ESTUDIO DE CASO

ENTREGABLE FINAL
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA/ PRONÓSTICO Y SUGERENCIAS TERAPÉUTICAS
MTRA. Yanira de Jesús Mejía Maldonado
PSICOPATOLOGÍA I

ENTREGABLE FINAL

Nombre del alumno: César Bautista Sandria

Número de cuenta: 179844583

Materia: Psicopatología

Grupo: En línea

Profesor: Yanira de Jesús Mejía Maldonado

Fecha de la actividad: 15 de Julio de 2018

Título de la actividad: Entregable Final/ Impresión diagnóstica, pronóstico y sugerencias terapéuticas

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IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA/ PRONÓSTICO Y SUGERENCIAS TERAPÉUTICAS
MTRA. Yanira de Jesús Mejía Maldonado
PSICOPATOLOGÍA I
FICHA DE IDENTIFICACIÓN Y DATOS GENERALES
NOMBRE: K

EDAD: 15 años 8 meses

ESTADO CIVIL: Soltera

FECHA DE NACIMIENTO: 15 de Marzo de 1995

NACIONALIDAD: Mexicana

ESCOLARIDAD: 1er. Semestre de la Carrera Técnica en informática Administrativa en CONALEP

OCUPACIÓN: Estudiante

RELIGIÓN: No lo ha especificado, pero es devota de San Judas Tadeo.

FECHAS DE LA EVALUACIÓN: 29 de octubre y 7, 15, 22, 29 de noviembre de 2010

NOMBRE DE LA MADRE: C.

EDAD: 42 años

ESCOLARIDAD: Primaria

OCUPACIÓN: Asistente administrativa de una ferretería

NOMBRE DEL PADRE: I

EDAD: 42 años

ESCOLARIDAD: Primaria

OCUPACIÓN: Desempleado

NÚMERO DE HERMANOS: 3 hermanos (por parte de su padre)

MOTIVO DE CONSULTA
K asiste con su madre al Centro Comunitario San Lorenzo ubicado en Iztapalapa porque se siente muy
triste debido a la muerte de “un amigo” el cual se suicidó estando en reclusión, debido a que fue violado
y no soportó más la situación que vivía.

Comenta que además de eso, ella hace dos años intento suicidarse, cortándose las venas con un cuchillo
y por esa razón fue remitida al hospital psiquiátrico “N. Navarro”, en donde estuvo internada dos semanas,
tiempo en el cuál fue evaluada y diagnosticada con Déficit de Atención, por lo cual toma medicamentos
desde hace dos años. uno de los medicamentes le ha sido cambiado por el psiquiatra del Hospital de
Toxicología de Pantitlan desde hace un año.

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También desde hace dos años, inhala solventes y “activo, y la cantidad de ello oscila entre seis y cuatro
“monas” (estopas humedecidas con el solvente), con una frecuencia que ha ido disminuyendo, sin
embargo, lo continúa haciendo con una frecuencia de dos o tres veces por semana.

Hace aproximadamente un año, se embarazó de su primer novio y pareja sexual, la cual dudó de su
paternidad y, al comunicárselo a su madre, esta la llevó a una clínica especializada en la interrupción legal
del embarazo (ILE).

Hace aproximadamente 1 año también, estuvo muy grave de salud, debido a una intoxicación con alcohol
(cerveza y tequila) el medicamento que toma y los solventes que suele inhalar. Se encontraba en una
“fiesta” con sus amigos, los que la dejaron en la calle y una patrulla al encontrarla después de varias horas,
la llevaron al hospital para que fuera atendida de emergencia debido a la hipotermia y la intoxicación que
la tenía en estado de gravedad.

MOTIVO MANIFIESTO: Dejar de sentirse triste

MOTIVO LATENTE: Encontrar la contención, apoyo y sentir que es importante para alguien. Comunicarse,
ser escuchada e incluso “detenida” en las diversas conductas de riesgo que manifiesta.

