Вы находитесь на странице: 1из 17

KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III BALIKPAPAN

PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA


TK. III BALIKPAPAN
TAHUN 2018
KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III BALIKPAPAN

A. PENDAHULUAN
Baik buruknya suatu rumah sakit dinilai dari kualitas pelayanan pasien, yang
biasanya dihubungkan dengan kualitas pelayanan medis dan atau kualitas pelayanan
keperawatan.
Mutu pelayanan rumah sakit dapat dipertanggung jawabkan apabila memenuhi
kriteria dari berbagai jenis disiplin pelayanan seperti yang tercantum dalam surat
keputusan No. 436/ Menkes/SK/VI/1993.
Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian yang mengandung resiko, karena
menyangkup keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. Perkembangan ilmu
pengetahuan, metode pengobatan dan penemuan alat kedokteran alat canggih, selain
memberikan manfaat yang besar dari masyarakat, pada kenyataannya tidak mampu
menghilangkan resiko terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya
komplikasi kecacatan maupun pasien meninggal dunia.
Oleh karena itu rumah sakit perlu menyusun program untuk memperbaiki proses
pelayanan terhadap pasien, agar kejadian tidak diinginkan dapat di cegah melalui,
rencana pelayanan yang komperhensif sehingga rumah sakit Bhayangkara Tk. III
Balikpapan menjadi rumah sakit kebanggaan masyarakat dan menjadi tempat
pelayanan kesehatan unggulan bagi masyarakat Balikpapan khususnya,sehinga semua
kebutuhan pelayanan tercapai terutama pelayanan untuk anggota Polri dan keluarga,
dan meningkatkan kemampuan sumber daya manusia sehingga dapat berperan dalam
pengembangan dan kemajuan mutu pelayanan rumah sakit meningkat secara
paripurna.

B. Latar Belakang
Penjaminan mutu memiliki potensi untuk memperbaiki program kesehatan tanpa
memerlukan tambahan supply, logistik, keuangan dan sumber daya manusia. Bahkan

1
sebenarnya tujuan penjaminan mutu adalah memaksimalkan keefektifan dan efisiensi
system yang sudah ada. Jadi penjaminan mutu dapat mengusahakan para donator,
pemerintah, penyedia pelayanan kesehatan, serta masyarakat suatu kesempatan untuk
menyadari lebih jauh manfaat berinvestasi di bidang pelayanan kesehatan. Penyedia
layanan kesehatan dan masyarakat diharapkan untuk bekerja sama dalam melakukan
penilaian terhadap kebutuhan kesehatan dan memilih pendekatan kesehatan yang hemat
biaya. Penjaminan mutu dalam hal ini dapat mendorong keyakinan, meningkatkan
komunikasi dan mempercepat proses pemahaman terhadap kebutuhan dan harapan
masyarakat. Jika pemberi layanan tidak memberikan pelayanan yang berkualitas, maka
mereka akan gagal dalam memperoleh kepercayaan masyarakat.
Program pelayanan kesehatan mengadopsi strategy cost-recovery , karena itu kualitas
pelayanan harus bisa menarik perhatian masyarakat untuk datang ke rumah sakit. Program
penjaminan mutu juga menawarkan para pekerja kesehatan suatu kesempatan untuk menjadi
lebih unggul sehingga dapat meningkatkan kepuasan kerja dan status mereka di
masyarakat. Sumber daya yang terbatas membatasi kemampuan rumah sakit dalam
menawarkan kenaikan gaji dan pengembangan profesi sebagai imbalan terhadap kinerja
yang baik; tapi bagaimanapun juga hal ini tidak selalu dibutuhkan dalam meningkatkan
kualitas.
Penjaminan mutu adalah suatu pendekatan yang sistematik untuk menyatakan betapa
pentingnya keunggulan bagi individu dan tim. Dalam hal ini penjaminan mutu menawarkan
suatu alat kerja yang dapat mengukur tingkat kinerja serta dapat memfasilitasi perbaikan
yang berkelanjutan. Dengan adanya ketertarikan and keterlibatan yang aktif dari pimpinan
organisasi, para staf kesehatan dapat memenuhi dan bahkan melampaui standar kinerja,
dapat menyelesaikan masalah, dan melayani kebutuhan klien dengan baik. Seiring dengan
peningkatan kepuasan kerja dan motivasi staff akan menjadi titik awal suatu siklus yang
berkelanjutan terhadap peningkatan kualitas pelayanan kesehatan serta meningkatkan
efektifitas.
Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program yang berkelanjutan
yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan mengevaluasi kualitas
pelayanan kesehatan. Mutu adalah suatu konsep yang komprehensif dan beraneka segi.
Para ahli menyebutkan beberapa dimensi mutu yang berbeda berdasarkan level kepentingan
yang bergantung pada konteks dimana penjaminan mutu dilaksanakan. Dimensi
penjaminan mutu antara lain kompetensi teknis, akses pelayanan, efektivitas, hubungan

