Intervencion en Patologias de La Voz PDF

CURSO DE EXPERTO EN
PATOLOGÍA DE LA VOZ
Módulo VI:
Intervención Terapéutica en la
Patología Vocal
PÁGINA 1 DE 275 MÓDULO VI - INTERVENCIÓN

Copyright 2013-14. Fundación ICH. Todos los derechos reservados. No está permitida la reproducción total o parcial de este documento, ni su tratamiento informático, ni
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FUNDACIÓN INSTITUTO DE CIENCIAS DEL HOMBRE UNIVERSIDAD DE ALCALÁ
CURSO EXPERTO EN PATOLOGIA DE LA VOZ
CURSO DE EXPERTO EN
ÍNDICE
OBJETIVOS DEL MÓDULO..................................................................................... 5
TEMA I.-
DISFONÍAS FUNCIONALES………………………………………………………………. 7
• Etiología………………………………………………………………………. ......... 7
• Clasificación……………………………………………………………………. ..... 9
• Rehabilitación…………………………………………………………………….. .. 11
DISFONÍAS ORGÁNICO FUNCIONALES…………………………………………….. 19

• Rehabilitación en Nódulos……………………………………………............ ... 19
• Rehabilitación del Pólipo……………………………………………………… ... 20
• Rehabilitación de Edema de Reinke………………………………………...... 21
• Rehabilitación del Quiste……………………………………………………… ... 21
• Rehabilitación del Granuloma……………………………………………….. ... 22
REHABILITACIÓN DE LA VOZ PROFESIONAL HABLADA Y CANTADA…………… 23
a) Voz hablada profesional……………………………………………….…………. 23

• Definición de voz profesional
• Generalidades de la evaluación y rehabilitación de la voz
hablada profesional
b) Voz cantada profesional………………………………………………………….. 29

• Diferencias entre la voz hablada y cantada
• Cantante clásico y cantante popular
• Generalidades de la evaluación y rehabilitación de la voz
cantada profesional
• Consejos de higiene vocal específicos para cantantes
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TEMA 2:
REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA PSICÓGENA........................... 38
• Psicología y voz.......................................................................................... 40
• La imagen vocal........................................................................................ 41
• Clasificación de las patologías psicógenas de la voz.......................... 46
• Epidemiología............................................................................................... 49
• Etiopatogenia............................................................................................... 55
• Sintomatología............................................................................................. 62
• Valoración..................................................................................................... 69
• Tratamiento de las disfonías psicógenas.................................................. 72
REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA ENDOCRINA............................ 86
1. Disfonías endocrinas fisiológicas.................................................................... 88
• Rehabilitación de la voz en las etapas del crecimiento....................... 89

• Disfonía endocrina femenina y tratamiento........................................... 94
2. Disfonías endocrinológicas............................................................................ 95
REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA POR ALTERACIÓN

NEUROLÓGICA Y MIOPÁTICA.......................................................................... 100
• Principios generales................................................................................. 100
• Clasificación............................................................................................. 100
• Rasgos neurofisiológicos asociados a las disartrias............................ 102
• Aspectos valorables en cada mecanismo del habla....................... 103
• Pautas de actuación.............................................................................. 104
• Disfonía espasmódica............................................................................ 107
• Parálisis cordales..................................................................................... 108
DISFONÍAS INFANTILES......................................................................................... 114

• Evolución y desarrollo de la laringe........................................................ 116
• Importancia del sistema auditivo para el desarrollo adecuado
de la Voz.................................................................................................. 121
• Características de la voz infantil............................................................ 124
• Causas de la disfonía infantil................................................................. 126
• Clasificación de la disfonía infantil...................................................... 126

• Evaluación.............................................................................................. 130
• Tratamiento de la disfonía infantil....................................................... 146
• Pautas de Higiene vocal en los niños.................................................. 158
TEMA 3:
REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA POR TUMORES LARÍNGEO... 163
• Introducción............................................................................................ 163
• Factores de riesgo.................................................................................. 164
• Síntomas................................................................................................... 164
• Diagnóstico............................................................................................. 165
• Tratamientos.......................................................................................... 165
• Laringectomía parcial: Tratamiento logopédico............................ 169
• Laringectomía total: Tratamiento logopédico................................ 171
• La voz esofaríngea............................................................................... 182
• Prótesis laríngeas.................................................................................. 190
TEMA 4:
TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO…… ............................................... 195
• Medicación en la disfonía.................................................................. 195
• Medicación respiratoria..................................................................... 197
• Medicación digestiva........................................................................ 201
• Medicación del sistema nervioso..................................................... 202
• Medidas coadyuvantes.................................................................... 205
• Fonomicrocirugía............................................................................... 207
• Sección a ras...................................................................................... 213
• Cordotomía........................................................................................ 217
• Tiroplastia............................................................................................ 223
SÍNTESIS DEL MÓDULO VI..................................................................................... 235

BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................ 247
AUTOEVALUACIÓN............................................................................................... 253

OBJETIVOS DEL MÓDULO
Conocer los recursos terapéuticos y de evaluación para las diferentes

patologías.
Saber cuáles son las técnicas más recomendables en cada caso y poder
intervenir terapéuticamente en las diferentes patologías.
Conocer las particularidades de la voz profesional hablada y cantada y como

tratarla.
Asimilar que la patología de la voz constituye un campo de estudio

multiprofesional.
Tomar conciencia de la importancia que tiene tener una voz normal, tanto
desde el punto de vista individual como social.
El terapeuta vocal debe analizar y comprender el mecanismo fonatorio

utilizado por el paciente e intentar poner los medios necesarios para modificar
sus características negativas y lograr una voz lo más eficaz y saludable posible.
Comprender que la voz es el conjunto de sonidos que producidos por la

laringe son transformados voluntariamente por medio de la boca, labios y
lengua en palabras y/o sonidos musicales (Dr. Segre).
Saber que para que el acto fónico se dé normalmente deben actuar sinérgica
y conjuntamente un conjunto de órganos que forman el sistema fonatorio.
Estos niveles son: el nivel respiratorio, el nivel emisor, el nivel resonancial, el nivel
endocrino, el nivel, auditivo, el nivel postural y el nivel central.
Conocer igualmente que si estos niveles actúan correctamente darán como

resultado una voz normal o eufónica, o sea una voz de buen rendimiento, con
un mínimo de esfuerzo y aceptación estética para quien la oye y que si
distintos agentes etiológicos alteran la normalidad de este acto fónico
producirán una disfonía o alteración de la voz o una afonía o ausencia de voz.

Conocer los efectos del sistema endocrino en la evolución de la estructura y

funcionalidad de la voz, así como las posibles patologías derivadas de
alteraciones en aquél y su corrección logopédica.
Adquirir los conocimientos fundamentales relacionados con las patologías

principales neurológicas-miopáticas, sus principales alteraciones a nivel vocal y
orientaciones para el terapeuta del lenguaje.
Asimilar la base teórica sobre la que se asienta las disfonías de origen

psicológico, conocer su evaluación, tratamiento logopédico y estrategias de
intervención psicoterapéutica.
Saber los principales conceptos relacionados con las disfonías de la población

infanto-juvenil; dominar su evaluación así como sus orientaciones en el
tratamiento de sus alteraciones vocales.
Adquirir las principales nociones en relación a la tumorología laríngea, su

terapéutica desde el punto de vista médico y logopédico.
Conocer el planteamiento, las pautas y actividades empleadas en las

laringectomías parciales y totales, así como nociones sobre la voz
erigmofónica.
Conocer todas las formas de tratamiento en las alteraciones de la voz, tanto la

intervención farmacológica, como la quirúrgica y la rehabilitadora.
Ser conscientes de que algunos tratamientos farmacológicos, necesarios para

otros fines, pueden tener un efecto perjudicial en la emisión vocal.
Conocer que existe la forma de tratamiento quirúrgico (Cirugía), que cuando

está correctamente indicado y se realiza con las debidas garantías es
altamente resolutivo.
Tener capacidad para hacer la indicación o saber interpretar un informe del

otorrinolaringólogo sobre los diferentes procedimientos quirúrgicos vocales
realizados a un paciente.
Saber que existen procedimientos de microcirugía laríngea y procedimientos

sobre los cartílagos laríngeos (tiroplastias) que corresponden a la fonocirugía.
Todos estos procedimientos tienen como objetivo mejorar la emisión de la voz.