INTEGRACIÓN DE LOS RESULTADOS

De acuerdo a los elementos más significativos encontrados de forma consistente en las diversas
herramientas psicométricas y psicológicas, se pueden resaltar los siguientes elementos como
centrales en el funcionamiento global de K en cuanto a sus:

Relaciones interpersonales: Se encuentra ávida de ser escuchada, comprendida, protegida y

contenida por alguien que no la juzgue y que mediante el amor, le otorgue la esperanza y
confianza en que las cosas pueden ser diferentes en su entorno, pero principalmente respecto al
vínculo. Pese a esta dependencia, es ambivalente su manera de relacionarse, dado que, como
una forma de defenderse del constante fracaso que ha representado esperar de alguien lo que
necesita, o del abandono consistente que caracteriza a su historia personal, e que llega a
responder de forma hostil o distante, situación que pone de manifiesto su vulnerabilidad, pero
al mismo tiempo la indefensión que se da como resultado de las carencias afectivas y de la
constante tristeza e incluso tendencias autodestructivas que presenta.

Pareciera ser que se encuentra en una búsqueda permanente de ese objeto de identificación y
amor que ha sido su madre para ella, o K para su madre. Probablemente con la figura paterna es
que ha tenido cierta complicidad o en lo que representa este, es que ha posado la fantasía de ser
“rescatada” y finalmente acogida “el no sabe todo lo que me pasa, si se entra de seguro me lleva
con él para su casa” (sic).

Manejo y Control de instintos, impulsos, pulsiones y emociones: En general los mecanismos de

defensa del yo no funcionan lo suficiente para tolerar los embate de angustia, ira o de alguna
otra emoción vivida de forma sumamente intensa, intolerable, que violentamente se pone en

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juego su necesidad de terminar con ella, de no sentirla, situación por la que tiene al pasaje al
acto, de manera que no le es posible postergarla, pensar en nada (alternativas, consecuencias).
Además de ello este “ataque” al pensamiento o dificultad para controlar las emociones sin
convertirlas en acción es un fenómeno que la pone en diversos riesgos constantemente: intento
de suicidio, consumo de drogas intoxicación alcohólica, fugas de casa, sexo ocasional sin
protección, actividades peligrosas, etc.

Nivel de Adaptación: La posibilidad de resistir los embates de frustración, dolor, soledad que ha
venido enfrentando desde pequeña, no han sido lo suficientemente fuertes como para evitar que
se exponga o se muestre frecuentemente vulnerable ante los riesgos de la vida y en particular
del contexto en el que ha vivido. No obstante, pese al abandono que ha caracterizado su historia
personal, busca de alguna manera asirse a algo que la rescate o sea un sostén y una guía (el
tahitiano, la escuela -pese a que a veces no asiste o estudie-, el buscar ayuda psicoterapéutica,
etc.).

Características del pensamiento: Es importante contemplar que desde hace dos años sigue un
tratamiento farmacológico para ello y esto pudiera representar la razón principal para que dichas
funciones, no se encuentren evidentemente afectadas, no obstante, su rendimiento intelectual
es más bien limitado, principalmente en lo relativo a la comprensión verbal. En el área que podría
decirse más desarrollada es en el razonamiento perceptual, lo cual favorece su discriminación,
pero no le permite procesar ideas complejas, así como anticiparse a consecuencias y planificar
de manera efectiva.

No obstante, en tanto la posibilidad de analizar, anticiparse y prevenir los riesgos en términos de

guiarse y sostenerse en el pensamiento, se ve de forma consistente, afectada, dado que no le
permiten discernir y adaptarse efectivamente a las diversas adversidades o circunstancias de la
vida, contemplando el contexto en el que se desenvuelve.

Mecanismos de defensa: son débiles e infantiles, dado que no le permiten a su yo, contrarrestar
los embates de la angustia, el miedo ni los constantes ataques que hacen sus emociones al
pensamiento. Uno de los mecanismos de defensa que predomina es la regresión y fijación,
puesto que tiende a evadir, buscando el mitigar lo que siente, no pensando, fugándose de su
realidad por medio de drogas, de inhalar y “chupar” una estopa, que posiblemente relacione con
el proceso primario de la oralidad, así también con el alcohol.

Pudiera estar representado por otro lado, aunque de forma muy primitiva, el hecho de ser
“peleonera” y “contestona” un elemento defensivo, aunque agresivo también, como una forma
de mantenerse a “salvo” de auto agredirse y de las tendencias autodestructivas a las que se
inclina, cuando no resiste las emociones negativas y se deja llevar por otro tipo de conducta
potencialmente más peligrosas para su integridad y su vida.

