Jour

nalReadi
ng

Br
eastCancer
:Insi
ght
sint
oRi
skFact
ors,
Pat
hogenesi
s,Di
agnosi
s
andManagement

Ol
eh:

Jumiar
ti 1310311006
DezyDwiPutr
iAl
del
ya 1310311009
Regi
naDwiAnanda
Maghfi
rahr
ahima

Pembi
mbi
ng :

Dr
.dr
.H.Wi
rsmaAr
ifH,
Sp.B(
K)Onk

BAGI
ANI
LMUBEDAH

FAKULTASKEDOKTERANUNI
VERSI
TASANDALAS

RSUPDRM.DJAMI
L

PADANG

2017
 Br
eastCancer
:Insi
ght
sint
oRi
skFact
ors,
Pat
hogenesi
s,Di
agnosi
sandManagement

Abst
rak

Kankerpay
udar
aadal
ahkankeri
nvasi
fyangpal
i
ngumum t
erj
adipadawani
tadi

sel
uruhduni
a.Bi
asany
aber
mani
fest
asidenganadany
abenj
olandipay
udar
a,dengan

at
au t
anpa mani
fest
asi l
ainny
a. Di
agnosi
s kanker pay
udar
a t
ergant
ung pada

pemer
iksaanf
isi
k,t
emuanmammogr
afidanhasi
lbi
opsi
.Pengobat
ankankerpay
udar
a

t
ergant
ungpadast
adi
um peny
aki
t.Li
nipengobat
anmel
i
put
ioper
asipengangkat
an

t
umordi
i
kut
idengan r
adi
oter
apiat
au kemot
erapi
.Li
nil
ainny
a adal
ah i
munot
erapi
,

t
her
mochemot
her
apydanpengobat
anal
ter
nat
ifmungki
nmer
upakanhar
apanunt
uk

pasi
enkankerpay
udar
a.

Kat
akunci
:pay
udar
a,kanker
,pat
ogenesi
s,di
agnosi
s,manaj
emen

1.Pengenal
an

Kankerpay
udar
a adal
ah kankery
ang ber
kembang dar
ijar
ingan pay
udar
a.

Peny
aki
tInimer
upakankankeri
nvasi
fyangpal
i
ngbany
akpadawani
ta[
1].Tanda-
tanda

kankerpay
udar
aadal
ahbenj
olandipay
udar
a,per
ubahanbent
ukpay
udar
a,cekukan

padakul
i
t,di
schar
gepadaput
ingsusuat
aukul
i
tpay
udar
ayangbewar
namer
ahdan

ber
sisi
k[2]
.Fakt
orr
isi
ko ber
kembangny
a kankerpay
udar
a mel
i
put
i:j
eni
s kel
ami
n

wani
ta,obesi
tas,kur
ang l
ati
han f
isi
k,mi
num al
kohol
,ter
apipenggant
ian hor
mon

sel
amamenopause,r
adi
asipengi
on,usi
adi
nidihai
dper
tamadanusi
atua[
3].Kanker

pay
udar
apal
i
ngbany
akber
kembangdisel
-sely
angmel
api
sisal
uransusudanl
obul
us.

Ter
dapatl
ebi
hdar
idar
i18subt
ipekankerpay
udar
a[4]
.Di
agnosi
sKankerpay
udar
a

di
konf
ir
masidengan mel
akukan bi
opsipada benj
olan.Begi
tu di
agnosi
s di
buat
,

pemer
iksaan l
ebi
hlanj
utper
lu di
l
akukan unt
uk ment
ukan apakah kanker t
elah
meny
ebardi
luarpay
udar
adant
erapi
apay
angdapatdi
l
akukan[
2].

Pengobat
an kankerpay
udar
a dengan ant
iest
rogen seper
tit
amoxi
fen at
au

r
aloxi
fene dapatmencegah kankerpay
udar
a pada mer
eka y
ang ber
isi
ko t
inggi

mengal
amikankerpay
udar
a[4]
.Pengangkat
ankeduapay
udar
amer
upakant
indakan

pencegahanl
ainny
ayangbi
sadi
l
akukanpadawani
tay
angber
esi
kot
inggi
.Padamer
eka

y
angt
elahdi
diagnosi
sdengankanker
,ber
bagaij
alurpengobat
andi
gunakan,t
ermasuk

oper
asi
,ter
apir
adi
asi
,kemot
erapi
,ter
apihor
monaldant
erapit
arget
.Padamer
eka

dengan met
ast
asi
sjauh,per
awat
an sebagi
an besardi
tuj
ukan unt
uk memper
bai
ki

kual
i
tashi
dupdant
ingkatkel
angsunganhi
dup[
5].

