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br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA

SEMIOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.

AVALIAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO

O termo recém-nascido (RN) consiste no período que se estende desde o nascimento até o 28º dia de vida, após
esse período (e até 1 ano de vida), passa a ser chamado de lactente. Apesar do recém-nascido compreender um
pequeno período (28 dias), constitui um grupo heterogêneo, tendo assim a necessidade de classificá-lo para que seja
necessária a identificação das situações de risco.

CLASSIFICAÇÃO

QUANTO A IDADE GESTACIONAL


Os recém-nascidos podem ser classificados quanto à idade gestacional em:
 Pré-termo: são aqueles cuja idade gestacional é inferior a 37 semanas, podendo algumas literaturas referir 38.
 A termo: compreendido entre 37 a 42 semanas (41 semanas e 6 dias).
 Pós-termo: mais de 42 semanas.

Essa classificação é de extrema importância para a avaliação semiológica do RN, principalmente no que diz
respeito ao seu prognóstico, como exemplo: recém-nascidos pesando 1,4 kg a termo, tem melhor prognóstico do que um
RN na mesma faixa de peso, pré-termo.
Atualmente considera-se que RN com peso menor que 2500g, independente de sua idade gestacional, é
considerado um RN de baixo peso.

QUANTO À RELAÇÃO PESO/IG


Além dessa classificação descrita, existe outra de grande importância e que deve ser conhecida pelo médico
neonatologista. Ela avalia a relação do peso com idade gestacional (IG). Dessa forma temos:
 Pequenos para IG (PIG): RN que apresenta peso ao nascer abaixo do percentil 10 na curva de crescimento
intrauterino.
 Adequado para IG (AIG): situado entre os percentis 10 e 90 na curva de crescimento intrauterino.
 Grandes para IG (GIG): superior ao percentil 90 na curva de crescimento intrauterino.

Assim os recém-nascidos a termo, pré-termo e pós-termo, podem ser


pequenos, apropriados e grandes para idade gestacional. Com isso
matematicamente os recém-nascidos podem ser classificados de 9 formas,
de acordo com as classificações propostas.
Sabe-se que a medicina não é uma ciência exata, muito pelo
contrário, existem diversas condições fisiológicas, patológicas, nutricionais,
que podem determinar variações na idade gestacional do feto e tamanho.
Com isso a maioria das classificações trabalha com faixas de normalidade, e
não com um valor absoluto, em neonatologia, não é diferente, uma vez que a
relação peso/IG é dada em percentil. Por isso foi feita uma tabela padrão,
que é utilizada em todo o mundo, embora sofra algumas modificações devido
a questões raciais, étnicas entre outras especificas de cada país.
A interpretação da curva de crescimento intrauterino, fundamental
para a classificação do RN, é feita da seguinte forma: Tomaremos como
exemplo um RN nascido com 35 semanas (pré-termo), pesando 2kg. De
acordo com a curva de crescimento intrauterino o mesmo apresenta um
tamanho apropriado. Entretanto, outro RN com IG 39 semanas, com o
mesmo peso, é considerado pequeno para IG.
Por isso é importante salientar que um RN pode-se apresentar a
termo com baixo peso e pequenos para idade gestacional.
Sobre esse aspecto é importante saber que o crescimento fetal ocorre principalmente devido a fatores genéticos,
entretanto pode sofrer influência de condições patológicas, como é o caso da hipertensão arterial, que gera uma
vasoconstricção dos vasos uterinos, e com isso, determina um baixo fluxo de nutrientes e O 2 para o feto, e mesmo que
seja a termo, apresentará um baixo peso. Entre outros fatores podem ser a toxoplasmose congênita e rubéola, que
interferem fortemente no desenvolvimento do RN, além da nutrição materna, que desempenha um papel fundamental
para o crescimento normal do RN.