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Asimismo, pese a lo regresivo y primitivo que pueda ser, la promiscuidad, juega también un
elemento compensatorio de ese vacío existencial que provoca la frágil estructura yoíca y su
sentido de realidad, en términos de buscar en el contacto sexual, por reducido a la genitalidad
que pueda estar, el encontrar cierta consistencia en su interior, el sentirse “alguien”, al menos
en ese momento para “el otro” y asimismo, hacer una diferenciación entre ella-lo interno y lo
externo.

Capacidad de Insigth: No es fácil que vea hacia adentro, dado que existe un bloqueo en el sentido
de realidad y del sí mismo, que le dificulta en gran medida el distinguir el “adentro” del “afuera”.
Aunado a ello, peso a la importante necesidad de contención que demanda (justo del exterior,
porque en sí misma no lo encuentra), su estructura de pensamiento no se caracteriza por el
análisis y la abstracción que permita sintetizar e internalizar. Será un trabajo extenso y
consistente el que se requiera hacer para que le sea posible simbolizar y establecer el vínculo
que favorezca el proceso de introspección.

Áreas libres de conflicto: Resulta difícil enunciar qué funcionamiento no se encuentra en cierta
medida deteriorado, debido a que existe una interacción entre los elementos fundamentales de
su estructura yoíca que matizan de forma importante su adaptación y procesos internos.

Sin embargo es importante resaltar que el hecho de continuar en la escuela, así como canalizar
su energía, necesidad de identificación y socialización a través del tahitiano. La búsqueda de guía
y el hecho de reconocer la problemática que vive en cuanto a que pueda ser en cierta forma
consciente de los riesgos a los que se ha visto expuesta y demandar ayuda es un elemento
rescatable, puesto que representa la posibilidad de abrir alternativas a que su vida tenga otras
opciones que eviten deteriorar más su estructura.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
De acuerdo con la historia clínica aquí expuesta K presenta el Trastorno límite de la personalidad,
ya que la característica esencial del trastorno límite de la personalidad es un patrón general de
inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad y una notable
impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. Ahora
expongo los criterios diagnósticos que el DSM – IV presenta para este trastorno y los cuales
explico a continuación:

1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.

K está ávida de ser escuchada, de sentirse protegida, lo expresa al no poder esta sola en
su casa (situación de abandono de la madre), tener que compartir tiempo y espacio desde
pequeña con los niños o amigos del barrio en la calle. Además, K es muy sensible a las
circunstancias ambientales, le afectó el suicidio de su “amigo”, así como el “equivocarse”
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de hora y llegar antes de tiempo a la cita. Además de actos impulsivos, reflejados en
conductas como el ser “peleonera”, “contestona”, el intento de suicidio, el consumo de
drogas y conductas sexuales de riesgo.

2. Presentan un patrón de relaciones inestables e intensas.

Ha tenido múltiples parejas, además tuvo un embarazo con su primer novio y pareja
sexual, refiere tener estas parejas porque la hacen sentirse querida y protegida, que a
alguien le interesa.

3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente

inestable.
No es capaz de apreciar adecuadamente la realidad y tiene un bloqueo hacia la
perspectiva de sí mismo, no logra identificar “Lo de adentro” y lo de “afuera”.

4. Impulsividad en al menos dos áreas que es potencialmente dañina para sí mismo.

En K se pueden apreciar estás conductas en el consumo de sustancias dañinas (“las
monas”), así como en las prácticas sexuales de riesgo que suele desarrollar.

5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de

automutilación.
Aunque no ha tenido intentos de suicidio recurrentes lo ha intentado en una ocasión y es
probable que haya sido consciente de que haya ingerido bebidas alcohólicas, los solventes
y su medicamento durante una fiesta.

6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo

Esto se manifiesta a partir de la búsqueda de distintas parejas para tener encuentros
coitales que no le reflejan placer, e incluso hasta cierto malestar.

7. Sentimientos crónicos de vacío

Expresa un sentimiento de vacío, en este caso lo notamos en que K se aburre con facilidad,
no puede estar sola en casa y busca compañía de sus amigos de barrio.

8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira.

Lo refleja en las acciones que emprende al ser “peleonera” sea por defenderse o por “hacer
paros”, además de ser “contestona”.

9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

No lo identifico.

