LEMBAGA

PEMUDA PEDULI PEMBANGUNAN DAERAH

NOMOR : 55
Dsn. Bujel Ds. Suwaloh RT 16/ RW 02 Kec. Balen Kab. Bojonegoro
Telp : 085259682128

Bojonegoro, 16 Januari 2018

Nomor : 001/P3D/1/2018
Lamp :-
Perihal : Permohonan Penerbitan
Surat Keterangan Terdaftar (SKT)

Kepada Yth.
Kepala Kantor Badan Kesatuan Bangsa dan Politik
Kabupaten Bojonegoro
Di –
BOJONEGORO

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Diberitahukan dengan hormat, dalam rangka mewujudkan tertib Administrasi dan

Legalitas Formal terhadap keberadaan lembaga Pemuda Peduli Pembangunan Daerah
yang kami kelola, dengan ini kami sampaikan permohonan kepada Bapak Kepala
Kantor Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Bojonegoro untuk menerbitkan
Surat Keterangan Terdaftar (SKT).

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua Lembaga P3D

NURUL MULYA HUDA


PEMUDA PEDULI PEMBANGUNAN DAERAH
Dsn. Bujel Ds. Suwaloh RT 16/ RW 02 Kec. Balen Kab. Bojonegoro
FORMULIR KEABSAHAN DOKUMEN
1. Nama Organisasi
2. Nama Notaris
3. Nomor dan Tgl Akta Notaris
4. Nomor dan Tgl Surat Permohonan : 001/P3D/1/2018 15 Januari 2018
5.
6. Program Kerja Ormas
7.
8. Tempat dan Waktu Pendirian
9. Asas Ciri Organisasi
10. Tujuan Organisasi
11.
12. Nama Pembina
13. Biodata Pengurus
a. Ketua / Sebutan lain
b. Sekretaris / Sebutan lain
c. Bendahara / Sebutan lain
14. Masa Bhakti Kepengurusan
15. Keputusan Tetinggi Organisasi
16. Unit / Cabang
17. NPWP
18. Sumber Keuangan
19. Lambang / Logo Organisasi
20. Bendera Organisasi
Pejabat Pemeriksa
LEMBAGA
NOMOR : 55
Telp : 085259682128
: PEMUDA PEDULI PEMBANGUNAN DAERAH
: R. AHMAD RAMALI, SH
: Nomor 55 Tanggal 16 Desember 2017
Bidang Kegiatan : 1.
Menyelenggarakan jasa konsultasi pendampingan
2.Menyelenggarakan kegiatan promosi, komunikasi,
sosialisasi dan kampanye di berbagai media
3.Menyelenggarakan / mengorganisir event dan pelatihan
: Terlampir
Alamat Kantor / Sekretariat : Dsn. Bujel Ds.
Suwaloh RT 16/ RW 02
Kec. Balen Kab. Bojonegoro
: Madura, 16 Desember 2017
: Pancasila dan UUD 1945
: Pembangunan
Nama Pendiri : NURUL MULYA HUDA,
3522130209890001, islam, Indonesia, Laki – laki,
Bojonegoro, Tanggal 2 September 1989, Belum kawin,
Dsn. Bujel – Ds. Suwaloh RT 16 RW 02 Kec. Balen Kab.
Bojonegoro, 085259682128, Pelajar / Mahasiswa
: MUHAMMAD KHOIRUR ROSYID
:
: NURUL MULYA HUDA, 3522130209890001, islam,
Indonesia, Laki – laki, Bojonegoro, Tanggal 2 September
1989, Belum kawin, Dsn. Bujel – Ds. Suwaloh RT 16 RW
02 Kec. Balen Kab. Bojonegoro
: KIKI SINTA PURI RAHAYU, 3522095407960003,
Islam, Indonesia, Perempuan, Bojonegoro, Tanggal 14 Juli
1996, Belum kawin, Dsn.Sumberagung – Ds.
Sumberagung RT 11 RW 02 Kec. Kepohbaru Kab.
Bojonegoro, 085730982429, Pelajar / Mahasiswa
: MOH. AFIFUDDIN ZUHRI, 3522133007900001, islam,
Indonesia, Laki – laki, Bojonegoro, Tanggal 30 Juli 1990,
Belum kawin, Dsn. Sarangan – Ds. Sarangan RT 23 RW
02 Kec. Kanor Kab. Bojonegoro, Pelajar / Mahasiswa
: 5 Tahun
: Musyawarah Pengurus
: Bojonegoro
: 83. 618.348.3-601.000
: Dalam Negeri
: Terlampir
: Terlampir
Bojonegoro, 16 Januari 2018
Kepala Badan
Kesatuan Bangsa dan Politik
Kabupaten Bojonegoro
NIP. NIP.