2.Fakt
orRi
siko

Fakt
orr
isi
ko kankerpay
udar
a mel
i
put
ijeni
skel
ami
n wani
ta,usi
alebi
htua,

genet
ika,
nul
i
par
,kur
angmeny
usui
,ti
ngkatest
rogeny
angl
ebi
hti
nggi
,pol
adi
ett
ert
ent
u,

papar
anr
adi
asi
,ri
way
atkel
uar
gaposi
ti
fkankerpay
udar
adanobesi
tas.Per
okokj
uga

meni
ngkat
kanr
isi
kokankerpay
udar
a.Padaper
okoky
angsudahl
ama,r
esi
kot
erkena

kankerpay
udar
ameni
ngkat35% sampai50% [
6,7,
8].Kont
rasepsior
almer
upakan

f
akt
orpr
edi
sposi
siunt
uk kankerpay
udar
a pr
emenopause [
9].Ter
dapathubungan

ant
aradi
etdankankerpay
udar
a,

Seper
tipeni
ngkat
an r
isi
ko padadi
ett
inggil
emak,konsumsial
kohol
,obesi
tasdan

asupan t
inggikol
est
erol[
10,
11]
.Di
etr
endah y
odi
um j
uga memi
l
ikiper
an dal
am

ber
kembangny
apeny
aki
tini
[12]
.

Ker
ent
anangenet
ikdi
cur
igaimemai
nkanper
anpent
ingdal
am per
kembangan

kankerpay
udar
a dengan meny
ebabkan si
ndr
om kankerpay
udar
a-ov
ari
um secar
a
her
edi
ter
.Init
ermasukmer
ekay
angmembawamut
asigenBRCA1danBRCA2.Mut
asi

l
ainy
angsi
gni
fi
kanadal
ah p53(
sindr
om Li
-Fr
aumeni
),PTEN(
sindr
om Cowden)
,dan

STK11(
sindr
om Peut
z-Jegher
s)[
13]
.Ter
lebi
hpeny
aki
tter
tent
upadapay
udar
a

seper
tihi
per
plasi
adukt
usat
ipi
kaldankar
sinomal
obul
ari
nsi
tu,ber
kor
elasidengan

peni
ngkat
anr
isi
kokankerpay
udar
a.Di
abet
esmel
l
itusj
ugabi
sameni
ngkat
kanr
isi
ko

kankerpay
udar
a[14]
.

Ri
way
atkel
uar
gat
etapmenj
adisal
ahsat
ufakt
orr
isi
ko y
angpal
i
ngpent
ing

dal
am per
kembangankankerpay
udar
a[15]
.Wani
tadenganr
iway
atkel
uar
gakanker

pay
udar
ayangkuatdapatmewar
isibeber
apamut
asigenet
iky
angmengubahf
akt
or

r
isi
kopeny
aki
tdanf
it
urkl
i
nikopat
ologi
sny
a.Kar
akt
eri
sti
kdar
ikankerpay
udar
akel
uar
ga

t
etapmenj
adii
sukont
rov
ersi
alkar
enabeber
apapenel
i
tianmenunj
ukanhasi
lyangt
idak

sama.[
16]
.Bany
akpenel
i
tiant
elahmengungkapkanbahwakankerpay
udar
akel
uar
ga

memi
l
ikibeber
apat
ampi
l
ankl
i
niky
angspesi
fi
kdi
bandi
ngkandengankasus-
kasusy
ang

spor
adi
k.

Tel
ahdi
tunj
ukkanbahwawani
tay
angdi
diagnosi
sdenganr
iway
atkel
uar
gay
ang

posi
ti
fbi
asany
amunculonsetpadausi
adi
ni,kankerpay
udar
abi
l
ater
al,st
adi
um l
anj
ut,

ket
erl
i
bat
ankel
enj
arget
ahbeni
ngdanr
esept
orhor
mony
angnegat
ifdenganpr
ognosi
s

y
angkur
angbai
k[17]
.

