Format PKP Tahun 2018 A

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017
PUSKESMAS :
KAB//KOTA :
1
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (1) (1) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan yang Belum mengajukan ijin 50% Dinkes Kab/Kota
Puskesmas berlaku (Permenkes no 75/2014) melakukan verifikasi
berkas persyaratan
2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan Belum mempersiapkan 50% Pusk yang
membuat pengajuan registrasi kepada akreditasi diverifikasi oleh Dinkes
Dinkes Kab/ Kota, fotocopi izin kab/kota
Puskesmas, Profil, Laporan kegiatan 3
( tiga) bulan terakhir sebelum
pengajuan bagi Puskesmas baru/
setelah Tahun 2014
3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata nilai
tujuan dan fungsi nilai dan tujuan, fungsi dan tujuan, fungsi pusk,
Puskesmas pusk ttp belum ada SK Ka
Pusk
4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Puskesmas dengan Tidak ada SK ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg SO
(SO) Puskesmas dengan uraian tugas jabatan karyawan sesuai uraian tugas tidak dan 50% uraian tugas
uraian tugas pokok dan Permenkes 75 /2014 lengkap karyawan
tugas integrasi
5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan tidak ada peraturan Peraturan internal
Puskesmas disepakati bersama mengenai internal ditetapkan Ka Pusk,
pelaksanaan operasional Puskesmas belum disosialisasikan
yang bersifat mengikat dalam lingkup
Puskesmas ( tata tertib)
6.Jenis layanan dan media SK Kepala Puskesnas tentang jenis tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis
informasi pelayanan pelayanan dan media informasi pelayanan dan media pelayanan, tidak ada
pelayanan (brosur, flyer, papan informasi yg ditetapkan media informasi yang
pemberitahuan, poster) ditetapkan
7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi tidak ada alur pelayanan ada alur pelayanan, ttp
informasi kepada masyarakat tentang tdk pada posisi yg tepat
tahapan pelayanan yang diberikan
oleh Puskesmas, sehingga
memudahkan masyarakat dalam
mencapai tujuan pengobatan
8..Peta wilayah kerja dan Peta yang menggambarkan data tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp
Peta Rawan Bencana umum tentang wilayah kerja kerja dan rawan bencana tidak ada peta rawan
Puskesmas, meliputi keterangan desa, bencana
batas wilayah, sarana prasarana dll
9. Denah bangunan, papan Denah bangunan,papan yang berisi tidak ada denah 50% denah ada
nama ruangan, penunjuk letak ruangan untuk memberikan
arah,jalur evakuasi informasi ke masyarkat tentang
tempat/lokasi pelayanan. Jalur
evakuasi untuk menunjukkan arah
pintu keluar bila terjadi kebakaran
10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas Tidak ada ada , tidak sesuai visi,
tahunan pokok dan fungsi Puskesmas misi, tugas pokok dan
bedasarkan pada analisis kebutuhan fungsi Puskesmas,tidak
masyarakat akan pelayanan kesehatan berdasarkan pada analisis
sebagai upaya untuk meningkatkan kebutuhan masyarakat
derajat kesehatan masyarakat secara
optimal
11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada dokumen ada, disusun tidak
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) berdasarkan kebutuhan
dibuat berdasarkan analisa situasi, masyarakat dan hasil
kebutuhan dan harapan masyarakat Kinerja
dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 3 ( tiga) tahun yang lalu dan
data survei
12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Tidak ada dokumen RPK -

bulanan/tahunan Kegiatan)/ POA (Plann of Action)
adalah dokumen rencana pelaksanaan
bulanan/tahunan yang dipakai sebagai
acuan pelaksanaan kegiatan program
13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
bulanan (lokmin bulanan) membahas review kegiatan, memuat evaluasi bulanan
permasalahan LP, corrective action, pelaksanaan kegiatan dan
beserta tindak lanjutnya secara langkah koreksi
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program ( target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.
14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review memuat evaluasi bulanan
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, corrective pelaksanaan kegiatan dan
action, beserta tindak lanjutnya langkah koreksi
secara lengkap tindak lanjutnya.
Dokumen memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS
15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi

dan jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi
Ka Pusk, dokter dan Penanggung
Jawab UKM
16. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi KB, persalinan di tidak ada survei Bukti survei tidak
faskes, bayi dengan imunisasi dasar lengkap,tidak ada
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif, laporan , tidak ada
balita ditimbang, penderita TB, dianalisa, belum ada
hipertensi dan gangguan jiwa tindak lanjut
mendapat pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen

(SMD) masyarakat terhadap program,
sebelum menetapkan upaya, hasil
identifikasi dianalisis untuk menyusun
upaya. Dokumen yang harus
dilengkapi adalah Kerangka Acuan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD, SOP
identifikasi
2.Musyawarah Upaya yang disusun disosialisasikan Tidak ada dokumen

Masyarakat Desa(MMD) ke forum/kelompok masyarakat dan
lintas sektor untuk memperoleh
umpan balik terhadap pelaksanaan
upaya dari masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan balik dan ada
rencana tindak lanjut berupa rencana
kegiatan perbaikan upaya program
berdasarkan hasil umpan balik
3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang berisi jenis Tidak ada dokumen
Kegiatan Pemberdayaan kegiatan, tujuan, sasaran,
Individu, Keluarga dan tempat/lokasi, metode, petugas
Kelompok pelaksana, media, dana, waktu dan
hasil kegiatan
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
2.4.3.Manajemen Peralatan
1 SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas penanggung tidak ada dokumen -
pengelola peralatan jawab peralatan
2 SOP peralatan SOP penggantian dan perbaikan alat Tidak ada -
yang rusak, petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat yang bersih
dan kotor, sterilisasi al pemeliharaan,
perbaikan alat dan kalibrasi alat
3 Pencatatan pelaporan alat Inventarisasi peralatan medis dan non Tidak ada -
medis dan non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan laporan
seluruh inventaris alat kesehatan, data
pemeliharaan dan perbaikan serta
kalibrasi alat, jadwal pemeliharan dan
perbaikan , laporan SIMBADA/
ASPAK
4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar peralatan, tidak ada analisa Analisa sebagian data
standar peralatan, kondisi kondisi alat, kecukupan jumlah alat di peralatan ada , analisa ASPAK
alat, kecukupan jumlah Puskesmas dan rencana tindak belum, rencana tindak
alat lanjutnya lanjut belum ada
5 Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Dokumen lengkap

kalibrasi dan pemeliharaan alat
pemeliharaan alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
1.SK Penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan tidak ada dokumen -
sarana prasarana integraasi penanggung jawab
peralatan
2. SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, tidak ada 50% data fasilitas ada
pemeliharaan, perbaikan
3.Pencatatan dan Data sarana prasarana serta fasilitas Tidak ada 50% data fasilitas ada
pelaporan terkait sarana Puskesmas ( data bangunan/ gedung,
prasarana listrik, air, IPAL, laundry dan
kendaraan pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal pemeliharaan ,
pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat)
4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar, kondisi, tidak ada analisa Analisa 50% data ada ,
standar, kondisi dan kecukupan jumlah sarana prasarana di peralatan rencana tindak lanjut
kecukupan sarana Puskesmas dan rencana tindak belum ada
prasarana serta rencana lanjutnya
tindak lanjutnya
5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak Tidak ada Di

prasarana, evaluasi dan lanjut pemenuhan standar, kecukupan
tindak lanjut dan upaya perbaikan instalasi listrik,
kualitas air, ventilasi, gas dan sistem
lain yang digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil tindak
lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan

1.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk mengelola tidak ada SK dan uraian ada SK , ttp belum ada
penanggung jawab keuangan (penerimaan dan tugas uraian tugas
pengelola keuangan pengeluaran)sesuai dengan peraturan
daerah
2.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP tidak ada SOP ada 50% SOP
Keuangan, penerimaan, Perencanaan, Pengajuan, Penyerapan,
pengeluaran dan Pencairan, dan Pelaporan anggaran
pelaporan keuangan
3. Pencatatan dan Dokumentasi tentang pencatatan tidak ada dokumen ada 50% dokumen
pelaporan keuangan pelaporan penerimaan dan
pengeluaran yang disertai bukti,
Laporan keuangan ke Dinkes
Kab/Kota
4. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak tidak ada monev dan ada 50% dokumen
pengelolaan keuangan, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil bukti dokumen
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut dari ketepatan waktu
tindak lanjut penyusunan laporan keuangan dari
seluruh unit pelayanan maupun
penyerapan kegiatan program,serta
hasil audit keuangan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas pokok Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tidak ada dokumen Ada SK, 50 % uraian
( tanggung jawab dan tugas pokok (tanggung jawab dan tugas tidak lengkap
wewenang ) serta uraian wewenang) serta tugas integrasi untuk semua petugas
tugas integrasi seluruh (lintas program) pegawai ditetapkan
pegawai Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas
2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada 50% SOP
daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai,
3. Penyimpanan dokumen Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada

kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan dokumentasi
hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar,
workshop, dll)
4.Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar jumlah tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
standar jumlah dan dan kompetensi SDM di Puskesmas kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi SDM di dan rencana tindak lanjutnya kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada
Puskesmas kompetensi usulan peningkatan
kompetensi
5.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan tidak ada

pengembangan kompetensi petugas
kompetensi petugas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
penanggungjawab pengelola obat 2.
Ada SK Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat 3. PJ obat
dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian 4. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek
5. Ada uraian tugas
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan volume 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
obat yang disimpan sudah sesuai 2.
Adanya pencahayaan yang cukup 3.
Temperatur ruangan memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu 5.
Ruangan bersih dan bebas hama
3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah Rak, Lemari 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
ruang farmasi obat sesuai jumlah obat 2.Jumlah
meja, kursi sesuai kebutuhan
3.Tersedia plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan
4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai

yang tercantum dalam Permenkes 75
Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia alat pengatur suhu sesuai
kebutuhan 6.Tersedia tempat sampah,
dan alat kebersihan
4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan volume obat 0- 2 item 3-4 item
yang disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan yang cukup
3. Temperatur ruangan memenuhi
syarat 4. Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan bebas hama
6. ruangan terkunci
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari 0-1 item 2-3 item terpenuhi
obat sesuai jumlah obat 2. Jumlah
palet sesuai kebutuhan 3.Jumlah meja,
kursi sesuai kebutuhan 4. Terdapat
alat pengatur suhu sesuai kebutuhan
5. Terdapat alat pengukur suhu dan
kelembaban ruangan 6.Tersedia
tempat sampah dan alat kebersihan
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi
SOP 2.Ada perencanaan tahunan terpenuhi
3. Ada sistem dalam perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke dinkes
Kab/Kota
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi

1. Ada SOP Permintaan/Pengadaan 2. terpenuhi
Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

2. Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan
permintaan 4. Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang
yang diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP Penyimpanan 1 item 2-3 item terpenuhi
2. Ada sistem dalam melakukan
penyimpanan (misal FEFO, FIFO,
alfabetis, dsb) 3. Penyimpanan barang
dilakukan sesuai dengan ketentuannya
4. Penyimpanan barang ditata secara
rapi dan teratur 5. Penyimpanan
barang memudahkan dalam
pengambilan dan penjaminan mutu
barang
10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi 1 item 2-3 item terpenuhi

obat dan BMHP (Bahan Medis Habis
Pakai) 2. Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan 3.
Tersedia Form Permintaan dari sub
unit pelayanan 4. Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pengendalian obat dan BMHP 2.
Dilakukan pengendalian persedian
obat dan BMHP 3. Dilakukan
pengendalian penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan obat yang
rusak dan kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item terpenuhi

dan Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran obat 2.
Ada catatan mutasi obat dan BMHP.3.
Ada catatan penggunaan obat dan
BMHP. 4. Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan tepat
waktu 5. Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Evaluasi dan evaluasi 2.Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil
pemantauan.4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian tidak ada 1- 2 item terpenuhi
resep 2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif resep.
3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep. 4.Dilakukan
pengkajian persyaratan Klinis resep
15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengemasan dan pengemasan. 2.Semua obat yang
dilayani sesuai dengan resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi etiket
sesuai dengan ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan ulang sebelum
obat diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pemberian Informasi Obat obat. 2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang diberikan
sesuai dengan ketentuan.4.Obat dapat
dipastikan sudah diberikan pada
pasien yang tepat
17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP Pelayanan 1 item 2-3 item terpenuhi
obat (PIO) Informasi Obat.2. Tersedia informasi
obat di Puskesmas.3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan pelatihan/diklat
kepada tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya.6. Tersedia sumber
informasi yang dibutuhkan..3.Tersedia
kriteria pasien yang dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling setiap
pasien dapat ditelusuri
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Konseling.2.Tersedia tempat untuk
melakukan konseling.
19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP ronde/visite tidak ada 1-2 item terpenuhi
puskesmas rawat inap pasien.2.Dilakukan visite
mandiri.3.Dilakukan visite bersama
dokter.4.Ada catatan hasil
visite.5.Ada evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1 item

Pelaporan Efek Samping pemantauan dan pelaporan efek
Obat samping obat.2. Terdapat dokumen
pencatatan efek samping obat
pasien..3. Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas kesehatan
21.Pemantauan terapi obat Persyaratan:.1. Ada SOP pemantauan tidak ada 1 item
(PTO) terapi Obat.2. Dilakukan PTO baik
rawat inap maupun rawat jalan.3. Ada
dokumen pencatatan PTO.4. Ada
dokumen pencatatan EPO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi tidak ada 1-2 item terpenuhi
obat Penggunaan Obat.1. Ada SOP
Evaluasi Penggunaan Obat. 3.
Evaluasi dilakukan secara berkala.4.
Ada dokumen pencatatan EPO.
Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan tidak ada 1-2 item terpenuhi
minimal 5 tahun. 2. Arsip resep
disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan.4. Resep
yang sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita acara
pemusnahan resep.
24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock tidak ada 1-2 item terpenuhi
untuk obat yang disimpan di gudang
obat maupun di ruang farmasi.2.
Pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran). 3. Sisa stok
sesuai dengan fisik. 4. Kartu stok
diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi
dengan kebutuhan. 2. LPLPO semua
sub unit pelayanan tersimpan dengan
baik. 3. LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan narkotika tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi
Psikotropika dan psikotropika.2. Ada catatan harian
narkotika sesuai dengan ketentuan.3.
Laporan narkotika dan psikotropika
tersimpan dengan baik.
27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk seluruh Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap
alert item obat yang beresiko tinggi pada obat high alert
pasien jika penggunaan tidak sesuai
ketentuan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman Tidak ada pedomann
analisis dan pemanfaatan data,
2. SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Bag TU, Tidak ada SK dan uraian SK ada, uraian tugas
Tim Pengelola SIP Pengelola Sistem: Pelaksana urusan tugas Tim Pengelola SIP tidak
SIP, Pelaksana Pencatatan dan ada
Pelaporan: pelaksana kegiatan
program Puskesmas
3. SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP 50% SOP ada
4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, data program Tidak ada 50% pencatatan program
UKM dan UKP, laporan KLB, ada
laporan mingguan, bulanan, tahunan,
laporan surveilans sentinel, laporan
khusus, pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi
data,
5. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada 50% pencatatan program
prasarana dan fasilitas , data progam ada
UKM, UKP, mutu
6. Analisis data dan Analisis data SIP, data surveillans Tidak ada 50% pencatatan program
informasi dan rencana dan PWS, ada
tindak lanjut
7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan tindak Tidak ada 50% pencatatan program
program berkala dan lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut ada
tindak lanjut program UKM
8.Penyajian data dan Penyajian data dan informasi tentang : Tidak ada 50% pencatatan program
informasi mortalitas 10 penyebab kematian ada
terbesar, morbiditas 10 penyakit
terbesar, Kesehatan lingkungan, data
cakupan layanan program
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan program Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
program UKM Promosi kesehatan, Kesehatan 0-1 indikator 2-3 program
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Promosi Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
kesehatan, Kesehatan Lingkungan, 0-1 indikator 2-3 program
KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap
kerja selama 1 tahun Indikator target 5 program esensial lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program
melalui pembahasan dengan lintas
program dalam pertemuan
4. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun ada RUK 1 program ada RUK2 program
Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan esensial esensial
pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik masalah
kesehatan dari masyarakat
5.RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan kegiatan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program
esensial program Promosi kesehatan, esensial esensial
Kesehatan Lingkungan, KIA-KB,
Gizi, Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk
kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan bekerja lengkap 0-1 indikator 2-3 program
UKM
7. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3
secara rutin dilaporkan ke Dinkes program
kab/Kota
8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
lanjut jumlah dan penanggung jawab dan pelaksana kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi petugas UKM program berdasarkan Ijazah, kebutuhan kompetensi, blm ada
esensial sertifikat pelatihan dan tindak lanjut
peningkatan usulan peningkatan
kompetensi kompetensi
9. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKM esensial UKM esensial dan rencana tindak program UKM
serta rencana tindak lanjutnya esensial dan rencana
lanjutnya tindak lanjutnya
10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan tindak lanjut Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2
dan pelaksanaan tindak serta evaluasi hasil tindak lanjut program UKM esensial program UKM esensial
lanjut serta evaluasi program UKM
hasil tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan
program UKM esensial
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal akreditasi dll tentang UKM
pengembangan
2.Tersedia pedoman Pedoman UKM pengembangan yang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal dilaksanakan di Puskesmas
3.SK penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian
UKM Pengembangan terintegrasi PJ UKM pengembangan tugas
4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Tidak ada SK 50% SOP program ada
kerja UKM Indikator target UKM Pengembangan
Pengembangan melalui pembahasan dalam pertemuan
5. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun Tidak ada -

Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan
Pengembangan pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas. Dilengkapi bukti
pertemuan
6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan
Program UKM akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh dengan LP maupun LS,
pengembangan PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, dalam penentuan jadwal
dilaksanakan dengan memperhatikan
visi misi, dalam menentukan jadwal
ada pembahasan dengan LP/LS
7. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk
kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan bekerja 1-2 program 3-4 program
UKM pengembangan pengembangan
8. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg Ka Pusk
secara rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota
9 Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
standar jumlah dan SDM penanggug jawab dan kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi SDM serta pelaksana program UKM kebutuhan kompetensi, usulan
rencana tindak lanjutnya pengembangan dan rencana tindak peningkatan peningkatan
lanjutnya kompetensi kompetensi belum
lengkap
10. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKM UKM pengembangan dan rencana program UKM
pengembangan serta tindak lanjutnya pengembangan dan
rencana tindak lanjutnya
rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk
,tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut perbaikan program 1-2 program 3-4 program
hasil tindak lanjut UKM pengembangan dan evaluasi pengembangan pengembangan
program UKM hasil tindak lanjut
pengembangan
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
2.4.11. Manajemen Program UKP
1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan rawat jalan, tidak ada dokumen Pedoman salah
Puskesmas rawat inap, rekam medik, farmasi,
laboratorium, poli KIA dan gawat
darurat, contoh: Panduan Praktik
Klinis ( Kepmenkes RI no 514/2015),
Permenkes 269/ tentang rekam medik,
Pedoman PPI, Formularium Obat
Nasional
2.Pedoman internal Meliputi pedoman penyuluhan, tidak ada dokumen Pedoman salah
Gawat Darurat, Pelayanan
Kefarmasian, Laboratorium ,
manajemen risiko dan rawat
inap/PONED
3. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen

Program UKP
4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan
Program UKP akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh dengan LP maupun LS,
PJ UKP , ada jadwal, dilaksanakan dalam penentuan jadwal
dengan memperhatikan visi misi,
dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS
5. SK Kepala Puskesmas Ada SK jenis pelayanan, Penanggung tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan
jawab pelayanan UKP berikut uraian tidak sesuai SK
tugasnya pokok dan terintegrasi,
Kode Diagnosis ICD X.
6. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan tidak ada SOP SOP salah referensi
( medis, gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan, farmasi,
gizi, laboratorium)
7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, penyampaian tidak ada dokumen dokumen salah,
medis informasi, ketersediaan informasi, pelaksanaan tidak sesuai
koordinasi dan komunikasi SOP
8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan bukti tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan
dan MOU perjanjian kerjasama dengan fasilitas dan ada sebagian MOU
rujukan lain (contoh: limbah,
laboratorium,rujukan medis)
9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian lengkap Tidak ada 50% pencatatan
Pelaporan program UKP rekam medis, informed consent, program ada
lembar observasi, register2/laporan2
di pelayanan serta laporan bulanan ke
Dinkes kab kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan keperawatan, laporan
home care.
10 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan pelayanan tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKP serta Gawat Darurat, Pelayanan program UKP dan
rencana tindak lanjutnya Kefarmasian (tingkat ketersediaan rencana tindak
obat,% dan nilai obat rusak atau lanjutnya
kadaluarsa, % rata2 waktu
kekosongan obat,% obat yang
tidak diresepkan) , Laboratorium ,
manajemen risiko, Formularium
Obat Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan Tidak dievaluasi masing-masing PL
dan pelaksanaan tindak tindak lanjut pelayanan Gawat UKP melakukan
lanjut serta evaluasi Darurat, Pelayanan Kefarmasian, evaluasi
Laboratorium , manajemen risiko,
hasil tindak lanjut
Formularium Obat Puskesmas dan
perbaikan pelaksanaan rawat inap/PONEDdan evaluasi hasil
program UKP tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
program UKP
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal akreditasi, Permenpan RB no 18 /
2014 tentang SKM
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan Pedoman <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal mutu dan keselamatan pasien ,
Pedoman Manajemen Risiko,
Pedoman Survei Kepuasan
Masyarakat dan Pasien
3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang Tidak ada -
UKM dan UKP terdiri dari ketua pokja UKM, UKP,
manajemen, mutu, PPI, Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim yang
bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , manajemen Tidak ada

mutu dan mutu Puskesmas
5.Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, jadwal audit
internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan
6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, kotak Tidak ada

pengaduan ( sms, kotak saran, email, telepon, dll) dan
saran, email, telepon, dll), kuesioner survei kepuasan
kuesioner survei masyarakat, koin survei kepuasan
pasien tersedia lengkap.
7.Pencatatan pelaporan Bukti pelaksanaan kegiatan audit Tidak ada
mutu dan keselamatan internal, pemantauan capaian
pasien indikator mutu dan keselamatan
pasien, pengaduan, laporan survei
SKM dan Survei kepuasan,
identifikasi masalah keamanan,
identifikasi dan pengelolaan
resiko,laporan KTD, KPC,
KTC,KNC, identifikasi masalah
keamanan lingkungan, pengaduan,
upaya perbaikan, monitoring mutu
UKP
8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak Tidak ada pencatatan

berkala mutu Puskesmas lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaporan
dan tindak lanjut hasil tindak lanjut capaian indikator
mutu, kepatuhan terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan survei
kepuasan pasien, pengaduan, tindak
lanjut audit internal, pengelolaan
risiko
9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap
UKP, manajemen dan tahun, meliputi audit input, proses kegiatan bulan, belum
mutu (PDCA) dan output pelayanan, ada ditindaklanjuti
jadwal selama setahun, instrumen,
hasil dan laporan audit internal
10.Rapat tinjauan •Pertemuan yang dilakukan oleh Tidak ada dokumen dan ada sebagian
manajemen manajemen minimal 2x/tahun untuk rencana pelaksanaan dokumen,tidak ada
meninjau kinerja sistem manajemen kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan
mutu, dan kinerja pelayanan/upaya peningkatan mutu kegiatan perbaikan dan
Puskesmas untuk memastikan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu
11. Analisa capaian mutu Tim mutu melakukan analisa capaian Tidak dievaluasi ada sebagian
dan rencana tindak lanjut mutu, identifikasi resiko, hasil survei dokumen,tidak ada
serta pengaduan serta rencana tindak rencana pelaksanaan
lanjut peningkatan mutu
kegiatan perbaikan
dan peningkatan mutu
11. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tindak lanjut Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap
lanjut peningkatan dan evaluasi hasil tindak lanjut
mutu dan evaluasi hasil capaian indikator mutu, manajemen,
UKM, UKP, MU, kepatuhan terhadap
tindak lanjut
SOP, survei kepuasan masyarakat dan
survei kepuasan pasien, pengaduan,
audit internal serta laporan resiko
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai
rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai
rata-rata <5,5
MAS TAHUN 2017
Hambata
Skala
Hasil Analisa n/Permas
Nilai 7 Nilai 10 alahan RTL
(1) (1) (1)
100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin

melakukan verifikasi operasional
berkas persyaratan ``````
100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi

diajukan registrasi di
prop
``````
ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap

dan tujuan, fungsi dan dipasang di pusk
pusk, ttp belum ada SK ``````
Ka Pusk dan dipasang
di pusk
ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk

SOdan 100% Uraian tentang SO dan uraian
tugas karyawan tugas dilaksanakan ``````
Peraturan inetrnal di Peraturan internal

ketahui 50% karyawan diketahui dan
dilaksanakanoleh
seluruh karyawan ``````
Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan

pelayanan,dan media yang dipasang di Pusk
informasi yang dan ada sarana
ditetapkan komunikasi untuk
menyampaiakan ``````
umpan balik
ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,

pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat
serta dipahami oleh
masyarakat ``````
ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan

ada peta rawan bencana ada peta rawan
bencana dan diketahui ``````
oleh seluruh karyawan
ada denah bangunan, denah bangunan, papan
papan nama ruangan nama ruangan dan
dan petunjuk arah serta petunjuk arah serta
jalur evakuasi, lengkap jalur evakuasi, ``````
diketahui oleh
masyarakat
ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,

misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas bedasarkan
Puskesmas,berdasarkan pada analisis
pada analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat ``````
masyarakat
ada, disusun ada RUK dengan

berdasarkan kebutuhan rincian dokumennya
masyarakat dan hasil lengkap dan ada
Kinerja pengesahan dari Ka
Pusk ``````
- Ada dokumen RPK

disusun secara rinci
sesuai dengan usulan
yang disetujui ``````
Ada, dokumen Ada, dokumen yang

Dokumen corrective menindaklanjuti hasil
action,dafar hadir, lokmin bulan
notulen hasil sebelumnya
lokmin,undangan rapat
lokmin tiap bulan
lengkap
``````
Ada Dokumen Ada, dokumen yang

corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
hadir, notulen hasil lokmin yang
lokmin,undangan rapat melibatkan peran serta
lokmin lengkap LS ``````
adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut

evaluasi hasil monitoring
monitoring ``````
Bukti survei bukti surve lengkap,
lengkap,ada laporan , laporan, analisa dan
tidak ada dianalisa, rencana tindak lanjut
belum ada tindak lanjut
``````
``````
Ada, dokumen tidak Ada,

lengkap dokumenKerangka
acuan SMD, rencan
kegiatan, analisis
masalah/kebutuhan
masyarakat lengkap ``````
Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Notulen

memuat evaluasi bukti sosialisasi
pelaksanaan kegiatan program ke LS, RTL
dan langkah koreksi lengkap
``````
Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen

lengkap
``````
``````
- ada SK, uraian tugas

lengkap ``````
- SOP lengkap
``````
- Data lengkap
``````
Analisa sebagian data ada, lengkap dengan

ada , analisa sebagian rencana tindak lanjut
ASPAK, rencana ``````
tindak lanjut belum
lengkap
dokumen lengkap
``````
``````
ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas

tidak lengkap lengkap ``````
75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap

``````
75% data fasilitas ada Dokumen lengkap
``````
Analisa 75 % data ada ada, lengkap dengan

, rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
belum lengkap ``````
Dokumen tidak Ada jadwal

lengkap pemantauan, dokumen
lengkap
``````
``````
Ada SK, uraian tugas Ada SK, uraian tugas

ada dilaksanakan dengan
benar oleh staf yang ``````
ditunjuk
ada 75 % SOP SOP lengkap dan

dipatuhi oleh staf yg
ditunjuk ``````
ada 75 % dokumen Dokumen lengkap,
laporan keuangan ke
Dinkes kab/Kota ``````
sesuai mekanisme
waktu
ada 75 % dokumen dokumen lengkap
``````
``````
Ada SK,75 % uraian ada SK, uraian tugas

tugas tidak lengkap lengkap untuk semua
untuk semua petugas petugas
``````
75%SOP lengkap
``````
75% data pegawai ada lengkap

dokumentasi
``````
Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada ``````
usulan peningkatan
kompetensi
ada, lengkap dan

didokumentasikan ``````
``````
4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
``````
``````
4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
memenuhi standar
``````
``````

memenuhi standar
``````
4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar
``````
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````
``````
``````

``````
3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

``````

``````

memenuhi standar
``````
``````
memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````
``````

``````

dan memenuhi standar ``````

memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````

``````

memenuhi standar
``````
``````
memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````
Ada labeling obat high memenuhi standar

alert, namun penataan
obat high alert tidak ``````
beraturan
``````
Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap

``````
SK tidak ada, uraian ada

tugas Tim Pengelola
SIP ada ``````
75% SOP ada Lengkap ``````

75% pencatatan Lengkap pencatatan
program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
``````

dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota

Dinkes Kab/Kota

dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota ``````
``````
Pedoman lengkap Pedoman lengkap

untuk 4 program untuk 5 program
``````

untuk 4 program untuk 5 program
``````
Indikator kinerja Indikator kinerja

lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program ``````
ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program

esensial esensial
``````
ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program

esensial esensial
``````

untuk 4 program untuk 5 program ``````
Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan

lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program ``````
Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada
usulan peningkatan ``````
kompetensi
ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKM program UKM
esensial dan rencana esensial dan rencana ``````
tindak lanjutnya tindak lanjutnya
Monitoring evaluasi 3- Monitoring evaluasi 5

4 program UKM program UKM esensial
esensial
``````
``````
75% pedoman ada Ada SK dan struktur

tim ``````

tim ``````
Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian
tidak lengkap tugas ``````
75% SOP program ada ada indikator target dg

SK Ka Pusk, melalui
pembahasan LP ``````
dokumen tidak lengkap dokumen lengkap
``````
ada pembahasan RPK dilaksanakan

dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan Visi dan Misi Pusk
jadwal
``````
dokumen lengkap Lengkap SOP dan

untuk 5-7 program dilaksanakan ``````
pengembangan
Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
dg LP dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota
Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen

sesuai jumlah,belum lengkap
ada analisa
kompetensi dan ``````
usulan peningkatan
kompetensi

program UKM program UKM
pengembangan dan pengembangan dan ``````
rencana tindak rencana tindak
lanjutnya lanjutnya
dokumen lengkap dokumen lengkap
untuk 5-7 program untuk 8-10 program
pengembangan pengembangan ``````
``````
Ada, dilaksanakan Pedoman lengkap,

tidak sesuai Pedoman SOP sesuai Pedoman
``````
Ada, dilaksanakan Lengkap

tidak sesuai Pedoman
``````
``````
ada pembahasan RPK dilaksanakan
dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan Visi dan Misi Pusk
jadwal
``````
SK lengkap, Lengkap
dilaksanakan tidak
sesuai SK ``````
SOP salah, SOP lengkap

dilaksanakan tidak
sesuaipedoman ``````
ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan

sesuai SOP sesuai SOP ``````
Ada, ada sebagian dokumen lengkap

MOU
``````
75% pencatatan dokumen lengkap

program ada
``````
program UKP dan program UKM
rencana tindak pengembangan dan
lanjutnya rencana tindak
lanjutnya
``````
Ada pembahasan dokumen lengkap

evaluasi terpadu
dengan LP
``````
``````

tim ``````

tim
``````
Ada, tidak lengkap Ada SK dan struktur

tim
``````
Ada, tidak lengkap Lengkap SOP

pelayanan Lab ``````
Ada, tidak lengkap ada laporan,
pencatatan, rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
hasil tindak lanjut ``````
Ada, tidak lengkap Pemantauan dilakukan

1x/th
``````
Ada, tidak lengkap Dokumen lengkap, ada
rencanaprogram
perbaikan dan
peningkatan mutu
``````
Ada laporan,tidak Pencatatan pelaporan

lengkap pencatatannya lengkap
``````
monitoring setiap Evaluasi setiap bulan

bulan, belum semua didokumentasikan dan
ditindaklanjuti sudah ditindaklanjuti
``````
ada dokumen, tidak ada Ada lengkap

rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu
``````
ada sebagian Dokumen lengkap

dokumen, ada
rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan ``````
dan peningkatan
mutu
75% dokumen lengkap dokumen lengkap
``````
``````
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA P
Upaya Target Tahun Target

Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran
sasaran (S) (ToS)
n dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% RT. 1000 200

2.Institusi Pendidikan yang
dikaji
50% Sekolah. 150 75
3. Institusi Kesehatan yang
70% IK ............. .............
dikaji
.4. Tempat-Tempat Umum
40% TTU ............. .............
(TTU) yang dikaji
5. Tempat Tempat Kerja
50% TTK ............. .............
yang dikaji
6. Pondok Pesantren yang
70% Ponpes ............. .............
dikaji
2.1.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang

memenuhi 10 indikator 56% RT 200 112
PHBS
2. Institusi Pendidikan yang

memenuhi 7-8 indikator 68% ............. ............. .............
PHBS (klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang

memenuhi 6 indikator PHBS 100% ............. ............. .............
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6
indikator PHBS (klasifikasi 63% ............. ............. .............
IV)
5.Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8 indikator
48% ............. ............. .............
PHBS Tempat-Tempat Kerja
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang

memenuhi 16-18 indikator
28% Ponpes ............. .............
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada
6 kali Rumah Tangga
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada
2 kali Sekolah
Institusi Pendidikan
2 kali ............. ............. .............
Institusi Kesehatan
2 kali ............. ............. .............
TTU
2 kali ............. ............. .............
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi pada
2 kali ............. ............. .............
Pondok Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1.Pembinaan Posyandu 100% kali ............. .............
2.Pengukuran Tingkat
100% Posyandu ............. .............
Perkembangan Posyandu
3. Posyandu PURI ( Purnama
70% ............. ............. .............
Mandiri )
4.Pengukuran Tingkat
100% ............. ............. .............
Perkembangan Poskesdes
2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 23% ............. ............. .............
2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 96% Desa
2.Desa Siaga Aktif PURI
12% Desa ............. .............
( Purnama Mandiri )
3.Pembinaan Desa Siaga
12% Desa ............. .............
Aktif
2.1.1.7. Promosi Kesehatan

1.Sekolah Pendidikan Dasar
yang mendapat Promosi 100% ............. ............. .............
kesehatan
2.Promosi kesehatan di
dalam gedung Puskesmas
100% ............. ............. .............
dan jaringannya (Sasaran
masyarakat )
3..Promosi kesehatan untuk

pemberdayan masyarakat di
100% ............. ............. .............
bidang kesehatan ( kegiatan
di luar gedung Puskesmas)
2.1.1.8 Program Pengembangan

1.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 96% ............. ............. .............
Purnama dan Mandiri
2. Pembinaan tingkat
28% ............. ............. .............
perkembangan Poskestren
28% ............. ............. .............
perkembangan Pos UKK
4..Poskestren Purnama dan
90% ............. ............. .............
Mandiri
perkembangan Posbindu 13% ............. ............. .............
PTM
2:01:02 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air
10% ............. ............. .............
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi
83% ............. ............. .............
syarat kesehatan
3.Rumah Tangga yang

85% ............. ............. .............
memiliki akses terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan ( TPM 50% ............. ............. .............
)
2.TPM yang memenuhi
35% ............. ............. .............
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi
20% ............. ............. .............
perumahan dan sanitasi dasar
2.Rumah yang memenuhi

71,5% ............. ............. .............
syarat kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 87% ............. ............. .............
2.TTU yang memenuhi
59% ............. ............. .............
syarat kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% ............. ............. .............
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% ............. ............. .............
3.Intervensi terhadap pasien
20% ............. ............. .............
PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1.Rumah Tangga memiliki

83% ............. ............. .............
Akses terhadap jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah

50% ............. ............. .............
ODF
3.Jamban Sehat 60% ............. ............. .............
4.Pelaksanaan Kegiatan
68% ............. ............. .............
STBM di Puskesmas
2:01:03 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Pelayanan kesehatan untuk
89%
ibu hamil (K1)
2.Pelayanan kesehatan untuk
89% ............. ............. .............
ibu hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan oleh
100% ............. ............. .............
tenaga kesehatan (Pn)
4.Pelayanan Persalinan oleh
tenaga kesehatan di fasilitas 100% ............. ............. .............
kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh
96% ............. ............. .............
tenaga kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi
80% ............. ............. .............
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan
98% ............. ............. .............
neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 96% ............. ............. .............
lengkap)
3.Penanganan komplikasi
80% ............. ............. .............
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi
96% ............. ............. .............
29 hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak
84% ............. ............. .............
balita (12 - 59 bulan)
2.Pelayanan kesehatan Anak

80% ............. ............. .............
pra sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
100% ............. ............. .............
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
SD/MI/SDLB yang
90% ............. ............. .............
melaksanakan pemeriksaan
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 90% ............. ............. .............
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4.Murid kelas I setingkat

SD/MI/SDLB yang diperiksa 100% ............. ............. .............
4.Murid kelas VII setingkat

SMP/MTs/SMPLB yang
90% ............. ............. .............
diperiksa penjaringan
kesehatan
4.Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
90% ............. ............. .............
yang diperiksa penjaringan
kesehatan
3. Pelayanan kesehatan
67% ............. ............. .............
remaja
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif (Contraceptive
69% ............. ............. .............
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% ............. ............. .............
kurang dari
3. Akseptor KB Drop Out 0rang 1000 90
10 %
4. Peserta KB mengalami
3,5 % orang 1000 35
komplikasi
5. Peserta KB mengalami
12,50% ............. ............. .............
efek samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% ............. ............. .............
7. KB pasca persalinan 60% ............. ............. .............
8. Ibu hamil yang diperiksa
90% ............. ............. .............
HIV
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada bayi 85% ............. ............. .............
umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada balita
85% ............. ............. .............
umur 12-59 bulan 2 (dua)
kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi
90% ............. ............. .............
pada ibu hamil
4.Pemberian Tablet Tambah
Darah pada Remaja Putri 20% ............. ............. .............
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada
80% ............. ............. .............
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang
65% ............. ............. .............
mendapat PMT-Pemulihan
3..Cakupan balita gizi buruk
mendapat perawatan sesuai
standar tatalaksana gizi buruk 100% ............. ............. .............
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Cakupan penimbangan
79% ............. ............. .............
balita D/S
2.Balita naik berat badannya
60% ............. ............. .............
(N/D)
3.Balita Bawah Garis Merah
1,9% ............. ............. .............
(BGM)
4.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% ............. ............. .............
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi 21,1 %
Kronis (KEK) ............. ............. .............
2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare
1. Cakupan pelayanan Diare
100% ............. ............. .............
balita
2. Proporsi penggunaan oralit 100%
pada balita ............. ............. .............
3. Proporsi penggunaan Zinc 100%
............. ............. .............
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Cakupan penemuan penderita
80% ............. ............. .............
Pneumonia balita
2.1.5.3.Kusta
1. Cakupan pemeriksaan
lebih dari 80% ............. ............. .............
kontak dari kasus Kusta baru
2. Kasus Kusta yang

lebih dari 90% ............. ............. .............
dilakukan PFS secara rutin
3. RFT penderita Kusta lebih dari 90% ............. ............. .............
4. Penderita baru pasca
pengobatan dengan score
lebih dari 97% ............. ............. .............
kecacatannya tidak
bertambah atau tetap
5. Proporsi kasus defaulter Kurang dari
............. ............. .............
Kusta 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan
di desa endemis Kusta lebih dari 90% ............. ............. .............
tersosialisasi
7. Proporsi kader kesehatan
di desa endemis Kusta lebih dari 90% ............. ............. .............
tersosialisasi
8. Proporsi SD/ MI di desa
endemis Kusta dilakukan 100% ............. ............. .............
screening Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1. Cakupan semua kasus TB
yang diobati (Case Detection 100%
Rate/CDR)
2.Penemuan suspect
penderita TB 100%
3.Penderita TB Paru BTA
Positif yang dilakukan 100%
pemeriksaan kontak
2.Angka Keberhasilan
pengobatan semua kasus 90% ............. ............. .............
TB ( Success Rate/SR)
5. Penderita TB diketahui
status HIV 85% ............. ............. .............
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
100% ............. ............. .............
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS
2. Penderita TB diketahui
status HIV 100%
3. Penderita IMS yang
mendapatkan konseling dan 100%
test HIV
4. Pasangan calon pengantin
yg mendapatkan konseling 100%
dan test HIV/AIDS
5. Penderita IMS diobati
sesuai standart 100%
6. Pemberian kondom pada
penderita PMS 100%
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari 95% ............. ............. .............
2. Penderita DBD ditangani 100% ............. ............. .............

