DIAGNÓSTICO Los antidepresivos tricíclicos se utilizan en el tratamiento de la pirosis

funcional por desensibilizar el esófago.

CLÍNICO CASO 1
CLÍNICO CASO 2
Mujer de 32 años de edad, acude a consulta por pirosis
Hombre de 60 años de edad con antecedente de
diaria. Está en tratamiento con pantoprazol 40 mg 30
tabaquismo con IT de 25 e ingesta abundante de
min antes del desayuno desde hace 4 semanas y no ha
alcohol (40 gramos al día). Inició hace 8 semanas con
notado mejoría clínica. Niega náuseas, vómito,
evacuaciones diarreicas en cantidad aproximada de 5
disfagia y pérdida de peso.
a 6 al día, con esteatorrea y lientería. Las evacuaciones
La conducta a seguir es:
disminuyen con el ayuno y casi no se levanta durante
Solicitar panendoscopia
la noche al baño a menos que su último alimento haya
Incrementar dosis de Inhibidores de la bomba de
sido copioso. Durante este período ha perdido
protones
aproximadamente 3 kg de peso.
Solicitar pHmetría
De acuerdo a sus características clínicas ¿Cómo
Agregar ranitidina
La pirosis es uno de los síntomas cardinales de Enfermedad por reflujo
clasificaría la diarrea?
gastroesofágico. Está indicado realizar estudios de extensión cuando no hay Acuosa
una respuesta adecuada a IBP con dosis doble. En este caso la paciente tiene Malabsortiva
monodosis por lo que no es posible catalogarlo como ERGE refractario.
Tampoco tiene datos de alarma. Inflamatoria
Después de haber tomado pantoprazol dos veces al Funcional
Se trata de una diarrea malabsortiva (tiene esteatorrea y lientería), mejora
día, continúa con misma sintomatología. Usted decide: con el ayuno y empeora con la alimentación.
Solicitar pHmetría ¿Cuál de los siguientes no sería un diagnóstico
Solicitar panendoscopia diferencial en este caso?
Realizar esofagograma Atrofia de vellosidades intestinales
Agregar antiácidos Deficiencia de lactasa
En ERGE refractario está indicado realizar panendoscopia para descartar
otras causas. Sobrepoblación bacteriana
El resultado del estudio fue normal. Con lo anterior Insuficiencia pancreática exocrina
Todas las opciones comentadas ocasionan diarrea malabsortiva ya sea
usted decide: originada en la pared intestinal o en el lumen intestinal. La deficiencia de
Solicitar pHmetría lactasa no tiene por qué cursar con malabsorción de grasas y ocasionar
Solicitar manometría esofágica esteatorrea.

Solicitar esofagograma Dentro del abordaje se realizó una tomografía de

Enviar a cirugía abdomen que mostró calcificaciones difusas en el
No tiene evidencia de reflujo erosivo, por lo que es necesario hacer pHmetría parénquima pancreático y dilatación del conducto
para ver si existe reflujo patológico y descartar otras patologías como pirosis pancreático hasta 5 mm. ¿Cuál es la causa más
funcional.
frecuente de este padecimiento?
El estudio fue reportado como normal. El diagnóstico
Consumo de alcohol
más probable en esta paciente es:
Aumento en la cantidad de bacterias no patógenas en el
Enfermedad por reflujo gastroesofágico refractaria a
intestino delgado
tratamiento
Cambios en el microbioma intestinal
Pirosis funcional
Reacción alérgica al gluten
Trastorno psiquiátrico La causa más frecuente de pancreatitis crónica calcificante es el consumo de
Ninguna de las anteriores alcohol.
¿Cuál de los siguientes tratamientos es apropiado para ¿Cómo esperaría encontrar el resultado de la prueba
esta paciente? de D-xilosa y por qué motivo?
Omeprazol a altas dosis Normal – se requiere pérdida del 90% de la función
Antidepresivo tricíclico exocrina del páncreas para alterar este resultado
Ranitidina nocturna y omeprazol Anormal – Con alteraciones sutiles de la función
Antiácidos pancreática este resultado se altera
Normal – La D-xilosa requiere únicamente una pared
intestinal íntegra para su absorción
Normal – La D-xilosa se absorbe en el colon
En este caso la diarrea parece por pancreatitis crónica (insuficiencia
pancreática exocrina). La D-xilosa es un monosacárido que únicamente
requiere integridad de la pared intestinal para su absorción. En pacientes con
insuficiencia pancreática y una pared intestinal íntegra, este resultado no
tiene por qué alterarse.
¿Cuál es el tratamiento de elección en este caso?
Tetraciclinas por 6 meses
Enzimas pancreáticas
Colestiramina
Descompresión endoscópica del conducto pancreático
El tratamiento de elección para la insuficiencia pancreática exocrina son las
enzimas pancreáticas. Los tratamientos derivativos tanto quirúrgico como
endoscópico en pancreatitis crónica, se utilizan para el tratamiento del dolor.
CLÍNICO CASO 3
Mujer de 24 años de edad sin antecedentes de
relevancia. Inició hace 4 años con episodios de
constipación caracterizada por heces duras y en
escíbalos acompañadas de dificultad para evacuar, en
ocasiones acompañadas de tenesmo. Niega otros
síntomas.
¿Cuál diagnóstico diferencial es el menos probable?
Constipación de tránsito colónico lento
Trastorno defecatorio con disinergia
Constipación funcional
Síndrome de intestino irritable variedad constipación
Para integrar el diagnóstico de síndrome de intestino irritable es necesario
que el paciente tenga dolor abdominal y en este caso no hay dolor
abdominal. El resto de las opciones son formas de constipación primaria o
idiopática y son diagnósticos diferenciales en este caso. Se requeriría mayor
información para inclinarse por algún diagnóstico específico.
¿Cuál es el tratamiento de elección inicial en este caso?
Polietilenglicol
Fibra
Lactulosa
Antiespasmódicos
El tratamiento inicial de la constipación es fibra seguida por laxantes de
preferencia osmóticos.
En caso de que no mejorara con el tratamiento
indicado y de acuerdo a las características clínicas.
¿Cuál es el abordaje diagnóstico a seguir en este caso?
Colonoscopia
Manometría anorrectal
Rectosigmoidoscopia
Enema baritado
El primer paso en el abordaje de constipación es un buen interrogatorio y
exploración para descartar causas secundarias. El abordaje debe ser
individualizado, debe evitarse un abordaje extenso con múltiples estudios
innecesarios. Esta paciente no tiene datos de alarma y no hay algo que
oriente que requiera estudios invasivos para su abordaje. El siguiente paso
para el abordaje diagnóstico en una constipación primaria es la manometría
anorrectal.
El estudio previamente indicado por usted se reportó
normal. ¿Cuál es el siguiente paso en el abordaje
diagnóstico?
Rectosigmoidoscopia
Enema baritado
Tránsito colónico
Tránsito intestinal
Una vez que se descartaron trastornos defecatorios mediante manometría
ano-rectal. El siguiente paso en el abordaje de la constipación primaria o
idiopática, es medir el tránsito colónico. Esto se logra mediante marcadores
radio-opacos que se ingieren en cápsulas. Existen múltiples protocolos
validados para clasificar si el tránsito colónico normal o es lento.
¿Cuál de los siguientes tratamientos de constipación
ocasiona melanosis coli?
Senósidos
Polietilenglicol
Lactulosa
Psyllium Plantago
Los laxantes estimulantes se asocian a melanosis coli y colon catártico. En
algunos casos, el hallazgo colonoscópico de melanosis coli orienta al abuso
de laxantes estimulantes.
CLÍNICO CASO 4
Mujer de 75 años de edad diabética de larga evolución
sin complicaciones crónicas, con arritmia cardíaca no
especificada que nunca le ha condicionado síntomas.
Inició hace 2 horas con dolor abdominal mesogástrico
intenso, acompañado de náusea y vómito. A la
exploración física se encuentra intranquila,
diaforética, con facies álgica. Taquicárdica con FC de
100, se escucha ritmo cardíaco irregular, FR 20, TA
140/80mmHg, temperatura de 36 °C. La exploración
abdominal destaca solo por disminución discreta de los
ruidos peristálticos en intensidad y frecuencia. No hay
datos de irritación peritoneal. Se solicitó
electrocardiograma que mostró ritmo “irregularmente
irregular” con ausencia de ondas P. La radiografía de
abdomen no mostró alteraciones.
¿Cuál de los siguientes sería su primer estudio
diagnóstico?
Ultrasonido abdominal
Resonancia magnética de abdomen
Tomografía de abdomen contrastada
Tomografía de abdomen no contrastada
Es un caso probable de isquemia mesentérica donde los hallazgos a la EF son
desproporcionales a la intensidad del dolor del paciente. El primer paso en el
abordaje diagnóstico es la TAC contrastada de abdomen o si es posible y está
al alcance una angiotomografía de abdomen.
El estudio solicitado mostró un defecto de llenado en
la arteria mesentérica superior. No se observa gas
venoso portal ni neumatosis intestinal. ¿Cuál de las
siguientes es la etiología más probable en esta
paciente?
Trombosis arterial mesentérica in situ
Embolismo a la arteria mesentérica superior
Trombosis venosa mesentérica
Variante anatómica congénita
De acuerdo al caso presentado la paciente parece tener fibrilación auricular.
Esta entidad particularmente en pacientes de edad avanzada, con diabetes y
con otros factores de riesgo que se encuentran en el acrónimo CHADS-VASC,
tienen riesgo de trombosis en la orejuela del atrio izquierdo con ulterior
embolismo. El riesgo trombótico incrementa a mayor número de factores de
riesgo.
¿Cuál es el sitio anatómico más frecuentemente
afectado en estos casos?
Ostium de la arteria mesentérica superior
Ostium del tronco celíaco
Arteria mesentérica superior distal a arteria cólica
media
Ostium de la arteria mesentérica
Un 85% de los émbolos se aloja distal a la arteria cólica media.
¿Cuál de los siguientes es un sitio intestinal de
susceptibilidad a la isquemia?
Ángulo hepático
Ángulo esplénico
Ciego
Íleon terminal
El ángulo esplénico (Griffith) y la unión recto-sigmoidea (Sudeck), son sitios
de susceptibilidad a la isquemia debido a que son áreas que comparten
circulación de arteria mesentérica superior con inferior.
¿Cuál es el paso siguiente en el tratamiento de la
paciente?
Anticoagulación y LAPE
Anticoagulación y angiografía
Esplenoportografía
Laparotomía exploratoria
La paciente no tiene datos de indicación quirúrgica urgente como son datos
de irritación peritoneal y los estudios de imagen no muestran gas venoso
portal ni neumatosis intestinal. Además se encuentra descrito que el tiempo
de viabilidad y de ventana terapéutica en las isquemias mesentéricas
arteriales agudas es de aproximadamente 12 horas.
CLINICAL CASE 5
A 50-year-old man with diabetes mellitus presents
with melena and microcytic anemia. He reports having
epigastric pain in the last week. His only medication at
this moment is metformin and insulin. Upon admission
to the hospital his BP is 90/50 mmHg and HR 110 beats
per minute. His hemoglobin is 8.5 mg/dL and INR 1.3.
What is the most appropriate step in the management
of this patient?
Nasogastric lavage to evaluate for upper GI blood loss
Administration of a proton pump inhibitor
Administration of intravenous fluids
Urgent endoscopy
La administración de IBP forma parte del manejo en sangrado de tubo
digestivo alto, sin embargo el paciente tiene datos que sugieren hipovolemia
(hipotensión y taquicardia), por lo que el manejo inicial en este caso es
reanimación con líquidos intravenosos.
After 2 hours, his vital signs are stable. What is the next
step?
Transfusion of fresh frozen plasma
Prophylactic administration of antibiotics
Hospital discharge with PPI therapy
Upper gastrointestinal endoscopy
De acuerdo con sus estudios de laboratorios el paciente no tiene
requerimientos transfusionales. El paciente amerita estudio de endoscopia
para localizar el sitio de sangrado.
An upper endoscopy reveals a clean based ulcer in the
duodenum. According to the result, which of the
following is the most likely etiology?
Surreptitious use of non-steroidal anti-inflammatory
drugs
Helicobacter pylori infection
Malignant peptic ulcer
Zollinger-Ellison syndrome
La causa más frecuente de úlcera duodenal es infección por H pylori (hasta
90% de los casos)
Gastric biopsies were taken and the histopathology
demonstrated the presence of Helicobacter pylori.
Then you decide:
Dual therapy: PPI plus sucralfate
Continue PPI therapy for four weeks
Empiric therapy for Helicobacter pylori
Culture-guided therapy for H. pylori
Amerita tratamiento con IBP durante 8 semanas para lograr la curación
completa de la úlcera. Toda úlcera asociada a H. pylori amerita tratamiento
de erradicación. Si es el primer esquema se opta por tratamiento empírico.
El tratamiento guiado con cultivo está indicado en falla al tratamiento.
The pathogenesis of peptic ulcer involves an imbalance Which is the most common cause of the patient clinical
between defense and aggravating factors. Which of picture?
the following can both damage the gastric mucosal Postoperative ileus
barrier and stimulate gastric acid secretion? Postoperative intestinal adhesions
Gastric Hypokalemia
Mucous Medications
Helicobacter pylori The most common cause of mechanical obstruction is postoperative
adhesions.
Non-steroidal anti-inflammatory drug
H. pylori produce amonio, el cual produce daño directo a la mucosa gástrica.
The patient had initial improvement with your
Por otro lado puede incrementar de forma transitoria la secreción de HCl por management with further deterioration after 48
hiperplasia de las células G. hours. What’s the best next step in the management?
Laparotomy
CLINICAL CASE 6 Colonoscopy decompression
A 60 year old woman with a history of hysterectomy Upper GI endoscopy
because of uterine leiomyoma’s, presents to the Continue with established management until 5 days
emergency department. She reports severe abdominal have elapsed
pain with biliary vomiting for the last 2 hours. Physical After 48 to 72 hours of no improvement with conservative management, the
examination reveals a woman in acute distress, her next step in the management of a mechanical bowel obstruction is surgery.

vital signs are normal, except for mild tachycardia (90

bpm). Abdomen examination reveals increased bowel CLINICAL CASE 7
sounds with a metallic pitch. There are no peritoneal A 25 year old woman presents to your office with a 3
signs. month history of 2-3 bloody bowel movements per day
What’s the best next step in the diagnostic approach? associated with tenesmus. Physical examination is
Abdominal USG unremarkable. You decide to order stool cultures and
Abdominal RX ova / parasites, getting with negative results.
Abdominal CT Which of the following is the best next step in the
Laparotomy diagnostic approach?
The first step in the diagnostic approach of a bowel obstruction is abdominal Watch and wait
RX. Colonoscopy
Which of the options would be discordant with the Abdominal CT
clinical picture? Abdominal MRI
Presence of air in the transverse colon The initial step in the approach of a chronic inflammatory diarrhea as in this
Absence of air in the colon patient is colonoscopy or at least rectosigmodoscopy.

Presence of air fluid levels The diagnostic test that you ordered ruled out tumors
Presence of a transition zone and vascular causes in the patient’s clinical picture.
This clinical picture is typical of mechanical acute bowel obstruction (history According to this, what’s your first differential
of abdominal surgery, increased bowel sounds with metallic pitch). It’s not diagnosis at this moment?
usual to find colonic gas in mechanical obstructions in contrast to paralytic
ileus. Anal fissure
Which of the next options is not appropriate in the Internal hemorrhoids
management of this patient? Ulcerative colitis
Nasogastric tube Intestinal vasculitis
The clinical picture is typical of ulcerative colitis. After ruling out important
High dose opiates causes of lower GI bleeding in a patient with this features, UC is one of our
Hydration first differential diagnosis.
Abdominal CT
Opiates may contribute to further obstruction because their effects in GI
motility.
Which of the following describes the most probable
findings in the study ordered?
Flask shaped ulcers scattered throughout the colon
Erythema, friability and ulcers predominantly at the
transverse colon
Erythema friability and ulcers starting in the rectum and
expanding towards proximal colon
Complex perianal fistulae
The endoscopic features of UC are those listed and highlighted. UC affects
exclusively the colonic epithelium. Crohn’s disease affects the whole
intestinal wall.
In mild forms of this disease, what’s the first choice
treatment?
Infliximab
Mesalamine
Steroids
Methotrexate
Amino salicylates in their oral or topical forms are useful in all forms of UC.
In mild forms of the disease, sometimes is enough treatment with this drug
class to control disease activity.
Which of the following conditions is not associated
with this disease?
Pyoderma gangrenous
Uveitis
Primary sclerosing cholangitis
Duodenal cancer
Duodenal cancer is not associated with ulcerative colitis. A colonic condition
associated with duodenal cancer is familiar adenomatous polyposis.
CLINICAL CASE 8
A 31 year old man with long-standing HCV infection
presents to your office with progressive fatigue and
lower extremity edema. Physical examination reveals
mild edema around the heels. His fibrosis status is
unknown.
Apart from general laboratory tests, which of the
following is the next first step in the diagnostic
approach?
Liver biopsy
Abdominal USG
Abdominal CT
Upper GI endoscopy
The first step in the approach to this patient is USG. USG is a non-invasive and
inexpensive way to know the main features of liver anatomy, liver borders,
its blood vessels and the presence or absence of splenomegaly. Right now,
fibro scan and other non-invasive methods for measuring liver fibrosis are
becoming more frequently used for this purpose. Even though liver biopsy
remains as the gold standard for diagnosis of liver fibrosis it’s invasive, has
significant costs and complications, so is not commonly used as a first test.
Abdominal USG revealed a nodular liver. You decide to
order a Fibro scan with reveals fibrosis F4. Which of the
following is not appropriate in the management of this
patient?
Lower GI endoscopy
Upper GI endoscopy
Periodic USG (every 6 months)
Immunization for HAV, HBV
Lower GI endoscopy has no role in this patient. He has no history of lower GI
bleeding and there are no other indications for this test at this moment.
One of the studies revealed varices “at some place of
his gut”. He doesn’t remember where. He remember
that the report revealed presence of red-spots among
big varices. The patient does not have a history of GI
bleeding. Which of the following options is appropriate
at this point for the management?
Variceal band ligation + propranolol
Propranolol only
Wait until further decompensation occurs to intervene
Metoprolol only
There are two choices for primary prophylaxis of variceal bleeding, both with
similar efficacy: non-selective beta blockers or variceal band ligation. But at
this point, there’s no role for combination therapy in primary prophylaxis
(Variceal band ligation + beta blocker). Although sclerotherapy was used for
this purpose, we have more effective and safer options.
What’s the main imaging feature of primary hepatic
malignancies in patient with cirrhosis?
Hypo dense lesion without contrast enhancement
Enhancement in arterial phase with washout in latter
phases
Enhancement in portal venous phase
Ring enhancement
Hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients, can be diagnosed without
biopsy, as long as the imaging features are typical as highlighted in the above
option.
In patients with cirrhotic ascites, which of the
following options is not appropriate?
Paracentesis at first presentation
Paracentesis in hospitalized patients with ascites
Paracentesis only if there are clinical clues of infection
Large volume paracentesis with IV albumin form
patients with tense ascites
In general the threshold to obtain a sample from ascites in patient with
cirrhosis is low. There are many cases of spontaneous bacterial peritonitis
without clinical features of infection.
CLINICAL CASE 9
40 year old man with intermittent dysphagia to both
solids and liquids, and retrosternal pain, with no
 regurgitation. A cardiologist discarded ischemic Chief cells of the stomach
cardiomyopathy. Principal cells of the stomach
In this case you should suspect: El pepsinógeno es producido en el estómago por las células principales de las
glándulas oxínticas localizadas en el fondo gástrico y cuerpo gástrico.
Mechanic disorder
Which of the following is likely consequence of ileal
Motor disorder
resection?
Stenosis
Achalasia
Psychiatric disease
La disfagia intermitente y a líquidos orienta hacia causas motoras.
Vitamin B12 deficiency
What kind of dysphagia does this patient have? Atrophic gastritis
Esophageal Peptic ulcer
La vitamina B12 es absorbida a nivel del íleon distal. Por lo tanto, cualquier
Oropharyngeal patología que afecte el íleon distal (resección quirúrgica, enfermedad de
Mechanic Crohn) puede cursar deficiencia de esta vitamina.
Neurologic Which of the following structures undergoes receptive
La disfagia orofaríngea usualmente se acompaña de tos, aspiración o relaxation when a bolus of food is swallowed?
dificultad para la propulsión del bolo alimenticio, por lo tanto este paciente
tiene disfagia esofágica.
Pharynx
Which of these options is not routinely employed Upper esophageal sphincter
during dysphagia approach? Esophagus
Manometry Stomach
La relajación receptiva permite que el estómago acomode un mayor
Upper endoscopy contenido alimenticio dentro.
Abdominal tomography Which of the following hormones is released by the
Upper GI series presence of fat and proteins in the duodenum and has
La TAC no tiene papel en el abordaje de la disfagia. Sólo en pacientes con
neoplasias diagnosticadas tiene utilidad en el estadiaje.
a major effect to decrease gastric emptying?
A manometry showed contractions of 180mmHg, with Cholecystokinin (CCK)
simultaneous contractions in 10% of wet swallows and Gastrin
lower esophageal sphincter pressure of 20mmHg with Secretin
residual pressure of 5mmHg. The probable diagnosis is: Motilin
CCK y secretina son hormonas secretadas en el duodeno por las células I y S
Hypertensive lower esophageal sphincter pressure en respectivamente. Las proteínas y grasas estimulan su liberación, pero la
Nutcracker esophagus CCK es la única que puede retrasar el vaciamiento gástrico.
Achalasia Various proteolytic enzymes are secreted in an inactive
Cricopharyngeal achalasia form into the small intestine. Which of these are
Esófago en cascanueces tiene contracciones enérgicas con >180 mmHg, dolor important for activating one or more proteolytic
y disfagia.
enzymes, converting them to an active form?
First line treatment for the upper condition includes
Enterocinase
the following:
Trypsinogen and trypsin
PPI therapy and calcium channel blockers
Trypsin and enterocinase
Butylhyoscine
Trypsin, enterocinase and pepsin
Myotomy La enterocinasa activa de forma inicial al tripsinógeno (proenzima) para
Cricopharyngeal myotomy producir tripsina la cual puede activar otras moléculas de tripsinógeno.
Tratamiento con IBP y relajantes de musculo liso. Miotomía en casos (Fenómeno de cascada)
extremos.
Fisiología gastrointestinal / Disfagia y trastornos de
OTHER QUESTIONS motilidad esofágica / Enfermedad por Reflujo
The proenzyme pepsinogen is secreted mainly from Gastroesofágico
which of the following structures: CASO CLÍNICO 1
I cells of the duodenum Mujer de 75 años de edad con diagnóstico de artritis
G cells of the stomach reumatoide, consume naproxeno de forma regular
 para control del dolor. Hace una semana presentó Con estos hallazgos el diagnóstico es:
melena. Usted decide realizar una panendoscopia en Anemia perniciosa
la que se observó una úlcera gástrica recubierta de Gastritis atrófica ambiental
fibrina. Gastritis crónica tipo B
¿Cuál es la localización más frecuente? Gastritis crónica tipo AB
Curvatura mayor La deficiencia de Vitamina B12, gastritis atrófica con anticuerpos positivos
hace el diagnóstico de anemia perniciosa.
Fondo
¿Cuál es la distribución típica en este tipo de gastritis
Antro
atrófica?
Incisura
Sitio más frecuentes son antro y curvatura menor
Fondo y cuerpo
De acuerdo con la clasificación de Forrest es: Antro
Forrest Ib Curvatura menor
Forrest IIa Cardias
Gastritis atrófica tipo A es la que se asocia con anemia perniciosa, y se localiza
Forrest IIc en cuerpo y fondo.
Forrest III ¿Qué alteración espera encontrar en los estudios de
Ia y Ib son con sangrado activo. IIa y IIb son con vaso visible y coágulo
adherido. Ulcera recubierta de fibrina o base limpia es Forrest III.
laboratorio?
El tratamiento de esta úlcera es el siguiente: Anemia microcítica
Vigilancia Anemia macrocítica
Inhibidor de la bomba de protones (IBP) Deficiencia de ácido fólico
Inyección con adrenalina Anemia por deficiencia de hierro
Anemia macrocítica (VCM elevado) por la deficiencia de vitamina B12 es lo
Sonda bipolar más característico.
Solo IBP, por ser Forrest III no amerita tratamiento endoscópico.
¿Cuál es el tratamiento de esta patología?
¿Cuál sería el manejo a largo plazo en esta paciente?
Hierro
Vigilancia
Cianocobalamina
Suspender naproxeno
Piridoxina
Naproxeno + IBP
Tiamina
Cambiar a otro antiinflamatorio no esteroideo Tratamiento es la reposición de vitamina B12 o cianocobalamina.
Es necesario suspender el agente causal que en este caso son los AINES.
Esta patología se ha asociado con:
¿Qué porcentaje de las úlceras gástricas son asociadas
Metaplasia intestinal
a H. pylori?
Tumor epidermoide
90%
Úlcera péptica
80%
Ulcera intestinal
60% Gastritis crónica predispone a metaplasia intestinal y displasia.
30%
El 60% de las ulceras gástricas se asocian a H pylori y el 90% de las duodenales
CASO CLÍNICO 3
Mujer de 20 años de edad quien desde hace 3 meses
CASO CLÍNICO 2
presenta dolor abdominal tipo ardoroso en epigastrio.
Mujer de 35 años de edad con anemia por deficiencia
Ha tomado un inhibidor de la bomba de protones
de vitamina B12, se le solicitaron anticuerpos anti-
durante 8 semanas sin respuesta. Niega datos de
células parietales que resultaron positivos. Se le realizó
alarma.
panendoscopia en la que se observó atrofia de la
mucosa gástrica. Las biopsias mostraron gastritis
crónica atrófica sin displasia.
El cuadro clínico es compatible con: Esofágica
Dispepsia Mecánica
Gastritis El cuadro clínico es compatible con acalasia que es un trastorno motor
esofágico.
Neoplasia gástrica
De los siguientes estudios, ¿cuál no forma parte del
Síndrome de intestino irritable
abordaje inicial en un paciente con disfagia?
Usted decide:
Tomografía abdominal
Realizar tomografía de abdomen
Panendoscopia
Solicitar prueba de aliento
Serie esofagogastroduodenal
Realizar panendoscopia
Manometría
Iniciar antidepresivo
Toda dispepsia no investigada amerita prueba de aliento para detección de
Se le realizó una serie esofagogastroduodenal
H. pylori. observando dilatación importante del esófago y signo
Los siguientes, uno no es un dato de alarma en esta del pico de pájaro. La manometría esofágica mostró
patología: falta de relajación del esfínter esofágico inferior y
Historia familiar de cáncer gástrico aperistalsis del cuerpo esofágico. ¿Cuál es el
Anemia diagnóstico de este paciente?
Edad menor a 45 años Esófago hipercontráctil
Vómito Obstrucción al flujo de salida
Datos de alarma asociados a dispepsia son indicación de panendoscopia Acalasia
como estudio inicial. Estos son historia familiar de cáncer gástrico, anemia,
vómito, edad mayor a 55 años, pérdida de peso. Espasmo esofágico difuso
El patrón manométrico característico de la acalasia es ausencia de relajación
¿Cuál es la etiología más frecuente de esta patología? del EEI y aperistalsis.
Fármacos De acuerdo con lo anterior, usted decide:
Úlcera péptica Enviar a cirugía
Cáncer gástrico Indicar bloqueadores de canales de calcio
Funcional Enviar para dilatación endoscópica
El 70% son funcionales. El 30% tienen etiología orgánica.
Realizar una panendoscopia
Tiene prueba de aliento negativa y panendoscopia Aunque el esofagograma y la manometría son diagnósticos, es necesario
normal. De acuerdo con estos resultados, ¿cuál sería el realizar panendoscopia para descartar pseudoacalasia.
tratamiento de elección? La panendoscopia se reportó con esófago dilatado y
Continuar IBP restos alimenticios. El tratamiento de elección en esta
Tratamiento empírico para H. pylori patología es:
Sucralfato Miotomía de Heller
Antidepresivo Toxina botulínica
El diagnóstico de la paciente es de dispepsia funcional, el tratamiento de Calcio antagonista
elección en dispepsia funcional es antidepresivo.
Inhibidores de fosfodiesterasa 5
Tratamiento de elección es con miotomía de Heller o dilatación endoscópica.
CASO CLÍNICO 4
Mujer de 35 años de edad con disfagia a sólidos y CASO CLÍNICO 5
líquidos de 6 meses de evolución, regurgitación, dolor Hombre de 75 años de edad con disfagia de 5 meses
retroesternal y pérdida de peso. de evolución al iniciar la deglución. Refiere sensación
Por las características de los síntomas, la disfagia es: de atoramiento a nivel del cuello, por lo que toma
Orofaríngea abundantes líquidos durante las comidas presentando
Faríngea regurgitación intermitente y halitosis.
¿Cuál es el diagnóstico más probable? meses de evolución de predominio a sólidos la cual ha
Disfagia orofaríngea sido progresiva.
Disfagia esofágica ¿Qué tipo de disfagia presenta la paciente?
Enfermedad por reflujo gastroesofágico Disfagia motora
Esófago hipercontráctil Disfagia orofaríngea
La disfagia orofaríngea implica dificultad para iniciar la deglución, la refieren Disfagia mecánica
como sensación de atoramiento en el cuello. Suele acompañarse de tos,
regurgitación y halitosis. Disfasia fisiológica
La disfagia que inicia con sólidos es por un problema mecánico
De acuerdo con su sospecha clínica, ¿qué estudio principalmente estenosis péptica. La disfagia que inicia con sólidos y líquidos
solicitaría de forma inicial? indica problema motor.
Panendoscopia ¿Qué estudio sería de utilidad en el abordaje de esta
pHmetría de 24 horas paciente?
Manometría esofágica Endoscopia
Videofluoroscopia Panendoscopia
En disfagia orofaríngea el estudio inicial es videofluoroscopia. El resto es para Manometría esofágica
disfagia esofágica.
Videofluoroscopia
Un trago de bario demostró la presencia de un Trago con bario y panendoscopia son de utilidad en disfagia mecánica. La
divertículo en el tercio superior del esófago. Éste manometría es de utilidad en disfagia de tipo motor.
corresponde a: En la panendoscopia se observó una estenosis
Divertículo epifrénico esofágica en tercio distal no franqueable con el
Divertículo de Zenker endoscopio. ¿La etiología más probable en esta
Divertículo por pulsión paciente es?
Diverticulosis Estenosis maligna
El divertículo en tercio superior de esófago es el de Zenker y se forma por un Estenosis péptica
mecanismo de pulsión. El epifrénico se localiza en tercio distal del esófago.
Esófago de Barrett
¿Cuál es el sitio típico de aparición de este divertículo?
Membrana esofágica
Cinco centímetros por debajo del esfínter esofágico Pacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo cursan con trastornos
superior de la motilidad esofágica y síntomas típicos de reflujo. Debe de tener una
Triángulo de Killian estenosis péptica por reflujo.

Cinco centímetros por arriba del esfínter esofágico El tratamiento de elección en esta paciente es:
inferior En este momento no amerita tratamiento hasta que los
Puede aparecer en cualquier sitio del esófago síntomas empeoren
¿Cuál es el tratamiento en este caso? Valoración por cirugía
Tratamiento farmacológico Dilatación endoscópica
Diverticulectomía Miotomía
Estenosis no franqueable con síntomas amerita tratamiento con dilatación
Dilatación endoscópica para mejorar la disfagia
Pantoprazol Se realizó dilatación por endoscopía y se documentó
El tratamiento de elección en divertículo de Zenker es resección del
divertículo.
hernia hiatal de 4 cm. El tratamiento a largo plazo de
esta paciente será:
CASO CLÍNICO 6 Optimizar tratamiento con IBP
Mujer de 36 años de edad con enfermedad mixta del Enviar a cirugía para funduplicatura
tejido conectivo. Toma omeprazol de forma regular Dieta en tercios
por pirosis y regurgitación. Acude por disfagia de 4 Bajar cabecera
Por la enfermedad del tejido conectivo es probable que tenga problemas CASO CLÍNICO 2
esofágicos motores por lo que no sería una buena candidata para
funduplicatura. Su tratamiento es con IBP, dieta en quintos, elevar cabecera,
Hombre de 55 años de edad con consumo frecuente de
etc. alcohol desde los 20 años. Hace 10 meses acudió a
valoración de especialista porque presentaba diarrea
Dispepsia/ Úlcera péptica/ Gastritis/ Diarrea crónica y pérdida de peso. Los estudios de extensión
crónica demostraron insuficiencia pancreática por pancreatitis
CASO CLÍNICO 1 crónica.
Hombre de 28 años de edad tiene cuadros de diarrea con ¿Cuál sería el mecanismo fisiopatológico de esta
la ingesta de lácteos. diarrea?
¿A qué tipo de diarrea corresponde? Disminución en la superficie de absorción
Inflamatoria Mala digestión intraluminal
Secretora Inactivación de enzimas
Osmótica Hipomotilidad intestinal
La insuficiencia pancreática produce diarrea con datos de malabsorción por
Motora una mal digestión secundaria a una deficiencia de enzimas pancreáticas.
De acuerdo con lo anterior, ¿cuál es el mecanismo ¿Cómo esperaría encontrar los carotenos séricos en
fisiopatológico? este tipo de diarrea?
Daño e inflamación de la mucosa de colon Bajos
Secreción de agua y electrolitos Elevados
Sobrecrecimiento bacteriano Normales
Presencia de solutos no absorbibles Elevados 2 veces de lo normal
Principalmente es secundaria a presencia a solutos no absorbibles en el Carotenos bajos indican malabsorción. Pero no distingue entre las causas que
tracto gastrointestinal: la presencia de sustancias altamente osmóticas afecta la pared intestinal de las de origen pancreático.
permiten la salida de agua hacia el lumen disminuyendo la osmolaridad Si se le hiciera una prueba de D-xylosa, ¿qué resultado
intraluminal y esto disminuye los iones inorgánicos.
La etiología es: esperaría encontrar?
Tránsito intestinal acelerado D-xylosa <5 gr
Deficiencia enzimática D-xylosa <3 gr
Menor superficie de absorción D-xylosa >5 gr
Daño intestinal D-xylosa >4 gr
D xilosa distingue entre las causas que afectan la pared intestinal de las de
La intolerancia a los lácteos produce diarrea osmótica por solutos no
origen pancreático. Si es menor a 5 gramos indica afección de la pared
absorbibles por deficiencia de la enzima lactasa.
intestinal. Si es mayor a 5 sugiere mala digestión.
Es una característica de este tipo de diarrea: El tratamiento de elección en este paciente es:
Cede con el ayuno Loperamida
No cede con el ayuno Enzimas pancreáticas
Desequilibrio hidroelectrolítico Subsalicilato de bismuto
Evacuaciones con moco y sangre Colestiramina
Típicamente cede con ayuno lo que la distingue de la secretora que no cede.
Tratamiento es suplementar al paciente con enzimas pancreáticas en cada
¿Cuál de los siguientes estudios puede ayudar a alimento.
distinguir una diarrea osmótica de una secretora? ¿Qué porcentaje de pérdida de función pancreática se
Leucos en heces requiere para que un paciente tenga insuficiencia
K+ en heces pancreática exocrina?
Brecha aniónica 30%
A y B son correctas 60%
La brecha aniónica es de utilidad para diferenciarlas, siendo el punto de corte 80%
de 125.
90%
CASO CLÍNICO 3 2 meses, recibió tratamiento de erradicación. Se le tomaron
Mujer de 67 años, tiene hipertensión arterial sistémica biopsias gástricas que reportaron metaplasia intestinal
bajo tratamiento con amlodipino. Desde hace 6 meses incompleta en cuerpo y antro sin displasia. Actualmente se
presenta dolor abdominal epigástrico, plenitud encuentra asintomático.
¿Cuál de las siguientes es una indicación de erradicación de
temprana, edema de miembros inferiores. Sus
Helicobacter pylori?
laboratorios: Hb 13 g/dL, Cr 1 mg/dL, albúmina 2 g/dL, Antecedente de úlcera péptica
EGO sin proteinuria. Se le realizó una panendoscopia Metaplasia intestinal incompleta
en la que se observó engrosamiento de pliegues Linfoma gástrico
gástricos. Todas las anteriores
¿Cuál es el diagnóstico más probable? Usted quiere saber si se logró la erradicación de H.
Linfoma gástrico pylori. ¿Qué estudio solicitaría?