3.Pat
ofi
siol
ogi
KankerPay
udar
a

Kanker pay
udar
a bi
asany
ater
jadikar
ena adany
aint
eraksiant
araf
akt
or

l
i
ngkungandangenet
ik.Jal
urPI
3K/AKTdanj
alurRAS/MEK/ERKmel
i
ndungisel

nor
maldar
iapopt
osi
ssel
.Ket
ikageny
angmengkodekanj
alurpel
i
ndungi
niber
mut
asi
,
sel
-selt
idakmampumel
akukanapopt
osi
ssaatt
idakl
agidi
but
uhkany
angkemudi
an

meny
ebabkan per
kembangan kanker
. Mut
asi i
ni t
erbukt
i secar
a eksper
iment
al

ber
kai
tandenganpapar
anest
rogen[
18]
.Hali
tubahwapensi
nyal
anf
akt
orper
tumbuhan

y
angabnor
maldapatmemudahkanper
tumbuhanselganas.Ekspr
esiy
angber
lebi
han

dar
ilept
ini
njar
ingan adi
posa pay
udar
a meny
ebabkan peni
ngkat
an pr
oli
fer
asidan

kankersel
[19]
.

Kecender
ungan kel
uar
ga unt
uk mengembangkan kanker pay
udar
a di
sebut

si
ndr
omapay
udar
a-ov
ari
um her
edi
ter
.Beber
apamut
asiy
angt
erkai
tdengankanker
,

seper
tip53,
BRCA1danBRCA2,
ter
li
batpadamekani
smeunt
ukmemper
bai
kikesal
ahan

padaDNAy
angmeny
ebabkanpembel
ahany
angt
idakt
erkont
rol
,kur
angny
aket
eri
kat
an,

danmet
ast
asi
skeor
gany
angj
auh.Mut
asiy
angdi
war
iskanpadagenBRCA1at
au

BRCA2dapatmenggangguper
bai
kani
kat
ansi
l
angDNA danpemecahanunt
aiDNA

ganda[
20]
.GATA-
3secar
alangsungmengont
rolekspr
esir
esept
orest
rogen(
ER)dan

genl
ainny
ayangt
erkai
tdengandi
fer
ensi
asiepi
tel
.Kehi
l
anganGATA-
3meny
ebabkan

penghambat
andi
fer
ensi
asidanpr
ognosi
syangbur
ukaki
batpeni
ngkat
ani
nvasisel

kankerdanmet
ast
asi
sjauh[
21]
.

7.PencegahanKankerPay
udar
a

Kont
rolber
atbadan,mengur
angikonsumsial
kohol
,ol
ahr
aga,dan meny
usui
per
ludi
l
akukanunt
ukmengur
angir
esi
kot
erj
adi
nyakankerpay
udar
a.Sel
aini
tudi
et
dengankonsumsiomega-
3,asam l
emakr
ant
aipanj
ang.
,dankacangkedel
aij
ugabi
sa
mengur
angir
esi
kot
erj
adi
nyakankerpay
udar
a[30]
.Obaty
angmemodul
asir
esept
or
sel
ekt
ifest
rogen(
seper
tit
amoxi
fen)bi
samengur
angi
resi
kot
erj
adi
nyakankerpay
udar
a
t
etapimeni
ngkat
kanr
esi
kot
erj
adi
nyat
romboembol
idankankerendomet
ri
um.Obat
t
ersebuthany
a di
rekomendasi
kan unt
ukmengur
angir
esi
ko kankerpay
udar
a pada
wani
tay
ang t
ergol
ong ber
esi
ko t
inggi
.Obat
-obatt
ersebutmemi
l
ikief
ek unt
uk
mengur
angi r
esi
ko kanker pay
udar
a set
idakny
a hi
ngga l
i
ma t
ahun set
elah
menghent
ikanpenggunaan[
31]
.

8.Tat
alaksanaKankerPay
udar
a

Tat
alaksana kankerpay
udar
a di
pengar
uhiol
eh bany
ak halseper
tist
adi
um
kankerdanumurpasi
en.Kankerpay
udar
abi
asany
adi
ter
apidenganpembedahany
ang
kemudi
an di
l
anj
utkan dengan kemot
erapiat
au r
adi
oter
apiat
au keduany
a.Pasi
en
dengan r
esept
orhor
mon posi
ti
fbi
asany
adi
ter
apidengan bl
ocki
ng-
hor
monesel
ama
beber
apat
ahun.I
monomodul
atormungki
ndi
ber
ikankepadapasi
endenganmet
ast
ase
j
auh.

