PENGKAJIAN

I. BIODATA
Nama : NY.F
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Ruangan Di Rawat : Bedah
No. Reg : 09 79 83
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk RS : 6 Januari 2018
Tanggal Pengkajian : 8 Januari 2018
Diagnosa Medis : Post of carcinoma recti
Alamat : Desa Banua Raya Bati-Bati

Identitas Penanggung Jawab

Nama : TN.N
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Suku/bangsa : Banjar
Agama : Islam
Alamat : Desa Banua Raya Bati-Bati
Hubungan dengan Klien : Suami

II. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama
- Keluhan Saat MRS
Klien merasakan mual dan muntah kemudian klien tidak bisa melakukan aktivitas
dan nyeri semakin bertambah.
- Keluhan Saat Pengkajian
Klien merasakan nyeri, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di daerah lokal post
operasi di abdomen dengan skala nyeri 3, nyeri dirasakan ketika klien melakukan
mobilisasi dan nyeri berkurang apabila klien beristirahat.
Riwayat Penyakit Sekarang
Klien merasakan mual dan muntah kemudian klien tidak bisa melakukan aktivitas dan
nyeri semakin bertambah.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
 Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
- Kesadaran : Sadar
- Vital Sign : TD 140/90,Nadi 92x/m,Resf 22x/m,Suhu 36,2
- GCS : Composmentis

2. Kepala
Kebersihan : Bersih
Bentuk Kepala : Bulat
Keadaan Rambut : Hitam ada putih nya.
Keadaan Kulit Kepala : Kering
Nyeri Kepala/pusing : Tidak

3. Mata
Kebersihan : Bersih tidak ada kotoran
Ketajaman penglihatan/visus : Baik
Peradangan : Tidak ada peradangan
Scelera : Tidak Ikterik
Pupil : Kedua pupil baik
Gerak bola mata : Baik
Konjungtiva : Tidak Anemi
Lapang pandang : Jauh
Reflek kornea : Berkedip saat d datangi
Rasa nyeri : Tidak ada
Pemakaian alat bantu : Tidak pakai kaca mata

4. Hidung
Kebersihan : Bersih
Struktur : Semetris
Polip : Tidak ada
Sinus : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Peradangan : Tidak ada
Fungsi penciuman : Normal
5. Telinga
Kebersihan : Bersih
Struktur : Semetris
Nyeri : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Tanda peradangan : Tidak ada
Fungsi pendengaran : Kurang

6. Mulut
Kebersihan : Bersih
Keadaan gigi : Sebagian sudah tidak ada
Problem menelan : Tidak ada masalah
Bicara : Bisa
Rongga mulut : Keadaan bersih
Fungsi mengunyah : Lambat
Fungsi pengecap : Baik

7. Leher
Vena jugularis : Normal
Arteri karotis : 92x/menit
Pembesaran tiroid : Tidak ada
Pembesaran limfe : Tidak ada

8. Dada
Bentuk dada : Normal
Pergerakan/pengembangan torak : Normal
Batuk : Kadang-kadang
Sputum : Tidak ada
Vocal premitus : Teraba
Resonasi : Terdengar
Bunyi napas : Normal
Bunyi napas tambahan : Tidak ada

9. Jantung
Ukuran jantung : Normal tidak ada pembesaran
Denyut jantung : 92x/menit
Nyeri dada : Tidak ada
Palpitasi : Tidak ada
Bunyi jantung : S1 dan S2 tunggal
 10. Abdomen
Warna kulit : Sawo matang
Bunyi peristaltic : 6x/menit
Keadaan permukaan abdomen : datar
Pembesaran abdomen : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada

11. Genitalia
Kebersihan : Bersih
Keadaan kelamin luar : Bersih
Keadaan kandung kemih : Tidak teraba penuh
Pembesaran kelenjar : Tadak ada

12. Ekstrimitas atas dan bawah

Struktur : Normal
Keadaan otot : 5-5,1-5.
Tonus otot : Kendor
Kekakuan sendi : Tidak ada
Trauma : Kaki kanan paha atas
Nyeri : Pada kaki kanan paha atas
Pola aktivitas : Terganggu, perlu bantuan
Protesa : Tidak menggunakan alat bantu

