F-WMM-13

Revisi 01
I . DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi
( Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat / responden ) oleh
petugas

Nomor Responden
.........................

Umur ......................... Tahun

Jenis Kelamin 1. Laki - laki 2. Perempuan

1. SD Kebawah 4. D1-D2-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 ke Atas
1. PNS / TNI / Polri
2. Pegawai Swasta 4. Pelajar / Mahasiswa
Pekerjaan Utama
3. Wiraswasta / 5. Lainnya
Usahawan
II. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama

NIP / DATA LAIN

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG KEGIATAN POSYANDU

( Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat / responden )
P *) P *)
1. Menurut anda, bagaimana waktu pelayanan 6. Puaskah anda dengan pelaksanaan kegiatan
Posyandu apakah sesuai jadwal ? Posyandu yang sudah berjalan selama ini ?
a. Selalu tidak tepat 1 a. Tidak puas, 1
b. Kadang – kadang tepat 2 karena ................................. ............................... 2
c. Banyak tepatnya 3 ............................................ 3
d. Selalu tepat 4 b. Kurang puas 4
c. Puas
d. Sangat puas

2. Menurut anda, apakah lokasi pelaksanaan Posyandu

mudah dijangkau ?
a. Tidak, karena .................................................... 1
........................................................................... 2
b. Mudah 3
4
3. Menurut anda, bagaimana tentang kenyamanan di
lokasi pelaksanaan Posyandu ?
a. Tidak nyaman, karena ...................................... 1
........................................................................... 2
b. Kurang nyaman 3
c. Nyaman 4
d. Sangat nyaman

4. Bagaimana kemampuan petugas Posyandu dalam

memberikan pelayanan ?
a. Tidak mampu 1
b. Kurang mampu 2
c. Mampu 3
d. Sangat mampu 4
5. . Bagaimana kesopanan dan keramahan petugas
Posyandu dalam memberikan pelayanan ?
a. Tidak sopan dan tidak ramah 1
b. Kurang sopan dan kurang ramah 2
c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat sopan dan ramah 4

*) Keterangan : P = Nilai pendapat masyarakat / responden ( diisi oleh petugas )

Mohon berikan masukan / saran anda untuk peningkatan kegiatan POSYANDU di wilayah anda :
Saran : ..........................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
 F-WMM-13
Revisi 01
I . DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi
( Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat / responden ) oleh
petugas

Nomor Responden
.........................

Umur ......................... Tahun

Jenis Kelamin 1. Laki - laki 2. Perempuan

1. SD Kebawah 4. D1-D2-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 ke Atas
1. PNS / TNI / Polri
2. Pegawai Swasta 4. Pelajar / Mahasiswa
Pekerjaan Utama
3. Wiraswasta / 5. Lainnya
Usahawan
II. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama

NIP / DATA LAIN

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG KEGIATAN POSBINDU

( Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat / responden )
P *) P *)
1. Menurut anda, bagaimana waktu pelayanan 6. Puaskah anda dengan pelaksanaan kegiatan
Posbindu apakah sesuai jadwal ? Posbindu yang sudah berjalan selama ini ?
a. Selalu tidak tepat 1 a. Tidak puas, 1
b. Kadang – kadang tepat 2 karena ... ................. ............ .............................. 2
c. Banyak tepatnya 3 .............................................. 3
d. Selalu tepat 4 b. Kurang puas 4
c. Puas
d. Sangat puas

2. Menurut anda, apakah lokasi pelaksanaan Posbindu

mudah dijangkau ?
a. Sulit, karena. .................................................... 1
........................................................................... 2
b. Mudah 3
4
3. Menurut anda, bagaimana tentang kenyamanan di
lokasi pelaksanaan Posbindu ?
a. Tidak nyaman, karena ...................................... 1
........................................................................... 2
b. Kurang nyaman 3
c. Nyaman 4
d. Sangat nyaman

4. Bagaimana kemampuan petugas Posbindu dalam

memberikan pelayanan ?
a. Tidak mampu 1
b. Kurang mampu 2
c. Mampu 3
d. Sangat mampu 4

5. . Bagaimana kesopanan dan keramahan petugas

Posbindu dalam memberikan pelayanan ?
a. Tidak sopan dan tidak ramah 1
b. Kurang sopan dan kurang ramah 2
c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat sopan dan ramah 4
*) Keterangan : P = Nilai pendapat masyarakat / responden ( diisi oleh petugas )

Mohon berikan masukan / saran anda untuk peningkatan kegiatan POSBINDU di wilayah anda :
Saran : ..........................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
 F-WMM-13
Revisi 01
I . DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi
( Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat / responden ) oleh
petugas

Nomor Responden
.........................

Umur ......................... Tahun

Jenis Kelamin 1. Laki - laki 2. Perempuan

1. SD Kebawah 4. D1-D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 ke Atas
1. PNS / TNI / Polri
2. Pegawai Swasta 4. Pelajar / Mahasiswa
Pekerjaan Utama
3. Wiraswasta / 5. Lainnya
Usahawan
II. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama

NIP / DATA LAIN

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG KEGIATAN PROLANIS

( Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat / responden )
P *) P *)
1. Menurut anda, bagaimana waktu pelayanan 6. Puaskah anda dengan pelaksanaan kegiatan
Prolanis apakah sesuai jadwal ? Prolanis yang sudah berjalan selama ini ?
a. Selalu tidak tepat 1 a. Tidak puas, 1
b. Kadang – kadang tepat 2 karena ...................................................................... 2
c. Banyak tepatnya 3 ............ 3
d. Selalu tepat 4 b. Kurang puas 4
c. Puas
d. Sangat puas

2. Menurut anda, apakah lokasi pelaksanaan Prolanis

mudah dijangkau ?
a. Sulit, karena.................................................... 1
........................................................................... 2
b. Mudah 3
4
3. Menurut anda, bagaimana tentang kenyamanan di
lokasi pelaksanaan Prolanis ?
a. Tidak nyaman, karena.................................... 1
.......................................................................... 2
b. Kurang nyaman 3
c. Nyaman 4
d. Sangat nyaman

4. Bagaimana kemampuan petugas Prolanis dalam

memberikan pelayanan ?
a. Tidak mampu 1
b. Kurang mampu 2
c. Mampu 3
d. Sangat mampu 4

5. . Bagaimana kesopanan dan keramahan petugas

Prolanis dalam memberikan pelayanan ?
a. Tidak sopan dan tidak ramah 1
b. Kurang sopan dan kurang ramah 2
c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat sopan dan ramah 4

*) Keterangan : P = Nilai pendapat masyarakat / responden ( diisi oleh petugas )

Mohon berikan masukan / saran anda untuk peningkatan kegiatan PROLANIS di wilayah anda :
Saran : .........................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..