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TRATAMENTOS QUE FUNCIONAM

MANUAL DO PACIENTE

VENCENDO
O TRANSTORNO
DA PERSONALIDADE
BORDERLINE
COM A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

MARSHA LINEHAN
Marsha M. Linehan É professora de Psicologia e professora adjunta de
Psiquiatria e Ciências do Comportamento na University of Washington, em
Seattle, e Diretora do Behavioral Research and Therapy Clinics na mesma ci-
dade. É fundadora do Marie Institute of Behavioral Technology e da empresa
Behavioral Tech, LLC.

L735v Linehan, Marsha.


Vencendo o transtorno da personalidade borderline com a
terapia cognitivo-comportamental [recurso eletrõnico] : manual
do paciente / Marsha Linehan; tradução Ronaldo Cataldo Costa
; revisão técnica Melanie Ogliari Pereira. – Dados eletrônicos. –
Porto Alegre : Artmed, 2010.

Editado também como livro impresso em 2010.


ISBN 978-85-363-2288-9

1. Psiquiatria – Transtorno de personalidade borderline. 2.


Psicoterapia. 3. Terapia cognitivo-comportamental. I. Título.

CDU 616.89

Catalogação na publicação Renata de Souza Borges – CRB 10/1922


MANUAL DO PACIENTE

MARSHA M. LINEHAN

Tradução:
Ronaldo Cataldo Costa

Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição:


Melanie Ogliari Pereira
Psiquiatra. Terapeuta Cognitiva com formação
no Instituto Beck, Filadélfia, Pensilvânia
Membro da Academia de Terapia Cognitiva
– Porto Alegre/RS

Versão impressa
desta obra: 2010

2010
Obra originalmente publicada sob o título Skills Training Manual for Treating Borderline
Personality Disorder
ISBN 9780898620344

© 1993 The Guilford Press


A Division of Guilford Publications, Inc.

Capa: Tatiana Sperhacke

Leitura final: Cristine Henderson Severo

Editoria sênior – Saúde mental: Mônica Ballejo Canto

Editoria responsável por esta obra: Amanda Munari

Projeto e editoração: Techbooks

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à


ARTMED® EDITORA S.A.
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É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte,


sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação,
fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora.

SÃO PAULO
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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
A meus professores,
Gerald C. Davidson, Ph.D.,
e
Willigis Jäger, O.S.B. (Ko-un Roshi).
Ambos me ensinaram “meios hábeis”
Esta página foi deixada em branco intencionalmente.
AGRADECIMENTOS

G rande parte do apresentado neste ma-


nual, aprendi com muitas pacientes que
tarefa. Meus coterapeutas foram modelos
de paciência e perseverança em muitas ten-
participaram dos grupos de treinamento tativas de minha parte de organizar as es-
de habilidades que conduzi ao longo dos tratégias, tiradas do texto que acompanha
anos. Sou grata a todas aquelas que supor- este manual, de um modo que fosse coe-
taram as muitas versões que não funciona- rente e proveitoso.
ram ou que não foram úteis e àquelas entre Minha equipe de pesquisa e meus co-
elas que deram suficiente feedback para legas ao longo destes anos – John Chiles,
que eu fizesse as revisões necessárias nas M.D., Kelly Egan, Ph.D., Heidi Heard,
habilidades ensinadas. Andre Ivanoff, Ph.D., Connie Kehrer, Joan
Grande parte do aperfeiçoamento das Lockard, Ph.D., Steve McCutcheon, Ph.D.,
estratégias que o terapeuta usa para ensi- Evelyn Mercier, Steve Nelson, Ph.D., Kirk
nar as habilidades, especialmente no am- Strosahl, Ph.D., e Darren Tutek – foram
biente de grupo, veio da sabedoria clínica inestimáveis por proporcionarem o apoio
de meus coterapeutas ao longo dos anos: e muitas das ideias que alimentaram o de-
Douglas Allmon, Ph.D., Beatriz Aramburu, senvolvimento de um tratamento de base
Ph.D., Hugh Armstrong, Ph.D., Katherine empírica para o transtorno da personalida-
Draper, Alan Fruzzetti, Ph.D., Mary Ann de borderline. Foram os dados empíricos
Goodwyn, Ph.D., Heidi Heard, Gerald Ho- que demonstravam a eficácia da terapia
ver, Ph.D., Connie Kehrer, Walter Kuciej, comportamental dialética como um todo
Maxine Lillie, Kay Olheiser, Wendy Pava, que me levaram a escrever este manual, e a
Edward Shearin, Ph.D., Darren Tutek, Amy equipe de pesquisa produziu esses dados.
Wagner, Jennifer Waltz e Elizabeth Wasson. O esboço final do manual foi escrito en-
Quando comecei a ensinar terapeutas a quanto eu estava de licença trabalhando no
conduzir treinamento de habilidades com Cornell Medical Center/New York Hospi-
pacientes borderline, tinha pouca ideia das tal em White Plains, New York. Quando es-
estratégias necessárias para cumprir essa tive lá, Charles Swensen, M.D., e sua equipe
viii Agradecimentos

estavam implementando esses módulos de Ph.D., Irene Elkin, Ph.D., Barry Wolfe,
treinamento de habilidades na unidade de Ph.D., e Tracie Shea, Ph.D., contribuíram
internação para pacientes borderline. Revi- e lutaram por este trabalho desde o come-
sei meus módulos mais uma vez, aprenden- ço e merecem grande parte do crédito pelo
do, com eles, maneiras melhores de organi- sucesso da pesquisa que fundamenta esta
zar os materiais e ensiná-los à população abordagem de tratamento.
borderline. Leslie Horton, minha secretária Por fim, mas certamente não menos im-
no projeto de pesquisa sobre o tratamento, portante, quero agradecer à minha editora,
e Chihae Yun também merecem grande par- Marie Sprayberry, à editora-chefe, Rowe-
te dos créditos por organizarem a mim e os na Howells, e à equipe da The Guilford
materiais que mais tarde vieram a constituir Press. Para conseguir publicar este manual
este livro. dentro do prazo adequado, todos tiveram
O processo de desenvolvimento e reda- uma chance de praticar as habilidades de
ção deste manual de tratamento teve apoio tolerância a estresses contidas no livro. Sua
do edital Nº MH34486 do Nationall Ins- preocupação com este texto e esta forma
titute of Mental Health. Morris Parloff, de tratamento ficou evidente a cada passo.
PREFÁCIO

E ste manual evoluiu ao longo dos últi-


mos 20 anos. A versão apresentada aqui é
folhetos explicativos e fichas de tarefas de
casa associadas a eles. Diversas unidades
a última de dezenas de versões preparadas de internação psiquiátrica para tratamento
ao longo desses anos (e a primeira de mui- agudo já fizeram isso para satisfazer suas
tas outras versões que provavelmente virão próprias necessidades. Analisando as vá-
com novas experiências). As habilidades e rias versões reduzidas, notei a diversidade
os folhetos explicativos específicos foram de maneiras em que as diferentes unidades
“testados” com mais de 100 clientes em fizeram isso. Algumas unidades oferecem
vários ambientes diferentes. No entanto, apenas os módulos de habilidades de to-
cada novo grupo de clientes parece encon- lerância a estresses e habilidades nucleares
trar pelo menos uma área do programa de de atenção plena, cobrindo-as em 8 ou 10
treinamento de habilidades para comentar sessões diárias. Outras selecionaram 3 ou
e melhorar. Assim, as revisões são feitas de 3 folhetos de cada módulo. Outras, ainda,
forma quase contínua. De forma semelhan- selecionaram alguns dos módulos de re-
te, o usuário deste manual deve se sentir li- gulação emocional e tolerância a estresses
vre para modificar, reduzir, aumentar e/ou e acrescentaram alguns textos de outros
reorganizar os módulos descritos. pacotes de tratamento. Creio que prova-
Pensei em desenvolver uma versão resu- velmente não exista um grupo ideal com
mida das habilidades (p.ex., 10 lições) para apenas 10 lições. Em vez disso, incentivo o
uso em ambientes de tratamento agudo. usuário deste manual a experimentar com
Cada lição giraria em torno de um ou mais vários conjuntos de versões reduzidas.
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SUMÁRIO

Nota sobre direitos de cópia


O editor confere ao comprador permissão para reproduzir folhetos
e fichas deste livro para uso profissional com seus clientes.

1 Fundamentos teóricos para treinamento de habilidades


psicossociais com clientes borderline. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Visão de mundo e regras básicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Teoria biossocial do transtorno da personalidade borderline . . . . . . . . . . . . 19
Papel do ambiente invalidante na desregulação emocional . . . . . . . . . . . . 20
Patogênese da desregulação emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Programa de tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Modificações de terapias cognitivas e comportamentais para
indivíduos borderline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Relação entre psicoterapia individual e treinamento de habilidades . . . . . 25
Relação entre padrões de comportamento borderline e treinamento
de habilidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Olhar para frente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

2 Questões práticas no treinamento de habilidades psicossociais . . . . 28


Treinamento de habilidades individual versus em grupo. . . . . . . . . . . . . . . . 29
Treinamento de habilidades individual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Treinamento de habilidades em grupo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Grupos abertos versus fechados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Ciclos de módulos de tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Prática condensada e espaçada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Ordem dos módulos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
12 Sumário

Grupos heterogêneos versus homogêneos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36


Argumentos contra um grupo homogêneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Argumentos a favor do grupo homogêneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Papel da psicoterapia individual no treinamento de
habilidades psicossociais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Quando o psicoterapeuta individual não incorpora o treinamento
de habilidades na psicoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Quando o terapeuta individual acredita que o treinador de
habilidades ajudará com as crises suicidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Orientação entre psicoterapeutas individuais e treinadores
de habilidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Líderes de grupo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

3 Formato da sessão e início do treinamento de habilidades . . . . . . . . 44


Formato e organização das sessões. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Início da sessão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Compartilhar esforços de prática/revisão de tarefas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Quando as habilidades não ajudarem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Quando um cliente tiver dificuldade com as tarefas de casa . . . . . . . . . 47
Quando o cliente não fizer a tarefa de casa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Intervalo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Apresentação de novo material . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Fechamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Início do treinamento de habilidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Construir relações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Regras de treinamento de habilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
1. Clientes que abandonam a terapia estão fora da terapia . . . . . . . . . . . . 52
2. Cada cliente deve estar em terapia individual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
3. Clientes não devem vir para sessões sob o efeito de drogas
ou álcool . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
4. Clientes não devem discutir comportamentos parassuicidas
passados (mesmo que imediatos) com outros clientes fora
das sessões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5. Clientes que se telefonam para pedir ajuda quando se
sentem suicidas devem estar dispostos a aceitar a ajuda
da pessoa chamada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
6. Informações obtidas durante as sessões, bem como os
nomes dos clientes, devem permanecer confidenciais. . . . . . . . . . . . . . 55
7. Clientes que irão se atrasar ou faltar a uma sessão devem
telefonar antes para avisar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
8. Clientes não podem desenvolver relacionamentos privados
fora das sessões do treinamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
9. Parceiros sexuais não podem fazer treinamento
de habilidades juntos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Sumário 13

4 Aplicação de estratégias estruturais e procedimentos


de treinamento de habilidades ao treinamento de
habilidades psicossociais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Estratégias estruturais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Estratégias de contrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Sessão individual pré-tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Primeira sessão de treinamento de habilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Estratégias para início e para final da sessão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Estratégias para término . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Estratégias de metas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Prevenir comportamentos prováveis de arruinar a terapia . . . . . . . . . . . 61
Adquirir, fortalecer e generalizar habilidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Comportamentos que interferem na terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Metas de treinamento de habilidades e cartões diários . . . . . . . . . . . . . 64
Metas comportamentais durante ligações telefônicas . . . . . . . . . . . . . . 64
Procedimentos de treinamento de habilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Consultoria e contrato com o treinamento de habilidades: visão geral . . . 65
Aquisição de habilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Nota sobre avaliação de capacidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Instruções. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Modelagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Fortalecimento de habilidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Ensaio comportamental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Reforço de respostas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Feedback e treino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Generalização de habilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Consultoria entre as sessões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Revisar filmagens de sessões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Prescrever ensaio comportamental in vivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Criar um ambiente de reforço ao comportamento hábil . . . . . . . . . . . . 73

5 Aplicação de outras estratégias e procedimentos ao


treinamento de habilidades psicossociais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Estratégias dialéticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Dialética típica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Disposição versus obstinação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
“O cara legal versus o cara mau” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Conteúdo versus processo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Seguir regras versus reforçar assertividade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Estratégias dialéticas específicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Estratégias de solução de problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Análise comportamental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Estratégias de insight (interpretação) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Análise de soluções . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
14 Sumário

Estratégias didáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Estratégias de consultoria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Estratégias de compromisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Estratégias de validação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Procedimentos de mudança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Procedimentos de contingências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Controle das contingências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Observar limites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Procedimentos baseados em exposição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Procedimentos de modificação cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Reestruturação cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Esclarecer contingências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Estratégias estilísticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Estratégias de comunicação recíproca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Estratégias de comunicação irreverente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Estratégias de manejo de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Estratégias de intervenção ambiental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Estratégias de consultoria ao paciente/cliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Estratégias especiais de tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Estratégias para crise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Estratégias para comportamento suicida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Estratégias para comportamentos destrutivos à terapia
e comportamentos que interferem na terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Estratégias para relações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Aceitar relações. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Promover relações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Solução de problemas em relações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Generalização da relação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

6 Protocolos para treinamento de habilidades psicossociais,


sessão por sessão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Sessão 1: Consultoria ao treinamento de habilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Sessão 2: Habilidades nucleares de atenção plena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Sessões 3 a 7: Módulos para habilidades específicas . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Sessão 8: Última sessão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

7 Habilidades nucleares de atenção plena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116


Habilidades de atenção plena do tipo “o que” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Habilidades de atenção plena do tipo “como” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Tarefas de casa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Estrutura de conteúdos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Sumário 15

8 Habilidades de eficácia interpessoal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127


Objetivos do módulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Estrutura de conteúdos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

9 Habilidades de regulação emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150


Habilidades específicas de regulação emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Identificar e rotular emoções . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Identificar obstáculos à mudança das emoções . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Reduzir vulnerabilidade à “mente emocional” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Promover fatos emocionais positivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Promover atenção plena às emoções atuais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Tomar atitude oposta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Aplicar técnicas de tolerância a estresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Estrutura de conteúdos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

10 Habilidades de tolerância a estresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169


Objetivos do módulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Estrutura de conteúdos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Folhetos e fichas de tarefas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
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FUNDAMENTOS TEÓRICOS
PARA TREINAMENTO DE 1
HABILIDADES PSICOSSOCIAIS
1
COM CLIENTES BORDERLINE

A tualmente, indivíduos que preen-


cham critérios para o transtorno da per-
A TCD, incluindo o treinamento de ha-
bilidades, baseia-se em uma teoria dialética
sonalidade borderline (TPB) têm lotado e biossocial do TPB. Este capítulo começa
consultórios de profissionais clínicos e da com uma breve síntese da visão de mundo
saúde mental. Mesmo quando se institui dialética e das regras inerentes a essa visão.
uma farmacoterapia potencialmente efi- Em seguida, apresenta a teoria biossocial
caz, costuma-se supor que seja necessária do TPB e seu desenvolvimento, bem como
alguma forma de tratamento psicossocial as características comportamentais e dile-
para clientes borderline. O treinamento de mas dialéticos que são previstos a partir
habilidades psicossociais apresentado nes- dessa teoria.
te manual baseia-se em um modelo de tra- Entender a filosofia de tratamento e
tamento chamado terapia comportamental as bases teóricas da TCD como um todo
dialética (TCD). A TCD é um tratamento é crucial para o uso eficaz deste manual. A
cognitivo-comportamental amplo, desen- filosofia e a teoria são importantes porque
volvido especificamente para o TPB. Foi a determinam a postura dos terapeutas para
primeira psicoterapia a se mostrar eficaz, com o tratamento e seus clientes. Essa pos-
por meio de ensaios clínicos controlados, tura, por sua vez, é um componente impor-
para esse transtorno (Linehan, Armstrong, tante da relação dos terapeutas com seus
Suarez, Allmon e Heard, 1991; Linehan e clientes. A relação terapêutica é central
Heard, 1993; Linehan, Heard e Armstrong, para o tratamento eficaz com indivíduos
no prelo). O treinamento de habilidades suicidas e borderline. Este manual acom-
psicossociais é uma das partes do trata- panha meu texto mais completo sobre a
mento, e a forma de TCD que se mostrou TCD, Terapia cognitivo-comportamental
eficaz com clientes borderline é uma com- para transtorno da personalidade border-
binação de psicoterapia individual com o line, no qual os princípios são discutidos
treinamento de habilidades. detalhadamente. (Como me refiro ao livro
18 Marsha M. Linehan

com frequência neste manual, a partir da- grupo de habilidades sem aprender outras
qui, irei chamá-lo simplesmente de “tex- habilidades afins simultaneamente – uma
to”.) Fundamentos científicos e referências tarefa que, por si só, é ainda mais difícil.
para muitas de minhas afirmações e posi- A visão dialética também é compatível
ções estão plenamente documentados do com as visões contextuais e feministas da
Capítulo 1 ao 3 do texto. Portanto, não os psicopatologia. É particularmente difícil
revisarei ou citarei novamente aqui. aprender habilidades psicossociais quando
o ambiente imediato da pessoa ou a cultu-
Visão de mundo e regras básicas ra mais ampla não sustentam tal aprendi-
zagem. Assim, o indivíduo não apenas deve
Conforme sugere o seu nome, a TCD ba- aprender habilidades de autorregulação,
seia-se em uma visão de mundo dialética. como novas habilidades para influenciar
A “dialética”, conforme aplicada à terapia seu ambiente. (Como a maioria dos clien-
comportamental, tem dois significados: o tes borderline é formada por mulheres, e
da natureza fundamental da realidade e o como os ensaios clínicos que demonstram
do diálogo e relacionamento persuasivos. a eficácia da TCD foram realizados apenas
Como visão de mundo ou posição filosó- com clientes do sexo feminino, uso o pro-
fica, a dialética configura-se na base da nome “ela” neste manual para me referir
TCD. De maneira alternativa, como diá- à cliente típica. Todavia, não existe razão
logo e relacionamento, a dialética refere-se para crer que o tratamento não seria eficaz
à abordagem ou a estratégias de tratamen- com homens.)
to que o terapeuta usa para levar à mudan- Em segundo lugar, a realidade não é
ça. Essas estratégias são descritas no Capí- considerada estática, mas compreende for-
tulo 7 do texto e resumidas no Capítulo 5 ças internas opostas (tese e antítese), de
deste manual. cuja síntese evolui um novo conjunto de
As perspectivas dialéticas sobre a na- forças opostas. Uma ideia dialética muito
tureza da realidade e do comportamento importante é que todas as hipóteses con-
humano compartilham de três caracterís- têm em si seus próprios opostos. Confor-
ticas principais, cada uma com sua impor- me observa Goldberg (1980, p. 295-296),
tância própria para se entender a TCD. Em “creio que a verdade é paradoxal, que cada
primeiro lugar, assim como as perspectivas fragmento de sabedoria contém em si suas
dos sistemas dinâmicos, a dialética enfa- próprias contradições, que verdades an-
tiza a interconexão ou integralidade fun- dam lado a lado” (ênfase de Goldberg). A
damental da realidade. Isso significa que dialética, nesse sentido, é compatível com
a abordagem dialética considera que as os modelos de conflitos psicodinâmicos da
análises de partes individuais de um sis- psicopatologia. Pensamentos, emoções e
tema têm valor limitado em si, a menos comportamentos dicotômicos e extrema-
que a análise relacione claramente a parte dos, que são característicos do TPB, são
com o todo. Desse modo, a dialética di- considerados fracassos dialéticos. O indi-
reciona nossa atenção para os contextos víduo se prende a polaridades, incapaz de
imediatos e maiores do comportamento, avançar para a síntese. Com relação ao
bem como para a interconexão entre pa- treinamento de habilidades psicossociais,
drões individuais de comportamento. Com três dessas polaridades tornam o progres-
relação ao treinamento de habilidades, o so extremamente difícil. O terapeuta deve
terapeuta deve primeiro levar em conta a prestar atenção a cada uma e ajudar cada
interconexão entre déficits em habilidades. cliente a avançar rumo a uma síntese que
É extremamente difícil aprender um novo seja atingível.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 19

A primeira dessas polaridades é a dia- riores, de que a natureza fundamental da


lética entre a necessidade de que o cliente realidade é mudança e processo, em vez de
se aceite como é no momento e a necessi- conteúdo ou estrutura. A implicação mais
dade de mudar. Essa dialética específica é a importante nesse sentido é que tanto o in-
tensão mais fundamental em qualquer psi- divíduo quanto o ambiente estão em cons-
coterapia, e deve ser negociada com habi- tante transição. Assim, a terapia não se
lidade pelo terapeuta para que a mudança concentra em manter um ambiente estável
ocorra. A segunda é a tensão entre os clien- e consistente, mas visa ajudar o cliente a se
tes conseguirem o que precisam e perderem tornar confortável com a mudança. Den-
o que precisam ao se tornarem mais com- tro do próprio treinamento de habilidades,
petentes. Uma vez, tive uma cliente no trei- os terapeutas devem se manter cientes não
namento de habilidades que, a cada sema- apenas de como seus clientes estão mudan-
na, dizia que não tinha feito nenhuma das do, mas de como eles mesmos e o trata-
tarefas comportamentais prescritas para mento que estão aplicando estão mudando
casa e insistia que o tratamento não estava ao longo do tempo.
funcionando. Quando, depois de seis me-
ses, sugeri que talvez não fosse o tratamen- Teoria biossocial do transtorno
to adequado para ela, ela disse que vinha 2
da personalidade borderline
experimentando as novas habilidades o
tempo todo e que elas haviam ajudado. No O princípio básico da teoria biossocial é
entanto, ela não havia me contado porque que o transtorno nuclear no TPB é a des-
tinha medo de que, se demonstrasse qual- regulação emocional. A desregulação emo-
quer melhora, eu a liberaria do treinamen- cional é considerada o resultado da função
to de habilidades. Uma terceira polaridade da disposição biológica, do contexto am-
muito importante tem a ver com o cliente biental e da transação entre os dois durante
manter sua integridade pessoal e validar o desenvolvimento. A teoria estabelece que
suas visões de suas dificuldades ou apren- os indivíduos borderline têm dificuldades
der novas habilidades que o ajudem a sair para regular várias, senão todas as emo-
de seu sofrimento. Se o cliente melhora por ções. Essa desregulação sistêmica é produ-
aprender novas habilidades, ele valida sua zida pela vulnerabilidade emocional e por
explicação de que o problema sempre foi estratégias desadaptativas e inadequadas
que ele não conseguia se ajudar. Ele não de modulação das emoções.
estava tentando manipular ninguém, como Vulnerabilidade emocional é definida
o haviam acusado. Ele não está motiva- pelas seguintes características: (1) sensibi-
da para machucar ninguém, ou não tem lidade muito elevada a estímulos emocio-
nenhuma motivação. Porém, o fato de o nais, (2) resposta muito intensa a estímulos
cliente aprender novas habilidades tam- emocionais, e (3) um retorno lento ao nível
bém pode validar as opiniões dos outros: basal emocional depois que ocorreu excita-
pode provar que todos estavam certos (e ção emocional. Modulação das emoções é a
o cliente estava errado) – que o problema capacidade de: (1) inibir o comportamento
era o cliente, não o ambiente. A dialética inapropriado relacionado com emoções ne-
não apenas concentra a atenção do cliente gativas ou positivas fortes, (2) organizar-se
nessas polaridades, como também sugere para a ação coordenada a serviço de um
saídas. (As saídas são discutidas no Capí- objetivo eterno (i.e., agir de um modo que
tulo 7 do texto.) não seja dependente do humor quando
A terceira característica da dialética necessário), (3) acalmar qualquer excita-
é uma suposição, baseada nas duas ante- ção fisiológica que a emoção forte tenha
20 Marsha M. Linehan

induzido, e (4) retomar o foco da atenção ções são experiências privadas prototípicas
na presença de emoções fortes. A desregu- que levam à invalidação nesses ambientes.
lação emocional em indivíduos borderline, Para esclarecer a contribuição do ambiente
então, é a combinação entre um sistema invalidante para os padrões de comporta-
de resposta emocional que é hipersensível mento borderline, iremos compará-lo com
e hiper-reativo e a incapacidade de modu- ambientes que promovem habilidades mais
lar as emoções fortes resultantes e as ações adaptativas de regulação emocional.
associadas a elas. Como um todo, a dispo- Na família ideal, a validação pública
sição para a desregulação emocional tem da experiência privada ocorre com fre-
base biológica (embora não necessariamen- quência. Por exemplo, quando uma criança
te pela hereditariedade). Uma disfunção em diz que está com sede, seus pais lhe dão de
qualquer parte do extremamente complexo beber (no lugar de dizer: “Não, não está.
sistema humano de regulação emocional Você acabou de tomar água”). Quando
pode proporcionar a base biológica para a uma criança chora, os pais a tranquilizam
vulnerabilidade emocional inicial e as difi- ou tentam descobrir o que está errado (no
culdades subsequentes na modulação das lugar de dizer: “Deixe de ser chorão!”).
emoções. Desse modo, a disposição biológi- Quando uma criança expressa raiva ou
ca pode ser diferente em pessoas diferentes, frustração, familiares a levam a sério (no
e é improvável que se encontre uma única lugar de dizer que não é importante).
anormalidade biológica que esteja por trás Quando uma criança diz: “Fiz o melhor
de todos os casos de TPB. que pude”, os pais concordam (no lugar de
dizer: “Não, não fez”). E assim por diante.
Papel do ambiente invalidante Na família ideal, as preferências da criança
na desregulação emocional (p.ex., para a cor do quarto, atividades ou
roupas) são levadas em conta; as crenças e
A circunstância evolutiva crucial que pro- os pensamentos da criança são elucidados
duz a desregulação emocional descrita é e respondidos com seriedade; e as emoções
o “ambiente invalidante”. Tal ambiente é da criança são consideradas comunicações
particularmente prejudicial para a criança importantes. A comunicação bem-sucedida
que começa a vida com alta vulnerabilida- da experiência privada nessa família é se-
de emocional. Por outro lado, o indivíduo guida por mudanças no comportamento
emocionalmente vulnerável e reativo elu- dos outros familiares, que aumentam a
cida invalidação de um ambiente que, por probabilidade de que as necessidades da
sua vez, poderia ter sido solidário. criança sejam atendidas e que reduzem a
Uma característica que define o am- probabilidade de consequências negativas.
biente invalidante é a tendência de respon- A resposta de sintonia e solidariedade dos
der de maneira errática e inapropriada à pais resulta em filhos mais capazes de dis-
experiência privada (p.ex., opiniões, pen- criminar suas emoções das dos outros.
samentos, sentimentos, sensações) e, par- Em comparação, uma família invali-
ticularmente, ser insensível à experiência dante é problemática porque as pessoas
privada que não tenha exposição pública. que a compõem respondem à comunicação
Ambientes invalidantes também tendem a de preferências, pensamentos e emoções
responder de maneira extrema (i.e., a rea- sem demonstrar sintonia – especificamen-
gir demais ou reagir de forma insuficiente) te, com falta de sensibilidade ou conse-
à experiência privada que não tenha ex- quências mais extremas do que ambientes
posição pública. Componentes fenomeno- sociais mais sensíveis e validantes. Isso leva
lógicos, fisiológicos e cognitivos das emo- a uma intensificação das diferenças en-
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 21

tre a experiência privada de uma criança inibição extrema e a desinibição extrema.


emocionalmente vulnerável e a experiência Em outras palavras, a resposta usual da
que o ambiente social realmente propor- família às emoções impede a função de co-
ciona e à qual responde. As discrepâncias municação das emoções comuns.
persistentes entre a experiência privada Invalidação emocional, particular-
da criança e o que as pessoas do ambiente mente de emoções negativas, é um estilo
descrevem ou a que respondem como sua de interação característico de sociedades
experiência proporcionam o ambiente fun- que valorizam o individualismo, incluindo
damental de aprendizagem necessário para o autocontrole individual e as realizações
muitos dos problemas comportamentais individuais. Assim, ela é bastante caracte-
associados ao TPB. rística da cultura ocidental em geral. Uma
Além de falha precoce de responder de certa quantidade de invalidação é necessá-
forma adequada, um ambiente invalidante ria, é claro, para criar um filho e ensinar
costuma enfatizar o controle de expressão autocontrole. Não se pode responder a
emocional, especialmente da expressão todas as comunicações de emoções, pre-
de afeto negativo. Experiências dolorosas ferências ou crenças de maneira positiva.
são banalizadas e atribuídas a traços ne- A criança que é muito emotiva e que tem
gativos como falta de motivação, falta de dificuldade para controlar o comporta-
disciplina e ausência de uma atitude posi- mento emocional evoca grandes esforços
tiva. Emoções positivas fortes e preferên- do ambiente (especialmente dos pais, mas
cias associadas a elas podem ser atribuídas também dos amigos e professores) para
a traços como falta de juízo e reflexão ou controlar a emotividade externada. A in-
impulsividade. Outras características do validação pode ser bastante eficaz para
ambiente invalidante são restringir deman- inibir a expressão emocional temporaria-
das que a criança pode fazer ao ambiente, mente. No entanto, ambientes invalidan-
discriminar a criança com base no gênero tes têm efeitos diferentes sobre crianças di-
ou outras características arbitrárias, e usar ferentes. Estratégias de controle emocional
punição (desde crítica até abuso físico e se- utilizadas em famílias invalidantes podem
xual) para controlar o comportamento. ter pouco impacto negativo, ou mesmo ser
O ambiente invalidante contribui para úteis para certas crianças que são fisiologi-
a desregulação emocional deixando de en- camente bem-equipadas para regular suas
sinar a criança a rotular e a modular a ex- emoções. Entretanto, acredita-se que essas
citação, a tolerar estresses ou a confiar em estratégias tenham um impacto devastador
suas próprias respostas emocionais como em crianças emocionalmente vulneráveis.
interpretações válidas dos fatos. Também É essa interação entre biologia e ambiente
ensina ativamente a criança a invalidar que se acredita resultar em TPB.
suas experiências, tornando necessário que Essa visão transacional do desenvol-
ela procure sinais no ambiente que lhe in- vimento borderline não deve ser utilizado
diquem como deve agir e sentir e, descon- para diminuir a importância de ambientes
siderando a dificuldade para resolver os abusivos na etiologia do TPB. Uma das ex-
problemas da vida, ele não ensina à crian- periências invalidantes mais traumáticas é
ça como definir objetivos realistas. Além o abuso sexual na infância. Pesquisadores
disso, ao punir a expressão de emoções estimam que até 75% dos indivíduos com
negativas e reforçar erraticamente a comu- TPB sofreram algum tipo de abuso sexual
nicação emocional somente depois de exa- na infância. Históricos desse abuso pare-
geros da criança, a família molda um estilo cem distinguir indivíduos borderline de
de expressão emocional que oscila entre a outros grupos diagnósticos de pacientes
22 Marsha M. Linehan

externos. Essa pesquisa indica fortemente regulação emocional. Por exemplo, tomar
que o abuso sexual na infância é um fator overdoses geralmente causa longos perío-
importante no desenvolvimento do TPB. dos de sono, que reduzem a susceptibili-
Porém, não está claro se o abuso em si fa- dade à desregulação emocional. Embora
cilita o desenvolvimento de padrões bor- o mecanismo pelo qual a automutilação
derline, ou se o abuso e o desenvolvimento exerce suas propriedades de regulação
do transtorno resultam ambos do nível de do afeto não seja claro, é bastante co-
disfunção e invalidação da família. Em ou- mum indivíduos borderline relatarem alí-
tras palavras, o histórico de vitimização e vio substancial da ansiedade e de outros
os problemas com a regulação emocional estados emocionais negativos e intensos
observados em indivíduos borderline po- depois desses atos. O comportamento sui-
dem surgir do mesmo conjunto de circuns- cida também é bastante eficaz para evocar
tâncias evolutivas. No entanto, a elevada comportamentos solidários do ambiente,
incidência de abuso sexual em indivíduos que podem ajudar a evitar ou mudar situa-
com TPB aponta para a possibilidade de ções que evoquem sofrimento emocional.
que isso seja um precursor importante para Por exemplo, o comportamento suicida
o transtorno. geralmente é a maneira mais eficaz para
um indivíduo que não seja psicótico ser
Patogênese da admitido a uma unidade de internação
desregulação emocional psiquiátrica. Finalmente, cometer um ato
parassuicida (bem como seus efeitos, se ele
Maccoby (1980) afirma que a inibição da se tornar público) pode reduzir emoções
ação é a base para a organização de todo dolorosas, proporcionando uma distração
comportamento. O desenvolvimento de re- interessante.
pertórios autorregulatórios, especialmente A incapacidade de regular a excitação
a capacidade de inibir e controlar o afeto é emocional também interfere no desenvol-
um dos aspectos mais importantes do de- vimento e na manutenção do senso de self.
senvolvimento de uma criança. A capaci- De um modo geral, o senso de self do in-
dade de regular a experiência e a expressão divíduo se configura por observações de
das emoções é fundamental, pois sua au- si mesmo e das reações dos outros às suas
sência leva à distorção do comportamento, ações. A consistência e previsibilidade emo-
especialmente o comportamento voltado cionais, ao longo do tempo e em situações
para objetivos e outros comportamentos semelhantes, são prerrequisitos do desen-
pró-sociais. De maneira alternativa, a emo- volvimento da identidade. A instabilidade
ção forte reorganiza ou redireciona o com- emocional imprevisível leva ao comporta-
portamento, preparando o indivíduo para mento imprevisível e inconsistência cog-
ações que competem com o repertório nitiva e, consequentemente, interfere no
comportamental de base não emocional ou desenvolvimento da identidade. A tendên-
menos emocional. cia dos indivíduos borderline de inibir ou
Características comportamentais dos tentar inibir respostas emocionais também
indivíduos borderline podem ser concei- pode contribuir para a ausência de um sen-
tuadas como efeitos da desregulação emo- tido forte de identidade. O indivíduo sente
cional e de estratégias desadaptativas de a insensibilidade associada à inibição do
regulação emocional. Pode-se considerar afeto como um vazio, contribuindo ainda
o comportamento impulsivo e, principal- mais para um senso de self inadequado e às
mente, o parassuicídio como estratégias vezes completamente ausente. De maneira
desadaptativas, mas altamente eficazes, de semelhante, se a percepção que o indiví-
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 23

duo tem dos fatos nunca está “correta” ou – são proeminentes nas terapias cognitivas
é impossível prever quando está “correta” e comportamentais há anos.
– a situação encontrada em um ambiente Do ponto de vista estilístico, a TCD
invalidante – pode-se esperar que o indiví- mescla uma atitude prosaica, um tanto ir-
duo desenvolva uma dependência excessi- reverente e às vezes ultrajante em relação
va dos outros. ao parassuicídio e outros comportamentos
Relacionamentos interpessoais efica- disfuncionais atuais e prévios com afeto,
zes dependem de o indivíduo ter um senso flexibilidade, sensibilidade ao cliente e au-
de self estável e capacidade de demonstrar torrevelação estratégica por parte do tera-
espontaneidade na expressão emocional. peuta. Os esforços contínuos na TCD para
Os relacionamentos bem-sucedidos tam- “reformular” os comportamentos suicidas
bém exigem a capacidade de autorregular e outros comportamentos disfuncionais
as emoções de maneiras apropriadas e de como parte do repertório aprendido de so-
tolerar certos estímulos emocionalmente lução de problemas do cliente, e para vol-
dolorosos. As dificuldades com a regulação tar a terapia para uma solução de proble-
emocional prejudicam o senso de self está- mas ativa, são equilibrados por uma ênfase
vel e a expressão emocional normal. Sem correspondente em validar as respostas
essas capacidades, é compreensível que os emocionais, cognitivas e comportamentais
indivíduos borderline desenvolvam rela- do cliente exatamente da maneira como se
cionamentos caóticos. As dificuldades que apresentam. O foco na solução de proble-
esses indivíduos têm para controlar com- mas exige que o terapeuta aborde todos os
portamentos impulsivos e expressões de comportamentos problemáticos do cliente
emoções negativas extremas destroem os (dentro e fora das sessões) e problemas na
relacionamentos de muitas maneiras. Em terapia de maneira sistemática, fazendo
particular, dificuldades com a expressão da uma análise comportamental colaborativa,
raiva impedem a manutenção de relaciona- formulando hipóteses sobre as variáveis
mentos estáveis. possíveis que influenciam o problema, ge-
rando mudanças possíveis (soluções com-
Programa de tratamento portamentais) e experimentando e avalian-
do soluções.
A TCD aplica uma ampla variedade de A atenção às contingências que atuam
estratégias da terapia cognitiva e compor- dentro do ambiente terapêutico exige que o
tamental ao problema do TPB, inclusive terapeuta preste muita atenção na influên-
comportamentos suicidas. Como os pro- cia recíproca que o terapeuta e o cliente têm
gramas de terapia cognitivo-comporta- um sobre o outro. Embora as contingências
mental comuns, a TCD enfatiza a avalia- naturais sejam enfatizadas como um meio
ção e coleta de dados contínuas sobre os de influenciar o comportamento do cliente,
comportamentos atuais; uma definição o terapeuta não está proibido de usar re-
clara e precisa das metas do tratamento; forços arbitrários, bem como contingências
e uma relação de trabalho entre terapeuta aversivas, quando o comportamento em
e cliente, incluindo atenção para orientar questão for letal ou o comportamento que
o cliente para o programa de terapia e o se exige do cliente não ocorrer facilmente
comprometimento mútuo com os objeti- em condições terapêuticas normais. A ten-
vos do tratamento. Muitos componentes dência dos indivíduos borderline de evitar
da TCD – solução de problemas, exposi- ativamente situações ameaçadoras é um
ção, treinamento de habilidades, controle foco contínuo na TCD. Prepara-se e estimu-
das contingências e modificação cognitiva la-se a exposição a estímulos que evoquem
24 Marsha M. Linehan

medo durante a sessão e in vivo. A ênfase (2) ênfase em tratar os comportamentos


na modificação cognitiva é menos sistemá- que interferem na terapia, tanto do cliente
tica do que na terapia cognitiva pura, mas, quanto do terapeuta; (3) ênfase na relação
mesmo assim, é considerada um componen- terapêutica, como um fator essencial ao
te importante da análise comportamental e tratamento; e (4) ênfase em processos dia-
da promoção da mudança. léticos. Em primeiro lugar, a TCD enfatiza
O foco em validar os pensamentos, os a aceitação do comportamento e realidade
sentimentos e as ações do cliente exige que atuais mais do que a maioria das terapias
o terapeuta procure o grão de sabedoria cognitivas e comportamentais. De fato, em
ou verdade inerente a cada resposta do uma ampla medida, pode-se pensar na te-
cliente e comunique essa sabedoria a ele. rapia cognitivo-comportamental como uma
A crença no desejo essencial do cliente de tecnologia de mudança. Ela deriva grande
crescer e progredir, bem como uma cren- parte de suas técnicas do campo da aprendi-
ça em sua capacidade inerente de mudar, zagem, que é o estudo da mudança compor-
forma a base do tratamento. A validação tamental por meio da experiência. Em com-
também envolve o reconhecimento solidá- paração, a TCD enfatiza a importância de
rio e frequente da sensação de desespero equilibrar a tecnologia de mudança e uma
emocional do cliente. O tratamento, como tecnologia de aceitação. Embora aceitar os
um todo, enfatiza construir e manter uma clientes como são seja crucial para qualquer
relação colaborativa positiva e interpessoal boa terapia, a TCD vai um passo além da
entre cliente e terapeuta. Uma caracterís- terapia cognitivo-comportamental padrão,
tica importante da relação terapêutica é enfatizando a necessidade de ensinar aos
que o principal papel do terapeuta é o de clientes a aceitarem plenamente a si mes-
conselheiro do cliente, e não conselheiro de mos e o mundo como estão no momento. A
outros indivíduos. O terapeuta está sempre aceitação defendida é bastante radical – ela
do lado do cliente. não é aceitação apenas para criar mudança.
O foco na aceitação na TCD é uma inte-
Modificações de terapias gração de práticas psicológicas e espirituais
cognitivas e comportamentais orientais (principalmente a prática Zen) em
para indivíduos borderline abordagens ocidentais de tratamento.
A ênfase da TCD nos comportamen-
Terapias cognitivas e comportamentais fo- tos que interferem na terapia assemelha-se
ram desenvolvidas originalmente para indi- mais semelhante à ênfase psicodinâmica
víduos sem problemas sérios de personali- em comportamentos de “transferência” e
dade. No entanto, com o passar dos anos, comportamentos de “contratransferência”
elas passaram a ser cada vez mais aplicadas do que a qualquer outra coisa nas terapias
a indivíduos que também têm transtornos cognitivo-comportamentais comuns. De
da personalidade, incluindo o TPB. As apli- um modo geral, os terapeutas comporta-
cações da terapia cognitivo-comportamen- mentais têm dedicado pouca atenção em-
tal a indivíduos com TPB exigiram certas pírica ao tratamento dos comportamentos
mudanças na ênfase e a expansão dos prin- dos clientes que interferem no tratamento.
cípios teóricos. Na TCD, são enfatizadas (As exceções nesse caso são a grande lite-
quatro áreas que, embora não sejam novas, ratura sobre os comportamentos de adesão
não recebem tanta atenção nas aplicações ao tratamento e as diversas abordagens
cognitivo-comportamentais tradicionais: que costumam ser descritas sob a rubrica
(1) ênfase na aceitação e validação do com- da “moldagem”, que recebem uma quanti-
portamento, tal qual ocorre no momento; dade razoável de atenção no tratamento de
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 25

crianças, pacientes crônicos em internação talvez sejam os principais responsáveis


psiquiátrica e com retardo mental.) Isso pela eficácia da TCD. Ou, à medida que as
não significa dizer que o problema foi total- terapias cognitivas e comportamentais ex-
mente ignorado. Patterson e colaboradores pandirem seu alcance, possamos observar
desenvolveram uma medida da resistência que as diferenças entre elas e a TCD não
ao tratamento para usar com famílias sub- são tão claras quanto sugiro.
metidas a suas intervenções comportamen-
tais familiares (Chamberlain, Patterson, Relação entre psicoterapia
Reid, Kavanagh e Forgatch, 1984; Patter- individual e treinamento de
son e Forgatch, 1985). Embora a situação habilidades
esteja começando a mudar, quase nada foi
feito para entender os comportamentos do A TCD foi desenvolvida a partir de um
terapeuta que interferem em tratamentos modelo do TPB como uma combinação de
cognitivo-comportamentais eficazes. problemas motivacionais e déficits em ca-
Minha ênfase na relação terapêutica pacidades. Primeiramente, segundo o argu-
como um fator crucial para o progresso mento apresentado, indivíduos borderline
terapêutico na TCD advém principalmen- carecem de habilidades importantes de au-
te de meu trabalho em intervenções com torregulação, interpessoais e de tolerância a
indivíduos suicidas. Às vezes, a relação é a estresse. Em particular, não conseguem ini-
única coisa que mantém a pessoa viva. No bir os comportamentos desadaptativos de-
treinamento de habilidades psicossociais, a pendentes do humor ou ter iniciativa para
relação entre cliente e terapeuta (e, em am- comportamentos que sejam independentes
bientes de grupo, a relação entre clientes) do humor atual e necessários para alcan-
também é uma força poderosa para manter çar objetivos a longo prazo. Em segundo
o paciente em terapia. Indivíduos borderli- lugar, as emoções fortes e os pressupostos
ne são notórios por abandonarem a tera- e as crenças disfuncionais aprendidos no
pia precocemente. Assim, deve-se prestar ambiente invalidante original, juntamente
atenção em fatores que possam aumentar com outros ambientes invalidantes, confi-
o seu vínculo com a terapia e com a pró- guram um contexto motivacional que ini-
pria vida. Finalmente, o foco nos processos be o uso das habilidades comportamentais
dialéticos diferencia a TCD da terapia cog- que a pessoa tem e muitas vezes reforçam
nitivo-comportamental padrão, mas não comportamentos borderline inadequados.
tanto quanto parece à primeira vista. Por No entanto, quando meus colegas e eu de-
exemplo, as teorias contextuais são bastan- senvolvemos esta abordagem de tratamen-
te próximas do pensamento dialético. A ên- to, logo ficou claro que: (1) o treinamento
fase da terapia cognitiva nas inter-relações de habilidades psicossociais, no nível que
entre diferentes tipos de comportamento consideramos necessário, é extraordina-
em uma mesma pessoa (p.ex., a influência riamente difícil ou impossível no contexto
do comportamento cognitivo sobre o com- de uma terapia orientada para reduzir mo-
portamento emocional) também é compa- tivação para morrer e/ou agir de maneira
tível com a perspectiva dialética. borderline; e (2) não se pode dedicar sufi-
Se essas diferenças entre a TCD e te- ciente atenção para questões motivacionais
rapias cognitivas e comportamentais são em um tratamento com o rigoroso contro-
fundamentalmente importantes ou não, é le da agenda da terapia que é necessário
claro, isso é uma questão empírica. Certa- para o treinamento de habilidades. A par-
mente, depois que tudo está dito e feito, os tir daí, nasceu a ideia de dividir a terapia
componentes cognitivo-comportamentais em dois componentes: um concentrado
26 Marsha M. Linehan

principalmente no treinamento de habi- Em terceiro, indivíduos borderline têm


lidades psicossociais e outro concentrado padrões de desregulação comportamental,
principalmente em questões motivacionais, conforme evidenciado por seus comporta-
incluindo a motivação para permanecer mentos impulsivos extremos e problemáti-
vivo, para substituir comportamentos bor- cos, bem como por tentativas de se ferir,
derline por comportamentos hábeis, e para mutilar ou matar. Na TCD, os compor-
construir uma vida que valha a pena viver. tamentos impulsivos e suicidas são vistos
como comportamentos de solução de pro-
Relação entre padrões de blemas desadaptativos, que resultam da in-
comportamento borderline e capacidade do indivíduo de tolerar estresse
treinamento de habilidades emocional por tempo suficiente para pro-
curar soluções potencialmente mais efica-
Os critérios para o TPB, conforme a defi- zes. Portanto, um módulo do treinamento
nição atual (ver o Capítulo 1 do texto para de habilidades da TCD visa ensinar habili-
uma discussão detalhada), refletem um pa- dades de tolerância a estresse.
drão de instabilidade e desregulação com- Em quarto lugar, a desregulação do
portamentais, emocionais e cognitivas. Es- senso de self é comum. Não é raro um
sas dificuldades podem ser sintetizadas em indivíduo borderline relatar que não tem
cinco categorias. Na TCD, quatro módulos nenhum senso de self, que se sente vazio e
específicos de treinamento de habilidades que não sabe quem é. E, em quinto lugar,
são voltados diretamente para essas cinco as perturbações cognitivas não psicóticas e
categorias. Primeiramente, conforme vinha breves (incluindo despersonalização, disso-
discutindo, indivíduos borderline geralmen- ciação e delírios) às vezes são causadas por
te experimentam desregulação e instabili- situações estressantes e geralmente passam
dade das emoções. As respostas emocionais quando o estresse diminui. Para lidar com
são reativas, e os indivíduos geralmente têm ambos os tipos de desregulação, um módu-
problemas com a raiva e a sua expressão, lo do treinamento de habilidades da TCD
bem como com depressão episódica, ansie- visa ensinar um conjunto básico de habili-
dade e irritabilidade. Um módulo de treina- dades de “atenção plena” – ou seja, habili-
mento de habilidades da TCD visa ensinar dades que têm a ver com a capacidade de
habilidades de regulação emocional. experimentar e observar conscientemente a
Em segundo lugar, os indivíduos bor- si mesmo e os acontecimentos do entorno.
derline muitas vezes experimentam desre-
gulação interpessoal. Seus relacionamentos Olhar para frente
geralmente são caóticos, intensos e marca-
dos por dificuldades. Apesar disso, os indiví- Nos próximos quatro capítulos, discuto
duos borderline consideram extremamente aspectos práticos do treinamento de ha-
difícil abrir mão de suas relações, podendo bilidades; formato de sessão e o início de
apresentar esforços intensos e frenéticos treinamento de habilidades; aplicações de
para impedir que pessoas significativas os estratégias estruturais da TCD e procedi-
abandonem. Mais do que a maioria das mentos de treinamento de habilidades ao
pessoas, indivíduos borderline parecem fi- treinamento formal de habilidades; e apli-
car bem quando estão em relações positivas cação de outras estratégias e procedimen-
e estáveis e pioram quando não estão em tos da TCD ao treinamento de habilidades.
relacionamentos estáveis. Por isso, outro Juntos, esses capítulos preparam o caminho
módulo do treinamento de habilidades visa para decidir como conduzir treinamento
ensinar habilidades de eficácia interpessoal. de habilidades em uma clínica ou consul-
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 27

tório. Os cinco capítulos seguintes trazem No texto que o acompanha, uso “paciente”.
diretrizes específicas sobre como ensinar Pode-se fazer um argumento razoável para
habilidades comportamentais que formam o uso dos dois. A razão para usar o termo
o componente formal do treinamento de “cliente” pode ser encontrada na definição
do termo dada pelo Original Oxford En-
habilidades da TCD. Devo observar aqui
glish Dictionay on Compact Disc 1987:
que, embora façamos treinamento de ha- “uma pessoa que emprega serviços pro-
bilidades individual em minha clínica, em fissionais ou comerciais de um homem ou
nossos ensaios clínicos, esse treinamento mulher em qualquer linha de trabalho, ou
foi todo realizado em grupos. Muitas das para a qual este age em uma qualidade pro-
diretrizes de tratamento contidas neste ma- fissional; um freguês”. A ênfase aqui está na
nual pressupõem que o treinamento de ha- natureza profissional da relação e dos servi-
bilidades está sendo conduzido em grupos, ços prestados (treinamento de habilidades),
principalmente porque é mais fácil adaptar no lugar de suposta “doença” da pessoa
que recebe os serviços. Outros usos menos
técnicas de treinamento de habilidades em
comuns do termo – como “aquele que está
grupo ao trabalho com clientes individuais sob proteção ou apoio de outra pessoa, um
do que o contrário. (A questão do treina- dependente” (como em “estado cliente”) ou
mento de habilidades ser individual ou em “um partidário ou seguidor de um mestre”
grupo será discutida em mais detalhe no – são menos aplicáveis, pois não transmi-
próximo capítulo.) tem plenamente o caráter independente
atribuído ao cliente no treinamento de ha-
Notas bilidades da TCD.
2 As ideias apresentadas nesta seção foram
1 Os psicoterapeutas geralmente usam a pa- tiradas não apenas do texto, como também
lavra “paciente” ou a palavra “cliente” em de Linehan e Koerner (1992), que traz uma
referência a um indivíduo que faz psicote- discussão condensada da teoria biossocial
rapia. Neste manual, uso o termo “cliente”. do TPB.
2 QUESTÕES PRÁTICAS
NO TREINAMENTO DE
HABILIDADES PSICOSSOCIAIS

O treinamento em habilidades psicosso-


ciais é necessário quando as soluções para
A ênfase na integração de comporta-
mentos para gerar uma resposta hábil é
os problemas do indivíduo e a realização importante. Com frequência (de fato, ge-
de seus objetivos exigem habilidades com- ralmente), o indivíduo sabe os comporta-
portamentais que atualmente não fazem mentos que formam a habilidade, mas não
parte do seu repertório comportamental. consegue reuni-los de maneira coerente
Ou seja, em circunstâncias ideais (quando quando é necessário. Por exemplo, uma
o comportamento não sofre interferência resposta que é hábil no sentido interpes-
de medos, motivos conflitantes, crenças soal exige juntar as palavras que a pessoa
irrealistas, etc.), o indivíduo não consegue já conhece para formar sentenças eficazes,
gerar ou apresentar os comportamentos juntamente com a apropriada linguagem
exigidos. O termo “habilidade”, na TCD, corporal, entonação, contato ocular e as-
é utilizado como sinônimo de “capacida- sim por diante. As partes raramente são
de”, e abrange, em seu sentido mais am- novas; no entanto, a combinação muitas
plo, habilidades cognitivas, emocionais e vezes é. Na terminologia da TCD, pode-se
comportamentais (ou ações), juntamente pensar em quase todo comportamento de-
com sua integração, que é necessária para sejado como uma habilidade. Assim, con-
o desempenho eficaz. A eficácia é medida sidera-se que lidar de forma ativa e eficaz
pelos efeitos diretos e indiretos do compor- com os problemas e evitar respostas desa-
tamento. O desempenho eficaz pode ser daptativas ou ineficazes são maneiras de
definido como aqueles comportamentos usar as próprias habilidades. O objetivo
que proporcionam o máximo de resulta- central da TCD como um todo é substituir
dos positivos com o mínimo de resultados o comportamento ineficaz, desadaptativo
negativos. Desse modo, utiliza-se “habili- ou inábil por respostas hábeis. O objetivo
dades” no sentido de “usar meios hábeis”, do treinamento de habilidades da TCD é
bem como no sentido de responder a pro- ajudar o indivíduo a adquirir as habilida-
blemas de maneira adaptativa ou eficaz. des de que necessita.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 29

Treinamento de habilidades com o cliente e simplesmente desistir, em


individual versus em grupo especial quando o terapeuta já não acredi-
ta firmemente no treinamento de habilida-
Para ter êxito, o treinamento de habilidades des. O treinamento de habilidades pode ser
psicossociais exige disciplina do cliente e do tedioso para os terapeutas, especialmente
terapeuta. No treinamento de habilidades, a para aqueles que já o fizeram bastante com
agenda do terapeuta é definida pelas habi- outros clientes. É como repetir a mesma
lidades a aprender. Na psicoterapia comum operação diversas vezes. As oscilações do
e na psicoterapia individual da TCD, em humor dos clientes a cada semana e dentro
comparação, a agenda geralmente é defini- da sessão de terapia (uma característica de
da pelos problemas que o cliente enfrenta. indivíduos borderline), juntamente com o
Quando os problemas atuais são urgentes, interesse menor do terapeuta, podem tra-
para seguir uma agenda de treinamento de zer o caos mesmo para os mais bem-proje-
habilidades, é necessário que o terapeuta as- tados planos de tratamento.
suma um papel bastante ativo, controlando A atenção inadequada ao ensino de
a direção e o foco da sessão. A maioria dos habilidades comportamentais e o desvio
terapeutas não tem formação para assumir resultante da terapia são particularmente
esse papel diretivo e, por isso, apesar de suas prováveis de ocorrer no treinamento de ha-
boas intenções, seus esforços no treinamen- bilidades individual, e não no treinamento
to de habilidades fracassam à medida que em grupo. Em primeiro lugar, na terapia
os problemas do cliente aumentam. individual, não existe nada externo aos
Mesmo terapeutas que têm um bom dois participantes para manter a terapia
treinamento em estratégias diretivas de tra- no rumo. Se o cliente e o terapeuta quise-
tamento têm muita dificuldade para manter rem mudar para algo diferente, eles podem
uma agenda direcionada ao tratar pacientes fazê-lo facilmente. Em comparação, na te-
borderline. Crises inevitáveis e a baixa tole- rapia de grupo, outros clientes – ou pelo
rância à dor emocional desses clientes cons- menos o sentido de obrigação do terapeuta
tituem um problema importante e constante. para com os outros clientes – mantêm os
É difícil para esses clientes e, consequente- terapeutas no rumo, mesmo quando um
mente, para seus terapeutas, lidar com qual- cliente quer mudar de rumo. Em segundo
quer coisa além das crises atuais durante as lugar, quando um cliente do treinamento
sessões de tratamento. Para certos clientes, de habilidades em grupo não está disposto
mesmo sessões diárias não resolveriam o a aprender habilidades, outros podem es-
problema, pois eles parecem estar em um tar. O reforço que esses outros clientes dão
estado incessante de crise. É particularmen- ao terapeuta para continuar com o treina-
te difícil manter-se concentrado em habili- mento pode ser mais poderoso do que a
dades quando o paciente ameaça cometer punição administrada pelo cliente que não
suicídio se a sua dor não for levada a sério. está com vontade.
Levá-lo a sério geralmente significa poster- O ponto crucial do problema é o se-
gar a agenda do treinamento de habilidades guinte: o treinamento de habilidades com
para resolver a crise atual. um indivíduo borderline muitas vezes não
Outros clientes podem exigir menos proporciona reforço imediato para ele ou
tempo e energia do terapeuta, mas sua pas- para seu terapeuta. Apenas em raras oca-
sividade, desesperança e/ou falta de inte- siões, há uma sensação de alívio imediato.
resse no treinamento de habilidades pode Além disso, o treinamento de habilidades
representar um obstáculo formidável. É não é tão interessante quanto falar “de co-
fácil, nesse caso, o terapeuta se esgotar ração para coração”, um tema que discuti
30 Marsha M. Linehan

no Capítulo 12 do texto. O treinamento de ter feito um ano ou mais de um grupo de


habilidades exige muito mais trabalho ati- treinamento de habilidades, mas podem
vo do cliente e do terapeuta. Sendo assim, precisar de mais atenção concentrada em
para que ele funcione, devem-se tomar pre- uma categoria ou conjunto de habilidades.
cauções especiais para organizar as coisas Finalmente, o cliente talvez não consiga
de modo que ambos, terapeuta e cliente, participar das sessões de grupo oferecidas.
o considerem suficientemente um reforço
para continuar. Treinamento de
Grande parte do desenvolvimento da habilidades individual
TCD foi influenciado pela tarefa dupla de
encontrar um tratamento que ajudasse in- Mais uma vez, o treinamento de habilida-
divíduos borderline e um tratamento que des individual com um cliente borderline
os terapeutas conseguissem aplicar cotidia- exige enorme disciplina e perseverança por
namente. Conforme observei no Capítulo 1 parte do terapeuta. No lado do cliente, os
deste manual, as dificuldades de conduzir o principais obstáculos são suas tentativas de
treinamento de habilidades no contexto da desviar a sessão de treinamento de habilida-
psicoterapia individual levaram-me a divi- des para outros tópicos mais urgentes, ou
dir o tratamento em componentes, sendo a sua recusa ou incapacidade de participar do
aquisição de habilidades o objetivo de um treinamento de habilidades que o terapeuta
componente, e fazer o cliente usar as habi- está tentando fazer. No lado do terapeuta,
lidades no lugar de comportamentos desa- os principais obstáculos são o desconforto
daptativos, o objetivo do outro (i.e., psico- com intervenções ativas e diretivas, ou a fal-
terapia individual). Dito de forma simples, ta de interesse, o tédio ou a incapacidade do
o treinamento de habilidades busca colocar terapeuta de proporcionar a orientação que
as habilidades na pessoa, e a psicoterapia o cliente está pedindo. O tratamento, nesses
individual tenta evocá-las dela. casos, pode facilmente se tornar uma dis-
Pelas razões discutidas anteriormente, puta de poder entre cliente e terapeuta. Se
o modo padrão de treinamento de habi- o terapeuta de um cliente que atrapalha o
lidades da TCD é a terapia de grupo. No treinamento de habilidades conseguir se dis-
entanto, diversas circunstâncias podem tanciar e manter seu foco nas necessidades
tornar preferível ou necessário conduzir o de longo prazo do cliente ante necessidades
treinamento de habilidades com um clien- de curto prazo, creio que o treinamento de
te individual, em vez de em grupo. Em um habilidades individual pode funcionar. Po-
consultório particular ou uma clínica pe- rém, é muito difícil manter esse foco ante
quena, talvez não exista mais do que um aqueles que costumam ser crises genuínas.
cliente necessitando de treinamento de Com relação aos obstáculos da parte do
habilidades de cada vez, ou o terapeuta terapeuta, a intenção deste manual é gerar
talvez não seja capaz de organizar mais de um grau de interesse (e mesmo de entusias-
uma pessoa de cada vez para o treinamen- mo) no terapeuta que está desinteressado, e
to de habilidades. Certos clientes não são proporcionar diretrizes e consultoria para o
adequados para grupos. Embora, em mi- terapeuta que se sente incapaz de conduzir
nha experiência, isso seja muito raro, um o treinamento de habilidades. Mesmo para
cliente que não consegue inibir o compor- um terapeuta habilidoso e interessado, en-
tamento hostil para com os outros mem- tretanto, o treinamento de habilidades com
bros do grupo não deve ser colocado em clientes borderline é difícil. Conforme ob-
um grupo até que esse comportamento es- servei no texto, tentar conduzir treinamento
teja sob controle. Alguns clientes já podem de habilidades com um indivíduo borderline
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 31

é como tentar ensinar uma pessoa a armar comprometer com uma terapia individual
uma barraca em meio a um furacão. de longa duração. Conduzir o treinamen-
Entretanto, também é verdade que, se o to de habilidades é uma boa oportunidade
cliente tivesse habilidades mais eficazes em para esses alunos e, em minha experiência,
seu repertório, ele seria capaz de lidar mui- tem funcionado bem para os clientes. Tam-
to melhor com as situações de crise. E este bém seria fácil em qualquer ambiente onde
é o dilema: como o terapeuta ensina as ha- residentes psiquiátricos, assistentes sociais
bilidades necessárias para enfrentar a vida, ou enfermeiros psiquiátricos estejam em
quando a incapacidade atual do cliente é treinamento. Em uma clínica de grupo, te-
tão grande que ele não é receptivo para ad- rapeutas podem conduzir o treinamento de
quirir novas respostas comportamentais? habilidades uns para os outros; uma clínica
Uma solução é o terapeuta simplesmente maior pode contratar terapeutas com ca-
fazer esforços contínuos para incorporar pacidades específicas nessa área. O modelo
os procedimentos de treinamento de habi- de tratamento aqui é um pouco semelhante
lidades em cada sessão. Um problema com a um clínico geral encaminhar um cliente
essa abordagem é que, muitas vezes, não a um especialista para um tratamento es-
fica claro para o cliente em terapia indi- pecializado. A diferença na TCD é que as
vidual quais contingências estão atuando sessões de rotina (possivelmente semanais)
em um dado momento em uma sessão; as entre os psicoterapeutas e treinadores de
regras não são claras. Portanto, o cliente habilidades provavelmente sejam essenciais
que quer se concentrar em uma solução para o sucesso do treinamento de habilida-
imediata para uma crise imediata não tem des psicossocial para clientes borderline.
diretrizes de quando a busca dessa atenção Aprofundarei essa questão mais adiante.
seria apropriada e provável de ser reforça- Um terapeuta individual que não tenha
da, e quando não seria. Um problema para ninguém para quem possa encaminhar um
o terapeuta é que é extremamente difícil cliente para treinamento de habilidades, ou
manter-se no rumo. Minha própria incapa- que deseje fazê-lo por conta própria, deve
cidade de fazer exatamente isso foi um dos tornar o contexto do treinamento de habili-
fatores importantes no desenvolvimento dades diferente do da psicoterapia normal.
da TCD como existe atualmente. Por exemplo, pode marcar um encontro se-
Uma segunda alternativa é usar outro manal separado, dedicado especificamente
terapeuta ou técnico comportamental para para o treinamento de habilidades. Se pos-
fazer o treinamento de habilidades indi- sível, a sessão deve ser conduzida em uma
vidual com cada cliente. As regras para o sala diferente da usada para a psicoterapia
comportamento do cliente e do terapeuta individual. Outras possibilidades incluem
são claras. Nesse formato, as habilidades trocar as cadeiras; colocar uma mesa ou es-
comportamentais gerais são aprendidas crivaninha perto (ou entre) do terapeuta e
com o treinador de habilidades, enquanto do cliente, onde possa colocar os materiais
as crises, incluindo a aplicação de habilida- de treinamento; usar um quadro-negro;
des aprendidas em situações de crise especí- aumentar a iluminação; fazer as sessões de
ficas, são o foco da psicoterapia individual. treinamento de habilidades em uma hora
Essa abordagem parece especialmente van- diferente do dia do que as sessões de psico-
tajosa em certas situações. Por exemplo, em terapia, ou por um período de tempo maior
nossa clínica universitária, muitos alunos ou menor; preparar para gravar ou filmar
estão ansiosos para obter experiência em as sessões se isso não for feito na psicote-
trabalhar com indivíduos que preenchem rapia individual, ou vice-versa; e cobrar de
critérios para o TPB, mas não conseguem se maneira diferente. Para um terapeuta com
32 Marsha M. Linehan

um cliente particularmente difícil, a parti- tamento, oferecemos grupos processuais de


cipação em um grupo de supervisão/con- apoio, que não apenas são muito terapêuti-
sultoria é importante para manter a moti- cos quando combinados com psicoterapia
vação e concentrar-se nas habilidades. individual, como também proporcionam
um tratamento de longo prazo que pode
Treinamento de ser mais confiável e econômico do que a
habilidades em grupo terapia individual de longa duração.
Em meu programa de pesquisa em psi-
Já mencionei diversas desvantagens do coterapia, todos os clientes em terapia in-
treinamento de habilidades individual. Po- dividual também participam do grupo de
rém, a principal desvantagem, que ainda treinamento de habilidades. Esse requisito
não foi mencionada, é que ele é ineficaz. é explicado para cada cliente na sessão ini-
Embora, em nossa experiência, os clientes cial de triagem. Em meu próprio consultó-
borderline quase nunca queiram participar rio clínico, posso me recusar a trabalhar
de um grupo no começo, o tratamento em individualmente com clientes que não este-
grupo tem muito a oferecer, além do que jam dispostos a participar do grupo de trei-
qualquer terapia individual possa propor- namento de habilidades se acreditarem que
cionar. Antes de mais nada, os terapeutas seus déficits em habilidades são tais que
têm a oportunidade de observar e traba- atrapalharão a psicoterapia individual gra-
lhar com comportamentos interpessoais vemente sem a adição do treinamento de
que ocorrem em relacionamentos, mas habilidades. De fato, uma das razões (en-
que apenas em raros casos acontecem em tre tantas outras) para o foco da TCD em
sessões de terapia individual. Em segundo construir uma relação interpessoal positiva
lugar, os clientes têm a oportunidade de in- e forte com o cliente na terapia individual é
teragir com outras pessoas semelhantes, e que o terapeuta consiga persuadi-lo a par-
a validação resultante e o desenvolvimen- ticipar do grupo de treinamento de habi-
to de um grupo de apoio são, em minha lidades, mesmo quando ele realmente não
opinião, muito terapêuticos. Em terceiro, queira. Em nosso programa de pesquisa, a
os clientes têm a oportunidade de aprender resistência inicial ao grupo de treinamento
um com o outro, aumentando assim os ca- de habilidades tem sido mais a regra do que
minhos terapêuticos. Em quarto, os grupos a exceção.
geralmente reduzem a intensidade da rela- Um grupo pode se formar a partir de
ção pessoal entre clientes individuais e o duas pessoas. Em nossa clínica, com clien-
psicoterapeuta do grupo. Em termos dinâ- tes muito disfuncionais, tentamos ter seis a
micos, a transferência é diluída. Isso pode oito pessoas em cada grupo. Várias ques-
ser muito importante, pois a intensidade tões são particularmente importantes na
da terapia, às vezes, cria mais problemas terapia de grupo; discuto muitas delas ao
do que resolve para os clientes borderline. longo do livro. (É claro que você pode sim-
Finalmente, os grupos de habilidades ofe- plesmente ignorá-las se estiver conduzindo
recem uma oportunidade relativamente treinamento de habilidades no formato in-
inofensiva para clientes específicos apren- dividual.)
derem como se portar em grupo. Isso pode
ser muito importante, por duas razões. Grupos abertos versus fechados
Primeiramente, as pessoas em geral, bem
como os indivíduos borderline, devem ser Em grupos abertos, novos membros podem
capazes de funcionar bem em grupo. Em entrar continuamente. Em grupos fecha-
segundo lugar, em nosso programa de tra- dos, o grupo é formado e se mantém por
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 33

um certo período de tempo, não sendo per- intensa resistência da parte dos membros
mitida a entrada de novos membros depois do grupo. Por exemplo, tentamos tirar a
que a composição do grupo se estabiliza. mesa onde as pessoas sentavam, e acaba-
Se um grupo pode ser aberto ou fechado mos com uma disputa de poder por três
muitas vezes dependerá de questões prag- semanas (na qual abri mão e concordei em
máticas. Em muitos ambientes clínicos, manter a mesa).
especialmente unidades de internação, os Em segundo lugar, em um grupo fecha-
grupos abertos são uma necessidade. No do, torna-se progressivamente mais fácil
entanto, em ambientes ambulatoriais, pode desviar-se da agenda do treinamento de
ser possível reunir um número de pessoas habilidades. Com frequência, as questões
que queiram fazer treinamento de habili- processuais se tornam mais proeminentes
dades e que concordem em trabalhar jun- à medida que as pessoas se sentem mais
tas por algum tempo. Se houver a opção, confortáveis umas com as outras. O gru-
qual tipo de grupo funciona melhor? po como um todo pode começar a perder
Já experimentei ambos os tipos de o foco rigoroso em aprender habilidades
grupos e acredito que os grupos abertos comportamentais. Embora as questões pro-
funcionam mais para o treinamento de ha- cessuais obviamente sejam importantes e
bilidades, embora os grupos fechados pos- não possam ser ignoradas, existe uma dife-
sam funcionar tão bem ou melhor para os rença clara entre um grupo de treinamento
grupos de terapia processual de apoio. Por de habilidades comportamentais e um gru-
quê? Existem duas razões. Primeiramente, po processual interpessoal. Os grupos pro-
em um grupo aberto, os clientes têm uma cessuais de apoio da TCD vêm depois dos
oportunidade para aprender a lidar com grupos de habilidades, não sendo ofereci-
a mudança em um ambiente relativamen- dos até o indivíduo ter passado por todo o
te estável. Indivíduos borderline muitas treinamento de habilidades. Adicionar pe-
vezes têm uma dificuldade enorme com a riodicamente novos membros no grupo de
mudança, e também podem ter dificulda- treinamento de habilidades, que esperam
de para confiar, podendo implorar para os aprender novas habilidades comportamen-
terapeutas manterem os grupos estáveis e tais, força o grupo a voltar atrás na tarefa.
inalterados. No entanto, manter o grupo
aberto, com mudanças um pouco contro- Ciclos de módulos
ladas mas contínuas, permite a exposição de tratamento
terapêutica à mudança em um contexto
onde os clientes podem aprender a respon- Na TCD, foram desenvolvidos quatro mó-
der de maneira eficaz. Uma vez, perguntei dulo de treinamento de habilidades: (1)
a uma cliente como ela se sentia quanto a habilidades nucleares de atenção plena,
novos membros entrarem ocasionalmente (2) habilidades de eficácia interpessoal,
em um grupo aberto e membros antigos (3) habilidades de regulação emocional e
saírem. Ela respondeu que achava que eu (4) habilidades de tolerância a estresse. A
tinha planejado daquele modo para que fundamentação para focar essas habilida-
ela pudesse praticar suas habilidades de des específicas foi discutida brevemente no
tolerância a estresse. Depois de manter um Capítulo 1 deste manual e mais extensiva-
grupo fechado por um ano, no qual ten- mente no Capítulo 5 do texto. O formato
tamos proporcionar constância e estabili- e as estratégias gerais da terapia de grupo,
dade, fiquei chocada ao descobrir que não bem como o conteúdo específico de cada
podíamos fazer mesmo mudanças peque- módulo, são apresentados nos capítulos
nas no começo do segundo ano sem uma seguintes.
34 Marsha M. Linehan

