INTERVENCIÓN EN TRASTORNOS DE LA VOZ

DISFONÍA FUNCIONAL

Los conceptos de VOZ NORMAL y VOZ PATOLÓGICA se han modificado a lo largo del
tiempo, siendo ampliamente influenciado por el medio a que se pertenece y por la cultura
en que se vive.
En la voz normal (Johnson, Brown, Curtis, Edney & Keaster-1965):
1. La calidad vocal debe ser agradable, lo que implica presencia de cierta calidad
musical y ausencia de ruido y atonalidad.
2. La frecuencia debe ser adecuada, es decir, apropiada al sexo y a la edad del
hablante.
3. La intensidad debe ser apropiada, o sea, la voz no puede ser tan baja que impida
escucharse en condiciones de habla normal, ni tampoco tan fuerte al punto de llamar
la atención indeseada sobre ella.
4. La flexibilidad debe ser adecuada, en lo que se refiere al uso de variaciones en
frecuencia e intensidad que ayudan en el énfasis, el significado y los matices que
expresan los sentimientos del individuo.

Criterios para clasificar la voz normal:

Subjetivos:
1) La voz es adecuada para ofrecer inteligibilidad
2) Sus propiedades acústicas son estéticamente aceptables
3) La voz satisface las demandas profesionales y sociales del hablante
4) Cuál es el grado de disconfort/esfuerzo hecho por el hablante
Datos normativos (Objetivos):
1) Tono: f0
2) Tiempo máximo de fonación (adultos hombres: 25 seg.)
3) Extensión tonal (voz hombre 1/8 más abajo que la mujer)
4) Intensidad ( P° subglótica, medialización CV y resistencia glótica)
5) Timbre ( patológico; sin equilibrio de cajas resonadoras)

DISFONÍA:
Es un disturbio de la comunicación oral, en el cual la voz no consigue cumplir su
papel básico de transmisión de mensaje verbal y emocional de un individuo. Una disfonía

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representa toda y cualquier dificultad o alteración en la emisión vocal que impida la
producción natural de la voz.
-Desvíos en la calidad vocal
-Esfuerzo en la emisión
-Fatiga vocal
-Pérdida de potencia vocal
-Variaciones descontroladas de la frecuencia.
-Falta de volumen y proyección
-Pérdida de eficiencia vocal
-Baja resistencia vocal y sensaciones desagradables de la emisión

Clasificación de las disfonías:

a) Basada en la duración del síntoma: agudas o crónicas
b) Basada en la dicotomía funcional orgánica
c) Basada en el uso vocal hipo e hiperfuncional
d) Basada en la etiología de los desórdenes vocales

*Círculo de sobre esfuerzo vocal: Existe un factor desencadenante que va a llevar a que el
paciente haga un esfuerzo vocal para mejorar la calidad vocal, esto va a ser una mejora
transitoria de la calidad vocal, lo que lleva a una disminución del rendimiento.

DISFONIA FUNCIONAL:
Fenómeno descrito solo en referencia a la dinámica laríngea. Se presenta la Dinámica
laríngea actuando en conjunto hipo o híper lo que se contradice con la fisiología laríngea
dado que cada musculo tiene una función específica, de agonista, antagonista o sinergista.
Se describen como agentes causales el uso, abuso y mal uso de la voz.
La base del Diagnostico se realiza solo sobre la acción fonatoria laríngea.

Factores desencadenantes: Acontecimientos concretos que pueden desencadenar el circulo

vicioso los cuales no bastan por si solos para producir el trastorno.
-Laringitis Aguda
-Traumatismo Laríngeo
-Procesos Alérgicos
-Factores Psicológicos
-Tos irritativa
-Cirugía Abdominal

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 -Reposo vocal prolongado
-Periodo Pre Menstrual

Factores Favorecedores: Son inherentes a la persona o su forma de vida.

-Obligación socio-profesional de hablar o cantar
-Temperamento nervioso
-Hábitos tóxicos
-Exposición a irritantes o polvo
-Aire acondicionado
-Procesos crónicos ORL

MAL USO VOCAL:

Comportamientos de producción de la voz en que se distorsiona la normal propensión del
mecanismo fonatorio para trabajar efectiva y eficientemente. Se altera el tono y la
intensidad por
La utilización de la respiración y las cavidades de Resonancia de forma inadecuada.

“El mal uso siempre está relacionado con algún nivel del sistema fonatorio”
En el mal uso podemos ver:
 El comportamiento de la producción vocal se encuentra distorsionado.
 El sistema fonatorio trabaja bajo un esfuerzo aumentado con un resultado de
eficiencia fonatoria mínimo.
 En los componentes individuales del sistema fonatorio, encontramos que la
coordinación en interacción de sus partes se encuentran en una asincronía.

¿Cómo esta operacionalidad puede ser alterada?

Tensión aumentada: El juicio de la tensión vocal está hecho frecuentemente sobre una base
subjetiva.
 Narración del paciente
 Sensación de tensión
 Observación laringoscopia

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  Observación de puntos de tensión de la emisión (masetero, supra/infra, trapecio,
escalenos y pecho)

Ataque vocal duro:

Inicio del sonido caracterizado por aducción rápida y de mucha resistencia de las CV, por
lo que la p° subglótica deberá aumentar.
En la laringoscopia hay dos formas observables:
 La presión central de las cuerdas vocales es observada casi simultáneamente con el
comienzo de la fonación.
 Contracción laríngea prefonatoria, los pliegues ventriculares se acercan el uno al
otro antes de iniciar la fonación.

Tensión laríngea aumentada:

-La laringe en su funcionamiento debe coordinar exactamente la tensión y relajación.
-Cuando prevalece la tensión en la laringe, nos exponemos a una fatiga vocal rápida, con el
cansancio vocal que esto significa.

Signo acústico:
 La voz se escucha, abrupta y explosiva en el comienzo de la fonación
 El mapa corporal nos muestra un claro punto de tensión en la laringe

Laringe en posición alta:

 La laringe se ubica durante toda la fonación en una posición cercana a C2-C3.

 Al encontrarse en esta posición, afecta al tono medio hablado, generalmente

desplazado hacia el agudo y con esfuerzo.

 La faringe se encuentra acortada y tensa.

 La tensión también se localiza en los músculos extrínsecos de la laringe.

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Los pacientes con este cuadro fonatorio, informan de dolor en el cuello, lateral a la laringe
y sus voces tienden a ponerse peor con el uso aumentado de la voz, y al fin de una jornada
de trabajo sienten que hacen mucho esfuerzo al hablar.

Nivel de tono inapropiado:

En presencia de una tensión laríngea, la medición del tono óptimo puede arrojar
resultados erróneos. Pues aquí se confunden si el tono inapropiado es producto de la
tensión laríngea a un tono inapropiado nos puede llevar a una tensión laríngea.

Intensidad aumentada:
Hablar con una intensidad aumentada como conducta fonatoria permanente se puede deber
a:
 Exposición a niveles de ruido alto.
 Feed–back auditivo alterado.
 Generalmente la elevación de la intensidad va asociada a elevación del tono
y contracción laríngea.

ABUSO VOCAL
Conductas fonatorias como hablar de manera excesiva, carraspear, vocalizaciones forzadas,
fonación unida al esfuerzo físico, hablar abusivamente cuando los pliegues se encuentran
debilitados.
Fenómeno normal como que ocurre luego del uso prolongado de la voz. Incapacidad para
usar la voz durante periodos largos de tiempo sin cambiar o perder el timbre vocal que
normalmente se emplea al hablar.

Hablar de manera excesiva:

Cada laringe tiene un límite fisiológico que no solo varía de persona en persona, sino
también intraindividualmente. Un individuo sano, bien descansado, emocionalmente

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estable no va a encontrar dificultad a pesar de las demandas de la voz. Sin embargo, esta
misma persona, físicamente agotadas, alimentándose mal, medicándose, enfrentando la
misma demanda vocal puede encontrar problemas. La selectividad está dada por los límites
de tolerancia física de las estructuras. El hablar excesivamente va a dar lugar a una FATIGA
VOCAL.

“El primer síntoma de las disfonías es la fatiga vocal, en la fatiga aumenta la viscosidad
de las CV. Se ha observado que durante la fonación se va a producir mayor cantidad de
ácido láctico que se cristaliza, lo que va a hacer más difícil la próxima contracción.”
¿Qué es la fatiga vocal?
Es un concepto que ha sido conceptualizado de forma variada:
 La fatiga vocal es un fenómeno fisiológico normal después de un ejercicio
muscular prolongado (Perelló)
 Calidad o sensaciones vocales desagradables que acompañan el uso
prolongado de la voz (Titze)

Cuando se habla de fatiga vocal, se está hablando de fatiga neuromuscular.

La fatiga Vocal según Scherer et al: Se usa para designar voces de adaptación negativa que
se produce como consecuencia del uso prolongado de la voz. La adaptación vocal negativa
es vista como un concepto de percepción acústica y fisiológica, que indica los cambios nos
deseados e inesperados en el estado funcional del mecanismo de la laringe.

Síntomas de la fatiga vocal: Disfonía, escozor, tos seca, exceso de mucosidad en las cv,
falta de intensidad, pérdida de notas agudas o graves, voz soplada, demanda de aire,
alteración del timbre, reducción rango tonal.
Mecanismos fisiológicos subyacentes a la fatiga vocal
 Es un proceso multifacético
 La voz, es una función única de los humanos, que involucra la aceleración y
desaceleración repetida de los tejidos a través del tiempo.

FATIGA NEUROMUSCULAR:

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Se define como una reducción de la capacidad de un músculo para mantener la tensión, en
la estimulación repetida.
En el mecanismo vocal, la musculatura laríngea intrínseca y extrínseca podrían mostrar una
menor capacidad para mantener la tensión en las cuerdas vocales y la estabilidad en la
postura laríngea.
La capacidad de un músculo para mantener la contracción durante un periodo prolongado
depende de la distribución de los tipos de fibra muscular que posee.

Posibles causantes de la fatiga:

 El Aumento de la viscosidad de las cuerdas vocales, desde la mirada multifacética
de la fatiga vocal, podría ser otro causante de la fatiga vocal, según Titze. El
aumento de la viscosidad del tejido se debe a la gran cantidad de fricciones
disipación de calor durante la vibración de las cuerdas vocales. Esta reducción en la
eficiencia fonatoria supondría un mayor consumo de energía con el fin de iniciar y
sostener la oscilación cordal.
El umbral de presión de la fonación (PTP) es el índice mínimo de la presión
subglótica requerida para iniciar la oscilación de las cuerdas vocales. Teóricamente
el PTP debe variar proporcionalmente junto con los cambios en el tejido viscoso de
las cuerdas vocales (Titze). Salomon y DiMattia, confirman lo planteado por Titze,
demostrando que posterior a 2 horas de lectura en voz alta, aumenta el PTP y varía
la hidratación.

 Se ha observado que la circulación de la sangre en las cuerdas vocales disminuye

durante la fonación. Se explicaría por el aumento de presión intramuscular. Al
reducirse la sangre, el flujo de la cuerda puede actuar como un inductor de la fatiga,
a través de dos mecanismos:
1. Eliminación del acido láctico: Como el sistema circulatorio es una red de
transporte dentro de nuestro cuerpo, la reducción del flujo sanguíneo se
traduce en la eliminación del ácido láctico en los músculos, durante la
contracción, y para restablecer los niveles de oxígeno y energía. Una

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 acumulación de ácido láctico puede ser diluida por la formación de edema
en la parte de los pliegues vocales.
2. Inhibición para transferir calor disipado: El flujo de sangre reducido inhibirá
la capacidad del sistema circulatorio para la transferencia de calor disipado
lejos de las cuerdas vocales durante la fonación. Se produce un aumento de
la temperatura del tejido vocal, pudiendo dañarlos.
 La tensión de los tejidos no musculares. Titze sugiere que la aplicación repetida de
la tensión mecánica a los epitelios y lámina propia durante la elongación de las
cuerdas vocales contribuye a la fatiga vocal.
 La fatiga de la musculatura respiratoria: Titze menciona que la fatiga muscular
respiratoria, se debe a la capacidad de reducción de la presión subglótica, pudiendo
ser un mecanismo que contribuye a la aparición de la fatiga vocal. Se debe a la
capacidad de reducción de la p° subglótica.

TA, CT, IA fásicos, tienden al debilitamiento

CAP Tónico, tiende al acortamiento.

REPOSO VOCAL: Restricción para el paciente del uso de su voz por un periodo específico
(4-7 días hasta 2 semanas).
Los Fonoaudiólogos prescriben normalmente el reposo vocal en dos situaciones:
1. Para ayudar a la cicatrización de los tejidos traumatizados por las diferentes formas
de cirugía laríngea, especialmente la que afecta los pliegues vocales. El beneficio
del reposo vocal, es que al eliminar la fonación y otras actividades laríngeas, se
previene la irritación causada por la vibración y la aducción del pliegue vocal.
2. Como tratamiento inicial de algunas lesiones relacionadas con un abuso de la
laringe, entre las que se incluyen laringitis crónica y nódulos vocales. La
eliminación de los efectos irritantes permite a menudo la regresión de estas lesiones
y la disminución de la gravedad de la afonía que lleva asociada.

Puede ser total o parcial:

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  Total: Se pide al paciente que elimine todas las actividades que aducen los pliegues
vocales a una aproximación forzada o que hagan vibrar los pliegues vocales
produciendo sonido, como hablar, cantar, tararear, hacer esfuerzo, etc. Se puede
permitir al paciente que tosa y aclare la garganta siempre que esté dispuesto a
hacerlo en silencio.

 Parcial: El programa de reposo vocal modificado para adultos proporciona al paciente

un programa ligeramente menos rígido que el de reposo vocal total, permitiéndole
hablar bajo las siguientes reglas:
- La conversación no debe exceder de 15 minutos al día.
- Cada período de habla debe limitarse a 5 minutos como máximo.
- Las conversaciones deben ser de persona a persona, no en grupos, y con un ruido
ambiental mínimo.

Ventajas y desventajas del reposo vocal

Ventajas del reposo vocal
-Una reducción rápida del tamaño y
gravedad de la lesión laríngea.
-Determinar rápidamente la relación
entre la disfonía y las conductas
abusivas del paciente.
-Identificación de la situación
específica del abuso vocal como primer
paso para capacitar al paciente para que
modifique las situaciones que
comportan abuso o mal uso vocal.
Determinar el compromiso del paciente
en el proceso de mejoramiento de su
Desventajas del reposo vocal
-A los pacientes que usan su voz
profesionalmente les puede resultar
prácticamente imposible, por razones
económicas, cumplir un programa de
reposo de voz.
-Es una tarea difícil para las personas
normales y aún más para las que
abusan o mal usan su voz, ya que
éstas por lo general son muy
habladoras.
-Si un paciente no logra cumplir el
programa de reposo vocal, tendrá una
sensación negativa de derrota.
-Algunos pacientes se sienten
deprimidos al tener que cumplir un

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 voz. reposo vocal continuo. La carga
añadida de una depresión puede
comprometer seriamente el estado de
bienestar mental del paciente.

DISFONIA FUNCIONAL

Es una alteración de la función vocal mantenida fundamentalmente por un trastorno en el

acto vocal, donde nos encontramos en presencia de unas cuerdas vocales integras
anatómicamente pero deficientes funcionalmente

Disfonía funcional hipertónica: Se define como una excesiva contracción de músculos de

la laringe durante la fonación. Se caracteriza por presentar, por un lado, una hipertonía de la
musculatura extrínseca de la laringe, mostrando una laringe alta e inclinada hacia atrás con
un vestíbulo estrecho; y por otro lado, una hipertonía de la musculatura intrínseca de la
laringe, lo que determina las configuraciones glóticas.
-Hipotónica: Existe una insuficiencia en cuanto a la tensión muscular intrínseca e
extrínseca de la laringe.

Hipertonía
Con contacto cordal La tensión se focaliza en la laringe con un contacto y
conservado: vibración conservada. Con el tiempo el estado de tonicidad de
la cuerda variara a una hipertonía

Signo acústico: fatiga vocal muy rápida

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con Hipertonicidad La tensión es generalizada en la laringe y un estado de
Cordal hiperfunción cordal. La laringe permanece alta, el ataque
vocal es duro.

Signo acústico: voz forzada, sin cambios de altura tonal,

imposibilidad de emitir agudos y graves.

con Hipotonía Cordal Esta hipotonía cordal es generalmente producto de una

hiperfunción anterior se trata de una pérdida de tensión cordal
como consecuencia de la fatiga muscular. Rápidamente aquí se
puede instalar una voz de banda.

Signo acústico: marcado escape de aire con gran fuerza

laríngea audible, el tono vocal esta desplazado hacia el grave.
con contacto de bandas Generalmente coexiste, una hipotonía cordal severa bajo las
ventriculares bandas hipertrofiadas, estas pasan a cumplir la función
fonatoria.

Signo acústico: voz muy forzada, poco clara, con signos de

fatiga vocal y muscular.
con laringe eutónica Comienza con una hipofunción vocal, que lleva con el tiempo
a una hipofunción cordal. Al realizarse un contacto cordal
insuficiente deriva en una hipotonía cordal

con laringe hipertónica Generalmente coexiste, una hipotonía cordal con severa bajo
las bandas hipertrofiadas, estas pasan a cumplir la función
fonatoria.

Signo acústico: voz muy forzada, poco clara, con signos de

fatiga vocal y muscular.

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Sintomatología Disfonía Funcional (Kotby, 1995)
Fatiga vocal después de su uso, en relación al tiempo, producto de esto se presentan:
•Quiebres vocales
•Reducción del rango tonal y
•Alteración del timbre (consecuencia de una desorganización evidente del
comportamiento vocal).
•Sequedad tirantez y dolor de garganta
•Aclaración frecuente de la garganta (carraspeo)
•Sensación de cuerpo extraño; producto de secreciones acumuladas

Disfonía Funcional
Gran parte de lo que se clasifica como disfonía funcional es la incapacidad del paciente
para aproximar sus cuerdas vocales de un modo optimo; la aproximación es demasiado laxa
o demasiado ajustada.
Presenta la hiperfunción vocal, representada en una alteración de tamaño, masa de las
cuerdas vocales y grados de aproximación, como etiología principal de los signos y
síntomas de la disfonía.
Aun la hipo funcionalidad es planteada como una consecuencia de una hiperfuncionalidad
mantenida, hecho que se puede explicar a través de reflejos musculares miotatico inverso.

Signos y síntomas
La Fatiga Vocal (primer signo de las disfonías) es la incapacidad para usar la voz durante
periodos largos de tiempo sin cambiar o perder el timbre vocal que normalmente se emplea
al hablar. Cada persona tiene su límite pero como término medio oscila entre 80 y 120
minutos de habla continua, el tono se va haciendo más grave y se va perdiendo flexibilidad
adquiriendo una voz monótona
Sensoriales
Carraspera y tos laríngea (no productiva)
Fatiga vocal progresiva, tras el empleo breve o progresivo de la voz.
Irritación o dolor en la laringe, faringe o en sus alrededores.
Contractura de los músculos del cuello/ Tensión /esfuerzo / tensión laríngea

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 Monotonía / pequeñas variaciones de intensidad / quiebres tonales /nivel de tono
inadecuado / variaciones de intensidad incontrolables.
Temblor
Ronquera / disfonía / aspereza / episodios de afonía / afonía consistente
/interrupción súbita de la voz /aclaramiento excesivo de la garganta.
Auditivos
Disfonía o ronquera aguda o crónica.
Cambios del tono que van desde una voz clara hasta una voz jadeante, raspada,
chirriante, apagada o áspera. /obstrucciones de la voz inesperadas / voz temblorosa.
Rango fonacional restringido
Rango dinámico restringido
Ruido espectral excesivo / interrupciones espectrales
TMF reducido / TMF sostenido reducido
Variabilidad de frecuencia fundamental reducida / frecuencia fundamental más alta
de la esperada para una conversación / cambios rápidos de frecuencia fundamental
Perturbación aumentada

Visuales (laringoscópicos)
Enrojecimiento
Inflamación o edema de las cuerdas vocales.
También puede ser normal.
Acortamiento antero posterior funcional
Actividad del repliegue ventricular aumentado ; funcional /compensatorio / parálisis
/ cuerdas fijas / cierre inadecuado / cambios del tejido /nódulos /pólipos /
leucoplakia /edema / quiste / cambio de colorido / quemadura/ ardor químico / otras
lesiones del repliegue vocal.
Variaciones de aproximación del repliegue vocal; grieta posterior /funcional /
arqueado / tono muscular reducido / voz envejecida /
1. Aproximación antero posterior incompleta / parálisis / funcional/ dislocación.

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 2. Malformación anatómica: congénita / malasia / estenosis / tejido / trauma /
embotado / penetrado / cirugía / laringe normal / funcional / psicógena/ mal uso
/neurológico / cambio del tejido menor oculto

EVALUACION DE LA HABILIDAD FONATORIA

Parámetros acústicos:
 Tiempo que puede sostener una fonación
 Rango de frecuencias que puede emitir
 Rango de intensidades que puede producir
 Control de registros vocales

Análisis perceptivo-acústico de la voz

Las voces pueden ser medidas objetivamente de diversas formas, pero lo que trae al
paciente a la clínica es la alteración que él mismo o los demás perciben, es decir, la
percepción de la calidad de la voz.
Esta evaluación puede basarse en la experticia del evaluador o en escalas predeterminadas
para ello.
Dentro de las diferentes escalas e índices ofrecidos por la literatura para la utilización en la
clínica vocal, existen dos escalas principales: GRBAS y la RASAT.

Escala GIRBAS
Es una escala japonesa, ampliamente usada por Hirano (1981), y basada en los trabajos de
ISSHIKI sobre ronquera (Isshiki, Okamura, Tanabe y Morimoto, 1966) y desarrollada por
el Comité de prueba de Función Fonatoria.
Es un método simple de evaluación del grado global de disfonía (G) por la identificación de
4 factores independientes, tales como: aspereza (R- roughness), soplosidad (B-
breathiness), astenia (A- asteny) y tensión (S- strain), considerados los más importantes en
la definición de una voz disfónica.
Recientemente, ciertos autores (1996) propusieron que se incluyera en esta escala el factor I
(inestabilidad), es decir, fluctuación en la calidad vocal. Por lo que la escala GBRAS pasa a
ser denominada escala GIRBAS.

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Cada escala se mide con cuatro puntos: 0 ‘normal’, 1 ‘leve’, 2 ‘moderado’ y 3 ‘severo’.

Escala RASATI
Pinho y Pontes (2002) adaptan la escala GRBASI a Brasil y la nombran RASATI, siendo:
Se utiliza el mismo puntaje que en GBRAS: 0, 1, 2 y 3.
Se sugiere evaluar estas escalas mediante vocales sostenidas (/a/-/e/) y habla encadenada.

DISFONÍA MÚSCULO-TENSIONAL (DMT)

Básicamente es un trastorno producido por un uso inadecuado de los músculos que

intervienen en la fonación y además un entrenamiento inadecuado para satisfacer las
necesidades relacionadas con su demanda vocal.

Abarca entre un 25 y 30 % de los desordenes de la voz de la población.

