“DIMENSÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO MERCADO DE ASSISTÊNCIA

SUPLEMENTAR1”
Texto base da 2ª Oficina de Trabalho

2
José Carlos de Souza Braga

Nossa questão é saber qual o padrão mais adequado de regulação do Sistema

de Saúde considerando fatores econômicos e sociais que condicionam a questão da
saúde em nosso país. A pergunta fundamental é se a regulação deveria ter uma
concepção abrangente, de sentido amplo, que contemplasse a estrutura e a dinâmica
mesma do sistema ou se teria um sentido restrito. No primeiro caso, a regulação
teria como objeto a base industrial da farmacêutica e de insumos e equipamentos
médicos, as formas públicas e privadas de financiamento, os segmentos público e
privado de prestação de serviços de saúde. No segundo caso, a base técnica formada
pela indústria estaria fora da regulação, enquanto os alvos seriam apenas os serviços
públicos prestados pelo SUS e os serviços privados do mercado de assistência
suplementar. Nesta última hipótese caberia ainda esclarecer se a regulação desses
serviços seria feita articuladamente ou se haveria regulações separadas para o SUS e
para a assistência suplementar, com baixa a integração entre ambas.

Este texto é composto de três partes. Na primeira, efetuamos algumas

observações sobre mercado e regulação; na segunda, analisamos aspectos
financeiros, técnico-produtivos e de serviços com referências específicas ao sistema
de saúde suplementar; enquanto na terceira, formulamos hipóteses sobre a política
pública de saúde e a regulação do sistema.

I- Mercado e Regulação.

1
Este texto se apoia em diferentes trabalhos a serem publicados no livro “Brasil: Radiografia da Saúde”, organizado
por Geraldo Di Giovanni e Barjas Negri, editado pelo Ministério da Saúde e pelo Núcleo de Estudos de Políticas
Públicas da Unicamp. Os autores em que me apoio serão citados ao longo do texto. Utilizarei também argumentos e
trechos da introdução àquele livro que escrevi junto com Pedro Luiz Barros Silva e que se intitula: “A mercantilização
admissível e as políticas públicas inadiáveis: estrutura e dinâmica do setor saúde no Brasil”.
2
Doutor em Economia pelo Instituto de Economia da Universidade Estadual de campinas, com Pós-Doutorado pela
Universidade da Califórnia, U.S.A . Professor do Instituto de Economia da Unicamp.
 Nossa visão é a de que as determinações dinâmico-estruturais são decisivas
para a configuração do Sistema de Saúde. Dentre tais determinações ressaltamos o
modo de desenvolvimento da economia capitalista, a configuração sócio-econômica
que lhe corresponde- emprego, distribuição de renda, “mercado de trabalho”- a política
da política econômica, a relação entre esta e a política social, os fatores diretamente
relacionados com as condições de saúde e com a prática médica.

Essas determinações devem evidentemente ser historicamente apreendidas e

simultaneamente pensadas sobre a efetiva e específica evolução da questão da
saúde, no Brasil, para que possamos compreender os problemas enfrentados pela
regulação governamental.

Nesse sentido, nossa interpretação difere daquela que remete tais problemas à
chave das imperfeições de mercado em geral e àquelas do mercado de assistência
médica suplementar, em particular3. Para nós, de acordo com a abordagem da
Economia Política, não se trata de perfeição ou imperfeição de mercado, definida a
partir de uma situação abstrata (formal) e idealizada de concorrência perfeita. A
chamada Economia de Mercado e seus mercados específicos, entre eles o da saúde,
movem-se, sob a lógica da incerteza e do risco, indo inexoravelmente da expansão à
instabilidade e à crise, por razões estruturais. Tratam-se das assimetrias sócio-
econômicas decorrentes dos diferentes tipos de rendimento, do acesso ao crédito, da
propriedade ou não de capital, do acirramento da concorrência intercapitalista, do
sobreinvestimento em capacidade produtiva, entre outros.Os mercados são
progressivos e adequados desde que lucrativos ainda que funcionem imperfeita e
desequilibradamente e impliquem concentração de poder de mercado, de renda e de
riqueza ou, até mesmo, exclusão sócio-econômica. Os mercados serão críticos e
inadequados quando a capacidade ociosa de produzir bens e serviços for além do
desejado por seus proprietários a ponto de implicar prejuízos persistentes,
desincentivos ao novo investimento, falências empresariais, perda de dinamismo.

Mesmo sem desenvolver a noção de regulação, neste trabalho, é preciso

apontar que ela corresponde a necessidades econômicas e políticas de natureza
estrutural na economia de mercado. Econômicas, na medida em que as instabilidades
e crises do século XX mostraram a possibilidade de ruptura sistêmica, de crises

3
Para uma visão crítica dessa abordagem do pensamento econômico neoclássico ver Aloisio Teixeira- “Mercado e
Imperfeições de Mercado: O Caso da Assistência Suplementar”.3 ANS, 2001.
globais. A grande depressão econômica mundial dos anos 30 foi o momento crucial
em que a incapacidade de autoregulação da economia fica plenamente estabelecida.
Políticas, na medida em que os problemas de poder de mercado, desigualdade,
heterogeneidade e exclusão promovidas pela própria dinâmica econômica, não
encontram tratamento a não ser no plano do político.

