Código M004-F-31-V2

ENTREGA DE AUTOLIQUIDACIONES
Fecha 19-may-15

Bogotá D.C D M A yo, _______________________________________________________________________________

Mayor de edad, domiciliado (a) en la ciudad de ________________________________________________, identificado (a) con C.C.
__________________________, hago constar que a la fecha de terminación del vínculo laboral que tenía con REDES HUMANAS S.A. he
recibido por parte de esta, en su calidad de empleadora, copia de las ÚLTIMAS TRES AUTOLIQUIDACIONES CON PAGO A
SEGURIDAD SOCIAL (ARL, PENSIÓN Y SALUD). La copia de la última autoliquidación, de la cual se efectúa el pago en los primeros días
del mes inmediatamente siguiente a mi retiro, debe ser recibida personalmente en sus oficinas, relevando con la presente a REDES
HUMANAS S.A. de cualquier responsabilidad y/o mora por no recibir la misma.

En fe de lo expuesto firmo.
EL (LA) TRABAJADOR (A)

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Firma
C.C No.
Dirección:
Teléfono: