extraordinaria.

• Incorregibilidad: insensible al contraargumento.
• De contenido imposible: representaciones patentemente absurdas o erróneas.
• Fuera del espectro normal de experiencias.
• Imposibles de comprender con relación a su entorno y experiencia.
• Insensible a los intentos de empatizar de los otros.
El mismo Jaspers reconocía la insuficiencia de sus criterios para distinguir

adecuadamente delirios verdaderos, por lo que enfatizaba la importancia de las
propiedades fenomenológicas que, según él, sí son distintivas de la experiencia delirante
verdadera. De acuerdo con Jaspers, los delirios verdaderos son manifestaciones directas
de un proceso patológico, experiencias no-mediadas que llegan al sujeto como givens
psicológicos, como por ejemplo las percepciones delirantes. Así pues, el sistema delirante
final es un híbrido de experiencias delirantes primarias y elaboraciones secundarias, el
"trabajo delirante". Posteriormente, y muy influido por Jaspers, Schneider (1959)
también argumenta que los delirios verdaderos son fruto de una patología cerebral,
asumiendo una delimitación clara entre lo somático y lo psíquico. Su gran contribución es
el haber aislado un grupo de experiencias primarias que según él constituyen la
experiencia esquizofrénica: ideas de influencia, inserción y retirada del pensamiento,
transmisión del pensamiento y percepciones delirantes. Ambos autores parecen estar
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hablando de experiencias anómalas subjetivas, pero sin embargo se aferran al concepto
de creencia.
Autores más actuales, aunque argumentan contra el uso del concepto de creencia,
mantienen posturas similares. Por ejemplo, Berrios y Fuentenebro (1996) han
conceptualizado los delirios como eventos cerebrales, "actos de habla vacíos"; vacíos
porque no dan información sobre el módulo cerebral donde se formaron, sin la misma
estructura que las creencias normales, y cuyo contenido no se refiere ni al mundo del
paciente, ni a su sentido de sí mismo. Esta visión excesivamente biologicista e incompleta
puede tener consecuencias negativas en la práctica clínica con estos pacientes. Si, de
hecho, como propugnan estos autores, el contenido del delirio es tan sólo un fragmento
de información atrapado por azar en el momento de su cristalización (Berrios y
Fuentenebro, 1996), sería un contrasentido administrar terapias psicológicas. No
obstante, comparte con estos autores su entusiasmo por localizar los procesos de
formación delusiva y las experiencias primarias a lo delirante, su énfasis por la forma y
no por el contenido, aunque está aún por establecer que tenga que haber una experiencia
primaria en el núcleo del sistema de creencias delirantes; si bien el enfoque cognitivo-
conductual que aquí se presenta no comparte su desdén por la identificación de los
procesos psicológicos implicados en el sistema delirante, cristalizado o no, que puedan
ayudarnos a identificar maneras de asistir a los pacientes a vivir mejor con sus
experiencias o a cambiar aquellas ideas que sean mal-adaptativas o poco funcionales.
Las definiciones que ven el delirio fuera del espectro de lo normal y, por tanto,
incomprensibles no cuadran con la evidencia que apunta la existencia de un continuo
desde las creencias y actitudes normales a las creencias delirantes. A finales de los años
sesenta, Strauss introduce la novedosa idea de definir los delirios como puntos en un
continuo con la normalidad. Según Strauss (1969), la posición en este continuo depende
de dimensiones cognitivas y conductuales de la creencia (por ejemplo, convicción o
preocupación). De hecho, tanto en la población general como en otros colectivos
psiquiátricos se pueden encontrar creencias frecuentes que tienen algunos de los
componentes del delirio sin llegar a serlo. Los estudios que han comparado los delirios
con las creencias de sujetos no psiquiátricos han encontrando un gran solapamiento en su
contenido, aunque los sujetos normales –con algunas excepciones– muestran menor
convicción, y los delirantes, más preocupación asociada. Igualmente, se puede aportar
como argumento contra de la idea de que los delirios están completamente fuera del
espectro de creencias normales, su propio contenido. De hecho, las creencias delirantes
más habituales son las de persecución y grandeza que reflejan temas existenciales, temas
que han preocupado a los humanos desde sus orígenes como el amor, el odio, las
relaciones, la individualidad, la salud, etc. En suma, se puede decir que los delirios
existen en un continuo que va desde las creencias normales de cada día a las creencias
extrañas e imposibles de los pacientes más perturbados.
La aproximación tradicional está reflejada en el DSM-III-R (APA, 1987), que nos
ofrece la siguiente definición del delirio: "Creencia personal falsa (errónea) que se basa en
inferencias incorrectas a partir de la realidad externa, sostenida firmemente a pesar de lo
que los demás crean y en abierta oposición a pruebas obvias o evidencias
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incontrovertibles. La creencia no es ordinariamente aceptada por otras personas del
mismo grupo cultural". Esta explicación de delirio es explícita, pero poco operativizada, y
presenta algunos de los problemas centrales de las definiciones más tradicionales del
delirio que se han identificado:
— El delirio como creencia falsa. Para empezar, los delirios no necesitan ser
falsos, pueden tener un contenido posible, e incluso verdadero, y aun así ser
considerado delirante (por ejemplo, ¿es el delirio celotípico menos delirio, si
el individuo carece de evidencia y su pareja esté siendo infiel realmente?). Al
mismo tiempo, se puede decir que es imposible para cualquiera juzgar si una
creencia es un delirio por su valor de verdad, ya que determinar la verdad o
falsedad de las cosas es muy difícil. Por ejemplo, seríainconcebible tratar de
comprobar la autenticidad para algunos delirios, como los religiosos. Es más,
en la práctica clínica no se suele comprobar la realidad de la idea para
determinar el carácter delirante de ésta. Conviene mantener en mente que
los seres humanos (¡incluso los profesionales!) somos co-creadores de la
realidad a la que respondemos, por lo que es dudoso que podamos conseguir
un saber absoluto y certero sobre la realidad externa, pues tendemos a
percatarnos y acumular datos que hagan viables nuestras teorías, teorías que
no tienen por que ser necesariamente válidas. Dicho de una forma más
elegante, la asimilación predomina sobre la adaptación porque la búsqueda
de consistencia es inherente al género humano, mientras que la capacidad de
aprender de las inconsistencias es un desarrollo posterior. De hecho, el
pensamiento de las personas normales está repleto de sesgos, distorsiones y
ideas irracionales (Vázquez, 1995), e incluso puede que estas distorsiones
sean una característica esencial del pensamiento sano (Avia y Vázquez,
1998).
— El delirio como creencia. Maher y Spitzer (1993) han expresado su
insatisfacción con el uso del concepto de creencia y proponen que los
delirios se conceptualicen como afirmaciones o juicios, ya que esto es lo que
el clínico maneja. Asimismo, estos autores argumentan que la convicción y
certeza del que delira es más consistente con la experiencia subjetiva de
saber que con la de creer. Se argumenta que el delirante extiende a la
realidad externa la certeza que encontramos típicamente en afirmaciones
sobre los estados mentales internos. Otros autores de orientaciones muy
dispares coinciden en apuntar que el delirio no está bien conceptualizado
como una creencia, sino más bien como una evidencia (Castilla del Pino,
1998) o, como ya mencionamos, un acto del habla (Berrios y Fuentenebro,
1996).
— Los delirios como inferencias incorrectas. En la actualidad, los datos sobre la
existencia de inferencias incorrectas en el pensamiento delirante son
insuficientes. A pesar de que algunos estudios apuntan la existencia de un
racionamiento sesgado (Bentall, Kinderman y Kaney, 1994; Garety, 1991),
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existen muchas hipótesis alternativas sobre la naturaleza del problema y
evidencias que apoyan teorías contradictorias. En dos palabras, no existe
todavía evidencia convincente de que exista un sesgo general, ni específico,
ni un déficit cognitivo particular en el proceso de formación del delirio, ni
que la naturaleza del problema se pueda circunscribir a un proceso lógico
defectuoso (Chadwick et al., 1996). Además, las inferencias incorrectas
sobre larealidad externa son muy frecuentes sin que esto presu-ponga la
presencia de un delirio.
— El delirio como idea sostenida firmemente. En la práctica no se ha encontrado
la persistencia en la convicción total para todos los delirios (Chadwick et al.,
1996). Si bien es verdad que un alto grado de convicción puede perpetuarse
en algunos casos, la convicción puede ser parcial y puede fluctuar bastante
dramáticamente en cuestión deminutos. Además, el aferrarse firmemente a
una creencia no implica en sí nada patológico ni anormal sobre las personas
con delirios, pues es una característica básica de muchas creencias vitales
que promueven funcionamien- to adaptativo y permiten superar
incertidumbre e infortunios.
— La incorregibilidad del delirio. En la actualidad, existen estudios empíricos
serios que parecen poder rechazar la idea de que el delirio no es modificable
(Kuipers, Garety, Fowler et al., 1997; Tarrier, Yusupoff, Kinny et al, 1998),
siendo más razonable manifestar que los delirios son difíciles de cambiar.
Los delirios no son un fenómeno todo o nada que cuando se tratan con éxito
pueden pasar a sercada vez menos relevantes en la vida del paciente.
Chadwick et al. (1996) han puesto en duda que las creencias delirantes de
los pacientes psicóticos sean más difíciles de modificar que creencias en
otros trastornos psiquiátricos o, incluso, que creencias corrientes sobre la
religión o la política. Sería importante investigar no solamente los factores
implicados en la formación y mantenimiento de las creencias, sino también
aquellos factores que puedan estar implicados en su modificación. Kingdon
y Turkington (1994) han identificado algunos de los factores que determinan
el grado en el que la persona con delirios estará predispuesta al cambio
(cuadro 1.2).
Cuadro 1.2. Factores que pueden determinar la susceptibilidad del delirio al razonamiento
• La fuerza de la creencias o la duración en el tiempo; cuanto más se haya

invertido en la creencia, más difícil de cambiar.
• Las consecuencias que acarrearan el abandonar la creencia; la pérdida de
autoestima es una consecuencia habitual.
• La medida en la que el paciente y el terapeuta hayan establecido una relación de
colaboración.
• La forma en la que se presentan las explicaciones en la terapia: cuanta más
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reactancia psicológica se induzca, menos posibilidad de cambio.
• La relación terapeuta-paciente; es más facil aceptar los argumentos de alguien
en quien se confía y respeta.
— El contenido del delirio como bizarro o inusual. Como ya hemos mencionado,

se ha encontrado un considerable solapamiento entre los contenidos de las
creencias de personas normales y delirantes, siendo habituales en ambos
colectivos las temáticas que involucran la percepción extrasensorial o la
espiritualidad. Además, el grado de rareza de la creencia es difícil de valorar
por lo subjetivo, relativo y cambiante que este concepto es a través del
tiempo y las culturas.
— Referencia del delirio a la realidad externa. Es difícil precisar a qué se refiere
en DSM-III-R con "la realidad externa", pues muchos delirios tienen relación
con uno mismo (por ejemplo, delirios nihilistas) o con la producción
cognitiva (ideas de inserción) sin que aparentemente hagan referencia directa
al mundo exterior (Vázquez et al, 1999). Las experiencias somáticas o de
ser controlado de estos pacientes no describen sus creencias sobre el mundo,
ni tampoco nada falso, sino experiencia subjetiva. Algunos estudios parecen
indicar que por lo menos algunos de los pacientes delirantes han sufrido o
sufren muchas más penurias que la media, por lo que no conviene olvidar la
realidad externa del paciente, que muchas veces ayuda a entender el proceso
de formación del delirio y sus vivencias.
Podría ser que las críticas hechas a las definiciones tradicionales y la evidencia de los
estudios de psicología cognitiva actuales hayan influido de alguna manera en la nueva
definición del delirio en el DSM-IV (APA, 1994), menos absolutista y más ambigua:
"Normalmente conllevan una mala interpretación, […] que la distinción entre los delirios
y una idea sostenida fuertemente es a veces difícil de hacer y depende del grado de
convicción, […] además, no existe ninguna afirmación directa sobre la inmodificabilidad
de éstos". Por otro lado, los autores que apoyan la formulación cognitiva-conductual
hacen una definición pragmática del delirio que sirve de marco para su propuesta de
intervención, viendo los delirios simplemente como graves disfunciones cognitivas de
fenómenos internos o externos que tienen consecuencias negativas para el individuo.
Asimismo, la perspectiva cognitivo-conductual entiende el delirio como una forma de
pensamiento corriente pero exagerada, por lo que habría que considerar inicialmente la
pregunta: ¿cuáles son los elementos necesarios para que sea un delirio psicótico?
— ¿Bastarían afirmaciones sobre cómo el sujeto experimenta su realidad: a los

otros, al mundo o a sí mismo? (por ejemplo, "los otros se burlan de mí",
"todo parece diferente" o "mis palabras me parecen extrañas"). En un
principio, afirmaciones como ésta no se considerarían como delirios, pues
podrían estar fundadas y aunque parezca improbable, pueden ser correctas.
De cualquier modo, los ejemplos anteriores representan los intentos del
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individuo por explicar sus experiencias, que pueden o no dar lugar a un
delirio.
— ¿Bastaría la asignación de significación a detalles aparentemente
insignificantes? "La puerta está cerrada, quieren que me vaya." Estas
percepciones delirantes, significaciones anómalas que se asignan a hechos
cotidianos, que pueden ser claramente paranoicas en el sentido cotidiano de
la palabra, tampoco son suficiente. Personas depresivas, socialmente
ansiosas o normales en situaciones ambiguas o estresantes pueden
malinterpretar indicios de la misma manera.
— ¿Bastaría cuando el sujeto desarrollara una mini-teoría sobre lo que ha estado
experimentando? "Ah, ya sé lo que pasa, están tramando un complot" o
"están conspirando contra mí". Si carece de la evidencia adecuada, se podría
decir que esto constituiría un delirio paranoide. Si además van acompañadas
de comentarios que reflejan experiencias anómalas (por ejemplo, "leen mi
mente", "ponen pensamientos en mi cabeza", "tienen micrófonos por todas
partes", "me observan" o "me controlan"), se podría decir que se trata de un
delirio esquizofrénico; especialmente si el juicio es extremo, no es
congruente con el estado de ánimo y/o provoca preocupación o desasosiego
extremo en el paciente.
1.3.1. Descripción y características clínicas
Los delirios varían con respecto a una serie de facetas descriptivas, que parecen ser
relativamente independientes unas de otras. En pocas palabras, el delirio es un fenómeno
multidimensional complejo que se debe estudiar no como un fenómeno todo o nada, sino
más bien en toda su extensión. En el cuadro 1.3 se enumeran algunas de las dimensiones
más importantes que se han descrito con relación a este síntoma (véase Vázquez et al.,
1999).
Cuadro 1.3. Algunas de las dimensiones descritas del delirio
Dimensión Definición
Adherencia a la creencia Grado de certeza e incorregibilidad del
delirio o medida en la que se aferra a la
creencia a través del tiempo y las
circunstancias.
El compromiso Grado de importancia, inmediatez y
urgencia con que el sujeto se adhiere a su
creencia.
Convicción Grado en el que cree que su creencia es
verdadera. Dimensión muy utilizada en
todos los estudios e instrumentos
17
multidimensionales del delirio.
Cuadro 1.3. (continuación)
Dimensión Definición
Estructura y sistematicidad Grado de elaboración y precisión del
delirio. La elaboración delirante se refiere
al proceso de conectar delirios a otros
delirios o a otros síntomas, y a aspectos
diferentes de su vida; cuanto más
inteligente sea el paciente, más elaborada
será su formulación delirante, lo que la
hará menos abordable terapéuticamente.
Desorganiza- ción Grado de consistencia interna, lógica y
sistematización de la creencia.
Relevancia a la vida del paciente o Medida en la que se refiere a un aspecto
extensión pequeño o a todas las áreas de la vida del
paciente, o medida en la que incluye a
amigos, familia, trabajo… y el grado en
que sus acciones en las distintas áreas
están influidas por las ideas delirantes.
Preocupación Medida en la que el paciente se dedica a
estas ideas, o la frecuencia con la que el
sujeto piensa en la creencia delirante. Una
de las dimensiones más utilizadas en los
estudios multidimensionales del delirio.
Presión Grado de preocupación e inquietud que
causa la creencia.
Interferencia conductual Grado en el que la creencia afecta al
comportamiento del sujeto.
Acomodación Capacidad del paciente para darse cuenta
y responder adecuadamente a la evidencia
que desconfirma su creencia.
Reacción ante una hipotética contradicción Actitud del paciente ante la
desconfirmación de la creencia, un buen
indicador del grado de predisposición al
cambio.
Rareza del contenido La medida en la que el contenido del
delirio resulta extravagante o bizarro. Se
considera bizarro si el contenido parece
imposible (por ejemplo, mis entrañas están
18
conectadas a una antena parabólica),
mientras que se considera no-bizarro si es
improbable, pero posible (por ejemplo, mi
marido tiene un idilio con todas las
vecinas).
Perspectiva Grado en que el paciente es consciente de
cómo los demás consideran su creencia.
Dada la escasez de teorías coherentes a la hora de explicar el deliro y la complejidad

de este fenómeno, a lo largo de la historia ha habido múltiples intentos de clasificación
que, aunque han sido meros análisis ateóricos, pueden dar al lector una rápida visión de
la características clínicas del fenómeno objeto de estudio. Se ha clasificado el delirio
sobre la base de diversos criterios. Detengámonos en los más señeros.
A) Clasificación del delirio sobre la base del contenido
El contenido es uno de los criterios para la clasificación del delirio más evidente,
aunque también uno de los menos reflexivos, ya que proporciona poca información sobre
la patología, el estado, el curso o el tratamiento a elegir. El paciente desarrolla ideas de
acuerdo con lo que conoce, lo que espera, lo que anhela o teme, el contenido es
idiosincrásico y, en cierta medida, interpretable sobre la base de la historia y el entorno
del paciente. Se ha observado que el contenido del delirio cambia a medida que los
anhelos y los temores culturales cambian (Spitzer, 1995). Por ejemplo, el enemigo de los
delirios de persecución ha cambiado con relación al lugar y momento histórico, han
pasado de los demonios a los etarras en la actualidad. Similarmente, el proceso de
occidentalización también ha dejado mella, ha cambiado a las brujas y hechiceros por
elementos tecnológicos en los delirios de control. Si bien el contenido del delirio puede
ser atrayente e informativo para el clínico, es por sí solo insuficiente. Se necesita
comprender, además, posibles procesos subyacentes o condiciones clínicas, biográficas o
ambientales que hayan podido facilitar su formación y mantenimiento.
B) Clasificación del delirio sobre la base del tema
Es notable que la mayoría de los delirios implican tan sólo unos pocos asuntos
generales, los temas. Según Spitzer (1995), mientras que el contenido está determinado
por las experiencias del paciente, el tema está frecuentemente marcado por el tipo de
trastorno (por ejemplo, delirio de culpa en la depresión o delirio de control en la
esquizofrenia), aunque no es así en todos los casos. No existe una lista definitiva de los
temas delirantes, no obstante hemos enumerado algunos de los más comunes en el
cuadro 1.4.
19
Cuadro 1.4. Temáticas delirantes más habituales
Nombre Definíción
Delirio somático o hipo- condríaco Creencia falsa que implica el
funcionamiento corporal.
Delirio nihilista Creencia falsa de que uno, los otros o el
mundo no existen o se van a acabar
Delirio de ruina Creencia falsa de que está arruinado o va a
ser privado de todas sus posesiones.
Delirio de autoacusación Creencia falsa de remordimiento, pecado y
culpa.
Delirio de celos Creencia falsa de que la pareja es infiel.
Erotomanía o síndrome de Clerambault Creencia falsa de que alguien está
profundamente enamorado de uno.
Delirio de persecución Creencia falsa de que uno es maltratado,
perseguido o estafado.
Delirio de grandeza Creencia falsa que implica un exagerado
concepto de uno mismo.
Delirio de referencia Creencia falsa de que los otros, los
eventos o los objetos se refieren a uno.
Delirio de envenena- miento Creencia falsa de estar siendo intoxicado.
Delirio de posesión Creencia falsa de estar poseído.
Síndrome de Cotard Creencia falsa de haberlo perdido todo,
incluso algún órgano interno.
Delirio de filiación Creencia falsa de ser descendiente de la
familia de alto rango.
Licantropía Creencia falsa de ser un hombre lobo.
Heautoscopía Creencia falsa de que se tiene un doble.
Síndrome de Capgras Creencia falsa de que los familiares han
sido suplantados.
Síndrome de Fregoli Creencia falsa de que una persona familiar
se disfraza de otra.
Delirio religioso Creencia falsa de identidad mística o de
una relación especial con alguna figura
religiosa.
Delirio de control Creencia falsa de que la voluntad,
pensamientos y sentimientos propios son
controlados por fuerzas externas.
C) Clasificación del delirio: primario versus secundario
20
Una de las clasificaciones de los delirios más clásica. Para Jaspers (1946), las ideas
delirantes primarias (genuinas) son irreductibles y ocurren súbitamente, sin que tengan
una conexión comprensible con los acontecimientos precedentes; mientras que las
secundarias (delirioides) son compresibles sobre la base de los acontecimientos y
personalidad previa de la persona. La literatura especializada parece indicar que, a pesar
de la aceptación de esta clasificación, no posee consistencia empírica.
D) Clasificación del delirio: crónico versus agudo
La cronicidad del síntoma posee una relevancia clínica inmediata. Los delirios
agudos a menudo responden bien al tratamiento neuroléptico en poco tiempo, y van casi
siempre acompañados de ansiedad y un estado de ánimo más delirante con aumento de
activación, sospecha y tendencia a dar importancia a cosas ordinarias (Spitzer, 1995).
Mientras que los delirios crónicos son resistentes al tratamiento y están muy cristalizados,
son parte del individuo sus pensamientos, valores, puntos de vista sobre el mundo,
esfuerzos, etc. (Spitzer, 1995).
E) Clasificación del delirio: compartido versus individual
La mayor parte de los delirios son experiencias individuales; aunque en algunas

ocasiones el delirio es compartido por algún allegado cercano con el que normalmente
convive el paciente promotor. La persona en la que se induce la creencia delirante suele
ser muy manejable y vulnerable.
F) Clasificación del delirio: congruente versus no-congruente
Se refiere a la relación de las ideas delirantes con el estado afectivo del paciente.
Según el DSM-IV (1994), se consideran congruentes cuando el contenido de las ideas
delirantes es consistente con los temas típicos de un estado de animo maníaco (temas de
poder o conocimientos excesivos) o depresivo (temas de inadecuación) mientras que se
consideran incongruentes cuando el contenido es inconsistente con los temas típicos de
un estado de animo maníaco o depresivo (por ejemplo, retransmisión o inserción de
pensamiento). Algunos estudios empíricos parecen apuntar que cuando existe una
temática congruente con el estado de ánimo es más probable un diagnóstico afectivo que
esquizofrénico.
El delirio es el producto final de una serie de procesos subyacentes o manifiestos que

aún no se ha podido establecer con exactitud. Por eso, la presencia del delirio no permite
hacer un diagnóstico, ni dar un pronóstico, ni se le puede dar una trascendencia clínica
21
concreta hasta que no se conoce el contexto de la enfermedad y la relación de este
síntoma con otros síntomas (Munro, 1995). El delirio se ha asociado con más de 75
condiciones clínicas, y la prevalencia en la población general es desconocida. Es muy
probable que las cifras oficiales representen tan sólo una proporción de las personas con
delirio, ya que es posible que un alto porcentaje de estas personas se mantenga en la
comunidad con un funcionamiento normal. Además, lo más probable es que las personas
con ideación delirante activa rehúyan centros sanitarios en donde se les pudiese
identificar y que su conducta movilice servicios no implicados directamente con la salud
mental, como la policía. Estudios con la población general han mostrado no sólo altos
porcentajes de ciudadanos que creen en los fenómenos paranormales (por ejemplo,
alrededor del 50% cree en la percepción extrasensorial), sino que una proporción
considerable de ellos cree haber tenido experiencias paranormales (por ejemplo, el 25%
había recibido algún mensaje sin utilizar ninguno de los 5 sentidos, el 10% se había
comunicado con el diablo, o un 2% había experimentado una abducción). Se podría
discutir si estas experiencias constituyen delirios verdaderos o tan sólo creencias
supersticiosas en la parte baja del continuo de ideación delirante, pero no dejan de ser
datos a tener en cuenta.
El espectro paranoide de Henderson y Gillespie ha definido un continuo de
trastornos asociados al delirio, con los trastornos paranoides, las parafrenias y la
esquizofrenia paranoide en la zona central, y con los trastornos de la personalidad
paranoide y el resto de las esquizofrenias en ambos extremos, aunque fuera del espectro
manteniendo una conexión (figura 1.1).
FIGURA 1.1. Espectro paranoide de Henderson y Gillespie (1944) en A Textbook of Psyquiatry for Students and
Practitioners, 6. a ed., Oxford University Press.
Dentro de este amplio rango de patología psiquiátrica, el delirio adopta distintos

matices, asociándose con diversos signos y síntomas y con una evolución más o menos
variable según el trastorno en cuestión (cuadro 1.5).
1.4. Explicaciones sobre las alucinaciones
22
Para que un individuo esté adaptado a su medio necesita dar significado a la
estimulación que entra por sus sentidos. Según Heilbrun (1993), esta asignación de
significado es un proceso activo que depende de la capacidad de discriminación, análisis
y juicio a la hora de transformar una sensación sin sentido en una pieza de información
con significado. En la mayoría de los casos, el interpretar la estimulación no requiere
esfuerzo alguno, pese a que en momentos en los que algún elemento del estímulo no sea
conocido o no esté claro pueda ser más complicado. En suma, la asignación de
significado a las sensaciones es lo que denominamos percepción y está interrelacionada
con funciones cognitivas como la atención, lógica y juicios, sobre todo cuando están
implicados fenómenos sociales complicados.
Los experimentos de laboratorio han demostrado que la asignación de significado a
la sensación no es infalible (por ejemplo, la ilusión de Muller-Lyer), aunque
habitualmente el individuo sea capaz de corregir los significados incorrectos cuando
recibe retro-
Cuadro 1.5. Trastornos psiquiátricos que con más frecuencia han sido asociados con los delirios
23
24
alimentación. La patología de la percepción comienza cuando el individuo no corrige sus
concepciones a pesar de recibir información suficiente para hacerlo, a pesar de lo que le
dicta la lógica y su experiencia anterior y a pesar de que los demás no parecen compartir
su percepción.
La descripción de la alucinación lleva muchos siglos debatiéndose, pero ha sido a
Esquirol (1838) al que se le atribuye la definición que ha tenido más repercusión en las
ciencias de la salud mental: "La alucinación es la percepción sin objeto". El DSM-IV
(APA, 1994) la define como: "Percepción sensorial que tiene el convincente sentido de la
realidad de una percepción real, pero que ocurre sin estimulación externa del órgano
sensorial implicado". En definitiva, las alucinaciones suelen conceptualizarse como
percepciones que ocurren en ausencia de un estímulo apropiado. Todas las definiciones
incluyen como característica esencial la sensación subjetiva de realidad de la percepción,
a pesar de que esta realidad no está presente. La presencia o ausencia del estímulo
permite diferenciar la alucinación de la ilusión. En la ilusión, existen influencias internas y
25
externas y se produce una malinterpretación de un estímulo real, mientras que en la
alucinación se produce la percepción en la ausencia total de un estímulo apropiado.
Algunos autores han criticado la inclusión de la percepción sensorial como el
elemento clave de la definición, conceptualizando a su vez la alucinación como una
actividad mental compleja en la que múltiples procesos cognitivos y motivacionales son
fundamentales. De todas formas, está claro que la alucinación es experimentada como un
fenómeno sensorial, aunque estén involucradas otros procesos en su etiología.
Slade y Bentall (1988), además de aceptar que la percepción ocurre sin el estímulo
apropiado y que tiene la misma fuerza o impacto que la percepción real correspondiente,
añaden a la definición del DSM-IV la característica de involuntariedad sobre la
percepción. La capacidad para ejercer control voluntario sobre la experiencia perceptiva
es lo que distingue actividades mentales como imaginar o recordar de las alucinaciones.
Aunque tampoco es una distinción categórica, se podría dar el caso de una persona capaz
de iniciar la experiencia de oír voces dentro de su cabeza, pero incapaz de detenerla, y
aun así se consideraría como una experiencia alucinatoria.
Tradicionalmente, el término alucinación se ha reservado para sensaciones que el
sujeto piensa que tienen su origen fuera del cuerpo. Cuando el paciente percibe que la
sensación proviene de su propio cuerpo o es consciente de la irrealidad de su experiencia
perceptiva, se ha utilizado el término pseudoalucinación, si bien no parece haber
distinciones clínicas importantes entre estos dos términos. Existe una cierta ambigüedad,
pues no todos coinciden en que la conciencia de la experiencia impida el diagnóstico de
este fenómeno, ya que como se hace notar en el mismo DSM-IV: "El sujeto puede tener
conciencia –o no tenerla– de que está experimentando una alucinación. Una persona con
alucinaciones puede reconocer que está teniendo una experiencia sensorial falsa, mientras
otra puede estar convencida de que la causa de la experiencia sensorial cuenta con una
realidad física independiente". Muchas veces el grado de conciencia es parte del proceso
de acomodación a una experiencia extraña. Por ejemplo, Frith (1992) apunta que cuando
las alucinaciones aparecen por primera vez, el paciente suele estar convencido de la
realidad externa de sus experiencias, mientras que en las últimas etapas de la enfermedad
es frecuente que el paciente se dé cuenta de que las voces no son reales, aunque sigan
teniendo la calidad de percepciones reales.
Asimismo, la alucinación se distingue de las experiencias hipnagógica o
hipnopómpica en que en estas últimas el paciente no está convencido de la realidad de su
experiencia y en el contexto en el que se dan, quedándose dormido o despertándose.
Helibrun (1993) ha criticado la ausencia de referencia en las definiciones de la
alucinación a la naturaleza persistente y repetitiva de las alucinaciones psicóticas, criterio
que aumentaría el valor discriminativo de la definición, diferenciando los síntomas
psicóticos de otras manifestaciones similares, aunque transitorias, inducidas por
enfermedad física o en períodos de sueño. No obstante, las alucinaciones psíquicas han
de distinguirse de los pensamientos obsesivos, a pesar de tener algunos aspectos en
común, como su naturaleza intrusiva y persistente; en las obsesiones, el paciente
reconoce que el pensamiento es propio pero se resiste, con una angustia y lucha interior,
lo que no siempre está presente en las alucinaciones psíquicas
26
Algunos autores argumentan que la alucinación, la pseudoalucinación, las
experiencias hipnagógica o hipnopómpica y la imaginación son puntos de un continuo de
funcionalidad que varíadependiendo no sólo de la fuente de localización, sino también de
su viveza, su intensidad y persistencia, el grado de control sobre la experiencia y las
creencias sobre la realidad del fenómeno.
1.4.1. Descripción y presentación clínica
A la hora de estudiar la alucinación parece haber varias limitaciones. En primer lugar

está su inverificabilidad que hace que tengamos que recurrir a autoinformes y a
indicadores indirectos de la actividad delirante. En todo momento estamos a expensas de
lo que el paciente decida contarnos, y no es imposible que una persona conviva con las
alucinaciones sin que nadie lo note. No obstante, existen algunos indicadores de
alucinaciones verbales en un sujeto que afirma no experimentarlas: la actitud de escucha
(por ejemplo, el paciente gira la cabeza y el cuello, o interrumpe la conversación y dirige
su atención a otro lado), hablar con un interlocutor ausente y luego callar para recibir la
respuesta, así como utilizar protectores auditivos (frecuentemente, auriculares) (Lanteri-
Laura, 1995). Desdichadamente, muchas de las conductas que pudiesen ser indicativas
de actividad alucinatoria se realizan con sumo secretismo. No es infrecuente que tras una
mejora terapéutica, el paciente admita haberse lavado compulsivamente o haber buscado
desesperadamente en cabeza y oídos la ubicación de los altavoces, llegando a
autolesionarse en algunos casos.
El otro gran problema es la subjetividad del que recibe la información sabemos que
el valor cultural y el contexto social de la alucinación determinan si una misma
información es considerada como evidencia de alucinación o no lo es. Está claro que la
experiencia alucinatoria es susceptible a múltiples interpretaciones por parte del paciente
y el clínico, estando a expensas de lo caprichoso de nuestras teorías y constructos a
priori. Si bien nuestra cultura occidental considera el "escuchar voces" como prueba
irrefutable de locura, otras lo consideran como un signo de divinidad. En ambos casos, la
connotación del síntoma condicionará el relato del paciente y el diagnóstico que recibe.
Por último, quizás lo más problemático, como apunta Lanteri-Laura (1995), es la
dificultad intrínseca de explicar con palabras y símiles insuficientes una experiencia
radicalmente diferente a las experiencias comunes.
Antes de analizar el síntoma, la primera consideración será el estado de vigilia del
paciente, que puede oscilar del estado de alerta normal (en cuyo caso el paciente relatará,
por lo general, incidentes retrospectivos) a una alteración profunda (en cuyo caso nos
limitaremos a observar la conducta alucinatoria). Después, se pasará a estudiar la
experiencia alucinatoria en sí, que puede ser muy heterogénea pues existen múltiples
puntos de mira y porque existe una gran variedad de modalidades de experiencia
alucinatoria. En estos días en los que se enfatiza el estudio multidimensional del síntoma,
no podía faltar una breve alusión a la naturaleza multidimensional de la experiencia
alucinatoria. Las dimensiones a estudiar variarán en función de la modalidad de
27
fenómeno alucinatorio. El cuadro 1.6 incluye las dimensiones más relevantes, aunque sin
duda se podrían identificar muchas otras.
Cuadro 1.6. Dimensiones más habituales de la experiencia alucinatoria
• Contenido de la experiencia perceptiva: ¿qué dicén?, ¿qué experiencia sexual?,

¿qué olor?, ¿qué sensación corporal?
• Articulación muscular; movimientos de boca, labios o lengua.
• Caracteres de la percepción: intensidad, nitidez, fonéticos (tono, ritmo,
acento…), visuales (brillo, color, opacidad, movilidad del objeto…), olfativos
(agradable, nauseabundo…), sexual (orgásmico…), táctil (doloroso…).
• Localización de la percepción: dentro o fuera del cuerpo de un objeto concreto,
de un área difusa o concreta o de un campo visual que ocupa.
• Número de experiencias perceptivas diferentes: por ejemplo, ¿cuántas voces?
• Frecuencia y duración de la experiencia perceptiva: ¿con qué frecuencia
ocurren?, ¿cuánto duran?
• Circunstancias en las que se produce la experiencia alucinatoria: ¿dónde?, ¿en
qué circunstancias?
• Creencias sobre la percepción alucinatoria: identidad, poder o intención.
• Creencias sobre la realidad de la percepción.
• Respuesta afectiva ante la experiencia perceptiva: respuestas emocionales de
rechazo o de agrado.
• Respuesta conductual ante la experiencia perceptiva: ¿qué hace el individuo
cuando percibe y después de percibir una alucinación?
El estudio individualizado del paciente requiere que se conozcan las diferentes

formas de la experiencia alucinatoria. Por ejemplo, Lanteri-Laura (1995) ha elaborado
una clasificación de tipos y modalidades de alucinaciones que se describe a continuación.
A) Terreno del lenguaje
En este tipo de alucinaciones, que se denominan también psíquicas, la alteración

principal se da en el lenguaje interior del paciente, si consideramos como las propiedades
principales del lenguaje interno que funciona al mismo tiempo como emisión y como
recepción, y que es privado y controlable por el sujeto. Una alteración del lenguaje
interior puede producir alucinaciones psíquicas cuando el individuo pierde la
simultaneidad entre la emisión y recepción, haciendo que se tenga la sensación de que el
pensamiento viene de otro lugar (por ejemplo, eco del pensamiento), y cuando se pierde
el dominio y propiedad del leguaje interno, haciendo que se tenga la sensación de que el
discurso interno no es propio (Lanteri-Laura, 1995). Este tipo de experiencias provoca
asombro inicial, hasta que el paciente encuentra una explicación, que estará determinada
28
por sus experiencias y expectativas. En algunos casos, los pacientes tienen muy claro cuál
es el significado de sus voces, y en otros casos, se mantienen perplejos con relación a su
experiencia. Habitualmente existe una estrecha relación entre el contenido de los delirios
y el significado que se les da a las alucinaciones psíquicas. Lanteri-Laura (1995) distingue
dos tipos de alteración en el terreno del lenguaje.
• Alucinaciones psicosensoriales verbales (recepción)
"Las voces" son la alteración más frecuente en los trastornos psiquiátricos en general
y en las esquizofrenias en particular. En estas alucinaciones, el paciente percibe la
recepción de palabras que experimenta como ajenas. Las voces están compuestas de
elementos del lenguaje portadores de sentido: fonemas, sílabas, palabras, proposiciones,
frases, discursos…, nunca de ruidos o sonidos. Las voces vienen de fuera, ya sea un
lugar preciso o impreciso, difuso o bien determinado, y de cualquier dirección posible.
Los caracteres fonéticos (timbre, altura, intensidad, voz de hombre o mujer)son muy
variados y pueden ser vividos de forma muy nítida o de forma vaga. En estas
alucinaciones auditivas puede darse un interlocutor alucinatorio o múltiples, que puede
ser tanto alguien conocido como desconocido o un difunto. Lo más frecuente es que las
voces se dirijan al sujeto, aunque puede ser que hablen de él sin dirigirse a él o que el
sujeto capte una conversación que no debería escuchar. Merecen una mención especial
por sus repercusiones clínicas las alucinaciones de órdenes en las que las voces dan
instrucciones al individuo para que haga cosas a menudo de naturaleza peligrosa. La
lengua del interlocutor alucinatorio suele ser la lengua materna, aunque para los sujetos
políglotas puede hablar lenguas diversas, así como en algunos casos incluye neologismos.
La certeza sobre la realidad externa de las voces puede también ser variable, desde la
perplejidad y la inseguridad a la firme convicción.
• Alucinaciones psicomotrices verbales (emisión)
Alteración poco habitual en la que el paciente articula con la boca, labios, lengua,
campanilla y aparato de fonación palabras que el sujeto no se atribuye a sí mismo. Un
aspecto importante es la intensidad sonora, pues mientras que para algunos estas
alucinaciones se reflejan como vociferaciones, otros tan sólo musitan. También es
interesante observar las otras características fonéticas, pues es frecuente que la
alucinación motora no tenga la voz normal del sujeto. Con respecto al mensaje son
habituales los contenidos estrepitosos, burdos, obscenos y escatológicos que a veces
contrastan con el discurso habitual del paciente y que se asemejan a las alteraciones del
lenguaje de Gilles de la Tourete. Las respuesta del sujeto ante lo que parece una posesión
de su aparato fonatorio varía desde apretar la mandíbula a la pasividad total,
involucrándose en diálogos con las diversas voces. Parece en algunos casos que el sujeto
tiene cierto grado de control, por ejemplo algunos pacientes son capaces de reducir la
frecuencia de la musitación cuando se le indica o cuando está con desconocidos.
29
B) Terreno de la sexualidad
Según Lanteri-Laura (1995) la sexualidad puede volverse alucinatoria, cuando el

paciente experimenta diversas actividades o sensaciones sexuales como impuestas por un
compañero lejano o cercano, identificado o no. En ocasiones el paciente relata estas
experiencias al mismo tiempo que las experimenta o considera que han abusado de él
durante el sueño. El tipo de experiencia sexual puede variar (por ejemplo, penetración
anal, vaginal, oral…), puede experimentarse con satisfacción o rechazo, lo más frecuente
es que sea considerada como una violación ante la cual el sujeto se indigna, defiende y
resiste. Las alucinaciones sexuales son experiencias que por su naturaleza son difíciles de
comentar, aunque también se dan casos en los que el paciente abunda en los detalles.
Habitualmente, el paciente no describe una sensación localizada aisladamente como en
las alucinaciones cenestésicas, sino una experiencia sexual.
C) Terreno de los diversos campos sensoriales
• El campo de lo visible (cuadro 1.7)
Cuadro 1.7. Tipos de alucinaciones visuales según Lanteri-Laura (1995)
Elementales Imágenes sencillas, no se parecen a algo

concreto, imágenes efímeras y frecuentes
(por ejemplo, un punto luminoso o alguna
forma geométrica).
Complejas Imágenes que se parecen a algo bien
determinado, un objeto perceptible opaco,
situado en perspectiva, no es un recuerdo
y ocupa todo el campo visual, el nivel de
alerta del individuo es normal y su
creencia sobre la realidad de la imagen y
su respuesta es muy variable.
Puede resultar difícil diferenciar las alucinaciones visuales de las ilusiones. La

alucinación visual pueden ser una imagen inmóvil o una imagen que se mueve
(caleidoscópica). El tamaño de la imagen alucinatoria puede ser normal, o mayor o
inferior a lo habitual (liliputienses o gulliverianas), pueden aparecer en perspectiva o no,
pueden ser opacas o no, con color o sin él. La reacción del sujeto va desde la indiferencia
hasta la curiosidad, el asombro o la congoja. El campo visual que abarca la imagen
alucinatoria puede también variar, conviene averiguar si desaparece la imagen al cerrar
los ojos, si se mueve a medida que el sujeto mueve sus globos oculares y si son vistas
por un ojo o los dos. Estas alucinaciones son más frecuentes en enfermedades
30
médicamente determinadas.
• El campo de lo auditivo
Las alucinaciones del campo auditivo se refieren a la recepción de sonidos sin

significado, graznidos, campanadas o pitidos, aunque a posteriori el individuo pueda
interpretarlos dándoles un sentido donde predominara su temática delirante. Esta
modalidad no se suele dar de forma aislada.
• El campo de lo olfativo
Las alucinaciones olfativas también son infrecuentes de forma aislada, es habitual

que estén asociadas a una trama delirante o a preocupaciones fóbicas con diferentes
grados de complejidad. El olor alucinatorio puede tener distintas características:
agradable, suave, nauseabundo…, son comunes los olores corporales, sexuales o
escatológicos, pueden estar localizados en un lugar concreto o no. Estas alucinaciones
son más frecuentes en enfermedades médicamente determinadas.
• El campo de lo gustativo
En este caso, más que alucinaciones se podrían considerar ilusiones perceptivas en

las que líquidos o alimentos parecen tener sabores diferentes a los habituales. La
interpretación que se da a esta percepción gustativa suele ser de sospecha, aunque
influirá la elaboración delirante. Las alucinaciones gustativas son frecuentes con el agua u
otras sustancias de características neutras. Estas alucinaciones suelen estar asociadas a
enfermedades médicas, en particular epilepsia.
• El campo de lo táctil
Se denominan alucinaciones táctiles y consisten en unas sensaciones cutáneas de

diversa intensidad de calor, frío, dolor, contacto… en zonas bien delimitadas o difusas.
Estas alucinaciones pueden presentarse de forma aislada o formar parte de una trama
delirante.
• El campo cenestésico
Se denominan alucinaciones somáticas o cenestésicas y consisten en la sensación

falsa de que le ocurre algo en el cuerpo o en su interior, más a menudo con un origen
visceral aunque también puede localizarse en las articulaciones. Estas alucinaciones son
generalmente de carácter molesto y de localización más o menos precisa.
Según la clasificación del DSM-IV además de las alucinaciones auditivas, gustativas,
31
olfativas, somáticas, táctiles y visuales se pueden dar alucinaciones congruentes y no
congruentes con el estado de ánimo depresivo o maníaco.
Las alucinaciones están asociadas a deficiencias visuales o auditivas (especialmente

en los ancianos), a anormalidades fisiológicas (por ejemplo, aumento o disminución del
ritmo respiratorio, deprivación o consumo extremo de líquidos, o temperaturas cerebrales
extremas), así como a un amplio rango de trastornos y tratamientos médicos (por
ejemplo, trastornos cardiovasculares o endocrinológicos, enfermedad pulmonar,
trastornos gastrointestinales… operaciones a corazón abierto, hemodiálisis…).
No obstante, la gran mayoría de las alucinaciones están asociadas a trastornos del
sistema nervioso central (comúnmente localizados en los lóbulos temporales) y a los
trastornos psiquiátricos. Las alucinaciones no son exclusivas de los pacientes psicóticos,
sino que éstas se dan con frecuencia en trastornos afectivos, neurosis y trastornos de la
personalidad. Si bien existen algunas diferencias en la modalidad en la que se presenta la
alucinación en los diferentes trastornos psiquiátricos. Las alucinaciones auditivas están
normalmente asociadas a la esquizofrenia, mientras que las alucinaciones visuales son
más infrecuentes en este trastorno. Según Slade y Bentall (1988), la media de pacientes
esquizofrénicos con alucinaciones auditivas está alrededor de un 60%, mientras que las
cifras para otras modalidades de alucinación en este grupo de pacientes son siempre
inferiores (alrededor de un 29% con alucinaciones visuales, un 40% con alucinaciones
táctiles, un 18% con alucinaciones gustativas, un 17% con alucinaciones olfativas y un
4% con alucinaciones somáticas). En la esquizofrenia es poco habitual que las
alucinaciones visuales ocurran de forma aislada, cuando el paciente tiene alucinaciones
visuales suele tenerlas con alucinaciones de otras modalidades.
Si las alucinaciones auditivas predominan en la esquizofrenia, las alucinaciones
visuales predominan en los síndromes orgánicos cerebrales y los trastornos afectivos. Sin
embargo, la modalidad de la alucinación no se considera un buen indicador a la hora de
hacer un diagnóstico diferencial. Se considera un mejor indicador diagnóstico la
frecuencia y duración de la alucinación, y especialmente su forma y contenido. Por
ejemplo, se ha encontrado que las alucinaciones en forma de voces que hablan al
paciente o sobre el paciente son específicas de la esquizofrenia. Asimismo, los contenidos
neutrales de la alucinación suelen estar presentes en alucinadores crónicos. También se
ha especulado que, como pasa con los delirios, la congruencia del contenido de la
alucinación con el estado de ánimo pudiese ser útil para diferenciar los trastornos
esquizofrénicos de los afectivos.
No obstante, las alucinaciones no están necesariamente asociadas a un diagnóstico
psiquiátrico, se han encontrado algunos casos de sujetos normales que experimentan este
tipo de experiencias (Strauss, 1969). El mismo DSM-IV hace notar que "Algunas
personas sin trastorno mental tienen experiencias alucinatorias transitorias". Se han
encontrado porcentajes de un 10 al 25% de personas que indican haber alucinado alguna
32
vez en su vida. Además, las observaciones clínicas han revelado la presencia de
alucinaciones en niños de 3 a 6 años, alucinaciones ocasionales cuando se comunican con
su amigo imaginario parecen formar parte de su desarrollo normal. Claro que estas
experiencias alucinatorias difieren en la intensidad, frecuencia y persistencia de aquellas
experimentadas por los pacientes psiquiátricos. Al mismo tiempo, como veremos en el
siguiente capítulo, existen evidencias sobre sujetos normales en situaciones de monotonía
o input sensorial reducido que pueden experimentar alucinaciones. De hecho, hubo un
tiempo en el que se pensó que las alucinaciones se podían inducir en cualquiera mediante
privación sensorial, aunque posteriormente esta postura se suavizó pues sólo un
porcentaje pequeño de personas indicaba experiencias alucinatorias tras deprivación
sensorial, y muy pocas de éstas eran como las de los pacientes psicóticos. Si
conceptualizamos las alucinaciones como respuestas perceptuales repetitivas en ausencia
de estímulo real y fuera del control del individuo, es muy probable que excluyamos las
ocurrencias similares en sujetos normales.
Cuadro resumen
— A pesar de mitos y concepciones erróneas, en medio de un auge biologicista

en el tratamiento de las psicosis ha surgido la terapia cognitivo-conductual
del delirio y la alucinación. Se presenta como una intervención práctica que
puede complementarse con las terapias médicas para superar sus
limitaciones y reducir el malestar del paciente psicótico.
— Se argumenta la necesidad de volver al estudio del síntoma por la falta de
validez y Habilidad de las etiquetas diagnósticas y porque ayudaría a superar
muchos problemas metodológicos asociados a la investigación de los
diagnósticos psiquiátricos. Asimismo la vuelta al síntoma favorecería
centrarse en fenómenos de interés clínico desde una concepción de
continuidad con el funcionamiento normal mucho más provechosa.
— La psiquiatría clásica ha conceptualizado el delirio como un suceso biológico,
no comprensible y fuera del espectro normal de la experiencia. Sin embargo,
el enfoque cognitivo-conductual conceptualiza el delirio en un continuo con
la normalidad que va desde las creencias cotidianas a las creencias más
extrañas de los pacientes más perturbados. Se critican las definiciones
actuales del delirio y se respalda una definición menos absolutista que sea
capaz de abarcar la variabilidad de este fenómeno, concibiendo el delirio
como una disfunción cognitiva de eventos internos o externos que genera
33
malestar.
— Describir las características del delirio es una ardua tarea, dada las múltiples
facetas descriptivas posibles (por ejemplo, compromiso, convicción,
preocupación…). Asimismo, ha habido múltiples intentos por clasificar el
delirio y se describen los más importantes, sobre la base de su contenido, su
temática, su cronicidad, su congruencia con el estado de ánimo, así como si
son experiencias primarias vs secundarias o si son compartidos vs
individuales.
— El delirio está asociado a múltiples condiciones médicas y psiquiátricas,
incluso se podría decir que de alguna manera menos extrema están también
presentes en la población general. Dada la amplitud de condiciones que
abarca el delirio se deben analizar en su contexto para que se pueda dar un
diagnóstico y pronóstico adecuado.
— En el proceso de asignación de significado a la alucinación están implicados
los sentidos y diversas funciones cognitivas. En la alucinación se especula
que estos mismos procesos están implicados. La alucinación se define como
una sensación sensorial sin una estimulación apropiada y se resaltan las
características que le distinguen de experiencias afines como las ilusiones,
actividades mentales como imaginar; pseudoalucinaciones, experiencias
hipnagógicas o hipnopómpica, y pensamientos obsesivos.
— A pesar del reto que representa el estudio de la alucinación, pues dependemos
de lo que el paciente quiera o pueda contarnos, se han identificado algunas
dimensiones relevantes como el contenido, los caracteres de la percepción,
la localización, creencias asociadas… Asimismo, se han identificado distintas
formas alucinatorias, desde las más habituales voces hasta las alucinaciones
sexuales, las alucinaciones visuales o las olfativas.
— Las alucinaciones están asociadas a múltiples condiciones ambientales,
médicas (deficiencias sensoriales, anormalidades fisiológicas, trastornos
cardiovasculares…), trastornos del sistema nervioso y psiquiátricos. A pesar
de la presencia de este síntoma en todos estos trastornos, e incluso en la
población general, existen algunas diferencias en la modalidad que se
presentan, por ejemplo las alucinaciones auditivas suelen estar asociadas a la
esquizofrenia. No obstante, se considera mejor indicador diagnóstico que la
modalidad de la alucinación su frecuencia, su duración, su forma y su
contenido.
Mujer de 25 años que hace su primer contacto en psiquiatría en urgencias tras haber
comunicado a su familia que escucha voces. Se le pauta medicación neuroléptica y se le
deriva a un centro de salud mental, donde también le recomiendan medicación que no se
toma. Después de un mes en el que continúa sufriendo voces que la insultan y la
34
amenazan, decide comprarse y tomarse todas las pastillas para ver si así se acaba el
juego. Estuvo ingresada unos días en una planta de psiquiatría y tomando la medicación
que se le prescribió desde entonces hasta unos meses antes del último ingreso. Según la
paciente, durante este período la medicación no tiene ningún efecto en su actividad
alucinatoria. El último ingreso es involuntario, la familia la trae al hospital después de
haber estado una noche y un día fuera de su casa. Al irse de casa se llevó una Biblia, le
dijo a su madre que no creía en Dios y se dejó las llaves de casa. En el hospital, se
presentaba con aspecto descuidado, mostrándose poco colaboradora, recelosa y suspicaz,
perpleja y con risas inmotivadas. Al parecer, durante los últimos 15 días previos había
descuidado su aseo, hablaba y se reía sola, no quería comer y dormía mal. Durante el
ingreso, la paciente se sentía acosada sexualmente, hablaba citando parábolas del
evangelio y decía cosas como: "a mi madre sólo le queda una oportunidad para decir la
verdad… porque Dios me ha dicho que se acostaba con todos" o "estoy muy cansada de
morir y resucitar tantas veces para nada… el mundo no quiere salvarme".
El paciente presenta delirios religiosos, de referencia y de persecución, así como
alucinaciones psicosensoriales verbales y alucinaciones en el campo olfativo y gustativo,
como muestra su relato después de su recuperación.
"Al principio oía voces… que decían cosas como 24 años, I.° de psicología o eres la
más tonta del mundo… a veces me decían que hiciera cosas como que llamara a mi
teléfono que coincidía con el del trabajo. Un día cuando todo se refería a mí, me levanté
con la sensación de que la saliva me sabía a incienso o como a agua bendita, y poco a
poco a lo largo de ese día con la ayuda de las voces me di cuenta de que me hicieron
Santa y mi familia eran demonios, pero no me hicieron nada. Me decían que ese día no
comiera nada. Cuando vino mi madre con la compra, yo olía a comida putrefacta y eso
confirmó que me querían envenenar Cuando mi madre me daba un vaso de leche a mí
me sabía a lejía, pero yo me la bebía porque sabía que no podía pasarme nada…Todo el
mundo sabía lo que estaba pasando en mi casa. La gente de la calle lo sabía porque yo
pensaba que podría tener una cámara metida en la cabeza."
1. ¿Por qué se ha dado una función marginal a la psicología en el tratamiento de la