Para que una alteración de la voz sea considerada DMT y bajo la mirada de un proceso
multifactorial los signos y síntomas que un paciente debe presentar son:

 Signos y síntomas psicológicos:

Los individuos de mayor riesgo son los que están bajo un estrés psicológico crónico
especialmente asociado a sus profesiones. Los factores sicológicos juegan un rol
fundamental en la producción de síntomas, ya que estos son producidos por una
sobre actividad del sistema nervioso autónomo involuntario. La disfonía resultante
debido a factores de estrés sicológico, constituyen una falta de adaptación
fisiológica de un individuo a un estimulo psicológico. Los músculos voluntarios son
la vía final común de las actividades sicológicas y neurofisiológicas lo que se
traduce en un “uso muscular inadecuado”

 Signos y síntomas acústico perceptuales

 Tensión y esfuerzo
 Soplosidad

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  Soplosidad
 Ataque vocal duro
 Frecuencia descendida
 Restricción del rango tonal
 Quiebres tonales
 Incoordinación Fono respiratoria

 Signos y síntomas laringoscópicos

 Signos y síntomas Músculo-esqueletales

 Alineación postural inadecuada :

Una postura inadecuada puede ser el inicio del mal uso muscular, esto se
explica bajo el concepto de el cuerpo y sus relaciones, dualidad
Postura-Respiración.

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 ATM con poca movilidad:

Uso inadecuado de los músculos que rigen los movimientos de la

articulación temporomandibular:

 Mal uso de los músculos Cuando la sobrecarga

funcional sobrepasa la capacidad de
adaptación

 Movimientos Deficientes de ATM

 Reducción de la cavidad oral al hablar o cantar

 Articulación imprecisa, Resonancia oral pobre,

baja proyección vocal

 Retracción lingual:

Los pacientes a menudo se quejan de dolores en la parte superior del

cuerpo incluyendo hombros y cuello. Relacionados con el mal uso de los
músculos.

Mal uso de los músculos de la espalada relacionado con alteraciones

posturales sostenidas lo que influye sobre una respiración de poca
capacidad e incoordinada. Bajo estas condiciones la caja torácica está en
posición inspiratoria durante el habla, manteniendo una alta presión
intratoráxica

Se observa una elevación de los hombros y clavícula como mecanismo

compensatorio

Hiperextensión de cuello y retracción de la cabeza, la cual se produce por

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 la tensión de los músculos del cuello; trapecio, esternocleidomastoideo y
occipitales. La Hiperextensión del cuello restringe la libertad de
movimiento de la cabeza sobre el cuello, restringiendo la movilidad de la
laringe colocándola en una posición elevada y el maxilar inferior en una
posición inadecuada limitando la apertura bucal.

Los movimientos mandibulares para el habla son movimientos de pivote,

los que se realizan con trabajo muscular. La tensión muscular excesiva
genera trastornos musculares en la zona baja de la cara. Produciendo
restricción en los movimientos mandibulares durante el habla y el canto.

 Tensión muscular supra e infra hioidea

El mal uso muscular produce movimientos deficientes de ATM que

pueden ser fácilmente identificados durante la fonación prolongada de
vocales aisladas, y en los intento de subir el tono. Una reducción en la
apertura de la boca durante el habla y el canto da como resultado una
resonancia oral pobre y baja proyección vocal.

Hipertonicidad del área supra hioidea. Estos músculos al interactuar son

responsables de varias acciones:

 Depresión de la mandíbula

 Ascenso de la laringe

 Retracción de la lengua

La tensión de los músculos supra hioideos puede ser detectada por

observación y palpación del área del submentón desde la articulación de la
mandíbula hasta el hueso hioides.

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Flexibilidad laríngea:
Facilidad de la laringe para cambiar rápidamente de tono e intensidad sin un uso muscular
inadecuado.

Es posible de ver en la entonación y acento lingüístico del habla y la dinámica básica del
canto.

USO MUSCULAR INADECUADO+OTROS FACTORES= DMT

USO MUSCULAR INADECUADOEs un desequilibrio de los ajustes tensión-relajación

de los componentes musculares involucrados en la fonación; como tensión mandibular,
tracto vocal, laringe, faringe, lengua, cuello, músculos respiratorios, alineación postural.

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Linda Rammage dice que la DMT es un desorden que presentan las personas que trabajan
con la voz y que poseen un entrenamiento muscular inadecuado. Y que los más susceptibles
a tener DMT son personas que presentan stress (patrón de tensión).

ETIOLOGÍA:

a) Uso muscular inadecuado como etiología primaria.

b) Uso muscular inadecuado como compensación en casos de incompetencia técnica.
c) Uso muscular inadecuado como consecuencia directa de factores psicológicos.
d) Uso muscular con habituación.

CLASIFICACIÓN en 1983

La DMT es clasificada basándose en la diferencia de los rasgos laringoscópicos

específicamente en los cambios en la mucosa de las cuerdas vocales

 DMT1: Sin cambios en la mucosa:

Este tipo de disfonía se ha identificado primordialmente en mujeres adultas,

encontrándose una relación directa con el mal uso profesional de la voz mayor que
en otros tipos DMT.

El factor psicológico predomina en la formación de síntomas.

Estos pacientes expresan una gran preocupación por la incomodidad tensional que
los cambios vocales audibles.

Los signos laringoscópicos son:

o Hiatus triangular en el tercio medio posterior.

o Acortamiento antero posterior de la cuerda vocal.

o Reducción de la flexibilidad laríngea.

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 o Laringe elevada relacionada con el tono.

 DMT2: con cambios en la mucosa

-DMT2a: Con nódulo en la CV

Los signos laringoscópicos son:

o Hiatus glótico posterior

o Ascenso laríngeo con el tono

o Configuración corta de las CV

o Nódulos vocales ubicados en la unión del tercio anterior

-DMT2b: Laringitis crónica

Grupo compuesto predominantemente en hombres post pubertad

Signos laringoscopios:

o Edema crónico

o Hiato posterior pero más pequeño

o Laringe elevada

-DMT2c: Con degeneración polipoídea

Grupo compuesto por fumadores consumidores habituales de cafeína y

alcohol, se observa en individuos que han usado o mal usado su voz por
muchos años.

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 Signos laringoscópicos:

o degeneración polipoídea

o reflujo gastroesofágico.

CLASIFICACIÓN en 1993:

Tipo 1: Desorden Laríngeo Isométrico

Este patrón común fue descubierto por primera vez por Morrison et al. Y Belisle y
Morrison en 1983, y luego fue renombrado como un Desorden Laríngeo Isométrico
(Morrison, Rammage et al., 1993).

Esta postura vocal solo producirá una marcada disfonía, caracterizada por un pobre, bajo y
soplado control de los registros altos. Tienen frecuentemente quiebres tonales.

En algunos casos los cartílagos aritenoides están inclinados hacia delante, tapando el hiato
interaritenoideo, así como el músculo cricoaritenoideo posterior falla (PCA) al momento de
proveer oposición suficiente al estiramiento anterior de las ccvv, por debajo de la tensión
del mecanismo cricotiroideo.

Si se deja sin corregir, el trauma de la mucosa con la intersección de los 2/3 anteriores con
el tercio posterior ocurrirá frecuentemente, produciendo pólipos o nódulos suaves, en
relación a la intensa fuerza de aducción

Morrison et al. (1983) reportó que la postura está asociada con una musculatura supra
hioidea extremadamente contracturada.

Una de las características es el papel del m. cricoaritenoideo posterior, en la formación del

Hiatus posterior característico de este trastorno.

Esta postura vocal solo producirá una marcada disfonía, caracterizada por un pobre, bajo y
soplado control de los registros altos.

Hiato M. Interaritenoideo: Es fásico, por lo tanto va a estar debilitado. Cierra CV.

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 M. Cricoaritenoideo: Es tónico por lo tanto va a estar acortado. Abre CV.

La configuración de las CV es el final del problema, por lo tanto se debe analizar hacia
atrás.

Tipo 2: Contracción Lateral

A través de la endoscopía, los pacientes con este tipo de fonación habitualmente usan sus
voces con estiramiento y adelgazamiento de las ccvv, y la circunferencia del vestíbulo
laríngeo está distorsionada desde su forma general, llegando a ser ovalada (por ejemplo
desde la forma de una manzana a la de una pera).

Esto es a menudo evidencia visual de hiperactividad en las ccvv falsas, reflejando el

esfuerzo en la musculatura subyacente para proveer compresión medial.

El músculo y el ligamento se estiran, de modo que en los estadios finales del síndrome se
encorvan (semejante a un arco) y no son capaces de lograr un cierre completo o una
compresión media.

23
El resto de los músculos tiroaritenoideos, los cuales se echan en el doblez ariepiglótico
formando un esfínter (muscular y tiroepiglótico), aparecen reclutados para intentar contraer
el estiramiento vocal.

Esta forma glótica de disfonía es principalmente un problema de malos hábitos, postura y

técnica vocal. La intervención suele orientarse hacia la corrección del uso inadecuado de la
fonación.

Tipo 3: Contracción Antero posterior

Visualmente, este tipo de fonación muestra la compresión del vestíbulo laríngeo de atrás
hacia delante, por lo que aparece más ancho que largo.

La porción anterior de las ccvv esta frecuentemente tapada por la actividad de la epiglotis y
de la base de la lengua, mientras que la porción posterior puede estar tapada por los
aritenoides, mientras aparece tirada hacia delante.

Estos pacientes son más difíciles de ver durante la fonación.

Las experiencias clínicas sugieren que la fonación de las ccvv falsas tiende a ocurrir
cuando:

24
 o los músculos de las ccvv verdaderas están fallando;
o las ccvv están tan tiesas que es necesario un esfuerzo extra para producir la
fonación;
o el esfuerzo vocal total ocurre en la ausencia de patologías de ccvv, usualmente
donde los factores primarios son las emociones o el entrenamiento psicológico
excesivo.
Hallazgos palpatorios son siempre variables entre pacientes y no pueden asumirse en
progreso. Esta fonación puede ocurrir en una habitual elevación o descenso laríngeo.
Cuando la laringe esta elevada, los músculos tiro hioideos están más tensos y existe una
hiperactividad a nivel muscular.

Tipo 4: Afonía/Disfonía de Conversión

Un diagnóstico de afonía psicogénica es usualmente hecho cuando los pacientes parecen
incapaces de producir la fonación espontáneamente, a pesar de que las CV lucen normales y
cumplen las funciones vegetativas como tos, risa, etc.
Cuando los pacientes son consultados por la fonación durante la exanimación clínica, las
ccvv suavemente se acercan a la línea media y fallan en mantener el contacto.
Tradicionalmente, pacientes con este tipo son considerados como ‘personalidades
histéricas’ con implicaciones en lo emocional.

25
La experiencia clínica, de todas formas, sugiere que puede haber más en común con el
grupo de pacientes psicosomático, donde los síntomas son en respuesta al conflicto

Tipo 5: Disfonía psicógena con C.V arqueadas

Laringe normal en que las cuerdas vocales se mantienen apartadas de la línea media durante
la fonación, pero funcionan bien para otras tareas, como la tos.
A veces, pacientes que parecen tener una Disfonía Funcional Psicógena presentan una
glotis arqueada pero pueden recuperar una fonación y un aspecto laringoscópicos normal
después de un tratamiento de voz.
Esto puede corresponder también a una de las formas de disfonía de la “ronquera con
habituación” que se producen después de una infección de las vías respiratorias altas y otros
desencadenantes orgánicos.
El músculo y el ligamento se estiran, de modo que en los estadios finales del síndrome se
encorvan (semejante a un arco) y no son capaces de lograr un cierre completo o una
compresión medial.

Tipo 6: Disfonía de transición del adolescente o puberfonía

Ocasionalmente los varones postpúber con una endocrinología normal conservan el alto
tono de sus años prepúbers, usando el falsette habitual en el discurso. Ha sido mucha la

26
especulación acerca de por qué esto puede ocurrir y esto es generalmente relacionado
dificultades emocionales (Aronson, 1985) combinado con hábitos de producción vocal que
desarrollan la mantención del tono estable durante el periodo que la voz es quebrada
(Colton y Casper, 1990).
En la exanimación estos pacientes tienen las ccvv largas y delgadas, las cuales pueden
también estar encorvadas, dependiendo de la duración del uso de la voz de esta manera y la
cantidad de fuerza que se necesitó.
Para producir esta imagen, el visor CT está cerrado y la laringe elevada durante el discurso.
Al natural, la voz baja (ideal) puede ser oída en tos espontanea, risa o algún otro gesto
vegetativo. Es muy importante eliminar alguna patología de ccvv. La laringe suele estar
traccionada hacia el hueso hioides o la base de la lengua.
La diferencia con la de tipo 5 es la ETIOLOGÍA.
El músculo cricotiroideo se encuentra contracturado, sin espacio cricotiroideo, y el músculo
tirohioideo se encuentra acortado.
Pacientes con CV largas y delgadas, y posiblemente encorvadas.
Características acústicas: Agudas para la edad, con pasos de pecho a falsete en las
emisiones.

*Identificación de diversos aspectos de uso muscular indebido:

-Movimiento General y postura
-Estado mental y personalidad
-Movimiento laríngeo en discurso
-Bordes dentados de lengua
-Modelo de respiración
-Nivel de esfuerzo vocal.

27
 DISFONÍAS ORGÁNICAS
Proviene de una alteración en la función. Representan una etapa posterior en la evaluación
de la disfonía funcional.
Disfonías Orgánico-funcionales
 Son disfonías de base funcional con
lesiones secundarias.
 Representan una etapa posterior en
la evolución de la disfonía
funcional.
 Diagnóstico tardío del mal
funcionamiento de sistema de
emisión
Disfonías Orgánicas
 Son disfonías que se inician
independientes del uso de la voz y puede
ser causada por una serie de procesos.
 Disfonías orgánicas por alteraciones
con origen en los órganos de la
comunicación
 Por dolencias con origen en otros
órganos y aparatos.
28
 1. LESIONES NODULARES DEL PLIEGUE VOCAL:
Los nódulos del pliegue vocal se desarrollan en el tercio anterior y medio del pliegue vocal.
Son engrosamientos epiteliales, blanquecinos, pequeños y sésiles, usualmente son
bilaterales. La lesión se encuentra en la capa superficial de la lámina propia, no se
encuentra conectado por tejido fibroso a las capas más profundas de la lámina propia y
según estudios al microscopio de luz existe una predominancia de hiperplasia epitelial,
engrosamiento de la membrana basal, fibrosis, y edema de la lámina propia.

Los nódulos en niños son semejantes a los adultos, pero en la infancia están caracterizados
por la presencia de edema, que puede envolver toda la laringe. La porción membranosa no
ocupa más que la mitad de la cuerda vocal (CV), por este hecho, la mitad de la parte
vibrante, es decir el punto nodular, es más anterior que en el caso del adulto; se sitúa en la
unión del cuarto anterior y los tres cuartos posteriores (Casado 2010).

Desde el punto de vista histológico puede estar como edema (+blando) o como una capa
muy grande de proliferación de células. (Más duro, intervención quirúrgica)

Sataloff: Divide la glotis en 5 porciones distintas.

Donde la zona 1, 2 y 3  glotis músculo membranosa
(fonatoria).
Y la zona 4 y 5  glotis cartilaginosa (respiratoria).
Estas zonas van a determinar grandes diferencias entre
hombres y mujeres.

Quienes más sufren de nódulos van a ser las mujeres y

niños porque tienen tejidos más débiles, hay mayor
diferencia a nivel de grosor de las capas superficiales.
La lesión puede ser simétrica (bilateral) y puede impedir que la glotis se cierre
completamente durante la fonación.

29
La masa y rigidez de la cubierta se incrementan levemente mientras que las propiedades
mecánicas de la transición y el cuerpo no se ven afectadas.
Hay un aumento de la masa, lo que llevara a un aumento de la rigidez de la cubierta esto
traerá un movimiento de la onda mucosa no fluido, sino que se interrumpirá viéndose
alterada la oscilación cordal. Los cambios de altura serán difíciles de realizar dado a que la
movilidad y flexibilidad de la mucosa esta alterada.
La lesión puede interferir levemente con los movimientos vibratorios del pliegue vocal
contralateral.

 Signos acústicos perceptuales:

Ronquera y Soplosidad son las principales señales acústico-perceptuales que indican la
presencia de nódulos.
Dificultad en producir notas agudas.
El grado de ronquera o Soplosidad depende del tamaño del nódulo y la rigidez de sus
tejidos, pudiendo variar de leve a moderadamente severo.
Soplosidad: Hace referencia al cierre incompleto de la glotis

Un pequeño porcentaje de individuos con nódulos, entre 10 a 15%, no presenta marcadores

vocales identificables en exámenes de rutina.

La frecuencia fundamental de la voz de los pacientes con nódulos está generalmente

reducida a grave, debido a la lentitud que sufre el proceso de vibración, por la presencia de
masa de los propios nódulos.
o Tiempo máximo de fonación reducido.
o Relación s/z aumentada.
o Reducción de la extensión fonatoria

 Epidemiología:
En el adulto: más frecuente en la mujer. En los niños: más frecuente en los varones
Más habitual entre los 20 y 30 años, y su frecuencia disminuye apreciablemente después de

30
los 40 años.
En cuanto a la profesión, los profesores constituyen el grupo más frecuente en el que
aparece el nódulo y a continuación los cantantes y actores

 Clínica:
Picores, dolores (por hiperfunción de los músculos), fatiga en fonaciones prolongadas. En
casi todos los casos el paciente refiere una alteración de la voz cantada y una pérdida de
agudos.

 Signos video estroboscópicos y diagnóstico:

Diagnóstico de “Kissing nódulos”. A menudo el espesamiento mucoso es bilateral de
tamaño variable y asimétrico. Signos inflamatorios moderados, a veces se observan
pequeñas dilataciones capilares en la cara superior de las cuerdas vocales o a nivel de los
nódulos.
Es importante revisar comisura anterior para ver si existe microsinequia, lo que no siempre
es fácil.
El examen estroboscópico debe obtener:
o Tamaño del engrosamiento nodular (grandes, chicos, incipientes o desarrollados)
o Importancia del defecto en el cierre glótico, en reloj de arena, que varía en función
de la frecuencia (es mayor en el agudo) que explica el timbre soplado de la voz.
o Flexibilidad de la lesión (tienden a ser flexibles los edematosos). Sin grandes
dilataciones capilares (mucosa no tiene). Disminución de la amplitud vibratoria
(por rigidez).

Tanto los nódulos edematosos como los pseudoquistes acostumbran a ser flexibles. Hay una
ligera disminución de la amplitud vibratoria de las cuerdas vocales; durante la vibración los
nódulos se aplanan sobre todo en las frecuencias graves y menos en las frecuencias agudas.
Los nódulos antiguos, más fibrosos, son menos flexibles y generan más afectación de la
amplitud vibratoria. Cuando el engrosamiento nodular es verdaderamente rígido se plantea
el problema del diagnóstico diferencial con el quiste intracordal y sobre todo, con el quiste
de retención mucosa.

31
  Fisiopatología:
Los nódulos aparecen en la mitad de la parte membranosa de las CCVV, es decir, allí donde
el efecto Bernoulli es más intenso; conocido como “striking zone”. En el caso de los niños,
la porción membranosa no ocupa más que la mitad de la cuerda vocal (CV), por este hecho,
la mitad de la parte vibrante, es decir el punto nodular, es más anterior que en el caso del
adulto; se sitúa en la unión del cuarto anterior y los tres cuartos posteriores (casado 2010)

 Biomecánica:
Los tonos de voces altas (mujeres, niños y tenores) son más susceptibles a los nódulos que
las voces de tono bajo, lo que sugiere que la frecuencia de colisión juega un rol.
El impacto real parece ser acumulativo, basado en el número de colisiones por unidad de
tiempo. Esta tendencia se ha observado clínicamente. Además, la incidencia de los nódulos
vocales son mayores entre quienes se dedican a la producción de tonos altos, con esfuerzo
vocal (animadoras y cantantes de rock), lo que sugiere que la amplitud de la vibración juega
un rol.
Este rol es aún más relevante por el hecho de que casi sin excepción, los nódulos se
producen en medio de los pliegues vocales membranosos, donde la amplitud de vibración
es más grande. Por último, el carácter bilateral de los nódulos vocales sugiere que la
simetría de la ubicación va de la mano con la simetría de movimiento y simetría de
impacto.
Los cálculos biomecánicos apoyan la hipótesis de que la fuerza del impacto es proporcional
a la amplitud y la frecuencia fundamental. Un ejemplo relacionado que puede ayudarnos a
entender la colisión son las palmas.
La fuerza de impacto que las manos absorben depende del tamaño del aplauso (el ancho
que separa las manos antes de la colisión, la amplitud), así como el número de palmas que
hacemos por segundo (la frecuencia). A un ritmo de dos palmadas por segundo, podríamos
aplaudir 600 veces en un lapso de cinco minutos. Esto comenzará a doler.
En comparación, un tiempo de fonación acumulado de una hora por día a una frecuencia de
200 Hz (frecuencia de una típica mujer fundamental en el habla o la frecuencia fundamental

32
en el canto masculino), las cuerdas vocales aplauden 720.000 veces. Curiosamente, la
velocidad de impacto es comparable, en el orden de 1 m/s. Uno se pregunta cómo las
cuerdas vocales pueden hacer frente a un insulto mecánico. A veces no pueden

 Aspectos psicológicos:
Personas agresivas (Le Huche, 1987).
Ansiedad, perfeccionismo, ejercen liderazgo, agitación y tendencias a la sobrecarga (Behlau
& Pontes, 1995).
Disturbio neurótico. Mujeres con nódulos son habladoras socialmente agresivas y tensas,
sufriendo de problemas interpersonales agudos y crónicos, que generan ansiedad, rabia o
depresión (Aronson, 1990).

 Etiopatogenia:
Tarneud, comprobó que esta formación requiere un funcionamiento hipotónico de los
repliegues vocales y un excesivo débito de aire.
La repetición de este impacto en cada ciclo vibratorio es la responsable del engrosamiento
del epitelio del repliegue vocal en el punto exacto que corresponde a la unión entre el tercio
anterior y el tercio medio del borde libre

 Evolución:
El nódulo, y sobretodo el reciente (esbozo nodular) puede desaparecer por completo al
cesar el sobreesfuerzo por un cambio en las condiciones de utilización de la voz o a la
reeducación vocal.
Cuando no se modifican las condiciones de emisión vocal, el nódulo tiende a aumentar de
tamaño y a evolucionar hacia la forma fibrosa.
El nódulo antiguo y fibroso difícilmente es reversible, con reeducación vocal.

2. PÓLIPOS:

33
Los pólipos de pliegue vocal generalmente se desarrollan en el borde libre del pliegue vocal
(García, 2009).

Estos pueden ser rojizos o blanquecinos, pequeños o grandes, sésiles (base amplia) o
pediculados (mediante un pedículo), unilaterales o bilaterales (Colton, 1996), usualmente
son asimétricos.

La mayor parte de los pólipos son de tamaño pequeño, aunque hay lesiones de dimensiones
considerables. Aparecen en el centro de la porción vibrátil del pliegue vocal, aunque en
ocasiones muy próximos a la comisura anterior.

Su fisiopatología involucra trauma vascular secundario a trauma vocal agudo o crónico,

seguido por sangramiento, exudado de fibrina, trombosis, y proliferación de capilares
sanguíneos.*Epidemiología-Etiología: 80-90% en hombres, lesiones asociadas a la
combinación de abuso vocal crónico y tabaquismo.

Su aspecto es muy variable, siendo su característica típica la apariencia angiomatosa.

 Epidemiología:

Son las lesiones más frecuentes que necesitan de intervenciones quirúrgicas.

Predominan en varones, hasta casi un 80% de los pacientes, con una máxima incidencia
entre los treinta y cincuenta años.

 Etiología

Son lesiones asociadas a la combinación de abuso vocal crónico y hábito tabáquico

(Kleinsasser, 1982), presente en casi el 80% de los pacientes.