Síndrome de Zollinger-Ellison Serología para Helicobacter pylori
Gastroenteritis eosinofílica Prueba de aliento
Enfermedad de Ménétrier No es necesario corroborar erradicación ya que la tasa
El engrosamiento de pliegues gástricos aunado a la hipoalbuminemia de de respuesta es >90% con terapia triple
origen no renal sugiere una enteropatía perdedora de proteínas.
Con respecto a la hipoalbuminemia de esta paciente, Biopsia
La tasa de respuesta de erradicación de H. pylori es variable de acuerdo con el esquema
es cierto que: elegido y las resistencias antimicrobianas de cada población.
Es por pérdidas renales ¿Cuál sería el riesgo de metaplasia intestinal
Es secundaria a una enteropatía perdedora de proteínas incompleta a largo plazo?
No tiene relación con la sospecha clínica Úlcera péptica
Amerita recolección de orina de 24 hr Adenocarcinoma gástrico
Tiene EGO sin proteinuria y los hallazgos endoscópicos correlacionan con una Perforación gástrica
probable Enfermedad de Ménétrier.
No existe ningún riesgo
¿Cuál de los siguientes es un diagnóstico diferencial? Metaplasia intestinal incompleta con sulfocianina es el de mayor riesgo de cáncer
Cáncer gástrico gástrico.

Síndrome de Zollinger-Ellison ¿Qué tipo de metaplasia es la que tiene mayor riesgo

Gastropatía hipertrófica asociada a H. pylori de cáncer gástrico?
Todas las anteriores Metaplasia intestinal completa
Todas las anteriores dan engrosamiento de pliegues gástricos similar al Metaplasia intestinal incompleta
Ménétrier. Las dos presentan el mismo riesgo
El diagnóstico definitivo de esta patología es por: La metaplasia con sialomucinas +
Hallazgos endoscópicos En el seguimiento de este paciente será necesario:
Biopsia de pared gástrica Amerita seguimiento si se corrobora erradicación de H.
Por la hipoalbuminemia pylori
Diagnóstico de exclusión El pepsinógeno sirve como marcador tumoral
Tratamiento de esta patología es: Realizar panendoscopia de vigilancia
Gastrectomía No hacer nada
Vigilancia endoscópica Tiene metaplasia intestinal incompleta y extensa (afecta dos áreas del
Inhibidor de la bomba de protones estómago) por lo que amerita vigilancia por riesgo incrementado de
adenocarcinoma.
No amerita tratamiento
Tratamiento con gastrectomía por riesgo asociado de cáncer gástrico. Sin
embargo se puede optar por vigilancia endoscópica regular. CASO CLÍNICO 5
Hombre de 56 años de edad acude por melena de 3
CASO CLÍNICO 4 días de evolución. Se encuentra con TA 110/70mmHg,
Paciente masculino de 34 años, con antecedente de FC 110 lpm, FR 18 rpm, sin datos relevantes a la
úlcera péptica asociada a H. pylori documentada hace exploración física.
¿Cuál es el diagnóstico de este paciente? La gastrina es producida por:
Sangrado de origen desconocido Las glándulas oxínticas en estómago.
Sangrado de origen oculto Células parietales
Sangrado de tubo digestivo alto Células G
Sangrado de tubo digestivo bajo Células principales
La melena sugiere sangrado de tubo digestivo alto. No es de origen oscuro ni La gastrina se produce en el antro por células G. Las glándulas oxínticas
desconocido porque tiene sangrado manifiesto que no ha sido abordado. El contienen células principales que secretan pepsinógeno y las parietales que
sangrado de tubo digestivo bajo se manifiesta con hematoquezia o secretan FI y HCl.
rectorragia. ¿Cuál de las siguientes enzimas ese encarga de
La etiología más probable es: hidrolizar almidones?
Úlcera esofágica Amilasa
Mallory-Weiss Carboxipeptidasas
Esofagitis Nucleasas
Úlcera péptica Tripsina
El estudio de elección en este caso es: La única que hidroliza almidones es la amilasa que es una enzima glucolítica.
Colonoscopia El resto son proteolíticas.

Panendoscopia La distensión gástrica condiciona relajación del esfínter

Angiografía ileocecal. ¿Cómo se le llama a este reflejo?
Tomografía de abdomen Reflejo enterogástrico
El agente causal más probable es: Reflejo gastrocólico
Cirrosis hepática Reflejo gastroileal
Infección por H. pylori Reflejo entérico
Consumo frecuente de AINES Una mujer de 54 años de edad refiere deseo de
Gastritis biliar evacuar 30 min después del desayuno. ¿Cómo se le
H. pylori es la principal causa de ulcera péptica y en segundo lugar están los llama al siguiente reflejo?
AINES. Reflejo enterogástrico
En la panendoscopia se observó una úlcera en antro Reflejo gastrocólico
recubierta de fibrina. ¿Qué tratamiento requiere? Reflejo intestino-intestinal
Tratamiento hemostático por vía endoscópica Reflejo recto esfintérico
Sucralfato
Ranitidina Malabsorción intestinal / síndrome intestino irritable
Erradicación de H. pylori / Estreñimiento crónico / Isquemia mesentérica
Por ser Forrest III no amerita tratamiento endoscópico. Suponiendo que la
causa sea H. pylori habría que solicitar prueba de aliento y si sale positiva dar CASO CLÍNICO 1
tratamiento de erradicación, IBP durante 8 semanas. Hombre de 60 años inició hace 3 meses con diarrea
caracterizada por 5 evacuaciones diarias con
Preguntas independientes esteatorrea. Refiere que la diarrea mejora con el ayuno
Hormona que estimula principalmente la secreción de y empeora con los alimentos. Además de la diarrea, ha
enzimas pancreáticas por las células acinares: tenido pérdida de peso de 3 kg desde el inicio de su
Gastrina padecimiento actual. Tiene historia de hemicolectomía
Secretina derecha con anastomosis primaria a los 55 años por
Colecistocinina cáncer de colon.
Somatostatina ¿Cómo clasificaría clínicamente la diarrea del
Colecistocinina es el principal estimula para secreción de enzimas pancreáticas y la
secretina para la secreción de líquido rico en cloro y bicarbonato.
paciente?
Secretora
Inflamatoria
Malabsortiva
Osmótica
Se acompaña de esteatorrea, pérdida de peso y mejora con el ayuno. Si bien
la diarrea malabsortiva tiene un componente osmótico. En este caso el
mecanismo fisiopatológico primario es malabsorción.
¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas es de
utilidad para diferenciar malabsorción originada en la
pared intestinal vs malabsorción intraluminal?
Prueba de aliento con lactulosa
Elastasa pancreática fecal
D-Xilosa
Secretina en jugo pancreático
La prueba inicial para diferenciar si la malabsorción tiene su origen en la
pared intestinal o el lumen intestinal es la D-Xilosa. La D-Xilosa es un
carbohidrato que se absorbe directamente al torrente sanguíneo en
pacientes con pared intestinal intacta y se miden sus niveles en orina.
Se realizó prueba de D-Xilosa y fue reportada por debajo del
valor de referencia. Asimismo se midieron los niveles de
vitamina B12 que fueron reportados bajos y niveles de ácido
fólico que fueron reportados por arriba del límite de
referencia. Se interrogó al paciente y no toma ningún
suplemento vitamínico. De acuerdo al cuadro clínico y
antecedentes del paciente, ¿cuál es el mecanismo
fisiopatológico más probable de la diarrea?
Pancreatitis crónica obstructiva
Tumor en la cabeza del páncreas que obstruye el
conducto pancreático
Sobrepoblación bacteriana
Enfermedad celíaca
El paciente tiene historia de resección de colon derecho con pérdida de la
válvula ileocecal. Esto ocasiona reflujo del contenido colónico al íleon
terminal y por lo tanto sobrepoblación bacteriana. Por otro lado las
alteraciones en los niveles vitamínicos son sugerentes de sobrepoblación
bacteriana.
De acuerdo a su respuesta anterior, ¿cuál sería el
mejor tratamiento a ofrecer en este caso?
Cirugía de Whipple
Dieta libre de gluten
Ciclos de antibióticos
Pancreatografía con colocación de endoprótesis
El mejor tratamiento para sobrepoblación bacteriana es antibióticos cíclicos.
Son de elección rifaximina, ciprofloxacino, amoxicilina con clavulanato,
tetraciclinas, metronidazol. De preferencia deben alternarse los antibióticos
para disminuir el riesgo de resistencia bacteriana.
¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico de las
alteraciones en los niveles vitamínicos?
Anticuerpos anti células parietales/ingesta oculta de
suplementos de folato
Resección de íleon distal
Consumo bacteriano de B12/producción bacteriana de
ácido fólico
Carencia en la dieta de B12 e ingesta de suplementos de
folato
El mecanismo de las deficiencias vitamínicas en este caso es consumo de
vitamina B12 por microbiota del intestino delgado y producción de ácido
fólico por las mismas.
CASO CLÍNICO 2
Mujer de 45 años de edad con antecedente de
estreñimiento crónico caracterizado por heces duras y
en escíbalos (Bristol 1-2), acompañadas de pujo y
tenesmo. Evacua diariamente y niega dolor
abdominal. Refiere que tiene dicho padecimiento
desde los 18 años de edad y utiliza fibra con respuesta
parcial. Es sana y no tiene otros antecedentes de
importancia. Sus exámenes de laboratorio son
normales.
¿Qué prueba descartarías en el abordaje inicial de un
paciente con constipación?
Manometría anorrectal
Pruebas de función tiroidea
Calcio sérico
Tacto rectal
La manometría anorrectal no es un estudio en el abordaje inicial de la
constipación. Se realiza después de haber descartado razonablemente causas
secundarias ya sea clínicamente o con exámenes auxiliares.
Se le administró prueba terapéutica con Psyllium
Plantago con respuesta parcial. ¿Cuál de los siguientes
tratamientos es el más apropiado a continuación?
Enemas de lactosa
Biorretroalimentación
Polietilenglicol
Ningún tratamiento hasta no realizar colonoscopia
El tratamiento inicial de la constipación consiste en fibra soluble y laxantes
osmóticos. El polietilenglicol es un laxante osmótico. La lactosa también es
un laxante osmótico sin embargo la incomodidad de administrar enemas
supera al beneficio.
Se inició el tratamiento recomendado por usted sin mejoría
adicional. La paciente refiere que adicionalmente tiene
episodios de dolor durante la defecación y a veces requiere
introducir su dedo para extraer materia fecal residual y pujo
excesivo con tenesmo. ¿Cuál de las siguientes pruebas
diagnósticas se encuentra indicada a continuación?
Colonoscopia
Enema baritado
Manometría anorrectal
Tránsito colónico
La paciente tiene síntomas sugerentes de disinergia defecatoria u
obstrucción funcional. En estos casos el abordaje de elección es manometría
anorrectal.
¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico más probable de
los síntomas de la paciente?
Obstrucción anorrectal por tumor
Contracción paradójica del puborrectal
Tránsito colónico lento con inercia colónica
Mal apego al tratamiento
Uno de los mecanismos de disinergia defecatoria es contracción paradójica
del puborrectal.
¿Cuál es el tratamiento de elección para la condición
de la paciente?
Biorretroalimentación
Agregar procinético
Enemas periódicos
Resección anterior baja de tumor colónico
El tratamiento de elección de los trastornos funcionales defecatorios es la
biorretroalimentación.
CASO CLÍNICO 3
Hombre de 32 años con dolor abdominal tipo cólico
intermitente desde hace 2 años, asociado a episodios
de constipación. El dolor se presenta 1 vez por semana
y mejora con las evacuaciones. Los períodos sin
síntomas sus evacuaciones son normales, niega otros
síntomas y sus exámenes de laboratorio son normales.
¿Cuál es el diagnóstico más probable en este caso?
Constipación funcional
Síndrome de intestino irritable
Cáncer de recto
Disinergia defecatoria
El paciente cumple con criterios de Roma para SII. Hay que recordar que es
necesario el dolor abdominal para integrar el diagnóstico de SII.
De acuerdo a su diagnóstico, ¿cuál es una indicación de
realizar colonoscopia en pacientes con este
padecimiento?
Todos los pacientes con constipación
Todos los pacientes con SII
Edad mayor a 50 años
Tenesmo durante las evacuaciones
El síndrome de intestino irritable es un diagnóstico clínico y en ausencia de
síntomas de alarma puede diagnosticarse razonablemente sin exámenes
auxiliares. La excepción es en pacientes con diarrea (Pruebas de función
tiroidea y anticuerpos anti-transglutaminasa) y en pacientes con datos de
alarma o mayores de 50 años (colonoscopia).
¿Cuál opción considera apropiada como primera
opción para el tratamiento del dolor abdominal en
este caso?
Fibra soluble
Fibra no soluble
Antiespasmódicos
Antidepresivos tricíclicos
El tratamiento del síndrome de intestino irritable es de acuerdo al síntoma.
El tratamiento inicial de elección para el dolor abdominal son los
antiespasmódicos.
Pasados 4 meses, se agregó al cuadro del paciente,
además del dolor abdominal, episodios de distensión
abdominal y hábito defecatorio alternante con diarrea
(25%) / estreñimiento (30%). Se realizaron exámenes
microbiológicos de materia fecal sin encontrar
alteraciones. No hay cambios en otros síntomas y los
laboratorios generales son normales. ¿Cuál de las
siguientes pruebas diagnósticas considera apropiada
para solicitar a continuación?
Colonoscopia
Anticuerpos anti-transglutaminasa
Sangre oculta en heces
Tránsito intestinal
Una forma de manifestación de enfermedad celíaca es como simulador de
síndrome de intestino irritable variedad diarrea por lo tanto, en este caso
está indicado realizar tamizaje con AC anti TG IgA.
CASO CLÍNICO 4
Mujer de 80 años, obesa, diabética e hipertensa, con
historia de infarto agudo al miocardio hace 10 años
tratado con angioplastía con colocación de stent
medicado. Inició hace 6 meses con dolor abdominal
intermitente postprandial (1 hora después de comer).
Dicho dolor es intenso y la paciente disminuyó su
ingesta por miedo al dolor. Durante este período ha
bajado 8 kg de peso.
¿Cuál es el mecanismo subyacente más probable de los
síntomas de la paciente?
Trombosis venosa mesentérica
Trombosis arterial mesentérica
Placa ateromatosa arterial mesentérica
Obstrucción intestinal intermitente
Es un caso típico de angina intestinal o isquemia mesentérica crónica (Dolor
postprandial y sitofobia). La angina intestinal es secundaria a disminución
predecible del flujo sanguíneo por obstrucción fija (placa ateromatosa) en la
circulación arterial mesentérica. En este caso la paciente adicionalmente
tiene múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular que
usualmente se encuentran presentes en estos casos.
Dos días después, la paciente acudió al servicio de urgencias
por dolor abdominal de 3 horas de evolución sin relación con
los alimentos. La exploración física únicamente con ruidos
intestinales discretamente disminuidos en intensidad pero
la paciente tiene un dolor desproporcionado a los hallazgos.
¿Cuál es el mecanismo más probable en este caso del cuadro
agudo?
Embolismo arterial mesentérico
Trombosis arterial mesentérica
Placa ateromatosa que incrementó su tamaño
Íleo por congestión capilar del intestino delgado
Si bien el mecanismo más frecuente de isquemia mesentérica aguda es
embolismo arterial. En este caso existe un factor de riesgo claro para
trombosis in situ (presencia de placa ateromatosa).
¿Cuál es el siguiente estudio recomendado en este
caso?
Angiotomografía de abdomen
Resonancia magnética de abdomen
Angiografía mesentérica urgente
Angiografía mesentérica electiva
El estudio inicial en un paciente con isquemia mesentérica sin datos de
irritación peritoneal y con menos de 12 horas de evolución de los síntomas
es angiotomografía de abdomen. Es útil para planear el tratamiento ulterior.
En caso de encontrar datos de perforación, neumatosis o gas portal se
requeriría tratamiento quirúrgico. En caso de no encontrar datos sugerentes
de perforación o de intestino no viable, el siguiente paso es angiografía.
El estudio mencionado, mostró obstrucción total al flujo
sanguíneo cerca del ostium de la arteria mesentérica
superior. No hay aire libre subdiafragmático ni datos de
neumatosis intestinal/portal. Las condiciones de la paciente
no han cambiado desde su llegada (hace 1 hora) ¿Cuál es el
siguiente paso en el tratamiento de la paciente?
Anticoagulación y vigilancia
Anticoagulación y angiografía
Laparotomía exploratoria
Antiagregantes y vigilancia
El estudio auxiliar (TAC), mostró obstrucción probablemente secundaria a
trombosis in situ de placa de ateroma. De acuerdo a los hallazgos, ausencia
de irritación peritoneal y datos de perforación se sugiere angiografía
diagnóstica/terapéutica (trombectomía, angioplastía e infusión de
papaverina).
El tratamiento recomendado fue exitoso y la paciente fue
egresada a la semana de su ingreso y se ha mantenido
asintomática en el seguimiento. Un año después, acude
nuevamente a urgencias por diarrea acuosa abundante (10
evacuaciones diarias) después de viaje. En la exploración
física se evidencia ortostatismo y sequedad de mucosas. Los
exámenes de laboratorio destacan por Na 128 mEq/L, Cr 2.5
(previa de 1.2), se realizaron coprocultivos y
coproparasitoscópicos que fueron negativos. Se realizó
hidratación intravenosa con mejoría, sin embargo 2 días
después, inició con dolor abdominal tipo cólico súbito en
mesogastrio, acompañado de una evacuación
hematoquézica en moderada cantidad. Los síntomas
duraron 1 día y se autolimitaron con mejoría ulterior. ¿Cuál
es la causa más probable del cambio en el patrón de los
síntomas de la paciente?
Nueva trombosis arterial mesentérica
Trombosis venosa mesentérica
Isquemia colónica
Enfermedad diverticular
La paciente tuvo un episodio de deshidratación con inestabilidad
hemodinámica que muy probablemente condicionó hipoperfusión a las
zonas penumbra del colon (Sudeck y Griffith). La isquemia colónica es el
síndrome más frecuente de isquemia mesentérica.
CASO CLÍNICO 5
Hombre de 35 años de edad. Inició hace 8 meses con
dolor abdominal intermitente, tipo cólico,
acompañado de evacuaciones duras con pujo y
tenesmo. El dolor mejora con la defecación. Niega
otros síntomas y durante los períodos libres de dolor
abdominal su hábito intestinal es normal.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico diferencial
más apropiado en este caso?
