Hananto Wildan Habibi

FORM. KHUSUS DOKTER MUDA G99172083

Jl. Kol.Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412 F-11
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

Ruang :Melati 3 Kamar 4B

INISIAL PASIEN
An. ADV
01/12/2001
16 tahun 7 bulan, 40 kg, 150 cm

TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI NAMA & TTD

JAM
16/07/2018 S:
DPH 4 Keluhan utama: lemas di kaki kanan dan kebas di kaki kiri
Anak RPS:
 4 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh batuk
berdahak. Dahak bisa dikeluarkan. Batuk dirasakan
sepanjang hari dan disertai pilek encer dengan lendir bening.
Pasien tidak demam dan nafsu makannya baik. Pasien tidak
mengeluhkan nyeri telan. Mual dan muntah tidak dikeluhkan
oleh pasien. Pasien tidak kejang. Kedua kaki pasien masih
dapat digerakkan untuk beraktivitas seperti biasa. BAK dan
BAB tidak ada keluhan.
 2 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk dan pilek masih
dirasakan oleh pasien. Pasien tidak demam dan nafsu makan
pasien baik. Kedua kaki pasien masih dapat digerakkan untuk
beraktivitas seperti biasa. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
 1 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk dan pilek masih
dikeluhkan pasien sepanjang hari. Pasien tidak demam dan
nafsu makannya baik. Pasien tidak kejang. Pasien mulai
merasakan lemas pada kaki kiri pasien . Pasien masih dapat
berjalan dengan dibantu orang lain. Pasien sedikit kebas pada
kaki kanannya. Kebas dirasakan mulai setinggi pinggang
kanan hingga ujung jari kaki kanan. Batuk dan pilek masih
dirasakan pasien. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Karena
dirasa kaki pasien semakin lemas, maka pasien dibawa ke
RSDM.
 Pada saat masuk rumah sakit, pasien sudah tidak dapat
menggerakkan kaki kirinya. Pasien tidak dapat berjalan.
Pasien merasa kebas pada kaki kanannya. Kebas dirasakan
mulai setinggi pinggang kanan hingga ujung jari kaki kanan.
Batuk dan pilek masih dirasakan pasien. Pasien sadar dan
tidak demam, nafsu makannya baik. Pasien masih mampu
menahan BAK dan BAB.
RPD:
 Pasien memiliki riwayat pernah mengeluhkan lemas pada
kaki kanannya dan kebas pada kaki kirinya yang membuat
FORM. KHUSUS DOKTER MUDA
Jl. Kol.Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

pasien dirawat di PICU RSDM pada tahun 2013 selama 2

minggu. Selanjutnya dirawat di bangsal melati 2 selama 1
minggu. Ketika pulang, kaki pasien sudah dapat digerakkan,
tetapi pasien masih belum dapat berjalan. Lemas pada kaki
kiri masih dirasakan,
 Riwayat kejang demam: disangkal;
 Riwayat trauma/jatuh: disangka;
 Riwayat keganasan: disangkal;
 Riwayat alergi obat dan makanan: disangkal;
 Riwayat batuk pilek sebelum muncul keluhan lemas pernah
dirasakan pasien;
 Riwayat EMG pada tahun 2013 dengan hasil normal.

RPK:
 Riwayat keluhan lemas dan kebas pada kaki: disangkal
 Riwayat trauma/jatuh: disangkal
 Riwayat kejang demam: disangkal
 Riwayat keganasan: disangkal

Riwayat Sosial dan Lingkungan:

Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Ayah pasien
bekerja sebagai wiraswasta dan ibu pasien seorang ibu rumah
tangga. Pasien tinggal bersama kedua orang tua, kakek dan
nenek. Lingkungan rumah sering tertutup, minim pencahayaan
dan terasa lembab. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.