2
interpersonal, efisiensi, kontinuitas, keamanan, dan fasilitas. Dimensi-dimensi ini merupakan
suatu kerangka kerja yang sangat berguna yang dapat membantu para tim kesehatan untuk
menjelaskan dan menganalisa masalah-masalah mereka serta untuk mengukur sejauh mana
mereka dapat memenuhi standar program. Dimensi-dimensi mutu ini sesuai untuk pelayanan
klinis dan manajerial yang dapat mendorong peningkatan kualitas pelayanan kesehatan.
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatkan Mutu Pelayanan Rumah Sakit dan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Bhayangkara Tk. III Balikpapan.

2. Tujuan Khusus

a. Meningkatkan Mutu Pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medis dan


keperawatan.
b. Meningkatkan Mutu Manajemen pelayanan Rumah Sakit dan Keselamatan
pasien melalui peningkatan dan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan
Rumah Sakit Bhayangkara Tk. III Balikpapan.
c. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik,
keselamatan pasien dan dilaksanakan secara paripurna sesuai dengan
kebutuhan pasien.

D. Kegiatan pokok dan Rincian Kegiatan


- Upaya Penigkatan Mutu
1. Penetapan Program Prioritas
Penetapan prioritas masalah menjadi bagian penting, untuk itu rumah sakit
menetapkan prioritas sesuai dengan tujuan Rumah Sakit yaitu Menjadi Rumah Sakit
unggulan dalam pelayanan medis, khususnya dalam bidang syaraf, dan sesuai
dengan Clinical Pathway yang telah dipilih, prioritas diagnosa yang diangkat yaitu
Stroke Heamoragic, Stroke non heamorogic dan Stroke trombolitik
Prioritas masalah yang l yang akan diangkat dan dianalisis yaitu meliputi :
 Indikator mutu untuk stroke
 Implementasi dan evaluasi PPK dan CP
 International library dengan penggunaan obat trombolitik dan lainnya

3
 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien untuk stroke

2. Program Diklat PMKP ( Internal dan eksternal )


1) Pelatihan mutu Karumkit
2) Pelatihan mutu untuk Para Pimpinan RS
3) Pelatihan mutu untuk anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS
Bhayangkara Tk. III Balikpapan.
4) Pelatihan mutu untuk PIC / PJ Pengumpul data

3. Standarisasi Asuhan Klinis


1) Ada Proses Penyusunan dengan Pembentukan tim penyusun clinical
pathway, meliputi :
 Yang bertanggung jawab untuk mempersiapkan dan melengkapi format
Clinical Pathway sesuai dengan kasus yang telah ditentukan dalam buku
Pedoman Clinical Pathway,
 Kasus yang dibuatkan Clinical Pathway-nya adalah kasus utama tanpa ada
kasus penyerta.
2) Pemilihan 6 area prioritas Clinical pathwa
3) Penyusunan panduan praktik klinis dan Clinical pathway
4) Audit pra implementasi untuk base line data
5) Sosialisasi PPK dan Clinical Pathway ke staf yang terkait
6) Uji coba implementasi
7) Implementasi PPK dan Clinical Pathway
8) Pelaporan hasil audit
9) Rencana dan tindak lanjut

4. Monitoring mutu area klinis


1) Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di Rumah Sakit
2) Ada Pemilihan dan Profil Indikator Mutu klinis
a. Asesment Area Klinik : Kelengkapan pengisian pengkajian awal 24 jam
b. Pelayanan Laboratorium : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium klinik
c. Pelayanan Radiologi & Diagnostik : waktu Tunggu hasil pelayanan thorax foto
untuk pasien rawat jalan