CURSO DE EXPERTO EN
TEMA 1
DISFONÍAS FUNCIONALES
Las disfonías funcionales son aquellas en que la laringe no presenta ninguna
alteración o lesión observable, el examen laringoestroboscópico es normal (se
puede observar enrojecimiento de las cuerdas vocales, mayor tensión de la
normal, disminución de la onda mucosa, etc.) y sin embargo las cualidades
acústicas de la voz se encuentran alteradas.
Estas disfonías obedecen generalmente a un mal uso vocal y/o abuso vocal o
problemas de índole psicoemocional.
El sujeto que usa mal su voz o abusa de ella daña su aparato vocal porque
para obtener un sonido realiza un esfuerzo muscular y una tensión exagerada.
Se alteran así las leyes de la fisiología vocal, la laringe se debilita y la voz se
fatiga. Si esta señal de alerta no se tiene en cuenta se intensifican las
perturbaciones y se vuelven permanentes.
Etiología
a- Mal uso vocal: se trata de la utilización inadecuada de la voz. Se

refleja sobre la respiración, el tono muscular del esfínter glótico y el
aprovechamiento de los resonadores naturales. Algunas conductas
que implican mal uso vocal son: hablar mucho, hablar con un tono

incorrecto más grave o más agudo del adecuado para esa laringe,
aumento de tensión, ataques vocales bruscos, frito vocal, etc.
b- Abuso vocal: si se abusa del aparato fonador y se lo hace trabajar

más allá de sus posibilidades físicas reales, se le exigirá un esfuerzo a la
laringe que tarde o temprano desencadenará un trastorno vocal. Es
un comportamiento más brusco que el mal uso vocal y puede
producir traumatismo de la mucosa laríngea. Algunas conductas
abusivas son: hablar mucho en un volumen muy alto, hablar
excesivamente o con esfuerzo durante un periodo inflamatorio,
chillar, hablar en ambientes ruidosos, carraspeo o tos
c- Mala higiene vocal: es mejor prevenir que curar. Es necesario tener

ciertos cuidados de higiene vocal y salud general ya que cualquier
estado de enfermedad repercute en menor o mayor grado sobre la
voz.
Es indispensable detectar los vicios vocales y las conductas de abuso, explicar

al paciente en qué medida dañan su laringe, intentar corregirlos,
consiguiendo que disminuya la frecuencia de su producción lo antes posible.
¿Por qué una laringe aparentemente sana empieza a dar señales de

debilidad y a deteriorarse? El verdadero agente causal es la descoordinación
mecánica o funcional del sistema fonatorio. Le Huche explica que en la
etiopatogenia de las disfonías funcionales existe un círculo vicioso de
sobreesfuerzo vocal con factores desencadenantes que son los que pueden
producir el sobreesfuerzo y pueden ser orgánicos o psicológicos (procesos
ORL, stress, cansancio, tos, etc.) y factores favorecedores que no bastan por sí
solos para producir ese sobreesfuerzo pero colaboran a ello (tabaquismo,
alcoholismo, técnica defectuosa, exposición al ruido, etc.) Este autor explica
que cuanto más esfuerzo se realiza para hablar, menos rendimiento vocal se

consigue, se produce el círculo vicioso de sobreesfuerzo y se termina

instalando un hábito incorrecto.
Clasificación
Morrison divide a las disfonías funcionales en:
a- Isometría laríngea: disfonía por tensión muscular, se observa un hiatus

posterior secundario a una hipertonía. Estado hiperfuncional de toda
la laringe, la voz puede ser soplada o ronca, el TMF está acortado, el
ataque es brusco, la extensión vocal está reducida y hay fatiga
vocal.
b- Contracción glótica lateral y supraglótica: la contracción excesiva de

las cuerdas vocales suele deberse a errores técnicos, se ve reducción
de la amplitud vibratoria y disminución de la onda mucosa, La voz es
ronca, tensa y hay fatiga vocal. Contracción exagerada y
acercamiento de las bandas ventriculares pudiendo llegar a fonar
con ellas. En este caso la voz será grave, con poca proyección e
inestable y las bandas estarán hipertróficas.
c- Contracción anteroposterior: la tensión disminuye el espacio entre los

aritenoides y la epiglotis durante la fonación. Son voces de esfuerzo y
con fatiga vocal rápida.
d- Disfonía psicógena: son trastornos funcionales con etiología

psicoemocional.
e- Disfonía del adolescente: son las que se producen durante el periodo

de la muda vocal.

Clasificación de Mara Belhau-Pontes:
• Disfonías funcionales primarias: producidas por el uso inadecuado de la

voz.
• Disfonías funcionales secundarias: producidas por desvíos

embriogenéticos que favorecen el desorden comportamental.
Inadaptaciones vocales anatómicas o funcionales.
• Disfonías funcionales psicógenas: producidas por factores psicológicos

que afectan la comunicación.
Tipos de hiatos
Hiato posterior:
• Hipotonía de aritenoideo
• Patrón de laringe femenino
• Voz adaptada
Medio-posterior:
• Tensión, contracción intensa de CAP. Laringe isométrica

• Tensión, predisposición a nódulos o disfonía funcional
• Voz aérea adaptada o ronca
Hiato fusiforme posterior:
• Deficiencia de músculo cricotiroideo

• Disfonía hipotónica
• Voz levemente aérea
Hiato fusiforme anterior:
• Deficiencia en acción tensora de CT y TA

• Disfonía hipoc., lesión de CT, alteraciones estructurales
mínimas con surco o estría
• Voz aérea, frecuencia aguda

Hiato fusiforme anteroposterior:
• Atrofia o alteración de mucosa, deficiencia de TA

• Disfonía neurológica, presbifonía,
• Atrofia muscular. Surco
• Voz ronca-aérea
Hiato irregular:
• Orgánico, hipotonía senil

• Reflujo, leucoplasias, iatrogenia, cáncer
• Voz ronca, aérea, áspera o tensa
Hiato paralelo:
• Reducción de mucosa
• Alteraciones estructurales mínimas
• Voz aérea, asténica
Hiato en reloj de arena:
• Estructural con lesión secundaria

• AEM, surco con lesión secundaria
• Voz ronca- aérea
Hiato doble:
• Funcional
• Tensión con lesión de masa
• Voz ronca o ronca-aérea
Rehabilitación
Hiatos triangulares y fusiformes:
Equilibrar la fonación
Reducir el tamaño del hiato