psicosis?
a) La falta de efectividad de los fármacos. ❑

b) La falta de efectividad de las terapias psicológicas dinámicas. ❑
c) La falta de efectividad de la terapias conductistas. ❑
2. ¿Por qué se critica el concepto de delirio como creencia falsa?
35
a) Porque necesitan ser falsos. ❑
b) Porque es imposible conseguir un saber absoluto y certero. ❑
c) Porque son más consistentes con la experiencia de saber que la de ❑
creer.
3. ¿Dentro de qué temática delirante incluirías una creencia falsa de haberlo perdido
todo, incluso algún órgano interno?
a) Delirio somático. ❑
b) Delirio nihilista. ❑
c) Delirio de Cotard. ❑
4. ¿Cómo son los delirios habitualmente en el trastorno delirante?
a) Bien definido, no extraño, estable y monotemático. ❑

b) Bien definido, extraño, estable y monotemático. ❑
c) Bien definido, no extraño, inestable y de temática variada. ❑
5. ¿En qué se diferencia una alucinación de una pseudoalucinación?
a) La conciencia de la irrealidad de la experiencia perceptiva. ❑

b) La presencia de un estímulo. ❑
c) La involuntariedad. ❑
6. ¿Con qué trastorno se podrían confundir las alucinaciones psicomotrices verbales?
a) Gilles de la Tourete. ❑
b) Trastorno obsesivo compulsivo. ❑
c) Síndrome de Fregoli. ❑
7. ¿Cuál de las siguientes no sería una de las características de las alucinaciones

visuales complejas?
a) Imágenes que no parecen algo concreto. ❑

b) Imágenes opacas. ❑
c) Imágenes situadas en perspectiva. ❑
8. ¿Cuál de las siguientes alucinaciones son más habituales en la esquizofrenia?
a) Somáticas. ❑
36
b) Gustativas. ❑
c) Visuales. ❑
37
2
Etiología del delirio y la alucinación
2.1. Teorías explicativas de los delirios
Las creencias se pueden adquirir de múltiples formas; por experiencias vividas, a

través del método científico (observación sistemática y comprobación), por un
adoctrinamiento formal, a través del aprendizaje vicario, medios de comunicación o
ejemplos culturales, etc. Además, la formación de una creencia no es automática, más
bien es un proceso dinámico en el que intervienen diversos factores atencionales y
perceptivos, de estilo cognitivo y de búsqueda de información del individuo, etc. Dadas
las múltiples formas en que una creencia se puede adquirir y los múltiples procesos
implicados, no es sorprendente que no exista un modelo único e integral que explique la
etiología de la creencia delirante. Por todo lo dicho y porque el delirio está presente en
múltiples y heterogéneos trastornos tanto médicos como psiquiátricos, parece muy
probable que exista más de un proceso causal, y que estos procesos estén presentes en
algunos casos y no en otros. Sería importante poder identificar cuándo el síntoma es la
consecuencia primaria de una patología subyacente, cuándo es la consecuencia
secundaria o cuándo están implicadas tanto consecuencias primarias como secundarias.
Hasta el momento actual, no ha sido fácil hacer esta distinción.
Muchos han especulado sobre posibles causas orgánicas del delirio, apoyándose en
que gran cantidad de patologías médicas no-psiquiátricas y sustancias están asociadas a
este síntoma. No obstante, pacientes con lesiones cerebrales similares pueden mostrar o
no este síntoma. Posiblemente existan factores específicos en el cerebro vinculados al
delirio, presumiblemente en el sistema límbico, los ganglios basales o el córtex frontal,
pero hasta el momento no se conocen con exactitud. Aquí se expondrán las teorías que
postulan diferentes procesos psicológicos y neurpsicológicos a través de los cuales se
puede formar un delirio.
2.1.1. Modelos motivacionales
Algunas clasificaciones han incluido dentro de los modelos motivacionales el modelo

de atribución social y el modelo de experiencia anómala, así como las teorías
38
psicoanalíticas, ya que comparten que la creencia delirante se desarrolla y mantiene por
motivaciones psicológicas –reduciendo ansiedad, eliminando estados aversivos y
aumentando organización–. En el primer caso, se platea un sesgo autosirviente y, en el
segundo, un proceso lógico normal ante una experiencia anómala. Hablaremos con más
detenimiento de estos dos modelos en los siguientes apartados.
En lo que respecta a las teorías psicoanalíticas, la aportación de Freud proviene de
sus interpretaciones de sus lecturas del caso Schreber y han fundamentado la base de la
teoría psicodinámica del delirio. La esencia de su teoría es que los delirios representan
intentos del individuo por manejar la activación interna provocada por una
homosexualidad inconsciente; aunque posteriormente otros teóricos psicodinámicos han
añadido una visión más amplia que enfatiza el entendimiento de los factores de la
personalidad y han propuesto factores de vulnerabilidad asociados a la formación de la
sintomatología delirante, como por ejemplo una pobre autoconfianza, dinámicas
narcisistas, hipersensibilidad, una defensa fallida contra los impulsos agresivos, el uso de
las defensas inmaduras o el uso de la proyección como mecanismo defensivo.
La teoría psicoanalítica no aclara por qué se forma el delirio y no otro síntoma;
además, los pocos intentos experimentales para comprobar su validez han producido
resultados inconclusos y confusos. No parece sensato concluir que la homosexualidad
inconsciente sea un mecanismo común a todas las condiciones asociadas a la
sintomatología delirante, si bien se han detectado tendencias homosexuales en algunas
personas con creencias delirantes. Tampoco explica por qué surgen defensas inmaduras y
no otro tipo de defensas, aunque se podría argumentar desde esta perspectiva que la
naturaleza del desarrollo emocional del paciente no ha permitido una evolución adecuada
de sus defensas o que el impacto emocional de una experiencia traumática particular fue
suficiente para que surgiera la necesidad de defensas psicóticas.
Cuadro 2.1. Elementos centrales del modelo de la experiencia anómala (Maher y Spitzer, 1993)
• Los procesos cognitivos a través de los cuales los delirios se forman son iguales
a los que se utilizan en la formación de creencias normales.
• Las creencias delirantes son mini-teorías que, como cualquier otra creencia,
sirven para dar orden y sentido a las observaciones empíricas.
• La necesidad de una teoría surge cuando uno se siente desconcertado por la
naturaleza de las cosas, produciéndose una incertidumbre que deja al individuo
más vulnerable a hacer interpretaciones delirantes.
• El estado de disonancia en el que se encuentra hace que preste más atención a
eventos discordantes y produce en el paciente sentimientos de importancia y
tensión. Esta tensión motiva una búsqueda de explicaciones que continúa hasta
que se encuentra una. La explicación trae alivio incluso cuando no sea
totalmente adecuada. Una vez asentada esta nueva explicación, se buscan
afanosamente datos consistentes, mientras que los datos incongruentes son
ignorados o reinterpretados.
39
• Las creencias se juzgarán como delirantes por los demás:
– Si están basadas en observaciones internas o externas hechas por el
individuo, pero no disponibles a la observación de los demás.
– Si los datos están disponibles a los demás, pero no comparten la sensación
de anomalía. Esto producirá extrañeza y suspicacia en el paciente,
aunque su conducta pueda parecer normal para el observador externo.
– Si el sentimiento de perplejidad está activado neuropatológicamente, aun
cuando no exista una discordancia real en los eventos. Esto genera en el
paciente una necesidad de explicar su sentimiento de extrañeza, sin-saber
cómo ni qué hay que explicar.
2.1.2. Modelo de la experiencia anómala
Maher (1970) propone que la creencia delirante es fruto de la experiencia consciente

del paciente; según su conceptualización, los procesos inferenciales defectuosos no están
implicados en la formación del delirio –el paciente aplica una lógica normal a una
experiencia anómala (cuadro 2.1)–. La experiencia anómala genera una serie de dudas
sobre su origen, los motivos de los autores, así como el porqué los otros niegan su
existencia (Maher y Spitzer, 1993). Los pacientes con frecuencia recurren a
interpretaciones esotéricas o mágicas que les ofrece su medio cultural (por ejemplo,
telepatía, influencia religiosa, rayos cósmicos…), así como sus propias preocupaciones y
esperanzas para dar sentido a lo que no parece tenerlo.
Los impulsores de este modelo apuntan evidencias diversas para justificar la validez
de su propuesta (cuadro 2.2). En efecto, podría ser que algunas ideas delirantes sean la
interpretación racional de experiencias inusuales, pero este tipo de creencias pueden
también existir en ausencia de experiencia anómala, y cabe pensar que también puedan
darse experiencias inusuales sin que surja una creencia delirante. Además, la premisa de
este modelo que propugna que el delirio no es nunca el producto de una anormalidad
cognitiva parece rebatible sobre la base de los estudios que apoyan el modelo de
atribución social.
Cuadro 2.2. Evidencias que apoyan el modelo de la experiencia anómala (véase Maher y Spitzer, 1993)
• La prevalencia de delirios en un amplio rango de trastornos en el cual no existe

una historia previa de daño cognitivo.
• Los estudios que han inducido creencias delirantes en sujetos normales
sometidos a experiencias sensoriales alteradas.
• La presencia de delirios en paciente con defectos sensoriales.
• La aparición de delirios en pacientes con diagnósticos neuropatológicos que
afectan la experiencia consciente.
• La ausencia de estudios que hayan encontrado un defecto fundamental en el
40
razonamiento de pacientes delirantes.
• Los estudios que han encontrado que los procesos implicados en la formación
del delirio son indistinguibles de los implicados en la formación de creencias
normales.
2.1.3. Modelo de razonamiento defectuoso
Las investigaciones tradicionales sobre las anormalidades psicológicas de la psicosis

se centraban en el estudio de déficit cognitivos groseros. Los hallazgos sobre las
dificultades en el procesamiento de información han hecho que se propongan los muy
conocidos modelos de estrés y vulnerabilidad (por ejemplo, Nuechterlein y Dawson,
1984). Estos modelos sugieren que la crisis psicótica refleja el fracaso en el manejo de
una situación estresante de un individuo cognitivamente vulnerable, viendo esta
vulnerabilidad cognitiva como el producto de déficit neuropsicológicos que tienen una
función causal en la psicosis. Aunque estos argumentos han sido la fuente de inspiración
para una revolucionaria oleada de intervenciones psicosociales, son muy inespecíficos y
no consiguen explicar el desarrollo de la sintomatología delirante en particular.
2.1.4. Lógica formal defectuosa
Las primeras hipótesis de razonamiento defectuoso sugerían que los delirios son
producto de un defecto en el razonamiento formal lógico, que les hace llegar a una
conclusión de identidad no válida sobre la base de dos predicados idénticos (por ejemplo,
Jesús tenía barba, yo tengo barba; por lo tanto, yo soy Jesús). Este modelo plantea
problemas pues no es habitual que el paciente explicite silogismos en su discurso, no
existe ninguna base para suponer que las personas razonemos de una forma silogística y
no se ha conseguido evidencia a favor de ningún tipo específico de error lógico en los
pacientes con delirios diferente a lo que es habitual con sujetos normales. En suma, se
puede decir no parece que las personas con creencias delirantes tengan un peor
razonamiento deductivo en comparación a la población general.
2.1.5. Lógica bayesiana anómala: teoría del razonamiento probabilístico
Algunos autores pretenden implicar déficit cognitivos en el desarrollo y

mantenimiento de los delirios. Por ejemplo, Hemsley y Garety (1986) sugieren que los
delirios son el resultado de un razonamiento defectuoso si se pone como marco de
referencia la lógica Bayesiana. Se sugiere que los pacientes con creencias delirantes
tienen un estilo desviado y maladaptativo a la hora de valorar información probabilística
para razonar sus hipótesis, aceptando conclusiones a niveles muy bajos de probabilidad.
Algunos estudios han encontrado que los sujetos con creencias delirantes llegar a sus
conclusiones con un número menor de evidencias, haciendo juicios prematuros con poca
41
información y con una mayor confianza en sus respuestas que la población general u
otros pacientes (por ejemplo, Huq, Garety y Hemsley, 1988). No resulta difícil entender
que dificultades a la hora de juzgar la probabilidad de nuestras hipótesis puedan facilitar
que se acepten ideas descabelladas o improbables, pero esta dificultad no parece tampoco
suficiente para explicar el fenómeno complejo de la ideación delirante.
2.1.6. Modelo de la atribución social
Los estudios sobre los delirios no parecen encontrar una incapacidad general del
razonamiento. Por el contrario, algunos autores han encontrado un razonamiento social
defectuoso específico que se activa tan sólo cuando se procesa material con significación
personal. Kaney y Bentall (1989) han presentado un modelo de los delirios de
persecución que sugiere que éstos son la consecuencia de un estilo cognitivo de
atribución social que pone en funcionamiento un sesgo autosirviente excesivo por medio
del cual se salvaguarda la frágil autoestima del paciente. Este modelo plantea que los
pacientes con delirios de persecución tienen un auto-esquema negativo subyacente, como
el de los deprimidos, aunque no lo reconozcan abiertamente. Según estos autores, las
personas con delirios de persecución los construyen para mantener su autoestima,
tratando de no ver la disparidad entre lo que son y lo que les gustaría ser, evitando así
pensamientos negativos sobre sí mismos. El sesgo autosirviente no es exclusivo de las
personas con delirios de persecución, está presente también en sujetos normales, aunque
en menor medida. Este sesgo autosirviente consigue que el paciente atribuya el fracaso u
otras experiencias negativas a causas externas y los éxitos u otros eventos positivos a sí
mismo. Por eso, según Bentall y sus colaboradores, este sesgo funciona como un
mecanismo de defensa que protege al individuo de las amenazas a su autoestima y
produce una combinación paradójica de buena autoestima y depresión simultáneas.
Para validar su modelo, Bentall y sus colaboradores han estudiado el razonamiento
social de los pacientes con delirios de persecución, utilizando la teoría de la atribución
que estudia las explicaciones causales que se hacen cuando se quiere dar cuenta de las
conductas y experiencias propias o las de los otros. El modelo de atribución causal de los
delirios está basado en dos grupos de hallazgos experimentales: los estudios sobre los
sesgos atribucionales (cuadro 2.3) y los estudios sobre las discrepancias entre la
autoestima manifiesta y la encubierta.
Cuadro 2.3. Paradigmas en los que se han encontrado evidencias a favor del sesgo externalizador en pacientes
con delirios de persecución en comparación con deprimidos y controles (véase Bentall, 1996)
• Generando explicaciones sobre hipotéticos eventos positivos y negativos, y

valorando las explicaciones sobre la base de internalidad, estabilidad y
globalidad.
• Generando explicaciones sobre viñetas en las que un actor hacía una acción
positiva o negativa hacia una víctima en diferentes circunstancias.
42
• Haciendo una autovaloración del grado de control en un juego de ordenador en
el que los resultados eran independientes de su ejecución.
• Utilizando el Atributional Style Questionnaire.
• Utilizando el Internal Personal and Situational Attributions Questionnaire.
En general, ante un evento negativo se pueden hacer explicaciones atribucionales

internas, externas culpando a otros y externas culpando a las circunstancias. Hasta el
momento, los datos disponibles apuntan consistentemente que los pacientes con delirios
de persecución muestran un sesgo externalizador para eventos negativos cuando se ven
confrontados con material auto-referente (sesgo autosirviente), siendo particularmente
proclives a culpar a otros en vez de a las circunstancias o al azar. Es decir, mientras que
las personas sanas tienden a hacer muchas explicaciones circunstanciales, los pacientes
con delirios paranoicos las hacen culpando a los otros. Parece ser que los paranoicos
tienen poca capacidad para elaborar explicaciones circunstanciales o excusas. Podría ser
que si uno no hace más que culpar a los demás de sus fracasos va a ser más fácil
concluir que hay un complot contra él. Sin embargo, no parece que exista un sesgo
internalizador particular a la hora de atribuir la causa de eventos positivos. Para una
revisión exhaustiva sobre este tema véase, Garety y Freeman (1999).
Bentall y sus colaboradores han estudiado las discrepancias entre la autoestima
manifiesta y encubierta adaptando el modelo propuesto por Higgins, que describe tres
dimensiones básicas de la autoestima: el self-actual (¿cómo es?), el self-ideal (¿cómo le
gustaría ser?) y el self-moral (¿cómo debería ser?), y dos puntos de vista básicos: el de
uno mismo y el de los otros. Según la propuesta de Higgins, existen diferentes
discrepancias posibles entre dimensiones y puntos de vista que predicen el contenido del
malestar emocional. Bentall, Kinderman y Kaney (1994) proponen que los delirios de
persecución a través del sesgo atribucional externalizador minimizan las discrepancias
entre el self-actual y el selfideal, manteniendo así un autoconcepto explícito positivo,
aunque aumentando la disconformidad entre el punto de vista propio y el de los demás
(figura 2.1).
43
FIGURA 2.1. Modelo atribucional del delirio de persecución (Bentall, Kinderman y Kaney, 1994).
Los estudios de autoestima manifiesta en pacientes con delirios de persecución han

tenido resultados contradictorios. En la actualidad, entre los pacientes con delirios de
persecución, se podría sugerir un subgrupo de pacientes con autoestima normal y otro
con baja autoestima, por lo que no se ve apoyada la hipótesis de una combinación
paradójica de alta autoestima y alta depresión, al menos no de forma generalizada (véase
Garety y Freeman, 1999). Por otro lado, se ha estudiado la autoestima encubierta
utilizado pruebas menos directas de estilo atribucional, como por ejemplo el Stroop
Emotional, el Pragmatic Inference Task, el Self-Referent Incidental Recall Task y el
Dysfunctional Attitudes Scale. Algunos de estos estudios apuntan a que los pacientes con
delirios de persecución escogen atribuciones internas –culpándose a ellos mismos, lo
mismo que los deprimidos– cuando se les pide hacer juicios implícitos sobre las causas
de eventos negativos, reflejando supuestamente un auto-esquema negativo implícito.
También se han encontrado en pacientes con delirios paranoides actitudes excesivamente
rígidas y perfeccionistas, que podrían dejar al individuo más vulnerable a las
discrepancias en sus representaciones, aunque esto no implica necesariamente un pobre
autoconcepto.
En suma, los resultados actuales no pueden avalar este modelo en toda su extensión,
ni para todos los pacientes con delirios de persecución, ya que no ha obtenido evidencia
suficientemente clara que refleje un autoconcepto negativo, ni tampoco se ha establecido
la existencia de discrepancias consistentes entre la autoestima encubierta y manifiesta,
aunque el mecanismo defensivo que se propone podría estar presente para un subgrupo
de pacientes con delirios (véase Garety y Freeman, 1999). De todas maneras, pese a que
está claro que las anormalidades atribucionales y discrepancias en las
autorrepresentaciones no pueden por sí solas explicar todas las raras convicciones de
nuestros pacientes, pueden explicar parte de este enigmático síntoma, al menos para un
grupo significativo de pacientes.
44
2.1.7. Modelos neuropsicológicos: aportaciones de la teoría de la mente
Frith (1992) ha propuesto que algunos delirios se producen por anomalías del
sistema de control central que producen un déficit a la hora de elaborar teorías de la
mente, incapacitando al individuo para representar las creencias, pensamientos e
intenciones propios o de otras personas. Frith (1992) distingue dos etapas en el sistema
de control central. En la primera etapa, se monitoriza la relación entre las acciones
propias y los acontecimientos externos para distinguir entre los cambios producidos de
uno y los producidos por agentes externos, permitiendo así conocer las causas de los
acontecimientos. En la segunda etapa, se monitorizan las intenciones para distinguir entre
las acciones voluntarias y las impulsadas por un estímulo, esencial para conocer las
causas de nuestras acciones. Frith (1992) sugiere que las anormalidades en la psicosis
involucran una anomalía de su experiencia consciente que tiene graves consecuencias en
su comprensión del mundo, ya que los cambios producidos por agentes externos precisan
respuestas diferentes a los cambios producidos por nuestras propias acciones, si bien esta
pérdida de capacidad no es un fenómeno todo o nada.
Las anomalías del sistema de control central permiten explicar algunas de las
experiencias y creencias delirantes de los pacientes psicóticos (cuadro 2.4). En los delirios
de persecución o de referencia, Frith (1992) especula que la dificultad del individuo para
identificar lo que está en las mentes de los otros, sus intenciones y sus creencias hace que
infiera malas intenciones o inexistentes alusiones de los otros. Mientras que para los
delirios de pasividad, Frith (1992) involucra el proceso de decoupling, que permite
distinguir el contenido de una proposición al de una realidad (por ejemplo, no es lo
mismo decir "mi madre piensa que está lloviendo" que decir "está lloviendo"). Según este
autor, el problema consiste en que el contenido ("está lloviendo") surge sin conexión al
resto de la proposición ("mi madre cree"), por lo que el contenido se percibe como una
representación del mundo real en vez de como la creencia de alguien. Este tipo de
alteración da lugar a representaciones free-flooting, que pueden dar lugar experiencias
anómalas como las alucinaciones en tercera persona, la inserción de pensamientos y los
delirios de control. Además, esta alteración también interfiere en la formación de
representaciones de los estados mentales propios y de los demás.
Aunque todavía no se sabe lo que distingue los sistemas conscientes de los no
conscientes, sí se sabe que la consciencia es la forma humana más desarrollada, que nos
permite reflejar lo que pensamos, así como lo que los demás están pensando. Frith
(1992) sugiere que los déficit en la mentalización o autocontrol ocurren debido a una
desconexión (parcial en el caso de los síntomas positivos) entre el córtex frontal y las
regiones cerebrales posteriores, responsables de las acciones voluntarias y de enviar
descargas corolarias a las partes del cerebro encargadas del autocontrol.
Cuadro 2.4. Procesos alterados asociados a los diferentes síntomas y signos en la esquizofrenia (Frith, 1994)
Proceso Síntoma asociado
45
Dificultades en la identifica- ción de metas La pérdida de concienciación de metas
propias propias podría asociarse a ideas de
grandeza y a despersonalización o pérdida
de voluntad.
Dificultades en la identifica- ción de La insuficiencia para monitorizar las
intenciones y estados mentales propios intenciones de actuar o pensar se
traduciría en delirios de control y otras
experiencias de pasividad. Si se tienen
pensamientos sin ser consciente del
esfuerzo propio para iniciarlos, se podrían
experimentar estos pensamientos como
ajenos y como si los insertaran desde
fuera, lo que sucede en los fenómenos de
pasividad o alucinaciones en tercera
persona.
Dificultades en la identifica- ción de los Si no se puede distinguir entre
estados mentales de otras personas acontecimientos causados por nuestras
propias acciones y los de origen externo,
se podrían atribuir acontecimientos
causados por las propias acciones a los
externos, o viceversa, pudiendo producir
delirios de persecución o de referencia.
En general, los resultados de los estudios sobre la capacidad para hacer teorías de la
mente con pacientes esquizofrénicos indican consistentemente que:
1. Este grupo de pacientes lleva a cabo las pruebas de teoría de la mente peor
que los controles psiquiátricos y no psiquiátricos, especialmente en pruebas
de segundo orden.
2. Los pacientes sintomáticos tienen más déficit en estas pruebas que los
pacientes en remisión.
3. Los pacientes con síntomas negativos e incoherencia muestran un déficit
mayor (véase Garety y Freeman, 1999).
Los resultados son menos consistentes con relación a la ejecución en estas pruebas
de los pacientes con delirios de persecución o fenómenos de pasividad. Pese a que los
déficit en el autocontrol o la capacidad para mentalizar podrían parecer buenos
candidatos como factores implicados en la formación y mantenimiento de los delirios, la
evidencia disponible no es del todo convincente.
2.1.8. Estado actual de la etiología del delirio
En el área de la etiología del delirio se han producido muchas teorías explicativas,
46
aunque todavía contamos con muy pocos estudios empíricos. La investigación no ha
podido demostrar sin dejar lugar a dudas ninguna de las teorías propuestas, si bien el
estado actual de los datos podría ser consistente con un modelo multifactorial de la
formación y mantenimiento de los delirios que incluya sesgos en el proceso de recogida
de datos (por ejemplo, juicios apresurados con pocos datos), un estilo atribucional
desviado (por ejemplo, externalizando la culpa), dificultades neuropsicológicas (por
ejemplo, dificultades en la monitorización de las propias intenciones y creencias), así
como esquemas disfuncionales de uno mismo o del mundo (por ejemplo, baja
autoestima) y otros procesos emocionales como la depresión (por ejemplo, la
desesperanza y el pesimismo) o la ansiedad (por ejemplo, la atención selectiva, conductas
de seguridad y rumiaciones obsesivas sobre estímulo temido). Además, sería de crucial
importancia tratar de mejorar problemas que han mitigado las posibilidades de
clarificación de delirio, como las dificultades a la hora de definir y medir este complejo
fenómeno. Asimismo, se ha de estudiar el delirio no como un fenómeno unifactorial, ya
que no lo es, estudiando las interconexiones entre los múltiples procesos biológicos,
psicológicos y sociales implicados y sus cambios a través del tiempo, ya que el delirio
tampoco es un fenómeno estático.
2.2. Teorías explicativas de las alucinaciones
Existen múltiples inconvenientes para conseguir un entendimiento completo y

profundo de las alucinaciones. El primordial obstáculo involucra la propia naturaleza de la
alucinación, como una experiencia subjetiva y privada, por lo que dependemos de lo que
el paciente quiera y/o pueda explicar, y de lo poco que se puede deducir indirectamente
de su conducta manifiesta. Es decir, que dependemos de que el paciente esté motivado o
tenga deseos de explicar su experiencia, algo con lo que en pacientes psicóticos, con su
concomitante suspicacia, muchas veces no contamos. Y además, necesitamos que el
paciente tenga la suficiente capacidad de introspección para describir minuciosamente
una experiencia muchas veces abstracta y difícil de explicitar en términos concretos. Por
todo esto, no es de extrañar que todavía no exista una teoría satisfactoria a todos los
niveles para explicar la alucinación, si bien existen numerosas teorías. Como sucede con
el delirio, existen numerosas posibles causas orgánicas de la alucinación, por ejemplo las
alucinaciones táctiles están asociadas al consumo de cocaína; las alucinaciones auditivas,
al abuso de sustancias psicoactivas durante la intoxicación y durante la abstinencia; y las
olfativas, a epilepsia del lóbulo temporal. Las alucinaciones, tanto auditivas como
visuales, también se han asociado a déficit sensoriales. Aparte de las variables orgánicas,
como el consumo de drogas o la disfunción cerebral, existen numerosas variables que
parecen afectar significativamente a la aparición de la experiencia alucinatoria. Un
adecuado estudio de las alucinaciones requiere tener en cuenta factores que parecen estar
implicados en su aparición. Por eso se analizarán primero algunas de las condiciones que
parecen estar implicadas en la aparición de la alucinación, para a continuación hablar de
algunos de los mecanismos psicológicos propuestos para explicar este tipo de experiencias
perceptivas.
47
2.2.1. Variables que afectan a las alucinaciones
A) Estimulación ambiental
En los años cincuenta y sesenta fueron muy populares las teorías de deprivación
sensorial que postulaban que condiciones que implican una reducción sustancial de la
estimulación sensorial, perceptiva y/o social, tanto en condiciones experimentales como
naturales, alteran la cognición normal y son capaces de producir experiencias
alucinatorias. De la misma manera pero en el polo opuesto, condiciones asociadas a
sobreestimulación, como la privación del sueño, también se han asociado a un aumento
en la frecuencia de alucinaciones. Se propone que la alucinación surge en condiciones de
deprivación sensorial o de sueño por un aumento de sugestibilidad del individuo o por la
desinhibición de engramas neuronales.
Sin embargo, los estudios posteriores han señalado que las alucinaciones no se
experimentan con tanta frecuencia bajo este tipo de condiciones. Aunque en algunos
casos se puede asociar a la alucinación, en general su importancia se ha sobreenfatizado.
Por ejemplo, Zuckerman (1969) encontró que sólo alrededor de un 15% de los
voluntarios sometidos a condiciones de deprivación sensorial indicaba experiencias
auditivas complejas y pocas eran parecidas a las alucinaciones esquizofrénicas. No
obstante, la estimulación ambiental no deja de ser un elemento a tener en cuenta.
Estudios clínicos señalan que los pacientes con alucinaciones persistentes apuntan que
sus "voces" son más intensas durante períodos de restricción sensorial o estimulación sin
significado. Además, el entendimiento de la relación de esta variable con la alucinación
puede ayudar a identificar técnicas de autocontrol adecuadas para alucinadores crónicos,
pues se ha encontrado que cuando se expone al paciente a estimulación con significado
(por ejemplo, escuchar una lectura), la intensidad de las "voces" disminuye.
B) Sueño
Existe un cierto paralelismo entre el sueño y la alucinación, lo que ha generado

algunas explicaciones psicológicas comunes a ambos fenómenos. Por ejemplo, algunos
autores sugieren que el mecanismo común es la disminución de la inhibición que da lugar
a que lleguen a la conciencia imágenes que no llegarían normalmente. West (1975)
explica que durante el sueño se da un rápido descenso del input sensorial y una lenta
disminución del arousal cortical, lo que produce una desinhibición que da lugar a
alucinaciones visuales o auditivas hipnagógicas.
C) Creencias culturales
Se necesita tener muy en cuenta la influencia de la cultura como variable facilitadora

de la experiencia alucinatoria. Los estudios han demostrado que existen diferencias cross-
48
culturales considerables con relación al valor que se le da a la alucinación como indicador
de patología. Las culturas occidentales asocian la experiencia alucinatoria a la
enfermedad, enfatizan la importancia de la racionalidad y no fomentan la presencia de
experiencias alucinatorias, mientras que en otras culturas se ha encontrado una valoración
positiva de la experiencia alucinatoria (Bourguignon, 1970). El valor que se le asigna es
importante porque influye significativamente en la incidencia del síntoma, la reacción
emocional y conductual del individuo, así como en la reacción social, todo lo cual va
afectar al grado de la malignidad y la sugestionabilidad del individuo ante la experiencia
alucinatoria. Así pues, culturas menos racionalistas tendrán unos umbrales de detección
de experiencias alucinatorias más bajos y una mayor incidencia del fenómeno. De hecho,
Al-Issa (1977) encontró que las alucinaciones visuales son muchos más comunes en
países en vías de desarrollo que en países desarrollados. Los estudios multinacionales
más actuales sobre pacientes que experimentan su primera crisis psicótica confirman
estos resultados.
Asimismo, estudios recientes sobre intervenciones cognitivo-conductuales en
pacientes con alucinaciones avalan la importancia de creencias y expectativas en la
génesis y mantenimiento de las experiencias alucinatorias, ya que consiguen una
reducción del malestar asociado y la intensidad de la alucinación a través del cambio
cognitivo.
D) Sugestibilidad
El grado de sugestibilidad a tener experiencias alucinatorias podría estar asociado a la

estimulación ambiental o las expectativas culturales. Algunos estudios han encontrado
que se pueden producir experiencias alucinatorias sugestionando a un individuo en un
trance hipnótico. Desdichadamente, los datos sobre la asociación de la hipnosis y la
experiencia alucinatoria han sido contradictorios.
E) Estrés
Los estudios epidemiológicos con individuos normales expuestos a situaciones de

vida amenazantes o pérdidas de un allegado, así como investigaciones psicofisiológicas
indican que es más probable experimentar alucinaciones cuando existen circunstancias
estresantes que aumentan el arousal psicofisiológico (Slade y Bentall, 1988). Estos
estudios postulan que el arousal psicofisiológico interfiere con el procesamiento normal
de la información.
F) Modelo de los cuatro factores de Slade
Basándose en los estudios sobre la alucinación, Slade (1976) diseñó un modelo que
es esencialmente un análisis funcional de la alucinación (cuadro 2.5 y figura 2.2). En este
49
modelo se especula que los antecedentes más importantes de la alucinación son:
• El estrés psicológico
Se postula que el estrés psicológico (cualquier evento de origen tanto externo como
interno que produce una alteración del estado de ánimo), medido como arousal
autonómico, puede facilitar la experiencia alucinatoria, sobre todo en individuos
predispuestos.
• El grado de predisposición a la alucinación
Se apunta a que existen diferencias constitucionales que determinan el grado de

predisposición a la experiencia alucinatoria. El grado de predisposición depende de la
sofisticación verbal del individuo, ya que cuanto menos sofisticado, más vulnerable será
a creer que lo que han imaginado es real, y principalmente la sugestibilidad del
individuo. Se considera que la sugestibilidad y la voluntad de creer en la realidad de un
evento son los determinantes más importantes de la alucinación, ambos asociados a las
expectativas culturales e individuales.
• La estimulación ambiental
El patrón de estimulación, su intensidad y su contenido pueden incidir en la

probabilidad de que ocurra una alucinación y en su intensidad. Se especula que sean los
sujetos con mayor predisposición a sufrir experiencias alucinatorias los que bajo
condiciones de deprivación sensorial las experimenten.
• Las consecuencias reforzantes
Los pacientes que experimentan alucinaciones están a menudo menos alterados

después de un episodio alucinatorio. Por eso se sugiere que la alucinación puede tener
una función positiva disminuyendo la ansiedad y la tensión. Además, las teorías
operantes han mostrado consistentemente ser útiles para disminuir la frecuencia de las
alucinaciones. Podría ser que la actividad alucinatoria esté, al menos parcialmente, bajo
control operante.
Cuadro 2.5. Premisas del modelo de los cuatro factores de Slade (1976)
• Los estresores producen un estado de hiperactivación del arousal interno que

interactúa con el grado de predisposición a alucinar.
• La alucinación surge cuando el resultado de esta interacción es suficientemente
50
alto.
• Un nivel mínimo de estrés será necesario para experimentar alucinaciones en
individuos predispuestos, mientras que se necesitara un nivel de estrés mucho
más elevado en una persona medianamente predispuesta.
• La estimulación externa desempeña una importante función, ya que la
experiencia alucinatoría puede sólo hacerse consciente a expensas de la
atención que preste el individuo a las fuentes externas de estimulación.
• La mejora del estado de ánimo después de un episodio de alucinaciones puede
aumentar su probabilidad en futuras ocasiones.
• Tras un elevado número de episodios alucinatorios, el umbral individual para
alucinar baja al mínimo nivel, haciendo que cualquier evento estresante sea
capaz de producir experiencias alucinatorias.
FlGURA 2.2. Modelo de los cuatro factores de Slade (1976).
2.2.2. Teorías psicológicas explicativas
A pesar de la escasez de datos empíricos, es sorprendente el gran número de

modelos psicológicos y biológicos que han intentado explicar la naturaleza de la
alucinación. Aquí la discusión se centra fundamentalmente en las teorías psicológicas y
neuropsicológicas.
A) Teorías psicoanalistas
El psicoanálisis en general ha dedicado poca atención al fenómeno alucinatorio, y

principalmente se ha centrando en su contenido. Freud creía que las alucinaciones eran el
resultado de la "proyección" de deseos no satisfechos o no deseables para el individuo.
51
Los temas que dominan la temática alucinatoria (por ejemplo, violentos, sexuales,
críticos) podrían ser consistentes con esta visión, aunque estas teorías no aportan gran
cosa con respecto a la formación o estructura de las alucinaciones.
B) Teorías de condicionamiento
Un considerable número de autores ha propuesto que las alucinaciones puedan ser el

resultado de una historia de condicionamiento clásico (pauloviano). Algunos estudios han
demostrado cómo utilizando condicionamiento clásico se pueden asociar dos estímulos
de tal manera que, tras diversos emparejamientos, al presentarse el primer estímulo, el
sujeto percibe el segundo aun sin estar presente. Sin embargo, muchos de los datos de
los estudios de condicionamiento clásico parecen reflejar más la influencia de las
expectativas y los efectos de demanda de la situación experimental que los efectos de
condicionamiento clásico en sí mismo. Asimismo, no existe evidencia experimental de
que las alucinaciones se puedan estar manteniendo por reforzamiento operante, aunque sí
hay alguna evidencia de que se pueden reducir por este tipo de procedimientos. De
hecho, tratamientos basados en las teorías de condicionamiento, como la
desensibilización sistemática, son una gran contribución al tratamiento de las
alucinaciones, aunque sería necesario hacer un análisis más concienzudo sobre cómo y
por qué funcionan.
C) Teorías de filtración cognitiva
Bajo esta etiqueta se incluyen aquellas teorías que, a pesar de sus diferencias,
explican las alucinaciones en términos de una especie de "filtración" de actividad mental
que normalmente permanecería inconsciente, y están basadas en los estudios de
privación sensorial. El máximo representante es West (1975), y sus fundamentales
premisas se resumen en el cuadro 2.6.
Parece claro que no existe una simple relación entre la cantidad de estimulación y la
tasa de alucinaciones, por eso estas teorías son débiles y además algunas de las distintas
versiones hacen predicciones opuestas, siendo difícil que por sí solas ofrezcan una
explicación suficiente del fenómeno alucinacinatorio.
D) Teorías de imágenes
Se derivan de la investigación existente sobre la imagen mental, e intentan establecer

un vínculo entre la calidad de la imagen mental y la alucinación. La distinción entre
imagen mental y alucinación es difícil de hacer; se consideran dos tipos de experiencia
existentes en un continuo en el que son dimensiones fundamentales la intensidad y el
grado control sobre la percepción. Desde esta perspectiva, se podría conceptualizar la
alucinación como la exageración de la imagen mental. Autores como Mintz y Alpert
52
(1972) argumentan que los sujetos alucinadores tienen imágenes mentales de una
intensidad anormal, pero una deficiente capacidad de comprobar la realidad, de distinguir
entre lo real y lo imaginario. La cuestión de si los alucinadores tienen o no imágenes
mentales anómalas ha sido fuente de controversia desde el siglo pasado y sigue siéndolo
en la actualidad. Los datos existentes hasta ahora no apoyan consistentemente la
hipótesis de que existe una relación entre las características de la imagen mental y la
alucinación; si bien parece interesante la contribución de la teoría de Mintz y Alpert de
que los alucinadores son malos a la hora de discriminar entre la realidad y la ficción, y
muchos de los trabajos más actuales sobre alucinaciones se basan en esta idea (Hoffman,
1986; Frith, 1992; Bentall, 1990).
Cuadro 2.6. Premisas de la teoría de filtración cognitiva de las alucinaciones de West (1975)
• Las experiencias vividas dejan engramas neuronales permanentes en el cerebro

de los que surgen las ideas y las imágenes.
• Los impulsos sensoriales bombardean constantemente el cerebro, aunque la
mayoría se mantiene al margen de la conciencia a través de mecanismos
psicobiológicos.
• Las alucinaciones ocurren cuando el nivel de input sensorial cae por debajo de
un cierto nivel suficiente, pero se mantiene el nivel de arousal cortical
necesario para mantener la consciencia.
• Cuando los mecanismos de inhibición de los engramas neuronales empiezan a
fallar y experiencias previas se hacen conscientes, son percibidas como si
fueran originadas por una fuente externa.
• La reducción del input sensorial puede producirse a través de:
– Un descenso absoluto de estimulación ambiental.
– Una sobrecarga de los circuitos.
– Un descenso de contacto con el entorno por mecanismos mentales.
• Los pacientes psicóticos no necesitan estar sometidos a condiciones de
privación sensorial para alucinar; ya que la reducción de estimulación sensorial
resulta por un arousal cortical demasiado elevado que causa alteraciones
sensoriales.
E) Teorías input de las alucinaciones
Estas teorías establecen que se produce la alucinación cuando un estímulo externo se

percibe erróneamente (por ejemplo, "cuando la puerta del garaje se abre oigo decir tú");
sitúan la anomalía en los procesos cognitivos que subyacen a la percepción. Desde luego
la percepción humana no es infalible y los errores no son aleatorios sino más bien todo lo
contrario, pues los errores suelen ser consistentes con las preocupaciones o expectativas
(por ejemplo, una madre con un recién nacido creerá haberle oído cada vez que haya un
53
ruido). Al mismo tiempo, es más probable que un estímulo se perciba erróneamente
cuando es complejo y ambiguo y cuando el sonido percibido es débil y el ruido
circundante sea relativamente alto. La cuestión entonces es si los alucinadores tienen
tendencia a la percepción errónea. Frith (1992) plantea dos posibles mecanismos
explicativos de percepción errónea:
• Un fallo de discriminación
Una opción es que dos estímulos diferentes parezcan más similares al paciente que a
los demás, de modo que haya más probabilidad de que no los discrimine adecuadamente.
Esto implicaría que se alucinaría con más facilidad en lugares ruidosos, ya que en éstos
es más difícil discriminar lo que es consistente con lo que muchos pacientes indican. No
obstante, la mayoría de la gente no tiene alucinaciones en ambientes ruidosos; es más, los
pacientes psicóticos pueden alucinar incluso en situaciones tranquilas. Una posibilidad
sería que el ruido anómalo residiera en el sistema nervioso del paciente y no en el
ambiente, pero los estudios no han encontrado diferencias en la cantidad de ruido interno
entre sujetos normales y alucinadores.
• Una propensión anómala
Otra posibilidad es que la causa de percepción errónea esté en un cambio de

propensión. Los estímulos pueden tener múltiples interpretaciones, especialmente si son
ruidosos y ambiguos. La interpretación que damos depende no sólo de nuestra capacidad
para discriminar, sino también de nuestra propensión (por ejemplo, expectativas, miedos,
deseos…). Podría ser que las alucinaciones reflejen alguna alteración de la propensión;
de hecho tienden a reflejar las expectativas y preocupaciones del paciente, aunque parece
difícil explicar por qué es una propensión unilateral, ya que se oyen ruidos como voces
pero no al revés. Bentall y Slade (1985) utilizaron un paradigma de ruido de fondo con o
sin la palabra quien y encontraron una propensión anómala a oír palabras cuando no las
hay en los sujetos con alucinaciones. Sin embargo, en otros estudios similares no
encontraron que los alucinadores tuvieran más propensión a percibir palabras.
En general, se puede decir que las pruebas directas que apoyan las teorías input son
débiles; además, si los alucinadores perciben las palabras de forma anómala, deberían
mostrar también problemas de lenguaje receptivo, y esto no sucede. Al mismo tiempo,
las teorías input no son capaces de explicar experiencias típicas de la esquizofrenia, como
oír los propios pensamientos u oír a los demás hablar sobre uno mismo.
• La teoría de la subvocalización o habla interna
La teoría de la subvocalización o habla interna se encuadra dentro de lo que se ha

denominado teorías output de la alucinación. Estas teorías proponen que el paciente
54
habla consigo mismo, pero percibe como si su discurso fuera ajeno. Por habla interna se
entiende "pensamiento verbal" o "pensar con palabras"; y por subvocalización, "actividad
encubierta de los músculos del habla que acompañan al pensamiento verbal". En su día,
autores como Watson y Vigotsky investigaron la función del lenguaje en el pensamiento
midiendo las subvocalizaciones que se supone que acompañan al habla interna. Se ha
encontrado más actividad en los músculos del habla subvocal en tareas variadas como
lectura silenciosa, habla imaginada, memorización y formación de contraargumentos. En
suma, se puede decir que con bastante seguridad que el habla interna está acompañada
de subvocalización. Incluso en estudios con personas sordas que dominaban el lenguaje
de signos, mostraban un aumento de activación, aunque en los músculos de manos y
dedos, durante tareas de habla interna.
La primera cuestión es si es posible que haya habla interna durante las alucinaciones,
lo mismo que la hay con otras formas de actividad verbal encubierta. Diversos estudios
con EMG, si bien no todos, han encontrado subvocalización durante actividad
alucinatoria auditiva (cuadro 2.7).
Cuadro 2.7. Algunos de los estudios que aportan evidencias de la relación entre la subvocalización y las
alucinaciones auditivas
Autor Método y hallazgo

Gould (1948) EMG pasivos del labio y la barbilla de 100
pacientes con alucinaciones y 100 sujetos
controles, y encontró un aumento de
actividad de estos músculos en el 83% de
los alucinadores y sólo en un 10% de los
no alucinadores.
Gould (1949) Grabó mediante un micrófono y un
amplificador habla subvocal de un paciente
con alucinaciones detectando susurros que
procedían de su nariz y boca que eran
diferentes a los susurros voluntarios del
paciente.
Gould (1950) Comprobó un aumento significativo de la
actividad EMG en los labios y barbilla que
estaba asociado con el comienzo de la
alucinación.
Green y Preston (1981) Grabaron la voz del paciente utilizando un
micrófono situado en la faringe,
encontrando que la voz susurrada era
diferente a la voz normal del paciente y
que se correspondía en el contenido con la
alucinación.
55
Además, si el habla interna es la base de la alucinación, se podría reducir la actividad
alucinatoria al bloquear u ocupar la musculatura encargada del habla subvocal. En esta
idea se basa la utilización de técnicas muy sencillas que parecen tener algún efecto
reduciendo la frecuencia de la alucinación (por ejemplo, leer, escuchar un mensaje
grabado, mantener la boca abierta, tararear o cantar…), lo que tiene una enorme
importancia práctica. Slade y Bentall (1988) proponen que la capacidad de una tarea
verbal para bloquear la actividad alucinatoria depende de la complejidad de la tarea.
Las teorías de la subvocalización disfrutan al menos de algún apoyo empírico
procedente de casos clínicos y de estudios de EMG; pero su limitación principal es que
sólo se dispone de alguna evidencia sobre su validez para las alucinaciones en su
modalidad auditiva.
La siguiente cuestión es si es posible que se produzca habla subvocal en la ausencia
de sonido o actividad muscular detectable. Se trata de entender cuál es la relación entre la
alucinación y la actividad de las zonas cerebrales encargadas del habla (por ejemplo, ¿qué
pasa con el bucle articulatorio encargado del almacenamiento transitorio del material
verbal para mantener el habla interna cuando se alucina?). Las investigaciones con
personas sanas en pruebas de habla interna demuestran que el bucle articulatorio
funciona a un nivel mucho más profundo sin necesidad de retroalimentación periférica.
Por lo tanto, no sorprende que los estudios de habla subvocal durante la alucinación a
través de la activación de la musculatura sólo tengan un éxito limitado, pues se puede dar
habla interna sin activación periférica. En la actualidad, los estudios con neuroimagen
están corroborando la relación entre la alucinación y la activación de las partes del
cerebro encargadas del habla interna. Asimismo, los estudios realizados con personas
congénitamente sordas con esquizofrenia también apoyan la teoría de habla interna, pues
han encontrado que estos pacientes afirman oír voces o ver brazos y manos hablando
por lenguaje de señas. Si las personas que no oyen, ni lo han hecho nunca, pueden
experimentar alucinaciones, no se pueden comprender como una percepción falsa, pero
sí pueden conceptualizarse como habla interna. Según Frith (1992), las personas sordas
suelen tener capacidad para hablar, aun cuando ésta sea deficiente o difícil de entender,
por lo que las alucinaciones del sordo pueden estar basadas en habla interna. Frith (1992)
propone que la experiencia alucinatoria es algo más abstracto que el mero oír voces;
podría ser como recibir información o una experiencia de recepción de comunicación sin
componente sensorial.
F) Teorías de atribución errónea
Si las alucinaciones son producto del habla interna, el problema no es que el habla
interna ocurra, sino que el paciente es incapaz de reconocer que se trata de una actividad
autoiniciada. Si bien parece existir consenso sobre la correlación de habla interna y
alucinación, no es así cuando se trata de explicar el porqué de esta relación. Se han
propuesto diversos mecanismos explicativos para explicarlo, desde una pobre
comunicación entre los hemisferios cerebrales, a una alteración en la planificación de
56
discurso, a un fallo de discriminación o a un problema de autocotrol. Las teorías más
recientes tienen en común la suposición de que las alucinaciones ocurren cuando eventos
mentales privados (por ejemplo, habla interna o recuerdos verbales) son atribuidos
erróneamente a fuentes externas o extrañas a uno mismo.
• La alucinación como alteración de la planificación del discurso
Hoffman (1986) sugiere, aunque sin apoyo empírico, que hay una conexión entre el
habla incoherente y las alucinaciones. Propone que en la esquizofrenia existe un
alteración de la planificación del discurso que produce subvocalizaciones involuntarias; al
ser los actos autogenerados involuntarios, se perciben como extraños o ajenos,
viviéndolos por ello como alucinaciones. Según Hoffman (1986), las alucinaciones (habla
interna experimentada como externa) y la incoherencia (habla interna que se hace audible
y se mezcla con el habla vocal) están en un continuo de gravedad.
• La alucinación como alteración de las habilidades discriminativas
Slade y Bentall (1988) proponen cómo la función más prometedora para entender la
alucinación es la capacidad para discriminar entre lo real y lo imaginario. La ambigüedad
de las propiedades sensoriales de la experiencia privada no es condición ni necesaria ni
suficiente para que se tenga una experiencia alucinatoria. Bentall, Baker y Havers (1991)
han conceptualizado las alucinaciones auditivas como el resultado de fallos en la
discriminación de la realidad, por los cuales se atribuye un origen externo a un evento
privado autogenerado. Se sugiere que la capacidad para discriminar entre eventos
autogenerados y eventos externos es una habilidad similar a otras habilidades
discriminativas. En un estudio de monitorización de la realidad, estos autores
demostraron que los pacientes con alucinaciones, comparados con pacientes sin
alucinaciones, tenían una mayor probabilidad a atribuir erróneamente elementos que
habían generado ellos al experimentador. Estos resultados muestran un fallo
discriminativo, empero no explican por qué los alucinadores tienen esta dificultad. Al
mismo tiempo, otros investigaciones similares han obtenido resultados contrarios a los
obtenidos por Bentall y sus colaboradores. El paradigma de estudio utilizado por Bentall
y sus colaboradores puede que no sea el más adecuado para estudiar los procesos
cognitivos involucrados en la alucinación, ya que requiere la discriminación del material
generado por el Yo y por el Otro, mientras que las alucinaciones están basadas en
estímulos totalmente autogenerados.
57
FIGURA 2.3. Modelo de la alucinación auditiva que muestra la influencia de las diferentes variables en la
clasificación de un evento percibido como real o imaginario, Slade y Bentall (1988).
Asimismo, este modelo argumenta que la habilidad discriminativa está influenciada

por aquellas variables que afectan a la aparición de las alucinaciones (por ejemplo,
estimulación sin un patrón organizado, expectativas culturales o deseos de creer en la
existencia de una voz…) (figura 2.3). Se especula que los alucinadores tienen una
sensibilidad perceptual normal, si bien tienden a saltar a la conclusión de que un evento
percibido es real, especialmente cuando la señal es ambigua y tienen la expectativa de
que podían oír una voz.
Los resultados de los estudios realizados en esta área son consistentes con la idea de
que los alucinadores tienen problemas a la hora de comprobar la realidad y que están
confusos sobre sus propios pensamientos, pero no explican por qué las personas con
alucinaciones tienen dificultades para discriminar entre sucesos internos y externos.
C) La alucinación como un problema de autocontrol
Según este modelo, los enfermos tienen alucinaciones porque atribuyen

equivocadamente las acciones autogeneradas a un agente externo por un defecto de
autocontrol. Según Frith (1992), el defecto de autocontrol implica lo que se ha
denominado la descarga corolaria, fenómeno muy estudiado en particular con el
movimiento de los ojos. Por ejemplo, la retina distingue entre movimiento del mundo y
los movimientos propios porque envía una descarga corolaria a algún sistema de control
al mismo tiempo que se envía un mensaje a los músculos oculares, produciendo así una
compensación que permite que la imagen se perciba como estacionaria. La distinción se
consigue mediante el control de las intenciones de mover los ojos, comparándose entre la
intención de mover y el movimiento real. Se pueden producir engaños cuando movemos
el ojo con el dedo y el mundo parece dar una sacudida, pues no ha llegado un mensaje
indicando la intención de usar los músculos oculares. También se pueden producir
engaños con drogas como el curare, que paraliza los músculos oculares mientras que se
58
siguen enviando mensajes de intención de moverse, por lo que entonces el mundo parece
moverse en la dirección en la que se habría producido el movimiento ocular. La descarga
corolaria da información sobre las intenciones y permite distinguir entre acontecimientos
debidos a nuestras propias acciones y acciones externas. Frith (1992) especula que una
representación adecuada de las creencias e intenciones de los otros requiere una
cooperación entre áreas frontales del cerebro y áreas perceptuales primarias; bajo este
punto de vista, las alucinaciones auditivas resultarían de una desconexión entre áreas
frontales y aquellas partes del cerebro encargadas en la representacion del habla. Se
sugiere que el problema de autocontrol causa un fallo en el mecanismo de
automonitorización del procesamiento de habla, mecanismo que haría comparaciones
entre la intención de la persona para generar habla y la información transmitida en el
sistema auditivo. De acuerdo con este modelo, las alucinaciones se experimentan como
resultado de un fallo en el registro interno de la intención para generar habla interna
(figura 2.4.).
FIGURA 2.4. Teoría del autocontrol para síntomas positivos de Frith (1995).
Frith y Done (1988) plantean que no sólo las alucinaciones, sino también otros
síntomas positivos de la esquizofrenia pueden explicarse en base a un déficit en el control
interno que dificulta la discriminación entre eventos autogenerados y estímulos externos.
Frith (1992) argumenta que este tipo de déficit están ligados a una anormalidad más
general, la metarrepresentación –habilidad para formar representaciones de las creencias,
deseos, intenciones y experiencias de otras personas–. No obstante, por ahora no existen
pruebas contundentes de que los pacientes con alucinaciones tengan un problema
específico para autocontrolar su propia habla interna.
59
2.2.3. Estado actual de la etiología de la alucinación
En general, se puede decir tentativamente que algunas alucinaciones auditivas están