3.Cakupan PE kasus DBD 100% ............. ............. .............
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang
100% ............. ............. .............
dilakukan pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria
yang diobati sesuai standar 100% ............. ............. .............
(ACT)
3.Penderita positif Malaria
100% ............. ............. .............
yang di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus
100% ............. ............. .............
gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus

100% ............. ............. .............
gigitan HPR yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar
92% ............. ............. .............
Lengkap)
2. UCI desa >91% ............. ............. .............
3 Imunisasi DT pada anak
>98% ............. ............. .............
kelas 1 SD
4 Imunisasi Campak pada
>98% ............. ............. .............
anak kelas 1 SD
.5 Imunisasi TT pada anak
>98% ............. ............. .............
SD kelas 2 dan 3
6. Imunisasi TT5 pada WUS
> 85% ............. ............. .............
(15-49 th)
7.Imunisasi TT2 plus bumil
> 85% ............. ............. .............
(15-49 th)
8 Pemantauan suhu lemari es
100% ............. ............. .............
vaksin
9.Ketersediaan catatan stok
100% ............. ............. .............
vaksin
10. Laporan KIPI Zero
> 90% ............. ............. .............
reporting / KIPI Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat
>80% ............. ............. .............
waktu
2.Kelengkapan laporan STP > 90% ............. ............. .............
3.Laporan C1 tepat waktu >80% ............. ............. .............

4.Kelengkapan laporan C1 > 90% ............. ............. .............
5.Laporan W2 (mingguan)
>80% ............. ............. .............
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2
> 90% ............. ............. .............
(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan
100% ............. ............. .............
Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu 100% ............. ............. .............
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30% ............. ............. .............
Posbindu PTM
2.Perempuan usia 30 – 59
tahun yang di deteksi dini 30% ............. ............. .............
kanker cervix dan payudara .
3.Sekolah yang ada di

wilayah Puskesmas 30% ............. ............. .............
melaksanakan KTR
4.Penduduk usia lebih dari
15 tahun yang melakukan 30% ............. ............. .............
pemeriksaan tekanan darah
5.Penduduk usia lebih dari 15
tahun yang melakukan 30% ............. ............. .............
pemeriksaan gula darah
6.Obesitas/IMT pada
penduduk usia lebih dari 15
30% ............. ............. .............
tahun yang melakukan
pemeriksaan IMT
Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
Lampiran 10
N PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan
Pencapaian Sub Variabel Hambatan/Per
(terhadap Rata2 Rata2 Analisa
(P) Riil masalahan
target Variabel Program
sasaran )
8 9 10 11 12 13 14
81 (78,5+ 83,5):2
200:1000x100% 200:200x100%78.5 (100+66+80+70+65+90):6
200 20 100
50 33 66
............. ............. 80
............. ............. 70
............. ............. 65
............. ............. 90
100:112x100% 83,5 (89+80+75+87+80+90):6
100 50 89
............. ............. 80
............. ............. 75
............. ............. 87
............. ............. 80
............. ............. 90
............. 3
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. 4
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. 5
............. ............. .............
............. 6
............. ............. .............
............. ............. .............
............. 7
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
.............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
.............
............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

.............
............. ............. ............. .............
............. ............. .............
45 4.5 50
10 1 71.428571429
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............
.............
93
............. ............. 95
............. ............. 97
............. ............. 90
............. ............. 90
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

.............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

Lampiran 10
Rencana
Tindak Lanjut
15
7+80+90):6 2
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMA
Target Tahun Total Target

Upaya Satuan Pencapaian
No Kegiatan 2017 (T) Sasaran Sasaran
Kesehatan sasaran (S) (P)
dalam % (ToS) (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7 8
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan

Masyarakat ( Perkesmas)
target 1. Rasio Kunjungan Rumah

provinsi (RKR) 80% ............. ............. ............. .............
target 2. Rasio Kunjungan Rumah

kabupaten (RKR) 30%
3. Individu dan keluarganya

dari keluarga rawan yang
mendapat keperawatan 60% ............. ............. ............. .............
kesehatan masyarakat
( Home care)
4. Kenaikan tingkat
kemandirian keluarga setelah 30% ............. ............. ............. .............
pembinaan
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1. Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% ............. ............. ............. .............
kesehatan jiwa
2. Penanganan kasus jiwa
( gangguan perilaku,
gangguan jiwa, gangguan
40% ............. ............. ............. .............
psikosomatik, masalah napza
dll ) yang datang berobat ke
Puskesmas
3. Penanganan kasus
kesehatan jiwa melalui 25% ............. ............. ............. .............
rujukan ke RS / Specialis
4. Kunjungan rumah pasien
25% ............. ............. ............. .............
jiwa
5. Penemuan orang dengan
gangguan mental emosional 6%
6. Penemuan orang dg
gangguan jiwa (ODGJ) 0.22%
7. Penemuan kasus pasung
pada ODGJ 14.30%
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2.2.3.1.UKGS
1. Murid kelas 1 yang
100% ............. ............. ............. .............
dilakukan penjaringan
2. Murid kelas 1- 3 yang
40% ............. ............. ............. .............
mendapat perawatan
3. SD/MI dengan UKGS
30% ............. ............. ............. .............
Tahap III
2.2.3.2.UKGM
1. APRAS yang dilakukan
penjaringan di UKBM 40%
(Posyandu dan PAUD)
2. UKBM yang
15%
melaksanakan UKGM
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Tradisional
10% ............. ............. ............. .............
ramuan yang memiliki STPT
2. Hatra denganketrampilan
10% ............. ............. ............. .............
yang memiliki STPT
3. Kelompok Asuhan Mandiri 10%
yang terbentuk (Berdsr SK
Kepala Desa/Lurah ............. ............. ............. .............
4. Panti Sehat berkelompok 5%

yang berijin ............. ............. ............. .............
5. Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tradisional 5% ............. ............. ............. .............
berkelompok yang berijin
6. Pembinaan ke Penyehat
30% ............. ............. ............. .............
Tradisional
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1. Kelompok /klub olahraga
30% ............. ............. ............. .............
yang dibina
2. Pengukuran Kebugaran
60% ............. ............. ............. .............
Calon Jamaah Haji
3. Pengukuran Kebugaran
25% ............. ............. ............. .............
jasmani pada anak sekolah
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1. Penemuan dan penanganan

70% ............. ............. ............. .............
Kasus refraksi.
2. Penemuan kasus penyakit

65% ............. ............. ............. .............
mata di Puskesmas
3. Penemuan kasus katarak

35% ............. ............. ............. .............
pada usia diatas 45 tahun
4. Penyuluhan Kesehatan
90% ............. ............. ............. .............
Mata
5. Pelayanan rujukan mata 30% ............. ............. ............. .............
2.2.6.2.Telinga
1. Penemuan kasus yang
rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui 12% ............. ............. ............. .............
pemeriksaan fungsi
pendengaran
2. Penemuan kasus penyakit

35% ............. ............. ............. .............
telinga di puskesmas
3. Penemuan Kasus Serumen

55% ............. ............. ............. .............
prop
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Lansia umur lebih atau
sama dengan 60 tahun
yang mendapat pelayanan
kesehatan lansia di
56% ............. ............. ............. .............
fasilitas kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
.
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1. Pekerja formal yang
25% ............. ............. ............. .............
mendapat konseling
2. Pekerja informal yang
30% ............. ............. ............. .............
mendapat konseling
3. Promotif dan preventif
yang dilakukan pada 30% ............. ............. ............. .............
kelompok kesehatan kerja
2.2.9. Kesehatan Matra

1. Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah haji 3
70% ............. ............. ............. .............
bulan sebelum operasional
terdata.
2. Terbentuknya Tim TRC
100% ............. ............. ............. .............
[Tim Reaksi Cepat]
2.2.10. Program Gizi

Kunjungan Pojok/ Ruang
gizi 5%
Catatan Kunjungan Pojok/ ada catatan

Ruang ASI (pengunjung)
Memiliki ruang ASI di
Puskesmas (sesuai 1 Ruang ASI
kemampuan)
Memiliki KP ASI minimal 1 Min 1 desa 1

desa/ kelurahan 1 KP ASI KP ASI

rata > 91%
rata 81 - 90 %
rata < 80%
Lampiran 10
N KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan
Sub Variabel Hambatan/Per Rencana
(terhadap Rata2 Analisa
Riil Rata2 Variabel masalahan Tindak Lanjut
target Program
sasaran )
9 10 11 12 13 14 15
.............
............. .............
............. .............
............. .............
.............
............. .............
............. .............
............. .............
............. .............
.............
.............
............. .............
............. .............
............. .............
.............
.............
............. .............
............. .............
............. .............
............. .............
............. .............
............. .............
.............
............. .............
............. .............
............. .............
.............
.............
............. .............
............. .............
............. .............
............. .............
............. .............
.............
............. .............
............. .............
............. .............
.............
............. .............
.............
............. .............
............. .............
............. .............
.............
............. .............
............. .............
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUS
Upaya Target Tahun Target

Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran
sasaran (S) (ToS)
n dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan rawat jalan
1. Angka Kontak 150/mil ............. ............. .............
2. Utility Rate 30%
3. Angka Kesembuhan 1.4
4. Rasio Rujukan Rawat kurang dari
............. ............. .............
Jalan Non Spesialistik 5%
5. Rasio Peserta Prolanis
Rutin Berkunjung ke FKTP 50% ............. ............. .............
(RPPB)
6. Penyediaan rekam medis
rawat jalan kurang dari 10 100% ............. ............. .............
menit
7. Kelengkapan pengisian
100% ............. ............. .............
rekam medik
8. Rasio gigi tetap yang
ditambal terhadap gigi yang 100% ............. ............. .............
dicabut
9. Bumil yang mendapat
60%
perawatan kesehatan gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1.Kompetensi SDM
100% ............. ............. .............
memenuhi standar
2. Ketersediaan peralatan,
sarana prasarana dan obat 100% ............. ............. .............
memenuhi standar
3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24 100% ............. ............. .............
jam setelah selesai pelayanan
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat yang
tersedia dalam Fornas 80% ............. ............. .............
2 . Ketersediaan obat dan 83%

vaksin terhadap 20 obat ............. ............. .............
indikator
3.Kesesuaian ketersediaan
80% ............. ............. .............
obat dengan pola penyakit
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan
100% ............. ............. .............
laboratorium dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu

penyerahan hasil pelayanan 100% ............. ............. .............
laboratorium < 120 menit
3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% ............. ............. .............
internal (PMI)
2.3.5.Pelayanan satu hari ( one day

care)
Pelayanan satu hari ( One day
care ) dilakukan oleh tenaga 100% ............. ............. .............
yang kompeten
2.3.6.Pelayanan Rawat Inap

1.BOR <40% ............. ............. .............
2.Visite pasien rawat inap
100% ............. ............. .............
dilakukan oleh Dokter
3.Kelengkapan pengisian
100% ............. ............. .............
rekam medik dalam 24 jam
4. Pertolongan persalinan
100% ............. ............. .............
normal oleh nakes terlatih
5.Pelayanan konseling gizi 80% ............. ............. .............

rata > 91%
rata 81 - 90 %
rata < 80%
Lampiran 10
ENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan
Pencapaian Sub Variabel Hambatan/Per
(P) Riil Rata2 Variabel masalahan
target Program
sasaran )
8 9 10 11 12 13 14
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

Lampiran 10
Rencana Tindak
Lanjut
15
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUS
Upaya Target
Target Tahun Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan Sasaran
2017 (T) sasaran (S) (ToS)
n (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7
2.5. MUTU
2.5.1. SKM ( Survei Kepuasan
> 80 % ............. ............. .............
Masyarakat)
2.5.2. Survei Kepuasan Pasien > 80 % ............. ............. .............
2.5.3.. Penanganan Pengaduan
100% ............. ............. .............
Pelanggan
2.5.4. Tidak terjadi hal yang
membahayakan keselamatan
100% ............. ............. .............
pasien ( Sasaran keselamatan
pasien)
2.5.5.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) ............. ............. .............
1. Cuci tangan 100% ............. ............. .............
2. Penggunaan APD saat
100% ............. ............. .............
melaksanakan tugas
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan
100% ............. ............. .............
sterilisasi
4. Tindakan asepsis dan aspirasi
100% ............. ............. .............
sebelum menyuntik
5. KIE etika batuk 100% ............. ............. .............
6. Pembuangan jarum suntik
100% ............. ............. .............
memenuhi standar

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Lampiran 10
ILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan
Pencapaian Sub Variabel Hambatan/Per Rencana Tindak
(P) Riil Rata2 Variabel masalahan Lanjut
target Program
sasaran )
8 9 10 11 12 13 14 15
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 201
Puskesmas:
Kabupaten / Kota :
Rata2 Rata2 Interpreta Hambatan/Permas

NO Upaya Kesehatan dan Program
Variabel Program si Rata2 Analisa alahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I UKM Esensial 91 baik
( ………
1. Promosi Kesehatan
…)
( ………
2. Gizi
…)
( ………
3. Kesehatan Lingkungan
…)
( ………
4. KIA
…)
( ………
5. P2
…)
( ………
II UKM Pengembangan
…)
( ………
1. Perkesmas
…)
( ………
2. Upaya Kesehatan Jiwa
…)
( ………
3. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
…)
( ………
4. Upaya Kesehatan Tradisional
…)
( ………
5. Upaya Kesehatan Olah Raga
…)
( ………
6. Upaya Kesehatan Indera
…)
( ………
7. Upaya Kesehatan lansia
…)
( ………
8. Upaya Kesehatan Kerja
…)
( ………
9. Upaya Kesehatan Matra
…)
( ………
III UKP
…)
( ………
1. Rawat jalan
…)
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan ( ………
Mulut …)
( ………
3. Pelayanan gawat darurat
…)
( ………
4. Pelayanan Kefarmasian
…)
( ………
5. Pelayanan Laboratorium
…)
( ………
6. Home care
…)
7. Pelayanan satu hari ( one day ( ………
care) …)
( ………
8. Rawat inap
…)
( ………
IV Manajemen Puskesmas
…)
( ………
1. Manajemen Umum
…)
2. Manajemen Pemberdayaan ( ………
Masyarakat …)
( ………
3. Manajemen Peralatan
…)
( ………
4. Manajemen Sarana Prasarana
…)
( ………
5. Manajemen Keuangan
…)
6. Manajemen Sumber Daya ( ………
Manusia …)
( ………
7. Manajemen Data dan Informasi
…)
8. Manajemen Program UKM ( ………
esensial …)
6. Manajemen Program UKM ( ………
Pengembangan …)
( ………
7. Manajemen Program UKP
…)
( ………
8. Manajemen Mutu
…)
V Mutu ( …........)
( ………
1. Survei Kepuasan Masyarakat
…)
( ………
2. Survei Kepuasan Pasien
…)
2. Pengelolaan Pengaduan ( ………
pelanggan …)
( ………
3. Sasaran Keselamatan pasien
…)
( ………
4. PPI
…)
5. Pengelolaan resiko di ( ………
Puskesmas …)

