DD7

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL
CUSTO SOCIAL DE TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS: UMA

PROPOSTA DE MODELO
Gabriela Bittencourt Gonzalez Mosegui
.
Tese apresentada como requisito parcial para
obtenção do grau de Doutora em Saúde Coletiva.
Curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva em
Política, Planejamento e Administração em Saúde
do Instituto de Medicina Social da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro.
Orientador: Dr. Cid Manso de Mello Vianna

Rio de Janeiro, agosto de 2002
CATALOGAÇÃO NA FONTE
UERJ/REDE SIRIUS/CBC
M897 Mosegui, Gabriela Bittencourt Gonzalez.

Custo social de tratamentos farmacológicos: uma
proposta de modelo / Gabriela Bittencourt Gonzalez
Mosegui. – 2002.
160f.
Orientador: Cid Manso de Mello Vianna.

Tese (Doutorado) – Universidade do Estado do
Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social.
1. Medicamentos - Custos - Teses. 2. Medicamentos –

Utilização - Teses. 3. Medicamentos – Avaliação – Teses. 4.
Diabetes - Teses. I. Vianna, Cid Manso de Mello. II.
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de
Medicina Social. III. Título.
CDU615.012:338.5
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL
A tese Custo de Social de Tratamentos Farmacológicos: uma proposta de modelo,

elaborada por Gabriela Bittencourt Gonzalez Mosegui e aprovada/reprovada por todos os
membros da Banca Examinadora, foi aceita pelo Instituto de Medicina Social e
homologada pelo Conselho de Pós Graduação do Instituto de Medicina Social, como
requisito parcial para a obtenção do título de
Doutora em Saúde Coletiva
Data:
Banca Examinadora
Dr. Cid Manso de Mello Vianna
Drª. Marly Cosendey
Dr. Rubem Mattos
Drª. Selma Castilho
Dr. Renato Veras

Ao meu pai, Gilberto Wilmes Gonzalez Mosegui. Sei que sempre estará ao
lado de sua "Gênhia", mas sinto muito sua falta.
"Muitas vezes o caminho torna-se mais importante do que o objetivo"
Provérbio Taoísta
ii
AGRADECIMENTOS
São tantas as pessoas e instituições envolvidas no trabalho, que receio

esquecer-me de alguma. Caso isto aconteça, peço, de antemão, desculpas, pois
certamente não foi intencional. Mas ao chegarmos neste momento da tese,
estamos prevendo o trabalho que teremos com os artigos a serem publicados, as
apresentações em congressos, as mesas redondas que faremos parte e; na
verdade, estamos com o sono acumulado, ansiosos por ter "aquela noitada" com
os amigos, passar mais finais de semana junto à família e fazer tantas outras
atividades. De qualquer forma agradeço intensa e imensamente a:
Meu orientador, professor Dr. Cid Manso de Mello Vianna, por insistir na
objetividade do estudo, com seu pragmatismo "de praxe"; por todas as
oportunidades de crescimento oferecidas ao longo destes dois anos e meio (em
regime de semi-escravidão); pela disciplina eletiva de "Sinuca I", as quintas-
feiras, no Boteco-Taco; pelos sessenta e dois mergulhos logados e; por mostrar-
me as inúmeras diferenças entre um amador e um profissional, e tentar fazer-me
enxergar isto. Por seu companheirismo.
À Agência Nacional de Saúde Suplementar, especificamente a Diretoria de

Produtos, pela oportunidade de trabalharmos juntos em produtos importantes.
Destaco o estudo encomendado sobre "custos de tratamentos farmacológicos", do
qual aproveitamos a idéia em sua totalidade na elaboração da tese, trabalho
responsável pelo cumprimento do prazo estabelecido por meu orientador e eu,
para defesa da tese. Não poderia deixar de citar a Drª. Angélica e as "Flávias",
pelo apoio e carinho demostrados nos momentos tristes e otimismo contagiante.
Aos integrantes do Programa de Estudos em Economia da Saúde (PEEcS):

Aloa, Denizar e Marcelo, pelas discussões enriquecedoras, divagações intensas e
risos constantes, no meio de tantos trabalhos "com prazos a serem cumpridos".
Aos membros da banca examinadora e àqueles que estiveram na defesa do

projeto. Foram e serão muitas as contribuições e sugestões. Confesso que os
"fuzzy" serão aproveitados em breve, na publicação conjunta do NES com o Dr.
Luiz Henrique Coutinho.
iii
Meu amigo de longa data, Carlos Augusto de Freitas Peregrino, pela
oportunidade de trabalho oferecida a uma provável recém-doutora; paciência
"zen budista", tempo cedido para cursar os créditos restantes (minha vingança é
que está passando por isto) e agüentar minha comida, "com um pouquinho de
pimenta".
Minha estagiária, secretária, amiga e aluna, Daniele Araújo Santos, por

ajudar-me com os algoritmos, por compreender tão bem meus hormônios e
aprendizado constante, já que somos tão diferentes.
Às amigas Ana Paula Machado Lins e Aloa Machado e ao amigo Cid, por
terem ajudado na adaptação desta “pseudo-niteroiense” a vida no Humaitá, no
meio de todo o tumulto de minha vida pessoal e profissional.
Ao Núcleo de Pesquisa do Instituto de Economia da UFRJ, em particular, à

professora Dr. Lia Hasenclever e à Bia, sua orientanda, por tornarem disponíveis
os dados do IMS; provando que não há nada mais importante na comunidade
acadêmica do que parcerias institucionais.
Ao Núcleo de Assistência Farmacêutica (NAF) da ENSP/FIOCRUZ e a todos

que por lá passaram ou estão. Pelas aventuras, discussões, eventos, trabalhos e
correrias, realizados entre 1998 e 2000. Minha passagem pelo NAF contribuiu
diretamente com minha permanência no PEEcs. As amizades firmadas serão
eternas e os trabalhos com estes profissionais, também.
Às cientistas da informação, funcionárias da Biblioteca IMS/UERJ, pela

disposição em conseguir artigos, sempre urgentes e imprescindíveis....
Aos funcionários da Secretaria de Pós-Graduação do IMS, por agüentarem

os constantes falatórios, risos e confusões criados por esta aluna.
Ao amigo e revisor, Dr. Marcos Moreira, por nunca desistir de fazer com
me faça entender.
Finalmente, agradeço à minha família: Marlene, Mayra, Rodrigo e Jair, por

tentarem exaustivamente fazer com que Salete compreenda o que é estudar para
mim, e que é possível estudar e "ganhar dinheiro", mesmo que pouco. Não
preciso falar que, desta vez, Jair e Mayra me deixaram escrevem em paz, pois 50
quilômetros nos separam. Ao apoio e amor incondicionais de minha mãe.
iv
SUMÁRIO
RESUMO 11
PALAVRAS-CHAVE: 11
ABSTRACT 12
KEY-WORDS 12
1. INTRODUÇÃO 16
2. IMPORTÂNCIA DO PROCESSO DE SELEÇÃO NA CONTENÇÃO DOS GASTOS

COM MEDICAMENTOS 20
2.1. REGULAÇÃO DA DEMANDA 20
2.1.2. LISTAS DE MEDICAMENTOS 20

2.2.2. PREÇOS DE REFERÊNCIA 27
2.2.2.1. INTERCAMBIALIDADE DE MEDICAMENTOS 31
2.2.2.2. CONTROLE DE ORÇAMENTOS 34
2.2.3. MEDICAMENTOS GENÉRICOS 38
2.2.4. USO RACIONAL DO MEDICAMENTO (URM) 42
3. GUIDELINES, PROTOCOLOS E REGULAMENTAÇÃO DO SETOR

FARMACÊUTICO. 46
3.1. PROTOCOLOS TERAPÊUTICOS OU GUIDELINES 46
4. AVALIAÇÃO ECONÔMICA E MEDICAMENTOS 57

4.1. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: ASPECTOS GERAIS 57
4.1.1. AVALIAÇÃO ECONÔMICA COMPLETA 59

4.1.2. CUSTOS E BENEFÍCIOS PARA A SAÚDE: ANÁLISE DE CUSTOS 61
4.1.3. APLICAÇÃO DA AVALIAÇÃO ECONÔMICA E DE CUSTOS, EM
MEDICAMENTOS 63
4.2. CUSTO DE TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: UM MODELO 70
4.2.1. DESENVOLVIMENTO DA FÓRMULA 71

4.2.1.1 EXEMPLO 1 72
4.2.1.2. EXEMPLO 2 73
4.2.1.2. EXEMPLO 3 74
4.2.1.3. EXEMPLO 4 75
4.2.1.4. RELAÇÃO DO RISCO COM O MODELO PROPOSTO 78
5 DIABETES MELLITUS (DM): UM ESTUDO DO CUSTO DO TRATAMENTO

FARMACOLÓGICO 81
5.1. CLASSIFICAÇÃO 82
5.2. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS 82
5.3. IMPACTO SANITÁRIO E ECONÔMICO 83
5.3.1. EFETIVIDADE DO TRATAMENTO INTENSIVO 87

5.4. ESCOLHA DOS GUIDELINES 89
5.4.1. SELEÇÃO DOS MEDICAMENTOS 89

5.4.1.1. GUIDELINE 1 91
5.4.1.2. GUIDELINE 2 94
5.4.1.3. GUIDELINE 3 96
5.4.2. ÁRVORE DE DECISÃO E CUSTO DIRETO DO TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO 97
5.4.3. UNIDADE DE MEDIDA 103
5.4.3.1. CLASSIFICAÇÃO DOS MEDICAMENTOS 106
5.4.3.2. LEVANTAMENTO DE PREÇOS 107
5.4.3.3. CÁLCULO DO CUSTO DOS TRATAMENTOS 107
5.4.3.4. COMPARAÇÃO ENTRE DISTINTOS GUIDELINES E PREÇOS 109
5.4.4. ANÁLISE DE SENSIBILIDADE 109
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO 111

6.1. DIFERENÇAS DE PREÇOS ENTRE MERCADOS AVALIADOS 111
6.2. CUSTO DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 113
6.2.1. PREÇOS DOS MEDICAMENTOS 119

6.1.2. MEDICAMENTOS GENÉRICOS 122
6.1.3. COMPOSIÇÃO DOS PROTOCOLOS 124
7. ANÁLISE DE SENSIBILIDADE 128
8. CONCLUSÕES 132
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 138
ANEXO 151
6
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
TABELAS
Tabela 1. Evolução dos percentuais dos gastos com insumos farmacêuticos como nos gastos totais
em saúde. ____________________________________________________________________ 17
Tabela 2. Gasto federal com saúde, como proporção do PIB, segundo item e gasto no Brasil, 1994-
1999.________________________________________________________________________ 18
Tabela 3. Mercado de Medicamentos - Dados Gerais de Produção e Comercialização _______ 18
Tabela 4. Lista de Medicamentos (LM) Cobertos pelo Sistema Público ____________________ 23
Tabela 5. Preços de Referência nos Países da OECD__________________________________ 29
Tabela 6. Metas Orçamentárias e outras limitações sobre o volume e o gasto com medicamentos.
____________________________________________________________________________ 35
Tabela 7. Prescrição de Medicamentos Genéricos.____________________________________ 39
Tabela 8. Protocolos médicos para países da OECD.__________________________________ 53
Tabela 9. Prevalência de complicações crônicas do Diabetes Mellitus tipo II _______________ 84
Tabela 10. Valor médio de internações relativas às doenças incluídas no capítulo X do CID, 2000
____________________________________________________________________________ 84
Tabela 11. Média de permanência relativa às doenças incluídas no capítulo X do CID, 2000. __ 85
Tabela 12. Prevalência do uso dos medicamentos empregados no guideline 1, para o diabetes tipo
I __________________________________________________________________________ 100
II obeso_____________________________________________________________________ 100
II não-obeso _________________________________________________________________ 100
I __________________________________________________________________________ 101
II obeso_____________________________________________________________________ 101
II não-obeso _________________________________________________________________ 101
I __________________________________________________________________________ 102
7
II obeso_____________________________________________________________________ 102
II não-obeso _________________________________________________________________ 102
Tabela 21. Classificação dos medicamentos na ATC (2000) e suas respectivas DDD´s ______ 105
Tabela 22. Apresentações farmacêuticas e preços de Doses Diárias Definidas de hipoglicemiantes,

RXUSA, abril de 2002. _________________________________________________________ 112
Tabela 23. Apresentações farmacêuticas e preços de Doses Diárias Definidas de hipoglicemiantes,

Guiamed, abril de 2002.________________________________________________________ 112
Tabela 24. Custo direto do tratamento dos tipos de diabetes para um indivíduo, segundo diferentes
guidelines e preços do mercado norte-americano. ___________________________________ 115
guidelines e preços do mercado norte-americano, considerando-se os genéricos existentes. __ 115
guidelines e preços do mercado brasileiro. _________________________________________ 115
guidelines e preços do mercado brasileiro, considerando-se os genéricos existentes. ________ 116
Tabela 28. Custo mensal final direto do tratamento dos tipos do diabetes, segundo diferentes
guidelines e preços. ___________________________________________________________ 116
Tabela 29. Custo anual final direto do tratamento dos tipos do diabetes, para diferentes guidelines
e preços. ____________________________________________________________________ 118
Tabela 30. Peso do tratamento farmacológico dos tipos do diabetes, para diferentes guidelines,
com base na renda per capita americana, para o ano de 2000 ._________________________ 119
Tabela 31. Peso do tratamento farmacológico dos tipos do diabetes, para diferentes guidelines,
com base na renda per capita brasileira, para o ano de 2000 . _________________________ 119
Tabela 32. Preços médios de hipoglicemiantes de marca, para o guideline 1, abril de 2002. __ 128
Tabela 35. Variação da prevalência do uso dos medicamentos empregados no guideline 1, de

acordo com os modelos propostos. _______________________________________________ 129


8
Tabela 38. Análise de Sensibilidade para o custo final do tratamento do diabetes, segundo
diferentes guidelines e mercados. ________________________________________________ 130
Tabela 39. Análise de Sensibilidade para o custo final do tratamento do diabetes, segundo
diferentes guidelines e para o mercado norte-americano.______________________________ 131
Tabela 40. Mercado Brasileiro de Insulina e Hipoglicemiantes segundo a classificação IMS, 1999
a 2000. _____________________________________________________________________ 161
Tabela 41. Produtos, produtores e vendas de Hipoglicemiantes orais, 1999 a 2000, IMS. ____ 163
FIGURAS
Figura 1 Características diferenciadoras da avaliação econômica no cuidado à saúde 58
Figura 2 Algoritmo do Tratamento Diabetes Tipo 2 – DAV 92
Figura 3 - Algoritmo do Tratamento Diabetes Tipo 2- NDC 95
Figura 4 - Algoritmo do Tratamento com Hipoglicemiantes 96
Figura 5 - Árvore de Decisão para o DM Tipo I – Guidelines 1, 2 e 3 103
QUADROS
Quadro 1. Informações gerais sobre Sulfaniluréias comumente usadas 153
Quadro 2. Informações gerais sobre a Biguanina comumente usada 154
Quadro 3. Informações gerais sobre Inibidores da α- Glucosidase comumente usados 155
Quadro 4. Informações gerais sobre Tiazolidinedionas comumente usadas 157
Quadro 5. Informações gerais sobre Meglitinidas comumente usadas 158
Quadro 6. Informações gerais sobre Insulinas comumente usadas, segundo tipo, força e duração
da ação. 159
Quadro 7. Expectativas Clínicas dos Fármacos utilizados no tratamento do DM 2, quanto à

glicose sanguínea pós-prandial e em jejum, e resposta da hemoglobina glicosilada ao tratamento
farmacológico 160
Quadro 8. Efeito do tratamento farmacológico do DM tipo 2 na secreção de insulina, na produção

e no aumento de glicose no sangue 161
9
LISTA DE ABREVIATURAS
AACE – AMERICAN ASSOTIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS
ADA - AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
AIS – ÁCCION INTERNACIONAL POR LA SALUD
ANVISA - AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
ABIFARMA - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DAS INDÚSTRIAS FARMACÊUTICAS
CDC - CENTER OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION SBD
CLAP - CENTRO LATINO-AMERICANO DE PERINATOLOGIA E

DESENVOLVIMENTO HUMANO (CLAP) – OPS/OMS
DVA - DEPARTMENT OF VETERANS AFFAIRS
IBGE – INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA
IPEA - INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA.
IMS - INTERNATIONAL MEDICAL STATISTICSNCD
NDC - NATIONAL DIABETES CENTER
SBD - SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES
SOBRAVIME - SOCIEDADE BRASILEIRA DE VIGILÂNCIA DE MEDICAMENTOS
UHPDS - UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY GROUP
10
RESUMO
A medicação proposta para uma patologia qualquer depende de múltiplos
fatores. A escolha de quais e em que proporção os medicamentos serão
utilizados, é que na verdade determinará o custo final do tratamento. Saber a
variação de preço de uma especialidade farmacêutica informa pouco ou quase
nada sobre sua influência nos gastos com o tratamento farmacológico.
Este estudo teve como objetivo desenvolver uma metodologia de avaliação
do impacto das mudanças dos preços de medicamentos e do consumo dos
mesmos, no custo de tratamentos farmacológicos. As análises tradicionais
costumam voltar-se para comparações de seus custos, segundo tempos e
lugares. Nossa proposta visa a avaliação dos preços dos medicamentos segundo
uma ótica integral. E se voltou para a análise do tratamento farmacológico de
pessoas que sofrem de uma doença específica, o diabetes, baseando-se no
princípio de que protocolos, utilizam combinações de especialidades
farmacêuticas básicas, secundárias, a fim de assegurar o emprego de diferentes
terapêuticas no tratamento de uma doença. Isto permite, por exemplo, averiguar
como conjuntos de medicamentos distintos podem influir sobre o preço final de
um tratamento, e permite ainda o desenho de uma política de medicamentos com
um grau mais alto de efetividade e racionalidade.
PALAVRAS-CHAVE:
Farmacoeconomia, modelo de custo de tratamentos farmacológicos,
protocolos terapêuticos, Diabetes, Uso Racional de Medicamento.
11
ABSTRACT
Definition of medicines for a certain patology depends of multiply factors.
The choice of what medication and in what proportion will be used, truthfulness
decide the final costs of the pharmacological treatment. Knows prices variation of
a medicine informs just a little or almost nothing about its influence in expences
with pharmacological treatment.
This study aims to develop an assessment methodology of the impact of
changes of medicine prices and their consume, in the cost of pharmacological
treatment. Usually, the traditional analysis try to compare these costs according
to times and places. Our proposal is to appraise the prices of medicines from an
integral view, through the analysis of the overall price of the pharmacological
treatment of persons suffering from a specific pathology, diabetes; support in the
principle that guidelines use combinations of basic and secondary drugs to keep
sure application of different therapy in treatment of a disease.
This allows, for instance, to verify how groups of distinct medicines may
influence the final price of a treatment, and permits, also, the outline of a
medicine policy urth higher degree of effectivess and rationality.
KEY-WORDS
Pharmacoeconomics, pharmacological treatment costs model, Guidelines,
Diabetes, Rational Drug Use
12
APRESENTAÇÃO
A regulação dos preços dos medicamentos, ou dos mercados

farmacêuticos, de forma mais ampla, tem como objetivo melhorar o acesso à
população aos medicamentos. E pode ser vista sob as óticas da oferta e da
demanda. Quanto à oferta, mecanismos como implantação de política de
medicamentos genéricos e diminuição de assimetria de informações podem
diminuir problemas provenientes do funcionamento do mercado. Quanto à
demanda, é possível regula-la por meio da criação de sistemas de financiamento
de medicamentos, sejam públicos ou privados, capazes de fortalecer o poder de
barganha do agente comprador do medicamento.
O processo de regulação, quase sempre, parte da constatação da

existência de diferenças internacionais nos preços dos medicamentos. Mas há
nítida dificuldade em se criar uma metodologia capaz de comparar,
adequadamente preços de medicamentos. Isto porque existem muitas razões
para a existência de diferenças de preços entre países. Como exemplo, podemos
citar o estudo australiano sobre Diferenças Internacionais de Preços de
Medicamentos (Productivity Commission, 2001). Empregando informações
provenientes do International Medical Statistics – IMS, bancos de dados públicos,
departamentos do governo australiano, da indústria farmacêutica e de outras
agências, a metodologia buscou comparar os preços de uma amostra de
medicamentos pertencentes ao PBS, ou Pharmaceutical Benefits Scheme,
esquema de benefício farmacêutico oferecido à população. Vários aspectos da
metodologia influíram na forma de interpretação dos resultados, tais como: a
amostra de fármacos selecionada; as razões usadas para se comparar os preços;
a escolha dos países; as categorias de medicamentos sob análise e o uso de uma
lista de preços. Mesmo assim, os resultados do estudo não podem ser
generalizados sequer para os demais medicamentos comercializados no país.
Este trabalho apresenta uma metodologia de avaliação de custos de

tratamentos farmacológicos. Esta opção foi ganhando importância à medida que
percebíamos que não somente os preços dos medicamentos interferiam nos
tratamentos, e no acesso aos mesmos; os fármacos usados, as doses
13
recomendadas e o consumo também contribuíam, diretamente, para o custo final
do tratamento. No caso de doenças crônicas, o tratamento em si torna-se tão
importante, ou mais, quanto o medicamento empregado em seu controle. Isto
porque, na maior parte das vezes, os medicamentos não são usados
isoladamente, mas são associados, combinados até se criar um esquema
terapêutico para um indivíduo, a sofrer de determinado tipo da doença.
Quando nos deparamos com as inúmeras possibilidades de tratamento

que poderiam ser seguidas ou criadas, tínhamos em mente trabalhar com
diretrizes, ou recomendações, já formuladas. Os guidelines, ou protocolos de
tratamento indicados por associações médicas, governos, operadoras de planos
de saúde e até mesmo pela indústria farmacêutica, serviriam perfeitamente como
base do trabalho. Como muitos deles são criados para o manejo de doenças
crônicas, existem padrões pré-estabelecidos para o tratamento, farmacológico ou
não, dos diversos subtipos das doenças. Mais ainda, estes guidelines muitas
vezes podem ser considerados estratégias de contenção de gastos para os
sistemas de saúde, porque procuram usar os medicamentos mais seguros,
efetivos e eficientes. Alguns, inclusive, trabalham somente com medicamentos
genéricos, opções mais custo-efetivas na maior parte dos países em que esta
política vigora.
Se existem protocolos diferentes e preços diferentes, a comparação entre

seus custos finais poderia ser uma das várias estratégias para conter os gastos
dos serviços de saúde. E seria uma tentativa de se obter um mesmo nível de
saúde, com menos dispêndio de recursos. Nesta tese, buscamos fazer uma
comparação dos custos de tratamentos farmacológicos propostos em guidelines,
pois existem medicamentos diferentes (princípios ativos e apresentações) no
mercado, com preços diferentes.
Por sua vez, a comparação entre as efetividades dos protocolos existentes

nunca chegou a ser proposta. Caso a efetividade dos guidelines comparados seja
estabelecida por estudos científicos que tratam da efetividade dos medicamentos
incluídos, bastará calcular-se o custo dos tratamentos dos guidelines para se
obter sua relação custo-efetividade. Com esta relação, seria fácil perceber se a
introdução de uma inovação medicamentosa aumenta ou não a relação custo-
14
efetividade de um determinado tratamento em diferentes situações. É clara a
diferença entre esta proposta e o que se dá em países como Austrália, Canadá e
Espanha, onde se realizam estudos de custo-efetividade são antes da entrada dos
mesmos no mercado (Hasenclever e colaboradores, 2002; Productivity
Commission, 2001; Badía, 1998; Jacobzone, 2000); estes estudo porém apenas
referem-se a medicamentos, e não a guidelines.
Nosso trabalho limita-se ao cálculo e a comparação dos custos finais dos

tratamentos encontrados nos protocolos escolhidos; usamos o menor preço do
mercado para estimar o preço de medicamentos inovadores e genéricos. Nossa
proposta é executar estimativas de custos diretos de tratamentos farmacológicos
e não avaliações econômicas de custo, pois os protocolos sob análise têm
efetividades diferentes. No entanto, apontamos para a possibilidade de cálculo da
relação custo-efetividade entre protocolos terapêuticos. Outros exercícios
também poderiam ser sugeridos, tais como: comparação dos custos de
tratamento de diferentes guidelines seguindo as posologias dos medicamentos
padronizadas pelos próprios; comparação de custo de tratamento farmacológico
segundo os preços de medicamentos encontrados em mercado internacional;
comparação de custos de tratamentos farmacológicos em que se usam somente
medicamentos de referência, ou somente medicamentos genéricos; comparações
temporais das sugestões acima, e tantas outras possibilidades.
Todas estas propostas estão inseridas em um dos principais objetivos do

Núcleo de Economia da Saúde do IMS: o de desenvolver e usar metodologias de
avaliação de tecnologias médicas, para estimar-lhes os gastos, a efetividade e os
impactos sobre o sistema de saúde, núcleo cuja finalidade última é de aumentar
a eficiência dos instrumentos de destinação de recursos e promover uma melhor
discussão dos mecanismos de regulação do Estado na área da saúde.
15
1.INTRODUÇÃO
O interesse na contenção dos gastos em saúde não é recente, assim como
tampouco é recente o interesse em estudos que sejam capazes de diminuí-los e
de melhorar a qualidade da atenção dispensada ao paciente. Dentro desta
complexa teia da atenção à saúde, um dos objetos a sofrer mais investigações,
atualmente, é o medicamento. Isto ocorre porque o impacto sanitário, social e
econômico do uso racional do medicamento é acentuado e porque o percentual
do gasto com medicamentos, no gasto total em saúde, tem aumentado
sistematicamente (Osório de Castro et al., 2000; RRMMM, 1999; Liriaopoukos,
1993).
Para Chaves (1999) e Liriaopoukos (1993), os fármacos representam de 5 a

20% do conjunto de despesas hospitalares. Segundo Jacobzone (2000), os gastos
com medicamentos representam de 8 a 29% do total dos gastos em saúde na
maior parte dos países pertencentes à Organização de Cooperação e
Desenvolvimento Econômico (OECD). A despesa média com estes insumos,
representa 15,4% de seus orçamentos para o setor saúde (Tabela 1).
16
Tabela 1. Evolução dos percentuais dos gastos com insumos farmacêuticos como
nos gastos totais em saúde.
País/ Total (%)

Ano 1970 1980 1990 1996
Alemanha 16,2 13,4 14,3 12,3
Austrália 14,1 7,9 8,9 11,6
Áustria 16,2 10,9 13,2 14
Bélgica 28,1 17,4 15,5 17,9
Canadá 11,2 8,4 11,3 13,6
Dinamarca 9,1 6,4 6,7 8,5
Espanha 21 17,8 20
Estados Unidos 12,5 12,8 13,7 16,1
Finlândia 12,6 10,7 9,4 14,4
França 23,2 15,9 16,7 16,8
Grécia 25,5 18,8 16,9 23
Holanda 7,5 7,9 9,6 10,8
Irlanda 22,2 10,9 11,7 10,6
Itália 14,5 13,7 18,3 17,9
Japão 21,2 21,4 21,2
Noruega 7,8 8,7 7,2 9
Nova Zelândia 11,9 13,8 14,5
Portugal 13,4 19,9 24,9 26,3
Reino unido 12 8,7 8,6 9,4
Suécia 6,6 6,5 8 13
Fonte: adaptado de Jacobzone, S. Labour market and social policy – occasional paper nº40.
Pharmaceutical policies in OECD countries: reconciling social and industrial goals. Directorate for
education, employment, labour an social affairs committee: Organisation for Economic Co-operation
and Development, april, 2000.
O padrão de gasto pode ser atribuído aos níveis de renda, ou mesmo ao

tipo de cobertura oferecida pelo sistema público de saúde (Sobravime e Acción
Internacional por la Salud - AIS, 2001; Fiúza e Lisboa, 2001; Jacobzone, 2000).
Na França, onde o Estado cobre amplamente os usuários do sistema de saúde,
os gastos com medicamentos são muito altos. EUA e Japão, países de alto
consumo de insumos farmacêuticos, também figuram entre aqueles de gastos
elevados.
No Brasil, o gasto federal com saúde em 1999, como proporção PIB, foi de
1,86 % (Fiúza e Lisboa, 2001).
17
Tabela 2. Gasto federal com saúde, como proporção do PIB, segundo item e gasto no
Brasil, 1994-1999.
1 1
Item de gasto
994 995 996 997 998 999
Brasil 1,94 1,95 1,64 1,78 1,68 1,86
Outras despesas correntes 1,37 1,28 1,03 1,08 0,84 0,83
Outros gastos diretos 0,06 0,05 0,04 0,08 0,06 0,06
Pessoal 0,34 0,39 0,31 0,28 0,28 0,25
Transferência a estados e DF 0,12 0,12 0,07 0,09 0,10 0,13
Transferência a municípios 0,04 0,11 0,19 0,26 0,44 0,59
Fonte: IPEA - Estimativas anuais, 2002
Os gastos com medicamentos estariam incluídos na categoria “outros

gastos diretos”.
O mercado brasileiro de medicamentos pode ser considerado um dos cinco

maiores do mundo. Dados da ABIFARMA (Associação Brasileira de Indústrias
Farmacêuticas), relativos a 2001, mostram que a venda de medicamentos
movimentou cerca de U$ 5 bilhões no país. Autores como Bermudez (1995) e
Fiúza e Lisboa (2001) estimam serem as vendas anuais destes insumos, desde
1994, superiores a US$ 10 bilhões.
Tabela 3. Mercado de Medicamentos - Dados Gerais de Produção e Comercialização
Discriminação Quantidade de
Estabelecimentos
Distribuidores 600
Estabelecimentos hospitalares 5.000
Farmácias 50.000
Laboratórios 400
Fonte: GRUPEMEF/ABIFARMA apud Padrões de regulação de preços do mercado de medicamentos:

experiência brasileira dos anos 90 e novos arranjos institucionais, 2001.
A comercialização destes insumos dá-se, quase completamente, nos

55.000 estabelecimentos farmacêuticos existentes no país. Uma análise de Fiúza
e Lisboa (2001), baseada na Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE )de 1987/1988, sugere que o
peso dos medicamentos no orçamento das famílias com rendas entre 1 a 40
salários mínimos era de 2,55% em 1988, e se elevou para 3,55% em 1996. De
18
acordo com Hasenclever (2002), os gastos governamentais com medicamentos em
1999, chegaram a U$ 689 milhões
Carrera-Hueso (1998) e Mehl e Santell (1997) assinalam como principais

razões para a realização de estudos econômicos sobre fármacos os seguintes
fatores: crescente gasto sanitário; a incerteza quanto aos benefícios que
determinados fármacos e ainda a especulação quanto ao aumento de seus gastos
com medicamentos, da parte de novos agentes terapêuticos. O governo e a
própria sociedade têm uma preocupação constante em monitorar os preços dos
medicamentos, como uma forma de se evitar aumentos abusivos e, em
conseqüência, de se conter gastos em saúde (ANVISA, 2001). Sobravime e AIS
(2001) apontam que o crescimento do mercado brasileiro de medicamentos deu-
se em virtude do aumento de preços e não de um aumento do volume de vendas
(um possível indício de aumento do acesso da população ao medicamento).
19
2.IMPORTÂNCIA DO PROCESSO DE SELEÇÃO NA CONTENÇÃO DOS
GASTOS COM MEDICAMENTOS
Segundo Jacobzone (2000), existem três grandes estratégias que, geram
contenção dos gastos com medicamentos: seleção de medicamentos, emprego de
preços de referência e implementação de uma política efetiva de medicamentos
genéricos. Além destas, o uso racional do medicamento, também pode ser um
instrumento útil na contenção de gastos1.
2.1. REGULAÇÃO DA DEMANDA

DEMANDA
Um dos principais interesses do Estado em regular o setor farmacêutico é

de definir o tamanho do mercado. Esta tarefa envolve pelo menos três aspectos
importantes. Primeiramente, deve haver definição de normas para
admissão/registro de medicamentos no mercado; segundo essas normas, a
entrada de um fármaco no mercado depende de suas segurança e eficácia,
testados pelo fabricante. Em segundo lugar, devem ser definidos os bens ou
fármacos reembolsáveis, nos países onde este sistema se aplica. O último aspecto
diz respeito à implantação de mecanismos de controle de preço e de lucro da
indústria farmacêutica (Jacobzone, 2000; López-Casasnovas e Puig-Junoy,
2000).
2.1.2. LISTAS DE MEDICAMENTOS
Na maior parte dos países a lista que define os medicamentos2 a serem

reembolsados é um instrumento econômico capaz de influenciar a demanda,
definindo as prioridades do mercado (Jacobzone, 2000). O setor público pode
promover um programa de financiamento e subsídios, diretos e indiretos, com a
finalidade de introduzir modificações na estrutura industrial. Por exemplo, certos
laboratórios farmacêuticos podem ser incentivados a produzir genéricos, afim de
1 A criação de sistemas públicos e privados de financiamento de medicamentos, políticas de
patentes e genéricos e política sobre preços, a incluir o monitoramento e a fixação de preços;

fixação de preços baseada em custos, rentabilidade ou comparação internacional e o congelamento
de preços também são estratégias usadas na diminuição de gastos com medicamentos
(Hasenclever, 2002; ANVISA, 2001).
20
se mudar as correlações de força no interior do mercado. Um outro aspecto está
relacionado aos medicamentos que seriam objeto de reembolso pelos sistemas
públicos e/ou privados; qualquer sistema de reembolso tem profundo impacto no
mercado de produtos farmacêuticos, pois pode criar um mercado cativo para
estes medicamentos3.
Embora quase todos os países tenham algum tipo de mecanismo para

avaliar a segurança dos produtos vendidos em seu mercado farmacêutico
(quanto à cobertura ou ao financiamento de fármacos), muitas nações não
apresentam um sistema de cobertura de todos os medicamentos (Jacobzone,
2000; Villar, 2000). Nos EUA, Canadá e México, por exemplo, quem define quais
medicamentos pertencem ou não às listas de medicamentos são órgãos locais ou
regionais. Não há uma política integrada para todo o país. No Brasil, os estados e
municípios têm autonomia para criarem suas próprias listas. E a portaria
3.916/98 sugere fortemente que a RENAME seja a base para a composição das
listas regionais (Brasil, 1998).
Outra característica dessas listas de medicamentos é a periodicidade de

suas revisões e adaptações. Em muitos países, são revistas várias vezes ao ano,
sob responsabilidade de ministérios de saúde, ou de órgãos específicos da área
de medicamentos. Na maioria dos países, a lista de medicamentos é muito
influenciada pelos novos produtos, assim como pelo resultado de pesquisas
sobre efeitos positivos ou negativos que não tenham sido previstos. Após 15 anos
da última atualização, em 1998 a RENAME sofreu este processo. Desde 2000
existe a intenção de revisão da mesma, mas nenhum documento oficial sobre
esta revisão foi divulgado até a apresentação deste trabalho. Esta lista sugere
medicamentos efetivos e baratos, mas critérios de custo efetividade não foram
incluídos, formalmente na elaboração da relação de medicamentos.
A Tabela 4 traz um resumo das práticas adotadas pelos países da OECD.