Alguns setores, em particular, revelam-se alvo inevitável da regulação mesmo

em países onde o mercado em geral tem-se encarregado da maneira “mais pura” da
produção e distribuição de bens. Exemplo marcante é o dos Estados Unidos em que
cerca de 40 milhões de pessoas que não podem pagar e nem se classificam como
pobres e idosos acabam excluídos não só da medicina privada como até mesmo do
Medicare e Medicaid.

II - Finanças, Base Técnica e Serviços.

II.1- O financiamento e a fiscalidade.

É provável que com a aprovação de Emenda Constitucional, n.º 29, em agosto

de 2000, tenha iniciado uma solução mais estável para o financiamento público da
saúde, questão que apresenta problemas desde que foi constituída uma política
nacional de saúde, a partir dos anos 30 do século XX.

Sobre o período recente, o trabalho “Financiamento do SUS nos anos 90”, de

Sérgio Francisco Piola e Geraldo Biasoto Júnior é esclarecedor.

Um dos percalços do sistema de financiamento público é que o gasto líquido do

Ministério da Saúde em funções de saúde propriamente ditas sofreu limitações em
razão dos dispêndios com Encargos Previdenciários da União e com dívidas. Esses
dois dispêndios corresponderam a 7,8% dos gastos do ministério em 1993, crescendo
espetacularmente para 17,8% em 1995, permanecendo em 16,9% em 1997 e
sofrendo redução para 13,2% em 1998.

O gasto líquido com saúde, em valor, foi de R$ 11,8 bilhões em 1993, pulou
para R$ 15,2 bilhões em 1995 e estagnou até 1998 quando foi de R$ 15,3 bilhões.
Percentualmente, esse gasto líquido representou 92% do gasto total em 1993 e 87%
em 1998.

Com relação ao Produto Interno Bruto (PIB) os gastos do Ministério da Saúde

foram de 2,11%, em 1993 e de 2,06% em 1999. Na década de 90, sua menor marca
foi a de 1,85% em 1996 e a maior, de 2,31% em 1995. O gasto per capita mais
elevado ocorreu em 1997, quando atingiu R$ 121,80.

A assistência médica e sanitária, que inclui os serviços ambulatoriais e

hospitalares, representou 55,9% do gasto total em 1995, contra os 72,1% que havia
representado em 1993. Perdeu espaço para os dispêndios com encargos
Previdenciários e dívidas que foram os únicos itens a “ganhar” posições na década.

Lamentável ainda é a evidência de que as atividades de interesse coletivo –

controle de doenças transmissíveis, saneamento básico – são as mais prejudicadas
quando diminuem as disponibilidades financeiras no campo do governo. O controle
das doenças transmissíveis absorveu 4,2% dos gastos em 1993 e 2,5% em 1998,
enquanto o saneamento correspondeu a 0,3% em 1993 e a 1,4%, em 1998. Isso é
tanto mais grave quando se sabe que o controle de vetores, no caso dessas doenças,
exige continuidade espacial e temporal. Portanto, quando diminuem os recursos
aplicados perde-se parte dos ganhos que haviam sido alcançados no combate às
doenças.

Quanto à importância da saúde no gasto efetivo do governo federal, nos anos

90, a situação observada é particularmente desfavorável. Em 1994, o gasto do
Ministério da Saúde foi 5,3% daquele dispêndio efetivo, enquanto em 1998 caiu para
3,5%. Comparado com as despesas financeiras a situação é ainda pior: os gastos do
Ministério foram 10,6% das despesas financeiras federais em 1994 e apenas 5,6% em
1998.

De modo geral, recentemente, o financiamento da saúde esteve baseado nas

contribuições sociais, que representaram 71% dos recursos em 1998. Os principais
componentes foram a Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social
(Cofins) com 26% e a CPMF com 37%. Como se sabe, essas contribuições e,
particularmente, a criação da CPMF não significaram incremento de recursos para a
saúde, uma vez que – segundo Piola e Biasoto Jr. – houve redução de outras fontes
que tradicionalmente financiavam o setor.

O gasto público total em saúde – consideradas as três esferas de governo –

foram, segundo o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), de 3,3% do PIB
em 1995, e atingiram o valor de R$ 21,9 bilhões. Dado esse que parece confiável, uma
vez que o Ministério da Saúde apurou valores próximos: 3,5% do PIB e R$ 22,7
bilhões. Para aquele mesmo ano, os gastos segundo a origem foram: 58,8% da União,
20% dos Estados e 21,2% dos Municípios. Segundo a responsabilidade pela
realização do dispêndio, a distribuição foi a seguinte: 45,5% da União, 24,8% dos
Estados e 29,7% dos Municípios. O gasto público foi muito desigual entre as regiões,
devido, fundamentalmente, às desigualdades nos aportes de estados e municípios.
Espera-se que essa desigualdade seja resolvida com a Emenda Constitucional, n.º
29.