Constipación crónica funcional con disinergia
defecatoria
Constipación crónica funcional de tránsito colónico
lento
Síndrome de intestino irritable – constipación
Constipación crónica funcional de tránsito colónico
normal
La presencia de dolor abdominal que se relaciona con la defecación y con el
cambio en el hábito intestinal es altamente sugerente de síndrome de
intestino irritable. Este paciente no tiene datos de alarma que obliguen a
realizar un abordaje paraclínico extenso.
¿Cuál de las siguientes características clínicas es
indispensable para integrar el diagnóstico previo?
Pujo
Tenesmo
Dolor abdominal
Constipación
La presencia de dolor abdominal es fundamental para poder integrar el
diagnóstico de síndrome de intestino irritable.
30 años después, inició con constipación de reciente
aparición caracterizada por evacuaciones acintadas y
disminuidas en frecuencia con pujo y tenesmo, se
mantuvo estable con tratamiento sintomático durante
esos años. Al interrogatorio refiere que el cuadro
apareció desde hace 2 meses y ha empeorado. No
siempre se acompaña de dolor abdominal. ¿Cuál de los
siguientes diagnósticos es el menos probable dentro
del diagnóstico diferencial en este caso?
Constipación funcional
Carcinoma colorrectal
Hipercalcemia
Hipotiroidismo
La forma de presentación sugiere una constipación secundaria. Todas las
presentadas son causas secundarias, excepto constipación funcional.
Este examen complementario se puede evitar
realizarse de manera inicial:
Colonoscopia
Pruebas de función tiroidea
Electrolitos séricos
Manometría anorrectal
Antes de realizar abordaje para constipación funcional y trastornos
defecatorios en un paciente >50 años con cambio reciente en el hábito
intestinal, se sugiere descartar causas secundarias.
¿En cuál de los siguientes escenarios clínicos solicitaría
una colonoscopia desde el inicio del abordaje?
Mujer de 40 años con constipación de 20 años de
evolución
Mujer de 45 años con pujo y tenesmo de 15 años de
evolución
Mujer de 30 años con constipación acompañada de
dolor abdominal intermitente desde hace 5 años que
mejora al evacuar
Mujer de 40 años con constipación de reciente
aparición acompañada de síndrome anémico sin
sangrado manifiesto
La presencia de datos de alarma (anemia, pérdida de peso, cambios recientes
en el hábito intestinal, antecedentes familiares de cáncer de colon, sangrado)
son sugerentes de causas secundarias de constipación y requieren mayor
abordaje.
CASO CLÍNICO 6
Hombre de 50 años, hospitalizado por Infarto agudo al
miocardio. Como manifestación inicial tuvo choque
cardiogénico. Recibió terapia de reperfusión mediante
cateterismo con colocación de stent medicado en
arteria descendente anterior. Ha evolucionado
favorablemente, egresó de la unidad coronaria a piso
y se encuentra esperando su alta hospitalaria, sin
embargo inició hace 2 horas con dolor abdominal tipo
cólico seguido por 2 evacuaciones hematoquézicas. A
la exploración: signos vitales normales, no hay datos
de irritación peritoneal. El paciente se negó a recibir
abordaje diagnóstico y continuó únicamente con el
tratamiento ya establecido a base de anticoagulación
y antiagregantes por el síndrome coronario agudo. Su
evolución fue favorable y fue egresado a las 48 horas.
¿Cuál es la causa más probable de los síntomas
gastrointestinales en este paciente?
Isquemia mesentérica aguda arterial por embolismo
Isquemia mesentérica crónica por placa ateromatosa
Isquemia / reperfusión colónica
Isquemia mesentérica por trombosis venosa
Se trata de un cuadro típico de colitis isquémica. La causa más frecuente de
isquemia intestinal es la isquemia colónica y el 95% de los casos se debe a
cuadros no oclusivos de la circulación. En este caso existen dos factores claros
que pudieron contribuir (choque cardiogénico y procedimiento endovascular
arterial).
Este hallazgo no corresponde a alguna de las pruebas
diagnósticas en este caso:
Obstrucción total del flujo de la arteria mesentérica
superior
Mucosa edematosa, frágil con úlceras longitudinales y
áreas de hemorragia.
Signo de la huella digital en TAC
Engrosamiento de colon izquierdo
La localización más frecuente de la isquemia colónica es el colon izquierdo. El
estudio inicial de elección es la TAC y se sugiere realizar colonoscopia
temprana para corroborar el diagnóstico. Recordando esto y que la causa
más frecuente de isquemia colónica es no oclusiva, es poco probable en un
paciente de estas características y con evolución favorable tenga datos por
imagen de trombosis arterial mesentérica.
Esta área del intestino puede tener menos
susceptibilidad a la isquemia:
Unión rectosigmoidea (Punto de Sudeck)
Ángulo esplénico (punto de Griffith)
Recto
Yeyuno
El recto al tener doble circulación (AMS y AMI) es poco probable que sufra
eventos de isquemia.
Puedes diferir la cirugía, si se presenta este signo:
Neumatosis intestinal
Neumatosis portal
Necrosis colónica en colonoscopia
Hematoquezia moderada
Sólo la hematoquezia masiva es una indicación de cirugía
¿Cuál es la forma más común de comportamiento de
esta entidad?
Evolución favorable y resolución
Deterioro y perforación intestinal
Mejoría inicial con deterioro ulterior
Progresión rápida con sepsis y choque séptico
La mayoría de los casos de colitis isquémica tienen un curso benigno y
autolimitado. Incluso muchos casos no se diagnostican debido a que el
paciente no acude a consulta. Los casos con peor pronóstico son los casos
con isquemia del colon derecho, SRIS, leucocitosis o neumatosis en los
estudios de imagen.
 Oclusión intestinal/Enfermedad Inflamatoria A menos de que haya datos de irritación peritoneal o hallazgos en la imagen
que sugieran perforación, el manejo inicial de una oclusión intestinal es
Intestinal/Hepatopatía por alcohol conservador.
CASO CLÍNICO 1 La paciente mejoró después de 24 horas con el manejo
Mujer previamente sana de 70 años de edad, inició indicado. ¿Cuál es el pronóstico en este caso?
hace 5 horas con dolor abdominal tipo cólico intenso. La tasa de recurrencia es nula
Posteriormente se agregó al cuadro vómito abundante Se espera recurrencia de aproximadamente 20%
de contenido gastrobiliar, distensión abdominal e La tasa de recurrencia es de aproximadamente 60%
imposibilidad para evacuar. A la exploración destaca La tasa de recurrencia es de 5%
la presencia de ruidos metálicos, sin datos de irritación La mayoría de los estudios de recurrencia de oclusión intestinal refieren una
tasa de aproximadamente 20% en los siguientes 5 a 10 años del evento.
peritoneal. Tiene antecedentes quirúrgicos de
colecistectomía, apendicectomía e histerectomía
Además de los exámenes generales, ¿cuál es el primer CASO CLÍNICO 2
estudio a solicitar en este caso? Mujer de 29 años de edad con bulimia sin
Radiografía de abdomen antecedentes de importancia ni otras comorbilidades.
Tomografía de abdomen Tiene historia de uso de múltiples métodos
Ultrasonido abdominal “purgativos”. Inició hace 6 horas con vómito de
Serie esofagogastroduodenal contenido gastrobiliar, distensión abdominal e
En un cuadro típico de oclusión intestinal el primer estudio a solicitar es una imposibilidad para evacuar. En la exploración física se
radiografía de abdomen. En caso de tener dudas respecto al diagnóstico o encuentra ausencia de ruidos intestinales. No hay
bien clarificar y buscar causas, el siguiente estudio es una tomografía de
abdomen.
datos de irritación peritoneal.
¿Cuál de los siguientes hallazgos es el más probable en ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico más probable en
el estudio solicitado? este caso?
Niveles hidroaéreos sin gas en el colon Mecánico
Niveles hidroaéreos con gas en el colon Metabólico
Líquido libre intraabdominal Psicógeno
Aire libre subdiafragmático Isquémico
Lo más probable es que se trate de una oclusión intestinal mecánica. El Es un cuadro típico de obstrucción intestinal motora (íleo paralítico). Después
hallazgo típico por radiografía es presencia de niveles hidroaéreos sin gas en del íleo postquirúrgico donde el antecedente de cirugía es evidente, las
el colon. causas metabólicas son las más frecuentes. La isquemia también puede
ocasionar íleo sin embargo debido a los antecedentes de la paciente y el
¿Cuál es la etiología más probable del cuadro de la cuadro clínico, la causa más probable es metabólica (hipocalemia).
paciente? Usted solicita radiografía de abdomen, ¿cuál de los
Hipocalemia siguientes hallazgos espera encontrar con mayor
Isquemia mesentérica probabilidad?
Adherencias Dilatación difusa de asas con gas colónico
Medicamentos Dilatación difusa de asas sin gas colónico
La paciente tiene historia de tres cirugías abdominales. Además, la causa más
frecuente de obstrucción intestinal mecánica es adherencias por cirugías
Dilatación difusa de asas con zona de transición clara
abdominales previas. Aire libre subdiafragmático
¿Cuál no es una opción terapéutica apropiada en este El patrón radiológico típico de la obstrucción intestinal motora (íleo
paralítico) es dilatación difusa de asas con niveles hidroaéreos con presencia
momento? de gas en el colon. La ausencia de gas y la presencia de zona de transición son
Laparotomía exploradora sugerentes de oclusión mecánica.
Hidratación Además del cuadro clínico principal, la paciente tiene
Colocación de sonda nasogástrica dolor intenso del tobillo por esguince a la hora de
Analgesia bajarse del coche hacia el hospital. ¿Cuál de los
siguientes tratamientos estaría contraindicado en este
caso?
Colocación de sonda nasogástrica
Hidratación y reposición de electrolitos
Analgesia con AINES
Analgesia con opiáceos
En caso de requerir analgesia por cualquier motivo, el uso de opiáceos no es
deseable debido a que contribuirían a perpetuar la oclusión intestinal
motora.
Después de tranquilizar a la paciente, se procede con un
interrogatorio minucioso, ¿cuáles de los siguientes métodos
purgativos utilizados por la paciente, es más probable que
haya contribuido al cuadro?
Vómito y uso de diuréticos
Ejercicio anaeróbico y uso de laxantes estimulantes
Atracón reciente y consumo de fentermina
Uso de laxantes estimulantes y atracones
El vómito y el uso de diuréticos son factores que contribuyen al desarrollo de
hipocalemia que es una etiología clara de íleo paralítico.
¿Cuál de las siguientes alteraciones de laboratorio,
espera encontrar con mayor probabilidad en este
caso?
Acidosis metabólica e hipercalemia
Alcalosis metabólica e hipocalemia
Alcalosis respiratoria e hipocalemia
Alcalosis metabólica e hipercalcemia
Debido a las causas subyacentes en este caso del íleo paralítico, lo más
frecuente en un paciente con vómito y/o consumo de diuréticos, es la
presencia de alcalosis metabólica hipocalémica.
CASO CLÍNICO 3
Hombre de 25 años de edad sin antecedentes de
importancia. Inició hace 1 semana con evacuaciones
sanguinolentas intermitentes en escasa cantidad,
acompañadas de pujo y tenesmo por lo que acude a
consulta. A la exploración física, paciente se encuentra
con signos vitales normales, no tiene dolor abdominal
a la palpación y no hay alteraciones al tacto rectal,
aunque en el guante se observan restos hemáticos.
¿Cuál de las siguientes no es una conducta apropiada
en este momento?
Realizar coproparasitoscópico y coprocultivo
Toxina de C. difficile
Realizar colonoscopia
Medición de reactantes de fase aguda
La causa más frecuente de síndrome disentérico son las infecciones. En el
abordaje inicial en un paciente joven con síndrome disentérico sin otros
datos de alarma no está indicado de forma inicial la realización de
colonoscopia. Dicho estudio debe realizarse una vez que no se encuentran
causas infecciosas como abordaje de sangrado de tubo digestivo bajo.
En el abordaje no se encontraron causas infecciosas. El
paciente decidió irse de alta voluntaria y se automedicó con
antibióticos. Regresó 6 meses después por persistencia de
los síntomas. Usted decide realizar colonoscopia. ¿Qué
hallazgos esperaría usted encontrar?
Eritema y pérdida del patrón vascular que respetan el
recto
Úlceras en botón de camisa
Eritema y pérdida del patrón vascular que se extiende
de distal a proximal
Úlceras serpiginosas alternando con áreas de mucosa
sana
El cuadro clínico es altamente sugestivo de Colitis ulcerativa crónica
inespecífica (CUCI: hematoquezia con pujo y tenesmo). Dicha enfermedad se
caracteriza por afección universal del recto, continua, circunferencial y de
distal a proximal..
La biopsia reportó colitis crónica con plasmocitosis
basal con ramificación de criptas. ¿Cuál de las
siguientes no es una característica típica de esta
enfermedad?
Afección únicamente del colon
Ileítis retrógrada en algunos casos
Enteritis segmentaria en cualquier sitio del tubo
digestivo
Inflamación circunferencial continúa en recto
La CUCI se caracteriza por afección circunferencial continua y simétrica del
recto que se extiende de distal a proximal. Dicha entidad afecta únicamente
el colon y en aproximadamente 20% de los casos de colitis extensa
(pancolitis) puede observarse ileítis retrógrada. La enteritis segmentaria es
una característica de la enfermedad de Crohn.
¿Cuál de los siguientes factores es poco probable que
haya contribuido al cuadro?
Suspensión de tabaquismo de larga evolución
Tabaquismo de larga evolución
Uso de AINES
Raza caucásica
El tabaquismo se considera un factor protector para el desarrollo de CUCI.
Sólo 13% de los pacientes con CUCI son fumadores. La mayoría son no
fumadores o fumadores previos. Existe un gradiente de norte a sur para
enfermedad inflamatoria intestinal con mayor prevalencia en los países con
razas caucásicas.
Este fármaco es inapropiado en el tratamiento inicial ¿Cuál de las siguientes manifestaciones
de esta enfermedad: extraintestinales no se encuentra asociada a esta
Prednisona entidad?
Azatioprina Uveítis
Mesalazina Sacroileítis
Sulfasalazina Eritema nodoso
Las tiopurinas (azatioprina y mercaptopurina) no se consideran fármacos Dermatitis herpetiforme
para inducción de la remisión en CUCI debido a que el tiempo de inicio de La dermatitis herpetiforme se encuentra asociada a enfermedad celíaca no a
acción es muy prolongado (aprox. 6 semanas). Los esteroides y los Enfermedad de Crohn.
aminosalicilatos son medicamentos pilares para la inducción a la remisión en
este grupo de pacientes. ¿Cuál de los siguientes es el sitio afectado más
frecuente en esta enfermedad?
CASO CLÍNICO 4 Recto
Mujer de 24 años de edad. Inició hace 2 años con Íleon distal y colon derecho
episodios de dolor abdominal localizado en fosa ilíaca Estómago y duodeno
derecha. Ha acudido a urgencias en dos ocasiones ante Yeyuno
La localización más frecuente de la enfermedad de Crohn es la ileocolónica.
la posibilidad de apendicitis sin embargo dicho
¿Cuál medicamento descartarías para el manejo de
diagnóstico se ha descartado. En uno de los estudios
esta enfermedad?
de imagen se observó engrosamiento en los últimos 30
Mofetil micofenolato
cm del íleon terminal. En esta ocasión acudió al
Prednisona
presentar 2 evacuaciones hematoquézicas por lo que
Budesonida
se realizó colonoscopia encontrando úlceras lineales
Infliximab
profundas en íleon terminal y en colon derecho con El mofetil micofenolato no es un medicamento utilizado en el manejo de
áreas de mucosa sana circundante. pacientes con esta enfermedad.
¿Cuál de las siguientes aseveraciones no corresponde
a esta enfermedad? CASO CLÍNICO 5
Afección transmural Hombre de 55 años acude al servicio de urgencias debido
Afección exclusiva del colon e íleon distal a ictericia, fiebre y dolor en hipocondrio derecho. A la
Afección de cualquier sitio del tubo digestivo exploración se encuentra taquicárdico. La exploración de
Formación de fístulas enterocutáneas abdomen muestra hepatomegalia y dolor a la palpación
La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier sitio del tubo digestivo y su del hipocondrio derecho. Tiene antecedente de uso de
afección es transmural. Existen los fenotipos no perforante no estenosante, valproato por crisis convulsivas y niega ingesta de
estenosante y penetrante. Este último se asocia a la formación de fístulas.
alcohol. En los exámenes de laboratorio, destaca
¿Cuál de los siguientes hallazgos histopatológicos es
hiperbilirrubinemia de 15 mg/dL, BD 7 mg/dL, BI 8 mg/dL,
característico de esta enfermedad?
FA 130 U/L, GGT 400 U/L. No hay reactivo para medición
Plasmocitosis basal con ramificación de criptas de aminotransferasas. BH con Hb de 11 g/dL con VGM de
Granulomas caseificantes 110, leucocitos de 25000 / µL, INR 2.6. Creatinina 0.8
Granulomas no caseificantes mg/dL. Se realizó ultrasonido de hígado y vías biliares
Células inflamatorias con núcleos gigantes y cuerpos de observando hígado brillante sin dilatación de la vía biliar
inclusión y la vesícula biliar sin litos.
La presencia de granulomas no caseificantes es altamente sugestiva de
enfermedad de Crohn, lamentablemente su rendimiento diagnóstico es bajo
ya que solo se logran encontrar en 5% de las biopsias mucosas y en 30% de
los especímenes de resección intestinal.
¿Qué diagnóstico descartarías por no corresponder ¿Cuál de las siguientes terapéuticas te parece la menos
con el cuadro? viable en este caso?
Hepatitis viral Prednisona
Lesión hepática inducida por fármacos Abstinencia
Hepatitis alcohólica Pentoxifilina
Adenocarcinoma de páncreas Trasplante hepático
El cuadro clínico es sugestivo de inflamación del parénquima hepático. En Para considerar a un paciente candidato a trasplante hepático es necesario
este momento dentro del diagnóstico diferencial debemos tomar en cuenta contar con abstinencia de por lo menos 6 meses. Los esteroides son el
cualquier causa de hepatitis aguda (virus, toxinas, alcohol). No hay dilatación tratamiento de primera línea en hepatitis alcohólica y la pentoxifilina puede
de la vía biliar y el patrón de las PFH no sugiere en absoluto causas utilizarse en pacientes con falla renal, infecciones, sangrado o donde el uso
obstructivas (cáncer de páncreas). de esteroide se encuentra contraindicado.