basadas en habla interna que el paciente atribuye erróneamente a una fuente externa,
aunque no sepamos todavía por qué se produce esta disociación del habla autogenerada y
ni sea probable que el habla interna sea la base de todas las alucinaciones psicóticas (por
ejemplo, cenestésicas, visuales, olfativas…).
La alucinación como experiencia abstracta se puede explicar por el paciente de
diversas formas, desde oír voces, a recibir un mensaje, ver a la gente hablando por
señas…, lo cual puede confundirnos a la hora de clasificar y estudiar este fenómeno. Por
eso, para mejorar el entendimiento de la alucinación, es importante también mejorar los
instrumentos de medida para que se discrimine mejor la experiencia alucinatoria básica de
las elaboraciones subjetivas posteriores.
Por último, para entender tanto la alucinación como el delirio, es trascendental que
se entienda cómo ambos síntomas interactúan y se refuerzan. Por ejemplo, se ha
encontrado que un paciente tendrá mayor tendencia a atribuir erróneamente el origen de
habla autoiniciada a una fuente externa cuanto más grave sea su delirio. El estado
delirante puede hacer a los pacientes más vulnerables a los errores atribucionales y por
eso a experimentar alucinaciones auditivas, aunque este estado no sea suficiente para
generar alucinaciones auditivas. Por el contrario, en la práctica clínica vemos con
frecuencia cómo la experiencia alucinatoria sirve de base o como evidencia fundamental
al sistema de creencias delirantes. En suma, se puede decir que en los pacientes con
síntomas psicóticos se da una retroalimentación positiva, que involucra sus creencias, sus
juicios y sus percepciones, que es importante elucidar, siendo necesario desarrollar
modelos cognitivos que sean capaces de integrar tanto los procesos implicados en la
formación y mantenimiento de creencias como los implicados en las percepciones.
Cuadro resumen
— En la actualidad, no existe un modelo único e integral capaz de explicar el

delirio, pues este fenómeno puede estar causado por múltiples procesos,
ninguno de ellos al parecer suficiente por sí solo ni indispensable.
— Los modelos motivacionales postulan que la creencia delirante se origina y
mantiene a través de motivaciones psicológicas: 1) como un mecanismo
defensivo ante conflictos internos (por ejemplo, de agresividad, de
sexualidad…); 2) como un sesgo autosirviente que preserva una autoestima
60
frágil; o 3) como un proceso de lógica normal ante una experiencia anómala
que da orden y sentido a su existencia.
— Los modelos que tradicionalmente han implicado procesos cognitivos se han
centrado en el estudio de déficit cognitivos groseros y no han conseguido
explicar cómo se desarrolla y mantiene el delirio. No obstante, el modelo de
lógica bayesiana sugieren como uno de los procesos causales las dificultades
a la hora de juzgar probabilidades con alguna evidencia empírica a su favor
— Desde la neuropsicología, el modelo de autocontrol propone que anomalías
del sistema de control central producen una incapacidad para representar
creencias, pensamientos e intenciones y que es esta incapacidad es capaz de
explicar delirios de grandeza, de referencias, de persecución, fenómenos de
pasividad e incluso algunas alucinaciones.
— Se piensa que el modelo que mejor se puede ajustar al fenómeno del delirio
es un modelo multifactorial capaz de integrar procesos cognitivos,
dificultades neuropsicológicas, esquemas y motivaciones psicológicas, así
como procesos emocionales, como la depresión o la ansiedad.
— El estudio de la alucinación requiere tener en cuenta los factores que inciden
en su aparición, como la estimulación ambiental, el sueño, las expectativas
culturales, la sugestibilidad y el estrés. Basándose en estos factores se ha
construido el modelo de los cuatro factores de Slade, que formula cómo el
estrés y la estimulación externa interactúan con el grado de predisposición
(sugestibilidad y expectativas) para producir alucinaciones cuando su
producto supera el umbral individual de alucinar
— Múltiples teorías psicológicas se han propuesto tratando de explicar la
naturaleza de la experiencia alucinatoria, desde los psicoanalíticos a los
conductuales, con una limitada repercusión.
— Las teorías de filtración explican el fenómeno de la alucinación como la
filtración de actividad mental, que normalmente sería inconsciente, debida a
un descenso del nivel de input sensorial, mientras que el nivel de arousal
cortical se ha mantenido, o simplemente debido a un nivel de arousal
cortical demasiado elevado.
— Las teorías de las imágenes de la alucinación especulan que el alucinador
tiene una imagen mental de gran intensidad y una insuficiente capacidad de
distinguir entre lo real y lo imaginario.
— Las teorías input sitúan la anomalía de la alucinación en los procesos
cognitivos que subyacen a la percepción. Es decir, que la alucinación se
produce porque se da una percepción errónea por un fallo de sensibilidad
perceptual o por una propensión anómala.
— Las teorías que cuenta con más apoyo empírico son las teorías de
subvocalización, que proponen que el paciente, cuando alucina, habla
consigo mismo, pero percibe su propio discurso como ajeno. No obstante, la
cuestión es por qué el paciente es incapaz de reconocer que se trata de habla
autoiniciada. Las teorías de atribución errónea proponen algunos posibles
61
mecanismos: 1) la alteracion de la planificación del discurso que produce
subvocalizaciones involuntarias; 2) la alteración de las habilidades
discriminativas de lo real y lo imaginario, por lo que se atribuye un origen
real a algo imaginado; y 3) un problema de autocontrol debido a la ausencia
de descarga corolaria que predispone al paciente a hacer una atribución
errónea.
— Se puede decir con bastante seguridad que las alucinaciones están basadas en
habla interna, aunque todavía nos falta explicar por qué se produce la
atribución errónea y una teoría que sea capaz de integrar la interacción de
los procesos perceptivos y cognitivos involucrados en la alucinación.
La paciente tiene como antecedentes familiares el abuelo materno y el padre con

problemas asociados al consumo de alcohol, y la madre estuvo en tratamiento
psiquiátrico por depresión tras la muerte de su marido.
No se destaca ninguna enfermedad significativa durante el desarrollo de la paciente,
fue una niña sana. Sin embargo, sí hubo incidentes traumáticos durante su infancia. El
padre tenía muchos celos, acusaba a su madre de irse con todos, por lo que ella no salía
ni se permitía mirar a ningún lado. Cuando el padre consumía alcohol, había peleas y
gritos en la casa, pero no malos tratos físicos. A los cinco años fue objeto de abusos
sexuales, unos chicos del barrio la desnudaron y la tocaron. A los seis años su padre y su
abuelo fallecen. Parece haber sido una niña parentalizada, que estaba pendiente de
cuando bebía su padre desde su más tierna infancia. Además, tenía una relación muy
cercana con él. Tras la muerte del padre surgen problemas económicos en el seno
familiar y la madre se tiene que poner a trabajar durante largas horas.
Su rendimiento escolar fue bueno. Estudió primero en un colegio público y,
posteriormente, en un colegio religioso de interna. Durante su tiempo de interna se
planteó ingresar como novicia. Al finalizar COU estuvo en el extranjero estudiando
idiomas. Empezó a estudiar psicología y luego se cambio a medicina. El primer año
suspendió 4 asignaturas. Después tuvo que compatibilizar sus estudios con el trabajo,
pues su madre estuvo de baja y perdió el trabajo, lo que ha ralentizado su carrera
universitaria. El último año se ha matriculado en un curso de formación profesional y
realiza además otros cursos pedagógicos simultáneamente.
Ha sido una persona amigable y ha tenido algunas relaciones románticas, aunque con
ninguna ha tenido relaciones íntimas, según ella por los abusos que recibió en la infancia.
Sin embargo, desde hace 4 años comenzó a retraerse y a no salir. Ella misma reconoce
que en los últimos años se ha vuelto más observadora y menos participativa en
situaciones sociales
62
Ha trabajado con funciones administrativas a tiempo parcial con un buen
rendimiento durante algo más de 3 años. Durante 8 meses tuvo problemas con algunos
compañeros de trabajo que ella sentía que la acosaban y trataban de comprometerla;
cuando se lo comentó a su jefe la cambiaron de empresa y durante un año y medio no
tuvo ningún problema hasta que hubo un cambio de dirección. Ella pensaba que el nuevo
jefe la hacía desprecios y la trataba de perjudicar. Tras un nuevo cambio en la dirección,
todo volvió a la normalidad. No obstante, poco después, tras una semana de mucho
trabajo y poco dormir; comenzaron las voces.
En el seno familiar, ella piensa que su madre ha tenido una vida muy dura, lo que
explica su actitud pesimista ante la vida. La madre tiene poca vida social y trabaja 12
horas, seis días a la semana, y cuando está peor de ánimo suele tener caídas y lesionarse
involuntariamente. Con el hermano tiene una buena relación, aunque se ha mantenido
algo más al margen de la problemática familiar.
1. ¿Cuál de las siguientes teorías no se incluiría dentro de los modelos motivacionales

que tratan de explicar el delirio?
a) Modelo de lógica bayesiana. ❑

b) Modelo atribucional. ❑
c) Modelo de experiencia anómala. ❑
2. ¿Por qué se critica el modelo de experiencia anómala del delirio?
a) Porque hay delirios en pacientes con déficit sensoriales. ❑

b) Porque hay delirios en pacientes con diagnósticos neurológi cos que ❑
afectan a la experiencia consciente.
c) Porque el delirio puede estar presente sin la presencia de experiencia ❑
anómala.
3. ¿Qué modelo explicativo del delirio propugna que los pacientes con delirios hacen
juicios prematuros con poca información?
a) El de lógica formal defectuosa. ❑

b) El de lógica Bayesiana. ❑
c) El de razonamiento defectuoso. ❑
4. Según el modelo de Frith, ¿a qué tipo delirios están asociadas las dificultades en la
63
identificación de los estados mentales de los demás?
a) De persecución. ❑
b) De grandeza. ❑
c) De pasividad. ❑
5. ¿Cuál de las siguientes condiciones ambientales no estaría asociada a un aumento en

la frecuencia de la alucinación?
a) Estimulación con significado. ❑

b) Privación sensorial. ❑
c) Privación de sueño. ❑
6. Según el modelo de los cuatro factores de la alucinación, ¿cuál de las siguientes

características está asociada con un mayor grado de predisposición a la
alucinación?
a) Menor sofisticación intelectual. ❑

b) Hipoactivación psicofisiológica. ❑
c) Menor grado de sugestibilidad. ❑
7. ¿Qué enfoque propone que la alucinación surge cuando el input sensorial cae por
debajo de un cierto nivel, mientras que el nivel de arousal cortical se mantiene?
a) Teorías de filtración. ❑
b) Teorías de las imágenes. ❑
c) Teorías input ❑
8. ¿Cuál es el autor de la teoría de la alucinación que propone que las alucinaciones

son subvocalizaciones involuntarias?
a) Frith. ❑
b) Bentall. ❑
c) Hoffman. ❑
64
3
El enganche con el paciente psicótico
3.1. El problema del enganche con el paciente psicótico; las dificultades más
frecuentes
El obstáculo más significativo para la utilización de la terapia cognitiva con pacientes

psicóticos es, por supuesto, el establecimiento de una relación de colaboración
terapéutica. La terapia cognitiva tradicional se centraba en patologías, como la ansiedad o
la depresión, en las que con mucha frecuencia el paciente tiene una adecuada conciencia
de enfermedad y, por lo general, una buena predisposición a buscar junto con el
terapeuta formas en las que puede encontrar soluciones a las fuentes internas de su
malestar personal. Las dificultades en el enganche a la terapia no son exclusivas de los
pacientes psicóticos y no vienen dadas tanto por lo extremo o anómalo de sus
experiencias, como se planteaba desde la psiquiatría tradicional. La conciencia de
enfermedad es mucho más efímera debido principalmente a que sus experiencias
anómalas reafirman la convicción delirante, y porque lo que identifica como fuente de
malestar con frecuencia no es interno sino ajeno a él, por lo que busca escapar o cambiar
las fuerzas externas que provocan su aflicción. Trabajar el enganche es, por tanto,
indispensable, la primera "batalla" terapéutica, uno de los retos más grandes de la terapia
cognitivo-conductual con pacientes psicóticos.
Una observación habitual es que un porcentaje considerable de pacientes psicóticos
no acude ni a la primera consultan, si bien en este tipo de terapia una vez que se ha
superado la primera etapa el paciente suele permanecer hasta el final. Chadwick et al.
(1996) han identificado siete amenazas que con frecuencia interrumpen el proceso de
formación del enganche con los pacientes con delirios y alucinaciones, aunque
incluiremos además obstáculos asociados a la toma del tratamiento neuroléptico.
3.1.1. Falta de empatía por parte del terapeuta
Este obstáculo se refiere a la incapacidad del terapeuta de empatizar con la

experiencia anómala del paciente. Parece lógico pensar que sea más fácil empatizar con
estados depresivos o ansiosos, ya que son sensaciones corrientes y frecuentes. Las
65
alucinaciones o ideas delirantes en su máxima expresión son menos frecuentes, lo cual
dificulta su comprensión en la medida en que no se puede transmitir al paciente una
comprensión que se base en la propia experiencia. Desgraciadamente, muchos
profesionales mantienen una visión anticuada, viendo las experiencias psicóticas fuera del
espectro de lo normal y en discontinuidad con las experiencias normales, por lo que a
veces sus intentos por empatizar resultan poco genuinos; no sienten realmente poder
comprender la experiencia psicótica. Es más difícil que se dé un entendimiento pleno
con, por ejemplo, ciertas ideas delirantes, como experiencias de pasividad (por ejemplo,
"se están transmitiendo mis pensamientos a través de una ondas magnéticas especiales").
Otras, como las creencias delirantes de persecución (por ejemplo, "me quieren perjudicar
en el trabajo") o de referencia (por ejemplo, "en el trabajo ponen caras largas y yo sé que
es por mí"), podrían ser una exageración de creencias habituales. No obstante, no
conviene olvidar que también el paciente tiene problemas para comprender estas nuevas
experiencias anómalas y que no es infrecuente que se sientan confundidos y no tengan
palabras para describir lo que les pasa, lo cual sí es entendible. La solución parcial para
este problema se encuentra en el uso adecuado de las habilidades básicas del terapeuta y,
en particular, de las condiciones facilitativas (cuadro 3.1).
Cuadro 3.1. Estrategias para aumentar la empatía en la terapia cognitiva con el paciente psicótico
• Mantener una actitud abierta, no a la defensiva.

• Reconocer que no se han experimentado experiencias de ese tipo.
• Transmitir que el paciente es el experto de su experiencia.
• Transmitir entendimiento sobre su confusión.
• Transmitir entendimiento sobre sus intentos por dar sentido a la
experiencia anómala.
• Transmitir entendimiento sobre sus reacciones ante la experiencia
anómala.
3.1.2. Creencias del terapeuta
A pesar de los recientes avances en el entendimiento de los procesos psicológicos

que subyacen a los síntomas psicóticos, muchos profesionales siguen creyendo no sólo
que son cualitativamente diferentes al resto de experiencias, sino que además no se van a
beneficiar de los intentos psicoterapéuticos, por lo que para qué intentarlo. Creencias de
este tipo se van a reflejar en los sentimientos y conducta del terapeuta hacia el paciente,
así como sus expectativas de cambio, uno de los predictores más importantes de
resultados positivos en la psicoterapia. La supervisión y reuniones de equipo pueden
ayudar a vislumbrar estas creencias obsoletas sobre la psicosis y su tratamiento, a
analizarlas y limitar su impacto en las sesiones. Del mismo modo, cursos de formación
sobre la naturaleza multidimensional del delirio y alucinación y los procesos psicológicos
66
subyacentes, así como talleres de terapia específica para los síntomas psicóticos, pueden
ayudar a cambiar la concepción de la psicosis y lo que se puede hacer.
3.1.3. Creencias del paciente
Muchos de los pacientes psicóticos llegan a la terapia con expectativas negativas con
respecto al terapeuta (por ejemplo, "va a ser punitivo", "de alguna forma va a intentar
controlarme o manipularme"), a la terapia ("no será de ayuda") o a sus propios síntomas
("si desafío a mis voces algo horrible pasará") que van a dificultar el proceso de
enganche. La mayoría de los pacientes teme que si habla de sus síntomas psicóticos al
terapeuta no le entenderá o, lo que es peor, aumentará su dosis de medicación o tramitará
un ingreso. En la mayoría de los casos, estas expectativas son aprendidas sobre la base
de experiencias vividas con los profesionales de la salud mental y no producto de su
patología. Además, algunos pacientes viven el tratamiento como algo que les quita
control en su vida, pues los efectos secundarios y los servicios psiquiátricos, a pesar de
los progresos, siguen demostrando falta de efectividad, de recursos y dificultades a la
hora de cubrir las necesidades de personas con enfermedades psiquiátricas graves. Todo
esto no facilita la formación de expectativas de esperanza y afrontamiento positivo en el
trabajo en colaboración con el terapeuta. Es más, como tradicionalmente se ha
considerado que el contenido de estos síntomas es irrelevante, sin una significación
personal clara, se han tratado como meros marcadores de patología desde un encuadre
de enfermedad muy limitado. Muchos profesionales no indagan con detenimiento la
experiencia psicótica, e incluso temen estar reforzando el discurso delirante cuando lo
están explorando. Esto puede generar la expectativa de que el terapeuta va hacer caso
omiso a sus creencias y experiencias. Chadwick et al. (1996) hacen notar cómo las
expectativas de que el terapeuta va a ser controlador pueden ser habituales con los
pacientes con alucinaciones auditivas, quizá porque se sientan a priori muy impotentes
ante su experiencia de estar bajo el control de una fuerza omnipotente y omnipresente.
En resumen, algunos pacientes, bien por proyección, por experiencias previas o por la
propia sintomatología, no esperan gran cosa del terapeuta, al que ven como alguien frío,
distante y controlador, sin un interés genuino por sus experiencias o sin conocimientos
suficientes por no haber experimentado su experiencia para ser de alguna ayuda real.
Normalmente, las expectativas negativas del paciente no son un gran problema si se
tiene un estilo terapéutico de colaboración. Se ha de estar alerta para detectar la presencia
de estas expectativas negativas hacia el terapeuta o la terapia y afrontarlas directamente,
dedicando las primeras sesiones a que el paciente las verbalice y, sin apresurarse, de
forma gradual, explicarle y demostrarle las metas y lo que puede esperar del terapeuta y
terapia. Se ofrecerá una perspectiva de trabajo pragmática, destacando que el objetivo
del trabajo conjunto será reducir la aflicción y mejorar la calidad de vida, resaltando que
el malestar suele estar directamente relacionado con las ideas que tenemos con respecto a
nuestras experiencias anómalas y no son un efecto inevitable de las voces u otras
experiencias psicóticas. También puede ser conveniente darle al paciente la oportunidad
67
de desahogar su cólera con los servicios psiquiátricos, que con frecuencia son realmente
frustrantes para el usuario. Además, conviene mantener una actitud neutral contra la
resistencia del paciente, dando espacio para que el propio paciente decida el ritmo del
tratamiento y si éste es el apropiado. Esta postura del terapeuta suele tener un efecto
paradójico: cuando no nos empecinamos en que vengan y les dejamos elegir, dejan de
necesitar resistirse y se involucran con una mayor intensidad, especialmente si se les
ayuda a reconocer su fuerza y capacidad de afrontamiento. Cuando el paciente teme las
consecuencias de su implicación en la terapia, bien por sus ideas delirantes (por ejemplo,
"ellos saben cada cosa que digo, y si explico algo van a matarme") o por sus ideas
relacionadas con su actividad alucinatoria (por ejemplo, "las voces son muy poderosas e
impedirán que me sienta mejor haga lo que haga"), se necesita adoptar una postura
especial (cuadro 3.2.). Por encima de todo, se intenta que la relación sea predecible para
que pueda ser segura, para que el paciente participe libremente sin miedo a perder su
identidad y autonomía.
Cuadro 3.2. Estrategias para reducir el miedo a la implicación en la terapia cognitivo-conductual con
pacientes psicóticos
• Proceder despacio y gradualmente, con sensibilidad ante el temor del individuo.

• Analizar retrospectivamente la relación entre la revelación y las consecuencias
temidas.
• Normalizar la experiencia anómala, equiparando las voces a un vecino cotilla,
curioso y envidioso o un chantajista emocional.
• Identificar pautas o situaciones que elicitan o exacerban las voces para que vean
cómo sus voces son predecibles e incluso entendibles, comenzando a
cuestionar así su invulnerabilidad.
• Fomentar el contacto o los grupos de pacientes con síntomas similares, ya que
reducen la desmoralización y la estigmatización, y facilitan la toma de
conciencia de enfermedad.
• Aumentar el repertorio de manejo (técnicas de autocontrol) del propio paciente
para resaltar el poder del individuo ante el síntoma.
• Hablar claramente los criterios de subidas o bajadas del medicamento y posibles
ingresos.
3.1.4. La relación es una amenaza demasiado grande
Aunque esto no represente una característica intrínseca a la psicosis, muchos de

estos pacientes no han tenido la oportunidad de experimentar relaciones interpersonales
maduras y positivas, y por ello cuentan con poco bagaje para abrirse a una relación de
mutua confianza. Muchos han tenido interacciones estresantes y se muestran
hipervigilantes a amenazas o desprecios por parte de los demás, así como por parte del
68
terapeuta. En otros pacientes existe lo que se ha denominado una doble contabilidad,
creyendo simultáneamente en la realidad de sus ideas delirantes y en la irracionalidad de
éstas, por lo que utilizan el aislamiento como modo para evitar exponerse a juicios
negativos de los otros o muestran conductas muy ambivalentes que suelen producir
dificultades interpersonales. Ya sea por sus experiencias interpersonales previas, sus
complejos, su miedo a la reacción de los otros o su tendencia a evitar situaciones
interpersonales, para muchos pacientes psicóticos la autorrevelación y la cercanía
resultante pueden ser una experiencia demasiado incómoda que intentarán evitar,
manteniendo una cómoda pero disfuncional distancia. Cuando la relación es una amenaza
para el paciente, es adecuado comenzar con sesiones casi informales y cortas pero
frecuentes, estructurando las sesiones y evitando silencios prolongados, sin presionar al
paciente, manteniendo congruencia y persistiendo con delicadeza.
3.1.5. El paciente no percibe ningún beneficio de la terapia cognitiva
No es raro que el paciente llegue a la conclusión de que lo único que le interesa al

terapeuta es eliminar los síntomas (voces, creencias…), no realmente eliminar su
malestar; por eso no ven en las relaciones terapéuticas nada atractivo y así lo expresan
directa o indirectamente no acudiendo a las sesiones o resistiéndose de la forma que sea.
Aquí la mayor dificultad para afrontar esta amenaza es la reacción del terapeuta, que
también es víctima de sesgos del pensamiento, y tiende a personalizar las expresiones
negativas sobre la terapia de sus pacientes. Es sumamente difícil ser de ayuda cuando
uno se siente atacado. Los terapeutas que viven los comentarios negativos de forma
personal se sentirán irritados, lo que puede contribuir a que se den actuaciones
inadecuadas o vengativas. Es, pues, importante no caer en la trampa de la persuasión, ya
que muy pocos responden positivamente a la autoridad o influencia directa, y animar al
paciente a que participe de forma activa, lo que aumentará la sensación de control sobre
el proceso de la terapia, así como su disposición y cooperación (cuadro 3.3). La meta es
siempre dar más poder al paciente y ofrecerle una forma de reducir su aflicción. Por eso
se ofrecerá la posibilidad de aumentar su libertad examinando sus creencias, lo que
posiblemente puede tener consecuencias positivas en sus emociones y conductas. Se
hace por el paciente, el terapeuta no se lleva comisión por el cambio de creencias.
Además, está claro que si realmente le persiguen agentes misteriosos y poderosos, ni el
paciente ni el terapeuta pueden hacer nada para cambiarlo.
Cuadro 3.3. Algunos consejos para favorecer la participación activa del paciente
• Pedir en vez de exigir reduce la probabilidad de que aparezca una conducta

oposicional.
• Reducir la importancia del rol de terapeuta.
• Enfatizar las contribuciones del paciente en cualquier cambio que se haya
69
realizado.
• Reducir la visibilidad de sus esfuerzos de influencia.
• Adoptar un perfil de actividad bajo, hablando suavemente.
• Evitar demasiada rapidez, un ritmo pausado es más recomendable.
• Abandonar temas sensibles durante cierto tiempo y retomarlos algo más tarde.
• Disminuir la intensidad emocional de la sesión.
• Avanzar en pequeñas fases, valorando las reacciones del paciente para cada fase
antes de continuar.
• Establecer el ritmo sobre la base de los comentarios y respuestas del paciente.
• Evitar adoptar una postura prematuramente, evaluar el punto de vista del
paciente y sólo después ofrecer sugerencias que puedan coincidir de alguna
forma con su visión.
• Reconocer los límites de la intervención.
3.1.6. El paciente sospecha que no le creen cuando se reencuadra el delirio como una
creencia y no un hecho
Pronto en la terapia cognitiva se tiene que realizar un movimiento clave: la

conceptualización del delirio como una creencia y no un hecho. Este paso es delicado no
sólo para los psicóticos; la diferencia radica que en este caso el terapeuta corre el peligro
de ser percibido como otro más que no le cree. Cuando se realiza este movimiento, hay
que ayudar al paciente a entender que el asumir que las inferencias son hechos no
permite entender la relatividad de las cosas; como decía Shakespeare en Hamlet, "las
cosas no son ni buenas ni malas, sino como las hace el pensamiento". Asimismo, se tiene
que ayudar a entender la gran diferencia entre las cosas que suceden (por ejemplo, "un
señor se ríe al pasar a mi lado" o "me duele el estómago") y las inferencias o hipótesis
que habitualmente barajamos (por ejemplo, "se están riendo de mí" o "me estoy
muriendo"). La confusión entre inferencias y hechos es muy corriente, lo que por
desgracia tiene una gran repercusión en los sentimientos y conductas. Así pues, cuando
sistemáticamente uno se precipita a una conclusión (inferencia, hipótesis o creencia) que
genera malestar y disfunción es conveniente reflexionar sobre su veracidad para
asegurarse de que no se está despilfarrando energía y ver si es posible encontrar una
conclusión más acertada. Cuando se reencuadra el delirio como una creencia y no un
hecho, el terapeuta tiene que mantener muy claro el cómo de esta reconceptualización, el
ritmo del paciente, observando sus reacciones y motivaciones psicológicas, y hacerlo de
forma gradual. El proceso es de cuestionamiento socrático y no persuasión, se dialoga
para que sobre la base de su propia experiencia y dudas encuentre otras formas de dar
sentido a su experiencia. El proceso es empiricismo en colaboración y no
adoctrinamiento.
3.1.7. El terapeuta no es capaz de desarrollar una racionalización coherente a la hora
70
de cuestionar el delirio
Elaborar una racionalización coherente es el paso en el proceso de la terapia

cognitiva en el que con más facilidad fallan los terapeutas. El dar explicaciones
comprensibles o suficientes para disipar la ansiedad del paciente suele ser un difícil
proyecto. A veces, esta dificultad surge como resultado de un prematuro afán por ayudar,
que hace que se prepare la intervención antes de que el paciente tenga claro el propósito
y los beneficios de ésta, y por ello no tenga una motivación clara para participar en la
terapia o no esté preparado para el cambio que esto presupone. El terapeuta tiene que
llevarle a través de las etapas de la terapia delicadamente, para asegurar que el paciente
se sienta seguro, vaya ganando conciencia de enfermedad e introspección y mantenga la
motivación para el cambio.
3.1.8. El paciente no se toma la medicación neuroléptica
La falta de adherencia al régimen farmacológico puede repercutir negativamente en

el establecimiento de una relación terapéutica y dejar la terapia inerme, ya sea porque el
paciente esté demasiado inmerso y preocupado por su sintomatología, o porque
dificultades en el procesamiento de la información de la fase activa impiden que el
paciente asimile los contenidos terapéuticos. No resulta sorprendente dado las opiniones
que los pacientes expresan sobre los neurolépticos que la adherencia a ésta sea
frecuentemente bastante pobre (se dan porcentajes de adherencia entre el 30 y 50%).
Con la pérdida que esto conlleva a muchos niveles, pero especialmente para el paciente,
ya que existe una relación sólidamente establecida entre falta de adherencia y
rehospitalización. Las causas de la falta de adherencia más habituales son:
— Falta de adherencia debida a las variables del paciente. Los factores

demográficos no parecen ser buenos indicadores de adherencia. Sin
embargo, nada predice la conducta futura tan bien como las conductas y
experiencias pasadas, así como las actitudes y creencias del paciente sobre la
enfermedad y la medicación.
— Falta de adherencia debida a las variables de la enfermedad. En algunos
pacientes, la falta de adherencia se asocia a sus déficit en el procesamiento
de información, ya que esto afecta a la capacidad del paciente para valorar
riesgos y beneficios. Otros pacientes con síntomas negativos no adhieren de
forma pasiva por su falta de motivación y apatía. Más aún, la falta de
adherencia al tratamiento está asociada a la falta de conciencia de
enfermedad, y ésta, asimismo, con la gravedad de los síntomas psicóticos,
así como con delirios específicos sobre el equipo profesional.
— Falta de adherencia debida a las variables del entorno. La falta de adherencia
a veces puede ser reforzada por personas de la red de apoyo del paciente;
las actitudes de los familiares hacia la enfermedad y las medicinas influyen
en gran medida en las actitudes de los enfermos. Asimismo, determinadas
71
condiciones ambientales pueden dificultar la toma de medicación al resaltar
estímulos competitivos a ésta (por ejemplo, la familia le lleva al curandero).
Una pobre organización del entorno también puede dificultar la regularidad
de la toma y fomentar olvidos.
Además, la medicina tiene distintas connotaciones según dónde y en qué
circunstancias se prescribe. Desgraciadamente, el antipsicótico suele estar
asociado a hospitalizaciones e intervenciones coercitivas de los familiares o
instituciones, lo que de seguro generara actitudes negativas hacia el tratamiento.
Estas actitudes negativas suelen estar relacionadas a pobres resultados clínicos y
poca adherencia. Dado que la mayoría de estos pacientes ya siente que ha sido
forzado al ingreso, lo que está relacionado a actitudes negativas hacia el hospital
y el personal, una relación de colaboración libre de coerción es preferible, y en
nuestra opinión a la larga mejorará la calidad de los servicios y los resultados
clínicos.
— Falta de adherencia debida a las variables de la medicina y el equipo médico.
La falta de adherencia es proporcional a la complejidad del régimen
farmacológico pautado: cuanto más complejo, menos adherencia. También
la propia naturaleza del antipsicótico dificulta la adherencia al régimen
pautado; sus efectos beneficiosos no son inmediatos, mientras que los
efectos sedativos y otros efectos secundarios sí lo son, lo que hace difícil
que se asocie intuitivamente la medicación y la mejora de los síntomas. Se
ha demostrado que cuando el paciente se siente mal después de la
administración de un medicamento, atribuye el malestar al tratamiento,
tendiendo a no adherir y a tener pobres resultados clínicos. Además, las
actitudes coercitivas, la falta de escucha y de consentimiento informado de
los profesionales pueden dificultar la adherencia al régimen farmacológico.
Dado que el tratamiento farmacológico se precisa para al menos reducir limitaciones
cognitivas y sintomáticas que interfieren con su desenvolvimiento social y ocupacional, y
que las intervenciones psicológicas pueden ayudar a resolver problemas, a reducir
malestar, a aumentar capacidad de afrontamiento, a manejar los síntomas y los efectos
secundarios, etc., muchos han apuntado los beneficios potenciales de una intervención
conjunta. Cuanto mejor sea el seguimiento farmacológico, mayor probabilidad habrá de
obtener beneficios de la terapia cognitivo-conductual de delirios y alucinaciones.
Afortunadamente, existen múltiples intervenciones útiles a la hora de aumentar la
adherencia a la medicación (cuadro 3.4).
Cuadro 3.4. Intervenciones para aumentar la adherencia al tratamiento farmacológico
Minimizar los efectos secundarios Trabajo en coordinación con el psiquiatra

para minimizar los efectos secundarios,
monitorizando las reacciones ante el
fármaco y llevando a cabo los ajustes
72
necesarios. Al minimizar los efectos
secundarios se aumenta la adherencia y se
reduce la posibilidad de efectos como
afecto embotado o sedación que
obstaculizan la consecución de objetivos.
Proveer infor- mación sobre la medicación No se informa por miedo a que la
información aumente la resistencia,
aunque esto no tenga ninguna validez. De
hecho, parece ser todo lo contrario: dar
información reduce el miedo a los
medicamentos sin modificar la adherencia.
No se informa porque se asume que las
respuestas de los pacientes psicóticos no
son de fiar por su patología, su falta,
conciencia, su poco insight o los propios
efectos de la medicación. Aunque puede
darse el caso, en general estas
suposiciones no tienen fundamento real.
Por último, cuando no se informa sobre el
diagnóstico, lo cual es frecuente,
difícilmente se puedan dar otras
explicaciones.
Consentimiento informado Los pacientes que no adhieren tienen una
teoría sobre la enfermedad que no
coincide con la de los profesionales. La
mejor forma de modificar las creencias de
otro es tener primero en cuenta su actitud,
para posteriormente introducir
otra postura de forma gradual y comenzar

por aquellos elementos más similares. Una
buena comunicación entre paciente y
profesional implica escuchar y hablar y
está asociada con mejor adherencia y
resultados clínicos, así como dosis
menores a largo plazo. Conseguir un
consentimiento informado, informando y
negociando con el paciente, será más
difícil inicialmente, si bien tendrá
beneficios claros a largo plazo: la
73
colaboración del paciente.
Prestar atención a la experiencia subjetiva Los pacientes tienen diferentes posturas
ante los neurolépticos, posturas que se han
ido desarrollando a través de muchos años
de experiencia. Los hay que adhieren sin
más, los hay escépticos y los hay que
sopesan cuidadosamente pros y contras.
Mientras que sean los pacientes los que
tomen la medicación, sus opiniones y
experiencia con relación al fármaco tienen
que ser escuchadas.
Intervenciones cognitivo-conductuales Se pueden trabajar cognitivamente las
creencias con respecto a la medicación que
son fuente de su malestar y no
cumplimiento. Con frecuencia estas
creencias son producto del estigma o la
falta de información y se resuelven
clarificando mitos erróneos sobre la
enfermedad y dando información veraz.
Métodos coer- citivos Las hospitalizaciones permiten un
seguimiento cercano y optimizar la
adherencia. Por desgracia, muchos ven en
los ingresos una pérdida de libertad y no
reconocen sus beneficios. Además, la
hospitalización no resuelve los problemas
de incumplimiento que vendrán al alta. Se
han utilizado para asegurar la adherencia
mandatos legales, ingresos involuntarios o
contingencias económicas. No cabe duda
que estas intervenciones son efectivas a
corto plazo, pero dificultan el
establecimiento de una relación de
confianza que se adquiere con lentitud y se
pierde con rapidez.
Intervenciones del régimen mé- dico Hay múltiples medidas sencillas, como
calendarios, pastilleros, o el uso de
medicación depot, que puede mejorar la
adherencia en pacientes olvidadizos,
desorganizados o ambivalentes.
3.1.9. Efectos emmanativos de la medicación antipsicótica
74
La medicación antipsicótica contribuye a la mejoría en la conducta de un alto
porcentaje de pacientes, al mismo tiempo afecta a sus autopercepciones y atribuciones
(por ejemplo, "esto que me pasa es una enfermedad fuera de mi control"). Además, se
dan cambios en la forma en que otros ven y reaccionan ante el paciente una vez
diagnosticado y en tratamiento. Estos cambios, que se podrían considerar efectos
psicológicos secundarios al medicamento, se han denominado cambios emmanativos. El
cambio emmanativo más frecuente es que se comienzan a atribuir que los problemas
tienen una base fisiológica, postura adaptativa ya que disipa el sentido de culpa, pero que
predispone a la adopción de una actitud pasiva ante la enfermedad. También es común
que se atribuyan los éxitos a las pastillas, en vez de a las habilidades del paciente, y
fracasos a su falta, en vez de a la falta de esfuerzo, con lo que el paciente aprende a
excusar sus malas conductas, a lo que contribuyen familiares y profesionales cuando ven
un mal comportamiento y sugieren una pastilla adicional. En ocasiones, se dan casos en
los que el paciente pide una subida de medicación, en particular de medicamentos que le
permiten evadirse cada vez que experimenta cualquier desazón. Por otro lado, la
medicina también tiene efectos beneficiosos que ayudan a obtener objetivos que pueden
favorecer una estima positiva. Lo ideal es que se vea la medicina como un soporte que
ayuda, pero no soluciona el problema, en el que se debe trabajar activamente. Los
efectos secundarios psicológicos no son inevitables si se presta más atención a las
autocogniciones asociadas al tratamiento y se trabajan, en vez de ignorarlas. Es posible
que así los pacientes mantengan un locus de control interno y un pronóstico más
positivo, pues asumirán sus responsabilidades y por ello serán más autoeficaces.
3.2. Cómo establecer un enganche adecuado; condiciones facilitadoras
Tradicionalmente, la asistencia a los servicios psiquiátricos significaba un tipo

particular de relación entre los pacientes y la sociedad basado en el miedo. Aunque
parezca anticuado, el miedo al enfermo mental está todavía muy vigente en nuestra
sociedad y se refleja en los múltiples intentos por imponer controles, algunos desde luego
justificados, que se refuerzan con la marginación y segregación de estos enfermos, así
como por cómo los medios de comunicación utilizan "la locura" como explicación de la
inexplicable violencia cotidiana.
Desde los años sesenta, una voluntad colectiva de crear una sociedad más libre,
igualitaria y solidaria, así como el descubrimiento de los neurolépticos allá por los años
cincuenta, la introducción y auge del psicoanálisis, dieron lugar a la reforma psiquiátrica y
al concepto de rehabilitación en psiquiatría. La terapia cognitivo-conductual para
pacientes psicóticos se puede encuadrar dentro del marco más amplio de servicios de
rehabilitación psiquiátrica donde se fomenta el establecimiento de una relación
profesional de colaboración, viendo a los pacientes como socios activos de sus propios
cuidados, teniendo en cuenta sus deseos y ambiciones, requiriendo su consentimiento y
participación activa. En ambos casos se intenta esparcir conocimientos y habilidades,
pero no se manipula, ni persuade.
En la terapia cognitivo-conductual se procede con paciencia, con actitud abierta, sin
75
presionar excesivamente, ya que lo más habitual es que el paciente rechace el contacto en
múltiples ocasiones. Es raro que la intervención en sí comience durante los primeros
contactos, aunque para algunos comienza mucho más tarde. Indistintamente, una
atmósfera de comunidad terapéutica puede acelerar el establecimiento de una relación de
confianza. Durante las primeras sesiones, el terapeuta se dedica casi exclusivamente a
producir un buen enganche y a recoger información.
En la fase inicial es de crucial importancia que nos esmeremos a la hora de brindar lo
que Rogers, Gendlin, Kiesler y Truax (1967) llamaron condiciones facilitativas para el
establecimiento de una relación terapéutica, que a continuación se exponen:
3.2.1. Empatía
La empatía consiste en pensar con el paciente, no sobre el paciente. Por ejemplo,

ante la afirmación del paciente "he intentado no prestar atención a mis voces pero no
puedo", algo como "estás desanimado por tus intentos fallidos por controlar tus voces"
sería un comentario empático, mientras que "deberías intentarlo con más ganas" o "no te
preocupes, ya se te pasará" no lo sería.
Lo más probable es que el terapeuta no entienda lo que es experimentar síntomas
psicóticos de pasividad u oír voces como puede entender un fracaso. Y además, es
importante que reconozcamos a nuestros pacientes que ciertos síntomas están fuera del
espectro de nuestra experiencia. Afortunadamente para empatizar no necesitamos haber
experimentado todo lo que ha experimentado nuestro paciente, sino entender cómo se
siente, cómo piensa y cómo se comporta en ese contexto. Lo que es comprensible es la
forma en la que nuestros pacientes intentan explicar sus experiencias inusuales y sus
correspondientes consecuencias emocionales y conductuales. La empatia se transmite de
múltiples formas (véase el cuadro 3.5).
Cuadro 3.5. Cómo transmitir empatia: medios verbales y no verbales (véase Cormier y Cormier, 1994)
• Mostrando ganas por comprender desde el marco de referencia del paciente;

haciendo afirmaciones sobre su deseo por comprender, haciendo preguntas
para clarificar y preguntado sobre las experiencias y sentimientos del paciente.
• Tratando lo que es importante para el paciente; indagando y mostrando que ha
escuchado lo que es más importante para él.
• Usando respuestas verbales referentes a los sentimientos que ha expresado el
paciente explícita o implícitamente.
• Manteniendo contacto visual, no amenazante, y respetuoso pues muchos
pacientes con síntomas de pasividad pueden tener dificultades con la mirada
del otro por miedo a influir o ser influidos.
• Manteniendo una posición corporal directa, ofreciendo la cara al paciente y
mostrándose con los brazos abiertos orientados hacia él.
76
• Dos personas que conectan coinciden en sus mensajes no verbales de forma
inconsciente. El terapeuta no imita sino que coincide.
3.2.2. Autenticidad
La autenticidad consiste en mantener una postura congruente. Los dobles vínculos

pueden ser confusos e irritantes para todos, pero pueden ser aún más dañinos para los
pacientes con dificultades en la comprensión de su entorno. Además, el hecho de ser un
profesional no significa que deje de ser uno mismo, es importante mantener
espontaneidad y naturalidad. Implica mantener una postura humana, no ser como un
magnetófono o actor que se conoce muy bien su papel. La genuinidad reduce la distancia
emocional, ayudando al paciente a identificarse con el terapeuta, percibiéndolo como una
persona similar a sí misma (cuadro 3.6). El terapeuta genuino es alguien que está a gusto
consigo mismo y con diferentes personas en diferentes situaciones y que no necesita la
"bata blanca" para sentirse o comportarse confortable y eficiente.
Cuadro 3.6. Cómo transmitir autenticidad: medios verbales y no verbales (véase Cormier y Cormier, 1994)
• Manteniendo el contacto visual directo e intermitente, pero nunca insistente.

• Manteniendo la sonrisa y disposición frontal.
• Evitando posturas forzadas que sean consideradas como artificiales en vez de
genuinas y sinceras.
• Evitando enfatizar el rol de terapeuta, su autoridad o estatus; esto genera
distanciamiento, resentimiento e intimida.
• Haciendo que sus conductas, palabras, acciones y sentimientos coinciden, sean
congruentes y consistentes.
• Comportándose con espontaneidad, expresándose con naturalidad, sin
conductas artificiales, con tacto pero tampoco sopesando cada cosa que dice o
hace. No implica verbalizar cualquier pensamiento, especialmente si es
negativo.
• Autorrevelando algo de sí mismo.
La autorrevelación en la terapia es una destreza compleja que no puede ser utilizada

caprichosamente. El contenido de la autorrevelación puede ser demográfico o personal,
positivo o negativo. La autorrevelación con estos pacientes, tan acostumbrados a oír
cuán locos y raros son, puede llegar a ser muy importante para que entiendan cómo el
terapeuta puede haber experimentado sentimientos o situaciones similares y se sienta
cómodo con él. Para que una autorrevelación sea adecuada hay que tener en cuenta qué,
cuándo y cuánto revelar, el contenido, el ritmo y las expectativas que estas
autorrevelaciones pueden generar en el paciente.
77
3.2.3. Aceptación positiva
La aceptación positiva consiste en mantener una actitud no valorativa, respetuosa,

mostrando interés en el paciente como persona digna de atención y en pleno derecho
(cuadro 3.7).
Cuadro 3.7. Cómo transmitir aceptación positiva: medios verbales y no verbales (véase Cormier, et al., 1994)
• Comprometiéndose a trabajar con el paciente, tratando sus problemas con

interés.
• Siendo puntual, reservando tiempo para su uso exclusivo, asegurando la
confidencialidad e intimidad de las sesiones.
• Manteniendo el interés por comprender al paciente, parafraseando o reflejando
los mensajes del paciente.
• Manteniendo una actitud no valorativa.
• Haciendo respuestas de cercanía.
Muchos pacientes psicóticos temen el rechazo y la crítica de los otros; por eso, si el
terapeuta es capaz de eliminar sus juicios de valor a la hora de comentar las acciones o
motivos del paciente, estará fomentando que el paciente continúe su particular relato. No
hay que confundir, de todas formas, que la aceptación del paciente sin condiciones por
parte del terapeuta no significa que el terapeuta apoye todo lo que diga o haga o que esté
de acuerdo con él. La aceptación positiva se consigue escuchado las expresiones y
experiencias del paciente sin manifestar desacuerdo, ni críticas, ni sorpresa, ni prejuicios.
Hay que superar sesgos personales y culturales para poder ayudar a aquellos que la
sociedad percibe como innecesarios, ofensivos o desagradables. Si se tiene éxito, el
paciente se sentirá seguro y no actuará a la defensiva.
Segun Cormier et al. (1994) son de particular interés las respuestas de protección y
cercanía por parte del terapeuta, ya que sin ellas las intervenciones pueden ser
técnicamente correctas, pero terapéuticamente impotentes. La mayoría de las personas
responde a la cercanía con cercanía. Estas respuestas terapéuticas desarman al paciente
de sus defensas habituales y reducen sus sentimientos de rechazo, incluso con paciente
hostiles o reacios. La cercanía se puede transmitir fácilmente a través de señales no
verbales como el tono de voz, la expresión facial, el contacto físico, y son especialmente
importantes en momentos de estrés emocional. No obstante, hay que tener cuidado, pues
estas señales no verbales pueden interpretarse de diferente forma según las culturas,
sesgos personales, experiencias personales previas y el contexto. Se puede expresar
cercanía también con frases de elogio, que proporcionan refuerzo, sólo si son sinceras,
merecidas y precisas.
La principal respuesta verbal para expresar cercanía es la respuesta de inmediatez,
en la que el terapeuta describe algo según sucede en la sesión, una especie de
78
autorrevelación de sentimientos corrientes que suceden en el momento presente (Cormier
et al, 1994). Si se evita la inmediatez se introduce distancia en la relación, eliminando así
la cercanía que podría haber existido. La inmediatez puede ser sobre lo que el terapeuta
piensa o siente sobre sí mismo, el paciente o su relación. Es importante que el terapeuta
describa lo que ve según está sucediendo o el impacto se perderá, que lo plantee en
presente, y tener en cuenta que es deseable que exista una relación sólida antes de su
utilización. La inmediatez no es un fin en sí, sino un medio para facilitar el trabajo juntos.
Puede ser útil cuando se perciben en el paciente sentimientos negativos hacia la terapia o
terapeuta (por ejemplo, duda, hostilidad, atracción, sentimientos de bloqueo y tensión).
En suma, las tres condiciones facilitativas se refuerzan mutuamente, en la práctica
funcionan juntas. Éstas permiten que: 1) se establezca confianza y atención mutua, que
el paciente se sienta seguro y capaz de expresarse, 2) se ayude a definir el rol del
terapeuta, 3) se ayude al paciente a obtener una imagen de sí mismo más completa y
concreta, y 4) se ayude a mostrar que el paciente dispone de la atención del terapeuta sin
ninguna distracción. La transmisión de estas condiciones depende del aprendizaje del
terapeuta, y de sus sesgos y cuestiones no resueltas. Por eso, antes de comenzar una
relación terapéutica es conveniente el conocimiento, escrutinio y resolución de las
necesidades y sentimientos del terapeuta para que no interfieran.
3.3. Cómo establecer el enganche: sesiones iniciales
En la terapia cognitivo-conductual con pacientes psicóticos es muy importante

establecer una agenda desde un principio, ya que no son sesiones abiertas. Las primeras
sesiones se van a estructurar sobre la base de las siguientes tareas terapéuticas.
3.3.1. Transmitir al paciente que se están tomando sus problemas en serio y que sus
preocupaciones se van a tratar en la terapia
En la primera y segunda sesión raramente se guía el contenido de la entrevista con el

paciente, sino que simplemente se escucha su historia y su percepción de lo que son las
áreas problemáticas. Se puede empezar haciendo un repaso de los problemas más
recientes del paciente durante la semana anterior a la visita, dando al paciente tiempo
para que describa sus preocupaciones actuales. Las respuestas de escucha son los
cimientos del proceso terapéutico, atender y escuchar son las conductas predominantes
durante el inicio de la terapia, así como al principio de cada sesión. El terapeuta no sólo
se mostrará atento en todo momento, sino que además utilizará respuestas de escucha
activa (cuadro 3.7).
Las respuestas de reflejo, en particular, ayudan al paciente a sentirse comprendido.
Es absurdo pensar que el paciente psicótico carece de afectividad. Algunos, no cabe
duda, muestran una afectividad embotada, otros no revelan sus sentimientos porque no
pueden o porque nunca han aprendido a hacerlo, lo cual puede ser una experiencia muy
frustrante. Sin embargo, otros muestran una afectividad ya sea apropiada o no, la cual
puede ser utilizada por el terapeuta como medio para obtener una visión más completa
79
del problema y empezar a esbozar hipótesis sobre los procesos explicativos subyacentes.
No obstante, el reflejo es demasiado poderoso como para ser utilizado con demasiada
frecuencia durante las primeras sesiones, ya que puede provocar incomodidad y
negación. Pero es de mucha utilidad a medida que se afianza la relación terapéutica antes
de que comience la intervención en sí, facilitando la consecución de objetivos. En
resumen, el terapeuta va haciendo eco de lo que parecen los sentimientos y experiencias
más significativas del paciente, parafrasea los problemas clave y pide clarificación cuando
no entiende o está perdido, hace comentarios empáticos y resúmenes que incluyen lo que
el paciente ha expuesto hasta el momento. También es útil, una vez identificados los
problemas fundamentales, concretar un plan de acción general que incluya aquellas áreas
que causan malestar al paciente, habitualmente las hospitalizaciones, la soledad, la falta
de dinero o trabajo y el conflicto familiar.
Cuadro 3.7. Respuestas de escucha activa (Cormier y Cormier, 1994)
80
En general es mejor no empezar hablando de los síntomas a no ser, por supuesto,
que el paciente quiera hacerlo. Además, es importante que durante las primeras sesiones
el terapeuta también dedique tiempo a explorar algunos temas algo delicados como los
siguientes:
A) ¿Cómo te sientes viniendo a las sesiones?
Es muy probable que el paciente esté atemorizado (por ejemplo, "porque teme una
nueva experiencia de rechazo"), confuso (por ejemplo, "no entiende lo que le está
pasando") o enfadado (por ejemplo, "anticipa que se le echarán las culpas ") o que tenga
algún otro sentimiento fuerte ante la terapia. Por eso, este tipo de preguntas sobre la
relación terapeuta-paciente puede clarificar malentendidos, dan una oportunidad al
terapeuta para mostrarle aceptación y empatizar con su experiencia, dan información al
terapeuta sobre la sensibilidad del paciente y, sobre todo puede reducir la resistencia del
paciente a la intervención. Es éste un buen momento también para socializar al paciente
sobre el proceso de la terapia.
B) ¿Has participado en otras terapias con anterioridad?
Es muy frecuente que hayan recibido otras intervenciones psicológicas, por eso es
importante explorar sus experiencias anteriores. Esto permitirá que se expliciten sus
expectativas con respecto a la terapia para así poder corregir expectativas disfuncionales
o malentendidos.
C) ¿Cómo has sido derivado a la terapia?