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Interprettasi rata2 manajemen:
1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
Lampiran 11
ERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
Rencana Tindak
Lanjut
(8)
Lampiran 3
2.1. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2017-2019
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional
2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang dikaji Rumah Tangga (RT) yang dikaji /
dilaksanakan survey PHBS tatanan RT di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2.Institusi Pendidikan yang dikaji Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP /
MTs, SLTA/ MA,PT ) yang dikaji /
dilaksanakan survey PHBS tatanan
Instistusi Pendidikan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3. Institusi Kesehatan yang dikaji Institusi Kesehatan ( BP, Polindes, Pustu
dan Puskesmas ) yang dikaji /
Instistusi Kesehatandi wilayah kerja
.4. Tempat-Tempat Umum (TTU) yang Tempat-Tempat Umum (TTU) yang
dikaji dimaksud adalah tempat ibadah, warung
makan, pasar yang dikaji / dilaksanakan
survey PHBS tatanan TTU .di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
5. Tempat Tempat Kerja yang dikaji Tempat-Tempat Kerja (kantor
pemerintah, kantor swasta, pabrik/ Home
Industri ) yang dikaji / dilaksanakan
survey PHBS tatanan Tempat Tempat
Kerja.di wilayah kerja Puskesmas pada
6. Pondok Pesantren yang dikaji Pondok Pesantren yang dikaji /
Pondok Pesantren di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentupada kurun waktu tertentu
2.1.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 Rumah Tangga yang memenuhi 10
indikator PHBS indikator PHBS rumah tangga
(persalinan ditolong oleh nakes, Bayi
diberi ASI Eksklusif, Menimbang
Bayi/Balita, Menggunakan air Bersih,
Mencuci tangan pakai air bersih dan
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8
indikator PHBS (klasifikasi IV) indikator PHBS Institusi Pendidikan
(mencuci tangan dengan air yang
mengalir & menggunakan sabun,
mengkonsumsi jajanan sehat di kantin
sekolah, menggunakan jamban bersih
3.Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 Institusi Kesehatan yang memenuhi 6
indikator PHBS (klasifikasi IV) ( enam) Indikator PHBS (menggunakan
4. TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS air
TTU bersih,
yang menggunakan
memenuhi 6 ( jamban, tersedia
enam) Indikator
(klasifikasi IV) PHBS tempat-tempat Umum
(menggunakan air bersih, menggunakan
5.Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/ 7-8 Tempat Kerja yang memenuhi 8-9
indikator PHBS Tempat-Tempat Kerja indikator PHBS tempat kerja untuk
(klasifikasi IV) pabrik/perusahaan (tidak merokok,
membeli dan mengkonsumsi makanan
6.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 Pondok Pesantren yang memenuhi 16-
indikator PHBS Pondok Pesantren 18 indikator PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV) (kebersihan perorangan, penggunaan air
bersih, kebersihan tempat wudhu,
menggunakan jamban, kebersihan
asrama, kepadatan penghuni asrama,
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Kelompok RT yang telah diintervensi
Rumah Tangga baik dengan penyuluhan dan atau bentuk
intervensi lain (dengan metode apapun)
oleh petugas Puskemas di wilayah kerja
diPosyandu.
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP /
Pendidikan MTs, SLTA/MA, PT ) yang telah
diintervensi baik dengan penyuluhan dan
atau bentuk intervensi lainnya (dengan
metode apapun) oleh petugas Puskesmas
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
3. Kegiatan intervensi pada Institusi Institusi Kesehatan yang dimaksud
Kesehatan adalah Balai Pengobatan, Polindes,
Pustu dan Puskesmas yang telah
metode apapun ) oleh petugas Puskesmas
4. Kegiatan intervensi pada TTU TTU yang dimaksud adalah tempat
ibadah , warung makan dan pasar yang
telah diintervensi dengan penyuluhan dan
5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja Tempat Kerja ( Pemerintah, swasta,
pabrik/ home industri ) yang telah
6.Kegiatan intervensi pada Pondok Pondok Pesantren yang telah diintervensi
Pesantren baik dengan penyuluhan dan atau bentuk
intervensi lainnya ( dengan metode
apapun ) oleh petugas Puskesmas di
waktu tertentu
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1.Pembinaan Posyandu Posyandu (Pos Pelayanan Terpadu) yang
dibina petugas Puskesmas di wilayah
tertentu
2.Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu yang diukur stratanya

Posyandu ( Pratama, Madya, Purnama, Mandiri )
berdasarkan penilaian format Tingkat
Perkembangan Posyandu minimal satu
tahun sekali di wilayah kerja Puskesmas
3. Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) Posyandu Purnama dan Mandiri ddi
waktu tertentu
4.Pengukuran Tingkat Perkembangan Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) yang
Poskesdes diukur stratanya ( Pratama, Madya,
Purnama atau Mandiri ) berdasarkan
penilaian format Tingkat Perkembangan
Poskesdes minimal satu tahun sekali
2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza Penyuluhan NAPZA di tingkat sebelum
seseorang menggunakan NAPZA pada
kelompok potensial (generasi muda,
tokoh masyarakat, kader dll) yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan di
waktu tertentu
2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif Desa Siaga Aktif dengan Strata Pratama,
Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah
tertentu
2.Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Desa Siaga Aktif dengan Strata Purnama
Mandiri ) dan Mandiri di wilayah kerja Puskesams
Puskesmas
3.Pembinaan Desa Siaga Aktif Pembinaan Desa Siaga Aktif Madya oleh
petugas Puskesmas minimal 4 (empat)
kali dalam satu bulan di wilayah kerja
2.1.1.7. Promosi Kesehatan
1.Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat Sekolah Pendidikan Dasar (SD/ MI ;
Promosi kesehatan SLTP/ MTs) dengan sasaran siswanya )
yang mendapat Promosi kesehatan
minimal satu kali dalam satu tahun di
wilayah kerjanya
2.Promosi kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan jaringannya memberikan
Puskesmas dan jaringannya (Sasaran promosi kesehatan kepada masyarakat
masyarakat ) minimal 12 (dua belas) kali dengan
masing-masing durasi 60 menit dalam
satu tahun kepada masyarakat yang
datang ke Puskesmas dan jaringannya.
3..Promosi kesehatan untuk pemberdayan Puskesmas memberikan Promosi untuk

masyarakat di bidang kesehatan ( kegiatan di pemberdayaan masyarakat ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas) luar gedung Puskesmas) minimal 12
(dua belas) kali dengan masing-masing
durasi 120 menit dalam satu tahun
kepada masyarakat.
2.1.1.8 Program Pengembangan

1.Poskesdes beroperasi dengan strata Poskesdes beroperasi yang berstrata
Madya, Purnama dan Mandiri Madya , Purnama dan Mandiri di
2. Pembinaan tingkat perkembangan Pembinaan tingkat perkembangan
Poskestren UKBM petugas Puskesmas pada Pondok
Pesantren /Pos Kesehatan Pesantren
3. Pembinaan tingkat perkembangan Pos Pembinaan tingkat perkembangan
UKK petugas puskesmas pada Pos Upaya
Kesehatan Kerja (UKK) Madya,
4..Poskestren Purnama dan Mandiri Poskestren yang berstrata Purnama dan
Mandiri di wilayah kerja Puskesmas
5. Pembinaan tingkat perkembangan Pembinaan tingkat perkembangan
Posbindu PTM petugas puskesmas pada Pos Pembinaan
Terpadu Penyakit Tidak Menular
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/IS
terhadap Sarana Air Bersih (SAB),yaitu
jaringan perpipaan,(PDAM, Sambungan
2.SAB yang memenuhi syarat kesehatan SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi (IS)
secara teknis sudah memenuhi syarat
kesehatan (kategori resiko rendah dan
3.Rumah Tangga yang memiliki akses RT yang memiliki akses terhadap SAB
terhadap SAB (mudah mendapatkan air bersih yang
berasal dari SAB terdekat, tidak harus
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi Tempat
( TPM ) Pengelolaan Makanan (restoran, rumah
makan, depot air minum, Jasa Boga,
sentra makanan jajanan, kantin sekolah,
2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan TPM yang dari segi fisik (sanitasi)
maupun perilaku petugas (hygiene)
cukup bersih, aman dan tidak berpotensi
menimbulkan kontaminasi atau dampak
negatif kesehatan lainnya, lebih valid
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi Monitoring/Inspeksi \sanitasi (IS/IKL)
rumah yang teridentifikasi tidak
memenuhi syarat kesehatan di wilayah
tertentu
2.Rumah yang memenuhi syarat kesehatan Kondisi rumah yang memenuhi syarat
kesehatan sebagaimana Kepmenkes No.
829/1999 dan Permenkes No. 1077/2011
waktu tertentu
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan
pembinaan yang meliputi rekomendasi
teknis dll terhadap penanggung jawab
dan petugasnya terhadap TTU prioritas,
2.TTU yang memenuhi syarat kesehatan TTU prioritas yang memenuhi syarat
kesehatan sesuai dengan pedoman yang
ada, dimana secara teknis cukup aman
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi
yang diberikan kepada pasien/penderita
Penyakit yang Berbasis Lingkungan
(PBL), yaitu (ISPA, Pnemonia, TBC,
DBD, Malaria, Chikungunya, Flu
2. Inspeksi Sanitasi PBL IS/IKL terhadap sarana pasien PBL yang
dikonseling telah
3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS Pasien PBL menindaklanjuti saran

perbaikan terhadap faktor risiko PBL.
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga memiliki Akses terhadap RT yang memiliki akses jamban apabila
jamban sehat KK tersebut dengan mudah dapat
menjangkau dan memanfaatkan jamban
terdekat.mengakses terhadap jamban
sehat di wilayah kerja Puskesmas pada
2.Desa/kelurahan yang sudah ODF Desa/Kelurahan yang masyarakatnya
sudah tidak ada yang berperilaku buang
air besar di sembarangan tempat tetapi
sudah buang air besar di tempat yang
terpusat/jamban sehat pada kurun waktu
3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah
kontaminasi ke badan air, dapat
mencegah kontak antara manusia dan
tinja,, tinja di tempat yang tertutup, dapat
mengurangi resiko terjadinya penularan
4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di Kegiatan pemberdayaan masyarakat
Puskesmas desa/kelurahan untuk merubah perilaku
hygiene dan sanitasi dengan metode
pemicuan, penyuluhan, pembinaan,
pemberdayaan lainnya, pembentukan
2:01:03 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) Ibu hamil yang mendapat pelayanan
antenatal/Ante Natal Care
(ANC)sesuai standar dengan distribusi
pelayanan minimal tribulan I : 1 (satu)
kali, tribulan II : 1 (satu) kali, tribulan
III : 2 (dua) kali oleh petugas
kesehatanpada kurun waktu tertentu.
2.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan Ibu bersalin yang mendapat

(Pn) pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang mempunyai
kompetensi kebidanan pada kurun
waktu tertentu
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan Ibu bersalin yang mendapat

di fasilitas kesehatan pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang mempunyai
kompetensi kebidanan di fasilitas
pelayanan kesehatan pada kurun
waktu tertentu
4.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam)
jam sampai dengan 42 hari pasca
bersalin sesuai standar paling sedikit
3 (tiga)kali, 1(satu) kali pada 6 jam
pasca persalinan sd 3 (tiga) hari;
1(satu) kali pada hari ke 4 (empat) sd
hari ke 28 dan 1 (satu) kali pada hari
ke 29 sd hari ke 42 (termasuk
pemberian Vit A 200.000 IU 2 (dua)
kali serta persiapan dan atau
pemasangan KB) pada kurun waktu
tertentu
5.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) Ibu dengan komplikasi kebidanan
yang ditangani secara definitif (sampai
selesai) di fasyankes dasar dan rujukan
pada kurun waktu tertentu.
Komplikasi yang mengancam jiwa Ibu
antara lain : abortus, hiperemisis
gravidarum, perdarahan per vagina,
hipertensi dalam kehamilan,
kehamilan lewat waktu, ketuban pecah
dini, kelainan letak/presentasi janin,
partus macet/distosia, infeksi berat,
sepsis, kontraksi dini/ persalinan
prematur, kehamilan ganda dan kasus
non obstetri.
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan neonatus pertama Neonatus yang mendapatkan
( KN1) pelayanan sesuai standar pada 6
( enam) sd 48 (empat puluh delapan)
jam setelah lahir. Pelayanan yang
diberikan meliputi Inisiasi Menyusui
Dini (IMD), salep mata, perawatan tali
pusat, injeksi vitamin K1, imunisasi
Hepatitis B (HB0) dan MTBM
(Manajemen Terpadu Bayi Muda )
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari Neonatus umur 0-28 hari yang

(KN lengkap) memperoleh pelayanan kesehatan
sesuai standar paling sedikit 3 (tiga)
kali dengan distribusi waktu 1 (satu)
kali pada 6 – 48 jam setelah lahir; 1
( satu) kali pada hari ke 3 – 7; 1 (satu)
kali pada hari ke 8 – 28 pada kurun
waktu tertentu
3.Penanganan komplikasi neonatus Neonatus dengan komplikasi yang
mendapat penanganan sesuai standar
oleh tenaga kesehatan kompeten pada
tingkat pelayanan dasar dan rujukan
pada kurun waktu tertentu.Neonatal
dengan komplikasi adalah neonatus
dengan penyakit dan kelainan yang
dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian, dan neonatus
dengan komplikasi meliputi trauma
lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum,
sepsis, Bayi Berat Badan Lahir
(BBLR) kurang dari 2500 gr, kelainan
kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk
klasifikasi kuning dan merah pada
MTBM .
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan Bayi yang mendapatkan pelayanan

paripurna sesuai standar minimal 4
(empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada
umur 29 hari – 11 bulan; 1 (satu) kali
pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali
pada umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali
pada umur 9-11 bulan sesuai standar
dan telah lulus KN lengkap pada
kurun waktu tertentu. Pelayanan
kesehatan tersebut meliputi pemberian
injeksi Vitamin K1 , pemberian
Vitamin A 1 (satu) kali, imunisasi
dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila
sakit di MTBS.
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 Anak balita umur 12-59 bulan yang
bulan) memperoleh pelayanan sesuai standar,
meliputi pemantauan pertumbuhan
minimal 8( delapan) kali dalam 1
(satu) tahun; pemantauan
perkembangan minimal 2 (dua) kali
dalam 1 (satu) tahun; pemberian
vitamin A dosis tinggi 2 (dua) kali
dalam 1 (satu) tahun pada kurun
waktu tertentu.
2.Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - Anak prasekolah umur 60-72 bulan
72 bulan) yang memperoleh pelayanan sesuai
standar meliputi pemantauan
pertumbuhan minimal 8 ( delapan)
kali dalam 1 (satu) tahun; pemantauan
perkembangan minimal 2 (dua) kali
dalam 1 ( satu) tahun pada kurun
waktu tertentu.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan mendapatkan pemeriksaan dalam
kesehatan rangka penjaringan kesehatan (sesuai
pedoman) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu .
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB

melaksanakan pemeriksaan penjaringan yang mendapatkan pemeriksaan
kesehatan dalam rangka penjaringan kesehatan
(sesuai pedoman) di wilayah kerja
tertentu .
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB Sekolah setingkat

yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan SMA/MA/SMK/SMALB yang
kesehatan mendapatkan pemeriksaan dalam
4.Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB
diperiksa penjaringan kesehatan yang mendapatkan pemeriksaan
dalam rangka penjaringan kesehatan
4.Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB Murid kelas VII setingkat
yang diperiksa penjaringan kesehatan SMP/MTs/SMPLB yang
mendapatkan pemeriksaan dalam
4.Murid kelas X setingkat Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang diperiksa SMA/MA/SMK/SMALB yang
penjaringan kesehatan mendapatkan pemeriksaan dalam
3. Pelayanan kesehatan remaja Remaja usia 10 – 18 tahun yang
sekolah dan yang tidak sekolah yang
mendapatkan pelayanan kesehatan
remaja berupa skrining,pelayanan
medis dan konseling di wilayah kerja
tertentu .
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ Peserta KB baru dan lama yang masih
CPR) aktif menggunakan alat dan obat
kontrasepsi (alokon) terus menerus
hingga saat ini untuk menjarangkan
kehamilan atau yang mengakhiri
kesuburan yang ada di wilayah
kerjanya pada kurun waktu tertentu
.Dalam konsep kohort PA bukanlah
akseptor kunjungan ulang, sehingga
perhitungan seorang akseptor sebagai
PA hanya dilakukan 1(satu) kali dalam
1(satu) tahun kalender
2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru

pertama kali menggunakan metode
kontrasepsi termasuk mereka yang
pasca keguguran, sesudah melahirkan,
atau pasca istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu tertentu .
3. Akseptor KB Drop Out Peserta yang tidak melanjutkan

penggunaan kontrasepsi (drop out)
dalam 1 (satu) tahun kalender
diwilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu .Kasus drop out tidak
termasuk mereka yang ganti cara.
4. Peserta KB mengalami komplikasi Peserta KB baru atau lama yang

mengalami gangguan kesehatan dan
mengarah pada keadaan patologis
sebagai akibat dari proses tindakan/
pemberian/ pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan seperti
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus
patologis, perforasi, translokasi,
hematoma, tekanan darah meningkat,
perubahan Hemoglobin, edikalipusi.
Komplikasi yang terjadi dalam
periode 1 (satu) tahun kalender
dihitung 1 (satu) kali serta dihitung
per metode (IUD, implant, suntik, pil,
MOP dan MOW) di wilayah kerja
5. Peserta KB mengalami efek samping Peserta KB baru atau lama yang
mengalami gangguan kesehatan
mengarah pada keadaan fisiologis,
sebagai akibat dari proses tindakan/
pemberian/ pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan spooting,
amenore, pusing, sakit kepala, mual,
muntah, perubahan berat badan, nyeri
tempat insisi, erosi dan nyeri
perut.Efek samping yang terjadi dalam
periode 1 (satu) tahun kalender
dihitung 1 (satu) kali serta dihitung
per metode IUD, implant, suntik, pil ,
MOP, MOW
6. PUS dengan 4 T ber KB PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu

berusia kurang dari 20 tahun, berusia
lebih dari 35 tahun, telah memiliki
anak hidup lebih dari 3 (tiga) orang
atau anak terakhir belum berusia 2
(dua) tahun yang menjadi peserta KB
di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
7. KB pasca persalinan PUS yang mulai menggunakan alat

kontrasepsi langsung sampai dengan
42 (empat puluh dua) hari sesudah
melahirkan di wilayah kerja
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV Ibu hamil yang melakukan ANC
pertama kali/kunjungan pertama ke
Puskesmas ( K1) dan diperiksa
Human Imuno Deficiency Virus (HIV)
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1 Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada Bayi umur 6-11 bulan mendapat
bayi umur 6-11 bulan kapsul vitamin A biru (100.000 IU) di
waktu tertentu pada kurun waktu
tertentu
2 Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada Anak balita umur 12-59 bulan
balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali setahun mendapat kapsul vitamin A merah
(200.000 IU) 2 kali pertahun di
waktu tertentu
3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil Ibu hamil yang selama kehamilannya
mendapat 90 (sembilan puluh) tablet
Besi kumulatif di wilayah kerja
4.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) Ibu hamil yang hasil pengukuran
Lingkar Lengan Atas (LiLA) nya
kurang dari 23,5 cm di wilayah kerja
Puskesams Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1. Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri (SMP dan SMA) yang
Remaja Putri mendapat 1 (satu) tablet tambah darah
per minggu sepanjang tahun di suatu
waktu tertentu
2.Pemberian PMT-P pada balita kurus Balita kurus yang ditemukan dan
mendapat PMT pemulihan (PMT-P) di
suatu wilayah kerja pada kurun waktu
3. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT- Bumil KEK yang ditemukan dan
Pemulihan mendapat PMT pemulihan di suatu
waktu tertentu
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1..Cakupan balita gizi buruk mendapat Balita gizi buruk yang ditemukan dan
perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja
Puskesams Puskesmas pada kurun
waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu
balita yang secara antropometri
berdasarkan berat badan dibagi tinggi
badan kurang dari -3 SD ( menurut Z-
score)
2.Cakupan penimbangan balita D/S Balita yang ditimbang berat badannya

kurun waktu tertentud
3.Balita naik berat badannya (N/D) Balita yang naik berat badannya
sesuai dengan standar di wilayah kerja
4.Balita Bawah Garis Merah (BGM) Balita yang grafik pertumbuhannya
berada di bawah garis merah pada
Kartu Menuju Sehat (KMS) pada
5.Rumah Tangga mengkonsumsi garam Rumah tangga yang mengkonsumsi

beryodium garam beryodium di wilayah kerja
2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1. Cakupan pelayanan Diare balita Penemuan kasus Diare balita di sarana
kesehatan dan kader di wilayah kerja
2. Angka penggunaan oralit Penderita Diare balita yang berobat