En algunos pacientes con pólipos existen antecedentes de hematoma de las cuerdas vocales,
pudiendo considerarse entonces como una organización de los hematomas.

 Clínica:

Disfonía crónica en el 80% de los pacientes, con mucha frecuencia generan carraspeo.

34
Si el pólipo presenta un pedículo largo, puede originar una disfonía intermitente, ya que el
pólipo puede caer al espacio subglótico en la inspiración y las cuerdas contactar
limpiamente durante la fonación. Si el pólipo es de gran tamaño puede ocasionar disnea o
espasmos

Acústicamente se identifican laxitud del plano de cobertura y bitonalidad.

 Signos acústico perceptuales:

Las características dependerán del volumen del pólipo y del comportamiento de la lámina
propia.

Presentan ronquera característica, con Soplosidad variable, observándose una frecuencia

fundamental diplofónica, con bifurcación de la vibración por el desequilibrio ocasionado
por la presencia de una lesión unilateral.

El tamaño del pólipo posee una correlación negativa con la frecuencia fundamental de la
voz y una correlación positiva con la ronquera, jitter, shimmer y energía de ruido glótico.

 Signos video estroboscópicos:

El diagnóstico es fácil bajo luz normal, siempre y cuando se visualice la totalidad del
pliegue, pues los pólipos muy anteriores son a veces difíciles de ver.

Los pólipos pediculados pueden estar “escondidos” bajo las cuerdas vocales durante la
fonación, y hacerse visibles sólo durante la inspiración.

A menudo, en el pliegue contralateral existe una lesión de contacto, o una zona más
hundida, consecuencia del traumatismo que el pólipo genera.

Color blanquecino (dilatación del líquido, que está en Reinke) o más enrojecido (mayor
vascularización). En general CV y alrededor se ven vascularizados. Los pólipos
pediculados pueden estar escondidos bajo las cv durante la fonación. Se va a observar:

o Rigidez de la cv en la que se haya el pólipo.

o Alteración de la vibración de la cv contralateral

35
 o Defecto de cierre glótico (timbre soplado)
o Movimiento de oscilación del pólipo que interfiere en la vibración cordal.

 Histopatogénia
La lesión se encuentra en la capa superficial de la lámina propia. Las características
histológicas de la lesión son edema (lagunas edematosas), signos de sangramiento reciente,
degeneración hialina, trombosis, proliferación de fibras colágenas, y/o infiltración celular.
Los poó lipos podríóan representar el resultado de una detencioó n en el proceso de
reparacioó n, involucrando estasis de la fase inflamatoria. El cierre gloó tico se encuentra
impedido. La masa de la cubierta se incrementa, pero su rigidez varíóa dependiendo de
la patologíóa
Rigidez aumentada Rigidez disminuida
Sangramiento Cuando Edema es patología principal las
Degeneración hialina propiedades mecánicas de la transición y el
Trombosis cuerpo no se ven afectadas.
Proliferación de fibras colágenas.
Infiltración celular

Pólipos gelatinosos: Formado por masas gelatinosas y mucosas situadas en el seno de un

conjuntivo laxo, en los que predomina el componente edematoso.
Pólipos fibrosos: Con un núcleo conjuntivo rico en fibras y células.

36
Pólipos telangiectásicos: Predomina el componente vascular, mostrando espacios
sanguíneos cavernosos de diferente tamaño, a veces trombosados o hialinizados.

3. EDEMA DE REINKE:

Recibe nombres como laringitis crónica hipertrófica edematosa o pseudomixomatosa,

degeneración o corditis polipoidea, fibromixoma o poliposis bilateral difusa.
Schutte (1991) lo definen como una tumefacción sésil de las cuerdas, de asiento uni o
bilateral y llena de fluido gelatinoso, conservándose una buena movilidad de las cuerdas en
fonación, pero que origina una disfonía intensa y conlleva una mala calidad vocal.
El edema es bilateral en el 62,5 al 85 % de los casos (Holinger y Johnston, 1951) y más
marcado en la porción posterior de los pliegues vocales.
En ocasiones se puede encontrar áreas esféricas pseudolobuladas sobre el edema global del
pliegue que recuerdan la imagen de un pólipo.

 Epidemiologia:
La distribución por sexos varía ampliamente según las intervenciones quirúrgicas, aunque
para algunos autores es una lesión que predomina en las mujeres (Vaughan y cols., 1989).
La edad de presentación oscila entre los catorce y setenta y ocho años, con una máxima
incidencia entre los cuarenta y sesenta años (Dikkers, 1994).

 Etiología
Es una lesión asociada casi siempre al abuso vocal y un gran consumo de tabaco (Laringe
de fumador, Myerson 1950).

 Clínica:
Disfonía aparece como principal síntoma en el 97% de los casos (Dikkers, 1994), seguida
por carraspeo y tos frecuente. Disfonía permanente porque cambia la base estructural.

37
Los varones presentan un tono medio de 91 Hz y las mujeres menos de 108 Hz (Bennet y
cols., 1987).
La F0 es más baja de lo normal y el rango tonal está significativamente disminuido (Greene
y cols., 1989).
Si el edema es extenso, puede aparecer cierto grado de disnea de origen laríngeo de
instauración lenta, asociada a veces a estridor.

 Signos acústicos:
La voz es predominantemente ronca, pero a veces fluida y crepitante con pitch grave.
La extensión fonatoria está limitada.
La resonancia tiende a ser difusa o laringofaríngea, en las situaciones que ocurre
compresión supra glótica; puede observarse una cualidad vocal crepitante.
Los valores de shimmer presentan generalmente un valor elevado debido a lentitud de la
vibración de los pliegues vocales y del ruido en el espectro, debido a la ronquera.
Los tiempos máximos de fonación pueden ser excepcionalmente largos, por la presencia del
edema que controla la salida del aire, como una válvula.
En edemas pequeños y flácidos, se puede observar reducción en estos tiempos, debido al
escape de aire no sonorizado.

 Aspectos psicológicos:
No existe estudio detallados al respecto.
Behlau (2001) menciona que son pacientes que poseen tensión, contención, y a veces
tendencia depresiva.

 Signos video estroboscópicos:

Bajo luz normal se puede observar:
Formas unilaterales en las que el edema de Reinke se localiza más bien en el borde libre
(aspecto de pseudopólipo o de franja edematosa).
Formas bilaterales, las más frecuentes, en las que el edema se sitúa en la cara superior de
ambas cuerdas. Pueden verse todos los grados hasta llegar a lesiones muy voluminosas que
llegan a obstruir parcialmente la luz laríngea durante la inspiración. La importancia del

38
edema se valora sobre todo en inspiración, cuando vemos las masas mixoides, a menudo
asimétricas, que penden en el espacio laríngeo.

La observación bajo luz estroboscópica es útil sobre todo en las formas de importancia
media ya que permite apreciar el grado de flexibilidad de las lesiones. Se puede observar:
En fonación el paso del aire levanta las masas mixoides; a menudo presentan una vibración
amplia pero irregular y asimétrica, lo que explica que la voz esté agravada y rota a causa
del aumento de la masa que vibra.
Cuando los edemas están muy organizados o las dilataciones vasculares son importantes,
las cuerdas son más rígidas, lo que explica las frecuentes desonorizaciones a intensidades
leves.
El aspecto mixoide característico de la mucosa facilita enormemente el diagnóstico.
El tamaño de la lesión es muy variable en función de la importancia y la antigüedad del
tabaquismo.

 Histopatología
Histológicamente se encuentra principalmente edema en la capa superficial de la lámina
propia el cual es blanco y translúcido, presenta mucha movilidad al momento de la
fonación.
No es degeneración, inflamación ni hipertrofia. El pliegue vocal membranoso se encuentra
edematoso e hinchado en toda su extensión.
La masa de la cubierta se incrementa mientras que la rigidez de la cubierta usualmente
desciende. Las propiedades mecánicas de la transición y el cuerpo no se encuentran
afectadas.
 Intervención:
Constante elongación de la CV para drenar.

4. HEMORRAGIA CORDAL:

Son lesiones agudas uni o bilaterales que aparecen tras un sangrado procedente de los vasos
subepiteliales de la cuerda vocal; el acumulo de sangre se produce, por tanto, en la capa

39
superficial de la lámina propia.

Generalmente el hematoma aparece como una lesión fusiforme, generalmente no muy sobre
elevada y localizada en la vertiente superior de la cuerda vocal.

La aparición de una masa en la cuerda vocal se ha asociado con mal pronóstico vocal; se ha
descrito que la recurrencia de hematomas de cuerda vocal puede llevar a la aparición de
quistes hemorrágicos (Sataloff y cols., 1995)

Además existen diversas lesiones vasculares que no son necesariamente hemorragias

vocales y pueden generar problemas para los profesionales de la voz. Estos incluyen:

•Dilatación vascular que resulta en un engrosamiento capilar del borde vibratorio o en la

superficie superior de los pliegues vocales.

•Ectasia capilar, una dilatación varicosa de los capilares del pliegue vocal.

•Hemangioma es una masa firme que se presenta de color rojo violáceo, que puede ser sésil
o pediculado.

 Epidemiología:
Representan el 4,6% de los pacientes que se someten a cirugía por patología en voz.

 Etiología:
La causa más frecuente suele ser el abuso intenso de la voz, las situaciones de aumento de
la fragilidad capilar, los trastornos de coagulación o los traumatismos laríngeos, sean estos
externos o internos, principalmente por intubación.

 Clínica:
La disfonía de presentación aguda es el dato más frecuente en la anamnesis.
En ocasiones puede ser asintomático.
Debe considerarse una urgencia laringológica en los profesionales de la voz.
En el curso de un esfuerzo vocal, emitiendo notas agudas o gritando en un espectáculo
público, se quiebra la voz súbitamente. La afonía es brusca y total y se acompaña de un

40
intenso dolor en uno de los lados del cartílago tiroides. Algunas veces puede haber tos y
ligera expectoración hemóptica (sanguinolenta). Lo más frecuente es que se trate de
cantantes que al emitir una nota aguda súbitamente se le quiebra la voz (Perelló, 1973)

 Signos video estroboscópicos:

Las ectasias no impiden ni el cierre glótico ni la ondulación mucosa. Además, durante la
vibración, las ectasias presentan un movimiento lateral que permite dibujar claramente la
ondulación mucosa.
Los angiomas, aunque sean de pequeño tamaño, dificultan la vibración y comportan a
menudo vibraciones asimétricas y asincrónicas. Cuando se hallan en el borde libre pueden
impedir el cierre glótico y confundirse con un nódulo angiomatoso.
Hay que tener presente que toda rigidez localizada, con disminución o abolición de
ondulación mucosa, debe hacer sospechar la existencia de una lesión submucosa, quiste o
sulcus, de la que la ectasia es tan solo una manifestación de superficie.

5. GRANULOMA DE CONTACTO:

Es una lesión sobre elevada recubierta generalmente por una mucosa muy delgada o de
aspecto superficial ulcerado que afecta a una o amabas cuerdas vocales.
Se asienta sobre las apófisis vocales de los aritenoides.

 Epidemiología:
Lesión propia del sexo masculino.
Con una incidencia máxima entre las tercera y sexta década de la vida.
Muestra una relación íntima con profesiones que demandan un uso excesivo de la voz.

 Etiología:
El factor etiológico más importante es el abuso vocal, sumado a una hiperfunción,
caracterizado por el ataque duro o explosivo de la voz.
En la actualidad se considera un factor subyacente, el Reflujo Gastro Esofágico (RGE),
que facilita la ulceración epitelial y generación del granuloma.

41
Conductas que produzcan un grado de estrés importante sobre el contacto de los
aritenoides. Existe hiperfunción muscular (ataque vocal duro). Un factor importante es el
RGE, que facilita la ulceración epitelial y generación de granuloma. Lo que pasa
fundamentalmente es que se produce un contacto con mayor presión sobre los aritenoides.
(Mientras más grave más presión)
El traumatismo generador de la lesión, se debe a un mecanismo de tipo martillo-yunque,
entre ambas apófisis vocales; dicho mecanismo iniciaría un proceso consistente en necrosis
epitelial, denudación y posterior necrosis cartilaginosa, ulceración y reparación.
La reparación no se produciría hasta la total curación de la necrosis cartilaginosa.

 Clínica:
Es variable tanto en síntomas como en grados de afectación.
La característica vocal es una F0 baja que se acompaña de fatiga vocal y necesidad de
aclarar la voz mediante tos o carraspeo frecuente.
La fonastenia que suele acompañar a la disfonía es más debida a la mala técnica fonatoria
que a la propia lesión.
En ocasiones cursa con dolor a la fonación y sensación de cuerpo extraño faríngea.

 Signos acústicos:
F0 bastante grave, en hombre puede llegar a 80 Hz.
Desvíos en la perturbación a corto plazo, especialmente en shimmer, por la ronquera
observada.
La energía de ruido puede estar aumentada.
 Aspectos psicológicos:
Sujetos con personalidad autoritaria, controladores y tensos, viven bajo estrés crónico.

 Signos videoestrovoscopicos

La lesión asienta a nivel del aritenoides, puede ser voluminosa y habitualmente es

unilateral. A menudo durante la fonación la lesión se sitúa sobre el plano cordal lo que
afecta menos el cierre glótico de lo que el volumen de la lesión haría.

42
Los signos estroboscópicos no son muy significativos. Además la voz se presenta poco
alterada y el paciente se queja de disestesias, a veces localizadas en un único lado, y de
constante carraspeo.

 Histología

Consisten principalmente de un tejido conectivo denso con capilares proliferados,

fibroblastos, fibras colágenas y leucocitos

6. QUISTE DE RETENCIÓN MUCOSA:

Son lesiones, generalmente unilaterales y de superficie lisa, situada en la porción vibrátil de

la cuerda vocal.

Los quistes suelen localizarse en la vertiente superior o en la vertiente subglótica de las

cuerdas vocales, ya que en el borde vibratorio en condiciones normales no existen
glándulas.

La mucosa que recubre a los quistes está en ocasiones adelgazada, presentando cierto
grado de transparencia y su contenido es, en muchas ocasiones, fluido y de color
amarillento.

 Epidemiologia:

Aparecen en sujetos adultos, con igual frecuencia en varones y mujeres (Lehman y cols.,
1981).

Representan aproximadamente un 5% de los pacientes vistos en una consulta de voz

(Kleinsasser, 1968).

 Etiología:

La etiología de la mayoría de los quistes adquiridos sería la retención de secreción por el

43
bloqueo de un conducto excretor de una glándula mucosa.

Este mecanismo sería atribuible al trauma fonatorio (Sataloff, 1991).

En la anamnesis de los pacientes el dato más relevante, cuando aparece, es el abuso

fonatorio (Bastian, 1991).

 Clínica:

La clínica predominante es la disfonía CRÓNICA.

 Signos video estroboscópicos:

Bajo luz normal

o La lesión se presenta como un abombamiento submucoso, redondeado o alargado,

situado generalmente en el tercio medio de la cuerda, algo por debajo del borde
libre.

o El color es ligeramente amarillento (a causa del líquido mucoso que el quiste

contiene)

o A menudo se observa una lesión contralateral de tipo nodular.

Bajo luz estroboscópica (confirmación diagnóstica)

o Existe una zona de rigidez más o menos amplia con disminución de la amplitud
vibratoria y de la ondulación mucosa. Ambas cuerdas vibran de forma asimétrica e
irregular.

o El cierre es incompleto observándose un cierre en reloj de arena mayor o menor

según el tamaño de la lesión de contacto.

o A veces se observa una vibración antero posterior de un lado al otro de la lesión.

 Histopatología

44
El quiste de retención mucosa se genera a partir la obstrucción del conducto glandular, se
les puede encontrar justo bajo el borde libre del pliegue vocal, donde se encuentran las
glándulas productoras de mucus, la pared que lo reviste está compuesta por un epitelio
cilíndrico ciliado.

No se encuentran evidencias de inflamación.

El cierre glótico es a menudo impedido. La masa y la rigidez de la cubierta se incrementan.

Las propiedades mecánicas de la transición y el cuerpo usualmente no se encuentran
afectadas.

PARÁLISIS LARÍNGEA PERIFÉRICA

LESIONES EN EL X PAR (nervio vago)

El nervio vago se origina en el núcleo ambiguo y emerge a través del foramen yugular en la
base del cráneo, junto a los nervios craneales IX y XI

El nervio vago al salir se divide en 3 ramas:

o Nervio faríngeo
o Nervio laríngeo superior
o Nervio recurrenteInerva músculos intrínsecos de la laringe menos el cricotiroideo
que es inervado por el laríngeo superior.
Las lesiones del X par, en cualquier lugar de su trayecto, causan paresia o parálisis de los
músculos laríngeos, bien como disfonía o afonía
Son las disfonías neurológicas más comunes de la clínica fonoaudiológica, teniendo
presentación bastante variable, de acuerdo a la localización de la lesión:
o En plexo faríngeo
o Nervio laríngeo superior
o Nervio laríngeo inferior

45
  Clínica

La cuerda vocal izquierda es la más frecuente paralizada, con una relación de 2:1, estando
asociado al hecho de que el nervio laríngeo inferior izquierdo, responsable de la inervación,
presenta un trayecto más largo que el derecho, y de esta manera, está más expuesto a
posibles lesiones.

 Etiología:

Parálisis unilateral Parálisis bilateral

Trauma mecánico Causas centrales

Cuadros inflamatorios y tóxicos Tiroidectomía (70% de los casos)

Traumas externos

Traumas quirúrgicos

Causas idiopáticas

 Tiroidectomía

Intervención quirúrgica, a través de la cual se remueven parcial o totalmente la glándula

tiroidea.

1. PARALISIS UNILATERAL LARINGEO SUPERIOR:

Cuadro muy infrecuente, se encuentra paralizado el musculo cricotiroideo. La cuerda se

encuentra laxa de borde libre ondulado.

La causa más frecuente es cuando se realiza la disección del pedículo superior de la

glándula tiroides, durante la tiroidectomía.

46
SIEMPRE se pierden los agudos al hablar y cantar (por la elongación limitada por el CT).
Se presenta importante esfuerzo para hablar.

 Configuración glótica parálisis laríngea superior:

El haz oblicuo del CT indemne, desplaza la región anterior del cartílago cricoides hacia el
lado sano, produciendo la desviación de la comisura posterior hacia el lado paralizado

Se añade una asimetría en la ondulación entre ambas cuerdas, debido a la menor elongación
pasiva de la mucosa de la cuerda afectada por la ausencia de tensión y la menor elongación
activa debida a la parálisis del cricotiroideo.

La voz se altera en sentido de un acortamiento de la extensión tonal, por perdida de las

frecuencias agudas, pudiendo acompañarse de bitonalidad, monotonía y fatiga vocal.

2. PARALISIS BILATERAL LARINGEO SUPERIOR:

Al ser disfunción simétrica no lleva consigo la oblicuidad de la glotis. Si la lesión afecta

solo las ramas externas del nervio, el único síntoma es la perdida de frecuencias agudas. Si
afecta el nervio por encima del origen de las ramas, la anestesia del vestíbulo, puede
condicionar inicialmente aspiración que con el tiempo se compensa.

3. PARÁLISIS RECURRENCIAL UNILATERAL:

Todos los músculos intrínsecos del lado afectado, salvo el cricotiroideo dejan de realizar su
función. Se caracteriza por la situación en posición paramediana.

 Configuración glótica:

Se acorta la longitud, se adelanta el aritenoides por la inactividad de los músculos. La

cuerda paralizada en posición paramediana presenta habitualmente una vibración de
amplitud reducida y a menudo irregular y asincrónica. Aritenoides bascula hacia adelante

47
con movimientos compensatorios de aritenoides derecho, que se sitúa por delante del
aritenoides izquierdo, empujándolo. El eje laríngeo se encuentra desviado hacia la
izquierda.

La configuración anterior es apropiada para una compensación sin alteración. En la

parálisis bien compensada, que cursa sin atrofia muscular, se puede encontrar la cuerda
vocal en línea paramediana o mediana sobre la que se realiza en ocasión completa.

Si en el inicio de la parálisis reccurrencial unilateral la cuerda vocal se sitúa en posición

intermedia, la incompetencia glótica puede acompañarse no solo de una alteración severa
de la voz, sino además de aspiración más o menos acusada.

 Signos video estroboscópicos

La cuerda vocal paralizada se encuentra fijada en una posición más o menos cercana a la
línea media (paramedial, intermedia, en abducción); puede estar más o menos arqueada y
atrófica.

En inspiración el aritenoides paralizado bascula hacia delante

En fonación el aritenoides sano se acerca en menos o mayor grado hacia el aritenoides

paralizado y a veces sobrepasa la line media, lo que permite compensar parcialmente el
defecto de cierre posterior.

48
El cierre glótico es incompleto a lo largo de la totalidad del borde libre y sobre todo a nivel
del tercio posterior

Existe además una asimetría sobre el plano horizontal, pues a causa del paso del aire la
cuerda paralizada se encuentra elevada, agravándose la perdida de aire glótico. La voz es
muy soplada.

La cuerda paralizada presenta habitualmente una vibración de amplitud reducida y a

menudo irregular y asincrónica. La ondulación mucosa se encuentra disminuida o abolida.

Cuando la hipotónica es muy importante, la vibración del borde libre puede ser amplia pero
a menudo vibra a una frecuencia desplazada respecto a la de la cuerda sana lo que conlleva
bitonalidad en la voz. Hablamos entonces de vibración “en bandera”.

A menudo se observa un mecanismo compensatorio de acercamiento de las bandas

ventriculares en fonación.

4. PARÁLISIS RECURRENCIAL BILATERAL:

Se produce generalmente por la sección de ambos nervios recurrentes durante la cirugía de

tiroides o por traumatismo externo. Se caracteriza porque ambas cuerdas se encuentran en
posición paramediana y en algunos casos en posición mediana. Síntoma característico es la
disnea intensa. Las cv conservan tono muscular por lo que la ondulación mucosa es
simétrica, no provoca grandes cambios en la voz.

En otros casos se puede apreciar una frecuencia fundamental elevada que se normaliza con
la corrección quirúrgica.

5. PARÁLISIS COMBINADA UNILATERAL

En este tipo, los nervios afectados son el nervio recurrente y el nervio laríngeo superior. Las
causas posibles podrían ser:

o Lesiones altas del vago, a nivel o sobre el ganglio nodoso (propio del vado)

o Lesión simultanea del nervio recurrente y la rama externa del laríngeo superior

49
 (corigua tiroidea)

La cuerda vocal paralizada se sitúa en posición intermedia o lateral. Se observa

inicialmente aspiración de líquidos, disminuye a medida de la compensación. La tos es
ineficaz, la voz muy débil y marcado componente aéreo.

Si se afecta el nervio antes de la salida del nervio laríngeo superior, se produce una
alteración importante de la deglución por afectación de la rama interna sensitiva.

La aspiración es muy acentuada cursando con crisis de tos y procesos infecciosos traqueo
bronquial.

Si la parálisis es de origen nuclear, se suma una disfunción de hemivelo correspondiente, no

se eleva en fonación, observándose ausencia de reflejo faríngeo ipsilateral.