Como se pode verificar, não existe um único modelo seguido por todas as nações.
Apesar disso, em geral, os critérios mais comuns se relacionam à preocupação
2 Para uma discussão mais detalhada desse impacto,ver Vianna et allii (2001).
3 Para uma discussão mais detalhada desse impacto,ver Vianna et allii (2001).
21
com a efetividade dos medicamentos e com o custo associado ao reembolso. Os
instrumentos utilizados no controle dos custos de reembolso dizem respeito à
escolha de drogas de determinados grupos terapêuticos de uso intenso, e a
inclusão de genéricos. Esta última categoria de medicamentos se tem constituído
em importante base de implantação de política pública, não apenas econômica,
mas também de saúde.
22
Tabela 4. Lista de Medicamentos (LM) Cobertos pelo Sistema Público
País Lista de Comentários

Medicamentos (LM)
Alemanha Sim (2) Seleção de acordo com critérios farmacológicos
Austrália Sim Seleção de acordo com necessidades médicas e de custo-efetividade, atualizada a cada 3 meses.
Áustria Sim Seleção de acordo com critérios médicos e econômicos. A LM é atualizada a cada 3 meses, de modo a poder refletir mudanças
nos critérios médicos e de mercado. Há uma lista de medicamentos reembolsáveis, sem aprovação prévia ,através de fundos
de doença
Bélgica Sim A LM é atualizada todos os meses
Canadá Sim (1) LM e formulários fazem parte do sistema de reembolso de planos do seguro provincial. Os critérios, incluem, freqüentemente
considerações fármacoeconômicas
Coréia Sim Seleção de acordo com critérios tais como: o valor terapêutico das drogas, o custo de tratamentos similares e os preços
observados em países estrangeiros.
Dinamarca Sim Lista constantemente atualizada
Espanha Sim (2) Seleção de acordo com critérios médicos, severidade e tempo da doença e o uso social e terapêutico dos medicamentos. Os
critérios sócio-econômicos incluem o uso de medicamentos alternativos a preços mais baixos, assim como restrições fiscais da
despesa pública
EUA Sim (HMOS, PBMS) Não disponível
Finlândia Sim Seleção de acordo com efetividade das drogas. LM constantemente atualizada
França Sim Seleção de acordo com a melhoria marginal de serviço de saúde, com vistas à redução nos custos de tratamentos médicos.
Dificuldades de atualização
Grécia Sim A lista foi adaptada e implementada em 1989/90, mas os médicos continuam prescrevendo medicamentos fora da lista; a
prescrição destes deve ser justificada. Desde 1995, existe um comitê nacional responsável em adaptar a LM para todo o
fundo de seguro e o SNS. Em 1997 uma nova LM foi criada, e se generalizou para outros fundos de seguro a partir de 1998
Holanda Sim Seleção de acordo com efetividade. A lista é regularmente atualizada
Hungria Sim Seleção de acordo com a indicação e freqüência da doença.
Itália Sim A LM foi criada em 1978 (prontuario terapeutico nazionale). Importante revisão e retirada de medicamentos em 1994 e 1995.
Alguns produtos foram readmitidos, sob condições especiais, em 1998.
País Lista de Comentários
Medicamentos (LM)
Japão Sim Seleção de acordo com a efetividade das drogas
Luxemburgo Sim Lista atualizada mensalmente
México Sim A lista tem que incluir as doenças existentes, ao mais baixo custo possível. E é adaptada de acordo com o progresso médico e
as necessidades de saúde da população
Noruega Sim Seleção de acordo com tipo e severidade das doenças. Constantemente adaptada.
Nova Zelândia Sim (3) Não disponível
Reino Unido Sim Não disponível
República Sim A LM é liberada pelo ministério da saúde
Tcheca
Suécia Sim LM indicada através de conselhos rurais
Suíça Sim Os medicamentos da lista devem ser efetivos, economicamente eficientes e apropriados. A LM é atualizada duas vezes por
ano.
(1) A maioria das províncias e territórios estabeleceu o seu próprio formulário. (2) Lista negativa. (3) Lista de itens
subsidiados, apenas para preço de referência.
FONTE: Questionário da OECD Em Gerenciamento Farmacêutico e Regulação, e várias fontes, apud Jacobzone (2000)
24
Os medicamentos de venda livre, por sua vez, raramente são incluídos em
esquemas de reembolso e listas de medicamentos. Uma dificuldade de
comparação internacional é a grande variação entre países do mercado de
medicamentos éticos - aqueles produtos farmacêuticos vendidos apenas com
receita médica. Isto ocorre porque não existe uma única definição produtos
éticos; França e Alemanha, por exemplo, têm uma visão muito menos restritiva
do que Inglaterra e Dinamarca.
As LMs são, em essência, instrumentos técnicos para assegurar o uso

racional dos medicamentos. E costumam ser definidas por meio de formulários
ou guidelines. Os efeitos positivos mais importantes, das LMs, para uma política
de saúde são: diminuição da volatilidade do receituário médico4, sinalização para
o mercado dos medicamentos de interesse social e de consumo cativo
(medicamentos essenciais); melhor intervenção do governo nas práticas de
mercado, tanto na oferta quanto na demanda. Neste sentido, normas mais
rigorosas para o registro de novos produtos, estudos de custo-efetividade e
fiscalização sobre a propaganda junto aos prescritores agiriam positivamente
sobre a oferta e a demanda de insumos farmacêuticos.
Austrália, Áustria, Finlândia, Espanha e Suíça, por exemplo, utilizam o

sistema de listas e protocolos para definir regras de entrada de produtos no
mercado e regras de reembolso. Em todos os países citados, há atualização
sistemática das LMs com base na necessidade médica e no custo-efetividade
(Productivity Commission, 2001; Jacobzone, 2000; López-Casasnovas e Puig-
Junoy, 2000).
Frente à diversidade de especialidades farmacêuticas no mercado, há de se

ter muita cautela e observar o que a LM representa. O número de medicamentos
no mercado está vinculado aos diferentes padrões de rigor dentro das entidades
responsáveis pelo registro dos mesmos (Castelló et al., 2000; Jacobzone, 2000).
4Um dos maiores obstáculos à implementação de programas de controle de medicamentos
está no receituário médico. Os médicos não têm, normalmente nenhuma preocupação com o preço
dos medicamentos receitados. Na verdade, a indústria farmacêutica fornece aos médicos todas as
informações e propagandas necessárias para eles sentirem seguros quanto a seu padrão de receitas
independentemente das necessidades de gasto dos pacientes. Seja por receio da qualidade dos
medicamentos, seja por uma relevante sobrevalorização dos produtos de marca, o médico, em
praticamente todo o mundo, não considera o custo dos insumos empregados por seus pacientes.
Este tem sido um mecanismo fundamental para os grandes laboratórios manterem suas margens
de lucro (Jacobzone, 2000; Barros, 1995).
A responsabilidade pela seleção de medicamentos é assumida por um
comitê multiprofissional, cujos principais critérios avaliativos são: eficácia,
segurança, relação custo/benefício, outras indicações do medicamento e sua
disponibilidade no mercado5. Neste sentido, destacam-se a Organização Mundial
de Saúde (OMS) e sua Lista de Medicamentos Essenciais, lista empregada no
Brasil (e em vários outros países em desenvolvimento) como bibliografia básica
para a revisão da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) e
adaptada às necessidades da realidade brasileira (Brasil, 1999b).
O conceito de medicamentos essenciais deve acompanhar o de seleção de

medicamentos. Assim a população poderá dispor de medicamentos de qualidade,
destinados a atender suas necessidades principais (daí a importância da
essencialidade) e terá a garantia de que medicamentos serão utilizados da
maneira certa pelas equipes de saúde.
Como estratégia para melhorar a seleção de medicamentos no nível

nacional, tem-se o controle do registro de “novos” produtos farmacêuticos, em
cada país, através de leis reguladoras. No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA) é o órgão do Ministério da Saúde responsável por avaliar,
controlar, administrar e normatizar o uso dos insumos farmacêuticos capazes de
interferir na saúde dos indivíduos (Brasil, 1999 a).
Formulários terapêuticos também servem como instrumentos de controle

da demanda e de contenção de gastos com medicamentos. De maneira geral,
formulários fornecem informações sobre a intercambialidade de diferentes
marcas de medicamentos de uma mesma entidade química. Em alguns casos,
trabalham, inclusive, com equivalência entre classes de medicamentos. Esses
formulários contém informações sobre indicações terapêuticas, efeitos adversos e
intercambialidade intraclasse, oferecem aos usuários opções mais efetivas e
eficientes. Foram desenvolvidos a fim de encorajar a prescrição mais efetiva, sob
o ponto de vista clínico e de custos (Willison, 2000).
5 É importante ressaltar que, neste processo de seleção, as fontes de informação assumem
grande importância, tal como a capacidade de avaliação da literatura dos diferentes membros do
comitê avaliativo.
26
As LMs podem ser negativas ou positivas. As listas especificam os
medicamentos que um seguro, ou um governo, estão dispostos a dar subsídio.
São restritivas quando impõem limitações a produtos farmacêuticos elegíveis
para auxílio financeiro; essas limitações podem ocorrer por exclusão de produtos
de qualquer tipo de subsídio, ou por imposição de condições para o produto
receber auxílio (Willison, 2000).
2.2.2. PREÇOS DE REFERÊNCIA
Preços de referência (PR) são considerados uma estratégia para contenção

de gastos em despesas com medicamentos. Para López-Casasnovas e Puig-Junoy
(2000), o principal papel desta estratégia de contenção de gastos teria lugar em
sistemas onde um agente comprador decide por um preço de reembolso para
medicamentos. Após esta decisão, o usuário/paciente paga a diferença de preço,
caso o insumo farmacêutico escolhido seja mais caro do que o estabelecido pelo
agente comprador. Ao limitarem os níveis de reembolso no setor público ou
privado, os PRs objetivam reduzir os preços dos insumos de referência, através
de duas táticas: diminuição relativa na demanda de produtos caros e redução de
preços de medicamentos ao impor limites para o usuário.
Os preços de referência vigoram em vários países (Hasenclever, 2002;

Productivity Commission, 2001; Castelló et al., 2000, López-Casasnovas e Puig-
Junoy, 2000). A Alemanha foi pioneira no emprego deste modelo no
financiamento público de medicamentos. A forma pela qual o preço é
estabelecido muda de acordo com o sistema sanitário e com o setor farmacêutico
do país, mas sempre parte da existência de vários fármacos de características
similares e preços substancialmente diferentes.
Para Iglehart (2001), os preços tendem a ser mais elevados quando não
estão sujeitos a algum controle oficial, inclusive pelo setor privado. Nos EUA o
papel de financiador institucional e de regulador do mercado de medicamentos
vem sendo exercido, cada vez mais, pelas seguradoras privadas, por meio das
"Health Mantainance Organizations" (HMO’s) e das "Pharmacy Benefit Managers"
27
(PBM’s)6. Estas organizações negociam descontos com laboratórios e com
atacadistas, e adotam medidas de contenção de gastos similares àquelas
utilizadas em hospitais, e em países que regulam o mercado de medicamentos. O
Federal Supply Schedule , responsável pela manutenção do U.S. Department of
Veterans Affairs também se vale de medidas de contenção, por meio da
negociação de descontos com os fabricantes de medicamentos (Productivity
Commission, 2001). Mas esta prática não é suficiente para contrabalançar as
falhas·existentes no mercado farmacêutico, nem para proporcionar o acesso da
população aos·medicamentos necessários (Iglehart, 2001; Productivity
Commission, 2001); Jacobzone, (2000).
A Tabela 5 apresenta um resumo das alternativas de preços em diferentes

países (López-Casasnovas e Puig-Junoy, 2000).
6 O governo americano, por meio do Health Maintenance Organization Act (HMO), um

decreto federal, tinha a intenção de estimular o empregador a oferecer um benefício de assistência
médica aos seus empregados, através de um sistema que comercializasse prêmios mensais de
menor valor. Isto porque o modelo anterior de seguro com reembolso e livre escolha estava
comprometendo o resultado financeiro das grandes empresas. O decreto apresentava concessões,
subsídios e sistemas de regulação que visavam estimular o incremento das HMO’s. Quanto ao
benefício farmacêutico oferecido, o usuário do plano de saúde deveria preencher determinados
critérios para tornar-se elegível. Estes critérios são definidos pelas Managed Care Organizations
(MCO’s) e variam, amplamente, de plano para plano. Muitas MCO's possuem formulários de
medicamentos e listas com uma grande variedade de especialidades farmacêuticas para diferentes
doenças, organizado segundo classes terapêuticas. Os principais critérios para a seleção destes
medicamentos são: importância terapêutica e custo do medicamento. A elaboração dos formulários
deve contemplar a prática médica da comunidade e as necessidades terapêuticas dos prescritores.
E deve ser representativa de uma terapia custo-efetiva (Strumpf, 1981). Cada formulário é
elaborado por um comitê próprio definido pelo agente financiador. Não existe um formulário único
com abrangência nacional. A MCO pode também optar por outra modalidade de operacionalização
do benefício contratando uma Pharmacy Benefit Manager (PBM). Esta empresa assume a população
de beneficiários de uma HMO e tem como funções básicas: distribuir medicamentos aos usuários,
controlar a utilização destes fármacos, gerar uma base de dados sobre a população assistida (perfil
de utilização, dados epidemiológicos) e disponibilizar “ferramentas” de aumento da aderência ao
tratamento. As PBM’s são remuneradas pelas fontes pagadoras por meio de capitação da população
e negociam margens diretamente com a Indústria Farmacêutica (Iglehart, 2001).
28
Tabela 5. Preços de Referência nos Países da OECD
País Preço de Limitado às Data Proporção do Fórmula de Usado em conjunto

referência classes mercado referência
terapêuticas com farmacêutico para o
competição qual existe reembolso
ditado por preço de
referência
Alemanha Sim Nenhum 1989 66% do mercado Média do preço de Prescrição genérica
global. medicamentos mais e de-listing para
baratos na classe OTC.
terapêutica.
Canadá Sim, Sim N/a 20% prescrição 30% Base de custo diária. Prescrição de
Columbia dos custos. genéricos
Britânica.
Dinamarca Sim Nenhum 1993 33% mercado global. Preço médio das Lista positiva7,
duas produções mais prescrição de
baratas no grupo genéricos e de–
sobre análise. listing para OTC8.
Holanda Sim Sim 1996 Não disponível Média ponderada Lista positiva,
dos preços dentro da prescrição de
classe terapêutica, genéricos e de-
incluindo preço de listing OTC.
quatro outros países.
Hungria Sim Sim 1990 Desconhecido. Tabela fixa para
substâncias com
principio ativo
idêntico.
Itália Sim Sim 1996 Desconhecido Preços iguais De-listing
baseados nos
seguintes princípios:
mesmos
medicamentos com o
mesmo principio
ativo; outros países
europeus, e
genéricos.
Nova Zelândia Sim Nenhum Final dos Quase todo Preço mais baixo Lista positiva e
anos 80 estimado em um prescrição de
grupo terapêutico, genéricos.
incluindo preço em
outros países .
Suécia Sim Sim 1993 10% do mercado em 50 grupos e preço de
1994 referência fixado a
10% do preço mais
baixo.
FONTE: JACOBZONE, S. Labour market and social policy – occasional paper nº40. Pharmaceutical
policies in OECD countries: reconciling social and industrial goals. Directorate for education,
employment, labour an social affairs committee: Organisation for Economic Co-operation and
Development, april, 2000.
7 Listas positivas em geral limitam o número de medicamentos àqueles mais custo-efetivos.

8 Medicamentos OTC ou ouver-the-counter são medicamentos de venda livre e de-listing
pode ser considerada a entrada e retirada de medicamentos de listas.
29
Ao analisarmos a tabela, observamos que, na maior parte dos casos, o
preço de referência parte da existência de vários medicamentos de características
similares e preços bastante distintos.
No Brasil, até o presente momento, a política concernente à regulação de

preços e financiamento público de medicamentos se tem mantido sem grandes
modificações. Consiste, essencialmente, em 3 atos administrativos: a autorização
de registro; a fixação de preços9, e a inclusão do medicamento na listagem básica
daqueles subvencionados pelo Estado.
Na definição de preços de referência, os consumidores podem desenvolver

um comportamento relacionado ao desvio moral (moral hazard). Este efeito está
relacionado a
“uma forma de comportamento racional que se observa quando os

consumidores aumentam a sua utilização de cuidados, em razão de não terem de
suportar o custo total do tratamento” (Culyer, 1991, p.209).
Isto significa que o consumidor não se preocupa com o gasto, que já foi
realizado anteriormente, seja pelo pagamento de uma prestação ou porque o
próprio governo assume o gasto. Este desvio moral, pode gerar ineficiência
(aumento expressivo de gasto para uma das partes) e até impedir que se
estabeleça o contrato. Assim, por exemplo, ao incluir programas de fornecimento
de medicamentos no Medicaid, o governo americano acabou por aumentar a
demanda; em conseqüência esta política tornou-se viável somente quando se
estabeleceram limites ao ressarcimento. (Thompson e Freedman, 2000).
O exemplo americano pode ser estendido a outros países, como a

Austrália, a Espanha e a Itália. Co-pagamentos são impostos aos pagamentos
aos medicamentos, a fim de limitar-lhes o consumo excessivo (demanda elástica),
o preço não pode ser alto demais. No sentido oposto ao moral hazard porém, os
9 A portaria nº 1461/MS de 28 de dezembro de 2000 criou a Câmara de Medicamentos,
vinculada à ANVISA. Regulamentação desta Câmara atribui ao medicamento um preço máximo ao

consumidor, preço obtido através de fatores de conversão (para o fabricante e para o consumidor)
que variam conforme as cargas tributárias incidentes sobre os medicamentos nos Estados de
destino. A Medida Provisória n° 2138-3, de 26 de janeiro de 2001, define as normas de regulação
para o setor farmacêutico e institui a fórmula paramétrica de preços de medicamentos.
30
preços podem ser tão elevados ao ponto de impedirem o acesso da população ao
medicamento.
Há também controvérsia quanto ao efeito dos preços de referência sobre os

preços de medicamentos inovadores. Segundo López-Casasnovas e Puig-Junoy
(2000), laboratórios reagiram à introdução de preços de referência por meio da
aceitação de seus fármacos que têm com alto e grande preço elasticidade da
demanda e pequenos níveis de venda, enquanto buscam co-pagamento para
outros, com demanda pouco elástica e grandes níveis de venda. E, fabricantes
com preços mais altos do que aqueles dos níveis de referência abaixam seus
preços, a fim de manter em seus market shares, suas cotas no mercado.
Para o mercado, o maior benefício do PR está na possibilidade de se

conhecer, antecipadamente, os níveis de remuneração praticados. Conhecendo
os PR, pode-se, com grau maior de certeza, fazer planejamentos operacionais
mais eficientes. A definição de preços de referência também varia em função de
outras decisões. E sua implantação é diferente segundo a antigüidade de uso dos
preços, de suas fórmulas de cálculo e da substituição de medicamentos por seus
equivalentes genéricos; neste caso, o risco potencial para a saúde dos
consumidores pressuposto é menor, dadas as diretrizes reguladoras da
bioequivalência (Productivity Commission, 2001; López-Casasnovas e Puig-
Junoy, 2000).
Por fim, os preços de referência podem influenciar consideravelmente os

critérios de prescrição médica, pois pode haver pressão, por parte dos pacientes,
por opções de tratamento mais custo-efetivas, e até renuncia ao consumo de
medicamentos de marca a favor dos medicamentos genéricos (López-Casasnovas
e Puig-Junoy 2000, Mehl & Santell, 1997).
2.2.2.1. INTERCAMBIALIDADE DE MEDICAMENTOS
Um dos principais problemas técnicos na definição dos PR é o grau em

que um produto pode ser substituído por outro. Ou seja, o grau de
31
intercambialidade10 da droga. Esse medicamento é em geral o de menor preço do
mercado, no interior de uma determinada classe terapêutica ou subclasse
(Jacobzone, 2000). Existem três níveis de equivalência, a saber: química,
farmacológica e terapêutica (Productivity Commission, 2001; Castelló et al.,
2000; Jacobzone, 2000; Lopes-Casasnovas & Puig-Junoy, 2000).
Equivalentes químicos são substâncias com igual princípio ativo. Neste

grupo incluem-se, comumente, medicamentos genéricos, similares e de marca11.
Estes produtos têm maior homogeneidade. E não se espera, pelo menos na
teoria, diferenças entre segurança, tolerância, eficácia e absorção entre os eles,
na prática, diferenças as vezes ocorram. Neste caso é mais difícil se encontrar,
para o tratamento de uma doença específica, produtos substitutos. Os fármacos
pertencentes a este nível de equivalência são chamados de medicamentos
primários. Para cada doença estudada, quando existir mais de um medicamento
principal/primário, estes medicamentos são agrupados pela semelhança de seus
princípios ativos (Castelló et al., 2000; Lopes-Casasnovas e Puig-Junoy, 2000). E,
segundo o modo pelo qual uma doença esta subdividida, é preciso analisar como
os medicamentos podem ser utilizados para combatê-la. O modelo desenvolvido
no capítulo 4 propõe a existência de medicamentos principais, a sempre serem
empregados, e associados a, pelo menos, uma das classificações internas de uma
doença determinada. Por exemplo, para a hipertensão, existem três subdivisões:
leve, moderada e grave. Na hipertensão, o fármaco principal/primário seria um
diurético, pois é usado em todos os subtipos desta doença (MICROMEDEX,
1999).
Como nem sempre o medicamento principal é suficiente para realização de

um tratamento adequado, faz-se necessário o uso de outras alternativas
terapêuticas, a fim de se alcançar a ação esperada.
10 A intercambialidade pode ser entendida como substituição perfeita, aquela em que os
fármacos substituídos que produzem efeitos idênticos e efeitos adversos similares. Podem ter o
mesmo princípio ativo ou pertencer à mesma classe terapêutica (Jacobzone, 2000; Dranove, 1995).
11 A prática internacional é a de incluir apenas produtos que tiveram sua patente
terminada.
32
Já os equivalentes farmacológicos ou medicamentos secundários,
como o próprio nome indica, são medicamentos com ingredientes
farmacológicos semelhantes. Por exemplo, β bloqueadores adrenérgicos como
propranolol, metoprolol, atenolol, nadolol, cujo mecanismo de ação é o mesmo.
Então, o tratamento farmacológico de uma doença pode incluir uma droga
principal e uma ou mais complementares. Dentre estes fármacos
complementares, uma ou mais classes terapêuticas podem ser combinadas entre
si, a fim de se atingir o efeito desejado. No caso do diabetes tipo II, é possível
iniciar-se o tratamento com a metformina; não obtendo o resultado desejado, o
prescritor pode acrescentar um medicamento secundário ao tratamento inicial,
como uma sulfaniluréia.
No último nível, o de equivalência terapêutica, estão os fármacos de

funções terapêuticas semelhantes (ex. anti-hipertensivos). As distinções entre
os medicamentos no segundo e terceiro níveis são muito grandes. Com diferentes
substâncias ativas, eles podem ter efeitos, eficácia, contra-indicações e outros
impactos não esperados. Neste grupo, formado por medicamentos terciários, a
escolha se baseia na possibilidade de equivalência terapêutica. Caso a adição
de uma sulfaniluréia ao tratamento com metformina não altere as taxas de
glicose, adiciona-se insulina ao tratamento proposto para o diabetes tipo II. A
insulina pode ser tida como um medicamento terciário. Medicamentos terciários,
ou mesmo quaternários, podem ser considerados, segundo o esquema
terapêutico.
Como os guidelines terapêuticos incluem um número de substâncias

capazes de contemplar a diversidade natural entre os indivíduos, os
medicamentos a comporem a árvore de decisão/algoritmo de tratamento devem
conseguir respeitar esta diversidade. Quanto aos medicamentos com
características semelhantes, suas condições de equivalência são definidas de
diversas formas; mas todas condicionadas à capacidade de substituição entre
eles e a um preço limite, a abranger um número maior ou menor de
medicamentos.
Na Suécia e na Dinamarca, trabalha-se com equivalência química ou

igualdade exata de princípios ativos. Na Austrália, com equivalência química e
33
farmacêutica. Já na Alemanha e Nova Zelândia, empregam a equivalência
terapêutica, além das duas citadas anteriormente (Castelló et al., 2000;
Jacobzone, 2000). Estas definições condicionam a classificação dos produtos e,
portanto, a capacidade de substituição de uns pelos outros (Castelló et al., 2000).
2.2.2.2. CONTROLE DE ORÇAMENTOS
É possível de se estabelecer controle dos gastos é por meio de orçamentos

globais ou fixos, para indivíduos. Embora estes orçamentos tenham sido
implantados, sob a forma de distintos modelos na Alemanha, na Bélgica, na
Itália, na Grécia, no México e na França, não há clareza quanto e como aplicá-los
no controle do gasto individual (Jacobzone, 2000).
Também têm sido usados mecanismos de controle por episódio, por dia ou
por médico (Tabela 6). Sem seguir uma linha consistente entre os países, esses
controles adicionais impõem limites muitas vezes arbitrários a médicos, por
episódios de doenças e dia, injustificáveis à luz de uma prescrição custo-efetiva
(Jacobzone, 2000). A expectativa, na maioria das nações, é a de que o
desenvolvimento de sistemas de informação possa permitir uma ligação mais
estreita entre programas de auditoria, o uso de protocolos terapêuticos e a
avaliação da prescrição médica.
34
Tabela 6. Metas Orçamentárias e outras limitações sobre o volume e o gasto com
medicamentos.
País Orçamentos Controle Comentários

Fixos individual por
médico, episódio
Objetivo por
ou por dia
volume Global
Alemanha Sim N/a Orçamentos globais ao nível nacional,
traduzidos em objetivos de prescrição para
médicos de uma região definida. "Contratos"
entre fundos de doença e os organismos de
médicos.
Áustria Nenhum Sim, por episódio Limitações em volume por medicamento
individual e por episódio de atenção médica.
Bélgica Sim, indicativo Sim, várias Limitações para especialidades caras são
de objetivo limitações, por aplicadas por dia e por episódio, com
global episódio por referência para o período de tratamento e a
médico ou por dia, posologia. Estas especialidades representam
mas somente para 30% da despesa anual, e estão sob controle
especialidades de grupos médicos do fundo mútuo de doença.
mais caras
Canadá Nenhum Sim, oferta diária, Algumas províncias limitam os suprimentos
por roteiro diárias a portadores de roteiro
preestabelecido preestabelecido. Em muitos casos o limite é
fixado em cerca de 30 dias, para
medicamentos de uso agudo, e 100 dias para
medicamentos de controle/manutenção.
Porém, aos médicos é autorizado prover
repetições automáticas para o portador do
roteiro; assim o paciente pode preencher a
ordem sem uma prescrição nova.
França Sim, desde Sim, formulários O objetivo nacional de despesa de cuidado
1996 para médico (ondam) inclui reembolso de
medicamentos prescrições de medicamentos. Além disso,
específicos acordos de três anos são assinados com
companhias farmacêuticas, com vistas a
limitar gastos. Impostos mais altos incidem
sobre companhias farmacêuticas, quando não
respeitam as metas acordadas. Controle
bastante limitado sobre as prescrições
individuais, exceto de drogas específicas,
incluídas em protocolos.
Grécia Sim, mas só Sim, por dia, por Para o fundo de seguros sociais do sistema
para o fundo médico. nacional de saúde, 50% (das pessoas
principal de seguradas). Média para prescrições de todos
seguro sociais os médicos
Hungria Nenhum Sim. Volume prescrito no tempo. É permitido aos
médicos prescrever medicamentos para
períodos de apenas 30 dias
Fonte: OECD Em Gerenciamento Farmacêutico E Regulação, E Várias Fontes, apud

Jacobzone (2000) Questionário Da OECD
35
Países como Austrália, Dinamarca, Finlândia, Noruega, Espanha, Suécia e
Estados Unidos12 não exercem qualquer tipo de controle oficial do volume de
prescrições, ou impõem limitações sobre os gastos diários, por episódios ou por
médicos.
No Brasil, o setor público não estabelece nenhum tipo de mecanismo com

vistas ao controle dos gastos com as prescrições médicas. Através de visitas a
operadoras de planos de saúde, empresas de benefício farmacêutico (PBM’s) e
distribuidoras de medicamentos, Vianna e colaboradores (2002) desenvolveram
um mapa das experiências positivas e negativas dessas empresas com programas
desta natureza. As empresas visitadas apresentavam grandes discrepâncias
entre sistemas de informação. Algumas possuíam base de dados mais
estruturada, a incluir informações demográficas, epidemiológicas e clínicas. Mas
a maioria das operadoras tinha apenas o cadastro dos beneficiários. Assim, era
mais difícil o gerenciamento das informações e a avaliação do impacto de
programas de benefício farmacêutico sobre a redução da sinistralidade, das
complicações tardias das doenças crônicas e das prescrições médicas.
Um outro mecanismo capaz de regular a demanda é o co-pagamento. Co-

pagamentos são impostos tanto pelo setor público quanto pelo privado, por meio
do pagamento de um valor fixo. Este valor pode ser diferente quando o
medicamento é de marca ou genérico. Os níveis de co-pagamento têm sido
definidos de três formas:
! proporcional ao preço final do fármaco;
! taxa fixa por prescrição e;
! taxa ou dedução anual.
No primeiro modelo, os valores do co-pagamento são proporcionais ao

preço final. E este é o método padrão para se evitar os problemas de moral
hazard em contexto de reembolso por seguro. É empregado em vários países,
como Bélgica, Canadá, Dinamarca, França, Grécia, Hungria, Irlanda, Coréia,
12 Exceto para algumas agências do programa Medicaid

36
Luxemburgo, Holanda, Noruega, Portugal, Espanha, Suécia, Suíça, Turquia, e
por várias companhias de seguro privado dos Estados Unidos (Jacobzone, 2000;
López-Casasnovas et al., 2000; Mooney, 1994).
Muitos países têm optado por adotar um esquema de cota fixa, como
Áustria, Austrália, Japão, Alemanha, Nova Zelândia, Holanda, e Inglaterra.
Finlândia e Itália decidiram-se por um sistema misto, em que combinam esta
forma com a anterior (Jacobzone, 2000).
Em geral, países que possuem esquemas de seguro privado usam o

terceiro tipo de co-pagamento, com imposição de franquias anuais, abaixo das
quais não existe reembolso. Inglaterra, Holanda e Suíça também impuseram
limites anuais de gasto aos beneficiários.
Na maioria dos países, o reembolso é diferenciado por tipo de

medicamento, por tipo de beneficiário ou por ambos. Coréia e Grécia têm as
menores diferenças, relacionadas às mulheres grávidas e aos pacientes
portadores de doenças crônicas. Na Austrália, criaram-se incentivos adicionais, e
se buscou o financiamento de fármacos para pacientes com doenças graves; na
França o reembolso pode chegar a 100% para os doentes crônicos. Em resumo,
Austrália, Áustria, Japão, Nova Zelândia, Noruega e Inglaterra promovem o
reembolso baseado no tipo de beneficiário, em contraste com a República Tcheca
que prevê o reembolso por tipo de drogas; as demais nações procuram combinar
ambos tipos de diferenciação – por tipo de beneficiário e por medicamentos
(Jacobzone, 2000). O Brasil é um caso diferente, pois por razões de bem-estar e
equidade, o governo subsidia por inteiro os medicamentos prescritos pelo setor
público. Mas nem sempre os medicamentos são os encontrados nas listas de
medicamentos dos serviços, e nem sempre estão disponíveis para dispensação.
Uma LM e formulários terapêuticos, no entanto, não são suficientes para
garantir a funcionalidade de um programa, ou mesmo de uma política de
assistência farmacêutica. Assim, implantação concomitante de uma política de
preços de referência faz-se necessária (Jacobzone, 2000).
37
2.2.3. MEDICAMENTOS GENÉRICOS
A implantação de políticas de medicamentos genéricos contribui no

sentido de favorecer a substituição de medicamentos de marca por outros de
preço inferior (pois não contam com proteção patentária) e alta equivalência
química13. Em oposição ao medicamento de marca, o genérico deve gerar um
nível de gastos mais baixo e seu preço deve ser determinado para que o genérico
possa competir com os demais medicamentos presentes no mercado, e, assim
haja a redução dos gastos com tratamentos farmacológicos.
Jacobzone (2000) e a Productivity Commission (2001) apontam que desde

o início da década de 90 vários países criaram regulamentações a fim de
incentivar a entrada mais rápida de medicamentos genéricos no mercado e,
conseqüentemente, aumentar o acesso a estes insumos por parte da população.
Nos EUA, por exemplo, desde 1989 todos os estados aprovaram leis que dão ao
farmacêutico o direito de dispensar medicamentos genéricos ao invés dos de
marca. No Canadá, na Alemanha, na Austrália, na Holanda e no Reino Unido,
por exemplo, os medicamentos genéricos ocupam uma significativa fatia dos
mercados farmacêuticos. Estes países também criaram políticas de estímulo ao
uso de genéricos, como pode ser visto na tabela que se segue (Jacobzone, 2000).
Um medicamento equivalente químico, ou intercambiável, é equivalente terapêutico de