8.
1Pembedahan

Ber
gant
ungkepadast
adi
um dant
ipedar
itumor
,mungki
nhany
alumpect
omy
y
angper
ludi
l
akukan,at
au denganmenghi
l
angkansebagi
anj
ari
ngandar
ipay
udar
a.
Pembedahandenganmenghi
l
angkansel
uruhpay
udar
adi
sebutdenganmast
ect
omy
[
27]
.Sebel
um l
umpect
omy
,per
ludi
l
akukanl
okal
i
sasil
esi
.Namun,mast
ect
omyt
etap
menj
adipi
l
ihandal
am t
erapipadamul
ti
focalkanker
,pay
udar
ayangsudah di
ter
api
denganr
adi
oter
apisebel
umny
a,t
umory
angr
elat
ifl
ebi
hbesar
,danpadapasi
eny
ang
memi
l
ikipeny
aki
tjar
ingani
katy
angnant
iny
abi
samengaki
bat
kankompl
i
kasipada
r
adi
oter
api
.Saatoper
asi
,kel
enj
arget
ah beni
ng pada aksi
l
ajuga di
hil
angkan.Ji
ka
j
ari
ngan y
ang di
hil
angkan t
idak memi
l
ikibat
as y
ang j
elas maka pengangkat
an
pekt
oral
i
smay
orj
ugaper
ludi
l
akukan[
33]
.

8.
2Radi
oter
api

Radi
oter
apiadal
ah t
erapiadj
uvan pada sebagi
an besarwani
tay
ang t
elah
mel
akukan l
umpect
omy at
aupun mast
ect
omy
. Tuj
uan dar
iradi
oter
api adal
ah
mengur
angir
esi
kot
erj
adi
nyar
ekur
ensi
.Radi
oter
apidi
l
akukandenganmenggunakan
si
narX at
ausi
nargammaener
git
inggiy
angdi
tar
get
kanpadat
umorat
auj
ari
ngan
seki
tart
umor
.Radi
oter
apisangatef
ekt
ifdal
am membunuhselkankery
angmungki
n
masi
hter
ti
nggalset
elahpembedahan[
34]
.Pasi
eny
angmenj
alanir
adi
oter
apisel
ama
beber
apami
nggubi
asany
aakanmengal
amikel
elahankar
enat
erj
adi
nyapemul
i
han
j
ari
ngan.Beber
apapasi
enmengal
amikehi
tamanpadakul
i
tpadaar
eay
angdi
l
akukan
r
adi
oter
api
.Per
ubahanwar
napadakul
i
tbi
asany
aakankembal
inor
maldal
am sat
uat
au
duabul
anset
elahpengobat
an.Ef
eksampi
ngl
ainny
aadal
ahkekakuanot
ot,bengkak,
l
unakny
apay
udar
a,danl
i
mpadema.Set
elahpembedahan,r
adi
oter
apidant
atal
aksana
l
ainny
a,bany
akpasi
eny
angmengel
uhkanbahwapay
udar
ayangt
erkenamenj
adil
ebi
h
keci
l
.Hal
ini
ter
jadi
kar
enapengangkat
anj
ari
nganpadasaatl
umpect
omy[
35]
.

8.
3Ter
api
Sist
emi
k

Ter
apisi
stemi
kmenggunakanobat
-obat
anunt
ukmembunuhselkankerpada
sel
uruht
ubuh.Ter
apisi
stemi
kmel
i
put
ikemot
erapi
,ter
apit
arget
,ter
apii
mun,
dant
erapi
hor
monal
.

8.
3.1Kemot
erapi

Kemot
erapimungki
n di
l
akukan sebel
um,set
elah,at
aupun saatpembedahan
padakasus-
kasust
ert
ent
u.Pasi
endenganr
esept
orest
rogenposi
ti
fakanmendapat
kan
t
erapihor
monalset
elah kemot
erapisel
esaidi
l
akukan.Ter
apihor
monalseper
ti
t
amoxi
fen bi
asany
a di
ber
ikan kepada wani
ta pr
emenopause unt
uk menghambat
r
esept
orest
rogen.Penghambatar
omat
asedi
ber
ikankepadawani
tapost
menopause
unt
ukmenur
unkankadarest
rogendal
am dar
ah.GnRHanal
ogdi
ber
ikankepadawani
ta
pr
emenopausey
angmemi
l
ikir
esi
kot
inggit
erj
adi
nyar
ekur
esiunt
ukmensupr
esiker
ja
ov
ari
um [
4].