A questão do financiamento da saúde insere-se na própria reformulação da

fiscalidade brasileira, portanto na reforma tributária. As alternativas de modificação das
contribuições sociais consubstanciadas na criação de uma nova contribuição – a
Contribuição sobre Valor Adicionado (CVA) – que substituiria parte das contribuições
existentes sobre faturamento, lucro e folha de salários foram analisadas no estudo
“Avaliação dos impactos de reforma tributária sobre o financiamento da saúde”, de
Sulamis Dain, Ana Cecília Favaret de Sá Campelo, Carlos Eduardo Cavalcanti, Déa de
Carvalho, Waldemir Luiz de Quadros. Eles procuram demonstrar a capacidade de
financiamento da nova contribuição e sua viabilidade como fonte do Orçamento da
Seguridade Social, em geral, e da Saúde, em particular, no âmbito da Reforma
Tributária.

Esse trabalho busca superar a cumulatividade sobre faturamento (Cofins, PIS,

etc.), as incidências sobre todas as fases do processo produtivo com resultante de
“efeito cascata”, impactando os preços, reduzindo a competitividade. São
consideradas também as distorções que impactos não homogêneos promovem em
função dos distintos graus de horizontalização de empresas e setores, bem como das
diferenças entre faturamento e lucro por ramo de atividade.

A nova CVA, por eles analisada, tem como base uma proxy do lucro bruto
sobre a qual incidem diferentes alíquotas por eles testada e condizentes com a receita
gerada pelas contribuições sociais a serem substituídas. Chega-se àquela base de
lucro bruto partindo-se do faturamento das empresas declarantes do Imposto de
Renda Pessoa Jurídica (IRPJ), depurado do custo do trabalho e deduzidas as receitas
líquidas de exportações das empresas.

Os exercícios elaborados apontam: “Caso fosse mantida a alocação de receita

ordinária do Orçamento da União ao financiamento da Saúde e houvesse substituição
das fontes Contribuição sobre Lucro Líquido das Empresas (CSLL), Cofins e CPMF
pela CVA ...alíquotas médias de 7,1% e 7,7% poderiam gerar receitas para substituir
CSLL e a COFINS na cobertura das necessidades de financiamento da saúde,
vinculando 27% e 24% de sua arrecadação, respectivamente. Às mesmas alíquotas,
se a CVA pretendesse substituir também a CPMF, deveria vincular ao setor saúde
54% e 48% de sua arrecadação, respectivamente”.
 Sulamis Dain e seus co-autores concluem: (1) a renúncia fiscal dirigida aos
provedores de serviços de saúde não discrimina entre a rede pública e a rede privada;
(2) na declaração de rendimentos da pessoa física podem ser deduzidos os
pagamentos efetuados a diferentes serviços de saúde; (3) no caso das pessoas
jurídicas, para o cálculo do imposto de renda consideram-se como despesas
operacionais os gastos realizados pelas empresas com serviços de assistência
médica, odontológica, farmacêutica e social, destinados indistintamente a todos os
seus empregados e dirigentes; medida essa válida também para os serviços
assistenciais ofertados direta ou indiretamente (através de outras entidades) pelas
empresas.

Foram analisados os números das declarações de pessoas físicas e jurídicas

em 1998 (ano base 1997). Quanto às pessoas físicas, na faixa da alíquota de 15%,
962,1 mil contribuintes deduziram R$ 1,39 bilhão, significando uma renúncia fiscal de
R$ 168 milhões no Imposto de Renda Pessoa Física (IRPF); na faixa da alíquota de
25%, 1,7 milhão de contribuintes deduziram R$ 5,97 bilhões, representando uma
renúncia fiscal de R$ 726 bilhões no IRPF. Quanto às pessoas jurídicas, verifica-se
que as empresas deduziram do lucro real a título de despesas com saúde R$ 3,2
bilhões, configurando uma renúncia fiscal de R$ 800 milhões no Imposto de Renda
Pessoa Jurídica (IRPJ). A despesa líquida do Ministério da Saúde, segundo o citado
trabalho de Piola e Biasoto Jr., no mesmo ano de 1997, foi de R$ 15,9 bilhões, o que
significa que aquela renúncia fiscal correspondeu a 10,6% do gasto federal com
ações, percentual nada desprezível. Isso implica que ao abrigo silencioso da
legislação infraconstitucional, benefícios fiscais têm sido apropriados pelas empresas
da assistência médica suplementar, assim como, pelas empresas em geral que
despendem com atenção à saúde.

II.2- A estrutura técnico-produtiva

A indústria de insumos e equipamentos para a atenção à saúde é composta

por ampla gama de produtos e diversas bases tecnológicas. Há têxteis, calçados,
móveis, aparelhos eletro-eletrônicos, produtos químicos e metalúrgicos. Na década de
50, teve início uma substituição de importações modesta através da fabricação de
seringas, ocorrendo nos anos 70 um avanço para bens mais sofisticado, como eletro-
eletrônicos. Contudo, nas duas décadas seguintes, a ausência de dinamismo na
economia brasileira frente ao acelerado avanço tecnológico mundial dessa indústria
produziu uma perda de competitividade. ( “Evolução do setor de insumos e
equipamentos médico-hospitalares, laboratoriais e odontológicos brasileiro: a década
de 90”, por André Tosi Furtado e José Henrique Souza).