13
um medicamento de referência, comprovados, os mesmos efeitos de eficácia e segurança (Brasil,

1999c).
38
Tabela 7. Prescrição de Medicamentos Genéricos.
País Política Explícita Tipo de Incentivo

Alemanha Sim Orçamentos globais baseados na prescrição médica
e em guia terapêutico para os médicos
Austrália Sim Educação do consumidor e incentivos financeiros
Áustria Sim Guidelines de prescrição para médicos
Canadá Sim Não disponível
EUA Sim Protocolos terapêuticos e educação ao consumidor.
Finlândia Sim Não há incentivos explícitos
França Sim Orçamentos globais baseados na prescrição médica
e em informação para os prescritores
Grécia Sim Não disponível
Holanda Sim Alguma restrição orçamentária, protocolos
terapêuticos e educação ao consumidor.
Hungria Sim Restrição orçamentária, protocolos terapêuticos e
educação ao consumidor.
Itália Sim Não disponível
México Sim Restrição orçamentária guia terapêutico, educação
ao consumidor e incentivo à produção.
Noruega Sim Restrição orçamentária e protocolos terapêuticos.
Nova Zelândia Sim Protocolos terapêuticos, educação ao consumidor e
incentivos econômicos.
Reino Unido Sim Incentivos aos médicos generalistas e protocolos
terapêuticos. Desde 1985, vários medicamentos
foram excluídos da lista do reembolso do sistema
nacional de saúde, mas mantiveram-se os
genéricos.
República Tcheca Sim, com exceção de Informação
uma província.
Suécia Sim Protocolos terapêuticos.
Suíça Sim Protocolos terapêuticos e educação ao consumidor.
Fonte: adaptado de Jacobzone, S. Labour market and social policy – occasional paper nº40.
Pharmaceutical policies in OECD countries: reconciling social and industrial goals. Directorate for
education, employment, labour an social affairs committee: Organisation for Economic Co-operation
and Development, april, 2000.
Até 1996, o Brasil não reconhecia patente, de forma que não se

desenvolveu um mercado de genéricos, mas apenas um mercado de
medicamentos chamados similares de marca, que representam, em nosso país,
menos de 3% do mercado (Ministério da Saúde, 2001). Além disso, enquanto no
mercado americano o genérico chega a ser vendido pela metade do preço do
39
produto de marca14, no Brasil a maioria dos similares de marca têm preços
superiores aos produtos de marca originais. A principal razão disso residia na
falta de uma regulamentação específica para o desenvolvimento do mercado de
genéricos (Ministério da Saúde, 2001).
A primeira iniciativa de criação de legislação específica sobre

medicamentos genéricos ocorreu em 1993, quando o Governo, movido pela
conjuntura de elevação dos preços de medicamentos após a eliminação dos
instrumentos de controle direto, editou o Decreto 793/93 (Brasil, 1993) . Assim,
instituiu-se a obrigatoriedade de afixação, na embalagem dos produtos, do nome
genérico do medicamento – isto é, do princípio ativo (fármaco) utilizado em sua
composição – em dimensão pelo menos três vezes superior à marca, ou nome
comercial. Com isso, se pretendia reduzir a barreira à concorrência, expressa na
assimetria de informação, e estimular o surgimento de um mercado de
medicamentos genéricos no país.
A lei 9.787, de 10 de fevereiro de 1999, introduzia definitivamente a

questão da denominação genérica e dos medicamentos genéricos. Mas o debate
em torno do instrumento utilizado pelo Brasil explicitou-se em 1998, quando o
Ministério da Saúde deu forma à Política Nacional de Medicamentos (Brasil,
1998). Desde então, o governo se tem esforçado para assimilar estes
medicamentos ao setor público e estimular a comercialização dos mesmos no
setor privado.
Outra forma de utilizar a política de genéricos é promover maior

competição no mercado através de medidas legais relativas à prescrição genérica
(lei 9.787/99) e à substituição farmacêutica (Resolução RDC n° 10/2001). O
projeto de lei 1.400/2000 obriga todos os médicos que atuam no estado do Rio
de Janeiro a escreveram em suas receitas o nome genérico ou o princípio ativo do
medicamento (RIOPHARMA, 2001).
As autoridades sanitárias também têm distribuído ao mercado relações de

preços de venda medicamentos de referências e seus genéricos.
14 A metformina, um hipoglicemiante oral, tem um custo unitário de U$ 0,48, enquanto o
40
Concomitantemente, a capacidade de fiscalização da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária e das esferas estaduais e municipais está crescendo, o que
dá mais confiança à sociedade quanto à garantia da qualidade dos medicamentos
genéricos.
Uma política e um programa de medicamentos genéricos, porém, são

distintos. Um programa não considera necessariamente o acesso do paciente ao
medicamento, os preços dos medicamentos e as prescrições e dispensações.
Uma política de genéricos, por sua vez, deve estar baseada, segundo Rossi
(1999) em:
! sólida base de garantia de qualidade do medicamento;
! informação a prescritores, instituições e consumidores sobre as

alternativas de produtos e preços.
Segundo Vianna e colaboradores (2001), o mercado apresenta medidas,

tomadas pela indústria farmacêutica, para influenciar a disseminação das
informações e mostrar à classe médica que existem medicamentos com preço
mais baixo (ex.: medicamentos genéricos).
Os esforços para maximizar o grau de imperfeição das informações do

mercado têm obtido sucesso, devido à maneira impar de comercialização dos
produtos, pois o prescritor não é responsável pela compra do medicamento.
Nesse contexto, os médicos são um dos instrumentos do qual as firmas se
utilizam para repassar preços aos consumidores e manter a sua taxa de
acumulação de capital (Ministério da Saúde, 2001; Productivity Commission,
2001; Jacobzone, 2000). No caso dos genéricos, por exemplo, isto vem sendo um
dos principais obstáculos para uma maior disseminação desses produtos.
As análises de Steele (1964) e a de Mortiner (1997) praticamente não

trazem diferenças sobre o “porquê de não haver uma redução nos preços dos
medicamentos pela ação da concorrência dos genéricos”. Segundo os autores,
isto ocorre porque os prescritores não se comportam como agentes perfeitos para
medicamento de referência (Glucofage), tem um custo unitário equivalente a U$1,21 (Rx, 2002).
41
os seus pacientes. Assim, em virtude da insuficiência de conhecimento de drogas
alternativas e da falta de preocupação dos médicos com o custo dos produtos
receitados, os indivíduos tendem a aceitar uma menor elasticidade15 de demanda
e uma baixa taxa de substituição.
Segundo a ANVISA (2001), a caracterização do poder de mercado dos

fabricantes reveste-se de maior complexidade quando se consideram as
especificidades da demanda, que seria inelástica para maior parte dos produtos
éticos. Para este órgão, a essencialidade do produto leva o paciente a correr
riscos – de vida, em alguns casos – se não adquiri-lo. Há então, baixo grau de
elasticidade-preço da demanda, ou seja, o consumo de ampla gama de
medicamentos éticos não diminui sensivelmente em razão de aumentos de preço.
Além de inelástica, esta demanda estaria desprovida de informações sobre
substitutibilidade de produtos. Estas idéias estão em conflito com a de
determinados autores (Productivity Commission, 2001; Castelló et al., 2000;
Jacobzone, 2000; Lopes-Casasnovas & Puig-Junoy, 2000).
Outras estratégias de controle de gastos com insumos farmacêuticos estão

incluídas no que se costuma chamar de Uso Racional do Medicamento (URM).
2.2.4. USO RACIONAL DO MEDICAMENTO (URM)
O uso racional de medicamentos proporciona um meio eficiente de se

tratar as pessoas doentes. Já que, em muitos casos, a utilização adequada dos
medicamentos, em nível ambulatorial, pode evitar uma hospitalização custosa,
tanto em recursos monetários quanto em sofrimento para o paciente (Hodgson &
Cai, 2001; Sullivan, 1996, Olsson et al., 1994).
O uso racional de medicamentos inclui:
! escolha adequada de terapêutica;
! indicação apropriada, isto é, prescrição baseada em evidências

clínicas;
15 A demanda por um determinado produto é mais elástica quando a quantidade
demandada é muito mais sensível ao preço.
42
! medicamento apropriado, considerando-se eficácia, segurança,
conveniência para o paciente e custo;
! posologia, administração e duração do tratamento adequado;
! paciente apropriado, isto é, inexistência de contra-indicação e

mínima probabilidade de reações adversas;
! dispensação correta, incluindo informação apropriada sobre os

medicamentos prescritos;
! adesão ao tratamento pelo paciente (Sobravime e AIS, 2001; MSH,

1999).
Desta forma, o Uso Racional do Medicamento (URM) envolve critérios que

vão desde a seleção adequada até os fármacos seguros, efetivos e eficientes,
segundo o perfil epidemiológico da população, a prescrição, a dispensação e o
uso.
A seleção de medicamentos é parte fundamental do uso racional do

medicamento (URM). A promoção do URM envolve a informação adequada aos
médicos, equipes de saúde e consumidores. O URM pode ser dividido em duas
áreas distintas, mas estreitamente relacionadas: a operativa e a técnico-
científica; a seleção dos medicamentos insere-se nesta última.
A utilização adequada do medicamento envolve distintas variáveis, desde a

adequação à necessidade clínica; dose correta, por um período de tempo
adequado; menor custo, para o paciente e para a comunidade16 e bases em
evidências clínicas.
Segundo Le Grand et al. (1999), o uso irracional de medicamentos é um

importante problema de saúde pública em todo o mundo, com grandes
conseqüências econômicas. Ainda segundo os mesmos autores, estimado-se que
a prescrição incorreta possa aumentar em 50-70% os gastos dos governos com
medicamentos. Por sua vez, quando utilizados apropriadamente, os
medicamentos são o recurso terapêutico mais freqüentemente custo-efetivo
(McIsaac, 1994).
16 Cabe lembrar que o tratamento mais adequado pode não ser o medicamentoso
43
Muitos argumentos econômicos vinculam o melhoramento da prescrição e
o cumprimento do tratamento à redução dos gastos farmacêuticos. A prescrição
irracional pode conduzir a gastos maiores, por conta da utilização de produtos
muitas vezes desnecessários, caros, em doses altas e por períodos prolongados
(Velazquez, 1999). Nos mercados farmacêuticos, os consumidores finais, além de
não decidirem sobre o que devem consumir e em que quantidades, sabem muito
pouco sobre a qualidade, a segurança, a eficácia, o preço e as características
específicas do produto que lhes foi prescrito (Sobravime e AIS, 2001; Jacobzone,
2000; Barros, 1995; Bermudez, 1999).
A dispensação adequada contribui muitíssimo para o URM. Este ato é um

“exercício técnico-profissional que deve complementar a prescrição médica e tem
papel crucial neste processo” (Sobravime e AIS, 2001, p.51, 2001). Os
profissionais encarregados de dispensar os medicamentos também sofrem de
deficiências em sua formação e de ausência de educação continuada. Em países
como o Brasil, onde as farmácias e drogarias representam a principal alternativa
para atenção primária em saúde, qualidade na assistência é imprescindível. O
aumento da automedicação (Rozenfeld, 1997; Mosegui et al., 1999; Barros, 1995)
justificativa a necessidade de para a melhoria da informação dirigida aos
pacientes. Segundo a OMS (1998; 2000), o farmacêutico muitas vezes se
constitui na única forma de informação para o paciente que se medica por conta
própria; assim esta informação deve estar adequada ao grau de educação e de
conhecimento da população.
Medicamentos para reduzir ao mínimo o sofrimento dos indivíduos e

diminuir os gastos dos sistemas de saúde, podem servir como ameaça em
algumas situações. Produtos de eficácia terapêutica duvidosa ou nula como os
vasodilatadores cerebrais que elevariam o poder de concentração das pessoas,
pertencem ao grupo de fármacos de eficácia ainda não demonstrada (Capellà et
al., 1989). As associações irracionais, como os preparados para resfriados com
ingredientes de efeitos opostos, são irracionais e perigosas.
Também o descumprimento da prescrição, por parte dos pacientes,

representa uma perda significativa, em termos sanitários e financeiros, para
governos, sociedade e indivíduos. E pode dever-se a vários fatores, desde relação
44
médico-paciente, até a ausência de recursos para a compra do fármaco. Nos
países desenvolvidos, estudos (Butler et al., 1996; Paulo & Zanini, 1997)
revelaram que as taxas de cumprimento do tratamento prescrito podem ser
somente de 50%.
45
3. GUIDELINES, PROTOCOLOS E REGULAMENTAÇÃO DO SETOR
FARMACÊUTICO.
Neste capítulo, discutimos políticas alternativas na regulação da oferta e
da demanda de insumos farmacêuticos, com destaque especial para o papel dos
protocolos terapêuticos e dos guidelines.
3.1. PROTOCOLOS TERAPÊUTICOS OU GUIDELINES
Além das listas de medicamentos, os protocolos terapêuticos são usados

na regulação do mercado de medicamentos. E se constituem em instrumento
básico para o uso racional de medicamentos, de forma complementar às listas de
medicamentos essenciais e formulários terapêuticos (Aguilar e Bittner, 1997). Os
protocolos podem promover impacto em todo o ciclo da assistência farmacêutica,
desde a seleção dos medicamentos até os momentos de dispensação e de uso. E
devem estar sempre disponíveis e serem fáceis de manusear (Osório de Castro et
al., 2000). Os guidelines possuem duas importantes finalidades no processo de
uso racional do medicamento: melhorar os padrões de prescrição e conter gastos
(Willison et al., 2000).
Um protocolo terapêutico, ou guideline, consiste basicamente em um

manual que orienta os prescritores – médicos, dentistas e, em algumas
localidades, enfermeiros – no que diz respeito à utilização terapêutica dos
medicamentos e ao manejo de determinada doença. As informações sobre os
medicamentos selecionados devem ser atualizadas permanentemente, além de
precisas e objetivas, relacionadas a indicações terapêuticas, precauções, contra-
indicações, efeitos adversos, interações e prescrição, assim como cuidados com o
medicamento e orientação ao paciente. O protocolo é uma fonte referencial de
informações para prática clínica diária, pois visa ajudar os profissionais
responsáveis pela prescrição a fazer a escolha terapêutica mais adequada para
determinada doença, segundo critérios de eficácia, segurança, efetividade e
custo-efetividade (Royal New Zealand College of General Practioners, 2002;
Osório de Castro et al., 2000; Santich e Rojas, 1993; Leroy et al. 1984).
46
Guidelines fornecem diretrizes para prescritores e seus pacientes no
tratamento17 das doenças. Ferramentas de consulta, pretendem fornecer
informações práticas para a tomada de decisões no dia-a-dia da clínica médica e
implicam, sempre, julgamento clínico (Gomes, 2001). Protocolos e guidelines são
desenhados com vistas a situações comuns e fornecem ao prescritor flexibilidade
para agir em situações incomuns para ter maior segurança em suas decisões. Os
guidelines têm por finalidade melhorar o cuidado ao paciente por meio de
recomendações para a prática clínica (Gomes, 2001; British Columbia Medical
Association, 2002; Santich e Rojas, 1993). Estas recomendações abrangem a
doença e tratamentos não-farmacológicos e farmacológicos (AACE, 2002; Royal
New Zealand College of General Practioners, 2002; SBD, 2001; Rozenfeld e Pepe,
1993).
O Royal New Zealand College of General Practioners (2002) diferencia

protocolos de guidelines justamente pela implicação reguladora que este último
apresentaria. Na Colômbia, em 1988, foram estabelecidos, nos serviços oficiais
do sistema de saúde, alguns protocolos, ou esquemas de tratamento para
malária, doenças sexualmente transmissíveis, hipertensão arterial e outras. E
houve “resultados muito positivos na racionalização da prescrição” (Santich e
Rojas, 1993, p. 67). No Reino Unido, a preocupação com a efetividade das
práticas médicas levou à disseminação de diretrizes clínicas nacionais, o que
facilita e melhora a atuação de médicos (Gomes, 2001).
Não existe uma determinação cronológica precisa para o início do

desenvolvimento da estratégia de uso de guidelines. Enquanto na Colômbia os
guidelines começaram a se desenvolver na década de 80 (Santich e Rojas, 1993;
Leroy et al. 1984), nos países nórdicos as agências reguladoras adotavam
diretrizes clínicas desde os anos 60 (Leroy et al. 1984). Acredita-se que a adoção
de protocolos seja um fenômeno recente, decorrente do aumento, em proporções
exponenciais, do conhecimento médico e tecnológico, e dos custos das
tecnologias.
17 O termo tratamento inclui tantos cuidados farmacológicos quanto não-farmacológicos.
47
Para escolha adequada e acertada quanto a que protocolo usar, tornou-se
fundamental o desenvolvimento do processo de decisão, com ênfase nos aspectos
científicos, na elevação do nível dos benefícios, na redução de riscos e custos na
aplicação dos recursos existentes (Gomes, 2001). Estas características de escolha
apoiam a chamada medicina baseada em evidências, um conceito muito em voga,
amparado na habilidade que os prescritores devem desenvolver para buscar e
avaliar a literatura científica, a fim de tomar decisões racionais, com base
científica suficiente.
Segundo Wannmacher e Fuchs (2000), para a tomada de decisões é

necessário: identificação precisa do problema clínico a ser investigado; busca e
seleção, na literatura, de artigos relevantes; avaliação de provas apresentadas na
literatura e aplicação dos achados na prática clínica. Para Gomes (2001), a
medicina baseada em evidências se fundamenta na crítica ao conhecimento
científico em vigor e na valorização da melhor terapêutica para o paciente
segundo, pesquisas clínicas existentes. O uso desta medicina pode auxiliar a
prática médica, pode diminuir as taxas de incerteza e de condutas aleatórias na
clínica médica e tornar a prática do prescritor mais segura e mais custo-efetiva
(Gomes, 2001; Wannmacher e Fuchs, 2000).
Os guias de manejo clínico apresentam indicações ou parâmetros para

chegar-se ao diagnóstico das doenças e ao das pessoas. Para elaborar guias
terapêuticos é recomendável contar com um comitê multidisciplinar, que dará
primazia às enfermidades que mereçam ter protocolos, e considerará, em sua
escolha, a complexidade, o caráter endêmico, o difícil manejo destas moléstias
(Royal New Zealand College of General Practioners, 2002; Productivity
Commission, 2001; Leroy et al., 1994; Rozenfeld e Pepe, 1993; Santich e Rojas,
1993). Por vezes, a elaboração de guidelines conta com o trabalho de peritos em
processo de consenso (Gomes, 2001). Comitês, subcomitês e grupos de trabalho
desenvolvem guidelines através de um processo interativo, desde a escolha dos
tópicos, passando pela pesquisa na literatura e pela consulta a especialistas, até
se chegar aos rascunhos, à revisão externa, à aprovação, a proposta de
atualização em dois anos e avaliação. Em geral, a aprovação dá-se junto às
sociedades médicas (British Columbia Medical Association, 2002).
48
Enquanto os guias terapêuticos têm o objetivo de orientar a prática
prescritiva e de a manter sempre atualizada, com vistas a se usarem
medicamentos seguros e de relação custo-efetividade razoável, os formulários
terapêuticos destinam-se a servir de guias para a orientação de prescritores,
dispensadores e enfermeiros. Os guias terapêuticos caracterizam-se por incluir
um número limitado de princípios ativos, adequados e suficientes para a
resolução dos problemas de saúde, em cada nível de atenção (Rozenfeld & Pepe,
1993; Santich e Rojas, 1993). Para a Organização Mundial da Saúde, o
desenvolvimento de formulários terapêuticos ou de medicamentos, implica uma
decisão política e de saúde pública, a fim de se garantir um aumento na oferta de
medicamentos essenciais, assim como de se controlar o custo dos medicamentos
(Vianna et al., 2000; WHO, 1995; Leroy et al, 1994).
Os formulários não são fruto do trabalho de um comitê científico, ou da

decisão de um administrador, mas resultado de um processo participativo a
envolver médicos, farmacêuticos, enfermeiros, profissionais da área da saúde.
Este comitê, ou comissão de farmácia e terapêutica tem como principais funções
(Vianna et al., 2000; Santich e Rojas, 1993):
• preparar esquemas de tratamento, com informação reunida por diferentes

grupos de especialistas;
• determinar os fármacos que irão constar no formulário, tomando como
base da decisão os métodos de seleção;
• atualizar o formulário, quando mudanças de farmacologia e de morbidade
e de mortalidade ocorrerem;
• promover estudos sobre custos de diferentes tratamentos, indicações,
contra-indicações, duração do tratamento, dosificação e interações, custo-
benefício da implantação de formulários, gastos per capita e gastos per
capita/renda, e sobre novos medicamentos;
• difundir o formulário;
• organizar campanhas de informações sobre os formulários para usuários
dos serviços de saúde e;
• elaborar normas sobre promoção de medicamentos.
A portaria ministerial 3.916, define a Política Nacional de Medicamentos

distingue formulários terapêuticos e guias. Os formulários reuniriam os
medicamentos disponíveis em um país ou região, e apresentariam informações
49
farmacológicas destinadas a promover o uso efetivo, seguro e econômico destes
produtos. Os guias, por sua vez, seriam coleções de roteiros terapêuticos para
doenças diversas (Brasil, 1998).
Protocolos e formulários não são um mesmo instrumento, mas possuem

traços em comum. Enquanto os primeiros dizem respeito a doenças e a formas
de tratamento de doenças. Formulários, dizem respeito, em essência, a
medicamentos. Protocolos geralmente lidam com apenas uma doença. Já
formulários lidam com medicamentos indicados para diferentes enfermidades.
Mas ambos destinam-se a elevar o padrão de prescrição, a fim tornar a
prescrição mais racional e resolutiva e menos susceptível às influências dos
interesses da indústria farmacêutica. A própria OMS possui protocolos
terapêuticos para algumas doenças e os revisa sistematicamente, a exemplo do
protocolo de hipertensão de 1999 (WHO, 2001).
Por sua vez, a Associação Médica da Columbia Britânica estabelece três

diretrizes fundamentais para o desenvolvimento e a criação de guidelines e
protocolos terapêuticos. A primeira encoraja respostas apropriadas às situações
médicas comuns; a segunda recomenda que as ações sejam eficientes e
suficientes, e não excessivas ou deficientes, e; por fim, permite exceções quando
existam circunstâncias clínicas que as justifiquem (British Columbia Medical
Association, 2002).
As agências reguladoras, assim como as sociedades médicas, utilizam dois

parâmetros para a seleção de protocolos e guidelines: o grande volume de
medicamentos no mercado, e seus custos, e a alta variabilidade nos padrões da
prática médica. (Giffin e Awwa, 2001).
O volume de medicamentos no mercado é um dos fatores a afetarem os

padrões de prescrição. Segundo Bermudez (1995), existiriam entre 30.000 a
40.0000 apresentações farmacêuticas no mercado brasileiro. E apesar dos
esforços da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a oferta de medicamentos
mantém-se muito aquém do desejável em se considerando a comprovação
científica da eficácia (Mosegui et al., 1999). Há também ausência de informações
sobre a forma como os fármacos são consumidos, sobre a população a consumi-
50
los e sobre os efeitos do uso dos fármacos. Assim, os prescritores tornam-se
alvos fáceis não somente da propaganda farmacêutica (Barros, 1995) como da
diversidade do mercado. Na maioria dos países europeus, bem como nos EUA, a
comprovação científica da eficácia e da segurança de um fármaco é uma
exigência básica para que seu registro e seja posterior comercialização
(Jacobzone, 2000; Casasnovas e Puig-Junoy, 2000; Pepe, 1994). Nos países
nórdicos, o número de apresentações farmacêuticas não passa de 2000 e,
assume, os prescritores podem trabalhar com fármacos seguros e efetivos
(Mosegui et al., 1999).
Apesar de novidades terapêuticas serem muito freqüentes nas prescrições,

em geral os serviços de atenção à saúde preocupam-se com a efetividade dos
medicamentos e com o custo associado ao reembolso. Para Jacobzone (2000), o
aumento do uso custo-efetivo de medicamentos somente será possível através da
colaboração da classe médica. O autor cita os exemplos de Alemanha, Grécia e
Hungria no desenvolvimento e no aperfeiçoamento de protocolos terapêuticos, e
no estímulo à prescrição de medicamentos genéricos (Jacobzone, 2000). Nos
EUA, sugere-se a necessidade de haver regulamentação governamental, sob o
argumento de os aumentos nos preços dos medicamentos atingirem
sobremaneira os orçamentos dos idosos e dos doentes crônicos, populações tidas
como as que mais usam medicamentos prescritos (Bermudez, 1995).
O outro parâmetro na elaboração de protocolos é a variabilidade dos

padrões de prescrição. Poucas faculdades oferecem cursos de Farmacologia
Clínica e Terapêutica na graduação, cursos fundamentais para o entendimento
do uso racional do medicamento. Também há pequeno interesse por parte dos
prescritores, em se atualizar nestas disciplinas, e, assim, os profissionais e seus
hábitos de prescrição tornam-se vulneráveis à promoção da pela indústria
farmacêutica (SOBRAVIME e AIS, 2001). Como esta é uma preocupação mundial,
assinalaram-se recomendações para melhorar padrões de prescrição18 e a
divulgação de guidelines. Além do estabelecimento de protocolos e sanções,
18 Ver WHO/DAP. Guide for good prescribing: a practical manual. Geneve: Word Health
Organization/Action Programe on Essential Drugs. 142p
51
usam-se auditorias sobre a própria prescrição 19e a fixação de orçamento por
indivíduo, ou pelo conjunto de indivíduos como mecanismos de controle da
prescrição médica (Jacobzone, 2000).
O uso de protocolos terapêuticos está resumido na Tabela 8. Estes

protocolos têm caráter positivo quando indicam políticas gerais de prescrição ou
negativo, quando informam quanto ao que não se pode fazer.
19 Sistemas de auditoria foram empregados pela primeira vez na Inglaterra, quando se deu
a regulamentação do programa de Análise de Prescrição e Custo - PACT (Jacobzone, 2000).

Atualmente, França, Alemanha e muitos outros países da OCDE têm esquemas de revisão
periódica das atividades de prescrição de médicos (Jacobzone, 2000; Casasnovas e Puig-Junoy,
2000).
52
Tabela 8. Protocolos médicos para países da OECD.
PAÍSES PROTOCOLOS COMENTÁRIOS POSSÍVEIS SANÇÕES

Alemanha Sim. A realidade, a prescrição médica é revisada ex post, ao nível dos fundos Sim, prescrições são examinadas através
de doença de fundos de doença.
Austrália Sim. Protocolos de aconselhamento, com boletins informativos para os Não
médicos e avaliação de seu desempenho, em comparações com a média.
Existem também protocolos elaborados pelo estado.
Áustria Sim Os protocolos existem para um grande número de opções de tratamento Sim, obrigações contratuais incluem
médicos. reembolsos ou fim de contratos.
Canadá Não no nível federal, mas a A maioria das províncias tem um formulário de pratica clinica, incluindo Não disponível
maioria das províncias tem diretrizes para prescrição de medicamentos.
algum tipo de protocolo
Coréia Sim Protocolos de seguro médico para restringir o uso de tratamentos com Não
eficácia limitada
EUA. Sim Há várias publicações para uso por médicos. Protocolos são Sim, de acordo com o tipo de HMO.
estabelecidos por de organizações de cuidado médico
França Sim Referência negativa. Protocolos obrigatórios para certos medicamentos. Sim, teoricamente, há sanções financeiras e
contratuais.
Grécia Sim. Os médicos do sistema público de saúde têm que seguir a lista de Sim, conselho de administração e o
medicamentos. São avaliados ex post a fim de se detectar quais estão governador do IKA normalmente multam os
prescrevendo além do necessário. médicos que prescrevam muito acima da
média e pode haver demissão.
Holanda Sim Protocolos são fixos para médicos gerais e especialistas. Rede nacional Não. Utilizada pelos segurados como
de 650 grupos locais que participam na consulta farmacoterapêutica feedback
Hungria Sim Protocolos terapêuticos existem para o tratamento de doenças mais Sim, sanções financeiras da administração
freqüentes. Estes protocolos sugerem tratamentos mais efetivos e do fundo de seguro
baratos.
Inglaterra Sim Conselhos emitidos para um amplo conjunto de práticas em linha com Não
uma política de busca de efetividade clínica e de custo. Organizações
profissionais relevantes também aconselham os seus membros. O
computador ajudou o sistema na tentativa do National Health System
PAÍSES PROTOCOLOS COMENTÁRIOS POSSÍVEIS SANÇÕES
prover informações detalhadas sobre custo - efetividade
Japão Sim. Há protocolos para o tratamento da hipertensão em idosos Não
Luxemburgo Sim "Lista de transparência” e protocolos obrigatórios negativos, segundo o Sim teoricamente. Em preparação a
modelo francês regulação de diretrizes de protocolo médico
nacional. Próximo ao modelo francês
México Sim. Protocolos terapêuticos - são distribuídos aos médicos Não
Noruega Sim Protocolos amplos Não
Nova Zelândia Sim Informação distribuída pela agência farmacêutica para os médicos. Não
Suécia Sim Informação distribuída aos médicos. (protocolos terapêuticos para 11 Não
doenças comuns).
FONTE: Questionário da OECD Em Gerenciamento Farmacêutico e Regulação, e Várias Fontes, apud Jacobzone (2000)
54
No Brasil, existem protocolos, estabelecidos pelo sistema público de saúde,
para aids, tuberculose, hanseníase, várias verminoses, mas não para as doenças
crônicas mais prevalentes, como asma, hipertensão e diabetes20. Os médicos do
setor público apóiam suas prescrições nos medicamentos disponíveis nos
serviços, ou naqueles que eles prescrevem e não pertencem às LM existentes.
Neste caso, nem sempre o paciente tem acesso ao tratamento. A Relação
Nacional de Medicamentos Essenciais, e as LM pertencentes à rede de saúde, na
maior parte das vezes, não são conhecidas pelos prescritores (Osório de Castro et
al., 2000).
Não se realizam estudos de avaliação de padrões de prescrição no setor

público, como um todo, por isso não se tem idéia do que seria detectado na
prescrição, além do necessário. Em contraposição, na Austrália, são editados
anualmente relatórios com dados sobre gastos públicos com medicamentos,
volume de prescrições, gastos por prescrição e per capita, medicamentos mais
prescritos e que exigem mais recursos do PBS entre tantas outras informações
(PBS, 2002). Não existe nenhum tipo de sanção àqueles que prescrevem muito
acima da média, como acontece na Inglaterra, Hungria, França e Alemanha
(Jacobzone, 2000).
Um problema é a explosão da criação de protocolos terapêuticos. Estas

ferramentas deveriam servir como padrão para a prescrição, mas acabam
perdendo sua função, quando passam centenas de diretrizes, formuladas por
organizações distintas, nem todas com a mesma finalidade. O National Guideline
Clearinghouse (NGC), em julho de 2002, apresentou, para o tratamento do
diabetes mellitus, 87 guidelines americanos diferentes, pelo menos 30
financiados por indústrias farmacêuticas (NGC, 2002). Em um exercício
comparativo entre 6 protocolos diferentes, somente um deles era adaptado do
algoritmo usado pela American Diabetes Association (ADA); os demais não foram
adaptados de fonte alguma, mas criados pelas associações ou instituições que os
publicaram. Quanto ao tamanho, variavam de 3 a 43 páginas de recomendações
e diretrizes para o tratamento do diabetes mellitus. Associações médicas
profissionais desenvolveram três protocolos, os demais foram desenvolvidos pelo
governo estadual da Califórnia, pela Universidade de Michigan e por uma
20 Consensos são emitidos, para um restrito conjunto de práticas, por organizações

profissionais.
organização sem fins lucrativos, respectivamente. Os recursos usados foram os
mais diversos. Os fundos provinham do governo, de empresas farmacêuticas, da
universidade; em dois casos não foram citados os organismos fomentadores. Os
objetivos, a população-alvo, os comitês elaboradores, os métodos de revisão
bibliográfica e de coleta de evidência, mudavam de protocolo para protocolo.
Interessantemente, nenhum deles possuía análises de custo dos medicamentos
(NGC, 2002).
Estes instrumentos perderam sua função principal de servir como padrão

prescritivo. Com tantas referências, o prescritor sempre terá um guideline no
qual poderá basear-se para justificar sua escolha terapêutica e pode, inclusive,
ele mesmo criar seu padrão prescritivo, baseado em sua experiência clínica.
Os problemas mais diretamente ligados à existência de tantos guidelines,

estão relacionados ao uso irracional dos medicamentos e ao próprio tratamento.
Nota-se que a essencialidade do fármaco quase não é respeitada e pode traduzir-
se no uso de medicamentos sem efetividade comprovada, que põem a saúde do
paciente em risco. Em geral, as novidades terapêuticas são mais caras do que os
medicamentos de uso tradicional, de segurança e efetividades comprovadas.
Portanto, nem sempre são compradas ou não garantem a adesão ao tratamento.
A escolha terapêutica é um fator determinante para o URM, em várias

situações, e é determinada pela marca do medicamento e pelo que as
companhias podem oferecer aos prescritores (Choudhry et al., 2002). Assim,
outra diretriz fundamental do URM é quebrada, pois as evidências clínicas
tornam-se duvidosas, pois as próprias companhias financiadoras terão seus
medicamentos incluídos nos guidelines.
A análise de custo-efetividade destes protocolos pode ser uma forma eficaz