Os módulos de eficácia interpessoal, Como esses exemplos indicam, os módu-


regulação emocional e tolerância a estresse los de tratamento podem ser misturados e
podem ser cobertos em oito semanas (se o combinados para atender a necessidades
treinamento se mantiver no foco). As habi- e filosofias de tratamento específicas. No
lidades nucleares de atenção plena podem entanto, se todo o resto for igual, eu su-
ser cobertas em duas a três sessões, sendo geriria ensinar diretamente do manual al-
revisadas e ampliadas no começo de cada gumas vezes antes de começar a mudar e
um dos outros módulos. Geralmente, as modificar o treinamento de habilidades.
clientes da minha clínica permanecem no
treinamento de habilidades psicossociais Prática condensada e espaçada
por pelo menos um ano. Isso significa que
cada cliente passa duas vezes por cada mó- Embora cada módulo de treinamento seja
dulo de oito semanas. Como as habilidades programado para durar oito semanas, po-
de atenção plena são revisadas no começo de-se passar até um ano em cada um. O
de cada módulo e são costuradas em cada conteúdo de cada área é abrangente e com-
um dos outros três módulos, as habilidades plexo para um período de tempo tão curto.
ensinadas são cobertas muitas vezes no de- Para cobrir o material de treinamento de
correr do ano. Algumas clientes da nossa habilidades nesse número breve de semanas,
clínica participaram por mais de um ano, é necessário um controle bastante rígido do
embora, de um modo geral, as clientes se tempo. Os terapeutas também devem estar
“graduem” para grupos mais avançados dispostos a avançar mesmo quando certos
depois de passarem duas vezes por cada (ou mesmo todos) clientes não adquiriram
módulo. Uma cliente de bom funcionamen- as habilidades que estão sendo ensinadas.
to pode concluir o treinamento de habilida- Os clientes muitas vezes ficam saturados
des proveitosamente depois de seis meses. com a quantidade de informações na pri-
Atualmente, várias unidades de inter- meira vez que passam por cada módulo.
nação psiquiátrica estão usando a TCD. Então, por que não expandir cada módu-
Um hospital psiquiátrico a longo prazo lo para um módulo de 16 semanas (práti-
aceita clientes para um programa de tra- ca condensada) em vez de dois módulos de
tamento estruturado de seis meses. Os oito semanas (prática espaçada)? Existem
clientes passam uma vez por cada mó- várias razões para o formato atual.
dulo de habilidades, podendo também Primeiramente, os indivíduos border-
revisar as sessões em vídeo quantas vezes line são inconstantes em relação ao seu
desejarem. Os módulos podem ser repe- humor e funcionalidade. Com frequência,
tidos conforme o necessário na terapia passam por períodos de várias semanas em
externa. O hospital-dia pode oferecer vá- que podem faltar às sessões ou, quando
rios módulos concomitantes, e as clientes presentes, prestam pouca atenção (se pres-
participam de mais de um de cada vez. tarem). Apresentar o material duas vezes
Unidades de internação aguda, de curta aumenta a probabilidade de que cada pes-
duração, podem oferecer apenas um ou soa esteja presente, tanto física quanto psi-
dois dos módulos. Por exemplo, várias cologicamente, pelo menos uma vez quan-
dessas unidades oferecem um pacote que do o segmento específico for coberto.
combina atenção plena e habilidades de Em segundo lugar, clientes diferen-
tolerância a estresse. Outras unidades tes têm necessidades diferentes; assim, os
utilizaram algumas habilidades de cada módulos são diferencialmente relevantes e
módulo e construíram uma versão curta preferidos por indivíduos diversos. É mui-
do treinamento de habilidades da TCD. to difícil assistir a um módulo que não se
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 35

gosta por 16 semanas. Já com um módulo extremamente difícil retomar o controle da


de oito semanas também é difícil, mas não agenda da terapia.
tanto. Embora enxergue várias vantagens no
Em terceiro, em um formato de 16 formato de oito semanas, não existe ne-
semanas, os módulos agendados como se- nhuma razão a priori para ele. Além disso,
gundo e terceiro recebem menos prática do para se avançar de forma tão rápida por
que no formato de oito semanas. Se pudes- cada módulo, depende-se de uma coorde-
se argumentar que um certo módulo, de nação íntima com o terapeuta individual
fato, é mais importante e precisa de mais de cada cliente (quando essa pessoa não é
prática, isso não seria problema. Porém, o treinador de habilidades). Mais uma vez,
não tenho dados empíricos controlados na TCD, é tarefa da psicoterapia individual
para usar para decidir qual módulo seria. ajudar o cliente a utilizar os novos com-
Além disso, é questionável que o mesmo portamentos que está aprendendo nas si-
módulo seja o melhor para todos os clien- tuações cotidianas em que são necessários,
tes. A premissa central da terapia compor- inclusive crises. A psicoterapia individual
tamental voltada para as habilidades é que também se encarrega de analisar proble-
a aquisição de habilidades comportamen- mas motivacionais que interferem na subs-
tais exige prática ampla. Embora o mate- tituição de comportamentos desadapta-
rial possa parecer excessivo na primeira tivos pelas habilidades comportamentais
vez em que é apresentado no formato de aprendidas na TCD.
oito semanas, os clientes parecem capazes
de praticar as habilidades em suas vidas Ordem dos módulos
cotidianas. Desse modo, apresentar cada
módulo uma vez durante os primeiros seis Enquanto escrevo, não existem dados em-
meses de tratamento deixa um mínimo de píricos para sugerir uma ordem para os
seis meses para a prática continuada antes módulos. Como as habilidades nucleares
que o treinamento de habilidades termine. de atenção plena são costuradas ao longo
Em quarto lugar, pode ser benéfico de cada um dos três módulos de treina-
passar pelo material depois de ter tido a mento, a atenção plena obviamente deve
chance de praticar as habilidades por vá- ser o primeiro módulo apresentado. Em
rios meses. O material faz mais sentido nosso programa atual, os módulos de efi-
e proporciona a chance para os clientes cácia interpessoal, regulação emocional e
aprenderem que problemas que parecem tolerância a estresse vêm a seguir, nessa or-
realmente difíceis em um momento podem dem. A fundamentação para isso baseia-se
não parecer sempre difíceis, se eles perseve- no caráter cada vez mais abstrato das habi-
rarem em suas tentativas de superá-los. lidades e princípios ao longo dos três mó-
Finalmente, minha experiência tem dulos. Além disso, pode-se considerar que
sido de que, quando 16 semanas são pro- os três módulos, nessa ordem, diminuem
gramadas para cobrir um módulo de trata- o grau de validação da percepção de dor
mento, é muito mais fácil desviar o tempo emocional do paciente.
da terapia para lidar com crises e questões O módulo de eficácia interpessoal é
processuais de cada cliente. Embora deva- apresentado como ensinar habilidades em
mos prestar atenção nessas questões, é fácil ambientes que geram dor. A situação gera
afastar-se do treinamento de habilidades e tanta dor que deve ser mudada. O módulo
cair em uma terapia processual de apoio, de regulação emocional parte do princípio
quando o tempo não é essencial. Em mi- de que, embora a situação possa gerar dor,
nha experiência, quando isso acontece, é a resposta do indivíduo é tão dolorosa que
36 Marsha M. Linehan

também deve mudar, e pode ser mudada. Argumentos contra um


O módulo de tolerância a estresse par- grupo homogêneo
te do princípio de que, mesmo que possa
haver muita dor, ela pode ser tolerada, e Existem vários argumentos bastante fortes
a vida pode ser aceita e vivida apesar da contra um grupo homogêneo de clientes
dor. Certamente, essa é uma lição difícil suicidas e borderline. Em primeiro lu-
para qualquer pessoa, especialmente para gar, esse grupo é arriscado para pacien-
nossas clientes. No entanto, pode-se fazer tes externos. Qualquer tipo de terapia,
um bom argumento a favor de qualquer individual ou em grupo, pode ser muito
ordem para os módulos. Atualmente, em estressante para clientes borderline. Sua
minha clínica (alguns outros centros fazem reatividade emocional extrema quase ga-
o mesmo), entregamos o folheto “Estraté- rante que emoções intensas sejam mobi-
gias de sobrevivência para crise” (parte do lizadas, exigindo um controle terapêutico
módulo de tolerância a estresse) durante hábil. O terapeuta deve ser muito bom
o primeiro encontro com a cliente. Essas em ler e responder a pistas não verbais e
habilidades são mais ou menos autoexpli- comunicações verbais indiretas – uma ta-
cativas, e muitas clientes as consideram ex- refa difícil nas melhores circunstâncias.
tremamente úteis. Depois, repassamos as Os comentários terapêuticos muitas vezes
habilidades em detalhe quando ensinamos são interpretados incorretamente, ou de
o módulo de tolerância a estresse. um modo que o terapeuta não pretendia,
e comentários insensíveis têm um grande
Grupos heterogêneos impacto. Mesmo com o terapeuta mais
versus homogêneos vigilante e sensível, haverá momentos em
que um cliente deixa a sessão de terapia
Em minha clínica, os membros do grupo individual em maior turbulência emocio-
de treinamento de habilidades da TCD nal do que quando chegou. Muitas vezes,
são homogêneos com relação ao diagnós- são necessários telefonemas frequentes
tico: eles se restringem a indivíduos que para resolver a questão.
preenchem os critérios para TPB e que Esses problemas são simplesmente po-
cometeram atos parassuicidas recentes tencializados na terapia de grupo. É impos-
(comportamentos intencionais de auto- sível um ou dois terapeutas acompanharem
mutilação; ver o Capítulo 1 do texto para e responderem individualmente às respos-
um explicação completa desse termo). Os tas emocionais de cada membro do grupo
membros do grupo não são particularmen- à sessão de terapia. Com mais clientes e um
te homogêneos em outras maneiras. Suas ritmo mais rápido do que na terapia indivi-
idades variam de 16 a 48 anos; alguns dual, existem mais oportunidades para os
grupos têm clientes de ambos os sexos; e terapeutas cometerem enganos e fazerem
seu nível socioeconômico e estados civil e comentários insensíveis, bem como para os
parental variam. Por enquanto, para todas clientes interpretarem erroneamente o que
as nossas clientes, o grupo representa sua está acontecendo. Além disso, é mais difícil
primeira experiência de estar com outros o cliente expressar suas reações emocionais
indivíduos que compartilham de dificulda- ao terapeuta de grupo na frente dos outros
des muito semelhantes. Embora, segundo membros do grupo. Assim, a possibilidade
minha perspectiva, um grupo homogêneo de os clientes saírem perturbados, com res-
contribua para a terapia de grupo com essa postas emocionais com que não conseguem
população, a escolha obviamente tem seus lidar, é muito maior na terapia de grupo do
prós e contras. que na individual.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 37

Uma segunda desvantagem dos grupos sentindo-se desencorajado ou deprimido,


homogêneos tem a ver com a tendência de todos logo estarão sentindo a mesma coisa.
os clientes se envolverem emocionalmente Se os líderes do grupo não tiverem cuida-
com os problemas e tragédias dos outros. do, mesmo eles podem decair juntamente
Os clientes muitas vezes ficam ansiosos, com com os membros. Uma das razões por que
raiva, deprimidos e desesperançosos não temos dois líderes em cada grupo em nossa
apenas em relação ao problemas de suas clínica (para uma discussão mais aprofun-
próprias vidas, mas também aos problemas dada, ver discussão a seguir) é que, quando
das pessoas próximas. Desse modo, apenas isso acontece, cada terapeuta terá alguém
ouvir as descrições da vida de outras pes- para mantê-lo funcionando em um nível
soas pode precipitar respostas emocionais energético, o que pode ser bastante difícil.
intensas e dolorosas. Esse problema tem sido Finalmente, às vezes, fala-se que os
uma questão muito difícil para os membros clientes borderline são mais propensos a
da equipe lidarem, pois também temos que “procurar atenção” do que outros clien-
ouvir histórias dolorosas de nossos clientes. tes, e que essa tendência será perturbado-
Imagine quanto mais difícil é para indivíduos ra para qualquer processo de grupo. Mais
com pouca capacidade de modular suas res- uma vez, não observei isso na prática.
postas a informações com carga emocional.
Outro argumento contra os grupos ho- Argumentos a favor do
mogêneos baseia-se na noção de que, em grupo homogêneo
um grupo contendo apenas clientes bor-
derline, não haverá ninguém para modelar Em minha perspectiva, existem dois argu-
comportamentos apropriados e adaptativos mentos poderosos a favor do grupo homo-
– ou, de maneira semelhante, haverá muita gêneo. Primeiramente, a homogeneidade
modelagem de comportamentos inapro- permite que os líderes adaptem as habili-
priados. Simplesmente não observei isso. dades e concepções teóricas especificamen-
De fato, seguidamente surpreendo-me com te para os problemas do comportamento
a capacidade de nossas clientes de ajudar suicida e do TPB. A maioria das habilida-
umas às outras a lidar com os problemas da des ensinadas pode ser aplicada com mui-
vida. A única área em que parece não haver tas populações de clientes. No entanto, um
modelagem adequada é o enfrentamento grupo heterogêneo exigiria uma apresenta-
de sentimentos negativos extremos. Espe- ção muito mais genérica das habilidades, e
cialmente no início do tratamento, costuma a aplicação das habilidades aos problemas
ser necessário que os líderes do grupo as- centrais de cada pessoa teria que ser tra-
sumam responsabilidade por modelar sem balhada individualmente. Seria difícil apre-
recorrer a comportamentos suicidas. sentar um esquema conceitual comum, a
Um quarto argumento contra os grupos menos que fosse bastante geral.
homogêneos tem a ver com a passividade Um segundo argumento em favor do
ativa dos indivíduos borderline (ver o Ca- grupo homogêneo é a oportunidade para
pítulo 3 do texto para uma descrição desse os clientes estarem com um grupo de in-
padrão comportamental), sua capacidade divíduos que compartilham dos mesmos
de “pegar” os humores e o comportamento problemas e preocupações. Em minha ex-
das pessoas, e sua incapacidade de agir de periência, essa é uma experiência muito
maneira independente do humor. O contá- poderosa de validação para nossas clientes.
gio do comportamento suicida pode ser um Muitas já estiveram em outros grupos. Po-
problema particularmente difícil. Às vezes, rém, conforme observado antes, elas não
se um membro do grupo vem para a sessão tiveram a experiência de estar com pessoas
38 Marsha M. Linehan

que realmente entendam os impulsos inex- individual. Ele faz parte da TCD e não é o
plicáveis de se ferir, o desejo de morrer, a tratamento total. A ideia básica no treina-
frustração por não conseguir controlar mento de habilidades da TCD é que ele é
emoções e comportamento e a dor de ex- subordinado à psicoterapia individual, por
periências emocionais invalidantes. Todas assim dizer. Ele fornece a argila que o te-
conhecem intimamente a dificuldade de rapeuta individual e a cliente podem usar
confrontar a dor emocional de qualquer para, juntos, moldarem uma figura funcio-
maneira que não seja desadaptativa. nal. Com clientes borderline gravemente
Um fator que pode complicar a van- disfuncionais, o treinamento de habilida-
tagem de ter todo um grupo de indivíduos des não se sustenta sozinho. É crucial ter
suicidas tem a ver com as taxas diferentes essa questão em mente.
de progresso no tratamento. Quando um Que tipo de psicoterapia individual
cliente apresenta automutilação e tentativas funciona melhor com o treinamento de ha-
de suicídio frequentes, é muito validante ter bilidades? Nossos dados de pesquisa suge-
outros membros no grupo com o mesmo rem que a terapia individual da TCD com
problema. No entanto, uma vez que o clien- o treinamento de habilidades da TCD é su-
te parou com esses comportamentos, pode perior à terapia individual não TCD e trei-
ser muito difícil para ele se as outras conti- namento de habilidades (Linehan, Heard e
nuam com os comportamentos autodestru- Armostrong, 1993). Entretanto, terapeutas
tivos. Ouvir falar sobre a automutilação e que conduzem treinamento de habilidades
overdoses de outras pessoas parece causar talvez nem sempre tenham controle sobre
um impulso maior para fazer o mesmo. Essa, o tipo de psicoterapia individual que seus
é claro, é uma experiência ameaçadora para clientes recebem. Isso é especialmente pro-
a pessoa que está se esforçando para evitar vável em ambientes de saúde mental e uni-
a automutilação. Além disso, observamos dades de internação psiquiátrica na comu-
que, à medida que uma cliente avança na nidade. Em ambientes onde a TCD acaba
terapia, ela começa a mudar sua autoima- de ser introduzida, simplesmente não existe
gem, daquela da “pessoa borderline” para a um número suficiente de terapeutas traba-
lhando com TCD. Ou uma unidade pode
da “pessoa não borderline”. Especialmente
estar tentando integrar diferentes aborda-
se ainda é crítica, ela pode considerar mui-
gens ao tratamento. Por exemplo, diversas
to difícil permanecer em um grupo definido
unidades de internação psiquiátrica tenta-
como um grupo para indivíduos borderline.
ram integrar o treinamento de habilidades
Para que um indivíduo continue com o gru-
da TCD com a terapia psicodinâmica in-
po, os líderes devem lidar de maneira eficaz
dividual. As unidades de internação aguda
com essas duas questões – o impulso para
podem estruturar o tratamento psicossocial
imitar o comportamento suicida e a neces-
principalmente em torno do treinamento
sidade de mudar a própria autoimagem de
social e de habilidades, consistindo a tera-
borderline para não borderline.
pia individual de farmacoterapia.
Quando o treinamento de habilidades
Papel da psicoterapia individual é oferecido fora da TCD padrão, podem
no treinamento de habilidades ser necessárias algumas modificações na
psicossociais condução do treinamento. As modifica-
ções necessárias exatas dependem do tipo
Conforme falei anteriormente, o treina- de psicoterapia individual oferecida, bem
mento de habilidades com clientes suicidas como da relação dos treinadores de habili-
e borderline é um auxiliar à psicoterapia dades com os psicoterapeutas individuais.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 39

Quando o psicoterapeuta individual A intervenção ativa e o treino exigi-


não incorpora o treinamento de dos talvez não sejam compatíveis com a
habilidades na psicoterapia psicoterapia individual que um determina-
do terapeuta está disposto a usar. Certos
Embora se faça um certo esforço para inte- terapeutas, por exemplo, consideram que
grar os novos comportamentos ensinados ajudar clientes a aprender novos compor-
no treinamento de habilidades à vida co- tamentos hábeis equivale a tratar os “sinto-
tidiana, a falta de tempo e a complexidade mas”, em vez da “doença”. Em uma clínica
dessa integração exigem que o terapeuta que começava a usar TCD, psicoterapeutas
individual de cada cliente se envolva ati- individuais (que eram médicos) diziam às
vamente para ajudá-lo a aplicar as habili- clientes que tinham que buscar acompa-
dades. O terapeuta individual é o treinador nhamento com os enfermeiros para subs-
cotidiano do cliente. tituir os comportamentos desadaptativos
Uma tarefa do terapeuta na TCD é por habilidades. Em minha experiência,
aplicar a lente das habilidades comporta- clientes com esse tipo de terapeuta preci-
mentais ao ajudar o cliente a gerar soluções sarão de tempo extra para usar as habili-
para os problemas que está enfrentando. dades que estão aprendendo. Eles também
Desse modo, quando o módulo de trata- precisarão de ajuda para aceitar a ideia de
mento atual é a tolerância a estresse (ou que as novas habilidades realmente são im-
uma habilidade que o terapeuta deseja que portantes, pois seus terapeutas individuais
o cliente pratique), os problemas podem estão comunicando que a “terapia verda-
ser vistos como situações que exigem tole- deira” está ocorrendo com eles.
rância a estresse. Se o foco está na eficácia Treinadores de habilidades podem fa-
interpessoal, o terapeuta individual pode zer diversas modificações opcionais para
perguntar como o problema (ou a solução) lidar com essas questões. Podem preparar
pode estar relacionado com ações interpes- um encontro semanal extra para o treina-
soais. De um modo geral, os problemas se mento de habilidades, no qual os clientes
tornam “problemas” porque os fatos são podem obter ajuda para descobrir como
associados a respostas emocionais aversi- usar suas habilidades em situações proble-
vas; uma solução pode ser o cliente mudar máticas em suas vidas. Porém, as pessoas
sua resposta emocional para a situação. muitas vezes precisam de ajuda no momen-
Uma resposta eficaz também pode ser for- to em que estão em crise. O treinamento de
mulada em termos de habilidades nuclea- habilidades é como ensinar basquete. Ins-
res de atenção plena. trutores não apenas conduzem sessões de
A capacidade de aplicar qualquer uma prática durante a semana, como também
das habilidades comportamentais a qual- atuam no jogo semanal para ajudar os jo-
quer situação problemática é, ao mesmo gadores a usar o que vinham praticando
tempo, importante e muito difícil. Os te- a semana toda. Com pacientes externos,
rapeutas individuais devem conhecer as isso geralmente deve ser feito por meio de
habilidades interpessoais às avessas e ser sessões telefônicas. Na TCD padrão, os te-
capazes de pensar rapidamente na sessão lefonemas para treinadores de habilidades
ou em uma crise. Quando o terapeuta indi- são severamente limitados; quase todas as
vidual não está familiarizado com as habi- ligações pedindo ajuda são direcionadas
lidades ensinadas, a solução é fazer o que para o terapeuta individual do cliente. Po-
for possível para informar o terapeuta. As rém, se o terapeuta individual não recebe
estratégias utilizadas para isso são discuti- ligações ou proporciona acompanhamen-
das a seguir. to, o treinador de habilidades pode decidir
40 Marsha M. Linehan

aceitá-las pelo menos quando a razão para explorar e resolver conflitos interpessoais e
ligar é obter esse apoio. abuso ou traumas prévios que sejam inten-
Em uma unidade de internação, os samente perturbadores. A exposição tera-
membros da equipe devem aprender as pêutica ao estresse exige, no mínimo, a ca-
habilidades comportamentais juntamen- pacidade de tolerar o estresse sem recorrer
te com os clientes, podendo então servir ao suicídio, parassuicídio, ideação suicida
como treinadores para eles. Uma unidade extrema, comportamentos excessivos que
de internação oferece reuniões de orienta- interferem na terapia ou outros comporta-
ção semanal para habilidades. As reuniões mentos disfuncionais extremos.
são administradas como o atendimento em No entanto – e esse é o ponto mais
um escritório de consultoria acadêmica; importante – a redução desses comporta-
os clientes podem chegar a qualquer mo- mentos desadaptativos não é o objetivo
mento durante o horário de atendimento específico do treinamento de habilidades
em busca de orientação. (Essa variação foi da TCD. Pelo contrário, o treinamento de
desenvolvida por Charles Swenson no Cor- habilidades visa ensinar habilidades gerais
nell Medical Center/New York Hospital em que os clientes possam aplicar aos proble-
White Plains.) De maneira ideal, os clientes mas atuais em sua vida. Terapeutas treina-
também podem ligar uns para os outros dores de habilidades não tentam aplicar es-
em busca de ajuda. Em outro ambiente sas habilidades ao comportamento suicida
de internação, um terapeuta ensina novas atual, a comportamentos que interferem
habilidades; os membros da equipe de en- no progresso da terapia e a outros compor-
fermagem conduzem grupos regulares para tamentos gravemente disfuncionais neces-
revisão das tarefas de casa, onde os clientes sariamente no primeiro ano.
se reúnem para avaliar suas tentativas de De fato, conforme discuto mais adiante,
praticar novas habilidades e obter ajuda a discussão do comportamento parassuicida
com áreas de dificuldade; e os terapeutas atual é desestimulada ativamente no treina-
individuais reforçam o uso das habilidades mento de habilidades. A aplicação das habi-
pelos clientes (Barley et al., no prelo). lidades a situações de muito estresse não é
incentivada durante os estágios iniciais do
Quando o terapeuta individual treinamento, pois violaria os princípios da
acredita que o treinador de moldagem. Os comportamentos que inter-
habilidades ajudará com as crises ferem na terapia, incluindo problemas ex-
tremos com o treinamento de habilidades,
suicidas
são relegados aos terapeutas individuais,
Uma das principais diferenças entre a TCD principalmente por causa de limites de tem-
e muitas terapias individuais não TCD é a po na condução deste treinamento.
ênfase da primeira em modificar os com- Essa orientação no treinamento apre-
portamentos desadaptativos atuais antes de senta problemas quando o terapeuta indi-
melhorar conflitos interpessoais e os efeitos vidual decide ignorar os comportamentos
prolongados de traumas e abuso precoces. desadaptativos atuais e lidar com conflitos
De fato, a postura da TCD é que os com- antigos e experiências da infância. Essa
portamentos atuais de alto risco de suicídio ênfase na terapia individual, na ausência
(incluindo todos os casos de parassuicídio), de uma ênfase correspondente em habili-
comportamentos que interferem na terapia dades, pode levar à exacerbação dos com-
e comportamentos extremos que interferem portamentos disfuncionais atuais. Os pro-
na qualidade de vida devem ser modifica- blemas podem ser especialmente intensos
dos antes que se faça qualquer tentativa de se o terapeuta individual entender incor-
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 41

retamente os objetivos do treinamento de discussão pode ser bastante perturbadora


habilidades da TCD, confundindo-os com para os outros clientes, deve-se ter o cui-
um tratamento voltado diretamente para dado de: formular a discussão no contex-
modificar os comportamentos suicidas e to de comportamentos positivos; prestar
disfuncionais graves atuais. atenção em clientes silenciosos que possam
Em minha experiência, muitos tera- estar ficando mais suicidas sem conseguir
peutas não TCD não querem lidar com a expressar; planejar trabalho em estratégias
modificação direta dos comportamentos de enfrentamento individuais para depois
atuais – uma relutância compreensível, se das sessões do treinamento de habilidades;
não tiverem tido formação comportamen- e disponibilizar recursos após as sessões
tal, mas, pelo contrário, estiverem contan- para clientes que se tornem mais suicidas
do que o treinamento de habilidades de durante esses encontros.
orientação comportamental dê conta do Tudo isso é necessário porque, em mi-
problema. Infelizmente, os treinadores de nha experiência, os indivíduos suicidas ge-
habilidades na TCD contam com o tera- ralmente têm mais impulsos de cometer
peuta individual de maneira semelhante. parassuicídio quando se discute o tema do
E aí está o problema: nesse caso, ninguém comportamento suicida passado (incluin-
está ajudando os clientes a modificar seu do impulsos). É exatamente essa escalada
estilo atual de lidar com experiências inten- do risco, é claro, que impede que muitos
samente perturbadoras (estresse pós-trau- terapeutas individuais abordem o tema di-
mático, conflitos intrapsíquicos, conflitos retamente com seus clientes. Infelizmente,
interpessoais ou outros problemas impor- quando a responsabilidade muda para os
tantes na vida). terapeutas do treinamento de habilidades, o
O problema é ainda pior quando os potencial para trauma aumenta muito.
terapeutas individuais, contando que o
treinamento de habilidades desenvolva as Orientação entre psicoterapeutas
capacidades do cliente de lidar com a vida individuais e treinadores de
cotidiana, começam a aumentar o nível de habilidades
estresse do material da terapia individual
enquanto, simultaneamente, reduzem as Os problemas discutidos às vezes resultam
tentativas de ensinar habilidades. Quando da má comunicação entre os terapeutas
isso ocorre, parece razoável prever que a individuais e os treinadores de habilida-
adição do treinamento de habilidades da des. Se as expectativas de cada grupo de
TCD à terapia individual comum possa ser terapeutas em relação ao outro não forem
iatrogênica, em vez de terapêutica. expostas e revisadas seguidamente, não
Nesses casos, parece necessário con- será de admirar que os dois tratamentos
duzir o treinamento de habilidades para não potencializem um ao outro. Entre os
clientes que não fazem a terapia individual aspectos mais importantes da TCD, estão
da TCD separadamente do treinamento de as estratégias de supervisão/consultoria
habilidades para clientes da TCD. Nesse (descritas no Capítulo 13 do texto). Essas
contexto separado, o ritmo deve ser redu- estratégias exigem que todos os terapeu-
zido consideravelmente, devendo-se desen- tas da TCD se reúnam regularmente. Os
volver um mecanismo para a discussão de objetivos desses encontros são comparti-
comportamentos suicidas no ambiente de lhar informações e manter os terapeutas
treinamento de habilidades. Uma opção dentro do arcabouço da TCD.
é agendar uma segunda sessão semanal Em minha clínica, uma reunião de su-
apenas para essa finalidade. Como essa pervisão/consultoria é realizada a cada se-
42 Marsha M. Linehan

mana, por duas horas. Durante a reunião, de de internação ou alguma entidade do


são discutidas clientes específicas. Os tera- tipo, onde diversos terapeutas interagem
peutas do treinamento de habilidades revi- com clientes específicos em um programa
sam para os terapeutas individuais quais de tratamento coordenado, a orientação
habilidades são o foco atual das sessões de entre os terapeutas é essencial, desde que
grupo. Quando necessário, os treinadores os clientes sejam informados e consintam
de habilidades ensinam as habilidades aos com tal cooperação. Aplicar as estratégias
outros terapeutas. Nesse contexto, será de orientação nesses casos simplesmente
importante para as clientes e diminuirá o exige que os terapeutas não intervenham
potencial de confusão se o terapeuta indi- uns perante os outros em favor de um
vidual e o do treinamento de habilidades cliente. Desse modo, os terapeutas devem
partilharem de uma linguagem comum ter o cuidado para não caírem na armadi-
ao discutirem a aplicação de habilidades lha de servirem como intermediários para
comportamentais. Embora a consistência o cliente.
e a conformidade entre os diversos agentes Uma situação particularmente difícil
do tratamento não sejam particularmen- surge quando o terapeuta individual de
te valorizadas na TCD, essa consistência um cliente trabalha separadamente dos
pode ser útil aqui, pois o número de ha- treinadores de habilidades e não quer bus-
bilidades a aprender é bastante grande. car orientação com eles ou não tem tempo
Encontros semanais aumentam esse ponto para fazê-lo. É possível haver progresso? A
em comum. Além disso, qualquer dificul- resposta depende da disposição e capaci-
dade que as clientes individuais possam dade do terapeuta individual de ajudar o
estar tendo para aplicar as habilidades e/ cliente a integrar as habilidades de maneira
ou interagir nas sessões do treinamento independente. Um terapeuta com boas ha-
de habilidades também é mencionada. bilidades para tratamento comportamental
Os terapeutas individuais consultam os provavelmente faria um trabalho respeitá-
treinadores de habilidades e levam essas vel em certas circunstâncias. Primeiramen-
informações em conta para planejar o tra- te, o psicoterapeuta individual deve evocar
tamento individual. informações suficientes do cliente sobre as
Minha ênfase na importância de en- habilidades ensinadas no treinamento para
contros entre os terapeutas individuais e poder ajudar o cliente a aplicar as habili-
do treinamento de habilidades talvez pare- dades em áreas problemáticas. Em segun-
ça contradizer as estratégias de “consulto- do lugar, o terapeuta deve saber e ser capaz
ria à paciente”, que também são integrais de aplicar as habilidades por conta pró-
à TCD. (Veja o Capítulo 13 do texto para pria; isso não é tão simples quanto pode
uma discussão dessas estratégias; elas parecer. Em terceiro lugar, o terapeuta deve
também são discutidas brevemente no resistir à tentação de contar com o treina-
Capítulo 5 deste manual.) Antes de mais dor de habilidades para conduzir interven-
nada, devo dizer que essas estratégias de ções visando reduzir os comportamentos
consultoria exigem que os terapeutas que suicidas e outros comportamentos disfun-
trabalham com TCD caminhem sobre uma cionais graves. Em minha clínica, quando
linha muito fina. As questões são um tanto oferecemos o treinamento de habilidades a
complexas. indivíduos com terapeutas individuais que
Quando a unidade terapêutica é defi- não seguem a TCD, informamos que não
nida como um grupo de pessoas (incluindo podemos aceitar seus clientes se eles não
os terapeutas individuais e do treinamento concordarem em ajudá-los na aplicação
de habilidades), uma clínica, uma unida- das habilidades. Então, enviamos nossos
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 43

materiais do treinamento de habilidades. primário do grupo tem a responsabilidade


Posteriormente, discutirei a questão das geral pela aquisição de habilidades.
diretrizes para lidar com comportamentos As funções do outro líder são mais di-
suicidas e crises em maior detalhe. versas. Primeiramente, ele medeia as ten-
sões que surgem entre os membros e o líder
Líderes de grupo primário, proporcionando um equilíbrio, a
partir do qual se possa criar uma síntese.
Em minha experiência, na TCD, é essencial Em segundo lugar, enquanto o líder primá-
que dois líderes conduzam o treinamento rio está olhando o grupo como um todo, o
de habilidades em grupo. A principal razão colider mantém o foco em cada membro
para isso é o esgotamento dos terapeutas, individual, observando a necessidade de
que pode ocorrer de forma muito rápida atenção individual e abordando essa ne-
com um terapeuta que tenta conduzir um cessidade diretamente durante as sessões
grupo sozinho. A passividade, desesperan- do grupo ou consultando o líder primário
ça, vulnerabilidade emocional e invalidação durante intervalos. Em terceiro lugar, o co-
constantes que permeiam o treinamento de lider serve como coprofessor e tutor, ofere-
habilidades em grupo nos primeiros meses cendo explicações e exemplos alternativos,
são quase impossíveis de tolerar para um e assim por diante.
terapeuta solitário. A tendência dos mem- Geralmente, se existe o “cara mau”, ele
bros do grupo de se retrair emocionalmen- é o líder primário, que fiscaliza as normas
te ante a tensão ou os conflitos no grupo, do grupo, e, se existe o “cara legal”, é o co-
incluindo tentativas do terapeuta de “em- lider, que sempre tenta enxergar a vida pelo
purrar” determinados membros ao longo ponto de vista da pessoa que está “pra bai-
do caminho, cria uma tendência contrária xo”. Em uma sessão de grupo, com muita
no terapeuta de recuar, culpar as vítimas frequência, embora nem sempre, a pessoa
e atacar os membros do grupo. É quase que está “pra baixo” é um membro do gru-
impossível resistir a essa tendência sozi- po; assim, a imagem do “cara legal” emerge
nho no longo prazo. A principal função do para o colider. Desde que ambos os líderes
segundo líder é proporcionar o equilíbrio mantenham a perspectiva dialética do todo,
dialético e o apoio pessoal que mantém a essa divisão do trabalho e dos papéis pode
gangorra (da aceitação e mudança; ver os ser bastante terapêutica. Obviamente, ela
Capítulos 2 e 7 do texto) equilibrada por exige um grau de segurança pessoal por par-
mais uma semana. te dos dois terapeutas para que funcione.
Em nossos grupos, usamos um modelo As estratégias de supervisão/consulto-
com um líder primário e um colider. As fun- ria dos terapeutas na TCD podem ser es-
ções dos dois líderes durante uma sessão pecialmente importantes nesse sentido. O
típica diferem um pouco. O líder primário grupo de supervisão serve como o terceiro
dá início aos encontros, conduz as análises ponto que proporciona o equilíbrio dia-
comportamentais iniciais da prática pres- lético entre os dois colideres, assim como
crita como tarefa de casa e apresenta novo o colider faz entre o líder primário e um
material relacionado com as habilidades. O membro do grupo durante a sessão. Desse
terapeuta primário do grupo também é res- modo, a função do grupo de supervisão/
ponsável por controlar o ritmo da sessão, consultoria na TCD é enfatizar a verdade
avançando de pessoa para pessoa à medida em cada lado da tensão expressada, pro-
que o tempo permitir. Desse modo, o líder movendo a reconciliação e a síntese.
3 FORMATO DA SESSÃO
E INÍCIO DO TREINAMENTO
DE HABILIDADES

Formato e organização semanais. Em um modelo de tratamento


das sessões externo, porém, existe o perigo de que os
clientes não compareçam para as sessões
Existem diversos formatos possíveis para as de revisão de tarefas quando não tiverem
sessões de treinamento de habilidades. Em praticado nenhuma das habilidades du-
minha clínica, as sessões de treinamento de rante a semana. Os treinadores devem im-
habilidades em grupo duram duas horas e pedir que isso aconteça.
meia geralmente com um intervalo. O for- Outros locais tentaram reduzir o tem-
mato é razoavelmente constante durante po da sessão, geralmente de duas horas e
todo o ano. A primeira hora é dedicada aos meia para uma hora e meia. Em nossa ex-
rituais de abertura, após os quais os mem- periência, uma hora e meia simplesmente
bros do grupo compartilham suas tentativas não é suficiente para uma sessão de grupo.
de praticar habilidades comportamentais Mesmo com duas horas e meia, o uso de
(ou a falta delas) durante a semana anterior, 50 a 60 minutos para revisão das tarefas
seguido por um intervalo. A segunda hora de casa com oito pessoas no grupo possi-
dedica-se à apresentação e discussão de no- bilita de seis a oito minutos de atenção do
vas habilidades. Os 15 minutos finais são grupo para cada indivíduo – o que não é
para o encerramento da sessão. muito. Da mesma forma, 50 a 60 minutos
Alguns locais de internação dividem não é muito tempo para o novo material.
esse formato em duas partes, fazendo Embora os líderes do grupo possam apre-
duas sessões semanais – uma dedicada à sentar bastante material nesse tempo, eles
revisão de tarefas de casa e uma dedica- também precisam de tempo para praticar
da a novas habilidades. Esse é um modelo novas habilidades durante a sessão, discutir
razoável para unidades de internação e dúvidas sobre o novo conteúdo da semana,
hospital-dia onde os membros da equipe verificar o grau de compreensão das habi-
tenham alguma capacidade de persuadir lidades com cada indivíduo e repassar as
os clientes a participar das duas sessões fichas para novas tarefas de casa, para ga-
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 45

rantir que os clientes entendem como fazer Compartilhar esforços de


a prática e como registrá-la. O treinamento prática/revisão de tarefas
individual de habilidades pode ser realizado
em sessões semanais de 45 a 50 minutos. A próxima fase do tratamento é para com-
Os primeiros 30 a 60 minutos de cada partilhar tentativas de praticar as habilida-
novo módulo do treinamento de habili- des comportamentais específicas ensinadas
dades (lembre-se de que são quatro) são (atenção plena, eficácia interpessoal, regu-
gastos discutindo a fundamentação de lação emocional, tolerância a estresses).
cada módulo específico. (Em um grupo em Em nossas sessões de grupo, o líder pri-
andamento, o tempo dedicado à revisão mário vai ao redor do círculo e pede que
das tarefas de casa é reduzido na primeira cada pessoa compartilhe com o grupo o
sessão de cada novo módulo.) A tarefa dos que praticou durante a semana anterior.
líderes aqui é convencer os clientes de que (Em minha experiência, esperar que as
as habilidades a cobrir no novo módulo pessoas se ofereçam para falar exige tem-
são relevantes para suas vidas; que, se eles po demais. Porém, posso deixar que elas
melhorarem essas habilidades específicas, decidam quem deve começar o círculo.) O
suas vidas melhorarão; e, de maneira mais vocabulário pode ser bastante importante
importante, que eles conseguirão aprender nesse caso. Os comportamentalistas costu-
as habilidades. Os líderes devem ser cria- mam chamar a prática de “tarefa de casa”
tivos para demonstrar como determina- e, portanto, perguntam aos clientes sobre
dos conjuntos de habilidades se aplicam a sua “tarefa de casa”. Algumas das nossas
problemas específicos. A fundamentação clientes gostam dessa terminologia e prefe-
teórica para cada módulo é descrita nos rem pensar no treinamento de habilidades
Capítulos 7 a 10. como uma classe que estão cursando, como
uma disciplina na universidade. Outras
Início da sessão se sentem ofendidas com essas palavras,
como se estivessem sendo tratadas como
Em nossas sessões de grupo, servimos café crianças na escola, tendo, mais uma vez,
e chá descafeinados (e geralmente salgadi- que responder a adultos. Uma discussão da
nhos); o começo do grupo consiste de cada semântica no começo do tratamento pode
membro pegar seu café ou chá e se acomo- ajudar a neutralizar essa questão.
dar. A primeira tarefa é responder alguma Compartilhar semanalmente esforços
escala de pesquisa ou avaliação que pos- de prática em casa é uma parte essencial do
samos estar usando nesse ponto. Se uma treinamento de habilidades. Informar cla-
pessoa faltou a uma ou mais sessões ante- ramente que cada cliente não apenas será
riores, ela tem a chance de contar ao grupo questionado sobre suas tentativas de pra-
onde esteve. Se faltar às sessões é algo pro- ticar as habilidades, mas que o fato de não
blemático para essa pessoa, pode-se passar praticar será avaliado em profundidade,
um certo tempo (não mais de 5 minutos) serve como um motivador importante para
analisando o que interfere em sua parti- ele pelo menos tentar praticar as habilida-
cipação e como se pode superar isso. Se des durante a semana. A norma da prática
houver algum problema relacionado com semanal in vivo é definida e mantida du-
o grupo (p.ex., avisos, não avisar quando rante o compartilhar. Deve-se solicitar que
faltar ou atrasar-se), isso será tratado no cada cliente compartilhe suas experiências,
começo da sessão. Essa breve atenção aos mesmo aqueles que apresentam extrema re-
comportamentos que interferem na terapia lutância ou aversão à tarefa. Essa parte da
é importante e não deve ser omitida. sessão é tão importante que sua realização
46 Marsha M. Linehan

assume precedência sobre qualquer outra detalhe a maneira como usou as habilida-
tarefa do grupo. Para completar o compar- des nas situações problemáticas daquela
tilhar nos 50 a 60 minutos alocados, são semana específica. Deve-se dedicar a mes-
necessárias ótimas habilidades de controle ma quantidade de atenção aos detalhes em
do tempo por parte do líder primário, con- relação aos sucessos e às dificuldades da
forme discutido anteriormente. No entan- semana. Além disso, com o tempo, os lí-
to, a ausência usual de um ou mais clientes, deres podem usar essas informações para
juntamente com a tendência igualmente identificar os padrões dos clientes no uso
usual de um ou dois se recusarem a intera- das habilidades. Isso é especialmente im-
gir mais do que brevemente a cada semana, portante se o cliente estiver usando apenas
aumenta consideravelmente o tempo dispo- uma estratégia. Por exemplo, em um dos
nível para cada pessoa. meus grupos, tive uma cliente cujo princi-
Para lidar com o compartilhamento de pal método de regulação emocional sem-
informações, os líderes precisam ter uma pre era tentar mudar situações problemáti-
enorme sensibilidade. As tarefas nesse caso cas. Embora suas habilidades em situações
são: estimular cada cliente suavemente a envolvendo solução de problemas fossem
analisar seu próprio comportamento; vali- excelentes e elogiáveis, também era impor-
dar suas dificuldades e combater sua ten- tante que ela aprendesse outros métodos
dência de se julgar negativamente e pren- (p.ex., reestruturação cognitiva, tolerar a
der-se obstinadamente a padrões elevados e situação, distrair-se, etc.). Nem todas as
impossíveis; e, ao mesmo tempo, ajudá-lo a situações problemáticas podem ser muda-
desenvolver, se necessário, estratégias mais das. Minha experiência é que, quando têm
eficazes para a semana que virá. Além disso, uma quantidade limitada de tempo para
os líderes devem saber alternar a atenção compartilhar, as clientes borderline qua-
entre a análise dos comportamentos da se- se sempre compartilham seus sucessos no
mana e o foco nas tentativas de descrever, uso das habilidades e raramente querem
analisar e resolver problemas durante a ses- descrever seus problemas e fracassos. Des-
são. O medo de receber críticas ou de pa- se modo, torna-se ainda mais importante
recer “estúpido”, da vergonha, da humilha- ouvir os sucessos cuidadosamente do que
ção, do embaraço, do ódio de si mesmo e da poderia ser com outras populações.
raiva são emoções comuns que interferem
na capacidade de compartilhar e de tirar Quando as habilidades não ajudarem
proveito desse compartilhar. A habilidade
Se um cliente não conseguiu usar as habili-
no trato com essas emoções – combinando
dades ensinadas, ou diz ter usado, mas que
estratégias de validação com estratégias de
não obteve nenhum benefício com elas,
solução de problemas e comunicação ir-
os líderes usam estratégias de solução de
reverente com comunicação recíproca – é
problemas para ajudá-lo a analisar o que
a chave para usar o compartilhamento da
aconteceu, o que deu errado e como ele
prática de forma terapêutica.
pode usar as habilidades melhor na pró-
Se o cliente tiver praticado, e as habili-
xima vez. Essa é uma oportunidade mui-
dades tiverem funcionado, ele deve receber
to importante para os líderes modelarem
apoio e incentivo dos líderes. Outros clien-
como analisar situações e comportamentos
tes fazem comentários sobre a semelhança
e como aplicar habilidades de autocontro-
da prática ou da situação em suas vidas. Os
le. Com o tempo, é importante incentivar e
elogios e incentivos de cliente para cliente
proporcionar reforço aos clientes, para que
devem ser reforçados. É muito importan-
ajudem uns aos outros a analisar e resolver
te fazer com que cada cliente descreva em
problemas difíceis.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 47

Quando um cliente tiver indivíduos borderline, apresentar muitas


dificuldade com as tarefas de casa habilidades ajuda a combater dois proble-
mas. Primeiro, a necessidade de muitas ha-
Durante o compartilhamento, um determi-
bilidades sugere que o terapeuta não está
nado cliente muitas vezes contará que não
simplificando os problemas a serem resol-
praticou nada durante a semana anterior.
vidos. Em segundo lugar, apresentar muitas
Seria um erro entender literalmente o sig-
habilidades impede que o cliente acredite e
nificado desse comentário. Em uma análise
diga que absolutamente nada funciona. Se
mais minuciosa, descobrimos que o cliente
uma coisa não funciona, o terapeuta sem-
na verdade praticou, mas apenas não solu-
pre pode sugerir uma habilidade diferente.
cionou o problema. A discussão então se
Com muitas habilidades para usar, a pa-
volta para a questão da moldagem e ex-
ciência do cliente para resistir geralmente
pectativas apropriadas. Com frequência,
acaba antes da paciência do terapeuta para
descobrimos que o cliente não tem uma
sugerir novas habilidades a experimen-
compreensão total de como deve praticar a
tar. Além disso, o que funciona para cada
habilidade prescrita. Ou podemos observar
pessoa é bastante individual. Entretanto,
que ele não entende muitas das habilidades
os líderes devem ter muito cuidado ao su-
discutidas, mas tem medo de fazer pergun-
por que o problema é que o cliente usou
tas. Nesse caso, a autocensura das questões
a habilidade errada. Líderes inexperientes
e o problema da prática como tarefa de
muitas vezes desistem facilmente de uma
casa devem ser discutidos. Sempre que pos-
habilidade, podendo supor que a habilida-
sível, é importante incentivar ou pedir que
de específica não é boa para uma determi-
outros clientes ajudem a pessoa que está
nada pessoa do grupo quando, na verdade,
com dificuldade. No caso da eficácia inter-
o cliente não está aplicando a habilidade
pessoal, podemos pedir para outra cliente
corretamente.
dramatizar como lidaria com a situação.
A regulação emocional e a tolerância ao
Quando o cliente não fizer
estresse não se aplicam à demonstração,
a tarefa de casa
mas outros clientes podem contar como
lidaram (ou lidariam) com situações se- Quando o cliente realmente não praticou
melhantes. Finalmente, um cliente que diz ou tentou fazê-la, essa ausência deve ser
que não praticou às vezes praticou, mas analisada. Razões comuns que os clientes
sem notar que o fez ou usando habilidades apresentam para não praticar são: não que-
aprendidas fora do treinamento. Essa in- rer, não lembrar e não ter ocasião para tal.
formação pode ser omitida completamente Raramente, eles podem identificar os fato-
se as experiências do paciente durante a se- res situacionais que influenciam sua falta
mana não forem exploradas em suficiente de motivação, esquecimento, ou incapaci-
profundidade. dade de observar oportunidades para pra-
Cada módulo de treinamento de habi- ticar. Em geral, a aplicação da solução de
lidades contém um grande número de ha- problemas à ausência de prática revela uma
bilidades comportamentais específicas. Ge- dificuldade global em analisar comporta-
ralmente, não é uma boa ideia apresentar mento (ou a falta de comportamento) e em
muitas habilidades individuais para serem aplicar os princípios da aprendizagem para
aprendidas durante o treinamento; a ideia levar às mudanças desejadas. Os indivíduos
é que é melhor aprender poucas habilida- borderline tendem a usar punição, geral-
des bem do que muitas habilidades mal. mente na forma de autodepreciação, como
No entanto, em minha experiência com forma de controle do comportamento. Um
48 Marsha M. Linehan

comentário frequente é “se eu não fiz algo, ou chá, e fornece-se um lanche. A maioria
deve ser porque não quis”. Porém, esse co- dos clientes vai até a área de fumantes ou
mentário requer uma análise cuidadosa: toma um ar na rua. Essa parte da sessão é
interpretações motivacionais costumam ser importante, pois proporciona um período
aprendidas em terapias anteriores, mesmo de tempo não estruturado para os clien-
quando têm pouco a ver com a realidade. tes do grupo interagirem. Geralmente, os
Mesmo que o problema seja de moti- líderes ficam por perto, mas um pouco
vação, a questão do que está interferindo separados dos clientes, o que promove a
na motivação deve ser abordada. As falhas coesão grupal, independente dos líderes.
na motivação e na memória representam Se uma pessoa precisa de atenção indivi-
oportunidades importantes para os líderes dual, é nesse ponto que ela recebe. Um dos
ensinarem princípios do controle e apren- nossos principais problemas é que clientes
dizagem comportamentais. O objetivo, ao que estão tendo dificuldade muitas vezes
longo do tempo, é usar esses princípios para vão embora durante o intervalo. Conside-
substituir as teorias avaliativas baseadas na ramos aconselhável manter-se particular-
força de vontade e na doença mental que mente atento a qualquer pessoa que possa
os indivíduos borderline muitas vezes uti- ir embora, para que se possa tentar intervir
lizam. A falta de prática é um problema a antes que ela saia.
resolver.
No ambiente de grupo, quando uma Apresentação de novo material
pessoa não tentou praticar durante a sema- A hora depois do intervalo é dedicada à
na anterior, ela normalmente não quer dis- apresentação e à discussão de novas habili-
cutir por que não praticou, e pede para o dades (ou, se necessário, à revisão das habili-
líder passar para a próxima pessoa. Em mi- dades já tratadas). O conteúdo e o modo de
nha experiência, é essencial que o líder não apresentação das habilidades para cada mó-
se deixe convencer a fazer isso. A análise da dulo são discutidos nos Capítulos 7 a 10.
omissão das tarefas de casa pode ser mui-
to importante. No caso da pessoa que está Fechamento
evitando o assunto por medo ou vergonha,
oferece a chance de praticar “ação oposta”, O momento dedicado ao final da sessão
uma habilidade ensinada no módulo de de treinamento de habilidades para fazer
regulação emocional. Além disso, também um fechamento parece ser particularmen-
proporciona uma oportunidade aos outros te importante para clientes borderline. Es-
membros do grupo para praticarem suas sas sessões quase sempre têm muita carga
próprias habilidades de controle e solução emocional e dor para certas pessoas. Os
de problemas comportamentais no contex- indivíduos borderline têm uma percepção
to do grupo. Certamente, é importante que aguda dos efeitos negativos de seus défi-
cits em habilidades. Sem habilidades pró-
o líder resista à tentação de aceitar que o
prias de regulação emocional, os clientes
cliente se puna por não praticar.
podem ter muita dificuldade emocional
para acompanhar a sessão, especialmente
Intervalo
se nada for feito para ajudá-los a regular
A maioria dos clientes fica agitada depois seu afeto e concluir ou “fechar” a sessão,
de aproximadamente uma hora em uma por assim dizer.
sessão de grupo. Geralmente, fazemos um O período de fechamento também pro-
intervalo de 10 ou 15 minutos por volta da porciona um tempo para os clientes que
metade. As pessoas podem pegar um café tiverem dissociado durante a sessão, geral-
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 49

mente por causa de recordações dolorosas, outro. Outra tarefa importante dos líderes
retornarem para a sessão antes de irem é escolher clientes que não fazem comen-
embora. Notei essa necessidade durante tários espontaneamente. Durante o fecha-
meu primeiro grupo de treinamento de ha- mento, cada cliente deve ser incentivado a
bilidades da TCD. Depois de alguns meses, fazer pelo menos um comentário, mesmo
mencionou-se em uma discussão que qua- que seja simplesmente o quanto é difícil fa-
se todos os membros do grupo saíam para zer comentários.
beber depois das reuniões, como forma de Embora a forma de encerramento com
controle emocional. Os treinadores de ha- observação do processo seja a mais popu-
bilidades muitas vezes observam que temas lar, também é a que tem mais potencial de
que parecem inócuos na verdade provocam causar problemas. Esses problemas quase
muito estresse para indivíduos borderline. sempre têm a ver com o fato de o período
Por exemplo, uma cliente em um grupo de observação sair do controle do líder e
uma vez ficou extremamente emotiva e de- terminar em comentários excessivamente
sorganizada enquanto eu estava apresen- críticos, em respostas crescentes aos comen-
tando o módulo de eficácia interpessoal e tários críticos e, ocasionalmente, levando
o fato de que uma das tarefas do módulo membros do grupo a saírem e jamais retor-
era aprender a dizer não de maneira efi- narem. Esse problema pode ocorrer espe-
caz. Ela estava envolvida com um grupo de cialmente quando clientes mais experientes
traficantes que a estupravam seguidamen- ou mais avançados (p.ex., aqueles que já
te, e não dizia não porque o grupo era seu passaram por vários módulos do treina-
vale-alimentação. mento de habilidades) são misturados com
Já usei vários métodos de fechamen- clientes que estão iniciando o treinamento.
to. O mais popular com nossas clientes é Clientes mais avançados podem estar pron-
o fechamento que envolve observar o pro- tos para muito mais processo que os clien-
cesso. Nesse método, passamos em torno tes novos possam tolerar. O encerramento
de 15 minutos compartilhando nossas com observação do processo é o lugar na-
observações de como as coisas ocorreram tural para eles começarem a experimentar
na sessão. Elas fazem observações sobre si comentários mais confrontativos. O pro-
mesmas, as outras, os líderes ou o grupo blema do excesso de trabalho processual
como um todo. Embora os líderes possam no primeiro ano em grupos de treinamento
ter que modelar essas observações no co- de habilidades será discutido em mais deta-
meço do ano, as clientes geralmente apren- lhe no Capítulo 5 deste manual.
dem o método de forma rápida. À medida Outro método de encerramento con-
que o tempo avança, observamos que as siste em conduzir os clientes em exercícios
clientes geralmente desenvolvem bastante de relaxamento, visualização, meditação e
astúcia para observar e descrever o com- respiração. O foco aqui é observar eventos
portamento das outras, o progresso, as al- internos (sensações corporais, respiração,
terações do humor e as dificuldades encon- pensamentos, sentimentos, etc.). O exercí-
tradas. Às vezes, os líderes podem facilitar cio começa pedindo-se para os clientes se
observações e comentários mais profun- colocarem em uma posição confortável em
dos, fazendo perguntas gerais sobre obser- suas cadeiras, com as costas eretas. Minha
vações (p.ex., “o que você pensa disso?”). experiência é que indivíduos borderline
Ou podem encorajar um cliente a verificar são tão constrangidos com seus corpos
uma observação, especialmente quando tal que, durante os primeiros meses desses
observação envolve uma inferência sobre exercícios, muitos não assumem uma po-
os sentimentos, o humor ou a opinião de sição ereta em suas cadeiras. No entanto,
50 Marsha M. Linehan

com tempo e prática, a maioria dos clien- lhe passam pela mente ou a respiração. Na
tes começa a mergulhar completamente meditação, é particularmente importante
nos exercícios. Então, são instruídos a instruir os clientes a retornar suavemente
fechar os olhos ou mantê-los apenas par- ao exercício, abandonando a crítica, sem-
cialmente abertos. Mais uma vez, pode-se pre que suas mentes estiverem à deriva.
esperar que vários clientes tenham dificul- Em minha experiência, no começo, os
dade para fechar os olhos na sessão, e não exercícios de observação interna como os
é necessário que o façam. Para aqueles que descritos devem ser bastante breves, du-
mantêm os olhos abertos, pedimos que rando não mais que cinco minutos. Além
olhem para algo que não distraia demais. disso, deve-se ter o cuidado de combater
Em terceiro lugar, os clientes são instruí- expectativas irrealistas para o desempenho.
dos a concentrar a atenção em sua respira- Por exemplo, a perda da atenção na me-
ção, enquanto inspiram fundo três vezes, ditação é esperada e aceita, e não se deve
segurando por um ou dois segundos, e sol- resistir a ela. A ideia é, simplesmente, vol-
tando em uma longa e lenta expiração. O tar a cada vez. As tentativas de visualizar
foco nas três respirações é um veículo para podem não dar certo; as pessoas diferem
desacelerar e direcionar a atenção para as em sua capacidade de imaginação visual.
experiências interiores. A ideia aqui é observar e aceitar qualquer
Nesse ponto, o treinador de habili- coisa que acontecer.
dades conduz as clientes em um exercício Conforme indica a discussão sobre as
específico de observação. As possibilida- habilidades de atenção plena no Capítulo
des são numerosas demais para descrever 7, esses exercícios de fechamento envol-
aqui. Podemos fazer um exercício de rela- vem praticar as habilidades de observar e
xamento abreviado, que consiste em ten- assumir uma postura acrítica. Observar o
sionar e relaxar vários grupos de músculos processo também exige prática em descre-
do corpo. A alteração que fazemos é que ver. O relaxamento e a meditação propor-
o treinador chama a atenção dos clientes cionam prática em concentrar-se em uma
para observarem suas reações e sensações coisa de cada vez.
corporais internas. Ou podemos fazer um
exercício de foco sensorial, no qual o trei- Início do treinamento
nador instrui os clientes a concentrar sua de habilidades
atenção em várias partes do corpo, obser-
vando as sensações que ocorrem em cada Construir relações
uma. Um exercício que considero proveito-
so é o que combina o foco sensorial (“você O uso das estratégias da relação tera-
consegue sentir seu braço sobre o apoio da pêutica (ver o Capítulo 15 do texto) é
cadeira?”) e visualização (“você consegue particularmente importante no início do
enxergar um botão de rosa, começando a treinamento de habilidades. No contexto
abrir, com seu olho mental?”). Exercícios de grupo, entre as primeiras tarefas dos
de imaginação podem incluir imaginar que líderes estão promover o vínculo entre os
se está deitado em uma praia quente, voan- clientes e os líderes e começar o processo
do em uma nuvem, ser uma pedrinha afun- de construção da coesão grupal. Conside-
dando lentamente até o fundo do oceano, ramos importante que os líderes telefonem
ou outra cena que seja relaxante. Exercícios para cada novo cliente alguns dias antes
de meditação podem envolver repetir uma da primeira sessão de treinamento de habi-
palavra simples muitas vezes (como a pala- lidades para lembrá-lo da sessão, explicar
vra “um”) ou contar os pensamentos que instruções e dizer que espera encontrá-lo.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 51

Também é um bom momento para os lí- Capítulo 6 deste manual para detalhes);
deres abordarem medos e planos de últi- geralmente, também escrevo isso no qua-
mo minuto para abandonar o grupo antes dro-negro da sala de terapia.
mesmo de começar (planos que não são É essencial que o treinador de habilida-
incomuns para clientes borderline). des comunique a expectativa de que o tra-
Os líderes devem chegar alguns mi- tamento seja eficaz para ajudar os clientes
nutos antes para cada reunião do gru- a melhorar a qualidade de suas vidas. O
po, incluindo a primeira, para receber os tratamento deve ser “vendido” aos clientes.
clientes e interagir brevemente mas indivi- (Veja os Capítulos 9 e 14 do texto para uma
dualmente com cada um. Para clientes re- discussão sobre como vender a terapia aos
lutantes e/ou receosos, essa pode ser uma clientes e evocar contratos.) Nesse ponto,
experiência tranquilizadora. Além disso, geralmente explico que a TCD não é um
oferece uma oportunidade para os líderes programa de prevenção do suicídio, mas um
ouvirem preocupações e refutarem planos programa de melhoramento da vida. Nossa
de abandonar o grupo. Tentamos confinar ideia não é fazer as pessoas viverem vidas
essas interações individuais ao contexto que não valham a pena, mas ajudá-las a
do contato inicial do grupo, para manter construir vidas que realmente queiram viver.
a identidade essencial da terapia de grupo, As estratégias de validação e didáticas (ver
em vez da individual. Essa questão será os Capítulos 8 e 9 do texto) são os princi-
discutida mais adiante. pais veículos do tratamento nesse sentido.
Conforme se pode esperar, os clientes
em grupos são muito tímidos e receosos Regras de treinamento
durante o primeiro encontro. O compor- de habilidades
tamento apropriado não é claro, e a probi-
dade dos clientes do grupo é questionável. É importante explicitar as regras de treina-
Geralmente, começamos fazendo a volta mento de habilidades já no começo, além de
no grupo e pedindo que cada pessoa diga discutir possíveis concepções equivocadas
seu nome, como ouviu falar do grupo e ou- sobre como “lidar” com elas. A apresenta-
tras informações que queira compartilhar. ção das regras traz uma oportunidade para
Os líderes também fornecem informações os treinadores de habilidades especificarem
sobre si mesmos e como vieram a liderar e obterem o compromisso com o contrato
o grupo. de tratamento de cada cliente. No contex-
A próxima tarefa dos treinadores de to de grupo, pode ser importante, depois
habilidades é ajudar os clientes a enxergar da discussão das regras, repassá-las com o
a relevância do modelo de treinamento de grupo e pedir que cada membro se compro-
habilidades para suas vidas. Apresenta-se meta em segui-las. Minha experiência é que
uma visão geral do ano de tratamento com a apresentação e a discussão das regras ge-
treinamento de habilidades, juntamente ralmente podem ser feitas durante a primei-
com uma teoria do TPB e comportamen- ra sessão. Em um grupo aberto, as regras
tos suicidas, que enfatiza o papel de habi- devem ser discutidas cada vez que um mem-
lidades inadequadas, descrevendo-se o for- bro novo entra para o grupo. Muitas vezes,
mato das próximas sessões. A cada ponto, uma boa ideia é pedir que os membros anti-
evoca-se uma discussão sobre a relevância gos expliquem as regras para os novos.
do material para as experiências do cliente. Treinadores de habilidades devem estar
Distribui-se e discute-se um folheto ilus- cientes de que a discussão das regras é uma
trando a relação entre as características do parte importante do processo de tratamen-
TPB e o treinamento de habilidades (ver o to, e não um precursor do processo. Dessa
52 Marsha M. Linehan

forma, ela será repetida muitas vezes du- tunidade de discutir o que constitui uma
rante o treinamento de habilidades. Se feita razão aceitável para faltar a uma sessão.
de maneira autoritária, a apresentação das Não estar com vontade, uma doença sim-
regras provavelmente alienará certas clien- ples, compromissos sociais, medo, achar
tes, especialmente aquelas para as quais as que “ninguém no grupo gosta de mim”, e
questões de controle são importantes. As coisas do gênero, não qualificam; doenças
regras que considero proveitosas são discu- sérias, eventos muito importantes e viagens
tidas a seguir. (Também são apresentadas às inevitáveis, sim.
clientes em um folheto; ver o Capítulo 6.) Em nosso primeiro projeto de pesquisa
com 24 clientes em treinamento de habili-
1. Clientes que abandonam a dades da TCD em grupo e terapia indivi-
terapia estão fora da terapia dual da TCD, tivemos uma taxa de evasão
de 16,4% em um ano – consideravelmente
Clientes que faltam a quatro semanas se-
menos que a taxa de 50 a 80% que esperá-
guidas de sessões agendadas de treinamen-
vamos. Em um segundo estudo, tínhamos
to de habilidades abandonaram a terapia e
doze clientes fazendo treinamento de habi-
não podem retornar durante o período do
lidades da TCD e psicoterapia individual
seu contrato de tratamento. Por exemplo,
não TCD na comunidade. Houve uma taxa
se um cliente fez um contrato para um ano,
de evasão de 27% em um ano, que, mais
mas faltou quatro semanas seguidas duran-
uma vez, ficou abaixo da taxa esperada de
te o sexto mês, ele está excluído da tera-
50%. Creio que nossa ênfase em um com-
pia pelos próximos seis meses. Ao final do
promisso de tempo limitado e a clareza
período contratado, ele pode negociar com
das regras de como abandonar a terapia
o(s) treinador(es) (e o grupo, se estava em
são cruciais para nossa baixa taxa de eva-
um grupo que permanece) sobre a readmis-
são. A clareza das regras é importante por
são. Não existem exceções a essa regra.
duas razões. Primeiro, ela diz aos clientes
A regra para o treinamento de habili-
que, se faltarem uma, duas ou três semanas
dades, portanto, é a mesma da psicotera-
seguidas, mesmo sem telefonar, ainda são
pia individual na TCD. Mencionamos que,
bem-vindos. Eles sabem de antemão que
embora seja tecnicamente possível faltar a
seu comportamento não é totalmente ines-
três sessões seguidas repetidamente e vir à
perado e que não serão excluídas do trei-
quarta, isso seria uma violação do espírito
namento de habilidades. Em segundo lugar,
da regra. Em nossos grupos avançados, as
torna mais difícil para as pessoas simples-
regras para o que constitui abandono va-
mente abandonarem a terapia aos poucos
riam e são adotadas por consenso do gru-
sem notar. A cada semana, os clientes são
po. Por exemplo, em um grupo, três ausên-
lembrados de onde fica a linha que separa
cias “injustificadas” em qualquer período
permanecer no treinamento de habilidades
de quatro meses equivalem a abandonar
e abandoná-lo.
o grupo. Em todos os grupos, deixamos
completamente claro no começo – seja
2. Cada cliente deve estar em
apresentando as regras como nos grupos
terapia individual
de primeiro ano, ou por tomada de decisão
mútua em grupos contínuos – como se faz O fato de que o treinamento de habilida-
para abandonar a terapia. des da TCD é projetado para ser um com-
A mensagem comunicada é que espera- plemento à psicoterapia individual para
mos que todos compareçam às sessões do clientes borderline é apresentado de forma
treinamento de habilidades a cada semana. clara no começo da terapia. Os clientes
A apresentação dessa regra oferece a opor- podem mudar de terapeuta individual no
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 53

decorrer do treinamento de habilidades, das e em como cada cliente pode usar as


mas não podem passar quatro semanas habilidades em sua própria vida. Assim,
consecutivas sem uma sessão com um te- com breves exceções, não se incentiva a
rapeuta individual. Passar quatro semanas discussão de problemas e crises atuais. No
consecutivas sem nenhuma terapia indi- entanto, é crucial que treinadores de habi-
vidual acarreta abandonar o treinamen- lidades validem a necessidade de discutir
to de habilidades. Para clientes em nosso os problemas com alguém. Eles são impor-
programa padrão de TCD (treinamento de tantes e sérios e, por isso, essa é mais uma
habilidades em grupo e terapia individual), razão para fazer terapia individual.
abandonar a terapia individual (a menos No contexto de grupo, é essencial, nesse
que tenhamos outro terapeuta individual ponto, que os líderes discutam a diferença
disponível ou possamos encontrar um na entre um grupo de treinamento de habili-
comunidade) equivale a abandonar o gru- dades e outras terapias em grupo. Muitos
po de treinamento de habilidades e, por- indivíduos esperam um grupo onde possam
tanto, todo o programa de tratamento. compartilhar com indivíduos como eles.
A terapia individual é necessária por Embora exista bastante compartilhar em
várias razões. Primeiramente, com um grupo, ele não é ilimitado e se concentra em
grupo de oito clientes seriamente suicidas, praticar habilidades, não nas crises que pos-
seria extraordinariamente difícil os treina- sam ter ocorrido durante a semana. Muitos
dores lidarem com todos os telefonemas participantes nunca estiveram em nenhuma
em situações de crise. A carga de trabalho forma de terapia comportamental, muito
simplesmente é grande demais. Em segun- menos em um grupo voltado para habili-
do lugar, em um programa voltado para dades. Minha experiência é que a diferença
habilidades que se reúne apenas uma vez não pode ser exagerada. Com frequência, os
por semana, não existe muito tempo para clientes já tiveram uma quantidade enorme
lidar com as questões processuais indi- de terapia não comportamental, na qual
viduais que possam surgir. Também não aprenderam vários “ingredientes necessá-
existe tempo para ajudar cada indivíduo a rios” para a mudança terapêutica – ingre-
integrar as habilidades à sua vida. Alguns dientes que muitas vezes não se concentram
precisam de muito mais tempo do que ou- extensivamente no treinamento de habilida-
tros em certas habilidades, e a necessidade des. Em cada grupo que conduzi até hoje,
de ajustar o ritmo às necessidades médias uma ou mais clientes ficaram bravas com
torna bastante provável que, sem atenção sua incapacidade de falar sobre “o que real-
externa, todos deixem de aprender pelo mente importa” no grupo. Para uma cliente,
menos algumas das habilidades. falar sobre o que vem à mente estava tão
Essa ênfase inicial na necessidade pro- associado ao processo de terapia que ela se
vável de ajuda extra para cada participante recusava a reconhecer que o treinamento de
aprender as habilidades se torna muito im- habilidades podia ser uma forma de terapia.
portante mais adiante, quando os clientes Não é necessário dizer que ela tinha muitos
enfrentam dificuldades. É fácil os treinado- atritos com o grupo.
res superestimarem a facilidade de apren- Às vezes, a exigência de terapia indi-
der habilidades, e essa superestimação leva vidual pode ser formidável. Em nossa ex-
os clientes a se desiludirem e se sentirem periência, não é incomum terapeutas in-
desesperançosos. dividuais da comunidade serem forçados
Esse também é um bom momento para além dos seus limites e terminarem a tera-
dizer que, de um modo geral, as discussões pia precocemente com clientes borderline.
se concentrarão nas habilidades aprendi- Quando isso acontece, pode ser extraordi-
54 Marsha M. Linehan

nariamente difícil encontrar um terapeuta de reforço para comportamentos suicidas.


individual que se disponha a trabalhar com As reações usuais (embora não invariáveis)
essas clientes, especialmente com aquelas que os outros clientes apresentam quando
que estão sofrendo pela perda de outros te- ouvem falar de comportamentos parassui-
rapeutas. Isso é especialmente problemáti- cidas são de simpatia, interesse e preocupa-
co quando os clientes não podem pagar os ção. Por isso, assim como na terapia indivi-
elevados custos cobrados por profissionais dual, os clientes não podem telefonar para
com experiência suficiente para ajudar. In- seus terapeutas depois de um ato parassui-
felizmente, muitas clínicas de saúde pública cida, no treinamento de habilidades, eles
têm tantos problemas com falta de pessoal devem concordar em não telefonar ou se
que não podem proporcionar psicoterapia comunicar entre si após o fato. Além disso,
individual, ou os clientes podem já ter es- minha experiência é que as comunicações
gotado as clínicas locais. Nesses casos, os sobre o parassuicídio evocam um forte efei-
líderes do treinamento de habilidades mui- to de imitação em indivíduos borderline.
tas vezes devem atuar como terapeutas de Ouvir falar que alguém se cortou, tomou
apoio para crise e ajudar os clientes a en- uma overdose ou fez algo do gênero muitas
contrar terapeutas individuais adequados. vezes causa um impulso de imitar, que pode
ser difícil de resistir. As clientes em nossos
3. Clientes não devem vir para sessões grupos geralmente recebem essa regra mui-
sob o efeito de drogas ou álcool to bem. Antes de eu instituir essa regra, as
clientes costumavam reclamar que, depois
Como no caso da regra da confidencia- que haviam abandonado o comportamen-
lidade, o valor da terceira regra é razoa- to, era assustador ouvir outras pessoas
velmente evidente e, por isso, existe pouca descrevendo seus episódios parassuicidas.
necessidade de uma discussão profunda A discussão durante as sessões é aceitável,
sobre ela. Entretanto, ela proporciona uma embora não incentivada, pois oferece uma
oportunidade para discutir a dor emocio- oportunidade para os clientes analisarem
nal que a participação no treinamento de métodos alternativos de resolver o proble-
habilidades pode causar na maior parte ma que levou ao comportamento suicida.
do tempo. Nesse caso, é necessário ter ex-
pectativas corretas para evitar a desmo- 5. Clientes que se telefonam para
ralização. Mais uma vez, os treinadores pedir ajuda quando se sentem
podem sugerir que, à medida que os clien- suicidas devem estar dispostos a
tes aprenderem habilidades de regulação aceitar a ajuda da pessoa chamada
emocional, eles serão mais capazes de lidar
É inaceitável que um cliente ligue para al-
com o estresse do treinamento. Como isso
guém, diga “vou me matar” e depois não
é muito importante no tratamento dessa
deixe a pessoa ajudar. Conforme observa-
população, esse tema será discutido em
do no Capítulo 8 deste manual, a incapaci-
maior detalhe mais adiante.
dade de pedir ajuda adequadamente é um
problema especial para indivíduos border-
4. Clientes não devem discutir
line. Por isso, no contexto do treinamen-
comportamentos parassuicidas
to de habilidades, esta regra dá início ao
passados (mesmo que imediatos)
processo de ensinar a pedir ajuda aos pares
com outros clientes fora das sessões
quando necessário. Assim como a quarta
Existem várias razões para a quarta regra. regra, esta costuma ser um alívio para os
Primeiro, a cada ponto da TCD, um obje- clientes. A própria regra foi sugerida por
tivo importante é reduzir a oportunidade uma cliente de um dos nossos grupos. An-
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 55

tes da regra, tínhamos situações em que claro é que a regra vale para “fofocas” fora
uma paciente ligava para outra quando das sessões. A noção geral aqui é que os
estava desesperada por dor emocional, problemas interpessoais entre clientes de-
ameaçando cometer suicídio, obtendo vem ser tratados pelas pessoas envolvidas,
uma promessa de confidencialidade da seja dentro ou fora das sessões. Existem
pessoa para quem telefonou e desligando duas exceções a essa regra de confidencia-
sem progresso aparente na ligação. O in- lidade. Primeiro, os clientes podem discutir
divíduo que se propunha a ajudar ficava o que acontece nas sessões de treinamento
com um dilema muito difícil. Se realmente de habilidades com seus terapeutas indi-
se importasse com a pessoa, deveria fazer viduais, e essa exceção é importante para
alguma coisa para salvar sua vida. Ainda que possam potencializar os benefícios da
assim, claramente não podia fazer nada e, terapia. Porém, são advertidos a não reve-
se pedisse ajuda externa, estaria violando lar os sobrenomes dos outros clientes, a
um segredo. A desesperança e angústia re- menos que seja absolutamente necessário.
sultantes eram enormes. A outra exceção tem a ver com o risco de
No entanto, quando esse problema suicídio. Se um cliente acreditar que outro
era discutido, as participantes do grupo tem a probabilidade de cometer suicídio,
deixavam bastante claro para mim que, se ele pode e deve pedir ajuda.
eu criasse uma regra de que não podiam
prometer manter o segredo, elas simples- 7. Clientes que irão se atrasar ou faltar
mente parariam de pedir ajuda umas às a uma sessão devem telefonar antes
outras. Um dos pontos fortes do treina- para avisar
mento de habilidades em grupo, porém, é
A sétima regra tem vários propósitos. Pri-
que os membros do grupo normalmente
meiramente, é cortesia avisar os treinadores
constroem uma forte comunidade de apoio
que não devem esperar por indivíduos atra-
entre si. Às vezes, elas são as únicas pessoas
sados antes de começar. Embora tenhamos
capazes de realmente entender suas expe-
uma regra geral de começar na hora em nos-
riências mútuas. Como os desejos suicidas
sos grupos, é difícil não segurar o material
e autodestrutivos de todas são públicos,
ou avisos importantes por alguns minutos,
elas não precisam sentir vergonha ao pedi-
na expectativa de que as clientes que faltam
rem ajuda às outras. Essa oportunidade de
apareçam a qualquer minuto. Esse problema
resolver o problema não apenas ajudaria o
ocorre especialmente nas semanas em que
indivíduo que quer ajudar, como o próprio
apenas uma ou duas clientes estão presentes
indivíduo tem a chance de praticar soluções
no início. Em segundo lugar, isso introduz
para o problema e razões para viver. Além
um custo de resposta adicional por se atra-
disso, e algo que os terapeutas devem lem-
sar e indica às clientes que a pontualidade é
brar, essas ligações oferecem aos membros
desejável. Finalmente, fornece informações
do grupo uma chance estruturada de pra-
sobre a ausência de uma cliente.
ticar a observação de seus próprios limites
Em um contexto de grupo, quando
para quanta ajuda estão dispostos a dar.
uma pessoa não vem para uma sessão e
não dá nenhuma explicação antecipada-
6. Informações obtidas durante as
mente, os membros do grupo (inclusive os
sessões, bem como os nomes
líderes) quase sempre começam a se preo-
dos clientes, devem permanecer
cupar com o bem-estar da pessoa ausente.
confidenciais
O suicídio é uma das primeiras explicações
A importância da regra da confidenciali- que vêm à mente (embora jamais tenhamos
dade é autoevidente. O que pode não ficar tido uma ausência inexplicada por causa de
56 Marsha M. Linehan

suicídio); a perturbação emocional é outra for difícil demais, com os líderes). Até onde
possibilidade; e a hospitalização é a tercei- essas questões puderem ser discutidas e as
ra. Às vezes, porém, os clientes faltam por habilidades adequadas puderem ser aplica-
razões que não têm relação com problemas. das, o relacionamento pode ser vantajoso.
Por isso, não avisar causa preocupação des- Os problemas surgem quando a relação
necessária para os membros do grupo. O não pode ser discutida e os problemas au-
fato de que outras pessoas se preocuparão mentam em tal grau que um membro con-
muitas vezes é novidade para certas pes- sidera difícil ou impossível participar das
soas; para outras, a preocupação é fonte de reuniões, seja física ou emocionalmente.
apoio emocional e pode reforçar o ato de A apresentação dessa regra alerta cada
não avisar. De qualquer modo, a regra é um membro para o fato de que os líderes res-
veículo para abordar o comportamento. A peitam os direitos e as necessidades de cada
apresentação da regra é uma oportunidade membro no mesmo grau, proporcionando
para discutir a necessidade de demonstrar um equilíbrio protetor, comunicando que é
cortesia e empatia para com os sentimentos inaceitável que um membro exija total con-
dos outros membros do grupo, bem como fidencialidade de outra pessoa em relação
a responsabilidade de cada membro com aos seus problemas. Isso é especialmente
contribuir para a coesão do grupo. crucial quando existem planos de compor-
tamentos destrutivos, informações impor-
8. Clientes não podem desenvolver tantes que uma pessoa oculta nas reuniões,
relacionamentos privados fora das e outras situações que criem embaraço in-
sessões do treinamento suportável para uma das pessoas da dupla.
A palavra-chave na oitava regra é “priva-
9. Parceiros sexuais não podem fazer
dos”. O significado dessa regra é que os
treinamento de habilidades juntos
clientes não podem desenvolver relaciona-
mentos fora das sessões, que não possam A colocação de parceiros sexuais atuais em
discutir durante elas. A TCD incentiva rela- grupos diferentes, é claro, é responsabilida-
ções entre as clientes das sessões do grupo. de dos líderes dos grupos. Desse modo, esta
De fato, o apoio que os membros podem regra funciona para alertar os membros do
dar uns aos outros com os problemas co- grupo de que, se começarem um relacio-
tidianos é um dos pontos fortes do grupo namento sexual, um dos dois deverá sair
na TCD. O modelo aqui é semelhante ao do grupo. Até hoje, tivemos dois relaciona-
dos Alcoólicos Anônimos e outros grupos mentos sexuais entre membros de grupos, e
de autoajuda, onde telefonar para outro ambos criaram dificuldades enormes para
membro entre as sessões, socializar e ofere- as pessoas envolvidas. Em um caso, a pes-
cer apoio mútuo são atitudes consideradas soa que iniciou o relacionamento rompeu
terapêuticas. No entanto, incentivar essas contra a vontade da outra, tornando muito
relações proporciona uma possibilidade difícil para a pessoa rejeitada vir às sessões.
de conflitos interpessoais, que é inerente a No outro, uma pessoa foi seduzida mesmo
qualquer relacionamento. Para um grupo relutando, causando trauma e tensão no
de indivíduos selecionados em parte por- grupo. Geralmente, esta regra é clara para
que costumam ter dificuldades interpes- todos os envolvidos. Sem a regra, porém,
soais, isso pode ser uma oportunidade ou lidar com um relacionamento sexual emer-
um risco. A chave é se os problemas inter- gente entre clientes é muito difícil, pois a
pessoais que surgem fora das sessões po- aplicação tardia de regras é impraticável
dem ser discutidos nas sessões (ou, se isso com indivíduos borderline.
APLICAÇÃO DE
ESTRATÉGIAS ESTRUTURAIS 4
E PROCEDIMENTOS DE
TREINAMENTO DE HABILIDADES
AO TREINAMENTO DE
HABILIDADES PSICOSSOCIAIS