Se realizó biopsia hepática transyugular, observando
esteatosis macrovesicular con infiltrado neutrofílico. CASO CLÍNICO 6
Con esta información y el cuadro clínico, ¿cuál sería su Hombre de 50 años con historia de consumo de alcohol
primer diagnóstico diferencial? excesivo. Acude a urgencias por incremento en el
Lesión hepática por valproato perímetro abdominal de 1 semana de evolución
Esteatohepatitis no alcohólica acompañado de edema de miembros inferiores.
Esteatohepatitis alcohólica La presencia de este hallazgo descarta patología por
Colangitis ascendente consumo de alcohol excesivo:
Muchos pacientes niegan la ingesta de alcohol inicialmente. La Hipertrofia parotídea
esteatohepatitis alcohólica es difícil de distinguir histológicamente de la no
alcohólica sin embargo la presentación de la segunda, no es aguda con Anemia macrocítica
hiperbilirrubinemia, fiebre y leucocitosis. Además existen varias pistas que Anillo de Kayser-Fleischer
orientan a consumo de alcohol (elevación de la GGT, macrocitosis en la BH).
Elevación de la GGT
¿Cuál es la fisiopatología subyacente más probable en El anillo de Kayser-Fleischer se observa en la enfermedad de Wilson.
este caso? Al interrogatorio dirigido, el paciente refiere que
Toxicidad por acetaldehído y estrés oxidativo tomaba aproximadamente 300 mL de ron de 38GL
Esteatosis macrovesicular por síndrome metabólico diariamente durante varios años. ¿Cuál es el consumo
Hipersensibilidad al valproato diario aproximado en gramos de alcohol de este
Obstrucción del colédoco con infección bacteriana paciente?
secundaria 50 gramos
El principal mecanismo de toxicidad del alcohol es toxicidad por
20 gramos
acetaldehído. La producción de radicales libres mediante el sistema
microsomal produce daño y estrés oxidativo. 60 gramos
El laboratorio analizó la muestra inicial congelada para 90 gramos
Para calcular el consumo de alcohol en gramos se multiplica la cantidad de la
completar las pruebas de función hepática. ¿Cuál de
bebida en mL por el porcentaje de alcohol, en este caso (0.38) ya que se trata
los siguientes patrones de aminotransferasas es de una bebida de 38 grados GL. El resultado es el consumo de alcohol en mL.
probable encontrar con mayor probabilidad en este Posteriormente para convertir mL a gramos se multiplica por 0.78 (1 mL de
alcohol pesa 0.78 gramos). En este caso 300 mL x 0.38=114 mL de alcohol.
caso? 114 x 0.78=88.92 gramos.
ALT 500 U/L, AST 450 U/L ¿Cuál es la ingesta máxima diaria recomendada de
ALT 2500 U/L, AST 3000 U/L alcohol?
ALT 100 U/L, AST 220 U/L 60 gramos de alcohol en hombres
ALT 125 U/L, AST 100 U/L 30 gramos de alcohol en hombres
La hepatitis alcohólica de forma característica no eleva las aminotransferasas
de forma masiva. Usualmente son elevaciones de leves a moderadas y el 30 gramos de alcohol en mujeres
patrón característico es un predominio de la AST sobre la ALT (2:1). 20 gramos de alcohol en hombres
La ingesta máxima recomendada diariamente es de 20 gramos en mujeres y
30 en hombres. A partir de 60 gramos el riesgo de esteatohepatitis alcohólica
aumenta considerablemente.
¿Cuál es el tratamiento que se ha asociado a mejor
pronóstico en estos casos?
Trasplante hepático temprano
Abstinencia
Uso de disulfiram
Baclofeno
La abstinencia es el pilar del tratamiento en cirrosis alcohólica. Los demás
tratamientos se consideran auxiliares, algunos para lograr abstinencia, otros
para tratar complicaciones.
El paciente continuó bebiendo por 2 años más. Es
llevado por sus familiares a urgencias por
encefalopatía. Actualmente lleva 1 semana sin tomar.
Tiene ictericia, encefalopatía grado 3 con rueda
dentada y ascitis a tensión. Este paciente no es
candidato idóneo para:
Endoscopia
USG hepático
Paracentesis
Evaluación de trasplante hepático
Hepatitis no infecciosa / Cirrosis/ Tumores de hígado
CASO CLÍNICO 1
Mujer de 23 años de edad previamente sana. Inició
hace 3 meses con fatiga y artralgias. Posteriormente
se agregaron al cuadro dolor en hipocondrio derecho
por lo que acude a consulta. Exámenes de laboratorio:
ALT 300 U/L, AST 280 U/L, FA 120 U/L, BT 1.8 mg/dL,
BD 0.8 mg/dL, BI 1 mg/dL. Globulina de 6 g/dL.
¿Cuál de los siguientes auxiliares de diagnóstico
evitarías en la evaluación inicial de esta paciente?
Ultrasonido de hígado y vías biliares
Colangiorresonancia magnética
Serología para VHA
Serología para VHE
Se trata de una paciente con un cuadro clínico de hepatitis aguda. El patrón
de las PFH es hepatocelular y no hay datos de colestasis por lo que no está
justificado realizar colangiorresonancia. El abordaje inicial de la hepatitis
aguda requiere descartar causas virales.
Los exámenes complementarios no mostraron
alteraciones. Se solicitaron autoanticuerpos encontrando
ANAs positivos (1:160), AML positivos (1:160). El
hepatólogo sugirió realización de biopsia hepática. ¿Cuál
de los siguientes hallazgos histológicos espera usted
encontrar?
Destrucción biliar con lesión ductal florida
Ductopenia
Hepatitis lobulillar con polimorfonucleares
Hepatitis de interfase con células plasmáticas
De acuerdo al cuadro clínico y los hallazgos, parece que se trata de una
hepatitis autoinmune. El hallazgo histológico típico de esta entidad es
hepatitis de interfase. En algunos casos puede observarse lobulillar sobre
todo en etapas tempranas pero el infiltrado no es neutrofílico y usualmente
se observa más en pacientes con falla hepática aguda.
¿Cuál es la explicación de la elevación de las globulinas
plasmáticas en esta paciente?
Translocación bacteriana
Elevación monoclonal de la IgG
Elevación policlonal de la IgG
Elevación policlonal de la IgM
La hepatitis autoinmune característicamente se asocia a hiperglobulinemia
IgG.
¿Cuál es el tratamiento inicial de elección para esta
entidad?
Esteroides y azatioprina
Azatioprina
Mofetil micofenolato
Tacrolimus
El tratamiento inicial de la hepatitis autoinmune puede ser con esteroide
como monoterapia en dosis altas (60 mg por día de PDN) o bien la
combinación de esteroide con azatioprina. Esta combinación ayuda a ahorrar
dosis de esteroide y es la más utilizada en la actualidad. Los pacientes con
cirrosis y colestasis tienen mayor riesgo de desarrollar toxicidad por
tiopurinas por lo que en estos pacientes se prefiere sólo esteroide.
¿Cuáles son las metas terapéuticas y la duración
necesaria del tratamiento en esta paciente?
El tratamiento puede suspenderse al normalizar las
transaminasas y las globulinas después de 6 meses
El tratamiento puede suspenderse al normalizar las
transaminasas y globulinas después de 18 meses
La suspensión del tratamiento requiere nueva biopsia
para confirmar remisión histológica y su duración es de
2 años
El tratamiento debe continuar de por vida en todos los
pacientes en dosis de mantenimiento al lograr
normalización de transaminasas
Para suspender el tratamiento se requiere una duración de 2 años y debe
confirmarse remisión histológica antes de suspenderlo.
CASO CLÍNICO 2
Mujer de 44 años de edad con historia de
hipotiroidismo en tratamiento actual con levotiroxina.
Inició hace 3 meses con fatiga y prurito. El prurito es
incapacitante. Su esposo refiere que los últimos meses
 ha notado un cambio discreto en la coloración de la
piel de la paciente y la salida de manchas amarillentas
en los párpados. En los laboratorios destaca BT 1
mg/dL, FA 800 U/L, GGT 500 U/L, Albúmina 4 g/dL,
Globulinas 5 g/dL.
¿Cuál de los siguientes hallazgos en los exámenes
complementarios, esperaría usted encontrar con
mayor probabilidad en esta paciente?
Hiperglobulinemia a expensas de IgG
Anticuerpos anti-músculo liso positivos
Anticuerpos anti-mitocondriales positivos
Colangiorresonancia con vía biliar arrosariada
Se trata de un cuadro típico de colangitis biliar primaria. 95% de los pacientes
con esta entidad, tienen anticuerpos anti-mitocondriales positivos.
En caso de realizar biopsia hepática, ¿cuál es el
hallazgo esperable?
Lesión ductal florida y ductopenia
Inflamación colangiolar en capas de cebolla
Hepatitis de interfase con células plasmáticas
Hepatitis lobulillar con colestasis intrahepática
Al ser un cuadro típico de colangitis biliar primaria, el hallazgo histológico
típico es lesión ductal florida con granulomas y ductopenia. La inflamación
colangiolar en capas de cebolla es de CEP y la hepatitis de interfase es de
hepatitis autoinmune.
¿Cuál es el tratamiento de elección en esta entidad que
se ha asociado a mejoría del pronóstico?
Colestiramina
Citalopram
Prednisona
Ácido ursodesoxicólico
El ácido ursodesoxicólico es el tratamiento de elección en la CBP y los
pacientes que responden bioquímicamente tienen un mejor pronóstico que
aquellos que no mejoran.
¿Cuál de los siguientes tratamientos se considera como
primera elección para el tratamiento del prurito?
Citalopram
Colestiramina
Ácido ursodesoxicólico
Plasmaféresis
El tratamiento inicial para los pacientes con prurito es la colestiramina. La
plasmaféresis se reserva para casos refractarios y en último lugar el
trasplante hepático para prurito intratable.
¿Cuál es la explicación de la aparición de manchas
amarillentas en los párpados?
Acumulación de sales biliares
Acumulación de colesterol
Vasculitis
Acumulación de glucosaminoglucanos
Las lesiones amarillentas son xantomas por hipercolesterolemia. Los
pacientes con CBP tienen niveles elevados de colesterol y curiosamente no
tienen un riesgo cardiovascular elevado.
CASO CLÍNICO 3
Hombre de 240 años de edad previamente sano. Tiene
como antecedente un hermano fallecido a los 18 años
de edad por “hepatitis aguda” y una hermana de 30
años con trastorno del movimiento no diagnosticado y
cirrosis hepática. Inició hace 10 semanas con fatiga.
Hace 2 semanas se agregó ictericia. Acudió con
múltiples médicos quienes dieron tratamiento de
soporte para “hepatitis viral aguda” sin mejoría. Hace
2 días inició con alteración del estado de alerta con
somnolencia. Actualmente tiene encefalopatía grado
3. Los exámenes de laboratorio: BT 5 mg/dL, BD 1
mg/dL, BI 4 mg/dL, ALT 100 U/L, AST 220 U/L, FA 30
U/L. BH con Hb de 11 g/dL, LDH 500 U/L, INR 3.
Esta entidad se produce por acumulación de:
Hierro
Cobre
Esfingolípidos
Alfa-1-antitripsina
Se trata de un caso de falla hepática aguda muy probablemente secundaria
a enfermedad de Wilson (historia familiar de muerte por falla hepática aguda,
anemia hemolítica, fosfatasa alcalina baja, AST>ALT). La enfermedad de
Wilson se produce por acumulación de cobre.
¿Cuál de los siguientes genes se encuentra involucrado
en la patogénesis de esta enfermedad?
HFE
C282Y
H63D
ATP7B
Las otras opciones son alelos alterados en hemocromatosis y el gen HFE es la
principal causa de hemocromatosis.
¿Cuál de las siguientes manifestaciones sugiere otra
patología?
Anemia hemolítica
Anillo de Kayser-Fleischer
Diabetes y cardiomiopatía por depósito
Elevaciones leves de las transaminasas con fosfatasa
alcalina baja
La diabetes y cardiomiopatía son manifestaciones típicas de hemocromatosis
(acúmulo de hierro) no por enfermedad de Wilson.
¿Cuál es el mejor tratamiento para este paciente?
Trientina
D-penicilamina
Trasplante hepático
Zinc
La falla hepática aguda en pacientes con enfermedad de Wilson tiene
prácticamente 100% de mortalidad en ausencia de trasplante hepático. El
resto son tratamientos utilizados en pacientes diagnosticados con formas
crónicas de la enfermedad.
¿Cuál es la explicación más probable de las
manifestaciones neurológicas en su hermana?
Depósito de cobre en los ganglios basales
Edema cerebral
Depósito de hierro en el núcleo lenticular
Isquemia cerebral por vasculitis
Los trastornos del movimiento en pacientes con enfermedad de Wilson son
secundarios a depósito de cobre en el núcleo lenticular. Es más frecuente
encontrar anillo de Kayser-Fleischer en pacientes con manifestaciones
neurológicas.
CASO CLÍNICO 4
Hombre de 60 años de edad con historia de ingesta de
alcohol en exceso, suspendido hace 10 años (tomaba
aproximadamente 80 gramos de alcohol al día). Se
encuentra asintomático aunque tiene la duda de si
tiene cirrosis hepática por lo que acude para consulta
de rutina.
¿Cuál hallazgo descartaría cirrosis hepática?
Trombocitopenia
Eritema palmar
Trombocitosis
Telangiectasias en la mitad superior del cuerpo
La trombocitosis no es un hallazgo típico en un paciente con cirrosis hepática.
Debido a que la valoración clínica no fue concluyente,
usted decidió realizar un ultrasonido hepático que
mostró hígado macroscópicamente normal con los
bordes discretamente lobulados y bazo de tamaño
normal. Se realizó también elastografía hepática de
transición que reportó fibrosis “F4”. De acuerdo a
estos hallazgos, ¿Qué estudio auxiliar es irrelevante en
el seguimiento del paciente?
Esofagogastroduodenoscopia
Ultrasonido hepático semestral
Inmunización para VHA y VHB
Alfafetoproteína semestral
La alfafetoproteína no tiene ningún papel actualmente en el tamizaje de
hepatocarcinoma por su baja sensibilidad.
Pasados 6 meses, se solicitó estudio de imagen, el cuál
mostró una lesión en lóbulo hepático derecho de 2 cm
de diámetro, con reforzamiento arterial y lavado en
fases tardías. De acuerdo a los hallazgos, ¿cuál de los
siguientes es el diagnóstico diferencial más apropiado?
Hepatocarcinoma fibrolamelar
Hepatocarcinoma
Colangiocarcinoma
Hiperplasia nodular focal
Se trata de una lesión que tiene comportamiento típico por imagen de
hepatocarcinoma lo cuál es diagnóstico en pacientes con cirrosis sin
necesidad de obtener biopsia de la lesión.
Además se realizó estudio endoscópico, que mostró
várices esofágicas grandes con datos de mal
pronóstico. Nunca ha tenido episodios de hemorragia.
De acuerdo a esto, podríamos inferir que si a este
paciente se le practicara un gradiente de presión
venosa hepática, ¿en cuál de los siguientes rangos de
presión se encontraría?
5-10 mmHg
10-12 mmHg
>12 mmHg
15-20 mmHg
La presión portal normal es <5 mmHg. Entre 5 y 10 mmHg se considera
hipertensión portal no clínicamente significativa. A partir de 10 mmHg
empieza la aparición de várices y después de 12 mmHg, se incrementa el
riesgo de sangrado.
¿Cuál de las siguientes estrategias es la más apropiada
para prevenir un primer episodio de hemorragia
variceal?
Metoprolol
Propranolol
Ligadura + propranolol
Ligadura + metoprolol
La ligadura y el tratamiento con beta bloqueador no selectivo son igualmente
efectivos en la profilaxis primaria de hemorragia variceal.
CASO CLÍNICO 5
Mujer de 60 años de edad previamente asintomática.
. Acudió al servicio de urgencias por evacuaciones
melénicas y sensación de desvanecimiento.
Antecedente de transfusión de múltiples paquetes
globulares en 1980 por hemorragia obstétrica. En la
exploración se documentó taquicárdica con FC de 110,
TA 70/40mmHg y palidez de tegumentos. Los
exámenes de laboratorio muestran Hb 6.5 g/dL,
plaquetas 115 000, INR 1.2.
¿Cuál es la conducta terapéutica más apropiada en
este momento?
Reanimación con cristaloides
Reanimación con coloides
Iniciar terlipresina
Realizar endoscopia emergente
La reanimación es el paso inicial en cualquier caso de hemorragia. Son de
elección los cristaloides. El resto del tratamiento puede iniciarse una vez
reanimado el paciente.
Como parte de su protocolo terapéutico se solicitaron
al banco de sangre paquetes globulares, ¿cuál es la
meta de hemoglobina en esta paciente?
Hb 7-8 g/dL
Hb >6-7 g/dL
Hb >10 g/dL
Hb normal
Se prefieren estrategias de transfusión restrictivas. Al parecer cifras de
hemoglobina >8 confieren mayor riesgo de resangrado por lo que no debe
llevarse la hemoglobina a >8 g/dL.
Se realizó endoscopia, encontrando 3 paquetes de várices
esofágicas grandes con puntos rojos. Una de ellas con un
pezón blanquecino como estigma de sangrado reciente. Se
realizó ligadura de las várices. Su evolución fue favorable y
fue egresada. Cuatro meses después acude por incremento
progresivo del perímetro abdominal y edema de miembros
inferiores. Niega fiebre o dolor abdominal. Exploración
física: con matidez cambiante y ascitis grado 2. Se realizó
paracentesis encontrando Albúmina de 1 g/dL (albúmina
sérica de 3.5 g/dL), neutrófilos de 350 por campo, proteínas
totales de 1.2 g/dL. De acuerdo a estos hallazgos, ¿cuál es la
conducta a seguir?
Realizar tomografía de abdomen para buscar
perforación
Vigilancia
Ceftriaxona IV + Albúmina
Furosemida IV + albúmina
Se trata de una ascitis neutrocítica. Dicha entidad tiene 100% de mortalidad
sin tratamiento por lo que es mandatorio iniciar antibióticos (son de elección
las cefalosporinas de tercera generación). Se recomienda además dar
albúmina a 1.5 gramos por kg el día 1 y a 1 gramo por kg el día 2.
Su evolución fue favorable y egresó a los 5 días con
tratamiento a base de diuréticos. Dos semanas
después, acudió nuevamente a urgencias por fatiga.
