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DEFINICIÓN:
Las crisis hipertensivas constituyen una serie de síndromes
caracterizados por una elevación o incremento rápido y súbito de la
tensión arterial, y en los cuales la reducción de la misma previene
una serie de complicaciones que en algunos casos pueden ser fatales.
Se clasifican como emergencias y urgencias hipertensivas, siendo las
primeras aquellas que se caracterizan por producir daño en órganos
blanco y siendo la susceptibilidad al daño mayor no solamente por el
grado de nivel hipertensivo alcanzado durante la crisis, sino también
por la rapidez en que se dan estos incrementos. Las urgencias
hipertensivas no afectan en forma aguda un órgano blanco.
Las cifras tensiónales para determinar la existencia de una crisis
hipertensiva se encuentran casi siempre por encima de 120 Mmhg.
para el valor diastólico y 200 para el sistólico.
EPIDEMIOLOGIA:
Alrededor del 1 a 2 % de los hipertensos desarrollan crisis
hipertensivas durante su vida.
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
PARACLINICOS:
Según sean necesario se pedirán.
EKG
Placa de tórax
Uroanálisis
Hemograma
Creatinina
Electrolitos
TRATAMIENTO
Se incluyen medidas generales como: monitorización continua de
presión arterial y demás signos vitales (preferencialmente con
medios electrónicos: Dynamap ), líquidos endovenosos (indispensable
en emergencias hipertensivas).
EMERGENCIA HIPERTENSIVA:
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA:
Se cree que se debe a edema cerebral como resultado de una falla de
la autorregulación presión flujo cerebral. En individuos con
hipertensión crónica, ocurre a niveles mucho mas altos de presión,
que en aquellos previamente normotensos .los síntomas incluyen
cefalea severa, nauseas, vomito, disturbios visuales, confusión y
debilidad generalizada o focal. Los signos comprenden desorientación,
alteraciones neurológicas focales, convulsiones generalizadas o
focales, retinopatía, reflejos asimétricos, nistagmos. El síndrome
desaparece usualmente pocas horas de la reducción de la presión.
La encefalopatía hipertensiva es un diagnostico de exclusión y
requiere que se descarten accidentes cerebrovasculares, hemorragia
subaracnoidea, masa, vasculitis y encefalitis.
Si la función neurológica se deteriora al reducir la presión, se debe
suspenderla terapia antihipertensiva y dejar que la presión suba.,
para luego reducirla mas lentamente.
El nitroprusiato de sodio es la droga de elección.
Alternativas incluyen labetalol.
Se debe evitar clonidina y la alfametildopa por tener efecto depresivo
sobre el SNC.
Se contraindica el uso de diuréticos y nifedipina.
INFARTO CEREBRAL:
En vista que en la mayoría de los pacientes con ACV isquémico, el
flujo cerebral tiende a disminuir de manera espontánea durante
los primeros días, el tratamiento no se recomienda. Con excepción
en aquellos casos donde haya una elevación extrema de la
presión (diastólica>130) pues la HTA es mecanismo de defensa al
mejorar la perfusión.
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL:
La reducción rápida de la presión puede prevenir que siga el
sangrado, pero solamente con el riego de precipitar una
hipoperfusión cerebral.
Aunque el manejo optimo en estos casos es tema de controversia, la
terapia antihipertensiva se evita, excepto cuando hay elevación
extrema (por encima de 200/130).
El labetalol es el agente preferencial en estas circunstancias.
Otros vasodilatadores: nifedipina y diazóxido están contraindicados
porque pueden empeorar la hemorragia.
En casos extremos se podría utilizar al nitroprusiato que es un
vasodilatador arterial menos potente y baja la presión sobretodo por
venodilatación.
ANEURISMA DISECANTE:
Se debe excluir en todo paciente que presente elevación severa de la
presión arterial con dolor en pecho, espalda o abdomen.
La presión diastólica se debe reducir rápidamente a 100 mm hg. o
bajarla tanto como se pueda tolerar sin comprometer la perfusión de
los órganos.
El tratamiento de elección es el nitroprusiato en combinación con
betabloqueadores. El labetalol también se ha usado en forma
efectiva.
Están contraindicados los vasodilatadores arteriales y los
calcioantagonistas.
ECLAMPSIA:
La presión arterial debe reducirse como prevención al progreso del
daño neurológico y renal, la droga tradicional es la hidralacina, los
calcio antagonistas pueden bajar la presión arterial en forma
efectiva, pero tienden a disminuir el flujo sanguíneo uterino e
inhibir el trabajo de parto.
Actualmente el labetalol se considera la droga de elección. El
nitroprusiato se debe reservar para los casos refractarios pues
aumenta los riesgos para el feto, están contraindicados los
betabloqueadores y los diuréticos.
QUEMADURAS:
Casi el 25% de los pacientes con quemaduras de segundo o tercer
grado desarrollan crisis hipertensivas dentro de los primeros días.
El mecanismo se relaciona con niveles altos de catecolaminas,
renina y angiotensina II.
El tratamiento de elección son los alfabloqueadores ( fentolamina ) y
nitroprusiato.
FARMACOLOGÍA:
DROGAS EN EMERGENCIA HIPERTENSIVA.
Se usan antihipertensivos por vía intravenosa así:
NITROPRUSIATO DE SODIO: se usa en infusión continua a una
dosis que va de 0.1 a 10 mg/kg/min suministrado según
respuesta. El efecto pico se consigue en uno a dos minutos y
su efecto dura hasta 10 minutos. Se puede producir toxicidad
por cianatos a altas dosis o cuando la infusión se deja por
tiempo prolongado, sobre todo en paciente con falla renal. El
riesgo de toxicidad se reduce al usar hidroxicobalamina o con
coninfusiones de tiosulfato de sodio y procurando descontinuar
el nitroprusiato tan pronto sea posible .Se puede usar y diluir
según el siguiente esquema.
Amp. de 50 mg. Diluir 1/2 amp. en 500 cc de Dextrosa al 5% y
administrar en bomba de infusión en dosis de 0.5- 10
microg./Kg/min.
BIBLIOGRAFIA
Guias de manejo del ministerio de proteccion social, 2006
Serie fundamentos de medicina , cardiología , Montoya Mario, CIB
2003