E stratégias terapêuticas da TCD são


agrupadas em cinco categorias principais:
divíduos borderline, como problemas na re-
lação terapêutica, comportamentos suicidas,
(1) estratégias dialéticas, (2) estratégias nu- comportamentos que interferem na terapia e
cleares, (3) estratégias estilísticas, (4) estra- tratamentos auxiliares. As estratégias estru-
tégias de manejo de caso e (5) estratégias turais, uma categoria especial de estratégias
integradoras. As “estratégias” são ativida- integradoras, têm a ver com a estruturação
des, táticas e procedimentos coordenados do tempo de terapia. Algumas estratégias
que o terapeuta emprega para alcançar os são utilizadas com mais frequência do que
objetivos do tratamento – nesse caso, a outras, e é possível que uma ou mais das es-
aquisição de habilidades psicossocias. As tratégias sejam necessárias apenas em raras
“estratégias” também descrevem o papel ocasiões. Certas estratégias podem não ser
e o foco do terapeuta e podem se referir necessárias ou apropriadas para uma deter-
a respostas coordenadas que o terapeuta minada sessão de treinamento de habilida-
deve dar a um determinado problema que des, e a combinação pertinente de estratégias
o cliente apresente. pode mudar com o tempo.
As estratégias nucleares de solução de Estruturar o tempo de tratamento
problemas e validação, juntamente com as (incluindo as metas do tratamento ou os
estratégias dialéticas, formam os componen- objetivos abordados) é o principal fator
tes essenciais da TCD. As estratégias estilís- que, na TCD, diferencia o treinamento de
ticas especificam os estilos interpessoais e de habilidades psicossociais da psicoterapia
comunicação que são compatíveis com a te- individual. No treinamento de habilidades,
rapia. As estratégias de manejo de caso espe- a agenda da terapia é determinada pela ha-
cificam como o terapeuta interage e respon- bilidade comportamental a ser ensinada,
de à rede social da qual a cliente participa. As sendo definida antes que a cliente chegue
estratégias integradoras mostram como lidar para a sessão. Embora, em minha clínica,
com situações problemáticas específicas que façamos o treinamento de habilidades em
ocorrem normalmente no tratamento de in- grupos, conforme falei antes, ele pode ser
58 Marsha M. Linehan

feito individualmente. (Também tenho cer- iniciam e terminam as sessões individuais


teza de que a psicoterapia da TCD pode ser de treinamento de habilidade. Têm a ver
conduzida em um contexto de grupo, em- também com o modo como o tempo é es-
bora ainda não tenha escrito um guia para truturado durante o tratamento e as ses-
isso.) Neste capítulo, discuto inicialmente sões individuais. Existem cinco grupos de
como usar estratégias estruturais da TCD estratégias estruturais: (1) estratégias de
no treinamento de habilidades. (As outras contrato, (2) estratégias para o início da
estratégias principais serão revisadas bre- sessão, (3) estratégias de metas, (4) estraté-
vemente no próximo capítulo.) gias para o final da sessão e (5) estratégias
A seguir, reviso os procedimentos do para o término, que são discutidas em de-
treinamento de habilidades que são discu- talhe no Capítulo 14 do texto.
tidos no Capítulo 11 do texto principal.
No contexto da TCD como um todo, os Estratégias de contrato
procedimentos de treinamento de habilida-
Existem seis estratégias específicas do con-
des constituem um dos quatro conjuntos
trato: (1) fazer uma avaliação pré-trata-
de procedimentos de mudança; os outros
mento; (2) apresentar a teoria biossocial
três são: procedimentos de contingências,
dos padrões de comportamento borderline
procedimentos de exposição e procedi-
e o papel das habilidades nesses compor-
mentos de modificação cognitiva. Proce-
tamentos; (3) orientar o cliente para as es-
dimentos de treinamento de habilidades,
pecificidades do treinamento de habilida-
como seu nome sugere, serão o “filé” das
des; (4) desenvolver um comprometimento
intervenções no treinamento de habilida-
colaborativo de trabalhar juntos no trei-
des psicossociais. No entanto – e isso é im-
namento de habilidades psicossociais; (5)
portante –, é impossível fazer um trabalho
avaliar déficits específicos em habilidades;
competente no treinamento de habilidades
e (6) começar a desenvolver uma relação
sem uma boa compreensão de como fazer
terapêutica. Todos esses passos devem ser
as contingências funcionarem na psicote-
seguidos em duas ocasiões: durante as en-
rapia (procedimentos de contingências),
trevistas individuais iniciais com cada clien-
como controlar a exposição a material e
te, antes que seja admitida ao treinamento
situações ameaçadores (procedimentos de
de habilidades, e durante a primeira sessão
exposição) e como lidar com expectativas,
de cada módulo do treinamento de habili-
regras e crenças desadaptativas (proce-
dades. Além disso, assim como na TCD in-
dimentos de modificação cognitiva). Na
dividual, pode-se esperar que os terapeutas
maioria dos sentidos, esses procedimentos
repitam muitas das estratégias várias vezes
não podem ser separados da implementa-
à medida que o tratamento avança.
ção dos procedimentos de treinamento de
habilidades; faço isso aqui e no texto ape-
Sessão individual pré-tratamento
nas para facilitar a exposição. (Reviso bre-
vemente a aplicação desses procedimentos Todos os membros potenciais de um pro-
ao treinamento de habilidades psicosso- grama de treinamento de habilidades, seja
ciais no capítulo seguinte.) ele conduzido individualmente ou em gru-
po, devem ter um ou mais encontros com o
Estratégias estruturais terapeuta do treinamento de habilidades (e
o coterapeuta, no caso de um grupo) para
Estratégias estruturais têm a ver com a decidir juntos se o treinamento de habilida-
maneira como a TCD, como um todo, ini- des é apropriado e, se for, que forma o trei-
cia e termina, bem como a maneira como namento deve ter. Essa sessão deve começar
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 59

com uma avaliação razoavelmente detalha- são em um ambiente clínico) obtiveram o


da (a primeira estratégia listada acima), in- compromisso necessário. A sessão pré-tra-
cluindo entrevistas diagnósticas quando ne- tamento também é uma boa oportunidade
cessárias, pelo menos para avaliar o TPB. A para iniciar o desenvolvimento da relação
sessão também deve incluir uma avaliação terapêutica pessoal com o cliente (a sexta
das habilidades psicossociais do indivíduo, estratégia; ver os Capítulos 14 e 15 do tex-
conforme for necessário (a quinta estratégia to para mais sobre esse tema).
acima); isso pode ser feito de modo infor-
mal ou formal, usando avaliações compor- Primeira sessão de
tamentais estruturadas. Depois da avalia- treinamento de habilidades
ção, o terapeuta deve apresentar a teoria
A primeira sessão do treinamento de ha-
biossocial do TPB brevemente (a segunda
bilidades foi discutida no Capítulo 3 deste
estratégia), que é discutida brevemente no
manual, e também é descrita (incluindo o
Capítulo 1 deste manual e em detalhe no
que dizer, entre outros) no Capítulo 6. Con-
Capítulo 2 do texto. No programa padrão
forme indicam esses capítulos, a terceira,
de TCD, essas três etapas devem ser cober-
quarta e sexta estratégias de contratação
tas como parte da aceitação para o trata-
discutidas acima são repetidas na primei-
mento completo e não devem ser repetidas
ra sessão do treinamento de habilidades.
nesta sessão individual.
Além disso, no treinamento de habilidades
Entretanto, é muito importante pas-
psicossociais em grupo, os líderes devem
sar pelas outras três estratégias, mesmo
obter compromissos do grupo como um
que já tenham sido abordadas pela equipe
todo, bem como compromissos públicos
de admissão ou outros membros da equi-
de cada membro individual. O raciocínio
pe de tratamento. A entrevista individual
aqui é que os compromissos públicos são
pré-tratamento deve orientar o cliente para
mais poderosos do que os compromissos
as especificidades do treinamento de habi-
privados. Todas as estratégias de compro-
lidades (a terceira estratégia citada) – como
misso apresentadas no Capítulo 9 do texto
o grupo funcionará (se houver um grupo),
devem ser empregadas.
e o papel do cliente e do terapeuta no tra-
tamento. Discuto a consultoria para o trei-
Estratégias para início e
namento de habilidades em maior detalhe
para final da sessão
mais adiante neste capítulo. O terapeuta
também deve decidir se o treinamento de As maneiras como se deve iniciar e terminar
habilidades, seja individualmente ou na sessões de treinamento de habilidades fo-
terapia de grupo, parece apropriado para ram discutidas no Capítulo 3 deste manual
esse cliente e, se for o caso, deve se com- e também são apresentadas no Capítulo 6.
prometer em aceitar esse cliente (a quarta Os princípios aqui são os mesmos da TCD
estratégia). Mais importante, o terapeuta individual, embora a atenção ao final apro-
deve seguir todas as diretrizes da TCD para priado para as sessões é muito mais estru-
obter um compromisso inicial com a tera- turada no treinamento de habilidades em
pia, que são apresentadas e discutidas nos grupo do que na psicoterapia individual.
Capítulos 9 e 14 do texto. Não há como Um terapeuta que está conduzindo treina-
exagerar essa questão, pois é impossível mento de habilidades individualmente deve
obter comprometimento demais! O treina- seguir as diretrizes para o início e o final
dor de habilidades não deve pressupor que da sessão apresentadas no Capítulo 14 do
os outros terapeutas (p.ex., o psicoterapeu- texto, exceto que, se houver necessidade de
ta individual ou o entrevistador da admis- reparar dificuldades na relação no início da
60 Marsha M. Linehan

sessão, deve-se gastar apenas uma quanti- terapeutas sigam o ordenamento hierárqui-
dade limitada de tempo nisso. Se possível, o co necessário na TCD. A implementação
terapeuta deve ajudar o cliente a usar suas das estratégias de metas exige a integração
estratégias de tolerância a estresses e sobre- de quase todas as estratégias de tratamento
vivência em crises (ver o Capítulo 10 deste da TCD. Isso pode ser extremamente difí-
manual) para distraí-lo da necessidade de cil no primeiro estágio da TCD (ver o Ca-
fazer mais reparos, cumprir o treinamento pítulo 6 do texto para uma discussão dos
de habilidades e voltar aos reparos na pró- estágios), pois, com frequência, clientes e
xima sessão de psicoterapia individual. terapeutas não querem fazer o treinamento
de habilidades. O trabalho com o processo
Estratégias para término terapêutico, ter conversas “de coração para
coração”, resolver crises da vida real, e coi-
É muito importante lembrar que terminar
sas do gênero, podem ter um efeito maior
um programa de um ano de treinamento
de reforço (para terapeutas e clientes) do
de habilidades psicossociais, mesmo em
que a tarefa mundana de trabalhar com ha-
um contexto de grupo, pode ser tão difícil
bilidades psicossociais gerais.
para clientes e terapeutas quanto termi-
O raciocínio para as estratégias de me-
nar uma relação psicoterápica individual
tas e diversas objeções e dificuldades com
e intensa. Isso pode ser fácil de esquecer.
elas são discutidos extensivamente nos Ca-
Superficialmente, pelo menos, pode não
pítulos 5 e 6 do texto. Todavia, cabe repe-
parecer que o vínculo seja tão forte no
tir aqui que um terapeuta que ignorar as
treinamento de habilidades em grupo. Em
estratégias de metas não estará fazendo o
minha experiência, pelo menos, as pessoas
treinamento de habilidades da TCD. Ou
que são mais familiarizadas com a terapia
seja, na TCD, o que se discute é tão im-
individual do que com a terapia de grupo
portante quanto como se discute. As difi-
tendem a subestimar o grau de vínculo que
culdades para fazer o cliente acompanhar
os membros do grupo desenvolvem entre
as estratégias de metas devem ser tratadas
si, com o grupo como um todo e com os
como problemas a resolver (ver discussão
líderes do grupo. Os terapeutas devem ter
do protocolo para os comportamentos que
o cuidado de prestar o máximo de atenção
interferem na terapia no Capítulo 15 do
ao término do treinamento de habilidades,
texto). Um terapeuta que esteja tendo difi-
como fazem em outros tipos de terapia,
culdade para seguir as estratégias de metas
como a psicoterapia individual. Todas as
(um problema que não é improvável) deve
estratégias para término apresentadas no
levantar o assunto na próxima reunião da
Capítulo 14 do texto devem ser utilizadas.
equipe de supervisão/consultoria. (O Ca-
As etapas para terminar os módulos de
pítulo 13 do texto discute o papel dessas
treinamento de habilidades são apresenta-
reuniões na TCD.)
das no Capítulo 6 deste manual.
Como já discuti o raciocínio por trás
das metas no texto, não entrarei nele no-
Estratégias de metas
vamente aqui. As metas do treinamento de
Estratégias de metas da TCD têm a ver com habilidades, em ordem de importância, são:
a maneira como o tempo é estruturado du- (1) prevenir comportamentos que sejam
rante as sessões de treinamento de habilida- muito prováveis de arruinar a terapia, (2)
des e quais tópicos recebem atenção. Elas aquisição de habilidades, bem como forta-
foram desenvolvidas para refletir a ênfase lecimento e generalização, e (3) reduzir os
da TCD na organização hierárquica das comportamentos que interferem na terapia.
metas de tratamento e para garantir que os As metas prioritárias indicam o que é mais
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 61

importante de abordar durante as sessões. coisas e atacar outros clientes física ou ver-
De fato, elas definem a agenda. A agenda balmente durante as sessões de terapia de
para a aquisição, fortalecimento e generali- grupo. (Ataques verbais contra os terapeu-
zação de habilidades é apresentada nos Ca- tas não são considerados comportamentos
pítulos 6 a 10 deste manual. Embora essa que arruínam a terapia.) Os atos paras-
agenda seja o ímpeto para o treinamen- suicidas (p.ex., cortar ou arranhar os pul-
to de habilidades antes de mais nada, ela sos, arrancar cascas de feridas a ponto de
deve ser deixada de lado quando surgirem sangrar, tomar medicamentos em excesso)
comportamentos que sejam prováveis de e comportamentos de crise suicida (p.ex.,
arruinar o tratamento, seja para uma pes- ameaçar cometer suicídio de maneira con-
soa específica ou (no contexto de grupo) vincente e depois sair correndo da sessão)
para o grupo como um todo. Ao contrário durante as sessões de grupo (incluindo os
da psicoterapia individual da TCD, porém, intervalos) também não são permitidos.
os comportamentos que retardam o pro- Também são incluídos comportamentos
gresso na terapia (ao invés de ameaçarem que impossibilitem que as pessoas se con-
destruí-la totalmente) não são os segundos, centrem, prestem atenção ou escutem o
mas os últimos na hierarquia. que está acontecendo (p.ex., gritos, choro
Uma comparação dessa hierarquia com histérico, gemidos altos ou falar constante-
a hierarquia para a TCD como um todo e mente fora da sua vez). Às vezes, um pro-
para a psicoterapia individual (descrita nos blema interpessoal entre os membros do
Capítulos 5 e 6 do texto) indica o papel grupo ou entre os membros e os líderes, ou
do treinamento de habilidades no esquema um problema estrutural na maneira como
total das coisas. Um terapeuta que esteja o treinamento de habilidades é apresenta-
conduzindo a psicoterapia individual e o do, pode ser tão sério que, se não for tra-
treinamento de habilidades para uma de- tado, o treinamento de habilidades se de-
terminada cliente deve estar bastante cer- sagrega. Ou então um membro pode não
to de quais metas assumem prioridade em ser capaz de retornar ao treinamento por
quais modos de tratamento. Manter a dis- causa de um conflito interpessoal, senti-
tinção entre os modos é uma das chaves mentos magoados, desesperança excessiva
para o sucesso na TCD. ou coisas do gênero. Nesses casos, a meta
deve ser reparar o problema. O terapeuta
Prevenir comportamentos prováveis pode lidar com um problema individual
de arruinar a terapia pelo telefone entre as sessões ou antes e
depois das sessões, ou mesmo na própria
A meta mais prioritária é prevenir os com- sessão. Quando tivemos um suicídio em
portamentos dos clientes que, se e quando um dos nossos grupos, deixamos a agen-
ocorrem, representam uma ameaça séria da de aquisição de habilidades de lado por
para a continuidade da terapia. O com- algumas semanas para processar os senti-
portamento deve ser muito sério para ser mentos das pessoas do grupo em relação
considerado tão prioritário. A ênfase aqui ao suicídio. Finalmente, uma rebelião dos
é uma simples questão de lógica: se a te- clientes contra o terapeuta também é con-
rapia for arruinada, outras metas não po- siderada uma meta de prioridade máxima
dem ser alcançadas. O objetivo é manter (assim como uma rebelião dos terapeutas
as sessões de treinamento de habilidades. contra os clientes).
Incluídos nessas metas, estão os compor- O objetivo do treinador de habilidades
tamentos violentos, como atirar objetos, é prevenir os comportamentos destrutivos
bater de maneira destrutiva e ruidosa em para a terapia e resolver rasgos no tecido
62 Marsha M. Linehan

terapêutico da maneira mais rápida e efi- habilidades não deve ser interrompido para
ciente possível. Qualquer outro trabalho lidar com uma crise suicida.
com comportamentos destrutivos é deixa- A atenção à ideação e a comunicações
do para o psicoterapeuta individual ou pri- suicidas durante o treinamento de habilida-
mário. (Os comportamentos que interferem des é limitada, para ajudar o cliente a des-
em qualquer modo de tratamento da TCD cobrir como aplicar as habilidades da TCD
são considerados comportamentos que in- que estão sendo ensinadas aos seus senti-
terferem na terapia, do ponto de vista do te- mentos e pensamentos suicidas. Durante o
rapeuta individual da TCD.) Embora ensi- treinamento de atenção plena, o foco pode
nar habilidades de efetividade interpessoal, estar em observar e descrever o impulso de
regulação emocional, tolerância a estresses cometer atos parassuicidas ou pensamentos
ou de atenção plena aos clientes possa aju- sobre o suicídio, à medida que vêm e vão.
dar a reduzir seu comportamento destruti- Durante o treinamento de tolerância a es-
vo, diversas outras estratégias de tratamen- tresses, a ênfase pode estar em tolerar a dor
to (p.ex., o uso de contingências aversivas) ou usar habilidades de intervenção para
podem ser necessárias para controlar esses crise para lidar com a situação. Durante o
comportamentos rapidamente. treinamento de regulação emocional, o foco
Quando ocorrem comportamentos de pode estar em observar, descrever e tentar
crise suicida (que, por definição, sugerem mudar as emoções relacionadas com os im-
uma probabilidade elevada de suicídio imi- pulsos suicidas. Em um modelo de eficácia
nente), os terapeutas do treinamento de interpessoal, a ênfase pode estar em dizer
habilidades fazem a mínima intervenção de não ou pedir ajuda de maneira hábil. A
crise necessária e passam o problema o mais mesma estratégia é usada quando o cliente
rápido possível para o terapeuta individual. discute as crises da vida, problemas que in-
Exceto para determinar se é necessário cui- terferem na qualidade da sua vida ou acon-
dado médico imediato, os relatos de atos tecimentos traumáticos do passado. Tudo
parassuicidas anteriores quase não recebem serve como grão para o moinho da aplica-
atenção dos treinadores de habilidades. ção das habilidades, por assim dizer.
“Lembre-se de contar a seu terapeuta” é
a resposta típica. A única exceção, confor- Adquirir, fortalecer e
me observado antes, é quando esses com- generalizar habilidades
portamentos em um contexto de grupo se
tornam destrutivos para a continuidade da Com pouquíssimas exceções, a maior parte
terapia para os outros membros do grupo. do tempo do treinamento de habilidades é
Nesse caso, eles são abordados diretamente dedicada à aquisição, fortalecimento e ge-
nas sessões de treinamento de habilidades neralização das habilidades psicossociais
em grupo. O princípio geral é que todos da TCD: habilidades nucleares de aten-
os terapeutas além do terapeuta individual ção plena, tolerância a estresses, regulação
tratam o cliente em crise suicida como um emocional e eficácia interpessoal. Mesmo
aluno que fica fatalmente doente na escola. quando ocorrem comportamentos destru-
Chama-se o parente mais próximo (nesse tivos para a terapia, a melhor estratégia às
caso, o terapeuta individual). Um treinador vezes é ignorá-los e concentrar-se firme-
de habilidades que também é o terapeuta mente, não importa o que ocorra, em ensi-
individual do cliente deve passar o proble- nar as habilidades previstas no módulo em
ma para si mesmo, por assim dizer, depois questão. Essa quase sempre é a estratégia
da sessão de treinamento. A menos que seja empregada com comportamentos menos
impossível agir diferente, o treinamento de sérios que interferem na terapia. A prática
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 63

ativa e o uso de habilidades comportamen- com as habilidades ensinadas. Desse modo,


tais são extremamente difíceis para indi- devem-se ignorar os momentos em que o
víduos borderline, pois exigem que saiam paciente apresenta passividade relaciona-
do seu padrão de passividade ativa. Desse da com o humor, inquietação, caminha a
modo, se o comportamento passivo for se- esmo pela sala, senta-se em posições estra-
guido pela mudança da atenção do líder do nhas, tenta discutir a crise da semana e de-
grupo para outro membro (no contexto de monstra uma sensibilidade excessiva a crí-
grupo) ou por uma discussão de como o ticas ou raiva de outros clientes. O cliente
cliente está se sentindo ou por que ele não é tratado (com muita habilidade) como se
quer participar, isso traz o risco de refor- não estivesse apresentando comportamen-
çar o mesmo comportamento (passivida- tos disfuncionais.
de) que o treinamento de habilidades visa Em outras ocasiões, o treinador de ha-
reduzir. Às vezes, os treinadores podem bilidades pode instruir ou instar o cliente
simplesmente arrastar os clientes pelos a tentar aplicar suas habilidades compor-
momentos difíceis do treinamento de habi- tamentais ao problema em questão. Por
lidades. Porém, essa abordagem exige que exemplo, um cliente que fica com raiva e
os treinadores tenham muita certeza de ameaça ir embora pode ser instruído a ten-
suas avaliações comportamentais. A ques- tar praticar suas habilidades de tolerância
tão é que essa abordagem deve ser estraté- a estresse ou as habilidades de controle da
gica, em vez de simplesmente insensível. raiva. Um cliente que se mostra retraído,
dissociado ou hiperativo pode ser instada a
Comportamentos que praticar suas habilidades de atenção plena
interferem na terapia (prestar atenção à atividade do momento).
A questão aqui é que, se os treinadores de
Comportamentos que interferem na tera- habilidades permitirem que as sessões de
pia, mas que não a arruínam, não costu- treinamento se concentrem no processo de
mam ser abordados sistematicamente no terapia ou nas crises da vida dos clientes,
treinamento de habilidades. Essa decisão incluindo comportamentos suicidas ou que
baseia-se principalmente no fato de que, interfiram na qualidade de vida, o treina-
se esses comportamentos fossem uma meta mento de habilidades será perdido.
prioritária, os treinadores talvez não con- Conforme discuti no Capítulo 3 deste
seguissem chegar ao treinamento de habi- manual, existe um período de 15 minutos
lidades programado. O treinamento não de fechamento ao final de cada sessão de
trata do processo de terapia em si, exceto treinamento de habilidades. Esse período
no sentido de que o processo é um cami- é o tempo aproximado para observar
nho para ensinar e praticar as habilidades comportamentos que interfiram na tera-
ensinadas. A menos que ameacem arruinar pia – ou, ainda mais importante, melhoras
a terapia ou ofereçam uma boa oportuni- nesses comportamentos. Desde que todos
dade para praticar as habilidades que es- tenham chance para fazer um comentário,
tão sendo ensinadas, os comportamentos esse período pode ser usado como tempo
que interferem na terapia geralmente são do processo de terapia. Uma das vantagens
ignorados. Na melhor hipótese, esses com- do período de fechamento é que propor-
portamentos são comentados de um modo ciona um tempo e um lugar para discutir
que comunique que a mudança é desejá- comportamentos que estejam interferindo
vel, enquanto, ao mesmo tempo, dizem ao na terapia. (Advertências em relação a esse
cliente que pouco tempo pode ser dedicado procedimento também são discutidas no
a problemas que não estejam relacionados Capítulo 3.)
64 Marsha M. Linehan

Metas de treinamento de interpessoais de magnitude tal que o clien-


habilidades e cartões diários te sinta que não pode vir para as sessões se
o conflito não for resolvido. A razão para
Como os terapeutas individuais, terapeutas
essa limitação é que, quando o treinamento
do treinamento de habilidades precisam
de habilidades é feito em grupo (como em
saber do progresso comportamental dos
nosso programa), os treinadores podem
clientes (ou sua falta) durante a semana
ser sobrecarregados com ligações excessi-
entre as sessões. Para isso, são usadas di-
vas, se se dispuserem a aceitar ligações de
versas abordagens para obter informações.
todos os membros do grupo. Além disso, o
Primeiramente, no verso dos cartões diá-
foco do líder do grupo no indivíduo como
rios (Figura 4.1; ver o Capítulo 6 do texto
parte do grupo pode ser um contexto di-
para uma descrição dos cartões diários),
fícil de romper, especialmente quando um
são listadas algumas das habilidades mais
telefonema inesperado exige uma mudança
importantes ensinadas no segmento da te-
imediata de contexto. Por isso, o raciocínio
rapia que envolve o treinamento de habili-
baseia-se em observar os próprios limites
dades. Ao lado de cada habilidade, há um
como terapeuta de grupo.
espaço para registrar se o cliente praticou
a habilidade durante a semana ou não. O
cartão deve ser trazido para as sessões de
Procedimentos de
treinamento a cada semana. Além disso, treinamento de habilidades
cada módulo de treinamento de habilida-
des tem suas próprias fichas diárias, que os Durante o treinamento de habilidades, e
clientes recebem quando há necessidade. O de maneira mais geral em toda a TCD, os
terapeutas devem insistir, a cada oportu-
começo de cada sessão de treinamento de
nidade, para que os clientes busquem ati-
habilidades é dedicado a uma revisão indi-
vamente adquirir e praticar as habilidades
vidual com cada cliente, sobre suas tenta-
necessárias para lidar com a vida como ela
tivas de praticar as habilidades durante a
é. Em outras palavras, eles devem desafiar
semana que passou. Se o cliente não trou-
de maneira direta, forçosa e repetida, o es-
xer o cartão, ou se informar que não houve
tilo passivo de solução de problemas dos
tentativa de praticar ou aplicar as habili-
indivíduos borderline. Os procedimentos
dades, isso é considerado um problema
descritos a seguir são aplicados por todo
no autocontrole e é analisado e discutido
terapeuta da TCD em todos os modos de
como tal. O problema deve ser formulado
tratamento, sempre que necessário, sendo
de maneira que as habilidades que estejam
aplicados de maneira formal nos módulos
sendo ensinadas possam ser aplicadas.
de treinamento estruturado de habilidades.
Existem três tipos de procedimentos de
Metas comportamentais
treinamento de habilidades: (1) aquisição
durante ligações telefônicas
de habilidades (p.ex., instruções, mode-
Na TCD padrão, os clientes são informa- lagem), (2) fortalecimento de habilidades
das no começo do tratamento que as únicas (p.ex., ensaio comportamental, feedback),
ligações telefônicas que costumam ser per- e (3) generalização de habilidades (p.ex.,
mitidas com os terapeutas do treinamento prescrição de tarefas de casa, discussão de
de habilidades são para dar ou obter in- semelhanças e diferenças em situações). Na
formações que não possam esperar (p.ex., aquisição de habilidades, o terapeuta ensina
para informar ao treinador que o cliente novos comportamentos. No fortalecimento
faltará à próxima sessão). Também são e generalização, o terapeuta tenta aperfei-
aceitos telefonemas para resolver conflitos çoar os comportamentos hábeis e aumen-
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 65

tar a probabilidade de que a pessoa use os que alguma coisa realmente possa ajudar.
comportamentos hábeis que já fazem parte Considero produtivo dizer que as habilida-
do seu repertório em situações relevantes. O des que estou ensinando ajudaram a mim
fortalecimento e a generalização das habili- ou outras pessoas que conheço. Contudo,
dades, por sua vez, exigem a aplicação de o treinador não pode provar de antemão
procedimentos de contingências, exposição que certas habilidades realmente ajudarão
e/ou modificação cognitiva. Ou seja, uma um certo indivíduo.
vez que o terapeuta tem certeza de que um Antes de ensinar qualquer nova habili-
determinado padrão de resposta faz parte dade, o treinador deve dar uma explicação
do repertório atual do cliente, outros pro- geral (ou evocá-lo do cliente pelo método
cedimentos são aplicados para promover os socrático) sobre por que a habilidade ou
comportamentos efetivos na vida cotidia- conjunto de habilidades em questão pode
na. É essa ênfase no ensino autoconsciente ser útil. Às vezes, isso pode exigir apenas
e ativo, típica das terapias comportamen- um ou dois comentários. Em outras oca-
tais e cognitivas, que diferencia a TCD de siões, pode exigir uma discussão ampla.
muitas abordagens psicodinâmicas de tra- Em um dado momento, o treinador de
tamento para clientes borderline. Todavia, habilidades também deve explicar a fun-
alguns procedimentos do treinamento de damentação para seu método de ensino
habilidades são praticamente idênticos aos – ou seja, a fundamentação para os pro-
usados na psicoterapia de apoio. As metas cedimentos de treinamento de habilidades
do treinamento de habilidades são determi- da TCD. O mais importante a dizer aqui,
nadas pelos parâmetros da TCD, e a ênfase e a repetir sempre que necessário, é que
em certas habilidades, em detrimento de aprender novas habilidades exige prática,
outras, é determinada pela análise compor- prática e prática. Também importante, a
tamental em cada caso individual. prática deve ocorrer em situações em que
as habilidades sejam necessárias. Se essas
Consultoria e contrato com questões não forem transmitidas ao clien-
o treinamento de habilidades: te, não existe muita esperança de que ela
visão geral aprenda nada novo.
Consultoria é o principal meio que o trei-
Aquisição de habilidades
nador de habilidades tem para mostrar que
novos comportamentos merecem ser apren- Procedimentos de aquisição de habilida-
didos e que os procedimentos da TCD pro- des dizem respeito a remediar os déficits
vavelmente funcionarão. O treinamento em habilidades. A TCD não parte do prin-
de habilidades somente pode funcionar se cípio de que todos, ou mesmo a maioria
a pessoa colaborar ativamente com o pro- dos problemas da pessoa borderline sejam
grama de tratamento. Certos clientes têm de natureza motivacional. Pelo contrário,
déficits em habilidades e sentem medo de a tendência é de avaliar o nível das habi-
adquirir novas habilidades. Nesse sentido, lidades da pessoa em uma determinada
pode ser importante mostrar que aprender área, sendo os procedimentos de aquisi-
uma nova habilidade não significa necessa- ção de habilidades usados quando existem
riamente ter que usá-la. Ou seja, a pessoa déficits. Às vezes, em vez de outros meios
pode adquirir uma habilidade e decidir em de avaliação, o terapeuta emprega pro-
cada situação se deve usá-la ou não. Às ve- cedimentos de aquisição de habilidades e
zes, os clientes não querem aprender novas depois observa qualquer mudança conse-
habilidades porque não têm esperança de quente no comportamento.
Terapia comportamental dialética Nome: Data de início:
CARTÃO DIÁRIO

Medicamentos Medicamentos Automutilação


Álcool Drogas ilícitas Habili-
sem prescrição prescritos Ideação Penú-
Data dades
suicida ria
66 Marsha M. Linehan

Impulsos Ação usadas


Nº Especificar Nº Especificar Nº Especificar Nº Especificar (0-5) (0-5) (0-5) Sim/não (0-7)*

Seg

Ter

Qua

Qui

Sex

Sab

Dom

* 0= Não pensei ou usei 3= Experimentei, mas não consegui 6= Não experimentei, usei, não
usar ajudou
1= Pensei, não usei, não queria 4= Experimentei, consegui usar, mas 7= Não experimentei, usei, ajudou
não ajudou
2= Pensei, não usei, queria 5= Experimentei, consegui usar,
ajudou
CARTÃO DIÁRIO DE HABILIDADES INSTRUÇÕES: Marque com um círculo os dias em que trabalhou com cada habilidade

1. Mente sábia Seg Ter Qua Qui Sex Sab Dom


2. Observar: apenas notar Seg Ter Qua Qui Sex Sab Dom
3. Descrever: colocar em palavras Seg Ter Qua Qui Sex Sab Dom
4. Postura não crítica Seg Ter Qua Qui Sex Sab Dom
5. Mente atenta: no momento Seg Ter Qua Qui Sex Sab Dom
6. Eficácia: foco no que funciona Seg Ter Qua Qui Sex Sab Dom
7. Eficácia objetiva: DEAR MAN Seg Ter Qua Qui Sex Sab Dom
8. Eficácia em relacionamentos: DAR-SE Seg Ter Qua Qui Sex Sab Dom
9. Eficácia no autorrespeito: RAPIDEZ Seg Ter Qua Qui Sex Sab Dom
10. Reduzir vulnerabilidade: AGRADAR Seg Ter Qua Qui Sex Sab Dom
11. Desenvolver DOMÍNIO Seg Ter Qua Qui Sex Sab Dom
12. Desenvolver experiências positivas Seg Ter Qua Qui Sex Sab Dom
13. Ação oposta à emoção Seg Ter Qua Qui Sex Sab Dom
14. Distrair Seg Ter Qua Qui Sex Sab Dom
15. Autotranquilizar-se Seg Ter Qua Qui Sex Sab Dom
16. Melhorar o momento Seg Ter Qua Qui Sex Sab Dom
17. Prós e contras Seg Ter Qua Qui Sex Sab Dom
18. Aceitação radical Seg Ter Qua Qui Sex Sab Dom

Figura 4.1 Frente e verso de um cartão diário da TCD. Todo o verso do cartão é usado nas sessões de treinamento; a parte da
frente é usada na terapia individual, exceto a última coluna (“Habilidades usadas”), que também é empregada no treinamento
de habilidades.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 67
68 Marsha M. Linehan

Nota sobre avaliação de capacidades sinar novos comportamentos incentivam a


dependência e a gratificação de necessidades
Com clientes borderline, pode ser difícil sa-
e atrapalham a terapia “real”. Outros tera-
ber se eles são incapazes de fazer algo ou se
peutas, é claro, caem na armadilha de acre-
são capazes, mas emocionalmente inibidos
ditar que os clientes não podem fazer quase
ou limitados por fatores ambientais. Embo-
nada. Às vezes, chegam a acreditar que os
ra essa seja uma questão complexa no que
clientes são incapazes de aprender com-
tange à avaliação de qualquer população de
portamentos novos e mais hábeis. A aceita-
clientes, ela pode ser particularmente difí-
ção, o estímulo e a intervenção ambiental
cil com indivíduos borderline, por causa da
comprometem o arsenal desses terapeutas.
sua incapacidade de analisar o seu próprio
Como não é de surpreender, quando essas
comportamento e suas capacidades. Por duas orientações coexistem dentro da equi-
exemplo, eles muitas vezes confundem ter pe de tratamento de um cliente, o conflito
medo de fazer algo com não ser capaz de e a “dissociação da equipe” logo aparecem.
fazê-lo. Além disso, existem contingências A abordagem dialética sugeriria procurar a
mitigadoras poderosas que os impedem de síntese, conforme discutido de forma mais
admitir que possuem qualquer capacidade completa no Capítulo 13 do texto.
comportamental. (Reviso várias delas no Para avaliar se um determinado pa-
Capítulo 10 do texto.) Os clientes podem drão comportamental faz parte do reper-
dizer que não sabem como se sentem ou tório do cliente, o treinador de habilidades
o que pensam, ou que não conseguem en- deve encontrar um meio de criar circuns-
contrar palavras, quando, na verdade, têm tâncias ideais para ele reproduzir o com-
medo de expressar os pensamentos e sen- portamento. Para comportamentos inter-
timentos. Como muitos dizem, eles geral- pessoais, uma aproximação disso é fazer
mente não queriam ser vulneráveis. Certos dramatização durante a sessão de treina-
clientes foram ensinados por suas famílias mento de habilidades – ou, se o cliente se
e terapeutas a enxergar todos os seus pro- recusar, pedir para ele mostrar o que diria
blemas como motivacionais, e aceitaram em uma determinada situação. De maneira
essa visão totalmente (e, assim, acreditam alternativa, pode-se pedir para um cliente
que podem fazer qualquer coisa, mas sim- instruir o outro durante a dramatização.
plesmente não querem) ou se rebelaram Muitas vezes, surpreendo-me ao ver que
completamente (e, assim, nunca pensam na indivíduos que parecem ter ótimas habili-
possibilidade de que os fatores motivacio- dades interpessoais não conseguem formar
nais possam ser tão importantes quanto os respostas razoáveis em certas situações de
fatores relacionados com a capacidade). Es- dramatização, ao passo que indivíduos que
ses dilemas terapêuticos são discutidos em parecem passivos, submissos e inaptos são
maior detalhe no próximo capítulo. bastante capazes de responder de forma
Alguns terapeutas respondem às afir- hábil quando a dramatização é confortá-
mações dos clientes de que não podem fazer vel. Ao analisar a tolerância a estresse, o
nada com uma frase igualmente polarizada, treinador pode perguntar quais técnicas o
dizendo que poderão se quiserem. Não agir cliente usa ou considera úteis para tolerar
de forma hábil e dizer que não sabe agir de situações difíceis ou estressantes. A regula-
outra forma são atitudes consideradas re- ção emocional pode ser avaliada às vezes
sistentes (ou pelo menos determinadas por interrompendo-se uma interação e pedindo
motivos que estão além da consciência). para o cliente alterar seu estado emocional.
Eles acreditam que dar conselhos, instruir, As habilidades de autocontrole e atenção
fazer sugestões ou outras maneiras de en- plena podem ser analisadas observando-se
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 69

o comportamento do cliente nas sessões, a habilidade. Os folhetos do treinamento


especialmente quando ele não é o foco da de habilidades apresentados no final deste
atenção, e questionando-o sobre seu com- livro trazem instruções escritas.
portamento cotidiano.
Se o cliente apresenta um comporta- Modelagem
mento, o treinador de habilidades sabe que
Modelagem pode ser proporcionada pelos
ele já o possui em seu repertório. No en-
terapeutas, outros clientes, outras pessoas
tanto, se ele não o apresenta, o treinador
no ambiente do cliente, fitas de áudio e ví-
não pode saber ao certo; como na estatís-
deo, filmes ou material impresso. Qualquer
tica, não existe maneira de testar a hipóte-
procedimento que proporcione exemplos
se nula. Quando em dúvida, geralmente é
de respostas alternativas apropriadas ao
mais seguro usar procedimentos de aqui-
cliente é uma forma de modelagem. A van-
sição de habilidades. De um modo geral,
tagem de o treinador de habilidades fazer a
não existe risco nisso, e a maioria dos pro-
modelagem é que a situação e os materiais
cedimentos também afeta outros fatores
podem ser adaptados para as necessidades
relacionados com o comportamento hábil.
de um determinado cliente.
Por exemplo, as instruções e a modelagem
Existem diversas maneiras de modelar
(os principais procedimentos de aquisição
o comportamento hábil. Pode-se usar dra-
de habilidades; ver a seguir) talvez fun-
matização na sessão (com a participação do
cionem também porque dão “permissão”
treinador de habilidades) para demonstrar
para o indivíduo agir e, assim, reduzem as
o comportamento interpessoal apropriado.
inibições, e não porque contribuem para o
Quando ocorrem situações entre o treina-
repertório comportamental do indivíduo.
dor e o cliente que sejam semelhantes a si-
tuações que ele encontra em seu ambiente
Instruções
natural, o treinador pode modelar manei-
As instruções são descrições verbais dos ras efetivas de lidar com tais situações. O
componentes da resposta a ser aprendi- treinador também pode usar autofala (falar
dos. Elas podem variar de diretrizes ge- em voz alta) para modelar autoafirmações
rais (“ao reestruturar o seu pensamento, e instruções ou reestruturar expectativas e
certifique-se de verificar a probabilidade crenças problemáticas. Por exemplo, o trei-
de que as consequências negativas ocor- nador pode dizer “muito bem, isto é o que
ram”, “pense em reforço”) a sugestões eu diria para mim mesmo: ‘estou sobrecar-
bastante específicas sobre o que o cliente regado. Qual é a primeira coisa que faço
deve fazer (“quando tiver um impulso, pe- quando estou sobrecarregado? Decompor a
gue um cubo de gelo e segure-o na mão situação em etapas e fazer uma lista. E fazer
por dez minutos”), ou pense (“repita para a primeira coisa da lista’”. Contar histórias,
si mesmo: ‘eu consigo’”). Especialmente no relacionar fatos históricos ou dar exemplos
ambiente de grupo, elas podem ser apre- alegóricos (ver o Capítulo 7 do texto) po-
sentadas em formato expositivo, usando o dem ajudar a demonstrar estratégias alter-
quadro-negro como apoio. As instruções nativas para a vida. Finalmente, a autor-
podem ser sugeridas como hipóteses a con- revelação pode ser usada para modelar o
siderar, podem ser apresentadas como teses comportamento adaptativo, especialmente
e antíteses a ser sintetizadas, ou podem ser se o treinador já teve problemas semelhan-
evocadas pelo método socrático de discur- tes aos que o cliente está tendo atualmente.
so. De qualquer modo, o terapeuta deve Essa tática é discutida em detalhe no Ca-
ter o cuidado de não exagerar a facilidade pítulo 12 do texto, e recomenda-se prestar
de agir de maneira efetiva ou de aprender muita atenção às diretrizes propostas.
70 Marsha M. Linehan

Todas as técnicas de modelagem descri- respostas que deve aprender. Isso pode ser
tas também podem ser usadas no contexto feito em interações com terapeutas ou ou-
de grupo, de maneira que os membros do tros clientes e em situações simuladas ou
grupo podem atuar como modelos para os in vivo. Qualquer comportamento hábil
outros. O ideal é que um membro do gru- – sequências verbais, ações não verbais,
po demonstre como lidar habilmente com padrões de pensamento ou solução de pro-
uma situação em frente ao grupo. Quanto blemas cognitivos e alguns componentes de
mais confortáveis os membros do grupo se respostas fisiológicas e emocionais – pode,
sentirem entre si e com o líder do grupo, em princípio, ser praticado.
mais fácil será para induzi-los a agir como A prática pode ser explícita ou encober-
modelos. Utilizar humor e fazer elogios são ta. Diversas formas de ensaio comportamen-
coisas que podem ajudar bastante. tal encoberto são possíveis. Por exemplo, em
Além da modelagem na sessão, é im- um contexto de grupo, os membros do gru-
portante que os clientes observem o com- po podem dramatizar as situações proble-
portamento e as reações de pessoas com- máticas (juntos ou com os líderes), de modo
petentes em seu meio. Os comportamentos que cada membro possa praticar maneiras
que eles observam podem ser discutidos nas de responder adequadamente. Para apren-
sessões e praticados por todos. Os folhetos der a controlar suas respostas fisiológicas, os
do treinamento de habilidades proporcio- clientes podem praticar relaxamento durante
nam modelos de como usar as habilida- a sessão. Para aprender habilidades cogniti-
des específicas. Biografias, autobiografias vas, pode-se solicitar que cada cliente verba-
e novelas sobre pessoas que enfrentaram lize autoafirmações eficazes. No caso espe-
problemas semelhantes também propor- cífico da reestruturação cognitiva, pode-se
cionam novas ideias. Sempre é importante pedir para os clientes analisarem e verbali-
discutir com os clientes os comportamen- zarem ideias, regras e possíveis expectativas
tos modelados pelos treinadores ou outros disfuncionais que a situação problemática
clientes, ou apresentados como modelos evoque, e reestruturarem essas ideias geran-
fora da terapia, para garantir que o cliente do afirmações ou regras mais produtivas.
esteja observando respostas relevantes. Nas sessões do grupo, eles podem fazer isso
por escrito (em fichas fornecidas para esse
Fortalecimento de habilidades fim) e depois compartilhar o que escreveram
com o grupo. A prática de respostas enco-
Uma vez que um comportamento hábil foi
bertas – ou seja, praticar a resposta exigida
adquirido, usa-se o fortalecimento de habi-
na imaginação – também pode ser uma for-
lidades para moldar, refinar e aumentar a
ma eficaz de fortalecimento de habilidades,
probabilidade de que seja usado. Sem uma
podendo ser mais eficaz do que métodos ex-
prática reforçada, a habilidade não será
plícitos para ensinar habilidades cognitivas
aprendida; a importância dessa questão
mais complexas, e também ajuda quando o
não pode ser exagerada, pois a prática de
cliente se recusa a fazer um ensaio aberto.
habilidades é um comportamento proposi-
Pode-se solicitar que os clientes pratiquem
tado e combate diretamente as tendências
a regulação emocional. No entanto, de um
dos indivíduos borderline de empregar um
modo geral, não se pode praticar o “com-
estilo de comportamento passivo.
portamento emocional” diretamente. Ou
seja, os clientes não podem praticar raiva,
Ensaio comportamental
tristeza ou alegria. Em vez disso, eles devem
Ensaio comportamental é qualquer pro- praticar componentes específicos das emo-
cedimento em que um cliente pratique as ções (alterando expressões faciais, gerando
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 71

pensamentos que evoquem ou inibam emo- tar sua percepção de que podem trazer
ções, mudando a tensão muscular, etc.). Em resultados positivos para suas vidas. Um
minha experiência, os indivíduos borderline dos benefícios da terapia de grupo sobre
raramente gostam do ensaio comportamen- a terapia individual é que, quando um lí-
tal, especialmente quando é feito na frente der de grupo reforça um comportamento
dos outros. Assim, torna-se necessário usar de um membro do grupo de forma ativa
uma grande quantidade de persuasão e mol- e explícita, o mesmo comportamento é re-
dagem. Se um cliente se nega a dramatizar forçado vicariamente para todos os outros
uma situação interpessoal, por exemplo, o membros do grupo (se estiverem prestando
treinador de habilidades pode tentar condu- atenção). Em outras palavras, isso propor-
zi-lo ao longo de um diálogo (“e o que você ciona “mais retorno para o investimento”.
diria agora?”), ou pode tentar praticar ape- Além disso, a terapia de grupo pode ser
nas uma parte da nova habilidade, para que muito poderosa quando os membros do
o cliente não se sobrecarregue. A essência grupo aprendem a reforçar comportamen-
da mensagem aqui, porém, é que, para ser tos positivos uns nos outros.
diferente, a pessoa deve praticar como agir As técnicas de proporcionar o reforço
diferente. Alguns terapeutas não gostam dos apropriado são discutidas extensivamente
ensaios comportamentais, especialmente no Capítulo 10 do texto. Esses princípios
quando exigem que eles dramatizem com são muito importantes e devem ser revisa-
os clientes. Para terapeutas que se sentem dos minuciosamente. No entanto, aqui, é
tímidos e desconfortáveis, a melhor solução importante dizer que os treinadores de ha-
é praticarem a dramatização com membros bilidades devem se manter atentos e obser-
da equipe de supervisão/consultoria. Em ou- var comportamentos de clientes que repre-
tras ocasiões, os terapeutas resistem ao uso sentem melhoras, mesmo que os deixem
de dramatização porque não querem forçar bastante desconfortáveis. Ensinar habili-
os clientes a ensaiar. Esses terapeutas talvez dades interpessoais para os clientes usarem
não conheçam os inúmeros estudos que in- com seus pais e depois puni-los ou ignorar
dicam que o ensaio comportamental está re- as mesmas habilidades quando usadas na
lacionado com a melhora terapêutica (p.ex., sessão de treinamento, por exemplo, não
Linehan, Goldfried e Goldfried, 1979). é terapêutico. Incentivar os clientes a pen-
sar por si mesmos, mas depois puni-los ou
Reforço de respostas ignorá-los quando discordam do treinador,
não é terapêutico. Enfatizar que “não se
O reforço do terapeuta é um dos meios
encaixar” em todas as circunstâncias não
mais poderosos para moldar e fortalecer o
é um desastre e que é possível tolerar es-
comportamento em indivíduos borderline
tresses, mas depois não tolerar quando os
e suicidas. Com frequência, essas pessoas
clientes não se encaixam confortavelmente
vivem em ambientes que exageram na pu-
no protocolo do treinador ou em suas no-
nição. Elas muitas vezes esperam receber
ções preconcebidas de como os indivíduos
feedback negativo e punitivo do mundo
borderline agem, não é terapêutico.
em geral e de seus terapeutas em particular,
e aplicam quase exclusivamente estratégias
Feedback e treino
de autopunição quando tentam moldar o
seu próprio comportamento. A longo pra- Dar feedback sobre as respostas significa
zo, o reforço das habilidades pelos tera- fornecer aos clientes informações sobre o
peutas pode modificar a autoimagem dos seu desempenho. O feedback deve estar re-
clientes de um modo positivo, aumentar lacionado com o desempenho, e não com
o uso do comportamento hábil, e aumen- os motivos que supostamente levaram ao
72 Marsha M. Linehan

comportamento. Essa questão é muito im- projetados para incentivar a aproximação


portante. Um dos fatores desfavoráveis sucessiva do objetivo do comportamento
nas vidas de muitos indivíduos borderline eficaz.
é que as pessoas raramente dão feedback Os indivíduos borderline muitas vezes
sobre seu comportamento que não seja querem desesperadamente receber feedback
contaminado com interpretações sobre sobre o seu comportamento, mas, ao mesmo
seus supostos motivos e intenções. Quan- tempo, são sensíveis ao feedback negativo.
do os supostos motivos não parecem cor- A solução aqui é cercar o feedback negati-
retos, os indivíduos geralmente rejeitam vo de feedback positivo. Tratar os clientes
ou ignoram o valioso feedback que podem como se fossem frágeis demais para lidar
estar ganhando sobre o seu comporta- com o feedback negativo não lhes presta ne-
mento. O feedback deve ser específico do nhum favor. Uma parte importante do feed-
comportamento, ou seja, o treinador de back é dar informações aos clientes sobre
habilidades deve dizer exatamente o que o os efeitos do seu comportamento para os
cliente está fazendo que parece indicar que terapeutas; isso é discutido de forma mais
os problemas continuarão ou que haverá ampla no Capítulo 12 do texto.
melhoras. Dizer aos clientes que elas estão O treino significa combinar feedback
manipulando, expressando a necessidade com instruções. É dizer à cliente como uma
de controlar, reagindo exageradamente, resposta diverge do critério do comporta-
apegando-se ou atuando simplesmente mento hábil e como ela pode ser melho-
não ajuda se não houver referenciais com- rada. A prática clínica sugere que a “per-
portamentais claros para os termos. Isso, missão” para agir de certas maneiras, que
é claro, é especialmente verdadeiro quan- está implícita no treino, às vezes talvez seja
do o treinador identificou um problema tudo que se necessita para fazer mudanças
comportamental corretamente, mas está no comportamento.
fazendo inferências motivacionais incorre-
tas. Muitas brigas entre clientes e terapeu- Generalização de habilidades
tas partem exatamente dessa imprecisão.
A TCD não parte da premissa de que as
O papel e o uso de interpretações na TCD
habilidades aprendidas na terapia se gene-
são discutidos amplamente no Capítulo 9
ralizarão necessariamente para situações
do texto.
da vida cotidiana fora da terapia. Portan-
O treinador de habilidades deve pres-
to, é muito importante que os treinadores
tar muita atenção no comportamento do
de habilidades incentivem ativamente essa
cliente (durante as sessões ou descrito por
transferência de habilidades. Embora a ge-
ela) e selecionar aquelas respostas que de-
neralização de habilidades seja responsa-
vem receber feedback. No início do trei-
bilidade principalmente do psicoterapeuta
namento, o cliente talvez faça pouca coisa
primário ou individual (por causa das limi-
que pareça competente, e o treinador, nesse
tações de tempo no treinamento de habi-
ponto, deve dar feedback para um núme-
lidades), existem vários procedimentos es-
ro limitado de componentes das respostas,
pecíficos que os treinadores de habilidades
embora possa comentar outros déficits. O
também podem usar.
feedback sobre outros aspectos pode levar
a uma sobrecarga de estímulos e/ou de-
Consultoria entre as sessões
sestímulo com a velocidade do progresso.
Deve-se usar um paradigma de moldagem Se não forem capazes de aplicar as novas
de respostas (discutido no Capítulo 10 habilidades em seu ambiente natural, os
do texto), com feedback, treino e reforço clientes devem ser incentivadas a buscar a
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 73

consultoria de seus psicoterapeutas indivi- assistir à fita, especialmente se houver uma


duais e uma das outras entre as sessões. Os gravação de uma sessão em que se ensinou
treinadores de habilidades podem dar aulas uma habilidade necessária, tem um efeito
a esses indivíduos sobre como proporcio- semelhante ao de ter uma sessão adicional.
nar o treinamento apropriado. Em unida- Os treinadores de habilidades devem incen-
des de internação e hospital-dia, os clientes tivar, mas não solicitar ou exigir, o uso das
podem procurar a assistência das pessoas gravações para essas finalidades.
da equipe quando estiverem tendo difi-
culdades. Outra técnica, desenvolvida por Prescrever ensaio comportamental
Charles Swenson no Cornell Medical Cen- in vivo
ter/New York Hospital em White Plains e No treinamento de habilidades estruturado,
mencionada no Capítulo 2 deste manual, a prescrição de tarefas de casa está ligada
é proporcionar um orientador comporta- às habilidades comportamentais específicas
mental com expediente regular na unidade. que estão sendo ensinadas. Será vantajoso
Sua tarefa é ajudar os clientes a aplicar suas se o treinador de habilidades ou o cliente
novas habilidades na vida cotidiana. também puderem fazer com que o psicote-
rapeuta individual use algumas das tarefas
Revisar filmagens de sessões e fichas que as acompanham no decorrer
Se possível, as sessões de treinamento de da terapia, ou conforme for necessário. Isso
habilidades devem ser filmadas. Os clientes sempre é feito na TCD padrão. Por exem-
podem revisar as imagens entre as sessões, plo, uma das fichas para tarefas de casa
se houver uma sala disponível onde possam estruturadas concentra-se em identificar e
ficar e assistir às fitas. Existem várias razões rotular emoções, e conduz o cliente atra-
para a estratégia de monitoramento das vés de uma série de passos para ajudá-lo a
imagens. Primeiramente, devido ao abuso explicar o que está sentindo. O terapeuta
de substâncias antes das sessões, à elevada individual pode sugerir que o cliente use
excitação emocional durante as sessões, à essa ficha sempre que estiver confuso ou
dissociação ou outras dificuldades de con- sobrecarregado com emoções. No final des-
centração que acompanham a depressão e te manual, há diversas fichas para tarefas
a ansiedade, os clientes muitas vezes não de casa, cobrindo cada uma das habilidades
conseguem prestar atenção na maior parte comportamentais da TCD. Não existe ra-
do que ocorre durante a sessão de treina- zão, é claro, para os treinadores de habili-
mento de habilidades. Desse modo, os pa- dades e terapeutas individuais não poderem
cientes podem melhorar sua capacidade de revisar essas fichas para atender suas pró-
retenção do material apresentado durante prias preferências e necessidades pessoais
a sessão assistindo à fita. Em segundo lu- ou as de seus clientes.
gar, o cliente pode ter insights importantes
assistindo a si mesma e suas interações com Criar um ambiente de reforço ao
os outros. Esses insights ajudam o cliente comportamento hábil
a entender e melhorar suas próprias habi- Conforme discuti no Capítulo 3 do texto, os
lidades interpessoais. Em terceiro, muitos indivíduos borderline tendem a ter um estilo
clientes relatam que o ato de vir à clínica passivo de regulação pessoal. No continuum
para assistir ao vídeo do treinamento de cujos polos são a autorregulação interna e a
habilidades pode ajudar muito quando es- regulação ambiental externa, eles se aproxi-
tão se sentindo esgotados, em pânico ou mam do polo ambiental. Muitos terapeutas
incapazes entre as sessões. O simples ato de parecem acreditar que o polo da autorregu-
74 Marsha M. Linehan

lação do continuum é inerentemente melhor 8 também devem ser usadas no treinamento


ou mais maduro, e passam uma quantidade de habilidades. Discuto esses tópicos nos ca-
razoável do tempo da terapia tentando tor- pítulos deste manual (7 a 10) que tratam dos
nar indivíduos borderline mais autorregula- conteúdos dos módulos de habilidades.
dos. Embora a TCD não sugira o inverso –
Sessões de família e casal. Uma manei-
que os estilos de regulação ambiental sejam
ra de potencializar a generalização é fazer
preferíveis – ela sugere que provavelmente
sessões com a participação de indivíduos
seja mais fácil seguir as potencialidades dos
da comunidade social do cliente. Geral-
clientes, além de ser mais benéfico a longo
mente, são pessoas da família do cliente ou
prazo. Desse modo, quando as habilidades
seus cônjuges ou parceiros. Perry Hoffman,
comportamentais estão instaladas, os clien-
do Cornell Medical Center/New York Hos-
tes devem aprender a potencializar a tendên-
pital em White Plains, desenvolveu uma
cia de seus ambientes naturais reforçarem
forma de terapia familiar, na qual clientes
seus comportamentos desejáveis sobre os
borderline e pessoas de suas famílias são
indesejáveis. Isso pode significar ensiná-los
reunidas em um grupo. Os mesmos módu-
a criar estrutura, assumir compromissos pú-
los de habilidades usados com os clientes
blicos em vez de privados, encontrar comu-
borderline sem a presença de suas famílias
nidades e estilos de vida que sustentem seus
são ensinados novamente com as famílias
novos comportamentos e evocar reforço das
presentes. Desse modo, todos os membros
pessoas para comportamentos desejáveis e
da família estarão aprendendo os mesmos
não para os indesejáveis. Isso não significa
conjuntos de habilidades. Como os clientes
dizer que se devem ensinar habilidades de
borderline costumam estar uma ou duas li-
autorregulação aos clientes, mas que os ti-
ções à frente de suas famílias, eles podem
pos de habilidades de autorregulação ensi-
ajudar a ensinar as habilidades comporta-
nados devem estar relacionados com suas
mentais da TCD aos familiares. Familiares
potencialidades. O automonitoramento es-
de clientes borderline são bastante recepti-
crito, com uma ficha diária preparada, por
vos a esse tipo de terapia.
exemplo, é preferível do que tentar observar
o comportamento a cada dia e fazer uma Princípios da retirada gradual. No
anotação mental dele. É preferível manter começo do treinamento de habilidades, o
a casa livre de álcool do que experimentar terapeuta modela, instrui, reforça, dá feed-
uma estratégia de autoconvencimento para back e proporciona treino ao cliente para
não pegar a garrafa. utilizar habilidades nas sessões de terapia e
Uma última questão deve ser comentada. em seu ambiente natural. No entanto, para
Às vezes, as habilidades recém-aprendidas que o comportamento hábil no ambiente
dos clientes não se generalizam porque, no cotidiano se torne independente da influên-
mundo real, eles punem o seu próprio com- cia do terapeuta, ele deve retirar esses pro-
portamento. Isso normalmente ocorre por- cedimentos gradualmente, particularmente
que suas experiências comportamentais para as instruções e o reforço. O objetivo aqui
si mesmos são tão elevadas que eles simples- é retirar os procedimentos do treinamento
mente nunca alcançam o critério de refor- de habilidades segundo um modelo inter-
ço. Esse padrão deve mudar para que haja mitente, de modo que o terapeuta propor-
generalização e progresso. Problemas com cione instruções e treino menos frequentes
o autorreforço e a autopunição são discuti- do que o cliente possa proporcionar para
dos de forma mais detalhada nos Capítulos si mesma, e menos modelagem, feedback e
3, 8 e 10 do texto; as estratégias de valida- reforço do que o cliente estiver obtendo de
ção comportamental descritas no Capítulo seu ambiente natural.
APLICAÇÃO DE
OUTRAS ESTRATÉGIAS 5
E PROCEDIMENTOS
AO TREINAMENTO DE
HABILIDADES PSICOSSOCIAIS

O s principais procedimentos e estra-


tégias usados na TCD são discutidos em
re dentro do ambiente de tratamento. No
ambiente de grupo, cada membro do gru-
detalhe no texto que acompanha este ma- po (incluindo seu líder) está em um estado
nual. Este capítulo segue a linha do “se constante de tensão dialética em muitos ní-
você já sabe tudo aquilo, eis algo para pen- veis e em muitas direções. O primeiro grupo
sar quando for aplicá-lo ao treinamento de de tensões consiste das tensões entre cada
habilidades, especialmente no ambiente de membro individual e o grupo como um
grupo”. O texto apresenta fundamentação, todo. Nessa perspectiva, o grupo tem iden-
teoria e dicas para cada conjunto de estra- tidade própria, e cada membro pode rea-
tégias e procedimentos, que os treinadores gir ao grupo como um todo. Desse modo,
de habilidades devem saber para responde- por exemplo, um membro pode estar agin-
rem de maneira flexível a novos problemas do em tensão dialética com as normas do
que possam surgir. Este capítulo aborda grupo, as crenças ou posturas do grupo, ou
alguns dos problemas que podem surgir a “personalidade” do grupo. Além disso,
especificamente no treinamento de habili- até onde a identidade do grupo como um
dades e algumas das modificações em es- todo é mais que a soma das suas partes, a
tratégias e procedimentos que considero identidade de cada indivíduo no grupo, em
proveitosas, particularmente no contexto certos aspectos, é definida por sua relação
de grupo. com o grupo. Como a identidade do grupo
e a identidade de cada indivíduo mudam ao
Estratégias dialéticas longo do ano, a identificação dos membros
com o grupo e as disputas que ocorrem com
Conforme observado no Capítulo 7 do essa identidade proporcionam uma tensão
texto, o foco dialético na TCD ocorre em dialética que pode ser mobilizada em favor
dois níveis de comportamento terapêutico. do progresso terapêutico.
No primeiro nível, o terapeuta deve estar O segundo conjunto de tensões consis-
atento para o equilíbrio dialético que ocor- te daquelas entre cada par individual den-
76 Marsha M. Linehan

tro do grupo – tensões que podem se tornar borderline são incapazes de deixar de lado
ativas a qualquer momento quando dois ou interromper o processamento cognitivo
membros do grupo interagem. Um proble- de fatos muito estressantes, ou ruminação,
ma com permitir que os membros intera- e concentrar-se em uma coisa de cada vez.
jam entre si fora do grupo é que os rela- Também é um engano, por outro lado, que
cionamentos entre essas pessoas podem se os líderes nunca atribuam o comportamen-
desenvolver fora da arena pública do gru- to do cliente a fatos ocorridos na sessão.
po. Desse modo, as tensões dialéticas entre É exatamente nessa tensão dialética entre
um e outro membro do grupo muitas vezes os acontecimentos influentes que os líderes
não são visíveis para os líderes ou outros devem prestar atenção.
membros do grupo. Sobreposto e fazendo O segundo nível de foco dialético en-
interface com esses dois níveis, por assim volve ensinar e modelar o pensamento dia-
dizer, há um terceiro conjunto de tensões lético, como substituição ao pensamento
dialéticas entre cada indivíduo e seu am- dicotômico, em preto e branco ou do tipo
biente particular – um contexto que entra “ou ou”. Técnicas como penetrar no para-
na situação de tratamento por intermédio doxo, contar histórias e outras utilizações
da memória de longa duração. de metáforas, expansão, advogado do dia-
Os líderes de grupos devem estar cien- bo, ativação da “mente sábia”, fazer com
tes das diversas tensões que ocorrem em limões uma limonada, avaliação dialética e
uma sessão de treinamento de habilidades permitir mudanças naturais são descritas no
em um dado momento. Manter um equilí- Capítulo 7 do texto e se aplicam ao treina-
brio terapêutico e levar o equilíbrio para mento de habilidades. (Discuto usos especí-
reconciliação e crescimento são tarefas dos ficos dessas técnicas mais adiante.) O am-
terapeutas. Nesse sentido, é essencial que biente de grupo, em particular, oferece um
cada terapeuta lembre que também é um ambiente rico para demonstrar a utilidade
membro do grupo e, assim, também está de abordar a solução de problemas com
em tensão dialética com o grupo como um um modelo cognitivo baseado no “certo ou
todo, com o outro líder e com cada mem- errado”. Não importa o quanto uma solu-
bro individual. ção para um determinado problema possa
De forma clara, o modelo dialético que ser brilhante, sempre é possível que outro
se faz necessário aqui é o de um sistema membro do grupo ou mesmo a pessoa com
dinâmico e aberto. Esse sistema abarca não o problema venha com uma alternativa que
apenas as pessoas presentes, mas todas as possa ser igualmente eficaz. E cada solução
influências externas que são trazidas para tem suas próprias limitações; ou seja, sem-
as sessões do grupo por meio da memória pre há o “outro lado da história”. É extre-
de longa duração e padrões comportamen- mamente importante que os líderes do gru-
tais estabelecidos. Esse modelo ajudará os po não entrem em uma batalha de tentar
líderes de grupos a evitar o erro de sempre provar que as habilidades ensinadas são a
interpretar o comportamento dos membros única maneira certa de lidar com qualquer
a partir do ponto de vista de um sistema problema, ou mesmo com um problema es-
fechado. A perspectiva do sistema fechado pecífico. Embora as habilidades possam ser
pressupõe que todas as respostas são uma eficazes para certos propósitos, elas não são
reação direta aos acontecimentos que ocor- mais “corretas” do que outras abordagens.
rem nas sessões. É muito mais comum, po- Assim, a tarefa dos líderes é fazer a seguinte
rém, que uma atividade ou acontecimento pergunta repetidamente: “como podemos
no grupo precipite a recordação de fatos todos estar certos, e como podemos testar a
que ocorreram fora das sessões. Os clientes eficácia de nossas estratégias?”.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 77

O grupo também oferece a oportuni- a habilidade se torna importante. Contu-


dade única de observar o processo de mu- do, isso também é questão de perspectiva
dança e desenvolvimento. Pode ser muito ou foco dialético. Os líderes devem ter em
difícil enxergar a mudança e o desenvol- mente as necessidades da pessoa ou do gru-
vimento em si mesmo, e é mais fácil vê-los po no momento e a longo prazo, ou a rela-
em outra pessoa. A tarefa dos líderes nesse ção entre conforto atual e ganho futuro, e
sentido é comentar o processo evolutivo do equilibrar esses objetivos. Se esse equilíbrio
grupo como um todo e de cada indivíduo, se perde, os líderes correm o perigo de ser
bem como incentivar os membros a come- obstinados. É fácil demais entrar em uma
çar a observar o mesmo fenômeno. disputa de poder com os membros do gru-
po, em que as necessidades dos líderes de
Dialética típica fazer progresso, sentir-se eficazes ou criar
uma atmosfera mais confortável entram
Disposição versus obstinação
em conflito com as necessidades dos mem-
A tensão entre a “disposição” e a “obstina- bros do grupo.
ção” é importante no tratamento de clientes Em nenhum lugar o problema da dis-
borderline. Embora eu a discuta em muito posição ou obstinação é mais visível do que
mais detalhes no Capítulo 10 deste manual, quando o terapeuta está jogando com as
a tensão essencial é entre responder a uma necessidades de um membro específico e
situação em termos do que a situação exige as do grupo como um todo. Isso costuma
(disposição) e responder de um modo que ocorrer principalmente quando a pessoa se
resista àquilo que a situação exige ou em recusa a interagir, é hostil ou está agindo de
termos das próprias necessidades, em vez um modo que influencie o humor, o con-
das da situação (obstinação). Desse modo, forto e o progresso de todo o grupo. Em
a obstinação envolve tentar “consertar” a minha experiência, essa ameaça ao bem-es-
situação e sentar-se passivamente sobre as tar do grupo pode causar no terapeuta a
mãos, recusando-se a responder. tendência de ser obstinado. De um modo
Existem muitas formas dessa tensão no geral, a tensão aqui é entre dois tipos de
treinamento de habilidades com clientes obstinação. Por um lado, o terapeuta pode
borderline. Uma das principais ocorre em se mostrar obstinado controlando e ata-
um contexto de grupo em que os líderes es- cando ativamente o membro errante ou o
tão interagindo com um membro ou com o seu comportamento. Como os membros de
grupo como um todo, e a pessoa ou grupo grupos são peculiarmente inaptos para lidar
se retrai e se recusa a interagir. A tensão é com o afeto negativo, quando um membro
entre tentar influenciar a pessoa ou o grupo cria conflitos, os outros se retraem. À medi-
e permitir-se ser influenciado pela pessoa da que o humor do grupo se torna cada vez
ou pelo grupo. A questão essencial, formu- mais tenso e incorrigível, o terapeuta natu-
lada de maneira mais direta, é até onde os ralmente tenta modificá-lo; daí vem a ten-
líderes devem forçar e até onde a pessoa tativa de controlar o membro que iniciou o
ou o grupo deve resistir. O uso dos termos conflito. Por outro lado, o terapeuta pode
“disposição” e “obstinação” pode ajudar ser igualmente obstinado ignorando o con-
bastante nesse dilema. Já me encontrei em flito e o humor tenso e respondendo de ma-
muitas ocasiões discutindo com uma clien- neira passiva. A passividade nesse caso, na
te que está se mostrando obstinada – eu, verdade, é disfarçada como atividade, pois
ela, ou nós duas. É claro que a resposta a omissão da tensão geralmente se manifes-
para essa questão gira em torno do que é ta com o terapeuta continuando a forçar e
necessário na situação, e é nesse ponto que aumentando o conflito.
78 Marsha M. Linehan