8.
3.2Ter
api
tar
get

Ter
api t
arget pada kanker pay
udar
a menggunakan obat
-obat
an y
ang
menghambatper
tumbuhan dar
iselkankerdengan car
ayang spesi
fi
k.Cont
ohny
a,
pasi
endenganHER2posi
ti
fakandi
ber
ikanant
ibodimonocl
onaly
angdi
kenaldengan
t
rast
uzumab unt
uk menghambat akt
if
it
as HER2 pada sel kanker pay
udar
a.
Tr
ast
uzumab j
uga bi
sa di
gunakan secar
a kombi
nasidengan kemot
erapiunt
uk
memper
lamaper
tumbuhanselkankersehi
nggameni
ngkat
kanangkaber
tahanhi
dup
pasi
en[
36[
.Di
kat
akanbahwapenggunaant
rast
uzumabbi
samemper
lamar
ekur
ensi
hi
nggasat
utahundanmeni
ngkat
kanangkaber
tahanhi
dup[
37]

Obatl
ainy
angdi
gunakandal
am t
argett
erapiadal
ahpenghambatangi
ogenesi
s
(
seper
tibev
aci
zumab)y
angmencegahper
tumbuhandar
ipembul
uhdar
ahbar
uyang
nant
iny
aakanmember
ikanoksi
gendannut
ri
sikepadaselkanker
.Penghambatsi
nyal
t
ransduksij
ugadi
ber
ikanunt
ukmenghambatsi
nyaldi
dal
am selkankery
angakan
membant
u selkankerunt
uk membel
ah,menghent
ikan per
tumbuhan selkanker
,
Pember
ianant
ibodiunt
ukhor
monr
esept
orseper
tir
esept
orandr
ogendanr
esept
or
pr
olakt
iny
angdi
temukanpadasebagi
anbesarpopul
asi
kankerpay
udar
a[38]
.

Fl
axseed di
gunakan dal
am penel
i
tian hewan dan di
temukan penur
unan dan
r
egr
esidar
itumor
.Mengkonsumsi25 gr
am f
laxseed per
har
isecar
a si
gni
fi
kan
mer
eduksipr
oli
fer
asiseldanmeni
ngkat
kanapopt
osi
sdidal
am selkankerpay
udar
a
[
39]
.Penel
i
tiant
ent
angf
laxseedmengi
dent
if
ikasi
kanbahwaf
laxseedsecar
asi
gni
fi
kan
mengubah per
tumbuhan kankerpay
udar
a dan met
ast
asi
s dan menambah ef
ek
penghambatdar
itamoxi
fendal
am kankerpay
udar
aest
rogen-
dependent[
40]
.

8.
3.3I
munot
erapi

Si
stem i
mun bi
sa mel
awan ber
bagaimacam j
eni
stumort
ermasuk kanker
pay
udar
a.Per
cobaankl
i
nismenggunakanoncof
etalant
igen(
OFA)unt
ukmer
angsang
si
stem i
munpasi
enagarment
arget
kandanmeny
erangselkankerunt
ukmeni
ngkat
kan
angkaber
tahanhi
dupdankual
i
tashi
duppasi
en.Set
iappasi
enmener
imasunt
ikansel
dendr
itmi
l
ikpasi
ensendi
riy
angsesudaht
ersensi
tasiOFA per
ti
gabul
an.Di
har
apkan
saatpeny
unt
ikankembal
iseldendr
ity
angsudaht
ersensi
tasi
,selTpadapasi
enakan
mer
angsang r
esponi
mundenganmembunuhselkankerdanmencegaht
erj
adi
nya
peny
ebar
an l
ebi
hlanj
utdar
ikanker
.St
imuv
ax adal
ah v
aksi
nyang di
desai
n unt
uk
mer
angsang r
espon i
mun t
erhadap selkankery
ang mengekspr
esi
kan MUC1 y
ait
u
ant
igengl
i
kopr
otei
nyangdi
ekspr
esi
kanpadasebagi
anbesarpasi
enkanker
.St
imuv
ax
beker
jadenganmenst
imul
asisi
stem i
munpadat
ubuhunt
ukmengi
dent
ufi
kasidan
menghancur
kansel
kankery
angmengekspr
esi
kanMUC1[
41,
42,
43]
.

8.
3.4Ter
mokemot
erapi
 Ter
apipanasy
ang di
tambahkan padakemot
erapimeni
ngkat
kan peny
usut
an
t
umor hi
ngga 88.
4% di
bandi
ngkan dengan kemot
erapi saj
a sebesar 58.
8%.
Ter
mokemot
erapimer
eduksiukur
ant
umorhi
ngga80%at
aul
ebi
hdi
bandi
ngkandengan
kemot
erapi
saj
asebesar20%[
41]
.