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PECULIARIDADES FISIOLÓGICAS DO RN
Antes de iniciarmos o estudo semiológico propriamente dito do RN é importante ter conhecimento sobre algumas
peculiaridades, tais como:
 Distribuição de água corpórea: quanto a este aspecto deve-se saber que quanto menor por o indivíduo, mais
água corporal ele possui. Dessa forma, um feto de 16 semanas apresenta cerca de 93% do seu peso
representado por água. No RN a termo esse valor está em torno de 75%, já no adulto corresponde a 55% do
peso. Com isso durante a realização de infusão de líquidos nos RN deve-se levar em consideração esses
aspectos. Outra consideração importante sobre a distribuição de água, é que nos adultos, grande parte da água
(2/3) está contida no compartimento intracelular e 1/3 no extracelular. Em contrapartida no feto e recém-nascido
o espaço extracelular é o compartimento que possui mais água. Com o crescimento, ocorre uma contração
desse espaço, que vai perdendo água, e em torno do 10º dia, o espaço intracelular passa a ser dominante.
 Perda de peso ao nascer: é normal o registro de perda de peso nos primeiros 10 dias de nascimento, fato este
que está associado principalmente à incapacidade fisiológica do RN em se alimentar (amamentação) e, além
disso, ocorre uma perda do excesso de água descrito anteriormente. Com isso esse RN recupera o peso a partir
do 10º dia. Quando prematuro, inicia a recuperação em torno de 15 dias.
 Imaturidade do Sistema Renal: nos RN a taxa de filtração glomerular é menor quando comparada com
crianças maiores e adultas. Sendo necessária uma atenção especial na infusão de líquidos e bicarbonato de
glicose. Por isso, frequentemente, os RN podem apresentar glicosúria, devido a não absorção de bicarbonato
infundido. Além disso, a filtração glomerular desempenha um papel importante sobre a vida média do fármaco na
circulação sanguínea. Um exemplo são os antibióticos que nos RN são administrados em intervalos maiores, por
permanecer maior tempo na circulação sanguínea, os aminoglicosídeos, por exemplo, em RN são administrados
em intervalos de 36 horas.
 Limitações do Aparelho digestivo: a começar pela limitação da capacidade gástrica e deficiência transitória de
lactase. A deficiência de lactase pode levar nas primeiras semanas uma hiperdefecação, com presença de fezes
líquidas, amarelo-ouro, explosivas e ácidas, devido a um reflexo gastrocólico exacerbado. Entretanto, essas
condições são extremamente normais para um RN. Após um determinado tempo, em que as condições
absortivas do RN já estão mais amadurecidas, o leite materno é bem absorvido, e com isso o RN pode ficar 2 a
3 dias sem evacuar, ou até mesmo 1 semana, sendo está uma condição normal (a não ser que haja uma
distensão abdominal importante). Essas informações são importantes para que não sejam cometidas
iatrogenias.
 Sistema Cardiorrespiratório:
 Limitações do Sistema Imune: sabe-se que a primeira barreira física contra a entrada de microorganismos
patogênicos é a pele. Essa nos RN se apresenta fina, podendo ser facilmente penetrado por bactérias. Além
disso, apresenta uma deficiência de imunoglobulinas (IgM e IgA). Entretanto a IgG apresenta-se normal ou
elevada, pois por ser de baixo peso molecular, tem a capacidade de atravessar a barreira placentária, conferindo
uma proteção adicional ao feto.
 Sistema Endócrino: nos RN prematuros podem desenvolver um quadro de hipotireoidismo transitório.

AVALIAÇÃO SEMIOLÓGICA DO RN
Constitui uma etapa imprescindível à avaliação do RN. A partir dos dados obtidos através de uma anamnese
criteriosa, elabora-se sua história clínica, identificando-se os fatores de risco, seja nos antecedentes familiares e
maternos, seja na história da gestação, do parto e do nascimento. Na evolução pós-natal, informações indispensáveis,
complementadas com um exame físico cuidadoso, vão ensejar a formulação do diagnóstico clínico ou das hipóteses
diagnósticas.

