“Aspek Legal dalam Pendokumentasian, Menejemen Resiko serta Teknik Pelaporan”

Disusun oleh:

Kelompok 2

1. Ahmad Fauzan Muttaqin (PO.62.20.1.17.314)

2. Asra’i Iqra Thaha (PO.62.20.1.17.319)

3. Ayu Novita Sari (PO.62.20.1.17.320)

4. Nurul Hidayah (PO.62.20.1.17.340)

5. Yesie Veronika (PO.62.20.1.17.349)

6. Yuni Monesa (PO.62.20.1.17.352)

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA

2018/2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat
dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaika makalah yang berjudul “Aspek Legal
dalam Pendokumentasian, Menejemen Resiko serta Teknik Pelaporan” yang telah disusun
untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah.

Dalam penyusunan makalah ini tidak lepas dari berbagai pihak yang telah membantu
terselesainnya makalah ini.Untuk itu penulis mengucapkan terima kasih atas semua bantuan
yang telah diberikan dalam penyusunan makalah ini.

Pada makalah ini penulis menyadari masih jauh dari kesempurnaan. Untuk itu,segala
kritik dan saran yang bersifat konstruktif penulis terima dengan senang hati demi
kesempurnaan Makalah ini.

Semoga makalah ini bermanfaat bagi siapa saja, khususnya para mahasiswa serta
seluruh pembaca.

Palangka Raya, Agustus 2018

Kelompok 2

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................................................. i

DAFTAR ISI........................................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG .................................................................................................................... 1
B. RUMUSAN MASALAH ................................................................................................................ 1
C. TUJUAN ......................................................................................................................................... 2
BAB II PEMBAHASAN ........................................................................................................................ 3
A. PENGERTIAN PENDOKUMENTASIAN .................................................................................... 3
B. ASPEK HUKUM TEKNIK PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN ............................... 4
C. MANAJEMEN RESIKO .............................................................................................................. 11
D. TEKNIK PELAPORAN ............................................................................................................... 14
BAB III PENUTUP .............................................................................................................................. 16
A. KESIMPULAN ............................................................................................................................. 16
B. SARAN ......................................................................................................................................... 16
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................................. 17

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan
keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan
tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan.
Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi
yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.

Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi, proses

keperawatan dan standar asuhan keperawatan. Efektifitas dan efisiensi sangat
bermanfaat dalam mengumpulkan informasi yang relevan serta akan meningkatkan
kualitas dokumentasi keperawatan.

Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan

profesional yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat
dilakukan dengan benar. Kegiatan pendokumentasia meliputi ketrampilan
berkomunikasi, ketrampilan mendokumenasikan proses keperawatan sesuai dengan
standar asuhan keperawatan.

Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi

keperawatan agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan
asuhan keperawatan yang dihasilkan mempunyai efektifitas dan efisiensi.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Apakah Pengertian Dokumentasi ?
2. Bagaimana teknik pencatatan dokumentasi asuhan keperawatan ?
3. Bagaimana Komponen model dokumentasi keperawatan ?
4. Apakah tujuan utama dokumentasi keperawatan ?
5. Apakah manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan ?
6. Bagaimana dokumentasi pengkajian keperawatan?
C. TUJUAN
1. Untuk mengetahui pengertian dokumentasi.
2. Untuk mengetahui teknik pencatatan dokumentasi asuhan keperawatan.
3. Untuk mengetahui komponen model dokumentasi keperawatan.
4. Untuk mengetahui tujuan utama dokumentasi keperawatan.
5. Untuk mengetahui manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan.
6. Untuk mengetahui dokumentasi pengkajian keperawatan.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN PENDOKUMENTASIAN
Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam “persoalan hokum”. Sedangkan, Pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat
atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang
dianggap berharga dan penting (Tungpalan ,1983).

Dokumentasi keperawatan merupakan suatu bukti dari kegiatan pencatatan

dan pelaporan semua aktifitas dan semua pemberian atau pelaksanaan proses
keperawatan ataupun asuhan keperawatan kepada klien yang berguna bagi
kepentingan klien, perawat, dan mitra kerja.

Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan

pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap
asuhan yang diterimanya. Dengan demikian, dokumentasi keperawatan mempunyai
porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau
situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu, catatan juga dapat
sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat
dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan
keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar.

Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses

keperawatan dilakukan dan disesuaikan urutan waktu. Adapun manfaat dari
pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan
lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat
pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan
pada pasien (Effendi, 1995).
B. ASPEK HUKUM TEKNIK PENCATATAN ASUHAN
KEPERAWATAN
1. Pedoman Hukum Pendokumentasian

Permenkes No. 269/Menkes/PerIII/2008, dinyatakan bahwa rekam medik

adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.

2. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu Teknik Naratif, Teknik Flow

sheet dan checklist. Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut :

a. Naratif

Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan

paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu
catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk
sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi
dapat di peroleh dari siapa saja atau dari petugas kesehatan yang bertanggung
jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil
observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik.

Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya.

Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa,
bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang
menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang
telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi
atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat
dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi
dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada
sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya
struktur yang harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil
observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.

4
 Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif:

1) Keuntungan catatan naratif :

 Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari

kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan.

 Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang

disukainya.

 Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian

perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes.

2) Kelemahan catatan naratif :

 Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang

tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti.

 Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan

atau sebagian besar catatan tersebut.

 Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran

klinis pasien secara menyeluruh.

 Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun

pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat
setiap pasien.

 Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena

informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang
sama.

 Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.

b. Flowsheet (bentuk grafik)

Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau

pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif,
 termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,
pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam
dan pemberian obat. Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya
juga dipakai untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan
catatan harian tentang asuhan keperawatan.

Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat
informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan
klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena, itu
flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.
Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet
instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien.
Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah.

Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi

mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Flowsheet sendiri
berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan
dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan
perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang
adekuat/memadai.

c. Checklist

Checklist adalah Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan

pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga
memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya
tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika
harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada data vital sign.

1) Keuntungan model flowsheet dan checklist :

 Mudah dalam pengisian dan lebih cepat.

 Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus.

 Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain.

6
2) Kelemahan model ini adalah :

 Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan.

 Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.

Sistem pencatatan keperawatan dapat mempergunakan bermacam-macam tipe

format (Allen, 1998) :

a) Lembar pengkajian

Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu

dikurnpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum
dalam lembar pengkajian.

b) Catatan perawat berbentuk narasi

Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif.

c) Catatan bentuk SOAP

Pencatatan SOAP digunakan dengan catatan medik yang berorientasi pada

masalah klien (Problem Oriented Medical Record) yang menggambarkan
kemajuan klien yang terus menerus ke arah resolusi masalah. Pencatatan
SOAP terdiri dari empat bagian, yaitu data subyektif, data obyektif, analisis
data dan rencana. Data subyektif ditulis dalam tanda kutip tentang keluhan
klien yang dicatat yaitu data yang dapat dilihat, didengar dan dirasa oleh
perawat, analisis dilakukan mengintepretasikan data subyektif dan obyektif,
kemajuan kearah diagnosa keperawatan yang dicatat. Planning dilakukan
dengan mencatat rencana untuk mengatasi masalah yang dianalisa.

d) Catatan Fokus

Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik yang terdiri
dari komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan obyektif yang
mendukung, tindakan keperawatan, respon klien terhadap intervensi
keperawatan dan penyuluhan.
 e) Grafik dan Flow sheet

Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang klien yang harus
senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan darah, obat-obatan,
masukan dan pengeluaran. Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan
pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam
secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian,
pelayanan keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting dalam
upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan
puskesmas. Dokumentasi keperawatan tidak hanya merupakan dokumen sah
tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara
sah, oleh karena itu, perawat diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar
profesional.