A síntese da obstinação de cada lado é um todo coeso. Isso é mais provável de


a disposição. A disposição é uma resposta acontecer se um dos líderes começar a en-
que equilibra as necessidades do indivíduo xergar a sua posição como “certa” e a posi-
e as necessidades do grupo como um todo, ção do outro líder como “errada”. Quando
e as necessidades do momento com os be- isso acontece, os líderes se afastam e per-
nefícios a longo prazo para o grupo. Infe- turbam o equilíbrio que poderia haver. Isso
lizmente, nenhum manual pode identificar não passa despercebido, pois os membros
onde esse equilíbrio se encontra em cada do grupo reproduzem fielmente a relação
caso específico. dos líderes. Com frequência, refiro-me ao
treinamento de habilidades em grupo como
“O cara legal versus o cara mau” uma recriação de jantares de família. A
maioria das pessoas teve muitas experiên-
No ambiente de grupo, manter os membros
cias de conflitos não resolvidos e batalhas
trabalhando de maneira cooperativa é um
que ocorrem em jantares de família. O trei-
trabalho bastante difícil para os líderes.
namento de habilidades em grupo é uma
As diferenças nos humores de cada pessoa
oportunidade para os membros experimen-
quando chegam para a sessão, bem como tarem uma unidade na solução de confli-
as reações a coisas que ocorrem na sessão, tos. A capacidade dos líderes de conter a
podem ter um efeito enorme sobre a dispo- dialética em sua relação – manter-se unidos
sição de um dado indivíduo para trabalhar e íntegros, mesmo quando adotam papéis
em grupo durante uma determinada reu- diferentes – é essencial para essa aprendi-
nião. Não é incomum que um grupo inteiro zagem. É claro que ser o “cara legal” pode
não “esteja afim”, por assim dizer, de tra- ser bastante confortável, assim como ser o
balhar em uma certa reunião. Quando isso “cara mau” pode ser muito desconfortável.
acontece, os líderes devem continuar a inte- Desse modo, é preciso muita habilidade e
ragir com os membros do grupo na tentati- sentimentos pessoais de segurança para
va de fazer com que voltem a trabalhar de que o líder primário assuma o papel do
maneira cooperativa. No entanto, os mem- “cara mau”. (Devo ter o cuidado de obser-
bros costumam enxergar essa tentativa de var aqui que nem sempre o líder primário
interagir como “forçar”, e esse líder (geral- é quem é o “cara mau”. Às vezes, qualquer
mente, o líder primário do grupo) como o líder pode desempenhar esse papel.)
“cara mau”. Nesse ponto, é importante que Outra tensão dialética que pode se
o outro líder valide a experiência dos mem- construir é entre os líderes do treinamen-
bros do grupo. Quando são forçados pelo to de habilidades e os psicoterapeutas in-
líder primário, eles não apenas se retraem, dividuais dos clientes. Nesse caso, os trei-
como se tornam mais rígidos em sua recusa nadores podem ser os “caras legais” ou os
para interagir. A validação do coterapeuta “caras maus”, e os terapeutas individuais
pode reduzir o afeto negativo e aumentar podem desempenhar o papel correspon-
sua capacidade de trabalhar. Quando isso dente. Em minha experiência, durante o
ocorre, porém, o coterapeuta pode ser visto primeiro ano da TCD, os treinadores de
como o “cara legal”. Desse modo, cria-se habilidades costumam ser mais os “caras
uma tensão dialética entre os colideres. Esse maus”, e os terapeutas individuais são os
cenário está mais relacionado com o con- “caras legais”. No entanto, ocasionalmen-
ceito psicodinâmico de “dissociação”. te, os papéis se invertem. De fato, essa é
O perigo é que os líderes se deixem uma das grandes vantagens de separar o
ser “dissociados”, por assim dizer, agindo treinamento de habilidades da terapia in-
como unidades independentes em vez de dividual na TCD: permite que o cliente te-
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 79

nha simultaneamente um “cara mau” e um vidual podem vazar para o treinamento de


“cara legal”. Desse modo, fica mais fácil habilidades.) A tensão que surge é entre se
para o cliente tolerar a terapia. os líderes devem ensinar o conteúdo, mes-
A função do “cara legal” costuma ser mo que os membros estejam passivos ou
manter o cliente em terapia enquanto ela hostis, não queiram aprender, estejam com
resolve seus conflitos com o “cara mau”. A raiva uns dos outros, ou se sintam rejeita-
maioria dos indivíduos borderline não tem dos, e se os líderes devem parar e discutir
a experiência de permanecer em uma re- os conflitos e insatisfações e tratar do pro-
lação dolorosa pelo tempo suficiente para cesso no grupo.
resolver um conflito e depois experimentar A atenção ao processo apresenta mui-
o reforço de solução do conflito. Portanto, tas dificuldades no primeiro ano. Em nos-
a TCD talvez ofereça um contexto único sa clínica, o programa de terapia de gru-
onde isso possa ser feito. De certo modo, po dura vários anos; nossa experiência é
o cliente sempre tem um orientador benig- que os clientes borderline não são capa-
no para ajudá-la a lidar com seus confli- zes de lidar com o processo grupal antes
tos com o outro terapeuta. O ingrediente do segundo ano de terapia. O fechamento
essencial aqui, como deve ficar claro, é do primeiro ano do grupo forma a base
que, qualquer um que seja o “cara legal”, de treinamento para o processo grupal.
ele sempre deve ser capaz de ter em men- Muitas vezes, alguns minutos de processo
te as relações terapêuticas como um todo, é tudo que os membros dos grupos con-
em vez de permitir que se resolvam na for- seguem suportar. O perigo aqui é que um
ma de “certo ou errado” ou “cara legal e conflito que comece nas sessões do grupo
cara mau” verdadeiros. A capacidade dos possa não ser resolvido porque os membros
terapeutas de manter essas relações como abandonem ou as sessões acabem. Quando
um todo é que permitirá que seus clientes isso acontece e o conflito é sério, os líderes
aprendam a fazer o mesmo. À medida que do grupo podem precisar passar um tempo
os terapeutas modelam o equilíbrio, os considerável conversando individualmente
clientes vão aprendendo a se equilibrar por com cada membro para ajudá-los a resol-
conta própria. ver questões. Desse modo, para que ocorra
atenção ao processo, o conteúdo deve ser
Conteúdo versus processo abandonado, pelo menos temporariamen-
te. Por outro lado, se houver apenas aten-
Conforme já comentado, as questões pro- ção ao conteúdo, sem nenhuma atenção ao
cessuais não são tratadas sistematicamente processo, o grupo acabará se desfazendo.
durante o treinamento de habilidades em É essencial que se mantenha o equilíbrio
grupo, exceto quando um processo nega- entre o conteúdo e o processo.
tivo ameaça arruinar o grupo. No entan- Em minha experiência, alguns líderes de
to, mesmo quando esse ameaça surge, os grupos se saem melhor com o conteúdo e
clientes borderline talvez simplesmente têm facilidade para ignorar o processo, ao
não possam processar os conflitos no am- passo que outros se saem bem com o pro-
biente grupal. (Mesmo no treinamento de cesso e consideram fácil ignorar o conteúdo.
habilidades individual, se a relação é inten- É raro um líder de grupo considerar que
sa, o treinador talvez não consiga resolver alcançar esse equilíbrio crítico seja tarefa
questões interpessoais com facilidade. Es- fácil. Talvez a chave aqui seja reconhecer o
pecialmente quando o treinador de habili- impulso de indivíduos borderline para tor-
dades também é o terapeuta individual, os nar confortável cada momento que viven-
problemas das sessões de psicoterapia indi- ciam. Sua incapacidade de colocar o des-
80 Marsha M. Linehan

conforto de lado e lidar com uma tarefa é divíduos borderline é que, se pedirem da
um obstáculo formidável para se continuar maneira adequada, o mundo sempre irá
com o conteúdo quando as questões proces- (ou deverá) dar-lhes o que precisam ou
suais estão em primeiro plano. Entretanto, é desejam. Aprender a lidar com o fato de
necessário ir adiante. Para se avançar, geral- que isso nem sempre acontece é essencial
mente é preciso que os terapeutas ignorem para o crescimento e um dos objetivos do
algumas das questões processuais e respon- treinamento de tolerância a estresse (ver o
dam como se os membros do grupo estives- Capítulo 10 deste manual). Por outro lado,
sem colaborando, mesmo quando não es- não se deve confundir a tentativa de ensi-
tão. É um equilíbrio delicado, que somente nar essa lição fundamental com recusar-se
pode ser alcançado com a experiência. arbitrariamente a fazer exceções quando a
situação exigir. Mais uma vez, a noção de
Seguir regras versus disposição pode ser vista como a síntese e,
reforçar assertividade assim, como o caminho que os terapeutas
devem seguir.
Conforme observado no Capítulo 3 deste
A disposição, porém, exige clareza por
manual, o treinamento de habilidades da parte do treinador de habilidades. A clare-
TCD segue diversas regras. Essas regras za necessária tem a ver com os objetivos
não são irrelevantes, e algumas delas são finais da terapia para cada cliente (ou para
claras e rígidas. Por outro lado, uma das o grupo, em um ambiente de grupo) e os
principais metas da TCD é ensinar habili- meios para alcançar objetivos. A tensão que
dades interpessoais, incluindo a capacidade costuma existir é entre manter o conforto
de se afirmar. Uma tensão que surge com atual e aprender a lidar com o desconfor-
o tempo, se o treinamento de habilidades to. Os terapeutas devem ir além desses dois
estiver fazendo seu trabalho corretamen- objetivos para chegar a uma decisão sobre
te, é entre manter as regras (independente qual é a resposta mais eficaz para o com-
das afirmações e pedidos do contrário por portamento assertivo de um cliente.
parte dos clientes) e reforçar as habilidades A tarefa é muito mais fácil, é claro, se
assertivas crescentes dos clientes, quebran- os treinadores de habilidades conseguirem
do as regras quando solicitado de maneira enxergar a assertividade emergente dos
apropriada. A capacidade de equilibrar o clientes como progresso, no lugar de uma
“ceder” e o “não ceder” é essencial. É aqui ameaça. Isso não costuma ser muito con-
que a postura de flexibilidade empática dos fortável, pois a vida se torna muito mais
treinadores deve ser equilibrada com uma difícil para os treinadores quando os clien-
firmeza resoluta (qualidades discutidas no tes começam a interagir como iguais, em
Capítulo 4 do texto). vez de como “pacientes”. A relação “um
O que se necessita é um raciocínio para cima, um para baixo” que tantas ve-
claro por parte dos treinadores de habili- zes existe na terapia é ameaçada quando
dades. Ceder apenas por ceder é algo tão os clientes fazem progresso. Se os treina-
rígido quanto ater-se às regras apenas por dores de habilidades conseguirem apreciar
ater-se. Todavia, o simples fato de que um as capacidades emergentes dos clientes de
cliente pede que uma regra seja flexibili- vencê-los na lógica, na razão e em suas ma-
zada ou quebrada de maneira apropriada nobras, isso irá contribuir, e não ameaçar,
não é suficiente. De forma clara, os pe- o progresso da terapia. No contexto de
didos apropriados nem sempre recebem grupo, é essencial, é claro, que se respei-
uma resposta cortês no mundo real. De te o ponto de vista dos outros membros.
fato, um dos principais equívocos dos in- Também é essencial que os treinadores re-
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 81

conheçam quando deram de cara com uma te que é verdade (“mente emocional”) e o
parede sólida e não vão conseguir passar a que pensa ser verdade (“mente racional”),
sua visão. Nessas ocasiões, a disposição de e a síntese é o que ele sabe que é verda-
flexibilizar as regras e concordar com um de. É fácil abusar do estímulo à “mente
pedido assertivo pode mudar radicalmente sábia”, é claro, especialmente quando o
a natureza da relação terapêutica. terapeuta confunde a “mente sábia” com o
O uso de dois líderes para conduzir o que ele acredita ser verdade. Isso pode ser
tratamento em grupo oferece outros ca- particularmente difícil quando o terapeuta
minhos para estabelecer uma dialética, confia na sabedoria do seu conhecimento
conforme já discutido. Em essência, o es- ou opiniões. Não se pode exagerar o va-
tilo de cada líder do grupo pode funcionar lor da humildade terapêutica. Na TCD,
como um elemento da oposição dialética. uma das principais funções do grupo de
Por exemplo, pode-se usar a estratégia do supervisão/consultoria é proporcionar um
“cara legal e cara mau”, na qual um líder equilíbrio para a arrogância que pode fa-
se concentra no conteúdo, enquanto o ou- cilmente acompanhar a poderosa posição
tro se concentra no processo. Ou um líder do terapeuta.
pode ajudar o outro líder e o cliente a sin- Quase todo desastre ou crise é uma
tetizar a tensão ou conflito. Enquanto um oportunidade para praticar as habilidades;
líder apresenta um lado do todo, o outro isso é um exemplo de usar limões para fazer
apresenta o lado oposto. uma limonada (i.e., encontrar os elementos
positivos em uma situação negativa). Con-
Estratégias dialéticas específicas forme observei no Capítulo 2 deste ma-
Embora os terapeutas utilizem todas as es- nual, um grupo aberto (em vez de fechado)
tratégias dialéticas em uma ou outra oca- proporciona a oportunidade de permitir
sião, algumas delas são particularmente mudanças naturais, outra estratégia dialé-
produtivas no treinamento de habilidades. tica. Finalmente, os terapeutas devem estar
A primeira tarefa ao ensinar as habilidades preparados para usar histórias, mitos e pa-
nucleares de atenção plena (ver o Capítulo rábolas para transmitir o que querem dizer
7 deste manual) é familiarizar os clientes quando ensinam habilidades complexas.
com o conceito da “mente sábia”. A estra- No caso das habilidades da atenção plena,
tégia de ativar a “mente sábia” deve ser normalmente não existe outra maneira de
então empregada ao longo do treinamen- transmitir a essência da mensagem.
to de habilidades. Quando o cliente faz
uma afirmação que representa um estado Estratégias de solução
emocional ou sentimental (p.ex., “me sin- de problemas
to gorda e desprezível”) como se o estado
fornecesse informações sobre a realidade Estratégias de solução de problemas (dis-
empírica (“sou gorda e desprezível”), às cutidas em detalhe no Capítulo 9 do tex-
vezes ajuda simplesmente questionar o to) são a espinha dorsal do componente
cliente: “não estou interessado em como do treinamento de habilidades que envol-
você se sente. Não estou interessado no ve compartilhar as tentativas de prática.
que você acredita ou pensa. Estou inte- Em nosso modelo para o treinamento de
ressado no que você sabe que é verdade habilidades em grupo, isso compreende
(sua ‘mente sábia’). O que você sabe que os primeiros 50 a 60 minutos de cada ses-
é verdade? O que é verdade?”. A tensão são. As estratégias de solução de proble-
dialética aqui é entre o que o cliente sen- mas são cruciais para descrever padrões
82 Marsha M. Linehan

ao longo do tempo, analisar determinadas como eles podem usar as mesmas habili-
situações problemáticas e desenvolver es- dades para problemas semelhantes. Assim,
tratégias mais eficazes. O objetivo aqui é o líder deve tentar evocar brevemente de
fazer com que os clientes comecem a uti- outros membros do grupo alguns exem-
lizar estratégias de solução de problemas plos de problemas semelhantes ou uso de
umas com as outras e finalmente, é claro, habilidades semelhantes para promover
consigo mesmas. essa generalização.
No entanto, com frequência, o cliente
Análise comportamental não terá utilizado nenhuma habilidade com
sucesso: talvez não tenha conseguido apli-
No ambiente de grupo, o primeiro passo car as habilidades ou elas não funcionaram
para compartilhar a prática é cada mem- quando ele as aplicou. É extremamente
bro do grupo compartilhar habilidades es- importante nesse ponto conduzir o cliente
pecíficas que usou (e seu sucesso ou fracas- por uma análise minuciosa do que aconte-
so), bem como as situações em que as usou ceu exatamente. Isso pode ser torturante,
durante a semana que passou. (Em um pois, quase sempre (especialmente durante
contexto individual, o cliente descreve o os primeiros meses de terapia), os clientes
uso das habilidades durante a semana para têm medo das críticas dos treinadores de
o treinador.) Os clientes, inevitavelmente, habilidades (e, no ambiente de grupo, dos
apresentam suas situações e/ou uso de ha- outros membros), e também se avaliam de
bilidades de maneira bastante geral e vaga maneiras bastante negativas. Desse modo,
no começo. A primeira tarefa do treinador pode-se esperar que sejam muito inibidos.
de habilidades é fazer o cliente descrever, Às vezes, um cliente subitamente apre-
passo por passo, os acontecimentos am- senta uma razão para uma habilidade não
bientais e comportamentais que levaram ter funcionado ou por que não conseguiu
à situação problemática e à tentativa bem aplicá-la, sem analisar os fatos reais. Essas
ou malsucedida de utilizar as habilidades. explicações costumam ser pejorativas e
O treinador de habilidades deve conduzir envolvem depreciação (p.ex., “sou estúpi-
o cliente através de uma exaustiva análise da”). Ou então o cliente pode aceitar sem
em cadeia do problema. (Como fazer isso, questionar a premissa de que sua situação
onde começar e parar, e os obstáculos a é incorrigível e que as habilidades jamais
evitar são descritos em detalhe no Capítulo ajudarão. Indivíduos borderline parecem
9 do texto.) particularmente incapazes de analisar, de
Obviamente, para fazer tal descrição, maneira calma e objetiva, o que leva a
é necessário que a cliente consiga obser- um determinado problema, especialmente
var durante a semana. Com frequência, os quando o problema é o seu próprio com-
clientes têm muita dificuldade para descre- portamento. Obviamente, se não conse-
ver o que aconteceu porque não são obser- guirem fazer tal análise, as tentativas de
vadores perspicazes; contudo, com a práti- resolver o problema estão condenadas ao
ca repetida e o reforço repetido por várias fracasso já de início. Muitos não conse-
semanas, suas habilidades de observação guem enxergar o papel crítico do contexto
e descrição tendem a melhorar. Uma des- ambiental no comportamento e continuam
crição minuciosa permite que o treinador a considerar todo o comportamento como
avalie se o cliente, de fato, usou as habili- função de motivos e necessidades internas.
dades de maneira adequada. Se o cliente (Certamente, é essencial que os treinado-
teve êxito, essa descrição em um ambien- res de habilidades não aceitem essa visão.)
te de grupo modela para outros clientes Assim, a tarefa do treinador de habilidades
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 83

nesse sentido é: envolver o cliente em uma ou que, depois que passou para a memória
análise comportamental; modelar avalia- de longo prazo, não houve nada que mo-
ções comportamentais imparciais e não bilizasse a memória. Muitas vezes, obser-
críticas; e (no contexto de grupo) envolver vei que a questão da prática não entra na
o indivíduo e o grupo no processo, para memória de longo prazo porque a cliente
que as mesmas habilidades possam ser uti- não presta atenção durante a sessão, quan-
lizadas em outras situações problemáticas. do se discute a prática. Se o problema não
Quase todos os incidentes em que um é de memória, mas de falta de motivação,
indivíduo não faz as tarefas de casa pres- analisa-se esse fato. O mais importante a
critas (i.e., se recusa ou se esquece de prati- lembrar é propor hipóteses não pejorativas
car habilidades) e se recusa ou apenas não e transmitir uma atitude acrítica, pois a
participa das atividades de treinamento de cliente em geral já é suficientemente crítica.
habilidades devem evocar um movimento As hipóteses que são particularmente dig-
imediato de análise comportamental, com nas de análise incluem a falta de esperança
o cliente envolvida. A tendência do clien- de que as habilidades ajudem; a falta de
te de oferecer soluções e respostas simples esperança de que o cliente aprenda as habi-
deve ser combatida. Quando o cliente re- lidades; a visão de que ele não precisa das
lata que não fez nenhuma prática em casa, habilidades e já as possui; e a visão de que
o primeiro passo é buscar uma definição ele deveria ter aprendido essas habilidades
precisa dos comportamentos ausentes. Ao antes e, portanto, é inadequado ou estúpi-
evocar essas informações, concentro-me do ter que aprendê-las agora. Essas ideias
em quatro variáveis: (1) se o cliente pen- provavelmente levem a reações emocionais
sou em praticar; (2) se o cliente sentiu-se negativas, das quais o cliente foge. É muito
motivada para praticar; (3) se o cliente ten- importante, aqui, comunicar aos clientes
tou praticar alguma habilidade ou resposta que eles podem não ter esperança, e que os
para resolver o problema; e (4) se a respos- treinadores de habilidades não se sentirão
ta funcionou (i.e., melhorou as coisas). Por invalidados se não tiverem total confian-
exemplo, o cliente pode jamais ter pensado ça neles. Embora cada uma dessas visões
em praticar as habilidades depois de deixar possa ser perfeitamente razoável (e deva
a sessão; pode ter pensado em praticar mas ser validada), ater-se a elas provavelmente
não ter querido praticar; pode ter pensado não ajude muito e, por isso, é preciso usar
a respeito e querido praticar mas não saber estratégias de motivação (ver o Capítulo
como fazer; ou pode ter esquecido; e assim 8 do texto), modificação cognitiva (ver o
por diante. Essa descrição comportamental Capítulo 11 do texto) e análise de soluções
começa a apontar as variáveis que podem (ver a seguir).
ser fatores importantes na falta de adesão. Às vezes, um cliente diz que tentou
Se um cliente diz que nunca pensou em usar as habilidades que deveria praticar,
praticar em casa, a tarefa é analisar quais mas que não conseguiu aplicá-las. Por
fatores estão relacionados com o fato de exemplo, um cliente pode abordar uma
não lembrar (do problema a resolver). Ge- situação interpessoal com toda intenção
ralmente, nas primeiras vezes em que essa de aplicar algumas das habilidades de efi-
razão para a falta de adesão é apontada, cácia interpessoal aprendidas, mas ficar
descrevo os processos da memória de curta confuso e esquecer o que dizer ou como
e longa duração. Então, ajudo a cliente a responder a um determinado comentário
analisar se o problema foi que a ideia de da outra pessoa. Em outras ocasiões, um
praticar nunca passou da memória de cur- cliente pode contar que usou a habilidade
to prazo para a memória de longo prazo adequadamente, mas que não funcionou.
84 Marsha M. Linehan

Mesmo o mais hábil negociador nem sem- O resumo da observação ao final de


pre consegue o que deseja; os exercícios de cada sessão é mais uma oportunidade para
relaxamento, mesmo quando usados cor- usar as estratégias de insight no cenário de
retamente, nem sempre levam à redução grupo. Nesse caso, é particularmente im-
da ansiedade e tensão. Nesses casos, é es- portante que os líderes do grupo comen-
sencial obter informações precisas sobre o tem os padrões de interação e as mudanças
que aconteceu. Um cliente e um terapeuta que observaram no grupo. Esses insights
podem se sentir tentados a pular essa fase e ressaltam e promovem o desenvolvimento
decidir que uma habilidade não é útil para do pensamento dialético.
esse cliente específico. Embora isso possa
ser verdade, também pode ser que o cliente Análise de soluções
não esteja aplicando a habilidade da ma-
Em uma grande medida, o treinamento de
neira correta.
habilidades é um caso geral de análise de
soluções. As habilidades são apresentadas
Estratégias de insight
como soluções práticas para os problemas
(interpretação) da vida, e a efetividade potencial de diver-
Estratégias de insight serão utilizadas prin- sas habilidades em situações específicas é
cipalmente no compartilhar tarefas de casa discutida durante cada encontro. Talvez
e durante o resumo da observação. Du- mais do que qualquer outro conjunto de
rante o compartilhar, é muito importante estratégias, a análise de soluções utiliza o
procurar cuidadosamente por padrões em poder do contexto de grupo. Cada mem-
problemas situacionais, além de respostas bro deve ser incentivado a propor soluções
típicas a tais problemas. A identificação de para outros membros e ajudar a desenvol-
padrões idiossincráticos pode ser especial- ver estratégias para resolver os problemas
mente proveitosa para análises comporta- descritos. Por exemplo, pode-se ajudar
mentais futuras. Conforme mencionado uma pessoa que está tendo dificuldade
antes, é muito importante que os clientes para prestar atenção durante as sessões
usem uma variedade de estratégias para li- de grupo e colocar na memória de curto
dar com situações e emoções problemáticas. prazo as tarefas prescritas para casa a pen-
Treinadores de habilidades devem comen- sar em maneiras de prestar mais atenção.
tar qualquer padrão rígido que encontrem, Quase sempre, pode-se contar com o gru-
bem como os padrões ou habilidades efica- po, como um todo, para propor muitas
zes que os clientes usem. Observações e co- soluções para não se esquecer de praticar
mentários dos clientes sobre seus próprios durante a semana. As dificuldades em se-
padrões ou os de outras pessoas devem ser lecionar a habilidade correta para usar
comentados e reforçados. É essencial seguir ou em aplicar uma habilidade em uma
as diretrizes fornecidas na seção sobre o in- determinada situação são oportunidades
sight, no Capítulo 9 do texto. No contexto para análise de soluções em grupo. Quase
de grupo, os comentários sobre o compor- sempre, alguém já terá resolvido o mesmo
tamento dos membros do grupo não ape- problema em questão; assim, os líderes do
nas comunicam aos indivíduos em questão, grupo devem ter especial cuidado na fase
como fornecem informações para todos os de análise de soluções para não propor so-
membros sobre como devem avaliar e in- luções antes de evocar soluções possíveis
terpretar seu próprio comportamento. de outros membros do grupo. Todavia,
eles não devem hesitar para propor uma
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 85

solução ou um determinado uso de uma Estratégias de consultoria


habilidade, mesmo que outros membros
A necessidade de consultoria na psicote-
tenham sugerido outras ideias.
rapia advém principalmente da relação da
psicoterapia com outras formas de apren-
Estratégias didáticas
dizagem estruturada. Saber exatamente
A segunda metade de cada sessão de trei- qual é a tarefa, qual é o seu papel e o que
namento de habilidades é principalmente se pode esperar da outra pessoa facilita
didática. Durante essa seção, terapeutas imensamente a aprendizagem. Discuti os
ensinam novo material, geralmente por princípios de consultoria de clientes ao
meio de exposições e discussões. É esse treinamento de habilidades em geral, e a
ensino direto que constitui as estratégias cada módulo específico, no capítulo an-
didáticas. À medida que as habilidades são terior. O que se deve lembrar, contudo, é
ensinadas, é crítico tentar relacionar cada que a consultoria é necessária para cada
habilidade com seu resultado pretendido. habilidade específica e cada tarefa de casa
Por exemplo, ao ensinar relaxamento, os prescrita.
treinadores de habilidades devem descre-
ver não apenas como o relaxamento fun- Estratégias de compromisso
ciona, mas quando ele funciona, por que
Conforme digo e repito ao longo deste li-
ele funciona e para que ele funciona. É im-
vro e do texto, fazer o cliente se compro-
portante discutir também quando ele não
meter com a terapia, com a aprendizagem
funciona, por que pode não funcionar e
e com mudar seu comportamento tem im-
como fazê-lo funcionar quando parece não
portância máxima na TCD. No capítulo
estar funcionando. Quanto mais dificulda-
anterior, comentei a necessidade de obter
des os treinadores puderem prever, mais
um compromisso geral com a terapia. No
provável será que os clientes aprendam a
treinamento de habilidades, o cliente tam-
habilidade.
bém deve assumir um contrato com cada
É particularmente importante lembrar
módulo de tratamento, bem como um con-
que o objetivo de cada habilidade ensinada
trato, a cada semana, de praticar as novas
no treinamento de habilidades da TCD não
habilidades entre as sessões.
é o alívio emocional imediato, e os clientes
muitas vezes não entendem essa distinção.
De fato, quase sempre, quando dizem que
Estratégias de validação
algo não funcionou, querem dizer que não As estratégias de validação (discutidas em
fez com que se sentissem melhor imedia- detalhe no Capítulo 8 do texto) são abso-
tamente. Assim, a relação entre as habili- lutamente essenciais para a TCD. Foi a ne-
dades e os objetivos a longo prazo, em vez cessidade de combinar as estratégias de va-
dos de curto prazo, e com o alívio a longo lidação com as de resolução de problemas
prazo em vez do alívio imediato deve ser e outros procedimentos de mudança que
discutida repetidamente. É particularmen- me levaram a desenvolver uma nova ver-
te importante não tentar mostrar como são da terapia cognitivo-comportamental.
um comportamento hábil fará a pessoa se Como na psicoterapia individual, as estra-
sentir melhor imediatamente. Em primei- tégias de validação são utilizadas em todas
ro lugar, isso geralmente não ocorre; em as sessões de treinamento de habilidades
segundo, mesmo que ocorresse, não seria na TCD. Elas envolvem uma postura tera-
necessariamente benéfico. pêutica imparcial e uma busca constante
86 Marsha M. Linehan

pela validade essencial das respostas de para proporcionar uma nova energia quan-
cada cliente (e, no contexto de grupo, das do estiver perdendo a força e resgatá-lo de
respostas do grupo como um todo). Em diálogos obstinados com os membros.
ambientes de grupo, os líderes e o grupo No treinamento de habilidades em gru-
como um todo atuam como o polo oposto po, é igualmente importante evocar e refor-
aos ambientes invalidantes que os indiví- çar a validação das clientes umas para as
duos borderline tantas vezes enfrentam. outras. A capacidade de validar os outros é
A primeira tarefa geral na validação é uma das habilidades ensinadas no módulo
ajudar os clientes a observar e descrever de efetividade interpessoal. Os indivíduos
com exatidão suas emoções, pensamen- borderline, embora dignos de louvor por
to e padrões comportamentais explícitos. sua capacidade de demonstrar empatia e
Grande parte do treinamento de habilida- validar uns aos outros, também são capa-
des psicossociais da TCD – em particular, zes de apresentar respostas extremamente
o treinamento em atenção plena – é vol- críticas. (Em certos grupos, isso pode se
tada exatamente para isso. Em segundo tornar um problema especial no fechamen-
lugar, os treinadores de habilidades trans- to da observação ao final da sessão.) Eles
mitem empatia pelo tom emocional dos têm dificuldade para entender e validar os
clientes, indicam compreender (embora padrões emocionais que não sentiram, pa-
não necessariamente concordar) suas cren- drões de pensamento com os quais não são
ças e regras, e/ou fazem observações claras familiarizados e comportamentos que nun-
sobre seus padrões comportamentais. Em ca apresentaram. Minha experiência, po-
outras palavras, os treinadores observam rém, é que os membros do grupo fazem o
e descrevem o comportamento dos clien- possível para validar uns aos outros, e que
tes de maneira precisa. Em terceiro lugar, um problema maior é os líderes consegui-
e mais importante, os treinadores comuni- rem evocar suas observações e descrições
cam que as respostas emocionais, crenças negativas uns dos outros. Essas reações ne-
e regras, e os comportamentos explícitos gativas também precisam ser validadas no
dos clientes são compreensíveis e fazem ambiente de grupo. A “paz a qualquer cus-
sentido no contexto de suas vidas e do to”, um objetivo comum em certas famílias
momento atual. Em cada caso, os treina- borderline, não é a norma no treinamento
dores procuram a pepita de ouro na xícara de habilidades em grupo. Outros clientes,
de areia – a validade dentro daquilo que, é claro, cresceram com a norma de “paz
de outra forma, seria uma resposta disfun- a qualquer custo, jamais”; mais uma vez,
cional. Isso é o inverso da abordagem do surge uma dialética.
ambiente invalidante. Nas sessões de treinamento de habili-
No treinamento de habilidades indivi- dades em grupo, a validação significa que
dual e em grupo, torna-se necessária uma os líderes sempre devem mostrar a verda-
motivação quase constante. O maior pro- de inerente nos comentários dos clientes e
blema dos treinadores provavelmente será experiências do grupo, mesmo que simul-
manter a energia necessária para persuadir, taneamente apresentem o ponto de vista
induzir, convencer e motivar o lento mo- contraditório. O conflito dentro do grupo
vimento dos clientes para adotar compor- ou entre um determinado membro do gru-
tamentos novos e mais hábeis. As tensões po e um líder é tratado com validação de
entre “não consigo/não quero” e “você ambos os lados do conflito para se chegar
consegue/você deve” podem esgotar até o a uma resolução que integre ambos pontos
mais energético terapeuta. No contexto de de vista, ao invés de se invalidar um lado
grupo, cada líder deve contar com o outro ou o outro.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 87

Procedimentos de mudança Aplicar contingências reforçadoras.


O mais importante a lembrar aqui é que
Procedimentos de contingências o reforço positivo deve ser escrutinado de
maneira imparcial. Ou seja, os treinadores
Conforme observado no Capítulo 3 deste de habilidades não devem pensar que uma
manual, as principais contingências tera- determinada resposta de sua parte será um
pêuticas são discutidas na primeira ses- reforço positivo sem verificar isso. Um dos
são, quando são apresentadas as regras do maiores enganos que os terapeutas costu-
treinamento de habilidades da TCD. No mam cometer é achar que o elogio público
entanto, apenas duas das regras envolvem reforçará os comportamentos dos clientes.
contingências claras: faltar a quatro sema- De fato, o elogio público pode servir para
nas consecutivas de sessões agendadas ou punir os mesmos comportamentos que os
não se reunir com seu terapeuta individual terapeutas estão tentando promover. Se a
por quatro sessões agendadas consecutivas história de um indivíduo envolve muitas
resultará no término da terapia. Não exis- situações em que elogios e reconhecimento
tem contingências claras para a violação de habilidades ou força levaram ao fim da
de outras regras. Em minha experiência, ajuda, o elogio pode vir como um alerta
nunca é uma boa ideia dizer a clientes que de punição ou extinção iminentes para a
serão excluídos do treinamento de habili- pessoa. Em minha experiência, essa ques-
dades se violarem regras. Quais são então tão específica surge várias vezes no trei-
as contingências para violar as regras? As namento de habilidades. No entanto, não
principais são a desaprovação do terapeu- é uma boa ideia parar de elogiar os com-
ta e/ou dos outros membros do grupo, a portamentos que devem receber reforço,
atenção ao fato em si, mais distanciamento pois o cliente pode interpretar a ausência
e compromissos interpessoais dos outros e de elogios como uma indicação de que ele
a perda da eficácia terapêutica. nunca consegue fazer nada direito – em
outras palavras, como uma crítica implí-
Controle das contingências
cita. Onde está a síntese então? A melhor
Conforme discutido no Capítulo 10 do estratégia é elogiar o comportamento da
texto, a ideia básica no controle das con- maneira adequada (p.ex., comentar que
tingências é que o comportamento funcio- o comportamento é habilidoso se for, que
nal e adaptativo do cliente deve resultar constitui progresso se for verdade, etc.) e
em reforço, e que o comportamento desa- complementar isso imediatamente com o
daptativo e negativo resulta em consequên- reconhecimento de que isso não significa
cias aversivas ou na ausência de resultados que o cliente pode resolver todos os seus
discerníveis que pudessem reforçar o com- problemas ou que ele não tem mais proble-
portamento. Os fatores mais importantes a mas a resolver. Dessa maneira, o elogio é
ter em mente ao aplicar contingências são: desconectado da expectativa de que a com-
(1) que os resultados de comportamentos petência resulte em perda de uma possível
adaptativos (i.e., todos os comportamentos ajuda. O uso (e o uso indevido) de elogios
que devem aumentar) devem de fato atuar como reforço é discutido em mais detalhe
como reforço para o cliente em questão e no Capítulo 10 do texto.
(2) que é preciso levar em conta os prin- Até onde for possível, os treinadores de
cípios da moldagem. No treinamento de habilidades devem tentar proporcionar re-
habilidades, os terapeutas devem lidar com forçadores naturais para os comportamen-
os comportamentos que ocorrem dentro e tos adaptativos dos clientes. Os “reforçado-
fora das sessões. res naturais” são respostas que os clientes
88 Marsha M. Linehan

podem esperar na vida cotidiana. Desse norá-la e permitir que a evitação prossiga.
modo, se os clientes aprendem habilidades Em outras palavras, a resposta de evitação
de assertividade e, depois, os treinadores deve ser bloqueada. A ideia é tornar as con-
nunca recompensam os comportamentos sequências imediatas de evitar a atividade
assertivos dando-lhes o que pedem, não é mais aversivas do que as de não evitar.
razoável esperar que esses comportamen- Quando uma cliente falta a uma ses-
tos continuem. De maneira semelhante, se são, por exemplo, a política é telefonar
as tentativas dos clientes de regular emo- para ela imediatamente e tentar motivá-la
ções intensas precipitadas por terem que para vir para a próxima sessão. O terapeu-
falar nas sessões de treinamento levam os ta usa a estratégia de quebrar o recorde
treinadores a fazerem-nos falar ainda mais, ensinada às clientes no módulo de habi-
não é razoável esperar que os clientes con- lidades interpessoais. (Geralmente, tenho
tinuem regulando suas respostas emocio- o horário do ônibus à mão quando tele-
nais. Se os clientes melhoram sua tolerância fono.) A exceção a essa política, discutida
a situações aversivas durante as sessões e, mais adiante, é quando telefonar reforça a
depois disso, os treinadores reduzem seus ausência às sessões.
esforços para tornar as sessões menos aver- Outro padrão de evitação comum no
sivas, não é razoável esperar que haja mais contexto de grupo é um membro que não
tolerância a estresses. A questão é que, à fez nenhuma prática de casa tentar não
medida que os clientes começam a aplicar discutir o assunto na sessão. Se os líderes
as habilidades ensinadas, os treinadores de do grupo pulam essa pessoa e passam para
habilidades devem ter o cuidado de respon- a próxima, a evitação terá funcionado. A
der de um modo que reforce essa melhora. melhor estratégia é agir imediatamente, de
Embora os princípios da moldagem exijam maneira acrítica e afetuosa, e tentar anali-
que os treinadores eventualmente “paguem sar o fato de a pessoa não ter feito a tarefa.
para ver”, por assim dizer, e exijam com- Se ela ainda se recusar depois de alguma
portamento ainda mais hábil, os aumentos punição, o líder deve analisar por que ela
na demanda devem ser graduais. De outra não quer falar. O importante é que a evita-
forma, os clientes sempre sentirão que não ção não deve ser recompensada. Quando
podem fazer o suficiente para agradar aos executada de forma completa, a análise da
treinadores ou para satisfazer suas necessi- resistência é uma técnica aversiva para a
dades. Também pode ser produtivo combi- maioria das clientes.
nar o reforço natural com elogios. Os comportamentos desadaptativos
e positivos (p.ex., tentativas de chamar
Técnicas de extinção e punição. Em- atenção, soluços, comportamento hostil,
bora o reforço seja a forma preferida de tentativas de discutir crises semanais) de-
controle das contingências, às vezes, são vem ser colocados em um protocolo de
necessários procedimentos aversivos (puni- extinção. O treinador de habilidades igno-
ção) e de extinção. De um modo geral, os ra os comportamentos desadaptativos do
procedimentos aversivos devem ser usados cliente e continua a interagir com ele como
quando o cliente está tentando evitar ati- se os comportamentos não existissem. Ou,
vidades difíceis, como comparecer às ses- se não for possível ignorar os comporta-
sões do treinamento de habilidades, fazer mentos, o treinador pode fazer um breve
as tarefas de casa ou a prática na sessão, ou comentário sugerindo que o cliente lide
experimentar a solução de problemas ativa. com seus comportamentos desadaptativos
Nesses casos, é essencial intervir imediata- usando algumas das habilidades que está
mente e incentivar o cliente, em vez de ig- aprendendo no módulo atual (ou em um
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 89

módulo passado). Desse modo, um cliente mesmo assim. Para um cliente que chora
que começa a chorar pode ser incentivado pelo rompimento de um relacionamento,
a praticar suas habilidades de tolerância a pode-se dizer algo como: “Sei que isso é
estresse ou de atenção plena. Se o cliente muito difícil para você, mas tente se distrair
sair intempestivamente da sala, o treina- de seus problemas. Lembre-se da tarefa e
dor pode sugerir calmamente que ele tente conte-me sobre seus esforços para praticar
usar suas habilidades de regulação emo- suas habilidades nesta semana”. Depois de
cional e, quando estiver calmo, retornar ouvir alguns membros do grupo, o líder
para a sessão. A menos que os treinadores pode retornar para essa pessoa e perguntar
de habilidades tenham razões claras para de forma breve, mas afetuosa: “Como você
crer que o cliente está deixando a sessão está se saindo em sua tentativa de prestar
para se matar, não se deve seguir um clien- atenção no grupo?... Continue tentando”.
te que sair precipitadamente da sessão de
treinamento de habilidades. (Mesmo que Moldagem. A moldagem é a espinha
isso não fosse reforçar o fato de a pessoa dorsal do treinamento de habilidades. Sem
sair, poderia servir como reforço vicário a moldagem, os terapeutas e os clientes fi-
para outras saírem.) Todavia, o fato de ir cariam tão frustrados e perturbados que
embora (e, assim, evitar o treinamento de o treinamento de habilidades não poderia
habilidades) não deve ser ignorado. Des- continuar. Inevitavelmente, os indivíduos
se modo, o treinador deve alertar o psi- borderline não têm habilidades de auto-
coterapeuta individual, de modo que seja moldagem. Suas expectativas irracionais
possível lidar com o comportamento na para a perfeição imediata interferem cons-
terapia individual como um caso de com- tantemente em sua capacidade de apren-
portamento que interfere na terapia, ou o der as habilidades gradualmente. Assim, é
abandono precipitado pode ser discutido crucial que os treinadores de habilidades
na sessão seguinte. modelem os princípios da moldagem cons-
É muito importante lembrar de acal- tantemente. Não apenas devem ser discuti-
mar os clientes cujo comportamento esteja dos e explicados abertamente, como as ex-
em um protocolo de extinção e os que esti- pectativas dos treinadores para os clientes
verem recebendo consequências aversivas. também devem seguir os princípios da mol-
(Em minha experiência, a capacidade de dagem. Com um cliente em treinamento de
colocar o comportamento de uma cliente habilidades individual, ou um membro do
em um protocolo de extinção e simulta- grupo, os princípios não são diferentes dos
neamente acalmá-la é uma das tarefas mais da terapia individual.
difíceis de aprender para novos terapeu- Entretanto, o que os líderes de grupos
tas.) Em cada caso, o comportamento é o às vezes esquecem é que esses mesmos prin-
que está sendo punido, e não a pessoa. Es- cípios se aplicam a todo o grupo. Em minha
pecialmente no treinamento de habilidades experiência, uma das maiores dificuldades
em grupo, os líderes devem desenvolver a para se conduzir o treinamento de habili-
capacidade de ignorar muitos comporta- dades em grupo da TCD é que as expecta-
mentos e retornar aos clientes com um co- tivas dos terapeutas para o grupo como um
mentário tranquilizante depois que o com- todo são muito maiores do que aquilo que
portamento termina. Ou, mesmo enquanto o grupo consegue fazer. Em nossa clínica,
os comportamentos disfuncionais estão somente depois do terceiro ano de terapia
ocorrendo, os líderes podem tranquilizar é que as clientes borderline conseguem in-
os clientes enquanto, ao mesmo tempo, in- teragir em sessões de grupo como clientes
sistem que eles pratiquem suas habilidades comuns da terapia em grupo.
90 Marsha M. Linehan

Observar limites treinamento de habilidades, existem certos


limites. Esses limites são os limites natu-
Conforme discuto no Capítulo 10 do tex-
rais do líder do treinamento e, por isso, as
to, a TCD geralmente não acredita em es-
estratégias normais de observar limites na
tabelecer limites, mas favorece observar
terapia individual se aplicam a eles. Nessa
os limites que ocorrem naturalmente. No
situação, é essencial que o líder do treina-
treinamento de habilidades, porém, a pró-
mento de habilidades entenda esses limites
pria terapia estabelece alguns limites. Esses
ao uso do telefone e transmita-os de forma
limites são arbitrários, no sentido de que
clara aos clientes.
eu poderia ter desenvolvido regras diferen-
Em minha experiência, a melhor ma-
tes. Outros limites que devem ser observa-
neira de comunicar os limites ao uso do
dos são os dos treinadores de habilidades
telefone é discutindo o importante papel
como indivíduos e (no contexto de grupo)
do psicoterapeuta individual no programa
os do grupo como um todo.
global de TCD, e mostrar que os treinado-
Limites do treinamento de habilida- res de habilidades não repetem o trabalho
des. A principal limitação do treinamento do psicoterapeuta individual. Em nossa
de habilidades da TCD é que os treinado- experiência, as clientes entendem essa re-
res não atuam como terapeutas individuais gra rapidamente e raramente a infringem.
durante as sessões do treinamento de habi- A maioria dos telefonemas além de cance-
lidades. O papel dos treinadores é definido lamentos de sessões gira em torno de seus
claramente, e se limita a ensinar habilida- relacionamentos com os treinadores de ha-
des psicossociais e lidar com as relações bilidades ou (no contexto do grupo) com
interpessoais que ocorrem nas sessões. Um outros membros. Às vezes, uma cliente
treinador de habilidades é como um pro- pode telefonar para saber se o treinador a
fessor universitário ou um professor esco- detesta e quer que ela saia do treinamento.
lar. Telefonemas “pessoais” somente são Em outras ocasiões, uma cliente pode ligar
aceitáveis para os líderes do treinamento para discutir que é impossível continuar
de habilidades sob certas condições. Os no treinamento de habilidades, pois as ses-
clientes podem telefonar se não puderem sões são muito dolorosas. Estratégias de
participar do grupo por alguma razão, ou solução de problemas em relacionamentos
se tiverem um problema interpessoal sério devem ser implementadas pelos líderes do
com um treinador que não possa ser resol- treinamento de habilidades durante esses
vido na sessão. telefonemas, e serão discutidas em detalhe
Uma exceção a esses limites ao uso no Capítulo 15 do texto e ao final deste
do telefone ocorre quando um cliente do capítulo.
treinamento de habilidades também está Um segundo limite durante o primeiro
fazendo psicoterapia individual da TCD ano de treinamento de habilidades na TCD
com outro terapeuta no mesmo ambiente é que as crises pessoais não costumam ser
clínico. Nesses casos, o líder do treinamen- discutidas nas sessões de treinamento. Esse
to atua como um terapeuta de apoio para limite é explicado claramente nas primei-
o terapeuta individual. Assim, quando o ras sessões e é repetido depois disso sempre
psicoterapeuta individual precisa viajar, que os clientes querem discutir suas crises
torna-se adequado que o cliente telefone atuais. É claro que, quando uma crise é
para o treinador de habilidades nas mes- extrema, os líderes do treinamento podem
mas circunstâncias que ligaria para seu te- transgredir a regra. Para citar um exemplo
rapeuta individual. Quando a razão para a bastante extremo, quando uma cliente de
ligação é discutir relações interpessoais do um grupo da nossa clínica foi estuprada no
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 91

caminho para a sessão, é claro que discu- dos módulos de habilidades. As situações
timos o problema. Situações de morte na de cunho não interpessoal que, à primeira
família, divórcio, rompimento de um rela- vista, podem parecer inadequadas para o
cionamento ou rejeição do terapeuta po- módulo de efetividade interpessoal, podem
dem ser relatadas e discutidas brevemente ser vistas como oportunidades para encon-
no começo das sessões. trar amigos para compartilhar e para obter
A chave para fazer com que os indiví- o apoio social que o cliente necessita para
duos borderline sigam essa regra está na enfrentar o problema. Os treinadores de
maneira como se lida com as crises. De habilidades devem se manter atentos para
um modo geral, qualquer tema pode ser sempre trazer a crise de volta para as habi-
discutido se o foco for a maneira como o lidades. Quando as habilidades não pare-
cliente pode usar as habilidades que está cem efetivas ou suficientes para o proble-
aprendendo para lidar com a crise. Desse ma, deve-se estimular o cliente a conversar
modo, embora, à primeira vista, possa pa- com seu terapeuta individual.
recer que não se pode discutir a “crise da Finalmente, os limites do treinamento
semana”, é óbvio que isso é possível, des- estruturado de habilidades talvez preci-
de que seja discutida dentro do contexto sem ser observados em relação às questões
das habilidades da TCD. Essa orientação, processuais. Certos clientes no contexto de
contudo, nem sempre é a orientação que a grupo se sentem mais que felizes se tiverem
pessoa espera. Em vez de deixar os clientes as sessões do grupo em um formato psi-
livres para discutir seus problemas e com- coeducacional em vez de um formato ba-
partilhar todos os detalhes, os líderes do seado em processos interpessoais. Todavia,
treinamento de habilidades intervêm ra- em cada grupo que dirigi, várias pessoas
pidamente para enfatizar a relação desses se mostram muito insatisfeitas com essa
problemas com o módulo específico traba- abordagem e se sentem muito mais confor-
lhado no momento. táveis discutindo problemas interpessoais
Por exemplo, se um psicoterapeuta in- e questões do grupo. Essas pacientes ine-
dividual tiver terminado a terapia de uma vitavelmente sugeririam que o treinamen-
cliente, pode-se abordar o tema em termos to de habilidades não será uma “terapia
das habilidades de eficácia interpessoal verdadeira” se esses problemas não forem
que o cliente pode usar para descobrir por abordados. Nesse ponto, os líderes do gru-
que, para encontrar um novo terapeuta ou po devem comunicar cuidadosamente os
para conseguir o terapeuta de volta. Além limites do treinamento de habilidades em
disso, também pode ser tratado a partir da comparação com a psicoterapia. (A ten-
perspectiva de como o cliente poderia se dência de favorecer discussões processuais
sentir melhor. Se o foco for as habilidades
e trabalhar em crises individuais, confor-
nucleares da atenção plena, pode-se in-
me já mencionei anteriormente, é muito
centivar o cliente a observar e descrever o
mais acentuada quando o treinamento de
acontecimento e suas reações. Ela também
habilidades é conduzido individualmente e
pode observar se está julgando e como
é uma das principais razões para que seja
pode se concentrar no que funciona, em
feito em grupo.)
vez de uma vingança. Finalmente, o proble-
ma pode ser abordado em termos de como Limites pessoais dos líderes do trei-
a pessoa pode sobreviver a ele e tolerá-lo namento de habilidades. A abordagem de
sem cair em comportamentos destrutivos observar limites com relação aos líderes do
e impulsivos. A maioria dos problemas se treinamento de habilidades não é diferente
aplica a uma análise em termos de cada um no treinamento do que em outros compo-
92 Marsha M. Linehan

nentes da TCD. Essencialmente, os líderes te, isso quase sempre bloqueia a evitação
devem observar seus próprios limites ao das clientes para tópicos, procedimentos
conduzir o tratamento. Em minha expe- e discussões processuais (quando o foco é
riência, o limite crucial que deve ser ob- o processo). Em segundo lugar, os clientes
servado tem a ver com os telefonemas. Os são instruídas repetidamente sobre o valor
terapeutas devem seguir sua capacidade de da exposição. No treinamento de habili-
lidar com discussões interpessoais prolon- dades bem-administrado, depois de alguns
gadas com os clientes, devendo transmitir meses de terapia, cada cliente deve ser ca-
seus limites de forma clara a eles. paz de apresentar uma boa explicação para
porquê e quando a evitação piora as coisas
Limites do grupo como um todo. O
e porquê e quando a exposição melhora.
principal limite dos grupos de treinamen-
Assim, quando os clientes empregam expo-
to de habilidades da TCD em seu primeiro
sição a tarefas difíceis ou situações temidas
ano é que eles não conseguem tolerar agres-
durante a prática em casa, os terapeutas de-
sões nas sessões. Meus colegas e eu preci-
vem observar e reforçar esse esforço.
samos deixar claro para os membros dos
grupos que comportamentos como jogar
objetos, destruir coisas dos outros e atacar
Procedimentos de
ou criticar duramente outros membros do modificação cognitiva
grupo são proibidos. Quando há compor-
tamento hostil, os membros do grupo são Reestruturação cognitiva
incentivados a trabalhar o problema com No decorrer do programa de treinamento
seus psicoterapeutas individuais. Toda- de habilidades, existem vários exercícios
via, é preferível que um indivíduo deixe a estruturados para ajudar os clientes a
sessão do grupo (mesmo que apenas tem- analisar e modificar seus pressupostos e
porariamente) do que apresente tais com- crenças disfuncionais. No entanto, a rees-
portamentos. Os líderes, é claro, devem ter truturação cognitiva formal desempenha
cuidado nessa situação para não punir a um papel muito menor na TCD do que
pessoa por sair, por um lado, e de puni-la em outras formas de tratamentos cogni-
por ficar, por outro. O equilíbrio dialético tivo-comportamentais e no tratamento
é crucial, pois os líderes também devem in- cognitivo da TCD em particular. Esse
centivar a pessoa a permanecer na sessão tema é discutido amplamente nos Capítu-
e inibir os comportamentos desadaptativos los 8 e 11 do texto.
ao máximo.
Esclarecer contingências
Procedimentos baseados A tarefa de esclarecer contingências é au-
em exposição xiliar os pacientes a esclarecer as relações
No treinamento de habilidades da TCD, de contingências do tipo “se (...) então”
não se usam procedimentos estruturados em suas vidas e na situação terapêutica.
de exposição, embora não exista nenhuma O esclarecimento das contingências pode
razão por que tratamentos auxiliares orien- ser diferenciado das estratégias didáticas.
tados para a exposição (p.ex., grupos para As estratégias didáticas enfatizam as regras
abuso sexual) não possam ser combinados contingentes gerais que valem para todas
de forma eficaz com a TCD. Entretanto, ou a maioria das pessoas e o esclarecimen-
procedimentos de exposição menos estru- to das contingências sempre procura as re-
turados são usados no treinamento de ha- lações contingentes que atuam na vida de
bilidades de duas maneiras. Primeiramen- um cliente individual.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 93

Uma das razões para a investigação ca concentrar-se em comportamentos cujos


de cada ponto, a cada momento, duran- resultados contingentes sejam os resultados
te a análise comportamental é auxiliar os desejados. Essa abordagem é nova para in-
clientes a aprender a observar melhor as divíduos borderline, pois eles têm mais ex-
relações contingentes que ocorrem em suas periência de olhar para os comportamen-
vidas cotidianas. Os indivíduos borderli- tos em termos de “certo” ou “errado”, do
ne têm muita dificuldade para observar ponto de vista moral, do que em termos de
essas contingências naturais. Quando de- resultados ou consequências. As estratégias
vem observar os efeitos do uso das novas de esclarecimento das contingências são
habilidades comportamentais, eles podem um passo para direcionar esses indivíduos
não captar os benefícios. A dialética aqui é para comportamentos mais eficazes.
entre ser competente e buscar ajuda – uma Ao discutir os resultados comporta-
questão discutida no capítulo anterior. mentais, os treinadores de habilidades
Uma das tarefas dos treinadores de habi- devem lembrar que um mau resultado
lidades é demonstrar para os clientes que não é necessariamente prova de que uma
as contingências que antes favoreciam os determinada habilidade não funciona,
comportamentos disfuncionais não estão devendo-se analisar cuidadosamente se a
atuando. Desse modo, embora antes pu- pessoa realmente executou o comporta-
desse ser verdadeiro que, quando um clien- mento hábil corretamente. Às vezes, a pes-
te agisse de maneira capaz, ela perderia o soa diz que uma certa resposta não ajuda,
acesso à ajuda, a regra não vale mais no quando o problema está no indivíduo que
treinamento de habilidades. Volto a discu- não consegue apresentar a resposta hábil.
tir o esclarecimento das contingências tera- Essa é uma distinção muito delicada e exi-
pêuticas no final deste capítulo. ge paciência e cuidado durante a análise
No módulo de eficácia interpessoal, comportamental.
é importante enfatizar a importância de
observar as contingências em encontros Estratégias estilísticas
interpessoais. Desse modo, a prática de
casa quase sempre envolve experimentar Estratégias de
uma nova habilidade e observar o resulta-
comunicação recíproca
do. A ideia não é comprovar as visões pre-
concebidas dos terapeutas ou dos clientes Comunicação recíproca no contexto do
sobre as relações contingentes, mas explo- treinamento de habilidades exige que os
rar as relações contingentes que existem treinadores se tornem vulneráveis a seus
naturalmente nas vidas cotidianas dos clientes e expressem essa vulnerabilidade
clientes. Fica claro, no processo, que as de um modo que estes possam ouvir e en-
contingências ou regras que servem para tender. Como sempre, existe uma questão
uma pessoa podem não se aplicar a outra. de equilíbrio aqui, e o alicerce que funda-
Além disso, as regras que atuam em um menta esse equilíbrio é o bem-estar tera-
contexto podem não atuar em outro para pêutico dos clientes. Desse modo, a reci-
a mesma pessoa. procidade está a serviço dos clientes, e não
Descobrir as regras do jogo, por assim para benefício dos líderes do treinamento
dizer, está intimamente relacionado com as de habilidades. A expressão de vulnerabi-
habilidades comportamentais de ser eficaz lidade dos líderes nas sessões não apenas
ou concentrar-se no que funciona – uma lida com o desequilíbrio de poder que to-
das habilidades nucleares da atenção ple- das os clientes sentem, como também serve
na. Concentrar-se no que funciona signifi- como um importante evento de modela-
94 Marsha M. Linehan

gem: ela pode ensinar aos clientes como res, o processo de luto para perdas, e coisas
desenhar a linha que divide a privacidade do gênero. A questão é que o fato de com-
e o compartilhamento, como experimentar partilhar os próprios fracassos no uso das
estados vulneráveis sem sentir vergonha e habilidades ensinadas pode proporcionar
como lidar com suas próprias limitações. uma valiosa modelagem de como aplicar
Além disso, ela proporciona uma visão do as habilidades e como responder à própria
mundo das pessoas ditas “normais”, nor- vulnerabilidade de maneira acrítica.
malizando assim a vulnerabilidade e a vida Comunicação recíproca pode ser espe-
com limitações. cialmente difícil de praticar no ambiente
Uma das maneiras mais fáceis de usar de grupo, em comparação com o ambiente
a comunicação recíproca no treinamento individual, podendo parecer que são mui-
de habilidades é os treinadores compar- tos contra um ou dois. Essa dificuldade, é
tilharem suas próprias experiências com claro, deve proporcionar mais empatia pe-
a prática de casa. Em minha experiência, los líderes da parte dos membros do grupo,
um dos benefícios de conduzir grupos de que geralmente passam pelo mesmo pro-
habilidades é que me dá uma oportunida- blema. No entanto, o fato de compartilhar
de para também trabalhar em melhorar as a dificuldade não faz ela desaparecer. Tam-
minhas próprias habilidades. Se os líderes bém pode ser muito difícil responder de
de grupos conseguirem compartilhar suas maneira apropriada a cada pessoa, quando
próprias tentativas (e especialmente seus elas estão em muitos lugares diferentes ao
fracassos) com humor, melhor ainda. Às mesmo tempo (psicologicamente falando).
vezes, o truque é os líderes rotularem suas O tempo que leva para se descobrir onde
próprias experiências como relevantes para cada membro do grupo se encontra pode
as habilidades que o grupo está tentando atrapalhar as tentativas de explorar o esta-
aprender. Por exemplo, quando estou ensi- do psicológico atual dos outros membros.
nando como dizer não a pedidos indeseja- E, quando os líderes do grupo tratam des-
dos, quase sempre discuto minha própria sas questões processuais da sessão, eles se
dificuldade para dizer não às pressões dos afastam dos objetivos do treinamento de
membros do grupo para que eu faça coisas habilidades. Por outro lado, como terapeu-
que não me parecem terapêuticas. Como ta individual, você pode adaptar as respos-
resistir a suas intensas tentativas de persua- tas para cada cliente individual; o tempo
são geralmente exige que eu use todas as e a atenção a tópicos diversos podem ser
minhas habilidades, o exemplo cobre gran- ajustados ao estado da pessoa em questão.
de parte do material que ensinamos no trei- Nas sessões de grupo, é muito difícil
namento de habilidades. Atualmente, todos encontrar uma resposta que satisfaça as
os meus grupos de habilidades sabem dos necessidades de cada membro. Por isso,
meus esforços para lidar com meu medo às vezes é muito mais difícil levar o grupo
irracional da altura quando vou escalar adiante (ou a qualquer lugar além de para
(concentrar-se em uma coisa de cada vez, trás, ao que parece muitas vezes). Essa frus-
distração, autoencorajamento), com a dor tração pode fazer com que os líderes se re-
nas costas em retiros de meditação (con- traiam e se fechem ou, em outras ocasiões,
centrar-se em uma coisa, aceitação radical) se aproximem para atacar. De qualquer
e com outros dilemas variados da vida, que maneira, a frustração reduz a experiência
ocorrem a cada semana. Meus coterapeu- de afeto e envolvimento. Nessa atmosfera
tas discutem seus problemas em aprender estressante, é difícil relaxar, e é difícil para
a meditar, dificuldade para pedir coisas, os líderes se mostrarem sensíveis quando
problemas em lidar com chefes e professo- não estão relaxados.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 95

Deve-se ter muito cuidado para obser- entusiasmo, vigor e emotividade positiva.
var os efeitos da autorrevelação sobre os De maneira alternativa, pode-se reagir exa-
membros do grupo. Até certo ponto, sua geradamente com humor a planos ou atos
capacidade de aceitar essa postura varia. disfuncionais, ou responder a comporta-
Entretanto, no ambiente de grupo, pode mentos ou comunicações com um estilo
ser mais difícil detectar diferenças indivi- confrontacional ou áspero. O objetivo da
duais do que no ambiente individual, onde irreverência é sacudir cada cliente indivi-
o foco sempre é no cliente individual. As dual, ou o grupo como um todo, para que
dificuldades são fáceis de camuflar e de enxergue as coisas a partir de uma pers-
não enxergar. Contudo, pode-se dizer com pectiva mais esclarecida. A comunicação
segurança que todos os membros têm difi- irreverente deve ajudar os clientes a fazer
culdade quando os líderes demonstram sua a transição de enxergar o seu próprio com-
frustração e/ou raiva para com o grupo. portamento disfuncional como causa de
Por isso, deve-se ter um cuidado extraordi- vergonha e escárnio para enxergá-lo como
nário ao fazê-lo. inconsequente e até divertido e engraçado.
Para isso, o terapeuta precisa estar apenas
Estratégias de meio passo à sua frente; o tempo é essen-
comunicação irreverente cial. Uma postura irreverente não é uma
postura insensível, e nem é uma desculpa
A irreverência deve ser utilizada com mui- para comportamento hostil ou depreciati-
to cuidado no treinamento de habilidades vo. O líder do grupo sempre leva o sofri-
em grupo, embora possa ser usada de for- mento a sério, embora de maneira trivial,
ma bastante liberal quando o treinamento calma e às vezes com humor.
é individual, pois a irreverência exige que o
terapeuta observe de perto os efeitos ime-
diatos da sua resposta, e atue para reparar
Estratégias de manejo de caso
qualquer dano o mais rapidamente possí-
vel. É muito difícil ser tão astuto e atento
Estratégias de
a cada indivíduo no ambiente de grupo. A intervenção ambiental
pessoa com quem o líder está falando pode Estratégias de intervenção ambiental qua-
ser bastante receptiva a uma afirmação ir- se nunca são utilizadas no treinamento de
reverente, mas outro membro do grupo, ao habilidades. No entanto, os membros do
escutar aquilo, pode ficar horrorizado. De- grupo de treinamento de habilidades são
pois que os líderes conhecem seus clientes incentivados a utilizar essas estratégias en-
bem, eles podem se sentir mais confortá- tre si. Por exemplo, os clientes são incenti-
veis com o uso da irreverência. Exemplos vadas a telefonar uns para os outros quan-
específicos e a fundamentação para a co- do tiverem dificuldades, pedir favores dos
municação irreverente são discutidos no outros, pegar caronas para as reuniões do
Capítulo 12 do texto. grupo ou ao hospital quando necessário, e
O principal lugar para a irreverência, assim por diante. Eles muitas vezes querem
no contexto de grupo, geralmente é o tra- que os treinadores intervenham no ambien-
balho individual com cada cliente durante te muito mais do que eles estão dispostos
a primeira hora da sessão (o componente a fazer. Um exemplo (que ocorre seguida-
de compartilhar a prática). Na irreverên- mente) tem a ver com obter uma licença da
cia, reage-se ao comportamento proble- unidade de internação para a sessão. Talvez
mático como se ele fosse normal, e ao seja difícil para o cliente convencer o hospi-
comportamento adaptativo funcional com tal a dar essa licença, e o cliente pode que-
96 Marsha M. Linehan

rer que o treinador de habilidades telefone paciente” (ou, neste contexto, “cliente”)
para o hospital em seu nome. para as estratégias de intervenção ambien-
A primeira resposta do treinador deve tal. As regras para quando usar qual dos
ser enfatizar para o cliente que é sua respon- dois grupos de estratégias são apresentadas
sabilidade agir de um modo tal que o pes- de forma clara no Capítulo 13 do texto. As
soal da internação se disponha a deixá-lo estratégias de consultoria diferem bastan-
sair do hospital em uma licença para o trei- te da maneira como os terapeutas podem
namento de habilidades. Minha única con- ter aprendido a se relacionar com outros
cessão à política de internação hospitalar é profissionais que tratam aos seus clientes.
que, se parecer absolutamente necessário, O raciocínio para as estratégias também é
telefono para o pessoal da internação para discutido no texto.
dizer que, de fato, espero que pacientes in- A única exceção a essas regras ocorre
ternados consigam um passe para virem às quando um indivíduo em treinamento de
sessões de treinamento. Contudo, não ten- habilidades está em um programa comple-
to convencê-los a deixar um determinado to de TCD, incluindo psicoterapia indivi-
cliente sair. Muitas vezes no treinamento de dual. Nesse caso, o terapeuta do treinamen-
habilidades, os treinadores devem enfatizar to de habilidades e o terapeuta individual
que seu trabalho é ensinar habilidades de do cliente conversam todas as semanas. O
intervenção ambiental para que os clien- papel dos treinadores de habilidades nessas
tes possam intervir no ambiente por conta consultorias é dar informações ao psicote-
própria. Clientes novas talvez fiquem cho- rapeuta individual sobre como o cliente está
cados inicialmente com essa confiança de se saindo no treinamento de habilidades,
que aprenderão essas habilidades. Porém, o alertando-o para problemas que precisem
choque é equilibrado com um novo prazer ser trabalhados na psicoterapia individual e
por ser tratado como um adulto capaz de compartilhando os insights que estão sendo
administrar a sua própria vida. transmitidos nas sessões do treinamento.
Essas consultorias se limitam a dividir
Estratégias de consultoria ao informações e planejar o tratamento con-
paciente/cliente juntamente. Deve ficar claro para o cliente
desde o começo que ele está sendo tratado
De um modo geral, a TCD exige que o te- por uma equipe de terapeutas, que coorde-
rapeuta do treinamento de habilidades de- na a terapia a cada oportunidade. A intera-
sempenhe o papel de orientador do cliente, ção entre as duas modalidades de terapia é
em vez de orientador de outras pessoas enfatizada pelo terapeuta individual e pelo
da rede social da cliente, incluindo outros do treinamento de habilidades. Todavia,
terapeutas que ela possa ter. A TCD pres- o terapeuta do treinamento de habilida-
supõe que o cliente é capaz de cumprir des da TCD não atua como intermediário
funções intermediárias entre os diversos te- entre o cliente e seu psicoterapeuta indivi-
rapeutas. Assim, o treinador de habilidades dual. Se ele estiver tendo problemas com
não cumpre um papel parental, pressupon- seu terapeuta individual, os líderes do trei-
do que o cliente seja incapaz de se comuni- namento de habilidades devem orientá-lo
car de maneira clara com as pessoas de sua sobre como pode abordar esses problemas
rede de tratamento. Quando a segurança é na terapia individual. Geralmente, a tarefa
um problema imediato, ou está muito claro dos terapeutas do treinamento de habilida-
que o cliente não pode servir como inter- des, nesse sentido, é ajudar o cliente a usar
mediário para si mesmo, o terapeuta deve as habilidades que está aprendendo para
avançar das estratégias de “orientação ao trabalhar o problema.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 97

Se um cliente está em uma terapia indi- treinadores de habilidades anteriormente


vidual independente do programa de trei- neste capítulo. Em um programa padrão
namento de habilidades da TCD (i.e., com de TCD, ensinar os clientes a utilizar trata-
outro terapeuta em um ambiente de trata- mentos auxiliares (medicação, internação
mento diferente), a abordagem de consul- hospitalar, etc.) efetivamente é responsabi-
toria ao paciente geralmente envolve algum lidade de seus terapeutas individuais, e não
contato com o terapeuta individual. Essas dos treinadores de habilidades (ver o Capí-
interações não devem ocorrer sem a presen- tulo 15 do texto para uma discussão).
ça do cliente. O material ensinado no trei- No restante deste capítulo, reviso as es-
namento de habilidades pode e geralmente tratégias para crises, comportamentos sui-
deve ser compartilhado com o psicotera- cidas e comportamentos que interferem na
peuta individual. A tarefa dos treinadores terapia, no que se aplicam ao treinamento
de habilidades, nesse caso, é ajudar o pa- de habilidades. No entanto, abordei esses
ciente a fazer isso de maneira eficaz. três conjuntos de estratégias de forma tão
As dificuldades que os clientes indivi- detalhada no texto que as comento apenas
duais têm com outros terapeutas e clínicas brevemente aqui. As estratégias para rela-
podem ser tratadas nas sessões do treina- ção, por outro lado, exigem muito traba-
mento de habilidades, se for possível tor- lho no contexto do treinamento de habili-
ná-las relevantes para as habilidades ensi- dades em grupo. Por isso, discuto-as com
nadas. Desse modo, no módulo de eficácia mais detalhes.
interpessoal, pode-se ajudar um cliente a se
comunicar de maneira mais eficaz com ou- Estratégias para crise
tros profissionais que a tratem. No módulo
de regulação emocional, ele pode ser aju- A responsabilidade por ajudar um cliente
dado a modular suas reações emocionais em crise é do psicoterapeuta primário ou
a esses profissionais. Durante o módulo de individual. Quando um cliente em treina-
tolerância a estresses, ele pode ser ajudado mento de habilidades está em crise, o treina-
a aceitar e tolerar os comportamentos de dor de habilidades deve: (1) encaminhá-lo
outros profissionais que considere proble- ao seu psicoterapeuta, ajudando-o a fazer
máticos. De um modo geral, os problemas contato, se necessário, e (2) ajudá-lo a apli-
com os profissionais do tratamento levan- car habilidades de tolerância a estresse até
tados nas sessões do treinamento de habi- que ele faça contato. As estratégias de crise
lidades são tratados exatamente do mesmo descritas no Capítulo 15 do texto devem ser
modo que se trata qualquer outro proble- utilizadas em uma versão modificada.
ma interpessoal. Assim como os clientes borderline
muitas vezes se apresentam em um estado
Estratégias especiais de crise individual, o grupo também pode
de tratamento estar em crise. Um grupo em crise está
funcionando em um estado de sobrecarga
Na TCD, existem seis estratégias integra- emocional. Geralmente, esse será o resul-
doras para responder às seguintes questões tado de um trauma comum, como o fato
e problemas específicos do tratamento: de um membro do grupo cometer suicídio,
crises, comportamento suicida, comporta- um ato hostil dirigido ao grupo todo, o te-
mentos que interferem na terapia, telefo- rapeuta deixar o grupo, e coisas do gênero.
nemas, tratamentos auxiliares e questões Nesses casos, os líderes do grupo devem
ligadas à relação terapêutica. Já comentei empregar todas as estratégias de crise usa-
as estratégias para o uso do telefone para das na intervenção de crise individual, que
98 Marsha M. Linehan

Quadro 5.1 Lista de estratégias para crise de habilidades deve ser muito mais conser-
(contexto de grupo) vador no tratamento do risco de suicídio
____ T prestar atenção nas emoções, em vez de no do que o terapeuta individual. No entanto,
conteúdo. é essencial obter e guardar uma cópia da
____ T analisar o problema no agora. ficha de planejamento de crise do terapeuta
____ T concentrar-se no tempo imediato.
individual (ver Figura 15.1 do texto).
____ T identificar eventos fundamentais que
desencadearam as atuais emoções e per- Passos para intervenção quando um
cepção de crise. cliente está ameaçando cometer suicídio ou
____ T formular e resumir o problema. parassuicídio, ou está apresentando com-
____ T concentrar-se em resolver problemas.
____ T dar conselhos e fazer sugestões.
portamento parassuicida durante o contato
____ T formular soluções possíveis em termos das ha- (ou já apresentou), são listados no Quadro
bilidades que o grupo está aprendendo. 5.2 e são discutidos em detalhe no texto.
____ T prever consequências futuras de planos
de ação.
____ T confrontar ideias ou comportamentos
Estratégias para
desadaptativos do grupo diretamente. comportamentos destrutivos
____ T esclarecer e reforçar respostas adaptati- à terapia e comportamentos
vas do grupo.
____ T identificar fatores que interferem em que interferem na terapia
planos de ação produtivos.
____ T concentrar-se na tolerância ao afeto.
Quando um cliente está envolvido em
____ T ajudar o grupo a se comprometer com um comportamentos que sejam claramente
plano de ação. destrutivos ao treinamento de habilidades,
____ T avaliar o risco de suicídio dos membros do os treinadores devem responder de forma
grupo (se necessário).
____ T prever reincidência da resposta de crise.
rápida e vigorosa. Uma versão modificada
do protocolo para comportamentos que
Obs. Neste quadro e nos Quadros 5.2 e 5.3, T refere-se ao
interferem na terapia, descrito no Capítulo
terapeuta do treinamento de habilidades.
15 do texto, pode ser aplicada nesse caso;
as estratégias, modificadas para uso no
simplesmente são aplicadas ao grupo intei-
ambiente de treinamento de habilidades,
ro, em vez de a um cliente. As etapas são
são listadas no Quadro 5.3.
resumidas no Quadro 5.1.
Quando o comportamento que está in-
terferindo na terapia é não fazer as tarefas
Estratégias para
de casa, responde-se a ele durante a revisão
comportamento suicida das tarefas. Já discuti isso em seções ante-
Se o risco de suicídio é iminente (os Qua- riores deste capítulo. Com a maioria dos
dros 15.3 e 15.4 no Capítulo 15 do texto outros comportamentos que interferem na
fornecem as informações necessárias para terapia, os treinadores devem usar, de ma-
avaliar isso), o treinador de habilidades neira mais sutil, as estratégias para compor-
deve telefonar imediatamente para o psico- tamentos destrutivos à terapia apresentadas
terapeuta individual para pedir instruções no Quadro 5.3, ou as estratégias de solução
sobre como proceder. Durante períodos de problemas na relação discutidas a seguir.
de crise e risco elevado de suicídio, talvez
seja importante pedir que o terapeuta indi- Estratégias para relações
vidual fique de plantão após as sessões do Aceitar relações
grupo. Se não for possível localizar o tera-
peuta individual, o treinador de habilidades A aceitação das relações no treinamento
deve aplicar intervenção de crise até que se de habilidades em grupo exige que os lí-
possa contatá-lo. Geralmente, o treinador deres experimentem e comuniquem a acei-
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 99