LESIONES GLÓTICAS CONGÉNITAS:

1. Quistes epidermoides:

Se pueden dividir, según la cubierta epitelial del quiste esté completamente aislada de la
mucosa de la superficie de la cuerda o esté en continuidad:

A. Cerrado

B. Abierto

i. En un punto: quiste epidermoide

ii. En superficie mayor: Sulcus

A. Quiste epidermoide Cerrado:

50
Se encuentra situado en el corión submucoso (espacio de Reinke
Está compuesto de un epitelio pluriestratificado que en su interior presenta un líquido
blanco nacarado o grisáceo, formado por descamaciones epiteliales corneas y cristales de
colesterol.
Crece hacia adentro rellenando su propia cavidad y que lateralmente está en contacto con el
ligamento vocal de la cuerda, teniendo a veces fibras compartidas, lo que complica la
disección en la intervención quirúrgica.
Está en contacto con el ligamento vocal por lo que afecta la rigidez

B. Quiste epidermoide Abierto o Sulcus glottidis:

Se presenta como una invaginación del epitelio de revestimiento, mostrando un bolsillo de

profundidad variable que se hunde hasta contactar con el ligamento vocal al que se
encuentra adherido. El orificio de este bolsillo se abre ampliamente al tercio medio del
borde libre de la cuerda.
La descripción anatomopatológica entre quiste epidérmico y sulcus es impresionante:
o Ambos están tapizados por un epitelio malpigiano pluriestratificado, de
espesor variable más o menos queratinizado.
o Muchos bolsillos de sulcus se hallan rellenos, al igual que los quistes, de
descamaciones corneas.
o Además, ambas lesiones pueden coexistir en un mismo paciente,
presentando un quiste en una cuerda y un sulcus en la otra.

El quiste afecta más la onda mucosa que el nódulo, afecta la amplitud. Se diferencia del
quiste (nódulo) visto anteriormente en su composición histológica, este es más rígido.

Cuando se presenta bilateralmente se observa como un engrosamiento en la cuerda vocal

51
formando una vibración en forma de reloj de arena. En los signos videoestroboscopicos se
observa un abombamiento de la mucosa en la cara superior, a diferencia del nódulo, el
quiste si se encuentra irrigado.

Se piensa que la mayoría de los Sulcus glottidis corresponden a quistes epidérmicos que al
cabo de los años y sin lugar a dudas como consecuencia de trastornos mecánicos, se han
abierto ampliamente.

Sin embargo hay que constatar que, en algunos Sulcus de poca importancia, el epitelio de
revestimiento del bolsillo es delgado y sin hiperqueratosis.

 Clínica:

En el 75% de los casos es único y unilateral. En el otro 25 es bilateral. En un 15% de los

casos se puede encontrar la asociación de quiste con sulcus.

Reporta disfonía de larga data, con mala resistencia a los esfuerzos vocales (fatiga vocal),
bloqueo de voz en escala ascendente y resistencia a la terapia fonoaudiológica.

 Signos Video estroboscópicos

Su presencia en el corion comporta un abombamiento de la mucosa en la cara superior, de

importancia variable según el tamaño del quiste y más o menos cercano al borde libre.
Entonces el diagnóstico es relativamente fácil sobre todo si el abombamiento es de color
blanco nacarado.

La presencia de tejido epidérmico en el corion permite, de forma prácticamente inevitable,

la aparición de ectasias capilares a nivel de la mucosa de recubrimiento, o en la zona del

52
quiste, o en la totalidad de la superficie de la cuerda.

A menudo lo que permite confirmar el diagnóstico son las observaciones hechas en luz
estroboscópica:

o Disminución de la amplitud vibratoria, uni o bilateral, simétrica o asimétrica.

o Disminución o abolición total de la ondulación mucosa a nivel del quiste.

o Ocasionalmente, vibración antero posterior alrededor del quiste o de los quistes,

signo muy significativo de rigidez localizada que se observa sobre todo en quistes
cerrados.

2. Sulcus vocal o Vergeture:

Bajo el nombre de “vergeture” – estría- designamos una lesión que habitualmente

recibe en la literatura el nombre de sulcus glottidis y que aparece bajo la forma de un
lecho o surco, más o menos profundo a nivel del borde libre de las cuerdas, mostrando
una imagen de glotis oval en fonación.

Gracias a las observaciones en laringoscopia indirecta de inicios del S. XX, se nombró esta
lesión como sulcus glottidis

La amplitud vibratoria se encuentra disminuida y no se logra el cierre glótico.

Cuando se examina la laringe bajo microscopio, podemos descubrir dos tipos de lesiones:

o Sulcus glottidis tal como hemos descrito anteriormente. La mucosa que tapiza el
bolsillo que forma el sulcus es habitualmente delgada y atrófica.

53
 o Zona de adherencia de la mucosa al ligamento vocal sin presencia de bolsillo y con
un labio superior más flexible y un labio inferior rígido, con fibras elásticas del
ligamento vocal que se hallan literalmente adheridas a la mucosa comportando una
importante rigidez en estroboscopía.

 Signos Video estroboscópicos

El surco, perfectamente observable con luz normal en inspiración, presenta una imagen
hundida ligeramente por debajo del borde libre, a lo largo de toda la cuerda o sólo en una
parte de la misma. Habitualmente es bilateral.

A menudo asientan en las cuerdas fenómenos inflamatorios y ectasias capilares más o

menos importantes.

El cierre en fonación es defectuoso (glotis oval); frecuentemente se observa un cierre de

bandas ventriculares que manifiesta un mecanismo hiperquinético de compensación.

En luz estroboscópica:

La amplitud vibratoria se halla disminuida, especialmente en el labio inferior de la

“vergeture” que es muy rígido.

El cierre glótico nunca es completo, especialmente en los sonidos graves (glotis oval).

La ondulación mucosa es débil.

 Signo acústico:

54
Voz soplada, vibración irregular (ronquera).

 Tipos

Existen tres tipos de sulcus (Ford, 1996)

o Tipo I: Llamado sulcus fisiológico. No da clínica. Se ubica en la parte

posterior de ambas cuerdas. Se produce por la impronta que las apófisis
vocales hacen al separar las cuerdas.

o Tipo II: Sulcus en estría o Vergeture. Es una atrofia del espacio submucoso
en una longitud variable en el borde libre de la cuerda.

o Tipo III: Es la invaginación del epitelio que se extiende a través de la lámina

propia superficial para adherirse al ligamento vocal. Es un surco longitudinal
o de bolsillo.

3. Puente mucoso:

El puente mucoso consiste en un colgajo unido anterior y posteriormente a lo largo de un

fragmento del borde libre de la cuerda vocal.

Se pueden considerar quistes epidermoides abiertos por arriba y abajo, de forma que se
puede introducir un instrumento o sonda y atravesar la cuerda

Este diagnostico es quirúrgico.

55
  Clínica:

Depende del grosor del puente mucoso.

La mayoría de las veces, son muy mediales, que apenas está formado por una cubierta
mucosa de epitelio estratificado.

Suelen darse asociados en la cuerda contraria donde se encuentra un quiste o sulcus.

4. Microsinequias:

Es un hallazgo quirúrgico consistente en una mínima membrana (2-4mm).

Se ubica entre la porción anterior de las cuerdas (comisura anterior) que pueden
sospecharse clínicamente por el aumento de la capilaridad en la comisura.

Se asocia a lesiones nodulares de las cuerdas.

 Clínica :

No dan clínica por sí mismas

La incidencia de microsinequias en los pacientes con nódulos que requieren tratamiento

quirúrgico tras el fallo de la rehabilitación vocal oscila entre el 10-23%.

Entre los cantantes con nódulosla incidencia se acerca al 30%.

56
La alta prevalencia de microsinequias en pacientes con nódulos se podría deber a que su
presencia hace que la separación de las cuerdas en la vibración esté limitada y tengan un
retorno más enérgico por existir cierta elasticidad que modifica la dinámica cordal.

Los niños con nódulos recidivantes presentan frecuentemente microsinequias.

Como en el resto de las patologías congénitas de las cuerdas, los pacientes presentan
patología desde la infancia.

ALTERACIONES DE LA VOZ CAUSADAS POR ENFERMEDADES

NEUROLÓGICAS

1. Parálisis supra o pseudobulbar:

se afectan vías extrapiramidal y piramidal. Los daños a nivel extrapiramidal producen
espasticidad y aumento de los reflejos posturales y a nivel piramidal producen impotencia
funcional, más acentuada en los movimientos delicados. El ACV es el principal causante de
este tipo de parálisis.
 Características Psicoacústicas de la voz:
Existe disartria al hablar.
Voz nasal, monótona de baja intensidad y demasiada velocidad, haciéndose difícil la
comprensión.

57
F0 normal y con pocas variaciones tanto de frecuencia como de intensidad (monotonía y
monointensidad).
 Signos Video estroboscópicos
Cuando existe hipertonicidad laríngea se aprecia excesivo cierre glótico y onda mucosa de
menor amplitud.
Cuando domina la hipotonía puede haber defectos de cierre glótico y asimetría con
aperiocidad de la onda mucosa.

2. Alteración extrapiramidal: Parkinsonismo:

Es un síndrome neurológico manifestado por la combinación de temblor de reposo, rigidez,
bradicinesia y pérdida de reflejos posturales.
 Características Psicoacústicas
Disfonía caracterizada por una disminución de la sonoridad con monotonía,
monointensidad, e insuficiencia prosódica. Voz áspera. La voz tiende a desvanecerse al
final de la fonación.
El lenguaje se produce en ataques lentos y pausas para respirar se producen entre palabras y
sílabas.
La articulación también se ve comprometida

 Análisis acústico
F0 aguda, sobre todo varones. Valores altos de Jitter. Poca variabilidad de F0 e intensidad
Extensión vocal disminuida.

 Signos video estroboscópicos

Se observan cuerdas arqueadas con defecto de cierre central al fonar.
Desplazamiento hacia atrás y afuera del proceso vocal del aritenoides, afectándose la
laringe asimétricamente.

3. Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

Es una enfermedad progresiva y degenerativa del sistema nervioso central que involucra
tanto las neuronas motoras altas y bajas.

58
Como resultado el paciente puede tener espasticidad síntomas de las neuronas motoras
altas, junto con debilidad muscular síntoma de las neuronas motoras bajas.
La manifestación inicial es la debilidad muscular, calambres y fasciculación.
Afecta a personas en el final de su vida, aunque existen reportes de personas jóvenes.
Los pacientes que presentan sintomatología en cabeza y cuello manifiestan un habla sin
articular, ronquera y disfagia.

 Signos y síntomas perceptuales de la voz

El síntoma primario es la ronquera o voz áspera, además de un habla mal articulada.
Imprecisión consonántica y monotonía prosódica.
De resonancia hipernasal (debilidad muscular en estructuras que conforman velo).

 Signos acústicos y fisiológicos

Inician fonación sin retraso respecto al control. Poseen alargado el tiempo de fonación de
las vocales y alargado el tiempo sin sonido intersilábico durante el habla.

 Signos laringoscopios:
Laringe presenta un aspecto normal. Es posible apreciar hiperaducción si domina el
componente espástico. Lentitud en los movimientos de apertura y cierre laríngeo si
predomina la flaccidez laríngea.

4. Corea de Huntington
El corea es un desorden hipercinético caracterizado por movimientos bruscos y carentes de
propósito de cabeza, cuello o miembros.
La enfermedad afecta los ganglios basales y su incidencia se estima entre 4 y 7 por 100.000
personas. Es enfermedad hereditaria.

 Características psicoacústicas de la voz

La característica principal es la percepción de voz áspera. También hay monotonía y
tensión y esfuerzo al hablar.

59
  Signos acústicos y fisiológicos
Se encuentra disminuido el rango de extensión vocal. Disminuye el tiempo máximo de
fonación. Se observan caídas bruscas de la frecuencia fundamental al emitir una vocal
sostenida. Aumenta el flujo de aire al fonar.

 Signos laringoscopicos
Laringe con apariencia normal. Se pueden observar pequeños movimientos de aducción o
abducción una vez alcanzada la posición fonatoria.
La exploración estroboscópica se ve alteradas por la alteración de la fonación que
caracteriza la enfermedad.

5. Alteración Cerebelosa: Disfonía Atáxica

La disfonía atáxica (síntoma de disartria atáxica) se produce por alteraciones del cerebelo
que cursan con pérdida de coordinación de las acciones musculares y en ocasiones
hipotonía.

 Características psicoacusticas:

Es posible que la voz no se afecte. Más del 60% de los pacientes presentan voz áspera y/o
monótona. La mitad habla en tono excesivamente bajo. Con frecuencia hay tensión y
esfuerzo al hablar y cambios bruscos del tono en la fonación sostenida.

 Signos acústicos y fisiológicos

Kent y Netsell, sugirieron que los pacientes atáxicos tienen más dificultad para controlar el
tono al hablar que al emitir un tono sostenido. También encontraron signos espectrográficos
de voz áspera.

6. Alteración de neurona motora inferior: Disfonía Espasmódica

Es una disfonía focal que afecta el control de los músculos de la laringe durante el habla

60
(Ludlow, 1995).

 Epidemiología

Es un desorden poco frecuente, sin embargo el número de casos ha aumentado. Afecta más
a las mujeres que a los hombres (1,4:1) comenzando en general en la edad media de la vida.

 Etiología

El inicio puede estar asociado a una infección respiratoria alta (Aronson, Brown, Litin y
Pearson, 1968).Asociado a un trauma emocional eventualmente identificado (Aronson,
1990; Brodnitz, 1976). Es de comienzo insidioso, presentándose inicialmente con ronquera
moderada que se intensifica a lo largo de los meses, adquiriendo características de voz
entrecortada y tensa.

 Características psicoacusticas de la voz

o Disfonía espasmódica de aducción: La característica fundamental es la tensión y

el esfuerzo al hablar, asociada a interrupciones de la fonación. El paciente
refiere engancharse o pegarse al hablar. Además puede haber voz ronca, áspera y
temblorosa.

o Disfonía espasmódica de abducción: Es menos frecuente y se le llama también

disfonía aérea intermitente (Hartman y Aronson). Se producen episodios
intermitentes de voz aérea. El tono cae y se prolongan las vocales.

 Signos acústicos

Las medidas de intensidad en la disfonía espasmódica, pueden no ser representativas de la

patología, ya que los pacientes tienden a emitir voz cuchicheada para compensar su
tendencia a producir interrupciones en la fonación

Se han medido valores de presión subglótica mucho más altos en pacientes con disfonía
espasmódica de aducción (14cm. de agua) que en personas sin patología (6 cm. de agua).

61
También existen valores más bajo de flujo de aire glótico.

 Signos laringoscopicos

El aspecto laríngeo es normal mientras el paciente termina. Al fonar puede apreciarse

hiperaducción en disfonía espasmódica de aducción y apertura súbita en la de abducción.

7. Alteración de neurona motora inferior: Temblor esencial

Es definido como una serie de movimientos oscilatorios, involuntarios, relativamente

rítmicos y carentes de propósito. Se han observado tanto en la musculatura distal como
proximal.

El TE está típicamente ausente en reposo, es máximo mientras se mantiene una postura, se

atenúa durante el movimiento y a menudo se acentúa al terminar el movimiento.

Alteración del SNC que puede generar temblor en la cabeza, miembros, lengua, paladar y
laringe. Suele comenzar en manos y progresas hasta las extremidades, cabeza, cuello, y
cara. Es posible que laringe no quede afectada, como también sea el primer o único
síntoma. Se instaura lentamente y con frecuencia existen antecedentes familiares.

El temblor vocal ocurre en el 10-20% de los pacientes con temblor esencial y se intensifica
con la tensión emocional o el cansancio. El temblor vocal ocurre más frecuentemente en
hombres, con una edad de inicio entre 45 y 60 años.

 Características psicoacusticas

Es difícil diferenciar la disfonía espasmódica del temblor esencial. Al pedirle a un paciente

que emita una /a/ o /e/ manteniéndola el mayor tiempo posible, el temblor vocal es rítmico.
La disfonía espasmódica produce interrupciones irregulares del sonido.

 Signos acústicos

Disminuye la variabilidad de F0 al hablar y esta disminución es más acusada según la

62
gravedad de la enfermedad.

 Signos laringoscopios

Se observan movimientos rítmicos de una o más estructuras laríngeas durante la fonación y

el reposo.

8. Alteraciones generalizadas del SNC: Esclerosis múltiple (EM)

Se caracteriza por múltiples cicatrices en la sustancia blanca del cerebro, tronco cerebral, y
médula espinal. Los síntomas iniciales son muy leves y se presentan en personas jóvenes.
Cuando la enfermedad progresa, los síntomas son más importantes, pero aun intermitentes,
de manera que existen periodos largos de remisión o latencia

 Características psicoacusticas

Los principales síntomas de voz son la dificultad para controlar la intensidad, y la voz
áspera. Se encuentran defectos en la articulación, falta de énfasis, dificultades para el
control del tono, hipernasalidad y voz aérea.

 Signos laringoscopicos

Laringe con apariencia normal, pero en algunos casos está limitada la abducción de manera
bilateral, pudiendo llegar a producir disnea.

63
CANCER DE LARINGE

Cáncer es la segunda causa de muerte, la primera son las enfermedades del sistema
circulatorio.

o Célula normal:
Nacecrece  reproduce  muere
o Célula cancerígena:
Nace  crece  se reproduce  multiplica

Tipos de cáncer más frecuentes derivados a fonoaudiología: Lengua, maxilar, laringe.

Equipo multidisciplinario: A él se suma la familia, guías espirituales y redes sociales.

 Decisión del tratamiento:

o Se examinan todas las alternativas con sus pro y contra
o Se decide en un comité oncológico
o Luego es el paciente quien toma la decisión (firma consentimiento informado)
o Opciones: cirugía, quimioterapia y radioterapia

a) Radioterapia: Uso de radiaciones ionizantes para el tratamiento de neoplasias.

Paciente usa mascara de plástico que va atornillada a la camilla para que no se
mueva. Sensación de haber tomado sol.
b) Quimioterapia: Uso de fármacos que se inyectan en vena o por vía oral.
c) Cirugía: microcirugía
 Intervención fonoaudiológica
o Secuelas quirúrgicas: Localización y extensión del tumor, estructuras vecinas al
tumor y agresividad del tumor.

64
 o Efectos de la radio-quimioterapia
o Aspectos psicosociales

 Gado de complejidad
Grado de complejidad dependerá del tipo de cirugía que tenga:
o Complejidad 1. Sin uso de colgajos. El paciente presenta una lesión esta se saca y
con tratamiento se recupera.
o Complejidad 2. Uso de elementos externos para reparar lesiones.
o Complejidad 3. Traqueotomizados y laringectomizados

 Laringotomía
Laringectomía puede ser: parcial o total.
o L.PARCIAL: se saca un pedazo de laringe vertical o frontolateral. Lesiones T2, T3
y T4. Laringectomía horizontal (se saca región por sobre CV). Alteraciones
fonoaudiológicas post LP; respiración (uso traqueotomía), habla, masticación,
deglución y voz.
o L.RADICAL: Indicadas en canceres agresivos, T3 Y T4. A veces es necesario
reconstruir el esófago con un colgajo de yeyuno. Alteraciones fonoaudiológicas post
LR son; respiración (paciente respirará por el cuello), Deglución (esófago),
masticación (apertura máxima), habla (movimiento lengua afectado), voz.

 Evaluaciones:
Prueba funcional deglución (FESS), Estroboscopia y VFC.
 Trastornos psicológicos:
Inseguridad, baja autoestima, disfunción sexual.
 Alternativas de voz laríngea:
Erigmofonación, prótesis electrónica, prótesis traqueoesofagica (paciente respira por cuello,
sube x esófago y habla), Mi voz (grabar voz del paciente pre operación se hace análisis
acústico para conservar características de la voz).
 Aspectos Biopsicosociales:

65
Presencia del dolor, autoimagen dañada, cambio de actividad, dolor hombro (de allí se
sacan colgajos), habla, masticación, gusto, animo bajo, poca saliva, vida familiar.

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA VOZ:

El objetivo de la evaluación va a ser observar si la emisión vocal se realiza de forma

fisiológica o, en caso contrario, establecer cuáles son los mecanismos alterados susceptibles
de ser mejorados por medio del trabajo vocal y cuál es su participación en la disfunción
vocal que se evalúa.

Se divide en 3 etapas:
o Observación
o Reconstrucción/Biografía vocal: Evolución de la voz, descripción del medio
ambiente vocal, actividad vocal actual.
o Evaluación de la emisión
 Biografía vocal:
• Evolución de la voz
• Descripción del medio ambiente vocal
• Actividades vocales relacionadas con el aprendizaje
• Actividad vocal Actual
• Objetivos

 Palpación laríngea:
Paciente en decúbito dorsal sentado realizando una Palpación Directa
Sobre estructura. Con este método vamos a:
1.-Detectar una textura tisular anormal
2.- Examinar la simetría en la posición de las estructuras táctil-visual
3.-Sentir la posición en el espacio de uno mismo y de la persona palpada.
4.-Detectar y evaluar los cambios en los datos palpados.

66
Se evalúa la posición de la laringe, su tamaño, altura, movilidad y tensión CON emisión y
SIN emisión.
En relación a la tensión en la emisión se evalúa:
o Músculos Supra hioideos
o Espacio Tirohioideo
o Cartílago Tiroides
o Espacio Cricotiroideo
o Músculos infrahioideos
o Músculos intrínsecos laríngeos

o Parámetros vocales de emisión:

1. TONO:

El tono vocal es la percepción de la frecuencia fundamental, aunque también puede estar

algo influida esta percepción por la intensidad y por las propiedades espectrales del sonido.

En el tono se investiga la frecuencia media de voz hablada, el tono de la voz, el tono de la

tos, la extensión en los distintos registros, la tesitura vocal, la existencia de determinadas
notas que fallan o no pueden ser emitidas.

Se evalúan Tono Medio Hablado y Tono Óptimo.

o Tono medio hablado (TMH): Rango de frecuencias en el que una persona logra su
mayor eficiencia fonatoria. Se extiende generalmente alrededor de 5 tonos en los
que la persona logra desarrollar su prosodia con el máximo de comodidad. Se
evalúa contando del 1 al 5 alargando la última vocal, o leyendo un texto alargando
las vocales.

o Tono óptimo: Es el nivel de tono en el cual la voz se produce de modo más eficaz,
con la menor cantidad de tensión laríngea y máxima comodidad. Se evalúa
emitiendo “hum hum” como respondiendo a una pregunta de si o no. Las dos
sílabas deben emitirse en el mismo tono, el cual será considerado tono óptimo.

67
 o Extensión tonal: Se refiere a todo el rango de notas que una persona puede emitir,
sin importar el grado de comodidad ni la calidad del sonido. Se evalúa pidiendo al
paciente que emita un tono cómodo y vaya hacia los graves; lo mismo hacia los
agudos. Se evalúa con glissando.

o Tesitura: Gama de tonos que una persona emite con comodidad y sin ningún tipo de
esfuerzo. Suele ser bastante más reducida que la extensión tonal, no obstante,
cuanto más educada y entrenada esté una voz más se aproximarán en ella tesitura y
extensión tonal. Se evalúa pidiendo al paciente una escala de lo más grave a agudo
manteniendo siempre comodidad vocal, sin ningún tipo de esfuerzo.

2. INTENSIDAD:

Es la cantidad de sonido determinada por la vibración cordal, relacionándose con aspectos

cordales de masa, tamaño y aproximación. Para definir si la intensidad es adecuada se debe
relacionar: tensión laríngea, aproximación cordal y presión espiratoria. La intensidad
media normal para una frase corta es de 70 dB, y el intervalo de la voz esta entre 35 dB y
105 dB.

 Evaluación:

o Evaluar disociación entre altura (tono) e intensidad.

o Pedir al paciente que realice variaciones de intensidad.

o Que el paciente lea textos a diferentes distancias y varíe la intensidad.

o Determinar siempre el grado de tensión laríngea.