ANAMNESE
Consiste em uma etapa de extrema importância. Considera-se que ela corresponda a cerca de 50 a 80% da
avaliação semiológica do RN, quando relacionada à importância clínica. Através dela é possível o estabelecimento de
uma relação médico-paciente adequada, principalmente na ocasião, ou seja, mãe e filho.
Além disso, é através da anamnese que se pode pensar nas principais hipóteses diagnósticas, levantadas a
partir da história clínica da gestante, antecedentes fisiológicos, patológicos, ginecológicos, obstétricos, intercorrências
durante a gravidez, entre outras que fornecem informações importantes para o diagnóstico clínico.
Assim os principais fatores que devem ser considerados nas pacientes são:
 Condições da Mãe: pacientes jovens, no início da puberdade, configuram uma gestação de alto risco, com
história de promiscuidade, DST. O contrário também é válido: mulheres próximas a menopausa, em faixa de 40
a 45 anos, também estabelece gravidez de risco, principalmente para ocorrência de cromossopatias,
especialmente a síndrome de Down.
 Procedência e Estado sociocultural: avalia as condições em que a paciente está exposta, principalmente, a
presença de áreas com doenças endêmicas, condições de moradia.
 Pré-Natal: a não realização de pré-natal já configura uma situação de risco aumentado.
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 Antecedentes
o Familiares: doenças hereditárias (metabólicas, hematológicas, mucoviscosidade, ECT) e
infectocontagiosas ativas.
o Maternos: avaliar se a mãe é portadora de alguma patologia que pode ter repercussões no concepto.
Entre as principais temos: diabetes, cardiopatias, presença de doenças infectocontagiosas como
tuberculose, DST, hipertensão arterial, nefropatias, colagenoses, uso de medicamentos, drogas, álcool,
tabagismo.
 História Obstétrica:
o Gestações Prévias: má história obstétrica já configura uma situação de risco. Os seguintes dados
devem ser abordados: número de gestações, abortos, mortes neonatais, prematuridade, RN de baixo
peso, malformações, doença hemolítica do RN.
o Gestação atual: data da última menstruação, idade gestacional, início e termino do pré-natal, número
de consultas, gestação única ou múltipla, DST, infecções, eclampsia, pré-eclâmpsia, medicamentos e
drogas abortivas (mães epilépticas em uso de ácido valproico), sangramentos, álcool, tabaco
o Trabalho de Parto: início, apresentação, tempo de bolsa rota, duração do trabalho de parto, tipo de
parto, normal, cesariana, fórceps, uso de fármacos, anestesia geral ou bloqueio.
o Condições de nascimento do RN: necessidade de reanimação, vitalidade pelo escore de APGAR, uso
de O2, surfactante, ventilação, eliminação de mecônio, amamentação, avaliar fluxo urinário.

EXAME FÍSICO
Após o nascimento detecta-se que o RN encontra-se estável hemodinamicamente, com ausência de sinais e
sintomas que indiquem uma assistência mais invasiva. Com isso pode-se seguir com a realização do exame físico
adequado. Caso contrário, devemos proceder com os passos de reanimação do RN.
Uma das primeiras medidas a serem tomadas pelo neonatologista ainda na sala de parto é identificação do RN,
e posteriormente realizar o primeiro contato do feto com a mãe, incentivando a amamentação nos primeiros 30 minutos.
Depois disso, segue-se com os dados antropométricos (1) pesagem, (2) descrição dos perímetros cefálico, torácico
e abdominal, além da ausculta cardíaca e respiratória.
Um exame físico detalhado deve ser realizado nas primeiras 12 a 24 horas de vida. Lavar previamente as mãos
e realizá-lo com o RN despido, tendo-se o cuidado com a hipotermia.
O exame físico do RN está dividido em três etapas: (1) inspeção, (2) exame físico geral e (3) exame físico
segmentar.

INSPEÇÃO GERAL
Consiste em uma etapa do exame em que se observa o comportamento do RN, sendo uma das etapas mais
importantes, pois dá informações globais de muito interesse. Assim entre os principais aspectos que devem ser
investigados nessa etapa da avaliação clínica é:
 Fáceis: normal ou atípica, quando atípica descrever se é sugestivo da alguma patologia como síndrome de
Down, trissomia do cromossomo 18, síndrome de Goldenhar.
 Sinais de Angústia Respiratória: gemido expiratório, batimentos das asas do nariz, retrações intercostais.
 Avaliar choro: os RN normais apresentam um choro vigoroso e forte, diferentemente do RN prematuro. Além
disso, os RN a termo que, quando estimulados (toque, mudança de posição) não choram ou se mostram pouco
responsivos, não são considerados normais. Há ainda o choro patológico como na “síndrome do miado do gato”
(Cri-Du-Chat), que se assemelha ao miado de um gato, choro monótono e agudo.
 Atividade Espontânea: o RN a termo movimenta-se ativamente, à medida que se retiram suas roupas e
cobertas. Letargia e hipoatividade constituem motivo de preocupação.
 Postura: o RN normal, a termo, geralmente apresenta uma postura simétrica e semelhante à postura fetal
(flexão dos membros inferiores e superiores, cabeça e tronco), podendo, se assimétrica, estar relacionada a
trauma com lesão neurológica periférica.

EXAME FÍSICO GERAL


No exame físico do RN deve-se avaliar os seguintes critérios:

PELE
Avaliar a cor da pele, textura, presença de manchas ou erupções. Geralmente os RN se apresentam pletóricos
(avermelhados – hematócrito elevado). Sua textura depende da idade gestacional, assim nos RN pré-termos, a pele se
apresenta muito fina e gelatinosa, enquanto que, nos RNs pós-termo ela se apresenta seca, enrugada, apergaminhada e
com descamação acentuada, constituindo-se, por isso, um dos parâmetros utilizados na avaliação de sua idade
gestacional. Entre os achados mais comuns que podem ser encontrados nos RN temos:
 Vérnix Caseoso: substância esbranquiçada oleosa que recobre a pele do RN, constituindo uma barreira à perda
de líquidos. Abundante por volta de 35 a 36 semanas de idade gestacional torna-se mais delgado no RN a
termo, e praticamente está ausente no pós-termo.
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 Milium Sebáceo: pequenos cistos epidérmicos de cor branco-perolados ou amarelo-pálidos, localizados


predominantemente no nariz, queixo e fronte. Esfoliam-se espontaneamente, sem a necessidade de qualquer
tratamento.
 Hemangioma Macular: é um nevo vascular verdadeiro. São frequentes, principalmente na fronte, nuca e
pálpebra superior. Desaparecem em alguns meses, sem necessidade de tratamento.
 Manchas de Vinho Porto (nevus flammeus): não desaparecem a dígito-pressão, e são permanentes. Podem
estar associadas à Síndrome de Sturge Weber.
 Monteamento: pode ser observados em RNs saudáveis sob o stress do frio, hipotérmicos, portadores de
trissomias, sépticos ou hipovolêmicos. Conhecido também como marmóreo.
 Lesões: A presença de lesões na pele pode estar relacionada com problemas sistêmicos, por exemplo, RN com
sífilis congênita que apresentam fissuras na pele. Podem apresentar ainda petéquias que sugerem infecções
graves, septicemias. E ainda existem lesões normais na pele dos RN, uma delas são as lesões de Montgomery,
manchas arroxeadas conhecidas popularmente como jenipapo, e desaparecem com o tempo. Ainda pode se
apresentam com pápulas eritematosas.
 Eritema Tóxico: erupção caracterizada por máculas, pápulas e até algumas vesículas que se espalham pelo
tronco e, frequentemente, pelos membros e pela face. De causa desconhecida, em geral surge no primeiro ou
segundo dias de vida, de curso autolimitado, não necessitando de tratamento. Geralmente estão relacionadas a
processos alérgicos. Contudo ainda podem ocorrer por infecção de estafilococos ou estreptococos.
 Icterícia: cor amarelada da pele e das mucosas decorrente do aumento do níveis sanguíneos de bilirrubina,
podendo ser normal ou patológica.

MUCOSA E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO


Avaliar o grau de hidratação, presença de lesões na mucosa oral. Na avaliação do tecido celular subcutâneo,
nota-se que em RN pequenos para a idade gestacional a gordura é escassa e quase ausente. Ao contrário nos RN
grandes para a idade gestacional, como por exemplo, aqueles portadores de diabetes, podem apresentar um aumento
desse tecido, devendo-se investigar a presença de edema.

MUSCULOESQUELÉTICO
Avaliar todos os grupos musculares do RN, identificando áreas não contráteis e a ocorrência de possíveis déficits
neurológicos. Além disso, deve-se saber que os RN apresentam uma hipertonia fisiológica, tendo uma predominância do
tônus flexor sobre o extensor. O melhor local para avaliação da musculatura é o músculo grande peitoral.
No sistema esquelético é de extrema importância a avaliação de anormalidades ósseas, abaulamentos,
retrações importantes etc.

EXAME FÍSICO SEGMENTAR

CABEÇA

PERÍMETRO
Como foi dito anteriormente, antes da realização do exame semiológico faz-se uma avaliação antropométrica,
que dentre os aspectos analisados está o perímetro da cabeça, que normalmente está em torno de 34 cm. Entretanto
esse valor, não tem grande significado uma vez que, depende do tamanho do RN, ou seja, mesmo o RN sendo a termo,
mas pequeno pra idade gestacional poderá ter um perímetro cefálico menor que 34 cm e não necessariamente ser
patológico. Da mesma forma, RN de mães diabéticas a termo, grandes para idade gestacional, podem apresentar um
perímetro cefálico maior que 34 cm.
Na medição, o perímetro deve ser feito com uma fita inelástica, passando pela protuberância occipital e pela
região mais proeminente da fronte. Investigar a presença de micro ou macrocefalia (hidrocefalia é causa comum de
macrocefalia). A microcefalia pode ocorrer por um crescimento inadequado do encéfalo, ou ainda soldadura precoce das
suturas cranianas. Quando ocorre um fechamento precoce dessas suturas, o crânio pode vir a adotar formas anômalas.
Quando o RN apresenta um fechamento precoce da sutura coronal e lambdoide vai apresentar uma cabeça achatada,
denominada de braquicefalia. Já na soldadura precoce da sutura sagital o RN vai apresentar um quadro de
escafocefalia.
Apesar das considerações explicadas acima, alguns RN podem apresentar um perímetro cefálico normal e ser
portador de hidrocefalia. O perímetro cefálico normal não afasta o diagnóstico de hidrocefalia.