Quadro 5.2 Lista de estratégias para Quadro 5.3 Lista de estratégias para
comportamentos suicidas comportamentos destrutivos à terapia
Quando existir ameaças de suicídio ou parassuicídio ____ T definir, em termos de comportamento, o que C
iminente e T não pode passar o controle para o está fazendo para destruir a terapia.
psicoterapeuta individual ____ T conduzir uma breve análise do comportamento
destrutivo.
____ T avaliar o risco de suicídio e de parassuicído.
____ T encaminhar C ao seu terapeuta individual para
____ T utilizar fatores conhecidos relacionados
uma análise comportamental aprofundada do
com o comportamento suicida iminente
comportamento destrutivo.
para prever o risco iminente.
____ T deixar bastante claro quais são as contingências
____ T utilizar uma ficha de planejamento para
para os comportamentos destrutivos.
crise.
____ T adotar um plano de solução de problemas com
____ T conhecer a letalidade provável de vários
C.
métodos de suicídio/parassuicídio.
____ Quando C se recusar a mudar de comportamento:
____ T consultar serviços de emergência ou
____ T discutir objetivos da terapia com C.
médicos sobre o risco médico de métodos
____ T evitar disputas de poder desnecessárias.
planejados e/ou disponíveis. T é mais con-
____ T considerar fazer férias da terapia até que o
servador do que na psicoterapia individual.
comportamento seja controlado.
____ T remover ou fazer C remover objetos letais.
____ T instruir C de maneira empática a não cometer
suicídio ou parassuicídio.
____ T manter a postura de que o suicídio não é uma Relações entre os líderes e os membros do
boa solução. grupo, entre os membros e outros terapeu-
____ T gerar afirmações e soluções esperançosas até
que se possa fazer contato com o terapeuta indi- tas, entre os membros individuais, entre os
vidual. líderes do grupo e entre o grupo como um
____ T manter o contato quando o risco de suicídio é todo e os líderes também devem ser acei-
iminente e elevado, até que o cuidado de C possa
tos. A simples complexidade da situação
ser transferido para o terapeuta individual.
____ T prever que haverá reincidência antes que se pode dificultar a aceitação, pois é fácil se
faça contato com o terapeuta individual. sentir sobrecarregado, causando rigidez e
____ T comunicar o risco de suicídio de C ao terapeuta falta de aceitação. É essencial não tentar
individual tão logo quanto possível.
abafar ou bloquear os conflitos e emoções
Quando um ato parassuicida estiver ocorrendo durante difíceis no grupo. Muitos clientes border-
o contato ou acaba de acontecer
line têm grande dificuldade com o treina-
____ T avaliar o risco médico potencial do comporta-
mento, consultar os serviços de emergência locais
mento de habilidades em grupo. Alguns
ou outros recursos médicos para determinar o somente fazem porque é exigido, e eles se
risco quando for necessário. sentem desconfortáveis e são incapazes de
____ T avaliar a capacidade de C de obter trata- interagir de maneira eficaz nessa atmos-
mento médico por conta própria.
____ Se houver uma emergência médica, T alertar
fera. Para outros, as habilidades parecem
indivíduos próximos de C e chamar serviços de pouco importantes, infantis ou tolas. Ou-
emergência. tros, ainda, logo se sentem desmoralizados
____ T permanecer em contato com C até que a
pelas tentativas malsucedidas de aprender
ajuda chegue.
____ T telefonar para o terapeuta individual. as habilidades.
____ Se o risco for baixo, T instruir C a buscar trata- O treinamento de habilidades em
mento médico, se necessário, e telefonar para seu grupo com clientes borderline não tem as
terapeuta individual.
características naturais que reforçam os
Obs. Neste quadro e no Quadro 5.3, C refere-se ao cliente. líderes na maioria dos grupos. Os líderes
do treinamento de habilidades enfrentam
tação dos membros do grupo em várias silêncios mortais; falta de adesão; respos-
diferentes esferas. Primeiramente, como na tas inadequadas e às vezes extremas ao
terapia individual, o progresso clínico de menor desvio da sensibilidade perfeita; e
cada cliente deve ser aceito como estiver. uma atmosfera de grupo que às vezes pode
100 Marsha M. Linehan

não ser comunicativa e solidária, parecen- vimento dessa relação é consideravelmente


do hostil ou não apreciar o líder. O poten- mais complexo no treinamento de habili-
cial para erros ao liderar um grupo desses dades em grupo por causa do maior nú-
é enorme. Pode-se esperar que o líder não mero de indivíduos envolvidos no relacio-
apenas cometa muitos, como também este- namento. A questão para os líderes é como
ja agudamente ciente de muitos dos erros estabelecer essa relação entre os membros
que o outro líder comete. As habilidades e os líderes do grupo e entre os próprios
de aceitação da realidade são cruciais para membros.
que se responda aos erros de maneira não Todas as estratégias da TCD são proje-
destrutiva. tadas de um ou outro modo para promo-
Atacar os membros do grupo, ou amea- ver uma relação de trabalho cooperativo.
çá-los, quase sempre é resultado da ausên- Estratégias discutidas aqui são aquelas
cia de aceitação de relações. A aceitação que visam principalmente estabelecer os
exige uma postura acrítica, que enxergue líderes do grupo como especialistas, como
todos os problemas como parte do pro- confiáveis e como eficazes. Desse modo, o
cesso terapêutico – “grão para o moinho”, objetivo dessas estratégias é comunicar aos
por assim dizer. Os líderes simplesmente membros do grupo que os líderes, de fato,
precisam ver que a maioria das respostas sabem o que estão fazendo e têm algo a
problemáticas por parte do grupo são res- oferecer que provavelmente seja proveito-
postas derivativas, baseadas em padrões de so para os membros do grupo, o que não é
resposta borderline. Em outras palavras, se tarefa fácil. A tarefa é ainda mais dificulta-
os clientes borderline não apresentassem da pelo fato de que os membros do grupo
os problemas que enlouquecem os líderes, muitas vezes compartilham seus fracassos
eles não precisariam de um grupo de trei- na terapia individual e em outras terapias
namento de habilidades. Quando os líderes de grupo, e comentam a desesperança da
não reconhecem esse fato, eles são prová- sua situação e a escassez da ajuda que pode
veis de rejeitar e culpar as próprias vítimas, ser oferecida. Membros do grupo muitas
de maneiras sutis demais para que sejam vezes retratam seus problemas como Go-
compreendidas pelo que são, mas ainda as- lias, e o tratamento como Davi, mas sem
sim tendo um efeito iatrogênico. Em outras que Davi termine como termina no Velho
palavras, a disposição de um líder “tran- Testamento. A tarefa dos líderes é contar a
história como de fato ocorreu.
quilo” deve ser inata ou cultivada.
O conhecimento, a credibilidade e a
Promover relações eficácia podem ser transmitidos de uma va-
riedade de maneiras. A clareza, o profissio-
Estratégias de promoção de relações (dis- nalismo, o interesse, o conforto, a autocon-
cutidas brevemente em conexão com as fiança, o estilo de discurso e a preparação
estratégias de contrato no Capítulo 14 do do terapeuta para as sessões de terapia não
texto) têm a ver com os comportamentos são menos úteis no treinamento de habi-
do terapeuta que aumenta o valor terapêu- lidades do que na psicoterapia individual.
tico da relação. São os comportamentos É especialmente importante, ao se condu-
que tornam o relacionamento mais que zirem grupos, que a sala esteja preparada
uma simples amizade proveitosa. Um re- quando os membros do grupo chegam: as
lacionamento interpessoal cooperativo e fichas devem estar distribuídas, as cadeiras
positivo não é menos importante no trei- devem estar no lugar e os refrescos devem
namento de habilidades do que na psicote- estar prontos. A chave para o problema da
rapia individual. No entanto, o desenvol- credibilidade, em minha experiência, é que
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 101

os clientes simplesmente não acreditam transmitidas na ausência daquela pessoa.


que aprender as habilidades apresentadas No entanto, a ausência de um membro do
de fato ajudará. Essa descrença deprecia grupo pode servir como uma oportunidade
qualquer motivação positiva para apren- poderosa para aumentar a confiança dos
der as habilidades e, a menos que os clien- outros membros do grupo nos líderes. A
tes aprendam as habilidades e obtenham maneira em que o membro ausente é discu-
recompensas positivas, é difícil mudar essa tido transmite informações para todos os
postura. Assim, cria-se um ciclo vicioso. outros membros sobre como eles serão tra-
Líderes devem criar uma maneira de tados quando estiverem ausentes. De um
romper esse ciclo vicioso para que os clien- modo geral, a política deve ser proteger os
tes possam avançar. A abordagem mais membros do grupo de avaliações negati-
proveitosa é simplesmente dizer aos mem- vas. Por exemplo, se um membro do grupo
bros do grupo que, em sua experiência, explode e sai da sessão, os líderes podem
essas habilidades ajudaram certas pessoas responder ao fato com explicações solidá-
em determinadas ocasiões. Isso, é claro, rias sobre seu comportamento, em vez de
somente pode ser dito se realmente for a juízos críticos do fato de ter saído.
experiência dos líderes; líderes que nunca Essa mesma estratégia, é claro, pode
ensinaram essas habilidades devem con- ser utilizada quando todos os membros do
tar com a experiência de outras pessoas. grupo estiverem presentes. Não é incomum
(Nossos dados sobre resultados podem ser um membro do grupo agir de um modo que
um banco de dados para terapeutas inex- os líderes saibam que levará a juízos nega-
perientes.) Além disso, os líderes podem tivos dos outros membros. Ou membros do
compartilhar a sua própria experiência grupo podem ser muito críticos para com
com habilidades. Para certos clientes, o os outros. O papel dos líderes aqui é o de
incentivo mais poderoso para aprender as protetores dos acusados e dos julgados.
habilidades é o conhecimento de que os lí- Não há como exagerar a tarefa desse líder,
deres consideram as habilidades proveito- especialmente durante o primeiro ano do
sas para si mesmos. treinamento de habilidades do cliente. Essa
A credibilidade é prejudicada quando abordagem não apenas serve para modelar
os líderes prometem que uma determinada a observação e a descrição imparciais do
habilidade resolverá um dado problema. comportamento problemático para os mem-
De fato, a TCD é como uma espingarda: bros do grupo, como também transmite
algumas das habilidades funcionam algu- para todos os membros que, quando forem
mas vezes para algumas pessoas. Nunca atacados, eles também serão protegidos.
tive clientes até hoje que não tenham se A maneira mais proveitosa de transmi-
beneficiado com nada, mas ninguém se be- tir perícia e credibilidade, é claro, é ajudar.
neficia com tudo. É crucial apresentar essa Desse modo, os líderes devem refletir sobre
informação; de outra forma, a credibilida- as habilidades que têm probabilidade eleva-
de dos líderes estará em perigo imediato. da de funcionar com um determinado mem-
Outra questão importante de mencio- bro do grupo. Uma habilidade que esteja
nar é a da confiança e confidencialidade. funcionando deve ser enfatizada para que o
As oportunidades para demonstrar con- membro também enxergue os benefícios.
fiabilidade ocorrem quando um membro A credibilidade do terapeuta no trei-
está ausente na sessão do grupo. A qual- namento de habilidades da TCD é compli-
quer momento, devemos guardar confi- cada ainda mais pelo fato de que existem
dências, e informações desnecessárias so- dois líderes no grupo. Em minha clínica,
bre um membro do grupo não devem ser o coterapeuta geralmente é um estagiário
102 Marsha M. Linehan

que, de fato, não tem a experiência do líder tar a tal nível que os membros considerem
primário. É essencial que o líder primário impossível continuar no grupo.
não enfraqueça a credibilidade e o conhe-
Membro com líder do grupo. Para
cimento do coterapeuta. É importante que
continuar no treinamento de habilidades, é
o colider inexperiente encontre seu cen-
essencial que o cliente borderline construa
tro emocional e atue a partir dele. É essa
uma relação de vínculo com pelo menos
centralidade interior, em vez de qualquer
um dos líderes do grupo. Sem esse vínculo,
conjunto específico de habilidades tera-
as dificuldades, tribulações e traumas que
pêuticas, que é mais importante. O líder
surgem com frequência no treinamento de
primário e o coterapeuta não precisam ter
habilidades simplesmente sobrecarrega-
o mesmo conjunto de habilidades ou de-
rão o cliente, e ele acabará abandonando
monstrar experiência nas mesmas áreas. A
a terapia. Essa relação individual, que é
perspectiva dialética do todo é que conta.
diferente do relacionamento do líder com
o grupo como um todo, é promovido pela
Solução de problemas em relações
atenção individual que os membros do
A solução de problemas em relações é a grupo recebem antes e depois da reunião
aplicação de estratégias gerais de solução do grupo e durante os intervalos.
de problemas a relação terapêutica. No Quando surgem problemas interpes-
treinamento de habilidades individual, essa soais com um líder do grupo durante o
relação é entre o treinador e o cliente. No primeiro ano, eles quase sempre devem
entanto, no treinamento de habilidades em ser resolvidos fora das reuniões do grupo.
grupo, pelo menos quatro relacionamen- Dependendo da seriedade do problema,
tos podem exigir solução de problemas: pode-se fazer uma reunião de solução de
membro com líder do grupo, líder com problemas pelo telefone ou uma sessão in-
grupo, membro com membro e líder com dividual agendada antes ou depois de uma
líder. Não apenas existem outras relações reunião do grupo. Sempre que possível, essa
a equilibrar, como também existem muitas reunião individual deve ser agendada pró-
outras questões em jogo. A natureza públi- xima da sessão do grupo, para que não as-
ca dos relacionamentos é particularmente suma o caráter de psicoterapia individual. É
importante. Os indivíduos borderline são melhor fazer a reunião no canto da sala do
peculiarmente sensíveis a qualquer ameaça grupo de terapia. Além disso, o foco deve
de rejeição ou crítica; quando essa rejei- se manter nos problemas da pessoa com o
ção ou crítica é pública, eles podem sentir grupo ou com o líder. Nessas reuniões in-
uma vergonha tão avassaladora e intensa dividuais, usam-se as mesmas estratégias de
que acaba com qualquer chance de solução solução de problemas em relações que são
adequada dos problemas. Desse modo, os utilizadas na psicoterapia individual.
líderes devem ser sensíveis ao lidarem com Como primeiro passo, o líder deve
problemas nas relações no primeiro ano ajudar o membro do grupo a observar e
dos grupos de treinamento de habilida- descrever exatamente qual é o problema,
des da TCD. A forma típica de solução de e com quem tem tal problema. Às vezes, o
problemas nas relações simplesmente não problema será com um ou o outro líder. A
é possível no início. Portanto, uma parte luz pública das sessões do grupo parece au-
dessa solução de problemas deve ser con- mentar a sensibilidade dos membros mes-
duzida individualmente e fora das sessões mo às menores rejeições ou comentários
do grupo. De outra forma, os problemas insensíveis por parte dos líderes. Comen-
podem não ser resolvidos e podem aumen- tários que poderiam não causar problemas
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 103

na psicoterapia individual podem levar a quando faltam sessões ou depois que saem
grandes problemas na terapia de grupo. tempestivamente no meio de uma sessão.
Desse modo, se o problema é o compor- A chave, contudo, não é fazer isso de
tamento do líder, a solução de problemas forma muito confiável, para que o cliente
deve girar em torno dele. não comece a esperar, contar com isso e fi-
Em outras ocasiões, contudo, o pro- car perturbado se o líder não a procurar
blema não é o comportamento do líder do ou telefonar. A melhor abordagem aqui é
grupo, mas a noção de participar e traba- que os líderes sejam diretos em suas co-
lhar com o grupo. Embora esses problemas municações sobre o que farão e não farão.
geralmente sejam tratados na psicoterapia Conforme discutido antes neste capítulo, a
individual da TCD (deve-se ter em mente política da TCD é procurar e ligar para os
que o terapeuta primário ajuda o cliente membros do grupo, quando isso não for
com todos os comportamentos que inter- reforçar comportamentos desadaptativos,
ferem no tratamento, incluindo aqueles e não fazê-lo quando reforçar. Obviamen-
que aparecem no tratamento auxiliar ou te, essas avaliações são difíceis de fazer. É
colateral), às vezes, o cliente também pode especialmente difícil no começo do treina-
se beneficiar com a atenção individual dos mento de habilidades, quando os líderes
líderes do grupo. Durante essas reuniões, têm pouca noção das respectivas capaci-
podem-se criar estratégias para reduzir o dades dos membros do grupo. Nesse caso,
estresse do cliente em questão. Por exem- porém, é essencial não pressupor que uma
plo, já tivemos clientes que simplesmente determinada resposta por parte do líder
não conseguiam ficar sentadas durante sirva como reforço. Não existe substituto
uma sessão de grupo inteira sem se torna- para observar as consequências das várias
rem hostis ou terem um ataque de pânico. ações terapêuticas.
Nesses casos, foram desenvolvidos planos De um modo geral, nossas políticas são
para que, quando as clientes vissem que as seguintes: se um membro não aparece
seu comportamento estava para sair do para uma sessão de treinamento de habi-
controle, levantassem e saíssem da sessão, lidades, um dos líderes liga imediatamen-
fazendo alguns minutos de intervalo. Esse te para a pessoa e a insta vigorosamente a
plano também pode ser combinado com os largar tudo que estiver fazendo e vir para a
psicoterapeutas individuais dos clientes. sessão imediatamente. Esse telefonema ob-
Deve-se prestar muita atenção em jetiva neutralizar a capacidade da pessoa
questões relacionadas com a moldagem. de evitar a sessão do grupo. O cliente bor-
Os clientes borderline são propensos a fa- derline média acredita que, se não compa-
zer comunicações indiretas, que, às vezes, recer à sessão do grupo, ele não precisará
exigem que os terapeutas adivinhem o que lidar com as questões do grupo, e telefonar
querem dizer. Quanta adivinhação pode o imediatamente atrapalha essa evitação. A
terapeuta do treinamento de habilidades conversa telefônica deve se restringir es-
de um grupo usar, e quanto ele deve tentar tritamente a uma discussão sobre como a
alcançar uma pessoa retraída no grupo? pessoa pode chegar na sessão, mesmo que
Como na psicoterapia individual o objeti- chegue apenas para a segunda meia hora.
vo é solicitar que o membro do grupo use Já oferecemos enviar um líder para apa-
toda sua capacidade para se envolver e, se nhar a pessoa, quando sua razão para não
possível, vá além dela, sem exigir demais vir era falta de transporte. Em suma, o tele-
para que não resulte em fracasso. No co- fonema nessa situação serve para cortar o
meço do ano, os líderes muitas vezes pre- reforço para a evitação, em vez de reforçar
cisam telefonar para os membros do grupo o comportamento de evitação.
104 Marsha M. Linehan

Se um líder espera alguns dias para li- Como existem dois líderes no treina-
gar, ou se o telefonema trata dos problemas mento de habilidades em grupo, cada um
da pessoa, a ligação pode reforçar a ten- deve ter muito cuidado para observar a
dência do cliente de se retrair ao invés de abordagem de consultoria ao cliente. Ou
confrontar seus problemas. Nesse caso, o seja, o líder não deve se tornar um inter-
retraimento leva a uma aproximação posi- mediário entre o cliente e o outro líder. No
tiva por parte do terapeuta, uma interação entanto, ele pode trabalhar com o cliente
positiva e, às vezes, uma solução positiva. em como resolver um problema com o
O dilema dialético aqui é a necessidade de outro líder. Em minha experiência, é raro
optar entre não reforçar o retraimento e um membro de grupo ter problemas sérios
permitir que a pessoa abandone o grupo. com ambos os líderes ao mesmo tempo.
O líder simplesmente deve enfrentar o fato Quando isso ocorre, o terapeuta individual
de que muitos clientes borderline não con- da TCD deve orientar o cliente.
seguem resolver seus problemas sozinhos. A ideia mais importante é que os pro-
Desse modo, visando a moldagem, o líder blemas de relação entre os membros e os
deve telefonar e usar estratégias de solução líderes do grupo não podem ser ignorados.
de problemas e depois enfatizar que a dis- Quando esses problemas são sérios e dura-
cussão direta do problema resulta em sua douros, eles geralmente não podem ser re-
solução. Depois que esse padrão se estabi- solvidos durante as sessões do treinamento
liza, o líder pode reduzir gradualmente a de habilidades. De fato, uma diferença im-
tentativa de envolver o cliente, enquanto, portante entre nossos grupos processuais
simultaneamente, o instrui verbalmente do segundo e terceiro ano e nossos grupos
de que espera que ele aumente seu envol- de treinamento de habilidades do primeiro
vimento com os líderes e o grupo de trei- ano é exatamente essa questão. O objeti-
namento de habilidades. Desse modo, en- vo dos grupos processuais do segundo e
quanto, no começo, o líder percorre todo o terceiro ano é que os clientes comecem a
caminho até o lado do cliente na gangorra, desenvolver a capacidade de resolver pro-
ele deve pegar o cliente e começar a volta blemas nas suas relações durante as sessões
até o meio. Sem esse movimento, os mes- do grupo. Desse modo, os líderes do trei-
mos problemas que tentou resolver indo namento de habilidades devem passar uma
até o cliente podem se exacerbar. quantidade considerável de tempo durante
Durante os primeiros seis meses, es- os primeiros meses de terapia interagindo
pera-se que os líderes passem uma quan- individualmente com os membros do gru-
tidade considerável de tempo resolvendo po antes e depois das sessões e durante os
crises relacionadas com o treinamento de intervalos. Em minha experiência, se for
habilidades. A questão, porém, é que as in- possível chegar a um equilíbrio entre ir
tervenções devem se limitar à relação do até o cliente e atraí-lo simultaneamente, a
cliente com o grupo como um todo ou com maioria dos problemas podem ser resolvi-
os líderes do grupo. Em outras situações de dos. Ignorar os problemas quase nunca os
crise, os líderes devem instruir os clientes faz desaparecer.
a ligar para seus terapeutas individuais. Se O problema mais difícil a abordar e
um líder suspeita que os telefonemas pos- o mais fácil de ignorar é o do membro do
sam estar reforçando o problema do clien- grupo que comparece a cada sessão e fica
te, os resultados dos telefonemas devem ser por todo o tempo, mas interage de maneira
observados cuidadosamente, discutindo-se hostil ou se retrai. Uma vez, tive um mem-
a possibilidade abertamente com o cliente, bro em um grupo que dormia durante a
como mais um problema a resolver. maior parte das sessões do grupo. O que eu
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 105

queria fazer era me retrair de maneira re- ta. Se os líderes responderem de maneira
cíproca daquela pessoa. Contudo, quando recíproca com hostilidade, frieza e retrai-
um líder se afasta de um membro do gru- mento, o problema aumentará.
po, pode-se esperar que ele se retraia ainda Essa talvez seja uma das situações
mais e acabe abandonando o grupo. Tratar mais difíceis que os líderes de grupos de
essas questões diretamente nas sessões do treinamento de habilidades devem enfren-
grupo pode ser tão ameaçador que quase tar. Infelizmente, também é uma situação
nunca é uma boa ideia no primeiro ano, bastante comum nos meses iniciais do
pelo menos não como uma primeira abor- treinamento. É um pouco como caminhar
dagem. Como o membro do grupo não está em areia movediça – puxando uma perna
expressando um problema diretamente e com toda a força para levantar o pé para
não está pedindo atenção, é responsabilida- depois colocá-lo novamente no chão em
de do líder abordá-lo e marcar uma orien- frente ao outro. Embora seja exaustivo e
tação individual antes ou depois da sessão frustrante, quando os líderes não desistem
do grupo, ou durante o intervalo. ou não cedem e não respondem com hosti-
A falta de iniciativa geralmente é um lidade e frustração visíveis, eles transmitem
sinal de que o líder está frustrado e talvez claramente aos clientes que, não importa o
não esteja motivado para manter a pessoa que eles façam ou o quanto se retraiam, o
no grupo. Nessas ocasiões, ter um segun- grupo progredirá e continuará.
do líder pode ser muito importante. O pri- Por outro lado, os líderes não podem
meiro líder pode levar o outro a abordar a fazer muita coisa com um grupo se os seus
questão. membros estiverem retraídos e não fala-
rem. Nessas situações, é importante saber
Grupo com líderes. Quando todo o
ler as mentes dos clientes. Às vezes, uma
grupo está apresentando um comporta-
boa ideia é os líderes dialogarem (em voz
mento que interfere na terapia perante os
alta) entre si, tentando resolver o proble-
líderes, o problema, é claro, não pode ser
ma. Mesmo que, com o tempo, os mem-
tratado individualmente, pois é um pro-
bros do grupo desenvolvam a capacidade
blema do grupo. Quando se deve abordar
de resolver impasses no grupo com os lí-
esse problema diretamente, e quando se
deres com estratégias de solução de pro-
deve ignorá-lo? A tentativa de abordar o
blemas, no começo, o processo geralmen-
problema diretamente costuma dar errado.
te não é claro. É absolutamente essencial,
Quando os membros do grupo se retraem
nessas situações, que os líderes não deixem
ou começam a interagir de maneira hostil,
que seus juízos e interpretações hostis as-
eles não conseguem mudar de atitude para
sumam preponderância. A compaixão e a
processar o problema. Qualquer ação da
empatia são essenciais.
parte dos líderes para abordar o proble-
ma é considerada uma crítica ou cria mais Membro com membro. Não é inco-
conflito, e o grupo simplesmente se fecha mum haver conflitos entre os membros de
ainda mais. um grupo de treinamento de habilidades.
Geralmente, é melhor ignorar o retrai- Em minha experiência, incentivar os mem-
mento ou hostilidade do grupo, ou comen- bros do grupo a discutir seus problemas
tar brevemente sem forçar a questão, e de- abertamente no grupo quase sempre resulta
pois tentar atrair cada membro do grupo. em desastre. Mais uma vez, os clientes bor-
Nesse ponto, é essencial que o terapeuta derline, pelo menos quando estão mais dis-
saiba persuadir, distrair e responder ao funcionais, simplesmente não conseguem
problema de maneira relativamente indire- tolerar críticas no ambiente de grupo. Des-
106 Marsha M. Linehan

se modo, os problemas entre os membros ter um papel diferente no treinamento de


devem ser tratados em particular, até que habilidades do que o papel atribuído. Es-
aumente a capacidade coletiva de resolver sas questões devem ser resolvidas fora das
problemas em público. Nas interações pri- sessões do treinamento de habilidades, pre-
vadas com um membro do grupo que este- ferencialmente antes da primeira sessão.
ja perturbado (antes ou depois da sessão, Quando surgem conflitos nas sessões, o
ou no intervalo), o principal papel do líder procedimento normal é o coterapeuta sub-
é tranquilizar a pessoa perturbada e expli- meter-se ao líder primário durante a sessão
car o que a pessoa que a ofendeu quis dizer e discutir o caso depois.
de um modo mais amigável. Se houver crí- Podem surgir problemas quando o co-
ticas ou conflitos entre os membros duran- terapeuta está mais sintonizado com os
te a sessão, a melhor estratégia do líder é membros do grupo e com o processo em
atuar como um terceiro pé de apoio ou es- andamento do que os líderes primários.
teio. Em vez de sugerir que os membros em Nessa situação, a equipe de supervisão/
conflito conversem para resolver suas dife- consultoria da TCD pode ser bastante útil.
renças ou sentimentos feridos, o líder deve Não importa a diferença em experiência
defender o ofensor em público enquanto, entre os líderes, é importante que eles não
simultaneamente, demonstra empatia pelo caiam na armadilha de quem está “certo” e
membro ofendido. quem está “errado”. Essa abordagem não
Se o conflito for relacionado com os apenas é dialeticamente falha, como tam-
procedimentos, pode-se tentar resolver o bém raramente ajuda a resolver conflitos.
problema na sessão do grupo. Por exem- Uma situação semelhante que às vezes
plo, houve um conflito em um dos nossos ocorre é que, quando um líder do grupo
grupos de treinamento de habilidades en- está ausente, os membros reclamam do lí-
tre a necessidade de um membro de que as der ausente para o outro. Como o líder que
cortinas fossem fechadas e a necessidade de está presente deve reagir? O mais impor-
outros membros de que as cortinas ficassem tante é não se distanciar do líder ausente,
abertas. Esses conflitos devem ser mediados devendo-se empregar a mesma estratégia
pelo líder, mas podem ser discutidos nas usada quando se está comentando um
sessões do grupo. Muitos desses conflitos membro ausente. Ou seja, o líder presente
surgem no decorrer do ano. O papel do lí- deve retratar o líder ausente sob uma luz
der neles é parecido com o papel dos pais solidária, enquanto valida as preocupações
ou professores com um grupo de crianças dos membros presentes. É uma linha difícil
problemáticas. É preciso respeitar as sen- de seguir, mas mesmo assim essencial.
sibilidades de cada membro individual; o
líder deve resistir à tendência comum de sa- Generalização da relação
crificar um membro pelo bem de todos.
Na TCD, os princípios da generalização do
Líder com líder. Talvez o conflito mais relacionamento no treinamento de habili-
prejudicial na condução do treinamen- dades são os mesmos da psicoterapia indi-
to de habilidades em grupo na TCD seja vidual. Os líderes devem estar atentos para
aquele que pode surgir entre os dois líderes notar quando as relações interpessoais den-
do grupo. Pode ser difícil fazer uma coor- tro do grupo são semelhantes a problemas
denação tranquila quando os líderes têm que os indivíduos estejam tendo fora das
perspectivas teóricas diferentes, têm visões sessões do grupo. Existem vários proble-
diferentes de como os grupos de psicote- mas típicos que aparecem no treinamento
rapia devem ser conduzidos ou desejam de habilidades em grupo. A singular sensi-
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 107

bilidade dos indivíduos borderline a críticas tos dos problemas cotidianos que os indiví-
e o rápido surgimento de vergonha extrema duos borderline possuem.
quase sempre criam problemas, e o caráter Entretanto, pode ser complicado usar
público da situação de grupo simplesmen- estratégias para generalização de relações
te exacerba esses problemas. Além disso, o nas sessões de treinamento de habilidades
ambiente de grupo normalmente lembra as em grupo. A ideia básica é ajudar uma pes-
interações familiares. Os problemas que os soa a enxergar como seus problemas coti-
indivíduos têm com suas famílias provavel- dianos estão aparecendo no grupo de trei-
mente surgirão no grupo. Muitos membros namento, sem, ao mesmo tempo, invalidar
têm dificuldade para lidar com figuras de seus problemas reais com o grupo ou com
autoridade, especialmente quando essas fi- membros específicos. É importante que os
guras estão lhes dizendo o que fazer. Por- líderes não se sintam inclinados demais
tanto, pelo menos alguns pacientes terão a atribuir todos os problemas da terapia
problemas para fazer a prática de casa. Em a problemas prévios que os membros te-
outras situações, o problema é os membros nham, em vez de a inadequações no forma-
admitirem seu progresso. Os problemas to do grupo ou à aplicação do tratamento
dos indivíduos borderline com relação à pelos líderes.
competência e aparência de competência As dificuldades dos clientes borderline
são discutidos amplamente nos Capítulos 3 para aceitar o feedback negativo ou críticas
e 10 do texto. sugerem que os líderes devem ser extrema-
A incapacidade de muitos indivíduos mente sensíveis para aplicar as estratégias
borderline de colocar os problemas pessoais de generalização do relacionamento. Em
de lado e lidar com o material do treina- minha própria experiência, a melhor ma-
mento de habilidades é bastante semelhante neira de fazer isso é tomar um problema
a suas dificuldades fora do treinamento, em individual, transformá-lo em um problema
ambientes profissionais ou escolares. Sua universal e depois discuti-lo nesse contex-
incapacidade de se lembrar de praticar as to. Uma pessoa astuta notará que é com
habilidades (ou de praticar mesmo quando ela que se está falando, mas, ainda assim,
lembram), e depois de se punirem ou repre- não será uma humilhação pública.
enderem severamente, é um indicativo de O primeiro passo na generalização da
suas dificuldades gerais com o autocontro- relação é associar o problema de relacio-
le. Sua tendência de se retraírem emocional- namento da sessão com problemas gerais
mente e de ficarem em silêncio quando hou- que devem ser trabalhados dentro e fora
ver conflitos durante as sessões de grupo é do grupo de treinamento de habilidades.
típica das suas dificuldades para lidar com Apenas fazer essa conexão (uma estratégia
conflitos fora do grupo. Um problema que de insight; ver o Capítulo 9 do texto) às
não costuma ser citado, mas que é particu- vezes já pode ser terapêutico. O próximo
larmente difícil para muitos membros de passo é usar estratégias de solução de pro-
grupos, é a sua incapacidade de se proteger blemas para desenvolver padrões alterna-
emocionalmente da dor dos outros mem- tivos de resposta para os membros expe-
bros. A consequente exacerbação de suas rimentarem. A chave na generalização da
próprias emoções dolorosas pode resultar relação, no treinamento de habilidades e
em ataques de pânico, comportamento na psicoterapia, é planejar a generalização,
hostil ou completo retraimento emocional. em vez de pressupor que acontecerá. O
Conforme se pode ver a partir dessa lista planejamento exige, no mínimo, uma dis-
parcial, pode-se esperar que o treinamento cussão com os membros do grupo, a qual
de habilidades em grupo traga à tona mui- também deve envolver o desenvolvimento
108 Marsha M. Linehan

de tarefas de casa em que os clientes pos- Os próximos cinco capítulos apresen-


sam praticar a aplicação de novas habili- tam a estrutura (Capítulo 6) e o conteúdo
dades em situações cotidianas. Como essa (Capítulos 7 a 10) dos quatro módulos do
é a ideia essencial por trás do treinamento treinamento de habilidades. Os folhetos e
de habilidades e da prática como tarefa de as fichas para tarefas de casa a ser distribuí-
casa, a generalização da relação é especial- dos aos clientes em treinamento de habili-
mente compatível com o treinamento de dades se encontram no final do livro, para
habilidades da TCD. facilitar a sua fotocópia.
PROTOCOLOS
PARA TREINAMENTO 6
DE HABILIDADES
PSICOSSOCIAIS, SESSÃO
POR SESSÃO

T reinamentos de habilidades devem


apresentar o material instrucional do trei-
mais nas primeiras partes do módulo e
depois ter pouco tempo para cobrir partes
namento, especialmente no contexto de que possam ser mais importantes. Entre-
grupo, em um ritmo adaptado para o ní- tanto, o que é realmente importante varia
vel de entendimento dos clientes. Em in- necessariamente com diferentes indivíduos
tervalos periódicos durante cada sessão de ou grupos, dependendo da sua experiência
treinamento de habilidades, participantes e nível de habilidade. Portanto, a melhor
respondem a questões de “compreensão”, estratégia na primeira vez é dividir cada
projetadas para testar se entendem os módulo arbitrariamente em seções corres-
pontos fundamentais que estão sendo co- pondentes ao número exato de semanas
municados, devendo-se revisar qualquer que se tem e tentar cobrir o máximo pos-
material que não tenha sido compreendido sível em cada sessão. Essa experiência dirá
corretamente. Como o ritmo de cada ses- como dividir os módulos na segunda vez, e
são varia, assim como o ritmo geral para daí em diante. Quando ensino aos terapeu-
indivíduos ou grupos, o conteúdo não é tas como seguir o treinamento de habili-
dividido em segmentos para sessões espe- dades da TCD, geralmente recomendo que
cíficas. No entanto, de maneira a facilitar os treinadores primeiro ensinem o material
a cobertura de todo o material ao final do dos módulos na ordem apresentada neste
tempo agendado para cada módulo, os manual. Depois da primeira vez, podem-se
líderes do treinamento de habilidades de- fazer modificações no conteúdo e na or-
vem criar planos de aula para cada sessão e dem para adequá-los à situação.
tentar cobrir o material designado durante Um dos objetivos das sessões de trei-
o tempo alocado na sessão. namento de habilidades é transmitir in-
Em minha experiência, na primeira vez formações sobre determinadas estratégias
que os terapeutas ensinam esses módulos, de enfrentamento às participantes. Outro
a quantidade de material parece imensa, e objetivo igualmente importante é evocar
os terapeutas tendem a gastar tempo de- dos participantes regras e estratégias que
110 Marsha M. Linehan

tenham aprendido nas situações específicas viada se não houver membros novos come-
com que se deparam. Desse modo, o trei- çando o novo módulo. Se houver membros
namento de habilidades deve ser ensinado novos, os líderes devem fazer os antigos
de modo a potencializar o material instru- conduzirem o máximo possível da consul-
cional como resultado de cada discussão. toria. De qualquer modo, se a consultoria
Devem-se incentivar os participantes a to- for concluída antes do final da sessão, os
mar notas e ampliar os materiais distribuí- líderes devem passar para o material da
dos durante as sessões com suas ideias e as Sessão 2 (habilidades nucleares de atenção
de outros participantes. Sempre que uma plena).
estratégia particularmente boa for apre- O material dessa sessão, cobrindo o
sentada em uma sessão, todos devem ser formato, tempo, tarifas, regras, uso do te-
instruídos a anotá-la no espaço apropria- lefone e coisas do gênero, deve ser altera-
do em suas fichas (inclusive os líderes). A do para refletir circunstâncias específicas.
estratégia deve ser incluída na prática e na Desse modo, esta seção traz um resumo
revisão, assim como as estratégias apresen- dos temas cobertos, mas o conteúdo de
tadas inicialmente pelos líderes. pelo menos alguns dos tópicos pode ser
Quando os terapeutas estiverem usan- modificado facilmente. (Se o terapeuta es-
do essas diretrizes pela primeira vez, pode tiver ensinando as habilidades individual-
ser importante repassá-las antes e enfati- mente, a maior parte das informações será
zar os pontos básicos a cobrir. Tentei fazer igual. Contudo, os aspectos estruturados
isso usando negrito para os tópicos fun- serão bastante diferentes, pois muitos deles
damentais. Para a primeira sessão de cada dizem respeito às relações entre membros
módulo, quando os terapeutas estiverem do grupo e entre os membros e os líderes.)
apresentando ou revisando a fundamen- I. Revisar fichas de consentimento in-
tação geral do treinamento de habilidades, formado para a terapia. Certifique-se
eles poderão usar a estrutura deste capítu- de que estão assinadas. Preencha as
lo como guia para conduzir a sessão. Para fichas de pesquisa e/ou avaliação re-
as sessões seguintes, será necessário usar a levantes.
estrutura dos conteúdos apresentados nos II. Pedir para cada participante se apre-
Capítulos 7 a 10. sentar, dizendo seu nome e fazendo
uma breve declaração explicando por
SESSÃO 1: que está aqui (e, para um participan-
Consultoria ao te antiga, há quanto tempo está no
treinamento de habilidades programa). Líderes: apresentar e dar
informações sobre si mesmos e por
No contexto de grupo, o propósito da pri- que estão liderando o treinamento de
meira sessão é: apresentar os participantes habilidades.
uns aos outros e aos líderes do treinamento III. Apresentar os objetivos gerais.
de habilidades; orientá-los aos aspectos es- A. Terapia/treinamento de habilida-
truturais da terapia (p.ex., formato, regras, des para clientes.
horários das sessões); e orientá-los para a
B. Renda, outros objetivos dos tera-
abordagem teórica ao TPB e para os obje-
peutas.
tivos da classe. Esta sessão é repetida no
começo de cada módulo de oito semanas. C. Treinamento de terapeutas (co-
No entanto, depois da primeira classe de terapeutas) (se aplicável).
consultoria, a reorientação pode ser abre- D. Pesquisa (se aplicável).
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 111

baixos, mau-humor, reações


Revisar o Folheto Geral I: Objetivos emocionais intensas; depres-
IV. do treinamento de habilidades. são crônica; problemas com a
raiva (seja descontrolada ou
controlada demais).
A. Objetivo geral do treinamento de Treinamento de regulação emo-
habilidades: aprender e refinar
cional concentra-se em aumen-
habilidades para mudar padrões tar o controle das emoções,
comportamentais, emocionais e embora não se possa alcançar
de pensamento associados a pro- o controle emocional total. Ex-
blemas que estejam causando so- plicar: “até certo ponto, somos
frimento e perturbação à vida. quem somos, e a emotividade
B. Objetivos específicos: discutir a faz parte de nós. Porém, pode-
relação entre as características mos adquirir mais controle e
borderline e os módulos específi- talvez possamos modular cer-
cos do treinamento de habilida- tas emoções, para que sejam
des. (Ver o Capítulo 5 do texto e o um pouco mais suaves”.
Capítulo 1 deste manual para dis- 3. Impulsividade: discutir pro-
cussões sobre essa questão.) Obter blemas com álcool, drogas,
feedback dos participantes sobre alimentação, gastos, sexo, ve-
se cada padrão comportamental é locidade no trânsito, etc. Além
característico delas. disso, discutir comportamento
1. Caos interpessoal: discutir re- parassuicida (ver o Capítulo 1
lacionamentos intensos e ins- do texto para uma definição),
táveis; dificuldade para man- ameaças suicidas.
ter relacionamentos; pânico, Treinamento de tolerância a es-
ansiedade e medo do final dos tresse concentra-se em apren-
relacionamentos; tentativas fre- der a tolerar estresse. Discutir
néticas de evitar o abandono. a conexão entre a incapacidade
Treinamento de eficácia inter- de tolerar estresse e o compor-
pessoal concentra-se nessa tamento impulsivo, que tantas
característica do TPB. No en- vezes visa reduzir estresses in-
tanto, concentra-se especifi- toleráveis.
camente em aprender a lidar 4. Confusão sobre o self, desregu-
com situações conflitantes, lação cognitiva: discutir pro-
obter o que se quer ou precisa blemas para sentir ou identifi-
e dizer não a pedidos e deman- car o self; um sentido global de
das indesejados. Concentra-se vazio; dificuldades para man-
especificamente em fazer isso ter seus próprios sentimentos,
de um modo que mantenha o opiniões, decisões quando na
autorrespeito e a apreciação e/ presença de outras pessoas.
ou respeito dos outros. Assim, Também discutir perturbações
não enfoca todos os aspectos cognitivas não psicóticas bre-
das relações. ves (despersonalização, disso-
2. Humor, emoções e afeto instá- ciação, delírios).
veis: discutir a sensibilidade Treinamento de atenção plena
emocional extrema, altos e concentra-se em aprender a
112 Marsha M. Linehan

penetrar em si mesmo para se B. Discutir regras que não estejam na


encontrar e em aprender a se lista.
observar. C. Discutir o que é uma falta “justifi-
C. Obter feedback. cada” à sessão (p.ex., sessão perdi-
da por causa de uma doença física,
V. Discutir o formato do treinamento de emergência familiar, férias fora da
habilidades. cidade, casamento, funeral) e o que
A. Descrever a ordem e a duração dos é uma sessão “injustificada” (p.ex.,
módulos. sessão perdida por cansaço, falta
B. Descrever a utilização do tempo de disposição, hospitalização psi-
da sessão (metade para discutir a quiátrica, problema solucionável).
prática de casa, metade para apre-
sentar novo material). SESSÃO 2:
C. Deixar claro que o tempo e o for- Habilidades nucleares
mato não permitem discutir pro- de atenção plena
blemas pessoais que não tenham
relação com o uso de habilidades I. Revisar qualquer questão da semana
comportamentais. Problemas pes- anterior.
soais devem ser discutidos com o
II. Apresentar novos participantes.
psicoterapeuta individual. Obser-
var que isso não se deve a falta A. Revisar as regras do treinamento
de empatia, mas à necessidade de de habilidades da TCD. Pedir para
usar o tempo da sessão para ensi- outros participantes explicarem as
nar habilidades. diretrizes para as novas.
D. Discutir o uso de ligações telefôni-
cas para os líderes do treinamento Revisar os cartões diários e como
de habilidades. Ligações somente III. preenchê-los.
podem ter relação com as sessões
(seja a ausência em uma sessão ou
algum outro assunto pertinente). A. Na frente do cartão, somente a úl-
Crises pessoais (inclusive crises tima coluna (que avalia o grau de
suicidas) devem ser discutidas prática das habilidades compor-
com o psicoterapeuta individual, a tamentais) será discutida nas ses-
clínica de crise, a equipe de emer- sões. Todas as outras divisões da
gência, parentes, amigos. Fornecer frente do cartão serão discutidas
números de telefone para contatar durante a psicoterapia individual.
os líderes do grupo. Incentivar aquelas que tiverem psi-
coterapeutas individuais que não
trabalhem com TCD a discutirem
Revisar o Folheto geral 2: Diretrizes os cartões diários e seus conteúdos
VI. para o treinamento de habilidades. com os seus terapeutas.
Todo o verso do cartão (relacio-
A. Discutir e levar cada participante nado com as habilidades) será dis-
a concordar com as regras. (Ver o cutido nas sessões a cada semana.
Capítulo 3 deste manual para uma Diga aos clientes para trazer o
discussão de cada uma das regras.) cartão toda semana!
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 113

B. Grau de prática de habilidades VI. Desenvolver compromissos de prática.


comportamentais (a frente do A. Seguir o círculo e discutir com
cartão diário) é avaliado segundo cada pessoa o que ela praticará
uma escala apresentada embaixo durante a semana à frente. Os
no cartão. Qualquer tentativa ati- participantes podem escolher uma
va e adaptativa de resolver proble- determinada habilidade para pra-
mas é considerada uma habilida- ticar em uma ampla variedade de
de. Assim, os participantes devem situações, ou podem escolher um
avaliar seu uso das habilidades, problema recorrente para praticar.
incluindo o uso de qualquer e to- No segundo caso, o objetivo é uti-
das as habilidades que não forem lizar uma variedade de habilida-
ensinadas na classe. Observar que des na situação problemática.
o uso de formas desadaptativas de
B. Tentar fazer cada participante
solução de problemas (beber, au-
concordar em observar e descre-
tomutilação, etc.) não conta como
ver durante as primeiras semanas.
uso de habilidades.
Nos módulos subsequentes, cada
C. No verso do cartão diário, as par- pessoa deve focar a prática em
ticipantes devem fazer um círculo cada uma das seis habilidades de
em cada habilidade toda vez que atenção plena.
fizerem qualquer tentativa de pra-
C. Resolver dificuldades em imple-
ticar a habilidade. Utilizar isso
mentar a prática.
como uma oportunidade para
discutir o papel do automonitora- VII. Conduzir o resumo ao final da sessão.
mento, feedback e reforço na mu- A. Selecionar um dos exercícios de
dança do comportamento. (Ver resumo descritos no Capítulo 3
o Capítulo 9 do texto para uma deste manual. Durante essa ses-
discussão dessas questões.) são, instruir os participantes sobre
D. Discutir a importância crucial da como fazer o resumo, e apresentar
prática em aprender e mudar. razões para tal.
E. Resolver problemas em preencher B. Sugerir que os participantes tragam
os cartões diários. Utilizar solução suas músicas preferidas para ouvir
de problemas para dificuldades ao final das sessões de treinamento.
que surgirem. Criar um esquema de rotação.
F. Discutir confidencialidade dos car-
tões, maneiras de mantê-los con-
SESSÕES 3 A 7:
fidenciais. Fornecer cartões alter- Módulos para
nativos, apenas com acrônimos, se habilidades específicas
necessário1. Sugerir que os partici-
pantes não coloquem seus nomes I. Discutir questões da semana anterior.
verdadeiros nos cartões. II. Conversar com indivíduos que não te-
IV. Apresentar, discutir e praticar habili- nham vindo à última sessão.
dades nucleares de atenção plena (ver A. Discutir razões para não compa-
o Capítulo 7 deste manual). recer à sessão.
V. Resumir os pontos básicos do con- B. Revisar brevemente o conteúdo
teúdo discutidos durante a classe. da sessão anterior. Pedir para ou-
114 Marsha M. Linehan

tros participantes explicarem bre- praticar. Neste caso, o objetivo é


vemente o material para os que utilizar uma variedade de habili-
estavam ausentes. dades na situação problemática.
III. Revisar a prática de casa B. Verificar se os planos e compro-
A. Falar com cada pessoa, perguntar missos de prática estão de acordo
se ela praticou uma nova (ou ve- com as fichas de prática forneci-
lha) habilidade durante a semana. das para essa sessão específica.
Utilizar estratégias para compor- C. Resolver problemas na implemen-
tamentos que interferem na tera- tação da prática.
pia (ver o Capítulo 15 do texto e VIII. Conduzir o resumo ao final da sessão.
o Capítulo 5 deste manual) se não
tiver praticado. Utilizar estraté- SESSÃO 8:
gias de solução de problemas (ver
o Capítulo 9 do texto e o Capítu-
Última sessão
lo 5 deste manual) se ela praticou
I-III. Primeira hora: mesmo que sessões 3
mas não conseguiu implementar
a 7.
as habilidades, ou se implementou
IV. Fazer um intervalo no meio da ses-
mas não ajudaram. Misturar con-
são.
frontação, moldagem e validação.
Enfatizar e reforçar o sucesso. IV. Revisar habilidades que tenham sido
ensinadas durante este módulo.
B. Manter-se alerta para pessoas que
utilizam sempre a mesma habili- IV. Revisar habilidades de módulos ante-
dade e não praticam novas habi- riores.
lidades. O objetivo aqui é que to- A. Revisar brevemente habilidades
dos desenvolvam a capacidade de essenciais dos módulos anteriores
implementar cada habilidade. Se, se algum membro tiver feito esses
depois que a pessoa desenvolver módulos.
uma capacidade, ela resolver não B. Pedir para os participantes com-
usá-la na vida cotidiana, não há plementarem a revisão, listando
problema para isso. habilidades de módulos anteriores
IV. Fazer um intervalo no meio da sessão que consideraram especialmente
(depois da primeira hora). produtivas ou que precisam pra-
V. Apresentar, discutir e praticar o con- ticar mais.
teúdo das habilidades específicas para IV. Discutir prós e contras, usos corretos
o módulo (ver Capítulos 7 a 10 deste e incorretos, utilidade e inutilidade de
manual). diferentes habilidades, incluindo as
VI. Resumir o conteúdo apresentado. habilidades dos módulos anteriores.
Comparar anotações dos participan-
VII. Desenvolver compromissos de prática.
tes sobre o uso.
A. Discutir com cada pessoa o que
VIII. Discutir a generalização de habilida-
ela praticará durante a semana se-
des entre situações e contextos das
guinte. Os participantes podem es-
vidas dos participantes.
colher praticar uma determinada
habilidade em uma ampla varie- IX. Dizer adeus a qualquer indivíduo que
dade de situações, ou podem esco- deixe o treinamento de habilidades.
lher um problema recorrente para Discutir questões ligadas ao término
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 115

(Ver o Capítulo 4 deste manual e o Nota


Capítulo 14 do texto para uma dis-
1 Alguns indivíduos não querem utilizar
cussão sobre o término.)
cartões diários que possam ser entendidos
X. Conduzir um fechamento da sessão e por outras pessoas, se forem encontrados.
do módulo. Durante a última classe de Nesses casos, podem-se empregar cartões
cada módulo, o resumo deve consistir diários revisados, que usem acrônimos em
de observações sobre toda a série de vez dos nomes das habilidades. De maneira
classes de oito semanas. Concentrar-se alternativa, o cliente pode utilizar um pseu-
em observações sobre como foram as dônimo em vez de seu nome verdadeiro nos
cartões.
semanas, como foram as classes e como
os participantes se sentiram em relação
a si mesmos e ao módulo.
7 HABILIDADES NUCLEARES
DE ATENÇÃO PLENA

H abilidades de atenção plena são centrais


à TCD (daí o rótulo habilidades “nuclea-
principalmente por seu estado emocional
atual. Na “mente emocional”, as cogni-
res” de atenção plena). Elas são as primei- ções são “quentes”; o pensamento racional
ras habilidades ensinadas e vêm listadas nos e lógico é difícil; os fatos são amplificados
cartões diários que os clientes preenchem a ou distorcidos para que sejam congruentes
cada semana. São as únicas habilidades en- com o afeto; e a energia do comportamento
fatizadas durante todo o ano, sendo revisa- também é congruente com o estado emocio-
das no começo de cada um dos outros três nal. A “mente sábia” é a integração entre a
módulos. Habilidades são versões psicológi- “mente emocional” e a “mente racional”,
cas e comportamentais das práticas de me- conforme observei no Capítulo 5 deste ma-
ditação do treinamento espiritual oriental. nual, mas também vai além delas: a “mente
Baseei-me bastante na prática do Zen, mas sábia” adiciona o conhecimento intuitivo à
as habilidades são compatíveis com a maio- experiência emocional e à análise lógica.
ria das práticas contemplativas ocidentais e Habilidades de atenção plena são os
de meditação orientais. veículos para equilibrar a “mente emocio-
Na TCD, são apresentados três estados nal” e a “mente racional” e chegar à “men-
mentais primários: a “mente racional”, a te sábia”. Existem três habilidades do tipo
“mente emocional” e a “mente sábia”. Uma “o que” (observar, descrever e participar) e
pessoa está em “mente racional” quando três habilidades do tipo “como” (assumir
está abordando o conhecimento intelectual- uma postura acrítica, concentrar-se em
mente, está pensando racionalmente e lo- uma coisa de cada vez e ser efetivo).
gicamente, presta atenção aos fatos empí-
ricos, faz planos para seu comportamento, Habilidades de atenção plena
concentra a atenção, é “tranquila” em sua do tipo “o que”
abordagem aos problemas. A pessoa está
em “mente emocional” quando seu pensa- Habilidades da atenção plena do tipo “o
mento e comportamento são controlados que” incluem aprender a observar, descre-
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 117

ver e participar. O objetivo é desenvolver forço como método de extinguir as respos-


um estilo de vida no qual o indivíduo atue tas automáticas de evitação e medo.
conscientemente. Um dos pressupostos da A segunda habilidade de atenção plena
TCD é que a ação sem consciência é uma do tipo “o que” é a de descrever os aconte-
característica dos comportamentos impulsi- cimentos e respostas pessoais em palavras.
vos e dependentes do humor. De um modo A capacidade de aplicar rótulos verbais a
geral, observar e descrever as próprias res- acontecimentos comportamentais e am-
postas comportamentais é necessário apenas bientais é essencial para a comunicação e
quando há um novo comportamento sen- o autocontrole. Aprender a descrever exi-
do aprendido, existe algum tipo de proble- ge que a pessoa aprenda a não entender as
ma, ou uma mudança se faz necessária. Por emoções e pensamentos de forma literal –
exemplo, pianistas iniciantes prestam muita ou seja, como reflexões literais dos aconte-
atenção ao lugar de suas mãos e dedos, e às cimentos em seu ambiente. Por exemplo, o
vezes contam as batidas em voz alta ou falam fato de o indivíduo sentir medo não signifi-
o nome das notas e acordes que estão tocan- ca necessariamente que a situação ameace
do. No entanto, à medida que sua habilidade a sua vida ou bem-estar. Muitas pessoas,
aumenta, eles param de observar e descrever. inclusive os indivíduos borderline, confun-
Porém, se cometer um erro habitual depois dem as respostas emocionais com os fatos
de aprender uma música, o pianista talvez que as precipitaram. Componentes físicos
precise voltar a observar e descrever, até que do medo (“sinto os músculos do meu estô-
tenha aprendido um novo padrão. Apren- mago apertando, minha garganta fechan-
der a dirigir, a dançar e a digitar são outros do”) podem ser confundidos com percep-
exemplos familiares desse princípio. ções do ambiente (“estou começando um
A primeira habilidade do tipo “o que” exame na escola”) e gerar um pensamento
é observar – ou seja, prestar atenção aos disfuncional (“vou rodar no exame”). Pen-
acontecimentos, emoções e outras respos- samentos muitas vezes são compreendi-
tas comportamentais, sem necessariamen- dos de forma literal; ou seja, pensamentos
te eliminá-los quando forem dolorosos ou (“não me sinto amada”) são confundidos
prolongá-los quando forem desagradáveis. com os fatos (“não sou amada”). Um dos
O que o cliente aprende aqui é a se permi- principais objetivos da terapia cognitiva é
tir vivenciar aquilo que está acontecendo testar a associação de pensamentos com os
com consciência e no momento, em vez de fatos ambientais correspondentes.
abandonar a situação ou tentar eliminar a A terceira habilidade do tipo “o que”
emoção. De um modo geral, a capacidade de atenção plena é a capacidade de agir sem
de prestar atenção aos acontecimentos exi- constrangimento. A pessoa que está partici-
ge uma capacidade correspondente de se pando mergulha completamente nas ativi-
distanciar do fato. Observar um aconteci- dades do momento atual, sem se fechar aos
mento é separado ou diferente do aconte- acontecimentos e interações. A qualidade
cimento em si. Observar uma caminhada da ação é espontânea; a interação entre o
e caminhar são duas respostas diferentes; indivíduo e o ambiente é tranquila e ba-
observar o pensamento e pensar são duas seada, em parte, no hábito. A participação,
respostas diferentes; observar os batimen- é claro, pode ser desatenta. Todos já tive-
tos cardíacos e o próprio coração batendo mos a experiência de dirigir por um cami-
são duas respostas diferentes. Esse foco em nho complicado até em casa enquanto nos
“vivenciar o momento” baseia-se em abor- concentrávamos em outra coisa, chegando
dagens psicológicas orientais, bem como em casa sem ter noção de como chegamos
em noções ocidentais de exposição sem re- lá. Mas ela também pode ser plenamente
118 Marsha M. Linehan

atenta. Um bom exemplo de agir com aten- que a pessoa traz para as atividades. O se-
ção plena é o atleta habilidoso que respon- gundo “como” envolve aprender a concen-
de de maneira flexível, mas tranquila, às trar a mente e a consciência na atividade
demandas da tarefa com atenção e cons- do momento, em vez de dividir a atenção
ciência, mas sem constrangimento. A falta entre várias atividades ou entre fazer uma
de atenção significa participar da tarefa de atividade e pensar em outra coisa. Para se
forma descuidada; já a atenção plena signi- alcançar tal foco, é necessário controlar
fica participar com dedicação. a atenção, uma capacidade que a maioria
dos indivíduos borderline não possui. Com
Habilidades de atenção plena frequência, clientes borderline se distraem
do tipo “como” com pensamentos e imagens do passado,
preocupações com o futuro, ruminações
Outras três habilidades da atenção plena sobre problemas ou humores negativos. Às
têm a ver com a maneira como o indiví- vezes, não conseguem deixar seus proble-
duo presta atenção, descreve e participa, mas de lado e concentrar a atenção na ta-
incluindo assumir uma postura acrítica, refa em questão. Quando se envolvem em
concentrar-se em uma coisa de cada vez e uma tarefa, sua atenção costuma se divi-
ser efetivo (fazer o que funciona). Conforme dir. Esse problema é facilmente observado
ensinado na TCD, adotar uma postura acrí- em suas dificuldades para prestar atenção
tica significa exatamente isso – adotar uma nas sessões de treinamento de habilidades.
atitude não avaliativa, sem julgar as coisas Clientes devem aprender a se concentrar
como boas ou más. Não significa mudar de em uma tarefa ou atividade de cada vez,
um juízo negativo para um juízo positivo. envolvendo-se nela com atenção, consciên-
Embora os indivíduos borderline tendam a cia e vigilância.
considerar a si mesmos e aos outros em ter- O terceiro objetivo do tipo “como”, ser
mos excessivamente positivos (idealização) eficaz, visa reduzir a tendência do cliente de
ou negativos (desvalorização), a posição se preocupar mais com o que está “certo”
aqui não é que eles devam ser mais equili- do que com fazer o que é realmente neces-
brados nos juízos que fazem, mas que, na sário em uma determinada situação. A efi-
maioria das situações, devem se abster intei- cácia é o oposto de “cortar seu nariz para
ramente de julgar. Essa questão é bastante ofender seu rosto”*. Como nossas clientes
sutil, mas muito importante. O problema em muitas vezes dizem, é “jogar o jogo” ou
julgar é que, por exemplo, uma pessoa que “fazer o que funciona”. Na perspectiva da
pode ser “digna” sempre poderá se tornar meditação oriental, concentrar-se na eficá-
“indigna”. Ao invés disso, a TCD enfatiza o cia significa “usar meios hábeis”. A incapa-
foco nas consequências do comportamento cidade de abrir mão de “estar certo” para
e dos fatos. Por exemplo, o comportamento alcançar objetivos, é claro, está relacio-
da pessoa pode levar a consequências dolo- nada com as experiências dos indivíduos
rosas para si mesma e para os outros, ou o borderline com ambientes invalidantes.
resultado dos acontecimentos pode ser des- Uma questão central para muitos clientes
trutivo. A postura que é acrítica observa es- é se eles podem, de fato, confiar em suas
sas consequências, e pode sugerir mudar os próprias percepções, juízos e decisões – ou
comportamentos ou acontecimentos, mas
não acarreta necessariamente adicionar um * N. de R.: A expressão entre aspas, do inglês “cut
off your nose to spite your face”, tem o sentido de,
rótulo de “maus” a eles.
quando o indivíduo está irritado, fazer algo com a
A atenção plena, em sua totalidade, intenção de prejudicar outra pessoa, mas que acaba
tem a ver com a qualidade da consciência prejudicando a si mesmo.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 119

seja, se podem esperar que suas próprias sua incapacidade de controlar sua atenção
ações estejam corretas ou “certas”. No en- cria problemas. Entre os exemplos, podem
tanto, quando levada ao extremo, a ênfase estar: incapacidade de parar de pensar so-
em princípios sobre resultados pode levar bre certas coisas (p.ex., o passado, o futuro,
os clientes a se decepcionar ou alienar os dor ou sofrimento emocional atual, dor físi-
outros. Afinal, todos temos que ceder al- ca); incapacidade de se concentrar em uma
gumas vezes. Clientes borderline, às vezes, tarefa quando é importante fazê-lo; incapa-
consideram muito mais fácil abrir mão de cidade de se concentrar em outra pessoa ou
estarem certos para serem eficazes, quando de se ater a uma tarefa por distração.
isso é considerado uma resposta hábil, em B. Habilidades de atenção plena exi-
vez de apenas ceder. gem prática, prática e prática.
Tema de exposição: relacionar apren-
Tarefas de casa der a controlar a própria mente com as
tradições ocidentais e orientais de medi-
Ao contrário dos outros três módulos, o tação desenvolvidas ao longo de milhares
módulo de habilidades de atenção plena de anos. Todas se baseiam na prática. Re-
não tem nenhuma ficha para prática em lacionar com a capacidade de um mestre
casa. Os clientes simplesmente devem pra- de ioga de aguentar a dor, caminhar sobre
ticar as habilidades aprendidas durante brasas quentes, etc.
cada semana. Conforme observado ante-
Nota aos líderes: às vezes, os indiví-
riormente, todas as habilidades de atenção
duos não gostam de referências à prática
plena são listadas no verso dos cartões diá-
de meditação oriental. Você deve ser mui-
rios; os membros devem ser instruídos a fa-
to sensível a essa questão. Pode-se sepa-
zer um círculo ao redor de cada atividade a
rar a meditação de qualquer religião ou
cada dia em que fizerem alguma tentativa relacioná-las com todas. (1) A meditação
de praticar as habilidades. Se clientes indi- costuma ser utilizada no tratamento da dor
viduais desejarem, eles podem manter um física crônica e em programas de contro-
diário escrito com suas tentativas e trazer le do estresse, e é cada vez mais utilizada
suas anotações para as sessões do treina- no tratamento de transtornos emocionais.
mento de habilidades. Desse modo, a meditação pode ser pratica-
da fora de qualquer contexto espiritual ou
Estrutura de conteúdos religioso. (2) A prática da meditação orien-
tal é bastante semelhante à oração cristã
I. Orientar os clientes para habilidades a contemplativa, à tradição mística judaica
aprender neste módulo e a explicação e a formas de oração ensinadas em outras
da sua importância. religiões.
A. Explicar o foco das habilidades de Tema de discussão: discutir com os
atenção plena: “aprender a contro- participantes a importância crucial da prá-
lar a sua própria mente, no lugar tica comportamental para aprender novas
de deixar sua mente controlá-la”. habilidades. A prática comportamental in-
Tema de discussão: até um certo nível, clui praticar o controle da própria mente,
estar no controle da própria mente signi- atenção, comportamento, do corpo e das
fica aprender a controlar os processos da emoções. Perguntar aos participantes o que
atenção – ou seja, aquilo a que se presta eles pensam sobre a necessidade de prática
atenção e quanto tempo se presta atenção. na aprendizagem: “você pode aprender
Pedir aos participantes exemplos de como sem praticar?”.
120 Marsha M. Linehan

(p.ex., mães que atravessam o fogo para


Revisar o Folheto de atenção plena salvar seus filhos).
II. 1: Controlar sua mente: estado da
Tema de exposição: uma certa quan-
mente.
tidade de mente emocional é desejável.
Os indivíduos borderline têm mais que
A. Mente racional. Explicar: “essa é
a maioria; são as pessoas “dramáticas”
a sua mente racional, pensante, ló-
do mundo e sempre serão. Pessoas muito
gica. É a parte de você que planeja
emotivas costumam ser apaixonadas por
e avalia as coisas de maneira lógi-
pessoas, causas, ideias, etc.
ca. É sua parte insensível”.
Tema de exposição: problemas com a
Tema de exposição: a mente racional
mente emocional ocorrem quando os re-
pode ser bastante benéfica. Sem ela, as pes-
sultados são positivos a curto prazo, mas
soas não poderiam construir casas, estradas
negativos a longo, quando a própria expe-
ou cidades; não conseguiriam seguir instru-
riência é muito dolorosa ou leva a outos
ções; não poderiam solucionar problemas
estados e acontecimentos dolorosos (p. ex.,
lógicos, fazer ciência ou dirigir reuniões.
a ansiedade e a depressão podem ser dolo-
Tema de exposição: a mente racional rosas por si só).
é facilitada quando as pessoas se sentem
Tema de exposição: a mente emocional
bem e dificultada quando não se sentem.
é exacerbada por (1) doenças; (2) privação
Tema de discussão: quando outras do sono, cansaço; (3) drogas, álcool; (4)
pessoas dizem que, “se você conseguisse fome, bebida, comer demais, má nutrição;
pensar direito, você estaria certo”, elas (5) estresse ambiental (demandas demais);
querem dizer que, “se você conseguir se co- e (6) ameaças no ambiente. Evocar outros
locar na mente racional, você ficará bem”. fatores das participantes.
Evocar dos participantes ocasiões em que
Tema de discussão: discutir prós e con-
outras pessoas disseram ou sugeriram que,
se eles não distorcessem, exagerassem ou tras de ambos os tipos de mente. Evocar
percebessem as coisas incorretamente, eles dos participantes a sua experiência com a
teriam muito menos problemas. Quantas mente racional e a mente emocional.
vezes os participantes disseram a mesma C. Mente sábia. Explicar: “a men-
coisa para si mesmos? Não existe um pou- te sábia é a integração da mente
co de verdade nessas posições? emocional com a mente racional.
B. Mente emocional. Explicar: “você Não se pode dominar a mente
está na mente emocional quando emocional com a mente racional.
suas emoções estão no controle Também não se podem criar emo-
– quando elas influenciam e con- ções com racionalidade. Devemos
trolam o seu pensamento e o seu penetrar e integrar as duas”.
comportamento”. Nota aos líderes: você não precisa
Tema de exposição: a mente emocio- cobrir cada um desses pontos a cada vez;
nal pode ser muito benéfica. O amor inten- apenas faça o suficiente para transmitir a
so sempre aparece nos livros de histórias ideia. Você cobrirá esta seção muitas vezes.
como a motivação para os relacionamen- Expanda os temas um pouco mais a cada
tos. O amor intenso (ou o ódio intenso) vez. (Ver o Capítulo 7 do texto para uma
alimenta guerras. Devoção ou desejo inten- discussão mais completa da mente sábia.)
so motiva as pessoas a cumprirem tarefas Tema de exposição: a mente sábia é
difíceis, sacrificando-se por outras pessoas aquela parte de cada pessoa que pode saber
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 121

e experimentar a verdade. É onde a pessoa poço. O alçapão pode parecer o fundo do


sabe que algo é verdadeiro ou válido. É onde poço. Talvez esteja trancado e você precise
a pessoa sabe algo de maneira centrada. da chave. Talvez esteja pregado e você pre-
Tema de exposição: a sabedoria, mente cise de um martelo, ou esteja colado e você
sábia ou conhecimento sábio depende da precise de um formão para soltá-lo”.
integração de todas as maneiras de saber Tema de discussão: evocar exemplos dos
algo: saber observando, saber analisando participantes. Por exemplo, às vezes, uma
de forma lógica, saber pelo que experimen- pessoa pode alcançar a sabedoria quando é
tamos em nossos corpos (experiência ciné- confrontada subitamente por outra pessoa.
tica e sensorial), saber pelo que fazemos e Ou alguém pode dizer algo com uma nova
saber por intuição (May, 1982). visão, que destrave uma porta interior.
Tema de exposição: a mente sábia é Tema de exposição: a mente sábia às
semelhante à intuição. (Ou, talvez, a in- vezes parece estar no centro do corpo (na
tuição faça parte da mente sábia.) Ela é o barriga), ou no centro da cabeça, ou entre
saber que é mais que raciocinar e mais que os olhos. Às vezes, a pessoa a encontra se-
aquilo que é observado diretamente. Ela guindo a respiração entrando e saindo.
tem qualidades de experiência direta; co- Exercícios de prática: peça para os par-
nhecimento imediato; compreensão do sig- ticipantes penetrarem em si mesmos e viven-
nificado, da significância ou da verdade de ciarem a mente sábia. Explicar: “encontrar
um fato sem ter que analisá-lo intelectual- a mente sábia é como andar de bicicleta; só
mente (Deikman, 1982); e “sentimentos de se pode aprender pela experiência”. Instruir
coerência profunda” (Polanyi, 1958). a acompanhar a sua respiração (prestar
Tema de exposição: todos temos uma atenção na respiração entrando e saindo)
mente sábia; alguns apenas nunca a expe- à medida que respiram de forma natural e
rimentaram. Além disso, ninguém está na profunda e, depois de algum tempo, tente
mente sábia o tempo todo. deixar sua atenção se acomodar no centro,
Tema de discussão: obter o feedback no fundo da sua inalação. Esse ponto cen-
dos participantes sobre suas experiências trado é a mente sábia. Pedir para os partici-
com a mente sábia. pantes compartilharem suas experiências.
Nota aos líderes: clientes às vezes di- Tema de discussão: a mente sábia pode
zem que não têm uma mente sábia. Você ser a bonança que vem depois da tempestade
deve motivá-las nesse caso. Acreditar na – uma experiência imediatamente depois de
capacidade das clientes de encontrarem a uma crise ou grande caos. Ela é, de repente,
mente sábia. A mente sábia é como ter um chegar ao centro de uma questão, enxergar
coração; todos têm um, independentemen- ou saber algo de forma direta e clara. É en-
te de o experimentarem ou não. Utilizar a tender o quadro todo quando, antes, apenas
analogia do “poço”, a seguir. as partes eram compreendidas. É “sentir” a
escolha certa em um dilema, quando o senti-
Tema de exposição: explicar: “a mente
mento vem de dentro, e não do estado emo-
sábia é como um profundo poço cavado cional atual. Evocar experiências semelhan-
no chão. A água no fundo do poço, todo tes e outros exemplos dos participantes.
o oceano subterrâneo, é a mente sábia. Po-
rém, no caminho até lá, existem alçapões D. Mente emocional ou mente sá-
que impedem o progresso. Às vezes, os al- bia: como saber a diferença.
çapões são tão bem-construídos que você Tema de exposição: a mente emocional
acredita que não existe água no fundo do e a mente sábia têm uma qualidade de “sen-
122 Marsha M. Linehan

tir” que algo é verdade. A intensidade das uma superfície quente (p.ex, sua ou-
emoções pode gerar experiências de certeza, tra mão)”.
que parecem com a certeza estável e tranqui- 3. “Preste atenção e tente sentir o seu
la da sabedoria. Continuar a analogia an- estômago, seus ombros”.
terior: “depois de uma chuva forte, a água 4. “Bata logo acima do lábio superior, de-
pode se acumular em um alçapão dentro do pois pare de bater e veja quanto tempo
poço. Você pode confundir a água parada no leva até você não sentir mais o lábio”.
alçapão com o oceano no fundo do poço”. 5. “‘Observe’ em sua mente os dois pri-
Tema de discussão: não existe solução meiros pensamentos que tiver”.
simples aqui. Sugerir: “se a emoção intensa 6. “Imagine que sua mente é uma estei-
for óbvia, suspeite que é a mente emocio- ra rolante, e que os pensamentos e/
nal. Dê tempo a ela; se a certeza permane- ou sentimentos estão andando na es-
cer, especialmente quando você estiver se teira. Coloque cada pensamento e/ou
sentindo calma e segura, suspeite que é a sentimento em uma caixa ao lado da
mente sábia”. Pedir às participantes outras esteira”.
ideias de como encontrar a diferença. 7. “Imagine que sua mente é o céu, e os
pensamentos, sensações e/ou senti-
mentos são as nuvens. Observe cada
Revisar o Folheto de atenção plena
nuvem à medida que passa lentamen-
III. 2: Controlar sua mente: habilidades
do tipo “o que”. te (ou rapidamente)”.
8. “Se você estiver descrevendo pensa-
mentos, sensações ou sentimentos,
A. Descrever dois tipos de habilida-
‘afaste-se’ da sua mente, por assim di-
des de atenção plena: (1) habili-
zer, e observe o que está descrevendo”.
dades do tipo “o que” (i.e., o que
9. “Se você se distrair, observe isso; ob-
fazer) e (2) habilidades do tipo
serve-se à medida que se torna ciente
“como” (i.e., como fazer).
de que estava distraído”.
B. Com relação às habilidades do
Nota para os líderes: é essencial ajudar
tipo “o que”, é muito importante
os clientes a observar de maneira despoja-
mostrar que uma pessoa somente
da. Assim, tudo que acontecer é “grão para
pode fazer uma coisa de cada vez
o moinho”, por assim dizer. Não importa
– observar, descrever ou participar,
o que eles façam, eles podem “se afastar”
mas não as três ao mesmo tempo.
e observar. Pedir feedback. Trabalhar com
Em comparação, as habilidades do
os clientes até eles entenderem a noção de
tipo “como” podem ser aplicadas
observar. Ver quanto tempo cada pessoa
todas ao mesmo tempo.
consegue observar. É comum ter que come-
C. Observar. Explicar: “observar é çar e recomeçar muitas vezes durante um
sentir ou vivenciar sem descrever ou dois minutos.
ou rotular a experiência. É notar
Tema de exposição: lembrar aos par-
ou prestar atenção a algo”.
ticipantes de se afastarem dentro de si
Exercícios de prática: pedir para os mesmas, e não saírem de si para observar.
participantes experimentarem alguns dos Observar não significa dissociar. Se um in-
seguintes: divíduo tem dificuldade para permanecer
1. “Sinta suas nádegas na cadeira”. dentro e acaba saindo de si mesmo, sugira
2. “Sinta sua mão sobre uma superfície que tente o seguinte: “imagine que o lugar
fria (p.ex., uma mesa ou cadeira) ou onde você vai quando sai de si é uma flor.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 123