e rápida de selecionar quais protocolos podem ser usados com maior segurança.
Propor-se um método de cálculo de custo do uso direto dos medicamentos
constantes de guidelines é um primeiro e importante passo para realizar-se este
tipo de análise.
56
4. AVALIAÇÃO ECONÔMICA E MEDICAMENTOS
Sendo a avaliação econômica um assunto antigo e amplamente discutido
na área da saúde, não serão esgotados todos os conceitos e definições usadas na
mesma. O objetivo do nosso estudo perpassa este campo, e apresentamos uma
nova metodologia para o cálculo de custos unitários, diretos, de tratamentos
farmacológicos, com base em guidelines. Mas uma visão geral que dê ênfase aos
índices é suficiente para mostrar a importância da discussão, e para as
principais diferenças entre uma avaliação econômica e uma avaliação de custos,
e a importância de ambas na área de fármacos.
4.1. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: ASPECTOS GERAIS
A maior parte de nossa sociedade deseja usufruir os benefícios de mais

uma tecnologia médica. Para os sistemas de saúde, o desafio consiste em obter
recursos necessários para alcançar este desejo. Demonstrar que se justifica ou
não, os gastos dos sistemas com as novas tecnologias médicas é tarefa dos
estudos econômicos. Aquelas tecnologias mais sofisticadas e de maior custo
teriam seu acesso restrito, e destinar-se-iam aos dos casos em que seriam as
únicas possibilidades de tratamento, ou de diagnóstico.
A avaliação econômica em saúde apresenta instrumentos de análise

capazes de quantificar recursos e produtos, e racionalizar a tomada de decisões.
Drummond (1998) refere-se à avaliação econômica também como avaliação
eficiente, e destaca seu papel na tarefa de elevar ao máximo o uso de recursos
em relação aos benefícios para a saúde. E este autor a define como
“a análise comparativa de cursos de alternativas de ação em termos de

seus custos de conseqüências” (pág. 115 ).
A realização de uma avaliação econômica requer a realização prévia de

outras avaliações. Primeiramente, é preciso ter informações quanto à eficácia de
uma tecnologia sobre a saúde do indivíduo; isto se dá mediante estudos clínicos
em condições experimentais. Mas também são necessárias informações sobre a
efetividade da intervenção ou sua capacidade real de influir na saúde de uma
57
determinada população. Por fim, pode ser útil contar com outras avaliações,
como as de caráter administrativo, mais interessada em estudar aspectos
jurídicos das ações sanitárias; e as de caráter político, preocupadas em examinar
custos e conseqüências políticas das possíveis opções sanitárias (Villar, 2000).
A avaliação econômica na saúde lida com custos e conseqüências de

tecnologias e as análises são sempre baseadas em escolhas. De fato, se custos e
conseqüências de alternativas terapêuticas são examinadas, e se há
comparações entre duas ou mais alternativas, provavelmente uma avaliação
econômica completa está em curso.
A figura 1, adaptada de Drummond (1998), distingue as características de

avaliação em saúde.
Figura 1 Características diferenciadoras da avaliação econômica no cuidado à saúde
Fonte: adaptado de DRUMMOND, 1998.
A figura ajuda a entender as diferenças entre avaliação de custos e

avaliação econômica completa. Quando são descritos resultados, ou custos e não
se dá nenhuma comparação entre alternativas, temos uma avaliação parcial; na
58
descrição de resultados, apenas as conseqüências do tratamento ou do serviço
são examinadas. O uso de tobramicina no tratamento da pneumonia e/ou
septicemia (Parr, Hansen e Rapp, 1988 apud Dranove, 1994) é um exemplo de
uma avaliação com descrição de resultados. Na descrição de custos, somente
este aspecto é examinado pelo avaliador. Em uma análise de custos de
doenças21, Songer e Ettaro (1998) compilaram dados de vários estudos sobre o
custo do diabetes nos EUA, e, assim, indicaram como se deve conduzir um
estudo sobre custo de doenças e apontaram a utilidade das estimativas e as
limitações deste tipo de trabalho. Trabalhos desta natureza limitam-se a calcular
os custos totais atribuídos a uma determinada doença, em determinado período
de tempo (Villar, 2000). Já as descrições de custos e resultados, voltam-se por
exemplo, para descrever os custos da implantação de uma UTI neonatal e do
número de neonatos salvos pela implantação deste serviço (Villar, 2000).
Nas avaliações de eficácia ou de efetividade, há comparação entre duas os

mais alternativas. Mas essas avaliações não podem ser consideradas como
avaliações econômicas completas, pois as eficácias ou efetividades não são
avaliadas simultaneamente. Drummond (1998) cita como exemplo clássico deste
tipo de abordagem os ensaios clínicos controlados. Quando se compara o custo
de três medicamentos diferentes para a enxaqueca, avaliam-se somente os
custos das alternativas, levando-se em conta que as efetividades destes
medicamentos não devem ser controversas.
Apesar de não serem estudos comparativos completos, tais avaliações são

estágios intermediários importantes entre os estudos avaliativos completos.
4.1.1. AVALIAÇÃO ECONÔMICA COMPLETA
Cada tipo de análise compara custos e conseqüências terapêuticas de

diferentes ações de saúde. Estas técnicas têm sido empregadas com freqüência,
21 Estudos deste tipo geralmente descrevem os custos de determinada enfermidade para a
sociedade, mas não são avaliações econômicas completas porque comparações entre diferentes
alternativas não são feitas. Estudos de estimativas de custo de doenças representam um tipo de
estudo descritivo de custo, segundo Songer e colaboradores (1998). Esta estimativa gera
informações que descrevem os recursos usados e os recursos potencialmente gastos, relacionados
à doença.
59
pelos profissionais de saúde, na avaliação de novas tecnologias, procedimentos
ou formas de intervenção (Iunes, 1998; Ugá, 1998; Gold et al., 1996; Malek,
1996; Goldman et al., 1991; Spilker, 1996).
A minimização de custos é considerada por Villar (1998) como uma das

avaliações econômicas mais simples, mas a requerer precauções. Empregando-se
esta avaliação quando já esta demonstrada equivalência entre os efeitos das
opções comparadas, como terapias de ceftadizina e combinações de gentamicina
(Malek et al, 1992). Neste caso, é suficiente comparar-lhes os custos, a fim de
selecionar a opção mais barata. Este tipo de análise não deve ser confundido
com estudos de descrição de custos, como os de custos de doenças, pois nestes
últimos, como já dissemos, não existe comparação entre opções de tratamento.
Na análise custo-efetividade, as conseqüências dos programas, ou

tratamentos, são medidas em unidades naturais ou físicas, como anos de vida
ganhos, casos corretamente diagnosticados ou dias de internação evitados. Nesta
situação, as terapias alternativas não apresentam os mesmos resultados e existe
sempre a possibilidade de se obter melhores resultados com os mesmos custos
(Drummond, 1998). Ugá (1987) utiliza esta metodologia para identificar qual a
melhor estratégia para se alcançar a cobertura universal do programa de
vacinações brasileiro.
As análises de custo-utilidade são mais refinadas do que as de custo-

efetividade, nas quais a efetividade é expressa em termos da duração e da
qualidade da sobrevida obtida através dos diversos tipos de intervenções
médicas. A análise custo-utilidade compara diferentes tratamentos e, geralmente,
a unidade de comparação é a relação custo/sobrevida, ou ano de vida ajustado
por qualidade (AVAQ ou QALY), que leva em conta a qualidade de sobrevida e o
tempo anho em decorrência de distintos tipos de intervenção (Productivity
Commission, 2001; Drummond, 1998; Ugá, 1998; Villar, 2000). O uso da
quimioterapia em certos tipos de neoplasias é um exemplo deste tipo de
avaliação.
No custo-benefício, atribui-se um valor monetário às conseqüências dos

programas ou tratamentos de saúde, para torná-los mensuráveis e, assim,
60
compará-los com os custos (Ugá, 1998; Villar, 2000). Esta é uma maneira ampla
de análise, na qual é possível ter certeza de que os resultados benéficos de um
programa lhe justificam os custos. Todavia, a mensuração dos problemas
normalmente acarreta dificuldades, pois atribui a um conjunto de benefícios um
valor monetário que é limitado como método, é de difícil aceitação em termos
práticos (Drummond, 1998; Ugá, 1998; Villar, 2000). Poretz e colaboradores
(1984) realizaram uma análise deste tipo para avaliar à terapêutica com
ceftriaxona em pacientes ambulatoriais.
4.1.2. CUSTOS E BENEFÍCIOS PARA A SAÚDE: ANÁLISE DE CUSTOS
Uma noção relevante para a área da saúde é a noção de custo

oportunidade, que reflete o volume de recursos usados, sejam humanos,
materiais ou monetários. Por exemplo, os recursos disponíveis para salvar a vida
de uma pessoa podem não estar mais disponíveis para salvar a vida de outro
indivíduo. Se existem dois programas diferentes que podem ser adotados, com o
mesmo volume de recursos, o custo oportunidade de adotar o primeiro programa
é dado pelas respostas que o segundo programa traria se implementado no lugar
do primeiro. Então, o custo oportunidade do primeiro programa será menor que
o valor dos recursos consumidos para sua implementação se a resposta social do
investimento no segundo programa for menor do que no primeiro (Iunes, 1995).
Esta noção, ou conceito, reflete a escassez ou a limitação de recursos com a qual
a concepção econômica de custos lida.
A avaliação econômica de um programa ou terapia compara aqueles

recursos que foram consumidos (custos22) com a melhoria da condição de saúde
gerada pela intervenção; ou seja, as conseqüências
Os custos são geralmente divididos em três tipos: diretos, indiretos e

custos inatingíveis (Villar, 2000; Drummond, 1998; Ugá, 1998; Iunes, 1998).
22 Custo é o valor de todos os recursos empregados na produção e na distribuição de bens
e serviços. Segundo Villar (2000), custos podem ser interpretados como aquilo que deve ser
sacrificado para se alcançar um objetivo seja alcançado, ou o valor dos benefícios requeridos para
alcançar este objetivo.
61
Os custos diretos referem-se àqueles recursos relacionados diretamente
aos serviços de saúde, como o tempo gasto pelos médicos, os gastos com
medicamentos (ou qualquer outra tecnologia) e profissionais de saúde, os custos
dos tratamentos e dos efeitos adversos, internações, etc. Os custos sanitários
não incluem os gastos do paciente com transporte até o hospital, com
fisioterapia, com cuidados em casa, etc. (Villar, 2000; Dranove, 1995). Já os
custos indiretos relacionam-se com os custos da produção que não se realizou,
ou ao tempo perdido com ela. Também estão associados ao trabalho não
realizado, por motivo de doença. Os custos inatingíveis são mais difíceis de
serem mensurados, pois representariam o valor monetário da dor e sofrimento
causados por doença e pela participação do indivíduo no programa ou na terapia
(Drummond, 1998).
Assim como os resultados esperados de um programa ou terapêutica

podem ser medidos em unidades naturais do tratamento como dias de
hospitalização prevenidos e anos de vida ganhos, os benefícios também podem
ser avaliados em termos econômicos. Estes benefícios econômicos podem ser de
três tipos: diretos, indiretos e inatingíveis (Drummond, 1998; Ugá, 1998).
Os benefícios diretos são os recursos poupados durante a assistência

prestada. Por exemplo, recursos poupados com uso de UTI em recém natos de
muito baixo peso (Walker et al., 1985). Os benefícios indiretos são representados
pelos ganhos para a produção e para a sociedade, pois um maior número de
indivíduos estariam vivos, ou sadios, em decorrência de um
programa/terapêutica e, portanto, em condições de trabalhar e produzir para a
sociedade (Drummond, 1998). Os benefícios inatingíveis são o valor monetário da
redução da dor e do sofrimento, do paciente e de sua família (Drummond, 1998).
Na avaliação dos custos de uma intervenção em saúde podem ser

empregadas distintas técnicas, em consonância com os resultados terapêuticos
que se pretende medir. Ou seja, na dependência do tipo de conseqüência de
determinada intervenção, um determinado tipo de estudo será usado para medir
os custos dessa conseqüência. As técnicas mais comuns e conhecidas são as já
citadas análise de minimização de custo, análise custo-benefício, análise custo-
62
efetividade e análise custo-utilidade (Villar, 2000; Carrera-Hueso, 1998;
Drummond, 1998; Richardson, 1994; Ugá, 1987; Poretz et al., 1984).
4.1.3. APLICAÇÃO DA AVALIAÇÃO ECONÔMICA E DE CUSTOS, EM

MEDICAMENTOS
Alguns autores, ao trabalharem conceitos e ferramentas da avaliação

econômica do uso de medicamentos, optaram por chamar de farmacoeconomia
esse campo de estudo. Para Carrera-Hueso (1998) e (Grey RR et al., 1995), a
farmacoeconomia é a descrição e a análise dos custos da terapia medicamentosa,
para os sistemas de saúde e para a sociedade. Para Sacristán e colaboradores
(1995) através da avaliação clínica procura-se aumentar a efetividade, a
segurança e a qualidade dos tratamentos de saúde; a farmacoeconomia, por sua
vez, através da comparação de dois ou mais medicamentos, ou tratamentos de
saúde, visa determinar qual deles apresenta maiores benefícios para a saúde e
menor custo, ou seja, qual representa menor dispêndio de recursos. A aplicação
desta nova disciplina pode ser útil também em situações diversas: autorização
para comercialização de medicamentos; fixação de preços; suporte para decisões
sobre pesquisa e desenvolvimento; marketing na indústria farmacêutica;
subsídio de medicamentos, incorporação de fármacos em formulários ou guias
farmacoterapêuticos e também como suporte na tomada de decisões
farmacoterapêuticas (Carrera-Hueso, 1998).
A autorização sanitária para comercialização de medicamentos no Canadá

e Austrália, por exemplo, com base normas que levam em conta resultados
econômicos no processo de registro de um medicamento (Productivity
Commission, 2001; Willison et al., 2000), embora não sejam tão imprescindíveis,
como são as avaliações de eficácia, segurança e qualidade. No Brasil não há
nenhum tipo de exigência desta natureza, com vistas ao registro ou à
comercialização de medicamentos.
Estudos de avaliação econômica podem auxiliar a situar o valor

terapêutico do medicamento, e justificar o preço do mesmo. Na Espanha, uma
norma contempla a utilidade terapêutica do fármaco. Assim, se um fármaco
possui vantagens terapêuticas frente a outros, pode ter um maior preço de
venda. Este pode ser um ponto controverso para as agências reguladoras e a
63
indústria farmacêutica (Carrera-Hueso, 1998). Isto porque sistemas de saúde
com cobertura ampla para a população, como o da Espanha, teriam de pagar por
estas inovações terapêuticas, de arcar com gastos cada vez maiores.
O sistema sanitário brasileiro oferece cobertura universal aos cidadãos.

Assim, dispõe de listas de medicamentos regionais financiadas, totalmente pelo
Estado. Já na Espanha e na França, cujos sistemas de saúde também oferecem
cobertura ampla, os fármacos que podem ser financiados de forma parcial ou em
sua totalidade, na dependência do grupo de pacientes aos quais se aplica a
cobertura (Jacobzone, 2000).
O Estado e a indústria farmacêutica podem usar avaliações econômicas

associadas a análise de decisão a fim de identificar, analisar e decidir as áreas
mais promissoras para investigação e desenvolvimento de novos fármacos.. A
indústria, por sua vez, ao realizar vigilância de mercados com vistas a conhecer a
experiência de utilização dos medicamentos e reavaliar a eficiência dos mesmos,
pode ajudar na modificação de preços, na incorporação de fármacos em
formulários, na incorporação de recomendações terapêuticas e inclusive em
modificações na apresentação de formas farmacêuticas ou dosificação de
medicamentos (Carrera-Hueso, 1998).
As comissões de farmácia e terapêutica têm a missão de promover o uso

racional de medicamentos, ou seja, de estabelecer e manter a segurança e o uso
apropriado dos medicamentos, com uma relação custo-efetividade razoável. Sua
maior responsabilidade consiste na elaboração e na atualização de formulários
ou guias terapêuticos. A gestão efetiva de um guia seleciona os medicamentos
segundo suas segurança e eficácia, reduz ao mínimo redundâncias terapêuticas
e eleva ao máximo a relação custo efetividade, ao mesmo tempo em que se
eliminam os medicamentos que não representam vantagens qualitativas (Osório
de Castro et al., 2000, Wilkken e Bemudez, 1999; Santich e Rojas, 1994,
Rozenfeld e Pepe, 1993). Estas comissões, segundo Carrera-Hueso (1998) devem
concentrar suas atenções no desenvolvimento de protocolos para avaliação de
fármacos iatrogênicos; de fármacos usados em pacientes de alto risco, como
crianças; de fármacos de alto custo social ou individual ou aqueles que são
64
usados em ensaios clínicos, cujo emprego representa um maior risco para os
pacientes.
Para alcançar este objetivo, as comissões de farmácia e terapêutica

costumam lançar mão de diferentes estratégias:
! acrescentar, restringir ou eliminar medicamentos de formulários ou

guias terapêuticos;
! monitorar as investigações e atividades desenvolvidas pela indústria

farmacêutica;
! avaliar os resultados da utilização dos medicamentos e;
! definir critérios de uso para determinados medicamentos (ex.

antibióticos) (Wilkken e Bemudez, 1999; Santich e Rojas, 1994).
Em países como Canadá, Austrália, Itália, França e Japão, a avaliação

farmacoeconômica é essencial para a elaboração de protocolos terapêuticos,
sendo oficialmente usada em decisões do setor público sobre a política de saúde
(Productivity Commission, 2001; Jacobzone, 2000). Também é usada nas
decisões sobre a política a ser adotada pelo setor privado de saúde e pela
indústria farmacêutica. No setor privado, os agentes de saúde têm encontrado
formas de reduzirem seus custos e garantirem a qualidade do tratamento
oferecido, seja criando formulários terapêuticos ou reformulando os existentes,
seja adotando nomes genéricos. Já a indústria farmacêutica, por exemplo, pode
usar a avaliação farmacoeconômica na determinação dos preços de lançamento
de novos produtos.
No Brasil, principalmente no setor público de saúde, ainda se incorpora

pouco as informações econômicas sobre medicamentos, como um aspecto
importante para a tomada de decisão sobre tratamentos farmacológicos23. O
setor privado é mais propenso a adotá-las, pois se preocupa com o peso dos
custos das opções terapêuticas sobre os orçamentos das empresas (Vianna et al.,
2001). De qualquer forma, torna-se evidente que a dimensão econômica das
doenças e dos tratamentos, farmacológicos ou não, não poderá mais ser
65
desconsiderada, principalmente quando se trata do desenvolvimento de um novo
produto ou da implementação de um novo programa (Productivity Commission,
2001; Drummond, 1998; Ugá, 1998; Malek, 1996).
A avaliação econômica de novos medicamentos e tratamentos médicos

objetiva relacionar o valor, em termos de resultado para a saúde, e os gastos
associados à adoção dos mesmos sobre o sistema de saúde. A busca de um
melhor resultado clínico (efetividade) tem impulsionado a avaliação econômica
(Dranove, 1995). A incorporação de dados econômicos na gestão do guideline
serve de suporte para a tomada de decisões mais eficientes. Nesta etapa, os
participantes da comissão começam a se dar conta de fatores como a preferência
dos pacientes e da qualidade de vida (Productivity Commission, 2001; Carrera-
Hueso, 1998). Os custos indiretos raramente são usados neste tipo de decisão24 e
a análise mais usual para suportar as decisões na gestão de um protocolo é a
minimização de custos (Vianna, 2000; Carrera-Hueso, 1998).
Podemos ter uma noção de quão escassas são as análises em formulários,

quando sabemos que dos 158 guidelines de diferentes organizações americanas a
trabalharem com protocolos para hipertensão arterial nenhum apresentou uma
análise de custo sequer. (NGC, 200225), em tratamentos farmacológicos ou não-
farmacológicos.
Canadá e Austrália são exemplos de países cujas legislações incorporam

avaliações econômicas completas e incompletas na elaboração e na atualização
de guidelines (PBS, 2002; Jacobzone, 2000; Casasnovas e Puig-Junoy, 2000;
Sanchez, 1996). Mas nestes países, as avaliações de custo-efetividade, somente
são realizadas para medicamentos e não para tratamentos farmacológicos. Este
tipo de cálculo pode diminuir gastos governamentais e assegurar, ainda, a
23 A Agência Nacional de Vigilância Sanitária instituiu recentemente uma nova diretoria
que busca regulamentar o mercado de medicamentos, além de realizar alguns estudos

farmacoeconômicos. Para maiores informações ver ANVISA ( 2001).
24 Os custos indiretos são mais ou menos constantes, não devendo variar muito de um
guideline para outro.

25 A National Guideline Clearinghouse é de uma fonte pública americana de prática clínica
baseada em evidência, patrocinada pela Agência de Pesquisa e Qualidade de Cuidado em Saúde em

parceria com a Associação Médica Americana e a Associação Americana de Planos de Saúde (NGC,
2002).
66
utilização dos tratamentos mais efetivos. No Brasil a Diretoria de Regulação de
Mercado da Agência Nacional de Vigilância Sanitária tem intenção de incorporar
este tipo de análise na elaboração do Protocolo Terapêutico Nacional (ANVISA,
2002; Bermudez, 1999).
A aplicação clínica dos estudos farmacoeconômicos pode beneficiar tanto

aos pacientes quanto a própria equipe de saúde e a sociedade, pois pode
aumentar a qualidade da assistência e racionalizar recursos. As decisões dizem
respeito: à incorporação, ou não, do fármaco ao guia; ao tratamento
farmacoterapêutico de um paciente e às normas de utilização de um
medicamento. O conhecimento de técnicas de avaliação econômica do
medicamento, pode servir para estudar os serviços oferecidos aos pacientes (Grey
RR et al., 1995; Sacristán et al. 1995).
Os modelos de avaliação econômica de medicamento utilizam distintas

fontes de informação clínica e epidemiológica para obter dados, que permitam a
comparação de alternativas terapêuticas. Estas fontes podem ser desde
resultados de ensaios clínicos, estudos observacionais, opiniões de especialistas,
estudos epidemiológicos, registros hospitalares ou qualquer outra base de dados
(Sanchez, 1996; Sacristán et al., 1995). Os estudos de avaliação
farmacoeconomica identificam, medem e comparam custos e conseqüências
(clínicas, econômicas e humanísticas) de produtos farmacêuticos e serviços. A
utilização apropriada da terminologia e o conhecimento da metodologia são
indispensáveis nas aplicação e interpretação dos resultados dos estudos
farmacoeconômicos.
Tratamentos médicos a envolverem medicamentos usualmente requerem

uma variedade de recursos médicos adicionais. O custo do tratamento é definido
pelo que os provedores e a sociedade destinam ao tratamento para um indivíduo
(Dranove, 1995). Tal custo pode incluir, além do tratamento farmacológico e de
sua administração, custos hospitalares, custos dos serviços médicos e custos
com o paciente e sua família.
Quando se compara o custo de duas terapias medicamentosas, é possível

restringir os custos àqueles de aquisição e administração, no caso de
67
medicamentos substitutos perfeitos. Jacobzone (2000) considera substitutos
perfeitos aqueles fármacos que produzem os mesmos resultados e apresentam os
mesmos efeitos adversos. Para Dranove (1995), substituto perfeito também é o
medicamento de alto custo retirado de um formulário terapêutico, que seria um
substituto perfeito daquele a permanecer no formulário. Este mesmo autor
oferece conselhos práticos para mensuração de custos. Os custos de
medicamentos, devem no mínimo conter os custos de aquisição (do fármaco
propriamente dito) e da administração. Em momento algum o custo do
tratamento em si é debatido, com o uso concomitante de mais de um
medicamento, ou mesmo os custos dos tratamentos protocolados em hospitais.
Quanto ao manejo de formulários terapêuticos, a farmacoeconomia pode

auxiliar na determinação de várias decisões, ao fornecer informações a respeito
dos produtos mais custo-efetivos para a instituição. Os dados que mais podem
influenciar, e contribuir nas opções e decisões relativas aos guidelines são,
segundo Sanches (1996):
! inclusão de um novo medicamento;
! exclusão de uma inovação terapêutica;
! inclusão, com restrições, de novos medicamentos;
! restrição do uso de fármacos não inclusos nos protocolos;
! influência nos padrões de prescrição e;
! desenvolvimento e implementação de política de medicamentos,

protocolos ou guidelines relativos ao uso de medicamentos de alto
custo ou alto risco.
A determinação de alternativas de tratamento mais custo-efetivas não é

suficiente para o desenvolvimento de sistemas de saúde, pois é importante
também saber usá-las. O desenvolvimento de guidelines pode dar suporte às
mudanças dos padrões prescritivos e promover um uso de medicamentos mais
racional e custo-efetivo (Jacobzone, 2000; Villar, 2000; Sanches, 1996; Badía,
1995).
Sanches (1996) cita três estratégias básicas para a incorporação da

farmacoeconomia nas decisões relativas à elaboração de protocolos: o uso de
68
estudos farmacoeconômicos encontrados na literatura primária; o uso de
técnicas econômicas de modelagem; a condução de avaliações
fármacoeconômicas no local onde o trabalho será levado a cabo. Quando se
identifica um problema de gerenciamento de um protocolo, a primeira estratégia
empregada, em geral, é usar informações retiradas de estudos
farmacoeconômicos da literatura. Isto porque a pesquisa sobre alternativas
terapêuticas a serem incluídas ou excluídas dos guidelines tem suas bases na
literatura primária.
Técnicas de modelagem econômica podem dar suporte a várias decisões de

natureza clínica. Estes estudos usam dados clínicos ou epidemiológicos para
projetar resultados futuros (Milne, 1994). As modelagens podem ajudar a fazer
com que dados sobre eficácia tornem-se mais efetivos do que os de cuidado
usados habitualmente. Podem ajudar decision makers a estimar o impacto de
decisões relacionadas aos guidelines sobre pacientes, instituições ou populações.
Com estimativas razoáveis sobre resultados, probabilidades e custos em
comparações de alternativas de tratamento, podem servir como base para
simulações econômicas. Previsões sobre o impacto futuro de decisões sobre
protocolos costumam empregar análises de decisão explícitas, quantitativas e
prescritivas para a escolha entre resultados alternativos26. A ferramenta mais
usada é a árvore de decisão, capaz de criar um estrutura em que aparecem todas
as variáveis primárias a serem analisadas graficamente. Entre essas variáveis
podem estar as alternativas de tratamento, os resultados clínicos, econômicos ou
humanísticos associados a estes tratamentos alternativos e a probabilidade
destes resultados ocorrerem em uma dada população.
A terceira estratégia, a condução de uma pesquisa, para elaboração de

guidelines é usada somente quando as primeiras não geram informações
substanciais. A decisão de conduzir uma pesquisa farmacoeconomica na região,
depende da magnitude da decisão de se elaborar o protocolo. Estudos
prospectivos e retrospectivos são usados, dependendo do tempo, dos recursos e
dos objetivos (Sanches, 1996).
26 Para detalhes, ver: Villar, 2000 e Badia, 1995
69
A influência da farmacoeconomia na decisão de elaboração de protocolos e
formulários terapêuticos varia de região para região, nacionalmente ou
internacionalmente. Entretanto, seu uso potencial como uma ferramenta para a
tomada de decisões clínicas é enorme (Sanches, 1996; Badía, 1995; Milne, 1994).
Em resumo, a aplicação de princípios e métodos farmacoeconômicos no processo
de elaboração de guidelines asseguram os melhores resultados para o paciente
por dólar ou real gastos com as alternativas terapêuticas (Vianna, 2000).
4.2. CUSTO DE TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:

FARMACOLÓGICO: UM MODELO
A perspectiva de análise adotada neste estudo é a da sociedade. A

sociedade espera dos tratamentos, os melhores resultados para a saúde dos
indivíduos. Outras perspectivas poderiam conduzir o estudo a diferentes
conclusões, do ponto de vista da indústria farmacêutica ou das instituições de
saúde (ex. hospitais e operadoras de planos de saúde) (Villar, 2000). Por exemplo,
um brasileiro, cujas despesas com medicamentos estejam cobertas pelo Sistema
Único de Saúde, escolher o medicamento de menor preço, ou o médico prescrever
este medicamento, pode parecer a decisão de melhor custo-efetividade, na
perspectiva do Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de
Saúde. Mas, o uso de um medicamento mais barato, caso os resultados sejam
insatisfatórios, pode resultar em uma internação hospitalar e em maior utilização
de recursos mais custosos.
Estes custos, evitáveis, recairiam sobre o sistema de saúde, sobre o

paciente ou sobre o sistema de cobertura. Adotamos a perspectiva de análise da
sociedade, portanto, pois esta reflete melhor o princípio da equidade, balizador
das principais decisões de saúde.
Também deve estar claro que a utilização do modelo de cálculo de custo de

tratamentos farmacológicos a ser apresentado embute em si um corte
transversal, não foi testado em estudos prospectivos.
70
4.2.1. DESENVOLVIMENTO DA FÓRMULA
Este item está dividido da seguinte forma: primeiramente; apresenta-se o

desenvolvimento da fórmula, através de exercício práticos, do mais simples ao
mais sofisticado. Após cada exemplo, a fórmula é generalizada. A segunda parte é
composta pela justificativa da aplicação do modelo na doença escolhida e do
comportamento da doença no país e no mundo. A terceira parte trata da escolha
dos guidelines e dos algoritmos empregados, seleção das prevalências de uso dos
medicamentos e dos preços, além de definir as unidades de medida e preços
usados.
O trabalho de coleta de preços no mercado foi realizado nos meses de abril

e maio de 2002. Os preços dos medicamentos foram calculados a partir de suas
Doses Diárias Definidas (DDD’s).
O gasto total com cada tratamento é um produto da

quantidade/diversidade de medicamentos usados, do preço e dos riscos e, varia
de acordo com os esquemas apresentados nos protocolos. A fim de facilitar a
compreensão do modelo desenvolvido para o cálculo do custo do tratamento, são
apresentadas variações sobre o mesmo tema, partindo-se do modelo mais
simples e chegando-se ao mais complexo.
Neste momento, os conceitos de medicamentos principais, secundários e

terciários merecem ser relembrados. Fármacos chamados equivalentes químicos
são substâncias com igual princípio ativo. Àqueles pertencentes a este nível
de equivalência são chamados de medicamentos primários. (Castelló et al.,
2000; Lopes-Casasnovas e Puig-Junoy, 2000); estes sempre serão empregados e
estão associados a, pelo menos, uma das classificações internas de uma doença.
Já os equivalentes farmacológicos ou medicamentos secundários,

como o próprio nome indica, são medicamentos com ingredientes
farmacológicos semelhantes. Como nem sempre o medicamento principal é
suficiente para um tratamento usam-se outras alternativas terapêuticas, a fim de
se alcançar o efeito desejado.
71
São chamados medicamentos terciários àqueles que têm funções
terapêuticas semelhantes, e cuja escolha baseia-se na possibilidade de
equivalência terapêutica.
4.2.1.1 EXEMPLO 1
Por hipótese, supõe-se que uma doença qualquer tenha uma única forma
de apresentação (β k=1) e, pode ser tratada por um medicamento principal (p)
combinado com dois outros secundários (s1 e s2). Metade dos doentes utilizam
apenas o medicamento principal, enquanto a outra metade usa, além do
principal, os secundários, na proporção de 30% (s1) e 20% (s2) respectivamente.
O gasto total unitário com o tratamento seria igual a;
G = 0.5 p + 0.3 p + 0.3 s1 + 0.2 p + 0.2 s2
G = p + 0.3 s1 + 0.2 s2
Generalizando:
( )
G = m1 p + (m 2 p + m 2 s1 ) + (m3 p + m3 s 2 ) (1)
 n n 
G =  ∑ mi p + ∑ m j s j  (2)
 i =1 j =2 
 n 
G =  p + ∑mjsj  (3)
 
 j =2 
Onde:
! m sejam as possibilidades do uso de alternativas terapêuticas;

! p seja o preço do medicamento primário;
! s seja preço dos medicamentos secundários;
! i refere-se a proporção do uso do medicamentos primários;
! j refere-se aos medicamentos secundários.
O somatório mi é igual à unidade, pois todas as possibilidades de
tratamento estão contempladas.
72
4.2.1.2. EXEMPLO 2
Supondo agora que existam dois modos de tratamento terapêutico (M1 e