A abertura econômica tornou mais fácil importar insumos pelos fabricantes

locais mas a ampliação das importações de equipamentos – especialmente os do
complexo eletrônico – redundou em perda de mercados pelos produtores internos. De
US$ 272 milhões importados em equipamentos em 1989, pulou-se para US$ 1,2
bilhão em 1998, o que corresponde a um aumento de 4,41 vezes. As importações, em
início dos anos 80, atendiam a 25% da demanda interna, enquanto atualmente
atendem 50%. As exportações, entre 1989 e 1995, expandiram-se em 168%.

Observado do ângulo do financiamento, verifica-se que o créditos da Finame

(BNDES) perdem para as compras à vista, para o leasing, e para os suppliers credit
que sustentam as importações. A desvalorização do real vai ocasionando uma
substituição de importações e redimensionando exportações sendo, entretanto,
provavelmente um instrumento necessário, mas insuficiente.

O comportamento do SUS, quanto às formas de pagamento de produtos e

serviços, afeta financeiramente as empresas, sobretudo, as pequenas e médias locais
que têm importância neste setor, enquanto as multinacionais mais importam do que
produzem.

Como solucionar a falta de financiamento interno à demanda? Se não houver

solução, estimula-se mais importações já que há financiamento externo disponível de
equipamentos médico-hospitalares. Haveria redução de custos em saúde com uma
política industrial para o setor? Se a resposta é afirmativa haveria o governo de
mobilizar instrumentos tais como tarifas de importações, impostos indiretos sobre
produtos importados, para ir construindo uma política industrial setorial que
caminhasse para, como propõem os autores, explorar a interface das políticas sociais,
fiscal e produtiva, mediante a coordenação de quatro níveis, quais sejam, o gasto
público em saúde e seu impacto na demanda, as tarifas alfandegárias, a carga
tributária e o financiamento público.

A pouca informação existente sobre o parque brasileiro de equipamentos

médico-hospitalares não é animadora: desconhecimento de qualidade e quantidade,
má alocação de equipamentos, exemplificada pela existência em Belo Horizonte de 45
tomógrafos para 2,3 milhões de habitantes, enquanto existem seis em Paris (Central)
para 2,4 milhões de habitantes. Estimativas realizadas pelo Ministério da Saúde em
1997 apontam 40% do parque subutilizado ou inoperante em função de aquisições
inadequadas, qualidade insatisfatória, uso indevido, gerência e manutenção
deficientes. Têm sua vida útil reduzida entre 30% a 80% os equipamentos, existentes
no sistema de saúde brasileiro.

O trabalho “Análise do setor de saúde no Brasil na área de equipamentos

médico-hospitalares”, de Calil Said defende uma política consistente de controle sobre
o tipo, quantidade e qualidade do equipamento a ser adquirido. O Ministério da Saúde
deveria orientar sobre o tipo de tecnologia existente, controlar importações, fiscalizar
quantidade de procedimentos médicos, efetuar estudos epidemiológicos que orientem
acerca das compras necessárias, estabelecer condições gerenciais e financeiras dos
contratos de manutenção existentes na rede pública. Para os que acham
desnecessárias as políticas públicas, porque seria uma intervenção indevida nos
mercados, alerta-se que o trabalho em pauta nos informa que no país mais liberal do
mundo – os Estados Unidos – vários estados da federação exigem um Certificate of
Need para compras acima de certo valor.

Para que tal política aconteça, Calil Said argumenta que seria imprescindível
construir um sistema de codificação dos equipamentos: especificação dos
equipamentos e artigos para uso em medicina que sirva de guia para as aquisições,
controle de estoques, circulação de informações, monitoramento da política
governamental, etc.

Na indústria farmacêutica, o Brasil involuiu de uma virtual auto-suficiência na

produção interna de medicamentos para uma posição em que parcela considerável
das vendas está baseada em importações e justamente dos produtos mais caros. As
plantas produtivas das multinacionais farmacêuticas estão cada vez mais
especializadas de modo que quando produzem num mercado periférico especializam-
se em alguns produtos e numa gama limitada.(Ver “Mudanças recentes na estrutura
produtiva da indústria farmacêutica”, de Sérgio Queiroz).

Os custos são preocupantes no campo dos medicamentos sintéticos: uma

descoberta pode implicar dispêndios de US$ 500 milhões e um prazo de sete a vinte
anos para chegar ao mercado. Já os medicamentos originados de plantas – área para
a qual a biodiversidade brasileira é uma vantagem importante – apontam para custos
da ordem de US$ 35 milhões. Isso torna necessário políticas públicas que mobilizem e
provoquem sinergia entre os cerca de setenta grupos de pesquisa química e
farmacológica de produtos naturais, cuja existência no Brasil possibilitaria a fabricação
de medicamentos a partir de plantas.