Riwayat Imunisasi:
0 bulan: Hep B
1 bulan: BCG, Polio
2 bulan: Pentabio 1, Polio 1
3 bulan: Pentabio 2, Polio 2
4 bulan: Pentabio 3, Polio 3
9 bulan: Campak
Riwayat Imunisasi Dasar Lengkap sesuai dengan Depkes 2013

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

 Status Ibu G3P2A0 dengan usia saat hamil 30 tahun, rutin
kontrol kehamilan di dokter kandungan. Saat hamil, tidak
didapatkan keluhan mual muntah berlebuhan, perdarahan,
ketuban pecah, demam berkepanjangan. Kesan kehamilan
normal.
 Pasien lahir dengan SC, UK 39 minggu, dengan berat lahir
3100 gram, panjang badan 49 cm. Pasien langsung menangis
kuat, tidak kebiruan dan bergerak aktif. Kesan kelahiran
normal.
FORM. KHUSUS DOKTER MUDA
Jl. Kol.Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

Riwayat Nutrisi:
 Pasien makan besar 3 kali sehari dengan porsi 1 mangkuk
dewasa. Menu bervariasi mulai nasi 1 mangkuk dengan
sayuran dan lauk berupa kerupuk dan tempe. Selain itu, juga
diselingi makanan ringan (snack, roti) sebanyak 2 kali.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan: BB = 40 kg; TB = 150 cm
1. Kesan pertumbuhan normal
Perkembangan:
 Pasien dapat berinteraksi baik dengan orang lain. hubungan
pasien dengan orang tua baik
 Kesan pertumbuhan normal dan perkembangan terhambat

Status Gizi
 Anamnesis: pasien memiliki nafsu makan yang baik
 Pemeriksaan fisik: tidak ditemukan baggy pants, tidak
ditemukan rambut kecoklatan dan mudah dicabut.
 Antropometri (berdasarkan chart WHO)
BB/U : BB/U < p3 (severely underweight)
TB/U: TB/U< p3 (severely stunted)
BB/TB: 40/42 x 100%= 95% (gizi baik)

O:
KU: tampak sakit sedang, composmentis (E4V5M6)
TV: Nadi: 86 x/menit
Napas: 18x/menit
Suhu: 36.8o
SiO2: 99%
Kepala: mesocephal, LK = 54 cm (-2 SD < LK 0 SD Nellhause)
Mata : Konjungtiva tidak anemis, refleks pupil kanan dan kiri
dalam batas normal, pupil isokor (2 mm/2 mm).
Hidung: Tidak ditemukan nafas cuping hidung
Telinga: Tidak ada sekret berlebih
Mulut : Mukosa basah
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : simetris, tidak tampak retraksi
Cor : I: Iktus kordis tidak tampak.
P: Iktus kordis tidak kuat angkat.
P: Batas jantung kesan tidak melebar.
A: Bunyi jantung I dan II terdengar normal, regular, tidak
ada bising
Pulmo : I: Pengembangan dada kanan = kiri
P: fremitus raba kanan = kiri
FORM. KHUSUS DOKTER MUDA
Jl. Kol.Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

P: sonor /sonor
A: Terdapat suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen : I: dinding perut sejajar dinding dada
A: terdengar bising usus
P: timpani
P: Supel, tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak
Teraba, turgor kembali cepat
Ekstremitas :Akral hangat, ADP kuat, CRT <2”.
+ +

+ +
Status Neurologis

R. Fisiologis: R. Patologis Meningeal sign

R. Bisep +2/+2 Pemeriksaan Kaku kuduk (-),
R. Trisep +2/+2 babinski (-), Brudzinski I (-)
R.Patella +1/+2 chadock (-), Brudizinski II (-),
R. Achilles +1/+2 gordon (-), Kernig (-)
oppenheim(-)
Motorik Sensorik
5555 5555 Sde Sde
4444 1111 Menurun Sde
(mulai menurun
setinggi level
umbilical)

A:
1. Paraparese inferior ec tersangka acute transverse myelitis
2. Gizi Baik

Plan Terapi:
1. Diet nasi lauk 2000 kkal
2. IVFD D5 1/2NS 83 mL/jam
3. Injeksi Methyl Prednisolon (10 mg/kgBB/8 jam) 400 g/8 jam
IV