3. TIMBRE:

Se clasifica en Claro (mas composición de armónicos agudos) el cual exagerado se observa

Estridente y Oscuro (mayor composición de armónicos graves) el cual exagerado se

68
observa Velada.

Está dado por el tipo de aducción cordal y los resonadores.

En cuanto al contacto cordal, si el contacto es débil la voz tendrá calidad aérea o espirada.
Si por el contrario, el contacto es fuerte, la calidad será áspera o dura, y si es normal será
una voz brillante.
Existe un contacto horizontal de la cuerda el cual da la tonicidad al contacto, la firmeza, la
cual va desde una gran elongación a una gran tensión; brillo a la voz.
También hay un contacto vertical el cual da el espesor determinando en parte el volumen de
la voz.

La combinación de estos contactos (horizontal y vertical) dan distintos timbres

característicos:
o Contactos firmes y espesos: voz de gran volumen y brillo
o Contactos débiles y espesos: voz de gran volumen y escaso brillo
o Contactos firmes y delgados: voz débil y estridente
o Contactos delgados y débiles: voz de bajo volumen y destimbrada.

Evaluación: Escuchar la voz en distintas condiciones y determinar si la señal es adecuada o

defectuosa a nivel de calidad de fonación. Dar escala numérica según gravedad a la calidad
de la fonación.

4. PROSODIA:

Es la línea melódica que se produce en su mayor parte alrededor de una altura determinada
que aparece como base (tono óptimo) o eje de los movimientos de la voz.

Está dada por la serie de sonidos sucesivos o variaciones del tono que componen una
palabra, frase o discurso. Permite dar a la pronunciación de una “lengua” su carácter
propio.

Evaluación: Que el paciente interprete vocalmente distintas oraciones, poniendo énfasis en

69
las diferentes intenciones comunicativas, acentuación y cambios de tonalidad. También
puede ser que el paciente interprete vocalmente un texto o un párrafo teatral que contenga
muchas exclamaciones distintas poniendo énfasis en las diferentes intenciones
comunicativas, acentuación y cambios de tonalidad.

5. ATAQUE VOCAL:

Se llama ataque vocal al momento en que se inicia un sonido, existen tres tipos de ataque:

-Ataque correcto o blando: El sonido empieza en el preciso instante en que se inicia la

espiración de aire, es decir, la espiración y vibración cordal es simultánea.

-Ataque duro: Los pliegues vocales se cierran fuertemente y no comienza la vibración hasta
que la presión subglótica aumenta fuertemente.

-Ataque soplado: Antes de que se inicie la vibración cordal hay una cierta cantidad de aire
que se escapa, y luego comienza el ciclo vibratorio.

Evaluación: Realizar emisiones de palabras que inicien con vocales abiertas en distintos
tonos. El uso de palabras que inicien con vocal facilita la audición del tipo de ataque
utilizado. Y también correlacionar con tensión y movilidad laríngea, y tensión supra e
infrahioidea. Esto se efectúa palpando las diferentes zonas nombradas para ver la relación
de la tensión de las mismas con el tipo de ataque realizado.

6. TIEMPO MAXIMO FONATORIO (TMF):

Se define como el mayor tiempo que un sujeto es capaz de mantener una vocal,
generalmente la /a/ o la /e/, tras una inspiración profunda a un volumen y una frecuencia
(tono) cómodas. Proporciona información sobre la integridad glótica, el apoyo respiratorio
o ambas cosas. En adultos la media es de 21.25 segundos.

Evaluación: Se coloca al sujeto de pie con el tronco bien erguido y se le indica que emita el
sonido vocal tras realizar una inspiración profunda; el tono debe ser el habitual en su
fonación y a una intensidad aproximada de 45-55dB.

70
Se mide la duración de dicho sonido vocal con un cronómetro antes de que decaiga su tono
y volumen.

Es conveniente realizar 3 mediciones con un intervalo de 2-3 minutos entre ellas y se

considera óptima la de mayor duración.

7. COORDINACION FONORESPIRATORIA (CFR):

Es la habilidad que consiste en poner en práctica, de forma conjunta, todas las funciones
que intervienen en la producción de la voz. Es decir, cuando se dominan de manera
conjunta la acomodación armónica de la relajación, la respiración y la resonancia y se las
adapta al tipo de voz que se desea emitir.

Evaluación: Pedir al paciente que cuente del 1 al 10 con una intensidad moderada, luego del
5 al 15 y así sucesivamente hasta llegar al 30. Pedir al paciente que diga los meses del año o
que lea un texto.

DETERMINACION DEL GRADO DE SEVERIDAD DE LA DISFONIA:

 Voz normal:
1. La calidad vocal debe ser agradable, lo que implica presencia de cierta calidad
musical y ausencia de ruido y atonalidad.
2. La frecuencia debe ser adecuada, es decir, apropiada al sexo y a la edad del
hablante.
3. La intensidad debe ser apropiada, o sea, la voz no puede ser tan baja que impida
escucharse en condiciones de habla normal, ni tampoco tan fuerte al punto de llamar
la atención indeseada sobre ella.
4. La flexibilidad debe ser adecuada, en lo que se refiere al uso de variaciones en
frecuencia e intensidad que ayudan en el énfasis, el significado y los matices que
expresan los sentimientos del individuo.

Aronson (1990)

71
1.¿ La voz es adecuada para ofrecer al oyente inteligibilidad del habla?
2.¿Sus propiedades acústicas son estéticamente aceptables?
3.¿La voz satisface las demandas profesionales y sociales del hablante?
Fawcus (1992)
4. Cuál es el grado de disconfort/esfuerzo hecho por el hablante?
Aronson, menciona que definir la voz normal, es más difícil que definir cualquier otro
componente del habla o lenguaje, debido a su naturaleza, a la variabilidad vocal e ilimitada
y los patrones de adecuación vocal son amplios.
Aronson (1990): “...hay alteración de la voz cuando difiere de las voces de otras personas
del mismo sexo y similar edad y grupo cultural en timbre, tono, volumen y flexibilidad en
la dicción. El concepto de voz normal, con criterios objetivos y absolutos, no existe.”

o Criterios:
• Altura tonal
Ha de ser el adecuado en correspondencia a la edad y al sexo del individuo.
• Sonoridad
Es apropiada Sin que la voz sea tan débil que no se pueda oír en condiciones de un entorno
sonoro normal, Ni que sea tan alta que resulte estridente y llame negativamente la atención
Los estudios de determinación de los valores normales de las intensidades máxima y
mínima, sugieren que una gama de intensidades (fisiológicas) dinámicas mínimas de
aproximadamente 30 dB. o superior indica una función normal de la voz en los adultos.

• Timbre
Es Agradable: Presencia de cierto timbre musical y ausencia de ruido. Y la Calidad de la
voz, la que depende de las características de resonancia

El ritmo del habla y la duración de la fonación tienen que ser los necesarios para poder
mantener una conversación.
Una revisión de los datos de los valores normales sugiere que la gama crítica de ritmo
normal del habla puede variar entre 140 y 180 palabras por minuto.

72
Las medidas de la duración de la fonación incluye la medida tradicional de Tiempo
Máximo de Fonación para vocales sostenidas a un tono y una intensidad de voz natural.

• Flexibilidad
Variaciones de tono y volumen que ayudan a expresar énfasis, intencionalidad, significado
o contenido, lo cual en definitiva, sirve para transmitir sentimientos, estados de ánimo y
emociones.

 Voz patológica:
DISFONÍA, es un disturbio de la comunicación oral, en el cual la voz no consigue cumplir
su papel básico de transmisión de mensaje verbal y emocional de un individuo.
Una disfonía representa toda y cualquier dificultad o alteración en la emisión vocal que
impida la producción natural de la voz.
- Desvíos en la calidad vocal
- Esfuerzo en la emisión
- Fatiga vocal
- Pérdida de potencia vocal
- Variaciones descontroladas de la frecuencia.
- Falta de volumen y proyección
- Pérdida de eficiencia vocal
- Baja resistencia vocal y sensaciones desagradables de la emisión

 ESCALA GIRBAS:

Es una escala japonesa, ampliamente usada por Hirano (1981), y basada en los trabajos de
ISSHIKI sobre ronquera (Isshiki, Okamura, Tanabe y Morimoto, 1966) y desarrollada por
el Comité de prueba de Función Fonatoria.

Es un método simple de evaluación del grado global de disfonía (G) por la identificación de
4 factores independientes, tales como: aspereza (R- roughness), soplosidad (B- breathness),
astenia (A- astheni) y tensión (S- strain), considerados los más importantes en la definición

73
de una voz disfónica.

Recientemente, ciertos autores (1996) propusieron que se incluyera en esta escala el factor I
(inestabilidad), es decir, fluctuación en la calidad vocal. Por lo que la escala GBRAS pasa a
ser denominada escala GIRBAS.

o Grados:

0: normal
1: alteraciones vocales discretas, leve o dudas
2: alteración evidente, moderada
3: alteración extrema, severa
Disturbios intermedios: 1 para 2
2 para 3

Emisiones utilizadas para juzgar perceptivamente la voz son: vocal /a/ prolongada (vocal
más abierta), vocal /e/ (por ser utilizada en el examen laringológico) y muestra de habla
conectada.

 ESCALA RASATI

74
Pinho y Pontes (2002) adaptan la escala GRBASI a Brasil y la nombran RASATI, siendo:

-R: Ronquera
-A: Aspereza
-S: Soplosidad
-A: Astenia
-T: Tensión
-I: Inestabilidad

Se utiliza el mismo puntaje que en GBRAS: 0, 1, 2 y 3.Se sugiere evaluar estas escalas
mediante vocales sostenidas (/a/-/e/) y habla encadenada.

 RONQUERA:

Irregularidad vibratoria de la mucosa de las cuerdas vocales durante la fonación.

Por hendidura glótica mayor o igual a 0,5 mm2; presencia aislada de alteración orgánica en
la mucosa vibratoria, o hendidura de cualquier dimensión asociada a la presencia de
alteración orgánica de la mucosa vibratoria.

-NÓDULOS, EDEMAS

 ASPEREZA:

Rigidez de la mucosa

También causa cierta irregularidad vibratoria dependiendo de la presencia o no de

hendidura glótica y de la asociación con otras alteraciones laríngeas como, por ejemplo,
edema

-SULCUS, QUISTES.

Interpretación de los parámetros de la vibración laríngea

75
a) Cierre glótico incompleto
- Glotis en reloj de arena
Este defecto de cierre es resultado de las lesiones de borde libre, a menudo bilaterales:
Lesiones nodulares, a veces pólipos, más raramente quistes.
- Glotis oval
Esta imagen corresponde a rigidez o atrofia de la mucosa del borde libre:
- Generalmente “vergetures” o sulcus, Cicatrices o secuelas de intubación prolongada y
Presbifonía.
- Déficit de cierre a lo largo del borde libre
Parálisis laríngea, a menudo asociada a una asimetría de horizontal, Rigidez de la mucosa
del borde libre (mini surco, cicatriz) y Trastorno disfuncional.

B) Disminución de la amplitud vibratoria

La amplitud vibratoria se halla disminuida cuando existe una lesión submucosa o cuando la
mucosa se encuentra adherida al plano del ligamento o rígida:
- Quiste, especialmente quiste cerrado, “Vergeture” sobre todo a nivel del labio inferior,
Parálisis de recurrente a menudo asociada a una asimetría de plano horizontal.
- Rigidez de la mucosa del borde libre (mini surco, cicatriz), Trastorno disfuncional,
Cicatriz, Algunos edemas de Reinke, Displasias o cáncer debutante, nódulo fibroso,
pólipo).
C) Asincronicidad
Encontramos este signo en casos de mínimas alteraciones de la forma, la masa, la tensión o
la elasticidad de las cuerdas, particularmente después de una microcirugía laríngea.
Nódulos, pólipos, vergeture, edema.
D) Disminución de la ondulación mucosa
La ondulación mucosa se altera en casos de lesión intracordal o cuando la mucosa es rígida,
adhiere al ligamento vocal o está atrófica:
- Quiste (sobre todo cuando está situado en la cara superior), “Vergeture”, Cicatriz,
Hematoma, Displasia y cáncer debutante, Parálisis de recurrente sobre todo cuando la
cuerda está atrófica.
E) Vibración antero-posterior

76
Esta particular forma de vibración se observa cuando existe una zona rígida en el tercio
medio: Quiste y Raramente pólipo.

Interpretación de los parámetros acústicos

*Alteración de la frecuencia
Tono grave
El agravamiento del tono fundamental laríngeo la mayoría de las veces se corresponde con
un aumento de la masa cordal:
Edema de Reinke (tono muy agravado), Lesión nodular (agravación moderada), Quiste
(agravación moderada), algunos pólipos.

Tono agudo
El aumento de la fundamental se corresponde con un aumento de la rigidez o de la tensión
de las cuerdas o bien con una disminución de la porción vibratoria.

- Sulcus-“vergeture” - Cicatriz
- Sinequia congénita o sinequia postquirúrgica - Parálisis de recurrente
- Disfonía espasmódica - Problema psicológico
- En el hombre, trastorno funcional de la muda vocal

*Alteración de la intensidad
Intensidad disminuida
La mayoría de las veces la disminución de la intensidad es el resultado de lesiones que
comportan rigidez de las cuerdas vocales y una insuficiencia de cierre glótico. También
puede estar relacionada con fenómenos de inhibición vocal:
- Parálisis de recurrente - Cicatriz
- “Vergeture” - Laringitis crónica
- Papilomatosis - Trastorno funcional de la muda vocal
- Disfonía espástica - Problema psicológico.
Intensidad aumentada

77
La mayoría de las veces observamos un aumento de intensidad cuando la masa de la cuerda
vocal está aumentada. También puede ser la consecuencia de un funcionamiento vocal
hipertónico:
- Edema de Reinke - Quiste
- Pólipo - Disfonía hiperquinética.
*Alteración del timbre
Timbre velado o soplado
En todos los casos de insuficiencia de cierre glótico se percibe el ruido del aire, que está
relacionado con un flujo aéreo anormalmente importante durante la emisión del sonido:
- Parálisis de recurrente
- Lesión de borde libre que impide el cierre de cuerdas vocales
- Cicatriz de cuerda vocal, especialmente cuando hay una muesca
- “Vergeture”
- Trastorno disfuncional
Timbre roto
La rasposidad del timbre corresponde a irregularidades en la vibración laríngea
(correlacionada con el jitter) y también a vibraciones parásitas producidas por lesiones del
borde libre.
- Pólipo y franja polipoide
- Lesión nodular
- Quiste
- Edema de Reinke
Bitonalidad
La bitonalidad cuando las dos cuerdas vocales tienen una diferencia de masa y no vibran a
la misma frecuencia:
- Parálisis de recurrente
- Cicatriz de cuerda vocal
- Quiste

TÉCNICAS SEGÚN PATOLOGÍA

78
PATOLOGÍA Técnica 1 Técnica 2 Técnica 3
Disfonías músculo-
tensionales

Tipo 1: Desorden Técnica del acento Técnica del sollozo Técnica de tarareo
Laríngeo Isométrico con boca cerrada

Tipo 2: Contracción monitoreo bostezo suspiro, voz chillona, método

Lateral palpatorio, tarareo, gangueo del acento
Técnica Inspiración-
espiración

Tipo 3: Contracción método del acento técnica del sollozo técnica del bostezo
Anteroposterior soplido

Tipo 4: Técnica de Técnica de bostezo y Técnica de los

Afonía/Disfonía de manipulación digital suspiro sonidos disparadores
Conversión de laringe Técnica de tos
prolongada a un
zumbido
Tipo 5: Disfonía Monitoreo Voz chillona Tarareo
psicógena con C.V palpatorio Método del acento Gangueo
arqueadas Bostezo-suspiro Técnica de ejercicio
forzado

Tipo 6: Disfonía de Técnica de /b/ Técnica de Técnica de empuje.

transición del prolongada. movimientos Técnica de toser o
adolescente o Técnica de corporales con aclarar la garganta.
puberfonía manipulación digital sonidos facilitadores
de la laringe.
Disfonías orgánicas

Nódulos Técnica de bostezo Técnica de voz Técnica de sonidos

79
 suspiro salmodiada nasales
Técnica frito vocal Técnica de canto Enfriamiento vocal
hablado
Pólipos Técnica del Hámster Sonidos vibrantes Enfriamiento vocal
o técnica del cierre Técnica de canto
consonante oclusiva hablado
Técnica frito vocal
Edema de Reinke Técnica de Técnica de sonidos Técnicas de soplo y
desplazamiento de la vibrantes. sonidos agudos
frecuencia. Técnica de sonido
Técnica de cambio hiperagudo
de posición de
cabeza con sonido.

Hemorragia cordal Voz suave y fácil Técnica del sollozo Técnica del Hámster
o técnica del cierre
consonante oclusiva
Granuloma de Terapia suavizadora Técnica de canto Técnica frito vocal
contacto Secuencia de hablado Técnica de susurro
retirada
Lesiones glóticas
congénitas

Quistes Técnica de sonidos Técnicas de sonidos Técnicas de sonidos

epidermoides nasales vibrantes fricativos
Técnica de voz
salmodiada
Sulcus vocal o Técnica de Técnica de sonidos Técnica de firmeza
vergeture manipulación digital vibrantes glótica
de la laringe Técnica de la /b/ Técnica masticatoria
prolongada
Puente mucoso

Microsinequias

80
Lesiones del X par

Parálisis unilateral Técnica de empuje Técnica de Técnica de retención

laríngea superior deglución sonora de spaghetti
incompleta
Parálisis bilateral Técnica de Técnica de retención
laríngea superior deglución sonora de spaghetti
incompleta
Parálisis recurrencial Técnica de retención Técnica de Técnica de messa di
unilateral de spaghetti modulación de voce con diversos
frecuencia e sonidos facilitadores
intensidad Técnicas de
empuje(aplicadas de
modo no excesivo)
Parálisis recurrencial Técnica de retención Técnica de Técnicas de cambios
bilateral de spaghetti empuje(utilizando de postura de cabeza
golpes de aire) Fonación-
respiratoria
Parálisis combinada Técnica del Hámster
unilateral o técnica del cierre
consonante oclusiva
Alteraciones de la
voz causadas por
enfermedades
neurológicas

Parálisis supra o Técnicas de Técnica de bostezo Técnica de zumbido

pseudobulbar sobrearticulación suspiro Hong Kong

Alteración Parkinsonismo: Parkinson: Técnica ELA: Técnica vocal

extrapiramidal: Técnica de zumbido de masa de voz. o ritmo de
parkinsonismo, Hong Kong. Trabajo Técnica de escalas marcapasos
ELA, Corea con base fonatoria musicales. Técnica

81
 por medio de de emisión de TMF.
ejercicios con Técnica de ataques
ataques bruscos. vocales.
Alteraciones Técnica de cantar Técnica de Técnica de apertura
cerebelosas: disfonía para dar un discurso marcapaso vocal o de la boca
atáxica ritmo

Alteración de la Aductora: método Abductora: técnica

NMI: disfonía del acento, sollozo, del gangueo, técnica
espasmódica, tarareo, técnica del de nasalización de
temblor esencial bostezo soplido y la pahns y la técnica
técnica de del acento.
masticación de
Froeschel, y la
manipulación
laríngea, monitoreo
laríngeo.

Alteraciones Técnica de Técnica de chasquido Técnica de rotación

generalizadas del conciencia de lengua asociado a de lengua en el
SNC: esclerosis articulatoria sonido nasal vestíbulo
múltiple

TERAPIA FISIOLÓGICA DE LA VOZ

La terapia vocal fisiológica está ligada a un enfoque físico donde los ejercicios directos son
usados para facilitar la activación de la musculatura laríngea, como también trabajar en
otros subsistemas involucrados en la producción de la voz, incluyendo el sistema
respiratorio y la presión subglótica.

82
Para ello se debe entender el fundamento y la base fisiológica de los programas de
rehabilitación de voz que incluye:

o Voz resonante de Lessac-Madsen

o Método del Acento
o Ejercicios de Función Vocal
o Programa de tratamiento vocal de Lee Silverman

Método Biodinámico de la voz:

Es publicado en el año 1960
“Se trata de encontrar su propia voz, volver a descubrir su propia originalidad, de explorar
sus habilidades artísticas y talentos, y reforzar y ampliar la comunicación de su
personalidad”. (Lessac, 1960)

El término BIODINÁMICO hace referencia a un estudio de los fenómenos fisiológicos

implicados en la voz, a través del autoconocimiento del cuerpo.

“Se requiere una formación que respete y escuche el organismo del cuerpo completo”.
Lessac (1997)

83
Estos cuatro pasos, ayudan a comprender la experiencia del proceso de la sensibilidad en
cualquier acto físico

o Sensación
o Percepción
o Conciencia
o Respuesta

El individuo será capaz de utilizar su energía de manera más eficiente, manejar mejor el
estrés y sentirse menos cansado.

Objetivo:
 El método engloba todos los componentes para lograr una emisión vocal sin
tensión.
 Correcta ocupación del tracto vocal.

84
El método biodinámico se basa en 3 ejes principales:
 Relajación activa
 Dualidad Postura-Respiración
 Dualidad Articulatoria-Resonancial

Relajación Activa
 La aplicación más eficientes de todos los músculos del cuerpo para una tarea
específica.
 Integra sensación, comprensión intelectual y experiencia corporal de un equilibrio
que se mantiene sin esfuerzo.
 Los movimientos relajadores son a su vez energizantes.

Relajación como proceso dinámico. Para no depender de la tensión muscular como soporte
de la voz

Dualidad Postura-Respiración
Una buena respiración es seguida automáticamente por una correcta postura, lo que a su
vez, permite un buen balance y alineación de la columna vertebral, una buena distribución
del peso y una mayor relajación corporal.

85
Dualidad Articulatoria-Resonancial
1. Proyección anterior a través del megáfono invertido
 Las vibraciones provocadas en la cavidad oral, permite un mayor control de la
nasalidad, monotonía del discurso, pobreza tonal, falta de proyección, así como
en la tonicidad de la cara y mandíbula
 El megáfono invertido busca que quien lo practique logre una mayor percepción
en los cambios, incluso los mínimos, que ocurre en su voz y logre controlarlos.

2. Corrección articulatoria como facilitador resonancial

 Las consonantes son las responsables de la inteligibilidad del discurso, además
de ser aquellas que entregan los patrones rítmicos, melodías y colores tonales
sustanciales.
 Una buena articulación de las consonantes conlleva a manejar una variedad de
melodías, sincopas y ritmo. Esto, acompañado con las características de las
vocales, aporta énfasis, inflexión y entonación, ampliando el manejo de la
resonancia.

Terapia de voz resonante de Lessac-Madsen

El programa LMRVT aumenta el enfoque introductorio inicial del entrenamiento de “voz
resonante” e incorpora un programa de entrenamiento que conduce a una voz resonante
más fuerte después de pocas semanas en el programa.

El programa LMRVT aumenta el enfoque introductorio inicial del entrenamiento de “voz

resonante” e incorpora un programa de entrenamiento que conduce a una voz resonante
más fuerte después de pocas semanas en el programa.
Llevando a cabo sesiones de 30 a 35 minutos, una o dos veces a la semana, la LMRVT es
apropiada para ser utilizada en adolescentes y adultos con problemas vocales hiper o
hipofuncionales.

86
La premisa básica de la LMRVT es que una configuración laríngea determinada produce
una voz más fuerte, mientras se utiliza el menor esfuerzo respiratorio y una menor tensión
en las cuerdas vocales, obteniendo como consecuencia, una reducción del esfuerzo
laríngeo.