A necessidade de política nacional industrial no setor que promova o

surgimento de pelo menos um grande laboratório brasileiro é demonstrável pelos
números envolvidos. A empresa brasileira Aché fatura apenas US$ 490 milhões (dado
de 1998) o que é claramente insuficiente para poder investir em pesquisa e
desenvolvimento. Há que promover fusões entre empresas nacionais, visando a
constituição do referido grande laboratório.

Essa é uma das ações que evitaria uma inserção internacional brasileira muito
subordinada. Outra seria assegurar condições locais de “oferta” técnico-científica que
influenciasse as decisões das multinacionais de ampliar a gama de produtos a serem
produzidos aqui. Esta oferta significa expandir e fortalecer os centros de excelência na
área médica o que conduz à realização de ensaios clínicos indispensáveis ao
processo de criação e de produção de medicamentos. Concretamente, a Fundação
Oswaldo Cruz é um exemplo de como um conhecimento, no caso referente a doenças
tropicais, pode estimular centros de pesquisas especializados, tal como já imaginado
pela Glaxo Wellcome. Necessita-se de uma política pública que construa e consolide
vínculos da produção com a pesquisa acadêmica, ajudando no surgimento e
fortalecimento de um sistema nacional de inovações, inclusive porque semelhante
evento na área da saúde produziria efeitos positivos sobre outras áreas de pesquisa e
de produção industrial.

Quanto aos custos de ser excessivamente dependente do exterior, o trabalho

de Sérgio Queiroz é eloqüente, pois mostra como o comércio internacional de
fármacos é promotor de “distorções”, que vão além dos vários tipos de abuso de poder
econômico, conhecidos mundialmente em outros setores industriais. Produtos novos
são freqüentemente alvo de práticas como preços de transferência, por parte das
multinacionais, também das nacionais através do superfaturamento de importações.
Logo, observa Sérgio Queiroz, a ausência de produção interna encarece os custos da
produção farmacêutica, ao contrário de outros setores, em que importar reduz custos.

É por isso que os governos deveriam preocupar-se com o desenvolvimento da

farmo-química. No Brasil, a produção químico-farmacêutica estagnou, o número de
fabricantes, de produtos e de etapas de verticalização reduziu-se, provocando efeitos
negativos sobre a capacitação industrial e tecnológica, bem como sobre a balança
comercial. De todo modo ainda existe um núcleo de empresas nacionais e
estrangeiras a partir do qual seria possível promover a recuperação do
desenvolvimento. Na produção de medicamentos, ao contrário da farmo-química,
houve retomada de investimentos, modernização das instalações, aumento da
capacidade produtiva, embora tenha havido reflexos negativos sobre a balança
comercial.
 É tarefa da política pública, consequentemente, cuidar do registro de produtos
farmoquímicos para tornar viável a repressão às práticas de preços de transferência,
coisa tornada possível através da individualização dos produtos farmoquímicos da
Secretaria de Comércio Exterior (Secex).

Quanto à dependência industrial ser arriscada, o texto alerta para diversas

práticas comerciais desleais que inclusive comprometem a qualidade dos produtos
comprados no mercado internacional. Por isso, a política oficial deve assegurar
padrões elevados de qualidade através de controles sanitários e da repressão a
quaisquer práticas desleais, envolvendo a importação de equipamentos.

II.3- Aspectos da estrutura de serviços na saúde suplementar.

Qual o perfil dos indivíduos que optaram, como pessoas físicas, por ter
planos/seguros privados de saúde? São cerca de 8 milhões de pessoas, 5% da
população, cerca de 20% dos beneficiários totais de planos. Os demais beneficiários
do segmento conhecido como medicina suplementar – segurados vinculados ao
empregador – são cerca de 34 milhões de pessoas, 22% da população brasileira
(Célia Almeida, O Mercado Privado de Serviços de Saúde no Brasil: Panorama Atual e
Tendências da Assistência Suplementar. Mimeo IPEA/PNUD. 1998: 17). De todo
modo, o número total de pessoas na atenção à saúde suplementar tem sido objeto de
“controvérsia” não passando de 35 milhões de pessoas, segundo alguns.

Se admitir os 42 milhões de pessoas, tem-se um total de 27% da população

brasileira na Assistência Médica Suplementar. Cerca de 115 milhões de brasileiros
dependem do SUS, algo como 73% da população. Na pesquisa do Ibope (1998), de
caráter nacional, os que usam o SUS de forma exclusiva (38%), de forma freqüente
(20%) e de forma eventual (22%) tem-se 80% da população brasileira. Apenas 15%
nunca usam o SUS, ou porque têm medicina privada ou porque não têm nenhuma
medicina.

O perfil dos usuários de planos e seguros de saúde é “determinado” pelas

formas de inserção no mercado de trabalho. Cerca de 75% a 80% dos segurados
possuem planos/seguros coletivos (plano-empresa). Pesquisa do Ibope (1998)
mostrou que dentre as causas para perda do plano/seguro o desemprego responde
por 48% e o preço por 31%. Nas grandes empresas, em torno de 60% dos
trabalhadores têm planos, enquanto nas pequenas apenas 20%, sendo que a essas
diferenças soma-se às disparidades regionais para empresas do mesmo porte.
 O quadro da medicina suplementar é esclarecido por Ligia Bahia no trabalho-
“O mercado de planos e seguros de saúde no Brasil: tendência pós-regulamentação”.
Estima-se que existam 1.430 empresas de planos e seguros de saúde. Conforme
mencionado acima, há incentivos às empresas que explicam em parte essa
aceleração da assistência suplementar. As despesas empresariais com planos de
saúde são consideradas gastos operacionais – custos – inclusive uma parcela dos
descontos nos salários dos empregados, com o que o lucro tributável diminui,
vantagem essa que se adiciona à própria dedução fiscal via abatimento das despesas
médicas no IRPF.

