KEPALA SURAT APARAT PEMERINTAHAN

(RT/RW/LURAH/DESA)

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor :

RT/RW/LURAH/DESA…….……….Kecamatan..................…Kabupaten………….…,
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat Rumah :
Telp Rumah/HP :

Memang benar nama tersebut di atas penduduk kami yang berdomisili

di…………………………………………………..,bekerja di…………… sebagai…………...
dengan penghasilan Rp. …………………..

Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya oleh yang bersangkutan.

…………….., ……. April 2018

RT/RW/Lurah/Desa………..

N A M A
………………

Mengetahui,
Tetangga I Tetangga II

(……………………) (………………………….)