Pasal 11

(1) Pengajuan permohonan pendaftran sebagaimana dimaksud dalam pasal 10,

dilakukan dengan melampirkan persyaratan :
a. Akte pendirian yang dikeluarkan oleh Notaris yang memuat AD atau AD dan
ART;
b. Program kerja;
c. Susunan pengurus;
d. Surat keterangan domisili sekretariat ormas;
e. Nomor pokok wajib pajak atas nama ormas;
f. Surat pernyataan tidak dalam sengketa kepengurusan atau tidak dalam
perkara di pengadilan; dan
g. Surat pernyataan kesanggupan melaporkan kegiatan.
(2) Selain persyaratan permohonan pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), ormas melampirkan :
a. Formulir isian data ormas;
b. Surat pernyataan tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik;
c. Surat pernyataan bahwa nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol,
atribut, dan cap stempel yang digunakan belum menjadi hak paten dan/atau
hak cipta pihak lain serta bukan merupakan milik pemerintah;
d. Rekomendasi dari kementrian yang melaksanakan urusan di bidang agama
untuk ormas yang memiliki kekhususan bidang keagamaan;
e. Rekomendasi dari kementrian dan/atau perangkat daerah yang membidangi
urusan kebudayaan untuk ormas yang memiliki kekhususan bidang
kepercayaan kepada Tuhan Yang Maha Esa; dan
f. Surat pernyataan kesediaa atau persetujuan dari pejabat negara, pejabat
pemerintahan, dan/atau tokoh

NOMOR 57 TAHUN 2017

TENTANG
PENDAFTARAN DAN PENGELOLAAN SISTEM INFORMASI
ORGANISASI KEMASYARAKATAN
 FORMAT TENTANG FORMULIR ISIAN DATA ORMAS, FORMULIR KEABSAHAN
DOKUMEN, SURAT PERNYATAAN, SURAT KETERANGAN TERDAFTAR DAN
PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR

A. Formulir Isian Data Ormas

Formulir Isian Data Ormas

1. Nama Organisasi : PEMUDA PEDULI PEMBANGUNAN DAERAH

2. Bidang Organisasi
: 1. Menyelenggarakan jasa konsultasi pendampingan
2. Menyelenggarakan kegiatan promosi, komunikasi,
sosialisasi dan kampanye di berbagai media
3. Menyelenggarakan / mengorganisir event dan
pelatihan

3. Alamat kantor / sekretariat : Dsn. Bujel Ds. Suwaloh RT 16/ RW 02

Kec. Balen Kab. Bojonegoro
4. Tempat dan waktu Pendirian : Madura, 16 Desember 2017
5. Asas Ciri Organisasi : Pancasila dan UUD 1945
6. Tujuan Organisasi : Pembangunan
7. Nama Pendiri : NURUL MULYA HUDA
8. Nama Pembina : MUHAMMAD KHOIRUR ROSYID
9. Nama Penasehat : MUHAMMAD KHOIRUR ROSYID
10. Nama pengurus :
a. Ketua / sederajat : NURUL MULYA HUDA
b. Sekretaris / sederajat : KIKI SINTA PURI RAHAYU
c. Bendahara / sederajat : MOH. AFIFUDDIN ZUHRI
11. Masa Bhakti kepengurusan : 5 Tahun
12. Keputusan tertinggi Operasional: Musyawarah pengurus
13. Unit / cabang / sayap otonom
organisasi : Bojonegoro
14. Usulan Organisasi :
15. Sumber Keuangan : Dalam Negeri
16. Lambang / logo organisasi :

17. Bendera Organisasi