O MÉTODO DA

ÁRVORE DE CAUSAS
NA INVESTIGAÇÃO E
ANÁLISE DE ACIDENTES
DO TRABALHO
Engº Leonidas Ramos Pandaggis

Objetivo
 Aspectos históricos
O fatalismo religioso

O Direito e o Trabalho

Teorias subjetivistas

Evolução do direito comum para o

direito do trabalho

Teorias objetivistas
 A culpa

A culpa

FDelito, crime, falta;

falta voluntá
voluntária a uma
obrigaç
obriga ção ou a um princ
princíípio
ético;
 A culpa

F Conduta negligente
ou imprudente, sem
propó
prop ósito de lesar, mas
da qual proveio
dano ou ofensa a
outrem;

A culpa

FaçãoResponsabilidade
ou omissão
por

prejudicial, reprov
reprováável
ou criminosa.
 Estudo americano da
década de 40
75.000
acidentes
industriais
foram
analisados

Acidentes

2% causas 98% causas

imprevisíveis
imprevisí previsííveis
previs

88% fatores 10% fatores

humanos ou “atos materiais ou
inseguros””
inseguros “condi
condiç
ções
inseguras”
inseguras
 Estudo brasileiro da
década de 90
Programa de Saú
Saúde do Trabalhador de Botucatu

Subdelegacia Regional do Trabalho de Osasco/SP

Fonte: Comunicaç
Comunicações de Acidentes do Trabalho e
fichas de investigaç
investigações (modelo do anexo II da
NR 5) de 125 acidentes ocorridos no perí
perí odo de
janeiro a junho (inclusive) de 1990.

INVESTIGA ÇÃO DO ACIDENTE

Como ocorreu..........................................................
ocorreu..........................................................
Causa apurada.........................................................
apurada.........................................................
.................................................
Membro da comissão

CONCLUSÕES DA COMISSÃO
Causa apurada..............................................................
apurada..............................................................
Responsabilidade.........................................................
Responsabilidade................................................ .........
Medidas propostas......................................................
propostas......................................................

.................... ....................
SECRETÁ
SECRETÁ RIO PRESIDENTE
Distribuiç
Distribuição das conclusões

Acidentes de trabalho
Conclusão Nº %

Distribuiç
Distribuição das conclusões

Acidentes de trabalho
Conclusão Nº %
Ato inseguro 88 (1) 70,4
 Distribuiç
Distribuição das conclusões

Acidentes de trabalho
Conclusão Nº %
Ato inseguro 88 (1) 70,4
Condição insegura 26 20,8

Distribuiç
Distribuição das conclusões

Acidentes de trabalho
Conclusão Nº %
Ato inseguro 88 (1) 70,4
Condição insegura 26 20,8
Ato e condição 4 3,2
insegura
 Distribuiç
Distribuição das conclusões

Acidentes de trabalho
Conclusão Nº %
Ato inseguro 88 (1) 70,4
Condição insegura 26 20,8
Ato e condição 4 3,2
insegura
Sem informação 7 5,6

Distribuiç
Distribuição das conclusões

Acidentes de trabalho
Conclusão Nº %
Ato inseguro 88 (1) 70,4
Condição insegura 26 20,8
Ato e condição 4 3,2
insegura
Sem informação 7 5,6
Total 125 100
Distribuiç
Distribuição das responsabilidades

RESPONSÁVEL Nº %

Distribuiç
Distribuição das responsabilidades

RESPONSÁVEL Nº %
ACIDENTADO 69 55,2
Distribuiç
Distribuição das responsabilidades

RESPONSÁVEL Nº %
ACIDENTADO 69 55,2

OUTRO 4 3,2
TRABALHADOR

Distribuiç
Distribuição das responsabilidades

RESPONSÁVEL Nº %
ACIDENTADO 69 55,2

OUTRO 4 3,2
TRABALHADOR
EMPRESA E 2 1,6
ACIDENTADO
Distribuiç
Distribuição das responsabilidades