Los laboratorios reportaron Cr 2 mg/dL (0.8 hace dos
semanas). Se realizó sedimento urinario que no
reportó alteraciones (blando), ultrasonido renal que
fue reportado normal. En el examen general de orina
no hay proteinuria significativa. Se calculó la Fracción
excretada de sodio (FeNa=0.1). ¿Cuál es la conducta
más apropiada en este momento?
Suspensión de diuréticos, albúmina a 1 gr/kg por 48
horas y revaloración
Iniciar albúmina y terlipresina IV
Iniciar albúmina y norepinefrina IV
Subir dosis de diuréticos para evitar sobrecarga hídrica
En un paciente con cirrosis y lesión renal aguda, antes de integrar el
diagnóstico de síndrome hepatorrenal deben corregirse causas de depleción
de volumen (suspensión de diuréticos) y realizar expansión de volumen con
albúmina. Si después de 48 horas de albúmina no hay mejoría y se descartan
causas secundarias (obstrucción urinaria, necrosis tubular aguda,
glomerulopatías) puede integrarse el diagnóstico de síndrome hepatorrenal.
Durante la hospitalización, la paciente presentó
somnolencia, asterixis y rueda dentada. ¿Cuál de las
siguientes conductas no es apropiada en este
momento?
Descartar desequilibrio electrolítico
Revisar cuantas evacuaciones ha reportado enfermería
Iniciar lactulosa vía oral
Realizar tomografía de cráneo
No es necesario realizar TAC de cráneo ya que la paciente no tiene
antecedentes o datos que orienten a la presencia de alguna entidad
intracraneal.
CASO CLÍNICO 6
Mujer de 22 años de edad previamente sana. Tuvo
hace 2 meses un episodio de colecistitis aguda que
requirió colecistectomía resuelta sin complicaciones,
sin embargo en el ultrasonido se documentó de
forma incidental una lesión en lóbulo hepático
derecho de 2 cm de diámetro. No ha tenido síntomas,
sin embargo se encuentra preocupada y acude a
consulta.
¿Cuál es la mejor conducta a seguir en este momento?
Vigilancia con ultrasonido semestral
Colangiorresonancia magnética
Tomografía trifásica de hígado
Cirugía con hepatectomía derecha
El abordaje inicial de las lesiones hepáticas ya diagnosticadas mediante USG,
consiste en estudios de imagen dinámicos en múltiples fases (arterial, portal,
venosa y tardía).
La paciente acudió a seguimiento pero olvidó el
reporte. Solo recuerda que la hoja decía que tenía la
lesión hepática benigna más frecuente. ¿Cuál de los
siguientes hallazgos se espera que el radiólogo haya
observado?
Reforzamiento arterial y lavado venoso tardío
Reforzamiento periférico y llenado centrípeto tardío
Reforzamiento venoso
Lesión hepática rodeada de múltiples lesiones satélites
e hígado nodular difuso
La lesión benigna más frecuente de hígado es el hemangioma y el hallazgo
típico es el reforzamiento periférico y llenado centrípeto tardío.
¿Cuál es la conducta más apropiada en este momento?
Realizar biopsia
Enviar a cirugía para resección
Realizar resonancia con medio de contraste
Vigilancia expectante
El estudio de imagen razonablemente no da un diagnóstico y la biopsia de
una lesión vascular confiere alto riesgo de sangrado por lo que por el
momento sólo requiere vigilancia.
La paciente se quedó inquieta y acudió con otro
médico quien realizó biopsia. ¿Cuál de los hallazgos
histopatológicos es más probable en la entidad en
cuestión?
Cordones de hepatocitos maduros sin triadas portales
Espacios vasculares rodeados de células endoteliales
con estroma fino
Células poco diferenciadas en estructuras glandulares
Hepatocitos que forman nódulos de regeneración sin
fibrosis circundante
La presencia de cordones de hepatocitos maduros sin triadas portales es
sugerente de adenoma, la presencia de células poco diferenciadas que
forman estructuras glandulares es sugestiva de metástasis hepáticas de
adenocarcinoma y la presencia de hepatocitos que forman nódulos de
regeneración sin fibrosis es sugerente de hiperplasia nodular regenerativa.
La paciente toma anticonceptivos y desea
embarazarse. ¿Cuál de las siguientes opciones es la
más apropiada respecto al uso de hormonales en esta
paciente?
Existe contraindicación absoluta para su embarazo
Puede continuar anticonceptivos hasta que se
embarace y el embarazo es de riesgo estándar
Debe resecarse la lesión antes del embarazo
Se trata de un embarazo de alto riesgo y de preferencia
esperar 2 a 3 años para planearlo
El único tumor hepático que requiere cambio respecto a la conducta en el
manejo de hormonales y/o embarazo es el adenoma, pero no es el caso.
Colelitiasis / Pancreatitis aguda y crónica / Tumores
de páncreas
CASO CLÍNICO 1
Mujer de 40 años de edad previamente sana. Inició
hace un año con dolor en hipocondrio derecho
postprandial intermitente (aproximadamente un
episodio al mes), intenso, con irradiación a escápula
derecha y acompañado de náusea y ocasionalmente
vómito de contenido gástrico. La paciente no desea
operarse.
¿Cuál es la probabilidad de desarrollar complicaciones
y la probabilidad de recurrencia de episodios de dolor
similares a los que ha tenido?
10-15% complicaciones / 5-10% recurrencia de dolor
20-30% complicaciones / 30-40% recurrencia de dolor
2-3% complicaciones / 30-40% recurrencia del dolor
5-6% complicaciones / 20-30% recurrencia del dolor
Una vez que un paciente tuvo episodios de cólico biliar tiene un riesgo de 2-
3% de desarrollar complicaciones y 30-40% de recurrencia de nuevos
episodios. La tasa de progresión de colelitiasis asintomática a sintomática es
de 2% por año por eso no está justificado el tratamiento quirúrgico como
primera opción.
La paciente decidió no operarse y acudió 3 meses
después por dolor en hipocondrio derecho, ictericia y
fiebre. Aun no desea operarse y solo requiere algún
tratamiento que le resuelva el episodio actual.
Exploración física: taquicárdica. Los exámenes de
laboratorio muestran BT 4.5 mg/dL, BD 3.5 mg/dL, BI 1
mg/dL, FA 200 U/L. Leucocitos de 18000 x µL. El
ultrasonido de hígado y vías biliares muestra dilatación
de VB hasta 8 mm. ¿Cuál es la mejor conducta
terapéutica en este momento?
Colangiorresonancia y si es positiva CPRE
CPRE desde el inicio
Ultrasonido endoscópico y si es positivo CPRE
Colecistectomía con exploración de la vía biliar
La paciente tiene dos predictores muy fuertes de coledocolitiasis (colangitis
y BT >4 mg/dL) por lo que la probabilidad es alta. En estos casos el
tratamiento de elección es CPRE. Actualmente se considera la CPRE como el
estándar de tratamiento de litiasis de la VB antes de la colecistectomía por
su menor invasividad.
Fue tratada exitosamente por su grupo médico y fue
egresada, sin embargo, 6 meses después, acude
nuevamente al servicio de urgencias por dolor en
hipocondrio derecho de 8 horas de evolución, intenso,
acompañado de fiebre en las últimas 2 horas. Se realizó
ultrasonido de hígado y vías biliares que mostró
vesícula biliar distendida con engrosamiento de su
pared de 5 mm y signo de Murphy ultrasonográfico.
¿Cuál es la fisiopatogenia del cuadro clínico actual de
la paciente?
Obstrucción del colédoco por lito
Obstrucción transitoria del cístico por lito
Obstrucción persistente del cístico por lito
Infección por anaerobios productores de gas
La fisiopatología es obstrucción persistente del cístico por un lito y en algunos
casos infección bacteriana secundaria. Cuando la vesícula se infecta por
anaerobios productores de gas, se produce colecistitis enfisematosa lo cual
es poco frecuente aunque grave.
Durante la cirugía se encuentra vesícula biliar friable
con múltiples adherencias circundantes y una fístula
colecistoduodenal. Se realiza cierre primario y
colecistectomía sin complicaciones. ¿Cuál de las
siguientes entidades se asocia a la presencia de una
fístula colecistoduodenal?
Síndrome de Mirizzi
Colecistitis enfisematosa
Íleo biliar
Coledocolitiasis
Para que sea posible una oclusión intestinal por litos, es necesario que exista
una fístula colecistoduodenal ya que los litos obstructivos usualmente son
grandes (2.5 cm) y no pueden pasar por el colédoco. Los sitios más frecuentes
de obstrucción son el íleon terminal y la salida gástrica, este último llamado
síndrome de Bouveret.
En el postoperatorio, la paciente presentó fiebre, dolor
e ictericia. Los exámenes de laboratorio muestran BD
3.5 mg/dL, FA 300 U/L y el ultrasonido muestra
dilatación de la vía biliar hasta 10 mm. La paciente no
deseó ningún tratamiento adicional y 24 horas
después, inició con deterioro del estado de alerta e
inestabilidad hemodinámica. Los exámenes de
laboratorio muestran BT 6 mg/dL, BD 5 mg/dL,
leucocitos de 25000 x µL. ¿Cuál es la mejor conducta a
seguir?
Cirugía urgente
CPRE urgente
Drenaje biliar percutáneo
Antibióticos y tratamiento conservador
Se trata de una colangitis grave con Péntada de Reynolds que requiere
drenaje urgente de la vía biliar. El método de elección es CPRE. El drenaje
biliar percutáneo se reserva para los casos de CPRE fallida.
CASO CLÍNICO 2
Mujer de 40 años de edad, previamente sana y sin
antecedentes de importancia. Acude al servicio de
urgencias por dolor abdominal en epigastrio, intenso,
transfictivo con irradiación en hemicinturón hacia la
espalda. Los exámenes de laboratorio son normales
con excepción de la lipasa, que se reporta en 1100 U/L.
Esta indicación la aplicas si has descartado las causas
más comunes:
Hidratación vigorosa
Realizar ultrasonido de hígado y vías biliares
Realizar tomografía de abdomen
Ayuno y analgesia
En este caso se trata de un cuadro típico por lo que el papel de la tomografía
en estos casos es limitado. Debe reservarse para pacientes que no mejoran
después de 48 a 72 horas y cuando se descartaron causas comunes mediante
el USG y exámenes de laboratorio.
¿Cuál de las siguientes es la forma más apropiada para
reanimar a la paciente?
Solución glucosada al 5% 5-10 mL/Kg/hr
Solución mixta 5-10 mL/Kg/hr
Solución salina al 0.9% 5-10 mL/kg/hr
Solución Ringer lactato 5-10 mL/kg/hr
La solución de elección es Ringer lactato hasta lograr las metas de resolución.
El requerimiento promedio de volumen en un paciente con estas
características es de 2.5 a 4L. Hay que llevar el hematocrito a 44%.
La paciente ha evolucionado favorablemente después
de 48 horas de estancia hospitalaria. Actualmente ya
no tiene dolor. ¿Cuál es la conducta más apropiada en
este momento?
Iniciar nutrición enteral
Iniciar vía oral
Iniciar nutrición parenteral
Iniciar vía oral previa medición de enzimas pancreáticas
Se trata de un caso de pancreatitis aguda leve. Este grupo de pacientes puede
ser alimentado por vía oral en cuanto se resuelva el dolor.
Este hallazgo te hablaría de complicación de la
paciente:
Edema pancreático en la tomografía
Creatinina de 0.8 a las 48 horas
Índice de Kirby de >400 a las 48 horas
Signo de Grey-Turner
El signo de Grey-Turner es un dato de pancreatitis necrótico-hemorrágica por
lo que esperaríamos ver a un paciente con falla orgánica persistente y otros
parámetros de gravedad. El resto puede verse en pacientes con pancreatitis
leve como en este caso.
Se solicitó un estudio de imagen que mostró la
presencia de múltiples litos en la vesícula biliar. No hay
dilatación de la vía biliar. Las pruebas de función
hepática son normales. ¿Cuál es la mejor conducta a
seguir en esta paciente?
CPRE con esfinterotomía y colecistectomía electiva
CPRE y colecistectomía en esta hospitalización
Colecistectomía durante esta hospitalización
Ultrasonido endoscópico y si es positivo, CPRE con
posterior colecistectomía durante hospitalización
A pesar de que las PFH son normales y no hay dilatación de la vía biliar, la
paciente tiene un predictor moderado de colédoco-litiasis (pancreatitis
biliar). Lo ideal es descartar coledocolitiasis mediante un método no invasivo
(colangiorresonancia o ultrasonido endoscópico) y CPRE sólo en caso de ser
positivo. Por otro lado, en pacientes con pancreatitis leve, se recomienda
colecistectomía antes del alta.
CASO CLÍNICO 3
Hombre de 60 años de edad diabético y con obesidad
mórbida. Inició hace 2 horas con dolor abdominal
epigástrico, transfictivo con irradiación hacia
hipocondrio izquierdo por lo que acudió al servicio de
urgencias. Exploración física: paciente taquicárdico y
con fiebre (38.5°C). La saturación de oxígeno al aire
ambiente es de 85% por lo que se pasa a área de
hospitalización y se inicia oxígeno con puntas nasales
con corrección de la hipoxemia. Los exámenes de
laboratorio muestran BT 5 mg/dL, BD 4 mg/dL, BI 1
mg/dL, FA 200 U/L, ALT 200 U/L, AST 185 U/L. Amilasa
1000 U/L, triglicéridos 500 mg/dL. Calcio corregido de
11 mg/dL.
¿Cuál es la causa más probable de la pancreatitis aguda
en este paciente?
Hipertrigliceridemia
Biliar
Alcohol
Hipercalcemia
La hipertransaminasemia y el resto de alteraciones de las PFH son sugestivas
de pancreatitis biliar. El nivel de triglicéridos descrito para pancreatitis es
>1000 mg/dL. El paciente niega ingesta de alcohol y no hay algún otro dato
orientador al respecto.
Dos horas después, inicia además con dolor en
hipocondrio derecho y nuevo pico febril acompañado de
escalofríos. Se documenta hipotensión con TA de
80/50mmHg que responde a líquidos. Además de
continuar con la reanimación, ¿cuál es la conducta más
apropiada en este momento?
Antibióticos y vigilancia
CPRE y antibióticos
Iniciar aminas
Realizar TAC y normar conducta a seguir de acuerdo a
los hallazgos
Se trata de una pancreatitis aguda con colangitis, que es una de las pocas
indicaciones de CPRE temprana en pacientes con pancreatitis aguda (la otra
indicación es colestasis persistente).
Se lleva a cabo el manejo que usted indicó, sin embargo
el paciente persiste con datos de respuesta inflamatoria
y a las 48 horas presenta hipoxemia refractaria que
requiere intubación endotraqueal. ¿Cuál de los siguientes
parámetros clasificaría a este paciente como pancreatitis
aguda grave?
Hipoxemia persistente
Hipoxemia refractaria
Obesidad mórbida y episodio de hipotensión transitorio
Hipotensión transitoria
La definición actual de pancreatitis aguda grave es la presencia de falla
orgánica persistente por >48 horas de acuerdo a los criterios de Marshall. La
falla orgánica transitoria y/o la presencia de complicaciones locales o
exacerbaciones de comorbilidades previas definen a la pancreatitis
moderada.
¿Cuál es la mejor forma de iniciar el tratamiento
nutricional en este paciente?
Mantener sin aporte calórico por los primeros 7 días y
después revalorar
Nutrición parenteral total
Nutrición enteral
Vía oral
La nutrición enteral temprana se asocia con mejores desenlaces en
pancreatitis aguda. La nutrición parenteral se reserva para los casos de pobre
tolerancia o bien cuando hay alguna condición que impida el uso del tracto
digestivo.
El paciente ha evolucionado favorablemente, sin
embargo, hace 1 día, se realizó tomografía de
abdomen que mostró necrosis no encapsulada de 30%
del parénquima pancreático hacia el cuerpo y cola sin
gas. El paciente no ha tenido datos de respuesta
inflamatoria sistémica ¿Cuál es la mejor conducta en
este momento respecto a la necrosis?
Drenaje percutáneo de la necrosis
Vigilancia expectante
Punción de la necrosis e iniciar antibióticos si es positiva
Iniciar antibióticos profilácticos
En pacientes con pancreatitis aguda y colecciones se prefiere el tratamiento
más conservador posible, en especial cuando son colecciones tempranas.
CASO CLÍNICO 4
Hombre de 55 años, ex alcohólico actualmente. Inició
hace 2 meses con diarrea con esteatorrea y lientería en
abundante cantidad, acompañada de pérdida de 5 kg
de peso durante este período. Ha tenido episodios de
dolor epigástrico transfictivo de moderada intensidad
que lo incapacitan de sus actividades cotidianas.
Solicitaste estudio de imagen que mostró páncreas
atrófico con múltiples calcificaciones y litos
intraductales con dilatación del conducto pancreático
hasta 7 mm.
¿Cuál es la causa más frecuente de la enfermedad de
este paciente?
Biliar
Hipertrigliceridemia
Tabaquismo
Alcohol
La causa más frecuente de pancreatitis crónica es alcohol.
La patología citada no es un factor de riesgo para:
Adenocarcinoma de páncreas
Obstrucción de la vía biliar
Obstrucción del duodeno
Cistadenomas serosos de páncreas
La pancreatitis crónica no es un factor de riesgo para desarrollo de
cistadenomas serosos de páncreas. Como complicaciones puede ocasionar
obstrucción del biliar y duodenal y en un porcentaje pequeño,
adenocarcinoma de páncreas.
¿Cuál es el tratamiento inicial recomendado para la
diarrea malabsortiva en este paciente?
Descompresión del conducto pancreático
Enzimas pancreáticas sin cubierta entérica
Enzimas pancreáticas con cubierta entérica
Antibióticos
El tratamiento inicial de elección para la insuficiencia exocrina es lipasa
pancreática, por lo menos 30000 U diarias.
El paciente ha mantenido seguimiento en la consulta
externa, sin embargo en los últimos meses ha tenido
aumento progresivo del dolor. ¿Cuál efecto adverso no
se relaciona con el tratamiento médico de elección en
el control a largo plazo del dolor moderado a grave en
pancreatitis crónica?
Constipación
Somnolencia
Úlcera péptica
Dependencia
Los efectos adversos son dismotilidad intestinal (constipación, retraso en el
vaciamiento gástrico), dependiendo del opiáceo los efectos cognitivos son
variables pero pueden causar somnolencia y finalmente, el efecto más
indeseable que limita el uso de opiáceos en pancreatitis crónica es el
desarrollo de tolerancia/dependencia y adicción a opiáceos en algunos
pacientes.