Plan Diagnosis:
1. Cek Laboratorium (DR2, GDS, SGOT/SGPT, Ur/Cr.
Elektrolit)
2. Rontgen Thorako-lumbal AP/Lateral
3. Periksa Urinalisis
4. Periksa Feses Rutin

Plan Edukasi:
1. Penjelasan terkait dengan penyakit, pemeriksaan yang akan
FORM. KHUSUS DOKTER MUDA
Jl. Kol.Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

dilakukan dan tatalaksana yang diberikan

2. Kompres hangat pada perut saat anak demam
3. Makan teratur sesuai dengan takar kalori yang dibutuhkan
4. Berikan anak dukungan dan motivasi untuk menjalankan
pengobatan
5. Apabila timbul kejang, segera lapor ke dokter

Plan Monitoring :
1. Kuvs / SiO2 / TD / BCD per 8 jam
FORM. KHUSUS DOKTER MUDA
Jl. Kol.Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI NAMA & TTD

JAM
17/07/2018 S: Pasien mulai dapat menggerakkan kaki kirinya sedikit demi
DPH 5 sedikit. Kebas pada kaki kanan pasien sudah dirasakan
Anak berkurang. Nyeri kepala dan nyeri punggung tidak dikeluhkan,
pandangan mata kabur tidak didapatkan. BAK dan BAB tidak
ada keluhan.
O:
KU: tampak sakit sedang, composmentis (E4V5M6)
TV: Nadi: 86 x/menit
Napas: 18x/menit
Suhu: 36.8o
SiO2: 99%
Kepala: mesocephal, LK = 54 cm (-2 SD < LK 0 SD Nellhause)
Mata : Konjungtiva tidak anemis, refleks pupil kanan dan kiri
dalam batas normal, pupil isokor (2 mm/2 mm).
Hidung: Tidak ditemukan nafas cuping hidung
Telinga: Tidak ada sekret berlebih
Mulut : Mukosa basah
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : simetris, tidak tampak retraksi
Cor : I: Iktus kordis tidak tampak.
P: Iktus kordis tidak kuat angkat.
P: Batas jantung kesan tidak melebar.
A: Bunyi jantung I dan II terdengar normal, regular, tidak
ada bising
Pulmo : I: Pengembangan dada kanan = kiri
P: fremitus raba kanan = kiri
P: sonor /sonor
A: Terdapat suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen : I: dinding perut sejajar dinding dada
A: terdengar bising usus
P: timpani
P: Supel, tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak
Teraba, turgor kembali cepat
Ekstremitas :Akral hangat, ADP kuat, CRT <2”.
+ +

+ +
Status Neurologis

R. Fisiologis: R. Patologis Meningeal sign

R. Bisep +2/+2 Pemeriksaan Kaku kuduk (-),
R. Trisep +2/+2 babinski (-), Brudzinski I (-)
R.Patella +2/+3 chadock (-), Brudizinski II (-),
FORM. KHUSUS DOKTER MUDA
Jl. Kol.Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

R. Achilles +2/+3 gordon (-), Kernig (-)

oppenheim(-)
Motorik Sensorik
5555 5555 Sde Sde
5555 3333 Menurun Sde
(mulai menurun
setinggi level
umbilical)

A:
1. Paraparese inferior ec tersangka GBS residif dd tersangka
acute transverse myelitis
2. Gizi Baik

Plan Terapi:
1. Diet nasi lauk 2000 kkal
2. IVFD D5 1/2NS 83 mL/jam
3. Injeksi Methyl Prednisolon (30 mg/kgBB/8 jam) 1 g/8 jam
dalam NS 100 mL, habis dalam 1 jam (IV/V)
4. Injeksi Gamaras (0,4 g/kgBB/hari) 16 g/hari (I)

Plan Diagnosis:
5. MRI Lumbosakral dengan kontras -> tunggu jadwal
(18/7/2018)
6. Kontinuasi dan ambil hasil EMG Cito (16/7/2018)