RESPONSÁVEL Nº %
ACIDENTADO 69 55,2

OUTRO 4 3,2
TRABALHADOR
EMPRESA E 2 1,6
ACIDENTADO
EMPRESA 8 6,4

Distribuiç
Distribuição das responsabilidades

RESPONSÁVEL Nº %
ACIDENTADO 69 55,2

OUTRO 4 3,2
TRABALHADOR
EMPRESA E 2 1,6
ACIDENTADO
EMPRESA 8 6,4

SUB-TOTAL 83 -
Distribuiç
Distribuição das responsabilidades

RESPONSÁVEL Nº %
ACIDENTADO 69 55,2

OUTRO 4 3,2
TRABALHADOR
EMPRESA E 2 1,6
ACIDENTADO
EMPRESA 8 6,4

SUB-TOTAL 83 -

SEM INFORMAÇÃO 42 33,6

Distribuiç
Distribuição das responsabilidades

RESPONSÁVEL Nº %
ACIDENTADO 69 55,2

OUTRO 4 3,2
TRABALHADOR
EMPRESA E 2 1,6
ACIDENTADO
EMPRESA 8 6,4

SUB-TOTAL 83 -

SEM INFORMAÇÃO 42 33,6

TOTAL 125 100

O modelo de Heinrich

O modelo de Heinrich
O modelo de Heinrich

O modelo de Heinrich
O modelo de Heinrich

O modelo de Heinrich
O modelo de Heinrich

O modelo de Heinrich
A qualificação do ato

Meio

Tecnologia
empregada e
respectivo domínio

A qualificação do ato

Organização da
produção

Sistemas de
proteção
 O elo e a corrente

Os modelos causais
Indivíduo

Engenharia

Base sistêmica
Árvore: ferramenta de
análise

Árvore de
falhas
Laborató
Laborat órios
Bell Telephone
1962

ÁRVORE DE FALHAS PARA SISTEMA

DE ALARME DE FOGO DOMICILIAR

Fogo sem
alarme

Fogo no 1º Fogo no 2º
pisosem piso sem
alarme alarme

Fogo no Alarme incapaz Fogo no Alarme incapaz

1º Piso de responder 2º Piso de responder
a fogo no 1º piso a fogo no 2º piso

T
Alarme Sensor Alarme Sensor
inoperante 1º piso inoperante 2º piso
falhou falhou

Alarme Linhas do
sensor
Não há
falhou falharam
potência
no sistema

Não há
Falha na
potência
linha de
comercial
potência
Árvore: ferramenta de
análise

Companhias
seguradoras

Árvore: ferramenta de
análise
Engenharia
de produç
produção
Representação
e planificação
da manufatura
Árvore: ferramenta de
análise
Árvore de causas

Institut National de
Recherche et Sécurit
curité
é
INRS (1975)
OIT (1983)

Por quê investigar?

Discriminação
das causas;

Identificação
e eliminação
de focos de
riscos.
 A empresa
A empresa pode ser
entendida como um
grupamento de indivíduos
que agem de forma
coordenada e cooperativa
visando atingir um
objetivo econômico pré-
estabelecido.

A empresa
A empresa é um sistema;
é
a somatória de partes com
interdependência e
articulação cujo
sinergismo se fundamenta
em determinado fim.
 O acidente
Acidente é um
acontecimento casual,
fortuito, imprevisto ou
acontecimento infeliz, casual
ou não, e que resulta
ferimento, dano, estrago,
prejuízo, avaria, ruína, etc.
(Dicionário Aurélio Buarque
de Holanda)

O acaso
A teoria das probabilidades
 O acidente
Acidente do trabalho é aquele
que ocorre pelo exercício do
trabalho a serviço da
empresa, provocando lesão
corporal ou perturbação
funcional que cause a morte
ou a perda ou a redução,
permanente ou temporária,
da capacidade para o
trabalho.
(Definição legal)

O acidente

Acidente é um
acontecimento
inesperado, não
planejado que pode
implicar numa
lesão.
(Enciclopédia da
OIT)
 O acidente

Acidente
cidente é uma
manifestaç
manifestação de
disfunç
disfunção do sistema; é
a materializaç
materialização de uma
anomalia.(INRS)

Os componentes
da atividade
Indivíduo (I):
compreende a pessoa
física e psicológica
que exerce suas
atividades na
empresa..
 Os componentes da
atividade
Material (M): termo
utilizado para referir-
se a todos os meios
técnicos e materiais
colocados à
disposição do
indivíduo para a
execução da tarefa.

Os componentes da
atividade
Tarefa (T): refere-se
de maneira geral às
ações do indivíduo
que intervêm na
produção parcial ou
total de um bem ou
serviço.
 Os componentes da
atividade
Meio de trabalho
(MT): designa o
contexto físico e
social que
circunscreve a
execução da tarefa
pelo indivíduo.

Os antecedentes
Antecedentes-estado: são
estados de fato
permanentes à situação de
trabalho. São as condições
que não sofreram mudanças
nas circunstâncias que
envolveram o acidente
permanentes;
 Os antecedentes
Antecedentes-variações:
são os estados de fato não
habituais ou modificações
que surgem durante a
feitura do trabalho. São as
condições que sofreram
mudanças nas
circunstâncias que
envolveram o acidente.
 Quadro de registro de
variações
Atividade do indivíduo A

Componente Lista de Natureza

variações da variação
Indivíduo
Tarefa
Material
Meio de
Trabalho

Os tipos de ligações

Seqüência

Representação

X Y
 Seqüência
Definição: um antecedente (y)
Definiç
tem uma única causa direta (x)

Propriedade: x é necess
necessá
ário e
suficiente para a ocorrência de y

Os tipos de ligações
Disjunção
Representação
Y1

Y2
 Disjunção
Definição:
Definiç dois ou mais
antecedentes (y1, y2) têm
uma única causa direta (x)

Propriedade: x é necess
necessá
ário e
suficiente para a ocorrência de y1
e y2

Os tipos de ligações
Conjunção
Representação

X1
Y

X2
 Conjunção

Definição: um antecedente
Definiç
(y) tem mais de uma causa
direta

Propriedade: cada um dos

antecedentes x1 é necess
necessáário
para a ocorrência de y e nenhum
deles isoladamente é suficiente.
sua conjugaç
conjugação é necess
necessáária

A análise de um
acidente
e as medidas de
prevenção

1
Recolher os dados
pertinentes
 2
Construir a
árvore de causas

3
Escolher os
alvos e
formular aç
ações
de prevenç
prevenção
possííveis.
poss
4
Discutir para
escolher as
melhores
medidas de
prevenç
preven ção.