13. Kulit
Kebersihan : Bersih
Struktur : Keriput
Turgor : Lembek
Warna : Sawo matang
Kelembaban : Kering
Lesi : Tidak ada

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

1. Nutrisi
Frekuensi, waktu makan, nafsu makan, jenis makanan dirumah, makanan yang tidak
disukai/alergi/pantangan, kebiasaan sebelum makan.
Dirumah : Makan 3 x sehari, sedikit-sedikit, makanan rumah,nafsu makan (-)
Di RS : Makanan nasi lembek 3 x sehari, sedikit-sedikit.

2. Eliminasi (BAB/BAK)
Frekuensi, warna, konsistensi, keluhan berhubungan dengan BAK/BAB,
penggunaan laxantif/obat lain.
Dirumah : BAB 1x sehari, warna kuning, BAK 3-6 x sehari, warna kuning keruh
Di RS : BAB 1x sehari, warna kuning, BAK 3-6 x sehari, warna kuning keruh
 3. Personal hygine
Mandi, oral hygine, cuci rambut.
Dirumah : Pasien mandi 2x sehari, menyikat gigi 2x sehari dan mencuci rambut
3x sehari.
Di RS : Pasien diseka saja 2x sehari, sikat gigi 2x sehari dan belum mencuci
rambut.

4. Istirahat/tidur
Lama, tidur siang, kebiasaan sebelum tidur, keluhan/masalah.
Dirumah : Biasanya tidur 5-6 jam, tidur siang cuma 1 jam
Di RS : Tidur kurang nyenyak karna adanya rasa sakit

5. Aktivitas
Kegiatan waktu luang, kemampuan dalam beraktivitas seperti, makan, mandi,
berpakaian, keluhan dalam beraktivitas.
Dirumah : Biasanya pasien berkumpul dangan cucu dan anak x di rumah, dapat
melakukan aktifitas dengan bantuan minimal.
Di RS : Pasien hanya berbaring, aktifitas di bantu oleh keluarga.

6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien.
Pasien takut tidak bisa kembali normal seperti keadaan sebelum sakit.
b. Persepsi pasien terhadap penyakit nya.
- Hal yang sangat dipikirkan saat ini adalah berharap cepat sembuh.
- Harapan setelah menjalani perawatan dapat kembali seperti keadaan
sebelumnya dan dapat beraktifitas seperti semula.
- Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit tidak bisa beraktifitas sendiri.
c. Mekanisme koping terhadap stress, lebih sabar, berzikir dan istighfar.
d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarganya, harus ada anggota keluarga yang
menunggu bergantian di RS tuk menjaga dan membantu aktifitas pasien.
e. Pola interaksi dengan orang terdekat, sangat baik.
f. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama
dirawat, pasien dapat bekerjasama dengan kooperatif dan mengikuti saran atau
petunjuk dari tenaga kesehatan.

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
- Agama yang dianut : Islam
- Kegiatan spiritual yang dilakukan : Berzikir
- Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual : Tidak bisa sholat
VI. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Darah lengkap
Hemoglobin : 7,1 gr/dl ↓ ( N : 12.0 – 14.0 gr/dl )
Hematokrit : 23 % ↓ ( N : 37.0 – 43 % )
Leukosit : 12500/ µL↑ ( N : 6000 – / µL )
Trombosit : / µL( N : – / µL )
GDS : 88 mg/dl ( N : < 126 mg/dl )
GD 2 jam PP : 89,45 mg/dl ( N : < 200 mg/dl )

VII. ANALISA DATA

HARI/TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
08-01-2018 DS : faktor psikologis Ansietas
 Klien mengatakan dan rangsang
apakah bisa simpatis
kembali normal
seperti sebelum
sakit.

DO :
 Klien tampak
khawatir dan
gelisah.
08-01-2018 DS : kurang pemaparan Kurang
 Klien dan atau kesalahan pengetahuan
menanyakan interpretasi tentang kondisi,
apakah bisa informasi prognosis dan
kembali normal kebutuhan
seperti sebelum pengobatan
sakit.