Técnicas sugeridas:
• Hiatos triangulares medio posteriores: técnica de “B” prolongada,

sonidos nasales, técnica masticatoria, masaje cintura escapular,
técnica de firmeza glótica.
• Triangulares anteroposteriores: técnica de empuje en grado leve,

modulación de frecuencia e intensidad con vibración.
• Hiatos en general: emisión en TMF y técnica de firmeza glótica.
• Hiatos fusiformes anteriores: técnica de vibración con escalas

musicales.
• Hiatos fusiformes anteroposteriores: técnica de escalas musicales,

técnica de sonidos facilitadotes, técnica de vibración, técnica de
“B” prolongada.
El primer síntoma en las disfonías funcionales suele ser la fatiga vocal y la

necesidad de sobreesfuerzo para hablar. Se pierden los agudos, desciende la
frecuencia fundamental y hay disfonía. Puede haber carraspeo, tensión
cervical, irritación, sequedad, etc.
Las disfonías funcionales son por excelencia el objeto de trabajo de la

rehabilitación vocal porque como se producen por un funcionamiento
inadecuado del mecanismo fonatorio, el rehabilitador actuará directamente
sobre la causa que la ha originado.
El tratamiento rehabilitador debe comenzar lo antes posible para evitar la

aparición de una lesión orgánico-funcional.
Con la rehabilitación vocal se busca en primer lugar mejorar la imagen

laríngea existente. Por ejemplo si tenemos una contracción lateral o
supraglótica intensa debemos relajar el vestíbulo laríngeo con ejercicios tales
como bostezo, voz inspiratoria, etc.; si hay un hiatus posterior con excesiva
tensión glótica relajaremos el músculo tiroaritenoideo con emisión de falsete,

con vibratorio de labios sonoro, etc.; si tenemos un hiatus longitudinal

hipotónico por una voz de falsete en un adolescente, realizaremos ejercicios
de fuerza, bajaremos la laringe, etc.
En segundo lugar es importantísimo dar pautas de higiene vocal e identificar

los vicios fonatorios relacionados con el uso incorrecto de la voz.
En tercer lugar se busca enseñar una técnica vocal correcta que evite
esfuerzos y restablezca los parámetros acústicos deteriorados por la disfonía.
O sea que una vez mejorada la imagen laríngea lo que debemos realizar es
enseñar una técnica fonatoria correcta ya que ese es el origen de la disfonía.
El entrenamiento vocal consta, como hemos dicho en temas anteriores, de:
a- Condicionamiento muscular.
b- Respiración
c- Impostación vocal
d- Articulación. Modulación
La ejercitación separada de cada uno de estos puntos es algo teórica, pues

el sistema fonatorio es una unidad funcional, donde los fallos de cada una de
las partes que lo componen, se reflejará sobre las otras. Por ello el criterio
reeducativo que aplicamos tiende a la incorporación de las pautas de
manera conjunta lo antes posible. Respetando las limitaciones, facilidades y
dificultades individuales. En función de esto se deberán buscar y seleccionar
los recursos terapéuticos más idóneos para cada caso en particular.
Condicionamiento muscular: se trabaja la relajación diferencial de cabeza,

cuello, hombros y órganos fonoarticulatorios, con ejercicios elongados y
suaves. Se realizará masoterapia. Se intentará eliminar el trabajo muscular
innecesario y excesivo buscando la disociación muscular. Si hiciera falta
deberá trabajarse la relajación del vestíbulo laríngeo y de la orofaringe con
ejercicios de bostezo.

Rehabilitación de la función respiratoria: se enseñará el tipo respiratorio

costodiafragmático en posición acostado, sentado y de pié. No se trata de
lograr atletas respiratorios sino de lograr una respiración baja, más óptima
para la fonación. Intentaremos que el paciente entienda que el esfuerzo a la
hora de hablar se realiza en la parte abdominal y no en la laringe o en el
cuello. Se trabajará la coordinación fonorespiratoria para que el aire espirado
sea funcional, sin que utilice aire residual y sin descender los finales de frase.
La respiración se podrá trabajar también con ejercicios espirando con la

lengua relajada fuera de la boca.
Impostación: la ejercitación sonora debe realizarse partiendo del tono que el

paciente trae (que generalmente está desplazado hacia los graves) para
poco a poco ir ubicando el tono óptimo. Comenzamos con consonantes
nasales o laterales para despertar sensaciones propioceptivas en la caja de
resonancia, para suavizar el ataque vocal y controlar la emisión.
A medida que el paciente va controlando la emisión y los elementos

enseñados vamos ampliando la zona vocal trabajada hasta abarcar toda la
tesitura (zona cómoda) de la voz hablada.
Utilizaremos los sonidos facilitadotes que más se adapten a las necesidades

del paciente en cuestión.
Primero las vocalizaciones deben realizarse comenzando con consonantes

para evitar ataques bruscos, pero luego deberemos enseñarle a suavizar el
ataque vocal emitiendo una “j” que no suene antes de cada vocal inicial y
acostumbrándolo a que encadene las palabras al hablar. Trabajaremos
entonces con emisiones con vocales iniciales.

Hiato medio posterior o isometría laríngea:

Debemos buscar un patrón fonatorio más equilibrado. Realizar ejercicios
de suavización de la emisión; sonidos facilitadotes; relajación sonorizada y
falsete.
Constricción vestibular lateral o anteroposterior:

Fonación inspiratoria; suspiro y bostezo; técnica de constricción de labios;
falsete, habla con lengua exteriorizada.
Disfonía del adolescente:

Las disfonías del adolescente pueden ser:
• Mutación incompleta: cuando la voz solo desciende 4-5 tonos en el

varón, la causa puede ser el cantar en coros en un registro inadecuado
o el abuso vocal, la voz es aguda, hay fatiga vocal y esfuerzo. Se
observa un hiato triangular medioposterior y restricción en la vibración
mucosa.
• Muda sobrepasada: cuando desciende más de una octava en el

hombre y más de 3 ó 4 tonos en la mujer. La causa es generalmente
psicológica, se agrava la voz voluntariamente. La voz es muy grave, con
poca modulación, laringe muy baja y fatiga.
• Muda precoz: cuando se produce antes de los 12 años en las niñas y de

los 14 en los niños. Los caracteres sexuales secundarios aparecen
precozmente y desarrolla el cartílago tiroides. La causa puede ser
orgánica.
• Muda tardía o retardada: cuando se da después de los 15 años en el

hombre y después de los 13 en la mujer. Generalmente se da en niños
cantores.

• Falsete mutacional: es la más frecuente, la causa es generalmente

psicológica (vergüenza de la nueva voz, niños infantiles, introvertidos,
tímidos, etc.). La laringe es normal pero se mantiene rígida en posición
elevada, tensión excesiva del cricotiroideo. La voz es aguda,
descimbrada, pobre en armónicos. Volumen disminuido, bitonalidad y
fatiga vocal.
En las disfonías del adolescente una vez constatado pon el

Otorrinolaringólogo que se trata de un trastorno funcional y que no existe
ninguna lesión orgánica; nuestro objetivo principal será agravar la voz, lograr
que el paciente descubra y utilice su voz de pecho y que logre sentirse
cómodo con esa nueva voz y logre identificarse con ella sin que esto le
provoque trastornos emocionales que alteren aún más una etapa, la
adolescencia, que se caracteriza por inseguridades y temores y que debe
evitarse más factores que puedan perturbar la búsqueda de la identidad.
La rehabilitación se realiza en sesiones individuales de media hora dos veces

por semana.
En el caso del falsete mutacional, la muda tardía y la incompleta se actúa

sobre:
• Relajación diferencial: ejercicios de cuello y hombros realizados con

fuerza y en forma activa para provocar el descenso del escudo tiroideo
y lograr un nuevo ajuste muscular.
• Respiración: se enseña el tipo respiratorio costodiafragmático. Se

trabaja con el pujo abdominal para lograr mayor fuerza en la espiración
aumentando así el volumen y mejorando la suficiencia en el movimiento
de aducción y abducción de las cuerdas vocales.

