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NOTAS DE ENFERMERIA

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones

del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la evolución
de la enfermedad y cuidados.

El cuidado de enfermería diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para
dicha función, las notas de enfermería están constituidas por dos tipos de datos:

 Subjetivos

 Objetivos

Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. Los
datos objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los
miembros del equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiográficos, y respuestas del
paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas.

OBJETIVOS:

 Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente.

 Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de

enfermería brindados.

 Colaborar con el médico en el diagnóstico del paciente.

 Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento

científico legal.

 Estudios de investigación

IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

 · Poder evaluar la evolución de la enfermedad del paciente

 · Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal

 · Se puede identificar las necesidades del paciente

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COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA

 Fecha

 Hora

 Contenido

 Firma

 Sello personal

EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIR LOS ASPECTOS

SIGUIENTES:

 Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente

 Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico, emocional

 Reacción a medicamentos y tratamientos

 Condición de higiene y cuidados prestados

 Observaciones objetivas y subjetivas

 Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos

 Enseñanza impartida y apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.

Las notas de la enfermera registran descriptivamente la evolución del paciente. En algunos

hospitales, debe escribirse notas en cada turno. En general, las notas de la enfermera
registran los siguientes tipos de información:

 Valoración del paciente por el distinto personal de enfermería (ej. Palidez,

enrojecimiento de la cara, o la presencia de orina oscura o turbia.

 Intervenciones de enfermería independientes, como cuidados especiales de la piel o

formación del paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera.

 Intervenciones de enfermería dependientes, como medicamentos o tratamientos

prescritos por un médico.

 Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería.

 Mediciones realizadas por el médico (ej. Acortamiento de un tubo de drenaje

posoperatorio).

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  Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta del médico, fisioterapista,
trabajadora social).

En resumen, un enfoque de enfermería indica las razones y las actividades del cuidado de
enfermería que el paciente está recibiendo, describe lo que le está sucediendo al paciente
como resultado del diagnóstico médico.

La información esencial de una nota de enfermería comprende lo siguiente:

Cualquier cambio de conducta:

· Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo.

· Cambios importantes en el estado de animo

· Un cambio en el nivel de conciencia

Cualquier cambio en el funcionamiento físico como:

· Perdida de equilibrio

· Pérdida de fuerza

· Dificultad auditiva o visual

Cualquier signo o síntoma físico:

· Sea grave ej: dolor intenso

· Un aumento de la temperatura corporal

· Pérdida de peso gradual

· Incapacidad para orinar tras cirugía

Cualquier intervención de enfermería proporcionada como:

· Medicaciones administradas

· Tratamientos

· Educación

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Para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes
preguntas:

 ¿Cómo se encuentra el paciente?

 ¿Qué le observa y que refiere el paciente?

 ¿Qué le hace?

 ¿Cómo lo deja?

Los aspectos que se evalúan en la redacción de las notas de enfermería son:

 Que sean sistemáticas

 Lógicas

 Claras

 Concretas

 Precisas

 Breves

 Objetivas

 La narración con orden lógico

 El vocabulario que sea técnico

 Lenguaje claro

 Evitar abreviaturas

ASPECTOS IMPORTANTES AL MOMENTO DE REDACTAR UNA NOTA

 Todas las anotaciones se realizan con tinta oscura de forma que el registro sea
permanente y pueden identificarse los cambios. Por lo regular se utiliza color azul en
el turno de mañana y rojo en el turno de la noche. La anotaciones hechas con lápiz
pueden borrarse mientras que la tinta es permanente. Si es necesario duplicar ciertas
partes, debe tenerse en mente que la tinta azul no se fotocopia.

 Nunca debe pedírsele a otra persona que haga anotaciones que a usted le
corresponde, ya que puede haber equivocación en la información, la anotación la
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 debe realizar la persona que brindó el cuidado al paciente. Cada persona es
responsable de las anotaciones efectuadas. Hacer esta tarea de otra persona la
predispone a que se le culpe en caso de que ciertas medidas no hayan sido
efectuadas de manera personal.

 Escriba en forma legible y clara, que se entiendan con facilidad. Las anotaciones
ilegibles significan información cuestionable en los tribunales de justicia. La
anotaciones pierden su valor al intercambiar información si resultan ininteligibles.

 Registre la información de acuerdo a la secuencia en que ocurrió, las notas deben

reflejar los cuidados brindados en el orden que se realizaron.

 No conviene confiarse de la memoria, haga las anotaciones lo más pronto posible o

tome apuntes para hacer el registro subsecuente, hay mayor posibilidad de cometer
errores y omisiones cuando se acumula la información de varias personas.