FONTANELAS
As fontanelas são espaços delimitados entre as suturas ósseas do crânio, que
fornecem informações importantes sobre a avaliação física do RN. A intersecção
frontoparietal forma a fontanela anterior, e parieto-occipital a posterior. A fontanela anterior
geralmente fecha em torno de 6 meses a um ano e meio, enquanto que a posterior em
torno de 2 a 3 meses.
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Nas fontanelas deve-se avaliar o tamanho e tensão. As fontanelas normais são aquelas descritas como
normotensas, e com amplitude 2 x 2 cm. Nas fontanelas hipertensas pode-se suspeitar de hipertensão intercraniana,
podendo esta ser ocasionada por hidrocefalia. Nas fontanelas amplas, em que devido ao tamanho a avaliação da tensão
é prejudicada, pode fazer uma ultrassonografia transfontanela, para uma avaliação mais precisa.
A fontanela deprimida está presente, por exemplo, em crianças desidratadas.

PESCOÇO
O pescoço do RN se apresenta curto e frágil, devendo ser avaliado principalmente a procura de massas
palpáveis localizadas.
Assim a avaliação do pescoço se inicia com a palpação da parte mediana a fim de detectar bócio, fístulas, cistos
e restos de arcos branquiais; lateralmente, verifica-se a existência de hematoma de esternocleidomastoideo, pele
redundante ou pterigium coli. Pescoço alado é observado nas síndromes de Turner e Down.
Palpar ainda as clavículas para descartar a presença de fratura, que se caracteriza por assimetria do ombro,
diminuição da mobilidade, dor e crepitação à palpação.
Explorar a mobilidade e tônus, pouca mobilidade do pescoço sugere anomalias vertebro-cervicais.

FACE
No exame da face são analisados olhos, ouvidos, nariz e boca.

OLHOS
No exame ocular do RN nascido deve-se avaliar o reflexo vermelho, usando um oftalmoscópio. Sua ausência
pode ser sinal de catarata congênita. A esclera é branca ou levemente azulada no RN pré-termo, contudo podem se
apresentar amareladas. Se for azul-escuro deve-se afastar a possibilidade de osteogenesis imperfecta. Observar
também sobrancelha, cílios, movimentos palpebrais, edema e direção da comissura.
Avaliar a transparência do cristalino, se o mesmo é opaco ou não. A avaliação do cristalino, devido a sua
importância clínica, atualmente é feita através do “teste do olhinho”, que tem o objetivo avaliar a presença do olho
vermelho (coloração dada pelos vasos retinianos). Quando presente é sinal que o cristalino é translúcido e a retina é
normal.
Hemorragias conjuntivais são comuns e decorrem da ruptura de pequenos capilares conjuntivais. São
absorvidas espontaneamente e, portanto, não necessitam de qualquer tratamento. Secreções purulentas devem ser
investigadas.
Pesquisar microftalmia (microcórnea – córnea com diâmetro menor que 9 mm); glaucoma congênito
(macrocórnea – diâmetro maior que 11 mm). A presença de estrabismo não tem significado nessa faixa etária, assim
como a ocorrência de nistagmo é frequente.

ORELHAS
Avaliar forma, tamanho, simetria, implantação e a presença de apêndices pré-auriculares (papilomas). A posição
normal do pavilhão auricular é determinada traçando-se uma linha horizontal imaginária, passando pelos cantos
palpebrais internos e externos, cruzando a face perpendicularmente ao eixo vertical da cabeça. Se a hélice da orelha
estiver abaixo dessa linha, considera-se implantação baixa que é observada em diversas patologias congênitas:
síndrome de Potter (caracterizada por implantação baixa das orelhas, micrognatia, maior distância entre os eixos
oculares e agenesia renal bilateral), síndrome de Goldenhar (caracterizada por alterações vertebrais, oculares e
auditivas), triploidias, trissomia do 9 e do 18.
A acuidade auditiva pode ser pesquisada através da emissão de um ruído próximo ao ouvido, observando-se a
resposta do reflexo cócleo-palpebral (piscar dos olhos).
Além disso, a forma e tamanho do padrão auricular guardam uma estreita relação com a idade gestacional,
constituindo um dos elementos para avaliação da IG do RN.

NARIZ
Observar sua forma: malformações do nariz são observadas nas trissomias cromossômicas 18 e 21, na
acondroplasia e outras condrodistrofias. Verificar a permeabilidade das coanas, usando uma sonda nasogástrica. A
presença de corrimentos nasais serossanguinolentas sugere sífilis congênita precoce. Muito comum no ápice do nariz
encontrar pequenos pontos esbranquiçados denominados de milium, já explicado previamente.