Se optimizó el tratamiento médico del paciente, sin
embargo continúa con dolor. Se realizó nueva
tomografía, encontrando los litos intraductales
previamente observados con dilatación del conducto
pancreático a 8 mm sin otras alteraciones. Con esta
información, de los siguientes, ¿Cuál es el mejor
tratamiento a ofrecer en este momento?
Pancreatoduodenectomía (Whipple)
Pancreatectomía-total
Pancreatectomía distal con esplenectomía
Pancreatoyeyuno anastomosis (Puestow)
En general en pancreatitis crónica, siempre se prefiere conservar la mayor
parte de parénquima pancreático. Los pacientes con dilatación del conducto
pancreático son los mejores candidatos a procedimientos derivativos ya que
su anatomía permite hacer la pancreatoyeyuno anastomosis laterolateral
con descompresión del parénquima pancreático. Se ha comparado
tratamiento quirúrgico vs endoscópico y a corto plazo tienen eficacia similar
para control del dolor pero a largo plazo, la efectividad del tratamiento
quirúrgico es mayor.
CASO CLÍNICO 5
Mujer de 60 años de edad. Hace 1 mes acudió a una
revisión con su gastroenterólogo, quien solicitó una
tomografía abdominal, encontrando una lesión
quística en la cabeza del páncreas de 2 cm de diámetro
con patrón en panal de abejas. La describen como una
lesión lobulada con múltiples microquistes en su
interior con una cicatriz central. No hay dilatación del
conducto pancreático ni de la vía biliar.
¿Cuál es el siguiente paso en el abordaje
diagnóstico/terapéutico en esta paciente?
Ultrasonido endoscópico con biopsia
Pancreatografía endoscópica
Resección de la lesión
Vigilancia expectante
Con el estudio de imagen realizado, queda claro que se trata de un
cistadenoma seroso de páncreas el cual tiene un extraordinariamente bajo
potencial maligno. Se encuentra en una localización típica de este tipo de
tumores (cabeza), su morfología por imagen es típica (microquistes y cicatriz
central), no hay síntomas y no hay datos de obstrucción por lo que la paciente
puede ser vigilada sin necesidad de otro estudio diagnóstico.
¿Cuál es el potencial de transformación maligna de la
neoplasia quística en esta paciente?
0-1%
5%
10%
30%
El potencial maligno es prácticamente nulo y esta es una de las razones por
las que se recomienda tratamiento expectante.
La hermana de la paciente de 52 años, se quedó
preocupada y ella también se realizó una tomografía
que mostró una lesión quística en la unión del cuerpo
del páncreas con la cola. Dicha lesión tiene un
diámetro de 3 cm, es de aspecto macroquístico y tiene
calcificación periférica. Al interrogatorio refiere que se
encuentra asintomática. ¿Cuál de las siguientes
opciones es característica exclusiva en esta lesión?
Tiene potencial maligno y debe resecarse
Se comunica con el conducto pancreático
Solo las mujeres son afectadas por esto tumores
Su principal característica histológica es la presencia de
estroma ovárico
Se trata de un tumor mucinoso que tiene aspecto típico por imagen
(macroquístico con calcificación periférica en cáscara de huevo). Este grupo
de tumores son casi exclusivos de mujeres.
La paciente es médico y no desea tratarse e insiste en
la realización de un ultrasonido endoscópico con
aspiración. ¿Cuál de los siguientes hallazgos es
característico en este tipo de lesiones?
Elevación del antígeno carcinoembrionario en el
líquido
Elevación del Ca-19-9 en el líquido
Elevación de la amilasa en el líquido
Mucina ausente
El marcador de neoplasias mucinosas en el líquido de aspiración es el
antígeno carcinoembrionario. Niveles altos sugiere una neoplasia mucinosa.
Se realiza el tratamiento indicado y permanece
asintomática por lo que no acudió ya a más consultas
de seguimiento. Regresa con usted 10 años después
debido a que en una tomografía realizada le
detectaron dilatación del conducto pancreático de 5
mm. Le solicita una pancreatografía por resonancia
magnética que mostró una lesión de 1 cm de diámetro
en el conducto pancreático principal, en la cabeza del
páncreas. ¿Cuál de las siguientes no es una
característica típica de este tipo de lesiones?
Producen moco
Tienen potencial maligno y deben resecarse
Pueden producir episodios de pancreatitis aguda
Tienen niveles bajos de antígeno carcinoembrionario
en el líquido
Se trata de una neoplasia papilar intraductal mucinosa en inglés IPMN. Al ser
neoplasias mucinosas, se espera un contenido elevado de ACE en el líquido.
Debido a obstrucción del sistema ductal, tienen el potencial de presentarse
con episodios de pancreatitis aguda. Por su potencial maligno deben
resecarse.
CASO CLÍNICO 6
Hombre de 70 años con historia de consumo excesivo
de alcohol y tabaquismo con IT 30. (Ambos
actualmente suspendidos). Inició hace 3 meses con
dolor epigástrico intermitente, tolerable con
irradiación a hipocondrio izquierdo. Al interrogatorio
dirigido refiere pérdida de 12 kg de peso desde el inicio
de su padecimiento. Se indicó realización de
tomografía de abdomen que mostró una lesión mal
definida en la cabeza del páncreas de 2 cm con
dilatación del conducto pancreático de 5 mm,
dilatación del colédoco y páncreas atrófico en cuerpo
y cola.
¿Cuál de los siguientes se desconoce como un factor de
riesgo para el desarrollo de este tipo de neoplasias?
Pancreatitis crónica
Tabaquismo
Neoplasia intraductal papilar mucinosa
Edad 20-30 años
Estos tumores típicamente se observan en pacientes de edad avanzada.
¿Cuál de las siguientes no es una característica de este
tipo de neoplasias?
La mayoría son resecables al diagnóstico
Tienen una alta tasa de mortalidad
El tipo más frecuente es el adenocarcinoma ductal
Los tumores de la cabeza causan obstrucción de la vía
biliar
La mayoría de estos tumores se presentan en etapas avanzadas al diagnóstico
y son irresecables, sólo 10 a 20% son resecables. El adenocarcinoma ductal
(el tipo más frecuente) es uno de los cánceres más letales. Los tumores de la
cabeza tienden a presentarse antes que los del cuerpo y cola debido a que
causan ictericia y dilatación de la vía biliar.
Usted decidió solicitar una tomografía trifásica de
páncreas, la cual reportó una tumoración en la cabeza
del páncreas de 2.2 cm con signo del doble conducto.
La tumoración pierde interfase con la arteria
mesentérica superior en la mayor parte de su
circunferencia. Se realizó ultrasonido endoscópico con
biopsia que mostró glándulas atípicas con invasión del
estroma y abundante reacción desmoplásica. De
acuerdo a estas características, ¿cuál es el mejor
tratamiento en este momento?
Cirugía de Whipple
Colocación de prótesis biliar y posteriormente cirugía de
Whipple
Quimioterapia
Neurolisis del plexo celiaco
Se trata de una lesión irresecable en la cabeza del páncreas que tiene
confirmación histológica de adenocarcinoma por lo tanto no puede ofrecerse
ninguna opción quirúrgica. En estos casos el tratamiento a seguir es
quimioterapia/paliación de síntomas. El tratamiento del dolor inicialmente
es médico.
¿Qué fármacos se encuentra fuera de los
quimioterapéuticos utilizados para este tipo de
neoplasias?
Gemcitabina
Oxaliplatino
Fluoracilo
L-asparaginasa
Las principales quimioterapias utilizadas son la gemcitabina y el esquema
FOLFIRINOX (Ácido Folínico, Fluoracilo, Irinotecan, Oxaliplatino). La L-
asparaginasa no tiene ningún papel.
En el caso de tumores resecables que se encuentran en Dysplasia
la cabeza del páncreas, ¿Cuál es el procedimiento de None of the above
elección? With endoscopic view, one can have a general picture if the patient has or no
Barrett esophagus but definitive diagnosis is made by histology.
Pancreatoduodenectomía
In addition to the main finding that you selected in the
Resección de la cabeza del páncreas
previous question, which of the following histologic
Pancreatectomía y esplenectomía
findings is mandatory for the diagnosis of Barrett’s
Pancreatectomía distal
El estándar de tratamiento quirúrgico estándar para los tumores de la cabeza
esophagus?
de páncreas, es la pancreatoduodenectomía (Cirugía de Whipple). Dicha Presence of globet cells
cirugía puede o no preservar el píloro y requiere reconstrucción de la vía biliar Heterotopic gastric mucosa
(hepato-yeyuno anastomosis), anastomosis del páncreas residual con el
intestino (pancreatoyeyuno anastomosis) y Reconstrucción del tubo Ectopic pancreatic tissue
digestivo (gastroyeyuno o duodeno-yeyuno anastomosis). Lymphoid infiltrates
PMN infiltrates
The presence of globet cells is mandatory for the pathologist for the
FINAL definitive diagnosis.
CLINICAL CASE 1 Multiples biopsies revealed Barrett’s esophagus
A 60-year-old man is referred with a 10-year history of without dysplasia. Then you decide:
gastro esophageal reflux for which he has been taking Endoscopy surveillance
pantoprazol 40 mg orally 30 minutes before breakfast PPI therapy for symptoms
every day. He has been asymptomatic since he began Sucralfate
the PPI therapy. He smokes 4 cigarettes per day since A and B are correct
he was 20. B and C are correct
Patients with Barrett, need long term endoscopic surveillance. The
What is the next step in the management of this periodicity of this depends on the presence or absence of dysplasia. Patients
patient? with dysplasia need more aggressive surveillance. Also this patients need life-
Continue PPI therapy with the same dose long PPI therapy.

Perform an upper endoscopy

Perform and upper endoscopy only if the patient CASO CLÍNICO 2
develops alarm symptoms Mujer de 70 años de edad con hipertensión arterial
Performa an ambulatory 24-hour pH monitoring sistémica en tratamiento con amlodipino. Desde hace 6
Consider surgical treatment for gastro esophageal reflux meses presenta dolor abdominal epigástrico, plenitud
It’s a patient with multiple risk factors for Barrett esophagus. In general temprana, edema de miembros inferiores. Sus
there’s no role for Barrett’s screening except for men older than 50 years laboratorios con Hb 13 g/dl, Cr 1 mg/dl, albúmina 2 g/dl,
with more than 5 years of GERD which are obese or smoke. The presence of
this factors are all indications for screening. EGO sin proteinuria. Se le realizó una panendoscopia en
The following are risk factors for developing Barrett’s la que se observó engrosamiento de pliegues gástricos.
esophagus, except: ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Men Adenocarcinoma gástrico
Age >50 years Linfoma gástrico
Tobacco Síndrome de Zollinger-Ellison
Alcohol Gastroenteritis eosinofílica
BMI Enfermedad de Ménétrier
As previously stated all of the listed factors in the options are risk factors El engrosamiento de pliegues gástricos aunado a la hipoalbuminemia de
except alcohol. origen no renal sugiere una enteropatía perdedora de proteínas.
Which of the following make the diagnosis of Barrett`s Con respecto a la hipoalbuminemia de esta paciente,
esophagus: es cierto que:
Intestinal metaplasia Es secundaria a una enteropatía perdedora de proteínas
Atrophy Es por pérdidas renales y amerita recolección de orina
Ulcer de 24 horas
No tiene relación con la sospecha clínica Usted quiere saber si se logró la erradicación de H.
B y C son correctas pylori. ¿Qué estudio o estudios se pueden utilizar para
Tiene ego sin proteinuria y los hallazgos endoscópicos correlacionan con una corroborar esto?
probable enfermedad de Ménétrier.
Serología para Helicobacter
¿Cuál de los siguientes es un diagnóstico diferencial?
Prueba de aliento
Cáncer gástrico
Panendoscopia con toma de biopsias
Síndrome de Zollinger-Ellison
A y B son correctas
Sarcoidosis
B y C son correctas
Gastropatía hipertrófica asociada a H. pylori Tanto la prueba de aliento como cultivo son de utilidad para corroborar
Todas las anteriores erradicación de H. pylori. Se empieza por el menos invasivo. Sin embargo la
Todas las anteriores dan engrosamiento de pliegues gástricos similar a pregunta está dirigida a todos los métodos para corroborar erradicación.
enfermedad de Ménétrier. ¿Cuál sería el riesgo de metaplasia intestinal
El diagnóstico definitivo de esta patología es: incompleta a largo plazo?
Hallazgos endoscópicos No existe ningún riesgo
Biopsia de pared gástrica Úlcera péptica
Por la hipoalbuminemia Perforación gástrica
Diagnóstico de exclusión Cáncer gástrico
Ninguna de las anteriores B y C son correctas
La histología es indispensable para realizar este diagnóstico. Metaplasia intestinal incompleta con sulfocianina + es el que mayor riesgo de
Tratamiento de esta patología es: cáncer gástrico.
Gastrectomía ¿Qué tipo de metaplasia es la que tiene mayor riesgo
Vigilancia endoscópica de cáncer gástrico?
IBP Metaplasia intestinal completa con sialomucina +
No amerita tratamiento Metaplasia intestinal incompleta con sialomucina -
A y B son correctas Las dos presentan el mismo riesgo
Tratamiento con gastrectomía por riesgo asociado de cáncer gástrico. Sin La metaplasia con sialomucinas +
embargo se puede optar por vigilancia endoscópica regular.
Metaplasia intestinal incompleta con sulfocianina +
Metaplasia intestinal incompleta con sulfocianina + es el que mayor riesgo de
CASO CLÍNICO 3 cáncer gástrico.
Paciente masculino con antecedente de úlcera péptica En el seguimiento de este paciente será necesario:
asociada a H. pylori documentada hace 2 meses, recibió Realizar panendoscopia de vigilancia
tratamiento de erradicación. Se le tomaron biopsias No amerita seguimiento si se corrobora erradicación de
gástricas que reportaron metaplasia intestinal H. pylori
incompleta en cuerpo y antro sin displasia. Actualmente El pepsinógeno sirve como marcador tumoral
se encuentra asintomático. A y C son correctas
¿Cuál de las siguientes es una indicación de Ninguna
erradicación de Helicobacter pylori? Tiene metaplasia intestinal incompleta y extensa (afecta dos áreas del
estómago) por lo que amerita vigilancia por riesgo incrementado de
Dispepsia adenocarcinoma.
Páncreas ectópico en estómago
Linfoma gástrico y úlcera péptica CASO CLÍNICO 4
Todas las anteriores Masculino de 20 años de edad con DM1 sin
A y C son correctas complicaciones crónicas. Acude a consulta externa para
La indicaciones de erradicación más frecuentes son cáncer gástrico
temprano, linfoma gastrointestinal, úlcera gástrica, úlcera duodenal y
abordaje de diarrea crónica compatible con
dispepsia. malabsorción intestinal en base a cuantificación de
grasas en 24 hr. La prueba de D-xylosa por debajo de los
rangos adecuados.
Todas las siguientes puede ser causas de diarrea
crónica en el paciente, excepto: CASO CLÍNICO 5
Fibrosis quística Hombre de 55 años de edad con antecedente de ingesta
Enfermedad Whipple excesiva de alcohol. Refiere que toma
Enfermedad de Crohn aproximadamente 375 mL de ron al día desde hace
Enfermedad celiaca aproximadamente 20 años. Acude al servicio de
Sobrepoblación bacteriana urgencias por ictericia. De acuerdo a estos datos.
Se trata de una diarrea malabsortiva originada en la pared intestinal por lo ¿Qué cantidad de alcohol en gramos toma
que los diagnósticos diferenciales solo deben incluir condiciones originadas
en este sitio. La sobrepoblación bacteriana es una causa intraluminal sin diariamente?
embargo ocasiona disminución de la cifra de D-xilosa. 60 gramos
Su sospecha diagnóstica es: 40 gramos
Enfermedad celiaca 70 gramos
Sobrepoblación bacteriana 90 gramos
Insuficiencia pancreática exocrina 110 gramos
Diarrea por sales biliares La cantidad ingerida de alcohol en gramos se obtiene al multiplicar los mL de
la bebida consumida (en este caso ron) por su porcentaje de alcohol
Ninguna de las anteriores (usualmente 0.38) por 0.78 (un mL de alcohol pesa 1 gramo).
Usualmente la enfermedad celíaca se asocia a otras condiciones
autoinmunes, entre ellas DM1. Los pacientes con DM de larga evolución ¿Cuál de las siguientes opciones representa mejor la
pueden tener sobrepoblación bacteriana por dismotilidad intestinal, en este cantidad diaria máxima recomendada de consumo de
paciente es poco probable ya que no tiene complicaciones crónicas.
alcohol?
Ante la sospecha de enfermedad celiaca usted solicita 20 gramos de alcohol en hombres / 30 gramos de
inmunoglobulinas que fueron normales, el estudio de alcohol en mujeres
laboratorio con mayor rendimiento diagnóstico es: 30 gramos de alcohol en ambos sexos
Anticuerpo antigliadina IgG 60 gramos de alcohol en hombres / 30 gramos de
Anticuerpo antigliadina IgA alcohol en mujeres
Anticuerpo antiendosmisio IgG 30 gramos de alcohol en hombres / 20 gramos de
Anticuerpo antitransglutaminasa por IgA alcohol en mujeres
Anticuerpo antitransglutaminasa IgG 10 gramos de alcohol en hombres / 20 gramos de
Los anticuerpos antitransglutaminasa IgA son de elección para el tamizaje de
celíaca. Un 5% tienen deficiencia de IgA y en ellos la prueba de elección son alcohol en mujeres
los antigliadina IgG. La opción resaltada representa la cantidad diaria máxima recomendada de
El resultado fue positivo. Esta enfermedad se asocia al ingesta de alcohol. El hombre tiene una tolerancia mayor al daño hepático
por alcohol que la mujer. A partir de 60 gramos de alcohol diario en hombres
siguiente HLA: y aproximadamente 30-40g en mujeres, la presencia de esteatohepatitis
DQ2 alcohólica se eleva notablemente.
DR4
DQ6 A la EF se encuentra ictérico con hipertrofia parotídea.
DR8 Se solicitaron exámenes de laboratorio que mostraron
Ninguno de los anteriores BT de 22 mg/dL, AST 200 U/L, ALT 100 U/L, GGT 500
Los anticuerpos DQ2 y DQ8 se asocian a celíaca, y su ausencia tiene un valor U/L, TP 22/12, creatinina 0.9 mg/Dl, Hb de 10 g/dL con
predictivo negativo muy alto para descartar esta enfermedad. VGM 69 fL, plaquetas 140 x 103. ¿Cuál de los hallazgos
En la biopsia de duodeno usted espera encontrar lo encontrados en el paciente NO es explicable por su
siguiente, excepto. ingesta excesiva de alcohol?