4
d. Prosedur Bedah : Persentase tindakan Sectio casearea ( sc) yang dilakukan pada
grimigravid pada usia kehamilan 37-42 minggu bayi posisi normal tunggal hidup
e. Penggunaan Antibiotik dan obat lainnya : Penulisan resep obat sesuai dengan
formularium oleh dokter
f. Kesalahan medikasi & Kejadian KNC(Kejadian Nyaris Cidera) : Kesalahan
penulisan labeling obat oleh farmasi
g. Penggunaan Anestesi dan Sedasi : Pengkajian Pre Anestesi dilaksanakan untuk
pasien pra operasi elektif dengan anestesi umum
h. Penggunaan darah dan Produk Darah : Monitoring tidak terpakainya produk darah
yang sudah diorder
i. Ketersedian isi, Penggunaan Rekam Medis pasien : Kelengkapan pengisian
rekam medik 24 jam setelah selesai layanan rawat inap
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi surveilens dan pelaporan : Angka kejadian
Plebitis
k. Riset Klinis : Evaluasi Kelengkapan informed concent yang dilaksanakan untuk
setiap penelitian klinis
3) Penyusunan panduan / spo pencatatan, pelaporan, analisa, validasi data dan
desiminasi / publikasi
4) Edukasi dan Diklat PIC Pengumpul data
5) Pelaksanaan pengumpulan data : Pencatatan ( sensus harian ), pelaporan,
validasi, dan analisa data
6) Validasi data indikator
7) Penyusunan laporan mutu ke kepala rumah sakit
8) Feed back hasil mutu ke unit kerja
9) Pertemuan berkala dengan komite PPI untuk membahas hasil survailence/
indikator klinis 10 tentang pencegahan dan pengendalian infeksi

5. Indikator Mutu Manajerial


1) Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di Rumah Sakit
2) Ada Pemilihan dan Profil Indikator Mutu Manajerial
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan
b. obat penting untuk memenuhi kebutuhan : kekosongan stok obat esensial
c. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan :

5
ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke kemenkes
d. Menejemen Risiko : insiden tertusuk jarum
e. Menejemen Penggunaan Sumber daya : pemanfaatan alat MRI dalam proses
penegakkan diagnosa pasien
f. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga : kepuasaan pelanggan
g. Harapan dan kepuasan staf : tingkat kepuasaan pegawai
h. Demografi pasien dan diagnosis klinis : identifikasi pasien potensial wabah
berdasarkan alamat tempat tinggal
i. Menejemen Keuangan : cash rasio
j. Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yand dapat menimbulkan masalah
bagi kesehatan pasien, keluarga pasien dan staf
3) Penyusunan panduan / spo pencatatan, pelaporan, analisa, validasi data dan
desiminasi / publikasi
4) Edukasi dan Diklat PIC Pengumpul data
5) Pelaksanaan pengumpulan data : Pencatatan ( sensus harian ), pelaporan,
validasi, dan analisa data
6) Validasi data indikator
7) Penyusunan laporan mutu ke kepala rumah sakit
8) Feed back hasil mutu ke unit kerja
9) Pertemuan berkala dengan komite PPI untuk membahas hasil survailence/
indikator Manejerial 4 ( empat ) tentang pencegahan dan pengendalian
infeksi

6. Sasaran Keselamatan Pasien


1) Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di Rumah Sakit
2) Ada Pemilihan dan Profil Indikator Mutu Manajerial :
a. Identifikasi dengan pasien : persentase pasien rawat inap baru memakai gelang
identitas sesuai standar
b. Meningkatkan komunikasi efektif : kepatuhan penerapan komunikasi dengan
menggunakan metode READ BACK pada saat pelaporan pasien dan
penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
c. Meningkatkan keamanan obat-obat dengan kewaspadaan tinggi : kepatuhan
pemberian label obat high alert oleh farmasi