M2), com dois medicamentos principais utilizados por 80% e 20 % dos pacientes,
em conjunto com medicamentos secundários. O primeiro tratamento segue as
proporções apresentadas no exemplo 1. Para o segundo, 90% dos pacientes só
usam o segundo medicamento principal e os restantes 10% o principal mais o
secundário número 2. O gasto total unitário seria igual a:
G1 = 0.8 (0.5 p1 + 0.3 p1 + 0.3 s1 + 0.2 p1 + 0.2 s2)
G2= 0.2 (0.9 p2 + 0.1 p2 + 0.1 s2)
G1+G2 = G = 0.8 p1 + 0.24 s1 + 0.16 s2 +0.2 p2 + 0.02 s2
G = = 0.8 p1 + 0.2 p2 + 0.24 s1 + 0.18 s2
Generalizando:
G1 = M 1 (m11 p1 + (m12 p1 + m12 s11 ) + (m13 p1 + m13 s12 ))
G 2 = M 2 (m 21 p 2 + (m 22 p 2 + m 22 s 21 ) + (m 23 p1 + m 23 s 22 ))
 n 
G1 = M 1  p1 + ∑ m1 j s1 j 

 j =2 
 n 
G 2 = M 2  p 2 + ∑m 2 j s 2 j  (4)
 j=2 
n n 
G1 + G 2 = GT = ∑ M i  pi + ∑ mij sij 
 (5)
i =1  j=2 
M são as possibilidades de tratamento farmacológico e as demais notações

são iguais as do exemplo um.
73
4.2.1.2. EXEMPLO 3
Se a doença tiver duas formas de apresentação (diabetes tipo I e II), com

uma distribuição de 60% e 40% para uma e outra forma, respectivamente o gasto
total unitário depende de como os tratamentos farmacológicos são aplicados em
cada uma dessas formas. Por exemplo, para a primeira forma da doença
mantém-se o esquema anteriormente proposto. Já para a segunda, é possível
supor que os medicamentos principais e secundários são utilizados de acordo
com o seguinte esquema: 70% e 30% para as possibilidades de tratamento
farmacológico. A distribuição de medicamentos principais e secundários para
cada um desses tratamentos segue as seguintes proporções: 80%, 10% e 10%,
para o primeiro; e 50%, 40% e 10% para o segundo. Então, o gasto total unitário
seria igual a:
G1 = 0.6 (0.8 p1 + 0.24 s1 + 0.18 s2 +0.2 p2)
G1 = 0.48 p1 + 0.144 s1 + 0.108 s2 + 0.12 p2
G2 = 0.4 (0.7(0.8 p1 + 0.1 p1 + 0.1 s1 + 0.1 p1 + 0.1 s2) +
0.3(0.5 p2 + 0.4 p2 + 0.4 s1 + 0.1 p2 + 0.1 s2))
G2 = 0.28 p1 + 0. 76 s1 + 0.04 s2 + 0.12 p2
G = G1 + G2 = 0.76 p1 + 0.22 s1 + 0.112 s2 +0.24 p2
Na generalização deste exemplo, a única modificação na fórmula mostrada

no segundo exemplo é a introdução de β e k, que são:
β as distribuições de probabilidades das formas de apresentação de uma

doença na população;
k as formas de apresentação da doença.
Então, o gasto total com o tratamento proposto, dado as diferentes

apresentações da doença, é:
74
n n  n 
GT = ∑ β k ∑ M ik ×  p ik + ∑ m jik × s jik  (6)
 
k =1 i =1  j =2 
4.2.1.3. EXEMPLO 4
Diante da possibilidade de uso de medicamentos principais, secundários e

terciários27, o cálculo do gasto total continuaria dependendo de como estes
medicamentos são utilizados no tratamento. Seguindo o exercício anterior,
mantém-se o primeiro esquema proposto e modifica-se o segundo.
Assim, entre os 40% dos doentes que apresentam a segunda forma da

doença, 70% utilizam os medicamentos nas seguintes proporções: 80% só o
segundo medicamento principal e 20% também medicamentos secundários e
terciários. Deste último grupo, 5% usam o segundo medicamento principal e um
secundário, 5% usam o segundo principal, um secundário e um terciário, 45%
usam o segundo principal e um segundo secundário, os 45% restantes, usam o
segundo principal, o segundo secundário e um terciário.
Os 30% restantes utilizam medicamentos nas seguintes proporções: 50%

só o principal e 50% também medicamentos secundários e terciários; todos usam
o segundo medicamento principal. Deste último grupo, 40% usam o
medicamento principal e um secundário, 5% usam um principal e um segundo
secundário, 4% usam o principal, um segundo secundário e um terciário e 1%
restante usam o principal, o segundo secundário e um segundo terciário.
Sendo G1 o gasto do primeiro esquema, e G2 e G3 os gastos do segundo,

então, o gasto total unitário seria igual a:
G1 = 0.6 (0.8 p1 + 0.24 s1 + 0.18 s2 + 0.2 p2)
G1 = 0.48 p1 + 0.144 s1 + 0.108 s2 + 0.12 p2
G2 = 0.4 [(0.7(0.8 p2 + 0.2 p2 ((0.05 s2) + (0.05 s2 + 0.05 t2) + (0.45 s3) +
(0.45 s3 + 0.45 t2)
27 Estes por hipótese são sempre usados com os secundários
75
G2 = 0.4 [(0.7(0.8 p2 + 0.01 p2 + 0.01 s2 + 0.01 p2 + 0.01 s2 + 0.01 t2 + 0.09
p2 + 0.09 s3 + 0.09 p2 + 0.09 s3+ 0.09 t3)
G2 = 0.4 [(0.7(p2+ 0.02 s2 + 0.01 t2 + 0.18 s3 + 0.09 t3)
G2 = 0.4 [0.7 p2 + 0.014 s2 + 0.007t2 + 0. 126 s3 + 0.063 t3]
G3 = 0.4 [(0.3(0.5 p2 + 0.5 p2 [0.4 p2 + 0.4 s2) + (0.05 p2 + 0.05 s3) + (0.04 p2
+ 0.04 s3+ 0.04 t2 + (0.01 p2 + 0.01 s3+ 0.01 t3
G3 = 0.4 [(0.3(0.5 p2 + 0.2 s2 + 0.2 p2 + 0.025 p2 + 0.025 s3 + 0.02 p2 + 0.02

s3 + 0.02 t2 + 0.005 p2 + 0.005 s3 + 0.005 t3)
G3 = 0.4 [(0.3(p2 + 0.2 s2+ 0.05 s3 + 0.2 t2 + 0.005 t3)
G3 = 0.4 [0.3 p2 + 0.6 s2+ 0.015 s3 + 0.6 t2 + 0.0015 t3)
G2 + G3 = 0.4 [0.7 p2 + 0.014 s2 + 0.007t2 + 0.126 s3 + 0.063 t3 + 0.3 p2 +

0.6 s2+ 0.015 s3 + 0.6 t2 + 0.0015 t3)
G2 + G3 = 0.4 [p2+ 0.614 s2+ 0.141 s3+ 0.607t2 + 0.0645 t3)
G2 + G3 = 0.4 p2+ 0.246 s2+ 0.0564 s3+ 0.243 t2 + 0.0258 t3
G1 + G2 + G3 = GT = 0.48 p1 + 0.144 s1 + 0.108 s2 + 0.12 p2 + 0.4 p2+ 0.246

s2+ 0.0564 s3+ 0.243 t2 + 0.0258 t3
GT = 0.48 p1 + 0.144 s1 + 0. 354 s2 + 0.52 p2 + 0.243 t2 + 0.0564 s3 +

0.0258 t3
onde p é o preço do medicamento principal, s o preço do medicamento

secundário e t do medicamento terciário.
Generalizando-se para todos os possíveis β e M, a equação acima, o

primeiro esquema resulta em:
76
n  n 
G1 = β 1 ∑ M 1i  p1i + ∑ mij1 s ij1  (7)
 
i =1  j =2 
No segundo tratamento (M2), sabe-se que m21 + m22 +m23 = 1, são as

possibilidades de combinação do medicamento principal com os três
medicamentos secundários. Por definição, o primeiro medicamento secundário
(s21) e o primeiro medicamento terciário (t211 e t221) não são usados nestas
combinações, e têm, portanto, valor zero.
Dado que m222 + m223 = 1 e m2223 + m2223 = 1, chega-se a seguinte equação:
 m 21 p 2 + m 22 [( m 221 ( p 2 + s 22 ) + m 222 ( p 2 + s 22 + t 222 ) + m 223 ( p 2 + s 22 + t 223 ) ] + 

G 2 = M 2  
 m 23 [( m 231 ( p 2 + s 23 ) + m 232 ( p 2 + s 23 + t 232 ) + m 233 ( p 2 + s 23 + t 233 ) ] 
(8)
( )
 m 21 p 2 + m 22 p 2 + m 22 (m 221 + m 222 + m 223 )( p 2 + s 22 ) + m 222 t 222 + m 223 t 233 + 
 
( )
G 2 = M 2  m 23 ( p 2 + s 3 ) m 231 + m 232 + m 233 + m 232 t 232 + m 233 t 233 
 
 
 
(9)
  3   3 
 p 2 (m 21 + m 22 + m 23 ) + m 22  s 22 + ∑ m 22 q t 22 q  + m 23  s 23 + ∑ m 23q t 23 q  
G2 = M 2   q=2   q =2  (10)
 
 
 3  3 
 p 2 + ∑ m 2 j  s 2 j + ∑ m 2 jq t 2 jq  
G2 = M 2  j =2  q=2  (11)
 
 
Então:
 3  3 
 p 3 + ∑ m3 j  s 3 j + ∑ m 3 jq t 3 jq  
G3 = M 3  j =2  q =2 
 
 
77
 3  3 
 p 4 + ∑ m ij  s 4 j + ∑ m 4 jq t 4 jq  
G4 = M 4  j =2  q=2 
 
 
Para qualquer possibilidade de tratamento (Mi) e β k, tem-se a seguinte
fórmula geral para o gasto total com medicamentos do tratamento preconizado:
n n  n  n 
G1 + G2 + G3+ G4 + + Gn = GT = ∑β ∑M k ki
 p ki + ∑ m kij  s kij + ∑ m kijq t kijq  
   (12)
k =1 i =1  j=2  q=2 
Esta fórmula pode ser desdobrada para um número qualquer de
medicamentos primários, secundários, terciários e até quaternários. Mas isto
seria muito improvável, pois protocolos terapêuticos tendem a diminuir/limitar
as possibilidades de uso de medicamentos, sejam eles essenciais ou não28.
Finalmente, o custo final (CF) pode ser deduzido multiplicando-se o gasto

total pelo o risco (R) associado a cada uma das doenças, ou seja:
CF= GT x R (13)
A função de custos apresentada expressa os determinantes do custo e

suas inter-relações.
A noção de risco é parte integrante do modelo proposto para o cálculo do

custo de tratamentos farmacológicos. Se o custo final do tratamento
farmacológico é dado pelo produto do gasto total e do risco da população
apresentar a doença, a probabilidade da população total desenvolver a doença
em questão é responsável pelo caráter geral do modelo. Suprimindo a prevalência
da enfermidade e igualando o custo final ao gasto total, não teríamos a dimensão
do custo do tratamento diluído por toda a população, mas sim o custo unitário.
4.2.1.4. RELAÇÃO DO RISCO COM O MODELO PROPOSTO
O tratamento farmacológico de doenças exige, usualmente, uma variedade

recursos. Entre estes, são fundamentais o tempo do paciente e de sua família; o
custo dos insumos farmacêuticos e os custos de sua administração; os custos de
78
exames diagnósticos; os custos com transporte; os custos com lavanderia; os
dias de trabalho perdidos; etc. (Gold et al, 1996; Dranove, 1995).
Os custos, neste estudo, dizem respeito aos custos diretos29 relacionados

ao tratamento de uma enfermidade. Tal tratamento pode envolver mais de um
medicamento e a enfermidade pode ser subclassificada em diferentes tipos, e ter
diferentes probabilidades de ocorrer em uma população como veremos adiante.
É possível chegar-se a um tratamento farmacológico adequado e acessível

para a sociedade (ou um grupo de indivíduos), através da diminuição do gasto
total com este tratamento. Este gasto, por sua vez, está relacionado ao risco de
desenvolvimento de uma determinada doença por este grupo. O risco pode ser
entendido como a probabilidade de ocorrência de um determinado desfecho em
saúde, geralmente negativo (Fletcher et al., 1989). Estima-se o risco ou a
probabilidade de uma doença existir, por meio dos coeficientes de incidência ou
de prevalência (Centro Latino-Americano de Perinatologia e Desenvolvimento
Humano - CLAP – OPS/OMS, 1988). Filho e Rouquayrol (1992) definem risco
como a probabilidade dos membros de uma determinada população
desenvolverem, em determinado espaço de tempo, uma certa doença ou mesmo
um evento relacionado à saúde. Assim, é preciso incorporar o risco ao modelo de
cálculo de custo de tratamentos baseado em guidelines, pois estima-se a
proporção da população a ser afetada pela doença e se indica o quanto a
população geral gastará com o tratamento da mesma.
Os riscos também são incorporados nas subclassificações das doenças.

Por exemplo, o diabetes tipo I, ou insulino-dependente, acomete 5 a 10% dos
norte-americanos diagnosticados como diabéticos. A tipo II, ou não insulino-
dependente, é responsável por 90 a 95% dos casos, enquanto o diabetes
gestacional se desenvolve em 2 a 5% das gestantes (CDC, 1997). Esta doença se
distingue de outras tantas por introduzir desvios no padrão de normalidade dos
28 Neste estudo, o único protocolo que possuía medicamentos terciários pertence à
Sociedade Brasileira de Diabetes.

29 Custos diretos podem ser entendidos como aqueles diretamente relacionados com a
doença e seu equacionamento, e podem ser divididos em custos médicos e não-médicos. (Iunes,
1995).
79
indivíduos. Tais desvios podem ser agrupados de acordo com suas características
em cada grupo de indivíduos. A classificação do diabetes mellitus (DM) nos
subgrupos I, II e gestacional, mostra diferentes prevalências nos diferentes
subtipos. A hipertensão é outra doença a se apresentar sob formas leve,
moderada ou severa (subtipos) e a implicar riscos/prevalências distintos para
cada uma destas classificações (MICROMEDEX, 1999). Conhecer estas
prevalências melhora muito a estimativa dos medicamentos (classes terapêuticas
e volume) empregados em cada subtipo da doença.
A fórmula geral acima deduzida, pode servir para se estudar cada doença.
Mas, antes de aplicá-la, faz-se necessária à definição dos medicamentos
utilizados nestes tratamentos.
A doença escolhida para aplicação do modelo de cálculo de custo de

tratamentos farmacológicos foi o diabetes mellitus (DM), que atinge pessoas de
todas as faixas etárias, inclusive gestantes, e tem alta, e crescente prevalência.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde - OMS, há uma epidemia de
diabetes (estimativas mundiais para o ano 2000 são de 175,4 milhões de
pessoas). Dados da Sociedade Brasileira de Diabetes e do Center of Disease
Control mostram ser esta doença quase sempre acompanhada por outras,
doenças associadas, mas dispos de tratamento clínico definido (AACE, 2002;
CDC, 2002; SBD, 2001; Songer et al. 1998).
Em maio de 2002 havia quase uma centena de guidelines para o

tratamento do DM, somente nos EUA (NGC, 2002). Alguns financiados por
organizações médicas, outros por hospitais e universidades, e outros pela
indústria farmacêutica. Pouquíssimos apresentavam algum tipo de análise de
custo; quando este tipo de análise existia, era sob a forma, na maioria das vezes,
de estudos custo-efetividade sobre os medicamentos selecionados para o
tratamento da doença. O DM vem exigindo cada vez mais atenção, e recursos dos
setores público e privado (Songer et al. 1998; ADA, 1998; ADA, 1993).. Há
estudos sobre os custos desta enfermidade (Wiseman et al., 1998; Songer et al.,
1998; Hodgson, 1995; ADA, 1993), mas nenhum que tivesse descrito o custo
unitário de seus tratamentos farmacológicos.
80
5 DIABETES MELLITUS (DM): um estudo do custo do tratamento
farmacológico
O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crônica decorrente da deficiência
relativa, ou absoluta, na ação e/ou na secreção de insulina. Caracteriza-se por
hiperglicemia e distúrbios no metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas,
e, assim, considerada uma síndrome de etiologia múltipla (SBD, 2000). O DM
tipo I (antes chamado de insulino-dependente) caracteriza-se por uma deficiência
na síntese da insulina por um defeito de célula β, usualmente auto-imune. O tipo
II ocorre em adultos, e freqüentemente diagnosticado após os 40 anos de idade.
Sua fisiopatologia está relacionada à resistência da ação da insulina nos tecidos
(SBD, 2000).
Amiúde são vistos como importantes fatores de risco para o

desenvolvimento do DM tipo II: susceptibilidade genética, obesidade, inatividade
física, histórico familiar de diabetes e fatores nutricionais. Existe ainda, uma
correlação entre desenvolvimento econômico e ocidentalização da cultura, e
aumento da prevalência do DM tipo II, relacionado aos hábitos de vida (AACE,
2002; SBD, 2000; MICROMEDEX, 1999).
A longo prazo, o DM pode levar à falência de vários órgãos, especialmente

rins, olhos, coração e vasos sangüíneos. A seguir, de forma sintética,
apresentam-se aspectos relevantes da doença: a classificação atualmente
empregada, dados epidemiológicos; informações sobre internações e seus custos
e sobre custo-efetividade dos tratamentos30.
30 Quanto aos estágios de tolerância à glicose e diagnóstico da doença ver: EXPERT
COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS. Report of The

Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 20:
1183, 1997 e WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Definition, Diagnosis and Classification of
Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and
Classification of Diabetes Mellitus, 1999.
81
5.1. CLASSIFICAÇÃO
A classificação atual do diabetes passa pela alteração da tolerância à

glicose de jejum, até chegar ao diabetes propriamente dito (ECDCDM, 1997;
WHO, 1999; SBD, 2000) .
O DM tipo I seria resultante da destruição das células β pancreáticas e

incluiria casos decorrentes de doença auto-imune e aqueles onde a causa da
destruição das células β não é conhecida. Já o DM tipo II, em geral, resulta de
diferentes graus de resistência à insulina e de deficiência relativa de secreção
desta substância. Grande parte dos pacientes com diagnóstico deste tipo de DM
é obesa ou apresenta excesso de peso. Por fim, o diabetes gestacional é
decorrente da diminuição da tolerância à glicose, de magnitude variável,
diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, e a se continuar, ou não,
após os parto; este tipo de diabetes abrange os casos de DM detectados durante
a gravidez. Uma categoria outra categoria a de “outros tipos de diabetes”, inclui
várias formas de DM, a resultarem de alterações genéticas associadas e outras
doenças, ou da utilização de medicamentos diabetogênicos (ECDCDM, 1997;
WHO, 1999; SBD, 2000).
5.2. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Nos EUA, o DM foi responsável por aproximadamente 450.000 mil mortes

em 1999; este número representa 19% do total de óbitos daquele ano, e situa o
diabetes como a sexta causa mortis naquele país. O risco de morrer dos
diabéticos é cerca de duas vezes maior do que o dos não-diabéticos; e, este risco
aumenta em pessoas entre 25 a 44 anos (CDC, 20002). Segundo a ADA (1998),
existiriam na população norte-americana 7,7 milhões de diabéticos.
No Brasil, também em 1999, a taxa de mortalidade específica por DM foi

de 19,3 para cada 100.000 diabéticos, e houve 31.574 mortes causadas pela
doença (DATASUS, 2002). Comparando-se mortalidades proporcionais por
grupos de causas, as doenças do aparelho circulatório se destacam (32,37%)
juntamente com as demais causas definidas (16,94%), neoplasias (14,98) e
82
causas externas (14,41). Acredita-se que o DM esteja incluído, nas demais
causas definidas (DATASUS, 2002).
Esta doença é considerada como um importante problema de saúde

pública por vários motivos: esta freqüente associada a complicações que
comprometem a produtividade, qualidade de vida e sobrevida dos indivíduos.
Além disto, envolve altos custos no seu tratamento e de suas complicações (SBD,
2000; DATASUS; 2002)..
O diabetes tipo II é responsável por cerca de 85 a 90 % de todos os casos

de diabetes, e tem, portanto, um grande impacto sanitário e econômico (Cecil,
2000). Segundo Harris e colaboradores (1987), a prevalência verdadeira do DM
tipo II é subestimada. Talvez por isto a prevalência ainda de 90 a 95% do
diabetes tipo II segundo o Center of Disease Control (2002) seja um pouco maior
do que a apresentada por Cecil (2000). A prevalência do DM tipo II varia de
acordo com a localização geográfica e as características étnicas da população.
Um exemplo disto é que cerca de 50% da população de índios Pima, nativos dos
Estados Unidos da América, apresentam este tipo de diabetes (Bennett, 1971),
enquanto apenas 7% dos caucasianos nos EUA e 5% dos europeus são
acometidos da mesma doença (King, 1988). Quanto à incidência do DM, dados
do National Health Interview Survey, nos EUA, indicam uma média de 23 novos
casos por 10.000/população/ano (King, 1988). Neste tipo de diabetes, há uma
alta taxa de mortalidade prematura, e um o risco associado à morte aumentado
em 2 ou 3 vezes, quando comparado o de população geral (Reiber, 1991)
Dados do Ministério da Saúde (2002) indicam que cerca de 8% da

população brasileira sofre de DM tipo II; dado não muito distinto dos 7,2% de
prevalência que a pela Sociedade Brasileira de Diabetes estimou (2002).
5.3. IMPACTO SANITÁRIO E ECONÔMICO
O DM é a sexta causa mais freqüente de diagnóstico primário de

internações hospitalares. E contribui, também, para internações de outras
doenças, tais como: cardiopatia isquêmica; insuficiência cardíaca, acidente
vascular cerebral e hipertensão arterial (AACE, 2002; SBD, 2000).
83
A tabela abaixo relaciona as principais complicações decorrentes do DM e
indica a freqüência de diagnóstico nessas complicações em diabéticos e em não-
diabéticos:
Tabela 9. Prevalência de complicações crônicas do Diabetes Mellitus tipo II
Diagnóstico Razão de Chance ajustada 95% de intervalo de confiança
Doença isquêmica cardíaca 3,32 3,12 – 3,53

Doença vascular periférica 3,14 2,79 – 3,53
Doença cerebrovascular 2,26 1,94 – 2,62
Hipertensão arterial 2,83 2,71 – 2,9
Doença ocular 3,10 2,94 – 3,27
Doença renal 4,63 3,86 – 5,54
Fonte: GALL (1991).
O Center of Disease Control (2002) cita várias complicações da doença e

acentua haver riscos sempre aumentados de diabéticos as desenvolverem. Entre
essas complicações se destacam a doença cardíaca; a hipertensão; a cegueira; a
doença renal; enfermidades associadas ao sistema nervoso central (ex. dores nas
mãos e nos pés); amputações e doenças periodontais. A severidade destas
complicações, tanto em termos sanitários, quanto em termos econômicos, são
citadas pelo Ministério da Saúde e pela Sociedade Brasileira de Diabetes. Quanto
aos gastos com co-morbidades decorrentes do DM, para o ano de 2000, o
DATASUS (2001) apresenta as seguintes cifras:
Tabela 10. Valor médio de internações relativas às doenças incluídas no capítulo X

do CID, 2000
Lista de doenças Valor médio por Valor médio/dia (R$)

internações (R$)
Diabetes mellitus 315,31 47,06

Obesidade 1.583,84 239,97
Depleção de volume 118,72 32,98
Outros transtornos endócrinos, nutricionais e 255,42 44,04
metabólicos
Cegueira e visão subnormal 477,59 280,93
Outras doenças do olho e de seus anexos 328,03 164,02
Síndrome nefrítica aguda, rapidamente progressiva 237,20 44,75
Doenças renais túbulo-intersticiais 179,42 42,72
84
Lista de doenças Valor médio por Valor médio/dia (R$)
internações (R$)
Insuficiência renal 960,29 94,15

Fonte: DATASUS (2001)
Na tabela 11, estão relacionados os valores médios das internações

relativas às principais complicações do diabetes mellitus.
Tabela 11. Média de permanência relativa às doenças incluídas no capítulo X do

CID, 2000.
Lista de doenças Média de Permanência (dias)
Diabetes mellitus 6,7

Obesidade 6,6
Depleção de volume 3,6
Outros transtornos endócrinos, nutricionais e metabólicos 5,8
Cegueira e visão subnormal 1,7
Outras doenças do olho e de seus anexos 2,0
Síndrome nefrítica aguda, rapidamente progressiva 5,3
Doenças renais túbulo-intersticiais 4,2
Insuficiência renal 10,2
Total 5,5
Fonte: DATASUS (2001)
As tabelas 10 e 11 servem para mostrar os efeitos desta doença sobre o

sistema de saúde. As complicações do DM, além de muitas e custosas, ocupam
leitos que poderiam estar sendo usados para outras finalidades. O valor médio de
internações relativas às doenças incluídas no capítulo X do CID, no ano de 2000
foi de R$ 298,93. Internações decorrentes DM consumiram, em média, R$
315,31, valor estimado para um tempo médio de internação de 6,7 dias. Sendo
assim, o SUS pagou R$47,06 por cada dia de internação devida ao DM.
Os custos relacionados ao DM são grandes, não somente em termos

morbidade e mortalidade, mas também em relação à responsabilidade econômica
imposta aos sistemas de saúde. Segundo AACE Diabetes Guidelines (2002),
pacientes diabéticos são apenas 3,1% da população americana, mas consomem
11,9% do total dos gastos em cuidados de saúde.
85
Os gastos econômicos do diabetes consistem em gastos diretos, com o
cuidado, e indiretos, como a perda da produtividade em virtude de seqüelas ou
de morte prematura31. Nos EUA, o gasto médio total, com os diabéticos, foi de
US$ 47,9 bilhões em 1995 (Hodgson e Cohen, 1999). As despesas com
complicações crônicas atribuídas ao DM foram somente um pouco menores da
que aquelas com o DM propriamente dito e somaram, aproximadamente, 19
bilhões de dólares, ou 39% do total. Outros diagnósticos relacionados com DM
contribuíram com 8,5 bilhões, ou 18%, e as doenças associadas ao diabetes com
1,9 bilhões ou 4% (Hodgson e Cohen, 1999). Em 1997, as despesas médicas,
diretas, atribuídas ao diabetes totalizaram US$ 44, 1 bilhões. Esta cifra pode ser
desmembrada nos seguintes itens: US$ 7,7 bilhões gastos para o tratamento dos
doentes. US$ 11, 8 bilhões destinaram-se ao tratamento das complicações
crônicas e US$ 24,6 bilhões para tratamento de complicações originárias das
doenças associadas (AACE, 2002; ADA, 1998). Os custos indiretos incluíram US$
17 bilhões gastos com mortes prematuras e US$ 37,1 bilhões com incapacidade
gerada pela doença, num total de US$ 54,1 bilhões32.
De acordo com a American Diabetes Association (1998), os gastos médicos

totais foram de US$ 10,071 per capita com pacientes diabéticos; os não-
diabéticos gastaram US$ 2,669 per capita. Estimativas indicam haver 5,4
milhões de americanos com diabetes não diagnosticado, e esta realidade pode vir
a aumentar os custos com os cuidados dos diabéticos (NDC, 2000; ADA, 1991).
Segundo Vianna e colaboradores (2001), os gastos brasileiros com as

internações devidas ao diabetes e com suas complicações alcançaram no ano de
2001, a cifra de R$ 664.262.693,00 .
Tendo como base o estudo do UK Prospective Diabetes Study Group

(1998), segundo o qual a possibilidade de redução das internações e das
complicações decorrentes do DM varia de 24% a 29% seria possível haver uma
31 Os custos médicos diretos do diabetes podem ser calculados por meio das despesas
médicas atribuídas à doença e também do total de despesas médicas sujeitas aos pacientes
diabéticos (HODGSON & COHEN, 1999).
86
diminuição de cento e cinqüenta a cento e noventa milhões de reais nos gastos
devidos a estas enfermidades.
5.3.1. EFETIVIDADE DO TRATAMENTO INTENSIVO
O uso de terapias intensivas se tem mostrado custo-efetivo no manejo do

diabetes tipo I e do diabetes tipo II (Herman e Estman, 1998; Estman et al.,
1997). Segundo a AACE Diabetes Guidelines (2002), como 2/3 dos custos
resultam de cuidados hospitalares e complicações do DM, os efeitos benéficos da
terapia intensiva na redução tanto das complicações quanto das internações dão
um forte suporte para aumento do uso das mesmas e de uma abordagem
abrangente no cuidado com a enfermidade. Com a publicação das descobertas do
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT,1993) e do United Kingdom
Prospect Diabetes Study Group (UKPDS, 2000) tornou-se mais evidente que o
controle ativo da glicose sanguínea, tanto no DM tipo I quanto no tipo II, pode
resultar em uma diminuição significativa no desenvolvimento e no progresso de
complicações microvasculares provenientes do diabetes; também, a freqüência de
complicações macrovasculares é reduzida pela nova normatização/classificação33
dos níveis de glicose sanguínea.
Intervenções terapêuticas intensivas nos pacientes diabéticos, destinadas

a baixar ao mínimo o aparecimento de complicações crônicas e a reduzir as
despesas com estas complicações, mostraram-se significativamente custo-
efetivas (DCCT, 1993; UKPDS, 2000). Dentre estas intervenções, encontram-se a
educação do paciente diabético e o uso de medicamentos hipoglicemiantes
(AACE, 2002). O custo da de terapia hospitalar intensiva é 2,4 vezes maior do
que a terapia convencional (DCCT, 1993). No estudo realizado pelo grupo UKPDS
(2000), pacientes diabéticos com sua pressão arterial controlada apresentaram
uma melhora no estado geral de saúde. Assim, este esforço, embora aumente a
média anual dos gastos com medicamentos para US$ 977, diminui o número de
32 Songer & Ettaro (1998), ao analisarem estudos sobre custos desta doença no EUA,
apresentam uma tabela onde figuram 26 estudos levados a cabo desde o final da década de 60,
todos estes estudos estimavam custos econômicos do DM nos EUA.
33 Ver SBD, 2000.
87
complicações gerarem internações, e é responsável por uma redução de US$
1,116 nos gastos.
Em 2001, a Agência Nacional de Saúde Suplementar avaliou o efeito de

uma provável diminuição dos gastos com internações se houvesse um acesso
mais facilitado e contínuo, a determinadas drogas, dos usuários dos planos de
saúde (Vianna et al., 2001). Após averiguar quais complicações ocorreriam, em
determinadas doenças, e seus impactos econômico e sanitário, a ANS procurou
calcular os custos das internações relativas ao diabetes, à hipertensão, às
dislipidemias e à asma e suas complicações. E, em seguida estimou a redução
nos gastos devida ao uso adequado de medicamentos prescritos. O objetivo
principal era determinar o custo final de um programa de benefício farmacêutico
oferecido pelas operadoras de plano de saúde. Para o DM, chegou-se ao valor
potencial de redução descrito foi de R$ 150 milhões anuais.
Acredita-se que a determinação dos custos de uma doença permite

distinguir qual o ônus, para a sociedade, deste agravo, além de ser um primeiro
passo para análises custo-benefício e custo-efetividade. A criação de um método
capaz de calcular o custo direto do tratamento farmacológico de doenças pode
auxiliar na revisão e na facilitação de programas de dispensação de
medicamentos, além de diminuir os custos individuais e governamentais, no
tratamento de doenças que dispõem de protocolos terapêuticos definidos. A
hipótese a sustentar os protocolos é a de, para cada doença, ser possível eleger
medicamentos principais a serem sempre utilizados. Este tratamento poderá ou
não, a critério médico, ser complementado por outros fármacos que possam dar
conta das diferenças entre os indivíduos.
Sabe-se que indústria farmacêutica costuma apresentar um grande

número de drogas com princípios ativos, formas de apresentação e,
principalmente, preços distintos, embora as drogas tenham a mesma ação
terapêutica. Com isto, os laboratórios conseguem “iludir” a racionalidade de
mercado de médicos e consumidores, e alcançam maiores margens de lucro.
Torna-se fundamental, portanto, diminuir os custos previstos dos tratamentos,
através de uma melhor seleção dos medicamentos e das suas formas de
apresentação. Assim, será possível desenvolver um programa final de
88
dispensação de medicamentos para qualquer “agente comprador” e, ao mesmo
tempo, possa ser acessível para os consumidores.
5.4. ESCOLHA DOS GUIDELINES
Como já dissemos, o DM atinge pessoas de todas as idades, tem alta

prevalência, quase sempre se acompanha de outras doenças e, dispõe de
tratamento clínico definido (Report of the Expert Commitee on Diagnosis and
Classification of Diabetes Mellitus, 2002; ACE Consensus Development
Conference on Guidelines for Glycenic Control, 2001; American Diabetes
Association, 1999; Diabetes Guidelines Task Force, 1995). Assim, o DM é uma
enfermidade que preenche os requisitos necessários para funcionar como um
modelo.
Para a seleção dos medicamentos, conforme dissemos anteriormente,

seguimos os protocolos e consensos de determinadas associações médicas.
5.4.1. SELEÇÃO DOS MEDICAMENTOS
Os medicamentos usados no tratamento farmacológico do diabetes foram

selecionados por associações, ou sociedades médicas, nacionais e internacionais.
Primeiramente buscamos o protocolo da Organização Mundial de Saúde, mas
como sua reestruturação estava em andamento durante o período de outubro de
2001 até o fechamento deste trabalho, optamos por não usar uma versão
desatualizada do mesmo34.
Comparamos três guidelines distintos. A escolha destes guidelines deu-se

aleatoriamente, pois a intenção do trabalho é propor um modelo para cálculo do
custo unitário direto, de tratamentos. Como argumentos para a utilização do
primeiro, estão a importância e o peso do Departamento de Assuntos de
Veteranos Americanos na saúde da população norte-americana; The
Pharmacologic Management of Type 2 Diabetes Mellitus, é usado pelo DAV, tendo
34 Informações básicas sobre medicamentos ou classe terapêuticas empregadas em todos
os protocolos estão no ANEXO.
89
sido elaborado pelo Pharmacy Benefits Management Strategic Healthcare Group
and Medical Advisory Panel (DVA, 1999).
O segundo guideline estudado é o do Nation Diabetes Center, órgão
americano encarregado de informar profissionais de saúde, e a população em
geral, sobre esta doença (NDC, 2001) O protocolo do National Diabetes Center é
bastante distinto da American Association of Diabetes, pois usa uma abordagem
simples sobre o controle e manejo desta doença com vistas a atingir tanto
profissionais de saúde quanto leigos.
O protocolo brasileiro empregado foi “Diagnóstico e Classificação do

Diabetes Mellitus e Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2, Recomendações da
Sociedade Brasileira de Diabetes” (SBD, 2001).
Havia a possibilidade de trabalhar com o guideline proposto em 2002 pela

