PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN SOLOR SELATAN

UPT PUSKESMAS KALIKE

BERITA ACARA

PEMINJAMAN DOKUMEN EKSTERNAL UPT PUSKESMAS KALIKE

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh satu bulan April Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini

1. Nama ; Petronela Fernandes, A.Md.Keb

NIP ; 19751206 200012 2005
Jabatan ; Kepala UPT Puskesmas Kalike, Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama ; Amuraji, SKM
NIP/NRPK ; 24. 6.0600849
Jabatan ; Admin pokja A, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dalam rangka menunjang kelancaran administrasi akreditasi puskesmas, maka PIHAK KEDUA
melakukan peminjaman dokumen eksternal kepada PIHAK PERTAMA berupa ;
1. Dokumen pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA SKPD) dana kapitasi
JKN Puskesmas Tahun 2017
2. Dokumen pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA SKPD) dana kapitasi
JAMPERSAL Puskesmas Tahun 2017
3. Dokumen pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA SKPD) Peningkatan
mutu dan pelayanan kesehatan masyarakat (BOK) Tahun 2017
4. Dokumen pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA SKPD) Dana Non Fisik
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Tahun 2017
5. Peraturan menteri kesehatan Nomor 61 tahun 2017 tentang petunjuk teknis penggunaan dana
alokasi khusus non fisik bidang kesehatan tahun anggaran 2018
6. Peraturan menteri kesehatan nomor 21 tahun 2016 tentang penggunaan dana kapitasi JKN untuk
jasa pelayanan kesehatan dan dukungan biaya operasional pada fasilitas kesehatan tingkat
pertama milik pemerintah daerah.
7. Keputusan bupati flores timur nomor PM: & PPT.080/17/IPP/IPOP/2017 tentang izin
penyelenggaraan operasional puskesmas kalike
8. Keputusan bupati flores timur Nomor 241 tahun 2015 tentang penetapan kategori pusat
kesehatan masyarakat dan desa/kelurahan di kabupaten flores timur
9. Peraturan bupati flores timur nomor 68 tahun 2017 tentang pemanfaatan dana alokasi khusus
non fisik jaminan persalinan
10. Keputusan kepala dinas kesehatan kabupaten flores timur nomor DINKES. 900/03.b/KEU/I/2017
tentang pengelola Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik bantuan opersional kesehatan (BOK)
dan jaminan persalinan (JAMPERSAL) puskesmas se kabupaten flores timur tahun 2017
11. Keputusan Bupati Flores Timur Nomor 9 Tahun 2016 Tentang Penunjukan Perangkat Pengelola
Keuangan Daerah Pada Satuan Kerja Perangkat Daerah, Bagian Serta Unit Kerja Lingkup
Pemerintah Kabupaten Flores Timur Tahun Anggaran 2016
12. RKA Perubahan Tahun 2017 dana jampersal
13. RKA perubahan tahun 2017 dana BOK
14. RKA Perubahan tahun 2017 dana JKN
 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
KECAMATAN SOLOR SELATAN
UPT PUSKESMAS KALIKE

Selanjutnya segala kerusakan dan perbaikan dan sebagainya di tanggung oleh PIHAK KEDUA, dan
terhitung sejak berita acara pinjam pakai ini ditanda tangani segala tugas/kewajiban serta tanggung
jawab atas pengelolaan dokumen tersebut beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Demikian berita acara peminjaman dokumen eksternal UPT Puskesmas Kalike dibuat dan ditanda
tangani untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kalike, 21 April 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Amuraji, SKM Petronela Fernandes, A.Md.Keb

24. 6.0600849 19751206 200012 2005