3. Komponen Model Dokumentasi Keperawatan

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :

Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat

untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa
yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.

a. Dokumentasi proses keperawatan

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk

pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih
lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan
mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

b. Standar dokumentasi

1) Dokep dibuat memenuhi dan memahami dasar hukum terhadap

kemungkinan tuntutan malpraktik keperawatan

8
 2) Memberikan informasi kondisi klien secara tepat (proses keperawtan yang
diberikan, evaluasi berkala, mencerminkan kewaspadaan terhadap
perburukan keadaan klien)

3) Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi

keperawatan yang telah dilakukan

4) Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan

proses keperawatan

5) Memperhatikan situasi perawatan klien dan mencatat secara rinci terutama

yang mempunyai masalah atau penyakit komplek/ serius.

4. Tujuan Utama Dokumentasi

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah sebagai berikut :

1) Kepentingan komunikasi, yaitu:

 Sebagai sarana koordinasi asuhan keperawatan,

 Untuk mencegah inforemasi berulang,

 Sarana untuk meminimalkan kesalahan dan meningkatkan penerapan

asuhan keperawatan,

 Mengatur penggunaan waktu agar lebih efisien.

2) Memudahkan mekanisme pertanggung jawaban dan tanggung gugat

 Dapat dipertanggung jawabkan baik kualitas asuhan keperawatan dan

kebenaran pelaksanaan,

 Sebagai sarana perlindungan hukum bagi perawat bila sampai terjadi

gugatan di pengadilan.

5. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

a. Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari
berbagai aspek. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
 pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
b. Jaminan mutu (kualitas pelayanan). Pencatatan data klien yang lengkap dan
akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu
menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah
klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan
dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan
mutu layanan keperawatan.
c. Komunikasi, Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap
masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain
akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang
dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
d. Keuangan, Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah
diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya keperawatan.
e. Pendidikan, Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan
asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
f. Penelitian, Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan
mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset
dan pengembangan profesi keperawatan.
g. Akreditasi, Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana
peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada klien.
h. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian
askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.

6. Data-Data yang di Dokumentasikan

a. Data Dasar

Meliputi identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya.

Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain.
Data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan
diberikan, misalnya: data dasar unit akan berbeda dengan unit bedah.

b. Data Subjektif

10
 Data subjektif adalah data yang didapatkan klien sebagai suatu pendapat
terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditrentukan
oleh perawat secara independen, tetapi melalui suatu interaksi atau
komunikasi. Data subjektif saring didapatkan dari riwayat keperawatan
termasuk persepsi klien, perasaan, dan ide tentang status kesehatannya.
Misalnya, penjelasan klien tentang nyeri, lemah, frustasi, mual, atau malu.
Informasi yang diberikan sumber lainnya, misalnya dari keluarga, konsultan,
dan tenaga kesehatan lainnya juga dapat sebagai data subjektif jika didasarkan
pada pendapat klien.

c. Data Objektif

Data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. Informasi
tersebut biasanya diperoleh melalui “senses”:2S (sight, smell) dan HT (hearing
dan touch atau taste) selama pemeriksaan fisik. Contoh data subjektif:
frekuensi pernapasan, tekanan darah, edema dan berat badan.

C. MANAJEMEN RESIKO
1. Konsep Manajemen Resiko
Resiko adalah kemungkinan kehilangan finansial ataupun sesuatu yang
berharga dan bernilai. Banyak faktor yang dapat menyebabkan kemungkinan
kehilangan tersebut, baik yang disebabkan oleh keusakan, pencurian, salah dalam
menempatkan sesuatu ataupun tidak bertanggung jawabnya seseorang terhadap
tugas sehingga menyebabkan orang lain atau dirinya sendiri menjadi terluka.
Sedangkan yang dimaksud dengan manajemen resiko adalah proses jaminan
kualitas yang diberikan oleh pemberian pelayanan kesehatan dalam upaya
mengidentifiksi, mengawasi, meminimalkan dan mencegah kemungkinan
kehilangan sesuatu yang berharga dan mempunyai nilai.