BOCA
Na avaliação da boca, inclui a inspeção dos lábios, avaliando sua integridade e presença de lesões, além disso,
presença de mal-formações, como é o caso da fenda labial (lábio leporino). Nos RN que mamam de forma vigorosa é
muito comum encontrarmos calos de sucção.
Quanto ao palato avaliar se está íntegro e de conformação normal ou em ogiva (palato alto). Na cavidade oral
em si é muito comum a presença de placas esbranquiçadas sobre a base eritematosa causada por infecção fúngica
(Candida albicans). Ocorre com frequência em RN imunossuprimidos, sendo a infecção transmitida pela própria mãe.
Além disso, pode haver pequenas escoriações, na maioria das vezes de causa iatrogênica, quando a limpeza da

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cavidade oral para retirada de muco, não era realizada com a “pera”, mas sim com gaze, produzindo essas escoriações.
Um pequeno número de RN pode apresentar dentes fragilizados, que devem ser retirados evitando a aspiração.
Avaliar o tamanho da língua, existindo macroglossia, pode caracterizar uma síndrome onde há um queixo
pequeno, a língua não se fixa de forma adequada ao assoalho da boca, podendo sufocar o RN, sendo necessária
algumas vezes a realização de correção.
As pérolas de Epstein são pequenas formações esbranquiçadas, junto à rafe mediana e, às vezes, nas gengivas.

TÓRAX
O tórax do RN é cilíndrico e seu perímetro é cerca de 2-3 cm menor que o cefálico. O apêndice xifoide é saliente
e, por vezes, palpável. Assimetrias podem ser determinadas por malformações de coração, pulmões, coluna ou
arcabouço costal.
A hipertrofia bilateral das glândulas mamárias decorre da ação dos estrogênios maternos e deve ser distinguida
de mastite, geralmente unilateral, causada por estafilococos. O diâmetro da glândula mamária é um dos parâmetros para
avaliação da idade gestacional. Da mesma forma que no adulto a avaliação do tórax, aparelho respiratório e
cardiovascular deve ser seguida com a inspeção, palpação, percussão e ausculta.

PULMÕES
A respiração do RN é do tipo abdominal e irregular, sobretudo em prematuros, quando predominantemente
torácica e com retração, denotando dificuldade respiratória. A frequência está em torno de 30 a 50 movimentos por
minuto. Estertores úmidos, logo após o nascimento, normalmente são transitórios e desaparecem nas primeiras horas de
vida. Sua persistência, diminuição global ou assimetria do murmúrio vesicular implicam avaliação criteriosa.
Avaliar a presença de angústia respiratória, que se caracterizam principalmente por alterações na frequência
respiratória, retrações intercostais, gemidos expiratórios, batimentos de asas do nariz e cianose.

CARDIOVASCULAR
Avaliar a frequência cardíaca, que geralmente está em torno de 120 a 160 batimentos por minuto, não
esquecendo o pulso periférico, principalmente o pulso femoral, que quando ausente, está associada à cardiopatia grave,
denominada de coarctação da aorta. O pulso umbilical é ideal para avaliação.
Nos RN normais, há uma hiperfonese da 2º bulha, podendo ouvir sopros, presentes devido ao não fechamento
completo das comunicações do sistema arteriovenoso, como canal arterial. A palpação e percussão no RN não têm um
grande valor clínico.
Lembrar os sinais de insuficiência cardíaca: taquicardia, hepatomegalia, ritmo de galope, taquipneia, sibilos e
estertores.

ABDOME

INSPEÇÃO
O perímetro do abdome é cerca de 2-3 cm menor que o cefálico. Além disso, pode se apresentar com aspecto
globoso, devido à desproporção do tamanho da cavidade em relação aos órgãos. Distensão pode ser devida à presença
de líquido, visceromegalias, tumorações. Entretanto uma condição importante é o íleo paralítico, em que o abdome se
apresenta liso e brilhante, onde não se observa peristaltismo de luta, mas sim ruídos hidroaéreos diminuídos ou
ausentes e, quando administrada sonda nasogástrica, drena secreção biliosa. Ocorre principalmente quando o RN se
apresenta com infecção grave, sepse ou ainda enterocolite necrotizante.
No abdome distendido por um quadro obstrutivo percebe-se o peristaltismo de luta, com ruídos hidroaéreos
exacerbados. Obstrução ou perfuração intestinal são as principais causas. O abdome escavado por sua vez está
presente principalmente nas hérnias diafragmáticas, que está associado com desconforto respiratório.
A diástase de retos abdominais e de observação frequente e sem significado.
Examinar o coto umbilical que de início é de coloração branco-azulada e de consistência gelatinosa, passando
por um processo de mumificação por volta do 3º e 4º dias, seguida de sua queda entre o 6º e 15º dias de vida.
Normalmente, existem duas artérias e uma veia no umbigo; artéria umbilical única pode estar associada a anomalias
renais ou problemas genéticos. A presença de secreção fétida no coto umbilical, edema e hiperemia de parede
abdominal indicam onfalite.