¿Cómo te sientes con el hecho de haber sido derivado?
La negación de enfermedad, ya sea por los síntomas, estados defectuales o por sus
defensas psicológicas, es frecuente entre los pacientes psicóticos. Muchos de ellos
explicarán que no tienen ningún problema. Cuando el terapeuta se empecina en
demostrarle que tiene un problema, el paciente lo negará con aun más fuerza. Pero si se
indaga sobre el tema sin prejuicios, ni ideas preconcebidas, es mucho más probable que
el paciente acepte algún grado de malestar, ya que la negación del problema suele ser
parcial. En este sentido, es útil enfatizar que el foco del tratamiento son los problemas
emocionales y conductuales o las áreas que el paciente quiera modificar, no la
sintomatología que puede o no causar malestar. Esto reducirá la posibilidad de conflicto y
facilitará el enganche terapéutico.
3.3.2. Actitud interpersonal de colaboración: minimizando resistencias
Las personas hablamos de nuestros problemas de forma abierta y honesta cuando
81
juzgamos que la relación es segura y fiable. Este grupo de pacientes se caracteriza por
tener dificultades a la hora de establecer relaciones de confianza, por eso tienen los
índices más altos de negativa rotunda al tratamiento y de terminación precipitada.
Además, algunos de estos pacientes tienden a discutir lo que se le diga y creen que los
demás están en su contra, elementos que aumentan la probabilidad de resistencia al
tratamiento. Según la teoría de reactancia psicológica de Brehm, la resistencia terapéutica
es proporcional a la importancia que el paciente dé a la libertad que se ve amenazada
(por ejemplo, la libertad de tener pensamientos propios), así como por la magnitud de la
amenaza (por ejemplo, dejar la creencia para todas las situaciones versus abandonarla
parcialmente tan sólo en ciertas situaciones). Esta reactancia psicológica no es un signo
de enfermedad, ya que el mantenimiento de una identidad estable, aunque esté
distorsionada, ayuda a adaptarse y uno se aferra a ella como si de su supervivencia se
tratase. Para trabajar cognitivamente con pacientes psicóticos se han de utilizar
estrategias para reducir esta posible resistencia. Además, es bien sabido que la
confrontación directa es anti terapéutica, tiene reacciones negativas del paciente y sólo
sirve para reforzar la creencia mal adaptativa.
La primera opción es tomar una actitud interpersonal de colaboración que implica
socializar al paciente para que asuma un rol activo en la búsqueda de información y
soluciones para alcanzar su bienestar psicológico. Se transmite que el paciente puede
encontrar formas adaptativas de resolución independientemente del terapeuta, y se evita
que asuma un rol pasivo (por ejemplo, "cúreme"). El paciente posee información única
para resolver sus problemas. Además, se hace responsable al paciente de la expresión de
sus preocupaciones y anhelos, así como de dar información al terapeuta sobre cómo va
la terapia.
El terapeuta usa lo que Beck, Rush, Shaw y Emery (1979) han denominado
descubrimiento guiado para evitar que se formen juicios globales de sus experiencias y
así construir una visión más equilibrada. Esta técnica fomenta que el paciente vea desde
una nueva perspectiva lo que le pasa y que además sea una perspectiva propia, basada en
información que él mismo ha generado (cuadro 3.8).
Cuadro 3.8. Elementos del descubrimiento guiado (Beck et al., 1979)
• Una serie de preguntas para desvelar la información relevante sobre lo que el

paciente es consciente.
• Escucha activa y respuestas de paráfrasis y reflejo por parte del terapeuta.
• Resúmenes sobre la información que se va descubriendo.
• Indagar cómo el paciente piensa que la nueva información se pueda generalizar
o aplicar a la idea original.
El descubrimiento guiado es muy similar a lo que se ha denominado actitud

socrática. Sócrates era un buscador de la verdad, dedicado a examinar a sus
82
conciudadanos para que descubrieran la falta de solidez de sus creencias, sin que nunca
pronunciara proposiciones inequívocas. De la misma forma, terapeuta y paciente se
dedican a examinar las creencias de este último en colaboración (por ejemplo, "¿Tus
familiares de más confianza están de acuerdo contigo con respecto a tu creencia?",
pregunta el terapeuta. "No", responde. "¿Cómo te explicas esto?"), dialogando sobre la
evidencia en la que están basadas estas creencias. Como Sócrates con su característica
modestia ("solo sé que no sé nada"), el terapeuta cognitivo se presenta como alguien que
no tiene todas las respuestas. La actitud socrática es similar también a la técnica del
televisivo teniente Colombo que, excusándose constantemente por su confusión y
torpeza, no deja de cuestionar con sumo cuidado para conseguir los detalles y las
secuencias de lo ocurrido. Esta forma de evaluar y fomentar la autorreflexión en
colaboración con el terapeuta prepara el terreno para intervenciones cognitivas
posteriores, además de minimizar la posibilidad de que el paciente se ponga a la
defensiva.
En general, para reducir la resistencia del paciente es importante trabajar desde su
punto de vista y ser cauto, mostrarse libre de prejuicios e interesado en descubrir los
detalles específicos de la situación problemática. Cuando el paciente pregunte al terapeuta
que le diga lo que piensa sobre su realidad, se debe responder de una forma que sugiera
incertidumbre, reconociendo que respuestas más claras requieren un mayor conocimiento
del caso. Aunque es importante estar de acuerdo con algún aspecto de los que el paciente
dice.
3.3.3. Hacer que el paciente comprenda lo que se va a hacer en la terapia y que el

progreso, aunque no inmediato, es posible
Los pacientes se sienten más cómodos cuando saben qué pueden esperar de la
terapia, entienden sus responsabilidades y las del terapeuta, y han sido informados sobre
cómo funciona la terapia. Se darán explicaciones sobre la estructura de las sesiones y se
intentará ser consistente con dicha estructura. En las sesiones iniciales es fundamental dar
al paciente una explicación sobre la necesidad de una evaluación del problema a fondo.
Por lo general, los pacientes se dan cuenta de la complejidad de sus problemas y están
dispuestos a dedicar tiempo para evaluarlos. Una entrevista abierta y exhaustiva muchas
veces les hace sentir que es la primera vez que se están tomando sus dificultades en
serio. La fase de evaluación y establecimiento de la relación puede ser la más larga para
pacientes muy desenganchados del sistema sanitario. Al final de esta primera fase es
también importante especificar cuáles van a ser los objetivos concretos del trabajo
conjunto. El terapeuta puede sugerir algunas metas comunes, aunque es crucial que el
paciente exponga sus propias metas. Cuando las metas han sido consensuadas, los
pacientes se esfuerzan más para lograr los cambios deseados que cuando han sido
impuestas. De cualquier forma, identificar metas explícitamente ayuda de múltiples
maneras (cuadro 3.8), en particular ayuda a superar la desesperanza que muchos
pacientes presentan tras muchos fracasos. Las metas tienen que tener dos características
83
básicas: la meta tiene que diseñarse de forma individualizada para cada paciente y tiene
que expresarse en términos operativos, observables y medibles.
Independientemente de las metas que se establezcan, es importante aportar al
paciente ayuda práctica con los problemas cotidianos para permitir que éste pueda
dedicar su atención a otros procesos subyacentes y para demostrarle que se puede contar
con el terapeuta.
Cuadro 3.8. Funciones del establecimiento de metas en la terapia congnitivo-conductual con pacientes
psicóticos (Cormier y Cormier, 1994)
• Proporcionan una dirección a la terapia, dirigen la atención hacia recursos y

componentes del entorno que facilitan el cambio.
• Clarifican las expectativas, sirven para que terapeuta y paciente anticipen con
mayor precisión lo que puede lograrse.
• Evitan que la terapia se guíe por los sesgos o preferencias del terapeuta.
• Determinan los planes de acción y estrategias del tratamiento.
• Facilitan la evaluación de resultados; teniendo en cuenta la meta se puede
observar el progreso.
• Los pacientes mejoran por el mero hecho de haberse marcado metas.
3.3.4. Otras pautas para facilitar el enganche
A) Evaluar y utilizar la posición del paciente
La posición hace referencia a las ideas, valores y prioridades que se mantienen y que
determinan cómo se actuará. Se refiere a la inclinación o tendencia del paciente y se
puede utilizar para favorecer la aceptación y la puesta en marcha de las directrices
terapéuticas. Conocer la posición del paciente permite formular sugerencias de tal forma
que se aumente la probabilidad de que las acepte. Para valorar la posición del paciente,
primero se debe escuchar con atención lo que el paciente dice, prestando atención a las
palabras que selecciona y usa (cuadro 3.9). Las posiciones más útiles en terapia son
aquellas que se mantienen con mucho vigor y se repiten (por ejemplo, "algo pesimista",
"alguien especial", "único y complicado"). Las posiciones que más influyen en el curso
del tratamiento son las que guardan relación con lo que el paciente piensa sobre la
naturaleza del problema y su causa, sobre quién es el responsable del problema, cómo
puede resolverse y sobre el proceso terapéutico en sí mismo.
Una vez evaluada la posición, el terapeuta utiliza este conocimiento evitando
comentarios que pudiesen generar resistencia o que puedan reducir su credibilidad porque
discrepen en exceso con los valores o ideas del paciente. Hay que presentar las
sugerencias de tal forma que se aumente la probabilidad de cooperación, hablando el
84
lenguaje del paciente y sugiriendo ideas que coincidan con sus valores y opiniones. La
gente viene a tratamiento para recibir ayuda, pero también para librarse de sentimientos
de culpa y tener su conciencia tranquila de que está haciendo lo que puede, por eso es
importante que parezca que eres de su opinión al menos parcialmente. Redefinir las ideas
de manera que el paciente las acepte es un arte que conviene cultivar.
Cuadro 3.9. Guías para la valoración de la posición del paciente (véase Cormier y Cormier, 1994)
• ¿Cómo interpretas tú el problema?

• Si alguien describiera tu problema de esta forma , ¿estarías
de acuerdo?
• ¿A qué crees que se debe este problema?
• ¿Quién crees que crea el problema?
• ¿Cómo te explicas el hecho de que este problema haya sido tan persistente?
• ¿Quién crees que debe resolver el problema?
• ¿Cómo te describirías a ti mismo?
• ¿De qué forma crees que te puede ayudar la terapia?
B) Reconocimiento de la desmoralización cuando el paciente tiene expectativas

pesimistas
Es frecuente que el paciente este desmotivado, con expectativas mínimas o negativas

sobre el tratamiento y la resolución del problema. Cuando esto ocurre, la tendencia
natural es contradecir el pesimismo con optimismo, pero esto aumenta normalmente la
resistencia. Habitualmente estos comentarios positivos obstaculizan la cooperación,
especialmente con pacientes que ya se han desanimado con otros terapeutas. Lo más útil
es hacer que los comentarios del terapeuta coincidan con los del paciente al menos
inicialmente, empleando respuestas de escucha (por ejemplo, "creo que visto lo visto es
mejor dudar"). Paradójicamente, el terapeuta puede estar reduciendo así el pesimismo
del paciente, porque el paciente tratará de compensar el pesimismo del terapeuta con
optimismo y porque le está demostrando que no le engañará con falsas esperanzas.
También puede ser útil pedir al paciente que enumere los cambios del pasado y que trate
de rememorar si éstos fueron acompañados de expresiones de pesimismo. Es inútil
intentar convencer al paciente de que su actitud pesimista no sirve o que no está
justificada.
C) Trabajando los pensamientos negativos o ansiosos asociados al cambio
• Examinar en detalle las fantasías, expectativas y temores
85
Se anima al paciente a que comparta sus temores o reacciones anticipadas. Las
expresiones detalladas y explícitas de los pensamientos y sentimientos negativos pueden
ayudarle a ganar control sobre éstos. Algunos temen que al hablar sobre sus
preocupaciones, éstas se convertirán en una realidad. No suele ser el caso; por el
contrario, con frecuencia los pacientes se sorprenden al ver cómo la expresión de sus
preocupaciones a una persona cercana que no hace juicios de valor reduce la intensidad
de pensamientos y sentimientos catastróficos.
• Proporcionar apoyo
La resistencia al cambio puede reducirse si el terapeuta brinda apoyo ante los

esfuerzos del paciente, ayudándole a ver que sus preocupaciones son naturales (por
ejemplo, "a todo el mundo le asusta el cambio") y que los cambios llegan con lentitud. Se
fomenta que compruebe si sus temores sobre los cambios tienen algún fundamento,
enfatizando la experimentación y observación.
• Marcar metas pequeñas para el manejo de un problema
Se plantea la ejecución de tareas pequeñas. Los cambios pequeños dan menos

miedo, son más aceptables y están asociados a un menor grado de resistencia, pues
parece algo menor, sin consecuencias, y no requiere un cambio radical en el día a día. La
realización de estas pequeñas metas es crucial porque al cambiar una pieza se cambia
todo.
• Hacer un análisis de las fuerzas
Se pide al paciente que elabore un listado de todas las posibles conductas de

evitación y todas las posibles conductas de acercamiento, programando formas de reducir
las primeras y aumentar las segundas.
D) Interpretando la resistencia del paciente
En ocasiones, se pueden compartir con el paciente las hipótesis tentativas sobre la

fuente o funciones de la resistencia a involucrarse en la terapia. A veces, al hacer esto el
terapeuta gana credibilidad ante el paciente al ver que éste no evitará temas molestos.
Cuando el paciente está dispuesto a escuchar y el terapeuta es percibido como alguien
fiable, la interpretación puede proporcionar una mayor comprensión y aumentar la
adherencia. La interpretación eficaz es aquella que identifica cuestiones no mencionadas,
se centra en lo que el paciente hace y da una explicación alternativa sobre una presunta
agenda oculta. No obstante, hay que sugerir, no ser dogmático, y además transmitir
entendimiento ante la necesidad de generar resistencia. La interpretación suele ser más
86
útil con pacientes que son conscientes de su resistencia; con los que no lo son puede ser
más provechoso hacer simplemente una respuesta de escucha activa.
E) Haciendo preguntas para evocar afirmaciones de automotivación
Muchos pacientes con síntomas psicóticos acuden a la sesión sin tener una plena
conciencia de tener problemas y sin considerar en serio la posibilidad de cambiar o
habiéndolo intentado de una forma poco eficaz (por ejemplo, con conductas ensayadas
que no funcionan). Con frecuencia acuden en un estado de disonancia (doble
contabilidad), con gran ambivalencia y confusión, ya que coexisten sentimientos, ideas y
conductas contradictorias sobre su problema. Para que superen esta fase no sirve de
nada confrontarlos directamente; se hace de una forma más indirecta analizando cómo su
problema repercute en aquellas cosas que son relevantes para él o dando información si
es que el paciente está predispuesto a escucharla. Miller y Rollnick (1991) han
desarrollado la entrevista motivacional como estrategia para ayudar al paciente con
problemas de adicción a desarrollar un mayor compromiso y determinación. Este
procedimiento, que implica escuchar, reconocer y aceptar un amplio rango de
preocupaciones, opiniones, preferencias, creencias, emociones, estilos de vida y
motivaciones, evitando la persuasión y asumiendo la validez de las experiencias
subjetivas del paciente (cuadro 3.10), puede ser útil con pacientes psicóticos.
Cuadro 3.10. Principios de la entrevista motivacional (Miller y Rollnick,1991)
• Escuchando de forma reflexiva, expresando empatia y mostrando aceptación

positiva del estado actual del paciente.
• Poniendo de manifiesto la discrepancia entre la conducta actual y los objetivos
del paciente.
• Evitando discusiones y enfrentamientos.
• Manejando la conducta resistente del paciente ayudándole a generar nuevas
alternativas que se ajusten mejor a sus necesidades.
• Apoyando las muestras de autoeficacia del paciente, reforzando
diferencialmente los cambios que se aproximan a su objetivo.
En la entrevista motivacional se utilizan principalmente preguntas abiertas que

pretenden generar afirmaciones de automotivación (por ejemplo, "¿qué te anima a pensar
que si decides realizar un cambio podrás lograrlo?"). Miller y Rollnick (1991) plantean
que es importante que se exploren con el paciente las ventajas y desventajas del cambio
y del problema actual, así como los objetivos a largo plazo de la persona.
87
Cuadro resumen
— El enganche terapéutico con el paciente psicótico es un paso esencial y difícil

en la terapia cognitivo-conductual. Los principales obstáculos están
asociados a: 1) la incapacidad del terapeuta a mostrar empatia con la
experiencia psicótica; 2) las creencias del terapeuta sobre los síntomas
psicóticos como inmodificables; 3) las expectativas negativas del paciente
con respecto a la terapia y al terapeuta; 4) el miedo del paciente a las
relaciones cercanas; 5) la incapacidad de explicar o entender los beneficios
de la terapia cognitivo-conductual; 6) la reacción negativa del paciente ante
el reencuadre del delirio como una creencia y no un hecho; 7) la incapacidad
del terapeuta a dar una explicación coherente para cuestionar el delirio; 8) la
falta de adherencia al tratamiento farmacológico; y 9) los cambios en las
autopercepciones y atribuciones del paciente debido a la toma de
medicación.
— Es primordial para superar las dificultades que surgen durante el
establecimiento de una relación terapéutica un buen repertorio de habilidades
básicas del terapeuta, en particular lo que Rogers llamó condiciones
facilitativas: 1) empatia, dando muestras de que se comprende cómo se
siente, piensa y comporta el paciente; 2) autenticidad, manteniendo una
postura congruente y haciendo autorrevelaciones adecuadas; y 3) aceptación
positiva, manteniendo una actitud no valorativa y haciendo respuestas de
cercanía.
— Las sesiones iniciales de la terapia cognitivo-conductual para delirios y
alucinaciones se estructuran para conseguir un enganche adecuado: 1)
transmitiendo que se tomarán los problemas del paciente en serio y tratando
lo que es importante para él, se utilizarán especialmente las respuestas de
escuchas activa como la clarificación, la paráfrasis, el reflejo y la síntesis; 2)
minimizando la resistencia a través de una actitud personal de colaboración y
el uso de cuestionamiento guiado; y 3) haciendo que el paciente comprenda
qué se va a hacer en el proceso de la terapia e instaurando la esperanza de
que el cambio es posible.
— El enganche se puede facilitar también con el uso de otras estrategias, como
el uso de la posición del paciente, la entrevista motivacional o la
interpretación de la resistencia entre otras.
Tras el primer ingreso estuvo acudiendo a consulta con un psiquiatra al que no le contó
nada sobre sus síntomas psicóticos porque, según ella, no le inspiraba confianza ni
88
pensaba que pudiese ayudarla. Durante su segundo ingreso mantuvo un extremo
hermetismo durante sus sesiones individuales. Solamente comienza a hablar sobre su
sintomatología cuando la paciente pasa de una unidad de agudos de psiquiatría a un
servicio de puertas abiertas donde se le dedica el tiempo necesario para entender su
problema y se le da información para normalizar y desestigmatizar sus síntomas junto
con otros jóvenes con una problemática similar. El cambio en su actitud es radical, se
mostró colaboradora y participativa en todas las actividades terapéuticas, tanto en
sesiones individuales como grupales.AI encontrarse en un entorno seguro que le brindaba
aceptación, a pesar de no tener conciencia de enfermedad, demostró tener una gran
introspección sobre lo que le estaba pasando, describiéndolo minuciosamente. La
paciente se sentía a gusto en este servicio y tomaba la medicina tal como estaba prescrita;
sin esto seguramente no se podría haber intervenido.
1. ¿Cuál de las siguientes respuestas sería un comentario empático ante la afirmación

del paciente "no tengo intimidad, he intentado librarme de esta especie de
espionaje, pero no, ni un solo instante me dejan en paz, conocen cada uno de mis
movimientos antes de que los lleve a cabo y me lo hacen saber"?
a) "Te sientes frustrado porque tienes la sensación de que te vigilan cada

segundo que pasa, quieres que te den una tregua y no lo hacen." ❑
b) "Estas cosas pasan, tú no eres el único, estoy seguro de que con el
tiempo lo lograrás." ❑
c) "Debes intentarlo con más ánimo, trata de no pensar en ello, nada es
imposible en este mundo." ❑
2. ¿Cuál de las siguientes respuestas reflejaría aceptación positiva ante la afirmación

del paciente "no puedo evitar ver los ojos del diablo en mi madre, yo sé todo lo
que ella hace por mí pero estoy seguro, que es el anticristo"?
a) "Te sientes atrapado entre el agradecimiento por los esfuerzos de

tu madre y tu temor a que sea alguien diabólico." ❑
b) "¡Qué desastre; el amor hacia nuestras madres debe prevalecer
por encima de todo!" ❑
c) "Es comprensible que sientas rencor hacia tu madre, estoy seguro
de que ha hecho un montón de errores en su vida como
madre." ❑
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3. ¿Qué respuesta sería la más adecuada para el paciente que vive su psicosis como un
leve problema de nervios?
a) "Tu problema parece haber interferido en tu vida cotidiana." ❑

b) "Tu problema es de suma gravedad." ❑
c) "No pareces tener ningún problema." ❑
4. ¿Qué respuesta sería la más adecuada para el paciente que duda de los beneficios de
la terapia?
a) "El tratamiento no ayuda siempre." ❑

b) "Estoy seguro de poder ayudarte." ❑
c) "Si no crees en mí, ahí está la puerta" ❑
90
4
Evaluación cognitivo-conductual del delirio y la
alucinación
4.1. Entendimiento global del problema
Tras el enganche, el siguiente paso es recoger la suficiente información para poder

desarrollar una formulación individualizada. La meta del tratamiento y la forma de
conceptualizar el síntoma determinan el tipo de evaluación. Aquí se discutirá tan sólo la
forma de evaluar el delirio y la alucinación desde la óptica cognitivo-conductual. Los
sistemas clínicos de evaluación tradicional han demostrado falta de utilidad a la hora de
entender estos síntomas, ya que se centran en la simple presencia o ausencia del síntoma,
su grado de gravedad sobre la base de muy pocas dimensiones, ignorando el afecto y la
experiencia subjetiva del paciente. El énfasis por los procesos subyacentes y el encuadre
de estos síntomas dentro de un continuo de normalidad de la psicología cognitiva han
permitido una cambio radical. Se entiende que una evaluación adecuada requiere un
análisis multidimensional del síntoma en términos de constructos psicológicos, tales como
estados motivacionales, perceptivos, cognitivos, conductuales y emocionales. Además,
durante la evaluación se recogen datos no sólo sobre el síntoma, sino también sobre el
funcionamiento actual y pasado y el desarrollo de la persona, ya que todo esto es
fundamental para poder hacer un diagnóstico funcional adecuado y llevar a cabo una
intervención ajustada. Si como se ha sugerido hay varias posibles vías para llegar a un
síntoma psicótico y múltiples procesos pueden estar implicados tanto en la sintomatología
delirante como en la experiencia alucinatoria, el síntoma debe estudiarse de forma
individual, cubriendo las distintas dimensiones del pensamiento, la emoción y la
conducta, así como las variables contextuales y experiencias físicas que pudiesen estar
implicadas en el origen y el mantenimiento del síntoma (cuadro 4.1).
Cuadro 4.1. Cinco áreas principales a evaluar para la conceptualización de un problema (Greenberger y
Padesky, 1995)
Entorno • Identifica cambios recientes, incidentes estresantes durante los
91
últimos años, así como durante la infancia y el desarrollo,
además de explorar posibles circunstancias estresantes
crónicas.
Estados de ánimo • Identifica sentimientos y estados de ánimo asociados al
problema.
Conductas • Identifica qué conductas le gustaría modificar cambiar o
mejorar, así como conductas de evitación o escape que
pudiesen estar involucradas o asociadas con el problema.
Reacciones físicas • Identifica si el paciente experimenta algún síntoma somático o
experiencia física.
Pensamiento • Identifica los pensamientos, imágenes o memorias sobre uno
mismo, los otros, las circunstancias o el mundo en general,
especialmente cuando experimenta sentimientos fuertes o
cuando éstos impiden que haga lo que le gustaría hacer.
Cada una de estas áreas está interrelacionada con las cuatro restantes, por lo que
entender esta interacción puede facilitar el entendimiento del problema del paciente y
promover el cambio, ya que cualquier pequeña modificación en cualquiera de las áreas
producirá cambios en las áreas restantes.
El método de evaluación utilizado predominantemente será la entrevista abierta,
aunque puede complementarse con entrevistas estructuradas, autoinformes o
autorregistros. Se tendrá cuidado de llevar a cabo la evaluación sin que el paciente
encolerice o se sienta sobrecargado con sentimientos negativos o de culpa. Cuando el
paciente se muestra muy confundido o ansioso es importante estructurar la sesión y
proceder al ritmo con el que se sienta cómodo. De cualquier forma, es crucial hablar con
claridad sobre cuál es el rol del terapeuta (por ejemplo, "profesional de la salud"), del
paciente (por ejemplo, "persona afectada por un problema") y el objetivo del trabajo
juntos (por ejemplo, "entender la fuente y en la medida de lo posible evitar estados de
malestar y mal adaptación"), transmitiendo aceptación del paciente como persona capaz,
con derechos y deseos propios, a pesar de la complejidad de la problemática (por
ejemplo, "por lo que me cuentas pareces ser una persona racional con problemas muy
complejos que serían difíciles de manejar no sólo para ti, sino también para mí"). La
elección del discurso tendrá en cuenta la postura y actitud del paciente ante su problema
y la terapia. En general, se transmitirá que el trabajo conjunto tendrá como meta el dar
sentido a sus dificultades y tratar de entender cómo se han desarrollado. Como es
habitual en casos complejos, es importante tomar notas para no desviarse del tema
central, mantener una agenda de trabajo clara y hacer en cada sesión un breve resumen
de lo que el terapeuta ha entendido y pidiendo al paciente una pequeña recapitulación de
los aspectos importantes de la sesión.
Además, es muy beneficioso poner el síntoma con relación a otros síntomas que
puedan estar presentes simultáneamente. No es necesario comenzar con la exploración
psicopatológica y nunca será el eje de la intervención, ya que prima el establecimiento de
92
la relación y el entendimiento del síntoma. No obstante, será de gran ayuda realizar un
examen del estado psicopatológico actual. En ocasiones, podría utilizarse algunas de las
entre vistas diagnósticas o de exploración psicopatológica tradicional; en el cuadro 4.2 se
enumeran algunos de estos instrumentos (véa se Vázquez et al., 1999). A continuación
analizaremos la evaluación multidimensional del delirio y de la alucinación, indicando
cómo influye el entorno y haciendo un análisis funcional de cadauno de estos síntomas.
Cuadro 4.2. Instrumentos tradicionales de psicopatología
93
94
4.2. Evaluación del entorno
Si se quiere entender el efecto que los delirios y las alucinaciones tienen en la

persona, la evaluación debe ser individualizada, dando gran importancia al
establecimiento y mantenimiento de una relación personal, ya que sin una relación de
colaboración el progreso se verá menoscabado. Con frecuencia el síntoma se hace más
entendible cuando lo contextualizamos; por eso es muy importante entender la
problemática del paciente en su contexto. Además, no es infrecuente encontrar historiales
repletos de incidentes de rechazo, humillación, daño, abuso y abandono. Está claro que
esto no es exclusivo de las personas con síntomas psicóticos, pero en muchos casos se
puede encontrar una conexión entre estos incidentes traumáticos tempranos y su
sintomatología actual.
Siempre que esto no repercuta negativamente en la relación terapeuta-paciente,
puede ser conveniente recoger información complementaria de la familia o allegados. No
suele ser un gran problema para el paciente que se siente aceptado por su terapeuta y ve
en él una fuente de apoyo. La valoración familiar se ha de presentar como una
oportunidad que se le brinda a la persona para lograr una comprensión más profunda de
su problema y su persona, nunca como una obligación o necesidad. Si el paciente opta
por no aceptar esta valoración familiar, se aceptará su decisión. Aunque en ocasiones,
cuando se considere que la valoración familiar sea muy relevante conviene recalcar los
beneficios potenciales; esencialmente que el terapeuta pueda tener un entendimiento más
amplio de la naturaleza del problema y sus relaciones más significativas. Los pacientes
con una mala relación familiar frecuentemente temen que el terapeuta sea persuadido por
sus familiares en su contra. En estos casos, puede posponerse la valoración hasta que el
paciente se sienta seguro en la relación terapéutica.
Existe una obvia conexión entre los pensamientos y experiencias, y el entorno. No
todo el mundo tiene la misma predisposición a ciertos pensamientos y estados de ánimo,
puede ser que haya influencias biológicas o genéticas. No obstante, lo que está claro es
que las experiencias ambientales moldean las creencias y suposiciones sobre nosotros
mismo, los demás, el mundo y cómo sobrevivir, y consecuentemente también influyen en
lo que experimentamos. Estas influencias provienen de numerosos ámbitos: culturales,
étnicos, familiares, religiosos, académicos, del barrio, de los medios de comunicación…
No sin controversia, la terapia cognitiva ha incorporado la exploración histórica para
que junto con el paciente se estudien las raíces de sus pensamientos mal adaptativos.
Está ampliamente aceptado que el ser humano adquiere autoconocimiento a través de sus
interacciones con el entorno, siendo sus allegados el elemento más influyente. Aunque el
mero hecho de centrarse en estas influencias tempranas no hace que se produzca
necesariamente un cambio, ayuda a que el terapeuta adquiera una visión más completa y
a que el propio paciente se desculpabilice, entienda y recupere la esperanza. Además, la
expresión de memorias traumáticas brinda la oportunidad de evaluar suposiciones
implícitas, recuperar oscuros recuerdos que con frecuencia afectan al individuo
95
tácitamente, valorar las repercusiones y, cuanto menos, le sirve como experiencia
catártica.
4.2.1. Relaciones interpersonales, eventos o circunstancias significativos en el

desarrollo o mantenimiento del síntoma
El terapeuta examinará de forma gradual los factores implicados en el desarrollo y

mantenimiento del síntoma. En el caso del delirio se introducirá la cuestión sobre cómo
se formaron estas creencias delirantes en el primer episodio y cómo se reforzaron
posteriormente. Esta recopilación no se tomará al pie de la letra, pues estará repleta de
sesgos, memorias insertadas o percepciones delirantes mnésicas, aunque será informativa
sobre qué relaciones, eventos o circunstancias son relevantes. Se indaga si la formación
del síntoma fue inmediata o gradual lo y si fue gradual lo que determinó esta tendencia.
De forma similar, el tener alucinaciones no puede explicarse sólo como resultado de
una patología, ya que existe una conexión entre las alucinaciones, la historia personal y
las circunstancias de vida (Romme y Escher, 1989). Las alucinaciones, principalmente las
auditivas, reflejan cosas especialmente relevantes para la persona que las oye, y están
relacionadas con sus problemas. Normalmente, se refieren a problemas cotidianos, a
emociones relacionadas con un trauma no resuelto, a ideales frustrados o imposibles de
realizar.
Un área de particular importancia es la social, ya que ambos síntomas parecen verse
afectados por el estrés y son las relaciones interpersonales las que con más frecuencia
están asociadas a estados psicológicos negativos. La exploración de las circunstancias
sociales antes o durante el primer episodio del problema es esencial para su
entendimiento. Hay que tener en cuenta que esta búsqueda sobre lo que estaba pasando
puede reducir la ansiedad del paciente o, por lo contrario, para algunos este tipo de
exploración puede traer tanta ansiedad que no será recomendada, o incluso se tendrá que
posponer. Si se estima oportuno, se examina qué ha estado pasando en la vida
interpersonal del paciente (cuadro 4.3), y la relación que ésta pueda guardar con el origen
y mantenimiento del síntoma. Se repasan las relaciones interpersonales presentes y luego
las pasadas, buscando etapas y temáticas interpersonales o traumáticas en el proceso de
formación de la creencia o experiencia psicótica. Asimismo, se analizará la historia de los
síntomas, en relación con las circunstancias y las relaciones interpersonales cercanas
actuales.
Cuadro 4.3. Los pasos para el diagnóstico interpersonal (véase Klerman et al., 1984)
Paso Tareas
Repasar el pasado • Descripción de los eventos pasados y sentimientos asociados.
• Identificación de la relación entre el funcionamiento
interpersonal, autoestima, estado de ánimo, eventos vitales y
el inicio o mantenimiento del síntoma.
96
• Valoración a través de la historia del síntoma, valoración del
funcionamiento social antes y después del síntoma, e
identificación de eventos estresantes y baja autoestima o
depresión.
Valorar el funciona-• Valoración de la red social actual en diversas áreas en términos
miento social actual de frecuencia del contacto, intimidad, reciprocidad,
expectativas y aspectos satisfactorias y no satisfactorios.
Identificar los even-• Los síntomas como marcadores de dificultades.
tos asociados al ori- • Exploración del contexto para identificar las áreas
gen o exacerbación problemáticas o la vulnerabilidad del individuo.
del síntoma
Emitir un diagnósti-• Diagnóstico de duelo, conflicto interpersonal, transición de rol o
co interpersonal déficit interpersonal.
Como en la terapia interpersonal de Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron

(1984), se explora con el paciente minuciosamente la naturaleza de sus relaciones, sus
expectativas interpersonales, aspectos satisfactorios y no satisfactorios, y los cambios que
desea en el área social.
Todos estos diagnósticos interpersonales, aunque pensados para pacientes con
depresión, pueden ser relevantes para el paciente psicótico, pues las relaciones
interpersonales son habitualmente su principal fuente de preocupación. Además, este tipo
de exploración reducirá la resistencia inicial del paciente, su miedo a no ser escuchado o
tratado con dignidad, y evitará confrontaciones inútiles sobre la veracidad de sus
síntomas.
4.3. Evaluación funcional ABC de las creencias delirantes
La meta formal de la valoración cognitiva de la experiencia delirante es llevar a cabo

una evaluación ABC, con la que se identifican los antecedentes (As), las consecuencias
conductuales y emocionales (Cs) y, por último, las creencias delirantes y evaluativas
(Bs). Normalmente, es preferible temporalizar la evaluación; comenzando por indagar los
antecedentes o eventos activadores del delirio, luego los consecuentes emocionales y
conductuales, para después valorar las creencias delirantes y, por último, las creencias
evaluativas que subyacen. A no ser, por supuesto, que la persona exprese su deseo de
hablar de sus creencias primero.
Se requieren varios análisis ABC para obtener una muestra representativa de las
emociones y significados implicados en el sistema de creencias delirantes. Puede ser de
utilidad mostrar al paciente cómo hacer análisis ABC, para después pedirle que realice
autorregistros ABC de las situaciones estresantes que se produzcan entre sesiones. Una
de las tareas del terapeuta consistirá en aclarar las diferencias entre pensamientos,
reacciones conductuales y emocionales, que suelen entremezclarse y experimentarse
como un solo elemento. Conviene tener en mente que un pensamiento irracional o
esquema disfuncional puede funcionar como antecedente en algunos momentos y como
97
consecuente en otros, y que un delirio puede ser una antecedente o consecuente de otros
delirios. La evaluación funcional del delirio se realiza antes, durante y después de la
intervención cognitiva en sí, y se suelen cubrir las siguientes áreas que se comentan a
continuación.
4.3.1. Antecedentes del delirio: condiciones actuales en las que aparece el síntoma
Cuando el problema está determinado o influido por una situación, ésta sólo ocurre o
se produce más en ciertas situaciones. Los antecedentes pueden ser sucesos estímulo –
que ocurren inmediatamente antes del problema– o sucesos mediadores –sin proximidad
temporal– (por ejemplo, edad, etapa de desarrollo, estado psicológico, características del
trabajo, casa o medio escolar…). Asimismo, los antecedentes pueden ser internos:
afectivos, somáticos o cognitivos (por ejemplo, sensaciones corporales, experiencias
anómalas, alucinaciones…), o externos: conductuales, contextuales e interpersonales (por
ejemplo, "un amigo me retira la mirada"). La influencia de una misma condición
antecedente puede variar de una persona a otra dependiendo de su historia de
aprendizaje y sus circunstancias. No obstante, no todo lo que precede al problema es un
antecedente, sólo aquello que le influye.
La identificación de los antecedentes se puede hacer simplemente mediante la
discusión de los autorregistros ABC. De cualquier forma, hay que conseguir que la
persona se fije en eventos específicos asociados a reacciones emocionales negativas. El
tipo de evento activador del delirio va a decir mucho sobre la vulnerabilidad psicológica
del paciente, si bien con frecuencia están relacionados con temas de control (por
ejemplo, "mi madre me dice lo que tengo que hacer"), de valía personal (por ejemplo,
"pérdida de un trabajo"), o apego a otros (por ejemplo, desprecios o pérdidas
personales). Además, se intenta que la persona sea lo más específica posible describiendo
el evento o situación activadora, se le pide que dé información concreta sobre quién, qué,
cuándo, cómo y dónde. Igualmente, es importante identificar condiciones en las que no
se produce el pensamiento delirante. El identificar la relación funcional entre los eventos
activadores y su problemática delirante ayuda al paciente a darse cuenta de que
exponerse a distintas situaciones puede aumentar o disminuir el problema, aumentando
sensación de controlabilidad y optimismo. Salkovskis (1989) ha utilizado el análisis de
esta relación funcional con sus pacientes con rumiaciones obsesivas, pidiéndoles que
practicaran el aumentar y disminuir sus pensamientos problemáticos modificando sus
condiciones, ayudando a sus pacientes a ver como tenían control sobre sus rumiaciones.
Algo similar puede hacerse con los pacientes con delirios, especialmente si éstos son de
persecución o grandeza.
A veces se utilizan las propias experiencias anómalas, como alucinaciones o síntomas
de pasividad, para justificar la creencia delirante y estas son el estimulo señal que
propicia el origen o resurgimiento de la temática delirante. Por eso, es especialmente
importante identificar experiencias subjetivas internas, ya sean anómalas o no, que el
paciente utiliza como evidencia. Para que posteriormente se pueda trabajar generando
98
explicaciones alternativas no-delirantes de estas evidencias. En otros casos, la persona
basa sus creencias o al menos las mantiene por sus propias reacciones físicas o
emocionales (por ejemplo, "comienzo a pensar que me están siguiendo por que tengo
miedo").
4.3.2. Consecuencias; reacciones emocionales y conductuales del delirio
Las consecuencias de los delirios son sentimientos o afectos, sensaciones somáticas,

conductas, cogniciones, cambios contextuales, así como reacciones de los otros que
siguen al delirio y con el que guardan una relación funcional. Hay que distinguirlos de los
resultados de la conducta delirante que no tienen por qué determinar de forma directa la
mayor o menor probabilidad de esta conducta (por ejemplo, "engordar porque no salgo
de casa por miedo a que me vigilen los vecinos"). Aunque con frecuencia ocurre que la
conducta o actitud delirante refuerza la propia creencia. Por ejemplo, muchas veces los
familiares ante la suspicacia se comportan con cautela o esconden algún aspecto que
pudiese ser conflictivo por miedo a que el paciente se enfade; con el tiempo, el paciente
percibe al menos el secretismo, que es interpretado como una prueba de que están en su
contra. En general, las consecuencias que ocurren poco después del delirio, reacciones
emocionales, somáticas o conductuales inmediatas, desempeñarían un impacto más
fuerte que las consecuencias que ocurren mucho tiempo después. Sin embargo, habrá
consecuencias a largo plazo, como retraimiento social o restricción del repertorio de
habilidades habitual, que serán muy relevantes reforzando e impidiendo que se
modifiquen creencias mal adaptativas.
Las consecuencias pueden ser positivas manteniendo o aumentando la ocurrencia de
la creencia, ya que tendemos a repetir aquello que produce o pensamos que produce
efectos satisfactorios. Por ejemplo, según las teorías motivacionales el delirio puede
ayudar al individuo a evitar algún conflicto o sentimiento negativo sobre sí mismo. Es
bien sabido que existen conductas, actitudes o creencias que conllevan alguna
bonificación incluso aunque no sean funcionales; éstas pueden ser la tapadera de
problemas más serios, a pesar de las consecuencias negativas a largo plazo. Las
consecuencias también pueden ser negativas: pueden ser un estímulo o suceso
desagradable (por ejemplo, una hospitalización). Las consecuencias negativas de los
delirios no siempre disminuyen su intensidad u ocurrencia, en ocasiones más bien al
contrario.
Conviene tener en cuenta que las reacciones de los pacientes no tienen por qué ser
constantes en el tiempo; muy al contrario con frecuencia fluctúan entre diferentes
reacciones emocionales o conductuales. Esto puede suceder porque se dan estados de
disonancia cognitiva (por ejemplo, "pienso que mis voces me protegen, pero al mimo
tiempo pienso que son una locura") que condicionan respuestas distintas. Igualmente,
conviene recordar que lo que es una reacción consecuente en un primer momento se
puede transformar en un antecedente en el momento siguiente, es decir, que el paciente
reacciona a un evento y luego reacciona ante su propia reacción (por ejemplo, "me
99
enfado porque mi madre me hace responsable de sus problemas y después me deprimo y
me siento culpable por estar enfadado").
Durante la valoración se identificarán las consecuencias que mantienen, aumentan o
disminuyen los delirios, así como las consecuencias que influyen sobre las creencias
alternativas, para que durante la intervención se puedan seleccionar técnicas adecuadas
para mantener y aumentar las creencias no delirantes, más adaptativas, y disminuir las
creencias delirantes mal adaptativas.
A) Variaciones del estado de ánimo y los afectos
Las emociones son muy importantes en la terapia cognitiva, pues motivan para que
alguien quiera cambiar y representan la meta fundamental: la reducción del malestar.
Suele haber una clara conexión entre los pensamientos y sentimientos. Diferentes
interpretaciones o pensamientos sobre una misma situación pueden producir sentimientos
diferentes dependiendo del significado que se le dé al acontecimiento y a las creencias
personales. Además, algunos sentimientos intensos pueden ser muy molestos y pueden
llegar a tener consecuencias conductuales, interfiriendo en nuestra capacidad para pensar
con claridad, resolver problemas, actuar eficazmente o conseguir satisfacción. Por eso
siempre se analizarán las secuencias y las interrelaciones de las emociones, pensamientos,
comportamientos y situaciones.
Durante el proceso de valoración conviene identificar e intentar verificar si las
emociones experimentadas son inapropiadas o excesivas para la situación dada. No se
etiquetarán estas emociones como inapropiadas o excesivas, sino que simplemente se
reconocerán y se empatizará. Puede darse que un primer sentimiento desencadene
posteriores pensamientos e interpretaciones y así surjan otros sentimientos
correspondientes que puedan fortalecer o modificar el estado de ánimo inicial. Además,
parece existir una relación de intensidad entre el estado de ánimo y el pensamiento: es
muy probable que cuanto más fuerte sea el sentimiento, más extremo e irracional sea el
pensamiento. Los sentimientos muy intensos tienden a sesgarnos, aumentan la tendencia
natural a la autoconfirmación, distorsionando e ignorando información no consistente.
Darse cuenta de cómo uno puede haber estado sesgando o distorsionando la información
puede ser uno de los primeros pasos para conseguir un estado emocional más
equilibrado.
El aprender a identificar estados de ánimo correctamente puede ser una tarea difícil,
pero facilita que se puedan movilizar recursos apropiados para aliviarlos. No se
trabajarán todos los estados de ánimo negativos, pues muchos no son mal adaptativos y
sirven para avisarnos de peligros potenciales. La evaluación de los afectos relacionados
con las creencias delirantes conlleva dos tareas fundamentales: la identificación de los
afectos relevantes asociados y la valoración de su intensidad emocional. Aunque a
primera vista pueda parecer elemental, con frecuencia surgen dificultades. Por ejemplo,
es muy habitual que el paciente tenga dificultades a la hora de identificar sus emociones,
que sea ambiguo o que las confunda con pensamientos o conductas. En estos casos se
100
pueden facilitar listados de emociones (cuadro 4.4) y pedir que trate de identificar al
menos tres emociones diarias, así como orientar al paciente para que se fije en cambios
corporales que pudiesen estar relacionados con los distintos estados emocionales (por
ejemplo, "hombros tensos podría estar asociado a ansiedad, pesadez podría ser indicativo
de depresión"). Otra dificultad frecuente surge cuando tiene que etiquetar la emoción, ya
que muchos poseen un limitado vocabulario emocional. Conviene en estos casos diseñar
una plantilla de emociones en donde la persona asocia las emociones negativas básicas –
enfado, tristeza y ansiedad–, o las más relevantes en su caso, a situaciones específicas de
su vida, lo que se usará como referencia (cuadro 4.4). En ocasiones, el problema es que
no parece haber una concordancia lógica entre la situación activadora, la creencia y la
emoción. En estos casos es importante discernir si esto es fruto de una alteración en el
curso del pensamiento o de un afecto inapropiado. Si se valora que no existe otro
síntoma que pueda explicar esta inconsistencia es importante tratar de aclarar su
procedencia, ya que con frecuencia subyace una creencia más central que se ha pasado
por alto.
La elección de la emoción que se medirá está determinada por las evaluaciones ABC
iniciales, y el método a seguir por la capacidad y motivación del individuo. A veces se
pueden utilizar autoinformes estandarizados, como el BDI o el STAI, como indicadores
del efecto del debilitamiento del delirio. Lo ideal es utilizar una medida individualizada, en
la que la persona elige la palabra que mejor describe cómo se siente, utilizando esta
etiqueta para identificar su presencia, y escalas likert o visuales para cuantificar su grado
de intensidad (figura 4.1). Los métodos de visualización ayudarán además a cuantificar el
grado de intensidad emocional, teniendo en cuenta que se encontrará una gran
variabilidad de tolerancia ante la afectividad. Algunos pacientes reaccionarán rápidamente
ante el menor grado de aversividad, mientras que otros por el contrario no parecerán
inmutarse. La intensidad emocional se verá afectada por los mecanismos de defensa y el
embotamiento afectivo.
Cuadro 4.4. Listado de emociones y situaciones específicas asociadas
101
FIGURA 4.1. Escala visual para cuantificar la intensidad de la emoción.
Las emociones asociadas al delirio ayudan a entender cómo se han mantenido estas
creencias: reduciendo incertidumbre, ayudando a organizarse, dando una identidad o un
sentido de importancia. Se necesita explorar también los sentimientos asociados a la
posibilidad de que la creencia del paciente sea incorrecta y la reacción del individuo ante
la evidencia contradictoria a su creencia. Hay personas que están más predispuestas a
abandonar sus creencias; esta predisposición parece guardar relación con el grado de
angustia y de energía invertida en ellas. La reacción ante una hipotética contradicción
(RAHC) es una buena medida indirecta de la susceptibilidad a cambiar y a aceptar
desconfirmación (Brett-Jones, Garety y Hemsley, 1987). La forma más sencilla de
determinar la RAHC requiere pedir al paciente que describa algo que pudiese
102
desconfirmar su creencia (por ejemplo, "piensa en algo posible que te haría dudar de la
validez de su creencia"), para luego indagar cómo afectaría a su sistema de creencias si
esto ocurriera (cuadro 4.5). Es bueno que sea el mismo paciente quien sugiera el evento
incompatible, manteniendo los ejemplos como hipotéticos y lo más simples que sea
posible. Cuando la RAHC es negativa (por ejemplo, "eso significaría que estoy loco y no
merecería la pena vivir") no conviene continuar con la modificación de las creencias o
por lo menos hay que hacerlo con mucha más cautela. De todas formas, el paciente se
puede beneficiar de la terapia cognitivo-conductual, pasando por alto la creencia
delirante, teniendo como meta la desestigmatización o una mejora de la autoestima.
Cuadro 4.5. Criterios para clasificar la RAHC de más a menos negativa (Brett-Jones et al., 1987)
• Si la situación se ignora, rechaza o niega persistentemente que pueda ser

posible.
• Si la situación se acomoda haciendo alguna alteración en su contenido que la
haga compatible con la creencia delirante.
• Si cambia el grado de convicción pero no el contenido.
• Si se abandona la creencia frente a la evidencia contradictoria.
B) Valorando las reacciones fisiológicas asociadas al delirio
Una vez establecida la reacción emocional del delirio, conviene obtener ejemplos
más específicos de sensaciones somáticas. Se puede conseguir esta información
preguntando al individuo cómo se siente físicamente cuando su creencia delirante está
activa; pueden darse sugerencias de sensaciones específicas (por ejemplo, "frío, tensión,
acelerado") o hacer un recorrido por las distintas partes del cuerpo (por ejemplo,
"corazón, pecho, manos, hombros…"). Una vez establecida la pauta somática se
monitorizará a través de autorregistros, en los casos que se pueda, y se estudiará en qué
medida estas reacciones fisiológicas refuerzan o debilitan la creencia delirante.
4.3.3. Valorando las conductas asociadas al delirio
Las creencias también parecen tener una clara conexión con los comportamientos.
Un ejemplo claro son las expectativas; si uno piensa que puede hacer algo es más
probable que lo intente y que tenga éxito que si no lo cree. Aunque es frecuente que para
las conductas rutinarias, que repetimos día tras día, esta conexión esté ya automatizada y
sea semi-inconsciente. La conexión creenciascomportamiento se hace mucho más
evidente cuando queremos cambiar o modificar una conducta habitual; en estos casos el
pensamiento guiará cómo se procede. Además, las actividades tienen un importante
efecto en el estado de ánimo y además nos ayudan a planificar y a estructurar la vida
103
fuera del marco de la creencia delirante. Las reacciones conductuales están
frecuentemente relacionadas con el tipo de reacción emocional del paciente; no sólo nos
sentimos de una determinada manera ante una situación dada, sino que hacemos algo.
Habitualmente, la reacción conductual suele tener beneficios a corto plazo, tales como la
disminución inmediata del afecto negativo que produce la evitación a una situación
temida o la conducta agresiva, aunque a largo plazo estas respuestas siempre mantienen o
empeoran los problemas.
¿Qué se hace cuando la creencia delirante está activa? Hay que explorar las
reacciones conductuales inmediatas, podemos encontrar que la conducta, aunque sea
obvia, tiene una baja frecuencia (por ejemplo, "me dan ganas de discutir, pero me meto
en mi cuarto"). En estos casos se puede pedir al paciente que juzgue sus ganas de actuar.
También conviene averiguar las estrategias de afrontamiento activo que lleva a cabo tanto
para controlar la situación (por ejemplo, "no miro a los ojos para no influir") o el síntoma
(por ejemplo, "intento no pensar"), y la medida en la que estas estrategias de
afrontamiento son efectivas. En ocasiones, puede ser difícil identificar la conexión entre
el delirio y la conducta porque la conducta sólo está vagamente relacionada con la
creencia delirante o porque la conexión no es inmediata sino diferida.
Las consecuencias a largo plazo en la conducta del paciente suelen ser de evitación o
restricción de alguna de sus conductas o su repertorio habitual, por eso es siempre
importante considerar lo que no hace o ha dejado de hacer. Junto con el paciente
conviene reflexionar sobre cómo sería su vida diferente si no existiese su delirio. Este
simple procedimiento puede ayudar al paciente a distanciarse de su creencia, y a
percatarse de cómo sus creencias pueden tener repercusiones y pueden estar interfiriendo
en su vida. De cualquier forma, es esencial saber cómo ocupa su tiempo; muchos tienen,
ya sea por su delirio o por otras razones, muy poca actividad, dejan pasar los días en
blanco sin otro particular que sus experiencias anómalas y creencias delirantes. Algunos
dedican su tiempo a grupos esotéricos o actividades similares, donde buscan la
confirmación y seguridad que les falta, reforzando al mismo tiempo su confusión y
creencias. Otros se dedican a comprobar la veracidad de sus delirios, normalmente con
métodos muy poco científicos y sesgados. Otros se esfuerzan por mantener su
funcionamiento habitual, pero evitan aquello que temen, o llevan a cabo conductas de
seguridad que impiden que se desconfirmen sus temores. Puede ser muy informativo que
la persona lleve a cabo autorregistros de la actividad diaria, pues normalmente éstos
subrayan importantes carencias y posibilidades.
4.3.4. Perspectiva multidimensional de las creencias asociadas al delirio
Los delirios son creencias complejas que se pueden conceptualizar mejor como
variables en un continuo y con múltiples dimensiones que se deben valorar en el proceso
de la evaluación. La entrevista abierta es el método fundamental en la valoración de la
creencia delirante, aunque se puede complementar con instrumentos actuales de
evaluación multidimensional del delirio (cuadro 4.6) (véase Vázquez et al., 1999).
104
Los procesos de identificación, seguimiento y evaluación de las creencias son
centrales a la propia intervención cognitiva, ya que producen un distanciamiento de las
creencias, fomentando que se vean los pensamientos como tales, en vez de confundirlos
con la realidad. Por la naturaleza de este síntoma, y dado que los pensamientos suelen
ser de crucial importancia cuando uno quiere sentirse bien, mejorar sus relaciones o
cambiar su conducta, esta terapia dará un énfasis especial en la evaluación de las
creencias asociadas al delirio. Para empezar se analizará el contenido en sí mismo de la
creencia delirante, teniendo en cuenta que las cogniciones pueden asumir diferentes
formas (cuadro 4.7).
Cuadro 4.6. Instrumentos multidimensionales del delirio
105
106
107
108
Cuadro 4.7. Cuatro diferentes tipos de cogniciones (Beck et al., 1919)
Las creencias delirantes vendrán en la forma de inferencias fundamentalmente,

