Trastornos del ánimo

bipolares: episodios
maníaco, hipomaníaco y
mixto

Walter Lips
Médico Psiquiatra
 Historia
Grecia antigua
Se describió un estado de locura delirante con ánimo exaltado (manía).
Durante el siglo II A. D. Soranus de Ephedrus (98-177 A. D.) describía a la manía y a la melancolía como distintas
enfermedades con etiologías separadas, sin embargo, él reconocía que «muchos otros consideran a la
melancolía una forma de la enfermedad llamada manía”.
Aretaeus de Capadocia planteó la conexión entre los dos episodios: "la melancolía es el principio y
parte de la manía" ..."algunos pacientes después de ser melancólicos tienen brotes de manía... De
manera que la manía es una posible variedad del estar melancólico".

Emil Kraepelin (1856-1926)

El primero en agrupar todas las formas de melancolía y manía en el término de enfermedad
maníaco-depresiva. Distinguió la enfermedad maníaco-depresiva de la "demencia praecox“.
Además, fue uno de los primeros en señalar que el estrés psicológico puede precipitar los episodios
iniciales de manía y que los episodios posteriores ocurren de forma espontánea.

Eugen Bleuler (1857-1939)

Se aparta de Kraepelin al plantear que la relación entre la enfermedad maníaco depresiva y la
demencia praecox consistía en que hacían parte de un continuum sin una línea clara de
demarcación.
 Historia
Karl Leonhard, en 1957, observó que algunos pacientes tenían historia tanto de depresión
como de manía, mientras que otros solo tenían historia de depresión. Notó que los pacientes con
historia de manía (aquellos a los cuales llamó bipolares) tenían una alta incidencia de manía en
sus familias cuando los comparaba con aquellos que tenían solamente historia de depresión (a
los cuales llamó monopolares).

La distinción bipolar - unipolar fue formalmente incorporada en el sistema americano DSM-III en

1980.

Dunner et al., en 1976, sugieren subdividir el Trastorno bipolar en:

-tipo I, pacientes con historia de manía lo suficientemente severa como para requerir
hospitalización (muchos de estos cuadros se acompañan de síntomas psicóticos).
- y tipo II, que tienen una historia de hipomanía.
 Introducción
El trastorno bipolar I corresponde al trastorno maníaco-depresivo o psicosis afectiva del
siglo XIX.
La mayoría de las personas que sufren de un episodio maníaco ha sufrido o sufrirá un
episodio depresivo.

El diagnóstico de trastorno bipolar II requiere la presencia de por lo menos un episodio

depresivo (mayor) y al menos un episodio hipomaníaco.

Para el diagnóstico de trastorno ciclotímico se requiere que los adultos presenten al menos
2 años (para los niños, un año completo) tanto hipomanía como períodos depresivos sin
cumplir los criterios para un episodio de manía, hipomanía o depresión mayor.

Es importante notar que varias sustancias de abuso, algunos medicamentos, y varias

condiciones médicas pueden estar asociados a estados de tipo maniacal.

DSM V. American Psychiatric Association (2013)

 Introducción

Actualmente no es posible hablar de trastorno bipolar

como una entidad única, sino como un conjunto de
enfermedades cuyo denominador común es la
presencia en su curso clínico de un episodio maníaco
o hipomaníaco.
 Epidemiología
Edad promedio de comienzo: 21 años. Sin embargo, puede presentarse en otras edades.

Incidencia por género: en los varones es más habitual que el primer episodio sea de tipo
maníaco. El trastorno bipolar II es más común en mujeres, mientras que no hay diferencia de
género en la incidencia del trastorno bipolar I.

En el caso de los niños con padre bipolar, el riesgo de desarrollar un episodio maniaco es de
un 27%, mientras que en el caso de presentar ambos padres con antecedentes es desde un
50% a 75%.

El riesgo de padecer la enfermedad entre hermanos de enfermos es del 19%.

 Epidemiología

Prevalencia de vida Bipolar I: 0,5-2,4 % (mujeres / hombres = 1/1).

Prevalencia de vida Bipolar II: 0.2-5.0 %

Riesgo suicida: 17-19%

Error diagnóstico Depresión unipolar: 35-45 % (Trastorno bipolar I).

No hay una herramienta de tamizaje ideal.

Mood Disorder Questionnaire es útil (sensibilidad = 72%, especificidad = 90%) como escala
diagnóstica.