Plan Edukasi:
1. Penjelasan terkait dengan penyakit, hasil pemeriksaan yang
telah dilakukan dan tatalaksana yang diberikan
2. Penjelasan mengenai kemungkinan alergi yang didapat
dengan memberikan kartu alergi kepada pasien
3. Kompres hangat pada perut saat anak demam
4. Mandi 2 kali sehari sebelum mengoleskan salicycl talk
5. Makan teratur sesuai dengan takar kalori yang dibutuhkan
6. Apabila timbul kejang, segera lapor ke dokter
7. Berikan anak dukungan dan motivasi untuk menjalankan
pengobatan

Monitoring :
1. KUVS / BCD / SiO2 / TD per 8 jam
2. GDS per 24 jam
FORM. KHUSUS DOKTER MUDA
Jl. Kol.Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI NAMA & TTD

JAM
18/07/2018 S: Pasien sudah dapat menggerakkan kaki kirinya. Pasien sudah
DPH 6 tidak merasakan mati rasa pada kaki kanan pasien. Pasien
Anak sudah bisa berjalan dengan dibantu orangtuanya. Nyeri kepala
dan nyeri punggung tidak dikeluhkan, pandangan mata kabur
tidak didapatkan. Pasien tidak mengeluhkan mual dan muntah
BAK dan BAB tidak ada keluhan.

O:
KU: tampak baik, composmentis (E4V5M6)
TV: Nadi: 88x/menit
Napas: 20x/menit
Suhu: 36.5o
SiO2: 99%
Kepala: mesocephal, LK = 54 cm (-2 SD < LK 0 SD Nellhause)
Mata : Konjungtiva tidak anemis, refleks pupil kanan dan kiri
dalam batas normal, pupil isokor (2 mm/2 mm)
Hidung: Tidak ditemukan nafas cuping hidung
Telinga: Tidak ada sekret berlebih
Mulut : Mukosa basah
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : simetris, tidak tampak retraksi
Cor : I: Iktus kordis tidak tampak.
P: Iktus kordis tidak kuat angkat.
P: Batas jantung kesan tidak melebar.
A: Bunyi jantung I dan II terdengar normal, regular, tidak
ada bising
Pulmo : I: Pengembangan dada kanan = kiri
P: fremitus raba kanan = kiri
P: sonor /sonor
A: Terdapat suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen : I: dinding perut sejajar dinding dada
A: terdengar bising usus
P: timpani
P: Supel, tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas :Akral hangat, ADP kuat, CRT <2”.
+ +

+ +
Status Neurologis
R. Fisiologis: R. Patologis Meningeal sign
R. Bisep +2/+2 Pemeriksaan Kaku kuduk (-),
R. Trisep +2/+2 babinski (-), Brudzinski I (-)
FORM. KHUSUS DOKTER MUDA
Jl. Kol.Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

R.Patella +2/+3 chadock (-), Brudizinski II (-),

R. Achilles +2/+3 gordon (-), Kernig (-)
oppenheim(-)
Motorik Sensorik
5555 5555 sde Sde
5555 4444 Menurun Sde
(sensorik mulai
berkurang setinggi
level umbilical)

A:
1. Paraparese inferior ec tersangka GBS residif dd tersangka
acute transverse myelitis
2. Gizi Baik

Plan Terapi:
1. Diet nasi lauk 2000 kkal
2. IVFD D5 1/2NS 83 mL/jam
3. Injeksi Methyl Prednisolon (30 mg/kgBB/8 jam) 1 g/8 jam
dalam NS 100 mL, habis dalam 1 jam (II/V)

Plan Diagnostik
1. Kontinuasi hasil EMG Cito (16/7/2018)
2. puasa pro MRI Lumbosakral dengan kontras

Plan Edukasi:
3. Penjelasan terkait dengan penyakit, hasil pemeriksaan yang
telah dilakukan dan tatalaksana yang diberikan
4. Penjelasan mengenai kemungkinan alergi yang didapat dengan
memberikan kartu alergi kepada pasien
5. Kompres hangat pada perut saat anak demam
6. Mandi 2 kali sehari sebelum mengoleskan salicycl talk
7. Makan teratur sesuai dengan takar kalori yang dibutuhkan
8. Apabila timbul kejang, segera lapor ke dokter
9. Berikan anak dukungan dan motivasi untuk menjalankan
pengobatan