• Coordinación fonorespiratoria: para evitar el uso de aire residual y los

descensos en los finales de frase, debe enseñarse a dosificar
correctamente el aire espirado.
• Escudo tiroideo: se trabaja el escudo tiroideo para que el paciente

descubra cuál es su verdadera voz; con la cabeza para abajo y hacia
delante, se realiza una pequeña presión hacia atrás y abajo sobre las
alas del escudo tiroideo mientras el paciente emite vocales graves, a-o-
u. De esta forma se desciende la F0 y el sujeto puede oír su voz de
pecho, su voz normal a través del reflejo cocleorecurrencial. Esta
maniobra sólo se realiza la primera o segunda sesión.
• Control del registro grave y coaptación de las cuerdas vocales: se

realizan ejercicios de fuerza o empuje, en posición de pié, combinados
con movimientos de brazos y peso en las manos, con emisión de
vocales graves y consonantes oclusivas (ya que estas consonantes
permiten descender la laringe y favorecen una mejor coaptación de las
cuerdas vocales.
Primeramente estos ejercicios se realizan en la zona más basal de la voz del

paciente producida con comodidad, porque creemos que es más efectivo
que reducir el tono sólo hasta el nivel óptimo. Así el paciente nota mayor
contraste, obtiene un sonido totalmente nuevo que le ayuda a modificar su
esquema corporal vocal con un acomodamiento muscular diferente por
completo y una identidad vocal. Se le explica al sujeto que este primer tono
es transitorio y que poco a poco con el trabajo vocal iremos ubicando su
tono óptimo
Los ejercicios de fuerza se realizan para lograr un mejor cierre glótico por
compensación extralaríngea y una aducción más firme de las cuerdas
vocales en la línea media. Estos ejercicios de fuerza sólo se realizan hasta que

el paciente es capaz de emitir a voluntad sonidos sostenidos en su voz de

pecho.
Se realizan vocalizaciones en la zona basal y luego en todo el registro de

pecho, con todas las vocales y combinaciones silábicas. Luego con palabras
y frases.
Se realiza salmodia en el tono óptimo y en los tonos vecinos para lograr el

sostén del sonido en esa gama tonal, reducir el esfuerzo vocal global
aumentando la resistencia vocal.
Poco a poco el paciente logra modificar su esquema corporal vocal

identificándose con esa nueva voz y utilizándola todo el día confortablemente
y sin esfuerzo.
Técnicas sugeridas: técnica de “b” prolongada; técnica de sonido basal;

técnica de empuje; técnica de sonidos facilitadotes con escalas musicales;
técnica de deglución incompleta sonorizada, técnica de manipulación digital
En la muda sobrepasada: se trabaja con estimulación cocleorecurrencial

para agudizar la voz, escalas musicales ascendentes. Ejercicios para trabajar
el movimiento vertical de la laringe como la deglución. Relajación y
respiración.
En la muda precoz: se trabaja la relajación, la respiración y el trabajo vocal se

realiza partiendo del tono.

DISFONÍAS ORGÁNICO FUNCIONALES
En la mayoría de los casos una disfonía orgánica-funcional es una disfonía

funcional diagnosticada tarde, ya sea por retraso del paciente en acudir al
médico o porque las exploraciones O.R.L. no hayan detectado la posibilidad
de que se produjera una lesión orgánica-funcional con etiopatogenia en la
disfonía funcional.
En estos casos el objetivo primero de la rehabilitación será remitir la lesión o

mejorar al máximo la imagen laríngea y luego enseñar una técnica vocal que
garantice el uso correcto de la voz para evitar que vuelva a recidivar. Es
fundamental la relación interdisciplinaria entre el Otorrinolaringólogo y el
terapeuta vocal para decidir la acción a seguir más adecuada para el
paciente (cirugía o rehabilitación).
Las patologías que pueden desarrollarse por el mal uso o abuso vocal son:
nódulos, pólipos, quistes, edemas de Reinke y granuloma de contacto.
Nódulos
Características vocales: presenta disfonía, voz soplada o ronca, la frecuencia

fundamental está agravada, hay fatiga vocal, la extensión está limitada, la
intensidad aumentada y hay comportamiento vocal de esfuerzo y ataque
vocal brusco.
Los objetivos de la rehabilitación serán eliminar las lesiones, enseñar una

técnica adecuada que modifique los hábitos incorrectos y mejore la calidad
vocal y el esfuerzo.
Se recomienda actuar primeramente con la rehabilitación, a no ser que sean

lesiones muy antiguas, grandes y fibrosas. Lo que debemos hacer es relajar la
laringe en especial el músculo tiroaritenoideo para disminuir el tamaño de la
lesión y la hipertensión. Para esto se puede trabajar con falsete, vibratorio de

labios sonoro, con consonantes nasales, con bostezos, etc. Se deberá suavizar
el ataque vocal; lograr una correcta coordinación fonorespiratoria que evite
el uso de aire residual y dé un soporte aéreo adecuado además de disminuir
el volumen que en general está aumentado. Deberemos identificar y corregir
los vicios fonatorios y dar pautas de higiene vocal. Por último y en forma
paralela deberemos enseñar una técnica vocal adecuada que garantice la
salud de la laringe.
Técnicas sugeridas: sonidos facilitadotes; Técnica de sonidos hiperagudos;

técnica de bostezo-suspiro; técnica de salmodia; técnica de movimientos
cervicales sonorizados.
Pólipos
Los pólipos son lesiones siempre quirúrgicas, no remiten con rehabilitación,

pero se recomienda realizar unas sesiones de rehabilitación antes de la cirugía
para relajar la laringe e intentar disminuir un poco el tamaño de la lesión y el
edema asociado. Si no, se realiza rehabilitación postoperatoria y en este caso
se trataría como una disfonía funcional fundamentalmente para enseñar un
uso adecuado de la voz evitando las conductas abusivas que han originado
la lesión y dar pautas claras de higiene vocal. Es muy importante en las
rehabilitaciones postoperatorias trabajar la mucosa con sonidos vibrantes y
realizar escalas con intervalos mayores para trabajar la musculatura
tiroaritenoidea.
Características vocales: se observa disfonía, voz soplada o ronca, carraspeo y

sensación de cuerpo extraño, el tono está agravado, la extensión disminuida y
la intensidad aumentada, fatiga vocal y esfuerzo.
Técnicas sugeridas: técnica de sonidos vibrantes; técnica de movimientos

cervicales con escalas musicales.

Edema de Reinke
Cuando el edema no es muy grande suele remitir con rehabilitación, si es

quirúrgico se realizará rehabilitación postoperatoria para dar pautas de
higiene vocal y técnica fonatoria. Debe eliminarse el factor causal o sea el
tabaco, si no es así no se lograrán resultados adecuados.
Características vocales: la frecuencia fundamental está muy descendida, hay

disfonía progresiva, intensidad disminuida y extensión limitada, la voz puede
ser virilizada, crepitante o ronca. Hay comportamiento vocal de esfuerzo.
La rehabilitación del edema es prácticamente igual a la del nódulo, debe

favorecerse la ondulación mucosa y debe recuperarse el campo vocal
dinámico. Hay que relajar todas las estructuras laríngeas, ubicar el tono
óptimo, que generalmente está muy agravado, lograr una correcta
coordinación fonorespiratoria, suavizar el ataque vocal e identificar y corregir
los vicios vocales. Deben darse pautas de higiene vocal especialmente dejar
el tabaco, ya que éste es un factor irritante íntimamente vinculado a esta
patología.