DO :
 Klien tampak
khawatir dan
gelisah.

VIII. PRIORITAS MASALAH

1. Ansietas b.d faktor psikologis dan rangsang simpatis.

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas b.d faktor psikologis dan rangsang simpatis.
2. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b.d
kurang pemaparan dan atau kesalahan interpretasi informasi
X. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
DIANGOSA
No. TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Ansietas b.d faktor Diharapkan rasa 1. Orientasikan klien dan orang
psikologis dan cemas terdekat terhadap prosedur rutin
rangsang simpatis berkurang/hilang. dan aktivitas yang diharapkan.
Kriteria hasil : 2. Eksplorasi kecemasan klien dan
 Wajah tampak rilek berikan umpan balik.
3. Tekankan bahwa kecemasan
adalah masalah yang lazim
dialami oleh banyak orang
dalam situasi klien saat ini.
4. Ijinkan klien ditemani keluarga
(significant others) selama fase
kecemasan dan pertahankan
ketenangan lingkungan.
5. Kolaborasi pemberian obat
sedatif.
6. Pantau dan catat respon verbal
dan non verbal klien yang
menunjukan kecemasan.
2. Kurang pengetahuan Diharapkan klien 1. Kaji tingkat pengetahuan
tentang kondisi, mengerti tentang klien/orang terdekat dan
prognosis dan masalah yang dialami. kemampuan/kesiapan belajar
kebutuhan pengobatan Kriteria Hasil : klien.
b.d kurang pemaparan  Klien dapat 2. Jelaskan tentang proses
dan atau kesalahan menjelaskan penyakit, penyebab/faktor
interpretasi informasi tentang masalah risiko, dan dampak penyakit
yang dialami. terhadap perubahan status
kesehatan-sosio-ekonomi,
fungsi-peran dan pola interaksi
sosial klien.
3. Jelaskan tentang terapi
pembedahan, radiasi dan
kemoterapi serta efek samping
yang dapat terjadi
4. Tekankan pentingnya
mempertahan-kan asupan
nutrisi dan cairan yang adekuat.
XI. CATATAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1 08-01-2018 Ansietas b.d faktor 1. Mengorientasikan S:
Klien mengatakan
psikologis dan klien dan orang
apakah bisa
rangsang simpatis terdekat terhadap kembali normal
seperti sebelum
prosedur rutin dan
sakit.
aktivitas yang
O:
diharapkan.
Klien tampak
2. Mengeksplorasi khawatir dan
gelisah.
kecemasan klien dan
berikan umpan balik. A:
Masalah belum
3. Menekankan bahwa
teratasi.
kecemasan adalah
P:
masalah yang lazim
Intevensi
dialami oleh banyak dilanjutkan.
orang dalam situasi
klien saat ini.
4. Mengijinkan klien
ditemani keluarga
(significant others)
selama fase
kecemasan dan
pertahankan
ketenangan
lingkungan.
5. Mengkolaborasi
pemberian obat
sedatif.
6. Memantau dan catat
respon verbal dan
non verbal klien yang
menunjukan
kecemasan.
2. 08-01-2018 Kurang 1. Kaji tingkat S:
Klien
pengetahuan pengetahuan
menanyakan
tentang kondisi, klien/orang terdekat apakah bisa
kembali normal
prognosis dan dan
seperti sebelum
kebutuhan kemampuan/kesiapan sakit.
pengobatan b.d belajar klien.
O:
kurang pemaparan 2. Jelaskan tentang Klien tampak
khawatir dan
dan atau kesalahan proses penyakit,
gelisah.
interpretasi penyebab/faktor
A:
informasi risiko, dan dampak
Masalah belum
penyakit terhadap teratasi.
perubahan status
P:
kesehatan-sosio- Intevensi
dilanjutkan.
ekonomi, fungsi-
peran dan pola
interaksi sosial klien.
3. Jelaskan tentang
terapi pembedahan,
radiasi dan
kemoterapi serta efek
samping yang dapat
terjadi
4. Tekankan pentingnya
mempertahan-kan
asupan nutrisi dan
cairan yang adekuat.
XII. CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA
NO HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1 08-01-2018 Ansietas b.d faktor 1. Mengorientasikan S:
Klien mengatakan
psikologis dan klien dan orang
apakah bisa
rangsang simpatis terdekat terhadap kembali normal
seperti sebelum
prosedur rutin dan
sakit.
aktivitas yang
O:
diharapkan.
Klien tampak
2. Mengeksplorasi khawatir dan
gelisah.
kecemasan klien dan
berikan umpan balik. A:
Masalah belum
3. Menekankan bahwa
teratasi.
kecemasan adalah
P:
masalah yang lazim
Intevensi
dialami oleh banyak dilanjutkan.
orang dalam situasi
klien saat ini.
4. Mengijinkan klien
ditemani keluarga
(significant others)
selama fase
kecemasan dan
pertahankan
ketenangan
lingkungan.
5. Mengkolaborasi
pemberian obat
sedatif.
6. Memantau dan catat
respon verbal dan non
verbal klien yang
menunjukan
kecemasan.
2. 08-01-2018 Kurang 1. Kaji tingkat S:
Klien
pengetahuan pengetahuan
menanyakan
tentang kondisi, klien/orang terdekat apakah bisa
kembali normal
prognosis dan dan
seperti sebelum
kebutuhan kemampuan/kesiapan sakit.
pengobatan b.d belajar klien.
O:
kurang pemaparan 2. Jelaskan tentang Klien tampak
khawatir dan
dan atau kesalahan proses penyakit,
gelisah.
interpretasi penyebab/faktor
A:
informasi risiko, dan dampak
Masalah belum
penyakit terhadap teratasi.
perubahan status
P:
kesehatan-sosio- Intevensi
dilanjutkan.
ekonomi, fungsi-
peran dan pola
interaksi sosial klien.
3. Jelaskan tentang
terapi pembedahan,
radiasi dan
kemoterapi serta efek
samping yang dapat
terjadi
4. Tekankan pentingnya
mempertahan-kan
asupan nutrisi dan
cairan yang adekuat.
 DIAGNOSA
NO HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1 09-01-2018 Ansietas b.d faktor 1. Mengorientasikan S:
Klien mengatakan
psikologis dan klien dan orang
sudah tidak
rangsang simpatis terdekat terhadap merasa cemas.
prosedur rutin dan
O:
aktivitas yang Klien tampak
tenang.
diharapkan.
2. Mengeksplorasi A:
Masalah teratasi.
kecemasan klien dan
berikan umpan balik. P:
Intevensi
3. Menekankan bahwa
dihentikan.
kecemasan adalah
masalah yang lazim
dialami oleh banyak
orang dalam situasi
klien saat ini.
4. Mengijinkan klien
ditemani keluarga
(significant others)
selama fase
kecemasan dan
pertahankan
ketenangan
lingkungan.
5. Mengkolaborasi
pemberian obat
sedatif.
6. Memantau dan catat
respon verbal dan non
verbal klien yang
menunjukan
kecemasan.
2. 09-01-2018 Kurang 1. Kaji tingkat S:
Klien mengatakan
pengetahuan pengetahuan
sudah mengerti
tentang kondisi, klien/orang terdekat tentang masalah
yang dialaminya.
prognosis dan dan
kebutuhan kemampuan/kesiapan O:
Klien
pengobatan b.d belajar klien.
menjelaskan
kurang pemaparan 2. Jelaskan tentang tentang
kondisinya.
dan atau kesalahan proses penyakit,
interpretasi penyebab/faktor A:
Masalah teratasi.
informasi risiko, dan dampak
penyakit terhadap P:
Intevensi
perubahan status
dihentikan.
kesehatan-sosio-
ekonomi, fungsi-
peran dan pola
interaksi sosial klien.
3. Jelaskan tentang
terapi pembedahan,
radiasi dan
kemoterapi serta efek
samping yang dapat
terjadi
4. Tekankan pentingnya
mempertahan-kan
asupan nutrisi dan
cairan yang adekuat.