A flor está conectada com o seu centro por vidade, tornar-se um com a ati-
um longo caule. O centro é a raiz da flor. vidade. É jogar-se em algo. É o
Imagine sair do caule para a raiz. Faça isso comportamento espontâneo até
cada vez que acontecer”. um certo nível, embora você possa
D. Descrever. Explicar: “descrever é fazer com atenção plena”.
usar palavras para representar o Tema de discussão: lembrar que a par-
que você observa”. ticipação é o objetivo final. A única razão
Tema de exposição: observar é como por que observamos e descrevemos é para
sentir; não existem palavras. Observar é no- entender e melhorar as coisas. Compartilhar
tar e prestar atenção. Descrever é uma rea- exemplos de participação (p.ex., dirigir um
ção a observar; é rotular o que se observa. carro): “quando trocamos de carro, para
um com uma maneira diferente de dirigir,
Tema de discussão: discutir a diferença
ou se vamos para a Inglaterra e temos que
entre descrever e observar. Mais uma vez,
andar no lado esquerdo da rua, de repente,
observar é como sentir, sem palavras. Des-
precisamos parar e observar e descrever”.
crever é utilizar palavras ou pensamentos
Pedir outros exemplos para os clientes.
para rotular o que se observa.
F. Discutir a relação entre as três ha-
Tema de discussão: comentar que des-
bilidades. Discutir com os clientes
crever um pensamento como pensamento
qual das habilidades do tipo “o
exige que se note que é um pensamento em
que” (observar, descrever, partici-
vez de um fato. Dar exemplos das diferen-
par) é o seu ponto forte e qual é
ças entre pensar: “sou um otário” e ser um
seu ponto fraco. Aquela com que
otário. Dar feedback. Obter muitos exem-
tiverem mais dificuldade é a que
plos. É crucial que os clientes entendam
devem praticar mais.
essa distinção.
Exercício de prática: pedir para os par-
Revisar o Folheto de atenção plena
ticipantes observarem seus pensamentos e IV. 3: Controlar sua mente: habilidades
rotularem-nos como pensamentos. Suge- do tipo “como”.
rir que os dividam em categorias (p.ex.,
“pensamentos sobre mim”, “pensamentos
A. Postura acrítica. O objetivo aqui
sobre os outros”, etc.). Utilizar o exercício
é assumir uma postura acrítica ao
da esteira rolante, mas desta vez, à medida
observar, descrever e participar.
que os pensamentos e sentimentos chega-
Julgar é rotular ou avaliar algo
rem pela esteira, peça para os participantes
como bom ou mau, como valio-
os dividirem em categorias: “por exemplo,
so ou não, como útil ou inútil.
você pode usar um quadro para pensamen-
A essência disso é a valorização
tos (de qualquer tipo), um quadro para
das coisas como mais ou menos
sensações no corpo, um quadro para im-
“boas” ou “más”. Uma habilidade
pulsos de fazer alguma coisa (por exemplo,
importante da atenção plena é não
o desejo de parar)”.
julgar as coisas dessa maneira.
Tema de discussão: discutir a diferen-
Tema de exposição: mostrar a dife-
ça entre descrever e julgar. Julgar é rotu-
rença entre julgar o que uma pessoa faz,
lar algo de maneira avaliativa. Descrever é
que significa aplicar um rótulo de “bom”
apenas “apresentar os fatos”.
ou “mau”, e descrever as consequências
E. Participar. Explicar: “participar daquilo que a pessoa faz. Consequências
é mergulhar inteiramente na ati- podem ser dolorosas, destrutivas ou noci-
124 Marsha M. Linehan

vas. Uma pessoa que para de julgar ainda as vezes em que alguém fez juízos deles,
pode observar ou prever consequências. quando elas achavam que o que estavam
Às vezes, julgar é uma maneira taquigrá- fazendo, pensando ou sentindo não era
fica de descrever consequências. Por exem- nem bom nem mau.
plo, dizer que “esse pedaço de carne está Tema de discussão: julgar muitas vezes
ruim” é uma maneira taquigráfica de dizer: é um modo de se livrar de uma responsa-
“ela está cheia de bactérias e deixará você bilidade. Explicar: “se eu não gosto do que
doente se comer”. outras pessoas estão fazendo e quero que
Tema de discussão: citar exemplos da elas parem, posso dizer ‘isso é ruim’, e não
diferença entre julgar e notar consequên- preciso lidar com o fato de que a verdadeira
cias: “seu comportamento é horrível” ver- razão por que devem parar o que estão fa-
sus “seu comportamento está me magoan- zendo é que eu (e talvez todo mundo) não
do” ou “isso que você está fazendo vai me gosto, não acredito naquilo ou não desejo
magoar”; “sou estúpido (e mau)” versus as consequências”. Evocar dos participantes
“perdi minha consulta pela terceira vez e, as ocasiões em que outras pessoas tentaram
se eu não mudar, vou ter problemas com controlar o seu comportamento fazendo
meus amigos”. juízos como se fossem fatos. Pedir exemplos
Tema de exposição: mostrar como jul- de quando eles fizeram isso com alguém. Lí-
gar às vezes é uma maneira taquigráfica deres: apresentar seus próprios exemplos.
de comparar coisas com um padrão; nesse Nota para os líderes: indivíduos border-
caso, o ato de julgar fornece informações. line muitas vezes acreditam que realmente
Por exemplo, dizer que um tomate está existe um “bom” e um “mau”. Você deve
“ruim” pode significar que não está como ser dialético aqui e procurar uma síntese de
se fosse um tomate fresco. Ou então julgar diferentes pontos de vista. Não espere que
pode ser uma maneira taquigráfica de afir- os clientes abandonem seus juízos sem lu-
mar uma preferência. Dizer que um quarto tar! Espere que os clientes citem Hitler (ou,
parece “ruim” ou que um livro era “horrí- mais raramente, o abuso sexual) como um
vel” baseia-se em uma preferência pessoal exemplo de “mau” com M maiúsculo. As-
em decoração e material de leitura (ou, às sim, o próximo tema de exposição é impor-
vezes, em um padrão pessoal ou social para tante: os juízos devem ter o seu lugar. Abrir
a aparência de quartos ou a maneira como mão de julgar é uma ideia que crescerá com
os livros devem ser escritos). O problema é o tempo. Não force no começo. Geralmen-
que, com o tempo, as pessoas esquecem que te, pode-se ir mais além concentrando-se
o juízo é taquigrafia e começam a tomá-lo primeiro em reduzir os juízos pessoais. (Ver
literalmente, como uma afirmação de fatos. o Capítulo 7 do texto para uma discussão
Tema de discussão: participantes po- mais ampla dessas questões.)
dem acreditar que, se as pessoas estão di- Tema de exposição: algumas pessoas são
zendo que algo ou alguém não é “mau”, pagas para comparar coisas com padrões ou
elas devem estar dizendo que é “bom”, e para prever consequências – ou seja, para
vice-versa. Isso somente é verdadeiro se as julgar. Professores dão notas, verdureiros
pessoas tiverem a dicotomia “bom-mau” oferecem comida ou produtos “bons” e des-
em suas mentes e usarem essa maneira de cartam a comida “ruim”. A palavra “bom”
pensar para descrever as coisas. Porém, também é usada para dar feedback a crian-
pensar nas coisas em termos de “bom” e ças e adultos sobre o seu comportamento,
“mau” pode ser muito prejudicial, e não é para que saibam o que devem continuar
necessário. Evocar dos participantes todas fazendo e o que devem parar. Uma coisa a
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 125

lembrar, então, é “não julgue o ato de jul- Tema de discussão: discutir um exem-
gar”. Às vezes, ele é essencial. No entanto, a plo de fazer duas coisas ao mesmo tempo,
maioria das pessoas exagera, especialmente como estar no treinamento de habilidades
em relação a julgar a si mesmas. e pensar sobre o passado ou preocupar-se
Tema de discussão: discutir a diferença com o futuro. Explicar: “uma perspectiva
entre um juízo e a afirmação de um fato. de atenção plena sugeriria que, se você vai
Uma afirmação de um fato pode parecer pensar no passado, deve dedicar toda a sua
um juízo, pois o fato está sendo julgado si- atenção a ele. Se você vai se preocupar com
multaneamente. Por exemplo, “sou gorda” o futuro, dedique toda sua atenção a ele.
pode simplesmente ser a afirmação de um Se você vai assistir a uma aula, dedique sua
fato. Porém, se você acrescenta (em pen- atenção total a ela”. Pedir para os partici-
samentos, implicação ou tom de voz) que pantes citarem outros exemplos (p.ex., as-
a ideia de ser gorda é ruim ou feia, adicio- sistir à televisão ou ler enquanto almoça).
na um juízo. Uma palavra que os clientes Tema de exposição: a noção de “preo-
adoram usar para fazer juízo é “estúpido”, cupar-se quando está se preocupando”
como em “fiz algo estúpido”, “sou estú- assemelha-se a uma terapia bastante eficaz
pido” ou “que coisa estúpida de dizer”. para preocupados crônicos, desenvolvi-
Juízos muitas vezes são disfarçados como da por Thomas Borovec (Borkovec e Inz,
afirmações de fatos, de modo que podem 1990). A essência da terapia é separar 30
ser difíceis de captar. Profissionais da saú- minutos todos os dias para se preocupar.
de mental costumam ser muito bons nisso. Explicar: “você vai ao mesmo lugar a cada
Uma vez, um terapeuta tentou me conven- dia e tenta passar todo o tempo se preocu-
cer de que chamar uma paciente de nar- pando. Durante o resto do dia, você bane
cisista (por dizer que se sentia mais “real” as preocupações da sua mente, lembrando
quando estava comigo) não era uma afir- a si mesmo que prestará atenção naquela
mação de juízo. Peça outros exemplos. preocupação específica durante o seu tem-
B. Mente una. O objetivo aqui é po de preocupação. Existe uma técnica se-
concentrar-se em uma coisa a cada melhante para combater a insônia: escrever
momento. Explicar o processo de todas as coisas que precisa lembrar para o
fazer uma coisa de cada vez com dia seguinte antes de ir dormir, para que
consciência. Enfatizar como con- não tenha que acordar para pensar nelas”.
centrar a atenção em apenas uma Tema de exposição: concentrar-se em
atividade ou coisa de cada vez, uma coisa a cada momento não significa
envolvendo toda a pessoa em uma que não se pode fazer tarefas complexas
tarefa ou atividade. que exijam muitas atividades simultâne-
Tema de exposição: isso é o oposto as. Porém, significa que, independente do
de como as pessoas geralmente gostam de que se fizer, deve-se prestar total atenção.
agir. Explicar: “a maioria das pessoas pen- Assim, a essência da ideia é agir com total
sa que se fizermos várias coisas ao mesmo atenção. Os opostos são o descuido (i.e.,
tempo, realizaremos mais coisas; isso não comportamentos automáticos sem cons-
é verdade. No entanto, isso não significa ciência) e o comportamento distraído (i.e.,
que não se possa mudar de uma coisa para fazer uma coisa enquanto pensa ou presta
outra e voltar. O truque é colocar sua men- atenção em outra).
te completamente naquilo que está fazen- C. Eficácia. O objetivo aqui é concen-
do no momento. Isso se refere a atividades trar-se em ser eficaz – concentrar-se
mentais e físicas”. em fazer o que funciona, em vez
126 Marsha M. Linehan

do que é “certo” ou “errado”, ou Tema de exposição: eficácia muitas


“correto” ou “incorreto”. Geral- vezes significa ser “político” ou astuto em
mente, é o oposto de “cortar seu relação às pessoas. Implica encontrar as
nariz para ofender o seu rosto”. pessoas onde elas estão (em vez de onde
Tema de exposição: fazer o que funcio- “deveriam” estar) e partir daí. Pessoas dife-
na (ou o que é eficaz) exige saber quais são rentes são como culturas diferentes. O que
suas metas ou objetivos. Por exemplo, uma funciona em uma cultura pode não funcio-
pessoa pode querer um aumento no traba- nar em outra. Concentrar-se no que está
lho, mas também pode pensar que seu su- “certo” em vez do que funciona é como
pervisor deveria saber que ela merece sem tentar impor a própria cultura em um país
que precise dizer e, por isso, recusa-se a que se está visitando.
pedir. Nesse caso, a pessoa está colocando Tema de discussão: pedir exemplos de
estar certa antes de alcançar seu objetivo. situações em que os participantes impuse-
Tema de exposição: ser eficaz exige ram sua cultura ou visões sobre outras pes-
conhecer a situação verdadeira e reagir a soas. Quando outras pessoas se impuseram
ela, não ao que se pensa que deve ser. Por dessa forma sobre as participantes?
exemplo, ao andar na estrada, as pessoas Tema de exposição: a eficácia, às vezes,
que dirigem lentamente são instruídas a exige sacrificar princípios para alcançar
andar na faixa da direita. As pessoas que um objetivo. Em situações extremas (p.ex.,
pressionam motoristas lentos na faixa da um campo de concentração, onde não se-
esquerda (em vez de apenas passarem pela guir as regras significaria morte), a maioria
direita) estão agindo como se todos estives- das pessoas está disposta a seguir as regras,
sem preparados para seguir as instruções. mesmo que não sejam justas. Na vida real,
Não estão! isso pode ser muito difícil, podendo ser es-
Tema de exposição: a eficácia significa pecialmente penoso exatamente quando
“jogar segundo as regras”. Jogar segun- mais se necessita, com pessoas em posições
do as regras é mais importante em situa- de autoridade.
ções em que as pessoas estejam em uma D. Discutir com os participantes qual
posição de pouco poder e aquilo que elas das habilidades do tipo “como”
querem é importante. Um bom exemplo (assumir uma postura acrítica, con-
aqui é ser um paciente involuntário em um centrar-se em uma coisa de cada
hospital estatal. Os membros da equipe de vez, ser efetivo) é seu ponto forte
atendimento fazem as regras para quando e qual é seu ponto fraco. Aquela
o paciente tem privilégios. Certos ou er- com que tiverem mais dificuldade
rados, são eles que têm o poder, e não os é a que devem praticar mais.
pacientes. V. Resumir estados mentais, habilidades
Tema de discussão: pedir exemplos de de atenção plena do tipo “o que” (ob-
quando os participantes “cortam seus nari- servar, descrever, participar) e habili-
zes” para mostrar seu argumento. Líderes: dades do tipo “como” (assumir uma
citar exemplos seus também – quanto mais postura acrítica, concentrar-se em
absurdos ou engraçados, melhor. uma coisa de cada vez, ser eficaz).
HABILIDADES DE
EFICÁCIA INTERPESSOAL 8

Objetivos do módulo eficazes ao discutir outra pessoa que se


depara com uma situação problemática,
Padrões de resposta ensinados no treina- mas ser completamente incapaz de gerar
mento de habilidades da TCD são bastante ou conduzir uma sequência comportamen-
semelhantes aos ensinados em muitas clas- tal semelhante quando analisa a sua pró-
ses de assertividade e solução de problemas pria situação. Geralmente, o problema é
interpessoais. Entre eles, estão estratégias que existem padrões de pensamento, bem
eficazes para pedir o que se necessita, dizer como respostas emocionais incontroláveis,
não e lidar com conflitos interpessoais. A inibindo a aplicação das habilidades que a
“eficácia”, aqui, tem a ver com obter mu- pessoa tem.
danças que se deseja, manter a relação e Um dos principais erros que os indi-
manter o autorrespeito. Padrões compor- víduos borderline cometem é o término
tamentais específicos que são necessários prematuro de relacionamentos. Isso pro-
para a eficácia social são função quase vavelmente resulte de dificuldades em to-
totalmente dos objetivos da pessoa em um das as áreas. Problemas com a tolerância
determinado contexto situacional. Desse a estresse tornam difícil tolerar medos,
modo, a capacidade de analisar uma situa- ansiedades ou frustrações que são típicos
ção e de determinar os objetivos é crucial em situações conflituosas. Problemas na
para a eficácia interpessoal. A primeira regulação emocional levam a uma inca-
parte do módulo de eficácia interpessoal pacidade de reduzir a raiva ou frustração
aborda esse problema. crônicas; a inadequação das habilidades de
Indivíduos borderline, com frequência, solução de problemas interpessoais tornam
possuem boas habilidades interpessoais, difícil para a pessoa transformar conflitos
em um sentido geral. Os problemas surgem potenciais em seus relacionamentos em en-
na aplicação dessas habilidades a situações contros positivos. Problemas com a aten-
específicas. Um indivíduo pode ser capaz ção acrítica ao momento (i.e., problemas
de descrever sequências comportamentais com a atenção plena) tornam difícil avaliar
128 Marsha M. Linehan

desejos e objetivos pessoais ou avaliar o dificultam ser eficaz. O terceiro segmento


que é necessário para melhorar a situação. trata de fatores que devem ser considera-
É difícil desenvolver habilidades de eficá- dos antes de se pedir algo a alguém, dizer
cia interpessoal no vácuo; talvez mais que não ou expressar uma opinião. O módulo
qualquer outro conjunto de habilidades, então avança para habilidades específi-
elas dependem da melhora simultânea em cas: habilidades de automotivação, habi-
todas as áreas de habilidades. lidades para conseguir o que se quer, para
Indivíduos borderline frequentemen- manter a relação e habilidades para manter
te oscilam entre a evitação de conflitos respeito próprio.
e a confrontação intensa. Infelizmente, Este módulo é um dos mais difíceis
a escolha entre evitação e confrontação de cumprir em apenas oito semanas e, às
baseia-se normalmente no estado emocio- vezes, adiciono uma ou duas semanas na
nal do indivíduo, em vez das necessidades primeira vez que ofereço o módulo. É espe-
da situação atual. De um modo geral, o cialmente fácil gastar tempo demais na pri-
treinamento de habilidades desafia expec- meira metade, deixando pouco tempo para
tativas negativas dos clientes com relação ensinar habilidades comportamentais (re-
ao seu ambiente, suas relações e a si mes- lacionadas com os objetivos, o relaciona-
mos. Neste módulo, o objetivo é ensinar mento e a eficácia no autorrespeito). Pelo
aos clientes como aplicar determinadas menos a metade do módulo deveria ser
habilidades de solução de problemas in- dedicada a esses três conjuntos de habili-
terpessoais, sociais e de assertividade para dades. Isso é essencial, pois uma das partes
modificar ambientes aversivos e alcançar mais importantes de todos os programas de
seus objetivos em encontros interpes- treinamento de habilidades interpessoais é
soais. O módulo foca situações em que o a prática de novos comportamentos duran-
objetivo é mudar algo (p.ex., pedir para te a sessão. No entanto, integrar a prática
alguém fazer algo) ou resistir às mudan- de novos comportamentos nas sessões tal-
ças que alguém está tentando fazer (p.ex, vez seja uma das partes mais difíceis para
dizer não). Desse modo, ele é considera- novos terapeutas e para aqueles que não
do um curso em assertividade, cujo obje- têm formação em terapia comportamental.
tivo é que as pessoas afirmem seus pró- Desse modo, pode ser fácil negligenciá-la
prios desejos, objetivos e opiniões de um neste módulo.
modo que faça outras pessoas levá-las a O início do módulo traz muitas outras
sério. Habilidades ensinadas neste módu- informações e habilidades “cognitivas”.
lo são: maximizar as chances de que os Esses segmentos foram colocados no mó-
objetivos da pessoa em uma determinada dulo porque alguns dos temas na realidade
situação sejam alcançados, sem, ao mes- criam dificuldade para certos indivíduos
mo tempo, prejudicar (e, de maneira ideal, borderline, e já dirigi grupos cujos mem-
até melhorar) a relação interpessoal ou o bros simplesmente não avançavam até que
autorrespeito da pessoa. discutíssemos uma ou mais dessas ques-
O conteúdo instrucional é dividido em tões em profundidade. Por isso, elas estão
vários segmentos. O primeiro segmento disponíveis, para se forem necessárias. O
cobre as habilidades interpessoais básicas treinador de habilidades talvez precise
que estão no verso dos cartões diários e passar um período considerável tratando
serão praticados pelo resto do ano de tra- de certas questões específicas, e não de ou-
tamento. O segundo segmento lida com tras, e nem todas elas precisam ser aborda-
identificar fatores que contribuem para a das em profundidade. Os clientes podem
eficácia interpessoal, bem como coisas que lê-las entre as sessões, ou podem ser abor-
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 129

dadas na próxima vez em que o módulo 2. Equilibrar prioridades e deman-


for oferecido. Se necessário para um de- das na vida e nas relações.
terminado cliente, o terapeuta individual a. Explicar: “as prioridades
também pode dedicar mais atenção a esses são aquelas coisas que são
segmentos, principalmente estabelecendo importantes para você, coi-
objetivos e prioridades e identificando sas que você quer fazer ou
fatores que contribuem ou atrapalham a que alguém faça”.
eficácia. b. Explicar: “as demandas são
aquelas coisas que outras
Estrutura de conteúdos pessoas querem que você
faça, coisas que outras pes-
I. Orientar clientes para habilidades que soas desejam”.
devem ser aprendidas neste módulo e c. Explicar: “a maioria das
a razão de sua importância. dificuldades e demandas se
deve ao fato de que as suas
Revisar o Folheto de eficácia prioridades entram em con-
A. interpessoal 1: Situações para flito com as de outras pes-
eficácia interpessoal. soas. Assim, você precisa
ter boas habilidades inter-
Nota aos líderes: esse folheto visa pessoais para manter suas
orientar os clientes para situações em que prioridades e/ou negociar
as habilidades ensinadas neste módulo po- concessões”.
dem ter muita utilidade. Comentar breve- Tema de exposição: equilibrar priori-
mente e passar para o próximo folheto. Se dades e demandas é a tarefa básica para
necessário, repassar com mais calma pos- estruturar a própria vida de maneira que
teriormente. não seja vazia demais ou cheia demais.
1. Atenção às relações Embora isso seja difícil para qualquer pes-
soa, é especialmente difícil para o indiví-
a. Explicar: “você deve pres-
duo borderline, principalmente porque a
tar atenção às relações para
capacidade de equilibrar prioridades e de-
mantê-las equilibradas”.
mandas exige ter as capacidades interpes-
b. Explicar: “você deve pres-
soais necessárias e ser capaz de utilizá-las
tar atenção às relações para
nas situações apropriadas.
impedir que explodam ou
acabem”. Tema de exposição: descrever o que sig-
Tema de exposição: relacionamentos nifica equilibrar prioridades e demandas na
que não são abordados podem criar muito vida. De um modo geral, para a pessoa que
estresse, aumentar a vulnerabilidade emo- está sobrecarregada, comprometida demais
cional e fazer a vida simplesmente perder e fazendo coisas demais, significa primeiro
a qualidade. Relações negligenciadas nor- decidir o que é mais e menos importante e
malmente explodem e podem acabar, mes- depois dizer não para algumas das deman-
mo que as pessoas queiram que continuem. das e prioridades menos importantes.
Quanto mais tempo uma relação permane- Tema de discussão: explicar: “a im-
cer sendo negligenciada, mais difícil será de portância, é claro, sempre é relativa. É es-
reparar. A capacidade de reparar relacio- pecialmente difícil descobrir quando uma
namentos é muito mais importante do que determinada demanda não é importante
evitar que se “rompam” em primeiro lugar. para você, mas é importante para outras
130 Marsha M. Linehan

pessoas em sua rede social. No entanto, se Tema de discussão: o indivíduo bor-


você se comprometer demais para ganhar a derline, como a maioria das pessoas, mui-
aprovação de outra pessoa, a relação sofre- tas vezes se compara a outras pessoas e
rá no final”. Evocar feedback e discussão pensa que deveria ser capaz de fazer o mes-
para investigar quando isso representa um mo que elas. Essa comparação costuma ser
problema para os participantes. tendenciosa, e fatores importantes não são
Tema de discussão: assim como uma considerados. Além disso, os indivíduos
relação pode explodir se não for cuidada, borderline, como os outros, muitas vezes
às vezes, um indivíduo explode se as prio- têm uma visão ingênua do que as pessoas
ridades e demandas da vida não forem ob- podem fazer e, portanto, suas crenças so-
servadas e equilibradas. Evocar exemplos. bre o que as outras pessoas estão fazendo
baseiam-se em estimativas exageradas.
Tema de discussão: alguns participan-
Eles colocam as pessoas em um pedes-
tes dizem que a questão não é que exis-
tal e se sentem inadequados quando não
tem demandas e prioridades demais, mas
conseguem subir no pedestal. O que não
poucas. Isso é especialmente provável se o
reconhecem é que muitas vezes foram eles
indivíduo for solteiro, morar só e não tra-
mesmos que criaram o pedestal; as outras
balhar. Nesses casos, a tarefa é criar estru-
pessoas na verdade estão do seu lado. Evo-
tura e aumentar as demandas, em vez de
car exemplos.
diminuí-las. As habilidades interpessoais
provavelmente também serão necessárias 3. Equilibrar a razão entre dese-
aqui. Evocar discussão e feedback. jos e deveres na vida e nas re-
lações1.
Tema de exposição: desenhar uma li- a. Explicar: “desejos são aque-
nha no quadro-negro. O extremo esquerdo las coisas que você faz porque
da linha representa o início de um período quer fazer, pois lhe trazem
de tempo, e o tempo avança para a direi- prazer, ou porque você sim-
ta. De um modo geral, se a pessoa está so- plesmente gosta de fazer”.
brecarregada, mais cedo ou mais tarde, ela b. Explicar: “deveres são
explodirá e pensará em terminar com sua aquelas coisas que você faz
vida. Muitas vezes, é aí que ela abandona porque deve fazer ou preci-
seu emprego, tenta suicídio, termina rela- sa fazer por alguma razão”.
cionamentos e se muda impulsivamente
Tema de exposição: a ideia essencial
para outras regiões do país.
aqui é que as pessoas muitas vezes recor-
Tema de discussão: evocar dos parti- rem a comportamentos impulsivos e dis-
cipantes exemplos de quando ficaram tão funcionais quando os desejos em suas vi-
sobrecarregados que “explodiram”. Líde- das estão em desequilíbrio com os deveres.
res: compartilhar exemplos de suas pró- Um estilo de vida saudável exige um equi-
prias vidas. líbrio geral entre desejos e deveres. Uma
Tema de exposição: o nível de deman- vida que é dominada por desejos pode ter
das que pode ser tolerado varia com o tem- problemas, pois as responsabilidades não
po e de pessoa para pessoa. Até certo pon- são cumpridas e compromissos não são
to, esse nível depende do nível de energia seguidos. Por outro lado, uma vida domi-
usual (ou atual) da pessoa, da quantidade nada por deveres pode levar a depressão,
de ajuda e apoio que ela recebe do ambien- frustração e raiva. Desse modo, é essencial
te, e do seu estado emocional. Desse modo, que haja um equilíbrio a longo prazo. Es-
as pessoas são diferentes, e essas diferenças sas questões devem ser discutidas em de-
não devem ser julgadas. talhe, pois, em minha experiência, clientes
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 131

borderline muitas vezes têm dificuldade não têm menos obstáculos; elas apenas le-
para entender o conceito. vantam depois de cair mais vezes do que
Tema de exposição: desenhar no qua- as pessoas malsucedidas. Levantar depois
dro uma balança de pratos para fazer uma de cair significa ter domínio. Cair em si
representação visual do que você está fa- é irrelevante. O impulso para o domínio
lando. Embora as pessoas possam equili- parece ser inato. Crianças pequenas que
brar desejos e deveres sem usar nenhuma aprendem a caminhar caem e levantam,
habilidade interpessoal, na maior parte do caem e levantam.
tempo, as habilidades interpessoais são ne- Tema de discussão: discutir com parti-
cessárias. Às vezes, isso exige levar as pró- cipantes o que aconteceu com sua capaci-
prias opiniões a sério, levar outras pessoas dade de levantar depois de cair, seu senso
a fazer certas coisas, ou dizer não para pe- de domínio. Obviamente, se uma pessoa
didos indesejados. jamais tem êxito em uma tarefa, o senso
Tema de discussão: questionar os par- de domínio não crescerá. As crianças não
ticipantes quanto ao equilíbrio atual em tentam caminhar antes de engatinharem.
suas vidas e o que eles acreditam ser ne- Elas não tentam fazer coisas que simples-
cessário para devolver o equilíbrio a suas mente não conseguem fazer. Se tentarem,
vidas. É essencial aqui, além de transmitir logo param e tentam outra coisa que con-
o conceito, relacionar o equilíbrio da razão sigam fazer.
entre desejos e deveres com o uso de habili- Tema de discussão: explicar: “se você
dades interpessoais. Evocar dos participan- foi criado em uma família punitiva, que
tes exemplos de como outras pessoas são invalida as dificuldades, é difícil alcançar
cruciais para manter em equilíbrio a razão um senso de domínio”. A maioria dos indi-
entre desejos e deveres. víduos borderline tem dificuldade para al-
4. Desenvolver domínio e autor- cançar um senso de domínio. Eles se com-
respeito. param a outras pessoas e ficam para trás.
a. Explicar: “você desenvolve É como uma pessoa sem pernas se compa-
domínio quando faz coisas rando com corredores com duas pernas; a
que a fazem se sentir com- comparação é falha. Todavia, no caso das
petente e efetiva”. pernas, a desvantagem é óbvia. No caso de
b. Explicar: “você desenvol- dificuldades emocionais, as dificuldades
ve autorrespeito quando são menos claras. Pedir feedback.
luta por si mesmo, expressa Tema de exposição: com frequência,
suas ideias e opiniões, se- as situações mais difíceis de dominar são
gue sua mente sábia e faz as interpessoais. Se as pessoas são tímidas,
o que acredita ser correto e elas não querem ir a lugares diferentes.
moral”. Consideram difícil pedir o que querem,
Tema de exposição: o domínio é o
difícil dizer não, difícil expressar suas opi-
oposto da passividade ativa. (Ver o Ca- niões com firmeza, e difícil lidar com os
pítulo 3 do texto para uma descrição da relacionamentos. A prática de habilidades
passividade ativa.) Para se desenvolver interpessoais desenvolve o domínio.
domínio, é necessário fazer coisas que Tema de discussão: evocar dos parti-
são difíceis, que envolvem um desafio. cipantes as situações em que fizeram coi-
A desesperança é inimiga do domínio, e sas que reduziram seu senso de domínio.
superar obstáculos é a rota para ele. As Quando aumentaram seu senso de domí-
pessoas mais bem-sucedidas deste mundo nio? Como gostariam de melhorar?
132 Marsha M. Linehan

B. Apresentar dois tipos de habilida-


des interpessoais a ser ensinadas: Revisar Folheto de eficácia
II. interpessoal 2: Objetivos da eficácia
1. Pedir coisas, fazer solicitações, interpessoal.
iniciar discussões.
2. Dizer não, resistir à pressão,
manter uma posição ou ponto Nota aos líderes: A ficha para
de vista. prática de casa para essas
Tema de discussão: discutir com os par- habilidades é a Ficha de tarefas para
ticipantes como eles enxergam suas próprias eficácia interpessoal 1: Objetivos
e prioridades em situações
habilidades interpessoais. Alguns indivíduos interpessoais.
são bons em pedir coisas, mas péssimos em
dizer não, enquanto outros conseguem dizer
A. Eficácia quanto aos objetivos. Ex-
não, mas não sabem pedir coisas. Outros,
plicar: “a eficácia relacionada com
ainda, são deficientes em todos os aspectos.
os objetivos refere-se a alcançar
Esclarecer que, às vezes, os indivíduos têm
seus objetivos ou metas em uma
habilidades em certos contextos situacio-
dada situação. A ideia com essas
nais, mas não em outros. Por exemplo, cer-
habilidades é conseguir o que se
tas pessoas podem ter capacidade de dizer
quer em uma interação, para que
não para estranhos, mas não para amigos;
seus desejos sejam levados a sério,
outras podem saber pedir ajuda de amigos,
e envolve o seguinte:
mas não de seus chefes. Evoque de cada pes-
soa os tipos de habilidades que ela sente que 1. Lutar por seus direitos de ma-
tem e as situações em que é boa, bem como neira que sejam levados a sério.
as áreas que necessitam de mais trabalho. 2. Pedir que as pessoas façam
Líderes: compartilhar com os participantes algo de um modo que venham
as suas próprias áreas de força e fraqueza. a fazer.
O principal objetivo aqui é os clientes en- 3. Recusar pedidos indesejados
xergarem a relevância do treinamento de ou insensatos e fazer valer a
habilidades interpessoais para suas próprias recusa.
vidas, enxergarem áreas em que precisam 4. Resolver conflitos interpes-
melhorar. Além disso, a discussão serve para soais.
normalizar a noção de déficits em habilida- 5. Fazer com que levem sua opi-
des, enfatizar que todos têm áreas em que nião ou ponto de vista a sério”.
podem melhorar suas habilidades. Tema de exposição: indivíduos border-
Em minha experiência, alguns clientes line muitas vezes acreditam que todos os
borderline são excepcionalmente hábeis fracassos nas tentativas de conseguir o que
em muitas situações interpessoais e podem desejam de outras pessoas são fracassos
se apresentar como se não precisassem de em habilidades. Eles têm dificuldade para
treinamento em habilidades interpessoais. enxergar que, às vezes, o ambiente simples-
No entanto, uma discussão mais detalha- mente é impenetrável mesmo para os indi-
da, especialmente sobre contextos situa- víduos mais hábeis. Desse modo, quando
cionais variados, revelará que quase todos não conseguem o que querem usando ha-
precisam de algum treinamento de habili- bilidades interpessoais, podem cair em de-
dades. Portanto, mesmo com uma pessoa sesperança, tentar uma resposta agressiva,
muito hábil, fazer esforço para identificar ou ameaçar (i.e., chantagear) as pessoas,
as áreas onde ela pode melhorar. se elas não fizerem o que querem. Assim,
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 133

embora um aumento nas habilidades inter- uma relação a longo prazo por um ganho
pessoais deva aumentar a probabilidade de de curto prazo. Entre os exemplos, estão
alcançar objetivos, não é garantia disso. A tentar ou ameaçar cometer suicídio para
tolerância a estresse e a aceitação da reali- impedir que alguém vá embora, ou atacar
dade são partes indispensáveis das habili- outra pessoa por fazer uma crítica.
dades interpessoais. Tema de exposição: indivíduos bor-
Tema de discussão: pedir feedback. derline, é claro, estão muito preocupados
Quando os participantes usaram boas ha- em manter seus relacionamentos, bem
bilidades, mas não conseguiram o que que- como com a aprovação e apreciação que
riam? Como se sentiram depois? recebem. Muitas vezes, estão dispostos a
B. Eficácia quanto a relações. Expli- sacrificar objetivos pessoais por relações
car: “a eficácia relacionada com interpessoais. Com frequência, agem se-
os relacionamentos é a arte de gundo o mito de que, se sacrificarem suas
manter ou mesmo de melhorar as próprias necessidades e desejos para ou-
relações interpessoais, enquanto tras pessoas, seus relacionamentos serão
se tenta conseguir o que se dese- mais tranquilos, a aprovação será fácil e
não haverá problemas. O problema fun-
ja – ou seja, enquanto você tenta
damental com essa abordagem à vida é
alcançar seus objetivos. Quando
que ela não funciona; não é eficaz. Deixar
bem-sucedida, você obterá o que
isso especialmente claro.
deseja, e a pessoa pode vir a gos-
tar ou respeitar você ainda mais. Tema de exposição: desenhar uma
Essas habilidades envolvem o se- linha de tempo no quadro-negro, como
guinte: antes. No extremo esquerdo da linha,
marcar o início de um relacionamento.
1. Agir de um modo que faça a
Depois, avançar o giz para à direita como
outra pessoa querer dar a você
se o tempo estivesse passando e discutir
o que você está pedindo ou se
como o relacionamento avança se a pes-
sentir bem quando você disser
soa subverter suas próprias necessidades
não.
em nome da relação. Embora a pessoa
2. Equilibrar objetivos imediatos
possa sobreviver por um período nesse
com o benefício da relação a
relacionamento, depois de algum tempo,
longo prazo”. é preciso lidar com as frustrações que se
Tema de exposição. Explicar: “se o acumulam – geralmente quando elas já
principal objetivo da interação é fazer a são antigas, as necessidades que não fo-
outra pessoa aprovar você ainda mais, pa- ram satisfeitas são grandes, e a sensação
rar de criticar ou rejeitar você, permanecer de desigualdade é extrema. Duas coisas
com você, ou coisas do gênero, melhorar podem acontecer. O indivíduo frustra-
o relacionamento é o objetivo e deve ser do (1) explode e, assim, arrisca perder a
considerado como eficácia quanto aos ob- relação porque a outra pessoa o rejeita e
jetivos. Nesse caso, eficácia nas relações abandona, ou (2) por causa da frustração,
refere-se a escolher um modo de agir para ele mesmo abandona o relacionamento.
melhorar ou manter o relacionamento, De qualquer maneira, o relacionamento
que, ao mesmo tempo, não cause danos chega ao fim ou corre sério risco.
para a relação a longo prazo”. Tema de discussão: envolver os par-
Tema de discussão: evocar dos par- ticipantes em uma discussão sobre como
ticipantes as ocasiões em que arriscaram esse padrão tem funcionado em suas vi-
134 Marsha M. Linehan

das. Geralmente, alguém pode dar exem- praticar habilidades interpessoais. É claro,
plos das vezes em que explodiu. De fato, esse compromisso é provável de desvane-
para indivíduos borderline, o parassui- cer na situação real em que é necessário
cídio costuma ser um método para fazer empregar as habilidades; porém, obtê-lo é
alguém levar seus sentimentos e opiniões o primeiro passo no processo de moldar as
a sério ou para fazer outras pessoas mu- habilidades interpessoais.
darem seu comportamento. É um bom C. Eficácia quanto ao autorrespei-
exemplo do tipo de comportamento que to. Explicar: “a eficácia relacio-
aparece no extremo direito do continuum. nada com o autorrespeito significa
Outros comportamentos disfuncionais manter ou melhorar seus sentimen-
também podem ser utilizados como exem- tos bons em relação a si mesmo, e
plos. É importante evocar dos participan- respeitar seus valores e ideias, en-
tes como explodir ou abandonar relacio- quanto tenta alcançar seus objeti-
namentos inadvertidamente coloca seus vos. Ela inclui o seguinte:
próprios objetivos em risco. Os clientes 1. Agir de maneiras congruentes
podem ter muita dificuldade para enxer- com seu sentido de moralidade.
gar essa questão. Em minha experiência, 2. Agir de maneiras que façam
indivíduos borderline costumam acreditar você se sentir competente”.
que esses comportamentos extremos não
apenas são eficazes, mas são os únicos Tema de exposição: ceder para ganhar
comportamentos possíveis, devido às cir- aprovação, mentir para agradar às pes-
cunstâncias de suas vidas. É essencial, nes- soas e outras coisas do gênero diminuem
se ponto, desenvolver algum insight sobre o autorrespeito com o passar do tempo.
como essas estratégias são autodestrutivas Agir com impotência também diminui o
a longo prazo. autorrespeito no longo prazo. Mesmo que
a impotência seja estratégica – ou seja,
Tema de discussão: uma ideia funda-
calculada deliberadamente para levar al-
mental é que, por não usar habilidades guém a fazer algo – quando exagerada, a
interpessoais no início da sequência, a pes- estratégia inevitavelmente levará a menos
soa terá de fato prejudicado a própria exis- domínio. Essa questão é muito importante.
tência da relação, ao invés de mantê-lo. A Agir com impotência de propósito, quando
ideia aqui, é claro, é tentar enfatizar como funciona, pode trazer um senso de domínio
o uso de habilidades interpessoais não ape- temporário. O uso exagerado dessa abor-
nas melhorará os relacionamentos, como dagem é que causa problemas.
melhorará as chances de a pessoa obter
aprovação interpessoal e social, em vez do Tema de discussão: evocar dos partici-
contrário. Uma estratégia que às vezes aju- pantes as ocasiões em que fizeram coisas
da nesse ponto e em muitos outros é pedir que reduziram seu senso de autorrespeito.
para os participantes imaginarem outra Quando aumentaram seu senso de autor-
pessoa se envolvendo em comportamentos respeito? Onde precisam melhorar suas
interpessoais extremos com eles, como pa- habilidades?
rassuicídio ou explosão. Como seria isso? III. Explicar a relação entre os três tipos
A partir dessa perspectiva, os indivíduos de eficácia.
consideram mais fácil enxergar a natureza A. Todos os três tipos de eficácia se
disfuncional dos comportamentos. O prin- aplicam e devem ser considerados
cipal objetivo aqui é evocar o compromis- em cada situação de conflito ou
so dos clientes com o valor de aprender e problema interpessoal.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 135

B. Um ou mais tipos de eficácia po- até que fique claro que os participantes en-
dem ter mais ou menos importân- tenderam os pontos essenciais.
cia em uma dada situação.
C. Quanto um comportamento é Revisar o Folheto de eficácia
eficaz em uma determinada situa- V. interpessoal 3: Fatores que reduzem
a eficácia interpessoal.
ção depende das prioridades da
pessoa.
IV. Dar exemplos de situações e objetivos. Nota aos líderes: a ficha de prática
A. A imobiliária fica com o depósito de casa para essas e as habilidades
injustamente (o objetivo é o mais seguintes é a Ficha de tarefas para
importante). eficácia interpessoal 2: Observar e
descrever situações interpessoais.
1. Objetivo: recuperar o depósito.
2. Relação: manter a boa-vonta-
A. Déficits em habilidades. Explicar:
de da imobiliária, ou pelo me-
“quando você tem déficits em ha-
nos uma boa referência.
bilidades, você não sabe o que di-
3. Autorrespeito: não perder o
zer ou como agir. Você não sabe
autorrespeito ficando emotiva como deve se comportar para al-
demais, “jogando sujo” ou ce- cançar seus objetivos”.
dendo.
Tema de exposição: descrever o papel
B. A melhor amiga quer passar na
sua casa e discutir um problema; a da falta de capacidade para agir de uma
determinada maneira; isso é muito dife-
pessoa quer ir dormir (a relação é
rente de explicações motivacionais para o
o mais importante).
comportamento. Enfatizar que as pessoas
1. Objetivo: ir dormir. aprendem comportamentos sociais obser-
2. Relação: manter um bom rela- vando outra pessoa com tais comporta-
cionamento com a amiga. mentos antes, praticando-os e refinando-os
3. Autorrespeito: equilibrar o até que possam ser usados para obter bons
cuidado pela amiga com o cui- resultados. As pessoas às vezes não têm
dado por si mesma. oportunidades suficientes para observar;
C. A pessoa quer um aumento de portanto, elas não aprendem os compor-
salário; seu chefe quer sexo em tamentos, ou não têm a chance de praticar
retorno (o autorrespeito é o mais os comportamentos que observam. Des-
importante). crever como a pessoa pode ter habilidades
1. Objetivo: conseguir o aumen- em certas situações, mas não em outras, ou
to; não dormir com o chefe. quando está com um tipo de humor e não
2. Relação: manter o respeito e a com outro, ou com um modelo mental,
boa-vontade do chefe. mas não com outro.
3. Autorrespeito: não violar o Tema de discussão: evocar exemplos
próprio código moral. de ter habilidades variadas, dependendo
Tema de discussão: pedir para os par- da situação ou do humor.
ticipantes citarem outras situações e identi- B. Pensamentos ruminativos. Expli-
ficarem objetivos na situação, o problema car: “pensamentos ruminativos po-
para a relação e o problema envolvendo o dem atrapalhar sua capacidade de
autorrespeito. Continuar a citar situações agir de um certo modo. Você tem a
136 Marsha M. Linehan

capacidade, mas seus pensamentos Tema de discussão: discutir a tendên-


ruminativos interferem nela”. cia de exagerar em pedir (dizer não) ou não
1. Ruminar sobre consequências pedir (ceder). Discutir também a tendência
ruins (p.ex., “não vão gostar de exagerar nas crenças: carência total (e
de mim”, “ela vai pensar que pedir de um modo dependente, suplicante,
eu sou estúpido”). possessivo ou histérico) ou autossuficiência
2. Ruminar sobre se merece ter total (e jamais pedir, dizer sim para tudo),
o que deseja (p.ex., “sou uma ou merecimento total (e pedir de um modo
pessoa tão má que não mereço exigente inadequado ou recusar de manei-
isso”). ra beligerante) ou total desmerecimento
3. Ruminar sobre não ser eficaz (e nunca pedir nada ou dizer não). Evocar
e ofender a pessoa (p.ex., “não exemplos.
vou fazer direito”, “provavel- E. Ambiente. Explicar: “fatores am-
mente vou desabar”, “sou tão bientais podem impedir a eficácia.
estúpido”). Às vezes, mesmo os indivíduos
C. Reações emocionais. Explicar: mais hábeis não conseguem obter
“emoções podem atrapalhar sua o que desejam, fazer com que as
capacidade de agir de determina- pessoas gostem deles ou agir de
das maneiras. Você tem a capaci- maneiras que respeitem”.
dade, mas suas emoções interfe-
1. Quando o ambiente é forte, as
rem nela. Você pode ficar bravo
pessoas podem simplesmente
ou ansioso, ou se sentir culpado
se recusar a dar à pessoa o que
ou frustrado, por causa da manei-
ela deseja, ou podem ter auto-
ra como pensa sobre as situações
ridade para forçá-la a fazer o
ou porque não sabe o que fazer. As
que querem que ela faça. Di-
emoções podem impedir que você
zer não ou insistir em direitos
aja ou podem ser tão fortes que le-
pode ter consequências muito
vem a atos, palavras e expressões
negativas.
faciais e corporais automáticas,
2. Às vezes, simplesmente não
subjugando suas habilidades”.
existe maneira de uma pessoa
Tema de exposição: reações emocio- obter o que deseja ou dizer não
nais podem ser reações automáticas a si- e manter a outra pessoa gos-
tuações, baseadas no condicionamento tando dela. Pessoas podem se
prévio, ou podem ser resultado de acredi- sentir ameaçadas, com inveja
tar nos mitos discutidos a seguir (ou em ou ciúme, ou ter diversas ou-
outros mitos). tras razões para não gostar de
D. Indecisão. Explicar: “talvez você alguém.
não seja capaz de decidir o que 3. Quando uma pessoa enfren-
fazer. Você tem a capacidade ne- ta um conflito, e é muito im-
cessária, mas sua indecisão atra- portante alcançar um objetivo
palha”. (p.ex., comida para seus fi-
1. Ambivalência quanto às prio- lhos, cuidado médico quando
ridades. doente), ela talvez precise agir
2. Incapacidade de decidir como de maneiras que prejudiquem
equilibrar pedir (dizer não) e seu orgulho ou possam ferir
não pedir (dizer sim). seu autorrespeito.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 137

Nota aos líderes: indivíduos borderline nitiva. Às vezes, pode ajudar as pessoas
parecem ter uma visão irrealista do mundo a fazer coisas que elas querem, mas têm
e do que as pessoas hábeis podem fazer. medo de fazer. Desafios a mitos podem ser
Em particular, parecem crer que, se sim- usados para desafiar as ruminações que o
plesmente pedirem da maneira certa ou fo- indivíduo pode ter quanto a experimentar
rem hábeis o suficiente, conseguirão tudo o habilidades interpessoais.
que querem ou precisam. A ideia de que as Tema de discussão: utilizar a técnica
pessoas muitas vezes não conseguem o que do advogado do diabo para discutir mi-
desejam não é clara para eles. Desse modo, tos sobre a eficácia interpessoal. A tarefa
quase sempre se culpam quando não con- dos participantes é desenvolver desafios ou
seguem o que desejam. Essa autoculpa en- contra-argumentos contra os mitos. Esses
tão gera raiva e frustração. A crença de que desafios podem ser utilizados como afir-
as pessoas sempre conseguem o que dese- mações motivadoras para ajudar os clien-
jam e necessitam obstrui a necessidade de tes a agir de maneira eficaz. Todos anotam
desenvolver habilidades de tolerância a es- os desafios que os participantes pensarem.
tresse. Sem essas habilidades, a frustração Nota aos líderes: na estratégia do ad-
geralmente se transforma em raiva. Tenha vogado do diabo, você apresenta mitos e
muito cuidado nesse ponto, especialmente depois argumenta em favor deles, fazendo
durante as discussões das tarefas de casa. afirmações positivas extremas e, assim,
F. Inter-relação entre fatores. Ex- levando os participantes a discutir o caso
plicar: “quanto menos você sabe, com afirmações contrárias. A discussão de
mais se preocupa, pior se sente, cada afirmação deve ser resolvida, trans-
menos consegue decidir o que fa- cendendo-se os extremos para encontrar
zer, menos efetivo é, e assim por uma síntese ou ponto de vista equilibrado.
diante. Ou, quanto mais você tem a Nem todos os mitos devem ser discutidos
experiência de ambientes rígidos e na sessão, devendo-se incluir os participan-
autoritários, menos você sabe, pior tes na decisão de quais são revisados na ses-
se sente, menos consegue decidir o são. (Ver o Capítulo 7 do texto para uma
que fazer, e assim por diante”. discussão dessa estratégia.) Uma opção de
tarefa de casa pode ser os clientes concluí-
Revisar o Folheto de eficácia rem os desafios que não foram feitos du-
VI. interpessoal 4: Mitos sobre a eficácia rante a sessão. Outra pode ser observar a si
interpessoal. mesmos durante a semana e anotar outros
mitos que tenham surgido. Além disso, eles
Tema de exposição: todas as pessoas também devem pensar em novos mitos.
têm preocupações quanto a se defende- Tema de discussão: existem diversas
rem, expressarem suas opiniões, dizer não, maneiras para discutir esses mitos. Uma
e coisas do gênero. Às vezes, as preocupa- delas é ler cada mito e pedir para os par-
ções baseiam-se em mitos sobre o com- ticipantes fazerem um círculo ao redor se
portamento interpessoal. Uma maneira de concordarem com o mito. De um modo
combater essas preocupações e mitos é ten- geral, é preciso antes fazer uma discussão
tar argumentar contra eles de forma lógica. sobre a diferença entre concordar emocio-
Outra é ter experiências no mundo e veri- nalmente e concordar intelectualmente. Ex-
ficar se são verdadeiras. Combater pensa- plicar: “concordar intelectualmente é pen-
mentos e mitos ruminativos é um exemplo sar que algo é verdade; sua mente racional
de modificação cognitiva ou terapia cog- lhe diz isso. Todavia, você talvez sinta ou
138 Marsha M. Linehan

saiba que não é verdade. Concordar emo- Nota aos líderes: como com qualquer
cionalmente é sentir que algo é verdade, ou habilidade nova, é essencial que os clientes
reagir emocionalmente como se fosse. Nes- pratiquem a nova habilidade. Para as afir-
ses casos, você pode acreditar e/ou saber mações motivadoras, eles podem fazer isso
que não é. Quando em mente sábia, você de duas maneiras – de forma imaginária ou
sabe do fundo do coração que uma coisa é pensando em voz alta.
ou não é verdadeira”. Depois que os par- B. Prática imaginária.
ticipantes marcaram os mitos como verda-
1. Instruir as participantes a fe-
deiros ou não, leia os mitos novamente e
charem seus olhos e imagina-
pergunte quem concorda com cada mito,
rem a situação que você irá
quem circulou como verdadeiro. Aqueles
descrever. Instruir quanto ima-
que não fizeram o círculo ao redor do mito
ginar que estão na situação, e
devem ser incentivados a fazer desafios.
não a observando de fora.
2. Descrever uma situação de
Revisar o Folheto de eficácia conflito interpessoal (ver a Fi-
VII. interpessoal 5: Afirmações
cha 7 para uma lista de situa-
motivadoras para a eficácia
interpessoal. ções de prática ou utilize situa-
ções propostas pelos clientes).
A. Afirmações motivadoras são afir- Dar tempo suficiente para os
mações que as pessoas fazem para participantes se imaginarem
si mesmas (i.e., autoafirmações) na cena. (Nas primeiras vezes,
para permitir que peçam o que verificar se estão conseguindo
precisam ou desejam, digam não e penetrar nas cenas, para saber
ajam de maneira efetiva. Existem como descrever a situação.)
vários tipos: 3. Enquanto os participantes es-
tão se imaginando na situação,
1. Afirmações que proporcionam
instrui-los a se imaginarem fa-
a coragem necessária para agir
zendo uma afirmação motiva-
de maneira eficaz.
dora para si mesmos: “fale na
2. Afirmações que ajudam a pre-
parar para a situação – prepa- imaginação como se realmente
rar-se para ser eficaz, para se pensasse aquilo”.
concentrar no que funciona. 4. Compartilhar com todos os par-
3. Afirmações que combatem ticipantes as afirmações motiva-
mitos sobre o comportamento doras que cada pessoa usar.
interpessoal – ideias e regras C. Prática de pensar em voz alta.
irrealistas que impedem que o 1. Como antes, descrever uma si-
indivíduo seja eficaz. tuação. Você pode pedir para
Tema de exposição: lembrar aos partici- os participantes fecharem os
pantes que alguns dos desafios que geraram olhos e imaginarem que estão
para os mitos ligados à efetividade interpes- em uma situação, como antes,
soal também podem ser usados como afir- ou não.
mações de motivação. Incentivar os partici- 2. Fazer a volta no círculo rapi-
pantes a selecionar afirmações motivadoras damente e pedir para cada par-
que sejam adequadas a eles – que combatam ticipante fazer uma afirmação
seus próprios mitos e ideias irrealistas. motivadora em voz alta. (Mais
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 139

de uma pessoa pode utilizar a 2. Pedir: aludir abertamente,


mesma afirmação.) aceitar não. Dizer não: expres-
3. Você pode utilizar qualquer sar falta de disposição, mas di-
um dos procedimentos descri- zer sim.
tos a seguir para dramatizar na 1. Pedir: aludir indiretamente,
prática de pensar em voz alta. aceitar não. Dizer não: expres-
Tema de discussão: utilizar a estratégia sar hesitação, dizer sim.
do advogado do diabo para repassar algu- 0. Pedir: não pedir, não aludir. Di-
mas das afirmações motivadoras, especial- zer não: fazer o que as pessoas
mente se houver ideias novas. querem sem que lhe peçam.
B. Fatores a considerar ao decidir a
intensidade da resposta.
Revisar o Folheto de eficácia
VIII. interpessoal 6: Opções de 1. Prioridades: Objetivos? Se os
intensidade ao fazer pedidos ou dizer objetivos são muito importan-
não e fatores a considerar ao decidir. tes, a intensidade da resposta
deve ser maior.
Tema de exposição: para uma pes- Relação? Sim, a relação é tal
soa ser eficaz do ponto de vista interpes- que o indivíduo se dispõe a
soal, é necessário pensar se é apropriado abrir mão de um objetivo para
pedir algo ou dizer não para uma solici- deixar a outra pessoa feliz.
tação. Por exemplo, uma pessoa que está Nesse caso, a intensidade da
doente pode pedir para um amigo saudá- resposta deve ser menor.
vel lhe trazer um copo de suco de laranja. Autorrespeito? As questões li-
Quando a pessoa está saudável e o amigo gadas ao autorrespeito podem
é o doente, seria claramente inadequado levar a uma resposta mais ou
fazê-lo. No entanto, a resposta não costu- menos intensa, dependendo
ma ser tão clara, ao contrário do que pensa de como o indivíduo se sente
o indivíduo borderline médio. Na verdade, em relação aos resultados e ao
existem níveis de pedir coisas e níveis de comportamento.
dizer não. 2. Capacidade: se a outra pessoa
tem o que o indivíduo deseja,
A. Opções de intensidade ao pedir a intensidade do pedido deve
algo ou dizer não. Explique: ser maior. Se o indivíduo não
6. Pedir: pedir com firmeza, in- tem (e, portanto, não pode dar
sistir. Dizer não: recusar com ou fazer) o que a outra pessoa
firmeza, não ceder. quer, a intensidade do não deve
2
5. Pedir: pedir com firmeza, resis- ser maior.
tir ao não. Dizer não: recusar 3. Atemporalidade: se este é um
com firmeza, resistir a ceder. bom momento para pedir (a
4. Pedir: pedir com firmeza, acei- outra pessoa está “com vonta-
tar não. Dizer não: recusar com de” de ouvir e prestar atenção;
firmeza, mas reconsiderar. ela é provável de dizer sim a
3. Pedir: pedir como tentativa, um pedido), a intensidade de
aceitar não. Dizer não: expres- pedir deve ser maior. Se este
sar falta de disposição. não é um bom momento para
140 Marsha M. Linehan

o indivíduo dizer não, a inten- pessoa não costuma demons-


sidade do não deve ser maior. trar reciprocidade, a intensida-
4. Tarefas de casa: se o indivíduo de do não deve ser maior.
conhece todos os fatos necessá- 9. Longo ou curto prazo: se o fato
rios para amparar um pedido, e de ser submisso resultará em
o objetivo e o pedido são claros, paz agora mas criará proble-
a intensidade do pedido deve mas a longo prazo, a intensi-
ser maior. Se o pedido da outra dade do pedido deve ser maior.
pessoa não é claro, a intensida- Se ceder e conseguir paz a cur-
de do não deve ser maior. to prazo não for mais impor-
5. Autoridade: se o indivíduo é tante do que o bem-estar do
responsável por direcionar a relacionamento a longo prazo,
outra pessoa ou dizer-lhe o que a intensidade do não deve ser
fazer, a intensidade do pedido maior2.
deve ser maior. Se a outra pes- 10. Respeito: se o indivíduo ge-
soa não tem autoridade ou o ralmente age por si mesmo e
que a pessoa está pedindo não tem o cuidado de não parecer
está dentro dos limites da sua fraco quando isso não ocorre,
autoridade, a intensidade do a intensidade do pedido deve
não deve ser maior. ser maior. Se o fato de dizer
6. Direitos: se a lei ou o código não resultará em sentimentos
moral exige que a outra pessoa negativos sobre si mesmo, e se
faça o que o indivíduo pede, a a mente sábia diz não, a inten-
intensidade do pedido deve ser sidade do não deve ser maior.
maior. Se não é exigido que o C. Fichas das tarefas de casa podem
indivíduo faça o que a outra ser utilizadas para decidir quando
pessoa quer (dizer não não vio- pedir algo ou dizer não a um pe-
laria os direitos da outra pes- dido.
soa), a intensidade do não deve 1. À esquerda, os participantes
ser maior. devem contar o número de res-
7. Relação: se aquilo que o indi- postas “sim”. Se houver mais
víduo quer é apropriado para respostas “sim” do que “não”,
a relação, a intensidade do pe- os participantes devem fazer o
dido deve ser maior. Se o que a pedido. Quanto mais respos-
outra pessoa quer não é apro- tas “sim” houver, mais intenso
priado para o relacionamento, deve ser o pedido.
a intensidade do não deve ser 2. À direita, os participantes de-
maior. vem contar o número de res-
8. Reciprocidade: se o indivíduo postas “não”. Se houver mais
já fez pela outra pessoa pelo respostas “não” do que “sim”,
menos o mesmo que está pe- os participantes devem dizer
dindo, e está disposto a fazer se não aos pedidos que lhes fi-
a pessoa disser sim, a intensi- zerem. Quanto mais respostas
dade do pedido deve ser maior. “não” houver, mais intenso
Se o indivíduo não deve um deve ser o não para a outra
favor à outra pessoa, ou essa pessoa.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 141

IX. Preparar-se para apresentar habilida- situação em que possa praticar.


des visando a eficácia interpessoal. Procure situações ativamente”.
A. Observar que serão aprendidas 3. Essa lista tem muitas ideias
habilidades para promover cada para prática, ou os participan-
tipo de eficácia (objetivos, relação, tes podem criar suas próprias
autorrespeito). situações.
Tema de discussão: pedir feedback.
Nota aos líderes: habilidades visam
a eficácia, e não necessariamente seguem Discutir objeções a fazer coisas da lista.
regras que os clientes possam ter aprendi- Ser flexível. Clientes borderline talvez não
do em classes de assertividade. É provável consigam fazer muitas das coisas contidas
que existam muitas outras habilidades que na lista. Lembrar os princípios da molda-
também seriam eficazes. Os clientes devem gem. (Ver o Capítulo 10 do texto.)
ser incentivados a sugerir outras habilida-
des que considerem eficazes. Revisar o Folheto de eficácia
X. interpessoal 8: Diretrizes para a
Nota aos líderes: um componente essen- eficácia em objetivos: conseguir o
cial do treinamento de habilidades interpes- que se quer.
soais é o ensaio comportamental, nas sessões
e como tarefa de casa entre as sessões. Com
exceção da primeira sessão, deve-se planejar Nota aos líderes: a ficha de prática
algum tempo em cada sessão para o ensaio para essas habilidades e as seguintes
comportamental. Você deve transmitir um é a Ficha de tarefas para eficácia
sentido de expectativa e encorajamento de interpessoal 3: Utilizar habilidades de
que todos participem da dramatização. eficácia interpessoal.

B. Enfatizar a necessidade de drama-


tização (role play) nas sessões para A. Revisar a definição de eficácia
aprender novas habilidades. para objetivos.
C. Enfatizar a necessidade de prática B. Uma maneira de se lembrar das
como tarefa de casa para aprender habilidades da eficácia para ob-
a usar novas habilidades quando jetivos é lembrar-se do termo
necessário. “DEAR MAN”3:

Descrever
Distribuir o Folheto de eficácia
Expressar
interpessoal 7: Sugestões para a
prática da eficácia interpessoal. Afirmar-se
Reforçar

1. Enfatizar: “se ocorre uma si-


Manter atenção plena
tuação entre as sessões, na
Aparentar confiança
qual você pode pedir algo ou
Negociar
dizer não, vá em frente e tente
usar suas habilidades”. 1. Descrever a situação. Expli-
2. Explicar: “se não surgir nada car: “quando necessário, des-
em sua vida cotidiana que lhe crever brevemente a situação
dê a oportunidade de praticar, a que está reagindo. Ater-se
você deve imaginar situações em a fatos. Não fazer afirmações
que possa praticar. Ou seja, não críticas . Ser objetivo”. Dar
fique sentada esperando uma exemplos: “trabalho aqui há
142 Marsha M. Linehan

dois anos e nunca ganhei um realmente pedir ou dizer não”.


aumento, embora minhas re- Dar exemplos: “quero um au-
visões de desempenho sejam mento. Você pode me dar?”;
bastante positivas”. “É a ter- “mas hoje preciso dizer não.
ceira vez que você me pede Não posso lhe levar em casa
uma carona do trabalho para com tanta frequência”.
casa esta semana”. Tema de exposição: essas habilidades
2. Expressar sentimentos ou têm a ver principalmente com ser claro,
opiniões sobre a situação de conciso e assertivo. A ideia é evitar de fa-
maneira clara. Explicar: “des- zer rodeios ou esperar que outras pessoas
creva como se sente ou o que sejam adivinhos. A ideia a transmitir é que
pensa sobre a situação. Não uma pessoa deve ser firme e pedir o que
espere que a outra pessoa leia quer ou dizer não.
sua mente ou saiba como você 4. Reforçar. Explicar: “lembre-se
se sente. Por exemplo, dê uma de recompensar as pessoas que
breve explicação para um pedi- lhe responderem positivamen-
do ou quando disser não”. Dar te quando você pedir alguma
exemplos: “creio que mereço coisa, disser não ou expressar
um aumento”; “tenho chega- sua opinião. Às vezes, é eficaz
do tão tarde em casa que fica reforçar as pessoas antes que
difícil para mim e para minha elas respondam positivamente,
família. Mas também gosto de dizendo a elas quais seriam os
lhe levar em casa, e é difícil di- efeitos positivos se você con-
zer não”. seguir o que quer ou precisa”.
Tema de exposição: essas duas habi- Dar exemplos: “ficaria muito
lidades nem sempre são necessárias. Por mais feliz e provavelmente mui-
exemplo, a pessoa pode simplesmente pe- to mais produtivo se ganhasse
dir para um familiar ir até o armazém para um salário que refletisse meu
buscar suco de laranja (sem dizer que “es- valor para a empresa”; “obri-
tamos sem e eu queria tomar”). Em uma gado por ser tão compreensivo,
sala quente e abafada, a pessoa pode pedir eu realmente agradeço”.
para outra pessoa abrir uma janela (sem Tema de discussão: a ideia básica aqui
necessariamente dizer que “a sala está aba- é que, se as outras pessoas não ganharem
fada e estou com calor”). Para dizer não nada respondendo a um pedido, ou acei-
para um pedido, a pessoa poderia simples- tando uma resposta negativa, pelo menos
mente dizer: “não, não posso fazer isso”. em algumas ocasiões, elas podem não res-
No entanto, cada participante deve apren- ponder de maneira positiva. A noção de
der a praticar todas as habilidades. que os comportamentos são controlados
3. A f i r m a r d e s e j o s . E x p l i - pelas consequências, em vez de por con-
car: “peça o que quer. Diga ceitos de “bom” e “ruim” ou “certo” e “er-
não com clareza. Não espere rado”, pode ser particularmente difícil de
que as pessoas saibam o que entender para certos clientes. Discutir essa
você quer que elas façam se ideia com os participantes.
não disser. Peça a elas o que Exercício de prática: depois que uma
deseja. Não diga o que devem boa quantidade de material é apresentada
fazer. Não faça rodeios, sem e discutida, passar para o ensaio, quando
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 143

se pode praticar o material aprendido. As esperar a resposta e dizer: “muito


técnicas são as seguintes: bem, e então a outra pessoa diz... o
1. Pode-se fazer um ensaio rápido fa- que você diria agora?”.
zendo a volta na sala e pedindo para 5. Se o cliente se recusar a fazer mesmo
cada pessoa ensaiar uma determina- esse tipo de diálogo, pedir para ele
da habilidade imediatamente depois dramatizar a situação mentalmen-
de ser apresentada ou discutida. Por te e imaginar que está usando uma
exemplo, pode-se pedir para os parti- resposta adequada. Dar algumas di-
cipantes descrever situações, expres- cas para guiar a atenção e o foco do
sar sentimentos ou opiniões sobre a cliente.
situação, pedir algo ou recusar di- Nota aos líderes: a dramatização costu-
retamente, ou fazer um comentário ma ser um procedimento muito difícil para
que reforce. Todos podem participar terapeutas com pouca experiência em te-
da mesma situação (que você ou os rapia comportamental; porém, é essencial.
participantes podem criar) ou cada (Você pode experimentar os procedimentos
pessoa pode utilizar uma situação da de dramatização com um amigo para ad-
sua própria vida. Praticar a mesma quirir prática.) Não sacrificar a dramatiza-
situação geralmente é mais rápido, ção para apresentar mais material. A dra-
se o tempo for essencial. Utilizar esse matização também pode ser difícil para os
procedimento pelo menos uma vez clientes no início, mas, com a experiência,
depois de apresentar cada habilidade fica mais fácil. Inicialmente, às vezes você
específica. precisa arrastá-los ao longo da prática. O
2. Participantes podem dramatizar uma mais importante com uma pessoa relutante
situação, alternando-se entre represen- é que você não saia do papel, mesmo que
tar a pessoa que está fazendo o pedido ela o faça. Apenas continuar respondendo
ou dizendo não e a outra pessoa na a ela como se você estivesse na situação
situação. Representar o papel da ou- dramatizada. Geralmente, isso funciona, e
tra pessoa pode ser muito importante, a pessoa retorna à dramatização.
pois dá aos clientes uma ideia de como 5. Manter atenção plena. Ex-
é quando outra pessoa utilizar habili- plicar: “mantenha o foco em
dades comportamentais com eles. seus objetivos na situação.
3. Uma pessoa pode dramatizar uma Mantenha sua posição e não
situação com você, o líder, durante a se distraia com outro assunto.
sessão. Geralmente, isso é feito quan- Existem duas técnicas que po-
do o participante está descrevendo dem ajudar nesse sentido”.
uma tarefa de casa e parece impor- a. “Quebrar o recorde”. Ex-
tante que ele experimente imediata- plicar: “continue a pedir,
mente como seria agir de outro modo dizer não ou expressar sua
na situação. Também pode ser impor- opinião, repetidamente”.
tante quando o participante quer (ou Tema de exposição: talvez essa seja a
precisa de) ajuda com certos tipos de habilidade mais importante ensinada du-
situações. rante este segmento. Também é uma das
4. Se o cliente simplesmente não conse- habilidades que os clientes conseguem
gue dramatizar ou se recusa a fazê-lo, aprender com mais facilidade, pois é fácil
apresente a situação como uma his- de fazer e de lembrar. A ideia a transmitir é
tória. Perguntar: “o que você diria?”; que uma pessoa não precisa pensar algo di-
144 Marsha M. Linehan

ferente para dizer a cada ocasião; ela pode do seus próprios ataques e estratégias de
dizer exatamente a mesma coisa. A chave desviar o assunto são ignorados ou quando
aqui é manter um tom de voz “suave” – a outra pessoa continua repetindo um pedi-
“matá-los com doçura”, por assim dizer. do, opinião ou recusa. A chave para “que-
A força está na persistência em manter a brar o recorde” e ignorar ataques é manter
posição. Seguir ao redor da sala e praticar o tom de voz livre de hostilidade, mas se-
isso com cada pessoa. guir no rumo.
b. Ignorar. Explicar: “se ou- 6. Aparentar confiança. Explicar:
tra pessoa atacar, ameaçar “use um tom de voz confiante
ou tentar mudar o assunto, e uma postura física confiante,
ignore suas ameaças, co- com contato ocular adequado.
mentários ou tentativas de Essa postura transmite para a
desviar você. Apenas conti- outra pessoa e para você mes-
nue apresentando seu argu- mo que você é eficaz e merece
mento”. respeito pelo que deseja. Sem
Tema de discussão: a ideia a transmitir gaguejar, sem sussurrar, sem
aqui é que, se uma pessoa presta atenção olhar para o chão, sem recuar,
a ataques, responde a eles de algum modo sem dizer que não tem certeza,
ou deixa que eles a desviem do assunto, e assim por diante”.
ela está dando o controle da interação à Tema de discussão: quanta confiança
outra pessoa. Se a pessoa quer responder se deve ter para agir em uma determinada
aos ataques, isso é outra questão, e deve situação é questão de avaliação. A pessoa
ser tratado em uma outra discussão, ou de- deve ter cuidado para não parecer arrogan-
pois de terminar a atual. Quando os clien- te e para também não parecer apologética
tes aprendem essa habilidade, ela pode ser demais. Evocar exemplos dos participantes.
bastante divertida de usar. Pedir feedback
sobre isso dos participantes, prestando es- 7. Negociar. Explicar: “disponha-
pecial atenção a suas visões de que devem -se a dar para receber. Ofereça
responder a cada crítica ou ataque de ou- e peça soluções alternativas
tras pessoas. para o problema. Reduza seu
pedido. Mantenha seu não,
Nota aos líderes: essa habilidade, com-
mas ofereça-se para fazer outra
binada com “quebrar o recorde”, é uma
coisa ou resolver o problema
estratégia muito eficaz para manter uma re-
de outra maneira. Uma técnica
cusa ou pressionar alguém para ceder a um
alternativa é virar a mesa”.
pedido. Quando a outra pessoa ataca, de-
ve-se simplesmente repetir o “recorde que- c. Virar a mesa. Explicar: “pas-
brado”. É extremamente difícil continuar se o problema para a outra
atacando ou criticando uma pessoa que pessoa. Peça soluções alter-
não responde ou “joga o jogo”. No entan- nativas”. Dar exemplos: “o
to, isso é muito mais difícil do que parece. que você acha que eu devo
A única maneira de os clientes aprenderem fazer?”, “não posso dizer
essa habilidade é com a prática. Certificar-se sim, e você parece realmente
de praticar essas habilidades com todas as querer que eu diga. O que
participantes. Além disso, pode ser uma boa podemos fazer?”, “como
ideia pedir que os participantes pratiquem podemos resolver esse pro-
entre si, para verem como se sentem quan- blema?”.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 145

Tema de discussão: negociar ou virar do”, ou “vou começar a fi-


a mesa ajuda quando pedidos ou recusas car brava com isso”.
normais não estão adiantando. Existem c. Afirmar seus desejos em
muitas variações da estratégia de negocia- relação à situação. Expli-
ção. Pedir para os participantes discutirem car: “por exemplo, quando
momentos em que a utilizaram. uma pessoa recusa um pedi-
do, sugerir postergar a con-
C. Utilizar a eficácia para objetivos
versa até outra ocasião. Dar
em situações realmente difíceis.
à outra pessoa a chance de
1. Explicar: “às vezes, outras pensar a respeito. Quando
pessoas têm habilidades muito a pessoa estiver lhe pressio-
boas e recusam seus pedidos nando, peça que pare”.
legítimos ou pressionam você d. Reforçar. Explicar: “ao di-
para fazer algo que não quer zer não para alguém que
fazer”. continua pedindo algo, ou
2. Nesses casos, devem-se utilizar quando a pessoa não leva
as mesmas habilidades da sigla sua opinião a sério, sugira
“DEAR MAN”, exceto que o terminar a conversa, pois
foco deve mudar para a inte- você não vai mudar de ideia
ração atual com a pessoa (o mesmo”.
comportamento da pessoa no
momento). Em particular, as Revisar o Folheto de eficácia
habilidades “DEAR” devem XI. interpessoal 9: Diretrizes para
mudar da seguinte maneira: a eficácia em relações: manter a
relação.
a. Descrever a interação atual.
Explicar: “se ‘quebrar o re-
A. Revisar a definição de eficácia na
corde’ e ignorar não funcio-
relação.
narem, faça uma declaração
sobre o que está acontecen- B. Uma maneira de lembrar as habi-
do entre você e a pessoa, mas lidades para a eficácia em relações
sem imputar motivos”. Dar é lembrar-se da palavra “GIVE”
exemplos: “você fica me (DEAR MAN, GIVE):
pedindo, mesmo que eu já (ser) Gentil
tenha dito não”, e não “você (agir) Interessadamente
não escuta o que estou di- Validar
zendo”. (usar) Easy manner (Postura
b. Expressar sentimentos ou tranquila)
opiniões sobre a intera-
ção. Explicar: “por exem- 1. (seja) Gentil. Explicar: “seja
plo, no meio de uma in- cortês e moderado em sua abor-
teração que não está indo dagem. Pessoas tendem a res-
bem, você pode expressar ponder mais à gentileza do que
seus sentimentos de des- à rispidez. Em particular, evite
conforto na situação”. Dar ataques, ameaças e críticas”.
exemplos: “não sei se você a. Não atacar. Explicar: “isso
entendeu o que estou dizen- é muito claro. Pessoas não
146 Marsha M. Linehan

vão gostar de você se você as guém não fizer algo que você quer, curar
ameaçar, atacar ou expressar você, ou tornar as coisas melhores – ou
muita raiva diretamente”. mesmo sugerir isso – é uma ameaça”.
b. Não ameaçar. Explicar: c. Não julgar. Explicar: “sem
“não faça declarações ‘ma- xingamentos, ‘deveres’ ou
nipulativas’ ou ameaças depreciações implícitas na
ocultas. Não diga: ‘vou me voz ou postura. Sem jogo
matar se você...’. Tolere res- de culpa”.
postas negativas para seus
Tema de discussão: essa questão está
pedidos. Permaneça na dis-
embutida em todas as habilidades. Porém,
cussão mesmo que se tor-
ela é tão importante que é enfatizada como
ne dolorosa. Saia de forma
uma habilidade separada. Evocar dos par-
educada”.
ticipantes momentos em que se sentiram
Nota aos líderes: essa questão pode julgados por outras pessoas. Expor uma
ser muito delicada para certos clientes. dramatização para que possam ter a expe-
Geralmente, apresento-a como se não fos- riência de como é ser julgado.
se delicada e pergunto se alguém tem um
2. (aja) Interessadamente. Expli-
problema com fazer ameaças. A ideia é
car: “demonstre interesse pela
normalizar o comportamento interpessoal
outra pessoa. Escute o ponto
(tornar as ameaças “manipulativas”) de
de vista, a opinião e as razões
que foram acusados por outras pessoas.
da pessoa para dizer não, ou as
Reconhecer o quanto é difícil parar com
razões para pedir algo a você.
tal comportamento.
Não interrompa, tente falar
Tema de discussão: geralmente, apare- enquanto ela fala, ou coisas do
ce a questão de como a pessoa pode co- gênero. Seja sensível ao desejo
municar a ideação suicida de maneira tal da pessoa de discutir em outro
que não seja uma ameaça e que os outros momento, se for isso que ela
não a entendam como uma ameaça. Essa quiser. Seja paciente”.
é uma boa questão. De um modo geral,
Tema de exposição. Explicar: “pessoas
a melhor maneira é a pessoa combinar a
gostam mais de você se você estiver inte-
comunicação com uma afirmação de que
ressado nelas e se você lhes der tempo e
quer trabalhar com seus impulsos de se
espaço para responder a você”.
mutilar ou se matar. Explicar: “a ideia é
fazer com que pareça que você está as- 3. Valide. Explicar: “valide ou re-
sumindo a responsabilidade por não se conheça os sentimentos, dese-
mutilar ou matar em vez de transferir a jos, dificuldades e opiniões da
responsabilidade para a outra pessoa. outra pessoa em relação à situa-
Quando as pessoas sentem isso (mesmo ção. Seja acrítico em voz alta”.
que você não tenha causado), elas geral- Tema de exposição. Explicar: “validar
mente dizem que você as está ameaçando muitas vezes exige que você leia a mente
ou manipulando. De um modo geral, se das outras pessoas. Descubra os problemas
você disser que sente que vai se matar ou que a pessoa pode estar tendo com seu pe-
se machucar, mas, ao mesmo tempo, que dido ou com o fato de dizer não. Então, re-
quer ajuda ou que sabe que pode se con- conheça esses sentimentos ou problemas”.
trolar, não é uma ameaça. Dizer que você Dar exemplos: “sei que você está muito
vai cometer suicídio ou se mutilar se al- ocupado, mas...”, “vejo que isso é muito
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 147

importante para você...”, “sei que isso o MAN’ adequadamente, você


desviará do seu caminho, mas...”. tira da pessoa o ônus de sem-
Nota aos líderes: clientes podem pra- pre ter que cuidar de você”.
ticar validar outras pessoas mesmo se não
houver uma situação conflitante – ou seja, Revisar o Folheto de eficácia
quando não fazem um pedido ou dizem não. XI. interpessoal 10: Diretrizes para a
eficácia em autorrespeito: manter
Validar simplesmente é uma habilidade boa
respeito por si mesmo.
e de múltiplos propósitos. Mais do que qual-
quer outra habilidade, essa tem o potencial
A. Revisar a definição de eficácia no
de afetar a qualidade dos relacionamentos.
autorrespeito.
4. (use) Portura tranquila. Expli-
B. Uma maneira de lembrar as habi-
car: “tente ser leve. Use um
pouco de humor. Sorria. Tran- lidades ligadas à eficácia no autor-
quilize a outra pessoa. Lison- respeito é lembrar-se da palavra
jeie. Amacie. Essa é a diferen- “FAST” (DEAR MAN, GIVE FAST):
ça entre um ‘vendedor leve’ e (ser) Fair (Justo)
um ‘vendedor pesado’. Seja (sem) Apologies (Desculpas)
político”. Stick to values (Ater-se a valores)
Tema de exposição: pessoas não gos- (ser) Truthful (Verdadeiro)
tam de ser intimidadas, forçadas ou que
as façam se sentir culpadas. Embora as 1. (seja) Justo. Explicar: “Seja
pessoas muitas vezes digam que os indi- justo consigo mesmo e a outra
víduos borderline são manipuladores, um pessoa em suas tentativas de
manipulador realmente bom faz as outras resolver o problema”.
pessoas gostarem de ceder. A premissa na Tema de exposição: explicar: “é difícil
TCD é que os indivíduos borderline pre- gostar de si mesmo a longo prazo se você
cisam aprender a melhorar em manipular sempre tira vantagem de outras pessoas.
– induzir as pessoas a fazerem o que eles Você pode até ter o que deseja, mas arris-
querem que façam. cando sua capacidade de se respeitar”.
C. Utilizar a eficácia em relações para 2. (sem) Desculpas. Explicar:
relacionamentos importantes. “quando as desculpas são jus-
1. Explicar: “às vezes, você pre- tificadas, é claro que são apro-
cisa sacrificar a relação a cur- priadas. Porém, não exagere
to prazo por algumas horas nesse comportamento. Não
ou dias em favor do relacio- peça desculpas por estar viva,
namento a longo prazo. Você ou por fazer um pedido. Não
deve se defender e permitir que peça desculpas por ter uma
a outra pessoa fique brava, opinião, por discordar. As des-
triste ou decepcionada”. culpas implicam que você está
2. Em relacionamentos importan- errado – que é você quem está
tes, habilidades representadas enganado. Isso pode reduzir
pela expressão “DEAR MAN” seu sentido de autoeficácia ao
também são habilidades de longo do tempo”.
eficácia em relações. Expli- Tema de exposição: como contar uma
car: “quando você usa ‘DEAR mentira, pedir desculpas às vezes pode au-
148 Marsha M. Linehan

mentar a eficácia em relacionamentos. A tentativa de convencer os clientes de que


necessidade de melhorar o relacionamento a honestidade sempre é a melhor política
deve ser equilibrada com a necessidade de provavelmente fracassará. Discutir essa
manter o autorrespeito. As desculpas exces- questão com os participantes. A ideia cru-
sivas, porém, costumam irritar as pessoas e cial é que, se o indivíduo vai mentir, isso
geralmente pioram o relacionamento e re- deve ser feito com atenção, e não como
duzem a eficácia para o autorrespeito. hábito.
3. Ater-se a valores. Explicar: “não C. Eficácia no autorrespeito e eficá-
negocie seus valores ou integri- cia nos objetivos.
dade apenas para alcançar seus Tema de exposição. Explicar: “é im-
objetivos ou para que a pessoa portante lembrar que ninguém pode tirar
continue gostando de você. Seja o seu autorrespeito, a menos que você abra
claro sobre o que, em sua opi- mão dele. Utilizar as estratégias representa-
nião, é a maneira moral ou cor- das pela sigla ‘DEAR MAN’ pode aumen-
reta de pensar e agir e mantenha tar o autorrespeito, aumentando o senso
sua posição”. de domínio. Por isso, é bom praticar essas
Tema de discussão: quando uma situa- habilidades. No entanto, você também
ção é difícil, ou existem vidas em jogo, as pode aumentar seu autorrespeito abrindo
pessoas podem decidir abrir mão de seus mão das coisas que quer pelo bem-estar da
valores. O problema é que os indivíduos outra pessoa. O uso eficaz das estratégias
borderline muitas vezes têm visões ex- representadas por ‘DEAR MAN’ às vezes
tremas quanto a essa questão: eles estão leva à perda do autorrespeito pela outra
dispostos a negociar qualquer coisa para pessoa. Equilibrar o que se quer e o que
ganhar aprovação e apreciação (até abrir a outra pessoa quer e necessita pode ser o
mão de todo o self, pelo que parece), ou melhor caminho para o autorrespeito”.
interpretar tudo como uma questão de va- D. Eficácia no autorrespeito e eficá-
lores e considerar qualquer forma de flexi- cia em relações.
bilidade como desistir de sua integridade.
Tema de exposição. Explicar: “o senti-
Evocar exemplos.
do de autorrespeito da maioria das pessoas
4. (seja) Verdadeiro. Explicar: depende um pouco da qualidade dos seus
“não minta, não aja de manei- relacionamentos. Desse modo, utilizar as
ra fraca quando não estiver e habilidades representadas por ‘GIVE’ com
não exagere. Um padrão de de- uma pessoa abusiva provavelmente au-
sonestidade ao longo do tem- mentará seu sentido de autorrespeito. No
po corrói o seu autorrespeito. entanto, se você apenas utilizar as habili-
Mesmo que uma situação pos- dades ‘GIVE’ com uma pessoa que é abu-
sa não causar mal, a desonesti- siva com você ou não se interessa por você
dade como maneira habitual de – sempre validando a outra pessoa, mos-
agir e de conseguir o que deseja trando-se interessado, com uma atitude
será prejudicial a longo prazo. tranquila, e jamais ameaçando, não impor-
Agir com fraqueza é o oposto ta o que a pessoa faça – é provável que seu
de desenvolver domínio”. autorrespeito corroa com o tempo. Utilizar
Tema de discussão: às vezes, ser hones- as habilidades ‘GIVE’ quando forem neces-
to na verdade pode reduzir a eficácia nas sárias, mas omiti-las quando for necessário
relações. A “mentirinha branca” foi inven- ter coragem e severidade, talvez seja o me-
tada justamente por essa razão. Qualquer lhor caminho para o autorrespeito”.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 149