mendapat oralit di sarana kesehatan
dan kader di wilayah kerja Puskesmas
3. Angka Penderita diare balita yang diberi Penderita Diare balita yang diberi
tablet Zinc tablet Zinc di wilayah kerja
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Cakupan penemuan penderita Pneumonia Kasus Pneumonia balita yang ditemukan
balita dan ditangani di wilayah kerja
2.1.5.3.Kusta
1. Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Pemeriksaan kontak serumah dan
Kusta baru tetangga sejumlah lebih kurang 10
(sepuluh) rumah disekitar penderita
Kusta baru yang diperiksa. Dengan
asumsi jumlah kontak yang ada disekitar
penderita sejumlah 25 orang di wilayah
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara Penderita Kusta yang diperiksa
rutin Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) yang
masih berobat secara rutin (12 kali untuk
MB/Multi Basiler dan 6 kali untuk
PB/Pauci Basiler) diantara seluruh
penderita dalam 1 (satu) tahun di wilayah
tertentu
3. RFT penderita Kusta Release From Treatment (RFT) bila

penderita baru tipe PB 1 (satu) tahun
sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun
sebelumnya menyelesaikan pengobatan
tepat waktu di wilayah kerja Puskesmas
4. Penderita baru pasca pengobatan dengan Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun
score kecacatannya tidak bertambah atau sebelumnya) dan tipe MB (dari 2 tahun
tetap sebelumnya) yang menyelesaikan
pengobatan tepat waktu dengan score
kecacatan yang tidak bertambah/ tetap
dari total penderita baru tipe PB dan MB
waktu tertentu
5. Proporsi kasus defaulter Kusta Defaulter yaitu penderita Kusta yang

tidak menyelesaikan pengobatan tepat
waktu, meliputi penderita PB tidak ambil
obat lebih dari 3 (tiga) bulan, MB tidak
ambil obat lebih dari 6 (enam) bulan,
diantara kasus baru yang mendapat
pengobatan pada periode 1 (satu) tahun.
6. Proporsi tenaga kesehatan di desa Prosentase tenaga kesehatan yang ada di

endemis Kusta tersosialisasi desa endemis telah tersosialisasi Program
P2 Kusta dari seluruh tenaga kesehatan
yang ada. Desa endemis kusta adalah
desa yang selama 3 (tiga) tahun berturut-
turut ditemukan kasus baru kusta di
waktu tertentu
7. Proporsi kader kesehatan di desa endemis Kader kesehatan di desa endemis yang
Kusta tersosialisasi telah tersosialisasi Program P2 Kusta
terutama untuk membantu penemuan
suspect Kusta di wilayah kerja
8. Proporsi SD/ MI di desa endemis Kusta SD/ MI yang ada di desa endemis Kusta
dilakukan screening Kusta telah dilakukan screening Kusta pada
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1. Cakupan semua kasus TB yang diobati Jml semua kasus TB yang biobati, dicatat
(Case Detection Rate/CDR) dan dilaporkan dalam SITT on line
dibandingkan dg target modifikasi
modeling dan RAD yg tlh ditetapkan
oleh Kab/Kota
2.Penemuan suspect penderita TB Penemuan suspek TB Paru atau penderita
batuk berdahak yang lebih dari 2 (dua)
minggu yang ditemukan diwilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu .
3.Penderita TB Paru BTA Positif yang Penderita TB baru dengan hasil

dilakukan pemeriksaan kontak pemeriksaan dahak positif yang
dilakukan pemeriksaan kontak dibanding
dengan jumlah total TB paru Basil Tahan
Asam (BTA) positif baru pada kurun
waktu tertentu
4.Angka Keberhasilan pengobatan pasien Pasien TB paru baru BTA positif yang
baru BTA positif (Success Rate/SR) hasil akhir pengobatan dinyatakan
sembuh dan pengobatan lengkap diantara
seluruh pasien TB Paru baru BTA positif
yang diobati dan tercatat didalam register
TB 03 Kabupaten/ Kota dalam periode
tertentu ( 3 bulan atau 1 tahun )
5. Penderita TB diketahui status HIV Setiap penderita TB mendapatkan

konseling dan test HIV
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat)
yang sudah dijangkau penyuluhan yang sudah disuluh atau dijelaskan
HIV/AIDS tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah
kerja Puskesmas selama bulan pada
2. Penderita TB diketahui status HIV Setiap penderita TB mendapatkan

konseling dan test HIV
3. Penderita IMS yang mendapatkan Setiap penderita IMS dilakukan
konseling dan test HIV konseling dan test HIV
4. Pasangan calon pengantin yang Pasangan calon pengantin dilakukan

mendapatkan konseling dan test HIV/AIDS konseling dan test HIV/AIDS
5. Penderita IMS diobati sesuai standart Semua penderita IMS mendapatkan

penanganan dan diobati sesuai standart
6. Pemberian kondom pada penderita PMS Penderita PMS yang mendapatkan

kondom dari layanan
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) Rumah yang bebas jentik di wilayah
kerja puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2. Penderita DBD ditangani Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD)

yang ditemukan berdasarkan kriteria
World Health Organization (WHO) dan
ditangani sesuai standar Tatalaksana
Pengobatan DBD di wilayah kerja
3.Cakupan PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi

kegiatan pemeriksaan jentik, pencarian
kasus DBD yang lain serta menentukan
tindakan penanggulangan fokus
selanjutnya. yang dilakukan terhadap
setiap kasus DBD di wilayah kerja
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang dilakukan Kasus klinis Malaria yang diperiksa
pemeriksaan SD Sediaan Darah (SD) nya secara
laboratorium di wilayah kerja Puskesmas
2.Penderita positif Malaria yang diobati Penderita Malaria berdasarkan hasil

sesuai standar (ACT) pemeriksaan laboratorium, yang dalam
sediaan darahnya terdapat Plasmodium
baik Plasmodium Falciparum, Vivax
dikali atau campuran yang mendapat
pengobatan Artesunat Combination
3.Penderita positif Malaria yang di follow up Kasus Malaria yang dilakukan follow up
pengobatannya pada hari ke 7, 14 dan 28
sampai hasil pemeriksaan
laboratoriumnya negatif di wilayah kerja
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR Kasus gigitan HPR (Hewan Penular
Rabies) yang dilakukan cuci luka di
waktu tertentu
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR Kasus gigitan HPR terindikasi yang
yang berindikasi mendapatkan vaksinasi di wilayah kerja
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi
berusia kurang dari 1 (satu) tahun telah
mendapatkan 1 (satu) kali Hepatitis B,
1(satu) kali imunisasi BCG, 3 (tiga) kali
2. UCI desa UCI (Univercal Coverage Immunization)
desa adalah kelurahan/desa dimana
minimal 80 % bayi yang ada di desa
tersebut mendapatkan imunisasi dasar
3 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri
Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 di
waktu tertentu
4 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD Hasil cakupan imunisasi campak pada
anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja
.5 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus

Toxoid) pada anak SD/MI kelas 2 dan 3
waktu tertentu
6. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) Hasil cakupan penapisan dan imunisasi
TT pada WUS (Wanita Usia Subur)
umur 15-49 tahun dengan status TT5
(Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja
7.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu
hamil usia 15-49 tahun dengan status T2
( Vaksin TT atau Td kedua) ditambah T3
ditambah T4 ditambah T5 di wilayah
tertentu
8 Pemantauan suhu lemari es vaksin Pencatatan suhu lemari es penyimpanan
vaksin 2 (dua) kali sehari pagi dan siang
pada buku grafik suhu di Puskesmas
9.Ketersediaan catatan stok vaksin Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai

dengan kebutuhan maksimum minimum
10. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non ditunjukkan
Laporan zerodengan pengisian
reporting buku stock
KIPI / KIPI
serius ( Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) non
serius yang lengkap di wilayah kerja
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Ep
1. Laporan STP yang tepat waktu Laporan STP (SurveilansTerpadu

Penyakit) yang tepat waktu sampai
dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan.
2.Kelengkapan laporan STP Laporan STP yang lengkap 12 ( dua

belas) bulan di wilayah kerja Puskesmas
3.Laporan C1 tepat waktu Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu

sampai dengan tanggal 5 setiap bulan.
4.Kelengkapan laporan C1 Laporan C1 yang lengkap di wilayah

tertentu
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang
tepat waktu tiap minggu
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di

waktu tertentu
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Grafik mingguan penyakit potensial

Wabah wabah yang digunakan untuk mengamati
pola kecenderungan mingguan penyakit
potensial wabah di wilayah Puskesmas
pada kurun waktu tertentu. 17 Penyakit
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB Desa/ Kelurahan yang mengalami
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 Kejadian Luar Biasa (KLB) yang laporan
(dua puluh empat) jam Wabah (W1) nya diselidiki dan
ditanggulangi dalam waktu kurang dari
24 (dua puluh empat) jam oleh
Puskesmas dan atau Kabupaten/Kota dan
atau Provinsi.
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan Desa/ Kelurahan melaksanakan kegiatan
kegiatan Posbindu PTM Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak
Menular (Posbindu PTM)
2.Perempuan usia 30 – 50 tahun yang di Wanita usia 30 – 50 th yang di deteksi

deteksi dini kanker cervix dan payudara . dini kanker cervix dan payudara
3.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas
melaksanakan KTR melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok
(KTR)
4.Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang Penduduk usia lebih dari 15 (lima belas)
melakukan pemeriksaan tekanan darah tahun yang melakukan pemeriksaan
tekanan darah
5.Penduduk usia lebih dari 18 tahun yang Penduduk usia lebih dari 18 ( delapan
melakukan pemeriksaan gula darah belas) tahun yang melakukan
pemeriksaan gula darah
6.Obesitas/IMT pada penduduk usia lebih Penduduk usia lebih dari 15 ( lima belas)
dari 15 tahun yang melakukan pemeriksaan tahun yang melakukan pemeriksaan
IMT Obesitas/ IMT ( Indeks Massa Tubuh).
IMT adalah berat badan dibagi tinggi
badan kuadrat dikali 100%. Normal 18-
24.9
Lampiran 3
AYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL PUSKESMAS
2017-2019
Sumber
Cara Penghitungan Target ( Dalam%)
Data
2017 2018 2019
Jumlah Rumah Tangga yang 20% 20% 20% Profil

dikaji PHBS dibagi jumlah Promkes
sasaran Rumah Tangga dikali
100%
Jumlah Institusi Pendidikan 50% 50% 50% Profil
yang dikaji PHBS dibagi Promkes
jumlah sasaran Institusi
Pendidikan dikali 100%
Jumlah Institusi Kesehatan 70% 70% 70% Profil
jumlah sasaran Institusi
Kesehatan dikali 100%
Jumlah Tempat-Tempat Umum 40% 40% 40% Profil
jumlah sasaran Tempat-
Tempat Umum dikali 100%
Jumlah Tempat-Tempat Kerja 50% 50% 50% Profil

jumlah sasaran Rumah Tangga
dikali 100%
Jumlah Pondok Pesantren yang 70% 70% 70% Profil
dikaji PHBS dibagi jumlah Promkes
sasaran Rumah Tangga dikali
100%
Jumlah Rumah Tangga yang 56% 59% 62% Profil

memenuhi 10 indikator PHBS Promkes
rumah tangga dibagi jumlah
sasaran pengkajian dikali
100%

yang memenuhi 7-8 Indikator Promkes
PHBS Institusi Pendidikan
dibagi jumlah sasaran
pengkajian dikali 100%
Jumlah Institusi Pendidikan yang memenuhi

100% 6100%
Indikator PHBS
100%dibagiProfil
jumlah sasaran pengkajian dikali 100%
Promkes
Jumlah TTU yang memenuhi 6 Indikator
63% PHBS64%
dibagi jumlah
65%sasaranProfil
Promkes
Jumlah Tempat Kerja yang memenuhi
48%8-9/ 7-849%
indikator PHBS
50% Tempat-Tempat
Profil Kerja dibagi jumlah sasaran pengkajian dikali 100%
Promkes

yang memenuhi 7-8 Indikator Promkes
PHBS Institusi Pendidikan
dibagi jumlah sasaran
Jumlah kegiatan 6 kali 6 kali 6 kali Profil

penyuluhan/bentuk intervensi Promkes
lain pada rumah tangga
(melalui Posyandu) dalam

lain pada institusi pendidikan
(yang dikaji PHBS) dalam

lain pada Institusi kesehatan
Jumlah kegiatan penyuluhan/ 2 kali 2 kali 2 kali Profil

bentuk intervensi lain pada Promkes
TTU (yang dikaji PHBS)
dalam kurun waktu tertentu
lain pada Tempat Kerja (yang
dikaji PHBS) dalam kurun
waktu tertentu

lain pada Pondok Pesantren
Jumlah Posyandu yang dibina 100% 100% 100% Profil

petugas Puskesmas selama Promkes
satu tahun dibagi jumlah
posyandu yang ada dikali 100
%
Jumlah Posyandu yang 100% 100% 100% Profil

dilakukan pengukuran dibagi Promkes
jumlah posyandu yang ada
dikali 100%
Jumlah Posyandu Purnama dan 70% 72% 74% Profil
Mandiri dibagi jumlah Promkes
Posyandu dikali 100%
Jumlah Poskesdes yang diukur 100% 100% 100% Profil
stratanya ( Pratama, Madya, Promkes
Purnama atau Mandiri )
berdasarkan penilaian format
Tingkat Perkembangan
Poskesdes dibagi jumlah
Poskesdes yang ada dikali
100%
Jumlah Penyuluhan NAPZA 23% 24% 25% Profil

dibagi jumlah seluruh kegiatan Promkes
penyuluhan pada kelompok
potensial (generasi muda,
tokoh masyarakat, kader dll)
dikali 100%
Jumlah Desa Siaga Aktif 96% 97% 98% Profil

dengan Strata Pratama, Promkes
Madya, Purnama dan
Mandiridibagi jumlah total
desa dikali 100%
Jumlah Desa Siaga Aktif 12% 13% 14% Profil

Purnama dan Mandiri dibagi Promkes
jumlah total desa Siaga aktif
dikali 100%
Jumlah Desa Siaga Aktif yang 12% 16% 20% Profil
dibina dibagi jumlah total desa Promkes
Siaga aktif dikali 100 %
Jumlah sekolah pendidikan 100% 100% 100% Profil

dasar (SD/MI serta SMP/MTS Promkes
dengan sasaran siswanya )
yang mendapat Promosi
kesehatan dibagi jumlah
seluruh sekolah pendidikan
dasar di satu wilayah kerja
pada kurun waktu yang sama
tahun dikali 100%
Jumlah Puskesmas dan 100% 100% 100% Profil
Jaringannya melakukan Promkes
promosi kesehatan 12 (dua
belas) kali dalam kurun waktu
satu tahun kepada masyarakat
yang datang dibagi jumlah
Puskesmas dan jaringannya di
satu wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun yang sama
dikali 100 %
Jumlah promosi untuk 100% 100% 100% Profil

pemberdayaan masyarakat Promkes
kepada masyarakat dalam
kurun waktu satu tahun dibagi
jumlah promosi untuk
pemberdayaan masyarakat 12
(dua belas) kali kepada
masyarakat di satu wilayah
kerja dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100 %
Jumlah Poskesdes beroperasi 96% 97% 98%

yang berstrata Madya,
Purnama dan Mandiri dibagi
Jumlah Poskestren yang dibina 28% 29% 30%
dibagi jumlah seluruh
Poskestren dikali 100%
Jumlah Pos UKK Madya, 28% 29% 30%
Purnama, dan Mandiri yang
dibina dibagi jumlah seluruh
Jumlah Poskesdes yang 90% 95% 100%
berstrata Purnama dan Mandiri
dibagi jumlah Poskesdes yang
Jumlah Posbindu PTM Madya, 13% 14% 15%
Purnama, dan Mandiriyang
dibina dibagi jumlah seluruh
Jumlah SAB yang di IS dibagi 10% 15% 20% Laporan

jumlah SAB yang ada dikali Bulanan
100 %
Jumlah SAB yang di IS dan 83% 84% 85% Laporan
memenuhi syarat kesehatan Bulanan
dibagi jumlah SAB yang di
Jumlah RT yang memiliki 85% 86% 87% Laporan
akses SAB dibagi jumlah RT Bulanan
yang ada dikali 100 %
Jumlah TPM yang dibina 50% 55% 60% Laporan

dibagi jumlah TPM yang ada Tribulan
dikali 100 %
Jumlah TPM yang memenuhi 35% 40% 45% Laporan
syarat kesehatan dibagi jumlah Tribulan
TPM yang dibina dikali 100 %
jumlah rumah yang tidak 20% 30% 40% Laporan

memenuhi syarat yang di IS Bulanan
dibagi jumlah seluruh rumah
yang tidak memenuhi syarat
kesehatan dikali 100 %
Jumlah rumah yang memenuhi 71,5% 73% 75% Laporan

syarat kesehatan tahun Bulanan
sebelumnya ditambah rumah
sehat hasil IS/IKL tahun ini
dibagi jumlah rumah yang ada
dikali 100 %
Jumlah TTU yang dibina 87% 87,5% 88% Laporan

dibagi jumlah TTU yang ada Tribulan
dikali 100 %
Jumlah TTU yang memenuhi 59% 61% 63% Laporan
syarat kesehatan dibagi jumlah Tribulan
TTU yang dibina/yang
Jumlah pasien PBL yang 10% 10% 10% Laporan

dikonseling dibagi dengan Bulanan
jumlah Pasien PBL di wilayah Puskesmas
Puskesmas dikali 100 %
Jumlah IS sarana pasien PBL 20% 40% 40% Laporan
dibagi jumlah pasien yang Bulanan
dikonseling/terindikasi PBL Puskesmas
dikali 100%
Jumlah pasien PBL 20% 40% 40% Laporan
menindaklanjuti dan atau Bulanan
ditindak lanjuti saran perbaikan Puskesmas
terhdap faktor risiko PBL
dibagi jumlah IS dikali 100%
Jumlah RT yang memiliki 83% 85% 87% Laporan

akses jamban sehat dibagi Bulanan
jumlah RT yang ada dikali 100 Puskesmas
%
Jumlah Desa/Kelurahan yang 50% 60% 70% Laporan
sudah ODF dibagi jumlah Bulanan
desa/kelurahan yang ada dikali STBM
100 %
Jumlah jamban yang 60% 65 75% Laporan
memenuhi syarat kesehatan Bulanan
dibagi jumlah jamban yang ada STBM
dikali 100 %
Jumlah Desa/ Kelurahan yang 68% 75% 80% Laporan
diberdayakan dibagi jumlah Bulanan
Desa/ Kelurahan yang ada STBM
dikali 100 %
Jumlah Ibu hamil yang 89% 90% 90% Laporan

mendapatkan pelayanan ANC PWS KIA
sesuai standar dibagi sasaran
ibu hamil dkali 100%
Jumlah persalinan oleh tenaga 96% 97% 98% Laporan

kesehatan yang kompeten PWS-KIA
dibagi sasaran ibu bersalin
dikali 100%
Jumlah persalinan oleh tenaga 96% 97% 98% Laporan

kesehatan yang kompeten di PWS-KIA
fasilitas pelayanan kesehatan
dibagi jumlah sasaran ibu
bersalin dikali 100%
Jumlah ibu nifas yang 96% 97% 98% Laporan

memperoleh 3 kali pelayanan PWS-KIA
nifas sesuai standar dibagi
sasaran ibu bersalin dikali
100%
Jumlah ibu hamil,bersalin dan 80% 80% 80% Laporan
nifas dengan komplikasi yang PWS-KIA
mendapatkan pelayanan
sampai selesai dibagi 20%
sasaran ibu hamil dikali
100%
Jumlah neonatus yang 98% 98% 98% Laporan

mendapat pelayanan sesuai PWS-KIA
standar pada 6-48 jam setelah
lahir di bagi sasaran lahir hidup
dikali 100%
Jumlah neonatus umur 0-28 96% 96% 97% Laporan

hari yang memperoleh 3 kali PWS KIA
pelayanan kunjungan neonatal
lahir hidup dikali 100%
Jumlah neonatus dengan 80% 80% 80% Laporan
komplikasi yang mendapat PWS-KIA
penanganan sesuai standar
dibagi 15% sasaran lahir hidup
kali 100%
Jumlah bayi usia 29 hari- 11 96% 97% 97% PWS-KIA

bulan yang telah memperoleh 4
kali pelayanan kesehatan
bayi dikali 100%
Jumlah anak balita umur 12-59 84% 85% 86% Register

bulanyang memperoleh kohort
pelayanan kesehatan sesuai balita
standar dibagi sasaran anak
balita dikali 100%
Jumlah anak umur 60-72 bulan 80% 81% 82% Laporan
yang memperoleh pelayanan PWS-KIA
kesehatan sesuai standar dibagi
sasaran anak prasekolah dikali
100%
Jumlah sekolah setingkat SD/ 100% 100% 100% Laporan