6
d. Memastikan benar lokasi operasi, benar prosedur, dan benar pasien :
kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking sebelum tindakan operasi
e. Mengurangi resiko, infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan : blangko survey
kepatuhan melakukan hand hygiene
f. Mengurangi resiko bahaya, akibat pasien jatuh : insiden pasien jatuh selama
perawatan rawat
3) Penyusunan panduan / spo pencatatan, pelaporan, analisa, validasi data dan
desiminasi / publikasi
4) Edukasi dan Diklat PIC Pengumpul data
5) Pelaksanaan pengumpulan data : Pencatatan ( sensus harian ), pelaporan,
validasi, dan analisa data
6) Validasi data indikator
7) Penyusunan laporan mutu ke kepala rumah sakit
8) Feed back hasil mutu ke unit kerja
9) Pertemuan berkala dengan komite PPI untuk membahas hasil survailence/
sasaran keselamatan pasien tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
10) Monitoring dan evaluasi kegiatan PPI ( Menitoring integrasi kegiatan
pengendalian dan pencegahan infeksi dan integrasi analisa data )
a. Hand Hygiene ( kebersihan Tangan )
Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa
kegiatan antara lain :
 Kampanye Hand Hygiene
 Pemasangan poster, bener dan Pembagian Leflet
 Pengadaan antiseptic hanscrub di semua unit
 Audit Kepatuhan cuci tangan
b. Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit :
 Angka dekubitus
 Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus ( plebitis )
 Angka infeksi luka operasi ( ILO )
 Angka infeksi akibat pemasangan CVC
 Angka infeksi VAP
 Anga infeksi MRSA

7
c. Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan
makanan dengan melakukan :
 Monitoring Hygiene pada petugas dietary ( gizi )
 Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan

d. Pemantauan kualitas air


e. Sterilisasi
f. Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril
g. Pencegahan dan pengendalian infeksi : pemeriksaan kualitas udara melalui
pengukuran debu di ruang ICU dan OK
h. Pendidikan dan pelatihan staf di internal maupun eksternal
i. Untuk menigkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan ke
dalam pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI
j. Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi pada setiap
karyawan baru saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang
kebersihan tangan

11) Monitoring program penilaiaan kinerja di RS Bhayangkara Tk. III Balikpapan


1) Penyusunan Panduan penilaiaan kinerja
2) Program Penilaiaan Kinerja
 Program penilaiaan kinerja ( praktek profesional lainnya ) staf medis
 Program penilaiaan kinerja perawat dan tenaga profesional lainnya
 Program penilaiaan kinerja staf

12) Monitoring Evaluasi Kontrak dan Perjanjian Lainnya


1) Penyusunan Panduan kontrak dan perjanjian lainnya
2) Monitoring kontrak dan perjanjian lainnya

13) Monitoring Program Unit Kerja


1) Identifikasi indikator yang sudah dipergunaka di unit kerja
2) Pemilihan dan penetapan Sasaran mutu / indikator mutu
3) Menyusun dan Pencatatan dan pelaporan indikator mutu pencatatan dan

8
pelaporan insiden dan insiden Keselamatan pasien
4) Penilaiaan kinerja individu staf, tenaga profesi dan non profesi
5) Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
6) Pengumpulan data
7) Analisa data
8) Pelaporan
9) Feed back dan tindak lanjut

- Upaya Keselamatan Pasien :


1. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien ( IKP)
2. Pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD, dan KNC
3. Analisa Risk Grading dan FMEA
4. Penyusunan Panduan / kerangka kerja Rist Manajemen
5. Pembuatan FMEA

E. Cara Melaksanakan Kegiatan


Dengan Menggunakan metode siklus PDSA ( Plan, Do, Study, Action )
PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari perencanaan kerja,
pelaksanaan kerja, pengawalan kerja dan perbaikan kerja yang dilakukan terus menerus
dan berkesinambungan. Siklus PDSA digunakan dalam pelayanan kesehatan untuk
penyelesaian masalah dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Siklus PDSA
terdiri dari empat tahapan

• Mengambil • Menentukan Tujuan


tindakan yang dan menetapkan
tepat metode yang dicapai

ACT PLAN

CHECK DO
STUDY • Menyelengg
aran
pendidikan
• Memeriksa
dan latihan
Akibat
• Melaksanak
dr Luwi - PMKP 2 juni 2013
an 18

pekerjaan

9
Prioritas kegiatan , ditetapkan dengan metode PCSA :
P ( Perencanaan ) = dengan menyusun PPK dan CP Stroke, Indikator Mutu, JCI library,
dan SKP
D ( Pelaksanaan) = Implementasi PPK dan CP, Pengumpulan indikator – indikator
S ( Analisa ) = dengan menganalisa setiap CP dan Indikator setiap 3 bln sekali
A ( Action ) = Tindak Lanjut dan Perbaik
F. Sasaran
 Audit clinical Patway di 5 area prioritas dilaksanakan 100 %
 Penilaiaan kinerja Medis, Non Medis dan tenaga profesional lainnya dilaksanakan 100
%
 Analisa data indikator area klinis, manajerial dan Sasaran Keselamatan Pasien sesuai
dengan target yang ditetapkan
 Pencatatan dan pelaporan IKP terlaksana 100 %