2. Tujuan Utama Dari Manajemen Resiko

Tujuan utama dari manajemen resiko adalah melakukan pengkajian dan
mencari pemecahan masalah terhadap masalah potensial sebelum masalah itu
benar-benar terjadi, misalnya luka. Walaupun demikian, keberhasilan manajemen
 resiko akan sangat tergantung pada perawat dan para profesi kesehatan lainnya.
Hal ini disebabkan karena merekalah yang melakukan kegiatan dan bertanggung
jawab secara profesional melalui pembuatan dokumentasi tentangt semua
aktivitas-aktivitas dan hasil observasinya. Pencatatan yang tepat dan benar dapat
menghasilkan dokumen dan menggambarkan situasi-situasi resiko yang tinggi,
yang meliputi kejadian-kejadian yang tidak diharapkan untuk terjadi maupun
praktek praktek lainnya yang menjamin keselamatan dan kesehatan pasien. Selain
itu, pencatatan yang layak dapat memberikan perlindungan baik kepada pasien,
perawat institusi penyelenggara pelayanan kesehatan.
Dokumentasi keperawatan meliputi catatan-catatan yang lengkap berisi
kronologis suatu peristiwa, kegiatan yang telah, sedang dan akan dilakukan,
kondisi pasien dan orang-orang yang terlibat dalam pelayanan kesehatan
termasuk di dalamnya kegiatan keperawatan, maka dokumentasi8 keperawatan
dinilai mempunyai kekuatan untuk menjhadi alat manajemen resiko yang efisien.
Mengingat pentingnya manajemen tersebut, seorang perawat haruslah memiliki
pemahaman yang utuh tentang manajemen resiko, antara lain adalah lingkungan
resiko tinggi dan upaya menekan resiko.

3. Lingkungan Resiko Tinggi

Pada hakikatnya, semua tempat di tatanan pelayanan kesehatan berada pada
lingkungan potensial resiko tinggi. Disebut demikian karena semua tempat
memakai teknologi tinggi dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Salah
satu contoh yang dimaksud denga resiko tinggi di rumah sakit adalah kamar
bedah, unit perawatan intensif (ICU) dan unit perawatan khusus. Jumlah kejadian
yang umumnya banyak di laporkan adalah banyaknya pasien jatuh ataupun
kesalahan dalam memberikan pengobatan. Untuk menekan resiko menjadi
seminimal mungkin, sebenarnya yang penting ditentukan adalah berikisar pada
bagaimana mencegah kejadian jatuh, memelihara dan menggunkan alat secara
tepat.

Pada lingkup asuhan keperawatan, secara umum resiko nyang sifatnya potensial
lebih sukar diidentifikasi dan sulit dikontrol. Dibawah ini adalah situasi-situasi yang

12
umumnya berisiko dan berpotensi menimbulkan terjadinya luka dan tuntutan,
diantaranya adalah:

a. Kesalahan dalam pemberian obat, baik yang menimbulkan luka ataupun tidak,
misalnya: Ny. Minah mendapatkan obat Ciprofloksasin 500 mg tetapi perawat A
memberikan obat Amiksilin 500 mg.
b. Menunda pemberian asuhan keperawatan, misalnya: Tn. Basuki mengeluhgkan
nyeri di daerah infus kepada parawat tetapi perawat menunda untuk
mengobservasi keadaan pasien sehingga ½ jam kemudian tampak kulit didaerah
penusukan infus berwarna sangat merah dan bengkak.
c. Pengkajian yang dilakukan perawat tidsak lengkap, misalnya: perawat melupakan
pengkajian psikososial karena berpendapat bahwa pasien hanya mengeluh sakit
perut. Padahal saj terjadi keluhan yang dialami pasien berkaitan dengan masalah
psikologis.
d. Kesalahan memperkirakan dalam melakukan identifikasi pasien.
e. Merahasiakan hak privasi pasien
f. Kelemahan dan kelalaian dalam memonitor dan supervisi pasien.
g. Ketidakmampuan dalam memberikan informasi, berkaitan dengan informed
consent
h. Pemberian informasi tidak konsisten dari sumber berbeda-beda.
i. Menolak kehendak pasien berkenaan pengabaian pelayanan.
j. Menyelidiki kepemilikan pasien tanpa ada kewenangan.