XII. Resumir os objetivos interpessoais, 2 As palavras aqui, ainda que soem um pouco
os fatores que reduzem a eficácia, as deselegantes, devem ser tais que a resposta
afirmações motivadoras e as habili- “não” para uma questão signifiquem “diga
dades de eficácia para alcançar obje- não”.
tivos, manter as relações e manter o 3 A ideia para as quatro habilidades da sigla
autorrespeito. DEAR (descrever, expressar, afirmar, refor-
çar) foi tirada dos “DESC scripts” (describe,
express, specify, consequence), de Bower e
Notas Bower (1980). Seu excelente livro de auto-
1 A importância da razão entre desejos e de- ajuda é bastante compatível com a TCD e
veres foi discutida inicialmente por Marlatt pode ser usado por treinadores de habilida-
e Gordon (1985). des e clientes.
9 HABILIDADES DE
REGULAÇÃO EMOCIONAL

I ndivíduos borderline e suicidas são emo-


cionalmente intensos e instáveis – segui-
Habilidades de regulação emocional
podem ser extremamente difíceis de ensi-
damente, encontram-se bravos, profunda- nar, pois o indivíduo borderline normal-
mente frustrados, deprimidos e ansiosos. mente já recebeu overdoses de comentários
Segundo a perspectiva da TCD, as dificul- de que, se apenas “mudasse de postura”,
dades em regular emoções dolorosas são poderia mudar seus sentimentos. Muitos
centrais às dificuldades comportamentais indivíduos borderline vêm de ambientes
do indivíduo borderline. Na perspectiva do onde todo mundo apresenta um controle
indivíduo, sentimentos suicidas costumam cognitivo quase perfeito de suas emoções.
ser o “problema a resolver”. Comporta- Além disso, essas mesmas pessoas demons-
mentos suicidas e outros comportamentos tram intolerância e uma forte desaprova-
disfuncionais, incluindo o abuso de subs- ção para a incapacidade dos indivíduos de
tâncias, são soluções comportamentais exibir controle semelhante. Com frequên-
para emoções dolorosas intoleráveis. cia, clientes borderline resistem a qualquer
Sua intensidade e instabilidade emo- tentativa de controlar suas emoções, pois
cionais sugere que os clientes borderline esse controle implicaria que as outras pes-
precisam de ajuda para aprender a regu- soas estão certas e elas estão erradas por
lar suas emoções. Em minha experiência, sentirem o que sentem. Desse modo, habi-
a maioria dos indivíduos borderline tenta lidades de regulação emocional somente
regular suas emoções instruindo-se a não podem ser ensinadas em um contexto de
sentir o que sente. Esse estilo simplista é autovalidação emocional.
resultado direto do ambiente emocional- Como a eficácia interpessoal e a tole-
mente invalidante, que exige que as pes- rância a estresse, a regulação emocional
soas sorriam quando estão infelizes, sejam exige a aplicação de habilidades de aten-
simpáticas e não sacudam a poeira quando ção plena – nesse caso, a observação e a
estão com raiva, confessem e se sintam per- descrição não críticas das respostas emo-
doadas quando estão com culpa. cionais do indivíduo. A ideia teórica é que
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 151

grande parte da perturbação emocional do quando são seguidos por consequências


indivíduo borderline é resultado de respos- que os reforcem; por isso, pode ser impor-
tas secundárias (p.ex., vergonha, ansieda- tante identificar as funções e reforçadores
de ou raiva intensas) a emoções primárias. de determinados comportamentos emo-
Com frequência, emoções primárias são cionais. De um modo geral, as emoções
adaptativas e apropriadas ao contexto. comunicam algo às pessoas e motivam o
A redução dessa perturbação secundária comportamento do indivíduo. Compor-
exige a exposição à emoção primária em tamentos emocionais também podem ter
uma atmosfera imparcial. Nesse contex- outras funções importantes. A primeira,
to, a atenção plena às próprias respostas relacionada com a função de comunica-
emocionais pode ser considerada uma téc- ção, é influenciar e controlar o comporta-
nica de exposição. (Ver o Capítulo 11 do mento dos outros; a segunda é validar as
texto para uma descrição mais completa próprias percepções e interpretações dos
dos procedimentos de exposição.) Existem fatos. Embora esta segunda função não
várias habilidades específicas de regulação seja totalmente lógica (p.ex., se uma pes-
emocional na TCD. soa odeia outra, isso não significa necessa-
riamente que a outra merece ser odiada),
Habilidades específicas de ela ainda é importante para os indivíduos
regulação emocional borderline. Identificar essas funções das
emoções, especialmente as emoções ne-
Identificar e rotular emoções gativas, é um importante primeiro passo
rumo à mudança.
O primeiro passo na regulação das emo-
ções é aprender a identificar e rotular as Reduzir vulnerabilidade
emoções atuais. No entanto, emoções são à “mente emocional”
respostas comportamentais complexas.
Sua identificação muitas vezes exige a ca- Todas as pessoas são mais propensas à
pacidade não apenas de observar as pró- reatividade emocional quando estão sob
prias respostas, mas também de descrever estresse físico ou ambiental. Desse modo,
precisamente o contexto em que a emoção os comportamentos visados aqui incluem
ocorre. Desse modo, é muito mais fácil equilibrar a nutrição e a alimentação, dor-
aprender a identificar uma emoção se o mir o suficiente mas não demais (inclusi-
indivíduo puder observar e descrever: (1) ve tratar a insônia, se necessário), fazer
o fato que levou à emoção; (2) as interpre- exercícios adequados, tratar doenças físi-
tações do fato que levou à emoção; (3) a cas, não tomar drogas que alterem o hu-
experiência fenomenológica da emoção, mor sem prescrição médica, e aumentar
inclusive a sensação física; (4) os compor- seu domínio, envolvendo-se em atividades
tamentos que expressam a emoção; e (5) que desenvolvam o senso de autoeficácia e
os efeitos da emoção sobre outros tipos de competência. O foco no domínio é bastan-
funcionamento. te semelhante ao agendamento de ativida-
des na terapia cognitiva para a depressão
Identificar obstáculos (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979). Embora
à mudança das emoções essas metas pareçam claras, avançar nelas
pode ser exaustivo para os clientes border-
Comportamento emocional é funcional line e seus terapeutas. Com relação à in-
para o indivíduo. Pode ser extremamente sônia, muitas de nossas clientes borderline
difícil mudar comportamentos emocionais lutam uma batalha interminável, na qual
152 Marsha M. Linehan

a farmacoterapia pouco parece ajudar. A lar as emoções negativas secundárias. As


pobreza pode interferir na possibilidade de consequências naturais de uma pessoa jul-
ter uma nutrição equilibrada e cuidados de gar as emoções negativas como “más” são
saúde. O trabalho em qualquer uma dessas sentimentos de culpa, raiva e/ou ansiedade
metas exige uma postura ativa dos clientes sempre que se sentir perturbada. A adição
e persistência, até que efeitos positivos co- desses sentimentos secundários a uma si-
mecem a se acumular. A passividade típica tuação que já é negativa simplesmente tor-
de muitos indivíduos borderline ante seus na a perturbação mais intensa e a tolerân-
problemas pode criar muita interferência cia, mais difícil. Com frequência, a pessoa
nesse sentido. pode tolerar uma situação perturbadora
ou o afeto doloroso se, antes de mais nada,
Promover fatos conseguir não se sentir culpada ou ansiosa
emocionais positivos por sentir emoções dolorosas.
A TCD parte da premissa de que a maioria
Tomar atitude oposta
das pessoas, inclusive indivíduos borderli-
ne, se sente mal por boas razões. Embora Respostas comportamentais expressivas
as percepções de todas as pessoas tendam a são partes importantes de todas as emo-
ser distorcidas quando estão muito emoti- ções. Desse modo, uma estratégia para
vas, isso não significa que as emoções em si mudar ou regular uma emoção é mudar
sejam resultado de percepções distorcidas. seu componente comportamental expres-
Desse modo, uma maneira importante de sivo, agindo de um modo que se oponha
controlar as emoções é controlar os fatos ou seja incongruente com a emoção. Isso
que as desencadeiam. Aumentar o núme- deve incluir ações concretas (p.ex., fazer
ro de acontecimentos prazerosos na vida é algo bom para uma pessoa de que se está
uma abordagem para promover emoções com raiva, aproximar-se de algo de que
positivas. A curto prazo, isso envolve au- se tem medo), e a expressividade postu-
mentar as experiências positivas diárias. ral e facial. Com relação a esta, porém, os
A longo, significa fazer mudanças na vida, clientes devem aprender que a ideia não
para que os fatos prazerosos ocorram com é bloquear a expressão de uma emoção;
mais frequência. Além de aumentar os fa- pelo contrário, é expressar uma emoção
tos positivos, também é importante traba- diferente. Existe uma diferença muito
lhar para ter atenção plena às experiências grande entre uma expressão facial cons-
quando ocorrerem, bem como não prestar trita que bloqueie a expressão da raiva, e
atenção na preocupação de que a experiên- uma expressão facial relaxada que expres-
cia positiva termine. se apreciação.

Promover atenção Aplicar técnicas de


plena às emoções atuais tolerância a estresse
A atenção plena às emoções atuais significa Tolerar emoções negativas sem atos impul-
experimentar as emoções sem julgá-las ou sivos que piorem as coisas, é claro, é uma
tentar inibi-las, bloqueá-las ou distrair-se maneira de modular a intensidade e a dura-
delas. A ideia básica aqui é que a exposição ção das emoções negativas. Qualquer uma
a emoções dolorosas ou perturbadoras, ou todas as técnicas de tolerância a estresse
sem associação com consequências negati- tratadas no próximo capítulo podem aju-
vas, extinguirá sua capacidade de estimu- dar; portanto, não as discutirei agora.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 153

O conteúdo instrucional deste módulo lidade de ser emocionalmente


se divide nas seguintes partes. A primeira sensível demais (mente emo-
lida com a compreensão da natureza das cional) e aumentar a robustez
emoções; um modelo de emoções é apre- emocional.
sentado e discutido. A segunda tem a ver 2. Aprender a aumentar as emo-
com aprender a identificar e rotular as ções positivas e, assim, reduzir
emoções na vida cotidiana. A terceira parte a sensibilidade emocional ne-
concentra-se em identificar as funções das gativa.
emoções e sua relação com dificuldades C. Reduzir o sofrimento emocional.
para mudar as emoções. A quarta parte 1. Tirar emoções dolorosas da
tem a ver com reduzir a vulnerabilidade mente prestando atenção ne-
a emoções negativas (mente emocional). las, no lugar de combatê-las ou
A quinta parte lida com maneiras de pro- bloqueá-las.
mover fatos emocionais positivos, e a sexta 2. Às vezes, modular ou mudar
e última parte tem a ver com diminuir o uma emoção negativa ou dolo-
sofrimento emocional pela atenção plena à rosa agindo de maneira oposta
emoção atual e tomar a atitude oposta. a ela.
II. Descrever dois tipos de experiências
Estrutura de conteúdos emocionais.

I. Orientar clientes para as habilidades A. Certas experiências emocionais


que serão aprendidas neste módulo e são principalmente reações a fa-
a razão para sua importância. tos que ocorrem no meio em que
o indivíduo vive (ficar bravo com
alguém por fazer críticas, ficar
Revisar o Folheto de regulação
emocional 1: Objetivos do
feliz que uma pessoa de quem se
treinamento de regulação emocional. gosta está chegando para uma vi-
sita, surpreender-se com um dia
A. Entender as próprias emoções. bonito quando a previsão era de
chuva, etc.).
1. Aprender a identificar emoções
à medida que ocorrem: aplicar B. Outras experiências emocionais
as habilidades de atenção ple- são principalmente reações aos
na de observar e descrever as próprios pensamentos, ações e
emoções. sentimentos do indivíduo (culpa
2. Aprender a identificar o que por sentir raiva, raiva por não
impede a redução de emoções conseguir lembrar alguma coisa,
negativas intensas analisando vergonha por não se sair bem em
as funções das emoções – os uma tarefa, orgulho por vencer
propósitos que elas servem e as uma corrida, etc.).
necessidades que satisfazem. C. Este módulo focará ambos os ti-
B. Reduzir a vulnerabilidade emo- pos de emoções.
cional. III. Descrever o papel das emoções nas vi-
1. Aprender a reduzir a vulne- das das pessoas.
rabilidade negativa – para A. As emoções podem ser úteis ou
prevenir estados emocionais destrutivas, ou (mais raramente)
negativos, reduzir a probabi- neutras.
154 Marsha M. Linehan

Tema de discussão: evocar dos partici-


pantes as situações em que as emoções aju- Revisar o Folheto de regulação
daram e quando foram destrutivas. Pedir
IV. emocional 2: Mitos sobre emoções.
para os participantes discutirem as emo-
ções que causaram mais problemas. Com
Tema de discussão: utilizar a técnica
quais eles gostariam de trabalhar?
do advogado do diabo para discutir mitos
Nota aos líderes: é muito importan- sobre as emoções. A tarefa dos participan-
te transmitir a ideia de que o objetivo da tes é desenvolver desafios ou argumentos
regulação emocional não é se livrar das contrários aos mitos. Esses desafios podem
emoções ou transformar as pessoas em ser utilizados como afirmações motivado-
zumbis. Os indivíduos borderline sempre ras para ajudar os clientes a se sentirem
serão emotivos. A ideia é reduzir seu so- melhor. Pedir para todos anotarem os de-
frimento. Determinar quais clientes têm safios à medida que os participantes pen-
medo de perder todas as suas emoções e sarem.
quais estão tentando se livrar de todas as
Nota aos líderes: ver a discussão do
suas emoções.
Folheto de eficácia interpessoal 4 no Capí-
B. Avaliações das emoções – ou seja, tulo 8 deste manual (ponto IV na estrutura
o que as pessoas dizem a si mes- dos conteúdos) para sugestões sobre como
mas sobre as emoções – podem utilizar a estratégia do advogado do diabo
influenciar nosso bem-estar e con- para discutir os mitos.
forto com elas.
V. Apresentar uma teoria das emoções.
Tema de exposição: um problema
central para os indivíduos borderline é A. Provavelmente existam por volta
que eles reagem às emoções mais negati- de oito emoções primárias ou bá-
vas com emoções secundárias de culpa, sicas (p.ex., raiva, tristeza, alegria,
vergonha ou raiva. Essas emoções secun- surpresa, medo, ódio, culpa/vergo-
dárias causam todo tipo de problemas. nha, interesse). As pessoas nascem
Em particular, elas confundem o quadro com o potencial, ou prontidão
e tornam a identificação e descrição das biológica, para elas. Todas as ou-
emoções primárias muito difícil. As emo- tras são aprendidas, e geralmente
ções primárias são ofuscadas pelas emo- são uma combinação das emoções
ções secundárias; por isso, a resolução de básicas.
problemas em relação às emoções primá- B. Emoções são tipos específicos de
rias é difícil. Esse tema retornará várias reações padronizadas aos acon-
vezes neste módulo. tecimentos. Elas são complexas e
Tema de discussão: evocar exemplos
envolvem muitos componentes.
dos participantes de ocasiões em que têm C. Emoções vêm e vão. São como
uma reação emocional secundária a uma ondas no mar. A maioria das emo-
emoção primária (p.ex., deprimir-se por ções dura apenas segundos ou mi-
se deprimir, sentir raiva ou vergonha por nutos.
sentir raiva). Perguntar qual delas geral- D. Emoções também são autoperpe-
mente causa mais problemas e sofrimento tuantes. Uma vez que uma emoção
– a emoção primária ou a emoção secun- começa, ela recomeça várias vezes.
dária? Quando uma emoção permanece,
ela é chamada de “humor”.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 155

acreditassem que armas po-


Revisar o Folheto de regulação dem matar.
E. emocional 3: Modelo para descrever
b. Exemplo: Mary não gosta
emoções.
de Susan ou de Jenny. Su-
san fica muito brava com
Mary por não gostar dela;
Nota aos líderes: a ficha de prática
Jenny fica com medo. Por
de casa para essas habilidades é
a Ficha de tarefas para regulação quê? Susan está pensando
emocional 1: Observar e descrever no quanto já fez por Mary;
emoções. (A seção sobre a função Mary devia ter gratidão e
das emoções é descrita mais adiante gostar dela. Jenny pensa
no módulo, mas foi incluída nessa que, se Mary não gosta dela
ficha de tarefa para reduzir o número depois de tudo que fez por
de fichas.)
ela, ninguém mais gostará.
Exercício para prática: pedir para os
1. Evento ativador (interno ou
participantes pensarem em fatos e inter-
externo). Eventos que ativam
pretações que ativaram emoções diferentes.
as emoções podem ocorrer no
Uma maneira de fazer isso é uma pessoa
ambiente externo, ou podem
apresentar um fato ou situação, outra fazer
ocorrer dentro do indivíduo.
uma interpretação, e uma terceira citar a
Pensamentos, comportamen-
emoção. Depois disso, para o mesmo fato,
tos e reações físicas da pessoa
uma quarta pessoa faz outra interpretação,
podem ativar emoções. Uma
e uma quinta descobre a emoção que cor-
emoção pode ativar outra emo-
responderia a essa interpretação. Isso pode
ção. Alguns eventos podem ati-
ser repetido muitas vezes com o mesmo
var emoções automaticamente;
fato. Faça vários exemplos. O importante
ou seja, a pessoa pode ter uma
é que as pessoas muitas vezes respondem a
reação automática sem ter
suas próprias interpretações de um fato, e
nenhum pensamento sobre o
não ao fato em si.
evento. Medo ao olhar para
baixo em um lugar elevado é 3. Emoção: emoções são muito
um exemplo. Alegria ao ver complexas, mas geralmente
um pôr do sol bonito pode ser consistem de várias partes ou
outro exemplo. reações diferentes que aconte-
Tema de discussão: evocar outros cem ao mesmo tempo.
exemplos. a. Emoções envolvem mudan-
ças corporais, como o ten-
2. Interpretação do evento. A
sionamento ou relaxamento
maioria dos eventos não ati-
dos músculos, alterações nos
vam emoções automaticamen-
vasos sanguíneos, flutuações
te. Pelo contrário, a emoção é
na frequência cardíaca, na
ativada pela interpretação que
temperatura cutânea, etc.
a pessoa faz do evento, ou pela
i. Mudanças mais impor-
maneira como a pessoa avalia
tantes são nos músculos
ou pensa sobre o evento.
faciais. Pesquisadores
a. Exemplo: muitos medos são
hoje acreditam que as
aprendidos. Pessoas não te-
mudanças nos músculos
riam medo de armas se não
156 Marsha M. Linehan

faciais desempenham um são partes importantes das


papel muito importante emoções. Certas partes do
na causa das emoções. cérebro (p.ex., o sistema
ii. A maioria das pessoas límbico) parecem muito im-
aprende a inibir ou ocul- portantes para regular as
tar as mudanças em seus emoções, e as alterações que
corpos, pelo menos parte ocorrem no cérebro podem
do tempo. Porém, mesmo ter efeitos no resto do corpo.
que as mudanças não se- i. Alguns pesquisadores
jam óbvias, instrumentos acreditam que uma ra-
muito sensíveis provavel- zão por que os indiví-
mente as captariam. duos borderline têm di-
Tema de discussão: indivíduos borderli- ficuldade para regular as
ne aprendem a ocultar suas emoções melhor emoções é que eles têm
que a maioria das pessoas, controlando mús- problemas com a quími-
culos faciais que expressam emoções. Isso é o ca cerebral.
resultado natural da aprendizagem social em ii. Drogas psicoativas
um ambiente emocionalmente invalidante. A atuam de maneira a con-
ocultação geralmente é automática; ou seja, trolar as emoções, alte-
os indivíduos não têm a intenção ou cons- rando a química do cére-
ciência de que isso ocorra. Essa é uma das bro. O problema, porém,
principais razões por que as pessoas muitas é que, uma vez que o cé-
vezes não sabem que essas pessoas estão irri- rebro sabe que as drogas
tadas – elas não aparentam estar! Discutir o estão presentes, ele altera
quanto os participantes aprenderam a ocul- sua química novamente
tar suas emoções desse modo. para compensá-las.
Tema de discussão: também é possível c. Emoções envolvem sentir.
que um indivíduo borderline nasça com um Quando as pessoas estão
sistema emocional que seja menos explícito sentindo emoções, elas estão
em suas expressões do que os sistemas das sentindo seu corpo e as alte-
outras pessoas. Também pode ocorrer que rações em seu cérebro. É isso
essa tendência inicial de expressar pouco que geralmente significa uma
as emoções (p.ex., por meio de expressões “experiência emocional”.
faciais) desencadeie uma situação em que Tema de discussão: explicar: “por isso,
outras pessoas no ambiente não recebam o quando as pessoas lhe dizem para parar
feedback de que necessitam para monitorar de sentir algo, isso é um pouco tolo. Seria
suas interações com o indivíduo borderline como dizer para você parar de sentir a chu-
adequadamente. Desse modo, o ambiente va caindo sobre sua cabeça. A única manei-
se torna menos sensível às respostas emo- ra de ‘parar de sentir’ é desviar a atenção.
cionais do indivíduo, criando um padrão Embora às vezes seja fácil fazer isso, em
invalidante. Sugira essa hipótese de manei- outras ocasiões, é quase impossível. Dizer
ra experimental e veja como os participan- a uma pessoa que está com o pé no fogo
tes reagem a ela. para desviar a atenção seria bastante tolo”.
b. Emoções envolvem altera- Discutir a ideia.
ções no cérebro. Alterações Exercício para prática: conduzir os par-
neuroquímicas no cérebro ticipantes em uma série de exercícios, onde
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 157

tentam parar de sentir/perceber/ algo (p.ex., todas as culturas, as mes-


os braços sobre o apoio da cadeira), e depois mas expressões faciais estão
tentam desviar a atenção. Explicar: “às ve- ligadas às mesmas emoções
zes, o problema com as emoções é que não básicas. Muitas ações que
se pode sentir o corpo e as mudanças corpo- expressam emoções tam-
rais. Para regular as emoções, você precisa bém são intrínsecas.
ser muito bom em sentir seu corpo. Se você b. Pessoas podem aprender
vem praticando desligar todas as suas emo- a inibir expressões emo-
ções durante anos, isso pode ser difícil”. cionais ou expressá-las de
Tema de discussão: perguntar quais maneira diferente. Para
clientes têm dificuldade para sentir seus emoções complexas que são
corpos e quais têm dificuldade para apon- aprendidas, sua expressão é
tar exatamente qual parte do corpo estão aprendida.
sentindo. Discutir a noção de que, para c. Expressões faciais e com-
certas pessoas, emoções são como uma né- portamentos diferentes
voa; elas não conseguem enxergar (sentir) podem expressar emoções
exatamente o que é uma emoção. diferentes, dependendo da
d. Emoções envolvem impul- cultura geral do indivíduo,
sos de ação. Uma função da cultura regional (p.ex., o
importante das emoções é Sul ou o Noroeste dos Esta-
ativar o comportamento dos Unidos), nossa cultura
(p.ex., lutar na raiva, fugir familiar, a cultura da escola
no medo). Embora a ação e diferenças individuais.
em si não seja considerada Tema de discussão: discutir o fato de
parte da emoção, o impulso que cada família, cidade, estado, etc., é
para agir é. uma minicultura. A expressividade que é
Tema de discussão: discutir os impul- aceita em uma minicultura pode não ser
sos de ação para emoções variadas. Pedir o em outra. Pedir exemplos da experiência
feedback dos participantes. dos participantes.
e. No caso de emoções muito Tema de discussão: discutir a ques-
complexas, interpretações, tão de que o que uma expressão significa
crenças e regras podem fazer pode variar com o tempo e de pessoa para
parte das emoções. Por exem- pessoa. Desse modo, ler as emoções é fácil
plo, o desespero é a tristeza em alguns sentidos, mas muito difícil em
combinada com a crença de outros. Pessoas muitas vezes entendem as
que as coisas são horríveis e emoções dos outros incorretamente. O mes-
não vão melhorar. mo comportamento pode expressar muitas
4. Expressão: Uma das funções emoções diferentes. A mesma emoção pode
mais importantes das emoções ser expressa por muitos comportamentos
é comunicar. Para que possa diferentes. Discutir situações em que os par-
fazer isso, a emoção deve ser ticipantes foram compreendidos ou com-
expressada. preenderam outras pessoas incorretamente.
a. Expressão de emoções pri- 5. Tipos de expressão.
márias ou básicas é “intrín- a. Linguagem corporal (p.ex.,
seca” aos seres humanos. alterações posturais e fa-
Pesquisas mostram e, em ciais).
158 Marsha M. Linehan

b. Palavras (p.ex., “eu te amo”, si mesmo e não de algo fora de você. Dar o
“te odeio”, “estou triste”, exemplo do cavalo e cavaleiro: até onde o
“sinto muito”). cavaleiro é “um” com seu cavalo, ele con-
c. Ações (beijar, bater, correr segue controlá-lo. Se for separado, lutando
em direção a uma pessoa, com o cavalo, o cavalo pode reagir e ele
retrair-se passivamente, evi- não conseguirá controlá-lo facilmente. Por
tar, dar cambalhotas). outro lado, se o cavaleiro for desatento,
6. Nome da emoção. Cada cul- por assim dizer, e não tiver uma identidade
tura dá nomes às emoções. separada do cavalo, ele apenas se agarrará
Existem evidências de que as ao cavalo para salvar sua vida, e o cavalo
assumirá a direção.
pessoas que conseguem dar
nome às emoções são mais ca- B. Emoções também têm efeitos pos-
pazes de controlá-las. Como teriores.
se nomeiam as emoções é algo Tema de exposição: emoções intensas
aprendido. Obviamente, é mais têm efeitos poderosos sobre a memória,
fácil nomear emoções simples pensamentos e mesmo as capacidades do
do que emoções complexas. pensamento, funcionamento físico e com-
VI. Apresentar o conceito de reconhecer, portamento. De certo modo, podemos di-
descrever e nomear emoções. zer que “emoções se amam”. Elas organi-
zam a pessoa de maneira a continuar (ou
A. Descrever uma emoção envolve
continuar disparando) exatamente a mes-
descrever: ma emoção.
1. Eventos e situações ativadores.
2. Interpretações do evento ou
Revisar o Folheto de regulação
situação (i.e., pensamentos, re- B. emocional 4: Maneiras de descrever
gras e opiniões). emoções.
3. Respostas corporais que são
sentidas (ou podem ser sen- Tema de exposição: explicar: “essas
tidas se o indivíduo prestar são palavras típicas utilizadas em relação
atenção). às emoções e características ou aspectos
4. Linguagem corporal (i.e., facial típicos das emoções. Uma boa parte des-
e postural). se folheto foi criada por pessoas leigas em
5. Comunicação verbal da emo- resposta a questões sobre suas experiências
ção. emocionais”.
6. Impulsos de ação e ações toma-
Nota aos líderes: a principal intenção
das.
desse folheto é dar ideias aos clientes quan-
Tema de exposição: ao aprender a do tiverem dificuldade para descrever as
observar suas emoções, você aprende a se características de suas próprias emoções,
separar de (não se identificar com) suas não sendo preciso passá-lo em detalhe.
emoções, e também a manter uma unida- Apenas folhear, explicar o que é e pedir
de com elas. Para ter controle, você deve para os clientes lerem entre as sessões. Al-
se separar de suas emoções, de maneira guns considerarão muito útil, outros nem
que possa pensar e utilizar estratégias de tanto. É essencial não transmitir a ideia de
enfrentamento. No entanto, você também que as características listadas no folheto
precisa ser “um” com suas emoções, no são necessárias para cada emoção. Elas são
sentido de que as identifica como parte de características típicas, mas, devido à apren-
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 159

dizagem cultural e individual, podem dife- se a pessoa tiver uma reação emocional se-
rir de pessoa para pessoa. cundária ativada pela emoção original ou
Tema de discussão: pedir para os parti- grupo de emoções, ela deve preencher uma
cipantes apresentarem suas próprias ideias segunda ficha. Você deve estar particular-
sobre as características das emoções. mente atento a isso durante o compartilhar
Exercício para prática: pedir para os
tarefas de casa, pois pode ser muito difícil
clientes fazerem prática de dramatização. separar.
1. Cada pessoa deve pensar em
uma situação emocional para Revisar o Folheto de regulação
dramatizar.
VIII. emocional 5: Para que servem as
emoções?
2. Dar instruções sobre como fa-
zer a dramatização. Dois clien-
tes dramatizam a situação, ou
Nota aos líderes: a ficha de prática
você pode dramatizá-la com
para essas habilidades é a Ficha de
um cliente. Pedir para todos tarefas para regulação emocional 2:
observarem a situação, e des- Diário de emoções.
crever o comportamento ex-
pressivo não verbal dos par- A. Por que as pessoas têm emoções?
ticipantes da dramatização. Muitos animais têm comporta-
Orientar os clientes a prestar mentos emocionais. O compor-
especial atenção nos rostos. tamento emocional é imediato e
3. Pedir aos participantes da dra- bastante eficiente. De fato, é pro-
matização para descreverem vável que seja necessário para a
como se sentiram e o que esta- sobrevivência.
vam expressando.
B. Se não houvesse função ou neces-
Nota aos líderes: ver o Capítulo 8 deste
sidade de emoções, elas seriam fá-
manual (ponto X na estrutura dos conteú-
ceis de mudar. Porém, como elas
dos) para mais sugestões relacionadas com
têm um propósito (servem a uma
a condução da prática de dramatização.
necessidade, etc.), podem ser mui-
VII. Descrever fatores que interferem na to difíceis de mudar.
observação e descrição das emoções.
C. Emoções comunicam (e influen-
A. Emoções secundárias (reações ciam) aos outros.
emocionais a emoções). Conforme 1. As expressões faciais são uma
observado anteriormente, quando parte programada das emo-
uma emoção secundária entra em ções. Nas sociedades primiti-
cena, ela pode encobrir ou confun- vas e entre os animais, as ex-
dir a reação emocional primária. pressões faciais comunicam
B. Ambivalência (mais que uma rea- informações como se fossem
ção emocional ao mesmo fato). palavras. Mesmo nas socieda-
Nota aos líderes: esses argumentos ge- des modernas, as expressões
ralmente devem ser feitos quando os parti- faciais comunicam mais rapi-
cipantes compartilham suas tarefas de casa. damente do que as palavras.
Elas devem preencher tantas fichas (Ficha a. O fato de ter formas verbais
de tarefas para regulação emocional 1) e não verbais de expressão
quantos eventos ativadores houver. Assim, emocional significa ter dois
160 Marsha M. Linehan

modos de comunicação da a mensagem. Se Jane não


para situações importantes. se mostrar brava, Kathy
b. Certas expressões emocio- talvez não a leve a sério ou
nais têm um efeito automáti- não entenda que realmente
co sobre as pessoas. Ou seja, está errada.
o efeito não é aprendido. b. Exemplo: se Julie quer que
i. Por exemplo, um bebê Emily entenda como a si-
reage espontaneamente tuação em que se encon-
ao sorriso ou olhar de tra é perigosa, Julie talvez
medo de um adulto. Essa não queira deixar de sen-
reação automática serve tir medo. De outra forma,
bem aos bebês até eles Emily poderá pensar que a
aprenderem a utilizar situação é segura.
palavras. Mesmo depois c. Se Maria quer que Terry
que sabem usar palavras, saiba do que ela gosta, tal-
as expressões faciais ain- vez ela deva parecer alegre.
da são muito úteis. 3. A comunicação das emoções
ii. Quando as expressões influencia as pessoas, indepen-
corporais de emoções dente de suas intenções.
(facial, postural, tom de a. Exemplos: afeto e simpatia
voz) e o que a pessoa de um conhecido podem
diz não correspondem, resultar em um favor mais
as outras pessoas quase adiante; a decepção expres-
sempre confiam nas ex- sa por um supervisor pode
pressões não verbais, e resultar na melhora do tra-
não nas verbais. balho de um empregado;
Tema de discussão: essa é uma questão raiva pode fazer uma pessoa
muito importante. Uma premissa impor- dar a outra o que lhe é de
tante da TCD é que um dos problemas dos direito, em vez de negá-lo.
indivíduos borderline é que suas expressões b. Exemplo: o fato de o cliente
emocionais não verbais muitas vezes não se sentir inútil, desesperan-
são indicadores precisos do que o indivíduo çoso e muito triste pode
está sentindo e, assim, são compreendidas influenciar o terapeuta ou
incorretamente. Pedir exemplos aos partici- outra pessoa a acabar com
pantes de ocasiões em que foram compreen- a dor. (Como se espera).
didas ou compreenderam outras pessoas in- c. Exemplo: a expressão de
corretamente por falta de correspondência raiva pode impedir o com-
com a comunicação não verbal. portamento dos outros.
2. Quando é importante comuni- Tema de discussão: pedir para os parti-
car algo às pessoas, ou trans- cipantes darem exemplos de como suas emo-
mitir uma mensagem, pode ser ções influenciam outras pessoas e como elas
muito difícil mudar as emoções. são influenciadas pelas emoções dos outros,
a. Exemplo: se Jane quer que e discuti-los. Evocar exemplos de ocasiões
Kathy saiba que ela está er- em que essa estratégia deu errado – ou seja,
rada, Jane talvez continue quando a expressão de emoção dos partici-
brava até que Kathy enten- pantes levou a algo que eles não queriam.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 161

Tema de discussão: evocar o valor de como informações sobre a si-


comunicar culpa/vergonha, surpresa, amor tuação. Emoções podem ser si-
e tristeza, bem como as emoções mencio- nais ou avisos de que algo está
nadas nos exemplos anteriores. acontecendo.
D. Organizar emoções e preparar a. É isso que significa o di-
para ação. tado: “preste atenção (ou
1. Emoções preparam e motivam confie) em seus instintos”.
o comportamento. O impulso b. Da mesma forma, quando
de ação conectado com deter- dizemos que uma pessoa
minadas emoções é programa- tem uma “boa percepção de
do na pessoa. uma situação”, estamos nos
2. Isso economiza tempo para le- referindo às emoções como
var as pessoas a agir em situa- sinais.
ções importantes, pois elas não c. Às vezes, os sinais que
precisam pensar no que está captamos da situação em
ocorrendo. um nível inconsciente (ou
a. Exemplo: em comunidades automático) são processa-
onde não se sentisse tristeza dos. Esse processamento
por perder pessoas, por que desencadeia uma reação
alguém procuraria pessoas emocional, mas a pessoa
perdidas ou tentaria sal- não pode identificar o quê
var pessoas que estivessem na situação desencadeou
morrendo? As comunidades a emoção. Por tentativa e
se extinguiriam se não hou- erro – ou seja, experiên-
vesse tristeza. cia – as pessoas aprendem
b. Exemplo: estudantes muitas quando devem confiar nes-
vezes não querem reduzir a sas respostas emocionais
ansiedade que sentem em como informações sobre a
testes porque temem que, situação, e quando devem
se o fizessem, não se dedica- acreditar que estão forne-
riam tanto e fracassariam. cendo informações sobre as
c. Exemplo: as pessoas têm pessoas que respondem, em
medo de reduzir a culpa vez de informações sobre a
porque temem que, sem a situação.
culpa, começariam a fazer Tema de discussão: pedir aos partici-
coisas prejudiciais. pantes exemplos de quando sua “percep-
Tema de discussão: evocar e discutir ção” de uma situação se mostrou correta.
outros exemplos, especialmente exemplos Discutir como as pessoas muitas vezes
relacionados com raiva. ignoram seus próprios “sentimentos” ou
E. Para os humanos, as emoções “percepções” de uma situação simplesmen-
também funcionam para comu- te porque não conseguem colocar em pala-
nicar para nós mesmos. Emoções vras boas razões para esses “sentimentos”,
podem ser “autovalidantes”. ou porque outras pessoas discordam.
1. Pessoas muitas vezes usam suas Nota aos líderes: observar que usar as
reações emocionais a outras próprias emoções dessa maneira é o mes-
pessoas e aos acontecimentos mo que usar a contratransferência para
162 Marsha M. Linehan

obter uma pista sobre seus clientes. Ou tarem situações em que as emoções sejam
seja, os terapeutas costumam ser treinados autovalidantes e em que mudar as emoções
para usar as emoções desse modo. negativas seja invalidante. Dar exemplos
2. Quando esse uso das emoções pessoais se puder lembrar-se de algum.
é levado ao extremo, as emo- IX. Preparar-se para apresentar métodos
ções são tratadas como fatos: para reduzir vulnerabilidade emo-
“se me sinto incompetente, é cional.
porque sou”, “se me deprimo Um jeito útil de se lembrar dessas ha-
quando fico só, não devo ficar bilidades é a frase “Please Master”.
só”, “se me sinto certa em re-
lação a algo, é porque aquilo (Tratar) Physical illness (doenças físicas)
está certo”. Pessoas utilizam Equilibrar alimentação
Evitar uso de
suas emoções para dizer a si
drogas que alterem o humor
mesmas que o que acreditam
Equilibrar o sono
está correto.
Fazer exercícios
Nota aos líderes: essa questão é crucial
e muito sensível para os indivíduos bor- (Desenvolver) MASTERy (domínio)
derline. Uma das principais funções das
emoções negativas para eles é a autovali-
Revisar a Ficha de regulação
dação. Isso é compreensível, lembrando-se X. emocional 6: Reduzir a
dos ambientes invalidantes que a maioria vulnerabilidade a emoções negativas:
das pessoas vivenciaram. A maneira como como se afastar da mente emocional.
isso funciona é a seguinte: quando os sen-
timentos da pessoa são minimizados ou in-
validados, é difícil que suas preocupações Nota aos líderes: a ficha de prática de
e necessidades sejam levadas a sério. Uma casa para essas habilidades é a Ficha
maneira de combater isso é ela aumentar de tarefas para regulação emocional
a intensidade das suas emoções. Cedo ou 3: Passos para reduzir emoções
tarde, provavelmente alguém prestará dolorosas. Algumas habilidades
também constam no verso do cartão
atenção. Se, mais adiante, a pessoa não se
diário da TCD.
mostrar muito emotiva nas mesmas cir-
cunstâncias, isso prova que os outros es-
A. Tratar doenças físicas. Explicar:
tavam certos: suas emoções não eram vá-
“estar doente reduz a sua resistên-
lidas mesmo. Depois de uma quantidade
cia a emoções negativas”.
suficiente dessas situações, a integridade
da pessoa se alinha às suas emoções. Se a Tema de discussão: discutir doenças
situação não for tão ruim como ela diz, ela que os participantes tenham tido. O que
é acusada de ter causado problemas aos interfere no tratamento da doença? Ter
outros. Logo, a função das emoções ne- vergonha do problema (como no caso de
gativas evolui gradualmente para a auto- doenças sexualmente transmissíveis), fal-
validação. É muito difícil transmitir essas ta de assertividade e falta de dinheiro são
questões para indivíduos borderline, pois a obstáculos comuns.
própria ideia é invalidante. É necessário ter B. Equilibrar a alimentação. Explicar:
cuidado, paciência e habilidade. “tente comer a quantidade de ali-
Tema de discussão: pedir exemplos mentos que ajude você a se sentir
aos participantes e discutir. Pedir para ci- bem – nem demais e de menos”.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 163

Tema de discussão: comentar pesqui- bilidades de autocontrole, e a maioria dos


sas sobre pessoas com restrição alimentar, indivíduos borderline possui poucas dessas
que mostrem os efeitos negativos de comer habilidades.
pouco. A ideia é que as pessoas também se F. Desenvolver domínio. Explicar:
afastem de alimentos que fazem mal. Enfa- “faça coisas que o fazem se sen-
tizar a necessidade de evitá-los. Perguntar tir competente, autoconfiante,
aos participantes quais alimentos os fazem no controle e capaz de aprender
se sentir bem (p.ex., chocolate), calmas coisas”.
(p.ex., leite) ou energizadas (p.ex., açúcar,
Tema de exposição: fazer coisas para
carne). Enfatizar o papel desses alimentos,
desenvolver o domínio é um componente
com moderação.
importante da terapia cognitiva para a de-
C. Evitar drogas que alterem o hu- pressão, que é uma terapia muito eficaz. A
mor. Explicar: “o álcool e as dro-
ideia é desenvolver um sentido de confian-
gas, assim como certos alimentos, ça e competência. Isso torna a pessoa mais
podem reduzir a resistência a resistente à depressão e outras emoções ne-
emoções negativas”. gativas. Desenvolver o domínio geralmente
Tema de discussão: utilizar isso como exige fazer algo que seja pelo menos um
uma oportunidade para discutir problemas pouco difícil ou um desafio.
que os participantes possam estar tendo Tema de discussão: evocar atividades
com álcool e drogas. Discutir os efeitos das
que tragam um senso de domínio aos par-
drogas sobre as emoções, bem como as di-
ticipantes. Provavelmente, serão diferentes
ficuldades para não tomar drogas que alte-
para cada pessoa.
rem o humor.
D. Equilibrar o sono. Explicar: “tente
Revisar o Folheto de regulação
dormir pelo tempo que faz você XI. emocional 7: Passos para aumentar
se sentir bem – nem mais e nem emoções positivas.
menos”.
Tema de discussão: evocar problemas A. Construir experiências positi-
dos participantes com o sono. Esse geral- vas. Explicar: “aumente o núme-
mente é um problema importante para in- ro de eventos que ativem emoções
divíduos borderline. Dormir pouco, espe- positivas, como amor, alegria, or-
cialmente, pode torná-los particularmente gulho, autoconfiança e calma”.
vulneráveis a emoções negativas; e pode Nota aos líderes: conforme comenta-
ser parte de uma síndrome depressiva. O do antes, um ponto básico na TCD é que
que ajudou? O que piorou as coisas? a maioria das pessoas, incluindo os indiví-
E. Fazer exercícios. Explicar: “os duos borderline, que sentem emoções dolo-
exercícios aeróbicos, quando feitos rosas o fazem por boas razões. A premissa
consistentemente, são antidepressi- aqui é que geralmente (mas nem sempre)
vos. Além disso, um horário regular são os acontecimentos da vida que causam
para a prática de exercícios pode infelicidade, e não as avaliações dos acon-
ajudar a desenvolver domínio”. tecimentos. Isso é exatamente o oposto do
Tema de discussão: perguntar formas que muitos terapeutas pensam. Porém, é
de exercícios que os participantes fazem. possível conciliar os dois pontos de vista.
Um problema importante aqui é que a Quando a pessoa fica emotiva, ela distorce;
prática consistente de exercícios exige ha- assim, a vigilância para distorções é impor-
164 Marsha M. Linehan

tante, e uma reavaliação pode ser impor- b. Explicar: “preste atenção


tante. No entanto, concentrar-se em distor- nas relações. Repare velhos
ções cognitivas como fonte de dificuldade relacionamentos. Faça no-
simplesmente invalida o comportamento, vos relacionamentos”.
emoções e os processos de pensamento do Tema de exposição: a maioria das
indivíduo borderline, quando, ao contrário pessoas precisa de boas relações para ser
disso, o objetivo é validar as respostas do feliz. Muitas pessoas não conseguem ser
indivíduo. felizes a menos que tenham um ou mais
1. A curto prazo. Explicar: “faça relacionamentos próximos. Explicar: “o
coisas agradáveis que sejam segredo aqui é não colocar todos os ovos
possíveis agora. Aumente as no mesmo ninho. Não deixe que toda a
experiências cotidianas posi- sua felicidade dependa de uma pessoa ou
tivas”. grupo (por exemplo, uma relação afetiva,
a família)”.
Nota aos líderes: distribuir Folheto c. Explicar: “evite evitar. Evite
de regulação emocional 8: Lista de desistir”.
atividades prazerosas para adultos.
Tema de exposição: ninguém pode
Incentivar os clientes a fazer o maior
número possível das coisas previstas construir uma vida positiva se evitar resol-
no protocolo que os façam se sentir ver problemas ou fazer coisas que sejam
felizes ou alegres. necessárias.
A. Atenção plena a experiências po-
Tema de discussão: evocar coisas sim- sitivas. Explicar: “preste atenção
ples que os participantes considerem praze- nos fatos positivos que acontecem.
rosas. Ser criativo. Utilizar algumas ideias Faça o seguinte:
do material “Estratégias de sobrevivência 1. Concentrar sua atenção em fa-
em crises” (Folheto de tolerância a estresse tos positivos que aconteçam.
1; ver o Capítulo 2 deste manual). 2. Reconcentrar-se nas partes po-
2. A longo prazo. Explicar: “faça sitivas dos fatos quando sua
mudanças em sua vida para mente divagar para o lado ne-
que os eventos positivos ocor- gativo.
ram com mais frequência”. B. Desatenção para com preocupa-
a. Explicar: “faça uma lista de ções. Explicar: “não destrua as
eventos positivos que de- experiências positivas. Não pres-
seja em sua vida. Esses são tar atenção a:
os seus objetivos. Trabalhe 1. Quando vai terminar.
rumo a esses objetivos”. 2. Se você merece.
Tema de exposição: ninguém fica mui- 3. Quanto se espera de você
to feliz se não tiver muitos eventos positi- agora”.
vos em sua vida. Essa é uma ideia básica da Tema de exposição: essas habilidades
TCD. É difícil ser feliz sem uma vida que são extremamente importantes. Muitos
valha viver. Construir uma vida que valha indivíduos borderline podem ter emoções
viver – que seja satisfatória e que traga fe- positivas, mas elas se evaporam em um se-
licidade – é como guardar moedinhas em gundo; não duram. Desse modo, os clien-
um cofrinho. A pessoa precisa acumular tes devem se dedicar muito para aprender
fatos positivos. a fazer as emoções positivas durarem.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 165

Muitas vezes, eles temem que, se se sen- Tema de exposição: emoções doloro-
tirem bem, coisas ruins acontecerão – ou sas fazem parte da condição humana. Mais
seja, eles têm fobia de emoções positivas, uma vez, a TCD pressupõe que existem
ou um pensamento negativo se intromete razões válidas para as emoções negativas.
subitamente. Essas questões devem ser en- Sem fazer grandes mudanças na vida, é
fatizadas. provável que as pessoas não se livrem de
muitas delas; mesmo assim, as emoções ne-
Revisar o Folheto de regulação gativas sempre farão parte da vida. Logo,
XII. emocional 9: Abandonar o sofrimento o truque é encontrar um novo modo de se
emocional: atenção plena à sua relacionar com as emoções negativas para
emoção atual. que elas não induzam tanto sofrimento.
A maneira é por meio da aceitação. Acei-
A. Ter atenção plena às emoções sig- tar as emoções dolorosas elimina o sofri-
nifica observá-las e descrevê-las mento, deixando apenas a dor. Às vezes,
como elas são. a aceitação até reduz a dor. Quando com-
1. Explicar: “essa estratégia é batemos as emoções, garantimos que elas
proveitosa porque permite que permaneçam. Isso é apenas uma reafirma-
você se distancie de suas emo- ção dos princípios da atenção plena (ver o
ções. A distância é crucial para Capítulo 10 deste manual) e da tolerância
entender as coisas e para re- a perturbações (ver o Capítulo 10), mas es-
solver problemas relacionados sas questões são extremamente importan-
com as emoções”. tes de transmitir.
2. Observar emoções é uma for- Tema de discussão: discutir o papel
ma de exposição. Ela funciona da aceitação e do sofrimento emocional.
com base no mesmo princípio Geralmente, pode-se esperar que os indi-
da exposição no tratamento víduos borderline entendam essa questão.
do medo e do pânico. Explicar: Pedir feedback.
“expondo-se às emoções, mas D. Explicar: “os passos básicos para
sem necessariamente agir com deixar as emoções passarem são:
base nelas, você observará que
1. Observe sua emoção. Reco-
elas não são tão catastróficas.
nheça a sua presença. Recue.
Você deixará de ter tanto medo
Desconecte da emoção.
delas. Quando você está com
2. Tente vivenciar a emoção
menos receio, todo o medo,
como uma onda, que vem e
pânico e raiva que resultam de
vai. (Pode ser muito impor-
suas emoções serem o que são
tante concentrar-se apenas nas
se dissipam”.
partes físicas da emoção, ou
B. A melhor maneira de se livrar das apenas na qualidade da expe-
emoções negativas e dolorosas é riência, ou coisas do gênero.)
deixar que passem. Porém, é ex- Tente não bloquear ou supri-
tremamente difícil aprender a fa- mir a emoção. Abra-se ao flu-
zer isso. xo da emoção. Não tente se li-
C. Deixar as emoções passarem não é vrar da emoção. Não a afaste.
o mesmo que forçá-las a desapare- Não a julgue ou rejeite. Não
cer. Lutar contra a dor geralmente tente manter a emoção. Não
a torna mais forte. se prenda a ela. Não a ensaie.
166 Marsha M. Linehan

Não se atenha a ela. Não a po- de novo. Dessa vez, ele decidiu que o pro-
tencialize. blema era o tipo de grama. Então, gastou
3. Lembre que você não é a sua uma fortuna e colocou leivas novas. Aqui-
emoção. Não necessariamente lo funcionou por algum tempo e o homem
sobre emoção. ficou muito feliz. Assim que ele começou a
4. Tente construir uma parede relaxar, uma erva nasceu. Um amigo disse
para manter as emoções lá fora que era por causa das daninhas na grama
sempre tem o efeito de manter dos vizinhos. Então, ele fez uma campanha
as emoções dentro. Em vez dis- com todos os vizinhos para matar todas
so, pratique amar suas emoções. as ervas daninhas. No terceiro ano, ele já
Esteja disposto a senti-las”. estava exasperado. E ainda havia ervas da-
Tema de exposição: essa última ques- ninhas. Então, depois de consultar todos
tão certamente é difícil. “Amar”, nesse os especialistas e livros de jardinagem, ele
contexto, significa “aceitação”. Comba- decidiu escrever para o Departamento de
ter as emoções não fará com que desapa- Agricultura dos Estados Unidos em busca
reçam. Aceitar as emoções permite que a de orientação. Certamente, o governo po-
pessoa faça algo a seu respeito. Referir-se deria ajudar. Depois de esperar por alguns
ao exemplo do cavalo e do cavaleiro (ver meses, finalmente recebeu uma carta. Ele fi-
parte IV, antes). A ideia de amar e aceitar cou muito animado. Enfim, ajuda! Abriu o
as emoções também não significa aumen- envelope e leu o seguinte: “Prezado senhor:
tá-las ou potencializá-las. consideramos seu problema e consultamos
todos os nossos especialistas. Após uma
História: a seguinte história foi adapta-
consideração cuidadosa, acreditamos que
da de uma que ouvi de um professor Zen,
podemos lhe dar um ótimo conselho. Se-
que a leu em um livro de outro professor
nhor, nosso conselho é que aprenda a amar
espiritual, Anthony de Mell, S.J., (1983). A
as ervas daninhas”.
história é muito útil para ensinar o concei-
Essa história pode ser contada sempre
to de amar as próprias emoções.
que necessário. A ideia é chegar ao ponto
Um homem comprou uma casa nova
em que os clientes lhe digam: “sabe, isso é
e decidiu que teria um gramado muito
uma erva daninha”.
bonito. Para isso, trabalhava nele a cada
semana, fazendo tudo que os livros de jar- Tema de discussão: pedir para os parti-
dinagem diziam. Seu maior problema era cipantes compartilharem situações em que
que, no gramado, sempre havia ervas da- a aceitação radical das emoções reduziu
ninhas crescendo onde ele não queria. Na o sofrimento. Compartilhar suas próprias
primeira vez em que encontrou as ervas, experiências. Discutir a ideia de “amar”
arrancou-as com a mão. Porém, elas cres- suas emoções.
ceram novamente. O homem foi à loja de Exercício para prática: pedir para os
artigos de jardinagem e comprou um her- participantes preencherem a Ficha 1 ou 2
bicida, que funcionou por um tempo, mas, das tarefas de casa (“Observar e descre-
depois das chuvas de verão, encontrou er- ver as emoções” ou “Diário de emoções”).
vas daninhas novamente. Ele trabalhou e Discutir a emoção que selecionaram e os
arrancou e matou ervas daninhas o verão eventos que a desencadearam.
inteiro. No verão seguinte, ele achava que E. Explicar: “respeite sua emoção.
não teria mais ervas daninhas, pois não Não pressuponha que é irracio-
nascera nenhuma no inverno. No entan- nal ou baseada em percepções er-
to, de repente, havia ervas por toda parte rôneas ou distorções”.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 167

sentir competente e autoconfiante,


Revisar o Folheto de regulação em vez de agir passivamente. Mais
XIII. emocional 10: Mudar emoções com
uma vez, aproxime-se, não evite”.
ações opostas à emoção atual.
D. Raiva. Explicar: “quando você
Tema de exposição: alguns pesquisado- está com raiva, com educação,
res em psicoterapia acreditam que, quando evite a pessoa de quem sente rai-
os tratamentos para transtornos emocio- va em vez de atacá-la. (Isso tam-
nais funcionam, eles o fazem porque rever- bém significa evitar de pensar na
tem os componentes expressivo e da ação pessoa, em vez de ruminar.) Dis-
das respostas emocionais. Por exemplo, traia-se: faça algo bom em vez de
mau. Tente ser simpático em vez
diversos pesquisadores observaram que
de culpar”.
todas as terapias eficazes para a depressão
têm algo em comum: elas ativam o com- Tema de exposição: é muito impor-
portamento. De maneira semelhante, todas tante lembrar que a ideia aqui é agir ao
as terapias eficazes para os transtornos da contrário da emoção, e não mascarar ou
ansiedade compartilham um elemento co- ocultar as emoções. Explicar: “você deve
mum de exposição sem reforço a situações se jogar inteiro para agir ao contrário da
temidas. Tratamentos eficazes para a raiva emoção. Mas não deve suprimir seus sen-
tendem a enfatizar a necessidade de apren- timentos. Seu comportamento ou atos co-
der a identificar sinais de frustração e/ou municam-se com seu cérebro, e o efeito é
raiva e abandonar a situação. É essencial uma mudança lenta mas estável em suas
transmitir aos clientes a fundamentação emoções. Esse procedimento funciona
dessa técnica e evocar a sua cooperação. quando as suas emoções não são realistas
Veja a seção sobre procedimentos basea- para a situação. Por isso, se a emoção for
dos em exposição no Capítulo 11 do texto medo, você somente deve entrar em situa-
para uma discussão mais ampla. ções temidas se não houver perigo sério.
Se o problema for culpa ou vergonha, não
A. Medo. Explicar: “quando você es-
repita ações que, em sua mente sábia, acre-
tiver com medo, aproxime-se da- dita ser imorais”.
quilo que teme, em vez de evitá-lo.
Exercício para prática: pedir para os
Faça o que tem medo de fazer, em
vez de evitá-lo”. participantes prestarem atenção nas sen-
sações em seus rostos. Orientar para no-
B. Culpa ou vergonha. Explicar: tarem qualquer área de tensão. Agora, dar
“quando você sente culpa ou ver- instruções para cada pessoa imaginar uma
gonha, faça o que lhe causa cul- situação ocorrida na semana anterior, em
pa ou vergonha (pressupondo-se que tenha se sentido brava, triste ou preo-
que a culpa é injustificada). Mais cupada. Enquanto está pensando a respei-
uma vez, aproxime-se, não evite. to, ela deve notar as sensações no rosto.
Quando você tem culpa ou vergo- Instruir os participantes a levantar a mão
nha e a emoção é justificada por para avisar quando tiverem a situação em
seu comportamento, repare a si- mente. Agora, enquanto eles continuam
tuação, peça desculpas e siga em a imaginar, instrui-los a tentar disfarçar
frente”. os sentimentos para que ninguém na sala
C. Tristeza ou depressão. Explicar: (se alguém estiver olhando) saiba qual é
“quando você está deprimido, ati- o sentimento ou sequer note que existem
ve-se. Faça coisas que o fazem se sentimentos. Pedir para observarem as sen-
168 Marsha M. Linehan

sações no rosto; pedir para notarem o que querem ir embora por raiva, ansiedade,
acontece com as emoções. A seguir, instruir sentimentos feridos ou pânico, instrui-los
cada pessoa a relaxar seus músculos faciais, a ficar, dizendo que ficar seria praticar a
relaxando-os o máximo que puder. Pedir ação oposta às suas emoções. Periodica-
para os participantes observarem como as mente, perguntar: “o que você faz quando
emoções mudam (ou não mudam); pedir está com medo?”. Instruí-los até que sem-
para observarem como a sensação no rosto pre consigam replicar: “Faça aquilo de que
parece diferente. É comum clientes relata- tem medo!”, “O que você faz quando está
rem que, quando relaxam seus rostos, elas deprimido?”, “Ative-se!”, “O que você faz
se sentem muito mais vulneráveis. Expli- quando sente culpa?”, “Descubra se é jus-
car: “isso significa que você está permitin- tificado e repare ou repita muitas vezes!”.
do que os sentimentos venham e vão. Você E assim por diante. Praticar com os partici-
não os está retendo ou afastando à força”. pantes até que digam isso friamente.
Exercício para prática: os melhores XIV. Resumir objetivos da regulação emo-
exercícios para prática são aqueles em que cional, mitos relacionados com as
você pode fazer os participantes agirem de emoções, como observar e descrever
maneira diferente de como se sentem no as emoções, funções e propósitos das
grupo. Durante os módulos, procurar por emoções, reduzir a vulnerabilidade a
oportunidades de instruir os membros a emoções negativas, aumentar a vul-
fazerem o melhor que puderem para não nerabilidade a emoções positivas, a
agir de acordo com suas emoções momen- atenção plena à emoção atual, e agir
tâneas. Por exemplo, quando os clientes contrariamente à emoção atual.
HABILIDADES DE
TOLERÂNCIA A ESTRESSE 10

Objetivos do módulo Habilidades de tolerância a estresse


constituem uma progressão natural das
A maioria das abordagens de tratamento habilidades de atenção plena. Estão ligadas
de saúde mental concentra-se em mudar à capacidade de aceitar, de maneira acrítica
situações e circunstâncias estressantes. e imparcial, a si mesmo e a situação atual.
Elas prestam pouca atenção em aceitar, Essencialmente, a tolerância a estresse é a
encontrar o significado e tolerar o estres- capacidade de perceber o ambiente circun-
se. Embora a distinção não seja tão clara dante sem impor demandas para que seja
quanto estou fazendo parecer, essa tarefa diferente, experimentar o seu estado emo-
geralmente é cumprida por comunidades e cional atual sem tentar mudá-lo e observar
líderes religiosos e espirituais. A TCD enfa- seus próprios pensamentos e padrões de
tiza a necessidade de aprender a suportar ação sem tentar impedi-los ou controlá-los.
a dor com habilidade. A capacidade de to- Embora a postura defendida aqui seja acrí-
lerar e aceitar a perturbação é um objetivo tica, não se deve entendê-la como de apro-
essencial em saúde mental, por pelo menos vação. É especialmente importante que
duas razões. Primeiramente, a dor e o es- essa distinção fique clara para os clientes:
tresse fazem parte da vida, e não podem aceitar a realidade não equivale a aprovar
ser inteiramente evitados ou removidos. A a realidade.
incapacidade de aceitar esse fato imutável Comportamentos de tolerância vi-
leva a mais dor e sofrimento. Em segundo sados no treinamento de habilidades da
lugar, a tolerância a estresse, pelo menos TCD dizem respeito a tolerar e sobrevi-
no curto prazo, é parte integral de qual- ver a crises e aceitar a vida como ela é no
quer tentativa de mudar a si mesmo; de momento. São ensinados quatro grupos
outra forma, os atos impulsivos interferem de estratégias de sobrevivência para cri-
nas tentativas de estabelecer as mudanças ses: distrair-se, tranquilizar-se, melhorar a
desejadas. situação e pensar em prós e contras. Ha-
170 Marsha M. Linehan

bilidades de aceitação incluem a aceitação Estrutura de conteúdos


radical (i.e., a aceitação completa, de den-
tro), voltar a mente para a aceitação (i.e., 1. Orientar os clientes para as habilida-
escolher aceitar a realidade como ela é) e des que serão aprendidas neste mó-
disposição versus obstinação. Gerald May dulo e a fundamentação para a sua
(1982, p. 6) descreve a disposição da se- importância.
guinte maneira: A. Habilidades para tolerar e sobrevi-
ver a crises.
A disposição implica abrir mão da própria
individualidade, entrega, imersão nos pro- B. Habilidades para aceitar a vida
cessos mais profundos da própria vida. É como ela é no momento.1
a compreensão de que já se faz parte de Tema de exposição: as habilidades do
algum processo cósmico essencial, e é um módulo são aquelas que ajudam as pessoas
compromisso de participar desse processo. a viverem a vida quando não podem fazer
Em comparação, a obstinação é colocar-se mudanças para melhorar a sua situação e
à parte da essência fundamental da vida,
quando, por quaisquer razões, não conse-
na tentativa de dominar, dirigir, controlar
guem entender seus sentimentos o suficien-
ou manipular a existência. Dito de maneira
mais simples, a disposição significa dizer te para fazer mudanças na maneira como
sim ao mistério de estar vivo em cada mo- se sentem. Basicamente, as habilidades são
mento. A obstinação é dizer não, ou talvez, maneiras de sobreviver e de se sair bem em
como é mais comum, “sim, mas...”. situações terríveis sem recorrer a compor-
tamentos que piorem a situação.
Embora os clientes borderline e seus
Tema de discussão: todos precisam tole-
terapeutas aceitem facilmente que as ha-
rar pelo menos uma certa quantidade de dor
bilidades de sobrevivência para crises são
e sofrimento na vida. A vida simplesmente
importantes, o foco da TCD na aceita-
não é isenta de dor. Tentar sempre evitar a
ção e disposição costuma ser considerado
dor leva a mais problemas do que resolve.
inerentemente falho. Esse ponto de vista
Pedir exemplos disso aos participantes.
baseia-se na noção de que a aceitação e a
disposição implicam aprovação. Isso não é Tema de exposição: apresentar litera-
o que May quer dizer; de fato, ele apon- tura de pesquisa sobre evitação. O transtor-
ta que a disposição exige opor-se a forças no de estresse pós-traumático resulta prin-
destrutivas, mas observa ainda que parece cipalmente de tentar evitar todo o contato
quase inevitável que essa oposição se trans- com fatores que causem desconforto. O
forme em obstinação: luto patológico – ou seja, o luto que jamais
acaba – é resultado da mesma evitação.
Mas a disposição e a obstinação não se Evitar todos os fatores associados à dor
aplicam a coisas ou situações específicas. garante que ela continue. Quanto mais as
Em vez disso, elas refletem a atitude sub- pessoas tentam evitar e desligar a dor emo-
jacente que o indivíduo tem para com o cional (bem como a física), mais ela volta
próprio milagre da vida. A disposição nota para assombrá-las. Tentar suprimir a dor
esse milagre e se curva em um tipo de re-
emocional ou evitar o contato com fatores
verência a ele. A obstinação o esquece, ig-
nora ou, na pior hipótese, tenta ativamente
relacionados com a dor leva a ruminação
destruí-lo. Desse modo, a disposição às ve- pelos acontecimentos dolorosos; parado-
zes pode parecer muito ativa e assertiva, e xalmente, tentar se livrar de pensamentos
até agressiva. E a obstinação pode aparecer dolorosos cria pensamentos dolorosos. Por
disfarçada de passividade. A revolução po- exemplo, um dos programas mais bem-su-
lítica é um bom exemplo. (p. 6) cedidos e eficazes para ajudar pessoas com
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 171

dor física crônica baseia-se quase exclusi- bre como tolerar e sobreviver a
vamente na prática da atenção plena e é uma situação de crise quando
descrito no livro Full Catastrophe Living, ela não pode ser mudada ime-
de Jon Kabat-Zinn (1990). (Ver também diatamente.
a seção sobre os tratamentos baseados em 2. A ideia básica é aprender a
exposição no Capítulo 11 do texto.) Vi- atravessar as situações ruins
venciar, tolerar e aceitar a dor emocional sem torná-las piores.
são as maneiras de reduzir a dor. Tema de discussão: evocar dos parti-
Tema de exposição: no entanto, exis- cipantes situações de crise que precisam
tem ocasiões em que as pessoas também tolerar.
devem se distrair da dor. Situações dolo- Tema de discussão: sobreviver a situa-
rosas nem sempre podem ser processadas ções de crise é parte integral de ser eficaz,
imediatamente. Muitas vezes, não é o mo- “fazer o que funciona” (uma habilidade
mento apropriado para trabalhar as emo- nuclear da atenção plena). Entretanto, às
ções ou situações dolorosas. No trabalho, vezes, as pessoas estão mais interessadas
na escola ou em reuniões, as pessoas po- em provar para os outros o quanto uma
dem sentir dor emocional, estar incomoda- situação é ruim do que em sobreviver à si-
das ou se sentir alienadas. Entretanto, elas tuação. O problema em provar o quanto
simplesmente precisam tolerar sentimen- as coisas são ruins é que raramente fun-
tos. Este módulo não diz respeito a traba- ciona. Ou seja, embora possa resultar em
lhar ou mudar as coisas, mas a aceitá-las e ganhos a curto prazo (p.ex., ser colocado
tolerá-las. no hospital ou fazer o namorado voltar),
Tema de discussão: evocar exemplos geralmente fracassa a longo. Evocar situa-
de situações em que a dor é intensa mas ções em que isso aconteceu com os clientes.
não é a hora apropriada para trabalhar em Líderes: se você puder dar exemplos pes-
mudar a fonte da dor ou para entender e soais, melhor ainda.
mudar as emoções dolorosas. Discutir a re- 3. Existem quatro categorias de
lação deste módulo com o fato de que não estratégias para sobrevivência
se passa muito tempo no treinamento de em crises: distrair-se, tranqui-
habilidades processando sentimentos. lizar-se, melhorar a situação e
concentrar-se nos prós e con-
Revisar o Folheto de tolerância tras. Cada uma envolve uma
II. a estresse 1: Estratégias de série de métodos para cortar
sobrevivência para crises. ou enfrentar emoções negati-
vas avassaladoras e situações
intoleráveis.
Nota aos líderes: A ficha para prática 4. Essas estratégias visam atra-
de casa para essas habilidades é Ficha vessar situações de crise e
de tarefas para tolerância a estresse emoções avassaladoras. Elas
1: Estratégias de sobrevivência para
não são apresentadas como
crises.
a cura para todos os proble-
mas do indivíduo ou da vida.
A. Apresentar uma síntese de habili- Os efeitos benéficos podem
dades. ser apenas temporários (mas
1. Habilidades a aprender aqui alcançá-los não é um feito
são habilidades concretas so- pequeno). Lembre aos par-
172 Marsha M. Linehan

ticipantes que elas não são comportamento expressivo


apresentadas como estratégias emocional.
de regulação emocional (i.e., b. Contribuir direciona o foco
maneiras de reduzir ou acabar da atenção do indivíduo
com as emoções dolorosas), para o que ele pode fazer
embora possam ajudar a regu- para os outros. Para alguns,
lar as emoções. Ao contrário, contribuir também aumen-
elas são maneiras de sobrevi- ta o sentido de significado
ver a emoções dolorosas. na vida, melhorando assim
Tema de discussão: pedir para os par- o momento (ver a seguir).
ticipantes discutirem onde e por que essas Para outros, também au-
estratégias podem ser uma boa ideia. Ou menta o autorrespeito.
seja, por que sobreviver a uma crise é uma c. Fazer comparações também
boa ideia? Tentar fazê-los entender que so- direciona o foco da atenção
luções temporárias às vezes são boas. do indivíduo para os outros,
mas de maneira diferente.
B. Revisar habilidades específicas.
Nesse caso, as situações dos
1. Métodos de distração têm a ver outros – aqueles que lidam
com reduzir o contato com es- com a situação da mesma
tímulos emocionais (situações forma ou pior, ou os menos
que desencadeiam emoções). capazes em geral – são usa-
Ou, em certos casos, funcio- das para reformular a pró-
nam para mudar partes de pria situação sob uma luz
uma resposta emocional. Exis- mais positiva.
tem sete habilidades de distra- d. Gerar emoções opostas
ção, que são aceitas pela mente substitui a emoção negativa
sábia: atual por outras emoções
Atividades menos negativas. Essa es-
Contribuições tratégia interfere no estado
Comparações atual do humor. Essa técnica
Emoções exige que a pessoa primei-
Distanciamento ro entenda a emoção atual
Pensamentos para que se possam buscar
Sensações atividades que gerem uma
emoção oposta.
a. As atividades podem ajudar e. É possível distanciar-se de
a modular as emoções ne- uma situação deixando-a fi-
gativas de várias maneiras. sicamente ou bloqueando-a
Elas distraem a atenção e mentalmente. Deixar a si-
enchem a memória de curta tuação diminui o contato
duração com pensamentos, com os fatores emocionais
imagens e sensações contrá- associados à situação. Blo-
rias aos pensamentos, ima- quear é um esforço cons-
gens e sensações que ativam ciente para inibir estímulos
e reativam a emoção negati- internos associados às emo-
va. Elas afetam diretamente ções negativas. Bloquear é
as respostas fisiológicas e o um pouco como andar de
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 173