El screening de historia familiar es de gran utilidad.

 Epidemiología

Cicladores rápidos: 13-20% de Trastornos bipolares (más frecuente en

mujeres).

Episodios Mixtos: alrededor del 40% de los Trastornos bipolares.

Alta comorbilidad (Trastornos de Ansiedad, Abuso de alcohol y sustancias,

Trastornos de personalidad).

Duración Episodio maníaco: en promedio de 4 a 5 meses

Duración Episodio depresivo bipolar: en promedio de 6 a 8 meses.

Epidemiología
 Tipos de episodios afectivos
(según síndromes)

Manía
Hipomanía

Depresión

Estados mixtos
 Manía

1. Humor elevado.
2. Incremento de la actividad ideatoria.
3. Verborrea.
4. Agitación psicomotora.
5. Sensación de grandiosidad.
Descripción clínica del episodio maníaco

1) Humor
Euforia.
Júbilo.
Regocijo.
Expansividad.
Gestualidad aumentada.
Juego de palabras.
Irritabilidad y hostilidad.
Humor disfórico (depresivo – irritable).
Humor lábil (sucesivos cambios de humor).
2) Cognición y percepción

Pensamiento excesivamente positivo, optimista y expansivo.

Autoestima aumentada (grandiosidad). Con excesiva confianza en sí mismo (debido a la
falta o pérdida importante del insight).
Pueden presentarse síntomas psicóticos, generalmente incongruentes con el estado de
ánimo. Por ejemplo: la presencia de un curso de pensamiento tan rápida e intensa
que puede ser percibido como externo; la presencia de percepciones tan vívidas,
que son fácilmente integrables en su realidad.
Se observa una pérdida en el hilo conductor del discurso del paciente, lo que es
característico de todos los estados maníacos (aunque también en la hipomanía).
La fuga de ideas es un síntoma característico, pero no el más frecuente.
Enfermedades médicas relacionadas
con el síndrome maníaco
Episodio maníaco (DSM IV-R)
A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y
persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos
1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido

tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo
es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:

1. autoestima exagerada o grandiosidad

2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado
tras sólo 3 horas de sueño)
3. más hablador de lo habitual o verborreico
4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está
acelerado
5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia
estímulos externos banales o irrelevantes)
16
6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo
o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora

7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto

potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en
compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas
alocadas)

C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.

D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para

provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las
relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de
prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas
psicóticos.

17
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento u
otro tratamiento) ni a una enfermedadmedica (p. ej.,
hipertiroidismo).

Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente

causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un
medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica
lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.

18
Episodio maníaco (DSM V)
Episodio maníaco (CIE 10)
Episodio maníaco (CIE 10)
Episodio maníaco (CIE 10)
 Hipomanía: generalidades
Es un estado delimitado en el tiempo, de varios días de duración.

Se presenta como una leve o moderada elevación del humor.

Se observa pensamientos optimistas.

Ideas ocurrentes e ingeniosas.

Incremento de energía y actividad.

No hay disminución atencional notoria.

Insight relativamente conservado.

A veces descrita por los pacientes como cambios sutiles o pronunciados en su

humor, conducta y/o cognición.
 Descripción clínica del episodio
hipomaníaco

1. Humor
Medianamente elevado.
Mayor autoconfianza.
Tendencia a la irritabilidad.
Animo con tendencia a la elevación, fluctuante y/o inestable.
Tendencia a la euforia.
Sensación de bienestar.
2. Cognición y percepción
-Sin alteraciones perceptivas, aunque más vívidas e intensas.
-Pensamiento descrito como acelerado, con discurso fluído, con tendencia leve a la fuga
de ideas.
-Ausencia de síntomas psicóticos.

3. Conducta
-Incrementada. Aparentemente infatigable.
-Posible aumento de su eficacia, logros y creatividad.
-Deterioro social – laboral (aunque de menor relevancia que en la manía).
-Conducta interpersonal con tendencia a la agresividad.
-Disminución de la necesidad de dormir.
-Incremento de la capacidad de trabajo, de la autoestima y de las actividades sociales.
-No suele requerir hospitalización.
Episodio
hipomaníaco
DSM IV-R
A. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente
elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente
del estado de ánimo habitual.