8.
3.5Al
ter
nat
ifdanTer
api
Tambahan

Penel
i
tiant
erbar
usudahmel
akukant
erapicr
yoabl
asipadawani
tadengankanker
pay
udar
a.Pr
oseduri
nimel
akukanpembekuandanpenghancur
ant
umormenggunakan
benanghal
ussehi
nggahany
ajar
ingankankery
angakant
erkenadampakdanmat
i.
Keunt
ungandar
iter
apii
niadal
ahal
ter
nat
ifdar
ipembedahan,mengur
angikunj
ungan
r
umah saki
tdan mengur
angibekas pembedahan [
41]
.Obatt
radi
sionalj
uga bi
sa
di
gunakan sebagait
erapit
ambahan dal
am kankerpay
udar
a.Obatt
ersebutj
i
ka
di
kombi
nasi
kandengant
erapikonv
ensi
onalt
erbukt
imemper
bai
kikual
i
tashi
duppasi
en
set
iaphar
iny
a[44]
.Ter
apial
ter
nat
ifl
ainny
aseper
tit
erapisupor
ti
f,t
erapikogni
ti
f,t
erapi
kogni
ti
feksi
stensi
algr
up,
kombi
nasi
ter
api
rel
aksasi
[45]
.

9.Pr
ognosi
sKankerPay
udar
a

Pr
ognosi
skankerpay
udar
ater
gant
ungpadabany
akf
akt
ordi
ant
arany
ast
adi
um,
der
ajat
,kekambuhan usi
a,dan kesehat
an pasi
en.
Sal
ah sat
ufakt
orpal
i
ng pent
ing
adal
ahst
adi
um kankerpay
udar
a.St
adi
um y
angl
ebi
hti
nggimemi
l
ikipr
ognosi
slebi
h
bur
uk.Der
ajatkankerpay
udar
adi
nil
aidenganmembandi
ngkanselkankerpay
udar
a
denganselnor
malpadapay
udar
a.Selkankery
angsemaki
nmendekat
iselnor
mal
memi
l
ikiper
tumbuhan y
ang l
ambatdan pr
ognosi
syang l
ebi
h bai
k.Seldengan
di
fer
ensi
asiy
angt
idakbai
k,makabent
ukny
aakani
mat
ursehi
nggaakanmembel
ahdi
ri
dengancepatdancender
ungmeny
ebar[
46]
.

Adany
aresept
orest
rogen dan pr
ogest
eron dal
am selkankerpent
ing unt
uk
penat
alaksanaan.Ji
kaselkankermenunj
ukkanhasi
ltesnegat
ifpadakeduar
esept
ori
ni
makat
idakakanr
espondenganpember
iant
erapihor
mon.Sel
ali
nit
u,st
atusHER2j
uga
mempengar
uhipr
ognosi
sdar
ikankerpay
udar
a.Pasi
endenganselkankery
angposi
ti
f
t
erhadap HER2 memi
l
ikipeny
aki
tyang l
ebi
h agr
esi
fdan dapatdi
obat
idengan
t
rast
uzumab,y
ait
u suat
u ant
ibodimonokl
onaly
ang mempengar
uhipr
otei
ninidan
meni
ngkat
kanpr
ognosi
s[47,
48]
.Padawani
tay
angl
ebi
hmudacender
ungmemi
l
iki
pr
ognosi
syangl
ebi
hbur
ukdi
bandi
ngkanwani
tapostmenopausekar
enabeber
apa
f
akt
or.Wani
tay
angl
ebi
hmudamungki
nkur
angsadardenganper
ubahany
angt
erj
adi
padapay
udar
any
a.Jadi
,mer
ekabi
asany
adat
angdenganst
adi
um l
anj
ut[
49]
.

10.Kesi
mpul
an

Kankerpay
udar
amer
upakansal
ahsat
utumort
erbany
akpadawani
tadiduni
a.
Di
agnosi
syangl
ebi
hawaladal
ahl
angkahper
tamadal
am t
erapiy
angef
ekt
if
.Regi
men
t
erapit
erdi
ridar
iter
apikombi
nasiunt
uk meni
ngkat
kan t
ingkat per
bai
kan dan
menur
unkanr
esi
kokekambuhan.