Otra premisa de la técnica es que los resultados de la LMRVT pueden mejorarse con la
atención a la información sensorial y gestos relativos, más que con explicaciones verbales y
mecánicas.

 Extensiones (de 3 a 10 segundos cada extensión)

 Ejercicios esenciales de VR, Tratamiento Básico de Demostración (TBD)
o “mmmmmm”: explorar realizando vibraciones más anchas y más estrechas
o “mmmmmm”: explorar realizando vibraciones más anchas y más estrechas, y
una voz más fácil
o “mmmmmm”: explorar que le pasa a la vibración cuando la lengua cambia de
posición en la boca
o “mmmmmm”: explorar que le pasa a la vibración cuando se realiza un glissando
en el rango de frecuencias; sostener la frecuencia en un rango donde las
vibraciones son más fuertes; producir una voz más fácil (no relacionado con el
tono óptimo, sino más bien relacionado a la conciencia).
o “mmmmmm”: sostener una frecuencia confortable e imaginar que la frecuencia
aumenta, pero no lo hace. Note los cambios de vibración.

Ejemplos de palabras
Mention
Moon
Mundance
Man
Mum
Motion

87
Ejemplos de frases
The machine is broken
Morgan likes ice cream

VR cantada
/mi mi mi mi mi mi/ (en una frecuencia)
/mi mi pi pi mi mi/ (en una frecuencia a criterio)
Meet me Peter, meet me (una frecuencia a criterio)
Meet me Peter, meet me (aumentando la inflexión gradualmente en varios ensayos a
criterio)
Hi, my name’s Peter. What am I supposed to do this afertoon? (respuesta, con inflexiones
naturales: Meet me, Peter, meet me!)

Comunicador vocal de voz resonante (CV)

Conversación regular, en silencio, a corta distancia, en la sala de tratamiento.

El programa de Tratamiento Vocal de Lee Silverman fue desarrollado y es actualmente

promovido por la Dra. Lorraine Raming.
el TVLS es un tratamiento probado y efectivo en pacientes con enfermedad de Parkinson
(EP).
El programa de TVLS utiliza la intensidad vocal como un “gatillante” que estimula un
aumento en la coordinación y el esfuerzo durante la producción de la voz en el habla.
Otros ítems en los que se enfoca el programa son en el murmullo, en el tono y en una
reducción de los movimientos articulatorios y de la respiración asociada a la naturaleza
hipocinética de la disartria asociada a EP.
El programa de TVLS es considerado como un programa de tratamiento intensivo. Se
realiza en un periodo de 4 semanas e incluye 16 sesiones de tratamiento de una hora cada
una.

88
El programa está diseñado para desarrollar la conciencia del paciente de tal manera que el
individuo involucrado en el TVLS sea capaz de auto-indicarse cambios en la intensidad
vocal.

El entrenamiento abarca memoria, aprendizaje y depende de la auto-guía y autoregulación

(Sapir et al., 2007).
Una consideración importante al usar esta intervención en pacientes con EP es el déficit
cognitivo asociado a la EP. Los déficits cognitivos asociados a la EP incluyen dificultadles
en el funcionamiento ejecutivo, lenguaje y memoria de trabajo (Owen, 2004).
Algunos de estos déficits pueden enmascararse en tareas poco complejas pero impide
generalizaciones a las tareas como el lenguaje y el habla. Por lo tanto, el grado de dificultad
en estos dominios debe medirse y tener un enfoque terapéutico que desafíe al paciente lo
suficiente para mantener ganancias vocales y del habla.

El programa de TVLS está basado en 5 conceptos fundamentales:

(1) pensar en voz alta.
(2) esfuerzo en voz alta.
(3) tratamiento intensivo.
(4) recalibrar el nivel de intensidad.
(5) cuantificar las mejoras.

Ejercicios de la función vocal

Barnes desarrolla esta técnica en la década de 70. Stemple y cols. (1994) elaboran un
programa con este nombre .
El programa de ejercicio ha demostrado su eficacia en la mejora de la función vocal de
hablantes con voces normales, cantantes de ópera y los maestros con trastornos de la voz, y
los hombres de edad avanzada.

Son ejercicios que pretenden restaurar el balance , la resistencia y la facilidad de la

fonación.

89
Ejercicios para la Función Vocal representan una serie de ejercicios sistemáticos destinados
a:
•Fortalecer y equilibrar la musculatura laríngea
•Mejorar la aducción de las cuerdas vocales
•Coordinar los subsistemas de producción de la voz: respiración, fonación y
resonancia.

El programa comienza con una descripción del problema para el paciente, el uso de
ilustraciones, según sea necesario o propia evaluación vídeo estroboscópico del paciente. El
paciente se le enseña una serie de cuatro ejercicios para hacer en casa, dos veces cada uno,
dos veces al día, preferentemente por la mañana y por la noche.

El programa jerárquico que debe seguir el paciente consiste en:

1- Aprendizaje de la respiración diafragmática en posición
sentada para lograr relajación en la zona alta del pectoral y
hombros transfiriendo los esfuerzos a nivel abdominal. Luego
cambia la postura.
2- Usando la respiración aprendida el paciente es inducido a
cantar varias vocales y sílabas repitiendo fonaciones cortas
con el incremento de la longitud de las series de repeticiones
para un óptimo soporte pulmonar, CFR, esfuerzo fonatorio
óptimo.
3- Luego el terapeuta introduce repeticiones de habla articulada
simple, repetidas y copiadas por el paciente. Se intenta
acercar al habla espontánea.

 Las ccvv vocales de contactan adecuadamente sin sobreaducción

•El primer ejercicio de la serie se considera un calentamiento vocal que ayuda a activar el
sistema laríngeo.

90
•El segundo ejercicio favorece el estiramiento de las cuerdas vocales, al exigir que el
individuo se deslice lentamente en forma ascendente a través de la variación de tono.
•El tercer ejercicio promueve la contracción de las cuerdas vocales, al exigir que el
individuo se deslice lentamente en forma descendente a través del rango de tono.
•El cuarto ejercicio sirve como un fortalecimiento de la aducción de bajo impacto, o
"ejercicio de fuerza", y requiere que el individuo sostenga cinco notas musicales
secuenciales durante tanto tiempo como sea posible.

1. Calentamiento: Sostener la vocal /i/ durante tanto tiempo como sea posible
con una nota musical (F) por encima del (C) medio para las mujeres y los
niños, y (F) por debajo del (C) medio para los hombres. Las notas pueden
ser modificadas arriba o hacia abajo para adaptarse a las necesidades
individuales, pero rara vez por más de dos notas en cada dirección. Si
dispone de instrumentación de medición de flujo de aire, su meta es llegar a
80 a 100 mL/segundo. Por ejemplo, si el volumen de flujo es 40.000 ml,
entonces el objetivo es de 40 a 45 segundos. Si no se dispone de
instrumentación, su objetivo es mantener la /i/ por el tiempo que usted es
capaz de sostener una /s/. La colocación del tono debe ser en un foco
anterior extremo, casi, pero no del todo, nasal.

2. Estiramiento GLISANDO desde su nota más baja a la más alta nota en la

palabra "knoll“ (sosteniendo la "I"). Asegúrese de mantener sus labios
redondeados. Usted debe sentir la vibración en los labios. Su objetivo es
producir el deslizamiento sin quiebres en la voz. Si usted Experimenta un
quiebre de voz (especialmente en la transición entre los registros altos y
bajos), trate de seguir el deslizamiento sin dudarlo. Si ocurre un quiebre en
la voz o la fonación se detiene en la parte superior de su rango, el
deslizamiento se puede continuar sin voz, ya que las cuerdas vocales
seguirán estiradas.

91
 3. Contracción GLISANDO a partir de una nota alta cómoda a su nota más
baja en la palabra "knoll“ (sosteniendo la "I"). A medida que se deslizan,
trata de sentir un medio--‐bostezo en la garganta. Una vez más, su objetivo
es producir el deslizamiento sin quiebre de la voz y sentir la vibración en los
labios.

4. Fuerza aductora de bajo impacto Mantener las notas musicales (C--‐D--‐E--‐

F--‐G) para el mayor tiempo posible en la palabra "old“ sin la "d“ (de nuevo,
mantener "l"). Utilice C medio para las mujeres y los niños, y una octava
debajo de C medio para los varones. El objetivo sigue siendo el mismo, para
producir el deslizamiento sin pausas de voz y sentir las vibraciones en los
labios.

Programa Ejercicios de función vocal

Cuando el paciente ha alcanzado el objetivo de la terapia predeterminada, y la calidad de
voz y otros síntomas vocales han mejorado, a continuación, un programa de mantenimiento
se recomienda. Aunque algunos de los profesionales de la voz del usuario optar por
permanecer en la condición vocal alta, muchos de nuestros pacientes desean a disminuir el
programa VFE. El siguiente conicidad sistemática recomienda:
Programa completo 2 veces cada uno, 2 veces al día.
Programa completo 2 veces cada una, 1 vez al día (por la mañana)
Programa completo de 1 hora cada una, 1 vez al día (por la mañana)
Ejercicio 4, 2 veces cada una, 1 vez al día (por la mañana)
Ejercicio 4, 1 hora cada una, 1 vez al día (por la mañana)
Ejercicio 4, 1 hora cada uno, 3 veces por semana (por la mañana)
Ejercicio 4, 1 hora cada una, 1 vez por semana (por la mañana)

Método del Acento

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Esta es una técnica muy útil para coordinar la respiración y la voz que fue descrita por
Svend Smith, un fonético danés.
Los ejercicios vocales se basaron en la prosodia del discurso que fueron llamados métodos
de acento.
En este programa la atención está puesta en:
a)Ajuste de la postura del paciente
b)Activación de los articuladores
c)Ensanchamiento de la faringe

El método del acento no es una técnica estática.

Como el paciente progresa a través de series de ejercicios en grados, la coordinación de los
ritmos de respiración y fonación es entrenada y la resistencia glótica se incrementa
gradualmente para producción de voz más clara.

El análisis acústico de la fonación producido por los pacientes pre y post terapia de método
de acento demuestra los siguientes cambios:
Cambiando la frecuencia fundamental.
La reducción del jitter.
Mejorar el rango de frecuencias.
Incrementar la intensidad con shimmer reducido.
Mejorar la habilidad de la acentuación de las palabras importantes del
discurso o la canción.
Mejorar el espectro vocal particularmente en los formantes F2 y F3.
Incrementar la habilidad para variar el timbre vocal.

Inicialmente, la respiración abdominal está establecida con el paciente acostado en supino.

El fuerte flujo de aire debería ser desarrollado usando la banda elástica en los pulmones.
La corriente de aire es entonces interrumpida por los labios o la lengua para producir
sonidos áfonos fricativos, como bilabiales, /s/, /sh/, /f/.
La atención de los pacientes es dibujada en la fuerza de los sonidos comparado con el
pequeño monto de esfuerzo requerido para producirlos.

93
El terapeuta provee el sonido modelo y el paciente lo repite, sintiendo con su mano el
movimiento interno de los abdominales como los sonidos son producidos.
Gradualmente las fricativas áfonas son reemplazadas por las voces de los colegas.
Soplando a través de los labios cerrados, /s/ se convierte en /z/ y /f/ se convierte en /v/.
Los sonidos fricativos sonoros son producidos en un bajo modo vocal con alto flujo de aire
y relativamente baja resistencia glótica tanto que la fonación sea respirada.
Los pacientes son animados a sentir la presión detrás de la constricción oral provista por
los labios y la lengua durante la primera etapa de producción.
Una vez que el paciente ha establecido la facilidad, la fonación relajada con un mayor flujo
de aire, los músculos abdominales son introducidos para comenzar el control de la
velocidad de espiración.
El objetivo de los ejercicios es mejorar la condición del paciente para producir de manera
adecuada y controlada la coordinación del flujo de aire con suavidad, se refuerza la
fonación en el registro modal (pecho) y baja frecuencia.

BASES DE INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA EN VOZ

Objetivos de la terapia vocal

El objetivo de un programa de terapia vocal varía de paciente a paciente.

VOZ NORMAL: Potenciar la comunicación oral

VOZ PATOLÓGICA: Reestablecer la función fonatoria, adquiriendo parámetros de

normalidad

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VOZ PATOLÓGICA ORGÁNICA DEGENERATIVA O IRREVERSIBLE:
Mantener el nivel actual de la función mientras más sea posible y reducir comportamientos
compensatorios inefectivos.

El paciente debe ser el árbitro final de lo que constituye la voz aceptable.

La comprensión de la bases de la intervención vocal

•El diagnóstico preciso es fundamental para la planificación del tratamiento.
•El diagnóstico debe proporcionar al terapeuta de la voz con la información necesaria para
planificar un curso de tratamiento.
•Sin embargo, los pacientes son referidos a menudo a la terapia de voz con información
mínima de diagnóstico.
•Cuando ese es el caso las solicitudes deben ser dirigidas al otorrinolaringólogo para
disponer de la mayor información posible.
•Los síntomas y signos de voz, en combinación con la información derivada de una historia
clínica completa y una evaluación de voz deben ser compatibles con el diagnóstico de
referencia. La comunicación entre el terapeuta de la voz y el laringólogo de referencia será
útil para aclarar la terminología y observaciones, así como en el desarrollo de un plan de
tratamiento.

Características del Terapeuta

Orientaciones filosóficas de la rehabilitación vocal (Stemple, 1993)

•Sintomática
•El terapeuta identifica los síntomas presentes y desarrolla un programa de
ejercicios que intentan modificarlos. Hay un trabajo directo sobre el síntoma
sesión a sesión con un cambio de voz inmediato.

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 •Esta orientación requiere experiencia clínica del terapeuta en la
identificación de los síntomas, y el desarrollo del esquema corporal vocal en
el paciente como para que pueda acompañar al terapeuta en la identificación
y “manipulación” sintomática.
•Psicológica
•El terapeuta identifica la raíz emocional del síntoma trayéndolo a la
conciencia del paciente. En ocasiones la sola identificación y “puesta en
palabras” de la situación que generó el síntoma alcanza para revertirlo. En
otros casos, se hace necesaria una psicoterapia paralela al trabajo específico .
•Esta orientación requiere una formación integral del terapeuta que le
permita una sutileza particular en el “manejo de la puesta en palabras” de
situaciones que son movilizantes y angustiantes para el paciente.
•Etiológica
•El terapeuta identifica el agente causal de la disfonía cuya eliminación
permite la remisión del síntoma. Por ejemplo en el caso de la disfonía
asociada a reflujo faringolaringeo luego de indicarle las pautas higiénicas al
paciente, al llevarlas a cabo desaparece la disfonía. Esto pasa habitualmente
en la clínica diaria, pero más allá de este ejemplo, son pocos los casos en los
que alcanza con esta sola orientación ya que la disfonía suele obedecer a
causas multifactoriales.
•Fisiológica
•El terapeuta identifica los procesos fisiopatológicos que subyacen a la
disfonía mediante el monitoreo visual y actúa en consecuencia,
desarrollando ejercicios que tienen por objetivo modificar el movimiento
anómalo observado; al corregirlo lo vuelve a monitorear y le muestra al
paciente el cambio en la imagen laríngea a partir de la nueva producción
vocal. (Requiere videoendoscopía)
•Ecléctica
•El terapeuta dispone un mayor número de recursos de abordaje merced a
su formación profesional amplia en las áreas relacionadas con La voz:
comunicación, psicología, educación vocal propia y medicina, lo que

96
 permite una mayor fuente de posibilidades de éxito terapéutico.

Factores que influencian en la selección y éxito de los programas de terapia

•Los programas de terapia vocal pueden consistir primariamente de técnicas sintomáticas

de relativo corto plazo o puede abarcar estrategias de rehabilitación exhaustivas de largo
plazo.
• La elección de aproximaciones y la duración del programa dependen de factores clínicos,
personales y económicos.
•En general, individuos experimentando mal uso muscular o desordenes vocales
psicogénicos con aparición gradual, largo plazo y síntomas consistentes requieren
protocolos de tratamientos más exhaustivos, más largos que aquellos en que el inicio fue
súbito, con síntomas a corto plazo o intermitentes.

Factores que influencian en la selección y éxito de los programas de terapia

(APRENDIZAJE MOTOR)
•Los aspectos físicos de los programas de rehabilitación vocal son dependientes de los
principios del aprendizaje motor.
•Indicado en términos simples, las condiciones que ayudan en el aprendizaje motor
incluyen una comprensión del propósito y resultado sensorial esperado de un simple patrón
de movimiento, observaciones de individuos produciendo el correcto patrón de
movimiento, observación de individuos aprendiendo el patrón de movimiento, “ensayos”
repetidos de patrones de movimientos y uso de feedback sensorial para corregir respuestas
inapropiadas y confirmar respuestas apropiadas.

Reeducación de la voz

Aprendizaje vocal

En el entrenamiento de la voz se incluye:

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Reeducación de la voz
Aprendizaje motor
Adquisición de la técnica -Aprendizaje motor
Esquema corporal vocal y sus relaciones

Todas los actos motores son, en su naturaleza, perceptivo-motrices:

1) Percepción del estímulo
2) Elaboración de la respuesta
3) Ejecución del movimiento

La eficacia de estas actividades dependerá de una armonía entre:

o FACTORES CONDICIONANTES (Cualidades motrices)

o FACTORES PSICOMOTORES (Esquema corporal)

Esquema corporal vocal:

 La fonación, es el trabajo muscular transformado en voz y palabra.
 El uso adecuado de la voz es en sí un aprendizaje.
 Se basa fundamentalmente en el conocimiento, adquisición , control adecuado de
los mecanismos que intervienen en el proceso fonatorio

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Educación:
•La educación incluye información básica en fisiología del discurso, temas de salud vocal y
respuestas del sistema a estresores psicológicos y físicos.
•Hidratación es un tema crítico para muchos usuarios de la voz, quienes pueden pensar que
sus 8 tazas de café constituyen los requerimientos de fluidos diarios.
•Para muchos usuarios de voz ocupacional que se comunican ampliamente en ambientes
acústicamente poco amigables, la educación referida a manejo de reuniones o salas de
clases y uso apropiado y regular de los dispositivos de amplificación vocal entregan
estrategias de supervivencia vocal básicas.
•Aunque la educación y la autoconsciencia son procesos en curso, el set de información
central es presentado tempranamente para permitir soporte y solución de problemas de
pares para desarrollar a lo largo del programa.

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Aspectos facilitadores en la intervención:
1.Elección de las vocales y las consonantes.
2.Elección de tono (altura)
3.Elección duración
4.Elección de la intensidad

Técnicas de Adiestramiento Vocal:

Técnicas que facilitan la terapia vocal (BOONE, 1987)
Es aquella que, empleada por un paciente en particular, le permite producir facilmente una
buena voz. (Boone, 1987)

1) Modificación de la posición de la lengua

La posición de lengua dentro de la boca y de la faringe constituye un factor conformador
primario de la resonancia. Por lo tanto en la posición defectuosa de esta que contribuye a
los trastornos de la voz no es la colocación del fonema individual lo que está equivocado, si
no el trasporte total de aquella.
 Lengua retraída: algunos pacientes llevan la lengua hacia atrás ocasionando casi una
oclusión de la faringe, lo que conduce a una resonancia llamada “cul de sac” (fondo
de saco), esta es de sonido hueco, por lo tanto el foco de la voz es faríngeo.
 Lengua muy adelantada: en este caso se crea lo que se denomina como “cualidad
delgada”. Esta voz carece de la resonancia total de las vocales de atrás, suena en
forma inmadura.

Aspectos de procedimiento del enfoque:

i. Actividades para paciente con trasporte posterior de la lengua:

•Antes de cualquier ejercicio haga una demostración y explicación de la posición faríngea
de la lengua y de sus efectos sobre la voz. Controle la postura y asegúrese de que la barbilla
no esté ni recogida hacia el pecho ni excesivamente extendida.

100
•Comience con la producción susurrada de consonantes alveolares como /t/, /d/, /s/ y /z/.
pida que el paciente susurre una serie rápida de sonidos “ta” y luego siga con los demás
fonemas. Cada una de estas series debe ser acompañada por un análisis con el paciente
acerca de lo que estuvo haciendo.
•Luego de ir teniendo éxito con producciones susurradas, agregue la voz ligeramente.
Seleccione para ejercicios de lectura oral aquellos ejercicios que incluyen muchas
consonantes de punta de lengua y vocales anteriores. Ponga en práctica esta nueva
resonancia de frente con la antigua resonancia posterior.

ii. Actividades para el trasporte excesivo anterior de la lengua:

•Luego de explicar el problema hay que determinar si el paciente utiliza un tono adecuado
(generalmente no lo hace).
•Explicar al paciente que cuando pronuncie las vocales de atrás en voz alta lo debe hacer
con la voz más lo “llena” que pueda. Habitualmente retrocederá la lengua hacia donde debe
encontrarse. Estas vocales deben practicarse de manera aislada al principio, forzando al
paciente a que mantenga su producción por 5 seg aprox.

2) Biorretroalimentación
Muchos pacientes experimentan afonía y disfonía en forma situacional. Si en la evaluación
se descubre que estos problemas de voz situacionales estas asociados a una tensión
generalizada, una manera de tratarlo es con este enfoque.
•Pacientes con tensión generalizada: un equipo de bioretroalimentación es útil para ayudar
a los pacientes a tomar conciencia de sus niveles de tensión. Además el paciente que
emplea técnicas de relajación puede aprender a controlar su grado de relajación utilizando
este método.

101
Aspectos de procedimiento:
Explicación al paciente sobre que este aparato lo ayudará a experimentar un nivel
relativamente profundo de relajación muscular. Se presentan al paciente los componentes
de retroalimentación del aparato:
-Recuentos digitales: a medida que la tensión aumenta los recuentos digitales son
creciente.
-Bips auditivos: a medida que la tensión aumenta la señal de bips auditivos
aumenta.
-Indicadores visuales coloreados: tensión baja da luz verde; tensión media da luz
amarilla y tensión roja es tensión aumentada.

Este método consiste en ir sometiendo al paciente, mediante la imaginación, a distintas

situaciones que le produzcan tensión y a otras que le produzcan relajación. Esto es para que
el paciente vaya sintiendo como es cuando se tensiona y cuando se relaja así mismo debe ir
controlando como relajarse, todo esto retroalimentándose con el aparato.

3) Cambios de Frecuencia
Las vocalizaciones harán que el paciente vaya variando la cantidad de vibración de las
CCVV generando tonos graves, medios y agudos.

Este entrenamiento es fundamental para realizar un verdadero “stretching” o elongación del

músculo cordal. Debemos despertar la conciencia en el paciente de que una voz hablada
que se maneja con variaciones tonales tendrá mayores posibilidades de conservarse sana
que una voz hablada sin variaciones (monotonal).

4) Salmodia
•Emisión de los salmos de las Iglesias, canto gregoriano, etc.
•Emisión de series automáticas en un tono cercano al tono óptimo.
•Repetición de un patrón considerando altura e intensidad.

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•Alargamiento de vocales. Emisión mas suave.
•Hacerlo en lectura y habla.
•Alternar Salmodia y habla normal relajada.
•Cambiar de tono en un mismo ejercicio.