aunque también puedan darse con imágenes asociadas, mientras que las creencias
intermedias y centrales vendrán en la forma de suposiciones y evaluaciones,
respectivamente. Seguidamente se trata de identificar la distorsión cognitiva que es capaz
de producir una valoración sesgada de la situación y malestar. El estudio de estas
distorsiones principalmente se ha llevado a cabo con pacientes neuróticos; sin embargo,
estas distorsiones parecen ser lo suficientemente universales como para que puedan ser
de utilidad con una gran variedad de pacientes, incluyendo aquí por supuesto a los
pacientes psicóticos (cuadro 4.8).
Muchas veces el terapeuta habrá identificado de antemano el tipo de error más
prototípico antes de hacer la valoración formal de estos errores. No obstante, algunos
pacientes aprecian el desafío de tratar de identificar por sí mismos sus distorsiones; en
esos casos se les puede dar un listado de las distorsiones más habituales y pedirles que las
intenten identificar en sus autorregistros ABC. Para otros, sin embargo, esta tarea será
demasiado difícil, por lo cual será el terapeuta el que explique las distorsiones que puedan
ser más relevantes o problemáticas ayudándole a identificarlas en sus registros o
conversaciones.
Cuadro 4.8. Distorsiones cognitivas (véase Beck et al., 1979
109
110
111
112
Desde los años setenta se han estudiado empíricamente distintas dimensiones para la
valoración del delirio (véase Vázquez et al., 1999). Aquí repasaremos tan sólo las que
tienen una mayor utilidad clínica.
A) Grado de convicción
Esta dimensión tiene una gran relevancia clínica, ya que suele estar relacionada con
la intensidad del síntoma y el grado de disfunción que éste produce. Además, el grado en
la que se está convencido de la validez del delirio parece no ser tan contante a lo largo del
tiempo como se pensaba tradicionalmente. Es más, el mero hecho de hacer esta
exploración con el paciente puede reducir el grado de convicción en la creencia delirante.
En la mayoría de los casos, para la valoración del grado de convicción bastará una escala
visual en la que la persona puntúa su grado de convencimiento (figura 4.2). También
suele ser útil una valoración de la medida en que piensa que sus evidencias son válidas y
fiables.
FIGURA 4.2. Termómetro visual del grado de convencimiento.
Es muy típico que cuando se pregunta sobre la convicción, el paciente a su vez

quiera averiguar si terapeuta le cree o qué opina con relación a su creencia. En algunos
casos, el paciente plantea que es esencial para que acepte la terapia que se le crea y esté
de acuerdo con él. Éste será un momento muy delicado y crucialpara que se establezca
una relación de confianza. En general, durante todo el proceso de la evaluación e incluso
más adelante, se mantiene una actitud neutral y no se demuestra sorpresa, ni se tienen
reacciones de escepticismo. Además, por supuesto, en ningún momento el terapeuta
etiqueta las creencias como delirantes, ni se habla de que sean un signo de enfermedad. A
no ser que el propio paciente denomine sus creencias como delirios, ideas raras o
creencias enfermizas, en cuyo caso se utiliza el término que éste utilice, sin dejar de
prestar atención a las posibles reacciones de reactancia. Tampoco se debe seguir la
corriente si no se está de acuerdo con lo que el paciente dice, ni confrontar su idea de
ninguna manera. En concreto, ante la pregunta directa del paciente sobre si se le cree o
no, se puede responder de diferentes formas:
— Puede bastar una respuesta que transmita duda y plantee la necesidad de

trabajar en colaboración para entender con exactitud lo que pasa (por
113
ejemplo, "sería negligente por mi parte contestarte sin indagar, suceden
muchas cosas hoy en día y existen miles de explicaciones…, tendremos que
tratar de entender a fondo esta cuestión"). Una respuesta de este tipo ayuda
cuando el paciente tiene necesidad de que le tomen en serio. De hecho,
algunos preferirían poder pensar que no es cierto lo que piensan y agradecen
que alguien intente dar sentido a lo que está pasando. Se podría considerar
como una respuesta de autorrevelación pues el terapeuta reconoce que no
sabe ciertas cosas, lo que puede ayudar a reducir las distancias producidas
por el rol, favorecer la expresión de sentimientos del paciente y aumentar la
confianza que se le da al terapeuta. Además, puede ser también una forma
de empatizar con el estado de incertidumbre y confusión del paciente.
— Se puede hacer una respuesta de inmediatez, haciendo un comentario sobre el
proceso, lo que está pasando en la relación, y no sobre el contenido. Las
respuestas de inmediatez expresan abiertamente algo que no ha sido
expresado directamente, aspectos que pueden inhibir la comunicación o el
desarrollo de la relación (por ejemplo, "desconfianza, miedo a ser
infravalorado o a una subida de la medicación"). La mayoría de los
pacientes busca mucho más que la mera confirmación de su creencia, trata
de encontrar entendimiento, aceptación y ayuda con sus problemas. Los
pacientes ponen a prueba al terapeuta para decidir si es de fiar. Con este tipo
respuesta el terapeuta transmite abiertamente su deseo por entender qué es
lo que le está preocupando.
— Siempre es de crucial importancia mandar mensajes congruentes en el ámbito
verbal y no verbal, y no ponerse a la defensiva. En muchos casos, el
paciente se mantendrá alerta a cualquier signo verbal o no verbal que pueda
denotar desprecio o desacuerdo.
— De todas formas, siempre se puede hacer una respuesta que refleje
entendimiento de los sentimientos del paciente, transmitiendo que se
entiende lo frustrante que es que no te den la razón, aun cuando a uno le
parece que la tiene. Muchos se han sentido no escuchados y ridiculizados,
no es de extrañar que teman no ser entendidos o ser rebatidos.
— Asimismo, se puede responder explicando que no es tan crucial que se tengan
unas creencias u otras o lo que opine el terapeuta sobre ellas, lo importante
es reducir su malestar y problemas asociados, resaltando que ésta será la
meta de la terapia (por ejemplo, "el pensamiento es libre y muchas veces
depende de la opinión muy personal de cada uno, el problema es que estás
pasándolo mal").
B) Frecuencia o preocupación
Esta dimensión se refiere a la cantidad de tiempo que el paciente pasa pensando y
114
rumiando sobre su idea delirante. Es importante recordar que en las fases iniciales el
paciente difícilmente será consciente de la frecuencia de sus pensamientos delirantes, ni
siquiera de la anormalidad de su contenido. Establecer una línea base de la frecuencia de
los delirios a través de autorregistros diarios es lo más recomendable, adaptándose a las
posibilidades y motivación del paciente. Si el autorregistro no es posible, el terapeuta
puede realizar una entrevista a intervalos regulares para determinar la frecuencia.
También se pueden usar escalas likert o visuales en las que se operativiza cada punto del
continuo de frecuencia y lo que puede servir como una valoración tosca del grado de
preocupación y los cambios que se van produciendo en el curso de la terapia, aunque hay
que ser cauteloso a la hora de interpretar los cambios. En algunos casos, un aumento de
tiempo pensando sobre el delirio puede ser positivo, pues la propia terapia cognitiva
enfatiza que se preste más atención a los pensamientos. Puede ser apropiado distinguir el
tipo de preocupación sobre la creencia; no es lo mismo pasar el tiempo analizando
críticamente el fundamento de la creencia, que pasarlo aceptando sin ningún
cuestionamiento que va a pasar algo horrible (Chadwicketal, 1996).
C) Evidencia
Los pacientes con delirios no son insensibles a las evidencias en absoluto, por eso
una de las dimensiones imprescindibles en la clínica que evalúa las evidencias a favor y
en contra desde la formación del síntoma hasta la actualidad. Son importantes los hechos
y evidencias que anteceden al delirio, pues muchas veces el paciente re-interpreta
experiencias pasadas una vez que la creencia se ha formado, utilizando estos datos del
pasado como evidencia.
Incluiríamos aquí lo Brett-Jones, Garety y Hemsley (1987) han llamado
acomodación, que mide hasta qué punto la persona observa o admite hechos que
confirmen o desconfirmen su delirio. Aunque inicialmente se pensó que el grado de
acomodación era una buena medición de la susceptibilidad a cambiar las creencias, no ha
resultado ser así. La razón principal parece ser que es muy raro que los pacientes se fijen
en evidencias contrarias a sus creencias, lo que no significa que no vayan a responder
bien en la terapia cognitivo-conductual. Como el resto de los mortales, los pacientes
delirantes muestran un potente sesgo de confirmación, buscando aquellas evidencias que
apoyan su creencia e ignorando aquellas que lo contradicen. Además, muchos pacientes
son capaces de identificar experiencias contradictorias a su creencia. Sin embargo, hablan
de ellas como si apoyasen su creencia delirante, aunque no lo hacen en realidad. Estos
pacientes parecen estar reconstruyendo su realidad para que se ajuste a lo que ya
pensaban, perpetuando así sus creencias. De cualquier forma, el grado de acomodación
puede tener interés clínico durante la evaluación y es práctico hacer un seguimiento del
grado de acomodación para la posterior reconstrucción cognitiva. El grado de
acomodación se puede medir fácilmente al principio de cada sesión preguntando si ha
ocurrido algo que altere de alguna forma su creencia desde la última sesión. También
tiene utilidad práctica ayudar al paciente a generar evidencias contrarias para
115
contrarrestar el sesgo confirmatorio y mermar el grado de acomodación. Existen
múltiples guías útiles para ayudar a nuestros pacientes a generar estas evidencias
contrarias (cuadro 4.5).
Cuadro 4.5. Preguntas para generar evidencias contrarias (Greenberger et al., 1995)
• ¿He tenido alguna experiencia que me indique que esta creencia no es

completamente verdadera todo el tiempo?
• Si alguien que yo valoro creyera lo que yo, ¿qué le diría?
• Si alguien que me quiere supiera que estoy pensando esto, ¿qué diría? ¿Qué
evidencias me señalaría para sugerirme que puede que esto no sea 100%
cierto?
• ¿Cuándo me siento o me he sentido bien, qué pienso o he pensado al respecto?
• ¿Cuándo he pensado así en otras ocasiones, qué me he dicho para sentirme
mejor?
• ¿Qué ha pasado en otras ocasiones que yo he creído esto? ¿Hay alguna
diferencia entre esta situación y la anterior? ¿Qué he aprendido de las
ocasiones anteriores que me pudiese ayudar a sentirme mejor?
• ¿Podría estar pasando por alto datos que no confirman mi creencia?
• Dentro de cinco años, si vuelvo la vista atrás y considero esta situación, ¿lo
vería diferente?, ¿me fijaría en otros aspectos de la experiencia actual?
• ¿Existe algún beneficio o punto positivo en la situación actual que estoy
ignorando?
• ¿Podría estar precipitándome en mis conclusiones?
• ¿Me estoy culpando de algo de lo que no tengo control completo o, al revés,
estoy intentando evitar sentirme culpable?
D) Creencias básicas intermedias o centrales
La óptica cognitivo-conductual reconoce la implicación de la autoestima y otras

creencias subyacentes en la formación y mantenimiento de los síntoma psicóticos. Esto
implica que no se limita al síntoma, sino que se intentará ahondar, ir más allá. La
evaluación y modificación de estas creencias es el mayor reto de la terapia, y de crucial
importancia ya que dan información sobre las posibles funciones defensivas del delirio y
lo hacen más entendible.
Beck et al. (1979) han planteado que las creencias se pueden clasificar en diferentes
niveles de profundidad, existiendo ideas más tácitas que los pensamientos automáticos,
las creencias centrales e intermedias (figura 4.3). Las creencias más profundas no se
suelen expresar de forma espontánea, aunque emergen en el proceso de la terapia en
forma de suposiciones o reglas, o bien se pueden inferir por la actitud, lo dicho o lo
hecho. Estas creencias emergerán cuando se busquen activamente. Las creencias más
116
centrales para Beck et al. (1979) son los esquemas, que condicionan nuestras
interpretaciones tendiendo a perpetuarse, ya que todas las situaciones se procesan a
través de las lentes que proporcionan, pese a que la interpretación pueda ser
patentemente no verdadera. Estas creencias más profundas son las que dan lugar a los
pensamientos automáticos más superficiales y conscientes, más accesibles y fácilmente
identificables, habitualmente mensajes verbales internos. En definitiva, mientras que las
creencias centrales son sobregeneralizaciones globales y rígidas, los pensamientos
automáticos se pueden considerar como las palabras o imágenes más superficiales, más
influibles por la situación y más inestables. También existen las creencias intermedias que
se sitúan entre las creencias centrales y los pensamientos automáticos. Las creencias
intermedias son actitudes (por ejemplo, "es horrible ser incompetente"), reglas o
expectativas (por ejemplo, "tengo que satisfacer a todos los que me rodean") o
suposiciones (por ejemplo, "si trabajo duro conseguiré lo que otros logran con facilidad").
Estas creencias intermedias influyen en cómo se ve la situación, lo que a su vez influye
en lo que se piensa, siente y hace, así como en las respuestas fisiológicas.
Las creencias también se pueden clasificar sobre la base de su contenido, pueden
estar referidas a uno mismo, a los demás o al mundo. Dentro del grupo de creencias
relacionadas con uno mismo, existen dos amplias categorías asociadas a motivaciones
esenciales del ser humano que conviene valorar. La primera es la afinidad, que se refiere
a la capacidad de establecer relaciones interpersonales progresivamente maduras y
satisfactorias, y que suele estar asociada a sentimientos de apego y afectividad (por
ejemplo, visión de un mismo como insoportable, inaguantable, no digno, indeseable,
defectuoso para ser amado o respetado, destinado a la soledad o el abandono). La
segunda es la autonomía o auto definición que se refiere al desarrollo de un sentido de sí
mismo consolidado, realista, esencialmente positivo, diferenciado e integrado, y que suele
estar asociado a sentimientos de indefensión (por ejemplo, visión de sí mismo como
indefenso, sin poder, vulnerable, atrapado, sin control, débil, incapaz de dar la talla,
fracasado, inferior, insuficiente, perdedor).
117
FIGURA 4.3. Relación entre las creencias centrales e intermedias, pensamientos automáticos y respuesta.
Para algunos pacientes, identificar y trabajar creencias negativas sobre sí mismos es

suficiente para entender su problema, pero con frecuencia si uno se centra
exclusivamente en estas creencias, escuchará tan sólo parte de la historia. Las creencias
básicas sobre los demás y el mundo completan el entendimiento de la situación
problemática. Las creencias negativas básicas sobre los demás son habituales para
personas que han sufrido interacciones persistentemente negativas o traumáticas. Las
creencias negativas básicas sobre el mundo son más comunes en personas que han
presenciado o sido víctimas de malos tratos, han sufrido condiciones económicas
precarias, vivido circunstancias caóticas, han sido persistentemente o de forma
impredecible discriminados o castigados. Los niños son particularmente vulnerables a
desarrollar creencias centrales negativas tras experiencias traumáticas, aunque se pueden
condicionar creencias básicas a cualquier edad.
Según Greenberger et al. (1995), desde la primera infancia, a medida que el niño
interacciona con sus allegados y se va encontrando con una serie de situaciones,
progresivamente va organizando su experiencia en pautas conocidas. Desde las fases más
tempranas del desarrollo, se sabe que dar sentido a lo que nos rodea, organizar nuestra
experiencia de un modo coherente es adaptativo. Tan pronto como el niño desarrolla el
lenguaje, lo usa para organizar su experiencia formando creencias que son consistentes
con los conocimientos que va adquiriendo y sus experiencias consigo mismo, los demás y
el mundo. Estas creencias tan básicas son bastante resistentes al cambio porque se vienen
fraguando desde nuestros comienzos. Además, como estas creencias se desarrollan
cuando el niño no dispone de la capacidad mental para razonar de forma flexible, las
creencias más básicas son habitualmente dicotómicas y consideradas por el individuo
como verdades absolutas. Afortunadamente, se desarrolla la capacidad de razonar de
forma más flexible, desarrollando reglas que son relativas al contexto y la situación. No
obstante, algunas creencias de la infancia mantienen su naturaleza dicotómica hasta la
edad adulta, especialmente si se desarrollaron a partir de eventos muy traumáticos. Estas
creencias son adaptativas para el niño, pero no necesariamente verdaderas, ni las más
efectivas para entender las experiencia del adulto. Tampoco son inmodificables, lo mismo
que pueden ser aprendidas pueden también ser desaprendidas, permitiendo así que
creencias más funcionales tomen asiento. Durante la evaluación se tratará de identificar el
nexo entre las creencias básicas y el desarrollo o eventos traumáticos en la vida del
paciente.
Aunque no siempre es posible o adecuado trabajar con lo más profundo, si es
posible, es conveniente, ya que este trabajo puede reducir el número de pensamientos
automáticos distorsionados, y así disminuir la severidad de los episodios. Se pueden
identificar y evaluar tanto creencias centrales como intermedias de la misma forma que
se identifica y trabaja con los pensamientos automáticos más superficiales, pero se tiene
que haber evaluado el pensamiento delirante con anterioridad. La mayoría de la gente
tiene creencias básicas relativamente positivas durante la mayor parte de su vida. Las
creencias básicas negativas habitualmente surgen durante períodos de malestar
118
psicológico, aunque para algunos desafortunados pueden estar presentes de forma
prácticamente constante; por eso se valorará también la estabilidad temporal de la
creencia problemática.
A la hora de identificar creencias básicas nos encontraremos con una gran
variabilidad: en algunos casos serán fácilmente identificables, en otros las intuiremos por
las conductas y por el contenido del delirio, aunque el paciente no las verbalice
directamente, y en otros será una ardua tarea, ya sea por negación o la desorganización
conceptual. Las creencias intermedias, o incluso más profundas, se pueden expresar
espontáneamente en forma de pensamientos automáticos cuando el paciente está
sufriendo o tiene un trastorno de la personalidad, especialmente si existe una atmósfera
de escucha y aceptación. Los síntomas psicóticos no excluyen el neuroticismo que
muchas veces está implicado en el mantenimiento o contenido de estos síntomas. No
debería sorprender que el terapeuta puede con una relativa facilidad generar creencias
básicas negativas a pesar de la actividad delirante. No es infrecuente que el paciente
reconozca su impotencia y simultáneamente afirme ser la criatura más poderosa del
mundo. De cualquier forma, existen técnicas sencillas para ayudar a nuestros pacientes a
elicitar creencias básicas, por ejemplo se pueden conseguir suposiciones completas
completando frases (cuadro 4.9).
Cuadro 4.9. Ejercicio: completa las siguientes frases
• "Si no tengo la aceptación de los demás, entonces soy…"

• "Si no doy la talla, entonces soy …"
• "Si no controlo la situación, entonces soy…"
• "Si no ayudo a los demás, entonces soy…"
• "Si dependo de los otros, entonces soy…"
También se puede utilizar la técnica de la flecha vertical (Burns, 1980), donde se le

pregunta repetidamente el significado de la creencia asumiendo que ésta sea verdadera
para ir de las inferencias más periféricas a las más profundas; el método tradicional es
pedirle a la persona que asuma que la inferencia es correcta de forma reiterada (cuadro
4.10). En todo momento es importante que la persona no malinterprete este
procedimiento como que se cree en la veracidad del delirio. Esta técnica funciona bien
con delirios paranoides donde coexisten sentimiento de rabia, enfado, miedo o culpa. La
técnica de la flecha vertical también se puede utilizar para identificar creencias básicas
relativas a los otros o el mundo (por ejemplo, "¿qué es lo que esta situación implica con
relación a los otros?" o "¿qué es lo que esta situación implica con relación al mundo y
cómo funciona?"). Sin embargo, Chadwick et al. (1996) advierten que esta técnica no se
puede utilizar cuando el contenido del delirio es fantástico (por ejemplo, "mis padres han
sido suplantados por diablos"); podría parecer poco adecuado e insensible preguntar ¿y
qué…?, ya que estas creencias tienen consecuencias a simple vista terribles. Además, no
119
se puede decir realmente que sean verdad o mentira ni tampoco se pueden evaluar
abiertamente. Se sugiere que en estos casos se modifique el encadenamiento de
pensamientos indagando qué es lo peor que podría ocurrir si la inferencia fuera cierta.
Asimismo, Chadwick et al. (1996) apuntan a que cuando el contenido es grandilocuente
o somático, se debe adoptar un enfoque poco usual para desvelar la vulnerabilidad
psicológica pidiendo al paciente que imagine que la inferencia es falsa y que reflexione
sobre cómo reaccionaría.
Cuadro 4.10. Preguntas de la técnica de la flecha vertical
Método general Ejemplo con un delirio de persecución

• ¿Qué es lo que esta situación implica • Asumamos que tu vecina te espía;
para tu persona? bueno, ¿y qué?
• ¿Qué significa para ti…? • Asumamos que se entera de tus
• Y si encontrases que es verdad, ¿qué movimientos, ¿y qué?
pasaría? • Asumamos que descubre tus defectos,
• ¿Qué es tan horrible que se haya…? ¿y qué?
• ¿Qué es lo peor de que…? • Asumamos que se ríe de ti, ¿y qué?
• ¿Qué significa… sobre tu persona? • Asumamos que pasas vergüenza, ¿y
qué?
• Asumamos que te sonrojas, ¿y qué?
Igualmente, para generar creencias intermedias o más profundas, se puede preguntar

al paciente directamente si tiene alguna regla o actitud característica. Al mismo tiempo,
como estas creencias son tan fundamentales para el individuo, serán temas recurrentes en
la terapia el terapeuta puede simplemente buscar temas recurrentes en el pensamiento del
individuo a través de las diferentes situaciones. Por último, pueden ser de utilidad escalas
como la escala de actitudes disfuncionales de Weissman y Beck (1978), que es capaz de
identificar el perfil de creencias problemáticas del individuo que son fruto de suposiciones
básicas disfuncionales (por ejemplo, el adicto a la aprobación, el adicto a la
productividad…).
Beck (1995) apunta a que cuando se trabaja con creencias intermedias suele ser más
fácil identificar y probar las distorsiones de creencias que están en forma de una
suposición condicional, por eso cuando escuchemos una regla (por ejemplo, "tengo que
hacerlo por mí mismo") o una actitud (por ejemplo, "es horrible pedir ayuda"), la
sustituiremos por una suposición (por ejemplo, "o sea que estás diciendo que si pides
ayuda, eres un débil").
Para evitar gastar energía inútilmente trabajando con creencias básicas tangenciales o
en las que el paciente sólo cree levemente, no se trabajarán todos las creencias
identificadas, sino que se determinará cuáles son aquellas más importantes sobre la base
del grado de convicción, la extensión y grado en el que afecta la vida del paciente, así
como la disposición y capacidad actual para trabajar con esa creencia. Además, se
120
examinarán las ventajas y desventajas que puede tener el continuar con la creencia básica
problemática con antelación a la elección de estrategias para modificarla. Finalmente, si
se considera adecuado trabajar con la creencia básica en cuestión, el terapeuta intentará
decidir a qué categoría pertenecen, si al de autonomía o al de afinidad, para
seguidamente formular en su propia cabeza una nueva creencia más razonable, funcional
y menos rígida.
En general, el proceso de evaluación de creencias básicas es un proceso deductivo
que comienza con el análisis ABC tradicional. Las reacciones emocionales y afectivas
asociadas a los pensamientos automáticos pueden dar algunas pistas sobre las creencias
evaluativas asociadas. Por ejemplo, las reacciones de enfado suelen estar asociadas a
creencias básicas sobre los demás, mientras que las reacciones de ansiedad o depresión
suelen estar asociadas a creencias básicas sobre uno mismo. El proceso es de
colaboración, por lo que no siempre se tiene que esperar, el terapeuta puede
tentativamente explorar si su intuición es correcta.
E) Creencias sobre las enfermedades mentales, sobre las intervenciones y su

motivación para tomar medicinas
Muchos de nosotros tenemos suposiciones sobre lo que significa estar enfermo y

recibir tratamiento. En particular, las ideas cotidianas sobre lo psiquiátrico están plagadas
de prejuicios y mitos negativos. Desde el siglo XIX figuras muy señeras como Morel y
posteriormente Kraepelin instauraron creencias sobre la incurabilidad, cronicidad,
peligrosidad y deterioro del enfermo mental; creencias que están aún hoy día muy
vigentes. Siempre manteniendo una actitud respetuosa hacia el punto de vista del
paciente, tenemos que indagar y tratar de entender la visión de enfermedad que tiene la
persona, lo que nos ayudará a entender sus reacciones, el significado que ha asignado al
síntoma, su motivación para aceptar sus limitaciones y lo que ha supuesto para su
persona el diagnóstico. También se exploran las creencias previas con relación a la
temática delirante o las enfermedades, así como las ideas y reacciones de las personas
más significativas para el paciente. Con frecuencia las suposiciones principales asociadas
a la enfermedad son compartidas o son la antítesis de lo que se piensa en su entorno, por
eso es de crucial importancia indagar y analizar las posibles conexiones.
4.4. Evaluación funcional ABC de las alucinaciones
Durante la valoración de las alucinaciones no es relevante tan sólo la percepción en

sí, sino que también es crucial indagar las creencias sobre la experiencia perceptiva y su
relevancia emocional, motivacional y conductual. La evaluación de la experiencia
alucinatoria enfatiza la distinción entre su forma, su contenido y la relación que el
individuo establece con esta experiencia anómala. Esta relación está determinada por las
creencias sobre la alucinación, así como reacciones emocionales, conductuales y
fisiológicas. La formulación cognitiva de las alucinaciones las conceptualiza no como
pensamientos (Bs), sino como eventos activadores, algo que el paciente experimenta
121
(As), a lo que da un significado (B) y por lo que tiene unas reacciones emocionales y
conductuales específicas (Cs) (Chadwick y Birchwood, 1994). Esta forma de entender
las alucinaciones ha tenido un profundo impacto en la comprensión y tratamiento de las
voces, ya que implica que el estrés y las conductas de manejo no son consecuencias
directas de la alucinación en sí misma, sino de las creencias sobre la alucinación.
4.4.1. Antecedentes de la alucinación: condiciones actuales en las que aparece el

síntoma
Como ya hemos dicho, ciertos contextos y estados parecen actuar como

desencadenantes de la experiencia alucinatoria. Por eso es conveniente valorar si
situaciones como aislamiento, sobreestimulación, hiperactivación fisiológica, privación de
sueño o hiperventilación están asociadas a la aparición de la alucinación. Inicialmente, la
mayoría de los pacientes no reconoce que sus alucinaciones se desencadenen por
circunstancias o sentimientos. No obstante, es importante identificar antecedentes de la
alucinación, así como explorar el significado que estas circunstancias o afectos podrían
tener para el paciente. Se encuentra con frecuencia que las voces se activan en
momentos y situaciones en los que el paciente percibe amenaza psicológica o
sentimientos de malestar, en situaciones de aislamiento o soledad, en momentos
desagradables, al recordar momentos o sentimientos de agresividad, culpa o ira (cuadro
4.11). Las circunstancias que con más frecuencia están asociadas a amenaza son las
relaciones sociales (por ejemplo, "extraños en el autobús o en una tienda, personas con
autoridad sobre nosotros, situaciones formales"), ya que en estas situaciones los
pacientes se exponen al escrutinio de los otros, se sienten expuestos y vulnerables.
Cuadro 4.11. Circunstancias de vida asociadas al comienzo de las voces (Romme y Escher, 1989)
• Situaciones insatisfactorias o de intolerancia.

• Traumas recientes.
• Aspiraciones o ideales imposibles de alcanzar.
• Recuerdos de traumas de la infancia.
• Intolerancia y sobrecontrol de las emociones.
4.4.2. La alucinación como evento activador: contenido de la experiencia
El contenido del síntoma no es irrelevante en absoluto, nos da información sobre la

vulnerabilidad del paciente. Frecuentemente los pacientes con alucinaciones entremezclan
el contenido de éstas con sus creencias sobre su experiencia alucinatoria, es decir,
confunden Bs y As. Dada esta confusión, lo primero será explicitar lo que las
122
alucinaciones dicen literalmente o los estímulos concretos que la conforman. Muchos han
sugerido la utilidad del uso de autorregistros para así monitorizar mejor el contenido de
las alucinaciones, aunque no es fácil conseguir que los pacientes los hagan. Para
conseguir que el paciente aclare esta confusión, se le pedirá primero que describa y
preste atención a las cualidades descriptivas de sus alucinaciones. Se comenzará
valorando las características más esenciales de la experiencia alucinatoria, como su
nitidez, intensidad, tono, acento, duración o frecuencia. Se explorará si tienen una
naturaleza repetitiva y si han mostrado algún tipo de variabilidad a través del tiempo. En
el caso de las alucinaciones auditivas, se explorará si existen una o más voces, si hablan
entre ellas, si conversan o discuten sobre el paciente, el género de la voz y si es una voz
conocida.
A) Forma
Para las alucinaciones auditivas es importante explorar la forma del mensaje auditivo
(cuadro 4.12), aunque existe siempre un elemento de interpretación, pues una misma
frase puede interpretarse de diferentes formas. En definitiva, lo que se busca es recoger
exactamente lo que dicen las voces (o el estímulo que se percibe), el grado de hostilidad
de éstas y diferenciarlo de la interpretación que el paciente hace de su contenido.
B) Localización
Es importante localizar junto con el paciente el lugar de donde el paciente percibe

que proviene la experiencia perceptiva. Por ejemplo, las alucinaciones auditivas pueden
tener una localización externa (por ejemplo, viniendo a través de los oídos, tanto del
centro como de un lado de la cabeza, por un oído o por los dos) o interna (por ejemplo,
de dentro de la cabeza, normalmente se identifican procedentes de la frente o la nuca,
aunque puede ubicarse su procedencia en otras partes del cuerpo, como el corazón o el
pecho).
Cuadro 4.12. La forma de los mensajes de las alucinaciones auditivas más habituales
123
C) Síntomas concurrentes
En una revisión sobre psicosis funcionales, Slade y Bentall (1988) refieren que
aparecen alucinaciones auditivas en un 60% de los pacientes, comparando con un 29%
que experimentaba alucinaciones visuales, estas últimas asociadas generalmente con
síndromes cerebrales orgánicos. No obstante, es habitual que las alucinaciones auditivas
estén acompañadas por otras modalidades perceptivas aberrantes como música, portazos
y pasos. Muchos pacientes describen la sensación de una presencia a su alrededor debido
a otras alucinaciones que típicamente incluyen modalidades auditivas, olfativas, viscerales
y táctiles (Chadwick y Birchwood, 1994).
D) Topografía de las voces
La mayoría de los pacientes experimenta numerosos episodios alucinatorios cada

día. Estos episodios pueden durar unos pocos segundos o minutos o estar presentes de
forma continua. Es importante utilizar escalas visuales para evaluar frecuencia, duración,
audibilidad, claridad y contenido.
124
4.4.3. Creencias asociadas a la alucinación
En los últimos años se han desarrollado algunos instrumentos multidimensionales

específicos para la evaluación cognitiva de la alucinación que pudiesen ser de utilidad
(cuadro 4.13). El eje principal de la evaluación cognitiva de la alucinación consiste en la
exploración de lo que significa la experiencia alucinatoria para el paciente. Para conseguir
un cambio conductual y emocional adecuado con relación a las alucinaciones no sólo es
necesario evaluar su contenido y características esenciales, sino que también se evaluarán
las creencias sobre su existencia, así como la relación que estas creencias guardan con las
creencias básicas del paciente. Algunos autores equiparan la relación del paciente con sus
alucinaciones a una relación interpersonal, ya que el paciente no las vive como
autogeneradas, sino como ajenas a él.
En muchas ocasiones, se encuentra una fuerte asociación entre la significación que
se da a las alucinaciones y las creencias delirantes. Así pues, se encuentran en ocasiones
delirios secundarios a la experiencia alucinatoria, delirios que se refuerzan y toman como
evidencia la existencia de la experiencia alucinatoria. Mientras que en otros casos, se
encuentra una mayor propensión a la alucinación por la expectación y sugestión que
genera la propia creencia delirante. Según Chadwick et al. (1996), las creencias sobre las
alucinaciones no son la interpretación directa de su contenido, y predicen mejor las
consecuencias conductuales y emocionales asociadas. Aunque puede haber una
asociación entre el contenido, las creencias y las respuestas asociadas, en la mayoría de
las ocasiones el contenido de las alucinaciones en sí insuficiente para explicar este
complejo fenómeno. Chadwick et al (1996) han identificado cuatro tipos de creencias
que son de particular importancia.
Cuadro 4.13. Instrumentos específicos de la evaluación de la alucinación
125
126
A) Identidad y significación de la alucinación
Para que la experiencia perceptiva se considere una alucinación y no un pensamiento

intrusivo és esencial que el paciente crea que procede de alguien o algo distinto a él
mismo. Por eso es necesario evaluar las creencias sobre el origen, la identidad y el
significado de la alucinación, así como el grado de convicción y las evidencias que aporta
el paciente para mantener estas creencias. Con frecuencia el paciente identifica como
evidencia del origen e identidad de su alucinación, la experiencia en sí, creencias previas,
el contenido de las alucinaciones, otros síntomas psicóticos, su aparente omnisciencia o
su capacidad de predecir.
B) Propósito
La gente que tiene alucinaciones normalmente cree que están intentando ayudarle o
por el contrario hacerle daño. Por eso, algunos ven sus alucinaciones como benévolas y
otros, como malévolas. Las creencias sobre el propósito de la alucinación son de crucial
importancia porque determinan la emoción y conductas asociadas a la experiencia, y
permiten a través de la modificación de estas creencias la reducción del estrés que
producen. Mientras que las creencias sobre benevolencia son muy variadas (por ejemplo,
"para protegerme, para guiarme o para interesarse por mí"), las creencias sobre la
malevolencia suelen coincidir con dos prototipos, los cuales tienen implicaciones
psicológicas específicas importantes. El primero se ha denominado vivencia de la
alucinación como un castigo merecido e implica que el paciente se resignará con
facilidad ante su experiencia alucinatoria o que incluso la buscará activamente como
método para expiar su culpa. El segundo se ha denominado vivencia de la alucinación
como una persecución no merecida e implica reacciones de resistencia y frustración.
C) Poder, omnipotencia y omnisciencia
Esta creencia se refiere a la medida en la que el paciente vive sus voces como
poderosas y capaces de saberlo todo. Un alto porcentaje de pacientes piensa que sus
alucinaciones son extraordinariamente poderosas y lo hace así por múltiples razones
(cuadro 4.14). Chadwick y Birchwood (1994) han argumentado que la principal fuente
del poder de las alucinaciones auditivas es su conocimiento íntimo y exhaustivo sobre el
paciente, si bien los pacientes suelen atribuir más conocimiento a sus alucinaciones que el
que realmente demuestran tener.
Cuadro 4.14. ¿Por qué piensan los pacientes que sus alucinaciones son tan poderosas?
127
• Porque coexisten con otros síntomas colaterales, como sensaciones corporales,
experiencias de influencia o delirios de grandeza.
• Porque se les atribuyen eventos, los cuales sirven como prueba del gran poder
(por ejemplo, "fueron capaces de predecir la muerte de mi padre" o "me
hicieron tomarme las pastillas").
• Porque son incapaces de incidir en su comienzo y terminación, se sienten
impotentes ante una experiencia que desde luego parece tener poder sobre
ellos.
• Porque parecen saber todo sobre la historia pasada del paciente, sus
pensamientos presentes, sus sentimientos y acciones y lo que el futuro les
depara, así como conductas y pensamientos de naturaleza altamente personal
(por ejemplo, un acto criminal cometido o una debilidad personal).
D) Creencias sobre las consecuencias de la obediencia o desobediencia
El poder que se atribuye a las alucinaciones está directamente relacionado con las
creencias de obediencia. Se explorará junto con el paciente cuáles son según él las
consecuencias o las pérdidas que puede acarrear el no obedecer a sus alucinaciones (por
ejemplo, "se van a poner más pesadas" o "van a dejar de protegerme"). Todas estas
creencias estarán basadas en una particular combinación de hechos, inferencias y
reacciones del paciente. Se continuará ayudando al paciente para que aprenda a
diferenciar el contenido de la alucinación, de sus creencias y de sus reacciones.
E) Creencias evaluativas
Un último tipo de creencias que parece tener importancia con relación a la

experiencia alucinatoria son las creencias básicas, que ya se vieron en el apartado del
delirio. Aunque la relación entre las alucinaciones y la autoestima no se ha estudiado
explícitamente, hay un creciente interés por analizar su función con relación a este
síntoma. Es muy probable que la autoestima y otras creencias básicas incidan en el resto
de creencias que la persona desarrolla sobre su experiencia alucinatoria. Además, las
creencias sobre la benevolencia y malevolencia de las alucinaciones podrían considerarse
como delirios de grandeza o paranoides secundarios a la experiencia alucinatoria, delirios
que podrían tener una motivación psicológica. Como se vio con el delirio, se tratará de
descubrir las autoevaluaciones negativas que podrían subyacer al síntoma. Para tratar de
averiguar cuáles son las creencias básicas asociadas a la alucinación, se explorará el
significado de este síntoma para el paciente y se utilizará también la técnica de la flecha
vertical. Según Chadwick et al (1996), cuando las creencias son de benevolencia es más
útil proceder asumiendo qué pasaría si la creencia fuera falsa; mientras que si son de
malevolencia, se asumirá qué pasaría si la creencia fuera verdadera, para que, finalmente,
una vez detectada la creencia básica, se ponga con relación a la vida actual y pasada del
128
paciente.
4.4.4. Consecuencias; reacciones emocionales, fisiológicas y conductuales de la

alucinación
Las alucinaciones acarrean trastornos emocionales que se manifiestan en la manera

en que el individuo siente y se comporta ante esta experiencia. De hecho, la gente que
tiene alucinaciones busca tratamiento porque se siente desesperada, deprimida, enfadada,
marginada, agresiva o con ideas de suicidio. Las aproximaciones tradicionales, asumiendo
una relación directa entre la reacción del individuo y la experiencia alucinatoria, han
tratado de aliviar el estrés y alterar la conducta a través de métodos de reducción del
estrés o procedimientos aversivos, así como eliminar la experiencia alucinatoria a través
de medicación, tapones o cascos. Sin embargo, se ha demostrado que experiencias
alucinatorias con contenido similar pueden manejarse de distintas maneras, e incluso con
frecuencia no producen reacciones lo suficientemente fuertes como para buscar
tratamiento (Romme y Escher, 1989). La naturaleza y la fuerza de la respuesta ante la
alucinación está mediada por procesos psicológicos. Si bien la reacción inicial suele ser de
desconcierto, incertidumbre y miedo, posteriormente comienzan a desarrollar distintas
formas de relacionarse con la experiencia perceptiva, ya sea aceptándolas o resistiéndose.
Parece existir una fuerte asociación entre respuestas emocionales y conductuales de
resistencia y las creencias de malevolencia de las experiencias alucinatorias, así como
entre las respuestas de enganche y las creencias de benevolencia (Chadwick y
Birchwood, 1994). Por eso, aunque se valoren por separado las diferentes repercusiones
de las alucinaciones, se analizará la conexión entre las creencias, conductas y afectividad.
A) Valorando las conductas asociadas a la alucinación
Se valorarán las respuestas conductuales ante las alucinaciones sobre la base de tres
categorías propuestas por Chadwick et al. (1996):
— Enganche. Los pacientes que creen que la intención de sus alucinaciones es

benévola se involucran con ellas, por eso se explorará si el paciente muestra
conductas como buscar el contacto con las voces, seguir sus consejos o
intentar llamarlas.
— Resistencia. Los pacientes que creen que sus alucinaciones tienen una
intención malévola tienden a resistirse. Se explorará si el paciente muestra
una conducta combativa con relación a sus alucinaciones, es decir, discute
con ellas, las grita de forma manifiesta o encubierta, las insulta, se resiste a
obedecerlas o intenta evitar estímulos que las desencadenan. Como sucede
con los pensamientos intrusivos de los trastornos obsesivos, los intentos de
neutralizar o resistirse ante la alucinación están normalmente asociados con
un aumento del síntoma. Por eso es importante saber en qué medida se
129
resiste, cómo y cuándo lo hace.
— Indiferencia. Ésta es la respuesta más inusual, aunque algunos pacientes con
el tiempo desarrollan la capacidad de ignorar sus experiencias alucinatorias y
de no responder de forma activa.
Las estrategias de manejo usadas ante la experiencia alucinatoria sólo pueden ser
comprensibles cuando se valoran con relación a las creencias asociadas. Una clara
disposición conductual y emocional es esperable sólo cuando las alucinaciones tienen un
significado claro para el individuo que las padece. Las conductas de manejo y el grado de
malestar que generan las alucinaciones varían mucho entre los distintos pacientes. La
literatura no ha podido determinar con claridad qué conductas y respuestas son más
adaptativas y efectivas, ya que esto no se puede hacer de forma aislada y es difícil hacer
generalizaciones, aunque según Slade y Bentall (1988), parece haber una clara distinción
entre las estrategias de manejo que focalizan la atención en la experiencia perceptiva y
aquellas que desvían la atención de ésta. Se argumenta que los pacientes que mejor se
adaptan a sus alucinaciones son aquellos que tienden a escuchar a sus voces, no utilizan
distracción y ven sus voces como un fenómeno positivo, por lo que proponen que los
pacientes deben aceptar sus alucinaciones. Estos autores especulan que la diferencia
entre los pacientes que manejan bien sus alucinaciones y los que no está en la percepción
de control. De hecho, los pacientes que mejor se adaptan viven sus alucinaciones como
menos poderosas, además las experimentan menos imperativas y sus estrategias de
manejo involucran poner límites, escucha selectiva y hablar más sobre sus alucinaciones
con otras personas. Mientras que los que se adaptan peor a sus alucinaciones las dan una
connotación negativa, las viven como más poderosas e intentan escapar de sus
alucinaciones utilizando técnicas de distracción. Es más, como pasa en otras patologías
psiquiátricas, el tipo de estrategia o conducta de seguridad que se usa puede obstaculizar
cambios cognitivos ("que se percate de que no pasa nada") e impedir que el paciente se
habitúe y, por ello, puede estar funcionando como un factor mantenedor del síntoma.
B) Valorando las reacciones fisiológicas asociadas a la alucinación
De la misma manera que la activación fisiológica se ha relacionado con el

mantenimiento de los ataques de pánico, algunos autores opinan que la activación
fisiológica (sensaciones corporales) está implicada en el mantenimiento de las
alucinaciones auditivas. Por eso se explorará si la reacción fisiológica pudiese estar
asociada de alguna manera con la experiencia alucinatoria utilizando medidas
psicofisiológicas o autorregistros.
C) Valorando las variaciones del estado de ánimo y los afectos
Las emociones, como las conductas asociadas a las alucinaciones, reflejan las
creencias que los pacientes sostienen sobre ellas. Se valorarán las respuestas emocionales
130
de las alucinaciones sobre la base de las mismas categorías de Chadwick et al. (1996):
— Enganche. Las respuestas conductuales de enganche suelen estar asociadas

con una afectividad positiva, el paciente disfruta de sus voces le tranquilizan
o le divierten. En ocasiones, el paciente casi admira y contempla sus
poderosas alucinaciones.
— Resistencia. Las respuestas conductuales de resistencia suelen estar asociadas
a una afectividad negativa, de miedo, de culpa, ansiedad, enfado, ira o
depresión. La creencia de que la alucinación es extremadamente poderosa y
malévola está asociada con una alta sintomatología depresiva, produciendo
sensación de desesperanza, de indefensión y de incontrolabilidad, ya que el
paciente tiene la sensación de que no puede ni evadirla ni evitarla. También
se valorará en qué medida produce ansiedad, normalmente porque el
paciente piensa que desafiarlas es arriesgado, dejando al individuo expuesto
y vulnerable.
— Indiferencia. Las respuestas conductuales de desinterés están asociadas a
estados afectivos neutros, o de poca intensidad. Este tipo de respuesta no es
habitual cuando aparece el síntoma por primera vez, sin embargo algunos
alucinadores crónicos la desarrollan a medida que se van habituando ante la
experiencia anómala y van normalizando su existencia.
4.5. Formulación o conceptualización cognitiva del caso con delirios y

alucinaciones
Estamos ante dos síntomas muy complejos en los que están implicados múltiples
elementos que interaccionan entre sí activamente. La evaluación necesita ajustarse a esa
complejidad y aunará todos los elementos a través de la conceptualización (cuadro 4.15).
La conceptualización representa el último eslabón de la evaluación donde se conecta toda
la información recogida sobre el paciente desde sus experiencias tempranas, a su estilo
cognitivo, a los eventos significativos de su vida, a los análisis ABC. Es muy importante
que el terapeuta aprenda a teorizar sobre los problemas para determinar el curso de
tratamiento más eficaz y efectivo. Si el terapeuta no es capaz de generar una visión
global del problema, picoteará de un lado a otro, de técnica en técnica, sin profundizar en
lo crucial. La conceptualización es un proceso continuo que comienza desde el primer
contacto, y está sujeto a cambios a medida que surge nueva información y se confirman
o se rechazan las hipótesis iniciales. Además, la conceptualización fomentará el desarrollo
de empatia, pues facilitará el mutuo entendimiento del problema.
Inicialmente, sólo se dispondrá de información superficial sobre la situación
problemática, luego se irá recopilando información más profunda sobre los esquemas del
paciente, para que finalmente se pueda teorizar sobre cómo todo está conectado y así
diseñar la intervención más adecuada. A medida que se va afianzando la
conceptualización, se considerará si es adecuado o no hacer al paciente partícipe, para
que así pueda ver su problema desde una óptica más amplia. Se tendrá en cuenta la
131
calidad de la alianza terapéutica, si el paciente está preparado intelectual y
emocionalmente antes de elegir el momento y forma más adecuados para compartir la
conceptualización. Por ejemplo, si el paciente entiende y comparte el modelo cognitivo,
tiene capacidad de abstracción e introspección o si se activan las creencias centrales
negativas durante la terapia. Primero, se compartirá la conceptualización de forma
tentativa y se indagará si tiene sentido para el paciente para que aporte información
adicional o la corrija. A partir de este momento, la conceptualización se reevalúa y afina
abiertamente de forma continua. La conceptualización es un instrumento explicatorio,
diseñado para ayudar a dar sentido a las reacciones actuales del individuo, que tiene que
tener sentido lógico tanto para el paciente como para el terapeuta. Normalmente, las
conceptualizaciones acertadas, no sólo serán coherentes para el terapeuta, sino que
tendrán una resonancia emocional para el paciente.
Cuadro 4.15. Elementos de la conceptualización
1. Las situaciones problemáticas, enumerando todos los problemas actuales:

• Las imágenes y/o pensamientos automáticos implicados en el desarrollo o
mantenimiento de esta situación problemática.
• Las reacciones emocionales y conductuales, así como experiencias
anómalas relacionadas a la situación problemática.
2. Cómo se ha llegado a,desarrollar la situación problemática:

• Las circunstancias, experiencias e interacciones significativas en el
desarrollo o mantenimiento de la situación problemática.
• El significado que la persona le da a la situación problemática que dará
pistas sobre las creencias básicas.
• La vulnerabilidad psicológica o biológica en el desarrollo o mantenimiento
de la situación problemática.
• Las estrategias usadas para manejar esta situación problemática.
3. Las creencias básicas con respecto a sí mismo, los otros y el mundo: a)

creencias centrales y b) suposiciones, expectativas, reglas y actitudes.
4. El cómo ha llegado a desarrollar o mantener estas creencias básicas:

• Las circunstancias, experiencias e interacciones, especialmente durante la
infancia, significativas en el desarrollo o mantenimiento de estas creencias
básicas.
• La vulnerabilidad psicológica o biológica significativa en el desarrollo o
mantenimiento de estas creencias básicas.
• Las estrategias usadas para manejar las creencias básicas negativas.
132
5. Las hipótesis sobre los distintos factores y la interrelación entre la situación
problemática y las creencias básicas.
6. El plan de trabajo donde se plantean las metas intervenciones, así como posibles
obstáculos en su ejecución.
Cuadro resumen
— Un entendimiento pleno del síntoma requiere un estudio multidimensional que

incluya el estudio de los factores contextuales, funcionamiento actual y
pasado, así como factores del desarrollo del paciente. El formato de la
evaluación entrevista es principalmente la entrevista abierta, aunque se
complementará con autoinformes, autorregistros y entrevistas estructuradas.
— Tanto en la evaluación del delirio como en la de la alucinación, la evaluación
del entorno, de las circunstancias durante el desarrollo y, en especial, las
relaciones interpersonales son de crucial importancia, ya que permiten una
mejor comprensión del síntoma y de la persona.
— Se explorará con detenimiento la historia social del paciente y su relación con
el desarrollo del síntoma psicótico, tratando de identificar eventos que
pudiesen estar implicados en su origen y mantenimiento. Junto con la
valoración del funcionamiento social actual y pasado, se indagará cuáles son
las expectativas y cambios deseados en el área interpersonal.
— En la evaluación funcional del delirio se identifican: I) las condiciones en las
que aparece el delirio, así como en las que no aparece. Se trata de delimitar
eventos que están asociados a reacciones emocionales negativas del
paciente, lo más específicamente que sea posible. Por eso se indaga qué,
quién, cuándo, cómo y dónde, así como qué experiencias anómalas o
reacciones emocionales que precedieron a la aparición del delirio; 2) las
reacciones emocionales y conductuales, tanto las inmediatas como las
diferidas en el tiempo. Se valorará la estabilidad, el tipo y la intensidad de los
afectos producto del delirio, además de explorar qué hace, cuántas ganas
tiene de hacer o qué deja de hacer cuando el delirio se activa.También es
importante indagar estrategias de afrontamiento activas ante el síntoma o
circunstancias estresantes y en qué actividades ocupa su tiempo; 3) la
valoración de la creencia delirante en sí
133
— La valoración de las creencias tiene una relevancia especial en la terapia
cognitivo-conductual. En primer lugar; se explora el contenido de la creencia
y las distorsiones asociadas, para a continuación hacer una valoración
multidimensional del delirio incluyendo: I) una exploración del grado de
convicción en la creencia delirante; 2) una valoración de la cantidad de
tiempo que pasa dedicándose a su delirio; 3) una evaluación de las
evidencias a favor y en contra de la creencia; 4) una valoración de las
creencias básicas sobre uno mismo, los demás o el mundo asociadas a la
creencia delirante, y 5) las creencias sobre las enfermedades mentales y el
tratamiento psiquiátrico del paciente y sus allegados.
— En la evaluación funcional de la alucinación se identifican: 1) las condiciones
en las que aparece el síntoma; los desencadenantes ambientales o internos
de la alucinación; 2) la alucinación como eventos activador, su contenido, su
forma, su localización, su frecuencia y duración; 3) el significado que el
paciente da a su percepción; las creencias asociadas a la alucinación más
importantes son las de identidad, propósito, poder y obediencia, así como las
autoevaluaciones del paciente; 4) las reacciones emocionales, fisiológicas y
conductuales de enganche, resistencia o indiferencia ante esta
experiencia.También se explorará las formas de manejo activo que el
paciente usa ante su experiencia alucinatoria
— El último paso de la evaluación tanto del delirio como de la alucinación es la
conceptualización, donde se aúna toda la información disponible. En la
conceptualización se enumeran los problemas y se formulan hipótesis sobre
la relación de éstos con los distintos factores de predisposición, originadores
y mantenedores. La conceptualización se realiza en colaboración con el
paciente y sirve de guía en el diseño de las intervenciones más adecuadas.
Análisis funcional de la creencia delirante: "Yo soy una santa, mis familiares son unos
demonios".
La creencia duró alrededor de un par de meses y estaba presente a diario en
múltiples escenarios donde hubiera gente y con independencia del estado de ánimo de la
paciente. Aparecía con especial intensidad cuando llegaba a casa de su familia o cuando
tenían visitas. La extensión de la creencia se limitaba a su entorno familiar.
Ella lo vivía como algo incontrolable y pensaba inicialmente que todo aquello estaba
causado por una fuerza sobrenatural como se puede apreciar en su relato: "No creí que
fuera una enfermedad, creía que era una nueva forma superior de comunicarse. Había
personas que lo conseguían… Ahora pienso que es parte de mi enfermedad". Su
convicción en la creencia delirante era total y su evidencia principal sus alucinaciones:
"Ahora no lo creo, pero antes lo creía 100%…, los sentidos me daban esa información
(refiriéndose a sus alucinaciones auditivas y olfativas)". La paciente explica que seguro
134
había evidencias que desconfirmaban su creencia pero que no se fijaba en ellas y dice:
"Si las hubiera visto podría haber dudado algo…, pero seguiría pensando que era otro
truco de las voces…, nunca habría pensado que las voces eran producto de mi
imaginación, eran muy claras y concisas".
Estas creencias le causaban una gran incertidumbre:"No sabía de qué iba el asunto,
adónde iba…". Además le afectaron en sus relaciones y le impidieron la realización de
algunas actividades de su vida diaria: "A veces faltaba a algún curso o iba al trabajo
cuando no me tocaba…, apenas iba con mis amigos y hablaba cada vez menos con mi
familia…". La paciente no hizo nada para cambiar el curso de las cosas porque pensaba
que no le iba ayudar. La paciente explica que existía alguna ganancia secundaria producto
de esta creencia: "Para mí la ventaja era que me ofrecían la inmortalidad, la desventaja
es que era algo que yo no quería…, yo quería llevar una vida normal".
Análisis funcional de las alucinaciones auditivas: La paciente describe quesus voces

estaban siempre presentes: "Eran como si una cámara y unmicrófono me siguieran
durante todo el día". Si bien previo al primer episodio de alucinaciones ella había vivido
una situación laboral difícil conuna dirección que no le era favorable, con mucho trabajo
y durmiendomuy mal.
La paciente explica que las voces eran claras de intensidad, igual a la de una voz
normal, aunque a veces eran como susurros, como si hablaran detrás de una puerta. Al
principio eran dos voces, de un hombre y de una mujer, que se iban turnando y que oía
fuera de su cabeza. Las voces hacían comentarios, críticas, predicciones e insultos hacia
su persona: "Eres la más tonta del mundo, vamos a coger a tu madre –y se oía la voz de
su madre gritando por detrás–". Una de las razones por las que piensa que las voces son
ajenas a ella es que su contenido era contradictorio a su pensamiento.
No tenía claro de quién eran, ni cuál era el propósito que tenían las voces, pensó que
podían ser de gente del trabajo que le estaban poniendo a prueba o de la piscina que se
estaban riendo de ella. De todas formas, lo que tiene claro es su mala intención, ella dice
que:"Eran como terroristas… querían minar mi autoestima". Sin embargo, el hecho de
oír voces significaba que ella era una santa. Pensaba que las voces eran muy poderosas,
pues no podía desconectar de ellas y estaban presentes en todo momento.
Su reacción ante las voces fue variada: en un principio se asustó y se resistía
lavándose las orejas y poniéndose tapones para intentar evitarlas, pero esto no funcionó.
Posteriormente, cuando las voces descalificaban su conducta, ella se sentía culpable y las
hablaba en voz alta para justificarse. Finalmente, con el tiempo, se fue habituando a ellas
y tan sólo intentaba ignorarlas y seguir con su trabajo.
Autoevaluación: Aunque la paciente a simple vista presenta una estima positiva, se

sospecha una visión de sí misma, negativa, sobre todo en lo que respecta a la afinidad.
Ella misma lo explica así: "Creo que ante cualquier dificultad tengo bastantes recursos
para encararla…, al razonar las preguntas puedo buscar salidas…, en cuanto a los
sentimientos creo que soy más débil, mucho más sensible". Destaca en su persona un
gran sentido de responsabilidad y de culpa del bienestar ajeno, en particular de sus más
135
allegados.
Formulación: No está claro que la conducta de celos del padre fuese un trastorno
paranoide, no obstante podría ser un factor genético que, junto con factores adquiridos
(como haber cuidado a su padre y a su madre desde su infancia, abuso sexual, muerte
prematura del padre, problemas económicos en la familia, personalidad distímica de la
madre…), podría haber dejado a la paciente con una cierta vulnerabilidad psicológica.
Además, existen factores precipitantes como la sobrecarga laboral y académica, su falta
de sueño y autocuidado, su aislamiento social, su sobrecarga emocional llevando el peso
de los problemas de la casa, restricción emocional…Todo esto, junto con su sentido de sí
misma como alguien que tiene que resolver porque tiene recursos, aunque las cosas le
afecten más y no pueda contar con nadie porque son débiles o porque no están, hace que
llegue un punto donde comienza a disociar y surgen los síntomas psicóticos.
1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO es verdadera con relación a la exploración

psicopatológica en la terapia cognitivo-conductual de los síntomas psicóticos?
a) Es el eje de la intervención. ❑
b) Puede hacerse a través de entrevistas diagnósticas
estructuradas. ❑
c) Permite poner el síntoma psicótico en perspectiva
con otros síntomas. ❑
2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO es verdadera con relación a las

consecuencias de los delirios?
a) Suelen ser constantes a través del tiempo. ❑

b) Las consecuencias pueden ser positivas. ❑
c) La hospitalización no siempre reduce la intensidad ❑
del delirio.
3. ¿Cuáles son las tareas fundamentales en la evaluación de los afectos asociados a las
creencias delirantes?
a) Identificación de tipo de afecto y su intensidad. ❑

b) Identificación de las situaciones y pensamientos
asociados al afecto. ❑
136
c) Identificación de las conductas y situaciones
asociadas al afecto. ❑
4. ¿Qué facetas de la conducta se considerarán a la hora de valorar los consecuentes

conductuales del delirio?
a) Estrategias de afrontamiento y actividades diarias. ❑

b) Lo que hace, lo que tiene ganas de hacer y lo que
no hace cuando el delirio está activo. ❑
c) a + b. ❑
5. ¿Dentro de qué dimensión del delirio se incluiría la acomodación?
a) Evidencia. ❑
b) Preocupación. ❑
c) Convicción. ❑
6. ¿Dentro de qué categoría de las creencias centrales relacionadas al sentido de uno

mismo clasificarías a alguien que piensa que es indeseable?
a) Afinidad. ❑
b) Autonomía. ❑
c) Autodefinición. ❑
7. ¿Qué respuesta emocional y conductual ante la alucinación es bastante inusual

aunque corriente en los alucinadores crónicos?
a) Indiferencia. ❑
b) Resistencia. ❑
c) Enganche. ❑
8. En la formulación cognitiva, la alucinación se considera:
a) Un evento activador. ❑
b) Una creencia. ❑
c) Una consecuencia emocional. ❑
9. La topografía de las alucinaciones auditivas se refiere a:
a) Su frecuencia, intensidad y audibilidad. ❑
137
b) Su localización. ❑
c) Su omnisciencia. ❑
10. ¿Cuál es la principal fuente de poder que se le asigna a la alucinación auditiva?
a) Su conocimiento íntimo y exhaustivo del paciente. ❑

b) Los síntomas colaterales. ❑
c) Su presencia constante. ❑
138
5
Tratamiento cognitivo-conductual del delirio y
la alucinación
5.1. Introducción
Las terapias psicológicas basadas en el modelo de estrés y vulnerabilidad sólo han

tenido un efecto limitado con los síntomas positivos de la esquizofrenia. Quizá sea
porque se basan exclusivamente en el desarrollo de habilidades para que el paciente
optimice su funcionamiento, reconozca y compense sus incapacidades o déficit, pero no
en la modificación, disminución o superación de los síntomas psicóticos. Los últimos
avances en el entendimiento de la naturaleza de estos síntomas y los procesos
psicológicos subyacentes han dado lugar a terapias congnitivo-conductuales más efectivas
y coherentes, ya que tienen en cuenta la experiencia subjetiva del paciente y cómo éste
intenta dar sentido y hacer frente ante sus experiencias anómalas. No obstante, la terapia
cognitivoconductual de los síntomas psicóticos conjuga bien, en la práctica, con los
principios básicos de la rehabilitación que se basa en la participación activa del individuo,
el trabajo en equipo y tiene como meta final el bienestar y la adaptación del individuo.
Está claro que existe un gran margen para mejorar las terapias psicológicas con
creencias delirantes, alucinaciones y otros síntomas psicóticos. Pues tradicionalmente, los
psicólogos han participado muy poco en el tratamiento de estos síntomas. Los primeros
intentos para cambiar las creencias delirantes emplearon métodos muy simples de
modificación de conducta. Por ejemplo, se ha argumentado que los síntomas psicóticos
aumentan en frecuencia cuando se da una disminución de las conductas sociales y de
autocuidado y que los pacientes reemplazan sus pobres habilidades conversacionales con
material delirante. Por eso, los primeros intentos terapéuticos con la alucinación o el
delirio proponían intervenciones como la economía de fichas en las que se reforzaban
actuaciones prosociales y castigaban conductas inapropiadas. Los resultados de las
primeras terapias conductuales fueron positivos en la medida que aumentaron conducta
prosocial y disminuyeron la frecuencia manifiesta de alucinaciones y delirios, aunque no
está claro si realmente cambiaron la convicción delirante o tan sólo la libertad con la que
el paciente mostraba su conducta psicótica. Estas estrategias tienen el peligro de fomentar
que el paciente no hable de sus síntomas. Por eso quizás el mejor uso de esta técnicas es
139
cuando existe una situación que permite que el paciente aprenda a discriminar en quéé
situaciones conviene hablar o mostrar sus síntomas y en que situaciones no es así. Slade
y Bentall (1988) han identificado un amplio número de intervenciones conductuales,
aunque en su mayoría algo superficiales, para las alucinaciones desde procedimientos
operantes, a desensibilización sistemática, a alteración del input sensorial que
analizaremos con más detenimiento en los apartados posteriores. Estas intervenciones
han tenido también un éxito relativo, aunque están refrendadas tan sólo por estudios de
caso único.
5.2. Terapia cognitivo-conductual con delirios y alucinaciones
La terapia cognitivo-conductual del delirio y la alucinación se puede considerar como

un proceso de pasos sucesivos en los que se va progresando sin prisas con arreglo al
estado sintomático y motivacional del paciente. Las primeras sesiones deben conducirse
de forma no directiva y esmerando las habilidades básicas del terapeuta. Durante estos
primeros momentos, se alienta al paciente a que cuente su historia, sus problemas
actuales, circunstancias o acontecimientos que precipitaron los episodios actuales, así
como su aprendizaje y experiencias traumáticas durante el desarrollo. Cuando el
terapeuta tiene suficiente información para formular de una manera general en qué
consiste la problemáticadel paciente y siente que se ha establecido el rapport necesario,
comienza el trabajo específico de la terapia cognitivo-conductual. Chadwick et al. (1996)
han especificado una secuencia de ocho pasos para guiarnos a través del proceso de la
evaluación a la intervención de una manera estructurada (cuadro 5.1).
Estos pasos identificados representan el curso habitual de la terapia cognitivo-
conductual con pacientes con síntomas psicóticos. No obstante, con algunos pacientes no
se llegará hasta el final y se tratarán superficialmente, mientras que con otros se podrá
hacer una terapia más a fondo, involucrando sus esquemas cognitivos más profundos. La
meta siempre es la disminución de estados depresivos, ansiosos o de disfuncionalidad, es
decir, las reacciones emocionales o conductuales maladaptativas, siendo la disminución
de la sintomatología positiva de importancia secundaria.
Se necesita adaptar las técnicas estándar de terapia cognitivo-conductual a la
gravedad de los problemas de las personas con psicosis (cuadro 5.2). Fowler, Garety y
Kupier (1995) han identificado al menos cuatro cambios importantes a la hora de aplicar
la terapia congnitivo-conductual con los síntomas psicóticos:
— Se tiene que dar un énfasis mayor al establecimiento y al mantenimiento de

una relación estable, pues muchos de estos pacientes tienen dificultades a la
hora de confiar en los demás. Es de crucial importancia hablar
explícitamente de las dificultades que surjan en la relación terapéutica.
— Se ampliará el período de evaluación y se hará una valoración más extensa
que permita identificar los problemas y hacer una conceptualización
adecuada de éstos.
— Se monitorizará el nivel de activación emocional, pues suele estar asociado a
140
recaídas, intentando mantener la temperatura emocional de las sesiones
dentro de los límites que el paciente tolere.
— Se ajustarán las expectativas de cambio teniendo en cuenta la cronicidad de la
mayoría de la psicosis y los posibles déficit subyacentes que pueden
dificultar al paciente el procesamiento de información relevante. Teniendo en
cuenta que sus distorsiones de la realidad, así como sus experiencias
anómalas son habitualmente más extremas y firmes que las del resto de
problemas psiquiátricos.
Cuadro 5.1. De la evaluación a la intervención de los síntomas psicóticos (Chadwick
Focalizarse en un problema • Se comenzará a trabajar de forma más

específica y pragmática con los
empezando por indagar con qué
problema quiere empezar y ayudándole
ble en su descripción.
• Se pretende aclarar qué situaciones,
eventos o experiencias subjetivas como
por qué lo son, es decir; cómo se siente
o reacciona conductualmente cimientos
problemáticos.
• La tarea principal del terapeuta es
desmenuzar el problema en sus
componentes
Evaluar problemas emocionales y • La meta es siempre el malestar
conductuales (Cs) emocional y las conductas destructivas
ya sean una acción, un impulso, el
deseo de actuar o una inacción.
• Se establecerá el tipo y la gravedad de
las reacciones emocionales exacta que
sea posible.
Evaluar a fondo los eventos específicos • Se trata de identificar los eventos
(As) concretos, preferentemente recientes,
reacciones.
• Se trata de una descripción detallada de
todos los aspectos de la situación.
• Los eventos relevantes pueden ser
situaciones o incidentes del presente,
dicciones, sentimientos y conductas o
pensamientos y creencias.
• Se ayudará a discriminar entre juicios
subjetivos y hechos objetivos.
141
Conectar los As con los Cs • El terapeuta ayudará al paciente a
comprender la relación entre los rarse
de qué es lo que más le está
perturbando.
Evaluar imágenes, inferencias, • Se determinan qué cogniciones

disfuncionales pudiesen estar
relacionadas con su problema.
evaluaciones y suposiciones • Se explica cómo el significado que se da
a los eventos es central para entender
su problema.
(Bs) asociadas • Se ofrecen ejemplos sencillos para
explicar que nos trastornamos no por
nuestra interpretación de éstas.
• Se explorarán las propias creencias en sí
mismo y cuál es su relación y
conductuales (conexiones Bs-Cs).
• Se intenta identificar las creencias
evaluativas y las suposiciones o reglas
las inferencias más superficiales.
Formulación: cómo los As, Bs y Cs están • Se va embelleciendo la formulación
conectados, y su cognitiva que muestra específicamente
generando trastornos emocionales y
conductuales.
relación con el desarrollo • Se hará un análisis de cómo ha
interpretado situaciones similares en
tificarán factores históricos que hayan
podido predisponerle al problema
• La formulación explicitará el origen de la
vulnerabilidad psicológica, personal que
potencia la problemática actual.
Establecer la meta y consi- • Se establece cuál va a ser la primera
meta de la terapia.
derar las opciones posibles • Si a pesar del trabajo cognitivo anterior
el paciente mantiene como o evento, se
discutirá si ya lo ha intentado cambiar y
si ha sido efectivo
• Se planteará la posibilidad de trabajarlo
desde una nueva óptica, cambiando
142
situaciones que no suelen estar bajo
nuestro control.
Cambiar las creencias • Se lleva a cabo a través del desafío

verbal y comprobación empírica, nes
del paciente, y reforzando su propia
capacidad en la resolución de
• Se pretende que el paciente encuentre
explicaciones alternativas más tuyan sus
creencias dañinas (por ejemplo,"soy el
anticristo, culpable de frecuencia me
han responsabilizado y he asumido de
los problemas de los míos").
• Las posibles explicaciones se comparan
a luz de las evidencias disponibles ción
directa.
• Primero se discutirán y comprobarán
inferencias y, posteriormente, las
siciones.
Cuadro 5.2. Características generales de terapia cognitivo-conductual con síntomas posicóticos
• Ésta es una terapia estructurada y de tiempo limitado.

• Ésta es una terapia de diseño individualizado, que se ajusta las necesidades y
peculiaridades de cada persona: no siempre se utilizarán todos los pasos y
técnicas.
• El número y la frecuencia de las sesiones y el tiempo de duración del
tratamiento variará enormemente dependiendo de las características del
síntoma, la capacidad del paciente, su motivación psicológica, así como su
conciencia de enfermedad (de nueve meses a un año, con un total de 20 a 25
sesiones semanales).
• Esta terapia está basada en los modelos cognitivos explicativos de los síntomas
psicóticos.
• Ésta es una terapia adicional al tratamiento farmacológico, su efectividad parece
contingente a un seguimiento medicamentoso adecuado. Se presta especial
atención a la relación paciente-psiquiatra, a la negociación y al consentimiento
informado.
• Éste es un trabajo de colaboración entre el terapeuta y el paciente. Se comienza
con un período en el que se trabaja activamente el establecimiento de una
143
relación sólida, valorando de los problemas existentes y los factores que
puedan estar involucrados en su desarrollo y mantenimiento.
5.3. Técnicas para promover la autorregulación de los síntomas
La trayectoria de esta intervención está marcada por cómo conseguir la reducción y

el autocontrol de las preocupaciones y síntomas que estresan o interfieren al paciente en
su vida diaria. Habitualmente los objetivos están asociados a malinterpretaciones
paranoides, alucinaciones, acciones impulsivas, sentimientos de desesperanza y otras
experiencias de percepción alteradas, como los síntomas de pasividad (Fowler et al.,
1995). Ante todo, es muy importante no cuestionar y escuchar respetuosamente la
perspectiva que tenga el paciente sobre sus dificultades, así como las elecciones
personales que haya tomado. Cada paciente utilizará sus propias palabras para explicar lo
que le pasa, siendo crucial clarificar exactamente junto con el paciente a qué se refiere y
usar sus propias palabras al describir sus problemas.
Cuando se ha conseguido una relación sólida, el terapeuta puede ofrecer algunas
sugerencias sobre la problemática identificada, desde luego teniendo mucho cuidado en
no imponer las estrategias, ni sus opiniones. La meta de las técnicas de autocontrol no
será tanto la reducción de los delirios, ni las experiencias alucinatorias, sino ayudarle a
controlar sus vivencias y sus reacciones emocionales negativas, tanto antes, como
durante y después del síntoma. Se pretende generar sentimientos de autoconfianza y
conseguir que el paciente se encuentre menos estresado, más en control y más capaz de
conducir su vida (Fowler et al., 1995).
5.3.1. Dar un marco a las estrategias cognitivo-conductuales de autocontrol
Este tipo de intervención consiste en proveer al enfermo con un entrenamiento

específico en estrategias de afrontamiento. Se consideran estrategias de afrontamiento
esfuerzos cognitivos o conductuales para controlar o dominar los síntomas o
circunstancias asociadas, tanto si son delirios como alucinaciones, como si son angustia o
cualquier otro estado maladaptativo. Brichwood y Tarrier (1995) destacan tres de las
características esenciales de este tipo de enfoque. La primera es que se valora si las
estrategias de afrontamiento que el paciente usa espontáneamente son eficaces, si lo son,
se utilizan y se trata de fortalecer el repertorio de conductas de manejo adaptativo del
propio paciente. La segunda es que se fomenta la práctica progresiva en situaciones
reales de las estrategias de autocontrol que se van a enseñar:
— Practicando la técnica de forma aislada y dando retroalimentación

constructiva sobre su ejecución.
— Utilizando ejercicios de visualización de la técnica que se ha estado
practicando en la situación real.
— Estimulando o, incluso, causando la aparición del síntoma para a continuación
144
practicar la estrategia de autocontrol en el entorno terapéutico.
— Realizando tareas progresivas del uso de las estrategias en situaciones reales
en las que aparecen los síntomas.
La tercera característica es que se utilizarán múltiples estrategias de afrontamiento o

combinaciones de éstas (véase el cuadro 5.3).
Cuadro 5.3. Tipos de estrategias de autocontrol Tarrier (1992)
Tipos de estrategas Ejemplos. de estrategias

Cognitivas • Desviación de la atención, técnicas de
distracción de la atención a otros
estímulos.
• Restricción de la atención, reduciendo el
rango de la atención.
• Autoaíirmación, usando la conducta
verbal para dirigir el comportamiento o
cambiar la atribución causal de una
experiencia o acontecimiento.
Conductuales • Aumento de la actividad, en particular
actividades que involucran interacción
con los otros, como ejercicio o caminar
• Aumento de la actividad social, iniciar
compromisos sociales.
• Reducción de la actividad social
estresante, retraerse o evitar contacto
social de forma temporal.
• Comprobación de la realidad,
comprobando la veracidad de las
explicaciones causales de los
acontecimientos o su interpretación.
Modificacion del input sensorial • Modificación de las aferencias
sensoriales como por ejemplo escuchar
música.
Fisiológicas • Estrategias para la modificación de
estados fisiológicos maladaptativos,
como por ejemplo la relajación o
ejercicios de respiración.
Con la mayoría de las estrategias de afrontamiento habituales se pueden incorporar

al repertorio habilidades que ya posee el paciente psicótico (por ejemplo, relajación,
145
organización de actividades diarias, entrenamiento en desensitización, entrenamiento en
asertividad y habilidades sociales, auto-instrucciones y control del pensamiento). No
obstante, para que se adapten a los pacientes psicóticos, se tienen que usar con
flexibilidad para evitar estados disociativos y asegurarnos que utilizamos métodos que
maximizan el uso de los recursos disponibles para cada paciente en cuestión.
El análisis funcional del síntoma problemático guiará la elección del método. Se
podrán utilizar estrategias para manejar los antecedentes de los síntomas (por ejemplo,
planificación de actividad para evitar el estímulo estresante, desensitización del mismo o
técnicas para su manejo) o trabajar nuevos modos de reaccionar ante el síntoma (por
ejemplo, técnicas de distracción, aumento o disminución del contacto social, escuchar
música o entrenamiento en habilidades de relajación) (Fowler et al, 1995). Es habitual
tener que experimentar con más de una técnica sencilla y perseverar, pues podemos
necesitar más de un intento antes de dar con la técnica más eficaz para ese individuo.
Sólo tras mucha práctica el paciente usará las estrategias de autocontrol aprendidas
automáticamente. Este tipo de trabajo tiene algunas ventajas: al trabajar el autocontrol no
existe la necesidad de reinterpretar el significado que el paciente da al síntoma, lo que
facilitará el enganche del paciente durante el proceso inicial, quedando además patente la
voluntad del terapeuta por ayudar al paciente a reducir su malestar.
En particular, para conseguir autocontrol de las alucinaciones auditivas, dada su
naturaleza intermitente, suele ser muy revelador el hacer un análisis de las situaciones en
las que ocurre, así como sus antecedentes y consecuentes, para así poder establecer los
mejores métodos de afrontamiento. Los mismos factores ambientales que pueden
favorecer la aparición de la actividad alucinatoria, pueden ser también relevantes para su
manejo. A pesar de que el tratamiento más frecuente de las alucinaciones sigue siendo el
farmacológico, han surgido muchas aproximaciones psicológicas para el afrontamiento de
este síntoma que parecen tener un éxito relativo. Por ejemplo, se han utilizado:
— Ejercicios de relajación y otras técnicas de manejo de la ansiedad para

controlar el estrés que precede o está asociado a la aparición de las voces.
— Planificación de actividades para la evitación de circunstancias facilitadoras de
actividad alucinatoria.
— La clarificación de malinterpretaciones de estímulos externos ambiguos que
son vividos por el paciente como voces.
A continuación, se analizarán brevemente procedimientos sencillos y prácticos para

el manejo de la alucinación, por lo menos para algunos pacientes y a corto plazo (véase
Slade y Bentall, 1988).
A) Tratamiento de contingencia
Éstos son tratamientos que se basan en la manipulación de recompensas y castigos

en función de comportamientos específicos. Diferentes autores han utilizado técnicas
operantes para reducir la actividad alucinatoria. Por ejemplo, se ha utilizado el refuerzo
146
social para que el paciente asuma que sus voces son sus propios pensamientos, las
técnicas de tiempo fuera (time-out) y la terapia aversiva, utilizando tanto ruido blanco
como shocks, con resultados positivos, aunque no está claro por qué funcionan.
En general, se podría decir que el tratamiento de contingencia parece ser efectivo a
corto plazo, pero sus resultados se extinguen con el tiempo, no se generalizan a otros
ambientes. Por último, estos procedimientos operantes requieren que exista una conducta
manifiesta, por lo que no es la alucinación en sí modificada, tan sólo las conductas
asociadas; lo cual es una gran desventaja ya que muchos de los pacientes con
alucinaciones no tienen una conducta manifiesta aparente.
B) Control estimular
Estos procedimientos tratan de identificar y modificar las condiciones antecedentes,

ya sean internas o externas, a la aparición de la alucinación. Incluiríamos en este grupo
de técnicas la desensibilización sistemática y ejercicios de relajación o respiración. Se ha
encontrado que se puede reducir la frecuencia de la actividad alucinatoria
desensibilizando al paciente ante situaciones que aumentan su tensión y activación
fisiológica, cuando estos estados están asociados a la aparición de la alucinación. Su
efectividad dependerá de la capacidad del paciente para identificar los antecedentes
pertinentes con suficiente antelación.
C) Control de las aferencias auditivas
Técnicas basadas en las teorías que postulan una relación entre la estimulación
exterior y la actividad alucinatoria. Se incluirían en este grupo las técnicas de distracción
o contra-estimulación que muchos pacientes utilizan para hacer frente a sus
alucinaciones, aunque con resultados diferentes. La distracción con material con
significado, especialmente la generada por el propio sujeto parece ser la más efectiva.
Pueden ser ejercicios tan sencillos como leer en alto, tararear, cantar o nombrar objetos.
El éxito de estas técnicas depende de la medida en la que los pacientes son capaces de
generalizar su uso a las situaciones problemáticas.
D) Auto-tratamiento
Este procedimiento consiste en un conjunto de técnicas usadas para que el propio

paciente controle sus experiencias alucinatorias. Se trabaja para que éste practique
sistemáticamente la técnica más afín cuando la alucinación aparezca y que autorrefuerce
su uso cuando logre controlarla, algo que parece ocurrir de forma natural en algunos
casos. A pesar de que estas técnicas pueden tener algún beneficio, sus resultados parecen
extinguirse con el tiempo si no se persevera en su uso. Dentro de este grupo de técnicas
se incluirían:
147
— La técnica de parada de pensamiento, que ha mostrado ser efectiva para
reducir la frecuencia de las alucinaciones, siendo las instrucciones verbales
con mayor resonancia emocional las más efectivas.
— La automonitorización, que utiliza el registro diario, tanto escrito como audio,
de la frecuencia actual de alucinaciones.
— La autoadministración de shock.
— Las autoinstrucciones, que consisten en operaciones cognitivas autogeneradas
para controlar o dominar la actividad alucinatoria o reducir la angustia
asociada.
E) Procedimientos para aumentar la concienciación del paciente
Aquí incluiríamos procedimientos como la terapia de tercera persona singular, que

propone que para solucionar el problema de las alucinaciones se necesita educar al
paciente sobre la naturaleza de sus experiencias alucinatorias; específicamente de que
éstas están generadas internamente e implican el hablar con uno mismo. En una línea
similar, la terapia de focalización que consiste en alentar a los pacientes a escuchar o
atender más a sus voces a través de una serie de pasos (cuadro 5.4). Los resultados
iniciales con pacientes crónicos sugieren que la terapia de focalización puede ser de
ayuda en algunos casos (Bentall, Haddock y Slade, 1994). Chadwick y Birchwood
(1994) han utilizado un enfoque similar del que hablaremos en la sección de modificación
de creencias disfuncionales asociadas a las alucinaciones.
Cuadro 5.4. Pasos de la terapia de focalización con alucinaciones auditivas (Bentall, Haddock y Slade, 1994)
1. Se le pide al paciente que se fije y describa las características físicas de sus

voces (por ejemplo, tono, intensidad, localización, etc.).
2. Se le pide que hable sobre el contenido de las voces y que observe la relación
entre éstas y sus preocupaciones actuales y experiencias vitales.
3. Se le pide al paciente que observe sus propias reacciones ante las voces y, en
particular, las creencias que tiene sobre ellas.
F) Consideraciones generales sobre el tratamiento psicológico de las voces
Al revisar los distintos tipos de tratamientos psicológicos, encontramos tratamientos

que a simple vista se dirían incompatibles, como la desensibilización sistemática y la
terapia aversiva, pero ambos pueden producir a un descenso significativo de la actividad
alucinatoria. Esto hace que uno se tenga que cuestionar cómo estos distintos tipos de
intervención funcionan. Podría ser que cada uno tenga su efecto en un nivel diferente del
fenómeno de la alucinación o que tengan un efecto terapéutico común (por ejemplo,
148
generar expectativas positivas de cambio). Slade y Bentall (1988) sugieren que el éxito de
estas técnicas tan diversas se puede explicar sobre la base de tres procesos: la
focalización, la reducción de la ansiedad y la distracción.
• Focalización
Aquí se agrupan una serie de técnicas, como la terapia aversiva, las técnicas de
detención del pensamiento o la automonitorización, que se piensa que son efectivas
porque requieren que el paciente preste atención a la alucinación y a las circunstancias
asociadas. La base común de todos estos métodos aparentemente muy diferentes podría
ser que hacen que el paciente focalice su atención en la actividad alucinatoria; algo similar
a lo que ocurre en la terapia de primera persona del singular, cuando se le pide al paciente
que atienda concienzudamente a sus voces y las etiquete como "hablar consigo mismo".
Se asume que atendiendo a las voces el sujeto puede aprender a identificar sus
características sensoriales y facilita que se perciban como auto-generadas en vez de
ajenas. Asimismo, la terapia de focalización, como su nombre indica, pide al paciente
focalizar su atención ayudándole a hacerse más responsable de sus propios
pensamientos. La eficacia de la focalización es particularmente interesante pues se parece
a otro procedimiento efectivo muy utilizado con los trastornos obsesivo-compulsivos,
cuando se le pide que no se resista y que incluso se recree en sus pensamientos
intrusivos, especialmente dada la similitud entre estos dos síntomas. Todo esto sugiere
que evitar atender a las alucinaciones puede tener efectos contraproducentes.
• Reducción de ansiedad
El aparente éxito de la desensibilización sistemática no puede explicarse sobre la base

de la focalización de la atención. No obstante, se piensa que los procedimientos que
tienen un efecto específico de reducción de la ansiedad pueden funcionar porque son
capaces de reducir la probabilidad de alucinar, pues las alucinaciones aumentan en
frecuencia cuando hay un incremento de la activación emocional o fisiológica.
• Distracción o contraestimulación
Un tercer y posiblemente distinto proceso de una gran variedad de estrategias

clínicas y de laboratorio es la distracción o contraestimulación. Estos procedimientos
parecen producir una completa supresión de las alucinaciones cuando están presentes, y
una posterior recaída cuando no lo están. La utilidad práctica de este tipo de estrategias
depende de que el paciente sea capaz de usarlas a voluntad para suprimir sus síntomas en
cuanto aparezcan.
5.3.2. Aumentar el entendimiento sobre el síntoma y la normalidad: la formulación
149
cognitiva y el modelo de vulnerabilidad y estrés
Algo fundamental en la aplicación de las terapias cognitivo-conductuales es dar

información y explicaciones sobre la patología y la normalidad. Existen muchos
momentos durante el proceso de la terapia en los que el paciente puede beneficiarse de
información veraz, que si es administrada correctamente, puede llegar a tener un gran
valor terapéutico (cuadro 5.5).
Cuadro 5.5. Propósitos para dar información durante la terapia (véase Cormier y Cormier, 1991)
• Proporcionar información sobre los cambios físicos, psicológicos y sociales que

conlleva una situación problemática particular
• Identificar alternativas, cuando se desconocen las distintas opciones posibles.
• Evaluar alternativas y diferentes acciones, cuando se desconocen los resultados
de una decisión o plan de acción.
• Crucial cuando la ignorancia es la causa principal del problema o
empeoramiento.
• Eliminar mitos para evitar datos no fiables o no válidos.
• Motivar al paciente a examinar los aspectos de su vida que ha podido evitar.
Además, explicaciones e información adecuadas ayudan a los pacientes a eliminar el

estigma, normalizar y aumentar su motivación para el cambio. A pesar de todos los
beneficios potenciales, es crucial no confundir informar con aconsejar. Al dar un consejo
se recomienda o prescribe una solución o curso de acción particular para que se siga,
acción que puede o no ser útil. Los consejos conllevan múltiples peligros (cuadro 5.6), en
particular cuando el paciente se encuentra en un situación de indefensión, externaliza la
culpa o tiene altos niveles de reactancia psicológica.
Cuadro 5.6. Problemas asociados al consejo durante la terapia (véase Cormier y Cormier, 1991)
• El paciente puede rechazarlo para mantener independencia y evitar ser influido.

• Si el paciente acepta el consejo y no funciona, el paciente se sentirá
decepcionado y cuestionará si el terapeuta puede ayudar; el paciente
responsabilizará al terapeuta, y puede provocar la terminación de la terapia de
forma prematura.
• Si el consejo funciona, el paciente esperará más soluciones mágicas,
fomentando así una relación de dependencia y no de cooperación, fomentando
que espere pasivamente más consejos.
• Siempre existe la posibilidad de que el paciente malinterprete el consejo y pueda
perjudicarse tratando de cumplirlo.
150
Sin embargo, dar información de forma imparcial es mucho más seguro y consiste
en presentar información relevante sobre el problema o las posibles decisiones sobre qué
hacer. Si existe información relevante se presentará recatadamente, reconociendo lo que
no se sabe. La información se presenta como algo que podría ponderar o hacer, pero
nunca una obligación o un deber moral. No se debe informar al paciente porque sí, la
información es un instrumento en la terapia no un fin en sí mismo, se empleará para
favorecer que el paciente logre sus objetivos, nunca para el lucimiento del terapeuta
(cuadro 5.7).
Algo frecuente en este tipo de pacientes es la negación de enfermedad por los
propios síntomas psicóticos, por déficit neurológicos o por defensas psicológicas. Aunque
trabajar la conciencia de enfermedad puede no ser necesario, se tendrá en cuenta
especialmente cuando esté asociada a conductas mal adaptativas que aumenten el riesgo
de daño, recaída o deterioro. A la hora de dar información a pacientes sin conciencia de
enfermedad, en la que ésta pueda afectar de alguna manera su conceptualización de lo
que les pasa, será recomendable el uso de técnicas psicoterapéuticas. Conviene estar
preparado para trabajar la desmoralización que se suele producir cuando el paciente
comienza a tomar conciencia de su enfermedad. El proceso de informar cuando no existe
una adecuada conciencia de enfermedad será paulatino e integrará una serie de pasos
consecutivos (cuadro 5.8).
Cuadro 5.7. Recomendaciones para informar adecuadamente en la terapia (Cormier y Cormier, 1991)
• Se informa cuando hay necesidad de información y esta necesidad está

directamente relacionada con sus problemas o fines.
• Se informa cuando el paciente muestra receptividad a ser informado; no hay
que imponer la información, sino se reserva para un momento mejor; no se
desperdicia cuando el paciente no está dispuesto a escucharla.
• Se informa para fomentar curiosidad y trabajo en cooperación; no deben
incluirse aspectos informativos que el paciente pueda conseguir por sí mismo.
• La información se presentará en secuencias, teniendo en cuenta que recordará
mejor la información dada inicialmente y cuando se presenta
fragmentadamente.
• Se evitarán clases magistrales y lenguaje técnico, la información tiene que ser
comprensible para el paciente.
• Se informará de forma objetiva, sin eliminar lo desagradable y sin entremezclar
la información con los valores del terapeuta.
• La información se debe presentar de forma amena que anime a escuchar, y sin
sobrecargar, limitando la cantidad presentada cada vez, ya que cuanto más se
presenta menos se recuerda.
• Se monitorizará el grado de profundidad adecuado de la información y el
impacto emocional que pueda tener en el paciente; hay que asegurarse de que
el paciente ha entendido y darle tiempo para que lo asimile emocionalmente.
151
• Es útil usar papel y lápiz para subrayar los puntos más importantes; comprobar
cuándo se requiere más información.
• Evitar que el informar sea una forma de evitación, pues informar o recibir
información durante mucho tiempo puede reforzar la tendencia a evitar la
acción.
Cuadro 5.8. Pasos para informar cuando no existe conciencia de enfermedad adecuada
1. Reconocer el punto de vista de la persona, evitando confrontación.

2. Reconocer que diferentes personas pueden tener diferentes puntos de vista y
opiniones sobre las cosas.
3. Sugerir un punto de vista alternativo, haciendo respuestas de reflejo y
parafrasear las razones que expresa el paciente por las cuales no está de
acuerdo.
5.4. Sugerir un modo de evaluar cuál es la alternativa más adaptativa y que se

ajusta mejor a la realidad
En las etapas iniciales se intenta que el paciente se dé cuenta de que las creencias
problemáticas son no solamente una actividad mental común, sino que en algunas
circunstancias o cuando uno tiene experiencias anómalas estas creencias pueden ser
necesarias para la adaptación inicial. Kingdon y Turkington (1994) han seleccionado seis
áreas sobre las cuales merece la pena dedicar un tiempo para informar a nuestros
pacientes con síntomas psicóticos:
5.4.1. Continuo de funcionamiento
Se puede departir con el paciente sobre la evidencia que apunta a que los síntomas
de la psicosis están en un continuo con la conducta normal, siendo formas exageradas o
más extremas de responder ante el estrés, pero no cualitativamente distintas en cuanto al
tipo de respuesta. Por ejemplo, las ideas sobrevaloradas o las ilusiones son un punto
intermedio en un continuo funcional con los delirios, en el primer caso, o las
alucinaciones, en el segundo.
5.4.2. Experiencia normal
Se puede dialogar con el paciente sobre la evidencia que apunta a que sujetos
normales en estudios experimentales pueden tener síntomas similares, si no iguales, a los
pacientes psicóticos. Por ejemplo, las alucinaciones y los delirios pueden estar presentes
en estados confusos por consumo de drogas alucinógenas, infecciones graves, como la
152
neumonía, o por factores situacionales, como deprivación sensorial o de sueño. Para
muchos pacientes es alentador escuchar que la falta de sueño, la cual es frecuente en
períodos prodrómicos o de crisis, es un posible factor implicado en su enfermedad, que
además se puede corregir con una relativa facilidad.
5.4.3. Creencias culturales
Se puede hablar con el paciente sobre cómo creencias culturales, como la telepatía, a
pesar de tener poca base científica, tienen muchos seguidores en las diferentes
comunidades y son muy similares a algunos síntomas psicóticos. Asimismo, se puede
dialogar sobre cómo creencias culturales populares, como los fenómenos sobrenaturales,
astrología o creencias religiosas, guardan una cierta semejanza con delirios de control por
fuerzas externas; la diferencia suele estar en el afecto asociado. Una discusión abierta
sobre los datos científicos que se disponen en relación a estas creencias suele ser
beneficiosa.
5.4.4. Creencias normales
Se puede charlar con el paciente sobre cómo ideas pasajeras de grandeza, de

referencia o paranoides son muy comunes, incluso universales para todo tipo de
personas. Por ejemplo, la idea de que seríamos mejores presidentes o que podríamos
hacerlo mejor que nuestro jefe actual es muy común y posiblemente muy grandilocuente.
Asimismo, es también frecuente cuando entramos en una habitación y todos se callan
que pensemos referencialmente o pensemos mal (por ejemplo, "¿qué les pasa conmigo?",
"están todos contra mí"). La diferencia suele estar en que estas ideas normalmente
surgen espontáneamente y se desvanecen rápidamente. Sin embargo, en momentos en
los que se está abrumado por la incertidumbre, por el estrés, aislados de los demás o en
entornos aversivos se suele tener tanta necesidad de entender lo que pasa, que se puede
aceptar este tipo de creencias más rápidamente y de forma más duradera.
5.4.5. Diferencia entre acciones y pensamiento
Muchos de los pacientes temen ser violentos, por la naturaleza de sus síntomas o
por el propio estigma asociado a la psicosis. Por eso es muy importante recalcar la
diferencia entre pensamientos y acciones, que uno tenga ideas o alucinaciones agresivas o
sexuales no significa que tenga que llevarlas a cabo. La autodeterminación humana carga
de responsabilidad, pero al mismo tiempo brinda la capacidad de elegir lo que se quiere
hacer, aun cuando los pensamientos o las alucinaciones lleguen a nosotros aparentemente
de una forma incontrolada y a pesar de sentirnos fuera de control.
5.4.6. Vulnerabilidad y estrés
153
Los problemas mentales son tan frecuentes como los problemas dentales, no hay
nadie que se libre de una caries. Sin embargo, no todo el mundo contrae todas las
enfermedades, sino que algunos son más vulnerables a unas que a otras. El concepto de
vulnerabilidad se debe explicar incluyendo componentes genéticos y neuropsicológicos
que se manifiestan en trastornos de la atención y en el procesamiento de información
(por ejemplo, pobre compresión de temas sociales por lo que son más propensos a
desarrollar creencias fuera de lo normal), así como los componentes adquiridos a través
del desarrollo (por ejemplo, "mi madre tuvo una vida muy dura y no se fiaba de nadie").
No obstante, no todos los individuos vulnerables desarrollan la enfermedad; se necesita
una combinación particular de vulnerabilidad y un evento lo suficientemente estresante
para provocar un brote psicótico. El estrés afecta a las personas de diferentes maneras,
dependiendo de su constituciónvulnerabilidad biológica y adquirida y su capacidad de
afrontamiento. Después de una discusión general de la vulnerabilidad y el estrés, se
explorarán estos factores para el caso en cuestión.
5.4.7. Naturaleza de las creencias
Además de las categorías propuestas por Kingdon y Turkington (1994), dada la

importancia de las cogniciones en este tipo de intervención es conveniente educar a los
pacientes sobre la naturaleza de las creencias, enfatizando que existe un amplio rango de
creencias, que las creencias son ideas o asociaciones, que son aprendidas y no innatas y
que se pueden revisar, reaprender o cambiar. Se puede dialogar con el paciente sobre
cómo se forman las cogniciones y los diferentes tipos de cogniciones, su forma y su
interrelación. Beck (1995) resume lo más importante a trasmitir sobre la naturaleza de las
creencias centrales en una serie de puntos (cuadro 5.9).
Cuadro 5.9. Características de las creencias centrales (Beck, 1995)
• Son ideas, no necesariamente verdaderas.

• Pueden vivirse como verdaderas aun siendo totalmente falsas.
• Pueden ser examinadas para comprobar si tienen alguna validez.
• Tienen sus raíces en eventos y circunstancias del desarrollo que pueden haber
sido verdaderos o no.
• Se mantienen por sesgos autoconfirmatorios, por lo que se reconocen con
facilidad datos que las confirman y se ignoran datos que las cuestionan.
• Pueden usarse variedad de técnicas a través del tiempo para modificarlas para
que así uno se pueda ver de una manera más realista.
A lo largo del proceso de la terapia, las reflexiones informativas pueden ayudar al

paciente a entender su problema de otra forma. Además, esta información ayudará al
paciente a entender los mecanismos a través de los cuales sus creencias problemáticas se
154
han mantenido o exacerbado. Utilizando las sesiones informativas y el cuestionamiento
guiado se pretende que el paciente sea capaz de darse cuenta que significación y función
han tenido sus creencias problemáticas. Para conseguir este objetivo:
— Se puede cuestionar con el paciente la función que las creencias similares a la

suya puedan tener (por ejemplo, "¿pueden ser de ayuda?"). Se informará de
que es muy habitual que en determinadas circunstancias de peligro incluso
creencias extremas y violentas pueden ser positivas. A veces, cuando
ocurren en moderación, hacen a la persona más consciente de los peligros o
permiten que reaccione.
— Se puede examinar si el paciente se está autoadministrando ideas sobre lo que
podría ir mal o lo que más teme (por ejemplo, "¿qué información estás
buscando?"). Se dará información sobre cómo la atención selectiva permite
que prestemos más atención a aquello que más tememos, consiguiendo un
falso sentido de controlabilidad, ignorando señales no-amenazantes también
presentes.
— Se cuestiona quién puede tener más propensión a ciertos tipos de creencias
problemáticas y lo que eso puede significar sobre esa persona (por ejemplo,
"¿qué significa que siempre pienses que los demás piensan mal?"). Es
sorprendente que muchos pacientes acepten complejos, temores o
sentimientos de culpa cuando éstos se descontextualizan de su síntoma
principal.
También se puede dar información relevante sobre síntomas, problemas, la

normalidad y la terapia cognitivo-conductual recomendando bibliografía específica (véase
la sección de lecturas recomendadas). Las lecturas recomendadas variarán según el nivel
de sofisticación del individuo y su motivación.
5.5. Desarrollar un modelo de la psicosis en colaboración
Es muy raro que a un paciente psicótico le hayan explicado en detalle cómo surgen
los síntomas psicóticos, cuando muchas veces ni siquiera se le ha informado sobre el
diagnóstico. Un entendimiento compartido de la naturaleza de los síntomas y el trastorno
psicótico es muy importante para reducir el estrés y la incapacidad del paciente, pues le
va servir de marco para entender sus experiencias y va a proporcionar una base para la
reinterpretación de sus síntomas. Desarrollar un modelo de la psicosis en colaboración
con el paciente significa que elaboramos una teoría individualizada sobre los factores que
han intervenido en la formación y mantenimiento de la psicosis, teniendo en cuenta lo
que se sabe del paciente. Hay que prever que este tipo de discusión tendrá consecuencias
emocionales para el paciente. Se hablará de temas muy delicados y generadores de afecto
negativo para el paciente –como la enfermedad, el pronóstico, las limitaciones familiares,
contextuales o personales–, por lo que conviene atenuar el tono emocional y prevenir la
estigmatización de la enfermedad mental (cuadro 5.10).
155
Cuadro 5.10. Estrategias para conseguir la desestigmatización de los síntomas psicóticos
• Normalizando las conductas y actitudes hacia la enfermedad y los enfermos.

• Haciendo comentarios que eviten que se idealice a las personas "normales".
• Haciendo autorrevelaciones demostrativas de que no todas las dificultades
vienen de la enfermedad sin trivializar el dolor del paciente.
• Encontrado maneras no humillantes de explicar eventos o sucesos con los que el
paciente ha tenido problemas que puedan resultarle avergonzantes o
traumáticos.
• Discutiendo los mitos asociados con la psicosis y su falta de solidez (por
ejemplo, "peligrosidad").
• Dando información veraz sobre los signos y síntomas de la psicosis.
• Fomentando el contacto y la participación en grupos con otras personas con una
problemática similar
El nivel de sofisticación del modelo variará dependiendo de las características

personales del paciente, así como lo que se conoce sobre el caso. Para evitar una
confrontación prematura, la formulación inicial ha de ser muy sencilla, para luego
progresivamente ir embelleciéndola a medida que avanza la terapia, se afianza la relación
y se conoce la posición del paciente ante su enfermedad. Fowler et al. (1995) incluyen
cinco elementos para elaborar un modelo individualizado del síntoma psicótico: 1)
identificar las experiencias anómalas y creencias delirantes; 2) clarificar las creencias del
pacientes sobre esas experiencias; 3) clarificar la explicación de estos fenómenos por
parte del paciente, y en qué medida acepta un modelo de enfermedad; 4) valorar el
estado de ánimo, autoestima y aspectos del funcionamiento cognitivo; y 5) incluir
factores de vulnerabilidad personales, biológicos, psicológicos o aprendizajes traumáticos
durante el desarrollo.
Una vez elaborado el modelo se pasará a comprobar el entendimiento y el grado de
conformidad por parte del paciente, permitiéndole que lo corrija y lo puntualice. Se
continuarán los intentos por normalizar los procesos identificados (por ejemplo, "es muy
habitual saltar a conclusiones precipitadas cuando uno está nervioso") y experiencias del
paciente (por ejemplo, "tras muchas noches de insomnio a muchos nos juegan malas
pasadas los sentidos"). Se hará una reflexión conjunta sobre las implicaciones del nuevo
modelo, buscando librar al paciente de culpa o vergüenza, fomentando que el nuevo
marco sea más constructivo. Un marco más constructivo implica menos sufrimiento,
justifica un mayor cuidado de sí mismo y una nueva forma de entender la medicación
prescrita (por ejemplo, "la medicina te puede ayudar a dormir mejor y puede ser esto una
protección ante tu tendencia a tener alucinaciones"). Este tipo de trabajo terapéutico
ayuda, además, a reducir la estigmatización y la negación de enfermedad, ayudándole a
sentirse menos "loco" y más entendido.
5.6. Modificación de creencias disfuncionales: modificación de las creencias
156
delirantes e interpretaciones paranoides o creencias disfuncionales
sobre otros síntomas psicóticos
La idea de modificar un delirio a través de psicoterapia es para muchos un intento

inútil o incluso perjudicial con los pacientes psicóticos. Tradicionalmente, se ha visto el
delirio como inmodificable, y la mejor actuación, no discutirlo; aunque como se ha visto,
sería más preciso decir que los delirios son difíciles de modificar, y si no se tratan por sí
mismos son bastante dañinos y mal adaptativos en la mayoría de los casos. Aunque a
veces parece que la inmodificabilidad de creencias se da más en los profesionales que en
los pacientes. De hecho, evidencia reciente parece mostrar que bajo ciertas condiciones
sí son modificables (Kuipier et al., 1998; Tarrier et al., 1999). Ya en 1952 Beck publicó
un estudio en el que consiguió debilitar con éxito las creencias delirantes de un paciente.
Es más, todos los tratamientos pueden ser perjudiciales, es pues la responsabilidad del
profesional estar alerta de esa posibilidad y remediar los efectos secundarios que puedan
surgir, temporalizando la intervención para maximizar sus beneficios, aunque está claro
que la terapia cognitivo-conductual no puede eliminar todos los delirios y aún queda por
identificar y estudiar qué factores afectan a su modificabilidad.
5.6.1. Preparación para el tratamiento cognitivo-conductual
Una vez establecido un buen enganche y obtenida información suficiente sobre el

caso, la terapia cognitivo-conductual pretende modificar la forma de entender la
naturaleza del problema. En general, se intenta encuadrarlo como una mal interpretación
concreta de eventos sociales y/o experiencias subjetivas anómalas. Existen algunas
diferencias importantes en la aplicación de la terapia cognitivo-conductual con los
pacientes psicóticos; la fundamental diferencia consiste en que antes de comenzar
dedicaremos un tiempo considerable a preparar al paciente, fomentando el
establecimiento de una relación terapéutica sólida y potenciado una actitud de
colaboración. Llegado el momento, se indaga si el paciente está dispuesto a investigar
sobre la validez de su creencia problemática (por ejemplo, "¿te gustaría evaluar en qué
medida es una amenaza para ti la persecución del CSIC como un punto más de la agenda
de trabajo?"). Si la respuesta es no, sea por miedo o por lo que sea, el terapeuta respetará
esta respuesta, hará una exploración de las razones y dará una respuesta que refleje
compresión. Se harán todos los posibles esfuerzos para conseguir que paciente llegue a
sus propias convicciones, lo que implica no persuadir, sino respetar la libertad del
paciente a tener sus propios pensamientos. Aunque parezca paradójico, desde esta
posición el terapeuta será mucho más influyente.
Fowler et al. (1995) han identificado cuatro pasos consecutivos importantes para la
preparación del paciente psicótico durante la aplicación de las estrategias cognitivo-
conductuales con alucinaciones y delirios:
A) Identificar los incidentes y memorias que el paciente ve como evidencia de sus
157
creencias
Se utilizará la información que ya se ha recogido durante la fase de evaluación,

haciendo una síntesis de las evidencias que presenta el paciente, tanto si son eventos
externos específicos como si son estados internos subjetivos, así como las evidencias que
ha ido acumulando a lo largo del tiempo desde la formación de la creencia a su
consolidación actual. Se tomará nota de cómo las diversas evidencias han ido influyendo
en el grado de convicción, preocupación y consecuencias emocionales para el paciente.
B) Delirios como informes fidedignos de las experiencias
En todo momento, tenemos que asegurar al paciente que se le ve como una persona
racional, que se entiende que sus explicaciones son el relato honesto de sus experiencias
(por ejemplo, "me parece comprensible que pensaras que las voces y los problemas
interpersonales estaban relacionados ya que comenzaron al mismo tiempo, y que esto
reforzara tu idea de que la gente estaba en contra tuya"). No obstante, no se debe
confundir al paciente dando la impresión de aceptar completamente sus creencias,
aunque sí reconocer con empatía el estrés del paciente al estar tan convencido de su
veracidad y tener que soportar las reacciones de incredulidad de los otros.
C) Discutir cómo se forman y se mantienen las creencias
Algunas creencias son verdaderas, otras, sin embargo, no tienen ninguna base o sólo
una pizca de realidad. Las creencias delirantes suelen estar relacionadas con una
tendencia excesiva a juzgar las circunstancias autorreferencialmente, dando además al
evento una significación negativa y generalizada. Por eso se habla con el paciente sobre
los sesgos y distorsiones universales en la formación y mantenimiento de creencias, que
no implican patología, sino cómo los seres humanos procesamos la información. Se habla
sobre cómo se tienden a hacer errores consistentes con los pensamientos a priori, siendo
el sesgo más habitual el autoconfirmatorio, en el que se elige evidencia diferencialmente,
para confirmar creencias que ya tenemos. El sesgo autoconfirmatorio suele estar más
presente cuando se está bajo mucho estrés o cuando se está tratando de comprobar la
validez de autopercepciones. Además, creencias con una fuerte implicación emocional
son apoyadas con muy poca evidencia y no son fácilmente contradecibles, incluso
habiendo un gran número de evidencias en contra (por ejemplo, "los seguidores del
Atlético de Madrid piensan que son los mejores aunque pierdan todos los partidos o
bajen a segunda división, explican que son los árbitros que están en contra o el público o
los ultras o la mala suerte"). Finalmente, se discute cómo estos sesgos han podido estar
implicados en la formación de su creencia problemática y, si se puede, se ilustrará
tentativamente con la información que ya se tiene sobre el paciente (por ejemplo, "o sea
que todo empezó en un momento en el que estabas muy vulnerable y confundido. Quizá
toda esta emocionalidad te hizo creer con más convicción de lo normal que todos iban a
158
por ti"). También se puede hacer un repaso de las distorsiones de pensamientos que se
identificaron durante la fase de evaluación.
D) Discutir las repercusiones negativas del cambio de creencias
Aunque las ideas delirantes se suelen asociar con confusión o emociones negativas, a
veces se mantienen por sus consecuencias positivas intrínsecas (por ejemplo, "dan al
individuo una identidad grandilocuente") o porque le sirven como defensa de su
autoestima (por ejemplo, "reducción de la ansiedad o sentimiento de culpa"). Se puede
utilizar el cuestionamiento sistemático guiado para valorar en qué medida las creencias
delirantes han sido útiles. Especialmente si un paciente mantiene una creencia con un alto
grado convicción, a pesar de no tener ninguna o poca validez, se valorará con el paciente
la utilidad, los efectos, así como ventajas y desventajas de este pensamiento automático.
Asimismo, es importante considerar lo que pudiese suponer el cambio de creencia a corto
y largo plazo, manteniendo en todo momento en mente que la meta es la reducción del
malestar, no el forzar el cambio porque sí.
5.6.2. Selección de creencias para el tratamiento cognitivo-conductual
Los pacientes con delirios, como el resto de personas, tienen miles y miles de
pensamientos automáticos, pero tan sólo se trabajarán unos pares de éstos en el
transcurso de la terapia cognitivo-conductual. Una de las primeras tareas consiste en
elegir los pensamientos automáticos que puedan ser más provechosos para los propósitos
de la terapia. Por esto, el terapeuta debe decidir qué hacer una vez elicitado un
pensamiento automático (cuadro 5.11).
Cuadro 5.11. Opciones terapéuticas una vez identificado un pensamiento automático (Beck, 1995)
• Centrarse en el pensamiento automático, indagando el grado de convicción, las

emociones asociadas, el grado de malestar o las consecuencias conductuales
de este pensamiento.
• Indagar más a fondo la situación problemática relacionada al pensamiento
automático. Averiguar las secuencias de eventos: dónde, cuándo y cómo pasó.
• Explorar en qué medida este pensamiento automático es representativo para
esta persona. Averiguar la frecuencia del pensamiento automático y en qué
otras situaciones ocurre.
• Identificar otros pensamientos automáticos o imágenes en esta misma situación.
Indagar qué otras cosas se le pasan por la cabeza.
• Hacer resolución de problemas sobre la situación asociada al pensamiento
automático. Explorar con el paciente qué se puede hacer, cómo lo ha
159
manejado en otras ocasiones o qué le gustaría poder hacer.
• Explorar la creencia subyacente al pensamiento automático. Utilizando la
técnica de la flecha vertical se indagaría qué significaría para el paciente si el
pensamiento automático fuese verdadero.
• Continuar con otro tema. Indagar otros aspectos no relacionados con este
pensamiento automático.
La elección dependerá de lo que se esté intentando hacer en la sesión, de la agenda

actual, la conciencia de enfermedad y el grado de motivación del paciente, así como el
grado de disfuncionalidad e importancia de esa creencia. Es conveniente mantener en
mente en qué medida el análisis de esa creencia conducirá a un mejor conocimiento o si
traerá algún beneficio. Sólo se trataránlas creencias delirantes que sean fuente de
malestar o que interfieren con la capacidad de adaptación del paciente.
Según sea el grado de conciencia de su problema, en algunos casos se buscarán
interpretaciones alternativas consistentes con el modelo de enfermedad, y en otras se
dejará la discusión o se aceptará la perspectiva del paciente resaltando el hecho de no
estar de acuerdo (por ejemplo, "estamos de acuerdo en que estamos en desacuerdo"). No
obstante, cuando el paciente se agita o para evitar discusiones repetitivas, se puede
trabajar para reducir el nivel de malestar desde de la perspectiva del paciente.
Uno de los temas cruciales en la terapia es el ayudar al paciente a afrontar el hecho
de la existencia de sus delirios como síntomas y trabajar el significado que el individuo les
da. Cuando el paciente empieza a darse cuenta de la anormalidad de sus ideas presentes
o pasadas, existe el peligro de que tenga una pérdida de autoestima y un aumento de
ansiedad. El terapeuta debe ser excepcionalmente sensible para facilitar la integración de
la experiencia delirante y para evitar amenazas demasiado fuertes a la autoestima del
paciente. El terapeuta estará preparado para aplicar técnicas para la estructuración del
autoconcepto negativo. De todas formas, se procederá de forma progresiva y se
escogerán primero creencias con índices bajos de convicción y no muy importantes, que
serán además menos resistentes al tratamiento, para así prevenir una amenaza
desproporcionada. La confrontación directa contra la creencia delirante principal es muy
probable que induzca resistencia, por eso se tienen que identificar aspectos de las
creencias que puedan ser centrales y periféricos. Se empezará por cuestionar primero los
aspectos más periféricos, para luego proseguir gradualmente hacia las creencias más
centrales, una vez que la convicción de las creencias periféricas haya disminuido.
5.6.3. Métodos de reencuadre cognitivo
Independientemente de lo bizarras que las creencias delirantes puedan ser, como

regla general se tratarán como inferencias que pueden ser verdaderas o falsas. El
tratamiento cognitivo-conductual con estas inferencias puede conseguir resultados
diversos (cuadro 5.12).
160
Cuadro 5.12. Resultados del tratamiento cognitivo con creencias delirantes (Chadwick et al., 1996)
• Que el paciente reconozca que el delirio es una creencia y no un hecho.