cervicales con sonidos facilitadotes; técnica de sonidos hiperagudos; técnica
de cambio de postura (cabeza y tronco para abajo con sonidos
facilitadotes).
Quiste
Características vocales: disfonía desde la infancia, tono agravado, intensidad

aumentada y extensión limitada, timbre rasposo, opaco o soplado y
comportamiento vocal de esfuerzo.
Si el medio terapéutico elegido es la cirugía se realizará un entrenamiento

posterior para, al igual que en las patologías de esfuerzo, enseñar patrones

fonatorios correctos y eliminar vicios vocales. Si el procedimiento inicial elegido

es la rehabilitación se tratará igual que el nódulo. Se debe disminuir el edema
asociado, eliminar las compensaciones negativas y crear un patrón fonatorio
adecuado.
Las técnicas facilitadotas son las mejores en todas estas patologías de

hiperfunción.

cervicales sonorizados; técnica de sonidos hiperagudos; técnica de salmodia.
Granuloma de contacto
En este caso es muy importante la higiene vocal, ya que esta patología está
asociada al reflujo gastroesofágico. Debemos dar pautas de higiene que
eviten o mejoren este problema.
Características vocales: las alteraciones de la voz son tardías porque la lesión

es posterior, hay sensación de cuerpo extraño, carraspeo, fonastenia,
frecuencia fundamental agravada, intensidad disminuida y extensión limitada,
voz soplada o crepitante con fritos. Ataques vocales bruscos.
Se trabajará mucho sobre el ataque vocal y eliminación del golpe glótico, el

volumen de la voz, técnicas de relajación para reducir la hipertensión
muscular, ubicación del tono óptimo. Se intentará cambiar el
comportamiento vocal e impedir el impacto posterior.
Técnicas sugeridas: terapia suavizadora; técnica de sonidos hiperagudos
Como vemos los objetivos a rehabilitar en estas patologías son similares ya que
se trata de patologías de esfuerzo con una etiología común. Luego, de
acuerdo al paciente y sus necesidades buscaremos los recursos más idóneos
que en general suelen ser las técnicas facilitadoras. Los ejercicios más

favorecedores para relajar las cuerdas vocales son las emisiones con falsete,
especialmente con vibratorio de labios y con “RR” y emisiones con la lengua
afuera de la boca y con bostezos para relajar y abrir el vestíbulo laríngeo.
REHABILITACIÓN DE LA VOZ PROFESIONAL, HABLADA Y CANTADA
a) Voz hablada profesional
Existen numerosas profesiones que utilizan la voz como una herramienta de

trabajo, entre ellas podemos citar a los docentes, locutores, predicadores,
actores, comerciantes, abogados, etc. La necesidad de expresarse y
comunicar a través de la voz es una de las más importantes para el ser
humano, esto determina un enorme número de sujetos que la utilizan
profesionalmente, que educan, entretienen, informan, convencen, etc. con la
voz.
Cristina Peyrone define a la voz profesional como el resultado de conductas

de uso vocal que permiten a una persona realizar sus tareas habituales. Toma
el concepto de “uso de sí mismo “de Mathias Alexander que lo define como
el modo de utilizar el cuerpo en las circunstancias comunes de la vida. Este
autor dice que hay modos de usar el cuerpo mejores que otros y cuando esos
modos se alteran el funcionamiento corporal se distorsiona.
Tal como dice Stern “en fonación lo óptimo está cerca de lo mínimo”, se
define a la disfunción vocal profesional como formada por el abuso de
algunos componentes de la voz: fatiga, volumen, tiempo, velocidad, etc.
Junto a mínimos cuidados de higiene vocal y falta de técnica.
La voz es para estos profesionales su herramienta de trabajo y por esto

deberán aprender a cuidarla y manejarla para lograr el máximo rendimiento y
longevidad en la profesión que desempeñan.

El profesional de la voz hablada debe conocer y manejar perfectamente una

técnica vocal y respiratoria correcta que le permita obtener una voz buena
sin forzar y que preserve la salud de la laringe. El profesional de la voz debe
aprender a tener un autocontrol de su voz, o sea debe estar muy atento a las
sensaciones propioceptivas que le permitirán identificar cambios en su voz,
tiene que tener mayor conciencia del uso de su propia voz y escuchar y
observar su voz para así poder identificar síntomas precozmente.
El conocimiento del mecanismo vocal es la base que les permitirá a estos

profesionales saber en cada momento de su actividad vocal qué hacen y
porqué lo hacen. El uso correcto de la voz es un aprendizaje, y como tal debe
pasar por distintas etapas que van desde la toma de conciencia de una
técnica vocal correcta hasta llegar al empleo de la misma en forma
automática e inconsciente.
Generalidades de la evaluación y rehabilitación de la voz hablada

profesional:
En general las disfonías de los profesionales de la voz hablada comienzan

siendo disfonías funcionales, que podrán o no desencadenar en una disfonía
orgánico-funcional. Los profesionales de la voz se ven sometidos a una
sobrecarga vocal, si estos sujetos carecen de técnica y llevan a la fatiga
vocal, realizan mayor esfuerzo muscular para ser escuchados y para que su
voz les rinda. De esta forma lo único que logran es aumentar la congestión
laríngea y la fatiga, crean un círculo de sobreesfuerzo fonatorio.
La etiología de estas disfonías es:
a- Mal uso vocal.

b- Abuso vocal.
c- Mala higiene vocal.
d- Predisposición orgánica congénita.
e- Uso demasiado precoz de la voz artística.

Los profesionales de la voz utilizan mal su voz cuando no tienen un correcto

apoyo diafragmático; y/o no utilizan los resonadores naturales en la medida
requerida por el auditorio, aumentando el volumen de la voz y su rendimiento
en base al esfuerzo laríngeo.
El uso incorrecto de la voz se ve favorecido por la falta de conocimiento sobre

la producción vocal, la falta de higiene y ausencia de nociones básicas de
técnica.
La voz profesional debe cumplir con ciertos requisitos:
Utilizar la voz con máximo rendimiento pero con mínimo esfuerzo.
Evitar el cansancio y la fatiga teniendo en cuenta las posibilidades

físicas de su aparato fonador.
Manejar correctamente los elementos que forman la voz.
Adaptar sus recursos fisiológicos a las necesidades del auditorio.
Coordinar adecuadamente el aire en función de la palabra sin utilizar

aire residual.
Proyección vocal adecuada, capacidad de conducción.
Reeducación y educación vocal:
El entrenamiento vocal le enseñará al profesional de la voz hablada a utilizar

correctamente los órganos que intervienen en la articulación de la palabra, a
realizar un correcto uso de las cavidades de resonancia y del mecanismo
respiratorio evitando que el esfuerzo de la emisión repercuta sobre las cuerdas
vocales.
La acción del terapeuta vocal no es sólo reeducar los mecanismos vocales

alterados, sino prevenir sus modificaciones.