.Disminuye la hiperfunción y los ataques duros

.Distribución óptima de la resonancia de la voz

5) Humming o método Masticatorio

Secuencia de Ejercicios:
iii. Movimientos masticatorios en forma exagerada y áfona
La exageración del movimiento debe abarcar labios, lengua y boca que por momentos se
entreabrirá.

iv. Agregar voz a la masticación (tono cómodo)

Vocales que se interpongan en la masticación con la consigna de entreabrir boca
ligeramente, palabras, frases y conversaciones mientras gradualmente va reduciendo la
exageración de los movimientos de la boca.
Al masticar debe intentar mantener la sensación vibratoria en facies mas allá de la amplitud
del movimiento, es decir que el foco vibratorio no se desplace.

Estos ejercicios contribuyen a:

- Promueve la relajación
- Equilibrio muscular fonatorio desde la masticación
- Promueve la colocación anterior
- Disociación entre la fuente (ccvv) y el filtro (tracto vocal)
- Eliminación del foco de atención laríngeo

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Es importante considerar que al inicio del aprendizaje la claridad articulatoria se reducirá,
el foco permanece en el movimiento masticatorio. Se trata de un movimiento vegetativo
natural al que se intenta sumar fonación sin que la totalidad del acto cambie, es decir, sin
agregar tensiones u otras conductas negativas a las que el paciente está acostumbrado en el
acto fonatorio.

6) Técnicas de reducción manual de la tensión musculoesqueletal laríngea

 Masaje laríngeo: Para la mejoría indirecta de disfonías por reducción de la

hipertensión

a) Tomar el hueso hioides por las puntas de sus astas mayores o tiroídeas, una
con el pulgar y la otra con el dedo medio y ejercer ahí una presión suave con
los dedos realizando movimientos circulares.
b) Se repite este procedimiento con los dedos en el espacio tirohioideo.
c) Masaje circular y lateral en cartílago tiroides y de ahí hacia los músculos
ECM.
d) Luego pedir al paciente que emita vocalizaciones durante los masajes.

 Maniobra de lateralización y emisión

-Posibilidad de desplazamiento lateral
-Desplazamiento lateral mas emisión en un tono
-Útil en hiperfunción laríngea
-Descenso de la laringe en cuello

 Maniobra de Compresión Manual

Tiene como objetivo modificar la posición, forma y tensión de las ccvv, mientras el
paciente emite un sonido vocálico.
1. Compresión lateral: Se presiona la parte central del tiroides lateralmente entre pulgar e
índice y se le pide al pcte que sostenga una “a”.

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2. Compresión antero-Posterior: Se presiona ligeramente con el índice sobre la comisura
anterior y con la otra mano en la parte posterior del cuello; al decir “a”, agravará la voz por
disminución de la longuitud cordal.

3. Aproximación Cricotiroídea: Se coloca el índice en el borde superior del tiroides y el

pulgar en la parte inferior del cricoides mientras el pcte dice “a”. Al presionar el tono se
debe elevar.

7) Entrenamiento auditivo
1. Hacer un registro acerca de lo bien que el paciente logra hacer discriminaciones de
tono.
•mostrar tonos y preguntar si son iguales o distintos (primero con diferencias de intervalos
mayores y luego ir disminuyendo esa diferencia)
•discriminaciones de tono con emisiones de voz
2. Empezar un entrenamiento desde donde el paciente logra discriminar. Esto se
trabaja hasta que el paciente pueda lograr discriminaciones de notas secuenciales
(separadas por 1 tono)
3. Memoria tonal. Se comienza con la cantidad de notas que el paciente es capaz de
recordar eficazmente. (llegar a secuencias de 4 notas donde por lo menos recuerde 3
secuencias).
4. Discriminación de sus propias producciones “como buenas o malas”

8) Eliminación de abusos
En terapia vocal no solo son esenciales la identificación y la eliminación de los abusos
vocales, sino que debe evitarse el abuso aun después de finalizada la terapia. El paciente
deberá evitar excesos vocales innecesarios durante el resto de su vida.
Disfonías y sus patologías laríngeas acompañantes: parece requerirse únicamente una
cantidad mínima de abuso vocal cada día para que se mantenga una disfonía o para
desarrollar y mantener una patología laríngea.
La eliminación o reducción del abuso vocal será a menudo muy efectiva para eliminar la
disfonía y su patología acompañante.

105
•Se le debe pedir al paciente que tome conciencia de estos actos y genere un grafico diario
de cantidad de abusos v/s días de la semana.
•La cantidad de abuso debe ir reduciendo formando una pendiente. Se le debe pedir al
paciente que lleve su gráfico semanal a cada sesión, para ir analizándolo junto con el
clínico.

9) Para el Ataque
1. Primero se le explica brevemente la fisiología correspondiente a los distintos tipos
de ataque vocal.
2. El terapeuta le muestra con su voz cada tipo de ataque
3. Una vez mostrados los tipos se le pide al paciente que él los reproduzca. En caso de
no diferenciarlos bien acústicamente, se introduce ayuda táctil poniendo sus dedos en su
laringe para ver si siente diferencias.
4. Se le ayuda a sentir el golpe glótico en su laringe y en la del terapeuta, y observar
como esta sube en golpe glótico y mantiene su posición en ataque normal.
5. Se trabaja con ensayo-error
6. Disociar golpe con incremento de intensidad de la voz

10) Establecimiento de un nuevo tono

A veces los pacientes con problemas de cuerdas vocales (espesamiento de cuerda, nódulos,
pólipos) hablan con un tono más bajo debido al aumento de tejido vibratorio, mientras que
otros emplean voces inadecuadas de tono alto como un hábito defectuoso. Elevar o bajar el
tono de voz puede lograrse en la terapia por la modificación directa de síntomas mediante
ejercicios y práctica. Trastornos hiperfuncionales de voz: una característica común de estos
es el nivel de tono inadecuado, cuyo mantenimiento requiere mucho esfuerzo.

106
 11) Feedback Ensayo-error
Consiste en pedirle al paciente, una vez que ha logrado el modelo correcto, que lo haga de
manera incorrecta.
Es importante que pueda reírse de sí mismo para no frustrarse en los intentos. Luego
volvemos a la forma correcta y así sucesivamente, de tal manera de fijar los patrones
musculares correctos y los incorrectos.
Esto sólo debe trabajarse en las sesiones, fuera de ella sólo debe trabajar los modelos
correctos y registrar los incorrectos que se producen sin intención deliberada.

12) Fonación inspiratoria

Podemos escuchar sonidos en inspiración en risa, en grito de asombro, en un hablar

emocionado, en sollozo.
- Vibración de las ccvv durante el ingreso de aire
- El espacio interaritenoideo permanece abierto durante todo el tiempo de fonación
- Separación de las ccvv falsas (ya que solo se realiza con las ccvv verdaderas)
-Anula el trabajo compensatorio de otros músculos
-Aumentar la F0 sin tensión
-Reduce la compresión medial
-Disminuye la estridencia de la voz

13) Práctica negativa

Cuando se ha establecido un método mejor de fonación, la práctica negativa refuerza la
idea de que resulta mucho más sencillo hablar del modo nuevo. Tiene un Útil en defectos
de articulación y temblor
1. Una vez que el paciente puede producir distintas fonaciones pídale que emita la voz
incorrecta.
2. Haga un registro de ésta voz y póngala en contraste con la nueva fonación(correcta)
3. El paciente deberá decir “cómo son”, contrastarlas.

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 4. El paciente deberá identificar situaciones donde se le facilita hablar de la forma
correcta, entonces deberá generar instancias para aplicarlo.

14) Sonidos Glissandos y Portamentos

1. Glissandos: Son emisiones que pasan por todos los tonos posibles del grave al agudo o
del agudo al grave.

2. Portamentos :Son glissandos entre dos tonos dados, es decir, se produce un arrastre del
tono hasta desplazarse a un tono superior o inferior.

Objetivo:
Realizar una elongación y relajación completa de la cuerda vocal, elongación que se
efectuará a saltos si en vez de portar o glisar el sonido se cantan los tonos en legatos. Ideal
para pctes con poco oído musical y dificultad de reproducción de tonos. El glissando une
los distintos tipos de registro (frito, modal, falsetto), fijando progresivamente las
adaptaciones musculares necesarias para cuando se intente la producción de tonos aislados.

15) Enfoque de empuje

1. Demuestre el método de empuje elevando los puños del paciente hasta cerca de la
altura de sus hombros y luego empujando sus brazos hacia abajo súbitamente con
un movimiento rápido, ininterrumpido hasta que sus manos completamente
extendidas lleguen justo por debajo de sus caderas. Entonces instruya al paciente
para que lo haga por sí solo.
2. Pídale que haga el ejercicio anterior y emita fonaciones simultáneamente. (serán
mas fuertes y de mejor resonancia).
3. Otra variación consiste en que el paciente se cuelgue del asiento de su silla y que
mientras lo hace empuje firmemente hacia abajo con sus brazos; luego deberá
agregar fonación simultánea a este ejercicio.

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 4. El paciente se sienta y con sus brazos toma la silla por debajo y trata de levantarla
del piso mientras está sentado. Nuevamente debe agregar fonación simultánea.
5. Una vez que ha logrado mejor fonación mediante el empuje, el paciente deberá
escucharla, tener un feedback.
6. El paciente debe tratar de lograr la misma altura y cualidad de voz sin empujar
7. Una vez logrado lo anterior, deberá extender La buena voz a diversas frases.

*Para pacientes con problemas de aproximación de cuerda vocal

16) Bostezo-Suspiro
BOSTEZO:
1. Inhalación oral con descenso lento y extremo de la mandíbula
2. Lengua en piso de la boca y posterior retracción
3. Descenso laríngeo
4. Espiración y lento regreso de la mandíbula a sitio de reposo
* Hacer bostezo con y sin fonación

Con fonación:
1. “a-o”
2. Palabras
3. Frases
4. Alternar entre fonación bostezada, normal y habitual

Es necesario indagar acerca de la facilidad para bostezar-> imitación, repetir bostezos

Variaciones de la técnica:
- Bostezo con boca cerrada y haciendo el suspiro por nariz.
- Aahhhh…mmmm…aahh (incluir nasal)

Estos ejercicios contribuyen a:

-Disminuyen hiperfunción vocal
-Evita contactos cordales duros

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-Elimina laringe elevada y constricción del tracto vocal
-Estiramiento de los músculos del tracto vocal
-Descenso laríngeo y relajación de los constrictores faríngeos
-Tracto vocal abierto, menos resistencia a la salida del aire y sonido

Otras propuestas de ejercicios

17) Sonidos Nasales

- Sonidos para la resonancia o colocación en la máscara
- Mayor disposición de la energía sonora en el tracto vocal (hacia nariz y boca)
- Son suavizadores de la emisión
- Lleva el foco de resonancia de inferior a superior y de posterior a anterior
- Reducen la tensión laríngea
- Por ser un sonido oclusivo la impedancia reflejada quiebra la tensión laríngea
- Propician excelente retroalimentación

1. Con lengua apoyada en rugas palatinas sostener una /n/ prolongada (tono cómodo).
Luego pasar a vocales y palabras trasladando la sensación obtenida de sonido
adelante hacia cada nuevo sonido que se desencadena.
2. Alternar /m/ y /n/: mnmnmnmnmnmnmn… de tal forma de desplazar foco entre
labios y paladar.

18) Sonidos Fricativos

Se pueden trabajar de 2 formas: con o sin trabajo de la fuente glótica
Se usan para:
•Aumentar presión intraoral y diafragmática
•Concientizar la economía del aire
•Trabajar la dirección del flujo aéreo
•Control de Intensidad (disociar aumento de Intensidad de esfuerzo laríngeo)
•Evitar ataque duro (paso de fricativa áfona a sonora)
•Presión espiratoria

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 19) Sonidos Guturales
En pacientes que no logran el registro frito, en ocasiones aparecen desde lo gutural como
emisión de “ggg” sostenida o haciendo gárgaras.
También son sonidos útiles en voces muy estridentes y metálicas con el objeto de lograr
una resonancia posterior que equilibre el exceso de la resonancia anterior.
Se asocian con posición de cabeza hacia atrás. Se los implementa también en patologías
orgánicas que requieran aumento de cierre cordal.

20) Voz Confidencial

Consiste en hablar lo más suave posible como si se contara algo a una persona en forma
confidencial. No es susurro, pues hay voz, el susurro es áfono.
-No debe reducir la movilidad de la boca
-No debe descender el tono (no agravar la voz)

Esto conlleva a:
-Inspiraciones más continuas
-Eliminación de abuso y mal uso vocal
-Glotis se mantiene suavemente abierta
-Reducción de la fuerza de contacto y compresión medial
-Laringe mantiene su postura vertical sin tensión
-La fase de cierre glotal es reducida

* Se usa en terapia post-cirugía. Usar micrófono!

21) Cuchicheo y susurro

Se caracteriza por un ruido glótico turbulento y hiatus medio-posterior con aproximación
intensa de glotis membranosa.
El esfuerzo respiratorio es mayor que en una conversación normal y esto se refleja en un
aumento de la velocidad de la corriente de aire.

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Anátomofisiológicamente se caracteriza por una combinación de: Abducción Glótica . hace
que los aritenoides se separen levemente y de Constricción laríngea: empuja los aritenoides
hacia adelante y a la epiglotis hacia atrás dejando una abertura entre los procesos vocales

- Recurso óptimo para reforzar el cierre del esfínter velofaríngeo

- Buen recurso para hiatus anteriores

22) Entrenamiento vocal sobre enmascaramiento auditivo

Para pacientes con disfonías conversivas
Se aplica ruido blanco en ambos oídos lo suficientemente intenso como para no escuchar la
propia voz. Teóricamente al suprimir el control auditivo en un paciente con disfonía
psicógena la emisión vocal natural debe restablecerse.

23) Falsete-Hiperagudo
Comienza con una /u/ sostenida (ej:re4). Una vez que la logra se pide que la sostenga y
luego descienda el tono gradualmente en un glissando al tono confortable del habla sin
cambiar la calidad de la voz.
- Genera una elongación (disminución de masa vibrante)
-Relajación de ccvv (aumento de masa vibrante)
Es de ayuda especial para pctes que presentan contricción laríngea anteroposterior o
mediolateral (acercamiento de bandas).
Se puede ir del hiperagudo al falsete en caso de que no pueda usar espontáneamente el
falsete.
El falsete es una emisión muy relajada y sin esfuerzo.
-Relajación de los músculos tiroaritenoídeos
-Elongación del TA
-Disminución de la contracción medial en disfonías hipercinéticas
-Mejor adaptación al vestíbulo laríngeo.

112
 24) Cambios de Postura
1. Del cuerpo
-Estáticas: parado, sentado, posición supina o decúbito dorsal y en posición prona o
decúbito abdominal.
-Dinámicas: Agregarán movimientos de extremidades o inclinación de tronco a las
posturas estáticas.

2. De la cabeza
Alineada con el tronco, inclinada hacia abajo hasta tocar el pecho con el mentón,
inclinada hacia atrás mirando el techo, girada hacia izquierda o derecha (mentón-
hombro), inclinada hacia el hombro izquierdo o derecho (oreja-hombro).

Según Behlau (1995) los cambios de postura de cabeza son indicados en asimetrías de
tamaño, masa, forma, vibración y tensión de ccvv, por inadaptación fónica, malformación
congénita, alteraciones neurológicas o cirugía de la laringe.
 Cabeza hacia atrás : Efectuar sonidos velares como /ga/ o /ca/ en forma repetida con
el objeto de aumentar el cierre cordal (indicado en parálisis, cordectomías y
secuelas cicatrizales)
 Cabeza inclinada hacia abajo: Favorece el logro del sonido por efecto gravitatorio:
el aire impacta en forma directa con el paladar.

Se puede combinar posiciones comenzando el ejercicio con tonos graves, sentado, y

acompañar los agudos con la inclinación del tronco.
Respecto a los cambios de postura dinámicos con asociación de movimiento de
extremidades, notaremos que si el paciente efectúa círculos con sus brazos o algún tipo de
balanceo, la distribución del trabajo muscular hacia todos los músculos del cuerpo quitará
la fijación muscular que el paciente pone en la laringe.

25) Cambios de Intensidad

113
El aumento de intensidad requiere un aumento de tensión y de fuerzas de contracción de
ccvv, lo que a su vez provoca un aumento de la fase cerrada del ciclo vibratorio; este
aumento de tensión provoca el aumento de F0.
1. Intensidades débiles: La correcta resonancia y apoyo diafragmático permiten la
aparición de Intensidades débiles. La pérdida de esta intensidad indica un cuadro grave.

2. Intensidades Medias: En las cuales se manejará el habla habitual. Se deben

ejercer sin tensión.

3. Intensidades Altas: Este entrenamiento se reserva para casos puntuales en los que se
deba gritar; no se hará este entrenamiento al comienzo de la terapia hasta que no se
fije un nuevo ECV a cerca de lo que se considera intensidad vocal habitual.

26) Lectura Vocálica y Consonántica

1. Lectura Vocálica: Consiste en decir palabras o frases habladas o cantadas eliminando las
consonantes. Se debe pronunciar bien las vocales, en forma ligada, con buenos moldes,
manteniendo la curva melódica y la acentuación de la frase.
•Eliminación de bloqueos que se generan en el tracto vocal al articular consonantes
•Se aísla la fuente glótica
•Se genera un filtro abierto, libre de obstáculos.

2. Lectura consonántica: Se eliminan las vocales, pero mantenemos los moldes y espacios
temporales vocálicos, y remarcamos los ruidos bucales consonánticos.
•Toma conciencia de la anulación de la fuente y de la acción bloqueadora del filtro.
•Mejoría articulatoria

27) Sobrearticulación
Consiste en marcar exageradamente los puntos y modos articulatorios vocálicos y
consonánticos. Se debe pensar que los movimientos deben ser tan precisos como para
lograr lectura labial.

114
•Incremento de inteligibilidad
•Mejor amplificación del sonido

Al principio se trabaja con una velocidad del habla disminuida, la cual se deberá ir
incrementando hasta llegar a la normalidad.
Explicar que es una técnica transitoria para poder mejorar, no significa que quedará
hablando así para siempre.

28) Vibrato
•Variaciones de Intensidad y frecuencia
•Sostener una emisión en forma plana con una vocal
•Realizar la emisión en forma temblorosa
•Alternar emisiones con y sin vibrato
•Partir de un cambio de tono muy marcado y luego acortar la diferencia

* No hacerlo a expensas de movimiento mandibular

•Se evita la fijación laríngea en fonación

•Soltura laríngea
•Relajación de musculatura intrínseca y extrínseca

29) Ejercicios con Stacatto

Consisten en la repetición de notas con diferentes patrones rítmicos, diferentes velocidades
incluyendo escalas y arpegios.
Permiten Desarrollar tensión laríngea adecuada, velocidad, precisión y ataques claros.

30) Ejercicios de Messa di Voce

Consiste en el gradual “crescendo” y “decrescendo” sobre una nota sostenida cantada.
Permite el control fino muscular mediante la modificación de la forma de contacto cordal,
más espeso o más liviano.

115
Titze sugiere efectuarlo en registro modal, en falsete, con emisión soplada al inicio y al
final, con vocal cerrada “u”.

31) Técnica de /b/ prolongada

Producir la /b/ en tono cómodo, inflando las mejillas, haciendo hincapié en la sonoridad de
la emisión, el apoyo diafragmático, y el mantenimiento de idéntica presión oral en el
tiempo.
La presión subglótica ejerce una presión en sentido craneal, pero esto se compensaría si la
cavidad bucal asume idéntica presión: de tal forma el aumento de la presión oral durante la
labial oclusiva /b/ reduce el efecto de ascenso laríngeo originado por la presión subglótica.
Mejor consonante para descender la laringe. Esto ayuda a la disminución de la aducción
glótica, por lo que rechaza la fonación apretada y promueve la fonación fluida

Luego se puede hacer…

/b/ en legato ascendentes, descendentes y glisandos
**No convertir a /buu/

32) Ejercicios Vibratorios

Secuencia de Ejercicios:
1. Vibración labial áfona: Relajación de labios + coordinación de pasaje de aire
2. Vibración labial sonora:Relajación de labios + coordinación de pasaje de aire + vibración
ccvv
3. Vibración Alternar vibración labial áfona y sonora
4. Vocalizaciones con vibración labial en legatos y glissandos, o con canciones: Se agrega
la elongación cordal
5. Vibración lingual: Producción de sonido /rr/
Se repite la secuencia dada en los ejercicios de vibración labial pero con vibración lingual
6. Vibración labial y lingual: La lengua se pone entre los labios

116
Estos ejercicios contribuyen a:
- Movimiento más libre y relajado de la laringe en el cuello
- Reduce el esfuerzo
- Logra movilizar la mucosa
- Masaje en la mucosa sobre el cuerpo cordal
- Aumento de circulación sanguínea periférica
-Emisión relajada y resonancia equilibrada
-Uso del apoyo respiratorio para regular la presión abdominal

Se debe tener precaución con:

- No parar en los cambios de áfono a sonoro
- No aumentar la intensidad (usar I normal o piano)
-No usar en casos agudos

33) Retención de Spaghetti

Por varios años, Pinho pensó acerca del problema de mejorar la aducción de las cuerdas
vocales sin dañar la mucosa de la cuerda vocal y finalmente crea el ejercicio de retención
del spaghetti. La retención de spaghetti es una variación del ejercicio de aducción, pero sin
producción de voz.
El ejercicio comienza tomando aire con elongación del tracto vocal. La inhalación es
seguida de un firme cierre de las cuerdas vocales, obteniendo un ejercicio isométrico que
contrasta la contracción muscular con el descanso de una serie de ensayos. .
Tiene como objetivo incrementar el cierre de los pliegues vocales.

Ejercicio
1. Sorbe en forma lenta y constante como si estuviera tragando una larga hebra de
spaghetti. Mantenga el sorbo hasta el final de la inspiración. Durante el sorbo,
compruebe con sus dedos para asegurarse de que su laringe está bajando.
2. Al final de la inhalación, cierre firmemente las cuerdas vocales, como si estuviera
conteniendo la respiración. Mantenga este cierre por 1 o 2 segundos.

117
 3. Ahora abra y cierre las cuerdas vocales 10 veces, seguido por un minuto de
respiración relajada. Durante la apertura y cierre, aunque inhales pequeñas
cantidades de aire con cada apertura, mantenga la posición baja de la laringe que
logró durante la actividad de sorbo.
4. Repita la maniobra de sorbo descrita en el paso 1 y luego produzca una serie de 10
repeticiones de compresión y relajación en 10 segundos. Siga con un período de
calma, relajando la respiración para evitar la hiperventilación.

Terapia vocal desde un Enfoque Fisiológico

34) Terapia de Lee Silverman

Método creado para incrementar el esfuerzo fonatorio, la intensidad de voz y reducir el
bowing (arco) de la cuerda vocal.
Para pacientes con problemas motores del habla (Parkinson, EM)
Es un programa intensivo que consiste en 4 sesiones por semana durante 1 mes con
ejercicios de complejidad creciente. El énfasis radica en incrementar la fuerza de la voz.
Además del aumento de intensidad, también mejora la articulación y la inteligibilidad.

35) Voz Resonante (Lessac, 1960)

Se refiere al uso de una voz natural y cómoda asociada con sensaciones vibratorias en
facies.
-Y-buzz – Corrección articulatoria como facilitador de la resonancia
-Uso de consonantes nasales para realizar entrenamiento vibratorio
- Utilización de Humming (aplicación en palabras, frases, conversación, canto)

Produce:
•Cierre relativamente completo anteroposterior de CCVV.
•Laringe relajada a pesar de la aducción (postura aductora adecuada, sin presión).
•Gran producción de armónicos para el realzamiento supraglótico.
•Produce cambios de patrones de voz.