PALPAÇÃO
Observar se existem distensão, rigidez, dor e massas ou vísceras palpáveis. Em condições normais, o fígado
pode ser palpado cerca de um a dois centímetros do rebordo costal direito. Uma ponta de baço palpável na primeira
semana também pode ser normal, entretanto deve-se considerar também causas patológicas, tendo em vista a
possibilidade, entre outras, de infecção perinatal. Os rins podem ser palpáveis, principalmente o direito, lembrando que o
aumento renal pode ser devido à doença policística, trombose de veia renal e hidronefrose. Pesquisar a existência de
outras massas abdominais (tumor de Wilms, cistos ovarianos, cistos mesentéricos, neuroblastoma, etc.)

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PERCUSSÃO
Através da percussão, é possível delimitar as vísceras, massas abdominais e avaliar com mais precisão a
presença de líquido ascítico, pesquisando-se a chamada macicez móvel, com mudança de decúbito.

AUSCULTA
Permite verificar a presença de ruídos abdominais, conforme se salientou anteriormente.

GENITÁLIA

M ASCULINA
Presença de fimose é a regra no RN masculino. O pênis normal deve medir mais que 2 cm. A palpação da bolsa
escrotal permite verificar a presença ou a ausência, sensibilidade e consistência dos testículos. No RN a termo a bolsa
escrotal se apresenta pregueada, enquanto que o pré-termo tem uma superfície lisa.
A hidrocele é frequente e, a menos que seja comunicante, se reabsorverá com o tempo. Observar a localização
do meato urinário: ventral (hipospadia) ou dorsal (epispadia). A presença de hipospadia associado à criptorquidia implica
a pesquisa de cromatina sexual e cariótipo.

FEMININA
Os pequenos lábios e o clitóris são proeminentes por ação estrogênica materna, dando um aspecto em couve-
flor. Secreções mais ou menos abundantes e por vezes, hemorragias podem aparecer nos primeiros dias, também por
influência estrogênica. Pesquisar imperfuração himenal, hidrocolpos, aderência de pequenos lábios. Fusão posterior dos
grandes lábios e hipertrofia clitoriana impõem a pesquisa de cromatina sexual e cariótipo. Anomalias podem levar à
eliminação de mecônio pela vagina ou uretra feminina.

ÂNUS E RETO
Verificar cuidadosamente quanto à sua perviedade, posição e tamanho (cerca de 10 mm). Se necessário, usar
sonda ou realizar toque retal para uma melhor avaliação. A eliminação de mecônio deverá ocorrer até 48 horas de vida.

EXTREMIDADES
Verificar inicialmente se os membros são simétricos e proporcionais. Observar anomalias dos dedos e membros:
anomalias falangianas, polidactilia, sindactilia, clinodactilias, dismelias, agenesias. Examinar as pregas palmares única
em ambas as mais, associada à ausência de uma prega falangiana no 5º quirodáctilo, é observada na síndrome de
Down.
Entretanto, deve-se ter uma atenção especial para a articulação coxofemoral, devendo esta ser avaliada
criteriosamente para afastar a possibilidade de luxação congênita, que é caracterizada por uma displasia no acetábulo,
em que a cabeça do fêmur não se fixa de forma correta no acetábulo. Para isso, utilizando-se as manobras de Ortolani e
Barlow com o RN em decúbito dorsal com membros em flexão:
 Manobra de Ortolani: com as duas mãos, o examinador deve segurar as pernas e as coxas da criança,
apoiando as mãos sobre o joelho do RN e, com os dedos, tentando alcançar a articulação coxofemural (no
intuito de palpar fenômenos vibratórios nesta articulação). As coxas e as penas do RN devem estar flexionadas.
Feito isso, realiza-se, simultaneamente, uma rotação externa e abdução da coxa, realizando, ao mesmo tempo,
força contra a articulação coxofemural. Tal manobra é positiva mediante a sensação de deslocamento do quadril
e indica, justamente, displasia do quadril com subluxação da cabeça do fêmur com o acetábulo.

