ASUHAN KEPERAWATAN PADA....................

DENGAN GANGGUAN SISTEM............................... (DIAGNOSA MEDIS.....................................)

DI RUANG..........................RSUD KAJEN

PENGKAJIAN
Riwayat keperawatan
Tanggal masuk :
Jam masuk :
No. Register :
Ruang/Kamar :
Tanggal pengkajian :
Jam pengkajian :
Diagnosa medis :

A. Biodata
1. Biodata klien
Nama :
Umur :
Agama :
Status :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Biodata penanggung jaawab

Nama :
Umur :
Agama :
Status :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub. dgn klien:

B. Pola Fungsional Gordon

1. Riwayat keperawatan untuk pola persepsi kesehatan – penanganan kesehatan
1.1. Riwayat penyakit dahulu

1.2. Riwayat penyakit sekarang

1.3. Keluhan utama

1.4. Riwayat kesehatan keluarga

1.5. Riwayat kesehatan lingkungan

1.6. Riwayat pencegahan tindakan medis/gigi

1.7. Prosedur bedah

1.8. Riwayat penyakit masa anak-anak

1.9. Imunisasi

1.10. Alergi

1.11. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

1.12. Riwayat sosial

1.13. Personal hygiene

DS :

Sebelum sakit Selama sakit

Mandi :
Gosok gigi :
Cuci rambut :
Potong kuku :
Ganti pakaian :
DO :

2. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi – metabolik

DS :

Sebelum sakit Selama sakit

Makan pagi :
Makan siang :
Makan malam :
Kudapan :
Minum :
DO :
 Antropometri
BB sebelum sakit : Kg TB: Cm LILA: Cm
BB selama sakit : Kg TB: Cm LILA: Cm
Perhitungan Indeks massa Tubuh (IMT)
IMT: BB / TB2 (m)

Nilai Kategori
<17,0 Kekurangan berat badan tingkat berat
17,0-18,5 Kekurangan berat badan tingkat sedang
18,5-25,0 Normal
>25.0-27,0 Kelebihan berat badan tingkat ringan
>27,0 Kelebihan berat badan tingkat berat

Biochemical
Hb :
Albumin :
Clinical Sign (penampilan Fisik)

Diit

Tanggal Jenis Diit Keterangan

3. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi

Sebelum sakit
DS :

BAK BAB
Frekuensi : Frekuensi :
Jumlah urin : Jumlah feses :
Warna : Warna :
Bau : Konsistensi :
DO :

Selama sakit
DS :

BAK BAB
Frekuensi : Frekuensi :
Jumlah urin : Jumlah feses :
Warna : Warna :
Bau : Konsistensi :
Masalah : Masalah :
DO :

Tanggal Intake Output Balance Cairan

Infus......tpm=.......cc
Minum..................cc
Makan...................cc
Injeksi...................cc
Infus......tpm=.......cc
Minum..................cc
Makan...................cc
Intake-Output
Urine ...................cc
IWL.....................cc
Feses....................cc
Muntah.................cc
Intake-Output
Urine ...................cc
IWL.....................cc
Feses....................cc
 Injeksi...................cc
Infus......tpm=.......cc
Minum..................cc
Makan...................cc
Injeksi...................cc
Total Intake..........cc
Muntah.................cc
Intake-Output
Urine ...................cc
IWL.....................cc
Feses....................cc
Muntah.................cc
Total output..............cc

Rumus menghitung IWL:

IWL normal : (15xBB) / 24 Jam

Bila ada kenaikan suhu, maka IWL=IWL normal+ 200

(Suhu sekarang-36,80C)
4. Riwayat keperawatan untuk pola aktifitas latihan
Sebelum sakit Selama sakit
Tipe olahraga :
Frekuensi olahraga :
Lama waktu latihan :
Penggunaan alat bantu fisik :

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Toileting
Berpindah
Kontinen
Makan/Minum

0: dilakukan mandiri
1: membutuhkan bantuan alat
2: membutuhkan bantuan orang
3: membutuhkan bantuan alat dan orang lain
4: tergantung total
5. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat – tidur
Sebelum sakit
DS :

Tidur siang :
Tidur malam :
DO :

Selama sakit
DS :

Tidur siang :
Tidur malam :
Keluhan :
DO :

Lingkar gelap di bawah kelopak mata :

6. Riwayat keperawatan untuk pola kognitif perseptual

7. Riwayat keperawatan untuk pola konsep diri

7.1. Sikap terhadap diri :
7.2. Dampak sakit terhadap diri :
7.3. Keinginan untuk mengubah diri :
7.4. Gugup / rileks :
 7.5. Postur tubuh :
7.6. Kontak mata :
7.7. Ekspresi wajah :

8. Riwayat keperawatan untuk pola peran / hubungan

9. Riwayat keperawatan untuk seksualitas / reproduksi

10. Riwayat keperawatan untuk koping / toleransi stress

Stressor :
Metode koping yang bisa digunakan :
Sistem pendukung :
Efek penyakit terhadap tingkat stress :
Ekspresi :

11. Riwayat keperawatan untuk nilai / kepercayaan

11.1. Agama :

11.2. Kegiatan keagamaan :

PEMERIKSAAN FISIK
Data Obyektif
Parameter Umum
Kesadaran :
Tekanan darah: ............mmHg
Suhu : ............°C
Nadi : ........... x/mnt
Rr : ............x/mnt
BB sblm sakit : ............kg
BB stlh sakit : ............kg
TB : ...........cm

PEMERIKSAAN FISIK
Data Obyektif
Kepala
Inspeksi :

Palpasi :

Mata
Inspeksi :

Tes penglihatan :

Hidung
Inspeksi :

Telinga
Inspeksi :

Tes pendengaran :

Mulut
Inspeksi :

Leher
Inspeksi :

Palpasi :

Dada
Inspeksi paru :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

Inspeksi jantung :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

Abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

Genetalia
Inspeksi :

Ekstrimitas
Atas :

Bawah :

Kulit
Palpasi :

Persyarafan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Data Obyektif

Hari / Tanggal / Jam Hasil Lab Nilai Normal

TERAPI
IV :

Oral / Parenteral :
PENGELOMPOKAN DATA
DS :

DO :

ANALISA DATA

TGL / DATA MASALAH PENYEBAB

JAM
DS :

DO :

DS :

DO :

DS :

DO :

DAFTAR MASALAH

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TANGGAL PARAF

DX DITEMUKAN TERATASI
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : No. Register :
Umur : Diagnosa Medis :

TGL/ DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL PARAF

JAM KEPERAW KRITERIA
ATAN HASIL
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : No. Register :
Umur : Diagnosa Medis :

TGL / NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON PARAF

JAM KEPERAWATAN
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : No. Register :
Umur : Diagnosa Medis :
TGL / DIAGNOSA PERKEMBANGAN (S O A P) PARAF
JAM KEPERAWATAN