118
 36) Método del Acento
Toma en cuenta consejos de higiene vocal y corrección de la técnica vocal errónea.
Se basa en la producción del habla en forma acentuada y rítmica asociada a contracciones
diafragmáticas.
En este programa la atención está puesta en:
a) Ajuste de la postura del paciente
b) Activación de los articuladores
c) Ensanchamiento de la faringe

La técnica utilizada entrena:

a) Respiración diafragmática
b) Sonidos vocálicos rítmicos

El programa jerárquico que debe seguir el paciente consiste en:

1- Aprendizaje de la respiración diafragmática en posición sentada . para lograr
relajación en la zona alta del pectoral y hombros transfiriendo los esfuerzos a nivel
abdominal. Luego cambia la postura.
2- Usando la respiración aprendida el paciente es inducido a cantar varias vocales y
sílabas repitiendo fonaciones cortas con el incremento de la longitud de las series de
repeticiones . para un óptimo soporte pulmonar, CFR, esfuerzo fonatorio óptimo.
3- Luego el terapeuta introduce repeticiones de habla articulada simple, repetidas y
copiadas por el paciente. Se intenta acercar al habla espontánea.

** Las ccvv vocales de contactan adecuadamente sin sobreaducción

37) Ejercicios de función vocal

Bertman Bries desarrola esta técnica en la década de 50. Stemple y cols. (1994) elaboran un
programa con este nombre .
Son ejercicios que pretenden restaurar el balance , la resistencia y la facilidad de la
fonación.

119
Ejercicios para la Función Vocal representan una serie de ejercicios sistemáticos destinados
a:
•Fortalecer y equilibrar la musculatura laríngea
•Mejorar la aducción de las cuerdas vocales
•Coordinar los subsistemas de producción de la voz: respiración, fonación y resonancia.

•El primer ejercicio de la serie se considera un calentamiento vocal que ayuda a activar el
sistema laríngeo.
•El segundo ejercicio favorece el estiramiento de las cuerdas vocales, al exigir que el
individuo se deslice lentamente en forma ascendente a través de la variación de tono.
•El tercer ejercicio promueve la contracción de las cuerdas vocales, al exigir que el
individuo se deslice lentamente en forma descendente a través del rango de tono.
•El cuarto ejercicio sirve como un fortalecimiento de la aducción de bajo impacto, o
"ejercicio de fuerza", y requiere que el individuo sostenga cinco notas musicales
secuenciales durante tanto tiempo como sea posible.

1. Calentamiento:
Sostener la vocal /i/ durante tanto tiempo como sea posible con una nota musical (F)
por encima del (C) medio para las mujeres y los niños, y (F) por debajo del (C)
medio para los hombres. Las notas pueden ser modificadas arriba o hacia abajo para
adaptarse a las necesidades individuales, pero rara vez por más de dos notas en cada
dirección.
Si dispone de instrumentación de medición de flujo de aire, su meta es llegar a 80 a
100 mL/segundo. Por ejemplo, si elvolumen de flujo es 40.000 ml, entonces el
objetivo es de 40 a 45 segundos. Si no se dispone de instrumentación, su objetivo es
mantener la /i/ por el tiempo que usted es capaz de sostener una /s/. La colocación
del tono debe ser en un foco anterior extremo, casi, pero no del todo, nasal.

120
2. Estiramiento
GLISANDO desde su nota más baja a la más alta nota en la palabra "knoll“
(sosteniendo la "I"). Asegúrese de mantener sus labios redondeados. Usted debe
sentir la vibración en los labios. Su objetivo es producir el deslizamiento sin
quiebres en la voz. Si usted
Experimenta un quiebre de voz (especialmente en la transición entre los registros
altos y bajos), trate de seguir el deslizamiento sin dudarlo. Si ocurre un quiebre en la
voz o la fonación se detiene en la parte superior de su rango, el deslizamiento se
puede continuar sin voz, ya que las cuerdas vocales seguirán estiradas.

3. Contracción
GLISANDO a partir de una nota alta cómoda a su nota más baja en la palabra
"knoll“ (sosteniendo la "I"). A medida que se deslizan, trata de sentir un medio---
bostezo en la garganta. Una vez más, su objetivo es producir el deslizamiento sin
quiebre de la voz y sentir la vibración en los labios.

4. Fuerza aductora de bajo impacto

Mantener las notas musicales (C---D---E---F---G) para el mayor tiempo posible en
la palabra "old“ sin la "d“ (de nuevo, mantener "l"). Utilice C medio para las
mujeres y los niños, y una octava debajo de C medio para los varones. El objetivo
sigue siendo el mismo, para producir el deslizamiento sin pausas de voz y sentir las
vibraciones en los labios.

121
TÉCNICAS DE ENTREVISTA Y ANAMNESIS

La entrevista:

La entrevista es un diálogo entablado entre dos o más personas: el entrevistador y el

entrevistado.

El entrevistador Toma la iniciativa de la conversación, plantea mediante preguntas

específicas cada tema de su interés y decide en qué momento la entrevista ha cumplido sus
objetivos.

El entrevistado Facilita información sobre sí mismo, su experiencia o el tema en cuestión

Componentes de la entrevista:

 Etapa de Contacto: Corresponde al inicio de la entrevista, es la apertura de la

relación.
 Etapa de Desarrollo: Foco de la entrevista. Se trata la problemática
 Etapa de despedida y cierre: Crear un espacio de tiempo para resumir todo lo que ha
sucedido en la entrevista

Actitud del entrevistador:

 Enfrentamiento: La aproximación al paciente es definitorio en lo que sucederá en el

resto de la entrevista.
 Confianza: A nivel comunicativo, desde el primer instante la actitud general del
entrevistador genera un determinado grado de confianza > el saludo, la actitud
corporal, etc.
 Seguridad: El paciente debe sentirnos cercanos y con dominio del tema en cuestión.
El paciente siempre está decodificando nuestra actitud.

122
*El paciente no está obligado a entregar la información.
*El Rapport se convierte en un paso fundamental en toda anamnesis.

características del entrevistador:

 habilidades de comunicación
 interés auténtico
 habilidad de escucha
 comunicación no verbal
 comunicación emocional
 capacidad de conducción de entrevista

Reglas generales de cualquier entrevista:

1. El entrevistador es dueño total de la entrevista,  el hilo conductor lo lleva el
terapeuta.
2. La entrevista se ajusta a un contexto  adaptar vocabulario al paciente.
3. Toda entrevista puede ser editada  arreglar errores, adaptar palabras, eliminar
datos no relevantes, etc. Se debe tratar de mantener el lenguaje natural del
entrevistado.

Algunas técnicas para la entrevista:

LOCALIZACIÓN
•Es el lugar en el cual se realiza la entrevista.
•Cualquier elemento distractor altera la necesaria concentración y obliga a retomar
una o más veces el diálogo.
INTRODUCCIÓN
•En la entrevista cara a cara debe generarse un clima favorable antes de abordar un
tema específico.

123
 •Es aconsejable inducir al entrevistado y explicarle la finalidad y objetivos de la
entrevista
USO DE LA GRABADORA
•La grabadora es un apoyo tecnológico que otorga ciertas ventajas, como el no
tomar apuntes y poner atención a los gestos corporales y al entorno.
•Es un grave error usar la grabadora casi como un ariete y ubicarla muy cerca del
entrevistado ya que genera rechazo
USO DE CONTRAPREGUNTAS
•Por cierta timidez, falta de dominio del tema o apego irrestricto al cuestionario, el
entrevistador se da por satisfecho con una respuesta que no es convincente ni
completa.
•Muchas veces estas respuestas incluyen “rodeos” que sirven para hacer nuevas
preguntas y así buscar nueva información.
LOS SILENCIOS
•En las entrevistas hay que saber manejar los silencios, ya que existe una tendencia
nociva de interrumpir al entrevistado en el climax de una respuesta.
•Hay que dejarlo explayarse sin limitaciones, pero siempre y cuando esto
complementa la información principal.
NO IMPROVISAR
•Se pueden agregar o eliminar preguntas dentro de las ya establecidas, pero nunca
improvisar la entrevista completa.

Entrevista clínica:
La entrevista clínica es el proceso de comunicación que se produce entre terapeuta y
paciente
El objetivo de la entrevista clínica es la atención del paciente para solucionar un problema
de salud. Para alcanzar este objetivo se debe realizar una recolección de datos
proporcionados por el propio paciente: ANAMNESIS

La etiología de la palabra proviene del griego y significa: “recolección”, “reminiscencia”,

“rememoración”.

124
  Es la reunión de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden
antecedentes como:
 Familiares y personales
 Signos y síntomas que experimenta.
 Experiencias y, en particular recuerdos, que se usan para analizar su situación
clínica.
Es la construcción de un historial médico que puede proporcionarnos información relevante
para el diagnóstico

Anamnesis
Historia de la voz
Proceso de entrevista
Relación de conocimientos
Guía seleccionada de preguntas
Desarrollar habilidades “técnicas de entrevista”

Pautas para el terapeuta:

 Manejo adecuado de habilidades de escucha.
 Atención especial a la postura física que tomamos.
 Análisis de nuestra actitud interna.
 Suspensión del enjuiciamiento al paciente, atención a lo NO explícito.
 Reflexión sobre el discurso del paciente (Discurso evasivo, incompleto o de
contenido implícito).
 Prestar atención a las emociones y pensamientos que experimentemos en la
consulta.
 Cuidado con los componentes de comunicación NO verbal.

 La anamnesis no es solo oír palabras habladas.

 Incluye interpretar expresiones corporales, escuchar el sonido de la voz durante el
proceso, etc.

125
  Escuchar e interpretar las señales mencionadas nos ayudan a mantener el control y
“timing” de la entrevista.

¿Cómo preguntamos?
 Preguntas abiertas o cerradas
 Preguntas con énfasis afirmativo
 Preguntas con énfasis emocional direccionado
 ¿Cuál es la siguiente pregunta

Siempre mantener el balance en el tipo de preguntas

Anamnesis en la intervención vocal

1. Antecedentes Personales
2. Antecedentes Médicos
3. Antecedentes vocales
4. Imagen Vocal

Antecedentes personales
Nombre
Edad
Fecha de nacimiento
Altura
Peso
Actividad/ocupación/profesión
Teléfono
Dirección
Habla otro idioma, ¿cuál?

Antecedentes médicos

126
 Descripción del estado de Salud general
Antecedentes generales
Enfermedades crónicas
Antecedentes psicológicos
Medicamentos

Antecedentes generales
Asma
Alergias
Bruxismo
Diabetes
Hipertiroidismo
Hipertensión
Hipotiroidismo
Perdida auditiva
Problemas cardiacos
Problemas digestivos
Problemas respiratorios o pulmonares
Reflujo gastroesofágico
Sinusitis
Trastornos emocionales
- Padece o ha padecido alguna enfermedad importante que no haya sido mencionada
anteriormente ¿Cuál ?
- Si padece alguna mencionada describe desde cuando y como la estas tratando.

Antecedentes generales-enfermedades
Cirugías
Adenoidectomia
Amigdalectomia
Operaciones a la columna o articulaciones relacionadas con la voz.
Cicatrices

127
 Heridas
Otras
- ¿A qué edad?

Antecedentes psicológicos
Describa su personalidad
Es extrovertido o introvertido
Ansioso, calmado
¿Se angustia con frecuencia?
¿Cómo manifiesta su angustia, ansiedad, etc.?
¿Le gusta su personalidad?, ¿su apariencia?
¿Se siente bien con la vida que lleva?
¿Ha ido al psicólogo o psiquiatra alguna vez?, ¿por qué?
¿Siente cambios en la voz cuando se siente ansioso o nervioso?
¿Puede gritar cuando se enoja o cuando se siente angustiado?
Otros…

Medicamentos
Sequedad de las mucosas
Disminución del tono muscular
Producen RGE
•Antihistamínicos
•Anticolinérgicos
•Antidepresivos tricíclicos
•Ansiolíticos
•Corticoides
•Antihipertensivos
•Antitusígenos
•Ansiolíticos
•Antitusígenos
•Antiparkinsonianos

128
•Ototóxicos

Antecedentes vocales
Uso de la voz ( profesional o no )
Preparación vocal o tratamientos previos
Describa las características del uso de su voz
Describa las características del lugar en que realiza uso de su voz
Uso de normas de higiene vocal

Síntomas
Aparición del problema vocal. ¿cuándo? y ¿cómo?
¿Quién le dio a conocer el problema vocal?
¿Conoce que pudo causar el problema?
¿Los síntomas son bruscos o progresivos?
Ronquera
Fatiga al hablar
Cambios en el volumen de la voz
Pérdidas en la extensión tonal
Voz con mucha perdida de aire
Sensación de cosquilleo mientras usa su voz
Dolor mientras usa su voz o cuando traga
Problemas respiratorios (ahogo, falta de aire)
Dolor en la espalda, cuello, hombros, zona lumbar, etc.
Rigidez en el cuerpo
Etc.

Síntomas – evolución del problema

Evolución en el tiempo; desde su aparición hasta el presente.
Evolución durante la semana
Evolución durante el DIA
Cómo amanece la voz en la mañana y su evolución durante el día

129
Hábitos y conductas fonatorias
Siempre
A veces
Nunca
¿Cuándo? Ambiente profesional o cotidiano
Grita
Habla mucho
Carraspea
Se cansa luego de hablar
Siente dolor después de gritar o hablar
Usa su voz gran parte del día. ¿Cuántas horas?
Siente tensión muscular al hablar. ¿Dónde?
Nota que su voz cambia durante el dia. ¿Cómo amanece en la mañana? ¿Cómo se
encuentra por la noche?
Esta expuesto a situaciones de estrés
Esta expuesto a cambios de temperatura
Esta expuesto a ambientes contaminados
Consume tabaco ¿Cuánto?¿con qué frecuencia?

Voz cantada
¿Clasificaron alguna vez tu voz?, ¿Cuál?
¿Has tenido entrenamiento en voz cantada?
¿Cuánto tiempo?
¿Qué repertorio cantas?
¿Desde cuándo cantas? ¿Cuántas horas diarias?
¿Qué tipo de molestias tienes cuando cantas?
¿Realizas algún tipo de calentamiento antes de cantar?

Imagen vocal
¿Cómo describirías tu voz?

130
 ¿Qué necesidades deberías suplir?
¿Cuáles son mis fortalezas y debilidades?
¿Qué herramientas me gustaría adquirir para mejorar mi condición vocal?
¿Mi voz me permite desarrollarme plenamente en mi profesión ?

Otras áreas a considerar

Sistema endocrino y digestivo
Hábitos alimenticios
Horas de sueño
Hábitos posturales
Estilo de vida

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA VOZ

Objetivo de la evaluación:

El objetivo de esta evaluación es observar si la emisión vocal se realiza de forma fisiológica

o, en caso contrario, establecer cuáles son los mecanismos alterados susceptibles de ser
mejorados por medio del trabajo vocal y cuál es su participación en la disfunción vocal que
se evalúa.

Evaluación clínica
Observación
Reconstrucción
Biografía vocal
Evaluación Emisión

EVALUACIÓN clínica de la emisión

Biografía vocal:
Evolución de la voz

131
 Descripción del medio ambiente vocal
Actividades vocales relacionadas con el aprendizaje
Actividad vocal Actual
Objetivos

PALPACIÓN laringea

Método: Palpación DirectaSobre estructura

Posición del Paciente: Decúbito dorsal-Sentado

1.-Detectar una textura tisular anormal

2.- examinar la simetría en la posición de las estructuras táctil-visual
3.-Sentir la posición en el espacio de uno mismo y de la persona palpada
4.- detectar y evaluar los cambios en los datos palpados

132
En relación a la tensión en la emisión
Músculos Suprahioideos
Espacio Tirohioideo
Cartílago Tiroides
Espacio Cricotiroideo
Músculos infrahioideos
Musculos intrínsicos laríngeos

Parámetros vocales de emisión

1. Tono
2. Intensidad
3. Timbre
4. Prosodia
5. Ataque vocal (Inicio Fonatorio)
6. Tiempo Máximo de Fonación (TMF)
7. Coordinación Fonorespiratoria (CFR)
1. TONO
El tono vocal es la percepción de la frecuencia fundamental, aunque también puede estar
algo influida esta percepción por la intensidad y por las propiedades espectrales del sonido.
En el tono se investiga la frecuencia media de voz hablada, el tono de la voz, el tono de la
tos, la extensión en los distintos registros, la tesitura vocal, la existencia de determinadas
notas que fallan o no pueden ser emitidas.
Se evalúan Tono Medio Hablado y Tono Óptimo.

133
TONO MEDIO HABLADO (TMH)
Es el rango de frecuencias en el que una persona logra su mayor eficiencia fonatoria.
Este rango, generalmente, se extiende alrededor de cinco tonos en los que la persona logra
desarrollar su prosodia con el máximo de comodidad en la fonación.

TONO MEDIO HABLADO (TMH)

Evaluación TMH:
Contar del uno al cinco y alargar la última vocal.
Leer un texto alargando las vocales.

TONO ÓPTIMO
Es el nivel de tono en el cual la voz se produce de modo más eficaz, con la menor cantidad
de tensión laringea y con la máxima comodidad de esfuerzo físico.
El tono óptimo está dado por las características anatómicas y fisiológicas de las laringes
individuales.

134
Emitir hum hum como respondiendo a una pregunta de si o no. Las dos sílabas debe
emitirse en el mismo tono, el cual será considerado tono óptimo.

EXTENSIÓN TONAL
Se refiere a todo el rango de notas que una persona puede emitir, sin importar el grado de
comodidad ni la calidad del sonido.
Se evalúa pidiendo al paciente que emita un tono cómodo y vaya hacia los graves; lo
mismo hacia los agudos.

TESITURA
La tesitura es la gama de tonos que una persona emite con comodidad y sin ningún tipo de
esfuerzo. Es decir, la gama de tonos de uso habitual.
Suele ser bastante más reducida que la extensión tonal, no obstante, cuanto más educada y
entrenada esté una voz más se aproximarán en ella tesitura y extensión tonal.
Se pide al paciente que realice una escala desde lo mas grave a lo más agudo, manteniendo
siempre comodidad vocal, sin ningún tipo de esfuerzo.

2. INTENSIDAD
La intensidad es la cantidad de sonido determinada por la vibración cordal, relacionándose
con aspectos cordales de masa, tamaño y aproximación.
Para definir si la intensidad es adecuada se debe relacionar: tensión laríngea, aproximación
cordal y presión espiratoria.
La intensidad media normal para una frase corta es de 70 dBs. El intervalo de la voz se
encuentra entre 35 y 105 dBs.

Evaluación:
Evaluar disociación entre altura (tono) e intensidad.
Pedir al paciente que realice variaciones de intensidad.
Que el paciente lea textos a diferentes distancias y varíe la intensidad.
Determinar siempre el grado de tensión laríngea.

135
3. TIMBRE
El timbre se clasifica en:
•Claro: posee una mayor composición de armónicos agudos. Exagerando este timbre la voz
se hace estridente
•.
•Oscuro: posee una mayor composición de armónicos graves. Exagerando este timbre la
voz se escucha velada.
Está dado por el tipo de aducción cordal y los resonadores.
En cuanto al contacto cordal, si el contacto es débil la voz tendrá calidad aérea o espirada.
Si por el contrario, el contacto es fuerte, la calidad será áspera o dura, y si es normal será
una voz brillante.

Existe un contacto horizontal de la cuerda el cual da la tonicidad al contacto, la firmeza, la

cual va desde una gran elongación a una gran tensión  brillo a la voz.
También hay un contacto vertical el cual da el espesor determinando en parte el volumen
de la voz.
La combinación de éstos contactos (horizontal y vertical) dan distintos timbres
característicos:
•Contactos firmes y espesos: voz de gran volumen y brillo
•Contactos débiles y espesos: voz de gran volumen y escaso brillo
•Contactos firmes y delgados: voz débil y estridente
•Contactos delgados y débiles: voz de bajo volumen y destimbrada.

Evaluación:
Escuchar la voz en distintas condiciones y determinar si la señal es adecuada o defectuosa a
nivel de calidad de fonación.
Dar escala numérica según gravedad a la calidad de la fonación.

4. PROSODIA
Es la línea melódica que se produce en su mayor parte alrededor de una altura determinada
que aparece como base (tono óptimo) o eje de los movimientos de la voz.

136
Está dada por la serie de sonidos sucesivos o variaciones del tono que componen una
palabra, frase o discurso. Permite dar a la pronunciación de una “lengua” su carácter
propio.

Evaluación:
Que el paciente interprete vocalmente distintas oraciones, poniendo énfasis en las diferentes
intenciones comunicativas, acentuación y cambios de tonalidad
Que el paciente interprete vocalmente un texto o un párrafo teatral que contenga muchas
exclamaciones distintas poniendo énfasis en las diferentes intenciones comunicativas,
acentuación y cambios de tonalidad.

5. ATAQUE VOCAL
Se llama ataque vocal al momento en que se inicia un sonido.
En la literatura se distinguen tres tipos de ataque:
Ataque correcto o blando: el sonido empieza en el preciso instante en que se inicia la
espiración de aire, es decir, la espiración y vibración cordal es simultánea.
Ataque duro: los pliegues vocales se cierran fuertemente y no comienza la vibración hasta
que la presión subglótica aumenta fuertemente.
Ataque soplado: antes de que se inicie la vibración cordal hay una cierta cantidad de aire
que se escapa, y luego comienza el ciclo vibratorio.

Evaluación:
Realizar emisiones de palabras que inicien con vocales abiertas en distintos tonos. El uso de
palabras que inicien con vocal facilita la audición del tipo de ataque utilizado.
Correlacionar con tensión y movilidad laringea, y tensión supra e infrahioidea. Esto se
efectúa palpando las diferentes zonas nombradas para ver la relación de la tensión de las
mismas con el tipo de ataque realizado.

6. TIEMPO MÁXIMO FONATORIO (TMF)

Se define como el mayor tiempo que un sujeto es capaz de mantener una vocal,
generalmente la /a/ o la /e/, tras una inspiración profunda a un volumen y una frecuencia

137
(tono) cómodas. Proporciona información sobre la integridad glótica, el apoyo respiratorio
o ambas cosas.

Evaluación:
Se coloca al sujeto de pie con el tronco bien erguido y se le indica que emita el sonido
vocal tras realizar una inspiración profunda; el tono debe ser el habitual en su fonación y a
una intensidad aproximada de 45-55dB.
Se mide la duración de dicho sonido vocal con un cronómetro antes de que decaiga su tono
y volumen.
Es conveniente realizar 3 mediciones con un intervalo de 2-3 minutos entre ellas y se
considera óptima la de mayor duración.

7. COORDINACIÓN FONORESPIRATORIA (CFR)

Es la habilidad que consiste en poner en práctica, de forma conjunta, todas las funciones
que intervienen en la producción de la voz. Es decir, cuando se dominan de manera
conjunta la acomodación armónica de la relajación, la respiración y la resonancia y se las
adapta al tipo de voz que se desea emitir.

Evaluación:

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Pedir al paciente que cuente del 1 al 10 con una intensidad moderada, luego debe contar del
5 al 15 y así sucesivamente hasta llegar al 30, con el fin de observar la coordinación.
Pedir al paciente que diga los meses del año
Pedir al paciente que lea un texto

CLASIFICACION VOCAL
•Clasificar una voz es designar a la categoría a la cual pertenece representa su carácter de
extensión, timbre y prejuzga que papeles y melodias son adecuadas.
•Una buena clasificación de la voz es de importancia vital pues facilita la emisión de la voz
realza sus cualidades, previene de lesiones y enfermedades de los órganos fonadores.

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