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Idioma que habla: ______________ Idioma de preferencia para la Atención de la Salud: __________________
SÍ NO SÍ NO
Insuficiencia
cardíaca/Insuficiencia
Anemia cardíaca congestiva (CHF)
Ansiedad Latidos cardíacos irregulares
Asma Hepatitis/hepatopatía
Trastorno de la espalda Hipertensión arterial
Coágulos
sanguíneos/enfermedad
sanguínea Colesterol alto
Sangre en la orina Enfermedad renal
Cáncer Enfermedad pulmonar
Colitis o Síndrome del Estafilococo aureus
Intestino Irritable (IBS) o resistente a la meticilina
enfermedad de Crohn (MRSA)/infección grave
Tos con sangre Neuropatía
Depresión Hemorragia rectal
Diabetes Accidente cerebrovascular
Articulación
Enfisema inflamada/adolorida
Epilepsia/Convulsiones Enfermedad de la tiroides
Colecistopatía Úlceras
Gota Enfermedades venéreas/ETS
VIH/SIDA Enfermedad reumatoide
Cardiopatía/soplo Dolor en el pecho
Otros: _____________________________________________________________________________________
Crustáceos, Yodo, Tinte de radiografías, Huevos, Aves, Plumas, Látex, Níquel del metal
Alergia Reacción
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MEDICAMENTOS CON RECETA: Ninguno
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ANTECEDENTES FAMILIARES: ¿Algún miembro de su familia tuvo alguno de los siguientes problemas?
SÍ NO SÍ NO
Oftalmología: GENITOURINARIO
Visión doble Enfermedad renal
Visión borrosa Infecciones de la vejiga
Usa anteojos/lentes de
contacto Disminución de la orina
Oído/Nariz/Garganta: Dolor al orinar
Carraspera
Sangrado nasal MUSCULOESQUELÉTICO
Espina bífida/impedimento de
Dificultad al tragar movilidad
Dolor en el oído Distrofia muscular
Pérdida de la audición Trastorno autoinmune
Cardíaco: dolor en la espalda
Problemas
cardíacos/soplo Dolor en las articulaciones
Hipertensión arterial Inflamación de las articulaciones
Latidos cardíacos
irregulares Fracturas_____________________
Coágulos sanguíneos PIEL
Dolor/Presión en el
pecho Comezón
Respiratorio: Sarpullido
Asma Heridas de cicatrización lenta
Neumonía NEUROLÓGICO
Accidente
Virus sincicial cerebrovascular/Miniaccidente
respiratorio (RSV) cerebrovascular
Falta de respiración Epilepsia
Jadeos Convulsiones
Tos Migrañas/Dolores de cabeza
Gastrointestinal Parálisis cerebral
Enfermedad del Reflujo
Gastroesofágico (GERD) Hidrocefalia/Fijación
Reflujo Desmayo
Náuseas Entumecimiento/Hormigueo
Vómitos SALUD MENTAL
Estreñimiento Problemas de conducta
Déficit de Atención
(ADD)/Trastorno por Déficit de
Diarrea Atención e Hiperactividad (ADHD)
Sangre en las heces Ansiedad
Ictericia Depresión
Enfermedad hepática HEMATOLÓGICO
Dolor abdominal Trastornos hemorrágicos
ALERGIA Anemia
Ronchas Propensión a moretones
Síntomas estacionales Propensión a sangrado
Congestión nasal NUTRICIÓN
Estornudos Dieta especial
Pérdida de peso
Aumento de peso
Cambio en el apetito
Leí y respondí estas preguntas a mi leal saber y entender.
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