Es importante que el terapeuta tenga conocimientos de su propio cuerpo,

que domine una técnica vocal correcta y que tenga entrenamiento musical,
que haya vivenciado su propia voz para poder detectar y corregir vicios
fonatorios, modificar conductas vocales incorrectas, imitar errores, etc.
Es fundamental también, que el terapeuta tenga un entrenamiento musical

que le permita tener un oído musical a través del cual podrá darse cuenta de
las variaciones de la frecuencia fundamental, podrá percibir alteraciones de
las cualidades acústicas de la voz, etc.
Por otro lado para trabajar con profesionales de la voz se debe tener
imaginación y creatividad. A parte de los conocimiento técnicos.
Si bien las patologías que pueden presentarse son similares a la del resto de las
disfonías, el profesional de la voz está muy motivado para solucionar su
problema ya que es consciente de que se trata de su herramienta de trabajo.
El objetivo de la rehabilitación en estos casos será lograr la mejor voz posible

tanto para la comunicación como para el uso profesional de la voz.
El diagnóstico se realiza igual que en las demás disfonías a través de una

anamnesis, un examen O.R.L., un examen funcional de la respiración y de la
voz y un examen acústico. Las posibilidades terapéuticas, al igual que en el
resto de las disfonías serán la prescripción de fármacos, medidas quirúrgicas o
la rehabilitación vocal. El criterio de abordaje será una perspectiva global,
terapia fisiológica-ecléctica.
En la anamnesis aparte de preguntar lo mismo que a cualquier paciente con

disfonía debemos hacer preguntas específicas relacionadas con su actividad
profesional.
En cuanto al examen funcional de la respiración y de la voz se realizará igual

que en el resto de los disfónicos, haciendo hincapié en si existen diferencias

extremas entre la calidad de voz utilizada en la voz profesional y en la voz

habitual. Deberán evaluarse la respiración, la postura, tensiones musculares
específicas, la cualidad vocal, la articulación, el ritmo y velocidad del habla,
etc.
El objetivo de la rehabilitación será conseguir la mejor voz posible tanto para

el uso diario como para el uso profesional y lograr la generalización de los
elementos aprendidos.
Con la terapia vocal se buscará:
Dar pautas muy precisas de higiene vocal.

Detectar y erradicar los vicios vocales existentes.
Enseñar una técnica vocal correcta.
Trabajar aspectos del uso de la voz en su actividad profesional
específica.
Básicamente podemos utilizar cualquiera de los recursos terapéuticos

mencionados para las disfonías funcionales. Básicamente estamos de
acuerdo con la terapia fisiológica ecléctica. Que evaluará los factores
fisiológicos, psicológicos y etiológicos para seleccionar los recursos
terapéuticos idóneos. Para cada paciente en particular.
Se trabajará el condicionamiento muscular igual que en el resto de las

disfonías eliminado el trabajo muscular innecesario, mejorando el esquema
corporal vocal, buscando una postura relajada y dinámica. Se realizará
masoterapia, relajación diferencial de los grupos musculares que lo necesiten.
En cuanto a la respiración es indispensable la enseñanza del apoyo

diafragmático para garantizar la salud de la laringe.
Debemos explicarle que el sonido dependerá más de la continuidad y fluidez

del soplo espiratorio que de la cantidad de aire. Las inspiraciones profundas

elevan el pecho bloqueando las estructuras laríngeas y dificultando la

emisión.
Se trabajan todos los ejercicios respiratorios mencionados en temas anteriores

pero con apoyo diafragmático. Se debe trabajar el pujo abdominal para la
voz intensa. Y por supuesto la coordinación fonorespiratoria. Es muy
importante el trabajo y dominio respiratorio para poder controlar luego la
intensidad de la voz en las distintas modalidades, voz baja, conversacional,
proyectada y de llamada.
En la etapa de resonancia y emisión se trabaja la relajación de la mandíbula

y la abertura oral.
Los ejercicios de emisión deben intentar ubicar la frecuencia fundamental

óptima para las distintas modalidades de voz, deben ampliar la extensión
vocal, agilizar la voz, lograr una buena proyección y una emisión sin esfuerzo.
En cuanto a la articulación, fundamental para el profesional de la voz, ya que

hemos dicho anteriormente que de una correcta articulación depende la
claridad del mensaje y la eficacia comunicativa. La precisión de la
articulación se logra a través del uso adecuado de los órganos
fonoarticulatorios, que hay que trabajar con todos los profesionales de la voz,
para lograr la soltura y flexibilidad de los movimientos linguales, labiales,
velopalatinos, mandibulares.
La dicción debe ser precisa pero no exagerada, tanto en la producción de las

consonantes como en la de las vocales.
Modulación: la expresión es creatividad, no podemos enseñar al paciente a

crear sino sólo ayudarle a conocer y utilizar los recursos para su expresión, para
que luego con su talento artístico y su capacidad encuentre el modo de
utilizarlos correctamente en cada circunstancia.

Intervención en voz hablada profesional:
• Dominio de la tensión muscular

• Formación del esquema corporal vocal
• Control de la postura
• Dominio del soplo espiratorio
• Proyección vocal
• Impostación, articulación y dicción.
• Higiene vocal.
Debe realizarse con estos profesionales un trabajo de educación

enseñándoles a identificar vicios fonatorios y errores técnicos, dándoles pautas
de cuidado de la voz y ofreciéndoles un programa de calentamiento vocal.
Debe enseñarse asimismo una técnica vocal correcta de acuerdo al tipo de
voz que necesite para su actividad profesional realizando un trabajo de
entrenamiento, resistencia, proyección y eficiencia vocal.
b) Voz cantada profesional
La voz es el instrumento comunicativo y expresivo por excelencia. El canto es

uno de los procedimientos esenciales de la expresión, a través de él se
expresan sentimientos, tradiciones, pensamientos. No hay sonido más bello
que el producido por la voz humana entrenada, ni instrumento más preciso y
exquisito que el sistema fonatorio del hombre. El instrumento vocal es muy
sensible y el cantante lleva su herramienta de trabajo puesta todo el día, lo
usa todo el día y se ve influenciado por el ambiente, las emociones, el
descanso, etc.
Segre dijo que no hay diferencia entre la voz hablada y cantada desde un
punto de vista estrictamente fisiológico. La principal diferencia es el nivel de
exigencia al que se somete a todos los órganos que participan en la fonación.
Todos los sistemas han de coordinarse y graduarse al milímetro. En la voz
cantada los sonidos de las vocales se prolongan, mientras que las

consonantes conservan su valor de rumor articulados en la cavidad de

resonancia.
La forma de producción del sonido fundamental laríngeo no cambia, la

materia prima sigue siendo el aire espirado, pero éste es más regular,
prolongado y gradual.
El ritmo es más musical y se utiliza una extensión vocal mayor (hasta dos
octavas y media).
La diferencia principal está en la resonancia y la interpretación.
El primer factor importante que debemos destacar es la respiración ya que

hemos dicho que el aire espirado es el sostén de la voz. La respiración para el
canto debe ser de tipo costodiafragmático con una espiración con apoyo
diafragmático, o sea manteniendo la posición inspiratoria durante la
espiración. Esto será lo que aporte la presión subglótica adecuada. El soplo
debe ser largo y continuo y el modo será nasal o bucal de acuerdo a la
circunstancia.
Otro punto fundamental, hemos dicho es la resonancia, debe aprovecharse

al máximo los resonadores naturales; la boca (cavidad resonancial por
excelencia) debe acomodarse permanentemente por el cambio contante
de frecuencia, y en esta acomodación es muy importante el trabajo de la
lengua, del velo del paladar y de la mandíbula. La punta lingual debe
descansar detrás de los incisivos inferiores y el dorso cambiará de forma y
posición con flexibilidad, esto amplía la cavidad de resonancia en sentido
anteroposterior; el velo del paladar debe estar elevado (excepto en la
producción de sonidos nasales), ampliando así el diámetro vertical de la
cavidad de resonancia. La mandíbula debe caer por su propio peso, relajada
Los labios deben tener soltura y flexibilidad.