 Haga anotaciones de enfermería frecuentes y respete los procedimientos

hospitalarios en lo relativo al intervalo mínimo que debe guardarse entre una y otra
anotación. Esto sirve para probar que no se abandonó al paciente durante mucho
tiempo.

 Registre toda información significativa respecto a la condición y estado de salud del

paciente.

 Omita palabras como Uno o él, evite frases como "Parece ser que" "Diríase que"

 Omita anotar el nombre del paciente, cada página del expediente tiene el nombre del
paciente y sus datos de identificación. Se entiende pues que todas las anotaciones
hechas son del mismo paciente.

 Llene todo el renglón de que consta cada línea de la forma impresa, marque una línea
a lo largo del espacio en blanco que queda en renglón no usado.

 No borre palabras, ni escriba sobre ellas, mejor trace una línea recta sobre la palabra
o palabras equivocadas y escriba la palabra error encima de lo que suprimió, luego
continúe la anotación con la información correcta. Cuando corriga un error debe
hacerlo cuidando las palabras escritas originalmente pueden leerse de forma clara,
especialmente cuando se emplean registros como evidencias legales. La tachaduras
originan sospechas de que se trató de ocultar o cambiar una anotación a fin de alterar
las evidencias relacionadas con negligencia o práctica irresponsable por parte de la
enfermera.

 Registre cuando el médico o la enfermera supervisora fueron solicitados para revisar

la condición del paciente, incluya el motivo del requerimiento y los resultados del
intercambio de información.
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  Firme cada entrada de acuerdo a los procedimientos hospitalarios, colocar el sello de
Junta de Vigilancia a la par de tu nombre y firma.

EXACTITUD

Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactos y correctos. Las anotaciones
exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o
interrupciones de una observación. Una escritura correcta es esencial para la exactitud del
registro. Si no se está seguro de cómo se escribe una palabra debe consultar un diccionario.

INTEGRIDAD

No se puede anotar los datos que una enfermera obtiene sobre un paciente. Sin embargo, la
información que se registre ha de ser completa y útil para el paciente, los médicos, otras
enfermeras y trabajadores que intervengan en la asistencia sanitaria. Sin embargo, la
historia del paciente puede utilizarse para indicar el tipo de cuidado administrativo. Una
anotación completa para un paciente que ha vomitado (comprende la hora, la cantidad, el
color y el olor del vómito, y cualquier otro dato sobre el paciente).

ASPECTO LEGAL DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

Aspectos legales de las notas de enfermería La enfermera dentro de los diferentes servicios
de salud ocupa un papel muy importante, ya que está en contacto directo con el usuario, en
los casos de hospitalización las 24 horas del día, ya que están bajo su cuidado y su
responsabilidad, por lo que es necesario que el personal de enfermería esté actualizado en
cuanto a los conocimientos técnicos y científicos, pero además debe conocer las
implicaciones legales en las que puede incurrir al ejecutar su trabajo. Según el Código Penal
de Guatemala en el Capítulo II de la falsificación de documentos dice:

Artículo 321. Falsedad material. “Quien, hiciere en todo o en parte, un documento público
falso, o alterare uno verdadero, de modo que pueda resultar perjuicio, será sancionado con
prisión de dos a seis años”.

Artículo 322. Falsedad ideológica “Quien, con motivo del otorgamiento, autorización o
formalización de un documento público, insertare o hiciere insertar declaraciones falsas
concernientes a un hecho que el documento debe probar, de modo que pueda resultar
perjuicio, será sancionado con prisión de dos a seis años”.

Artículo 323. Falsificación de documentos privados. “Quien, en documento privado,

cometiere alguna de las falsificaciones a que se refieren los dos artículos anteriores, será
sancionado con prisión de uno a tres años”.

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Artículo 325. Uso de documento falsificado. “Quien, sin haber intervenido en la falsificación,
hiciere uso de un documento falsificado, a sabiendas de su falsedad, 10 será sancionado
con igual pena que la que correspondiere al autor de la falsificación”.

Artículo 327. Supresión, ocultación o destrucción de documentos. “Quien destruya, oculte o

suprima, en todo o en parte, un documento verdadero, de la naturaleza de los especificados
en este capítulo, será sancionado con las penas señaladas en los artículos anteriores, en
sus respectivos casos”.

Recordatorio Importante:

Desde el punto de vista legal una nota de enfermería bien redactada y elaborada a
tiempo te servirá como respaldo al momento de deducir responsabilidades en el
cuidado del paciente, puede ser arma de dos filos la cual puede salvarte o
incriminarte, ya que el expediente clínico es un instrumento de registro con
implicaciones legales y la hoja de anotaciones de enfermería está incluida en el.

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Ejemplo de notas de Enfermería

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