• Que el paciente reconozca que el delirio representa una reacción –una forma de
explicar sus experiencias o ciertos aspectos de su vida–, en algunos casos con
una clara motivación psicológica.
• Que el paciente reconozca que el delirio tiene coste emocional y conductual, y
que este coste no es inevitable.
• Que el paciente reconozca que el delirio es falso y lo rechace por otra
explicación más posible para entender sus experiencias.
A) Desafío verbal
El método más simple de reencuadre cognitivo es el desafío verbal o método

socrático, que se debe introducir de forma gradual. El paciente tiene que haber
demostrado ser capaz de identificar pensamientos automáticos y emociones, y poder
distinguirlas de la situación y la respuesta fisiológica, si bien es habitual una cierta
confusión. Se comprobará a través de ejemplos si el paciente puede discriminar los
distintos aspectos de la formulación cognitiva. Además, en la primera etapa, se ayudará al
paciente a darse cuenta de la conexión entre la situación, la creencia y su emoción, para
posteriormente ayudarle a generar respuestas más adaptativas y finalmente valorar el
resultado de este proceso. El terapeuta tiene que estar seguro de que el paciente ha
comprendido y aceptado el modelo cognitivo antes de pedirle que evalúe sus creencias.
Asimismo, se puede hacer una pequeña demostración de cómo respuestas cognitivas más
adaptativas pueden ser muy poderosas a la hora de reducir malestar (por ejemplo, "¿qué
pensarías si oyeras un ruido en medio de la noche?").
Seguidamente, se introduce el método socrático, cuyos componentes básicos no se
suelen especificar, si bien conviene distinguirlos: el cuestionamiento sistemático y el
razonamiento inductivo. El cuestionamiento sistemático consiste en el uso gradual de una
serie de preguntas diseñada para moldear los procesos cognitivos y facilitar el
pensamiento independiente del paciente. Dentro del método socrático de cuestionamiento
existe una gran heterogeneidad de preguntas a elegir según los propósitos y el momento
de la terapia. Según Overholser (1993a) las preguntas se pueden clasificar según su
formato (el tipo de pregunta) (cuadro 5.13), por su contenido (la fase dentro de la
resolución de problemas) (cuadro 5.14) y por el momento del proceso (la secuencia
temporal) (cuadro 5.15). El cuestionamiento sistemático se completa con el uso del
razonamiento inductivo para conseguir definiciones universales que faciliten el
autoexamen y cambio de la conceptualización del problema por parte del paciente
(cuadro 5.16).
Cuadro 5.13. Formato de las preguntas del cuestionamiento sistemático (Overholser, 1993a)
161
Cuadro 5. 14. Contenido de las preguntas del cuestionamiento sistemático (Overholser, 1993a)
162
Chadwick et al. (1996) proponen cuestionar primero la evidencia que según el
paciente apoya la creencia, luego cuestionar la consistencia interna del sistema de
creencias delirante y, finalmente, reformular el delirio como una forma comprensible de
dar sentido a una experiencia específica y construir una creencia alternativa nueva con
significación personal para el paciente.
Cuadro 5.15. Proceso del cuestionamiento sistemático (Overholser, 1993a)
163
• Desafío de la evidencia que según el paciente apoya la creencia
Es útil iniciar el desafío verbal cuestionando la evidencia y no la creencia en sí,

siempre comenzando por el elemento menos significativo, lo que reducirá la resistencia.
Para cada ítem de evidencia, primero se cuestiona la interpretación o el significado que se
le ha dado, para posteriormente generar interpretaciones alternativas para esa evidencia
en concreto. Lo ideal es que sea el propio paciente el que genere estas explicaciones
alternativas, aunque no siempre es posible. El generar explicaciones alternativas permite
que se comience a cuestionar la evidencia como prueba irrefutable y que se reconozca
uno de los principios más importantes de la teoría ABC: que las creencias afectan al
afecto y a la conducta y que las inferencias y pensamientos cotidianos están repletos de
sesgos que imponen interpretaciones predeterminadas a eventos del presente o del
pasado. El terapeuta busca enfatizar cómo la interpretación delirante se debe más a la
influencia de su propio sistema de creencias que a las características de la situación.
164
Asimismo, se subraya cómo el afecto juega una función vital ya que muchas veces los
pacientes toman su reacción emocional como evidencia de la validez de su creencia
(Chadwick et al., 1996).
Cuadro 5.16. Procedimientos para facilitar el razonamiento inductivo (Overholser, 1993b)
165
166
• Desafío de la consistencia del sistema de creencias delirantes
Se puede desafiar directamente del delirio haciendo notar al paciente las

inconsistencias e irracionalidad de su sistema de creencias delirantes. Existe un gran
número de inconsistencias que se puede identificar en el pensamiento del paciente, si bien
es verdad que hay pocos sistemas de creencias complejos que estén libres de
contradicciones. Es habitual encontrar inconsistencias, como cuando los pacientes creen
tener poderes especiales, pero sin embargo son incapaces de ayudarse a sí mismos o a
sus allegados, o como cuando creen que los otros son capaces de leer sus pensamientos
y, sin embargo, al mismo tiempo, se esconden para no ser descubiertos. Como ya hemos
dicho, es habitual la doble contabilidad, estados de disonancia cognitiva en los que los
pacientes al mismo tiempo creen en la veracidad de su creencia delirante y en lo absurdo
y loco de la misma.
• Reencuadrar el delirio como una respuesta entendible para dar sentido a la

experiencia; un modelo de enfermedad
Se puede cuestionar la creencia delirante ayudando al paciente a ver el delirio como

una reacción para dar sentido a ciertas experiencias anómalas amenazantes o misteriosas,
como un intento razonable y entendible de encontrar una explicación en un momento en
el que se encontraba confundido, ansioso o desconcertado. Se habla con el paciente
sobre cómo habitualmente el dar una explicación a algo confuso ayuda a aliviar estados
afectivos negativos y cómo este proceso en sí mismo es autorreforzante. Seplantea la
posibilidad de que la propia creencia delirante se haya visto fortalecida por su capacidad
para eliminar estos estados negativos; y que desafortunadamente las creencias pueden ser
funcionales en un momento concreto para luego ser una fuente constante de aflicción y
malestar. Se puede recapitular el estado pre-delirante, utilizando la perspectiva ABC, ya
que esto le ayudará a ver cómo es muy normal que en el inicio hayan estado presentes
períodos de desconcierto y confusión (por ejemplo, "es típico que se piensen que se está
volviendo locos o que están jugando con ellos"). Este tipo de intervención tiene como
meta que el paciente pueda buscar un sentido alternativo y menos estresante a sus
experiencias psicóticas. Fowler et al. (1995) resumen en tres puntos lo que se intenta
transmitir: 1) debe haber una explicación racional, menos amenazante, para la aparición
de estas experiencias anómalas; a veces el cerebro nos juega malas pasadas; 2) aunque
molesta la experiencia, no puede ser peligrosa; 3) hay otras personas que tienen
experiencias similares, no sólo personas con psicosis o con enfermedades. Se mantiene
una actitud neutral, el terapeuta no tiene ningún interés excesivo en convencer, no se
lleva comisión por convencer a nadie. Si el paciente parece receptivo, se pueden dar
también explicaciones básicas de cómo funcionan el cerebro y las neuronas, procesos
identificados en la formación del delirio (por ejemplo, como el trema, la apofanía y la
apocalipsis de Conrad) y, asimismo, demostrar cómo los sesgos y las distorsiones pueden
provenir del funcionamiento cerebral dificultando la comprensión del mundo (por
167
ejemplo, Muller-Lyer).
En general, cuando se decide utilizar el desafío verbal para examinar los méritos
relativos de una creencia delirante concreta y una nueva creencia alternativa, se pasará
primero a reexaminar el grado de convicción, la emoción asociada y la intensidad del
delirio. Si existe un alto grado de convicción asociada y el paciente experimenta un
malestar significativo con relación a ésta se explorará en qué situación ocurre, otros
pensamientos e imágenes asociados, sensaciones corporales y respuesta conductual. No
obstante, una vez obtenida esta información, todavía tenemos distintas opciones (cuadro
5.17).
Si tras valorar nuestras opciones decidimos usar el cuestionamiento sistemático de la
creencia delirante, no se hará directamente, pues no sabemos de antemano que sea un
pensamiento distorsionado. De hecho, es muy raro que sean pensamientos totalmente
erróneos; a veces corresponden de forma bastante ajustada a la situación real. Con una
cierta frecuencia vemos ciclos viciosos en los cuales pacientes con una actitud recelosa
provocan reacciones de rechazo o desprecio que refuerzan su actitud, que se va
exacerbando con el tiempo y produce una acumulación de incidentes de interacción
negativos. Además, si desafiáramos directamente, estaríamos violando una regla
fundamental de la terapia cognitiva, el empiricismo en colaboración. Por el contrario,
examinaremos la creencia delirante junto con el paciente de forma progresiva, buscando
primero pruebas de su validez y utilidad.
Cuadro 5.17. Opciones terapéuticas cognitivo-conductuales cuando se ha identificado un pensamiento

automático disfuncional
• Se puede optar por hacer una conceptualización de cómo este pensamiento

automático o esta situación particular parece encajar con la conceptualización
inicial más amplia del problema.
• Se puede optar por usar este pensamiento automático para reforzar el modelo
cognitivo de forma explícita o implícita.
• Se puede optar por ayudar al paciente a responder a este pensamiento
automático con cuestionamiento sistemático (desafío verbal).
• Se puede optar por hacer resolución de problemas junto con el paciente.
• Se puede optar por usar la técnica de la flecha vertical para descubrir creencias
subyacentes.
Cuando el paciente tiene dificultades para evaluar su creencia delirante porque no se

distancia lo suficiente para pensar objetivamente, conviene pedirle que se imagine que lo
que le ha pasado le pasa a un amigo o familiar. La gente genera con más facilidad
respuestas adaptativas más objetivas cuando puede valorarlas desde fuera. El terapeuta
puede ofrecer explicaciones alternativas, pero es bueno pedir al paciente que coopere
activamente, haciendo sugerencias o participando en roleplays en los que el paciente se
168
pone en el lugar del terapeuta u otra persona y genera otras posibles explicaciones (por
ejemplo, "vamos a imaginarnos por un momento que tú eres yo y yo soy tú, y me
encuentro en esta situación problemática, ¿qué piensas tú que yo pensaría y haría?").
Posteriormente se comienzan a buscar explicaciones alternativas. Primero, se
consideran explicaciones alternativas de incidentes recientes y ambiguos. Se discutirán
malinterpretaciones específicas cotidianas, cuando sea posible basándonos en los
autorregistros del paciente que se revisarán con regularidad (véase la figura 5.1). El
autorregistro escrito facilita la discusión de las diferentes creencias alternativas, la
monitorización de los cambios, tanto cognitivos, como emocionales o conductuales. Los
autorregistros son un instrumento fundamental de este tipo de trabajo, pero no todo el
mundo está dispuesto a hacerlos. Si tras haberse comprometido a hacerlo el paciente no
trae los autorregistros hechos, es importante que se trate de identificar los pensamientos
asociados a la realización de estas tareas. El proceso natural de la terapia cognitiva da un
énfasis inicial en el material verbal que el paciente trae a la sesión para luego, si es
posible, apoyarse en la información que provenga de los autorregistros. El rellenar dos o
tres veces por semana un autorregistro ayuda a desarrollar la capacidad para pensar de
forma más equilibrada, especialmente en aquellas situaciones en las que es más difícil
conseguirlo, las que están repletas de resonancia emocional para el individuo. Aunque
puede haber pacientes que no tengan la capacidad de llevarlos a cabo, en muchas
ocasiones puede ser adecuado tratar de motivarlos para que realicen los autorregistros
(cuadro 5.18). Aunque tampoco conviene sobreenfatizar las maravillas de los
autorregistros diarios, ya que algunos pacientes no los encontrarán beneficiosos, y esto
podría generar criticismo hacia el terapeuta, uno mismo o la terapia.
El desafío verbal promueve la idea de que cualquier creencia es simplemente una
interpretación entre muchas, que debería ser tenida en cuenta como hipótesis y no como
artículo de fe. La terapia cognitivo-conductual, al evaluar las diferentes alternativas a la
luz de la evidencia disponible, produce un distanciamiento de la creencia típico,
permitiendo una valoración más objetiva de ésta. El procedimiento se realiza primero con
eventos recientes y cotidianos, pero luego se hace retrospectivamente permitiendo
estudiar la secuencia de eventos asociada a la creencia delirante desde el principio. Se
pretende que el paciente se dé cuenta de la irrealidad de sus creencias y cómo éstas están
asociadas a sus emociones (por ejemplo, "quizás pensaste que la luz roja significaba que
te seguían, porque estabas preocupado y confundido por la situación en casa. Cuando
estamos bajo mucha presión, a veces le damos un significado a las cosas que no le
corresponde").
Cuadro 5.18. Métodos para reforzar el uso de los autorregistros
• Se enfatizará que se dé un tiempo para comprobar sus beneficios.

• Se enfatizará que, aunque se puede trabajar cognitivamente exclusivamente a
través del material verbal, puede ser menos claro.
• Se enfatizará que ayuda a abrir la mira y a responder a la panorámica general,
169
en vez de a una visión que podría ser estrecha y desproporcionada.
• Se enfatizará que es una oportunidad de aprendizaje para trabajar sus
preocupaciones.
• Se enfatizará que facilitará que se consolide lo aprendido.
• Se enfatizará que suele aumentar la sensación de controlabilidad y disminuye la
sensación de desesperanza.
• Se enfatizará que ayuda a darse cuenta cuán relativo es nuestro pensamiento y a
ser más flexibles.
FIGURA 5.1. Autorregistro de ABC y de pensamiento alternativo.
Cuando se ha identificado una pauta delirante consistente con algunos pacientes, se

pueden utilizar tarjetas recordatorio para que éstas sirvan al paciente como estímulo-señal
para detener su secuencia habitual de pensamientos y así poder usar el cuestionamiento
sistemático aprendido durante las sesiones en situaciones reales (véase la figura 5.2).
170
FIGURA 5.2. Ejemplo de tarjeta recordatorio para fomentar que el propio paciente utilice el desafio verbal
(Fowler et al., 1995).
En resumen, el proceso implica que, una vez sondeado a fondo las evidencias que el
paciente utiliza para justificar la validez de su creencia, él mismo genere una lista de
pensamientos automáticos asociados a esta creencia delirante y decida si éstos son
razonables en relación a los datos disponibles. Después de discutir con el paciente la
fiabilidad y validez de su creencia, se le anima a generar respuestas alternativas que
pudiesen ser más adaptativas y que se ajusten mejor a los hechos que su creencia
delirante. Se analizan los posibles resultados de estas alternativas, resaltando sus ventajas
a corto y largo plazo. Algunas personas adquieren con facilidad la capacidad para
cuestionar sus propias creencias, aunque la mayoría necesita práctica y guía para poder
hacerlo con soltura y objetividad. En el cuadro 5.19, se enumeran algunas preguntas que
a modo de ejemplo representan el proceso del cuestionamiento socrático de principio a
fin, aunque el orden puede variar dependiendo de cómo van evolucionando las sesiones.
Cuadro 5. 19. Preguntas del cuestionamiento de pensamientos automáticos de principio a fin
• ¿Cuál es la evidencia?
¿Cuál es la evidencia que apoya esta idea?
¿Cuál es la evidencia que contraría esta idea?
¿Alguna vez has dudado? ¿Por qué?
• ¿Es esta idea congruente con lo que tú sabes y piensas? ¿Por qué?
• ¿Alguna vez has considerado o te han dicho que esto sea parte de una
enfermedad? ¿Por qué?
• ¿Qué es lo peor que pudiese pasar si esta idea fuese verdad?
¿Podrías vivir con ello?
¿Cuál es el resultado más realista?
• ¿Existe alguna explicación alternativa?
171
• ¿Qué efectos tiene esta idea?
¿Qué efectos tendría el cambio de esta idea?
• ¿Qué deberías hacer al respecto?
¿Qué has hecho hasta el momento?
• ¿Qué le dirías a un buen amigo si se encontrara en tu misma situación?
El último paso del desafío verbal consiste en la valoración de su efectividad para

decidir cómo continuar el proceso de la terapia. La reducción de convicción, malestar
emocional o respuesta conductual mal adaptativa servirá como indicador de la efectividad
del desafío verbal. Cuando el desafío verbal no ha sido eficaz, es importante tratar de
entender qué ha podido pasar (cuadro 5.20).
B) Experimentos conductuales
El primer aprendizaje de una habilidad compleja como conducir un coche o hablar

una segunda lengua suele ser intelectual; sólo se asienta y se siente realmente como
propio después de mucha práctica. Habitualmente, las creencias alternativas suelen ser
vividas por el paciente como raras o ajenas, sólo creerá en ellas de forma parcial y,
además, sólo emergerán tras mucho esfuerzo. La mejor forma de consolidar y hacer
propias esas creencias alternativas es someter a prueba su credibilidad en la vida diaria a
través de experimentos conductuales que sean capaces de generar evidencia a favor de la
creencia, reforzándola o, en su contra, fomentando otra creencia alternativa más
ajustada. Greenberger y Padesky (1995) apuntan algunas consejos útiles para diseñar
experimentos conductuales adecuados:
Cuadro 5.20. Razones más comunes que hacen que el desafío verbal no sea eficaz (Beck, 1995)
• Existen otras imágenes o pensamientos automáticos más centrales que no se han

elicitado.
• El cuestionamiento sistemático del pensamiento ha sido imposible por la
naturaleza del pensamiento, demasiado superficial o inadecuada.
• El paciente no ha expuesto toda la evidencia que cree que apoya al pensamiento
automático.
• El pensamiento automático es, además, una creencia central del individuo.
• El paciente entiende en el ámbito intelectual que el pensamiento está
distorsionado, pero no en el ámbito emocional. Cuando esto es así, es
frecuente que exista otro pensamiento automático que no se ha articulado.
• El paciente no da ninguna credibilidad al método usado o a la terapia.
— Dividir el experimento en pequeños pasos que se pueden hacer de forma
172
consecutiva, del más fácil al más difícil, para facilitar su ejecución y la
consolidación del cambio.
— Realizar un número elevado de experimentos para que se fortalezca el nuevo
pensamiento y para contrarrestar la tendencia del individuo a aferrarse al
pensamiento distorsionado buscando activamente excusas.
— Transmitir que la idea del experimento es conseguir averiguar qué es lo que
pasa cuando uno intenta hacer algo nuevo (por ejemplo, "pedir una cita") o
algo que ha estado intentando evitar a través de conductas de seguridad (por
ejemplo, "bajar la mirada cuando un desconocido le dirige la palabra") o no
hacer lo que ha estado haciendo hasta ese momento (por ejemplo, "no
contestar y no obedecer a las voces"). Lo habitual es que no salga todo
como se planeaba, sino que surjan dificultades o aspectos no contemplados
inicialmente, lo que no significa que haya que abandonar, sino que es
momento de hacer resolución de problemas.
Cuadro 5.21. Plantilla de seguimiento de experimentos conductuales (Greenberger
173
174
Puede ser de gran utilidad especificar los experimentos y monitorizar sus resultados
en una plantilla de autorregistro (cuadro 5.21). Es importante establecer una creencia
alternativa clara y especificar con antelación lo que tiene que pasar para apoyar o no la
creencia. Asimismo, hay que especificar con claridad, durante la negociación junto con el
paciente de un experimento conductual, la inferencia que se pretende evaluar (por
ejemplo, "si pasa esto…, entonces significará…"), la evidencia existente hasta este
momento y la metodología experimental específica que se va a usar. Posteriormente, se
anotarán y aprenderá de los resultados; y se sacarán conclusiones.
A veces el experimento conductual no detecta un pensamiento distorsionado, sino un
problema. Cuando lo que se detecta es un problema, es adecuado hacer resolución de
problemas y estructurar los pasos para conseguir la superación de ese problema.
• Comprobación empírica tradicional
Lowe y Chadwick (1990) han adoptado el método de la "comprobación empírica"

de Beck, en el que paciente y clínico evalúan juntos la validez de la creencia delirante a
través de un experimento conductual para consolidar un cambio cognitivo. El paciente y
el terapeuta tienen que planificar y ejecutar una actividad que pueda invalidar o validar su
creencia; por supuesto el paciente tiene que estar de acuerdo con que el método elegido
representa una prueba genuina y válida de su creencia. Aunque no siempre será posible,
es mejor si es el propio paciente el que sugiere el método. Pueden ser útil involucrar a
alguna persona significativa en la planificación y ejecución de la comprobación empírica.
La efectividad de esta técnica depende de la idoneidad del experimento conductual. Este
método de reconstrucción cognitiva promulga que el razonamiento y la evidencia
deberían dictar si una creencia se mantiene o no, no la opinión del terapeuta (por
ejemplo, "si el paciente piensa que debe enfadarse y gritara sus voces para así evitar que
le ataquen, se podría crear un experimento en el que el paciente no responde y se
observa qué pasa o se graban las reacciones de las voces"). A la hora de diseñar el
experimento para la comprobación empírica, se debe tener en cuenta el grado de
desorganización conceptual, ya que esto puede dificultar que el paciente siga indicaciones
específicas. En los casos en los que exista dificultad en el procesamiento cognitivo, se
trabajará primero la desorganización conceptual a través de estrategias, como la
focalización de la atención o elaboración semántica.
• Ejercicios para atacar la vergüenza y correr riesgos
Los ejercicios para atacar la vergüenza y correr riesgos son muy utilizados en
muchos tipos de problemas como inhibiciones sexuales, timidez, falta de asertividad,
individuos rígidos, etc., y desafían, más que las inferencias, las autoevaluaciones del
paciente. En los ejercicios para atacar la vergüenza, el paciente se enfrenta directamente
175
a esa situación que teme, fallando deliberadamente o haciendo más exageradas
idiosincrasias que le puedan avergonzar. Su objetivo es demostrar al paciente que puede
realizar actos vergonzosos, estúpidos o ridículos, incluso en público, sin que nada
"horrible" ocurra. No se les pide que lleven a cabo conductas que puedan ser
perjudiciales, sino tareas como vestir de una forma particular con cosas llamativas,
expresar ideas extravagantes, incitar discusiones sobre temas controvertidos, etc. Los
ejercicios de correr riesgos se utilizan en particular para aquellos pacientes que no llevan
a cabo conductas que desearían porque anticipan que van a ser peligrosas y les van a
traer múltiples problemas (por ejemplo, "ir a un cierto lugar público o conseguir que un
miembro del grupo acepte una cita").
C) Reconstrucción cognitiva de contenidos delirantes específicos
Kingdon y Turkington (1994) han enumerado algunas de las peculiaridades del

proceso de la terapia cognitivo-conductual según sea el contenido delirante:
• Referenciales
Sabemos que son comunes las ideas de referencia con respecto a la radio o la
televisión o otras personas. En estos casos, se debe discutir qué programas o
circunstancias están asociadas a estas ideas; los telediarios y los partidos de fútbol son
muy comunes. A continuación, se debe pedir al paciente que preste atención a lo que se
dijo en concreto que consideraba estar relacionado a su persona. Se puede mandar como
tarea para casa entre las sesiones registrar las referencias que le hacen, sobre todo si el
paciente no esta seguro o dice que todos los programas se refieren a él de forma muy
inespecífica. El fijarse en los detalles le va a ayudar a desensibilizarse ante estas
referencias, y es terapéutico en sí mismo; el paciente frecuentemente vuelve bastante
sorprendido con la falta de referencias durante el período de la tarea.
• De persecución
Aquí se debe trabajar recogiendo y valorando las evidencias que según el paciente
apoyan su creencia, incluyendo una revisión a conciencia de las motivaciones de sus
perseguidores (por ejemplo, "¿por qué piensas que se han puesto en tu contra?, ¿qué
motivos tienen para…?"). Normalmente, estas ideas de persecución no se suelen discutir
abiertamente a no ser que haya una buena relación terapeuta-paciente, y el poder aclarar
las evidencias con alguien de confianza puede ser determinante y terapéutico.
• De grandeza
Estos delirios son los más difíciles de manejar cognitivamente por su propio valor
176
reforzante. Las ideas de grandeza ayudan a sentirse bien, dando una identidad mejor;
aunque desafortunadamente estas ideas tienen efectos negativos, como por ejemplo, que
suelen producir rechazo de los demás y refuerzan conductas mal adaptativas. Estas ideas
se han relacionado a la falta de adherencia al régimen farmacológico; a veces si se
consigue que el paciente tome la medicina desaparecerán. Se deben utilizar técnicas de
razonamiento para introducir duda y reducir la expresión de estas ideas basándose en su
disfuncionalidad o consecuencias de vida negativas (por ejemplo, "sé que piensas que
eres el enviado especial de Dios, pero nadie más piensa así, ni siquiera tu familia. Has
intentado sin éxito persuadir a los demás. Quizá tengas simplemente que esperar y ver
qué pasa con el tiempo").
• Sexuales
Estas creencias delirantes son muy comunes; su origen suele estar en las
inseguridades normales de los jóvenes, de personas poco satisfechas o poco
experimentadas en el terreno sexual y en los sentimientos de culpa sobre la masturbación
u otras prácticas sexuales. Puede ser muy beneficioso dar las explicaciones oportunas
sobre la sexualidad humana y, a través de una actitud de aceptación positiva de la
persona, fomentar la autorrevelación de los incidentes para discutir y aclarar junto con el
paciente su normalidad.
• Religiosos
Algunos pacientes psicóticos dan una significación religiosa a su existencia o a lo que

les rodea, personalizando símbolos, fenómenos y aspectos de la apariencia física personal
de uno mismo o los demás. En estos casos es conveniente remontarse a la evidencia
histórica en la que el paciente se basa, incluso en colaboración de alguna figura
eclesiástica –cuando se pueda contar con la ayuda de alguna persona religiosa de talante
tolerante–. La cooperación de una figura relevante puede aumentar la credibilidad de la
intervención y acelerar la revalorización de la creencia delirante. Se tratará de evitar que
el paciente haga sobregeneralizaciones e inferencias arbitrarias (por ejemplo, de "soy
Cristo" a "me parezco a las imágenes de Cristo" o "soy como Cristo en los ojos tristes o
en que a veces pienso que debería redimir los pecados ajenos").
• Síntomas de pasividad
Con los síntomas de pasividad, especialmente si son sentimientos que otros le han
hecho sentir, es bueno ayudar al paciente a entenderlos en términos de ansiedad que
suelen ser su origen u otros trastornos somáticos. Los síntomas de pasividad, que son
pensamientos que otros le han hecho pensar, normalmente son pensamientos sexuales o
violentos que son tan desagradables que es autodefensivo verlos como externos. En estos
177
casos es bueno ayudar al paciente a entender la variedad de pensamientos que
normalmente se tienen, los efectos contraproducentes de intentar controlar nuestros
pensamientos y la falta de utilidad de estos esfuerzos, aclarando que los pensamientos
son pensamientos y las acciones son acciones. Similarmente, los síntomas de pasividad
que consisten en acciones que otros le han hecho hacer, normalmente involucran
acciones no aceptables para el individuo, por eso conviene analizar y explorar las posibles
motivaciones subyacentes.
• Interferencia de pensamiento
Entre los paciente psicóticos otra creencia común es que sus pensamientos pueden
ser percibidos por los demás. Como ya dijimos, se puede discutir la base científica, así
como los posibles mecanismos involucrados en las capacidades telepáticas o hipnóticas
objeto de su preocupación, y, asimismo, suele ser beneficioso un entrenamiento básico
en habilidades de comunicación. Se fomentará que el paciente formule diferentes
explicaciones posibles y que valore las evidencias de las que dispone. Cuando en estos
síntomas existe una posible vinculación con pensamientos no aceptables para el
individuo, como es el caso de los síntomas de pasividad, será conveniente ayudar al
paciente a entender la normalidad de variedad de pensamientos y la diferencia entre
pensar y hacer.
5.7. Modificación de creencias disfuncionales: creencias disfuncionales sobre

las alucinaciones
Según Chadwick et al (1996), la terapia cognitivo-conductual con alucinaciones

puede seguir los pasos de la intervención con las creencias delirantes, ya que se sostiene
que son las creencias sobre las alucinaciones, y no la experiencia perceptiva en sí misma,
lasque producen las emociones malsanas y conductas alteradas. Las creencias sobre las
alucinaciones se consideran delirios parciales o puros. Por eso, el objetivo central de esta
terapia es la debilitación de estas creencias que originan o mantienen el malestar y asistir
al paciente a entender que sus experiencias alucinatorias son su propio pensamiento. La
intervención cognitivo-conductual se centra en el cambio de las inferencias que los
pacientes hacen sobre el significado de sus alucinaciones y la autoevaluación asociada. El
trabajo es progresivo y en paralelo con el que se realice con las otras creencias delirantes
o mal adaptativas que puedan coexistir y estar interrelacionadas. Los métodos cognitivos
utilizados con las alucinaciones son los mismos que con los delirios, la evaluación y
conceptualización del problema y de las creencias asociadas en colaboración, el desafío
verbal y la comprobación empírica, así como el uso de técnicas para trabajar los
problemas psicológicos o motivacionales que pudiesen subyacer al síntoma. El trabajo
cognitivo con alucinaciones tiene algunas peculiaridades, como por ejemplo se trabajarán
cuatro creencias predeterminadas que parecen tener una importancia capital: la identidad
de las alucinaciones, su propósito, su poder y omnisciencia y los efectos potenciales de la
obediencia o resistencia al mensaje que transmite la alucinación (Chadwick et al., 1996).
178
Se recomienda empezar por las creencias sobre el poder de las alucinaciones ya que
aquellos pacientes que creen que sus alucinaciones son muy poderosas suelen sentirse
muy indefensos ante sus experiencias, lo cual tendrá claras consecuencias emocionales y
conductuales. Especialmente se trabajarán las creencias del poder de las alucinaciones
que estén asociadas a creencias de obediencia y sensación de controlabilidad. Además,
trabajar cognitivamente estas creencias primero genera menos angustia que desafiar las
creencias referidas a la identidad o al significado de las alucinaciones. Cuando la
intervención funciona y se consigue que las alucinaciones sean vistas como menos
poderosas, el individuo se sentirá más en control sobre sus experiencias y el grado de
malestar asociado disminuirá considerablemente. Por último, el trabajar las creencias de
poder primero tiene también la ventaja de que puede producirse un efecto en cadena en
otras creencias asociadas, ya que las creencias sobre el poder tienen implicaciones sobre
la identidad, el propósito y el significado que se les asigna (por ejemplo, "si yo he sido
capaz de controlar esta voz, ¿será realmente el demonio?). Después se trabajan las
creencias sobre los efectos de la obediencia o desobediencia a lo que las alucinaciones
indican, se trabajarán las creencias sobre identidad, propósito y significado que suelen
estar tan relacionadas entre sí que se desafiarán como si fueran una sola.
Según Chadwick et al (1996), antes de proceder a desafiar y comprobar la veracidad
de las creencias sobre las alucinaciones, se necesita transmitir al menos en tres aspectos
fundamentales del trabajo cognitivo:
— Las creencias sobre las alucinaciones no son hechos en sí, sino hipótesis o
inferencias que pueden ser verdaderas o no. La mayoría de los pacientes ha
tenido dudas sobre sus creencias sobre la naturaleza de sus experiencias
perceptivas y muchos las han cambiado a través de los años a medida que
interaccionan con ellos. El terapeuta resalta cualquier duda del paciente o
cambio de creencia con respecto a las alucinaciones como testimonio de que
las ideas sobre la identidad y significado de las alucinaciones son
interpretaciones que no son definitivas ni inmutables.
— Las creencias y no la alucinación son las que generan el malestar asociado a
este síntoma. Una vez establecido que las creencias sobre las alucinaciones,
como cualquier otra inferencia, son meramente una posibilidad entre
muchas, se habrá de mostrar cómo el malestar y la conducta alterada del
paciente están asociados al significado particular que se le da a las
alucinaciones y que no es una característica intrínseca de las percepciones
anómalas. Se le pide al paciente que considere por un momento que sus
creencias sobre sus alucinaciones son falsas y reflexione sobre cómo esto
afectaría al grado y tipo de malestar que experimenta. A veces el paciente ya
sospecha que la alucinación es producto de su propia psique y se le puede
pedir que imagine cómo le afectaría encontrar que las alucinaciones son
producto de su propio pensamiento. Otras veces, esto supondría una
amenaza y confrontación demasiado directa, por lo que se le podría pedir
que se imagine que es un impostor, un chantajista o un personaje similar con
179
poca credibilidad.
— El motivo por el que se cuestiona y comprueba la veracidad de estas
creencias es la disminución del malestar y el cambio de las respuestas
conductuales mal adaptativas. Se transmite esta idea con claridad de tal
forma que, si no existe un estado emocional o conductual negativo, asociado
no se interviene.
5.7.1. Motivación y susceptibilidad para el cambio de creencias sobre las

alucinaciones
Las creencias sobre las alucinaciones suelen tener un coste, pueden no ser ciertas y,
además, afortunadamente, se pueden cambiar. Manteniendo el talante de empiricismo en
colaboración, el terapeuta alentará al paciente para que considere las ventajas y
desventajas de sus creencias sobre las alucinaciones, tanto de su posible falsedad como
de su posible veracidad. Las consecuencias que tiene el actuar de acuerdo con las
creencias sobre las alucinaciones son en ocasiones claramente disfuncionales (por
ejemplo, intentos autolíticos, aislamiento, etc.), aunque puedan también tener ventajas
sustanciales (por ejemplo, "no asumo responsabilidad de mis actos, son mis voces"). Se
pretende que esta valoración de pros y contras ayude al paciente a entender que se
encontraría mejor a largo plazo si sus creencias sobre las alucinaciones fuesen falsas.
Lo mismo que con los delirios, esta exploración requiere una relación sólida y segura
terapeuta-paciente, y además se trata de hacer una valoración de su susceptibilidad para
el cambio de creencias a través de la reacción ante una hipotética contradicción (Brett-
Jones et al, 1987). Con este procedimiento se le pide al paciente que considere como
afectaría a sus creencias sobre las alucinaciones una evidencia particular que el mismo
haya identificado como contradictoria con sus ideas sobre la identidad, significado, poder
y consecuencias de la adherencia. La reacción de los pacientes ante este tipo de
procedimiento nos indicará si está preparado para la reconstrucción cognitiva. Muchas
veces este procedimiento es terapéutico en sí mismo pues el paciente empieza a prestar
atención a evidencias que cuestionan sus creencias sobre las alucinaciones.
5.7.2. Desafío verbal de las creencias sobre las alucinaciones
El desafío verbal de las creencias sobre las alucinaciones se caracteriza porque se

conceptualizan estas creencias como intentos razonables y comprensibles de dar sentido
a una experiencia anómala, que además son intentos adaptativos, ya que eliminan
sentimientos negativos como la ansiedad o la culpa (Chadwick et al, 1996). Las creencias
sobre las alucinaciones son interpretaciones repletas de significación subjetiva, personal e
idiosincrásica que cada paciente asigna a su experiencia, no un hecho como podría
conceptualizarse la alucinación en sí. El terapeuta revisa las evidencias e inconsistencias y
planea formas de comprobar objetivamente dos posibles explicaciones alternativas: 1)
que las creencias sobre las alucinaciones son verdaderas; y 2) que por el contrario son
180
explicaciones razonables y comprensibles, pero erróneas pues las alucinaciones son fruto
del propio cerebro. Este proceso conlleva a vigorizar las dudas del paciente, su confusión
y su facultad crítica, pero nunca se confronta al paciente abiertamente, ni se le intenta
persuadir. Además, en todo momento se mantendrán la actitud de aceptación positiva,
empatía y colaboración características del cuestionamiento socrático.
La evidencia más significativa en la que se basan las creencias sobre las
alucinaciones es la propia experiencia perceptiva anómala, especialmente su contenido. El
sistema de creencias delirantes del paciente juegan un papel muy importante porque los
pacientes normalmente atribuyen a las alucinaciones un poder y conocimiento que
trasciende más allá de lo que las alucinaciones realmente comunican, que tiene que ver
con su sistema de creencias sobre el mundo, sobre sí mismo y los demás.
A) Creencias sobre adherencia
Con frecuencia se encuentra que las creencias sobre la adherencia u obediencia al

contenido del mensaje percibido no concuerdan con la experiencia del paciente (por
ejemplo, "si no atiendo a mis voces, se vengarán de mí, pero de hecho algunas veces no
he prestado atención y no ha pasado nada"). El principal impedimento para abandonar
este tipo de creencias es su impacto emocional: asusta demasiado pensar que uno pueda
ponerse en peligro por omitir una conducta que podría hacer con facilidad. Suele existir
una fuerte asociación entre las creencias de adherencia y las conductas de seguridad que
el paciente lleva cabo para salvaguardase (por ejemplo, estar pendiente de las voces,
gritarlas, obedecerlas a pies juntillas). Al mismo tiempo, estas conductas de seguridad
impiden que el paciente se dé cuenta de la falta de validez de sus creencias. Después de
cuestionar la evidencia y la consistencia interna de este sistema de creencias, conviene
diseñar con el paciente algún experimento conductual en el que se compara qué pasa
cuando realiza la conducta de seguridad y qué pasa cuando no, para demostrarle que esta
conducta no sólo no es necesaria, sino que tiene efectos contraproducentes.
B) Creencias sobre la omnisciencia y omnipotencia de las alucinaciones
La creencia de que las alucinaciones conocen todo y son todopoderosas es común

en muchos alucinadores, que frecuentemente, además, determinan su identidad, que
suele ser de superhombre o ser superior. Las creencias de omnisciencia y omnipotencia
de las alucinaciones dejan al paciente con la sensación de estar expuesto en todo
momento y ser vulnerable ante esta fuerza superior. La sensación de que sus
sentimientos o pensamientos individuales son conocidas o están siendo monitorizados le
deja avergonzado y con sentimientos de culpa y duda. Las creencias de omnisciencia
suelen estar asociados a los contenidos de la alucinación en forma de predicciones del
futuro, revelaciones o expresiones que reflejan conocimiento de los pensamientos,
miedos y debilidades más íntimas del paciente. Las creencias de omnipotencia se
refuerzan con las creencias de omnisciencia y suelen estar asociadas a la experiencia
181
perceptiva en sí mismo (por ejemplo, "esto es tan inusual que debe de producirse por
alguien muy poderoso capaz de engañar").
En el desafío verbal de estas creencias conviene explorar la relación entre la
aparición de las alucinaciones y eventos a traumáticos, ya que es muy frecuente que
aparezcan por primera vez tras algún evento estresante (por ejemplo, abusos sexuales,
pérdidas de seres queridos…). Se puede ayudar al paciente a reformular la experiencia
perceptiva anómala como respuesta ante un miedo o amenaza psicológica extrema.
Progresivamente, se trabajará con el paciente para que éste pueda dar una explicación
psicobiológica más equilibrada a la luz de las evidencias disponibles y más adaptativa con
relación a su vida cotidiana. Inicialmente, es muy importante intentar entender el nexo
entre la vulnerabilidad psicológica del individuo (por ejemplo, sentimientos de
incompetencia, miedo al rechazo, hostilidad reprimida, sentimientos de culpabilidad), los
estados emocionales asociados y la experiencia alucinatoria. Para conseguir que el
paciente sea consciente de esta conexión se explorará su historia personal y los
significados implícitos a las creencias sobre las alucinaciones a través, por ejemplo, de la
técnica de la flecha vertical o de la monitorización de temas que se repiten en las
sesiones. Una vez detectada la vulnerabilidad psicológica y hecha la valoración histórica,
se analiza la relación que esta vulnerabilidad tiene con las características de la experiencia
alucinatoria. En definitiva, se trata de vislumbrar cuáles son las funciones psicológicas
que la alucinación podría estar cumpliendo o que autoevaluaciones negativas podrían
estar encubriendo (por ejemplo, alucinaciones que ofrecen consejos a una madre sobre
cómo cuidar a su familia y su hogar podrían encubrir su sensación de inutilidad y falta de
seguridad en sí misma).
5.7.3. Comprobación empírica de las creencias
Cuando se trabajan cognitivamente las alucinaciones, se pueden utilizar dos tipos de

aproximaciones para la comprobación empírica. La primera es similar al paradigma
general de la comprobación empírica tradicional que ya hemos discutido en la sección de
creencias delirantes. La segunda se centra en la creencia sobre la incontrolabilidad de sus
alucinaciones. En general, todas las comprobaciones empíricas deben ser precisas y
realistas, deben consensuarse de antemano las predicciones y cómo se valorarán los
resultados, y centrarse en aportar datos para una de las dos posibles explicaciones: 1) una
posiblemente delirante (por ejemplo, "una antena parabólica lunar me manda mensajes
para que salve al mundo"); y 2) otra que ve la experiencia perceptiva como producto del
propio cerebro por una interacción particular de factores psicológicos, biológicos y
ambientales.
A) Comprobar las creencias sobre la incontrolabilidad de las alucinaciones
Muchos pacientes que tienen alucinaciones las perciben como muy poderosas
porque no tienen control sobre ellas, perciben que no pueden empezarlas ni detenerlas.
182
Sin embargo, como ya hemos discutido, existen numerosas variables emocionales y
ambientales que influyen en la probabilidad de la experiencia alucinatoria y un número
considerable de técnicas conductuales sencillas que pueden regular su aparición,
frecuencia e intensidad. Inicialmente, se puede ofrecer psicoeducación personalizada
sobre que eventos o factores que provocan alucinaciones que se integrará con ejercicios
cognitivo-conductuales sencillos (cuadro 5.22). Además, para desmitificar el supuesto
control de las alucinaciones, se analizará con el paciente cómo la actividad y otras
variables ambientales afectan las características de las alucinaciones, especialmente su
comienzo y terminación. Se puede además demostrar en vivo cómo algunas situaciones
pueden aumentar la probabilidad de oír algo (por ejemplo, privación sensorial o
sugestión) y cómo ciertos ejercicios tienen la capacidad de parar o reducirlas (por
ejemplo, tarareos o lectura en alto). De esta manera, el paciente adquiere no sólo un
cierto grado de control sobre sus alucinaciones, sino que puede eliminar creencias
dañinas sobre su incapacidad e impotencia.
Cuadro 5.22. Modos de corregir creencias sobre la incontrolabilidad de la alucinación (Chadwick et al., 1996)
• Identificación personalizada de los eventos que aumentan o disminuyen las

experiencias alucinatorias.
• Practicar el uso de estrategias para "aumentar" y "disminuir" las alucinaciones
primero durante la sesión de terapia.
• Proponer la idea de que el grado de control que asignamos a las cosas es
subjetivo, que una valoración más objetiva de la controlabilidad requiere una
demostración de que la actividad, en este caso la alucinatoria, puede o no
producirse/eliminarse y aumentarse/disminuirse.
• Prescripción de ejercicios, como tareas para casa, para iniciar o aumentar la
actividad de las alucinaciones en períodos breves de tiempo, para después
reducirlas o pararlas.
• Considerar qué implicaciones tienen para sus creencias sobre el control y poder
de sus alucinaciones los ejercicios anteriores que el paciente ha conseguido
llevar a cabo.
5.8. Modificación de creencias disfuncionales: trabajando con las creencias

intermedias o centrales disfuncionales y la autoestima
5.8.1. El proceso
El proceso de la terapia cognitivo-conductual conlleva, primero, enganchar; segundo,

aislar las creencias inferenciales delirantes y finalmente, trabajar en la medida de lo
posible las creencias intermedias o centrales disfuncionales. Se conectarán las creencias
delirantes con las creencias evaluativas subyacentes, ya sean creencias centrales o
183
intermedias a través de encadenamiento de pensamientos. Las creencias evaluativas del
Yo (por ejemplo, "soy totalmente malo…, un pecador") o las de los demás (por ejemplo,
"eres totalmente inferior") son especialmente importantes, en particular si son de
contenido extremo y negativo. La función de las creencias evaluativas en el proceso de la
modificación del delirio es doble: 1) ayuda al paciente a conectar la creencia delirante con
sus creencias evaluativas, haciendo así el delirio entendible en términos de su función
psicológica; y 2) al trabajar las autoevaluaciones negativas se reduce su aflicción y
vulnerabilidad (Chadwick et al, 1996).
5.8.2. Modificando creencias intermedias
A la hora de modificar creencias intermedias hay que tener en cuenta que, aunque
algunas se puedan modificar con facilidad, para la mayoría se tardará un considerable
tiempo y esfuerzo. Como el paciente ha invertido tanto tiempo en sus creencias más
profundas, se requerirán más evidencias para instaurar creencias más sanas y reducir la
convicción de las antiguas. Además, con frecuencia, el nivel de convicción no descenderá
a 0%, por lo que la meta será que se atenúe a un nivel suficientemente bajo para que
continúe la mejoría de la conducta disfuncional y el malestar.
Para modificar las creencias intermedias se utilizarán muchos de los métodos ya
mencionados que se utilizan para cambiar los pensamientos automáticos asociados al
delirio y la alucinación.
A) Cuestionamiento socrático
A través de una serie de preguntas se ayuda al paciente a examinar sus creencias

básicas de una forma más concreta, menos abstracta e intelectual; por ejemplo,
enumerando evidencias a favor y en contra de la creencia. Se debe tener siempre en
cuenta el sesgo autoconfirmatorio, pidiéndole al paciente que se fije en todo aquello que
no apoye su creencia intermedia negativa, siendo de utilidad el uso de autorregistros para
facilitar que se identifiquen evidencias contrarias por pequeñas y triviales que parezcan
(figura 5.3). Posteriormente, se trabajará para identificar una creencia intermedia menos
negativa y menos absolutista que se ajuste mejor a las evidencias disponibles. También se
le pedirá al paciente que esté atento a todo aquello, por nimio que sea, que apoye esta
nueva creencia intermedia y que lo anote en el autorregistro. La creencia intermedia
alternativa puede ser totalmente opuesta a la inicial (por ejemplo, "realmente hay gente a
la que la importo"), puede ser una creencia más condicionada (por ejemplo, "parece que
hay gente a la que importo y gente a la que no") o puede evaluar su experiencia desde
una óptica totalmente diferente (por ejemplo, "realmente no creo que tenga que ser el
número uno en todo, es suficiente con tener una relación satisfactoria con los míos"). La
credibilidad de la nueva creencia intermedia irá en aumento cada vez que se fije en
experiencias consistentes con ésta, aunque el cambio no será inmediato y el grado de
credibilidad aumentará poco a poco. No es necesaria una confianza del 100% en la nueva
184
creencia intermedia, la mayoría de la gente se siente mejor cuando ha conseguido un
grado intermedio. Es por eso importante monitorizar los cambios en el grado de
credibilidad en una escala de 0% a 100%, porque esto ayuda al paciente a darse cuenta
de los cambios paulatinos y reconocer su progreso.
FlGURA 5.3. Autorregistro de creencias básicas monitorizando la evidencia que indica que la creencia no es
100% verdadera y la que apoya la nueva creencia alternativa (Greenberger y Padesky, 1995).
B) Experimentos conductuales
Se trata de ayudar al paciente a diseñar pruebas conductuales para corroborar la

validez de su creencia. Los experimentos conductuales bien diseñados pueden ser más
poderosos que las técnicas verbales para modificar creencias intermedias. No obstante, es
importante considerar la probabilidad de que el paciente lleve a cabo la comprobación. Si
existe una baja probabilidad, no conviene prescribirlo. Si existen problemas prácticos o
pensamientos que puedan interferir, conviene hacer resolución de problemas junto con el
paciente, para evitar malas interpretaciones que perpetúen el problema (por ejemplo, "ni
siquiera soy capaz de hacer este ejercicio tan simple").
C) El continuo cognitivo
Ésta es una técnica útil para aquellas personas que tienen con frecuencia
185
pensamiento dicotómico. Consiste en ayudar al paciente a construir un continuo de la
cuestión a valorar, para facilitar el reconocimiento de los diferentes grados posibles y
evitar pensamiento todo o nada, para que pueda identificar grados intermedios con más
facilidad (figura 5.4).
FIGURA 5.4. Gráfico para el continuo cognitivo (véase Beck, 1995).
D) Role-plays racionales-emocionales
Esta técnica también se llama de contrapunto y se utiliza después de haber usado

otras técnicas de reconstrucción cognitiva, cuando el paciente explica que en el ámbito
intelectual entiende que su creencia está distorsionada pero emocionalmente siente que es
verdadera. En este role-play el paciente representará con toda la fuerza posible su parte
emocional, mientras que el terapeuta representará la parte más racional del paciente. Tras
esta primera representación, se cambiarán los roles para que el paciente tenga la
oportunidad de decir con sus propias palabras los argumentos racionales que el terapeuta
acaba de modelar, mientras que el terapeuta tratará de utilizar las mismas palabras
emocionales del paciente para así responder a sus preocupaciones específicas. Tras el
ejercicio, se debe valorar su efectividad y decidir si se necesita o no seguir trabajando
con esa creencia. Algunos pacientes se sentirán incómodos con este tipo de ejercicio, por
eso la decisión sobre si usarlo o no se tomará en colaboración.
E) El uso de otros como punto de referencia
Cuando se juzgan las creencias o conductas de los otros uno pueden distanciarse de
sus creencias disfuncionales y lo puede hacer más objetivamente, por eso es habitual que
los pacientes utilicen distintos varemos para juzgarse a sí mismos y a los otros. Asípues,
se les ayudará a verbalizar y a ver la inconsistencia entre lo que ellos creen es verdadero
para los demás y para ellos mismos. Todo lo contrario puede ocurrir con algunos
pacientes delirantes que pueden identificar claramente cuándo sus compañeros tienen un
186
delirio referencia o de perjuicio, aunque ellos tengan exactamente la misma creencia y no
lo reconozcan así en su caso. Se le puede ayudar a que reflexione sobre la distorsión del
otro, para que así posteriormente aplique el insight producto de esa reflexión a sí mismo.
Se puede conseguir a veces un mayor distanciamiento usando como punto de referencia
a los propios hijos o imaginando que los tiene.
F) Actuando como si
Cuando se consigue un cambio genuino, en las creencias intermedias, con frecuencia

vemos un cambio paralelo en la conducta. Pero todo lo contrario también ocurre,
cambios en la conducta conducen a cambios en las creencias. Cuando la convicción en la
creencia intermedia no es muy fuerte, el paciente puede cambiar su conducta, lo que a su
vez atenuará su convicción aun más provocando así un cambio en espiral. Se le puede
pedir al paciente que actúe como si pensara algo más funcional.
G) El uso de la autorrevelación
La autorrevelación en el momento adecuado, siempre que sea genuina y relevante,

es muy poderosa y puede ayudar al paciente a ver sus problemas de una forma diferente
(véase el capítulo 3).
5.8.3. Modificando creencias centrales
Cuando el terapeuta piensa que tiene suficiente información sobre la intensidad,

extensión y modificabilidad de la creencia central, así como datos históricos sobre cómo
se instauraron y se han mantenido, y cree además que el paciente está lo suficientemente
receptivo, se presentará una conceptualización tentativa de lo que se piensa que es esta
creencia central. Una vez hecha la conceptualización y esta breve exposición sobre las
creencias centrales, el terapeuta comenzará a pensar en una nueva creencia central más
realista y funcional para este paciente, que le ayudará a decidir qué estrategias de cambio
cognitivo utilizar. Progresivamente y en colaboración, paciente y terapeuta buscarán una
creencia central nueva y más adaptativa. Las estrategias de cambio cognitivo son las
mismas que las utilizadas con los pensamientos automáticos y creencias intermedias,
aunque se podrán utilizar las siguientes técnicas adicionales:
A) Modificación de creencia evaluativas
Según Chadwick et al (1996), la modificación de las creencias evaluativas

disfuncionales es más fácil con la autoevaluación de malo-yo; aquellos pacientes que se
culpan a sí mismos se ven como malos y entienden que los otros están castigándoles
merecidamente, pues las evaluaciones negativas son conscientes y más accesibles.
187
Además, en comparación con las evaluaciones pobre-yo, es fácil acceder a ellas porque
el paciente está preocupado por su maldad y rumia sobre estas autoevaluaciones. Cuando
se sospecha que existe una evaluación malo-yo, el encadenamiento del pensamiento se
realizará como muestra el cuadro 5.23.
Cuadro 5.23. Encadenamiento del pensamiento con una autoevaluación malo-yo (Chadwick et al., 1996)
1. Aclarar cuál es la creencia delirante.