American Association of Clinical Endocrinologists e pelo American College of
Endocrinology. Mas este formulário apresenta somente os fármacos que se
encontram no mercado e as doses e dosagens usuais de cada um deles e não
chega a estabelecer uma ordem de prioridade de uso dos medicamentos. Este
formulário remete o leitor ao Physicians’Desk Reference (1999) e outros
formulários, a fim de que os profissionais possam obter informações detalhadas
sobre cada medicamento.
Não há, então, uma justificativa única para a escolha destes protocolos.
Mas nos EUA existem cerca de 15 milhões de diabéticos (CDC, 2002; López-
Antuñano e López- Antuñano, 1998; PAHO, 1997), e existe, portanto um grande
mercado consumidor (individual; seguradoras de saúde). Este país dispõe de
uma extensa base de dados governamentais sobre a doença (ex. Department of
Veterans Affairs, Health Resources and Services Administration, Indian Health
Service, National Diabetes Education Program, National Institute of Diabetes and
Digestive and Kidney Disease, National Eye Institute, Educating People with
Diabetes Kit e Office of Minority Health Resource Center), apresenta os preços de
mercado dos medicamentos em inúmeros sites. Os EUA possuem 87 guidelines
ou protocolos distintos para o tratamento do diabetes (NGC, 2002).
90
No Brasil, não há nenhum protocolo oficial, sugerido pelo Ministério da
Saúde, a ser usado no Sistema Único de Saúde. A Sociedade Brasileira de
Diabetes possui um consenso desde 2000 para o tratamento da doença (SBD,
2001). Esta organização e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia são as mais
reconhecidas pela comunidade científica no que tange a esta enfermidade; assim
buscamos informações junto às mesmas.
5.4.1.1. GUIDELINE 1
O The Pharmacologic Management of Type 2 Diabetes Mellitus, segundo o

grupo que o elaborou, tem por finalidade promover cuidados médicos custo-
efetivos e de qualidade. Seu desenvolvimento foi multidisciplinar, baseado em
evidências e, sempre que possível, foram considerados outros consensos
terapêuticos sobre a doença. O propósito deste protocolo é auxiliar médicos em
suas decisões clínicas, dar uma padronização de qualidade à assistência ao
paciente, e promover prescrições custo-efetivas.
Este guideline recomenda como tratamento padrão do diabetes tipo I, a

insulina, em doses a variarem de acordo com as características individuais. Já
para o diabetes tipo II, o seguinte algoritmo é recomendado:
91
Figura 2 Algoritmo do Tratamento Diabetes Tipo 2 – DAV
a– Este algoritmo de tratamento foi proposto para o tratamento da maior parte dos pacientes com diabetes tipo 2, e não para todos os casos;
b – Consultas a endocrinologistas ou diabetólogos devem ser realizadas, de acordo com a necessidade do provedor. A decisão de tratar o paciente com diabetes tipo 2 deve
ser baseada na familiaridade com o tratamento e na experiência do provedor;
c – Consultar textos para averiguar a estratificação de riscos. Valores alvo devem ser individuais. A estabilização nos valores de HbA1c não é esperada em menos de três
meses após mudanças realizadas nocom o tratamento;

d – Uma glitazona pode ser empregada em combinação com uma sulfaniluréia se o tratamento com sulfaniluréia e metformina, insulina ou acarbose for contra-indicado
ou não tiver tido resultado;

e – Levar em consideração, eficácia, contra-indicações e custos;
+ f – Esta opção de tratamento foi estudada em pacientes que não obtiveram sucesso com monoterapia. As evidências são insuficientes para determinar qual o melhor
regime terapêutico para pacientes cujo tratamento combinado com sulfaniluréia falhou.
Fonte: Adaptado de Department Of Veterans Affairs, 199935.
35 Atualmente, a hemoglobina glicosilada ( HbA1 ) é o parâmetro mais importante para se definir o controle metabólico e estabelecer um prognóstico,
principalmente quanto ao desenvolvimento das complicações crônicas.(DVA, 1999).
93
O DAV não contempla o tratamento do diabetes gestacional, embora o
Departament of Veterans Affairs (DAV), que possui aproximadamente 70 milhões
de pessoas (os veteranos e suas famílias), potencialmente elegíveis para seus
benefícios, siga um padrão de benefícios bastante amplo. O Departamento de
Defesa é o responsável pelos estudos farmacoeconômicos enviados ao DAV, e
realiza inclusive, estudos sobre atualização de guidelines (Department of Defense,
2002). Auxilia na implementação de um programa de genéricos, entre outras
atividades. Uma PBM é responsável pela elaboração dos protocolos terapêuticos e
distribuição dos medicamentos ao DAV.
O segundo protocolo analisado é o do National Diabetes Center, uma

associação que visa munir população, e profissionais de saúde, de informações
atualizadas sobre o DM.
As recomendações para o tratamento do DM tipo I sugeridas pelo National
Diabetes Center assemelham-se àquelas do guideline 1. Na página eletrônica da
instituição encontramos artigos científicos nos quais o NDC baseia-se para
elaborar protocolos terapêuticos (NDC, 2002). Tais artigos são tidos como
evidências científicas para os guidelines propostos.
O algoritmo recomendado para o tratamento do DM tipo II pode ser visto na

figura 3:
Figura 3 - Algoritmo do Tratamento Diabetes Tipo 2- NDC
IMC = índice de massa corporal

LDL = low density lipoprotein
Fonte: National Diabetes Center, 2002
O National Diabetes Center critica o algoritmo publicado pelo American
Center of Physician., e sugere que o tratamento preconizado por este último é
perigoso, pois designa como medicamentos de primeira linha as sulfaniluréias e
não recomenda a terapia tripla (NDC, 2002).
As recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes estão descritas no

documento “Diagnóstico e Classificação do Diabetes Mellitus e Tratamento do
Diabetes Mellitus Tipo 2” (SBD, 2001). Este documento além de classificar e
propor tratamentos para o DM, conceitua a doença e ressalta sua importância
como problema de saúde pública, descreve em detalhes, os fármacos
(mecanismos de ação, eficácia, efeitos adversos) e fornece diretrizes para o
tratamento de doenças associadas ao DM. E inclui o tratamento do diabetes
gestacional, diferentemente dos dois outros protocolos estudados.
Figura 4 - Algoritmo do Tratamento com Hipoglicemiantes
Fonte: Consenso Brasileiro sobre Diabetes – Sociedade Brasileira de Diabetes – 2001

O esquema terapêutico acima, diz respeito ao tratamento do DM tipo II.
Como os demais protocolos sequer mencionam a diabetes gestacional, decidiu-se
por excluir este tipo de DM dos cálculos de custo dos tratamentos
farmacológicos. Tal opção interferirá minimamente nos custos finais/totais, pois
a prevalência da enfermidade nas gestantes, no Brasil, é de 0,001% (SBD, 2001).
Nos EUA, a prevalência citada para o DM gestacional seria de 0,005% (AACE,
2002; CDC; 2002).
5.4.2. ÁRVORE DE DECISÃO E CUSTO DIRETO DO TRATAMENTO

FARMACOLÓGICO
As árvores de decisão fazem parte de técnicas de medição estados de

saúde baseadas em preferências, e são utilizadas em especial, em análises de
decisões clínicas e terapêuticas e em avaliações econômicas de recursos
sanitários. Como usamos o enfoque probabilístico da destinação, introduzimos,
explicitamente, os riscos da utilização dos procedimentos considerados (Badía,
1995). Grande parte dos modelos se baseia em técnicas de análise de decisão,
cuja principal ferramenta é a árvore de decisão (Vianna, 2000; Badía, 1995). A
árvore de decisão permite reduzir a um único valor todas as variáveis
consideradas, e permite, assim, a comparação dos tratamentos ou alternativas.
Partindo-se dos tratamentos farmacológicos propostos para qualquer

doença de interesse social (neste caso o DM), são levados em conta apenas os
custos diretos36 do consumo dos medicamentos protocolados.
Para cada alternativa de tratamento estudada, tendo em vista as

subdivisões da doença e os medicamentos utilizados em um tratamento
terapêutico, podem ser elaboradas árvores de decisão semelhantes para cada
uma das enfermidades. Como se valem do estudo da probabilidade, estas árvores
36 Aqui, os custos diretos são aqueles atribuídos aos gastos que o indivíduo tem com
aquisição dos medicamentos. Para compreender um pouco mais os custos diretos e indiretos em
saúde, recomenda-se a leitura de Ray et al. Ecomonic Consequences of Diabetes Mellitus in the
U.S. in 1997. Diabetes Care, 21 (2), february, 296-309, 1998 e Villar, FA. Economia y salud.
Conceptos básicos. Eficácia y Eficiência. La evaluación econômica de tecnologias sanitárias.
Características y metodologia. In: Manual de Gestión para jefes de servicios clínicos. 2a ed.
España: Dias de Santos, 2000.
97
são capazes de evidenciarem as prevalências dos tipos de diabetes de uso dos
medicamentos. Algumas estatísticas sobre a prevalência do DM e seus tipos já
foram apresentadas na introdução mas esta é uma ferramenta que pode ser
empregada para explicitá-las. No entanto, como os algoritmos mostraram as
opções realizadas por cada um dos grupos envolvidos, seria redundante
apresentá-la novamente, acrescidas das prevalências de uso dos fármacos,
explicitadas, por sua vez, sob a forma de tabelas.
Como as bases de dados encontradas no país sobre esta doença são

poucas e nem sempre estes dados refletem a realidade, optou-se por usar as
prevalências encontradas na população norte-americana. Os dados, provenientes
de estatísticas do Center of Disease Control e da Sociedade Brasileira de Diabetes,
são estimativas para o ano de 2002. A prevalência referida do DM para a
população é de 6,2%, sendo que 5 a 10% dos casos diagnosticados são do tipo I e
90 a 95% pertencem ao tipo II (CDC, 2002). Para o diabetes tipo I usamos uma
prevalência de 10% (0,1). Já no tipo II realizamos um estudo diferenciado, em
virtude das diferenças entre o tratamento de indivíduos obesos (IMC>=30) e não-
obesos (IMC<30) (NDC, 2002). Esta divisão repetiu-se em todos os protocolos,
inclusive no que modificava os tratamentos de acordo com os níveis de colesterol,
aquele da Sociedade Brasileira de Diabetes. Cinco especialistas da área foram
consultados e confirmaram que os resultados pouco seriam alterados com a
mudança. Além disso, a facilidade de encontrar dados sobre obesidade em
diabéticos é muito superior a de se encontrar dados sobre os níveis de colesterol
nesta população (CDC, 2002).
A prevalência usada nos cálculos dos custos sociais para o tratamento de

obesos foi de 72% (0,72), enquanto aquela utilizada em não-obesos foi 18%
(0,18). A base das informações sobre as prevalências do tipo II foi o já citado CDC
(2002). A prevalência geral do DM na população segundo a SBD (2001), é de
7,6%. Esta prevalência foi usada no cálculo do custo social dos tratamentos
farmacológicos dos diabéticos.
Quanto às prevalências de utilização dos medicamentos, informações

sobre unidades e classes terapêuticas, ou sobre unidades vendidas no país, são
ideais para elaboração do estudo. Os registros e dados de vendas, segundo
98
Osório de Casto et al. (2000), fornecem estimativa da demanda dos
medicamentos. Elementos sobre o mercado farmacêutico no mundo podem ser
conseguidos em entidades como o International Medical Statistics – IMS (IMS,
2002), agência especializada em coleta de dados de vendas dos estabelecimentos
comerciais (comércio atacadista). Tais estatísticas estariam subestimando as
compras governamentais e varejistas. Outra forma de obter estimativas de uso de
medicamentos seria a consulta a especialistas, como a metodologia proposta pelo
método Delphi (Carrera-Hueso, 1998; Badía, 1995; Silva, 2002); não a
empregamos em virtude do tempo estimado para análise dos protocolos pelos
especialistas. Neste estudo, por exemplo, os valores relativos ao consumo dos
medicamentos pelo total de pacientes foram estimados com base em um pequeno
conjunto de especialistas37.
Pretendíamos utilizar como fonte de informações sobre o mercado

brasileiro de medicamentos hipoglicemiantes (produtos, produtores e
faturamento) a base de dados do IMS, que abrange o período acumulado de
outubro de 1999 a outubro de 2000. Como não dispúnhamos das informações
sobre unidades vendidas, não pudemos empregar esta base como referência para
a prevalência do uso/consumo dos medicamentos.
Para cada classe terapêutica sugerida, elegeu-se o fármaco mais

conhecido, ou mais antigo, no mercado. Nos protocolos em que medicamentos
pertencentes a uma mesma classe terapêutica eram sugeridos em situações
distintas e possuíam quase o mesmo tempo de mercado (rosiglitazona e
pioglitazona, por exemplo, são usadas no protocolo 2, em pacientes obesos; a
primeira droga quando o LDL é inferior a 100 mg % e a segunda quando este
indicador é maior ou igual a 100 mg %), foram usados dados de ambos. Em cada
um dos protocolos analisados empregamos estimativas do uso dos
medicamentos, apresentadas nas tabelas abaixo. Utilizamos o termo prevalência
principal para designar o medicamento julgado, no protocolo, como de primeira
linha/escolha. E os termos prevalência secundária e terciária para descrever as
37 Como esta aplicação só tem o objetivo de mostrar o uso da metodologia, esta estimativa
não inviabiliza os cálculos e os resultados. A análise de sensibilidade servirá para garantir em que
99
prevalências de uso dos medicamentos de segunda e terceira escolha,
respectivamente.
Tabela 12. Prevalência do uso dos medicamentos empregados no guideline 1, para o

diabetes tipo I
Medicamento Prevalência principal

Insulina humana NPH 1

diabetes tipo II obeso
Medicamento Prevalência principal Prevalência secundária

Insulina humana NPH 0,3
Acarbose 0,1
Clorpropamida 0,1 0,2
Glipizida 0,4 0,1
Metformina 0,5 0,2
Rosiglitazona 0,1

diabetes tipo II não-obeso

Acarbose 0,1 0,3
Clorpropamida 0,2 0,1
Glipizida 0,5
Metformina 0,1 0,3
Rosiglitazona 0,1
Não-farmacológica 0,1
grau os resultados finais serão afetados por variações no consumo dos medicamentos e validarão
ou não, as conclusões.
100
diabetes tipo I



Acarbose
Clorpropamida
Glipizida
Metformina 0,2 0,25
Rosiglitazona 0,3 0,5
Pioglitazona 0,3 0,25
Repaglinida
Não farmacológica


Acarbose
Clorpropamida
Glipizida 0,2
Metformina
Rosiglitazona 0,3
Pioglitazona 0,3
Repaglinida 0,2
Não farmacológica
101
diabetes tipo I


Medicamento Prevalência Prevalência Prevalência

principal secundária terciária
Insulina humana NPH 0,1 0,6
Acarbose 0,35 0,35 0,1
Clorpropamida 0,2 0,2 0,1
Metformina 0,35 0,35 0,1
Não farmacológica 0,1 0,1

Medicamento Prevalência Prevalência Prevalência

principal secundária terciária
Acarbose 0,8
Clorpropamida
Metformina 0,8
Não farmacológica 0,2 0,2 0,2
Dados os riscos para cada tipo de diabetes e, dadas às prevalências de uso

dos medicamentos, as árvores de decisão para cada tratamento terapêutico,
seriam semelhantes àquela apresentada na figura 5.
102
Figura 5 - Árvore de Decisão para o DM Tipo I – Guidelines 1, 2 e 3
Para o DM tipo I, os três guidelines avaliados possuem iguais valores de

prevalência de uso de insulina, pois 100 % dos casos são tratados com este
fármaco (NDC, 2002; SBD, 2000; DVA, 1999).
Para cálculo do custo direto, levamos em conta as Doses Diárias Definidas

(DDD) pelos protocolos. O objetivo final era atingir o valor relativo ao tratamento
mensal da doença, dadas às peculiaridades da fórmula e dos guidelines. Os
custos foram primeiramente avaliados em dólar, pela cotação média do ano de
2001 (Banco Central, 2002; Gazeta Mercantil) e, depois, em reais. Usamos o
preço da apresentação farmacêutica mais barata; por exemplo, entre uma caixa
de maleato de roziglitazona 4mg, com 30 comprimidos, vendida a US$ 129,99 e a
mesma substância, em apresentação de 100 comprimidos, custava US$ 419,95,
optava-se pela última. Quando a DDD mostrava-se maior em apresentações
capazes de serem fracionadas, e mais baratas (ex. comprimidos de roziglitazona 8
mg), calculava-se o custo individual com esta, como se dividíssemos um
comprimido em duas metades.
5.4.3. UNIDADE DE MEDIDA
Adotamos como unidade de medida a Dose Diária Definida ou DDD.

Optamos pelo uso da DDD como forma de padronizar as doses diárias
encontradas nos protocolos analisados. Dadas as especificidades de cada
guideline, cada qual com doses e posologias diárias distintas para os
medicamentos ou mesmo, deixando a critério do prescritor estas sugestões,
padronizamos as doses como forma de diminuir distorções de consumo e custo, e
de aumentar a validade da medida. A DDD também serviu como forma de tornar
homogêneas as diferentes apresentações farmacêuticas dos mercados nacional e
internacional; nem todas as apresentações do mercado norte-americano estavam
existiam no mercado brasileiro, e vice-versa.
Desenvolvemos esta unidade de medida em resposta à necessidade de

conversão e estandardização de dados globais de estatísticas de vendas, ou de
dados de inventários de farmácias (quantidade de apresentações, comprimidos e
outras formas de dosificação) (Chaves, 1999). A DDD, desenvolvida pelo
Norwegian Medicinal Department (NMD), e adotada pelo WHO Collaborating
Centre for Drug Statistics Methodology.é definida como a dose média de
manutenção diária para determinado fármaco, na sua indicação principal, em
adultos (Osório de Castro et al., 2000). A condição necessária para o
estabelecimento da DDD é a prévia classificação do fármaco pela Anatomical-
Therapeutic-Chemical Classification ou ATC.
A DDD é apenas uma unidade técnica de medida, definida por consenso,

com vistas a facilitar comparações de consumo de medicamentos entre
estabelecimentos de saúde, regiões e países. Convencionalmente, é expressa
como DDD/1.000 habitantes/dia, mas pode ser expressa de diferentes formas
(Osório de Castro et al., 2000). A DDD estima o número de pacientes que podem
receber um tratamento padrão com um grupo terapêutico, subgrupo ou
medicamento, dependendo do nível de comparação (Chaves, 1999). Para estudos
populacionais nos quais o dado é o número de unidades da expressão
DDD/1.000 habitantes/dia, é possível calcula-la da seguinte forma:
DDD/1.000 hab./dia= n° de DDD´s x 1.000
n° de hab. X 365 dias
Um resultado de 60 DDD/1.000 hab./dia significa que 60 doses de certo

fármaco foram consumidas por 1.000 habitantes por dia; ou que 60 habitantes
em cada mil usaram uma dose diária definida por dia (6% da população).
104
Em situações ideais de uso, a DDD incluiria em si mesma uma medida de
prevalência de uso de determinado medicamento, ou mesmo da prevalência de
determinada enfermidade. Isto acontece em casos de uso contínuo por um certo
período, por exemplo dos, hiploglicemiantes orais.
De acordo com Osório de Castro e colaboradores (2000), esta medida deve

ter sua interpretação realizada cuidadosamente, pois:
! vários fármacos podem ser usados em doses diferentes dependência

da indicação, da associação terapêutica ou da prescrição médica e,
assim, podem gerar resultados discrepantes;
! os números abrangem toda uma população, sem distinção de sexo,

idade ou doenças;
! não prevê variações no cumprimento do regime terapêutico pelo

paciente;
! nem sempre reflete a prevalência de doenças ou de uso de

medicamentos, pois pode haver variações de dose e/ou uso
descontínuo dos mesmos.
As DDD empregadas foram do ATC Index with DDD´s de 2000 (WHO

Collaborating Centre to Drug Statistics Methodology, 2000). Na tabela abaixo
encontram-se os medicamentos usados nos cálculos, classificados pela ATC, com
suas respectivas DDD´s.
Tabela 21. Classificação dos medicamentos na ATC (2000) e suas respectivas DDD´s
Medicamento Classificação ATC DDD

Insulina humana NPH A10A B 40 U
Acarbose A10B F01 300 mg
Clorpropamida A10B B02 375 mg

Glipizida A10B B07 10 mg
Metformina A10B A02 2g
Rosiglitazona A10B G02
Pioglitazona A10B G03
Repaglinida A10B X02 6 mg
As tiazolidinedionas a rosiglitazona e a pioglitazona, não têm DDD

expressa no Index de 2000. Sendo assim, para estes 2 medicamentos usamos as
105
doses recomendadas pela literatura científica e pelos protocolos selecionados, a
saber, 4 mg e 30 mg, respectivamente (AACE, 2002; NDC, 2002).
5.4.3.1. CLASSIFICAÇÃO DOS MEDICAMENTOS
O sistema Anatomical-Therapeutic-Chemical Classification de classificação

de fármacos, ou apenas ATC, também é recomendado pela Organização Mundial
de Saúde. Sabe-se da existência de outros sistemas internacionais de
classificação, criados com a finalidade de se compararem dados sobre hábitos
terapêuticos, consumo e registro de medicamentos, em diferentes regiões ou
países (Mosegui, 1997; Pepe, 1995; Capellà e Laporte, 1989). A ATC vale-se de
cinco níveis distintos de classificação, a se estenderem desde o sistema ou local
de ação da(s) substância(s), até o princípio ativo propriamente dito38. Alguns
princípios básicos regem o sistema:
! cada preparação farmacêutica deve ter apenas um código ATC, de

acordo com seu uso terapêutico principal, baseado na literatura
corrente;
! formulações diferentes para uso tópico e sistêmico da mesma

substância devem ter códigos distintos;
! usos diferentes da mesma substância (geralmente em dosagens

diferentes) devem ter origem a códigos diferentes.
Desta forma, é possível classificar uma preparação simples ou uma

preparação associada, o que facilita, sobremaneira, os trabalhos com Estudos de
Utilização de Medicamentos.
Quanto aos dados de produtos, produtores e volume de vendas, adotamos

a classificação dos medicamentos do IMS. Nesta, as insulinas e hipoglicemiantes
orais pertencem ao grupo de medicamentos a atuarem sobre os sistemas
endócrino e reprodutor. A classificação E.3 engloba Insulinas e outros agentes
antidiabéticos, E.3.1 Insulinas e E.3.2 Hipoglicemiantes Orais (Hasenclever et al.,
2002).
38 Maiores informações a respeito deste e outros sistemas de classificação, podem ser
obtidas em: CAPELLÀ D, LAPORTE JR. Métodos empregados em estudos de utilização de

medicamentos. In: LAPORTE JR, TOGNONI G, ROZENFELD S (Orgs.). In: Epidemiologia do
Medicamento: princípios gerais. São Paulo/Rio de Janeiro: HUCITEC/ABRASCO, 1989.
106
5.4.3.2. LEVANTAMENTO DE PREÇOS
Decidimos usar os preços do varejo do mercado norte-americano

disponíveis na página da farmácia virtual RxUSA (2002). Para o Brasil, os
medicamentos tiveram seus preços estabelecidos por meio da planilha oferecida,
e atualizada constantemente, nas pesquisas sobre preços de medicamentos no
varejo brasileiro (Silva e Barbosa, 2000), e pelo Guiamed (2002)39. Na medida do
possível, as apresentações farmacêuticas usadas nas comparações eram as
mesmas, pois observamos diferenças substanciais de preços entre aquelas com
número maior de formas farmacêuticas (ex. 100 ou 500 comprimidos) e as que
apresentavam um número menor (ex. 30 comprimidos).
Devido às condições particulares do mercado brasileiro, e da economia do

país, as estatísticas de consumo baseadas no custo podem dar uma idéia
equivocada da realidade. O uso dos preços dos medicamentos em um período de
tempo diferente gera problemas, pois há alta inflação e grande flutuação de
preços (Osório de Castro et al., 2000). Por isso, ao invés de usarmos o real como
moeda de comparação, os medicamentos tiveram seus preços transformados em
dólares americanos, cujo valor foi o do dólar comercial médio de 2001, isto é,
R$2,51 (Banco Central, 2002; Gazeta Mercantil, 2002).
5.4.3.3. CÁLCULO DO CUSTO DOS TRATAMENTOS
O preço de referência pode ser entendido como o menor valor de uma

apresentação química equivalente que diminui o impacto de sua compra no
orçamento dos indivíduos e da própria sociedade, e garante o tratamento
adequado. Mas de preço de referência, neste trabalho, é o que permite a
minimização do custo direto unitário do tratamento farmacológico de doenças. E se
entende por custo direto unitário o benefício que se pretende atingir para que o
conjunto de indivíduos (sociedade) tenha o menor gasto total com o tratamento,
39 Tentamos junto à Secretaria Executiva da Câmara de Medicamentos (Camed) da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA – obter alguns dados sobre os relatórios enviados pelas
firmas produtoras de medicamentos estabelecidas no país. Tais relatórios estariam, segundo o
boletim informativo ANVISA (2002), cumprindo exigências estabelecidas pelas resoluções Camed nº
1, 6, 8 e 11 e, por encontrar-se ainda em fase de elaboração, não pôde ser empregado como base de
dados.
107
levando-se em consideração os riscos envolvidos em se ter uma doença e a própria
heterogeneidade da resposta individual ao tratamento farmacológico.
Calculamos os custos de cada tratamento através da fórmula apresentada

anteriormente, com base nos guidelines selecionados e nas árvores de decisão
elaboradas.
Para o primeiro guideline analisado, o dos veteranos americanos (DAV), o

gasto total teve a seguinte fórmula:
3 4  7 
GTV = ∑ β k ∑ M ki ×  p ki + ∑ m kij s kij  (14)
 
k =1 i =1  j =2 
Na fórmula, o Σβ representa os valores das prevalências dos 3 tipos de

diabetes: 0,1 para o diabetes tipo I, 0,18 para o DM tipo II em indivíduos não-
obesos e 0,72 em indivíduos obesos; o somatório destas possibilidades é igual a
um. Mi representa as possibilidades de terapêutica, em número de quatro. O
índice j refere-se às possibilidades de uso de medicamentos secundários (seis no
total), enquanto mkij representa as possibilidades de associações entre
medicamentos primários e secundários. O Σ de Pkj diz respeito aos preços dos
medicamentos primários e skij aos dos secundários.
No segundo guideline analisado, o do National Diabetes Center (NDC), a

fórmula tomou a forma abaixo:
3 6  4 
GTN = ∑ β k ∑ M ki ×  Pki + ∑ mkij 5 s kij  (15)
k =1 i =1  j =2 
Os valores das prevalências dos três tipos de diabetes, representados pelo

Σβ, é o mesmo para os três diferentes guidelines. As possibilidades de
tratamentos farmacológicos Mi neste guideline são seis, enquanto as
possibilidades de uso de medicamentos secundários são quatro.
Para o consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes, a fórmula do gasto

total adquiriu a seguinte forma:
108
3 4  4  5 
GTB = ∑ β k ∑ M ki  Pki + ∑ m kij  s kij + ∑ m kijq t kijq   (16)
  
k =1 i=4  j =2  q =2 
As possibilidades de tratamentos (Mi) neste consenso são quatro, e as de

uso de medicamentos secundários são três. O índice q, igual a quatro, está
relacionado ao número de possibilidades de tratamento com medicamentos
terciários.
5.4.3.4. COMPARAÇÃO ENTRE DISTINTOS GUIDELINES E PREÇOS
Analisamos o custo direto dos tratamentos farmacológicos propostos em

distintos protocolos para determinada doença através do uso:
! dos preços, no mercado norte-americano, de diferentes

apresentações farmacêuticas. Empregamos sempre aqueles
medicamentos de menor custo individual;
! dos preços do mercado nacional, de diferentes apresentações

farmacêuticas. Empregamos sempre aqueles medicamentos de
menor custo individual;
! dos preços de medicamentos de referência e seus equivalentes

genéricos, quando havia.
Por fim, realizamos uma análise de sensibilidade, com o objetivo de avaliar
o impacto das variações dos valores das prevalências de uso dos medicamentos
no resultado final do estudo.
5.4.4. ANÁLISE DE SENSIBILIDADE
A análise de sensibilidade é capaz de dar valor ao impacto das variações

dos valores das variáveis mais relevantes, sobre o resultado final do estudo. É
preciso utilizar um modelo de análise de sensibilidade em virtude da dificuldade
de se lidar com a incerteza, com situações nas quais não se pode prever o futuro.
Em qualquer modelo de análise de decisão, a incerteza em relação aos dados
deve ser mencionada, como agora. O procedimento consiste em mudar um dos
parâmetros/variáveis do modelo por outros valores aceitáveis, e testar o
resultado na decisão geral (Sanchez, 1996).
Os resultados são considerados conclusivos se as modificações realizadas

nas variáveis mais importantes não produzem uma mudança importante no
109
impacto40 (Villlar, 2000). Se a estratégia escolhida permanece estável em toda a
gama de valores aceitáveis para um dado parâmetro, o modelo é insensível a este
parâmetro e a imprecisão na sua estimativa não diminui a validade das
conclusões. Uma vez analisados os resultados, algumas conclusões se impõem.
Para garantir que o estudo foi elaborado da forma mais cuidadosa possível, ao
final, usamos na análise de sensibilidade distribuições probabilísticas diferentes,
como parâmetros do modelo (Ugá, 1998).
Para a realização da análise de sensibilidade do modelo, a variável que

teve os valores modificados foi a prevalência das três categorias de
medicamentos, de primários a terciários. Em primeiro lugar calculamos o preço
médio dos medicamentos de cada protocolo. Em seguida, separamos os
medicamentos em dois grupos: os de preços superiores aos preços médios e os
preços inferiores aos preços médios. No terceiro passo, recalculamos os custos do
tratamento direto, aumentando o consumo/prevalência de uso, em 10%,
daqueles medicamentos de preços mais altos do que os preços médios e,
diminuindo em 10% o consumo dos medicamentos de preço inferior ao preço
médio.
A variação do consumo das três categorias de medicamentos deu-se

realizada simultaneamente. O objetivo principal deste cálculo é perceber quanto
o custo do tratamento irá variar, irá aumentar ou diminuir, quando os
medicamentos mais caros passam a ser mais utilizados do que os mais baratos.
Uma outra forma de avaliar a sensibilidade do modelo seria trabalhar com

a opinião de especialistas seria dar valores de consumo dos medicamentos e de
suas variações seriam a especialistas, que chegariam a um consenso; a variação
em torno do consenso poderia ser usada como análise de sensibilidade. Como
um estudo amplo de opinião não foi realizado, decidimos pela primeira proposta.
40 Habitualmente são usados valores mais extremos, por exemplo, aqueles que seriam
obtidos no melhor e no pior dos casos; além dos limites dos intervalos de confiança. Algumas das
variáveis incluídas com freqüência em análises de sensibilidade são: os custos mais importantes
(ex. dos medicamentos em estudo) e os dados de efetividade (usando resultados através do uso de
diversas fontes).
110
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO
6.1. DIFERENÇAS DE PREÇOS ENTRE MERCADOS AVALIADOS
Este estudo não teve a intenção de realizar comparações no espaço ou no

tempo de preços de medicamentos. Pois nessa comparação, um número de
variáveis deve ser levado em conta, e vários fatores influenciam no
desenvolvimento e na interpretação dos preços (Productivity Commission, 2001).
A amostra (ou cesta) de medicamentos, as razões de preços usadas para
comparar41, a escolha dos países, a fonte de preços usada, a conversão dos
preços para uma moeda comum, as classes farmacêuticas comparadas são
apenas algumas das características importantes a serem analisadas.
No Brasil, a fixação de preços dos medicamentos leva a intensos debates

entre o governo e a indústria farmacêutica (Bermudez, 1995). O monitoramento
de preços atualmente realizado pela Diretoria de Monitoramento de Mercado da
ANVISA indica ter havido reajustes superiores aos índices inflacionários (ANVISA,
2002).
A análise comparativa dos preços de medicamentos no mercado brasileiro

com os preços de venda de outros mercados, como o norte-americano (RXUSA,
2001), evidencia diferenças difíceis de justificar. Alguns produtos são vendidos
aqui com preços até seis vezes mais altos (Tabelas 22 e 23). Um fator a exigir
maior atenção das autoridades é o superfaturamento de matérias-primas que
entram na composição dos custos dos medicamentos nas transações matriz-filial
de empresas transnacionais (Bermudez e Reis, 1999 e Bermudez, 1995).
Para o cálculo das doses diárias definidas consultamos anexos dos

protocolos terapêuticos, além do MICROMEDEX (1999) e ATC Index with DDD´s
de 2000 (WHO Collaborating Centre to Drug Statistics Methodology, 2000). Os
41 Sempre que possível, deve haver uma forma de ponderar o preço médio dos
medicamentos, a fim de se garantir que o resultado da comparação não seja distorcido pela
inclusão de formas farmacêuticas com um preço diferencial grande, mas um market share pequeno
(Productivity Commission, 2001).
111
preços dos medicamentos nas apresentações farmacêuticas usadas são
apresentados nas tabelas abaixo:
Tabela 22. Apresentações farmacêuticas e preços de Doses Diárias Definidas de

hipoglicemiantes, RXUSA, abril de 2002.
Medicamento / Dose Diária Definida Apresentação Preço (US$)

Insulina humana NPH – 40U Suspensão 10 mL 1.00
Acarbose* – 300 mg Comp. 100mg cx. com 100 2.07
Clorpropamida– 375 mg (genérico) Comp. 250mg cx.com 100 0.51
Clorpropamida– 375 mg Comp. 250mg cx.com 100 1.18
Glipizida. - 10 mg (genérico) Comp. 10mg cx. com 100 0.14
Glipizida. - 10 mg Comp. 10mg cx. com 100 0.68
Rosiglitazona* – 4 mg Comp. 8mg cx.com 100 2.1
Pioglitazona* – 30 mg Comp. 45mg cx.com 90 3.55
Metformina – 2 g (genérico) Comp. 850mg cx.com 300 1.14
Metformina – 2 g Comp. 500mg cx.com 500 2.8
Repaglinida* – 6 mg Comp. 2 mg cx. com 100 2.49
Fonte: RXUSA, 222

* não existe, ou não foi encontrado, equivalente genérico para esta droga.
Tabela 23. Apresentações farmacêuticas e preços de Doses Diárias Definidas de

hipoglicemiantes, Guiamed, abril de 2002.
Medicamento / Dose Diária Definida Apresentação Preço (US$)

Insulina humana NPH – 40U Suspensão 10 mL 2.75
Acarbose* – 300 mg Comp. 100mg cx. com 30 8.29
Clorpropamida – 375 mg (genérico) Comp. 250mg cx.com 500 0.03
Clorpropamida – 375 mg Comp. 250mg cx.com 30 0.78
Glipizida. - 10 mg (genérico) Comp. 5mg cx. com 30 1.50
Glipizida. - 10 mg Comp. 5mg cx. com 30 2.44
Rosiglitazona* – 4 mg Comp. 8mg cx.com 7 10.48
Pioglitazona* – 30 mg Comp. 30mg cx.com 15 20.66
Metformina – 2 g (genérico) Comp. 850mg cx.com 300 2.24
Metformina – 2 g Comp. 850mg cx.com 500 2.09
Repaglinida *– 6 mg Comp. 2 mg cx. com 30 10.91
Fonte: Guiamed,2002
* não existe, ou não foi encontrado, equivalente genérico para esta droga
112
Com exceção da clorpropamida e da metformina, os demais fármacos têm
preços muito mais elevados no mercado brasileiro do que no norte-americano.
Segundo Jacobzone (2000) e Bermudez (1995), as compras realizadas no

varejo são mais caras do que as do atacado, no intuito de se compensar os
preços negociados. As firmas acabam por vender seus produtos a preços mais em
conta aos pacientes mais sensíveis, e a preços mais altos àqueles cuja demanda
é menos elástica.
No Brasil, o aumento de preços dos medicamentos consome a renda dos

pacientes e limita o acesso de parte da população a este produto essencial.
Durante a década de 90, a indústria farmacêutica praticou aumentos
generalizados nos preços dos medicamentos; esses aumentos levaram à
intervenção do governo, para regular o mercado de medicamentos (ANVISA,
2001).
6.2. CUSTO DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Quanto aos cálculos relativos à diabetes, baseamos nossos critérios em

dados constantes das páginas do Center of Disease Control (CDC); da Sociedade
Brasileira de Diabetes (SBD) e do Ministério da Saúde do Brasil (MS). Dados
fidedignos sobre a prevalência da doença na população no país não são
facilmente encontrados, pois os sistemas de informação são débeis. Mas foram
usadas informações, do MS, referentes à população brasileira para o ano de
1999; segundo esses dados; 7,6% dos cidadãos seriam diabéticos (DATASUS,
2001). Partiu-se da premissa de serem homens e mulheres acometidos em
proporções iguais pela doença (CDC, 2001).
As figuras apresentadas nos capítulos anteriores contêm os medicamentos

e as alternativas terapêuticas usadas em cada protocolo estabelecido como
modelo. E são a base para a estimativa de gasto do uso dos medicamentos,
juntamente com as prevalências dos diferentes tipos da doença e do uso de
medicamentos. A interpretação para esta doença é simples: 7,6% da população é
acometida pela doença; destes, 10% sofreriam de diabetes tipo I e 90% de
113
diabetes tipo II. A prevalência deste segundo tipo de diabetes é maior em
indivíduos obesos42 (72%) do que em indivíduos não-obesos (18%).
Conforme vimos, entre os diabéticos insulino-dependentes (tipo I) o uso da

insulina é obrigatório, e 60% dessas pessoas não necessitam de terapia auxiliar.
Dados os preços, calcula-se o custo direto do tratamento do DM para um

indivíduo através das três fórmulas a seguir:
Protocolo do Departamento de Veteranos Americanos
3 4  7 
GTV = ∑ β k ∑ M ik ×  p ki + ∑ m kij s kij 
 
k =1 i =1  j =2 
Protocolo do National Diabetes Center

3 6  4 
GTN = ∑ β k ∑ M ki ×  Pki + ∑ mkij s kij 
k =1 i =1  j =2 
Protocolo da Sociedade Brasileira de Diabetes

3 4  4  5 
GTB = ∑ β k ∑ M ki  Pki + ∑ m kij  s kij + ∑ m kijq t kijq  
  
k =1 i=4  j =2  q =2 
Os algoritmos com os medicamentos e as alternativas terapêuticas

apresentados anteriormente são base para o desenvolvimento do modelo
proposto, juntamente com as prevalências dos diferentes tipos da doença e do
consumo de medicamentos. Vale lembrar ser 7,6 % da população acometida pela
doença, e 10% sofre de diabete tipo I e 90% de diabete tipo II (SBD, 2002; AACE,
2002). Entre os diabéticos insulino-dependentes (tipo I), o uso da insulina é
42 Essas proporções constam no protocolo 2.
114
obrigatório. Os diabéticos tipo II necessitam de medicamentos nas doses diárias
definidas e, segundo as prevalências dos subtipos da doença, descritas na
metodologia. Para os modelos apresentados, o cálculo dos custos individuais de
tratamento forneceu os resultados apresentados nas tabelas abaixo.
Tabela 24. Custo direto do tratamento dos tipos de diabetes para um indivíduo,
segundo diferentes guidelines e preços do mercado norte-americano.
Guidelines Custos do Tratamento (US$)

DM I DM II DM II não obeso Total
obeso
Veteranos (1) 0,1 2,19 0,48 2,77
NDC (2) 0,1 2,06 0,43 2,59
SBD (3) 0,1 2,67 0,71 3,49
segundo diferentes guidelines e preços do mercado norte-americano, considerando-
se os genéricos existentes.