Plan Monitoring :
1. KUVS / BCD / SiO2 / TD per 8 jam
2. GDS per 24 jam
FORM. KHUSUS DOKTER MUDA
Jl. Kol.Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI NAMA & TTD

JAM
19/07/2018 S: Pasien sudah dapat menggerakkan kaki kirinya dan sudah dapat
DPH 7 melawan gravitasi. Pasien sudah tidak merasakan mati rasa
Anak pada kaki kanan pasien. Pasien sudah bisa berjalan dengan
sedikit dibantu orangtuanya. Nyeri kepala dan nyeri punggung
tidak dikeluhkan, pandangan mata kabur tidak didapatkan.
Pasien tidak mengeluhkan mual dan muntah BAK dan BAB
tidak ada keluhan.

O:
KU: tampak baik, composmentis (E4V5M6)
TV: Nadi: 91x/menit
Napas: 20x/menit
Suhu: 36.5o
SiO2: 99%
Kepala: mesocephal, LK = 54 cm (-2 SD < LK 0 SD Nellhause)
Mata : Konjungtiva tidak anemis, refleks pupil kanan dan kiri
dalam batas normal, pupil isokor (2 mm/2 mm)
Hidung: Tidak ditemukan nafas cuping hidung
Telinga: Tidak ada sekret berlebih
Mulut : Mukosa basah
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : simetris, tidak tampak retraksi
Cor : I: Iktus kordis tidak tampak.
P: Iktus kordis tidak kuat angkat.
P: Batas jantung kesan tidak melebar.
A: Bunyi jantung I dan II terdengar normal, regular, tidak
ada bising
Pulmo : I: Pengembangan dada kanan = kiri
P: fremitus raba kanan = kiri
P: sonor /sonor
A: Terdapat suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen : I: dinding perut sejajar dinding dada
A: terdengar bising usus
P: timpani
P: Supel, tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas :Akral hangat, ADP kuat, CRT <2”.
+ +

+ +
Status Neurologis
R. Fisiologis: R. Patologis Meningeal sign
R. Bisep +2/+2 Pemeriksaan Kaku kuduk (-),
FORM. KHUSUS DOKTER MUDA
Jl. Kol.Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

R. Trisep +2/+2 babinski (-), Brudzinski I (-)

R.Patella +2/+3 chadock (-), Brudizinski II (-),
R. Achilles +2/+3 gordon (-), Kernig (-)
oppenheim(-)
Motorik Sensorik
5555 5555 sde Sde
5555 4444 Sde Sde
(hipoestesi sudah
tidak dikeluhkan)
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Hasil EMG  (+)

A:
1. Paraparese inferior ec tersangka GBS residif dd tersangka
acute transverse myelitis
2. Gizi Baik

Plan Terapi:
1. Diet nasi lauk 2000 kkal
2. IVFD D5 1/2NS 83 mL/jam
3. Injeksi Methyl Prednisolon (30 mg/kgBB/8 jam) 1 g/8 jam
dalam NS 100 mL, habis dalam 1 jam (II/V)

Plan Diagnostik
1. Ambil hasil MRI Lumbosakral dengan kontras -> belum
dibaca dari bagian Radiologi
2. Konsul fisioterapi

Plan Edukasi:
1. Penjelasan terkait dengan penyakit, hasil pemeriksaan yang
telah dilakukan dan tatalaksana yang diberikan
2. Penjelasan mengenai kemungkinan alergi yang didapat
dengan memberikan kartu alergi kepada pasien
3. Kompres hangat pada perut saat anak demam
4. Mandi 2 kali sehari sebelum mengoleskan salicycl talk
5. Makan teratur sesuai dengan takar kalori yang dibutuhkan
6. Apabila timbul kejang, segera lapor ke dokter
7. Berikan anak dukungan dan motivasi untuk menjalankan
pengobatan

Plan Monitoring :
1. KUVS / BCD / SiO2 / TD per 8 jam
FORM. KHUSUS DOKTER MUDA
Jl. Kol.Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412