4. Upaya Menekankan Resiko

Kesalahan dalam komunikasi sering terjadi antara perawat, temen sejawat,
dokter dokter, dan pasien serta keluarganya, informasi ini hendaknya
didokumentasikan dalam bentuk tulisan atau tertulis.
Pendokumentasian yang akurat, objektif dan komprehensif adalah bukti yang
paling kuat untuk menyatakan bahwa perawat telah bertanggung jawab, bekerja
konsisten sesuai dengan kebutuhan pasien maupun hasil kolaborasi dokter.
D. TEKNIK PELAPORAN
Informasi tentang klien dipertukarkan diantara anggota keluarga perawat
mengkomunikasikanj informasi tentang klien sehingga semua anggota tim dapat
membuat keputusan terbaik tentang klien mereka.

1. Laporan Pertukaran Tugas

Laporan pertukaran tugas terjadi dua atau tiga kali sehari setiap tipe unit
keperawatan di semua tipe lingkungan perawatan kesehatan. Pada akhir giliran
tugas perawat melaporkan informasi tentang klien yang menjadi tanggung
jawabnya kepada perawat yang bekerja pada giliran tugas berikunya.

2. Laporan Telepon
Anggota tim keperawatan kesehatan sering berbicara satu sama lain
menggunakan telepon. Sebagai contoh, perawat menginformasikan kepada dokter
tentang perubahan dalm kondisi klien, perawat dari satu unityang lain mengenai
pemindahan klien, perawat dari satu unit mengomunikasikan informasikan
kepada perawat diunit yang lain mengenai pemindahan klien, atau staf
laboratorium atau laporan hasil radiologi dari pemeriksaan diagnostik.

3. Intruksi Per Telepon

Intruksi per telepon (IT) mencakup dokter yang menyatakan terapi yang
ditemukan melalui telepon kepada perawat yang bertugas. Mengklarifikasi pesan
sangat penting ketika perawat menerima pesanan dokter melalui telepon.

4. Laporan Pemindahan Klien

Klien sering kali dipindahkan dari unit satu keunit lainnya untuk mandapat
tingkat perawatan yang berbeda. Laporan pemindahan klien mencakup komunikasi
tentang informasi mngenai klien dari perawat unit pengirim keperawat ke unit
penerima.

5. Laporan Kecelakaan

14
 Suatu kecelakaan adalah segala peristiwa yang terjadi tidak sesuai dengan
aktivitas rutin unit keperawatan kesehtan dan perawat rutin dari klien. Klien
pengunjung, atau tenaga kerja dapat beresiko ketika sesuatu yang tidak lazim
terjadi dalam bidang perawatan.
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Teknik pendokumentasian yaitu Naratif, Flow sheet, dan Cheklist.
Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan
keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan
tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan.
Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi
yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.
Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan
profesional yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat
dilakukan dengan benar. Kegiatan pendokumentasia meliputi ketrampilan
berkomunikasi, ketrampilan mendokumenasikan proses keperawatan sesuai dengan
standar asuhan keperawatan.
Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi
keperawatan agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan
asuhan keperawatan yang dihasilkan mempunyai efektifitas dan efisiensi.

B. SARAN
Demikian sedikit informasi dari kami selaku penulis makalah ini. Tentu masih
banyak sekali kekurangan yang jauh dari sempurna. Maka dari itu kritik dan saran
yang membangun masih sangat kami butuhkan demi kemajuan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi saat ini. Ucapan terima kasih layaknya pantas kami persembahkan bagi
para pembaca. Terakhir, ucapan maaf yang sebesar – besarnya perlu kami ucapkan
jika dalam penulisan ini kami banyak melontarkan kata – kata yang kurang berkenan.

16
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.scribd.com/document/355205984/Teknik-Pencatatan

https://www.slideshare.net/AmaliaSenja1/aspek-legal-pendokumentasian-keperawatan

https://plus.google.com/114005558741998218601/posts/CzjW5f14oa6

Muttaqin, Arif. 2010. Pengkajian Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinik. Jakarta: Salemba Medika.