G. Skedul ( Jadwal ) Pelaksanaan Kegiatan


1. Clinical Patway

TAHUN 2018
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Membentuk Tim Clinical


1
Patway
Menyusun Panduan
2
Clinical Patway
Penetapan 5 prioritas
3
Penyakit
Penyusunan Panduan
4
Praktik Klinis
Audit Clinical Patway ke
5
RM
Mengevaluasi dan
6
Menganalisa CP

2. Indikator Mutu klinis

10
TAHUN 2018
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengadakan sosialisasi
secara terus menerus dan
berkesinambungan
1
program mutu dan
keselamatan pasien

Melakukan pengumpulan
6 sasaran keselamatan
2 pasien ( pasien safety) di
RS

Melakukan pencatatan
pelaporan evaluasi dan
tindak lanjut dari pogram 6
3
sasaran keselematan
pasien di RS

Melakukan pengumpulan
data 11 indikator mutu dan
4
9 menejerial di RS

Menganalisa dan evaluasi


data indikator mutu dan
5
manejerial di RS

Melaksanakan monitoring/
6 pengawasan

3. Penilaian Kinerja
NO KEGIATAN TAHUN 2018

11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Membuat dan Menyusun


Panduan Kinerja Kerja

2 Mengadakan sosialisasi
secara terus menerus dan
berkesinambungan program
Penilaian Kinerja ke seluruh
karyawan RS

3 Melakukan pencatatan
pelaporan evaluasi dan
tindak lanjut dari pogram
Penilaiaan kerja

5 Melaksanakan monitoring/
Mengevaluasi pengawasan

4. Kerja Diklat

TAHUN 2018
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Membuat dan Menyusun


1 Panduan Program Kerja
Diklat

Membuat Program
2 pelatihan yang akan
diadakan di rumah sakit

12
maupun diluar rumah
sakit berdasarkan
pengajuan pelatihan yang
dibutuhkan dari masing-
masing unit kerja
Mengadakan Pelatihan

3 BHD bagi petugas Non


medis, BTCLS bagi
perawat
Mengadakan pelatihan
tentang peningkatan mutu
4 pelayanan RS dengan
nara sumber dokter
senior spesialis
Menganalisa dan
5 mengevaluasi Program
Diklat mutu
Melaksanakan monitoring/
6 mengevaluasi
pengawasan

5. Program PMKP Unit Kerja

TAHUN 2018
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Menentukan Sasaran
mutu / indikator mutu (
1 sesuai dengan standar
pelayanan minimal rumah
sakit No : 129/ MENKES /

13
SK / 2008

Pencatatan dan
2 pelaporan , Pengumpulan
data sasaran mutu
Pencatatan dan
pelaporan indikator mutu
3
dan IKP

Menganalisa dan
mengevaluasi indikator
4
mutu dan IKP

Penilaian kinerja unit


5

Melaksanakan
Memonitoring /
6
Pengawasan

6. Program kontrak dan perjanjian lainnya

TAHUN 2018
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Penyusunan Panduan
kontrak dan perjanjian
1
lainnya

Monitoring kontrak dan


2 perjanjian lainnya

14
H. Evaluasi Pelaksanakan kegiatan dan pelaporannya
Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala ( 3 bulan sekali) oleh tim
mutu rumah sakit
I. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya
 Pelaporan analisa data dilakukan setiap bulan oleh penanggung jawab
pengumpul data masing- masing unit
 Hasil pelaporan dikumpulkan ke tim mutu
 Tim mutu membuat analisa pelaporan dan di tindak lanjut oleh kepala rumah
sakit

J. Pencatatan , Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan


1) Pencatatan kegiatan dengan harian ( sensus ) data indikator mutu, manajerial dan
Sasaran Keselamatan Pasien
2) Rekapitulasi data Bulanan oleh penangung jawab masing-masing unit dan
dikumpulkan ke tim mutu
3) Analisa dilakukan oleh tim setiap 3 bulan sekali
4) Rencana Tindak Lanjut
5) Monev kegiatan secara berkala

15
LEMBAR PERSETUJUAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III BALIKPAPAN

Dibuat Oleh : Diperiksa Oleh :


Ketua Komite Mutu Kepala Rumah Sakit

Dr. Ami Novia dr. Yudi Prasetyo, Sp. P, M.Kes


AKBP NRP 731 20879

16