MI/ SDLB yang bulanan
melaksanakan pemeriksaan ARU
penjaringan kesehatan dibagi
jumlah seluruh sekolah
setingkat SD/MI/ SDLB yang
ada dikali 100%
Jumlah sekolah setingkat 90% 92,5% 95% Laporan

SMP/MTs/ SMPLB yang bulanan
melaksanakan pemeriksanaan ARU
penjaringan kesehatan dibagi
jumlah sekolah setingkat
SMP/MTs/ SMPLB yang ada
dikali 100%
Jumlah sekolah setingkat 90% 92,5% 95% Laporan

SMA/MA/SMK/SMALB yang bulanan
melaksanakan pemeriksanaan ARU
Jumlah murid kelas I setingkat 100% 100% 100% Laporan
SD/MI/SDLB yang diperiksa bulanan
penjaringan kesehatan dibagi ARU
Jumlah murid kelas VII 90% 92,5% 95% Laporan
setingkat SMP/ MTs/ SMPLB bulanan
yang diperiksa penjaringan ARU
Jumlah murid kelas X 90% 92,5% 95% Laporan
setingkat bulanan
SMA/MA/SMK/SMALB dan ARU
Jumlah remaja yang sekolah 67% 68% 69% Laporan
dan yang tidak sekolah yang bulanan
mendapat pelayanan kesehatan ARU
remaja berupa skrining,
pelayanan medis dan konseling
dibagi jumlah remaja pada
Badan Pusat Statistik (BPS)
dikali 100%
Jumlah Peserta KB aktif dibagi 69% 70% 70% LB3
jumlah PUS dikali 100% USUB
Jumlah peserta KB baru dibagi 10% 10% 10% LB3

jumlah PUS dikali 100% USUB
Jumlah kasus KB yang drop kurang kurang kurang LB3

out dibagi jumlah peserta KB dari 10 % dari 10 % dari 10 % USUB
aktif dikali 100 %.
Jumlah peserta KB yang 3,5 % 3,5 % 3,5 % LB3

menglami komplikasi dibagi USUB
jumlah peserta KB aktif dikali
100%
Jumlah kasus efek samping KB 12,50% 12,50% 12,50% LB3
dibagi jumlah peserta KB aktif USUB
dikali 100 %
Jumlah PUS 4T ber KB dibagi 80% 80% 80% LB3USUB

jumlah PUS dengan 4T dikali
100 %
Jumlah PUS yang mengikuti 60% 60% 60% LB3USUB

KB pasca persalinan dibagi
jumlah persalinan dikali 100 %
Jumlah ibu hamil K1 yang 90% 95% 100% LB3USUB

diperiksa HIV dibagi ibu hamil
K1 dikali 100 %
Jumlah bayi umur 6-11 bulan 85% 85% 85% LB3-Gizi

mendapat kapsul Vitamin A
biru (100.000 IU) dibagi
jumlah bayi umur 6-11 bulan
yang ada dikali 100%
Jumlah anak balita umur 12-59 85% 85% 85% LB3-Gizi

bulan mendapat kapsul vitamin
A 2 ( dua) kali per tahun dibagi
jumlah anak balita umur 12-59
bulan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100%
Jumlah ibu hamil dapat 90 90% 95% 98% LB3-Gizi
(sembilan puluh) tablet Besi
kumulatif dibagi jumlah
sasaran bumil di wilayah kerja
Puskesmas kerja dikali 100%
Jumlah ibu hamil dengan 21,1% 19,7% 18,2% LB3-Gizi

LiLA kurang dari 23,5 cm
dibagi jumlah ibu hamil diukur
LiLA dikali 100%
Jumlah remaja putri yang 20% 25% 30% LB3-Gizi

mendapat 1 (satu) tablet
tambah darah per minggu
dibagi jumlah remaja putri di
suatu wilayah kerja dikali
100%
Jumlah balita kurus yang 80% 85% 90% LB3-Gizi

ditemukan dan mendapat PMT
pemulihan dibagi jumlah balita
Jumlah bumil KEK yang 65% 80% 95% LB3-Gizi
mendapat PMT pemulihan
dibagi jumlah bumil KEK di
wilayah kerja Puskesams pada
kurun waktu tertentu dikali
100%
Jumlah balita gizi buruk yang 100% 100% 100% LB3-Gizi

mendapat perawatan sesuai
standar tatalaksana gizi buruk
dibagi jumlah balita gizi buruk
yang ditemukan dikali 100%
Jumlah balita yang ditimbang 79% 80% 80% LB3-Gizi

berat badannya (D) dibagi
jumlah balita yang ada ( S)
dikali 100%
Jumlah balita yang naik berat 60% 60% 60% LB3-Gizi
badannya sesuai dengan
standar (N) dibagi jumlah
balita yang ditimbang (D) di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu dikali
100%
Jumlah balita yang grafik 1,9% 1,8% 1,7% LB3-Gizi
pertumbuhannya berada di
bawah garis merah pada KMS
dibagi jumlah balita yang
ditimbang di wilayah kerja
tertentu dikali 100%
Jumlah rumah tangga yang 90% 90% 90% Survei

mengkonsumsi garam
beryodium.dibagi jumlah
rumah tanngga yang disurvei
di wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
Jumlah balita Diare yang 100% 100% 100% Register

ditemukan dibagi target. Diare
Jumlah penderita Diare balita 100% 100% 100% Register

yang diberi oralit di sarana Diare
kesehatan dan kader dibagi
total penderita Diare balita
dikali 100 %
Jumlah penderita Diare balita 80% 80% 80%

yang diberi tablet Zinc dibagi
jumlah penderita Diare balita
dikali 100 %
Jumlah penderita Pnemonia 80% 90% 100% Register

balita yang ditangani dibagi ISPA/Pneu
target dikali 100%. monia
Target =
Jumlah kontak dari kasus lebih dari lebih dari lebih dari Register
Kusta baru yang diperiksa 80% 80% 80% kohort PB
dalam 1 (satu) tahun dibagi dan MB
jumlah kontak dari kasus Kusta
baru seluruhnya dikali 100%
Jumlah penderita Kusta yang lebih dari lebih dari lebih dari Register
diperiksa PFS dalam 1 tahun 90% 95% 95% kohort PB
secara rutin dibagi jumlah dan MB
seluruh penderita dalam 1
tahun dikali 100 %
Jumlah penderita baru PB 1 lebih dari lebih dari lebih dari Register
(satu) tahun sebelumnya dan 90% 90% 90% kohort PB
MB 2 (dua) tahun sebelumnya dan MB
menyelesaikan pengobatan
tepat waktu dibagi jumlah
penderita baru PB 1 (satu)
tahun sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun sebelumnya yang
mulai pengobatan dikali 100%
Jumlah penderita baru PB dan lebih dari lebih dari lebih dari Register
MB yang menyelesaikan 97% 97% 97% kohort PB
pengobatan tepat waktu dengan dan MB
score kecacatannya tidak
bertambah / tetap dibagi
jumlah penderita baru yang
memulai Multi Drug Therapi
(MDT) pada period kohort
yang sama dikali 100%
Jumlah kasus PB / MB yang Kurang Kurang Kurang Register

tidak menyelesaikan dari 5% dari 5% dari 5% kohort PB
pengobatan tepat waktu dibagi dan MB
jumlah kasus baru PB/MB
yang mendapat pengobatan
pada periode yang sama
dikalikan 100%
Jumlah tenaga kesehatan di lebih dari lebih dari lebih dari

desa endemis Kusta telah 90% 95% 95%
mendapat sosialisasi dibagi
jumlah seluruh tenaga
kesehatan di desa endemis
Kusta) dikali 100%
Jumlah kader kesehatan di desa lebih dari lebih dari lebih dari
endemis Kusta telah mendapat 90% 95% 95%
sosialisasi dibagi jumlah
seluruh kader kesehatan di
desa endemis Kusta dikali
100%
Jumlah SD / MI di desa 100% 100% 100%
endemis Kusta telah dilakukan
screening Kusta dibagi jumlah
seluruh SD / MI di desa
endemis Kusta) dikali 100%
Target Kabupaten 100% 100% 100% TB 07

SITT
online
1. jml kasus BTA + tahun 2016 100% 100% 100% TB 07

dibagi capaian semua kasus SITT
tahun 2016 dikali 100% online
2. hasil no. 1 dikali target

semua kasus tahun 2017
3. hasil no. 2 dikali 10
Jumlah pasien baru BTA 100% 100% 100% Register
positif baru yang dilakukan TB 03
pemeriksaan kontak serumah
dibagi jumlah TB BTA positif
baru yang ditemukan dikali
100%
Jumlah pasien TB paru baru 90% 91% 92% Register

BTA positif sembuh dengan TB 08 /
pengobatan lengkap dibagi SITT
jumlah pasien TB paru baru
BTA positif yang diobati
dikali 100%
Jumlah penderita TB yang 85% 85% 85% SIHA

dikonseling dan di test HIV
dibagi jumlah penderita TB
Jumlah anak sekolah (SMP dan 100% 100% 100% Data dari
SMA/sederajat) yang laporan
mendapatkan penyuluhan kegiatan
HIV/AIDS dibagi jumlah penyuluha
seluruh anak sekolah (SMP dan n
SMA/sederajat) di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100%
Jumlah penderita TB yang 100% 100% 100% SIHA

dikonseling dan di test HIV
dibagi jumlah penderita TB
Jumlah penderita IMS yang 100% 100% 100%
mendapatkan konseling dan
test HIV dibagi jumlah
penderita IMS
Jml pasangan calon pengantin 100% 100% 100% register
yg mendapatkan konseling dan SIHA
test HIV/AIDS dibagi jml
pasangan yg tercatat di KUA
wilker Puskesmas pd periode
tertentu
Semua penderita IMS yang 100% 100% 100%

diobati sesuai standart dibagi
penderita IMS yang ditemukan
dan ditangani
Penderita yang mendapatkan 100% 100% 100%
kondom dibagi penderita PMS
yang ditemukan dan ditangani
Jumlah rumah bebas jentik lebih dari lebih dari lebih dari
dibagi jumlah rumah yang 95% 95% 95%
diperiksa jentiknya dikali 100
%
Jumlah kasus DBD yang 100% 100% 100%
ditangani sesuai standar
Tatalaksana Pengobatan DBD
dibagi dengan jumlah seluruh
DBD yang terlaporkan di
wilayah Puskesmas dikali
100%
Jumlah kasus DBD yang 100% 100% 100%

dilakukan PE dibagi jumlah
seluruh kasus DBD di wilayah
Puskesmas dikali 100%.
Jumlah kasus klinis Malaria 100% 100% 100%

yang diperiksa SD nya secara
laboratorium dibagi jumlah
kasus Malaria dikali100%
Jumlah penderita Malaria yang 100% 100% 100%

mendapat pengobatan ACT
sesuai jenis Plasmodium dibagi
jumlah kasus Malaria dikali
100 %
Jumlah kasus Malaria yang 100% 100% 100% Register
telah dilakukan follow up penderita,
pengobatannya pada hari ke 7, register
14 dan 28 sampai hasil laboratoriu
pemeriksaan laboratoriumnya m
negatif dibagi jumlah kasus
Malaria dikali 100 %
Jumlah kasus gigitan HPR 100% 100% 100%

yang dilakukan cuci luka
dibagi jumlah kasus gigitan
HPR dikali 100 %
Jumlah kasus gigitan HPR 100% 100% 100%
terindikasi yang mendapatkan
vaksinasi dibagi jumlah kasus
gigitan HPR terindikasi dikali
100%
Jumlah bayi yang mendapat 92% 92,5 % 93% Kohort

IDL dibagi jumlah bayi lahir bayi
hidup dikali 100 %
Jumlah bayi IDL dibagi jumlah >95% >95% 100% Kohort
bayi lahir hidup dikali 100 % bayi
Jumlah murid SD/MI klas I >98% >98% >98% Laporan

yang mendpt DT dibagi jumlah imunisasi
murid SD/MI kelas I yang ada (BIAS)
dikali 100 %
Jumlah murid SD/MI klas I >98% >98% >98% Laporan
yang mendpt campak dibagi imunisasi
jumlah murid SD/MI kelas I (BIAS)
yang ada dikali 100 %
Jumlah murid SD/ MI kelas 2 >98% >98% >98% Laporan
dan 3 yang mendpt TT dibagi imunisasi
jumlah murid SD/MI kelas 1 TT
dan 2 yang ada dikali 100 %
Jumlah WUS yang status TT 5 > 85% > 85% > 85% Laporan
dibagi Jumlah WUS tahun imunisasi
yang sama dikali 100 % TT
Jumlah bumil yang status (T2 > 85% > 85% > 85% Kohort ibu
+ T3 + T4 +T 5) dibagi jumlah dan
bumil tahun yang sama dikali Laporan
100 % Imunisasi
TT
Jumlah bulan pemantauan 100% 100% 100% Buku
(grafik) suhu lemari es pagi grafik
dan sore tiap hari (lengkap suhu per
harinya) dibagi jumlah bulan lemari es
dalam setahun (12 bulan)
dikali 100 %
Pengisian buku Stok dibagi 12 100% 100% 100% Buku stok

bulan dikali 100 % vaksin
Jumlah Laporan KIPI Non > 90% > 90% > 90% Laporan
Serius dibagi jumlah Lap 12 KIPI
bulan dikali 100 %
Jumlah laporan STP tepat >80% >80% >80% Laporan

waktu (Ketepatan waktu) STP
dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
Jumlah laporan STP yang > 90% > 90% > 90% Laporan
lengkap (kelengkapan laporan) STP
dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
Jumlah laporan C1 tepat waktu >80% >80% >80% Laporan

dibagi jumlah laporan (12 C1
bulan) dikali 100 %
Jumlah laporan C1 lengkap > 90% > 90% > 90% Laporan
dibagi jumlah laporan (12 C1
bulan) dikali 100 %
Jumlah laporan W2 tepat >80% >80% >80% Laporan
waktu dibagi jumlah laporan W2
W2 dikali 100 %
Jumlah laporan W2 yang > 90% > 90% > 90% Laporan
diterima dibagi jumlah laporan W2
(52 minggu) dikali 100 %
Jumlah grafik mingguan 100% 100% 100% Laporan

penyakit potensial wabah yang KLB/ W1
terjadi di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
Jumlah Desa/ Kelurahan yang 100% 100% 100% Laporan
mengalami KLB dan KLB/ W1
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam dibagi jumlah
Desa/ Kelurahan yang
mengalami KLB dikali 100 %
Jumlah Desa/ Kelurahan 30% 40% 50% Portal Web
melaksanakan kegiatan PPTM/
Posbindu PTM dibagi jumlah Profil
Desa/ Kelurahan yang ada Tahunan
diwilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
Jumlah wanita usia 30 – 50 th 30% 40% 50% Laporan

yang di deteksi dini kanker bulanan
servix dan payudara dibagi deteksi
jumlah wanita usia 30-50 tahun dini
di wilayah Puskesmas dikali kanker
100% cervix/
Portal web
PPTM
Jumlah sekolah yang ada di 30% 40% 50% Laporan

wilayah Puskesmas verifikasi
melaksanakan KTR dibagi sekolah
jumlah sekolah di wilayah KTR 2 kali
Puskesmas dikali 100% setahun
Jumlah penduduk usia lebih 30% 40% 50% Laporan

dari 15 tahun yang melakukan Bulanan
pemeriksaan tekanan darah Puskesmas
dibagi jumlah penduduk usia dan
lebih dari 15 tahun di wilayah jaringanny
Puskesmas dikali 100% a (dalam
dan luar
gedung)/
Portal Web
PPTM

dari 18 tahun yang melakukan bulanan
pemeriksaan gula darah dibagi puskesmas
jumlah pddk usia lebih dari 18 dan
tahun di wilayah puskesmas jaringanny
dikali 100 a (dalam
dan luar
gedung)/p
ortal web
PPTM

dari 15 ( lima belas) tahun bulanan
yang melakukan pemeriksaan Puskesmas
Obesitas/IMT dibagi jumlah dan
penduduk usia lebih dari 15 jaringanny
( lima belas) tahun di wilayah a (dalam
puskesmas dikali 100% dan luar
gedung)/p
ortal web
PPTM
2.2. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PROGRAM UKM PENGEMBANGAN PUS
TAHUN 2017-2019
INDIKATOR Target (%)