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Desde el punto de vista del psicoanálisis este trastorno es provocado por la difusión de la
identidad que corresponde a una estructura psicológica que se caracteriza por la fragmentación
de las representaciones de sí mismo y de los objetos que son internalizadas en el curso del
desarrollo del individuo (Pérez, 2011). Se hace referencia a que las personas pueden sentir una
falta de centro y enfrentan la vida sin creencias, valores y objetivos, lo importante está
determinado por el contexto en el que se encuentra en cada momento de su vida, así notamos
como K va sufriendo y viviendo en función de los sucesos que para ella son relevantes en su
momento, por ejemplo, el buscar embarazarse de su primer novio por sentirse protegida y la
promesa de este de irse a vivir juntos, la tristeza por el suicidio de su amigo al que no visitó, el no
sentirse sola.

El segundo aspecto que Kernberg considera para este trastorno es el predominio de mecanismos
de defensa primitivos. Estos mecanismos de defensa refieren a las formas en que e sujeto intenta
controlar o protegerse de la angustia que le generan la presión de los instintos y los afectos
internos, las prohibiciones internas contra estos y los límites que impone la realidad exterior,
podría manejarse como un desequilibrio entre el yo, el ello y el superyó o la predominancia de
alguno de ellos. Los mecanismos se originan en la temprana infancia como un esfuerzo para
protegerse de la ansiedad generada por el conflicto entre las pulsiones libidinales y agresivas,
implica una separación radical de los afectos de amor y odio, ocasionando una mala integración
de las representaciones físicas, influyendo en la percepción del mundo exterior que es vivido en
términos de bueno o malo (Pérez, 2011).

El tercer aspecto refiere a la prueba de realidad. Pérez (2011) señala que esto se refiere a la
capacidad de diferenciar entre lo que se es y no se es, lo que es interno, así como la capacidad
de mantener empatía y comprensión en los criterios socialmente compartidos. Lo anterior lleva
fragmentaciones que expresan sentimientos de vacío, falta de identidad, cambios rápidos,
intensos e impredecibles en sus emociones; relaciones interpersonales altamente inestables
basadas en la fantasía de necesitar a los demás para su supervivencia. Todo esto se manifiesta
en el contexto de sentimientos de abandono. En este caso esto podría tener origen en la infancia
en primero por no desarrollar un vínculo afectivo con su madre, el sentimiento de abandono por
parte de ella al ser hija no deseada. Quizá basándonos en Freud no superó el conflicto de Electra
lo que la lleva a tener dificultades en el desarrollo de la moralidad y el orden.

De igual forma tiene que ver con la representación de la relaciones objetales, durante la infancia
K se concibe a sí misma y a su cuidador como el otro, que puede estar diversificado en dos, uno
que provee seguridad y amor y otro que priva o excluye, quizá el desequilibrio en su relación con
su madre puede haber desembocado en su trastorno.

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PRONÓSTICO
El pronóstico en este caso es favorable siempre y cuando la paciente mantenga el apego al
tratamiento, como el que se nota en la historia clínica que se ha presentado, en dónde las
sesiones con la terapeuta representan para ella un sitio para ser escuchada sin ser juzgada. El
estado del trastorno podría considerarse como grave, debido a las conductas autodestructivas
puestas en acción como las relaciones sexuales de alto riesgo y el intento de suicido, puede tener
un adecuado progreso con una atmósfera adecuada en casa, la implicación de la madre, el
establecimiento de relaciones interpersonales sanas y el seguimiento del tratamiento, con el que
se espera una remisión en la impulsividad, disminución en las conductas autodestructivas,
conciencia de sus emociones, así como la integración del sí mismo. De lo contario K puede llegar
a la etapa adulta con una inestabilidad crónica, con graves episodios de descontrol afectivo e
impulsivo, logrando mayor estabilidad cerca de la cuarta o quinta década de la vida.

Con la implicación de la madre y terapia conjunta podría llevarse una relación saludable
pudiendo establecer un vínculo entre ellas.

PROPUESTA DE INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA

Se propone la Psicoterapia focalizada en la transferencia.

Psicoterapia que apunta a disminuir los síntomas, a promover un cambio a nivel del sentido de sí
mismo del paciente, así como las del objeto. Se propone una duración de al menos un año cada
dos semanas. El terapeuta debe centrarse en los patrones de relacionamiento que existen en el
mundo interno y generar la transferencia apoyándose en los canales no verbales.