Uma primeira categoria de organização de saúde suplementar são os planos

próprios das empresas (autogestões) que atua seja através dos departamentos de
benefícios, seja através de entidades paralelas às empresas (previdência fechada,
sindicatos, associações). Nos anos 90, essas organizações efetuaram elevações das
participações dos empregados no custeio e impuseram restrições na inclusão de
dependentes.

As empresas de medicina de grupo representam uma segunda categoria que

de acordo com Lígia Bahia, às vezes, se confunde com as seguradoras, dado que têm
crescido através do credenciamento de provedores. Mais importante ainda, para a
percepção do poder público, a diversificação de tipo capitalista que suas atividades
vêm revelando: vale-alimentação; assessoria ao cumprimento das condições de saúde
dos trabalhadores; ensino pelo vínculo com universidades privadas; marketing; criação
de seguradoras; distribuição e comercialização de equipamentos e medicamentos;
construção, aquisição e reforma de unidades hospitalares, ambulatoriais e
laboratoriais; empresas de transporte aéreo, terrestre e de cuidados domiciliares.

É significativa a observação da autora de que essas organizações avançam na

oferta de produtos de menor preço, acoplados a redes credenciadas, por critérios mais
regionalizados, atingindo, assim, populações de menor renda, especialmente mulheres
e crianças. Exemplos, desse caso, são as atuações para populações carentes na
baixada fluminense, em São Gonçalo e na zona oeste da cidade do Rio de Janeiro.
Considere-se que esse movimento revela uma ocupação crescente do que, em tese,
seria o “espaço público”, criando-se, assim, uma espécie de “lastro” que vai
sedimentando o terreno para uma privatização mais radical da atenção à saúde no
Brasil.

As cooperativas médicas constituem o terceiro tipo de organização de saúde

suplementar. A Unimed, originariamente uma associação cooperativista médica, tem-
se ampliado significativamente como um grupo empresarial e, portanto, adicionando
força à privatização do setor de saúde.

As seguradoras são o quarto tipo organizacional. Entraram com uma

comercialização agressiva, buscando ditar o perfil do mercado à sua feição, a de
instituições financeiras. Além disso, imprimiram um movimento oligopolizador típico de
outros setores da economia, uma vez que apenas duas empresas controlavam 60%
do volume de prêmios de seguro saúde, segundo Lígia Bahia.

Essa avalanche de mercantilização da saúde provocou reações, tendo em vista

os problemas de assimetria de poder econômico, de informação e de acesso inerentes
ao funcionamento dos mercados numa economia capitalista. Nessa direção, o Código
de Defesa do Consumidor alimentou o impulso protetor regulatório, que culminou com
a Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de
assistência à saúde.

A medicina de grupo e os planos próprios das empresas são fenômenos

expressivos para paulistas, cariocas, mineiros, paranaenses e gaúchos (Ver Almeida,
1998: 23-24). É assim quando se examina a população coberta e a distribuição de
beneficiários por Estado. O total de beneficiários da medicina de grupo corresponde a
10,78% da população brasileira; o dos planos próprios das empresas, 5,09% (dados
de 1997). É claro que são números relevantes. Entretanto, será mais fácil tornar
adequado o funcionamento do sistema de saúde suplementar através de um “efeito
demonstração-competição” de qualidade do SUS; o que em si mesmo seria
condicionador e propulsor do comportamento mais ético, eficiente e menos oneroso
das organizações privadas.

III- Qual política pública de saúde e qual regulação?

Pesquisas sobre as variáveis demográficas, regionais, epidemiológicase suas

interações com a política de saúde demonstram inequivocamente um círculo vicioso.
Por exemplo: os mais pobres e marginalizados têm menos acesso aos serviços de
saúde e, dificilmente, podem pagar planos e seguros privados; os nordestinos e
nortistas são os mais dependentes do sistema público – Sistema Único de Saúde
(SUS) –, enquanto suas regiões são as menos privilegiadas pelos recursos
governamentais. Em outras palavras, os brasileiros mais pobres e marginalizados e,
sobretudo, os nordestinos e nortistas têm situações sanitárias deterioradas que os
 afastam da possibilidade de superar a condição de excluídos, de “SUS-dependentes” 4
[ Ver o trabalho : “Desigualdades, mudanças demográficas recentes e perfil
epidemiológico como variáveis políticas de saúde- uma análise regional” de Herton
Ellery Araújo e “Desigualdades no acesso aos serviços de saúde” de Carlos Octávio
Ocké Reis.]

