RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN - 1

1. Identitas Klien
a. Nama : Tn.S
b. Umur : 53 tahun
c. Jenis kelamin :L
d. Status : Kawin
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Karyawan
g. Alamat : Jl. Sultan Agung GG 3 no.38 Jember
h. RM : 138559
i. Diagnosa Medis : CKD Stadium V
j. Tanggal masuk RS : 30 Januari 2017 jam : 13.00 WIB
k. Tanggal pengkajian : 30 Januari 2017 jam : 13.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Mual
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Tn. M mengatakan bahwa sudah menjalani terapi Hemodialisa selama 4 bulan . Klien
melakukan hemodialisa sebanyak 2 kali/minggu yaitu setiap hari Senin dan Kamis.
Klien mengatakan sebelum di diagnose gagal ginjal, klien mengalami batu ginjal.
Setelah menjalani operasi klien rutin melakukan hemodialisa. Saat di rumah klien
sering marasakan badannya lemas. Saat ini klien merasakan mual
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Klien mengatakan bahwa sebelum mengalami penyakit gagal ginjal, klien pernah
mengalami penyakitbatu ginjal. Sebelum sakit klien memiliki kebiasaan mengonsumsi
minuman berenergi dan susu brkalisum tinggi setiap hari.
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
- Kesadaran : compos mentis
- Penampilan: tidak pucat
- Tanda-tanda vital:
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
RR: 19x/menit
- BB sebelum HD: 59 kg
- BB kering: 57 kg
- Edema pada kaki kiri +1

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW

Pre, Intra, dan Post Hemodialisa

NO HARI/TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

JAM & NAMA
1. Senin, 30 Pre HD Desi
Januari 2017/ S: Klien mengatakan mual Rahmawati
13.00 WIB O: - Kesadaran : compos mentis
1. Penampilan: tidak pucat
 2. Tanda-tanda vital:
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
RR : 19 x/menit
3. BB sebelum HD: 59 kg
4. BB kering: 57 kg
5. Edema kaki kiri +1
A: Kelebihan volume cairan berhubungan
dengan faktor biologi: kegagalan fungsi ginjal
P: intervensi
1. Monitor vital sign
2. Kaji lokasi dan luas edema
3. Kolaborasi hemodialisa
4. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminasi
5. Monitor berat badan
I: implementasi
1. Mengukur tanda-tanda vital
Hasil:
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
RR : 19 x/menit
2. Menimbang berat badan sebelum
dilakukan hemodialisa
Hasil: BB sebelum HD 59 kg
3. Melaksanakan kolaborasi hemodialisa:
persiapan alat dan klien , pemasangangan
blood line di arteri dan vena klien melalui
AV shunt oleh perawat, mengatur UF goal
2 liter dan waktu hemodialisa 4 jam
E:
S:
- klien mengatakan siap menjalani HD
- klien mengatakan agak mual
O:
- BB sebelum HD: 59 kg
- TD: 130/80 mmHg
- Nadi: 80 x/menit
- Edema kaki kiri +1
A:
Kelebihan volume cairan belum teratasi
P: Kolaborasi jalannya hemodialisa

2. 14.00 WIB Intra HD Desi

S: klien mengatakan sudah tidak mual Rahmawati
O:
- Kesadaran : compos mentis
- Penampilan: tidak pucat
- Tanda-tanda vital:
 TD: 140/80 mmHg
Nadi: 84 x/menit
RR : 20 x/menit
- BB sebelum HD: 59 kg
- BB kering: 57 kg
- Edema kaki kiri +1
A:
Masalah kelebihan volume cairan
berhubungan dengan faktor biologi:
kegagalan fungsi ginjal belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan:
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Kolaborasi melakukan hemodialisa:
Monitor proses hemodialisa
3. Berikan pendidikan kesehatan tentang
diet pada GGK, menganjurkan makan 4
jam sebelum hemodialisa
14.00 I: implementasi:
1. Mengukur tanda-tanda vital
Hasil:
TD: 140/80 mmHg
Nadi: 84 x/menit
RR : 20 x/menit
2. Mengobservasi klien selama proses
hemodialisa
3. Monitor Quick of Blood (Qb), Quick of
Dialysat (Qd), dan temperatur
Hasil:
Qb : 170 ml/min
Qd : 500 ml/min
16.00 Temp. : 36,5 oC
4. Maintenance pemberian heparin selama
hemodialisa sesuai keperluan
Hasil:
Pemberian heparin tersisa sebanyak 3
16.00 cc
5. Mencatat pengeluaran cairan UF
Hasil: UF jam 16.00 sebanyak 1,39
16.00 liter.
6. Memberikan pendidikan kesehatan
terkait diet rendah garam, protein, air
serta kalium bagi GGK: menghindari
makan tahu, tempe, pisang, pepaya,
mebatasi konsumsi garam, air, dan
menganjurkan makan 4 jam sebelum
HD

E:
S:
 - Klien mengatakan sudah tidak mual
- Klien mengatakan paham tentang
makanan yang tidak dibolehkan untuk
GGK
O:
- TD: 140/80 mmHg
- Nadi: 84 x/menit
- UF jam 16.00 sebanyak 1,39 liter
A:
Kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
- Pantau perubahan BB dan TD

Post HD Desi
S: Klien mengatakan merasa lebih lega Rahmawati
setelah melakukan hemodialisa
O:
- Kesadaran : compos mentis
- Penampilan: tidak pucat, anemis
- Tanda-tanda vital:
TD: 140/80 mmHg
Nadi: 84 x/menit
17.10 RR : 18 x/menit
- BB sebelum HD: 59 kg
- BB kering: 57 kg
- BB setelah HD: 58 kg
- Edema kaki kiri +1
A:
Masalah kelebihan volume cairan
berhubungan dengan faktor biologi:
kegagalan fungsi ginjal teratasi sebagian
P: lanjurtkan intervensi dengan:
- Lepaskan blood line dari tubuh
klien
- Rapikan alat dan klien
- Motivasi monitor masukan
makanan dan cairan oleh klien dan
keluarga.
- Anjurkan pembatasan cairan
- Motivasi untuk jadwal HD
berikutnya.
I:
17.05 - Kolaborasi melepas blood line dari
tubuh klien
- Merapikan alat dan klien
- Memotivasi monitor masukan
makanan dan cairan oleh klien dan
 keluarga.
- Menganjurkan pembatasan cairan
- Memotivasi untuk jadwal HD
berikutnya.
E:
S:
Klien berterima kasih pada perawat
O
- TD: 140/80 mmHg
- Nadi: 84 x/menit
- BB setelah HD: 58 kg
- Edema kaki kiri +1
A
Kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P
Hentikan intervensi, klien pulang