En la voz cantada debemos diferenciar al menos dos grandes grupos: uno el

de los cantantes clásicos (líricos, operísticos, de cámara, de coro
profesionales) y otro el de los cantantes populares. Difieren en aspectos tales
como el perfil profesional, el conocimiento específico, la libertad
interpretativa, el estilo, la cualidad vocal, la resistencia vocal, la articulación,
la resonancia, los recursos de amplificación, etc. El canto lírico es la forma
vocal más exigente.
En cambio, los cantantes populares, generalmente no tienen ningún

entrenamiento vocal o muy escaso, no han educado su voz, no tienen
nociones de técnica vocal y respiratoria. No siguen cuidados de la voz y
tienen vicios muy arraigados tales como el poco descanso, el tabaquismo, el
alcohol, etc.
Por todas estas diferencias las patologías que suelen presentar los cantantes
clásicos se derivan de abusos, falta de reposo, fatiga, mala clasificación vocal
o procesos inflamatorios o infecciosos.
En cambio los cantantes populares suelen tener patología derivada del mal
uso o abuso vocal, falta de técnica.
Cuando estudiamos un cantante debemos realizar una anamnesis detallada

en la que aparte de las preguntas comunes al resto de los disfónicos debemos
preguntar acerca de los síntomas que le han llevado a la consulta,
especialmente los síntomas que nota al cantar.
En el examen funcional aparte del estudio normal de cualquier paciente con

disfonía, debemos oírlo y verlo cantar para poder observar y valorar los errores
técnicos, los vicios vocales, la extensión y tesitura vocal. Debe valorarse
también la correspondencia entre la voz hablada y la voz cantada, teniendo
en cuenta la frecuencia fundamental, la tesitura y extensión, la zona de
pasaje y si hay diferencias significativas entre la voz hablada y la cantada.

Debe evaluarse asimismo la proyección, la abertura oral, la postura, el tipo

respiratorio, la coordinación fonorespiratoria, la articulación, el brillo, el
dominio del volumen, etc.
En general las patologías de los cantantes suelen ser funcionales u orgánico-

funcionales, siendo la más común de éstas el nódulo. También puede haber
sobrecarga vocal, hemorragia de cv, defecto de cierre posterior y fonastenia.
En cuanto a la rehabilitación, el comienzo será como en el resto de los

pacientes y progresivamente se irán trabajando situaciones profesionales
específicas. Se debe eliminar el abuso vocal, enseñar una emisión relajada
con un correcto soporte respiratorio y lograr una buena calidad tímbrica.
En el canto popular se utiliza generalmente la zona de la voz hablada, se usa

una octava u octava y media. El canto clásico utiliza dos octavas o dos
octavas y media.
Para la rehabilitación del cantante se utiliza la técnica básica del canto y

cuando sea necesario se podrán utilizar las técnicas facilitadotas.
Así se trabaja sobre un correcto apoyo diafragmático y una musculatura

relajada. La emisión se comienza sobre el tono que el paciente trae,
realizando escalas ascendentes y descendentes que progresivamente irán
trabajando mayor extensión vocal. Se trabaja con consonantes nasales, con
vocales, con vibratorio de labios, etc.
En el cantante popular se trabaja la resonancia natural de la voz hablada,

hay que ejercitar el registro medio de la voz hablada y poco a poco ir
ampliando la gama tonal trabajada. El cantante popular debe adaptar su
repertorio a las posibilidades vocales que tiene.
También se tendrá muy en cuenta la postura: el cuerpo debe estar recto,

firmemente apoyado en su base de sustentación; cabeza, cuello y hombros

en posición neutra, relajada, hombros relajados, no elevados ni rotados.

Rodillas algo flexionadas y flexibles. Los pies algo separados a la altura de los
hombros. Esta postura favorece el correcto soporte respiratorio.
Se realizarán ejercicios para relajar la mandíbula, la lengua y el velo del

paladar, órganos fundamentales en la formación de un espacio de
resonancia adecuado.
Vocalizar quiere decir realizar ejercicios de canto sin texto para dominar la
voz. Deben realizarse ejercicios con todas las vocales, en toda la extensión, en
todas las intensidades y en todas las velocidades. La voz debe lograr
flexibilidad y todo su esplendor en toda su extensión.
Las vocales son las que nos dan el sonido, colocan la voz, nos dan la riqueza
acústica. Las vocales cantadas deben deformarse lo menos posible y se
tienen que articular distintivamente, cada una en su posición correcta. La /a/,
/e/, /i/ al cantarlas debe colocarse la posición de bostezo para crear más
espacio en la cavidad de resonancia. La /u/ facilita la emisión de sonidos en
un registro agudo. Las consonantes nos dan la inteligibilidad.
Ejemplos de ejercicios vocales:
a- Slide con “m” y con m y a
b- Slide con “m” y “a”.

c- Paso de la “n” a la “a”.
d- Escalas ascendentes y descendentes de 3 y 5 notas, rápidas y lentas

con diferentes sonidos facilitadotes.
e- Escalas ascendentes y descendentes repetidas.
f- Escalas descendentes de 5 notas comenzando con “u” y terminando

con “a” en la última nota y trino.
g- Variación de vocales en un solo tono: a-o-u-o-a
h- “m” sostenida y contar.

i- Sirenas.

j- Escalas descendentes de 5 notas comenzando con “u” y terminando

con “a” en la última nota y trino.
k- Variación de vocales en un solo tono: a-o-u-o-a
l- “m” sostenida y contar.

m- Sirenas.
n- Legatos de 3 y 5 notas para lograr más agilidad en las cuerdas vocales.
o- Stacattos, cuidando el ataque vocal.
p- Paso de un registro a otro.
El trabajo del fonoaudiólogo será:
• Intervención diagnóstica
• Intervención preventiva
• Intervención rehabilitadota.
Consejos de higiene vocal específicas para cantantes: la higiene vocal consta

de una serie de normas básicas que ayudan a conservar la salud de la laringe
y prevenir alteraciones.
1.- Calentar la voz 20 minutos antes de un concierto.

2.- No cantar en el estudio más de 45’ seguidos. Si nota fatiga debe parar.
3.- Antes de empezar los estudios de canto debe consultar con un
Otorrinolaringólogo.

4.- Nunca debe llegar a la fatiga vocal.

5.- Evitar vicios como el carraspeo, la tos, etc.
6.- Evitar vocalizar al aire libre y durante viajes en coche, avión o tren por el
ruido ambiental.
7.- No hablar ni cantar demasiado 24 hs. Antes de una actuación.
8.- No cantar durante la muda vocal o el periodo menstrual.
9.- No cantar después de comidas muy abundantes o estando cansado.
10.- Muy importante la acústica de la sala donde se canta.
11.- Una buena voz necesita un cuerpo sano.
12.- El cantante debe ser muy cuidadoso y constante en el cuidado de la
voz.
13.- Evitar cambios bruscos de temperatura.
14.- Comer lento, masticando bien. Suprimir alimentos muy condimentados,
grasas, chocolate, etc. Estas comidas producen digestiones lentas,
difíciles, somnolencia.
15.- No beber alcohol.
16.- No fumar.
17.- Dormir al menos 8 hs. Diarias.
Es indispensable que el cantante caliente su voz para preparar las

condiciones fisiológicas del aparato fonador para la demanda vocal que va
a realizar.
Ejercicios de calentamiento vocal:
• Sonidos nasales asociados a movimientos linguales

• Masticación sonorizada
• Sonidos vibrantes
• Vocalizaciones
• Ejercicios de articulación
• Falsete
• Duración 15`

Resumiendo nuestro trabajo con el cantante popular debe ser enseñarle una
técnica adecuada correcta tanto para la voz hablada como cantada;
corregir la patología; eliminar los vicios y dar pautas de higiene vocal. Con el
cantante clásico debemos corregir la patología; eliminar vicios; corregir la voz
hablada; dar pautas de cuidado de la voz y trabajar en colaboración
estrecha con el profesor de canto.