DM I DM II obeso DM II não obeso Total
Veteranos (1) 0,1 1,16 0,30 1,56
NDC (2) 0,1 1,76 0,41 2,27
SBD (3) 0,1 1,79 0,52 2,41
segundo diferentes guidelines e preços do mercado brasileiro.

DM I DM II obeso DM II não obeso Total
Veteranos (1) 0,28 3,77 1,12 4,92
NDC (2) 0,28 12,88 2,49 15,65
SBD (3) 0,28 5,18 1,58 7,03
115
segundo diferentes guidelines e preços do mercado brasileiro, considerando-se os
genéricos existentes.

DM I DM II obeso DM II não Total
obeso
Veteranos (1) 0,28 3,38 1,01 4,67
NDC (2) 0,28 12,96 2,36 15,60
SBD (3) 0,28 4,82 1,64 6,73
A variação de preços entre os mercados norte-americano e brasileiro,

embora seja muito acentuada, não é percebida no custo total do tratamento para
o DM tipo I. Isto porque se usa a insulina em 100% dos casos. Mesmo assim, o
custo do tratamento do DM tipo I no Brasil é quase o triplo do valor no mercado
norte-americano.
Para o tratamento farmacológico da doença, além das prevalências dos

subtipos da doença e do consumo de fármacos, devem ser levados em conta
fatores que influem no custo final do tratamento; a prevalência da doença da
população brasileira (7,6%) e o número de dias do mês (30). Mesmo sabendo que
o DM é uma doença crônica e, portanto, deve ser tratada ininterruptamente, os
indivíduos costumam adquirir medicamentos, nas redes públicas e privadas,
para 1 ou 3 meses. A Tabela 28 apresenta o custo final direto do tratamento do
DM para os diferentes protocolos e mercados.
Tabela 28. Custo mensal final direto do tratamento dos tipos do diabetes, segundo
diferentes guidelines e preços.

Mercado Mercado Mercado Mercado Brasileiro
americano americano com Brasileiro com genéricos
genéricos
Veteranos (1) 6,32 3,54 11,32 10,64
NDC (2) 5,90 5,17 35,67 35,55
SBD (3) 7,94 5,49 16,04 15,35
116
O custo do tratamento farmacológico com base em protocolos apresenta
grandes variações entre os mercados. Mas em todos eles as diretrizes brasileiras,
se seguidas, geram o maior custo de tratamento, com exceção do guideline 2 com
preços no mercado brasileiro. O guideline dos veteranos americanos é, em quase
todos os casos, de custos menores.
O gráfico abaixo mostra o percentual de variação dos preços do mercado

em relação ao mercado de medicamentos genéricos dos EUA.
Gráfico 1. Variação dos custos dos tratamentos farmacológicos em relação ao

mercado norte-americano de genéricos.
Variaçăo dos custos dos tratamentos farmacológicos em relaçăo

ao mercado genérico dos EUA
600%
500%
400% americano
% 300% brasileiro
brasileiro com genéricos
200%
100%
0%
SBD (3) Veteranos (1) NDC (2)
protocolos
Quando comparamos os custos dos tratamentos nos EUA e Brasil, com

base no mercado norte-americano de genéricos, percebemos grandes
discrepâncias entre os custos diretos dos tratamentos. Um aumento dos custos
dos tratamentos é visível nos demais mercados43. No mercado norte-americano,
observa-se o menor aumento de custo, 14,12%, é no protocolo NDC, talvez
porque este protocolo use o maior número de medicamentos protegidos por
43 Americano, brasileiro e brasileiro de medicamentos genéricos.
117
patente, e, assim, sem similares genéricos no mercado. Esta explicação, se usada
de maneira inversa, pode explicar os maiores aumentos nos dois outros
guidelines. O uso de uma classe terapêutica (metiglinidas) protegida por patente,
sugere a diferença de 78,53% dos custos no protocolo 1 quando comparado com
o mercado norte-americano.
No mercado brasileiro há uma enorme variação de custos, em comparação

com o norte-americano. A variação percentual do custo do tratamento com o
protocolo 2 é 42 vezes maior, por exemplo. Os custos no Brasil são muito mais
elevados, provavelmente por causa dos preços dos medicamentos. Tomando
como exemplo a pioglitazona, cujo preço nos EUA é de US$3.55 e no Brasil de
US$20.66, é fácil perceber como os tratamentos, em nosso país, podem ser
inviáveis para a maior parte da população. Os custos dos tratamentos com os
guidelines 1 e 3 são, de três a cinco vezes maiores no Brasil do que nos EUA. A
pequena diferença da variação percentual dos custos dos tratamentos que inclui
os genéricos, demonstra que o preço dos genéricos, influi pouco sobre os custos
dos tratamentos no Brasil.
Os valores do custo direto final do tratamento farmacológico mostraram-se

muito diferentes, nos mercados brasileiro e norte-americano. Acredita-se, que os
preços dos medicamentos, e os próprios protocolos tinham contribuído
diretamente para estas disparidades.
Tabela 29. Custo anual final direto do tratamento dos tipos do diabetes, para
diferentes guidelines e preços.

genéricos
Veteranos (1) 75.84 42.48 135.84 127.68
NDC (2) 70.8 62.04 428.04 426.6
SBD (3) 95.28 65.88 192.48 184.2
Comparando os preços dos tratamentos no mercado brasileiro, entre os

protocolos 1 e 3, percebemos que o protocolo brasileiro é 41% mais caro. As
tabelas seguintes levam em conta o poder de compra da sociedade brasileira e da
118
norte-americana (em função da renda per capita), apresentando a razão entre os
preços dos protocolos e as rendas per capitas de cada país, para o ano de 200044.
Tabela 30. Peso do tratamento farmacológico dos tipos do diabetes, para diferentes
guidelines, com base na renda per capita americana, para o ano de 2000 .

genéricos
Veteranos (1) 0.002181 0.001221 0.003906 0.003671
NDC (2) 0.002036 0.001784 0.012307 0.012266
SBD (3) 0.00274 0.001894 0.005534 0.005296
Tabela 31. Peso do tratamento farmacológico dos tipos do diabetes, para diferentes
guidelines, com base na renda per capita brasileira, para o ano de 2000 .

Mercado Mercado americano Mercado Mercado Brasileiro
americano com genéricos Brasileiro com genéricos
Veteranos (1) 0.021472 0.012027 0.03846 0.036149
NDC (2) 0.020045 0.017565 0.121189 0.120781
SBD (3) 0.026976 0.018652 0.054496 0.052152
Se compararmos o peso do custo farmacológico do protocolo 3 (SBD) no

Brasil (tabela 31, 4ª linha, 4ª coluna) (nos baseando na renda per capita
brasileira), com o peso do custo farmacológico do protocolo 1 (DAV), nos EUA
(tabela 30, 2ª linha, 1ª coluna) (nos baseando na renda per capita americana),
estimamos que para a sociedade brasileira, o custo farmacológico do tratamento
do diabetes é 2.499% maior do que para a americana.
6.2.1. PREÇOS DOS MEDICAMENTOS
O preço da maior parte dos fármacos é muito maior no mercado brasileiro

do que no norte-americano. Certamente a apresentação dos medicamentos
44 A renda per capita americana (US$ 34,779) (Bureau of Economic Analysis, 2002) é
significativamente maior do que a brasileira (US$ 3,532) (IBGE, 2002).
119
levada em conta, pois, de maneira geral, quando a quantidade de medicamentos
adquirida é maior, o custo diminui; embalagens com 500 comprimidos tendem a
ser mais baratas do que as de 30 comprimidos. Mas estas diferenças nas
apresentações não justificam, por si mesmas, que a acarbose no mercado
americano custe US$2.07 e no Brasil US$8.29. E ainda que os preços da
rosiglitazona, da pioglitazona e da repaglinida custem, nos EUA respectivamente,
US$2.1, US$3.55 e US$2.49, e no Brasil cheguem a custar US$10.48, US$20.66
e US$10.91. A razão seria outra: em um mercado frágil, onde a concorrência é
pequena, a indústria farmacêutica estabelece os preços que mais lhe convém.
Os preços dos medicamentos não dependem, exclusivamente, dos custos

diretos de produção, em geral o componente de menor peso no preço final do
fármaco. Zerda e colaboradores (2001) acreditam não terem os preços uma
relação direta com os custos de investigação dos laboratórios produtores. E que
estes preços podem ser altos para certos fármacos (geralmente os investimentos
na produção são recuperados nos primeiros anos de comercialização) e baixos
para a maior parte das novas aplicações farmacêuticas. Para Hasenclever (2002),
porém, como resposta aos altos riscos e gastos em P&D, os laboratórios têm a
tendência de estabelecer preços mais altos para produtos inovadores, mas
mantêm os preços dos produtos não-inovadores próximos dos daqueles
considerados seus substitutos próximos.
Segundo Bermudez e Reis (1999) e Jacobzone (2000), o superfaturamento

de matérias-primas a entrarem na composição dos custos dos medicamentos nas
transações matriz-filial de empresas transnacionais seria uma das explicações
para os altos preços, ao lado dos gastos com P&D. O processo de
desenvolvimento de uma nova droga comumente envolve a identificação do uso
potencial desta substância, a síntese, a extração, e ensaios pré-clínicos e
clínicos, destinados a lhe avaliar os efeitos terapêuticos e o valor comercial
(Hasenclever, 2002; Productivity Commission, 2001; ANVISA, 2001; Jabobzone,
2000).
Além desses argumentos, políticas de controle de preços e lucro pela

indústria farmacêutica, tais como sistemas de reembolso ou financiamento,
preços de referência, avaliações econômicas e o controle direto de preços e lucro
120
podem elevar, ou diminuir, os preços dos fármacos (Productivity Commission,
2001). Hasenclever (2002) e Jacobzone (2000) destacam, ainda, a influência de
mecanismos de controle sobre a formação dos preços para países da OECD tais
como a fixação de preços mais baixos para medicamentos não-inovadores e a
fixação de preços relativamente às quantidades comercializadas; neste caso, a
indústria pode, facilmente, manipular o preço do medicamento alterar-lhe
sutilmente, a embalagem, ou a fórmula, para fazer parecer o produto uma
novidade.
Os sistemas de reembolso por preços são eficientes em casos onde

instituições públicas, ou privadas, fixam preços limites para itens subsidiados,
ou dispõem de listas positivas de medicamentos. Por exemplo, no Canadá e em,
outros países da OECD, de sistema de saúde universal, o governo é o maior
comprador de insumos farmacêuticos, de uma série de grupos terapêuticos
(Productivity Commission, 2001; Jacobzone, 2000). Estes países possuem listas
de medicamentos positivas, negativas ou mesmo uma combinação destas.
Aqueles a controlarem o acesso às listas subsidiadas têm um razoável poder de
barganha, se comparados aos países que subsidiam inclusive as novidades
terapêuticas, como o Brasil. O co-pagamento existe também em sistemas
privados e acaba por ter um impacto positivo para associados dos seguros de
saúde, no que tange aos fármacos (ANVISA, 2001; Jacobzone, 2000). No entanto,
os milhões de brasileiros sem seguros desta natureza, dispõem de acesso
limitado a estes produtos, e correm o risco de pagar preços um pouco mais
elevados; um recurso de que a indústria se utiliza para compensar as menores
receitas nas vendas pelas seguradoras.
Na verdade, existe uma relação entre a extensão dos subsídios oferecidos e

uma pressão do governo sobre os preços dos fabricantes, a fim de se conseguir
conter custos e preços, para este tipo de controle vingar, as participações da
ANVISA e sua Diretoria de Monitoramento de Preços são fundamentais.
Os já mencionados preços de referência fixam um limite de preço para um

fármaco, por meio da comparação com outros. Nesta estratégia, a instituição
reguladora tenta controlar o impacto real do fármaco, e evitar-lhes a substituição
por produtos mais caros (Hasenclever, 2002; Casasnovas e Puig-Junoy, 2000;
121
Jacobzone, 2000). Na Austrália, que segue esta estratégia desde 1998, os níveis
de preços de referência são os menores preços para cada grupo terapêutico. Em
conseqüência, segundo Casasnovas e Puig-Junoy (2000), deu-se uma redução de
um terço dos gastos do Pharmaceutical Benefits Scheme, além do aumento do
mercado de genéricos de 12% para 19%. Os preços de referência permitem que
as agências reguladoras considerem somente a real contribuição de um fármaco
e evitam sua substituição artificial por medicamentos mais caros.
As análises econômicas para entrada de novos fármacos no mercado são

obrigatórias, em países como Austrália, Inglaterra, Espanha, França e Suíça
(Jacobzone, 2000; Productivity Commission, 2001; Villar, 2000). De maneira
geral, o fabricante tem de demonstrar haver uma melhor relação custo-
efetividade de seu produto diante dos medicamentos mais antigos, de modo a
permitir que o governo estabeleça ou reveja os preços das terapias. Na
inexistência de terapias alternativas, as negociações do preço do novo produto
devem levar em conta seus custos de produção e seus preços, em comparação
com outros países (Productivity Commission, 2001).
No Brasil, estes tipos de análise ainda não se realizam. O controle de

preços baseado no lucro da empresa considera o capital investido, ou mesmo os
lucros, com níveis de lucros fixados em parte sobre o risco corrido pela empresa;
neste caso, o fabricante tem liberdade de escolher e fixar os preços de seus
produtos (Hasenclever, 2002).
Segundo Jacobzone (2000), a dificuldade maior em se fixar preços no caso

dos medicamentos ocorre porque os preços guiam-se pela função que o
medicamento parece ter no mercado e pelos nomes das marcas, enquanto o que
realmente importa é um grupo de substâncias químicas com propriedades
terapêuticas.
6.1.2. MEDICAMENTOS GENÉRICOS
A aplicação de uma política de genéricos efetiva tem sido uma das

principais tentativas do governo para ampliar da população à medicamentos
essenciais. O aumento da concorrência e o esclarecimento dos profissionais de
saúde e da população geram reduções substanciais nos preços dos
122
medicamentos (Hasenclever, 2002; Casasnovas e Puig-Junoy, 2000; Jacobzone,
2000).
À medida que os genéricos penetram no mercado, o preço médio dos

medicamentos tende a diminuir, pois os genéricos são vendidos, na maior parte
dos mercados, a preços inferiores aos dos medicamentos de referência
(Hasenclever, 2002; Jacobzone, 2000). Isto acontece mesmo em um grupo
específico de medicamentos, como os hipoglicemiantes, e em apenas algumas
classes. Ao calcular o preço médio dos medicamentos em cada protocolo, nos
diferentes mercados, encontramos preços médios de tratamentos que se valiam
de genéricos inferiores aos preços médios dos outros medicamentos. Usando
como exemplo o guideline 3, os preços médios dos medicamentos nos mercados
norte-americano e brasileiro foram US$1.76 e US$3.36, respectivamente. Ao usar
medicamentos genéricos, os preços médios nestes mercados caíram para
US$1.18 e US$3.21; reduções semelhantes aconteceram em todos cálculos nos
preços médios do dois outros guidelines.
As possíveis reduções de custos dos tratamentos farmacológicos com o

emprego de medicamentos genéricos, no modelo, realmente aconteceram. O
custo do tratamento com o protocolo 1, no mercado norte-americano é US$6.32.
Se substituirmos os dos medicamentos por seus equivalentes genéricos, o mesmo
tratamento sai a US$3.54. O mesmo vale para o protocolo guideline 3, cujos
custos baixam de US$7.94 para US$5.49 genéricos. Não há mudança
significativa no custo do tratamento com o segundo protocolo, pois são poucos os
medicamentos com similares genéricos neste guideline. Estas variações podem
ser vistas com clareza no gráfico 1.
Segundo Jacobzone (2000), em meados da década de 80 os EUA adotaram

regulações para aprovar a entrada de medicamentos genéricos no mercado com
mais agilidade. Em 1989, todos os estados criaram leis que davam ao
farmacêutico o direito de substituir medicamentos de marca por seus genéricos.
Desde então, o mercado norte-americano destes produtos cresceu de 18%, em
1990, para 43%, em 1996, em volume de vendas. O tempo de implantação desta
política e a ênfase na sua importância para prescritores e cidadãos talvez sejam
responsáveis pelo sucesso da mesma.
123
O custo do tratamento com o protocolo 1, no mercado brasileiro é de
US$11.32. Havendo substituição dos medicamentos por seus equivalentes
genéricos, o mesmo tratamento custa US$10.64. O mesmo vale para o protocolo
guideline 3, cujos custos baixam de US$16.04 para US$15.35, com o uso de
medicamentos genéricos. A pequena diferença da variação percentual dos custos
dos tratamentos com genéricos, no Brasil, demonstra que o preço destes
medicamentos, influi pouco sobre os custos dos tratamentos.
Ao comparar os custos dos tratamentos no mercado brasileiro de

medicamentos genéricos com os custos no mercado brasileiro, em geral, as
variações percentuais para os guidelines 1, 2 e 3 são de 3.78%, 0.78% e 4.5%,
respectivamente; estas variações, bem inferiores àquelas mostradas no gráfico 1,
para o mercado norte-americano, talvez se justifiquem pelo pouco tempo de
implementação da política dos genéricos entre nós (Hasenclever, 2002).
Quanto ao peso do custo farmacológico do protocolo 3 (SBD), no mercado

brasileiro de genéricos, ao compararmos com o peso do custo farmacológico do
protocolo 2 (NDC), no mercado norte-americano de genéricos, estimamos que os
brasileiros arquem com um custo farmacológico do tratamento do diabetes
2.923% maior do que os americanos; mesmo quando usam protocolos onde
predominam as inovações terapêuticas45.
6.1.3. COMPOSIÇÃO DOS PROTOCOLOS
Uma rápida observação dos algoritmos indica haver uma clara divisão
entre os protocolos. O guideline 2 (National Diabetes Center) opta por gerações de
medicamentos mais recentes no mercado, como as tiazolidinedionas e as
meglitinidas; o protocolo 3 (Sociedade Brasileira de Diabetes), é o mais
conservador de todos, e se vale de classes terapêuticas usadas e estudadas há
mais tempo; o guideline 1 (Departament of Veterans Affairs) mescla classes
terapêuticas de um e outro protocolo.
45“Diferentemente do cálculo anterior, realizado para o mercado geral, neste utilizamos o
mercado de medicamentos genéricos.
124
Não calculamos as efetividades dos medicamentos. Quanto à segurança,
algumas das classes terapêuticas encontradas no guideline 2 não são
consideradas totalmente seguras pelo Food and Drug Administration, orgão
regulador americano. A troglitazona foi retirada do mercado por causar sérias
lesões no fígado, inclusive falência hepática (FDA, 2002;); a. Parke-Davis Division
of Warner-Lambert retirou esse medicamento do mercado em março de 2001,
voluntariamente. O FDA também alertou a população americana sobre a
segurança da pioglitazona e da rosiglitazona, e vinculou essas substâncias a
retenção hídrica e edema, que poderiam progredir para sérias complicações
cardíacas (FDA, 2002; CLINICAL TRIALS OPORTUNITYS, NEWS AND DRUG
INFORMATION OVER 200 MEDICAL CONDITIONS, 2002). As meglitinidas são
recentes no mercado, e estão representadas nos guidelines pela repaglinida.
Restrições ao uso de medicamentos desta classe se assemelham às das
sulfaniluréias (AACE, 2002). As demais classes terapêuticas recomendadas para
uso no tratamento do DM são bem toleradas, e empregadas há mais tempo
(AACE, 2002; SBD, 2002; MICROMEDEX, 1999).
No quadro 7, todavia (vide Anexo I), podem os observar expectativas

clínicas quanto às glicoses sanguíneas pós-prandial e em jejum e a quanto à
resposta da hemoglobina glicosilada ao tratamento farmacológico com todas as
classes terapêuticas usadas nos protocolos. Nos dois casos, os medicamentos
mais recentes no mercado apresentaram resultados menos auspiciosos (AACE,
2002), o que poderia levar a se não as incluir em protocolos terapêuticos.
A prevalência de cada subtipo da doença na população também altera dos

valores dos custos dos tratamentos farmacológicos, como se pode ver nos
exercícios realizados na metodologia deste trabalho. O diabetes tipo I, por
exemplo, se apresenta em 10% da população enquanto o tipo II é freqüente em
aproximadamente 90% dos diabéticos. O diabetes tipo I, de acordo com os
protocolos, é sempre tratado com insulina. Se a insulina tivesse um preço
semelhante ao da pioglitazona, nos mercados avaliados, o custo do tratamento
do diabetes tipo I não seria de US$0.1 no mercado norte-americano e de US$0.28
no brasileiro, para um indivíduo; o custo do tratamento também seria mais alto
caso a prevalência do tipo diabetes I fosse maior do que 10%.
125
Para o diabetes tipo II, dividimos os doentes em dois grupo: obesos e não-
obesos. Isto porque este tipo de diabetes incide, principalmente, sobre o primeiro
grupo, com 72% dos casos (CDC, 2002; AACE, 2002); os 18% restantes são
classificados como não-obesos. Como se pode observar nas tabelas sobre Custo
do Tratamento Farmacológico, todos os tratamentos indicados para pacientes
obesos são mais custosos do que os indicados para os não-obesos. Os custos dos
tratamentos individual dos obesos, no DM tipo II, no mercado brasileiro, nos
protocolos 1, 2 e 3, são US$3.77, US$12.88 e US$5.18, respectivamente; em
pacientes não-obesos, estes custos baixam para US$1.12, US$2.49, US$1.58. A
diferença encontrada no protocolo 2, para os dois grupos de pacientes, pode
dever-se ao uso mais intenso das classes terapêuticas mais caras em pacientes
com IMC superior ou igual a 30.
O consumo ou prevalência, de uso de cada classe terapêutica dentro do

protocolo modifica significativamente o custo final do tratamento. Se
medicamentos como insulina, glipizida, clorpropamida e metformina fossem mais
prescritos do que rosiglitazona, pioglitazona e nateglitina, o custo do tratamento
proposto no guideline 3 não seria tão alto, no mercado brasileiro; no mercado
norte-americano esta diferença não é evidente, pois os preços destes fármacos
não diferem significativamente dos demais.
Outro fator a influenciar decisivamente o custo dos tratamentos é o uso

das alternativas terapêuticas oferecidas em cada guideline. Através da análise
dos exemplos desenvolvidos na metodologia deste trabalho e da fórmula geral do
modelo de cálculo que propusemos, é possível dizer que um menor número de
opções primárias e secundárias tornam o protocolo e o tratamento mais
racionais, e mais eficientes. Nos protocolos norte-americanos, usam-se
medicamentos primários e secundários, e no brasileiro, além destes,
medicamentos terciários. Mesmo se usarmos fármacos de terceira escolha de
preços mais baixos, o custo deste tratamento torna-se mais alto do que os custos
dos tratamentos com outros protocolos, por este motivo.
Por fim, o custo final do tratamento farmacológico indicado nos protocolos,

dependerá de quem faz parte do grupo executor, e que entidade o financia. Caso
a indústria farmacêutica opte por financiar a elaboração de protocolos,
126
dificilmente a introdução dos fármacos acontecerá de maneira isenta sem viéses
(NGC, 2002). O padrão prescritivo teria como base então as novidades
terapêuticas com efetividades comprovadas parcialmente, mais caras do que os
medicamentos de uso corrente, e antigos. Em um inquérito realizado com
autores de guidelines clínicos, Choudhry e colaboradores (2002), notaram que
87% dos autores mantém algum tipo de vínculo com a indústria farmacêutica.
Todos os 44 protocolos criados pelos 192 autores eram endossados por pelo
menos uma grande sociedade européia ou norte-americana e 9 destes guidelines
declaravam serem financiados por “organizações não industriais”.
O próprio governo é responsável pela elaboração e pela revisão do

protocolo 1, com apoio da comunidade científica e supervisão de uma equipe de
análises farmacoeconômicas (DVA, 2001). O guideline 3 foi formulado pela
Sociedade Brasileira de Diabetes e é constantemente revisado por seus membros
e consultores (SBD, 2001). Já o protocolo 2 foi financiado por uma instituição
sem fins lucrativos (NGC, 2002). Mas guidelines deveriam funcionar como uma
estratégias, de controle de gastos, desenhadas para restringir o volume de
vendas de medicamentos subsidiados. Também poderiam servir para diminuir o
número de vendas indiretas, ao influenciarem a sensibilidade do comprador ao
preço (Productivity Commission, 2001; Jacobzone, 2000).
127
7. ANÁLISE DE SENSIBILIDADE
Na análise de sensibilidade, alteramos a variável consumo dos
medicamentos, a mais apropriada para este teste: tomando como base as tabelas
que apresentavam o consumo, calculamos o preço médio dos medicamentos
usados nos três protocolos, tanto no mercado norte-americano quanto no
brasileiro, levando em conta modelos que também por base os medicamentos
genéricos. As tabelas abaixo mostram, por protocolo, os preços médios obtidos
para cada situação descrita acima.
Tabela 32. Preços médios de hipoglicemiantes de marca, para o guideline 1, abril de

2002.
Modelos Preço Médio (US$)

RXUSA 1,64
RXUSA genérico 1,16
Guiamed 4,13
Guiamed genérico 4,39
Fonte: RXUSA, 2002

2002.

RXUSA 1,99
Guiamed 7,05
Fonte: RXUSA, 2002

2002.

RXUSA 1,76
Guiamed 3,21
Fonte: RXUSA, 2002
128
Dados os preços médios dos medicamentos usados em cada protocolo, nós
os classificamos em dois grupos. O primeiro, de preço superior ao preço médio,
apresentou um acréscimo de 10% em sua prevalência; o segundo grupo, de preço
inferior, decresceu 10%. A variação das prevalências de consumo usadas na
análise de sensibilidade encontram-se nas tabelas abaixo. A insulina é a única
exceção para os casos de diabetes tipo I, por ter sido recomendada como
tratamento exclusivo em todos os guidelines.
Tabela 35. Variação da prevalência do uso dos medicamentos empregados no

guideline 1, de acordo com os modelos propostos.
Medicamento RXUSA RX USA genérico Guiamed Guiamed genérico

Insulina humana NPH Diminuiu Diminuiu Diminuiu Diminuiu
Acarbose Aumentou Aumentou Aumentou Aumentou
Clorpropamida Diminuiu Diminuiu Diminuiu Diminuiu
Glipizida Diminuiu Diminuiu Diminuiu Diminuiu
Metformina Aumentou Aumentou Diminuiu Diminuiu
Rosiglitazona Aumentou Aumentou Aumentou Aumentou

MEDICAMENTO RXUSA RX USA GUIAMED GUIAMED

GENÉRICO GENÉRICO
Acarbose Diminuiu Diminuiu Aumentou Aumentou
Glipizida Diminuiu Diminuiu Diminuiu Diminuiu
Metformina Diminuiu Aumentou Diminuiu Diminuiu
Rosiglitazona Diminuiu Diminuiu Aumentou Aumentou
Pioglitazona Aumentou Aumentou Aumentou Aumentou
Repaglinida Aumentou Aumentou Aumentou Aumentou
129
Medicamento RXUSA RX USA genérico Guiamed Guiamed genérico

Acarbose Aumentou Aumentou Aumentou Aumentou
Metformina Diminuiu Aumentou Diminuiu Diminuiu
Os resultados obtidos na primeira análise são observados abaixo:
Tabela 38. Análise de Sensibilidade para o custo final do tratamento do diabetes,

segundo diferentes guidelines e mercados.

Mercado Mercado americano Mercado Mercado Brasileiro
americano com genéricos Brasileiro com genéricos
Veteranos (1) 6,43 3,62 16,04 15,35
NDC (2) 5,69 5,27 34,86 35,04
SBD (3) 7,91 5,44 16,55 15,57
A variação de 10% no consumo dos medicamentos de preços eram

superiores aos preços médios e de 10% daqueles de preços inferiores, não
modificou em nada a ordem de grandeza dos resultados obtidos.
Propusemos uma segunda análise de sensibilidade, destinada a medir

uma maior variação entre os medicamentos mais caros e mais baratos, com
vistas perceber o impacto desta variação sobre o conjunto. Nesta segunda
análise, aumentamos em 20% o consumo dos fármacos dos protocolos norte-
americanos, para aqueles cujos preços eram superiores ao preço médio, e o
diminuímos em 20%, para os de preço inferior ao preço médio; no protocolo
proposto pela Sociedade Brasileira de Diabetes, fizemos o inverso.
Os fármacos cujos preços eram maiores do que os preços médios tiveram

uma diminuição de 20% em sua prevalência de uso e aqueles de preço inferior ao
preço médio, um aumento de 20%.
Fazemos uma proposta diferente para o guideline 3, com a finalidade de

avaliar se uma diminuição grande no consumo dos medicamentos mais caros,
130
teria um impacto significativo no custo do tratamento, tendo como base os
preços do mercado norte-americano. Caso fizéssemos variações como esta para o
mercado brasileiro, resultariam nas alterações decorrentes dos preços e dos
medicamentos selecionados com cada guideline , nos custos dos tratamentos.
Tabela 39. Análise de Sensibilidade para o custo final do tratamento do diabetes,

segundo diferentes guidelines e para o mercado norte-americano.