Infiltrado intraepitelial por linfocitos Patrón de ALT/AST 1:2
Atrofia de vellosidades Elevación de la GGT a 500
Aplanamiento de vellosidades Hipertrofia parotídea
Infiltrado por polimorfonucleares Hiperbilirrubinemia de 22
Hiperplasia de criptas VGM 69
El infiltrado típico en enfermedad celíaca es linfocítico.
En la presencia de ingesta excesiva de alcohol, se espera la presencia de
macrocitosis. Cuando hay microcitosis como en este caso es mandatorio
descartar causas de deficiencia de hierro (principalmente sangrado).
¿Cuál de los siguientes hallazgos histológicos no es
probable encontrar en caso de que a este paciente se
le realizara una biopsia hepática?
Megamitocondrias
Cuerpos de Mallory
Infiltrado con polimorfonucleares
Esteatosis macrovesicular
Hepatitis de interfase
Todas las opciones enlistadas son hallazgos característicos de las
esteatohepatitis. Hay que recordar que a menos que el infiltrado neutrofílico
sea muy intenso, al patólogo le es imposible distinguir entre esteatohepatitis
alcohólica y no alcohólica. La hepatitis interfase es un hallazgo típico de
hepatitis autoinmune.
Se calculó un puntaje de Maddrey de 68. De acuerdo a
este valor, ¿cuál es la mejor conducta a seguir con este
paciente?
Pentoxifilina
Prednisona
Pentoxifilina + Prednisona
Infliximab
Plasmaféresis
El tratamiento de elección en la hepatitis alcohólica grave (Maddrey >32) son
los esteroides. Existen contraindicaciones para el uso de esteroides como
hemorragia de tubo digestivo activa, infecciones graves, falla renal y en estos
casos una alternativa es la pentoxifilina. La combinación de esteroides con
pentoxifilina no tiene ningún papel.
CASO CLÍNICO 6
Mujer de 23 años sin antecedentes de importancia.
Acude a consulta debido a dolor abdominal episódico
inespecífico de 2 años de evolución. El dolor es casi
siempre tipo cólico en mesogastrio, acompañado de
distensión abdominal sin relación con las evacuaciones.
En dos ocasiones ha tenido evacuaciones con
hematoquezia en cantidad moderada. En los exámenes
de laboratorio destaca Hb 11 g/dL, VGM 85, VSG 50
mm/h. Se realizó una tomografía de abdomen que
mostró engrosamiento concéntrico del íleon terminal y
la válvula ileocecal, coprocultivos y Uveítis
coproparasitoscópicos que fueron negativos.
¿Cuál es el diagnóstico más probable en este paciente?
Colitis ulcerativa
Ileítis por Y. enterocolítica
Enfermedad celíaca
Amebiasis intestinal
Enfermedad de Crohn
Se trata de una paciente con dolor abdominal crónico, historia de sangrado
de tubo digestivo y elevación de marcadores inflamatorios por lo que el
primer diagnóstico diferencial es enfermedad inflamatoria intestinal. La
enfermedad de Crohn es más probable en este caso debido a la afección
segmentaria del íleon terminal.
De acuerdo a su diagnóstico presuncional, ¿cuál es el
siguiente paso en el abordaje diagnóstico?
Colonoscopia con ileoscopia
Enteroscopia retrógrada
Videocápsula endoscópica
Coprocultivo para gérmenes poco usuales
Entero Resonancia magnética
Se trata de un cuadro con alta sospecha de enfermedad de Crohn.
Recordando que la forma más frecuente de enfermedad de Crohn es la
ileocolónica, el siguiente paso es colonoscopía con ileoscopia con toma de
biopsias. Si bien el resto de estudios tiene cierto papel en algún punto del
abordaje de la enfermedad de Crohn, no todos los pacientes los requieren.
¿Cuál de las siguientes no es una característica de esta
enfermedad?
Úlceras lineales profundas con áreas de mucosa sana
intercaladas con zonas de mucosa enferma
Afección universal del recto
Elevación de títulos de ASCAS en algunos pacientes.
Afección perianal en algunos pacientes
Fístulas enterales en algunos pacientes
La afección universal del recto es característica de CUCI no de Crohn. El resto
de opciones enlistadas, corresponden a enfermedad de Crohn.
¿Cuál de los siguientes fármacos no es útil en el
tratamiento a largo plazo de esta enfermedad?
Azatioprina
6-mercaptopurina
Prednisona
Infliximab
Metotrexate
Los esteroides son útiles en la inducción de la remisión en enfermedad
inflamatoria intestinal, no para el tratamiento de mantenimiento.
¿Cuál de las siguientes no es una manifestación
extraintestinal típica de esta enfermedad?
Eritema nodoso
Pioderma gangrenoso
Artropatía axial
Penfigoide ampolloso
El penfigoide ampolloso no es una entidad asociada a la enfermedad
inflamatoria intestinal.
CASO CLÍNICO 7
Mujer de 42 años de edad con diagnóstico reciente de
hipercolesterolemia. Su último perfil de lípidos reportó
un colesterol total de 330 mg/dL. Inició hace 6 meses Esfinterotomía endoscópica
con fatiga y prurito el cuál en ocasiones es El ácido ursodesoxicólico es el tratamiento de elección en los pacientes con
colangitis biliar primaria y los pacientes que responden bioquímicamente
incapacitante. Su esposo refiere que ha notado cambio tienen mejor pronóstico que aquellos sin respuesta.
en la coloración de su piel. ¿Cuál de los siguientes tratamientos NO es útil en el
De acuerdo a los datos comentados, ¿Cuál de las manejo del prurito?
siguientes manifestaciones clínicas no sería Colestiramina
concordante con el cuadro de la paciente? Plasmaféresis
Xantelasmas Sertralina
Xantomas Rifampicina
Tiroiditis Prednisona
Boca seca Los esteroides no son útiles en el tratamiento del prurito por CBP. La primera
Colangitis de repetición elección para el tratamiento del prurito en CBP es la colestiramina. El resto
de opciones puede utilizarse en algún punto del tratamiento. La
Se trata de un cuadro típico de colangitis biliar primaria. Dicha entidad se
plasmaféresis puede ser útil para el prurito refractario a tratamiento médico
asocia con dislipidemia con hipercolesterolemia con xantomas y xantelasmas
y en casos extremos el prurito per se es una indicación de trasplante de
resultantes. La hepatopatía autoinmune asociada a colangitis de repetición
hígado.
es la colangitis esclerosante primaria.
Se realizaron exámenes de laboratorio que mostraron
BT 1 mg/dL, ALT 35 U/L, AST 33 U/L, FA 525 U/L, CLINICAL CASE 8
albúmina 4 g/dL. El USG hepático fue reportado A 60 year old woman with a history of longstanding HCV
normal. De acuerdo a su primera sospecha diagnóstica compensated cirrhosis, and a recent ankle sprain,
¿Cuál de los siguientes exámenes complementarios presents to the emergency department with a 2 week
tiene mayor probabilidad de aportar información history of abdominal swelling and lower limb edema.
diagnóstica en esta paciente? Physical examination reveals normal vital signs.
Anticuerpos anti-nucleares Abdominal examination reveals caput medusae, diffuse
Anticuerpos anti-mitocondriales abdominal distension with shifting dullness. There’s not
Anticuerpos anti-músculo liso pain upon palpation. She has never been told to have
Anticuerpos anti-LKM 1 ascites. After the consult finishes the patient
Anticuerpos anti-SLA remembered that she has been taking NSAIDS for the
El 95% de los pacientes con colangitis biliar primaria tienen anticuerpos ankle sprain for the last two weeks.
antimitocondriales positivos. Which of the following is the most useful clinical clue
El estudio previamente solicitado fue reportado for the diagnosis of ascites?
positivo. ¿Cuál es el siguiente paso en el abordaje Fluid wave test
diagnóstico? Shifting dullness
Biopsia hepática Flank percussion
Solicitar nivel de globulinas Protruding umbilical hernia
Con la información actual ya tenemos diagnóstico Iceberg sign
Anticuerpos anti-fosfolípidos Which of the following is the best next step in the
Colangiorresonancia magnética workup of this patient?
Para integrar el diagnóstico de colangitis biliar primaria basta con cumplir 2
de 3 de los siguientes criterios: Elevación de fosfatasa alcalina o GGT,
Abdominal ultrasound
Anticuerpos antimitocondriales positivos, o hallazgos histológicos típicos Diagnostic paracentesis
(lesión ductal florida). Esta paciente ya tiene 2 de los criterios y no es Abdominal CT
necesario realizar más pruebas.
Observe her response to diuretics
¿Cuál es el tratamiento de elección en este caso?
TIPS
No existe tratamiento específico The first step in the work up of any patient with ascites that has been recently
Atorvastatina diagnosed is paracentesis. The first tests to perform on the ascites samples
Prednisona are PMN count, albumin and total proteins. Once you have categorized the
ascites as portal hypertensive vs non-portal hypertensive, the further workup
Ácido Ursodesoxicólico must be individualized.
Which of the following is NOT a factor that contributes
to new onset ascites in a patient with previously
compensated cirrhosis?
Acute kidney injury
Hepatocellular carcinoma
Portal vein thrombosis
Progression of the primary liver disease
Encephalopathy
Encephalopathy, as ascites is another condition that defines decompensation
in cirrhosis. Encephalopathy can coexist with ascites but by itself is not a
factor that contributes to new onset ascites, rather is a marker of
decompensation.
The ordered laboratory tests revealed Cr 1.6 mg/dL
(two weeks ago 0.7 mg/L), FeNa 0.1. Ascites fluid
samples revealed a PMN count of 125xhpf and the
serum ascites albumin gradient was reported in 2
mg/dL. Which of the following options is not
appropriate in the workup/treatment at this point?
Albumin 1 g/kg
Hold NSAID use
Renal USG
Urinary sediment
Furosemide
The first step in the management of acute kidney injury in cirrhosis is
withholding any nephrotoxic drug. Diuretics cause azotemia primarily by
volume depletion. Once nephrotoxic drugs are withheld, the next step is
expansion of the intravascular volume with albumin (especially in those with
stage 2 or 3 acute kidney injury). Parallel, it’s important to rule out other
causes of acute kidney injury as obstructive renal failure (renal USG), acute
tubular necrosis (sediment), Glomerulopathies (Sediment, erythrocyte and
protein counts in urine).
After 48 hours of optimal medical management, the
patient continue to deteriorate. Laboratories show Cr
3.5. You have ruled out structural causes of kidney
injury and currently there’s no identified infection.
Which of the following is not an appropriate option in
the management of this patient?
Albumin + terlipressin
Albumin + norepinephrine
Speed-up workup for liver transplant
Paracentesis as needed for tense ascites
Dialysis
This patient has Type 1 hepatorrenal syndrome which is a form of acute
kidney injury in cirrhotic patients characterized by peripheral vasodilation
and intense renal vasoconstriction. The treatment of choice is a combination
of a volume expander (albumin) plus vasopressors (Terlipressin or
norepinephrine) to increase renal perfusion pressures. Dialysis has no role as
an initial treatment for hepato-renal syndrome. Hepatorrenal syndrome has
a very poor prognosis and medical treatments are only a bridge to transplant
which is the most effective an also the only mean to achieve long term
survival.
CLINICAL CASE 9
A 40 year old obese woman without relevant medical
history, presents to emergency department with 2
hours of severe upper abdominal pain with radiation to
the back. She reports that this is the worst pain ever and
compares it to a knife that penetrates her abdomen
towards her back. Since the beginning of her symptoms
she has had about 5-6 episodes of copious bilious
emesis. Her vital signs are HR 110, RR 22 and BP
110/70mmHg. Physical examination reveals tenderness
to palpation with guarding.
Which of the following is NOT an appropriate initial
option in this patient diagnosis/management?
Crystalloid infusion / opioid analgesia
Nasogastric tube
Abdominal USG
Serum lipase
Begin antibiotics
There’s no role for prophylactic antibiotics in the absence of established
infection in acute pancreatitis.
After 2 hours, with your initial management the
patient appears more comfortable, her vitals are
stable. Laboratory tests reveal creatinine 1 mg/dL,
BUN 18 mg/dL, lipase 1200 U/L, Hematocrit 44%,
Hemoglobin 13.5 g/dL, triglycerides 180 mg/dL,
Bilirubin 5 mg/dL, Conjugated B 3.5 mg/dL,
Unconjugated B 1.5 mg/dL, AST 300 UL, ALT 320 U/L,
alkaline phosphatase 280 U/L. Which of the following
is the most likely cause of the clinical picture in this
patient?
Persistent obstruction of the cystic duct by a stone
Choledocolitiasis
Pancreatic head mass
Pancreatic ductal calcifications
Pancreas divisum
This patient clearly has pancreatitis (pain + 3x lipase elevation). The
laboratory test abnormalities (cholestasis, moderate hypertransaminasemia)
are suggestive of biliary tract obstruction.
After 6 hours the patient deteriorates. She begins with
dyspnea and tachypnea. The pulse oximetry shows a
SaO2 of 80% (room air). Because of accessory
respiratory muscle use you decide to intubate the
patient and transfer her to the ICU. Which of the
following options is NOT true about current patient
condition?
According to Atlanta classification she has acute severe
pancreatitis
There’s not enough information at this point to classify
the severity of this patient pancreatitis
Diagnosis of acute severe pancreatitis mainly depends
on persistent organ failure
If the patient improves in the next hours and can be
extubated, the pancreatitis could be classified as
moderate
The patient has some predictors of severe acute
pancreatitis but right now it cannot be classified as such
Atlanta classification defines acute severe pancreatitis as persistent organ
failure that lasts more than 48 hours according to Marshall Criteria. Although
it’s very likely that this patient behaves as severe, only about 8 hours have
elapsed since admission. This question is to illustrate that the diagnosis of
acute severe pancreatitis is retrospective and is one of the pitfalls of Atlanta
classification. Because of this, patient must be aggressively resuscitated.
After 24 hours in the ICU, the patient is improving. Her
current laboratory tests reveal a total bilirubin of 3
mg/dL, conjugated bilirubin of 1.8 mg/dL,
unconjugated bilirubin of 1.2 mg/dL, alkaline
phosphatase of 200 U/L, AST 150 U/L and ALT 150 U/L.
One of the senior attending physicians suggest an early
ERCP. What’s the best strategy in the management of
this patient biliary tract?
Program an early ERCP right now
ERCP when patient is discharged from the ICU
ERCP if the patient has cholangitis at some point
Not perform ERCP under any circumstance
Perform a biliary tract percutaneous drainage right now
The most powerful indication for an ERCP in the context of acute biliary
pancreatitis is the presence of cholangitis. At this point, endoscopic drainage
of the biliary tract may be live saving. Also in patients with persistent
cholestasis ERCP is an option. Otherwise risk surpasses benefits.
She is discharged to a general ward after 2 days in the
ICU. After 2 weeks she appears well but begins with
intermittent fever. Laboratory tests show a white
blood cell count of 18000/µL. Abdominal CT shows a
poorly demarcated area of peripancreatic necrosis
near the tail with gas bubbles. Which of the following
is the best strategy for the management at this point?
Perform a fine needle aspiration biopsy
Initiate antibiotics and defer interventional procedures
Perform open necrosectomy
Perform endoscopic necrosectomy
Percutaneous drainage
This patient has an acute pancreatic necrosis (not surrounded by a capsule)
that has clear imaging signs of infection (gas bubbles) and her clinical state is
stable. She can be safely managed with antibiotics. Because the necrosis isn’t
walled off, is highly unlikely to achieve drainage and it’s better to wait until
the necrosis become walled-off to intervene. It has been described that early
necrosectomy increases mortality and is not an appropriate strategy.
CLINICAL CASE 10
A 70 year old, previously healthy man presents with
painless jaundice and itching over the last 2 months. He
reports a 10 kg weight loss. Physical examination reveals
a thin man. Abdomen is soft but tender to deep
palpation in the epigastric area. Laboratory tests report
a Total bilirubin of 5 mg/dL, direct bilirubin 4.1 mg/dL,
alkaline phosphatase 220 U/L. Abdominal CT shows a
2.8 cm solid mass localized within the pancreatic head
with common bile duct dilation. There’s no evidence of
vascular invasion.
Which of the following is the most appropriate next
step in management?
Schedule an ERCP
Schedule a EUS with FNA
Pancreaticoduodenectomy
Refer him to medical oncology for chemotherapy
Palliative care
The standard of care of resectable pancreatic head masses is
pancreatoduodenectomy. If the patient doesn’t have cholangitis, it’s
preferable not to manipulate the biliary tract before the surgery. Because
with CT information the mass is resectable, there’s no need for further local
staging tests.
The preliminary report of the surgical pathologist is a
malignant lesion but he wants to further analyze the
specimen to sign the final diagnosis. Considering
epidemiology, which of the following is the most likely
diagnoses?
Lymphoma
Ductal adenocarcinoma
Acinar adenocarcinoma
IgG4 chronic pancreatitis
Retroperitoneal sarcoma
The most frequent type of pancreatic cancer is ductal adenocarcinoma.
Which of the following imaging features would not be
expected in a patient with your diagnosis?
Pancreatic duct dilation
Atrophic pancreas
Diffuse pancreatic enlargement with sausage
appearance
Non-enhancing mass
Vascular invasion in some patients
Sausage appearance is a typical feature of Ig-G4 chronic pancreatitis.
Which of the following is NOT a typical feature of this
disease?
It’s one of the most lethal cancers
At time of presentation, tumors in the head are smaller
than those in the body and tail
Only 10-20% are resectable at diagnosis
Superior mesenteric artery invasion makes tumor
unresectable
Common liver duct invasion makes tumor unresectable
The resectability of the tumor mainly depends on vascular invasion. In
general, is worse when an artery is compromised (it could be celiac axis or
superior mesenteric artery). Sometimes there are lesions with portal vein
invasion that are amenable to surgery. When there is doubt about the
resectability status it’s better to perform an endoscopic ultrasound to clarify
this matter.
When this group of patients need medical treatment,
which of the following is NOT a usual option?
Gemcitabine
Oxaliplatin
Fluouracil
Prednisone
Irinotecan
Steroids have no role in the management of pancreatic adenocarcinoma.