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o más) de
los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en
un grado significativo:

1. autoestima exagerada o grandiosidad

2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas
de sueño)
3. más hablador de lo habitual o verborreico
4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado
5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos
externos banales o irrelevantes)
6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios
o sexualmente) o agitación psicomotora
7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para
producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables,
indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)
27
C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no
es característico del sujeto cuando está asintomático.

D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son

observables por los demás.

E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un

deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni
hay síntomas psicóticos.

F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una
enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

Nota: Los episodios parecidos a los hipomaníacos que están claramente

causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un
medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no
deben diagnosticarse como trastorno bipolar II. 28
Episodio hipomaníaco (DSM V)
Episodio
hipomaníaco
DSM V
Episodio hipomaníaco (CIE 10)
 Estados mixtos

Suele definirse como un estado psíquico en el que coexiste

sintomatología depresiva y maníaca.
Descripción clínica de los estados
mixtos
Humor
Depresivo.
Eufórico.
Irritable. Hostil.
Lábil.

Cognición y percepción
Distracción.
Sensación de grandiosidad.
Fuga de ideas.
Ideas delirantes.
Alucinaciones.
Desorientación leve.
Conducta

Actividad psicomotora aumentada.

Insomnio.
Presión del habla.
Intentos o amenazas suicidas.
Incremento en consumo de bebidas alcohólicas u otras
sustancias.
Episodio mixto
DSM IV-R
A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un
episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al
menos un período de 1 semana.

B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar

un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás,
o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno
mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a
enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que están claramente causados
por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento,
terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser
diagnosticados como trastorno bipolar I.

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 Tipos de trastornos bipolares

Trastorno bipolar I (maniaco-depresivo).

Trastorno bipolar II.
Trastorno ciclotímico.
Trastorno bipolar no especificado.
 Clasificación según DSM IV-R
Trastornos bipolares

Trastorno bipolar I Trastorno

bipolar II

Al menos un episodio maníaco o Al menos un episodio depresivo

mixtos; los episodios depresivos (mayor) y un episodio
(mayores) no son indispensables hipomaníaco, sin episodios
maníacos o mixtos.
para el diagnóstico.
 Clasificación según DSM V

Trastornos bipolares y relacionados

Otro trastorno
Trastorno
bipolar especificado
ciclotímico
Trastorno bipolar no
especificado

Trastornos del estado de ánimo inducido por

sustancias o debido a una enfermedad
médica.
 Espectro bipolar
Discrepancias respecto de los trastornos afectivos mono y bipolares con relación a
clasificación categorial o dimensional. Según algunos estudios habría una continuidad
entre el trastorno depresivo recurrente y el trastorno bipolar.

Existe un debate respecto de la clasificación de los tipos de trastorno bipolar. Sin

embargo, oficialmente se asume la descripción del tipo I y II.

Desde la perspectiva del espectro bipolar tenemos:

A) Tipo I (depresión-manía)
B) Tipo II (depresión – hipomanía)
C) Tipo III (hipomanía en relación tanto al inicio como retiro del tratamiento antidepresivo:
viraje.
D) Tipo IV (depresión en personas con temperamento hipertímico).
E) Tipos V y VI (otras condiciones afectivas en personas con temperamento hipertímico?)

Akiskal (2005), Journal of Affective Disorders, 84, 107-115.

 Trastorno bipolar I (DSM V)

Para el diagnóstico de trastorno bipolar I es necesario cumplir con los criterios

para un episodio maníaco.
El episodio maníaco puede haber estado precedido o seguido de un episodio
depresivo o hipomaníaco.
Trastorno bipolar II (DSM V)
Algunas especificaciones de los Trastornos bipolares
(DSM V): Episodios maníaco e hipomaníaco mixtos
Algunas especificaciones de los Trastornos
bipolares (DSM V): Episodio depresivo mixto
Cicladores rápidos DSM IV-R
Comorbilidad
Comorbilidad
Recomendaciones

Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar

Ministerio de Sanidad España, 2012
Recomendaciones

Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar

Ministerio de Sanidad España, 2012
Ciclotimia
DSM IV-R
Ciclotimia (DSM V)
 Bibliografía
 Guía Clínica Depresión Minsal 2013
 Guía Clínica T. Bipolar Minsal 2013
 Kaplan, H. (2000). Sinopsis de Psiquiatría,
Cap 15. Trastornos del Estado del Ánimo,
Editorial Médica Paramericana; España.
 DSM-IV-TR: Trastorno Depresivo,
Trastorno Bipotar.
Fin de la presentación