bicicleta; somente se en- monitorada minuciosamen-


tende depois que se faz. (A te para não interferir na ex-
maioria dos clientes border- posição a fatores importan-
line parece capaz de fazer tes e relevantes.
isso e geralmente sabe o que Tema de discussão: evocar possíveis
você quer dizer assim que objeções que os participantes tenham ao
menciona a técnica.) Talvez uso da distração e discutir. Pode ser neces-
isso esteja relacionado com sário motivar.
a capacidade de dissociar e
2. Tranquilizar-se tem a ver com
despersonalizar. Essa não
confortar, estimular e ser gen-
deve ser a primeira técnica
til e bondoso consigo mesmo.
experimentada, mas pode
Uma maneira de lembrar essas
ser útil em uma emergência.
habilidades é pensar em tran-
O segredo é não exagerar
quilizar cada um dos cinco sen-
em seu uso.
tidos:
f. Distrair-se com outros pen-
samentos preenche a me- Visão
mória de curta duração, de Audição
modo que os pensamentos Olfato
ativados pela emoção nega- Paladar
tiva não continuam a reati- Tato
var a emoção.
Nota aos líderes: o sentido e a inten-
g. Outras sensações intensas
ção são bastante evidentes, de modo que
podem interferir no com-
será necessário revisar apenas alguns deles
ponente fisiológico da emo-
na sessão, devendo-se dedicar mais tempo
ção negativa atual. Além
ao tema de discussão seguinte.
disso, as sensações podem
funcionar para chamar a Tema de discussão: indivíduos border-
atenção para algo além line muitas vezes apresentam dificuldades
dos estímulos que causam para se tranquilizarem. Alguns acreditam
a emoção. Pegar cubos de que não merecem a tranquilidade, bondade
gelo na mão2, em particular, e gentileza, podendo se sentir mais culpa-
pode ajudar bastante. Em dos ou envergonhados quando tentam se
um grupo de habilidades de confortar. Outros acreditam que as outras
um colega meu, uma cliente pessoas é que deveriam tranquilizá-los, e
trouxe pequenos pacotes de não o fazem como questão de princípio,
gelo reciclável para todos. ou ficam com raiva dos outros quando ten-
Alguns clientes os traziam tam se tranquilizar. Pedir exemplos de cada
(congelados) para as ses- participante.
sões de terapia, para segu- Nota aos líderes: é importante que
rar quando discutissem te- cada participante aprenda a se autotran-
mas muito dolorosos (p.ex., quilizar. Mesmo que no começo isso evo-
abuso sexual, que uma que raiva ou culpa, a autotranquilização
cliente não havia sido ca- deve ser buscada repetidamente. Com o
paz de discutir antes). Essa tempo, ficará mais fácil. Alguns clientes
técnica, ainda que às vezes podem ser bastante resistentes a tentar
seja útil, também precisa ser autotranquilização. Verificar as tarefas de
174 Marsha M. Linehan

casa para garantir que cada participante pode ajudar muito durante
esteja pelo menos tentando aprender essas os flashbacks. Porém, para
habilidades. Avaliar e resolver problemas que isso ajude, você deve
encontrados. praticar quando não estiver
3. Melhorar o momento significa em crise o suficiente para
substituir fatos negativos ime- interiorizá-la como uma ha-
diatos por fatos mais positivos. bilidade”.
Algumas estratégias para me- Imaginação também
lhorar o momento são as téc- pode ser usada para lidar de
nicas cognitivas relacionadas maneira mais eficaz com as
com mudar as avaliações que crises. Praticar maneiras efi-
o indivíduo faz de si mesmo cazes de enfrentamento na
(encorajamento) ou a situação imaginação pode aumentar
(pensamento positivo, signifi- as chances de o indivíduo
cado, imaginação). Algumas lidar de forma eficaz com a
envolvem mudar as respostas vida real.
corporais aos acontecimentos b. Encontrar ou criar significa-
(relaxamento). Orar e concen- do ajuda muitas pessoas em
trar-se em uma coisa de cada crise. Victor Frankl (1984)
vez tem a ver com a aceitação e escreveu um importante li-
com abrir mão das coisas. Para vro sobre a sobrevivência
se lembrar dessas habilidades, nos campos de concentra-
pensar em: ção nazistas, Man’s Search
for Meaning, baseado na
Imaginação premissa de que as pessoas
Significado devem encontrar ou criar
Oração
significado em suas vidas
Relaxamento
para sobreviver ao sofri-
Uma coisa de cada vez
mento. Encontrar ou criar
Férias
significado é semelhante à
Encorajamento
estratégia dialética de fazer
a. A imaginação pode ser utili- com limões uma limonada.
zada para distrair, tranqui- (Ver o Capítulo 7 do texto.)
lizar, aumentar a coragem Tema de discussão: é importante ob-
e a confiança e para tornar servar que a vida, às vezes, é injusta por
gratificações futuras mais razões que ninguém pode entender. As
proeminentes. Explicar: pessoas não precisam acreditar que seu
“usando a imaginação, po- sofrimento tem um propósito, embora as
de-se criar uma situação di- pessoas religiosas ou espirituais possam
ferente da verdadeira; nesse enxergar desse modo. Mesmo assim, aque-
sentido, é como abandonar las que não acreditam em um propósito
a situação. No entanto, com superior ainda podem criar significado ou
a imaginação, você pode ga- propósito. Pedir o feedback dos partici-
rantir que o lugar onde vai pantes em relação às suas visões sobre o
seja um lugar seguro e pro- significado ou propósito do sofrimento.
tegido. Entrar em uma sala c. A essência da oração é a
ou lugar imaginário interior abertura total do indivíduo
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 175

ao momento. Essa prática pode fazer um treinamento estruturado de


é semelhante à noção de relaxamento, podendo usar qualquer uma
aceitação radical, discutida das tantas gravações existentes para isso. É
mais adiante neste módulo. importante dizer que o relaxamento é uma
Observar que a oração su- habilidade que exige muita prática. Os
gerida não é implorar que exercícios de respiração e sorriso descritos
o sofrimento e a crise desa- a seguir são exercícios de relaxamento que
pareçam, ou uma oração do promovem a aceitação e a tolerância. Eles
tipo “por que eu?”. são específicos e concretos, e ambos po-
Exercício para prática: durante a sessão dem ser feitos em situações de crise. Com
de treinamento de habilidades, pedir para prática diária, podem preparar os clientes
todos os participantes fecharem seus olhos, para crises.
imaginarem ou “fazerem contato” com e. Uma coisa de cada vez é a
uma dor ou sofrimento atual, e então, em segunda habilidade de aten-
silêncio, experimentarem cada tipo de ora- ção plena discutida no Capí-
ção (uma oração de aceitação, uma oração tulo 7 deste manual. Embo-
de súplica, uma oração do tipo “por que ra possa ser difícil de fazer,
eu?”). Pedir para os participantes voltarem concentrar-se em uma coisa
o foco para o sofrimento atual (apenas a cada instante pode ajudar
por um instante) antes de experimentarem muito no meio de uma crise,
cada oração. Depois discutir, ou sugerir proporcionando tempo para
que as pessoas que se sentirem confortá- se acalmar. O segredo dessa
veis em orar experimentem cada tipo de habilidade é lembrar que a
oração durante a próxima crise e observem única dor a que o indivíduo
qual tipo realmente ajuda. precisa sobreviver é “o mo-
d. Relaxar é mudar a manei- mento atual”. Muitas vezes,
ra como o corpo responde sofremos muito mais que o
ao estresse e a crises. Com necessário, lembrando-nos
frequência, as pessoas ten- do sofrimento passado e ru-
sionam seus corpos como minando sobre o sofrimento
se, mantendo-os tensos, pu- futuro que talvez tenhamos
dessem fazer a situação mu- que suportar. Porém, na rea-
dar. Elas tentam controlar a lidade, existe apenas “o mo-
situação controlando seus mento atual”. Devido à im-
corpos. O objetivo aqui é portância dessa habilidade
aceitar a realidade com o na aceitação da realidade, na
corpo. A ideia é que o corpo próxima seção do módulo,
se comunica com a mente, são ensinados vários exercí-
que aceitar com o corpo cios para melhorar o foco e
pode ajudar a aceitar com promover a consciência.
a mente. Exercício para prática: durante a sessão,
Nota aos líderes: a maioria dos clientes pedir para todos os participantes fecharem
que já estiveram em uma unidade de inter- os olhos e imaginarem ou “fazerem conta-
nação psiquiátrica já terá feito treinamen- to” com algum desconforto, irritação ou
to de relaxamento muscular. Verificar se ansiedade atual, neste momento da sessão.
gostaram e se foi proveitoso. Você também Instruir os participantes a levantar a mão
176 Marsha M. Linehan

levemente quando chegarem ao foco. De- Tema de discussão: indivíduos bor-


pois disso, instruí-los a começar a ruminar derline geralmente são especialistas em ti-
sobre todos os momentos em que tiveram rar férias. O problema é que eles não têm
que suportar esses sentimentos em sessões controle sobre suas férias; ou seja, eles
no passado. Pedir para também conscien- as tiram em momentos inapropriados e
tizarem e ruminarem sobre quantos mais permanecem de férias por tempo demais.
desses sentimentos precisarão suportar na Transformar o ato de tirar férias em uma
sessão de treinamento de habilidades e em habilidade a ser praticada dá o potencial
todas as sessões futuras. Instruí-los a obser- para assumir o controle. Evocar dos parti-
var o seu nível de desconforto. Pedir para cipantes os momentos em que eles tiraram
focarem a mente novamente apenas “no férias de maneira descontrolada. Discutir
momento atual”. Explicar: “diga em sua maneiras de assumir o controle das férias e
mente que ‘este é o momento’. Abandone os utilizá-las de maneira eficaz.
pensamentos sobre o futuro e o passado”. g. Encorajar significa motivar
Dizer para observarem agora o seu nível de a si mesmo. Explicar: “a
desconforto. Discutir o exercício.
ideia é falar consigo mesmo
f. Tirar “férias de ser adulto” como se você pudesse falar
significa o cliente deixar de com alguém com quem se
lidar ativamente com seus preocupa, que está em cri-
problemas e retrair-se ou se. Ou fale consigo mesmo
permitir que outra pessoa como gostaria que outra
cuide dela por um momen- pessoa falasse com você”.
to. Explique: “todos preci- Líderes: no começo, talvez
sam de férias de ser adulto seja necessário usar um
de vez em quando. O truque pouco de modelagem aqui,
é tirar férias de um modo bem como motivação.
que não prejudique você, e
4. Pensar nos prós e contras con-
também garantir que as fé-
siste em pensar sobre os as-
rias sejam breves. Elas de-
pectos positivos e negativos de
vem durar apenas de alguns
instantes a não mais que um tolerar estresse e os aspectos
dia. Quando você tem res- positivos e negativos de não
ponsabilidades, tirar férias tolerar. O objetivo final aqui
depende de alguém assumir é que a pessoa enfrente o fato
os seus deveres por um tem- de que aceitar a realidade e to-
po”. A ideia aqui é seme- lerar estresse levam a resulta-
lhante ao uso de recaídas dos melhores do que rejeitar a
planejadas no tratamento de realidade e recusar-se a tolerar
adicções, proposto por Alan estresse.
Marlatt (Marlatt e Gordon, Exercício para prática: muitos indiví-
1985). O foco é no caráter duos borderline reagem a crises e ao estres-
planejado da recaída (ou, se agredindo a si mesmos (comportamento
aqui, nas férias planejadas). parassuicida, abuso de substâncias, “ten-
Isso assemelha-se à noção do ataques”, etc.). Desenhar uma coluna
de fazer um intervalo para de “prós” e uma coluna de “contras” no
reorganizar o grupo. quadro-negro. Pedir para os participantes
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 177

sugerirem prós e contras de tolerar uma Tema de exposição: todos os princi-


crise sem fazer algo prejudicial e/ou impul- pais religiões e disciplinas espirituais têm,
sivo. Depois disso, fazer uma lista de prós como uma parte importante de sua prática
e contras de não tolerar a crise (com auto- contemplativa e/ou meditativa, um foco na
mutilação, abuso de substâncias ou outras respiração. O foco visa ajudar os indiví-
respostas intolerantes que os participan- duos a aceitarem e tolerarem a si mesmos,
tes quiserem analisar). Certificar-se de fo- o mundo e a realidade como ela é. O foco
car prós e contras de curto e longo prazo. na respiração também é uma parte impor-
Comparar as duas listas. tante do treinamento de relaxamento e do
5. Notas/outras ideias é um espa- tratamento de ataques de pânico.
ço ao final do Folheto 1 para 1. Repassar um ou alguns exercí-
escrever ideias que os partici- cios de respiração (utilizando
pantes sugerem sobre a tole- as diretrizes):
rância a perturbações. Quase a. Respirar profundamente.
sempre, os clientes terão estra- b. Medir a respiração com pe-
tégias criativas que não estão gadas.
listadas. Anotar essas ideias e c. Contar a respiração.
pedir para outros participantes d. Acompanhar a respiração
fazerem o mesmo. enquanto ouve música.
Tema de discussão: discutir com os e. Acompanhar a respiração
participantes como essas estratégias podem enquanto conversa.
ser exageradas em ambientes invalidantes. f. Acompanhar a respiração.
Mostrar que o fato de serem exageradas g. Respirar para acalmar a
não significa que não tenham valor. Evocar mente e o corpo.
e solucionar problemas com a “resistência” 2. Pedir para cada participan-
ao uso dessas habilidades. te selecionar um exercício de
III. Repassar os exercícios de respiração, respiração que gostaria de ex-
sorriso e consciência. perimentar durante a semana
seguinte.
Nota aos líderes: se você está com pou-
co tempo, passar a ideia geral de cada um
Revisar o Folheto de tolerância a
dos exercícios, mas deixar os participantes
B. estresse 3: Diretrizes para aceitar
lerem e praticarem um exercício específico a realidade: exercícios de sorrir
por conta própria. Para aquelas que consi- parcialmente.
deram os exercícios produtivos, sugerir que
leiam o livro The Miracle of Mindfulness 1. Explicar: “sorrir parcialmente
(Para Viver em Paz, o Milagre da Mente é aceitar e tolerar com o cor-
Alerta), de Thich Nhat Hanh (1976). Es- po. Para fazer isso, você deve
ses exercícios foram tirados desse livro.3 É relaxar o rosto, o pescoço, e os
muito importante que os líderes também músculos dos ombros, e depois
pratiquem essas habilidades. tentar sorrir parcialmente com
os lábios. Lembre-se de relaxar
Revisar o Folheto de tolerância a os músculos faciais”. (Ver o
A. estresse 2: Diretrizes para aceitar a Capítulo 11 do texto e o Capí-
realidade: exercícios de observar a tulo 9 deste manual para uma
respiração.
discussão a respeito.)
178 Marsha M. Linehan

Tema de exposição: as emoções são 1. Repassar um ou alguns exercí-


controladas em parte pelas expressões fa- cios de consciência (utilizando
ciais. Ao adotar um sorriso parcial – um diretrizes):
rosto sereno e receptivo – as pessoas po- a. Consciência das posições
dem controlar um pouco as suas emoções, do corpo.
podendo se sentir mais receptivas se seus b. Consciência da conexão
rostos expressarem aceitação. com o universo.
2. Repassar um ou mais exer- c. Consciência enquanto faz
cícios de sorrir parcialmente chá ou café.
(utilizando diretrizes): d. Consciência enquanto lava
a. Sorrir quando acordar pela a louça.
manhã. e. Consciência enquanto lava
b. Sorrir durante seus momen- roupa.
tos livres. f. Consciência enquanto lim-
c. Sorrir ao ouvir música. pa a casa.
d. Sorrir quando estiver irri- g. Consciência enquanto toma
tado. um banho demorado.
e. Sorrir deitada. h. Praticar a consciência com
f. Sorrir sentada. meditação.
g. Sorrir ao contemplar a pes- 2. Pedir para cada participan-
soa que mais odeia ou des- te selecionar um exercício de
preza. consciência que gostaria de ex-
Exercício para prática: pedir para os par- perimentar durante a semana
ticipantes se sentarem imóveis. Em primeiro seguinte.
lugar, pedir para tentarem fazer uma expres- Nota aos líderes: não subestimar o va-
são impassível – um rosto sem expressão – e lor desses exercícios de consciência para
observarem como se sentem. Depois, pedir atravessar períodos difíceis. Em momentos
para relaxarem os músculos do rosto – da de verdadeiro desespero, eles podem ser
testa, dos olhos, bochechas e boca e maxilar excepcionalmente valiosos. Em minha ex-
– e observarem como se sentem. Finalmente, periência, quase todos os indivíduos bor-
pedir para sorrirem e observarem como se derline gostam e utilizam esses exercícios
sentem. Discutir as diferenças. – pelo menos se você os fizer experimen-
3. Pedir para cada participante tar. Observar que é possível criar muitas
selecionar o exercício de sorrir variações.
que gostaria de experimentar
durante a semana seguinte. Revisar o Folheto de tolerância
IV. a estresse 5: Princípios básicos da
Revisar o Folheto de tolerância a aceitação da realidade.
C. estresse 4: Diretrizes para aceitar a
realidade: exercícios de consciência.
Nota aos líderes: a ficha de prática
Tema de exposição: esses exercícios para essas habilidades e para as
podem ajudar muito durante uma crise. habilidades restantes neste módulo
é a Ficha de tarefas para tolerância a
Quando praticados todos os dias, podem
estresse 2: Aceitação e disposição.
ajudar a desenvolver um estado mental de
maior aceitação.
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 179

A. Ter aceitação radical significa não sofrimento que isso causa podem impedir
lutar contra a realidade. O termo que a dor diminua. É como uma nuvem que
“radical” implica que a aceitação envolve a dor, impedindo que a vejamos
deve vir de dentro e deve ser total. com clareza. A aceitação radical transforma
A aceitação é a única saída do in- o sofrimento em dor.
ferno. É a maneira de transformar Tema de discussão: quando se usa acei-
o sofrimento que não pode ser to- tação como técnica para fazer mudanças
lerado em uma dor que possa ser – como um tipo de “barganha com Deus”
tolerada. A dor faz parte da vida; (“aceito e, em troca, prometo melhorar”) –
ela pode ser emocional e pode ser não é aceitação de verdade. Evocar exem-
física. A dor é o modo da natureza plos de barganha dos participantes.
de indicar que algo está errado, ou Nota aos líderes: a questão da aceita-
que algo precisa ser feito. ção radical é extremamente difícil para os
1. A dor de colocar a mão em um indivíduos borderline (e alguns líderes) en-
fogão quente faz a pessoa afas- xergarem. Eles têm muita dificuldade para
tar a mão rapidamente. As pes- enxergar que podem aceitar alguma coisa
soas que não têm a sensação sem aprová-la. Acreditam que, se aceita-
de dor estão em sérios apuros. rem como é, não poderão mudar. Tentar
2. A dor do pesar faz as pessoas fazer com que aceitem a noção de aceita-
procurarem pessoas perdidas. ção pode se tornar uma disputa de poder.
Sem ela, provavelmente não Como estratégia de moldagem, você pode
haveria sociedades ou cultu- sugerir os termos “reconhecer”, “admitir”
ras. Ninguém cuidaria de pes- ou “aguentar”. Discutir essas questões. É
soas doentes, procuraria pes- provável que precise discutir muitas vezes.
soas perdidas ou permaneceria É necessário ter muita paciência, mas não
com pessoas que às vezes são desistir da aceitação radical.
difíceis. Tema de discussão: um grande mito é
3. A dor do medo faz as pessoas que, se as pessoas não aceitam algo, se sim-
evitarem o perigo. plesmente se recusarem a aguentar, aquilo
4. A dor da raiva faz as pessoas mudará de maneira mágica. É como se a
superarem obstáculos. resistência e/ou força de vontade, por si só,
Tema de discussão: quais são os prós mudasse as coisas. Pedir exemplos disso.
e contras de nunca ter emoções dolorosas? Discutir por que os participantes acreditam
Os participantes gostariam de pessoas que nisso. Evocar exemplos de quando ataques
nunca têm emoções dolorosas? ou recusas verbais contra aceitar as coisas
Tema de exposição: o sofrimento en- foram reforçados.
volve a dor e a falta de aceitação para com Tema de discussão: certas pessoas te-
ela. O sofrimento ocorre quando as pessoas mem que, se aceitarem sua situação ou
não conseguem ou se recusam a aceitar a emoções dolorosas, serão passivas e desis-
dor. O sofrimento ocorre quando as pes- tirão (ou cederão). Evocar e discutir me-
soas se apegam àquilo que desejam obter, dos dos participantes. Explicar: “imagine
recusando-se a aceitar o que já possuem. que você detesta a cor púrpura. Imagine
A dor pode ser difícil ou quase impossível agora que seu quarto é púrpura. Se você
de suportar, mas o sofrimento é ainda mais se recusar a aceitar que o quarto é púrpu-
difícil. Recusar-se a aceitar a realidade e o ra, você jamais o pintará de uma cor que
180 Marsha M. Linehan

goste”. Evocar exemplos de quando acei- tar consertar tudo, ou recusar-se


tar as coisas como são ajudou a reduzir o a fazer o que é necessário. É o
sofrimento e resultou em uma capacida- oposto de fazer o que funciona.
de maior de reduzir a fonte da dor. (Essa Tema de exposição: utilizar metáforas
questão será abordada novamente mais para explicar a questão da disposição ver-
adiante, quando falarmos de disposição e sus obstinação. Uma possível é que a vida
obstinação.) é como rebater bolas de beisebol lançadas
Tema de discussão: a noção de aceita- de uma máquina lançadora. O trabalho
ção é central a todas as grandes religiões, da pessoa é apenas fazer o possível para
do oriente e do ocidente. Evocar reações acertar cada bola que vier. Recusar-se a
dos participantes a isso e as experiências aceitar uma bola não a fará parar de se
que elas tiverem. A ideia também é seme- aproximar. A força de vontade, desafios,
lhante à noção dos Alcoólicos Anônimos choro ou lamúrias não farão a máquina
de render-se a uma força superior e aceitar parar de lançar bolas; elas continuam vin-
as coisas que não podemos mudar. do e vindo. A pessoa pode ficar no cami-
nho da bola e ser atingida, ficar imóvel
B. Direcionar a mente significa esco-
e deixar a bola passar, ou bater na bola.
lher e aceitar. A aceitação parece
Para um bom jogador de cartas, não faz
exigir algum tipo de escolha. As
diferença quais cartas recebe. O objetivo
pessoas precisam direcionar suas
é jogar o melhor possível com as cartas
mentes nessa direção, por assim
que pegar. Assim que joga uma mão, outra
dizer. Aceitação às vezes dura
mão é distribuída. O último jogo passou
apenas um ou dois instantes, de
e o jogo atual é que vale. A ideia é pres-
modo que as pessoas precisam
tar atenção no jogo atual, jogar da forma
direcionar suas mentes muitas ve-
mais hábil possível, mas depois esquecer
zes. A escolha deve ser feita todos
e concentrar-se no próximo grupo de car-
os dias – às vezes, muitas vezes
tas. Também podem ser utilizadas muitas
por dia, ou mesmo a cada hora
outras metáforas (p.ex., a vida como um
ou minuto.
jogo de computador).
Tema de discussão: discutir todas as
Tema de discussão: evocar exemplos
razões para não aceitar, para direcionar a de disposição e obstinação. Líderes: se for
mente. Evocar razões dos participantes. O possível citar exemplos recentes de situa-
que torna tão difícil dar o primeiro passo? ções em que você e/ou os participantes
C. A noção de disposição versus obs- mostraram-se dispostas ou obstinadas,
tinação vem do livro de Gerald tanto melhor. É preciso ter sensibilidade.
May (1982) sobre o tema. Discutir as definições de May. Discutir opi-
1. Disposição é aceitar o que é, niões favoráveis e contrárias.
juntamente com responder ao Exercício de prática: a melhor maneira
que é, de um modo efetivo e de tirar as ideias da disposição e obstina-
apropriado. É fazer o que fun- ção da página escrita e levá-las ao uso ati-
ciona. É fazer exatamente o vo é começar a enfatizar durante as sessões
que se necessita na situação ou do treinamento de habilidades as situações
momento atual. em que você (o líder) e/ou os clientes agem
2. Obstinação é impor a própria com disposição ou com obstinação. For-
vontade sobre a realidade – ten- mular como uma questão: “vocês todos
Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 181

acham que estou sendo obstinado aqui? Notas


Hum, vamos examinar isso” ou “por aca-
1 R. Matthew Kamis, do Cornell Medi-
so, você não estaria sendo obstinado nis- cal Center/New York Hospital em White
so, estaria?”. (Os clientes geralmente gos- Plains, fez comentários muito proveitosos
tam de pegar os líderes em obstinação.) sobre como reorganizar essas habilidades.
Ou quando surgir uma situação difícil ou 2 Steve Hollon, da Vanderbilt University, me
conflito em uma sessão, você pode dizer: deu essa ideia.
“muito bem, vamos tentar ser totalmente 3 Os folhetos de tolerância a estresse 2, 3 e 4
dispostos pelos próximos 5 minutos”. foram adaptados de The Miracle of Mindful-
ness: A Manual on Meditation (pp. 79-87,
V. Resumir a fundamentação para a to- 93) (Para viver em paz, o milagre da mente
lerância a estresse, as estratégias de alerta), de Thich Nhat Hanh, 1976, Boston:
sobrevivência em crises, aceitação ra- Beacon Press. Copyright 1976 Thich Nhat
dical, disposição e obstinação. Hanh. Adaptado sob permissão.
Esta página foi deixada em branco intencionalmente.
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Marlatt, G. A., & Gordon, J. R. (Eds.). (1985). of Personality and Social Psychology, 52,
Relapse prevention: Maintenance strategies 1061–1086.
FOLHETOS E FICHAS
DE TAREFAS

CARTÕES DIÁRIOS / 66

FOLHETOS GERAIS
1. Objetivos do treinamento de habilidades / 187
2. Diretrizes para o treinamento de habilidades / 188

FOLHETOS DE ATENÇÃO PLENA


1. Controlar sua mente: estado da mente / 189
2. Controlar sua mente: habilidades do tipo “o que” / 190
3. Controlar sua mente: habilidades do tipo “como” / 191

FOLHETOS DE EFICÁCIA INTERPESSOAL


1. Situações para eficácia interpessoal / 192
2. Objetivos da eficácia interpessoal / 193
3. Fatores que reduzem a eficácia interpessoal 194
4. Mitos sobre a eficácia interpessoal / 195
5. Afirmações motivadoras para a eficácia interpessoal / 196
6. Opções de intensidade ao fazer pedidos ou dizer não
e fatores a considerar ao decidir / 197
7. Sugestões para a prática da eficácia interpessoal / 199
8. Diretrizes para a eficácia em objetivos: conseguir o que se quer / 201
9. Diretrizes para a eficácia em relações: manter a relação / 203
10. Diretrizes para a eficácia em autorrespeito: manter respeito por si mesmo / 204
FICHAS DE TAREFAS PARA EFICÁCIA INTERPESSOAL
1. Objetivos e prioridades em situações interpessoais / 205
2. Observar e descrever situações interpessoais / 206
3. Utilizar habilidades de eficácia interpessoal / 208

FOLHETOS DE REGULAÇÃO EMOCIONAL


1. Objetivos do treinamento de regulação emocional / 210
2. Mitos sobre emoções / 211
3. Modelo para descrever emoções / 212
4. Maneiras de descrever emoções / 213
5. Para que servem as emoções? / 227
6. Reduzir a vulnerabilidade a emoções negativas: como se afastar
da mente emocional / 228
7. Passos para aumentar emoções positivas / 229
8. Lista de atividades prazerosas para adultos / 230
9. Abandonar o sofrimento emocional: atenção plena à sua emoção atual / 233
10. Mudar emoções com ações opostas à emoção atual / 234

FICHAS DE TAREFAS PARA REGULAÇÃO EMOCIONAL


1. Observar e descrever emoções / 235
2. Diário de emoções / 236
3. Passos para reduzir emoções dolorosas / 237

FOLHETOS DE TOLERÂNCIA A ESTRESSE


1. Estratégias de sobrevivência para crises / 238
2. Diretrizes para aceitar a realidade: exercícios de observar a respiração / 243
3. Diretrizes para aceitar a realidade: exercícios de sorrir parcialmente / 245
4. Diretrizes para aceitar a realidade: exercícios de consciência / 247
5. Princípios básicos da aceitação da realidade / 249

FICHAS DE TAREFAS PARA TOLERÂNCIA A ESTRESSE


1. Estratégias de sobrevivência para crises / 251
2. Aceitação e disposição / 253
FOLHETO GERAL 1
Objetivos do treinamento de habilidades

OBJETIVO GERAL
Aprender e aperfeiçoar habilidades para mudar padrões comportamentais, emocio-
nais e de pensamento associados a problemas na vida, ou seja, aqueles que causam
prenúncia e estresse.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Comportamentos a reduzir
1. Caos interpessoal
2. Emoções e humores instáveis
3. Impulsividade
4. Confusão sobre o self, desregulação cognitiva

Comportamentos a promover
1. Habilidades de eficácia interpessoal
2. Habilidades de regulação emocional
3. Habilidades de tolerância a estresse
4. Habilidades nucleares de atenção plena
FOLHETO GERAL 2
Diretrizes para o treinamento de habilidades

1. Clientes que abandonam a terapia estão fora da terapia.


2. Cada cliente deve estar fazendo terapia individual.
3. Clientes não devem vir para as sessões sob influência de drogas ou álcool.
4. Clientes não devem discutir comportamentos parassuicidas passados (mesmo que
imediatos) com outras clientes fora das sessões.
5. Clientes que se telefonam pedindo ajuda quando se sentem suicidas devem estar
dispostas a aceitar ajuda das pessoas para quem ligam.
6. Informações obtidas durante as sessões, bem como os nomes de clientes, devem
permanecer confidenciais.
7. Clientes que vão se atrasar ou faltar a uma sessão devem avisar antecipadamente.
8. Clientes não podem ter relacionamentos privados fora das sessões de treinamen-
to de habilidades.
9. Parceiros sexuais não podem estar juntos no treinamento de habilidades.

Outras regras para este grupo/notas:


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FOLHETO DE ATENÇÃO PLENA 1
Controlar sua mente:

Estado da mente

Mente racional Mente sábia Mente emocional


FOLHETO DE ATENÇÃO PLENA 2
Controlar sua mente: habilidades do tipo “o que”

OBSERVAR
• APENAS PERCEBER A EXPERIÊNCIA. Perceber, mas sem se prender à experiência.
Experimentar sem reagir à sua experiência.
• Ter uma “MENTE DE TEFLON”, deixando as experiências, sentimentos e pensa-
mentos entrarem e saírem rapidamente da sua mente.
• CONTROLAR sua atenção, mas não o que você vê. Não afastar nada. Não se pren-
der a nada.
• Ser como um guarda no portão do palácio, ALERTA a qualquer pensamento, senti-
mento e ação que passar pelo portão da sua mente.
• Penetrar e observar. ASSISTIR a seus pensamentos indo e vindo, como as nuvens no
céu. Observar cada sentimento, crescendo e diminuindo, como ondas no oceano.
Observar exatamente o que você está fazendo.
• Observar o que passa pelos seus SENTIDOS – seus olhos, ouvidos, nariz, pele, lín-
gua. Observar ações e expressões dos outros. “Cheirar as rosas”.

DESCREVER
• COLOCAR PALAVRAS NA EXPERIÊNCIA. Quando surgir um sentimento ou pensa-
mento, ou quando você fizer algo, reconheça. Por exemplo, diga em sua mente: “a
tristeza tomou conta de mim”... ou “os músculos do estômago estão apertando”...
ou “um pensamento de ‘não consigo fazer isso’ passou pela minha mente”... ou
“caminhando, passo, passo, passo...”
• COLOCAR EXPERIÊNCIAS EM PALAVRAS. Descrever o que está acontecendo para si
mesmo. Colocar um nome em seus sentimentos. Chamar um pensamento de pensa-
mento, um sentimento de sentimento. Não se prender ao conteúdo.

PARTICIPAR
• Penetrar em suas experiências. Deixar-se envolver no momento, abster-se de ruminar.
TORNAR-SE UM COM SUA EXPERIÊNCIA ESQUECENDO-SE TOTALMENTE DE SI
MESMO.
• AGIR DE MANEIRA INTUITIVA, a partir da mente sábia. Faça apenas o que é ne-
cessário em cada situação – um dançarino talentoso na pista de dança, um com a
música e seu parceiro, sem intenção, mas sem passividade.
• PRATICAR suas habilidades ativamente à medida que as aprender, até que se tor-
nem parte de você, quando puder usá-las sem constrangimento. PRATICAR:
1. Mudar situações prejudiciais.
2. Mudar suas reações prejudiciais às situações.
3. Aceitar a si mesmo e à situação, como são.
FOLHETO DE ATENÇÃO PLENA 3
Controlar sua mente: habilidades do tipo “como”

DE MANEIRA ACRÍTICA
• Observar, mas NÃO AVALIAR. Assumir uma postura acrítica. Apenas os fatos. Con-
centrar-se no “o quê”, e não no “bom” ou “mau”, “terrível” ou “maravilhoso”,
“devo” ou “não devo”.
• SEPARAR SUAS OPINIÕES dos fatos, do “quem, o quê, quando e onde”.
• ACEITAR cada momento, cada acontecimento como um lençol estendido sobre a
grama aceita a chuva e o sol, cada folha que cai sobre ele.
• RECONHECER o que ajuda, o que é benéfico, mas não julgar. Reconhecer o preju-
dicial, o pernicioso, mas não julgar.
• Quando se encontrar julgando, NÃO JULGAR SEU JUÍZO.

COM UMA MENTE ÚNICA


• FAZER UMA COISA DE CADA VEZ. Quando estiver comendo, coma. Quando es-
tiver caminhando, caminhe. Quando estiver tomando banho, banhe-se. Quando
estiver trabalhando, trabalhe. Quando estiver em grupo, ou em uma conversa, con-
centrar sua atenção no momento em que está com a outra pessoa. Quando estiver
pensando, pense. Quando estiver preocupado, preocupe-se. Quando estiver pla-
nejando, planeje. Quando estiver lembrando, lembre-se. Fazer cada coisa com toda
sua atenção.
• Se outras ações, ou outros pensamentos, ou sentimentos fortes o distraírem, ABAN-
DONAR DISTRAÇÕES e retornar ao que está fazendo – quantas vezes for neces-
sário.
• CONCENTRAR SUA MENTE. Se estiver fazendo duas coisas ao mesmo tempo, pa-
rar e voltar a fazer uma coisa de cada vez.

EFETIVAMENTE
• CONCENTRAR-SE NO QUE FUNCIONA. Fazer o que precisa ser feito em cada si-
tuação. Afastar-se do “justo” e “injusto”, “certo” e “errado” “devo” e “não devo”.
• JOGAR SEGUNDO AS REGRAS. Não “cortar o nariz para ofender seu rosto”.
• Agir da forma mais HÁBIL que puder, satisfazendo às necessidades da situação em
que está. Não a situação em que gostaria de estar; não a situação que é justa; não a
situação que é mais confortável; não a situação que...
• Manter-se atenta a SEUS OBJETIVOS na situação e fazer o que for necessário para
alcançá-los.
• ABANDONAR vingança, raiva inútil e retidão que agride e não funciona.
FOLHETO DE EFICÁCIA INTERPESSOAL 1
Situações para eficácia interpessoal

ATENÇÃO A RELAÇÕES
• Não deixar mágoas e problemas acumularem.
• Utilizar habilidades para relações para reduzir problemas.
• Acabar com relacionamentos sem esperança.
• Resolver conflitos antes que se tornem avassaladores.

EQUILIBRAR PRIORIDADES E DEMANDAS


• Se se sentir esgotada, reduzir ou postergar demandas de baixa prioridade.
• Pedir a ajuda de outras pessoas; dizer não quando necessário.
• Se não houver muito a fazer, tentar criar estrutura e responsabilidades; oferecer-se
para fazer coisas.

EQUILIBRAR DESEJOS E DEVERES


• Observar o que você faz porque gosta de fazer e “quer” fazer; e o quanto você faz
porque tem que ser feito e você “deve” fazer. Tentar manter os dois em equilíbrio,
mesmo que precise:
• Fazer pessoas levarem suas opiniões a sério.
• Fazer outras pessoas fazerem coisas.
• Dizer não a pedidos indesejados.

DESENVOLVER DOMÍNIO E AUTORRESPEITO


• Interagir de um modo que faça você se sentir competente e eficaz, e não impotente
e dependente demais.
• Lutar por si mesmo, suas ideias e opiniões; seguir sua mente sábia.
FOLHETO DE EFICÁCIA INTERPESSOAL 2
Objetivos da eficácia interpessoal

EFICÁCIA EM OBJETIVOS:
ALCANÇAR SEUS OBJETIVOS OU METAS EM UMA SITUAÇÃO
• Obter seus direitos legítimos
• Fazer alguém fazer algo
• Negar um pedido indesejado ou insensato
• Resolver um conflito interpessoal
• Fazer com que seu ponto de vista ou opinião seja levado a sério

QUESTÕES
1. Que resultados ou mudanças específicos eu quero dessa interação?
2. O que tenho que fazer para alcançar resultados? O que funcionará?

EFICÁCIA EM RELACIONAMENTOS:
CONSTRUIR OU MANTER UMA BOA RELAÇÃO
• Agir de maneira tal que a outra pessoa continue a gostar e respeitar você
• Equilibrar objetivos imediatos com o bem da relação a longo prazo

QUESTÕES
1. Como quero que a outra pessoa se sinta a meu respeito depois que a interação
acabar?
2. O que tenho que fazer para obter (ou manter) essa relação?

EFICÁCIA NO AUTORRESPEITO:
MANTER OU AUMENTAR AUTORRESPEITO E GOSTAR DE SI MESMA
• Respeitar seus próprios valores e ideias; agir de modo que faça você se sentir
digna
• Agir de modo que faça você se sentir capaz e eficaz

QUESTÕES
1. Como quero me sentir em relação a mim mesmo depois que a interação acabar?
2. O que tenho que fazer para me sentir desse modo em relação a mim mesmo? O que
funcionará?
FOLHETO DE EFICÁCIA INTERPESSOAL 3
Fatores que reduzem a eficácia interpessoal

FALTA DE HABILIDADE
Você na verdade NÃO SABE o que dizer ou como agir. Você não sabe como deve agir
para alcançar seus objetivos. Você não sabe o que funcionará.

PENSAMENTOS RUMINATIVOS
Pensamentos ruminativos atrapalham sua capacidade de agir de maneira eficaz. Você
tem a capacidade, mas suas preocupações impedem que faça ou diga o que quer.
• RUMINAÇÕES COM CONSEQUÊNCIAS NEGATIVAS.
“Eles não vão gostar de mim”, “ela vai pensar que eu sou estúpido”.
• RUMINAÇÕES COM MERECER OU NÃO O QUE DESEJA.
“Sou uma pessoa tão má que não mereço isso”.
• RUMINAÇÕES COM NÃO SER EFICAZ E DEPRECIAR A SI MESMO.
“Não vou fazer isso direito”, “Provavelmente eu desabe”, “Sou tão burro”.

EMOÇÕES
Suas emoções (RAIVA, FRUSTRAÇÃO, MEDO, CULPA) atrapalham sua capacidade de
agir de forma eficaz. Você tem capacidade, mas suas emoções a deixam incapaz de fazer
ou dizer o que deseja. Emoções, ao contrário das habilidades, controlam o que você diz
e faz.

INDECISÃO
Você NÃO PODE DECIDIR o que fazer ou o que realmente deseja. Você tem capaci-
dade, mas sua indecisão a impede de fazer ou dizer o que deseja. Você é ambivalente
quanto a suas prioridades. Você não consegue descobrir como equilibrar:
• Pedir demais e não pedir nada.
• Dizer não para tudo e ceder a tudo.

AMBIENTE
Características do ambiente tornam impossível ser eficaz, mesmo para uma pessoa mui-
to habilidosa. COMPORTAMENTO HÁBIL NÃO FUNCIONA.
• Outras pessoas são muito poderosas.
• Outras pessoas se sentirão ameaçadas ou terão alguma outra razão para não gostar
de você se você conseguir o que deseja.
• Outras pessoas não darão o que você precisa ou deixarão você dizer não sem punir
você, a menos que você sacrifique seu autorrespeito, pelo menos um pouco.
FOLHETO DE EFICÁCIA INTERPESSOAL 4
Mitos sobre a eficácia interpessoal

1. Não consigo aguentar quando alguém fica bravo comigo.


DESAFIO: _______________________________________________________________________

2. Se disserem não, isso me matará.


DESAFIO: _______________________________________________________________________

3. Não mereço o que quero ou desejo.


DESAFIO: _______________________________________________________________________

4. Se fizer um pedido, isso mostrará que sou uma pessoa muito fraca.
DESAFIO: _______________________________________________________________________
5. Devo ser realmente inadequada se não conseguir consertar isso por conta pró-
pria.
DESAFIO: _______________________________________________________________________

6. Preciso saber se uma pessoa vai dizer sim antes de fazer um pedido.
DESAFIO: _______________________________________________________________________

7. Fazer pedidos é algo muito agressivo de se fazer (mau, autocentrado, egoísta,


não cristão).
DESAFIO: _______________________________________________________________________

8. Não faz diferença; não me importo realmente.


DESAFIO: _______________________________________________________________________
9. Obviamente, o problema está apenas na minha cabeça. Se eu apenas pensasse
diferente, não teria que incomodar mais ninguém.
DESAFIO: _______________________________________________________________________

10. Isso é uma catástrofe (é realmente ruim, é terrível, está me enlouquecendo, vai
me destruir, é um desastre).
DESAFIO: _______________________________________________________________________

11. Dizer não a um pedido sempre é egoísmo.


DESAFIO: _______________________________________________________________________

12. Eu devo estar disposta a sacrificar minhas necessidades pelos outros.


DESAFIO: _______________________________________________________________________

13. _________________________________________________________________________
DESAFIO: _______________________________________________________________________

14. _______________________________________________________________________
DESAFIO: _______________________________________________________________________
FOLHETO DE EFICÁCIA INTERPESSOAL 5
Afirmações motivadoras para a eficácia interpessoal

1. Não existe problema em querer ou precisar de algo de outra pessoa.


2. Eu tenho opção de pedir o que quero ou preciso a alguém.
3. Consigo suportar se não obtiver o que quero ou preciso.
4. O fato de que alguém dizer não para meu pedido não significa que eu não deva
pedir em primeiro lugar.
5. Se eu não alcançar meus objetivos, isso não significa que eu não tentei da maneira
adequada.
6. Lutar por mim mesmo em coisas “pequenas” pode ser tão importante quanto as
coisas “grandes” são para outras pessoas.
7. Posso insistir em meus direitos e ainda ser uma pessoa boa.
8. Às vezes, tenho o direito de me afirmar, mesmo que possam causar inconveniên-
cias aos outros.
9. O fato de que outras pessoas não são assertivas não significa que eu não deva ser.
10. Posso entender e validar outra pessoa, e ainda pedir o que desejo.
11. Não existe lei que diga que opiniões de outras pessoas são mais válidas que as
minhas.
12. Posso querer agradar as pessoas com quem me preocupo, mas não preciso agra-
dá-las o tempo todo.
13. Dar, dar e dar não é tudo que importa na vida. Também sou uma pessoa impor-
tante neste mundo.
14. Se me recusar a fazer um favor para alguém, isso não significa que não goste da
pessoa. Ela provavelmente entenderá.
15. Não tenho nenhuma obrigação de dizer sim para as pessoas apenas porque me
pediram um favor.
16. O fato de que eu disse não a alguém não faz de mim uma pessoa egoísta.
17. Se eu disser não a alguém e a pessoa ficar brava, isso não significa que eu devia
ter dito sim.
18. Ainda posso me sentir bem em relação a mim, mesmo que alguém esteja incomo-
dado comigo.
OUTRAS: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
FOLHETO DE EFICÁCIA INTERPESSOAL 6
Opções de intensidade ao fazer pedidos ou dizer não
e fatores a considerar ao decidir

OPÇÕES

INTENSIDADE ELEVADA: TENTAR MUDAR A SITUAÇÃO

Pedir com firmeza, insistir ...6... Recusar com firmeza, não ceder.
Pedir com firmeza, resistir ao não ...5... Recusar com firmeza, resistir a ceder.
Pedir com firmeza, aceitar o não ...4... Recusar com firmeza, mas reconsiderar.
Pedir de forma experimental, aceitar o não ...3... Expressar indisposição.
Sugerir abertamente, aceitar o não ...2... Expressar indisposição, mas dizer sim.
Sugerir indiretamente, aceitar o não ...1... Expressar hesitação, dizer sim.
Não pedir, não sugerir ...0... Fazer o que o outro quer sem que lhe pe-
çam.

BAIXA INTENSIDADE: ACEITAR A SITUAÇÃO COMO ELA É

FATORES A CONSIDERAR
1. Prioridades: Os OBJETIVOS são muito importantes? Aumentar a intensi-
dade.
A RELAÇÃO é muito tênue? Considerar reduzir a intensidade.
O AUTORRESPEITO está em risco? A intensidade deve se en-
caixar nos valores.
2. Capacidade: A pessoa pode me dar o que eu quero? Se a resposta for SIM,
aumentar a intensidade do PEDIDO.
Você tem o que a pessoa deseja? Se a resposta for NÃO, au-
mentar a intensidade do NÃO.
3. Tempo É um bom momento para pedir? A pessoa está “com vonta-
de” de me ouvir e prestar atenção em mim? Peguei a pessoa
em um momento em que é provável que diga sim ao meu pe-
dido? Devo segurar a resposta por um tempo? Se a resposta
for NÃO, aumentar a intensidade do NÃO.

(continua)
FOLHETO DE EFICÁCIA INTERPESSOAL
(continuação)
6
4. TAREFAS DE CASA: Fiz minhas tarefas de casa? Conheço todos os fatos que devo
conhecer para corroborar meu pedido? Tenho clareza quanto
ao que quero? Se a resposta for SIM, aumentar a intensidade
do PEDIDO.
5. AUTORIDADE: Sou responsável por instruir a pessoa ou dizer o que fazer? Se
a resposta for SIM, aumentar a intensidade do PEDIDO.
6. DIREITOS: A pessoa é obrigada por lei ou código moral a me dar o que
desejo? Se a resposta for SIM, aumentar a intensidade do PE-
DIDO.
7. RELAÇÕES: O que quero é apropriado à relação em questão? Se a respos-
ta for SIM, aumentar a intensidade do PEDIDO.
O que a pessoa está pedindo é apropriado em nossa relação?
Se a resposta for NÃO, aumentar a intensidade do NÃO.
8. RECIPROCIDADE: O que já fiz pela pessoa? Estou dando pelo menos tanto
quanto estou pedindo? Estou disposto a dar se a pessoa dis-
ser sim? Se a resposta for SIM, aumentar a intensidade do
PEDIDO.
Devo um favor a essa pessoa? Ela fez muito por mim? Se a
resposta for NÃO, aumentar a intensidade do NÃO.
9. LONGO PRAZO Ser submisso (e não pedir) traz paz agora, mas cria problemas
VERSUS CURTO a longo prazo? Se a resposta for SIM, aumentar a intensidade
PRAZO do PEDIDO.
10. RESPEITO: Geralmente, faço coisas por conta própria? Tomo cuidado
para evitar de agir de forma impotente quando não sou? Se a
resposta for SIM, aumentar a intensidade do PEDIDO.
Dizer não fará eu me sentir mal, mesmo quando estou pen-
sando a respeito de forma razoável? Se a resposta for NÃO,
aumentar a intensidade do NÃO.

Outros fatores: _____________________________________________________________


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___________________________________________________________________________
FOLHETO DE EFICÁCIA INTERPESSOAL 7
Sugestões para a prática da eficácia interpessoal

Habilidades interpessoais somente podem ser aprendidas se forem PRATI-


CADAS, PRATICADAS e PRATICADAS. Para isso, você deve estar atento
a cada oportunidade para praticar. Se não surgirem situações naturalmente,
você talvez precise sair do seu caminho para encontrar ou criar oportunida-
des para praticar. Algumas das situações seguintes são exemplos de situações
que você pode criar para praticar. Outras são situações que podem surgir na
sua vida cotidiana.

1. Ir a uma biblioteca e pedir ajuda ao bibliotecário para encontrar um livro. (Varia-


ção: pedir para um vendedor ajudá-lo a encontrar algo.)
2. Enquanto falar com alguém, mudar de assunto.
3. Convidar um amigo para jantar (em sua casa ou em um restaurante).
4. Telefonar para um vendedor de seguros e perguntar sobre suas tarifas.
5. Levar livros velhos para uma loja de livros usados e descobrir quanto valem. Sair
depois de obter as informações.
6. Pagar por um jornal, chicletes ou alguma coisa que custe menos de 0,50 centavos
com uma nota de 5,00.
7. Em uma farmácia ou loja de doces, pedir troco para uma nota de 1,00 sem comprar
nada.
8. Ir a uma lanchonete durante uma hora sem movimento e pedir um copo de água,
beber, agradecer e sair.
9. Ir a um restaurante e pedir para usar o banheiro; sair sem comer nada.
10. Telefonar à secretaria de serviços urbanos, pedir para falar com o supervisor (ou o
encarregado na posição mais elevada que conseguir alcançar) e reclamar sobre a coleta
de lixo em seu bairro. (Existem muitas variações para esse tema – p.ex., reclamar sobre
serviço telefônico, entrega do jornal, táxi, ônibus, programa de televisão ruim, etc.)
11. Ir até um posto de gasolina e pedir para o atendente verificar a água no radiador (ou
o ar dos pneus); sair sem abastecer.
12. Pegar um ônibus (ou esperar um) e pedir troco aos outros passageiros. (Existem
muitas variações para esse tema – pedir troco a alguém para comprar jornal, pagar
o parquímetro, etc.)
13. Telefonar e marcar um horário para cortar o cabelo. Telefonar novamente mais
tarde para cancelar. (Variações: fazer e cancelar reservas em restaurantes fazer e
cancelar reservas aéreas.)
14. Pedir informações ao farmacêutico sobre um remédio vendido sem prescrição médica.
15. Pedir condimentos especiais para um sanduíche comprado no McDonald’s, Burger
King ou outro restaurante de fast food. Uma variação disso é pedir algo diferente do
menu ao fazer seu pedido.
16. Pedir para um vendedor em uma loja ajudar com alguma coisa.
17. Pedir ao gerente do supermercado para encomendar algo que você gostaria de com-
prar, mas que a loja não vende.
(continua)
FOLHETO DE EFICÁCIA INTERPESSOAL
(continuação)
7
18. Perguntar ao atendente em um armazém se eles têm alface mais fresca (ou outra
fruta ou legume) no depósito. (Variação: pedir para o atendente verificar se algo que
você quer está no depósito, se não encontrar na prateleira.)
19. Ir a uma fiambreria e pedir 50 gramas de presunto ou queijo. Sair sem comprar mais
nada.
20. Ir a uma loja de departamentos ou de presentes e pedir para o vendedor ajudar a
escolher um presente. (Variação: pedir opinião do vendedor sobre uma roupa que
está pensando em comprar.)
21. Telefonar e pedir informações sobre empregos listados na seção de classificados do
jornal. (Existem muitas variações para esse tema: telefonar sobre coisas vendidas nos
classificados, telefonar para universidades e pedir informações sobre classes, etc.)
22. Pedir para seus colegas de trabalho ou de aula lhe fazerem um favor (p.ex., pegar
um café quando forem pegar para eles, dar uma opinião sobre algum aspecto do seu
trabalho, etc.)
23. Pedir uma carona a alguém.
24. Discordar da opinião de alguém.
25. Expressar discordância para com seus pais, cônjuge ou amigo íntimo em relação a
temas específicos (prioridades da agenda, práticas sexuais, tempo que passam jun-
tos, etc.).
26. Expressar discordância para com arranjos sociais planejados por seus pais, cônjuge
ou amigo íntimo.
27. Pedir para seus pais, cônjuge ou filhos assumirem mais responsabilidade em alguma
área específica.
28. Pedir para um amigo ajudar a consertar alguma coisa.
29. Pedir para uma pessoa que faz muito barulho fazer mais silêncio (uma pessoa que
fala durante um filme, um vizinho que ouve música alta, etc.).
30. Pedir um favor ao seu terapeuta ou consultor.
31. Pedir ajuda para uma mudança.
32. Pedir ao proprietário do imóvel para consertar goteiras, vazamentos, equipamentos
estragados, uma porta que range, etc.
33. Ir ao dentista ou ao médico e dizer claramente qual é seu problema.
34. Pedir uma bebida sem álcool em um bar.
35. Pedir licença para faltar ou sair mais cedo de uma aula.
36. Pedir para alguém para de fazer algo que lhe incomoda.
37. Pedir para o líder do treinamento de habilidades (que está passando da hora) termi-
nar a sessão porque o tempo acabou.
38. Pedir a um professor tempo para falar com ele e fazer uma reclamação ou elogio
sobre a aula.
Outro: _____________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
FOLHETO DE EFICÁCIA INTERPESSOAL 8
Diretrizes para a eficácia em objetivos:
conseguir o que se quer

Uma maneira de lembrar essas habilidades é lembrar do termo “DEAR MAN”.


DESCREVER
EXPRESSAR
AFIRMAR-SE
REFORÇAR

MANTER ATENÇÃO PLENA


APARÊNCIA CONFIANTE
NEGOCIAR

Descrever Descrever a SITUAÇÃO atual (se necessário).


Dizer à pessoa exatamente ao que está reagindo. Ater-se aos
fatos.
Expressar Expressar seus SENTIMENTOS e OPINIÕES sobre a si-
tuação.
Pressupor que seus sentimentos e opiniões não são evidentes.
Apresentar uma breve explicação. Utilizar frases como: “eu
quero”, “eu não quero”, no lugar de “eu preciso”, “eu devo”
ou “eu não consigo”.
Afirmar-se Afirmar-se PEDINDO o que quer ou DIZENDO NÃO com
clareza.
Pressupor que as pessoas não descobrirão ou farão o que você
quer, a menos que você peça. Pressupor que as pessoas não
podem ler a sua mente. Não esperar que as pessoas saibam
como é difícil para você pedir diretamente o que deseja.
Reforçar Reforçar ou gratificar a pessoa antecipadamente, explicar as
CONSEQUÊNCIAS.
Dizer à pessoa os efeitos positivos de conseguir o que você
quer ou necessita. Dizer (se necessário) os efeitos negativos
de não conseguir. Ajudar a pessoa a se sentir bem antecipa-
damente por fazer ou aceitar o que você quer. Recompensar
depois.

(continua)
FOLHETO DE EFICÁCIA INTERPESSOAL
(continuação)
8
Manter atenção plena Manter seu foco EM SEUS OBJETIVOS.
Manter sua posição. Não se desviar.
“Quebrar recorde” Continuar a pedir, dizer não ou expressar sua opinião repe-
tidamente.
Ignorar Se outra pessoa atacar, ameaçar ou tentar mudar de assunto,
ignorar as ameaças, comentários ou tentativas de desviá-la.
Não responder aos ataques. Ignorar distrações. Apenas conti-
nuar usando seu argumento.
Aparência confiante Parecer EFICAZ e competente.
Usar um tom de voz e modos físicos confiantes; fazer contato
ocular. Não gaguejar, sussurrar, olhar para o chão, recuar, di-
zer “não tenho certeza”, etc.
Negociar Estar disposto a DAR PARA RECEBER. Oferecer e pedir
soluções alternativas para o problema. Reduzir seu pedido.
Manter o não, mas oferecer-se para fazer outra coisa ou re-
solver o problema de outra forma. Concentrar-se no que fun-
ciona.
Virar a mesa Transferir o problema para outra pessoa. Pedir soluções alter-
nativas: “O que você acha que devemos fazer?”, “Não consi-
go dizer sim, e você parece realmente querer que eu diga. O
que podemos fazer nesse sentido?”, “Como podemos resolver
esse problema?”

Outras ideias:_______________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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FOLHETO DE EFICÁCIA INTERPESSOAL 9
Diretrizes para a eficácia em relações:
manter a relação

Uma maneira de lembrar essas habilidades é lembrar-se da palavra “GIVE” (DEAR MAN,
GIVE):
(ser) GENTIL
(agir) INTERESSADAMENTE
VALIDAR
(usar) EASY MANNER (POSTURA TRANQUILA)

(ser) Gentil Ser CORTÊS e moderado em sua abordagem.


Não atacar Não fazer ataques físicos ou verbais. Não bater ou apertar os
punhos. Expressar a raiva diretamente.
Não ameaçar Não fazer afirmações “manipulativas” ou ameaças ocultas.
Não dizer: “vou me matar se você...”. Tolerar respostas nega-
tivas para seus pedidos. Permanecer na discussão mesmo que
fique dolorosa. Sair com elegância.
Não julgar Sem moralismo. Não dizer: “se você fosse uma pessoa boa,
você faria...”. Não dizer: “você deve...”, “você não deve...”.
(Agir) Interessadamente ESCUTAR e interessar-se pela outra pessoa.
Escutar o ponto de vista, a opinião e as razões da outra pes-
soa para dizer não ou as razões para lhe fazer um pedido.
Não interromper, falar enquanto ela estiver falando, etc. Ser
sensível ao desejo da pessoa de discutir em outro momento.
Ser paciente.
Validar Validar ou RECONHECER sentimentos, desejos, dificul-
dades e opiniões da outra pessoa sobre a situação. Ser não
crítico em voz alta: “Entendo como você se sente, mas...”;
“compreendo que isso é difícil para você, mas...”; “Vejo que
você está ocupada, e...”.
(Usar) Postura tranquila Usar um pouco de humor. SORRIR. Acalmar a pessoa. Man-
ter-se alegre. Elogiar. Usar um “papo leve” no lugar de um
“papo pesado”. Ser político.

Outras ideias:_______________________________________________________________
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FOLHETO DE EFICÁCIA INTERPESSOAL 10
Diretrizes para a eficácia em autorrespeito:
manter respeito por si mesmo

Uma maneira de lembrar dessas habilidades é lembrar-se da palavra “FAST” (DEAR MAN,
GIVE FAST):
(ser) FAIR (JUSTO)
(sem) APOLOGIES (DESCULPAS)
STICK TO VALUES (ATER-SE A VALORES)
(ser) TRUTHFUL (FRANCO)

(Ser) Justa Ser justo CONSIGO MESMA e com a OUTRA pessoa.


(Sem) desculpas Não agir de forma apologética. Não se desculpar por estar
vivo ou por fazer um pedido. Não se desculpe por ter uma
opinião, por discordar.
Ater-se a valores Ater-se aos SEUS PRÓPRIOS valores.
Não negociar seus valores ou integridade por razões que não
sejam muito importantes. Ser claro em relação àquilo que
acredita ser um modo moral ou valoroso de pensar e agir, e
não largar suas armas.
(Ser) Franca NÃO MENTIR, AGIR DE MANEIRA IMPORTANTE quan-
do não for, ou EXAGERAR. Não inventar desculpas.

Outras ideias:_______________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
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FICHA DE TAREFAS PARA
EFICÁCIA INTERPESSOAL 1
Objetivos e prioridades em situações interpessoais

Nome ___________________________________________________ Data____________________


Utilizar esta ficha para descobrir seus objetivos e prioridades em qualquer situação que crie
um problema para você, como situações em que: 1) seus direitos ou desejos não estejam
sendo respeitados, 2) você queira que alguém faça ou mude alguma coisa ou lhe dê algo,
3) você quer ou precisa dizer não ou resistir à pressão para fazer algo, 4) você quer que seu
ponto de vista ou posição seja levado a sério, 5) existe conflito com outra pessoa. Observar
e descrever por escrito o mais próximo possível a situação. Escrever no verso da folha se
precisar de mais espaço.

FATO MOTIVADOR para o meu problema? Quem fez o que para quem? O que levou a isso?
Que parte da situação representa um problema para mim?

Meus DESEJOS E NECESSIDADES nessa situação:


OBJETIVOS: Que resultados específicos eu quero? Que mudanças quero que a pessoa
faça?

RELACIONAMENTOS: Como quero que a outra pessoa se sinta em relação a mim depois
da interação?

AUTORRESPEITO: Como quero me sentir depois da interação?

Minhas PRIORIDADES nessa situação: avaliar prioridades como: 1 (mais importante, 2


(segunda mais importante) ou 3 (menos importante).

_____ Objetivos _____ Relacionamentos ______ Autorrespeito

Quais CONFLITOS EM PRIORIDADES que tornam difícil ser eficaz nessa situação?
FICHA DE TAREFAS PARA
EFICÁCIA INTERPESSOAL 2
Observar e descrever situações interpessoais

Nome ___________________________________________________ Data____________________


Preencher esta ficha durante ou logo após uma situação que crie um problema para você,
como situações em que: 1) seus direitos ou desejos não estejam sendo respeitados, 2) você
quer que alguém faça ou mude alguma coisa ou lhe dê algo, 3) você quer ou precisa dizer
não ou resistir à pressão para fazer algo, 4) você quer que seu ponto de vista ou posição seja
levado a sério, 5) existe conflito com outra pessoa. Observar e descrever por escrito assim
que possível após a situação. Escrever no verso da folha se precisar de mais espaço.

FATO MOTIVADOR para o meu problema? Quem fez o que para quem? O que levou a isso?

O que EU DISSE OU FIZ na situação: (seja específico). Avaliar a INTENSIDADE da resposta


(ver pág. 209).
INTENSIDADE-AVALIAÇÃO (0-6):_________

FATORES QUE REDUZEM MINHA EFICÁCIA nessa situação:


HABILIDADES AUSENTES: (o que eu não sei fazer ou dizer?)

PENSAMENTOS RUMINATIVOS:

EMOÇÕES QUE INTERFEREM:

INDECISÃO (ou conflito em objetivos) atrapalha:


OBJETIVOS: Que resultados eu quero? Que mudanças quero que a pessoa faça?

RELACIONAMENTO: Como quero que a outra pessoa se sinta em relação a mim após
a interação?

AUTORRESPEITO: Como quero me sentir a meu respeito depois da interação?

CONFLITO ou INDECISÃO?
FATORES AMBIENTAIS que atrapalham:

(continua)
FICHA DE TAREFAS PARA
EFICÁCIA INTERPESSOAL
(continuação)
2
PERGUNTAR? DIZER NÃO?
(se mais SIM que NÃO, PERGUNTE) (se mais NÃO que SIM, diga NãO)
SIM NÃO A pessoa pode me dar o que Capacidade Eu tenho o que a pessoa SIM NÃO
quero? quer?
SIM NÃO O momento é bom para Tempo É um mau momento para SIM NÃO
perguntar? dizer não?
SIM NÃO Estou preparado? Tarefas de casa O pedido é claro? SIM NÃO
SIM NÃO O que a pessoa faz é da minha Autoridade A pessoa tem autoridade SIM NÃO
conta? sobre mim?
SIM NÃO Tenho direito de pedir o que Direitos Dizer não viola os direitos SIM NÃO
estou pedindo? da pessoa?
SIM NÃO O pedido é apropriado ao Relacionamento O pedido é apropriado? SIM NÃO
relacionamento?
SIM NÃO Estou pedindo menos do que Reciprocidade A pessoa me dá muita SIM NÃO
dou? coisa? Devo a ela?
SIM NÃO Pedir é importante para Objetivos Um não interferirá no SIM NÃO
objetivos a longo prazo? objetivo a longo prazo?
SIM NÃO Estou agindo de forma Respeito A mente sábia diz sim? SIM NÃO
competente?
______Soma das respostas SIM Soma das respostas NÃO______

INTENSIDADE ELEVADA: TENTAR MUDAR A SITUAÇÃO

Pedir com firmeza, insistir ...6... Recusar com firmeza, não ceder.
Pedir com firmeza, resistir ao não ...5... Recusar com firmeza, resistir a ceder.
Pedir com firmeza, aceitar o não ...4... Recusar com firmeza, mas reconsiderar.
Pedir de forma experimental, aceitar o não ...3... Expressar indisposição.
Sugerir abertamente, aceitar o não ...2... Expressar indisposição, mas dizer sim.
Sugerir indiretamente, aceitar o não ...1... Expressar hesitação, dizer sim.
Não pedir, não sugerir ...0... Fazer o que o outro quer sem que lhe pe-
çam.

BAIXA INTENSIDADE: ACEITAR A SITUAÇÃO COMO ELA É

Notas: ______________________________________________________________________________
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FICHA DE TAREFAS PARA
EFICÁCIA INTERPESSOAL 3
Utilizar habilidades de eficácia interpessoal

Nome ____________________________________________ Data de início ___________________


Preencher esta ficha sempre que praticar suas habilidades interpessoais e sempre que tiver
oportunidade de praticar, mesmo que não faça nada (ou quase nada) para praticar. Escrever
no verso da folha se precisar de mais espaço.

FATO MOTIVADOR do meu problema: Quem fez o que para quem? O que levou a o quê?

OBJETIVOS NA SITUAÇÃO (Que resultados eu desejo):

QUESTÃO DO RELACIONAMENTO (Como quero que a outra pessoa se sinta em


relação a mim):

QUESTÃO DO AUTORRESPEITO (Como quero me sentir a meu próprio respeito):

O que EU DISSE OU FIZ na situação: (Descreva e marque abaixo).

DEAR MAN (Obter o que quero):


___ Descrevi situação? ___ Recorde quebrado?
___ Expressei sentimentos/opiniões? ___ Ataques ignorados?
___ Afirmei? ___ Aparência de confiança?
___ Reforcei? ___ Negociei?
___ Atenção plena?

GIVE (Manter a relação):


___ Gentil ___ Interessado?
___ Não ameacei? ___ Validei?
___ Não ataquei? ___ Postura tranquila?
___ Não julguei?

FAST (Manter meu respeito por mim mesma):


___ Justo? ___ Ative-me aos valores?
___ Não pedi desculpas? ___ Franco?

INTENSIDADE DA MINHA RESPOSTA (0-6):____ INTENSIDADE QUE EU DESEJAVA (0-6): ____

(continua)
FICHA DE TAREFAS PARA
EFICÁCIA INTERPESSOAL
(continuação)
3
FATORES QUE REDUZEM MINHA EFICÁCIA (marcar e descrever)

___ HABILIDADES AUSENTES:

___ PENSAMENTOS RUMINATIVOS:

___ EMOÇÕES QUE INTERFEREM:

___ INDECISÃO:

___ AMBIENTE:

PERGUNTAR? DIZER NÃO?


(se mais SIM que NÃO, PERGUNTE) (se mais NÃO que SIM, diga NÃO)
SIM NÃO A pessoa pode me dar o que Capacidade Eu tenho o que a pessoa SIM NÃO
quero? quer?
SIM NÃO O momento é bom para Tempo É um mau momento para SIM NÃO
perguntar? dizer não?
SIM NÃO Estou preparada? Tarefas de casa O pedido é claro? SIM NÃO
SIM NÃO O que a pessoa faz é da minha Autoridade A pessoa tem autoridade SIM NÃO
conta? sobre mim?
SIM NÃO Tenho direito de pedir o que Direitos Dizer não viola os direitos SIM NÃO
estou pedindo? da pessoa?
SIM NÃO O pedido é apropriado ao Relacionamento O pedido é apropriado? SIM NÃO
relacionamento?
SIM NÃO Estou pedindo menos do que Reciprocidade A pessoa me dá muita SIM NÃO
dou? coisa? Devo a ela?
SIM NÃO Pedir é importante para Objetivos Um não interferirá no SIM NÃO
objetivos a longo prazo? objetivo a longo prazo?
SIM NÃO Estou agindo de forma Respeito A mente sábia diz sim? SIM NÃO
competente?
______Soma das respostas SIM Soma das respostas NÃO______

INTENSIDADE ELEVADA: TENTAR MUDAR A SITUAÇÃO

Pedir com firmeza, insistir ...6... Recusar com firmeza, não ceder.
Pedir com firmeza, resistir ao não ...5... Recusar com firmeza, resistir a ceder.
Pedir com firmeza, aceitar o não ...4... Recusar com firmeza, mas reconsiderar.
Pedir de forma experimental, aceitar o não ...3... Expressar indisposição.
Sugerir abertamente, aceitar o não ...2... Expressar indisposição, mas dizer sim.
Sugerir indiretamente, aceitar o não ...1... Expressar hesitação, dizer sim.
Não pedir, não sugerir ...0... Fazer o que o outro quer sem que lhe peçam.

BAIXA INTENSIDADE: ACEITAR A SITUAÇÃO COMO ELA É


FOLHETO DE REGULAÇÃO EMOCIONAL 1
Objetivos do treinamento de regulação emocional

ENTENDER AS EMOÇÕES QUE VOCÊ SENTE


• Identificar (observar e descrever) a emoção.
• Entender o que as emoções lhe causam.

REDUZIR A VULNERABILIDADE EMOCIONAL


• Diminuir vulnerabilidade negativa (vulnerabilidade à mente
emocional).
• Aumentar emoções positivas.

DIMINUIR SOFRIMENTO EMOCIONAL


• Abandonar emoções dolorosas por meio da atenção plena.
• Mudar emoções dolorosas com ações opostas.
FOLHETO DE REGULAÇÃO EMOCIONAL 2
Mitos sobre emoções

1. Existe uma maneira certa de se sentir em qualquer situação.


DESAFIO: _______________________________________________________________________
2. Dizer aos outros que estou me sentindo mal é fraqueza.
DESAFIO: _______________________________________________________________________
3. Sentimentos negativos são ruins e destrutivos.
DESAFIO: _______________________________________________________________________
4. Ser emotivo significa ser descontrolado.
DESAFIO: _______________________________________________________________________
5. Emoções podem surgir sem nenhuma razão.
DESAFIO: _______________________________________________________________________
6. Certas emoções são realmente estúpidas.
DESAFIO: _______________________________________________________________________
7. Todas as emoções dolorosas são resultado de uma má atitude.
DESAFIO: _______________________________________________________________________
8. Se as pessoas não aprovam meus sentimentos, eu obviamente não devia me sen-
tir como me sinto.
DESAFIO: _______________________________________________________________________
9. Pessoas são os melhores juízes de como estou me sentindo.
DESAFIO: _______________________________________________________________________
10. Emoções dolorosas não importam realmente e devem ser ignoradas.
DESAFIO: _______________________________________________________________________

11. ________________________________________________________________________
DESAFIO: _______________________________________________________________________

12. ________________________________________________________________________
DESAFIO: _______________________________________________________________________

13. ________________________________________________________________________
DESAFIO: _______________________________________________________________________

14. ________________________________________________________________________
DESAFIO: _______________________________________________________________________

15. ________________________________________________________________________
DESAFIO: _______________________________________________________________________
FOLHETO DE REGULAÇÃO EMOCIONAL 3
Modelo para descrever emoções

Interpretação do fato

Alteração cerebral
(neuroquímica)
Linguagem facial e corporal
(p.ex., expressão facial,
postura, cor da pele)
Alteração facial e corporal
Fato motivador 1 (p.ex., músculos, sinais Nome da emoção
(interno ou externo) nervosos, vasos sanguíneos,
frequência cardíaca,
temperatura)

Fato motivador 2

Percepção sensorial Expressão


(experiência) com palavras

Efeitos posteriores
Impulso de ação Ação (fazer algo)
FOLHETO DE REGULAÇÃO EMOCIONAL 4
Maneiras de descrever emoções

PALAVRAS PARA AMOR


Amor Empatia Ânsia
Adoração Desejo Avidez
Afeto Encantamento Paixão
Animação Gosto Sentimentalidade
Atração Obsessão Simpatia
Carinho Bondade Ternura
Fascínio Preferência Cordialidade

Outras: ____________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Fatos que propiciam sentimento de amor


Alguém oferecer ou dar algo que você quer, precisa ou deseja.
Alguém fazer coisas que você quer ou precisa que a pessoa faça.
Você passar muito tempo com uma pessoa.
Você compartilhar uma experiência especial com a pessoa.
Você ter uma comunicação excepcionalmente boa com a pessoa.
Outras: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Interpretações que propiciam sentimentos de amor


Acreditar que uma pessoa ama, precisa ou gosta de você.
Pensar que uma pessoa é fisicamente atraente.
Julgar a personalidade de uma pessoa como maravilhosa, agradável ou atraente.
Acreditar que pode contar com uma pessoa, que ela sempre a apoiará.
Outras: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

(continua)
FOLHETO DE REGULAÇÃO EMOCIONAL
(continuação)
4
Sentir a emoção do amor
Quando está com alguém ou pensa na pessoa:
Sentir-se excitado e cheio de energia.
Coração acelerado.
Sentir-se e agir com autoconfiança.
Sentir-se invulnerável.
Sentir-se feliz, alegre ou exuberante.
Sentir-se receptivo, confiante e seguro.
Sentir-se relaxado e calmo.
Querer o melhor para a pessoa.
Querer dar coisas para a pessoa.
Querer ver e passar tempo com a pessoa.
Querer passar a vida com a pessoa.
Querer proximidade física ou sexo.
Querer proximidade.

Expressar e agir segundo o amor


Dizer “eu te amo”.
Expressar sentimentos positivos para uma pessoa.
Contato ocular, olhar mútuo.
Tocar, acariciar, abraçar, segurar, afagar.
Sorrir.
Compartilhar tempo e experiências com a pessoa.
Fazer coisas que a pessoa quer ou precisa.
Outras: ____________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Efeitos do amor
Somente conseguir enxergar o lado positivo da pessoa.
Tornar-se esquecido ou distraído; devanear.
Sentir abertura e confiança.
Lembrar-se de outras ocasiões e pessoas que amou.
Lembrar-se de outras pessoas que amaram você.
Lembrar e imaginar outros acontecimentos positivos.
Outras: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(continua)
FOLHETO DE REGULAÇÃO EMOCIONAL
(continuação)
4
PALAVRAS PARA ALEGRIA
Alegria Apreciação Exultação Orgulho
Diversão Encantamento Esperança Arrebatamento
Felicidade Entusiasmo Expectativa Enlevo
Animação Euforia Vivacidade Alívio
Contentamento Excitação Engraçado Satisfação
Deleite Recreação Jovial Vibração
Avidez Ventura Otimismo Triunfo
Êxtase Êxito Prazer Fervor
Júbilo Ardor

Outras: ____________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Fatos que propiciam sentir alegria


Ter êxito em uma tarefa.
Alcançar um resultado desejável.
Obter o que deseja.
Receber afeto, respeito ou elogios.
Conseguir algo pelo que trabalhou muito ou com que se preocupava.
Ter uma surpresa maravilhosa.
As coisas saírem melhor do que você imaginava.
A realidade exceder suas expectativas.
Ter sensações prazerosas.
Fazer coisas que criem ou tragam sensações prazerosas.
Ser aceita pelas pessoas.
Pertencer (estar junto ou em contato com pessoas que aceitem você).
Receber amor, apreço ou afeto.
Estar junto ou em contato com pessoas que gostam ou amam você.
Outras: ____________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________

(continua)
FOLHETO DE REGULAÇÃO EMOCIONAL
(continuação)
4
Interpretações que propiciam sentimentos de alegria
Interpretar fatos alegres apenas como são, sem aumentar ou diminuir.
Outras: ____________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
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Sentir a emoção de alegria


Sentir-se animado.
Sentir-se fisicamente energético, ativo ou “ligado”.
Sentir vontade de rir ou gargalhar.
Sentir o rosto ruborizar.

Expressar e agir segundo a alegria


Sorrir.
Rosto ardente e radiante.
Agir de forma animada e exuberante.
Comunicar seus bons sentimentos.
Compartilhar o s