Mercado americano Mercado americano com genéricos
Veteranos (1) 6,54 3,68
NDC (2) 5,68 5,34
SBD (3) 7,74 4,50
Também, esta segunda análise não mostrou modificações grandes nos

resultados obtidos com o modelo de cálculo proposto, o que sugere serem os
resultados robustos. Como este estudo não é um estudo de caso e sim uma
proposta de método, o mais importante era conseguir manter a ordem de
grandeza da variável a sofrer as mudanças.
131
8. CONCLUSÕES
Entre as estratégias apresentadas no capítulo 2 para a contenção de
gastos, destacamos:
! financiamento total e parcial: o financiamento seletivo visa conter o

custo de medicamentos através de mecanismos como a subvenção
parcial. A participação no custo pode dar-se através de co-
pagamentos, e variar segundo o produto ou indicação;
! limites globais de gasto agregado: o prescritor deve justificar por

que está empregando os medicamentos, e manter-se dentro de um
limite de utilização dos mesmos em seus pacientes;
! preços de referência: este mecanismo pode vincular-se à política de

genéricos, com definição dos medicamentos a serem substituídos, e
do preço máximo;
! uso de listas e guidelines: estas estratégias que visam diminuir

custos e melhorar o uso racional dos medicamentos.
Vale a pena lembrar que além destes mecanismos de regulação existem

outros mecanismos capazes de regular a oferta de medicamentos: proteção
patentária; registro de medicamentos com justificativas e critérios de aceite;
controle da publicidade e da informação e regulação da distribuição e das vendas
de medicamentos, que não foram objeto de análise deste estudo.
Ao discutir políticas alternativas para regular a oferta46 e a demanda de

medicamentos, demos primazia em nosso estudo, à regulação desta última, por
meio da definição de protocolos e do cálculo dos custos dos tratamentos
propostos nesses protocolos. Optamos por não trabalhar diretamente com fatores
capazes de influenciar diretamente a demanda por parte dos pacientes, como os
sistemas de co-pagamento, mas sim com políticas que poderiam influir sobre o
comportamento do prescritor.
Este trabalho teve como objetivo principal propor um modelo de cálculo de

custos de tratamentos farmacológicos baseados em protocolos terapêuticos.
46 Os principais mecanismos de regulação da oferta, segundo Jacobzone (2000), são a
fixação de preços e o controle de lucros. Para Hasenclever e colaboradores (20002) a proteção

patentária, os medicamentos genéricos e a assimetria de informações seriam também mecanismos
de regulação da oferta, e teriam efeitos indiretos sobre os preços dos fármacos.
132
Adicionalmente, utilizamos exercícios com guidelines de tratamento de DM,
selecionados aleatoriamente. A ênfase dada aos custos dos tratamentos pelos
sistemas de saúde, transformou os guidelines em instrumentos de contenção de
custos para instituições públicas e privadas (Productivity Commision, 2001;
Jacobzone, 2000; Vianna, 2000; Sanchez, 1996).
Calculando os custos dos tratamentos propostos, chegamos a situações

onde o formulário, assim como as listas de medicamentos essenciais, podem
tornar-se um instrumento de oferta de medicamentos à população. Também
averiguamos as características dos guidelines no que tange aos mecanismos de
seleção, aos preços dos medicamentos em diferentes mercados; e comparamos os
custos dos formulários a usarem medicamentos genéricos e de marca. Elegemos
como critério de seleção, o preço do medicamento que tivesse o menor gasto
social em um tratamento farmacológico, com base na dose diária definida. Não
avaliamos, diretamente, a efetividade e a segurança dos fármacos e guidelines.
Não obstante a grande diversidade de propostas dos protocolos,

tendências e consensos podem ser delineados. Primeiro, a confecção de
protocolos terapêuticos baseia-se na seleção de medicamentos, e procura atender
o maior conjunto possível de tratamentos farmacológicos; não há, no entanto, a
preocupação de incluir todos os medicamentos. Em segundo lugar, todas as
instituições a elaborarem guidelines criaram programas de revisão periódica das
mesmas, com a finalidade de garantir o uso mais racional desses produtos.
Compor os guidelines com medicamentos custo-efetivos, auxilia gestores no
momento de optar por aqueles que elevem resultados terapêuticos e controlem
gastos. Mas as decisões gerenciais sobre protocolos devem estender-se para além
da avaliação da segurança e eficácia, ou somente de custos, para incluir a
avaliação do valor ou custo do tratamento para os serviços de saúde. Este valor
tem muitas dimensões e precisa incorporar vários tipos de resultados:
econômicos (custos diretos, indiretos e inatingíveis, comparados com os
resultados dos tratamentos alternativos); clínicos (complicações a resultarem dos
tratamentos) e humanísticos (conseqüências da doença ou do tratamento sobre a
qualidade de vida do paciente).
133
As análises de custo-efetividade de medicamentos, e, em verdade,
avaliações econômicas mais completas, em protocolos são essenciais para a
contenção de gastos. No entanto, as análises de custo-efetividade podem ser
usadas quando terapias têm resultados similares, mas com graus diferentes. Por
exemplo, dois anti-hipertensivos diminuem a pressão arterial, mas seguindo
níveis diferentes. Esta análise objetiva identificar a terapia mais eficiente, capaz
de minimizar os custos por unidade de resultado (ex. anos de vida ganhos,
gastos por vidas salvas). Um produto é considerado custo-efetivo comparado às
alternativas propostas, se é mais barato, e tão efetivo quanto outro, mais caro,
ou se oferece um benefício, adicional, que justifique seu custo superior
(Productivity Commission, 2001).
Na Austrália e no Canadá, o uso de análises de custo-efetividade para

inclusão de medicamentos em protocolos e formulários terapêuticos acontece
desde o início da década de 90, e envolve um extensivo conjunto de resultados,
inclusive as mudanças no uso de recursos dos serviços médicos que não se
valem de subsídios (Productivity Commission, 2001; Jacobzone, 2000). No
entanto, não se usam estas avaliações para estabelecer custos e efetividades dos
tratamentos propostos nos próprios formulários, mas apenas para os
medicamentos. A efetividade do tratamento pode variar entre tratamentos, nos
distintos protocolos. Quando os prescritores seguem apenas um guideline, por
sugestão da instituição a qual pertencem, os resultados não são tão
comprometedores. Mas a existência de várias diretrizes (NCG, 2002) pode
comprometer seriamente as efetividades a serem alcançadas com os tratamentos,
pode afetar, de maneira direta o paciente. Sendo assim, a escolha de guidelines
com tratamentos efetivos também eleva os resultados terapêuticos.
Os custos dos tratamentos envolvem o consumo e os preços dos

medicamentos. Os preços são reflexos do poder da oferta sobre a demanda, em
que pesam mais as estratégias de mercado e as margens de ganho do que os
custos. Existem vários tipos de políticas reguladoras a serem usadas, cada qual
com vantagens e desvantagens: controle de preços; liberação de preços; pacto de
margens de ganho; liberação de importações; produção e comercialização de
genéricos; políticas de mercado para fortalecer a demanda (compras massivas,
contratos de provisão de medicamentos, informação sobre preços) (Hasenclever,
134
2002; Productivity Commission, 2001; Vianna et al., 2001; Zerda et al., 2001;
Jacobzone, 2000).
No modelo de cálculo de custo de tratamento farmacológico usamos

apenas uma estratégia de minimização do custo dos tratamentos: o emprego de
medicamentos genéricos. Como os genéricos não necessitam de gastos com P&D
e marketing, seus preços para o consumidor costumam ser menores; assim, o
uso de genéricos em tratamentos que possuem esses medicamentos como
substitutos perfeitos dos princípios ativos preconizados, diminuiu os custos
finais do tratamento, em todos os protocolos sob análise. No Brasil, são
necessárias políticas de promoção de genéricos e a conscientização dos
prescritores do custo e da existência de outros produtos similares, ou
intercambiáveis, no mercado, capazes de tornar o tratamento indicado mais
custo-efetivo.
A eficiência destas medidas depende de quanto os medicamentos são

substitutos perfeitos e da própria política de preços dos laboratórios
farmacêuticos. Em um mercado onde a inovação farmacêutica tem um preço
semelhante ao medicamento genérico como a pioglitazona e a nepaglitina, nos
EUA e, existem muitas diretrizes para o tratamento do DM, os custos dos
tratamentos podem variar muito. A mesma premissa serve para o Brasil, país em
que os preços dos medicamentos novos muito superior aos dos medicamentos
antigos, leva a custos de tratamentos ainda mais discrepantes.
Uma limitação de quase todos os estudos sobre custos de tratamentos de

doenças na dependência direta dos mesmos dos diagnósticos de primeira linha
para os serviços médicos usados na doença. Para algumas doenças, em especial
as crônicas, esta limitação leva a uma subestimação dos gastos. Uma avaliação
completa implica avaliar quanto uma doença pode contribuir para o
surgimento/agravamento de doenças associadas e para a utilização adicional de
serviços de saúde. Neste estudo não pretendemos oferecer uma visão mais ampla
das inúmeras complicações do DM. Mas com base na análise das circunstâncias
clínicas e do efeito do tratamento sobre as mesmas, seria possível avaliar o
impacto econômico das enfermidades e a redução dos custos decorrentes da
utilização apropriada do tratamento farmacológico. Mas na análise está implícita
135
uma outra conclusão, mais importante. Os sistemas interessados em conseguir
uma redução dos custos dos tratamentos precisarão promover outras ações de
saúde por parte de seus usuários. Isto porque embora os tratamentos
farmacológicos sejam muito importantes, são necessárias medidas
complementares para garantir-lhes a própria eficácia.
Medidas de educação dos pacientes sobre os efeitos de suas enfermidades,

de incentivo à adesão ao tratamento e de mudança de estilo de vida são pilares
fundamentais no controle de algumas doenças. Por exemplo, para o diabetes e a
hipertensão um programa de dieta e exercício são auxiliares fundamentais de
tratamento farmacológico. Além dessas, várias outras medidas podem servir
como complemento de terapias. Isto significa que a utilização isolada de
medicamentos não é uma medida totalmente efetiva (AACE, 2002; CDC, 2002;
SBD, 2002). Os governos também devem procurar estabelecer políticas
farmacêuticas cujos objetivos primordiais sejam facilitar, para a população, o
acesso a medicamentos e tratamentos, eficazes e seguros e, promover, o uso
racional desses medicamentos. As autoridades, por sua vez, devem prover
normas para regular as atividades na área de medicamentos, a fim de assegurar
os interesses da saúde da coletividade. Os produtores têm a responsabilidade de
oferecer medicamentos eficazes e de qualidade, mas também a de apresentar
informações completas sobre seus produtos. Os profissionais de saúde devem
assumir sua responsabilidade de fornecer prescrição, dispensação e
administração de medicamentos e tratamentos apropriados, levando em conta as
individualidades dos pacientes (Sobravime e AIS, 2001).
A prospecção e o mapeamento dos casos e a estratificação dos mesmos

segundo suas gravidades devem permitir um gerenciamento integrado das
doenças, por meio de iniciativas diferenciadas para cada paciente. Como, por
exemplo, os pacientes mais graves consomem a maior parte dos recursos com a
saúde, seu tratamento deveria merecer maior atenção e maior acompanhamento,
por parte dos serviços de saúde (Vianna et al., 2001). A estimativa dos gastos
médios per capita com a hospitalização de indivíduos com diabetes, já é, em si,
uma excelente justificativa para o tratamento custo-efetivo desta doença.
136
Das várias idéias delineadas neste trabalho, acredita-se que seria mais
vantajoso para instituições públicas ou privadas, usar protocolos de tratamento
com efetividades e custos determinados. Em uma primeira etapa, propusemos
um modelo para o cálculo do custo de tratamentos farmacológicos de guidelines.
Com os resultados apresentados, conclui-se que não basta ter informações sobre
os custos dos protocolos, pois as efetividades dos mesmos são imprescindíveis
para o cálculo do custo do tratamento. Um guideline de efetividade menor e custo
mais baixo não é uma opção sensata em programas de saúde. No entanto,
guidelines de efetividades semelhantes podem ter custos distintos, e optar entre
um e outro pode ser uma solução eficiente para o decision maker. Como os
custos dos tratamentos já foram estabelecidos com base no método proposto, a
próxima etapa é buscar a efetividade de cada medicamento constante dos
protocolos. Dadas estas efetividades, a relação custo-efetividade do tratamento
farmacológico de guidelines estará pronta para ser aplicada em programas e
políticas de saúde.
Novamente reafirmamos que este estudo indica a possibilidade de cálculo

da relação custo-efetividade entre protocolos terapêuticos. Vários outros estudos
dentro em breve serão realizados pelo Núcleo de Economia da Saúde do
IMS/UERJ, como comparações dos custos de tratamento de diferentes
guidelines, com dosagens padronizadas dos medicamentos; comparações dos
custos de tratamentos farmacológicos através de preços de medicamentos no
mercado internacional; comparações entre custos de tratamentos farmacológicos
em que se utilizam somente medicamentos de referência, ou somente
medicamentos genéricos; comparações temporais das sugestões acima e tantas
outras possibilidades.
137
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150
ANEXO
INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE OS HIPOGLICIMIANTES
151
ANEXO 1: INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE OS HIPOGLICIMIANTES
Este anexo tem a finalidade de apresentar um pouco da terapia

farmacológica usada no DM tipo 2. Apesar de uma extensa revisão bibliográfica
ter sido realizada, optamos por adaptar o texto da American Association of
Clinical Endocrinologists. Graças ao consenso da AACE, atualizado em 2002,
várias informações sobre as classes terapêuticas usadas no tratamento do DM
puderam ser mostradas. Evidências clínicas são a base do guideline, assim como
a opinião dos membros desta sociedade.
9.1. SULFONILURÉIAS: PERFIL
Os diferentes agentes pertencentes à classe terapêutica das sulfoniluréias

diferem em potência, farmacocinética e custo. Podem ser usados em monoterapia
ou em combinação com outras drogas para o diabetes. Não tem sobre o diabetes
tipo 2 e nem podem ser utilizadas por gestantes. Seu uso deve ser evitado
durante a maioria dos procedimentos cirúrgicos, ou que necessitem de anestesia
geral; infecção severa, stress ou trauma; predisposição severa a hipoglicemia (por
exemplo, doença avançada de fígado ou rim).
9.1.1. MODO DE AÇÃO
Seu efeito primário é de estímulo à secreção de insulina próxima ao canal

bloqueador de K+ para células β, seu efeito secundário leva à diminuição na
produção de insulina hepática.
9.1.2. CONTRA-INDICAÇÕES
As contra-indicações mais conhecidas são: hipersensibilidade conhecida à

droga; no diabetes tipo 1, a cetoacidose diabética e a alergia a sulfas.
9.1.3. POTENCIAL DE EFEITOS ADVERSOS
Hipoglicemia, hipersensibilidade, ganho de peso.
152
Quadro 1. Informações gerais sobre Sulfaniluréias comumente usadas
Sulfoniluréias Doses diárias (mg) Dose/dia
Glimeperida (Amaryl) 1-8 1

1 mg
2 mg
4 mg
Glipizida (Glucotrol) 2.5-40* 1-2
5 mg
10 mg
Glipizida (Glucotrol XL)+ 2.5-20 1
2.5 mg
5.0 mg
10 mg
Gliburida (Micronase, Diabeta) 2.5-20 1-2
1.25 mg
2.5 mg
5.0mg
Gliburida Micronizada (Glinase) 3-12 1-2
3 mg
6 mg
*Nenhum efeito hipoglicemiante em doses maiores que 20 mg/dia
+GITS = sistema de terapia gastrointestinal (liberação controlada)
Fonte: Adaptado de AACE. Medical Guidelines for the Management of Diabetes Mellitus: The
AACE System of Intensive Diabetes Self-Management – 2002 Uptade.
9.2. METFORMINA: PERFIL
Metformina é uma biguanida com propriedades insulino-sensitivas, usada

em monoterapia ou em combinação com outras classes de agentes e/ou insulina.
É mais empregada em pacientes obesos com dislipidemia e pode ser associada ao
a perda moderada de peso.
9.2.1.MODO DE AÇÃO
O efeito primário da metformina é diminuir a produção de glicose hepática

e ação proveitosa de insulina próxima ao fígado; seu efeito secundário é o
acréscimo da apreensão de glicose muscular.
153
Esta droga é contra-indicada para pacientes propensos à acidose

metabólica ou em estado de hipóxia, a incluir falha renal, disfunção renal com
sorocreatinina > 1.5 mg/dL, falha hepática e congestão cardíaca, a pedir
intervenção farmacológica; não é adequada em situações de cetoacidose
diabética. Em procedimentos cirúrgicos e ao se administrar agente de contraste
iodo, é preciso interromper temporariamente a terapia. A droga é contra-indicada
em casos de sepsis e alcolismo. Deve ser usada com cautela em pacientes com
mais de 80 anos de idade (idade relacionada ao declínio da função renal).
Acidose láctica extremamente rara em pacientes propriamente

selecionados, além de anorexia, náusea, diarréia muitas vezes transitória.
Quadro 2. Informações gerais sobre a Biguanina comumente usada
Droga Doses Diárias (mg) Doses/Dia
Metformina (Glucofage) 500-2.250 2-3
500 mg
850 mg
1.000 mg
Começar com dose baixa dose e subir até a dose máxima de 2500 mg; alcançar-se o beneficio
máximo é por volta de 2.000 mg
AACE System of Intensive Diabetes Self-Management – 2002 Uptade.
9.3. INIBIDORES α-GLUCOSIDASE: PERFIL
Os medicamentos desta classe podem ser usados em monoterapia ou em

combinação com sulfoniluréias. Sua efetividade foi demonstrada com todos os
agentes hipoglicemiantes orais e com a insulina. Existe uma taxa elevada de
interrupção do uso da droga em virtude de seus efeitos gastrointestinais,
satisfatoriamente tolerados porém, por alguns pacientes.
O uso do fármaco é considerado pouco conveniente em pacientes com

exagerado aumento de glicose sanguínea pós-prandial.
154
Age na parte pequena do intestino, da inibição da enzima α- glucosidase;

esta ação diminui de velocidade em caso de ingestão de carboidratos, e assim, se
retarda a absorção da glicose se reduz o aumento de glicose sanguínea pós-
prandial. Age de maneira semelhante na liberação de glucagon e de peptídeos.
São contra-indicadas em casos de maiores desordens gastrintestinaois,

incluindo doença inflamatória do intestino, ulceração crônica, má-absorção ou
obstrução intestinal, parcial.
Flatulência.
Quadro 3. Informações gerais sobre Inibidores da α- Glucosidase comumente usados
Droga Dose diária (mg)* Doses/dia
Acarbose (Precose) 75-300 3#
50 mg
100mg
Miglitol (Glyset) 75-300 3#
25 mg
50 mg
100 mg
*Comece com dose mais baixa (25 mg três vezes ao dia, durante as refeições) e alcance a dose
máxima de 100mg (três vezes ao dia, durante as refeições).
# Tomar coma primeira mordida de cada refeição.
Fonte: Adaptado de AACE. Medical Guidelines for the Management of Diabetes Mellitus: The AACE
System of Intensive Diabetes Self-Management – 2002 Uptade.
9.4. TIAZOLIDINEDIONAS: PERFIL
A rosiglitazona (AVANDIA) e a pioglitazona (ACTOS) dispõem de

aprovação para uso. A troglitazona foi retirada do mercado pelo FDA. As drogas
desta classe podem ser usadas em monoterapia ou em combinação com
155
sulfoniluréias e metformina; apenas a pioglitazona está aprovada pelo FDA para
uso em combinação com a insulino terapia.
As tiazolidinedionas podem ser tomadas durante várias semanas, do início

de sua ação e durante vários meses “picos” de ação podem ser alcançados.
Não são fármacos convenientes para uso em pacientes com resistência à
insulina ou com azotemia.
O efeito primário da droga é o aumento da sensibilidade do tecido à

insulina, graças a ativação de receptores intracelulares sem interrupção no
músculo; seu efeito secundário é a supressão da produção de glicose hepática.
Hipersensibilidade conhecida, ou alergia à droga ou a qualquer um dos

componentes; evidência clínica de ativação de doença do fígado.
Ganho de peso (graus variáveis), relacionado possivelmente à melhoria na

expansão glicêmica do controle e do volume, que se dá na terapia com
troglitazona; casos raros de idiosincrasia hepatocelular severa e ferimento ou
necrose do fígado.
9.4.4. PRECAUÇÕES
Os níveis de transaminase no soro devem ser avaliados no começo da

terapia com troglitazona. É preciso acompanhar a função hepática mensalmente,
durante 1 ano, e então trimestralmente; depois é conveniente interromper a
droga caso a alanina transaminase esteja em níveis 3 vezes maiores do que o
limite superior normal.
Para a terapia com rosiglitazona, deve ser monitorada a função hepática a

cada 2 meses para os primeiros 12 meses, e então periodicamente; é conveniente
156
interromper o uso da droga caso a alanina transaminase esteja em um limite
superior 3 vezes maior do que o normal.
As precauções com a pioglitazona são semelhantes. É preciso acompanhar

a função hepática a cada 2 meses para os primeiros 12 meses e depois,
constantemente. A interrupção da droga deve acontecer caso os valores da
alanina transaminase ultrapassem em 2,5 vezes o limite superior do normal.
Quadro 4. Informações gerais sobre Tiazolidinedionas comumente usadas
Droga Dose diária Doses/dia
Roziglitazona (Avandia) # 2-8 1 ou 2
2 mg
4 mg
8 mg
Pioglitazona (Actos)## 15-45 1
15 mg
30 mg
# Iniciar terapia com 4 mg/dia

## Iniciar terapia com 4 mg/dia
System of Intensive Diabetes Self-Management – 2002 Uptade.
9.5. MEGLITINIDAS: PERFIL
A repaglinida (Pradin), da classe dos derivados de ácido benzóicos,

derivada da feniladanina, é um segregador de insulina que requer a presença de
células β funcionantes. É usada em monoterapia, ou em combinação com a
metformina.
157
9.5.1.MODO DE AÇÃO
Seu efeito preliminar abaixa os níveis de glicose do sangue, graças ao

estímulo à liberação de insulina em resposta a uma carga de glicose (refeição).
Há uma célula β distinta nos sítios de combinação para repaglinida/nateglinida,
fora do sítio de ligação da sulfoniluréia. Ambas as drogas fecham os canais
adenosina trifosfato K+ dependentes na membrana de célula β e o aumento
resultante do influxo cálcio induz a secreção de insulina.
Cetoacidose diabética, com ou sem coma. No diabetes do tipo I e

conhecida a hipersensibilidade à droga, ou a seus ingredientes inativos.
Hipoglicemia, hipersensibilidade, ganho de Peso.
9.5.4. PRECAUÇÕES
Similar àquelas recomendadas as sulfoniluréias.
Quadro 5. Informações gerais sobre Meglitinidas comumente usadas
Droga Dose Diária (mg) Dose/dia
Repaglinida (Pradin) 0.5-16* 2-4#
0,5 mg
1mg
2 mg
Nateglinida (Starilix)
120 mg 360* 2-4#
System of Intensive Diabetes Self-Management – 2002 Uptade
158
9.6. INSULINAS: PERFIL
Quadro 6. Informações gerais sobre Insulinas comumente usadas, segundo tipo,

força e duração da ação.
Droga Tipos disponíveis Duração de

Ação (hs)
Regular U- 100, 100 unid/mL 3-6
U-500, 500 unid/mL
(somente Lilly)
Humalog U-100, 100 unid/mL 1-2
Novolog U-100, 100 unid/mL 1-2
NPH U-100, 100 unid/mL 18-24
Lenta U- 100, 100 unid/mL 18-24

Ultravalenta U-100, 100 unid/mL 24-36
Lantus U-100, 100 unid/mL 24
50/50 # U-100, 100 unid/mL.. ......
70/30 # U- 100 unid/mL.... ....
*A dose e os números diários de doses/dia devem ser individualizados
# Mistura de NPH/regular
AACE System of Intensive Diabetes Self-Management – 2002 Uptade
159
Quadro 7. Expectativas Clínicas dos Fármacos utilizados no tratamento do DM 2,
quanto à glicose sanguínea pós-prandial e em jejum, e resposta da hemoglobina
glicosilada ao tratamento farmacológico
Droga Redução no jejum BG 1-hora PPBG

HbA1c (mg/dL) (↓ proveniente da linha de base) (↓ proveniente da linha de base)
(mg/dL) (%)
Sulfoniluréias 40-60 .................. 1.0-2.0
Repaglinida/Nateglinida 30.3 56.5 1.1
Metformina 53 . ................. 1.4
Rosiglitazona 25-55 .................. 0.1-0.7
Pioglitazona 20-55 ................ 0.3-0.9
Inibidores α-Glucosidase 20-30 20-74 0.5-1.0
* BG= Glicose sanguínea; HbA1c =Hemoglobina Glicosilada; PPBG= glicose

sanguínea posprandial
160
Quadro 8. Efeito do tratamento farmacológico do DM tipo 2 na secreção de
insulina, na produção e no aumento de glicose no sangue
Droga Secreção Produção de Glicose de Compreensão da
Insulina Hepática Glicose Periférica
Sulfoniluréia/ repaglinida aumento redução insignificante aumento insignificante
Metformina nenhuma alteração redução aumento moderado
Pioglitazona/rosiglitazona nenhuma alteração redução moderada aumento
Inibidores α-glicosidase nenhuma alteração nenhuma alteração nenhuma alteração
Insulina redução redução aumento
9.6. ALGUMAS INFORMAÇÕES SOBRE O MERCADO BRASILEIRO DE

HIPOGLICEMIANTES
Contam no mercado brasileiro medicamentos hipoglicemiantes (produtos,

produtores e faturamento), segundo a base de dados do IMS (acumulado de
outubro de 1999 a outubro de 2000) 67 produtos, entre insulinas e
hipoglicemiantes orais. A tabela abaixo apresenta informações importantes deste
mercado.
Tabela 40. Mercado Brasileiro de Insulina e Hipoglicemiantes segundo a

classificação IMS, 1999 a 2000.
Medicamentos N} N} N} Genéricos N} Genéricos Vendas N} N}

Produtos Ativos Laboratórios Medicamentos
(produtos) (produtores) US$
Referência
1.000
Insulinas 38 1 - - 18.028 4 -
Hipoglicemiantes 29 12 3 2 66.074 24 2
Fonte: adaptado de Hasenclever et al., 2002.
As insulinas constituem 21,4% do total de vendas deste grupo de

medicamentos, que venderam entre outubro de 1999 e outubro de 2000, em
farmácias e drogarias, US$ 84.102 milhões.
161
A tabela 41 expõe os produtores e o volume de vendas destes produtos
farmacêuticos.
162
Tabela 41. Produtos, produtores e vendas de Hipoglicemiantes orais, 1999 a 2000,
IMS.
Nome Marca Nome Genérico N} Genéricos N} Genéricos Vendas Laboratório N}

(produtos) (produtores) US$ 1.000 (produtores) Medicamentos
Referência
Amaryl Glimepirida - - 14.380 Aventis -
Pharma
Daonil Glibenclamida 1 1 13.326 Aventis 1
Pharma
Diabinese Clorpropamida - - 7.727 Pfizer -
Glucoformin Metformina - - 7.706 Biobras -
Diamicron Glicazida - - 6.225 Servier do -
Brasil
Glifage Metformina 2 3 4.535 Merck 1
Glucobay Acarbose - - 4.076 Bayer -
Minidiab Glipizida - - 2.095 Pharmacia -
Brasil
Dimefor Metformina - - 1.689 Lilly -
Avandia Rosiglitazona - - 1.625 Smith Kline -
Beecham
Prandin Repaglinida - - 729 Medley -
Debei Fenformina - - 391 Eurofarma -
Novonorm Repaglinida - - 314 Novo Nordisk -
Glibenclamida Glibenclamida - - 218 Knoll -
Actos Pioglitazona - - 216 Abbott -
Euglucon Glibenclamida - - 184 Asta Médica -
Starlix Nateglinida - - 152 Novartis -
Glibenclamida Glibenclamida - - 81 Teuto -
Brasileira
Lisaglucon Glibenclamida - - 74 Farmasa -
Glibenclamida Glibenclamida - - 72 Neo Química -
União Glibenclamida - - 61 União Química -
Glibenclamida
Glimepil Glimepirida - - 52 Farmoquímica -
Diabexil Glibenclamida - - 48 Dansk Flama -
Metformina Metformina - - 37 Neo Química -
Clorpropamida Clorpropamida - - 31 Knoll -
Clorpropamida Clorpropamida - - 21 Neo Química -
Glibenclamida Glibenclamida - - 4 Sanval -
Aglutil Glibenclamida - - 3 Elofar -
Glipizida Glipizida - - 2 Teuto -
Brasileiro
Fonte: adaptado de Hasenclever et al., 2002.
No Brasil, dispomos de 3 hipoglicemiantes orais genéricos, e de 4

laboratórios produtores dos mesmos. A Aventis Pharma, com apenas dois
fármacos e é responsável por 41,9% das vendas totais de hipoglicemiantes orais.
Quanto às insulinas, o principal produtor é o laboratório Biobrás, com 57,4% das
vendas.
Não contamos o número de apresentações farmacêuticas, tanto no

mercado norte-americano, quanto no brasileiro. A unidade de medida utilizada
163
no estudo, a DDD, serviu para tornar homogêneas as diferentes apresentações
farmacêuticas dos mercados nacional e internacional. A padronização das doses
preconizadas nos guidelines serviu para reduzir ao mínimo as distorções de
consumo e custo, e assim, aumentar a validade da medida.
164

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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

CUSTO SOCIAL DE TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS: UMA

Gabriela Bittencourt Gonzalez Mosegui

Orientador: Dr. Cid Manso de Mello Vianna

M897 Mosegui, Gabriela Bittencourt Gonzalez.

Orientador: Cid Manso de Mello Vianna.

1. Medicamentos - Custos - Teses. 2. Medicamentos –

A tese Custo de Social de Tratamentos Farmacológicos: uma proposta de modelo,

Doutora em Saúde Coletiva

Dr. Cid Manso de Mello Vianna

Drª. Marly Cosendey

Dr. Rubem Mattos

Drª. Selma Castilho

Dr. Renato Veras

São tantas as pessoas e instituições envolvidas no trabalho, que receio

À Agência Nacional de Saúde Suplementar, especificamente a Diretoria de

Aos integrantes do Programa de Estudos em Economia da Saúde (PEEcS):

Aos membros da banca examinadora e àqueles que estiveram na defesa do

Minha estagiária, secretária, amiga e aluna, Daniele Araújo Santos, por

Ao Núcleo de Pesquisa do Instituto de Economia da UFRJ, em particular, à

Ao Núcleo de Assistência Farmacêutica (NAF) da ENSP/FIOCRUZ e a todos

Às cientistas da informação, funcionárias da Biblioteca IMS/UERJ, pela

Aos funcionários da Secretaria de Pós-Graduação do IMS, por agüentarem

Finalmente, agradeço à minha família: Marlene, Mayra, Rodrigo e Jair, por

2. IMPORTÂNCIA DO PROCESSO DE SELEÇÃO NA CONTENÇÃO DOS GASTOS

2.1.2. LISTAS DE MEDICAMENTOS 20

3. GUIDELINES, PROTOCOLOS E REGULAMENTAÇÃO DO SETOR

4. AVALIAÇÃO ECONÔMICA E MEDICAMENTOS 57

4.1.1. AVALIAÇÃO ECONÔMICA COMPLETA 59

4.2.1. DESENVOLVIMENTO DA FÓRMULA 71

5 DIABETES MELLITUS (DM): UM ESTUDO DO CUSTO DO TRATAMENTO

5.3. IMPACTO SANITÁRIO E ECONÔMICO 83

5.3.1. EFETIVIDADE DO TRATAMENTO INTENSIVO 87

5.4.1. SELEÇÃO DOS MEDICAMENTOS 89

6. RESULTADOS E DISCUSSÃO 111

6.2. CUSTO DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 113

6.2.1. PREÇOS DOS MEDICAMENTOS 119

7. ANÁLISE DE SENSIBILIDADE 128

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 138

Tabela 3. Mercado de Medicamentos - Dados Gerais de Produção e Comercialização _______ 18

Tabela 4. Lista de Medicamentos (LM) Cobertos pelo Sistema Público ____________________ 23

Tabela 5. Preços de Referência nos Países da OECD__________________________________ 29

Tabela 7. Prescrição de Medicamentos Genéricos.____________________________________ 39

Tabela 8. Protocolos médicos para países da OECD.__________________________________ 53

Tabela 9. Prevalência de complicações crônicas do Diabetes Mellitus tipo II _______________ 84

Tabela 22. Apresentações farmacêuticas e preços de Doses Diárias Definidas de hipoglicemiantes,

Tabela 23. Apresentações farmacêuticas e preços de Doses Diárias Definidas de hipoglicemiantes,

Tabela 35. Variação da prevalência do uso dos medicamentos empregados no guideline 1, de

Tabela 36. Variação da prevalência do uso dos medicamentos empregados no guideline 2, de

Tabela 37. Variação da prevalência do uso dos medicamentos empregados no guideline 3, de

Figura 1 Características diferenciadoras da avaliação econômica no cuidado à saúde 58

Figura 2 Algoritmo do Tratamento Diabetes Tipo 2 – DAV 92

Figura 3 - Algoritmo do Tratamento Diabetes Tipo 2- NDC 95

Figura 4 - Algoritmo do Tratamento com Hipoglicemiantes 96

Figura 5 - Árvore de Decisão para o DM Tipo I – Guidelines 1, 2 e 3 103

Quadro 1. Informações gerais sobre Sulfaniluréias comumente usadas 153

Quadro 2. Informações gerais sobre a Biguanina comumente usada 154

Quadro 3. Informações gerais sobre Inibidores da α- Glucosidase comumente usados 155

Quadro 4. Informações gerais sobre Tiazolidinedionas comumente usadas 157

Quadro 5. Informações gerais sobre Meglitinidas comumente usadas 158

Quadro 7. Expectativas Clínicas dos Fármacos utilizados no tratamento do DM 2, quanto à

Quadro 8. Efeito do tratamento farmacológico do DM tipo 2 na secreção de insulina, na produção