No KINERJA/JENIS Definisi Operasional Cara Penghitungan
KEGIATAN 2017
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1 Rasio Kunjungan Rumah Keluarga (KK) yang Jumlah keluarga (berdasarkan 80%
(RKR) dikunjungi dalam program Kartu Keluarga/KK) yang
pendekatan keluarga dikunjungi dalam program
berdasarkan 12 (dua belas) pendekatan keluarga dibagi
jumlah keluarga (KK) yang ada di
indikator utama penanda status wilayah kerja Puskesmas dikali
kesehatan sebuah keluarga 100
sesuai Petunjuk Teknis Program
Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga adalah
jumlah peserta JKN atau bukan
peserta JKN yang terdapat pada
wilayah kerja Puskesmas yang
dikunjungi oleh petugas
Puskesmas
2 Rasio Kunjungan Rumah Keluarga (KK) yang Jumlah keluarga (berdasarkan 30%
(RKR) dikunjungi dalam program Kartu Keluarga/KK) yang
pendekatan keluarga dikunjungi dalam program
berdasarkan 12 (dua belas) pendekatan keluarga dibagi
jumlah keluarga (KK) yang ada di
indikator utama penanda status wilayah kerja Puskesmas dikali
kesehatan sebuah keluarga 100
sesuai Petunjuk Teknis Program
Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga adalah
jumlah peserta JKN atau bukan
peserta JKN yang terdapat pada
wilayah kerja Puskesmas yang
dikunjungi oleh petugas
Puskesmas
3 Individu dan keluarganya Individu dan keluarganya yang Individu dan keluarganya 60%
dari keluarga rawan yang termasuk dalam keluarga rawan mendapat keperawatan kesehatan
mendapat keperawatan ( penderita penyakit menular masyarakat dibagi jumlah
kesehatan masyarakat dan tidak menular termasuk keluarga rawan di Puskesmas pada
( Home care) jiwa , ibu hamil resiko tinggi kurun waktu tertentu dikali 100 %
dan KEK, balita KEK, miskin)
yang mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat oleh tim
terpadu Puskesmas ( medis,
paramedis, bidan, gizi, kesling
dll sesuai kebutuhan) untuk
penilaian lingkungan ( keadaan
rumah, keluarga,keuangan) dan
pemeriksaan fisik (menilai
keadaan awal, deteksi penyakit,
respon terapi dll) di wilayah
kerja Puskesmas pada waktu
tertentu.
4 Kenaikan tingkat Kenaikan tingkat kemandirian Jumlah keluarga yang mengalami 30%
kemandirian keluarga keluarga KM I adalah Keluarga kenaikan tingkat kemandirian
setelah pembinaan menerima keperawatan dibagi jumlah seluruh keluarga
kesehatan masyarakat yang dibina dikali 100%
KM II adalah Keluarga tahu

dan dapat mengungkapkan
masalahkesehatannya secara
benar, dan melakukan tindakan
keperawatan sederhana sesuai
anjuran. KM III adalah
Keluarga memanfaatkan
fasilitas pelayanan kesehatan
secara aktif dan melakukan
tindakan pencegahan secara
aktif.
KM IV adalah keluarga
melakukan tindakan promotif
secara aktif
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Pemberdayaan kelompok Kelompok masyarakat ( PMR, Jumlah kelmpok pemberdayaan 25%
masyarakat terkait Karang Taruna, SBH, kader masy yang sudah mendapat
program kesehatan jiwa posyandu dll ) sudah mendapat sosialisasi tentang kesehatan jiwa
sosialisasi tentang deteksi dini dibagi jumlah kelompok
gangguan jiwa dan cara pemberdayaan masyarakat dikali
merujuk ke Puskesmas di 100%
wilayah kerjanya pada kurun
waktu tertentu tahun
sebelumnya.
2 Penanganan kasus jiwa Kasus jiwa yang ditangani Jumlah ODGJ + ODMK ditangani 40%
( gangguan perilaku, petugas kesehatan di petugas kesehatan di Puskesmas
gangguan jiwa, gangguan Puskesmas (mendapat dibagi estimasi ODGJ + ODMK di
psikosomatik, masalah konseling dan pengobatan) wilayah Puskesmas dikali 100%
napza dll ) yang datang dibandingkan dengan estimasi
berobat ke Puskesmas jumlah Orang Dengan
Gangguan Jiwa (ODGJ) dan
Orang Dengan Masalah
Kejiwaan (ODMK) di wilayah
Puskesmas.Estimasi ODGJ di
Puskesmas= 0,22 % x jumlah
penduduk wilayah
Puskesmas.Estimasi ODMK :
6% x jumlah penduduk wilayah
Puskesmas.Target Pelayanan :
40% dari total estimasi ODGJ
dan ODMK di wilayah
Puskesmas.
3 Penanganan kasus Kasus kesehatan jiwa yang Jumlah kasus kesehatan jiwa yang 25%
kesehatan jiwa melalui dirujuk ke RS / Spesialis dirujuk ke RS / Spesialis dibagi
rujukan ke RS / Specialis dibandingkan dengan jumlah jumlah seluruh kasus kesehatan
seluruh kasus kesehatan jiwa di jiwa dikali 100%
sebelumnya
4 Kunjungan rumah pasien Pasien jiwa yang dikunjungi Jumlah pasien jiwa yang 25%
jiwa rumahnya oleh petugas mendapat kunjungan rumah dibagi
kesehatan/kader kesehatan jumlah seluruh pasien jiwa yang
dalam rangka ditangani dikali100%
konseling/edukasi/pengobatan
dibandingkan jumlah seluruh
pasien jiwa yang ditangani di
sebelumnya
5 Penemuan orang dengan Orang dengan gangguan mental Jml penemuan gangguan mental 6%
gangguan mental emosional yang ditemukan oleh emosional yg ditemukan dibagi
emosional petugas/kader pada saat jml estimasi penemuan gangguan
melakukan survei deteksi dini mental emosional dikalikan 100%
6 Penemuan orang dg Org dg gangguan jiwa (ODGJ) Jml penemuan ODGJ yg 0.22%
gangguan jiwa (ODGJ) yg ditemukan oleh ditemukan dibagi jml estimasi
petugas/kader pada saat penemuan ODGJ dikalikan 100%
melakukan survei deteksi dini
7 Penemuan kasus pasung Pemasungan pada ODGJ yg Jml penemuan kasus pasung pada 14.30%
pada ODGJ ditemukan petugas/kader pada ODGJ yg ditemukan dibagi jml
saat survei deteksi dini pada estimasi penemuan ODGJ
kurun waktu tertentu dikalikan 100%
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
2.2.3.1.UKGS
1 Murid kelas 1 yang Murid kelas 1 SD/MI yang Jumlah murid kelas 1 SD/MI yang 100%
dilakukan penjaringan dilakukan penjaringan dilakukan penjaringan dibagi
kesehatan gigi dan mulut di jumlah murid kelas 1 SD/MI
wilayah kerja Puskesmas pada dikali 100%
2 Murid kelas 1-6 yang Perawatan Preventif dan kuratif Jumlah murid kelas 1-6 yang 40%
mendapat perawatan sederhana( berupa kumur- mendapat perawatan preventif dan
kumur fluor, topical aplikasi kuratif sederhana dibagi jumlah
fluor, fissure sealant, Surface murid kelas 1-6 SD/MI yang
Protection, Automatic membutuhkan perawatan dikali
Restoratif Treatment (ART) , 100%
pencabutan gigi sulung) yang
diberikan pada murid kelas 1-6
SD/MI yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan gigi baik di
sekolah ataupun yang dirujuk
ke Puskesmas.
3 SD/MI dengan UKGS Murid SD / MI yang dirujuk ke Jumlah SD/MI dengan UKGS 30%
Tahap III Puskesmas untuk mendapatkan Tahap III dibagi jumlah SD/MI
perawatan di wilayah kerja dikali 100%
tertentu
2.2.3.2.UKGM
1 APRAS yang dilakukan Anak pra sekolah (APRAS) di Jumlah APRAS yang dilakukan 40%
penjaringan di UKBM UKBM (Posyandu & PAUD) penjaringan dibagi jumlah APRAS
(Posyandu dan PAUD) yang dilakukan penjaringan di UKBM (TK & PAUD) dikali
kesehatan gigi dan mulut di 100%
wilayah kerja Puskesmas pada
2 UKBM yang Cakupan UKBM yang Jumlah UKBM yamg 15%

melaksanakan UKGM melaksanakan UKGM di melaksanakan UKGM dibagi
wilayah kerja Puskesmas pada jumlah UKBM dikali 100%
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1 Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional Ramuan Jumlah Hatra ramuan yang 65%
ramuan yang memiliki yang memiliki Surat Terdaftar memiliki STPT dibagi jumlah
STPT Penyehat Tradisional (STPT) di Hatra Ramuan yang ada di
wilalyah kerja Puskesmas wilalyah kerja Puskesmas dikali
100%
2 2. Hatra Hatra (Penyehat Tradisional ) Jumlah Hatra Keterampilan yang 65%

denganketrampilan yang dengan Keterampilan yang memiliki STPT dibagi jumlah
memiliki STPT memiliki STPT di wilalyah Hatra Keterampilan yang ada di
kerja Puskesmas wilalyah kerja Puskesmas dikali
100%
3 Fasilitas Yankestrad yang Fasilitas Yankestrad (Pelayanan Jumlah Fasilitas yankestrad yang 55%
berijin Tradisional) yang berijin yang berijin dibagi jumlah yankestrad
ada di wilayah kerja Puskesmas yang ada di wilayah kerja
4 Pembinaan ke Penyehat Pembinaan ke Penyehat Jumlah Penyehat Tradisional yang 30%
Tradisional Tradisional yang dilakukan mendapat pembinaan oleh
oleh petugas puskesmas/kader petugas/kader kesehatan dibagi
di wilayah kerja Puskesmas jumlah Penyehat Tradisional yang
ada di wilayah kerja Puskesmas
dalam periode 1 tahun dikali
100%
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1 Kelompok /klub olahraga Kelompok/ klub olahraga, Jumlah kelompok/klub olahraga 30%
yang dibina meliputi kelompok olahraga di yang dibina dibagi jumlah
sekolah, klub antara lain kelompok/ klub olahraga yang ada
jantung sehat, senam asma, dikali 100%
senam usila, senam ibu hamil,
senam diabetes, senam
osteoporosis, kebugaran jamah
haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya
yang dibina di wilayah kerja
Puskesmas selama pada kurun
waktu tertentu,
2 Pengukuran Kebugaran CJH yang dilakukan Jumlah CJH yang dilakukan 60%
Calon Jamaah Haji pengukuran kebugaran jasmani Pengukuran Kebugaran Jasmani
sesuai dengan pedoman yang oleh Puskesmas pada tahun
ada. berjalan dibagi Jumlah CJH yang
terdaftar di Puskesmas pada tahun
berjalan dikali 100 %
3 Pengukuran Kebugaran Pengukuran Kebugaran jasmani Jml anak sekolah dasar kelas 4-6 25%
jasmani pada anak sekolah Anak Sekolah ( SD kelas 4 - 6, yg berusia 10-12 thn yg dilakukan
SMP dan SMA) di wilayah pengukuran kebugaran jasmani
Puskesmassesuai dengan dibagi jml anak sekolah dasar
pedoman yang ada selama kelas 4-6 yg berusia 10-12 thn yg
kurun waktu tertentu ada di wilayah puskesmas dikali
100%
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1 Penemuan dan Kasus refraksi yang ditemukan Kasus refraksi yang ditemukan 70%
penanganan Kasus dan ditangani di masyarakat & dan ditangani dibagi jumlah
refraksi. Puskesmas melalui penderita yang diperiksa refraksi
pemeriksaan visus/ refraksi di dikali 100%
wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu .
2 Penemuan kasus penyakit Kasus penyakit mata yang Jenis kasus penyakit.mata dibagi 65%
mata di Puskesmas ditemukan melalui pemeriksaan jumlah seluruh pemeriksaan kasus
/ kegiatan screening, baik mata dikali 100%
secara aktif maupun pasif
( yang datang saja ) di wilayah
kerjanya pada kurun waktu
tertentu.
3 Penemuan kasus buta Kasus buta katarak yang Jumlah kasus buta katarak dibagi 35%
katarak pada usia diatas 45 ditemukan melalui pemeriksaan jumlah penduduk usia lebih dari
tahun atau kegiatan screening untuk 45 tahun yang dilakukan skrening
usia diatas 45 tahun baik dalam dikali 100%
gedung maupun luar gedung di
wilayah kerjanyapada kurun
sebelumnya.
4 .Penyuluhan Kesehatan Kegiatan penyuluhan kesehatan Jumlah penyuluhan yang 90%

Mata mata yang dilaksanakan baik di dilaksanakan dalam kurun waktu
dalam puskesmas maupun di setahun dibagi 12 x 100%
luar puskesmas di wilayah
kerjanyapada kurun waktu
tertentu.
5 .Pelayanan rujukan mata Penderita penyakit mata yang Jumlah penyakit mata yang 30%
dirujuk dengan menjalani dirujuk dibagi jumlah penderita
pemeriksaan/pengobatan penyakit mata dikali 100%
sebelumnya atau tidak di
wilayah Puskesmas pada kurun
sebelumnya.
2.2.6.2.Telinga
1 Penemuan kasus yang Kasus kasus yang di rujukan ke Jumlah kasus yang dirujukan ke 12%
rujukan ke spesialis di spesialis melalui pemeriksaan spesialis dibagi jumlah kasus
Puskesmas melalui fungsi pendengaran baik dalam gangguan pendengaran dikali
pemeriksaan fungsi maupun luar gedung di wilayah 100%
pendengaran Puskesmas pada Kurun waktu
tertentu tahun sebelumnya.
2 Penemuan kasus penyakit kasus Penyakit telinga yang Jumlah kasus penyakit telinga 35%
telinga di puskesmas ditemukan melalui dibagi jumlah kunjungan kasus
pemeriksaan/ kegiatan telinga (baru dan lama) dikali
skreening baik yang dilakukan 100%
di dalam gedung dan luar
gedung ( yang datang saja ) di
wilayah Puskesmas pada kurun
sebelumnya.
3 Penemuan Kasus Serumen Kasus serumen prop yang Jumlah kasus serumen prop yang 55%
prop ditemukan pada saat screening / ditemukan dibagi jumlah kasus
penjaringan dan atau pada saat telinga yang diperiksa dikali 100%
berobat di puskesmas di
wilayah Puskesmas pada Kurun
sebelumnya.
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Pelayanan Kesehatan Lansia (umur > 60 th) yang Jumlah lansia yang mendapat 56%
Lansia mendapat pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan dibagi
di fasilitas kesehatan dan jumlah lansia yang ada (BPS)
Posyandu di wilayah kerja dikali 100%
tertentu .
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1 Pekerja formal yang Pekerja formal yang mendapat Jumlah pekerja formal yang 25%
mendapat konseling konseling total seluruh pekerja mendapat konseling dibagi jumlah
dari seluruh perusahaan/ PNS/ seluruh pekerja formal yang dibina
sektor formal lainnya yang dikali 100%
mendapat konseling (tatap
muka, konsultasi, promotive
dan preventive secara individu)
baik didalam maupun diluar
gedung oleh petugas
puskesmas.Jumlah seluruh
pekerja formal adalah total
pekerja dari sektor formal
(pemerintah/ BUMN/ swasta)
di wilayah kerja Puskesmas
2 Pekerja informal yang Pekerja informal yang Jumlah pekerja informal yang 30%
mendapat konseling mendapat konseling adalah mendapat konseling dibagi jumlah
total pekerja dari seluruh sektor seluruh pekerja informal yang
informal lainnya yang dibina dikali 100%
mendapat konseling (tatap
muka, konsultasi, promotive
dan preventive secara individu)
baik didalam maupun diluar
gedung oleh petugas
puskesmas.Jumlah seluruh
pekerja informal : adalah total
pekerja dari sektor informal
(petani, nelayan, pedagang, dan
lain-lain) di wilayah kerja
Puskesmas
3 Promotif dan preventif Salah satu atau seluruh kegiatan Jumlah promotif dan preventif 30%
yang dilakukan pada promosi (penyuluhan, yang dilakukan pada kelompok
kelompok kesehatan kerja konseling, latihan olahraga dll) kesehatan kerja dibagi jumlah
dan preventif (imunisasi, seluruh Pos UKK dikali 12 dikali
pemeriksaan kesehatan, APD, 100%
ergonomi, pengendalian bahaya
lingkungan dll) yang dilakukan
minimal 1 (satu) kali tiap bulan
selama 12 ( dua belas) bulan
pada kelompok kesehatan kerja.
Jumlah seluruh Pos UKK :
adalah total Pos UKK di
wilayah binaan kali 12 ( dua
belas) bulan
2.2.9. Kesehatan Matra

1 Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan Jumlah hasil pemeriksaan jemaah 70%
kesehatan jamaah haji 3 pemeriksaan kesehatan haji yg dientry dalam siskohat pd
bulan sebelum operasional 3 bln sebelum operasional dibagi
terdata. dengan jumlah kouta jemaah haji
pd tahun berjalan dikali 100
2 Terbentuknya Tim TRC Adanya TRC Puskesmas Adanya SK TRC Puskesmas 100%
[Tim Reaksi Cepat]
2.2.10. Program Gizi Target (%)
1 Kunjungan Pojok/ Ruang gizi 5%
2 Catatan Kunjungan Pojok/ Ruang ASI (pengunjung) ada catatan
3 Memiliki ruang ASI di Puskesmas (sesuai kemampuan) 1 Ruang ASI
4 Memiliki KP ASI minimal 1 desa/ kelurahan 1 KP ASI Minimal 1 desa 1 KP ASI
Lampiran 4
ENGEMBANGAN PUSKESMAS
Target (%)
2018 2019 Sumber Data
90% 100% P-care
70% 100% Survei KS

70% 80% Form dan register
Keperawatan Kesehatan
Masyarakat dan Register
Kohort Keluarga Binaan
Perkesmas
35% 40% Register Kohort Keluarga

Binaan Perkesmas
25% 30% Data dasar UKBM (Upaya

Kesehatan Bersumber
daya Masyarakat)
40% 40% Laporan Bulanan
Kesehatan Jiwa
20% 20% Laporan Bulanan

Kesehatan Jiwa
30% 35% Data dasar pasien jiwa dan

Buku/Laporan Kegiatan
Luar Gedung
Lapran deteksi dini
Laporan deteksi dini
Laporan deteksi dini

100% 100% Lap.gigi/ Puskesmas
45% 50% Lap.Puskesmas
40% 50% Lap.gigi/ UKGS
50% 60% Lap puskesmas
20% 25% Lap.Puskesmas
70% 75% Laporan Tribulan

Kesehatan Tradisional
(Kestrad)

(Kestrad)
(Kestrad)

(Kestrad)
30% 35% Data dasar
70% 80% Data dasar, Kementerian

agama
25% 30% Data dasar
60% 55% Register rwt jln &

Lap.semester prog.kes
Indra
50% 45% Register rwt jln &
Lap.semester prog.kes
Indra
30% 25% Register rwt jln & data

dasar (hanya katarak saja)
95% 100% Lap. Daftar hadir peserta

penyuluhan dan jadwal
penyuluhan & Lap
semester prog.kes.indera.
25% 20% Register rwt jln & Lap

semester prog.kes.indera.
12% !0% Register rwt jln & Lap

semester prog.kes.indera
40% 45% Register rwt jln & Lap

semester prog.kes.indera
60% 65% Data
penjaringan/screening dan
register rawat jalan
57% 58% Laporan Bulanan ARU
30% 35% Data dasar
30% 35% Data dasar dan Laporan

Bulanan Kesehatan
Pekerja (LBKP)
30% 35% Data dasar dan Laporan
Bulanan Kesehatan
Pekerja (LBKP)
75% 80% Laporan rekapitulasi

pemeriksaan haji
100% 100% SK TRC
Target (%)
5%
ada catatan
1 Ruang ASI
Minimal 1 desa 1 KP ASI
2.3. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA UPAYA KESE
TAHUN 2017-2019
No Jenis pelayanan Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional
2.3.1. Pelayanan rawat jalan