 Manobra de Barlow: consiste no movimento contrário ao realizado durante a manobra de Ortolani (e, por isso,
devem ser realizadas na mesma ocasião). Para isso, aproveitando a abertura já feita durante a primeira
manobra, com as mãos na mesma posição, realiza-se a rotação interna e adução da coxa. Tal manobra
sensibiliza ainda mais a de Ortolani, e garante que um eventual deslocamento da articulação da coxa não passe
despercebido.

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www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA

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OBS : O exame físico para identificar os casos de DDQ deve ser feito rotineiramente em todos os recém-nascidos. Em
resumo, a manobra de Ortolani, quando positiva, permite o diagnóstico de displasia de desenvolvimento do quadril
(DDQ), porém a negatividade não o afasta, porque alguns quadris são instáveis mas não luxados. A manobra
provocativa de Barlow permite o diagnóstico de instabilidade do quadril. Por outro lado em crianças acima de três meses
a manobra de Ortolani pode ser negativa, já que mesmo o quadril permanecendo luxado pode não ser mais possível a
colocação da cabeça femoral no acetábulo. Em relação á manobra de Barlow deve ser enfatizado que muitos recém-
nascidos com positividade no primeiro exame tornam-se negativos após duas ou três semanas.

Portanto, através destas manobras, pode-se realizar o diagnóstico precoce de instabilidades na articulação do
quadril, garantindo uma recuperação completa através da simples imobilização. Assimetria de pregas das coxas e
glúteas e o encurtamento do membro afetado constituem indícios clínicos que reforçam a suspeita diagnóstica.

EXAME NEUROLÓGICO
Durante o exame físico geral do RN, é possível iniciar-se simultaneamente a avaliação neurológica, com base na
observação da postura, da movimentação espontânea, da resposta ao manuseio, incluindo o choro. Um exame mais
acurado deve ser realizado, após 24 horas de vida, a fim de minimizar a influência do estresse do parto sobre sua
performance neurológica.
O exame neurológico do RN possui algumas limitações, principalmente devido aos sinais clínicos, por exemplo,
RN tendo um episódio de convulsão, pode ser um problema neurológico, hipocalcemia, hipoglicemia, ou ainda aqueles
RN que não tem a capacidade de sucção, pode ser por dano neurológico, ou ainda pode ser sinal de sepse.
Com isso, é importante a realização da anamnese, exemplo, RN com parto laborioso, com APGAR 1, com
reanimação ainda na sala de parto. Com isso após 2 a 3 horas entra em convulsão, a principal suspeita diagnóstica é
lesão neurológica e não hipoglicemia.
Entretanto no RN, o exame neurológico pode ser feito com a pesquisa dos reflexos arcaicos que traduzem uma
imaturidade, ou falta de mielinização do SNC. Alguns desses sinais desaparecem e alguns outros se modificam, entre os
principais são:
 Reflexo de Moro: é um movimento global do qual participam os membros superior e inferior; é facilmente
provocado por um som ou soltando-se subitamente o RN que estava seguro nos braços. A coluna vertebral
arqueia-se para trás, a face mostra surpresa, os braços e mãos se abrem, encurvam-se para frente num
movimento que simula um abraço; as pernas se estendem e depois e depois se elevam; pode acompanhar-se
de choro. A ausência ou redução deste reflexo indica grave lesão do SNC. Quando assimétrico pode significar
paralisia braquial, sífilis congênita (pseudoparalisia de Parrot) ou fratura de clavícula ou úmero. Desaparece aos
3-4 meses de idade. Sua forma completa consta de 3 componentes: abdução dos braços e extensão dos
antebraços sobre os braços, abertura das mãos, choro. Desaparece entre 4 e 6 meses.
 Sucção: O RN normal apresenta sucção reflexa como resposta a qualquer objeto que lhe toque os lábios
 Preensão Palmo-Plantar: obtém-se por estimulação da palma das mãos ou planta dos pés com um objeto ou o
próprio dedo. Entretanto quando o bebê está com a 6 a 8 meses, a preensão já é considerada voluntária e não
reflexa.
 Marcha Reflexa: sustentando-se o RN sob as axilas em posição supina, encosta-se um dos pés do RN sobre o
plano. Este contato vai desencadear uma flexão do outro membro inferior, que se adianta e vai tocar o plano à
frente, desencadeando uma sucessão de movimentos que simula a deambulação. Desaparece aos 2 meses.
 Fuga ou Asfixia: colocando-se o RN em decúbito ventral, de modo que as narinas fiquem obstruídas pelo
plano onde está deitado, o RN faz uma rotação da cabeça para respirar melhor.