2. Escudriñar lo que el paciente piensa que los otros piensan de su persona,
asumiendo temporalmente que el delirio es verdad.
3. Aclarar cuáles son las evaluaciones de lo que piensa que los otros piensan de su
persona.
4. Clarificar las evaluaciones yo a yo, lo que el paciente piensa de sí mismo.
En estos casos, el mero hecho de que el paciente exponga su maldad al terapeuta es

terapéutico, funcionará como un ejercicio para atacar la vergüenza o como una forma de
correr riesgos, ya que se está exponiendo a lo que más teme: ser rechazado, ser juzgado
o castigado. Una paradoja habitual es que el paciente piense que todo el mundo puede
ver o ya conoce su maldad, pero sin embargo, teme ser descubierto y realiza conductas
de seguridad para evitar el escrutinio de los demás. Se pueden utilizar los procedimientos
del desafío verbal con esta clara incongruencia.
Con pacientes delirantes con autoevaluaciones pobre-yo, aquellos pacientes que
culpan a los otros, ven a los otros como malos y a sí mismos, como víctimas, el trabajo
cognitivo será más difícil. Habitualmente, el terapeuta necesita desvelar lo que el paciente
piensa que los otros piensan de su persona así como lo que el mismo piensa sobre sí
mismo, que suele ser implícito e inconsciente (Chadwick et al, 1996). Con
autoevaluaciones pobreyo, el encadenamiento del pensamiento variará en uno de sus
pasos al investigar lo que el paciente piensa que los otros piensan de su persona, se
asumirá temporalmente que el delirio es falso (Chadwick et al., 1996). Con este tipo de
pacientes suele ser más difícil empatizar, ya que suelen exigir que se les crea y piensan a
priori que no va a ser entendido (Chadwick et al, 1996). Además, durante el
establecimiento de la relación terapeutapaciente existirán múltiples momentos de conflicto
y tensión, especialmente cuanto más dolido y alterado esté el paciente. La inconsistencia
más habitual al trabajar con pacientes con evaluaciones pobre-yo consiste en que con
frecuencia dicen que están siendo perseguidos, víctimas de un complot y, por supuesto,
no están en absoluto enfermos, pero sin embargo acuden a las sesiones y toman la
medicina, eso sólo si el terapeuta ha sido capaz de establecer un vínculo con él.
B) Hoja de trabajo de las creencias centrales
Esta hoja de trabajo conviene introducirla después de que el paciente haya aprendido
188
a reconocer las distorsiones en sus pensamientos y domine con cierta soltura la
evaluación y modificación cognitiva de pensamientos automáticos. La hoja de trabajo de
creencias centrales consiste en un autorregistro donde el paciente anota y valora el grado
de convicción de la antigua y nuevacreencia central, así como las evidencias a favor y en
contra de cada una de ellas. El paciente tendrá más facilidad identificando evidencias a
favor de la antigua creencia central y en contra de la nueva. Este tipo de autorregistro
facilitará la identificación de evidencias positivas para la nueva creencia pidiéndole que
descentralice (por ejemplo, "pensando para otra persona que tuviese la misma creencia"),
o que piense sobre si la evidencia positiva que descalifica la consideraría igual dentro de
un modelo hipotético extremo (por ejemplo, "¿tú crees que alguien terriblemente
inadecuado habría sido capaz de escribir un trabajo universitario?"), o que valore a través
del tiempo las variaciones de sus creencias centrales (por ejemplo, "¿cuándo has creído
menos que eras terriblemente inadecuado?, ¿y por qué?") (figura 5.5).
FIGURA 5.5. Hoja de trabajo de las creencias centrales (Beck, 1995).
C) Contrastes extremos
Se le pide al paciente que se compare con alguien real o imaginario que se pudiese
situar en el extremo más negativo de la cualidad de su creencia central (por ejemplo,
"piensa en la persona más inadecuada que te puedas imaginar o hayas conocido"), para
posteriormente cuestionar en qué se diferencia (por ejemplo, "si tú fueras esa persona,
¿que harías diferente?").
189
D) Desarrollando metáforas
Aunque algunos pacientes psicóticos con delirios o alucinaciones pueden tener

problemas con el pensamiento abstracto, esto no es así en todos los casos. Por eso a
veces puede ser conveniente usar metáforas que permitan al paciente distanciarse de su
sistema de creencias lo suficiente para reflexionar sobre su situación desde una óptica o
situación diferente. La metáfora puede tener múltiples usos en la terapia cognitivo-
conductual (cuadro 5.24). Según Cormier y Cormier (1996), la realización de una
metáfora requiere la consecución de una serie de pasos (cuadro 5.25). Cuando decidimos
utilizar una metáfora en el curso de la terapia, es importante transmitirla a modo de relato
e introducirla de modo casual cuando venga al hilo. En general, las metáforas son más
efectivas si se relatan con convicción y congruencia, y si son comprensibles y pueden
parecer como verídicas para el paciente.
Cuadro 5.24. Usos de la metáfora en la terapia cognitivo-conductual de los síntomas psicóticos
Para normalizar su experiencia • Sugiriere al paciente que su situación o

problema puede ser similar al objeto o
persona a que se hace referencia en la
metáfora.
Minimizar estados emocionales • Evita que se aumente el nivel de
ansiedad del paciente.
negativos • Evita que el paciente pase vergüenza,
pues permite que la gente cambie sin
tener que reconocer que sus errores,
sus limitaciones o soluciones no han
funcionado.
Facilitar el cambio • Simplifica la asimilación del cambio.
• Reduce la resistencia del paciente.
• Ayuda a superar la negación como estilo
defensivo.
Cuadro 5.25. Pasos para la realización de una metáfora en la terapia (véase Cormier y Cormier, 1996)
1. Examinar la naturaleza del problema.

2. Identificar el tema metafórico relacionado con el problema y elaborar una metáfora
paralela a este tema.
3. Seleccionar un personaje representativo para la metáfora.
4. Usar palabras que coincidan con las del paciente o con su marco de referencia.
5. Crear un proceso en la metáfora para cada proceso del problema, aunque el
contenido de la metáfora no puede ser la propia historia del paciente.
190
6. Especificar y elaborar las conductas del personaje de la metáfora con suficiente
precisión.
7. Crear una historia que conduzca a una solución y que incluya algunos elementos de
misterio.
E) Tests históricos de las creencias centrales
Como ya vimos en el capítulo de evaluación, para la mayoría de los pacientes puede

ser útil que se examine cómo se originó la creencia y cómo se ha mantenido a través de
los años. Con esta técnica, el terapeuta ayuda al paciente a buscar evidencias que
parecían apoyar la creencia central y, además, a descubrir evidencias que la
contradecían. Para fomentar que descubra evidencias relevantes se le puede pedir al
paciente que haga memoria o que hable con personas significativas de su pasado. Esta
técnica se utilizará preferentemente una vez que el paciente ya esté familiarizado con la
hoja de trabajo de las creencias centrales y haya comenzado a identificar evidencias en el
tiempo presente. Algunos pacientes no recuerdan memorias tempranas a no ser que estén
emocionalmente alterados y sus creencias centrales negativas estén activadas. El proceso
de los tests históricos de las creencias centrales se resume en el cuadro 5.26.
F) Reconstrucción de memorias tempranas
Para la mayoría de los paciente psicóticos las técnicas más racionales de la terapia
cognitivo-conductual serán suficiente, aunque algunos pacientes se pueden beneficiar de
técnicas emocionales o experienciales en las que se intenta inducir la emoción a través de
role-playings y hacen que el paciente rememore un evento traumático particular para
ayudarle a reinterpretarlo. Con este tipo de pacientes se procederá con cautela y se
detendrá el proceso si se piensa que pudiese favorecer una descompensación psicótica.
Además, el terapeuta se asegurará que el paciente desea hacer este trabajo retrospectivo.
La secuenciación de los pasos de la reconstrucción de memorias tempranas viene
resumido en el cuadro 5.27.
Cuadro 5.26. Pasos de tests históricos de las creencias centrales del paciente (Beck, 1995)
1. Se ofrece una explicación sobre el procedimiento y los beneficios potenciales de

esta técnica.
2. Se toma nota de las memorias que han contribuido a la creencia central
maladaptativa durante la edad preescolar, la educación primaria, secundaria, etc.
3. Se hace un repaso histórico, buscando y anotando evidencias que apoyen la nueva
creencia central para cada período.
4. Se le da otro reencuadre a cada evidencia a favor de la creencia disfuncional.
5. Se le pide al paciente que haga un resumen de lo más significativo de cada período.
191
G) Técnicas conductuales y de autocontrol
La modificación de creencias centrales e intermedias se puede beneficiar de

numerosas técnicas conductuales y de autocontrol descritas en la literatura, como la
resolución de problemas, las técnicas de toma de decisiones, la monitorización y
planificación de actividades, la distracción y refocalización, la relajación, la exposición
progresiva, el uso de autoafirmaciones, etc., si se ajustan a las necesidades y
características particulares del paciente en cuestión.
Cuadro 5.27. Pasos de la reconstrucción de memorias tempranas del paciente (Beck, 1995)
1. Se identifica una experiencia traumática relacionada con la creencia central.

2. Se reviven los afectos, focalizándose en los pensamientos sintomáticos, emociones
y sensaciones somáticas durante esa experiencia traumática
3. Se ayuda al paciente a identificar los aspectos más importantes y al representar la
experiencia temprana traumática con el sujeto haciendo de sí mismo.
4. Se puede hacer una segunda representación donde se cambian los roles y el
terapeuta hace ahora del paciente durante esa experiencia traumática.
5. Se ayuda al paciente a tener un entendimiento diferente de la situación a través del
cuestionamiento socrático.
5.8.4. Identificando y modificando la autoestima negativa
La autoestima es un conjunto de creencias centrales e intermedias que por su

importancia clínica merece una mención separada. Las áreas deficitarias de autoconcepto
del paciente psicótico, como en el resto de patologías, pueden ser variadas, aunque con
frecuencia encontramos en el paciente psicótico una persona que se siente indigna,
mostrando indefensión, un sentido de identidad poco desarrollado, con tendencia a
buscar verificación externa, sensible a la crítica y con conflictos sobre la autonomía y la
dependencia. No obstante, también se puede encontrar en el paciente psicótico una
autoestima perfectible con rasgos perfeccionistas, ascetismo, en ocasiones un cierto
sentimiento de superioridad. Por último, se pueden encontrar pacientes con una
autoestima hiperestésica, que muestran preferencia por la simplicidad y la certeza, y
tienden a retirarse de entornos sociales complejos o intensos.
A) Autoestima; como evaluación de la valía personal
La baja autoestima es una característica que puede anteceder al inicio de la

enfermedad o que puede ser secundaria a la toma de conciencia de enfermedad u otros
efectos de la enfermedad, como las hospitalizaciones o las repercusiones que la
enfermedad haya podido tener en el funcionamiento y vida cotidiana. En primer lugar, el
terapeuta tiene que ayudar al paciente a trasformar suposiciones ambiguas sobre su valía
192
personal en afirmaciones claras y concisas. Cuando el paciente expresa una visión de sí
mismo que refleja una pobre autoestima, se discute primero de forma general que es lo
qué determina la valía personal: valores, belleza, logros, apoyo o aceptación de los otros.
Después se hace una estimación de la cantidad de tiempo que el paciente dedica a pensar
sobre este tema, demasiado tiempo por lo general. A continuación, se discuten las
ventajas y desventajas de las conductas, rasgos o características usados por el paciente
para determinar su propia valía personal. Se puede ayudar al paciente a que valore los
pros y contras de cada opción de forma más objetiva, por ejemplo fomentando que los
vea desde diferentes perspectivas (por ejemplo, "imagínate que hablamos de la valía
personal de tu amiga o la del terapeuta"). La meta a conseguir es que el paciente
cuestione la utilidad de cada uno de los criterios rígidos o mal adaptativos que usa para
determinar su valía personal. Como Ellis ha planteado, se presenta la valía humana como
algo incondicional y omnipresente a pesar del tiempo inútil que derrochamos
preocupándonos en no tenerla. No obstante, conviene que distingamos que puede ser
funcional y adaptativo el asignar un valor a las actuaciones, rasgos y conductas, pero no
lo es el legitimar el uso de estas cualidades para determinar el grado de valor humano.
Se propone que el paciente haga actividades y se marque metas por lo placenteras
que éstas resulten y no como indicadores de su valía. Para que se produzca un cambio
en la autoevaluación es bueno que desarrollen intereses reales más satisfactorios y que se
exploren nuevos roles vocacionales, de recreo y de relación. A pesar de que muchos
pacientes entenderán esta idea, la mayoría tendrá dificultades a la hora de realizar
actividades que disfrutan y continuarán sintiéndose defectuosos e inadecuados. Hay que
entender que el proceso de autoaceptación es gradual. El terapeuta puede acelerar este
proceso observando y reforzando la legitimidad de los rasgos genuinos del paciente, y
fomentando la disminución del uso de conductas de seguridad que le han impedido
disfrutar de la vida y el aumento paulatino de conductas asertivas en sus relaciones
interpersonales.
Muchos pacientes psicóticos tras años de negación y múltiples ingresos terminan
resignándose ante su enfermedad. Aceptando el rol social del enfermo mental crónico y
adoptando una actitud pasiva poco enriquecedora, es como si su trastorno constituyera
su principal fuente de identidad. En estos casos, aunque parezca chocante, el trabajo
terapéutico consistirá en desafiar esta aceptación del rol social del enfermo mental no
recuperable. Se suele pedir al paciente que enumeren pros y contras del rol social de
enfermo, mientras el terapeuta con delicadeza reencuadrará la enfermedad en términos
más constructivos, menos codependientes.
A medida que se erosiona la autoevaluación previa, se tiene que reemplazar con
alternativas más constructivas. Aunque no se pueden olvidar las limitaciones reales que
esta enfermedad puede producir en algunos casos, en la medida de lo posible la
realización de actividades vocacionales, académicas, sociales o familiares puede ayudar a
encontrar una autoevaluación más edificante. Se pretende conseguir una alternativa ni
muy ingenua, ni muy desalententadora, como dice el filósofo italiano Gramsci: "El
optimismo del deseo tiene que suavizarse con el pesimismo de la razón". En todo el
proceso, el terapeuta reforzará la identificación y consecución de metas realistas nuevas
193
más relevantes y más adaptativas en los ámbitos personal y social.
B) Autoconcienciación (entendimiento de uno mismo): etiquetar y expresar

emociones
Podría ser que las experiencias anómalas, así como dificultades de

automonitorización que algunos de estos pacientes psicóticos experimentan afecten de
alguna forma su concienciación interoceptiva, repercutiendo en su capacidad para
identificar y responder a sus emociones y estados internos. Para algunos pacientes es casi
como si ni sus acciones ni sus cuerpos fueran dirigidos por sí mismos. Estas dificultades
y la consecuente confusión sobre sus estados internos producen desconfianza sobre la
validez de sus propias actitudes, motivos y conductas. La falta de confianza se refleja en
unos casos en su exagerada automonitorización y rigidez; en otros, en una negación total
de sus estados afectivos; mientras que otros muestran indiferencia, desidia y dejadez. El
aislamiento y conductas de seguridad les ayudan a ignorar estados emocionales que
consideran indeseables. Se utilizarán los pasos de la reconstrucción cognitiva descritos
para modificar sus reglas disfuncionales en el etiquetaje y expresión de las emociones.
Además se trabajará para legitimar sentimientos variados, tanto negativos como positivos.
Una vez identificado el significado distorsionado, se reforzarán ejercicios conductuales
para legitimar la nueva y más adaptativa interpretación de sus estados internos.
5.9. Modificación de creencias disfuncionales: estrategias cognitivas

interpersonales
Una de las funciones iniciales del terapeuta puede ser educativas y de apoyo, para
ayudar tanto al paciente como a su familia a aceptar su problema, así como eliminar
mitos y prejuicios. Cuando el contexto y la relación terapeuta-paciente permite que se
trabaje con la familia, se trabajará para que se hagan explícitas las conexiones entre los
estresores externos, emociones y síntomas (delirios o alucinación). Se pretende que
primero el paciente y posteriormente la familia identifiquen las experiencias o sensaciones
que preceden al síntoma. A continuación, se valorará sistemáticamente qué se ha hecho
para resolver estas experiencias o sensaciones hasta el momento, qué resultados han
tenido estas intervenciones y en qué medida podría ser realista esperar que se modifiquen
o eliminen.
Con frecuencia se encuentran reacciones disfuncionales de los miembros de la
familia ante los síntomas psicóticos del paciente. Las familias reaccionan igual de mal que
los pacientes ante la existencia de síntomas, generando muchas veces ciclos viciosos de
criticismo y hostilidad o de sobreprotección y codependencia dentro del seno familiar.
Estas reacciones son muy relevantes no sólo por el malestar que se genera, sino porque
la literatura ha identificado cómo la emoción expresada en el seno familiar está asociada
consistentemente a un mal pronóstico de los procesos psicóticos. Parece ser que no
resulta fácil para el familiar distinguir lo que representa el trastorno y lo que son los
hábitos del enfermo, por eso se tratará de aclarar lo que constituye el trastorno,
194
subrayando que los síntomas no están bajo el control directo y voluntario del paciente.
La manera en que el familiar entiende la conducta problemática y su origen va a
determinar su conducta y reacción ante el paciente (por ejemplo, "mi hijo tiene una
enfermedad mental y yo tengo la responsabilidad de ayudarle, él no puede limpiar su
cuarto" o "mi hijo tiene un problema motivacional, hay que disciplinarlo"). Si la familia
toma la creencia delirante o alucinación como un ataque personal a la honra y lucidez
familiar o una forma manipulativa del paciente para evitar responsabilidades y evadirse
de ésta, responderá con enfado y reprimendas que muchas veces exacerbarán la
sintomatología. Algo muy parecido sucederá si la familia piensa que el origen de los
síntomas es la mala conducta del paciente.
Una vez que se ha logrado entender el punto de vista del paciente y los factores
ambientales, personales y patológicos que están incidiendo en el síntoma, se intentará
aumentar el entendimiento de los familiares con los que el paciente convive. Un mejor
entendimiento del problema del paciente puede ser muy importante a la hora de
conseguir una disminución de estresores ambientales, un aumento de conductas más
normalizadas dentro del seno familiar y una reducción de las interacciones negativas
entre sus miembros. No obstante, el terapeuta cognitivo-conductual también tratará de
entender el punto de vista del familiar, la emoción expresada no surge por casualidad,
sino que se deriva de pensamientos automáticos específicos que, a su vez, se derivan de
esquemas y concepciones mal adaptativos. Durante la evaluación cognitiva del concepto
que la familia tiene del problema, se trata de identificar las creencias generales de los
familiares con relación a la causa del síntoma, su controlabilidad, la mejor forma de
tratarlo y la mejor forma de ayudarlo en casa. Posteriormente, se evalúan los
pensamientos automáticos específicos en situaciones cotidianas problemáticas, las
emociones y conductas de emoción expresada asociadas (por ejemplo, "el cuarto está
desordenado…, está empeorando porque soy un flojo y le hago caso a mi mujer
[sentimiento de tristeza]…, podría hacerlo mejor si le diera la gana [sentimiento de
enfado]").
5.10. Consolidación de una nueva perspectiva y prevención de recaídas
En esta fase final, la meta principal es preparar al paciente para el final de la terapia
y el desarrollo de estrategias específicas para reducir la probabilidad de recaída. Como es
factible que los síntomas vuelvan, conviene que el paciente tenga expectativas realistas.
Sus síntomas representan probablemente su mayor vulnerabilidad y es importante que
entienda que puede recaer y qué estrategias pueden ser útiles a la hora de minimizar esta
posibilidad. La vida nunca va a estar libre de problemas, la clave reside en tener
estrategias para afrontarlos. Se debe hacer una recapitulación de los progresos que el
paciente ha conseguido en el control de sus síntomas y su malestar, en su concienciación,
en su autoestima o sus pautas de funcionamiento cotidiano. Esta recapitulación incluye
una reflexión conjunta sobre los aspectos del tratamiento que han sido clave para la
mejora, un resumen de las áreas de mayor vulnerabilidad para el paciente (por ejemplo,
estrés laboral, relaciones difíciles, transiciones, malestar psicológico…) y un repaso de las
195
señales de aviso que se necesitan identificar de la forma más concreta que sea posible
(por ejemplo, despertares nocturnos, suspicacia en el trabajo…).
5.11. Conclusión y resultados
La premisa básica en la que se basa la terapia cognitiva-conductual con delirios y

alucinaciones es que cuando a través del trabajo en colaboración se consigue un cambio
de creencias, un entendimiento del síntoma más amplio y más equilibrado, se producirán
cambios conductuales y afectivos positivos. Existen numerosos estudios que apuntan a la
capacidad de la terapia cognitivo-conductual para modificar las creencias, las conductas y
las emociones asociadas a la sintomatología psicótica, aunque no está todavía claro cuál
es la secuencia temporal de estos cambios. Lo que sí está claro es que habitualmente la
mejora en un área ayuda a mejorar otros problemas.
El tratamiento cognitivo-conductual presupone también que existen procesos
psicológicos implícitos implicados en la sintomatología delirante y alucinatoria que
conviene tener en cuenta. En este heterogéneo grupo de pacientes es de particular
importancia el trabajo psicológico para mejorar la autoestima o modificar creencias
básicas negativas, ya que la mejora en estas creencias subyacentes inducirá cambios
motivacionales y emocionales que pudiesen impedir la consecución de las metas del
paciente. La identificación y trabajo en este tipo de creencias deben integrarse como
parte de la rutina clínica,pues esta actividad maximizará la posibilidad de enganche al
tratamiento multidisciplinar, de desarrollo de la persona y la mejoría de los signos y
síntomas asociados a la psicosis.
Chadwick y Lowe (1994) han identificado dos mecanismos diferentes a través de los
cuales la terapia cognitivo-conductual produce cambios en las creencias asociadas a los
síntomas psicóticos:
— Desactivación. La desactivación ocurre cuando se crea una nueva creencia

que comparte algunos atributos con la creencia psicótica, que pasa a ser
preferente para el paciente y que sustituye a la creencia psicótica, de manera
que ésta se elimina. Cuando se produce una desactivación, se produce un
descenso significativo en la frecuencia de la creencia psicótica. De hecho,
estímulos que solían elicitar pensamiento psicótico mal adaptativo elicitan
otras creencias más adaptativas.
— Compensación. La compensación ocurre cuando, aunque se siguen dando las
creencias psicóticas mal adaptativas, el paciente responde ante ellas de
forma diferente y utiliza estrategias cognitivas o conductuales más efectivas
para limitar la influencia de éstas en su comportamiento y sus sentimientos.
La desactivación y la compensación son dos procesos que pueden coexistir y que

interactúan a través del proceso de cambio. Chadwick y Lowe (1994) plantean que es
probable que en un primer momento el paciente tenga que esforzarse para generar
creencias alternativas (compensación), aunque a medida que pasa el tiempo las creencias
196
alternativas surgirán de forma espontánea (desactivación). Cuando la terapia funciona,
los mecanismos de compensación pasan a formar parte de los esfuerzos del paciente por
contrarrestar los efectos de sus creencias psicóticas. Finalmente, cuando el paciente
alcanza la desactivación de sus creencias psicóticas, las creencias y respuestas más
funcionales se hacen automáticas y rigen la conducta y afecto del paciente de forma
inconsciente o sin un aparente esfuerzo.
Estudios de caso único y estudios con pequeños grupos parecen indicar que es
posible reducir la convicción de las creencias psicóticas y las reacciones negativas
asociadas a través de intervenciones congnitivo-conductuales. En resumen, se puede
concluir que los resultados de estos pequeños estudios hacen esperar una mejora en la
severidad de los síntomas psicóticos, así como preocupación y ansiedad asociada al
síntoma, por lo menos para un subgrupo de los pacientes psicóticos. En la actualidad
existen estudios controlados que avalan la eficacia de la terapia cognitivo-conductual para
reducir significativamente la sintomatología psicótica, cuyos efectos parecen mantenerse
al año de haber finalizado la intervención (Kuipier et al, 1997; Tarrier et al, 1998). Sin
embargo, no parecería extraño que la creencia o experiencia delirante se mantenga como
un área vulnerable que se pueda reactivar ante las adversidades de la vida o cuando se
deteriore la capacidad de afrontamiento del paciente.
Existen algunos factores que parecen predecir la respuesta a la terapia cognitivo-
conductual de pacientes psicóticos. Por ejemplo, Chadwick y Lowe (1994), entre otros,
han subrayado la importancia de una buena relación terapéutica que permita al sujeto
discutir sus creencias delirantes sin sentirse criticado o juzgado, como condición
necesaria para que el paciente se beneficie de la terapia cognitivo-conductual. No
obstante, una relación sólida no es suficiente por sí sola para conseguir un cambio de las
creencias psicóticas. Así mismo y dado el alto grado de resistencia a las intervenciones
confrontacionales asociado a esta sintomatología, se aumentará la probabilidad de éxito
en la terapia si antes de comenzar el tratamiento se deja espacio para que el paciente
hable libremente de sus preocupaciones y se hacen esfuerzos por reducir la reactancia
psicológica (Chadwick y Lowe, 1994). Además, la reacción ante una hipotética
contradicción de Brett-Jones et al. (1987), la presencia de fluctuaciones en el grado de
convicción de la creencia psicótica al comienzo de la intervención (Kuipiers et al., 1997)
y una duración y gravedad menor de la sintomatología (Tarrier et al, 1998) parecen estar
asociadas a mejores resultados en este tipo de terapias psicológicas.
A pesar de los resultados positivos, es difícil establecer cuáles son los componentes
efectivos de estas intervenciones y los síntomas que más se benefician, ya que se han
usado intervenciones con múltiples componentes para tratar pacientes con variedad de
síntomas psicóticos. No obstante, se necesita la infraestructura que aporta el
cuestionamiento guiado y el desafío verbal como base de la intervención, para luego
introducir otros ejercicios, como la comprobación empírica, que de forma aislada no
serían efectivos.
Pese a lo revolucionario y novedoso de estas intervenciones, es importante mantener
en mente sus limitaciones: no pueden ser útiles para todos los paciente psicóticos, ni ser
usadas indiscriminadamente en cualquier momento ni de forma aislada ya que el paciente
197
psicótico suele necesitar una intervención multidisciplinar. Kuipiers et al. (1997) indican
que se obtuvieron resultados positivos en alrededor de un 50% de los pacientes psicóticos
que recibieron tratamiento cognitivo-conductual. Todavía queda mucho margen para
aumentar el entendimiento de los procesos psicológicos implicados en la sintomatología
psicótica y para mejorar estas jóvenes intervenciones psicológicas.
Cuadro resumen
— La terapia cognitivo-conductual de la alucinación y el delirio es una

intervención estructurada, individualizada, de tiempo limitado, que se aplica
simultáneamente al tratamiento farmacológico y está orientada hacia la
resolución del malestar y la disfunción. Se diferencia de otras terapias
cognitivas-conductuales en un mayor énfasis al establecimiento de la relación
y a la evaluación, teniendo cuidado de mantener la activación emocional y
las expectativas de cambio dentro de ciertos límites.
— Las técnicas para promover el autocontrol dan al paciente entrenamiento
específico para fortalecer su repertorio de conductas de manejo antes,
durante y después de la aparición del síntoma. Se discuten cuatro tipos de
estrategias de autocontrol: las cognitivas, las conductuales, las de
modificación del input sensorial y las fisiológicas. En particular existen
muchos procedimientos útiles para el control de la actividad alucinatoria;
algunos sencillos como las técnicas de tiempo fuera, reforzamiento social,
parada de pensamiento…, y otros algo más sofisticados que intentan
aumentar la concienciación del paciente con relación a sus alucinaciones
como la terapia de focalización. Se especula que existen tres ingredientes
activos a través de los cuales se consigue el cambio en la actividad
alucinadora: la focalización, la reducción de la ansiedad y la distracción.
— En las primeras etapas de la terapia cognitivo-conductual es un elemento
fundamental de la intervención dar información objetiva que pueda ser de
utilidad para ayudar a resolver problemas, desestigmatizar; disminuir la
negación de enfermedad y normalizar. Ante el problema frecuente de
negación de enfermedad, la información se dará de forma paulatina y se
estará preparado para trabajar la desmoralización que suele surgir cuando el
paciente toma conciencia de su problema. En el trabajo con pacientes
psicóticos conviene informar sobre: 1) los síntomas en un continuo con la
normalidad; 2) los síntomas como experiencia normal; 3) la similitud de los
198
síntomas a creencias culturales; 4) la similitud de los síntomas a creencias
normales; 5) diferencias entre la acción y el pensamiento; 6) la
vulnerabilidad y el estrés; y 7) la naturaleza de las creencias en general.
— En los casos en que se pueda, conviene desarrollar un modelo de la psicosis
en colaboración, lo que significa que el paciente y el terapeuta construyen
una teoría sobre el problema y los factores de predisposición y
precipitadores, así como los factores de protección. Este tipo de trabajo
también ayuda a normalizar y desestigmatizar y se llevará a cabo de forma
progresiva.
— La modificación de las creencias delirantes implica una preparación previa
que comienza por el establecimiento de una relación sólida y el
consentimiento del paciente para trabajar en creencia disfuncional. Se
continúa por la identificación de evidencias a favor la creencia disfuncional
según el paciente, tratando en todo momento el discurso del paciente como
la explicación más honesta y completa que puede darnos. Se prosigue con
una discusión general sobre cómo se forman y se mantienen las creencias,
para terminar explorando qué implicaría el cambio de creencias para el
paciente. Llegado este momento, se seleccionará la creencia con la que se
comenzará a trabajar. Normalmente, se iniciará la reconstrucción cognitiva
por una creencia con menor grado de convicción o con la mas periférica
dentro del sistema de creencias delirantes.
— Los métodos de reencuadre cognitivo son dos. El primero es el desafío verbal
que implica que el paciente identifica sus As, Bs y Cs y analiza su conexión,
para posteriormente tratar de identificar Bs más adaptativos a través del
método socrático, cuestionando la evidencia que apoya las creencias primero
y luego, las inconsistencias del sistema de creencias delirantes. El segundo
método son los experimentos conductuales que ayudan a consolidar las
nuevas creencias generadas a través del desafío verbal. Estos experimentos
se diseñande tal manera que puedan aportar datos específicos a favor o en
contra de las creencias.Todos los detalles se especifican a priorí y se
monitorizan los resultados.
— Los mismos métodos de reencuadre se utilizan con las creencias asociadas a
las alucinaciones para ayudar al paciente a darse cuenta de que las
alucinaciones son producto de su cerebro. Se trabajan primero las creencias
sobre el poder de las alucinaciones, luego las creencias sobre las
consecuencias de no obedecerlas y, por último, las creencias sobre la
identidad, propósito y significado de las alucinaciones. El experimento
conductual más importante con las alucinaciones se centra en la
demostración en vivo de cómo factores ambientales y conductas sencillas
pueden incidir en la aparición y características de las alucinaciones.
— La modificación de las creencias básicas es la última fase de la terapia
cognitivo-conductual, en la que se pretenden conectar las creencias
disfuncionales con creencias intermedias o centrales subyacentes del
199
paciente y se trabaja abiertamente la modificación de la autoestima. Se
utilizarán el cuestionamiento socrático y los autorregistros para identificar
evidencias a favor y en contra, los experimentos conductuales para
comprobar la veracidad de las creencias, así como múltiples estrategias
como la técnica del continuo cognitivo para evitar pensamiento polarizado, o
la técnica del contrapunto para, en general, afianzar los cambios cognitivos
conseguidos. El trabajo dominante es hacer explícitas las autoevaluaciones y
utilizar el desafio verbal y resto de técnicas para cuestionar las
inconsistencias y favorecer una autoevaluación más positiva.
— Las estrategias cognitivas interpersonales se pueden utilizar cuando sea
posible trabajar con la familia del paciente. Se pretende identificar y
modificar las pautas cognitivas de los familiares que estén generando ciclos
viciosos de criticismo o sobre protección y exacerbación de síntomas. La
meta es conseguir un entorno más empático, predecible y positivo para el
paciente psicótico.
Intervención individual. Tras una valoración exhaustiva de sus síntomas y su historia en

la que la paciente colabora activamente, se le explica la formulación cognitiva y se
prescriben autorregistros ABC para casa. La paciente entiende rápidamente el
razonamiento cognitivo y realiza los autorregistros con asiduidad. Se trabaja para reducir
su restricción emocional y transformar su rabia ante las muestras de dependencia y
debilidad de su madre en sentimiento de culpa y responsabilidad. Se identifica una pauta
de sobrerresponsabilización del bienestar de los demás a través de su historia. Asimismo,
se encuentra una conexión entre el contenido de las voces, sus conflictos no expresados y
su historia. La paciente llega al servicio con una convicción parcial de su creencia
delirante y la abandona por completo una vez cuestionada su evidencia principal, sus
alucinaciones. No obstante, la paciente expresa cierto pesar y tristeza ante la prespectiva
de una enfermedad crónica. La paciente mantuvo una buena adherencia a la medicación
prescrita durante su estancia en el servicio.
Intervención grupal. Los grupos fueron especialmente beneficiosos para la paciente;
en ellos se planteaba la formulación cognitiva de los síntomas y se trataba de
desestigmatizar y normalizar estas experiencias psicóticas. En su caso, los grupos
prepararon el terreno para una aceptación más apacible de su enfermedad.
Intervención familiar. La familia recibió un grupo de psicoeducación, además se
realizaron sesiones familiares. En estas sesiones se trabajó el criticismo de la madre ante
la ganancia de peso de su hija y otros efectos secundarios de la medicación prescrita.
Este criticismo estaba claramente asociado a la idea de que la paciente es fuerte, una
200
cuidadora, a la amenaza que supone verla como alguien con necesidades y deseos
propios. Se ayuda a la familia a ver la sensibilidad y necesidades personales de la
paciente. Del mismo modo, se identifica que el hermano se ha mantenido ausente
emocionalmente y que ha delegado en su fuerte hermana sin darse cuenta que ella ya no
puede más.
1. ¿Cuál de las siguientes NO es una de las características esenciales de la terapia

cognitivo-conductual de delirio y la alucinación?
a) Terapia de tiempo ilimitado. ❑

b) Terapia individualizada. ❑
c) Adicional al tratamiento farmacológico. ❑
2. ¿Dentro de qué tipo de estrategia de autocontrol incluirías la autoafirmación para el

afrontamiento de los síntomas psicóticos?
a) Afrontamiento cognitivo. ❑
b) Afrontamiento fisiológico. ❑
c) Afrontamiento a través de la modificación del input ❑
sensorial.
3. ¿A qué proceso se atribuye la eficacia de la terapia de primera persona singular de

las alucinaciones?
o) Focalización. ❑
b) Reducción de la ansiedad. ❑
c) Distracción. ❑
4. ¿Cuál de los siguientes NO es una de las características de las creencias centrales

según Beck (1995)?
a) No pueden vivirse como verdaderas si son ❑

totalmente falsas.
b) Se mantienen principalmente por el sesgo ❑
autoconfirmatorio.
c) Tiene sus raíces en eventos del pasado. ❑
201
5. ¿Cuál de los siguientes criterios NO se utilizaría para la selección inicial de creencia
en la terapia cognitivo-conductual de la alucinación y el delirio?
a) Seleccionar la primera creencia que surge. ❑

b) Seleccionar la creencia mas periférica. ❑
c) Seleccionar creencias con menor grado de ❑
convicción.
6. ¿En qué contenido se utilizaría primero el desafío verbal en la terapia cognitivo-

conductual de la alucinación y el delirio?
a) Evidencias que apoyan la creencia mal adaptativa. ❑

b) Inconsistencias del sistema de creencias mal ❑
adaptativas.
c) La negación de enfermedad. ❑
7. ¿Qué tipo de experimento conductual trabaja la autoevaluación del paciente?
a) Los ejercicios para atacar la vergüenza. ❑

b) La comprobación empírica tradicional. ❑
c) Los ejercicios para demostrar el control del
paciente sobre el síntoma. ❑
8. ¿Qué tipo de intervención sugerirías preferentemente con un delirio referencial?
a) La monitorización de las alusiones concretas. ❑

b) Explorar el motivo de las alusiones. ❑
c) Reducir la expresión de sus ideas referenciales. ❑
9. ¿Por qué tipo de creencias sobre las alucinaciones se recomienda empezar la terapia
cognitivo-conductual?
a) Poder. ❑
b) Identidad. ❑
c) Obediencia. ❑
10. ¿En qué consiste la terapia del contrapunto?
a) Role-plays racionales-emocionales. ❑
b) El uso de otros como punto de referencia. ❑
c) Actuando como si. ❑
202
11. ¿Cuál es la meta fundamental de las estrategias cognitivo-interpersonales con los
pacientes psicóticos?
a) Evitar criticismo y sobreprotección de los ❑

familiares.
b) Educar a la familia. ❑
c) Reducir el malestar de los familiares. ❑
203
Clave de respuestas
204
205
206
Lecturas recomendadas y bibliografía
Bibliografía referenciada
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Lecturas recomendadas para el terapeuta
Chadwick, P.; Birchwood, M. y Trower, P. (1996). Cognitive therapy for delusions,

voices and paranoia. Chichester: John Wiley.
Fowler, D.; Garety P. y Kupier, E. (1995). Cognitive Behaviour Therapy for People
with Psychosis. Chichester: John Wiley and Sons.
Haddock, G. y Slade, P. D. (1996). Cognitive-behavioural Interventions with Psychotic
Disorders. Londres: Routledge.
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Schizophrenia. Hove: Lawrence Erlbaum Associates.
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Treatment Schizophrenia. Chichester: John Wiley and Sons.
Lecturas recomendadas para el paciente
210
Burns, D. D. (1980). Feeling Good; The New Mood Therapy. Nueva York: Signet.
Freeman, A. y De Wolf, R. (1992). The 10 Dumbest Mistakes Smart People Make and
How to Avoid Them. Harpers Collins Publishers.
Greenberger, D. y Padesky, C. A. (1995). Mind Over Mood: A Cognitive Therapy
Treatment Manual for Clients. Nueva York: Guildford Press.
McKay, M. y Fanning, P. (1991). Prisioners of Belief. Oakland, CA: New Harbinger.
Young, J. E. y Klosko, J. (1994). Reinventing Your Life; How to break free of negative
life patterns. Nueva York: Dutton Press.
211
Índice
Portada 2
Créditos 5
Índice 7
Capítulo I. Introducción 10
1.1. Introducción 10
1.2. ¿Explicar la esquizofrenia o explicar síntomas?: la vuelta al síntoma 11
1.3. Explicaciones sobre los delirios 12
1.3.1. Descripción y características clínicas 17
1.3.2. Epidemiología, comorbilidad y curso 21
1.4. Explicaciones sobre las alucinaciones 22
1.4.1. Descripción y presentación clínica 27
1.4.2. Epidemiología, comorbilidad y curso 32
Cuadro resumen 33
Exposición de un caso clínico 34
Preguntas de autoevaluación 35
Capítulo 2. Etiología del delirio y la alucinación 38
2.1. Teorías explicativas de los delirios 38
2.1.1. Modelos motivacionales 38
2.1.2. Modelo de la experiencia anómala 40
2.1.3. Modelo de razonamiento defectuoso 41
2.1.4. Lógica formal defectuosa 41
2.1.5. Lógica bayesiana anómala: teoría del razonamiento probabilístico 41
2.1.6. Modelo de la atribución social 42
2.1.7. Modelos neuropsicológicos: aportaciones de la teoría de la mente 45
2.1.8. Estado actual de la etiología del delirio 46
2.2. Teorías explicativas de las alucinaciones 47
2.2.1. Variables que afectan a las alucinaciones 48
2.2.2. Teorías psicológicas explicativas 51
2.2.3. Estado actual de la etiología de la alucinación 60
Cuadro resumen 60
Capítulo 3. El enganche con el paciente psicótico 65
212
3.1. El problema del enganche con el paciente psicótico; las dificultades más
65
frecuentes
3.1.1. Falta de empatía por parte del terapeuta 65
3.1.2. Creencias del terapeuta 66
3.1.3. Creencias del paciente 67
3.1.4. La relación es una amenaza demasiado grande 68
3.1.5. El paciente no percibe ningún beneficio de la terapia cognitiva 69
3.1.6. El paciente sospecha que no le creen cuando se reencuadra el delirio
70
como una creencia y no un hecho
3.1.7. El terapeuta no es capaz de desarrollar una racionalización coherente
70
a la hora de cuestionar el delirio
3.1.8. El paciente no se toma la medicación neuroléptica 71
3.1.9. Efectos emmanativos de la medicación antipsicótica 74
3.2. Cómo establecer un enganche adecuado; condiciones facilitadoras 75
3.2.1. Empatia 76
3.2.2. Autenticidad 77
3.2.3. Aceptación positiva 78
3.3. Cómo establecer el enganche: sesiones iniciales 79
3.3.1. Transmitir al paciente que se están tomando sus problemas en serio y
79
que sus preocupaciones se van a tratar en la terapia
3.3.2. Actitud interpersonal de colaboración: minimizando resistencias 81
3.3.3. Hacer que el paciente comprenda lo que se va a hacer en la terapia y
83
que el progreso, aunque no inmediato, es posible
3.3.4. Otras pautas para facilitar el enganche 84
Cuadro resumen 88
Capítulo 4. Evaluación cognitivo-conductual del delirio y la
91
alucinación
4.1. Entendimiento global del problema 91
4.2. Evaluación del entorno 95
4.2.1. Relaciones interpersonales, eventos o circunstancias significativos en
96
el desarrollo o mantenimiento del síntoma
4.3. Evaluación funcional ABC de las creencias delirantes 97
4.3.1. Antecedentes del delirio: condiciones actuales en las que aparece el
98
síntoma
4.3.2. Consecuencias; reacciones emocionales y conductuales del delirio 99
213
4.3.3. Valorando las conductas asociadas al delirio 103
4.3.4. Perspectiva multidimensional de las creencias asociadas al delirio 104
4.4. Evaluación funcional ABC de las alucinaciones 121
4.4.1. Antecedentes de la alucinación: condiciones actuales en las que
122
aparece el síntoma
4.4.2. La alucinación como evento activador: contenido de la experiencia 122
4.43. Creencias asociadas a la alucinación 125
4.4.4. Consecuencias; reacciones emocionales, fisiológicas y conductuales
129
de la alucinación
4.5. Formulación o conceptualización cognitiva del caso con delirios y
131
alucinaciones
Cuadro resumen 133
Capítulo 5. Tratamiento cognitivo-conductual del delirio y la
139
alucinación
5.1. Introducción 139
5.2. Terapia cognitivo-conductual con delirios y alucinaciones 140
5.3. Técnicas para promover la autorregulación de los síntomas 144
5.3.1. Dar un marco a las estrategias cognitivas-conductuales de autocontrol 144
5.3.2. Aumentar el entendimiento sobre el síntoma y la normalidad: la
149
formulación cognitiva y el modelo de vulnerabilidad y estrés
5.4. Sugerir un modo de evaluar cuál es la alternativa más adaptativa y que se
152
ajusta mejor a la realidad
5.4.1. Continuo de funcionamiento 152
5.4.2. Experiencia normal 152
5.4.3. Creencias culturales 153
5.4.4. Creencias normales 153
5.4.5. Diferencia entre acciones y pensamiento 153
5.4.6. Vulnerabilidad y estrés 153
5.4.7. Naturaleza de las creencias 154
5.5. Desarrollar un modelo de la psicosis en colaboración 155
5.6. Modificación de creencias disfuncionales: modificación de las creencias
delirantes e interpretaciones paranoides o creencias disfuncionales sobre otros 157
síntomas psicóticos
5.6.1. Preparación para el tratamiento cognitivo-conductual 157
5.6.2. Selección de creencias para el tratamiento cognitivo-conductual 159
214
5.6.3. Métodos de reencuadre cognitivo 160
5.7. Modificación de creencias disfuncionales: creencias disfuncionales sobre las
178
alucinaciones
5.7.1. Motivación y susceptibilidad para el cambio de creencias sobre las
180
alucinaciones
5.7.2. Desafío verbal de las creencias sobre las alucinaciones 180
5.7.3. Comprobación empírica de las creencias 182
5.8. Modificación de creencias disfuncionales: trabajando con las creencias
183
intermedias o centrales disfuncionales y la autoestima
5.8.1. El proceso 183
5.8.2. Modificando creencias intermedias 184
5.8.3. Modificando creencias centrales 187
5.8.4. Identificando y modificando la autoestima negativa 192
5.9. Modificación de creencias disfuncionales: estrategias cognitivas
194
interpersonales
5.10. Consolidación de una nueva perspectiva y prevención de recaídas 195
5.11. Conclusión y resultados 196
Cuadro resumen 198
Clave de respuestas 204
Lecturas recomendadas y bibliografía 207
215

Historia de Los Sintomas de Los Trastornos Mentales

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ALUCINACIONES Y DELIRIOS

Diseño de cubierta: JV Diseño gráfico

Capítulo 2. Etiología del delirio y la alucinación

2.1. Teorías explicativas de los delirios

Capítulo 3. El enganche con el paciente psicótico

Capítulo 4. Evaluación cognitivo-conductual del delirio y la alucinación

4.1. Entendimiento global del problema

Capítulo 5. Tratamiento cognitivo-conductual del delirio y la alucinación

Lecturas recomendadas y bibliografía

Recientemente, investigadores ingleses han desarrollado intervenciones psicológicas

1.2. ¿Explicar la esquizofrenia o explicar síntomas?: la vuelta al síntoma

En los últimos 10 años, se ha producido un alejamiento de las clasificaciones

1.3. Explicaciones sobre los delirios

A pesar de su importancia en la práctica clínica, han existido pocos análisis críticos

• Certeza subjetiva: convicción extraordinaria.

El mismo Jaspers reconocía la insuficiencia de sus criterios para distinguir

• La fuerza de la creencias o la duración en el tiempo; cuanto más se haya

— El contenido del delirio como bizarro o inusual. Como ya hemos mencionado,

— ¿Bastarían afirmaciones sobre cómo el sujeto experimenta su realidad: a los

1.3.1. Descripción y características clínicas

Cuadro 1.3. Algunas de las dimensiones descritas del delirio

Cuadro 1.3. (continuación)

Dada la escasez de teorías coherentes a la hora de explicar el deliro y la complejidad

A) Clasificación del delirio sobre la base del contenido

B) Clasificación del delirio sobre la base del tema

C) Clasificación del delirio: primario versus secundario

D) Clasificación del delirio: crónico versus agudo

E) Clasificación del delirio: compartido versus individual

La mayor parte de los delirios son experiencias individuales; aunque en algunas

F) Clasificación del delirio: congruente versus no-congruente

1.3.2. Epidemiología, comorbilidad y curso

El delirio es el producto final de una serie de procesos subyacentes o manifiestos que

Dentro de este amplio rango de patología psiquiátrica, el delirio adopta distintos

1.4. Explicaciones sobre las alucinaciones

Cuadro 1.5. (continuación)

1.4.1. Descripción y presentación clínica

A la hora de estudiar la alucinación parece haber varias limitaciones. En primer lugar

Cuadro 1.6. Dimensiones más habituales de la experiencia alucinatoria

• Contenido de la experiencia perceptiva: ¿qué dicén?, ¿qué experiencia sexual?,

El estudio individualizado del paciente requiere que se conozcan las diferentes

A) Terreno del lenguaje

En este tipo de alucinaciones, que se denominan también psíquicas, la alteración

• Alucinaciones psicosensoriales verbales (recepción)

• Alucinaciones psicomotrices verbales (emisión)

Según Lanteri-Laura (1995) la sexualidad puede volverse alucinatoria, cuando el

C) Terreno de los diversos campos sensoriales

• El campo de lo visible (cuadro 1.7)

Cuadro 1.7. Tipos de alucinaciones visuales según Lanteri-Laura (1995)

Elementales Imágenes sencillas, no se parecen a algo

Puede resultar difícil diferenciar las alucinaciones visuales de las ilusiones. La

Las alucinaciones del campo auditivo se refieren a la recepción de sonidos sin

Las alucinaciones olfativas también son infrecuentes de forma aislada, es habitual

En este caso, más que alucinaciones se podrían considerar ilusiones perceptivas en

Se denominan alucinaciones táctiles y consisten en unas sensaciones cutáneas de

Se denominan alucinaciones somáticas o cenestésicas y consisten en la sensación

1.4.2. Epidemiología, comorbilidad y curso

Las alucinaciones están asociadas a deficiencias visuales o auditivas (especialmente

— A pesar de mitos y concepciones erróneas, en medio de un auge biologicista

Exposición de un caso clínico

1. ¿Por qué se ha dado una función marginal a la psicología en el tratamiento de la

a) La falta de efectividad de los fármacos. ❑

2. ¿Por qué se critica el concepto de delirio como creencia falsa?

4. ¿Cómo son los delirios habitualmente en el trastorno delirante?