1. Angka Kontak Pemanfaatan Mengetahui tingkat Kontak bila peserta JKN (per nomor
aksesabilitas dan identitas peserta) yang terdaftar
pemanfaatan mendapatkan pelayanan kesehatan baik
pelayanan primer di dalam gedung maupun di luar gedung
2. Utility Rate Pemanfaatan Mengetahui tingkat Jml kunjungan baru yg dilayani petugas
aksesabilitas dan PKM dan jaringannya (Kunj baru : org
pemanfaatan yg berkunjung ke PKM dan jaringannya
pelayanan primer yg pertama kali)
3. Angka kemampuan, mengetahui kualitas Jml kontak pasien dg petugas PKM pada
Kesembuhan ketepatan pelayanan tiap kasus penyakit, baik dlm gedung
diagnosa, dan maupun luar gedung
pengobatan yg
dilakukan pd
tiap kasus
penyakit
4. Rasio Rujukan koordinasi dan untuk mengetahui Kasus non spesialistik adalah kasus
Rawat Jalan Non kerjasama kualitas pelayanan terkait 144 diagnosa yang harus
Spesialistik ditangani di Puskesmas serta kriteria
Time-Age-Complication-Comorbidity
(TACC) . Kelayakan rujukan kasus
tersebut berdasarkan kesepakatan dalam
bentuk perjanjian kerjasama antara BPJS
Kesehatan, Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/Kota dan Organisasi Profesi
dengan memperhatikan kemampuan
pelayanan Puskesmas serta progresifitas
penyakit yang merupakan keadaan
khusus dan/atau kedaruratan medis
5. Rasio Peserta kesinambunga kesinambungan Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu
Prolanis Rutin n pelayanan pelayanan penyakit Diabetes Melitus, Hipertensi, Rujuk
Berkunjung ke kronis . Balik (Jantung, Asma, Penyakit Paru
FKTP (RPPB) Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsi,
stroke, schizophrenia, dan Systemic
Lupus Erythematosus (SLE)). Aktifitas
Prolanis:(1) edukasi Klub (2) Konsultasi
Medis (3) Pemantauan Kesehatan
melalui pemeriksaan penunjang (4)
Senam Prolanis (5) Home Visit (6)
Pelayanan Obat secara rutin (obat PRB)
6. Penyediaan Efektif dan & Rekam medik Penyediaan rekam medis rawat jalan
rekam medis rawat Efisiensi tersedia dengan dihitung sejak pasien memasukkan
jalan kurang dari 10 cepat berkas hingga rekam medis tersebut
menit ditemukan
7. Kelengkapan Efektifitas Rekam Medik terisi Rekam medik yang lengkap dalam 24
pengisian rekam lengkap 1 x 24 jam jam setelah selesai pelayanan, diisi oleh
medik tenaga medis dan atau paramedis
(SOAP,KIE,Askep, diagnosis, Kode
ICD X, Kajian sosial, Pengobat an,
tanda tangan ) serta pengisian identitas
rekam medik lengkap oleh petugas
rekam medik (nama, nomor rekam
medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu BPJS)
8. Rasio gigi tetap Kualitas Mengurangi angka Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
yang ditambal Kesehatan Pencabutan gigi dalam bentuk upaya promotif, preventif
terhadap gigi yang Gigi permanen dan kuraatif sederhana seperti
dicabut pencabutan gigi, pengobatan dan
penambalan yang dilakukan di sarana
pelayanan kesehatan.
9. Bumil yang Kualitas Pelayanan paripurna Kunjungan baru bumil yang dirujuk
mendapat perawatan Kesehatan bagi bumil dari KIA yang mendapat perawatan
kesehatan gigi Gigi pada kesehatan gigi /diperiksa dan dirawat di
bumil poli gigi Puskesmas
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kompetensi SDM Keselamatan Kesiapan tenaga Tenaga medis dan paramedis yang telah
memenuhi standar dan efektivitas melayani kasus mengikuti Pelatihan PPGD
gawat darurat medis/paramedis serta sopir ambulans
yang telah mengikuti pelatihan PPGD
awam
2. Ketersediaan Keselamatan Kesiapan fasilitas , Kesiapan fasilitas (ruang, akses) dan
peralatan, sarana dan efektivitas peralatan, sarana peralatan ( brankar, oksigen, jumlah dan
prasarana dan obat prasarana dan obat sterilitas alat bedah minor, alat Bantuan
memenuhi standar di pelayanan gawat Hidup Dasar ), sarana ( ambulans dan
darurat kelengakapannya) serta obat emergensi
3.Kelengkapan Efektifitas Informed terisi Kelengkapan pengisian data informed

pengisian informed lengkap 1 x 24 jam dan consent , meliputi identitas pasien,
consent dalam 24 informasi yang disampaikan dan tanda
jam setelah selesai tangan saksi dan pemberi layanan
pelayanan
6 Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis mutu Tergambarnya Jenis pelayanan laboratorium sesuai
pelayanan standar pelayanan Permenkes tentang penyelenggaraan lab
laboratorium laboratorium puskesmas
dengan standar
2.Ketepatan waktu efektifitas, Tergambarnya Waktu mulai pasien diambil sample
tunggu penyerahan kesinambunga kecepatan dan sampai dengan menerima hasil yang
hasil pelayanan n pelayanan, ketepatan pelayanan sudah diekspertisi kurang/sama dengan
laboratorium efisiensi laboratorium 120 menit
3.Kesesuaian hasil Keselamatan, Tergambarnya Pemeriksaan mutu pelayanan

pemeriksaan baku efektivitas, kualitas pemeriksaan laboratorium memenuhi +2SD- -2SD
mutu internal (PMI) efisiensi laboratorium (Standar Deviasi) oleh Tenaga
Puskesmas yang kompeten, dilakukan
evaluasi, analisa dan tindak lanjut
2.3.5.Pelayanan satu hari ( one day care)

Pelayanan satu hari Keselamatan Persalinan yang Pelayanan satu hari oleh tenaga
( One day care ) 0- aman di Puskesmas kesehatan yang terlatih
24 jam dilakukan yang sesuai dengan
oleh tenaga yang SOP
kompeten
2.3.6.Pelayanan Rawat Inap

1.BOR Efektifitas dan Tergambarnya Bed Occupation Rate (BOR) adalah %
efisiensi efektifitas dan pemakaian tempat tidur di Puskesmas
efisiensi penggunaan rawat inap pada kurun waktu tertentu
bed di ruang rawat
inap
2.Visite pasien Kompetensi pelayanan yang Visite pasien rawat inap dilakukan oleh
rawat inap tehnis, terkoordinasi untuk dokter
dilakukan oleh kesinambunga menjamin
dokter n pelayanan kesinambungan
pelayanan
3.Kelengkapan Efektifitas Rekam Medik terisi Rekam medik yang telah diisi lengkap
pengisian rekam lengkap dalam 24 jam setelah selesai pelayanan
medik dalam 24 jam oleh staf medis dan atau perawat (SOAP,
KIE, Asuhan keperawatan, lembar
observasi , lembar rujukan, asuhan gizi,
resume, surat pemulangan, informed
concent )
4. Pertolongan Keselamatan Persalinan yang Pertolongan persalinan normal

persalinan normal aman di Puskesmas (Persalinan pervaginam) oleh tenaga
oleh nakes terlatih kesehatan yang terlatih APN ( Asuhan
Persalinan Normal) dan sesuai SOP
5.Pelayanan Pemantauan Tersedianya Pelayanan konseling gizi untuk ibu

konseling gizi pelayanan konseling hamil, balita/ bayi KEK, Obesitas,
gizi di Puskesmas Diabetes Melitus, Hipertensi serta
masalah gizi lainnya di Puskesmas
rawat inap
Lampiran 5
RGET KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
TAHUN 2017-2019
Frekuensi Target
Periode
Cara Penghitungan Pengumpul Sumber Data
Analisa 2017 2018 2019
an Data
Jumlah Peserta terdaftar yang 1 bulan 1 bulan 150 per 150 per 150 per Catatan rujukan
melakukan kontak dengan Puskesmas mil mil mil dalam P-care
dibagi total jumlah peserta terdaftar
di FKTP dikali 1000 (seribu).
Jml kunj baru dibagi jml penduduk 30% 30% 30% Kunjungan
dikali 100%
Jml kunj kasus baru dan kasus lama 1.40 1.40 1.40 LB1 penyakit
dibagi jml kunj kasus baru dikali
100%
Jumlah peserta yang dirujuk dengan 1 bulan 1 bulan kurang kurang kurang P-Care.
kasus non spesialistik dibagi jumlah dari 5% dari 5% dari 5%
seluruh peserta yang dirujuk oleh
jumlah Peserta Prolanis yang rutin 1 bulan 1 bulan 50% 50% 50% Aplikasi P-Care.
berkunjung (jumlah peserta JKN
yang terdaftar dalam Prolanis (per
nomor identitas peserta) dan
mendapatkan pelayanan kesehatan
dalam gedung maupun di luar
gedung. dibagi jumlah Peserta
Prolanis terdaftar di Puskesmas dan
jaringannya dikali 100%
Jumlah rekam medik rawat jalan 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register
yang disediakan dalam waktu kurang
dari 10 menit dibagi jumlah rekam
medik rawat jalan yang disampling
dikali 100%
Jumlah rekam medik rawat jalan 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register
yang diisi lengkap dibagi jumlah
rekam medik rawat jalan dikali
100%
Jumlah gigi yang di tambal dibagi 1 bulan 3 bulan 100% 100% 100% register gigi
jumlah gigi tetap yang dicabut dikali (rasio 2:1) (rasio 2:1) (rasio 2:1)
100%
Jumlah bumil yang mendapat 1 bulan 3 bulan 60% 60% 60% register gigi
perawatan kes gigi di puskesmas
dibagi jumlah bumil yang periksa di
Jumlah tenaga medis, paramedis, 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register
sopir ambulans yang telah mengikuti
pelatihan PPGD dibagi jumlah tenaga
medis, paramedis dan sopir ambulans
di Puskesmas dikali 100%
Jumlah peralatan sarana prasarana 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register gawat
dan obat emergensi yang tidak darurat
memenuhi standar dibagi jumlah
seluruh peralatan, sarana prasarana
serta obat emergensi dikali 100%
Jumlah informed consent rawat jalan 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register
yang diisi lengkap dibagi jumlah
informed consent di pelayanan gawat
darurat, KB dan persalinan dikali
100%
Jumlah jenis pelayanan yang tersedia 1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Analisa jenis
dibagi Jumlah standar jenis pelayanan pelayanan
dikali 100 %
Jumlah pasien dengan waktu tunggu 1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Survey,Register
penyerahan hasil pelayanan
laboratorium < 120 menit dibagi
jumlah seluruh pemeriksaan dikali
100%
Jumlah pemeriksaan mutu internal 1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Hasil pemeriksaan
yang memenuhi standar dibagi baku mutu internal
jumlah pemeriksaan dalam 1 bulan
dikali 100%
Jumlah pelayanan satu hari oleh 1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Register Kohort
tenaga kesehatan terlatih dibagi
seluruh pelayanan satu hari di
Jumlah hari perawatan di bagi hasil 1 bulan 3 Bulan 40% 40% 40% rekam medis
kali jumlah tempat tidur dengan
jumlah hari perawatan di Puskesmas
rawat inap pada kurun waktu tertentu
Jumlah visite yang dilakukan oleh 1 bulan 3 bulan 100% 100% 100% Rekam medik
dokter dibagi jumlah hari rawat inap
di Puskesmas pada kurun waktu
tertentu dikali 100%
Jumlah rekam medis yang lengkap 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register
dibagi jumlah seluruh rekam medis di
pelayanan rawat inap dikali 100%
Jumlah pertolongan persalingan 1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Register Kohort
normal oleh tenaga kesehatan terlatih
dan sesuai SOP dibagi seluruh
persalinan di Puskesmas dikali 100%
Jumlah konseling gizi pasien rawat 1 bln 3 bulan 80% 80% 80% Rekam medis
inap dibandingkan jumlah kasus yang
dirawat di Puskesmas dikali 100%
PJ
Pelayanan
PJ
Pendaftara
n
PJ
pendaftara
n dan poli
umum,
UGD, gigi,
KIA-KB,
MTBS,
rawat inap
PJ
pelayanan
gigi dan
mulut
PJ
pelayanan
gigi dan
mulut
PJ
pelayanan
gawat
darurat
PJ
pelayanan
gawat
darurat
PJ
pelayanan
gawat
darurat ,
KB,
persalinan
PJ unit
Laboratori
um
PJ unit
Laboratori
um
PJ unit
Laboratori
um
PJ Ruang
persalinan
& UGD
PJ rawat
inap
PJ
unitrawat
inap
PJ rawat
Inap
PJ Ruang
persalinan
& Rawat
gabung
Petugas
gizi
5. INDIKATOR KINERJA MUTU PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Periode
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara penghitungan
Analisa
1 2 3 4 5
1 SKM ( Survei Kepuasan Pernyataan puas oleh 1 tahun Jumlah kumulatif hasil
Masyarakat) pelanggan terhadap sekali penilaian kepuasan dari pasien
pelayanan di Puskesmas yang disurvei (dalam prosen)
(Permenpan RB no 18 Tahun dibagi Jumlah total pasien
2014) yang disurvei ( n minimal 150)
dikali 100%
2 Survei Kepuasan Pasien Pernyataan puas oleh 3 bulan Jumlah kumulatif hasil
pelanggan terhadap unit untuk penilaian kepuasan dari pasien
pelayanan di Puskesmas survey yang disurvei (dalam prosen)
(poli rawat jalan, UGD, Gigi, koin, 6 dibagi Jumlah total pasien
Lab, Farmasi, Rawat Inap, bulan yang disurvei dikali 100%
poli umum) untuk
survey
dengan
kuesioner
secara
internal
3 Penanganan Pengaduan Pernyataan ketidak puasan sebulan Jumlah pengaduan pelanggan

Pelanggan pelanggan terhadap sekali yang telah ditangani dibagi
pelayanan yang diberikan jumlah seluruh pengaduan
dikali 100%
4 Tidak terjadi hal yang Sasaran Keselamatan Pasien Setiap Jumlah pasien dalam satu
membahayakan meliputi: Tidak adanya bulan bulan dikurangi jumlah
keselamatan pasien kejadian salah identifikasi sekali kejadian dalam waktu satu
( Sasaran keselamatan pasien,Tidak adanya bulan dibagi jumlah pasien
pasien) kesalahan pemberian obat dalam satu bulan dikali 100 %
high alert/ perlu
kewaspadaan tinggi, Tidak
adanya kejadian pasien jatuh,
Pencegahan terjadinya resiko
infeksi, Tidak terjadinya
kesalahan prosedur tindakan
medis dan keperawatan,
Kepatuhan penerapan
komunikasi efektif
5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1. Cuci tangan Prosedur cuci tangan sesuai Sebulan Jumlah petugas yang
dengan ketentuan 6 langkah sekali mematuhi prosedur cuci
cuci tangan dan 5 momen tangan dibagi jumlah seluruh
petugas yang diamati dikali
100%
2. Penggunaan APD saat Petugas menggunakan APD ( Tiga bulan Jumlah petugas yang
melaksanakan tugas alat pelindung diri) pada saat sekali mematuhi prosedur
melaksanakan tugas penggunaan APD dibagi
khususnya di UGD, jumlah petugas yang diamati
persalinan, laboratorium dikali 100%
3. Desinfeksi Tingkat Desinfeksi Tingkat Tinggi Sebulan Jumlah penanggungjawab

Tinggi dan sterilisasi dan sterilisasi adalah sekali DTT dan sterilisasi yang
menghancurkan/membunuh mematuhi prosedur Desinfeksi
mikroorganisme patogen Tingkat Tinggi ( DTT) dan
pada benda dan instrumen sterilisasi dibagi jumlah
dengan menggunakan zat seluruh penanggungjawab
kimia cair serta pemusnahan DTT dan sterilisasi yang
semua mikroorganisme diamati dikali 100%
termasuk spora bakteri
4. Tindakan asepsis dan Tindakan asepsis dan Sebulan Jumlah petugas yang
aspirasi sebelum aspirasi yang dilakukan sekali mematuhi prosedur menyuntik
menyuntik tenaga medis dan paramedis dibagi jumlah seluruh petugas
sebelum menyuntik yang diamati dikali 100%
5. KIE etika batuk Petugas (medis, non medis, Sebulan Jumlah petugas yang
dan loket) melakukan sekali melaksanakan SOP KIE Etika
Komunikasi Informasi dan batuk sesuai prosedur dibagi
Edukasi (KIE) Etika batuk jumlah seluruh petugas (medis,
sesuai dengan SOP kepada non medis, dan loket) yang
pasien yang batuk diamati dikali 100%
6. Pembuangan jarum Pembuangan jarum suntik Sebulan Jumlah jarum suntik yang
suntik memenuhi standar dengan tidak menyarungkan sekali tidak disarungkan dibagi
tutupnya kembali jumlah jarum suntik yang
dibuang dikali 100%
Lampiran 9
RJA MUTU PUSKESMAS
2017-2019
Penanggung Target
Sumber Data Jawab/PJ
Pengumpul Data 2017 2018 2019
6 7 9 10 11
Survei dengan Tim mutu > 80 % > 80 % > 80 %
kuesioner,laporan, analisa dan Puskesmas
RTL
Survei dengan metode koin Tim mutu > 80 % > 80 % > 80 %

dan atau kuesioner,laporan, Puskesmas
analisa dan RTL
Catatan Pengaduan Tim mutu 100% 100% 100%

Pelanggan, RTL, TL dan Puskesmas
evaluasi hasil TL
Rekam medis, Laporan PJ rekam medik,PJ 100% 100% 100%

keselamatan pasien (KTD, masing2 unit
KPC,KNC,KTC) ,Survei, layanan dan Tim
laporan infeksi nosokomial, Mutu
Daftar tilik kepatuhan SOP
komunikasi efektif dan hasil
audit internal
Daftar Tilik SOP CTPS Tim mutu dan Tim 100% 100% 100%
Audit
Daftar Tilik SOP penggunaan Tim Audit 100% 100% 100%
APD
Daftar Tilik SOP penggunaan Tim Audit 100% 100% 100%

DTT dan Sterilisasi
Daftar tilik SOP menyuntik Tim audit internal 100% 100% 100%
Daftar tilik SOP KIE Etika Unit-unit layanan 100% 100% 100%
batuk, rekam medis
monitoring pembuangan UGD, KIA, 100% 100% 100%

jarum imunisasi,
persalinan

Format PKP Tahun 2018 A

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Format PKP Tahun 2018 A

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017

12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Tidak ada dokumen RPK -

15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen

2.Musyawarah Upaya yang disusun disosialisasikan Tidak ada dokumen

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

5 Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Dokumen lengkap

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak Tidak ada Di

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

2.4.5. Manajemen Keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

3. Penyimpanan dokumen Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada

5.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan tidak ada

4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai

7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi 1 item 2-3 item terpenuhi

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pelayanan Farmasi Klinik

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1 item

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

5. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun Tidak ada -

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP

3. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

2.4.12. Manajemen Mutu

4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , manajemen Tidak ada

6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, kotak Tidak ada

8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak Tidak ada pencatatan

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Interprettasi rata2 manajemen:

100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin

100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi

ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap

ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk

Peraturan inetrnal di Peraturan internal

Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan

ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,

ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan

ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,

ada, disusun ada RUK dengan

- Ada dokumen RPK

Ada, dokumen Ada, dokumen yang

Ada Dokumen Ada, dokumen yang

adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut

Ada, dokumen tidak Ada,

Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Notulen

Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen

- ada SK, uraian tugas

Analisa sebagian data ada, lengkap dengan