Estrategias:

 Definir y verbalizar las relaciones de objeto dominantes (díadas) en este caso lo que
representa o no para K su madre, los otros y las relaciones sociales.
 Observar e interpretar las relaciones de objeto opuestas y escindidas en la mente del
paciente e integrarlas a la transferencia (promover la integración de la personalidad
desde el reconocimiento de los mecanismos de defensa, el significado dado a la relación
con la madre, el vínculo, el apego y el desarrollo.
 Elaborar y trabajar las experiencias afectivas más integradas que se inician en la
transferencia y relacionarlas con los otros significativos para el paciente. (Encadenar en
cada etapa los procesos y significados cognitivos).

Técnicas:

 Clarificación: para explorar y explicar los aspectos que resulten confusos o vagos, para
lograr la comprensión del sí mismo.

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 Confrontación: para poner en evidencia los aspectos o incongruencias entre lo que se
piensa y se es, buscando interés genuino por comprender al paciente.
 Interpretación: para descubrir los significados dados a los objetos y lograr la
transferencia.
 Conciencia, cuidando las reacciones del terapeuta ante las expresiones del paciente.

Se debe considerar:

 Establecimiento de límites conductuales.

 Mantenimiento de la independencia:

CONCLUSIÓN:

Al realizar este trabajo pude poner en práctica los contenidos revisados durante las cuatro
semanas del curso. Decidí trabajar con el caso de una adolescente porque en mi trabajo cotidiano
estoy en contacto frecuente con ellos, así pretendo familiarizarme con ellos, las situaciones que
viven y lograr una comprensión más completa del estadio del desarrollo que se encuentran
viviendo, ya que es común enfrentar cotidianamente conductas disruptivas, actitudes
autodestructivas, además de tener conocimiento de conductas de riesgo en algunos de ellos. A
partir del reconocimiento del estudio de caso pude comprender cómo elaborar uno, los aspectos
que incluye una valoración psicológica, así como la conformación de la historia clínica. Por otro
lado, usar el manual DSM -IV me otorga la posibilidad de desarrollar mi capacidad de análisis,
identificar los criterios diagnósticos de un trastorno y reconocerlos en los sujetos.

De igual forma, la elaboración del diagnóstico y la propuesta terapéutica implicaron en mí la

síntesis, comprensión de la información, además de la proyección de la misma. Por otro lado,
considero esta materia de suma importancia para mi formación y desempeño profesional, puesto
que me brinda las bases para la identificación de las psicopatologías, practicar durante las
semana la caracterización de las psicopatologías, me llevó al conocimiento de diferentes
trastornos, como el desintegrativo infantil, los trastornos generalizados del desarrollo como el
espectro autista o el síndrome de Asperger, además del conocimiento de herramientas
fundamentales como el Manuel DSM-IV y la CIE-10 para la identificación diagnóstico de lo
trastornos.

Finalmente sostengo que trabajar mediante el análisis de diversos casos me lleva a acercarme y
reconocer la complejidad del diagnóstico psicológico, a reconocer los aspectos que se deben
considerar para diagnosticar, los cuales van desde la historia de vida, el contexto, los
antecedentes clínicos y familiares, con la finalidad de lograr una caracterización adecuada de los
padecimientos. Esto representa un acercamiento con la realidad, así como una fuente para la
reflexión e interpretación de los diferentes trastornos.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
American Psychiatric AssociationDSM-IV (2014). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales. Control Médica Panamericana. 5ta. Edición.

Barreira, I. (s. f). ELEMENTOS TEÓRICOS DE LA OBRA DE OTTO KENBERG: Teoría de la Psiquiatría, dinámica
y Psicoanálisis UTE. Miembro de la Asociación de Psicoterapia de la República Argentina
(APRA). Dirección: ibarreira@yahoo.com.

Centro Logpsic. (s.f). Folleto informativo acerca del Trastorno Límite de Personalidad. Centro Logpsic. 981
622 400.

Mejía Y. (2015). Estudio de caso 1 “K” (material diseñado para la materia en línea: Psicopatología I.
UNITEC: México.

Pérez, L. (2011). Trastonro límite (borderline) de la personalidad. Psicoterapia focalizada en la

transferencia. Recuperado de: http://www.spu.org.uy/revista/ago2011/04_LP.pdf el 14 de
julio de 2018.

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