Essa é uma demonstração da perversa engrenagem estrutural e quase

“secular” entre elementos sócio-econômicos e de políticas públicas para cuja
desarticulação a política de saúde pode contribuir somente através de uma atuação
governamental em toda a “cadeia produtiva” do sistema de saúde: na dinâmica da
base técnico-econômica (indústria de equipamentos, de instrumentos médico-
hospitalares e farmacêutica), nas melhorias das condições do trabalho em saúde, no
equacionamento financeiro-tributário, na eficiência crescente do setor público
atendendo as necessidades da população, na regulamentação pertinente dos planos e
seguros privados de saúde, na regulação pactuada de preços e contratos relativos à
oferta de produtos e serviços de saúde. Isso significa que a política de saúde pode e
deve dinamizar articulações industriais, ampliar segmentos da estrutura ocupacional,
qualificar mão-de-obra, estipular padrões eficientes de financiamento e de prestação
de serviços públicos, constituir referências pertinentes de regulação e de articulação
entre Estado e Mercado.

Emblemático quanto à necessidade daquela interação e da necessidade de

regulação é o caso dos processos contra abuso de preços pela indústria farmacêutica
no Conselho Administrativo de Defesa Econômica (CADE) que foram arquivados por
deficiências na instrução processual. A legislação de defesa da concorrência (Lei
n.º 8.884/94) tem-se revelado insuficiente. A liberação de mercados, que virou “moda”
no Brasil dos anos 90, visivelmente, não deu certo na indústria farmacêutica. Atestado
maior desse malogro foi o penoso e frágil acordo de preços entre governo e
laboratórios no segundo semestre de 2000 [Ver: “Padrões de regulação de preços do
mercado de medicamentos: experiência brasileira dos anos 90 e novos arranjos
institucionais”, de Ricardo Romano] Ele observa: “A liberação de preços na indústria
farmacêutica nos anos 90 fez-se acompanhar de aumentos generalizados e
significativos nos medicamentos diante dos quais o governo pouco pôde fazer”.

4 “SUS-dependentes” é uma expressão de uso corrente nos debates sobre saúde no Brasil. É curiosa e reveladora, uma vez que
representa aquela grande maioria da população que não possui ocupação e renda compatíveis para participar como consumidor
no processo de mercantilização do sistema de atenção médica. Informações do Suplemento Saúde da PNAD de 1998 revelam
que 75,5% da população brasileira declarou não possuir planos privados de saúde. Verificando essa informação por classes de
rendimento observa-se que na faixa de rendimentos mensais familiares até três salários mínimos (aproximadamente 41% da
população total) a grande maioria, quase 95%, é SUS dependente. Na faixa imediatamente superior, entre três e cinco salários
mínimos e que abrange quase 20% da população total, 81,4% não possui planos. Essas informações indicam o quanto é
imprescindível, socialmente, a rápida melhoria das condições de acesso aos serviços públicos de saúde no Brasil.
 O mercado brasileiro com vendas anuais de US$ 10 bilhões está entre os cinco
maiores do mundo. O que falta é uma política pública efetiva e sistemática, uma vez
que o importante mercado brasileiro não será abandonado pelas multinacionais.

A concentração é expressiva: 40 laboratórios controlam 86% do mercado. A

política de comercialização, principalmente, para fixação das marcas no mercado é
agressiva, consome 20% a 30% do valor das vendas.

Não é por acaso que em vários países a existência de controle de preços é

rotineira, como mostra Ricardo Romano. No Reino Unido, controlam-se os lucros dos
laboratórios relativos às vendas feitas ao sistema público de saúde (National Health
Service). Nesse país, se estabelece um intervalo de variação dos lucros, excluídos os
remédios genéricos. Na França, os medicamentos reembolsáveis pelas Caisses
Assurance Maladie têm seus preços fixados pelo Ministério da Saúde, pelas
autoridades econômicas e pelo Ministério da Seguridade Social. Na Alemanha, há
limites às despesas com medicamentos sendo que quando ocorre excesso os médicos
são responsabilizados e pagam por isso, com o que se incentiva o uso de
medicamentos genéricos. Os critérios de margens de lucros dos laboratórios e das
redes de comercialização estão estabelecidos. Os preços de marca são uniformes e a
concorrência é restrita.

Maria Tereza Leopardi Mello em seu trabalho “Questões da defesa da

concorrência no setor farmacêutico”, faz uma esclarecedora discussão sobre o
pensamento oficial em torno do aumento abusivo de preços. Ela argumenta: “se o
poder de fixar preços acima do nível competitivo integra a própria definição de poder
de mercado, cujo abuso é reprimido pelo sistema antitruste, então este não pode ficar
alheio à questão de preços, em certo sentido seu objetivo último. Isso é,
particularmente, relevante para casos em que o abuso de poder de mercado via
preços é praticado por um ‘vencedor’ do processo competitivo que conquistou esse
poder ‘legitimamente’, de modo que o abuso não pôde ser prevenido pelo controle
estrutural e sequer foi fruto de uma conduta anticompetitiva que pudesse ser
devidamente reprimida”.

Essa formulação dá conta exatamente do que é o processo de oligopolização

dos mercados capitalistas frente ao qual certa abordagem da “defesa da concorrência”
é ou ingênua, ou enganosa. Na prática revela-se irrelevante e conivente com os
aumentos abusivos de preços.

O que fazer? Assumir que o controle de preços do setor farmacêutico é

indispensável, para a regulação do sistema de saúde, cabendo unicamente
 discussões sobre a melhor maneira de fazê-lo, evitando, por exemplo, a prática do
tabelamento, enquanto mecanismo controlador direto e generalizado dos preços.

Como país capitalista periférico, 5 o Brasil tem na qualidade da política pública

de saúde uma condição sine qua non para a superação de certas marcas do
subdesenvolvimento, aspecto contraditado pelos que acreditam que os próprios
mecanismos de mercado resolvem as “distorções” de distribuição de renda e riqueza e
seus efeitos; mesmo diante das evidências de que nos próprios países centrais
prepondera o controle público frente aos mecanismos estritamente mercantis.

No setor saúde, os encadeamentos industriais e comerciais são bastante

dinamizadores da renda e do emprego; há a possibilidade de vinculação virtuosa com
políticas tecnológicas e industriais; as magnitudes de movimentação financeira,
incluídos os planos e seguros, são expressivas; o trabalho em saúde é um campo de
qualificação e desenvolvimento apreciável. Uma política pública de qualidade tem
impacto econômico que mobiliza variados interesses, contribui de maneira importante
para a dinâmica macroeconômica, é evidentemente a pièce de resistence de todo o
arcabouço de política social.

Nossa hipótese central é que a Regulação do Sistema de Saúde, no Brasil, só

avançará significativamente na medida em que o governo, através da ANS, atinja o
objetivo de compatibilizar dinamismo empresarial, respeito aos direitos dos usuários e
melhoria crescente da qualidade da atenção médica suplementar, ao mesmo tempo
em que o Ministério da Saúde, na condição de instituição superior, vá constituindo
uma ampla política pública que torne efetiva a universalização do acesso, a qualidade
dos serviços de saúde (tanto dos prestadores públicos quanto dos empresariais), a
adequada magnitude e distribuição geográfica dos investimentos, a prática de preços
que remunerando o capital não implique abuso do poder econômico nem exclusão dos
“consumidores-pacientes”. Este seria um Sistema Misto com um forte segmento
público promotor de reorientações estratégicas necessárias a uma substancial
melhoria da promoção da saúde no Brasil em interação com um segmento privado
dinâmico, mas regulado pela ANS.
Outra possibilidade corresponderia àquela em que a ANS cumpriria
eficientemente seu papel de compatibilizar dinamismo empresarial com direitos dos
“consumidores” de serviços de saúde, evoluindo, entretanto, de maneira relativamente
independente da política pública de saúde, e até mesmo conflitiva, caso esta última vá

5 “Três elementos caracterizam a periferia subdesenvolvida: a natureza dinamicamente dependente do sistema produtivo; a
fragilidade monetária e financeira externa; a subordinação político-militar”, de acordo com João Manuel Cardoso de Mello- A
contra-revolução liberal-conservadora e a tradição crítica latino-americana. Prólogo ao livro Poder e Dinheiro, Organizado por
Maria da Conceição Tavares e José Luis Fiori, Ed. Vozes, 1997.
erigindo uma clivagem entre o SUS - para aqueles que “não podem pagar”- e o
mercado de assistência suplementar. Neste caminho, é de se esperar um crescimento
da privatização dos serviços de saúde, nos médio e longo prazo, claro que com altos e
baixos conjunturais ditados pela evolução do emprego e dos rendimentos,
concomitante ao aumento de tensões de vários tipos no Sistema de Saúde como um
todo, decorrentes das desigualdades e heterogeneidades agravadas pela ausência de
uma política pública “construtiva” condições sócio-econômicas brasileiras. Este
poderia ser denominado de um Sistema Misto com dominância privada.
Uma terceira possibilidade apontaria para uma estagnação relativa da
assistência suplementar e uma ampliação e aperfeiçoamento gradativos dos serviços
públicos de saúde, oriundo das pressões sócio-políticas típicas de um capitalismo
periférico e sob regras democráticas, de tal maneira a implicar uma evolução no
sentido de um Sistema Misto com dominância pública. Essa via não implicaria
necessariamente o encolhimento da assistência suplementar, mas um crescimento
bastante menor do que o que se verificaria nos serviços públicos efetivamente
propiciadores do acesso universal a ações promotoras de saúde. Nesse caso,
teríamos um Sistema Misto com dominância pública.
Logicamente, nestas considerações, estão excluídas as possibilidades
extremas de estatização ou privatização ampla, na medida em que ambas não
encontram raízes históricas e implicariam, na primeira, um enquadramento
politicamente insustentável dos interesses empresariais e daqueles dos próprios
médicos, enquanto que, na segunda, elevado irrealismo tanto do ângulo do Emprego e
da distribuição da Renda Nacional quanto da viabilidade política.
É estratégico responder sobre os moldes em que o sistema de saúde poderia
atuar como modelo de política pública, combinando o desenvolvimento industrial, o
tecnológico e o desenvolvimento social.