CURSO DE EXPERTO EN
TEMA 2
REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA PSICÓGENA
Si la cara es el espejo del alma, la voz lo es de las emociones.
Como señalan Le Huche y Allali (1994), “La voz es un beneficio cuya

importancia real sólo se valora cuando empieza a fallar, y la disfonía puede
ocasionar un replegamiento sobre uno mismo que puede trastornar una vida.”
La voz, además de su principal función comunicativa, posee un decisivo

componente social. La voz se basa en una interacción de factores orgánicos,
psicológicos y sociales, de hecho durante más de un siglo la afonía y la
disfonía se han asociado al trastorno psiquiátrico de la histeria.
Si bien, en parte de la bibliografía consultada, no se ha hallado un tipo de

personalidad predisponente que esté relacionada con la disfonía, la literatura
especializada, como acabamos de mencionar, tendió inicialmente a
destacar la asociación con la personalidad histérica, mientras que con el
transcurso del tiempo, el carácter introvertido de los pacientes se fue
superponiendo al histerismo.
Nuestra voz se ve influenciada por nuestros pensamientos y emociones, pero

también se ve afectada por el entorno y la relación con los demás. La
evidente conexión psicosomática que se establece en la producción de la

voz provoca, en ocasiones, que los conflictos psicológicos induzcan a

trastornos vocales; y, en otras, que las patologías de la voz conlleven
alteraciones psicológicas.
Estos componentes psicológicos están, o deberían estar, presentes en la

valoración de los pacientes, en un diagnostico que se tenga por completo y
en el tratamiento de aquéllos. Asimismo, podemos encontrar decisivos
elementos psicológicos en distintos periodos de determinadas patologías
vocales: en el inicio de éstas, en su mantenimiento y/o tras el tratamiento
vocal, impidiendo con relativa frecuencia extrapolar los resultados del ámbito
clínico al resto de contextos de la vida del paciente.
Faltaríamos a la verdad si dijésemos que todos los trastornos de la voz tienen

algún componente psicológico perturbado. Sin embargo, esto debe ser
valorado durante el proceso de la evaluación de cada caso. En aquellos en
los que encontremos alteraciones psicológicas no debemos limitarnos a un
tratamiento logopédico, sino que este hecho nos compromete a intervenir
psicológicamente, puesto que aquellas patologías con etiología psicógena
probablemente presenten recidivas de no actuarse sobre la causa que la
provocó.
Hay una estrecha relación entre los rasgos de personalidad y las

características de la voz. Tanto como que se ha obtenido una confirmación
experimental de que la voz proporciona una información correcta con
respecto a las características externas e internas de la personalidad. Se
observó una asociación entre el rasgo de personalidad predominancia y las
características de la voz de intensidad, resonancia y bajo tono; en cambio, la
sumisión no presentaba esta asociación. Este estudio respaldó la hipótesis de
que ciertos rasgos de personalidad y determinadas características de la voz
pueden haberse desarrollado conjuntamente como reacciones ante
situaciones que implican una comunicación social. En este punto, habría que

resaltar el papel de modelaje que los padres proporcionan a sus hijos, no ya

sólo vocal, sino también emocional y postural.
Psicología y voz
La comunicación entre las personas es la función principal con la que cuenta

la voz. La producción de la voz se basa en el resultado de la interacción de
distintos factores orgánicos, psicológicos y sociales; por tanto, el
funcionamiento global del ser humano se debe al resultado de la constante
interrelación de pensamientos, emociones y acciones.
La voz de una persona es un indicador altamente sensible de sus emociones,

actitudes y de la asunción de roles. De modo que no es de extrañar que las
alteraciones de la función de la voz vengan acompañadas frecuentemente
de conflictos psicológicos y viceversa, que se producen en un contexto social
determinado. Esta repercusión en el ámbito psicoemocional será más
probable si existe algún otro trastorno orgánico predisponente. De forma
análoga, situaciones sociales y rasgos de personalidad determinados podrían
provocar disfunciones vocales e incluso problemas orgánicos.
Si bien es cierto que la expresión facial es uno de los centros supremos de

envío y recepción de señales sociales debemos mencionar que, junto con la
postura corporal, también la voz es otro de los vehículos principales de
transmisión de la emoción; tanto así, que los músculos de la fonación estarían
programados para expresar emociones o para inhibirlas.
Parece comprobado el hecho de que si durante un periodo prolongado de

tiempo no se expresan sentimientos ya de tristeza, ya de enfado esto podría
llegar a provocar modificaciones posturales y originar o mantener alteraciones
de la fonación. Entonces, la voz es un medio fundamental para liberar
tensiones y ansiedades, tan sólo tenemos que observar a las personas en
determinadas situaciones sociales para darnos cuenta de ello: un concierto

de música moderna, actividades recreativas, fiestas,... Quizás el paradigma

sea el típico forofo del fútbol, que además de desgañitarse animando a su
equipo, grita al árbitro como un poseso dudando de su masculinidad o
recordándole ofensivamente a sus ancestros. Podríamos llegar a considerar
que la voz, en algunos de esos momentos concretos, cumpliría un papel
catártico, en cuanto que permitiría canalizar a través de ella las pasiones, las
tensiones y angustias de nuestro interior. No es de extrañar que desinhibidas
esas emociones, de manera terapéutica, se alcance una notable mejoría en
el empleo de la voz.
Esta compleja interacción entre la voz y la psique ha hecho comprender a los

clínicos especializados en los trastornos de la voz la dificultad existente la hora
de valorar y tratar a sus pacientes, echándose en falta la elaboración y
aplicación práctica de instrumentos y técnicas de valoración más objetivas y
estandarizadas que lograsen una terminología y unos resultados diagnósticos
uniformes.
La imagen vocal
Generalmente, la primera vez que uno escucha su voz grabada suele quedar
impactado al no reconocerla como la suya propia, ya que el cambio en el
timbre que escuchamos de nuestra propia voz, según la oigamos en una
grabación o en nosotros mismos, dependerá del tipo de feedback auditivo
que se emplee. Con el tiempo, vamos reconociendo nuestra voz y adquirimos
lo que se denomina la imagen de la voz, que no siempre es bien aceptada
por todos.
Así, se dan casos de sujetos que no asimilan de ninguna forma su imagen

vocal. En otros casos, podemos encontrar reacciones positivas o negativas, de
manera particularizada, a algún parámetro de la voz, pero no al resto de las
cualidades de la misma; por ejemplo, a un sujeto puede gustarle su tono de

voz, pero no la intensidad; o tal vez, le guste el tono y la intensidad, pero no la

resonancia porque pueda sonarle nasal.
Consideramos que una imagen vocal es positiva cuando se acepta la voz o la

mayoría de las características particulares de ella. Cuando se rechaza o no se
acepta la voz en su totalidad o la mayor parte de sus características se dice
que hay una imagen vocal negativa. Estos términos de positivo y negativo no
deben relacionarse con los adjetivos correcto o incorrecto, desde el punto de
vista de las aptitudes fisiológicas vocales de la persona, sino más bien de
agrado o aceptación, desagrado o rechazo.
Según Cooper, 1974, “(...) la imagen vocal es uno de los factores

determinantes de mayor importancia en la creación y persistencia de la
mayoría de los trastornos vocales funcionales y orgánicos la imagen vocal es
el sonido o la voz que al individuo le agrada o le desagrada, con la cual se
identifica o con la cual no se quiere identificar".
Las imágenes vocales pueden instaurarse de forma tanto consciente como

inconsciente. Cuando se integra desde el plano consciente, asumen la forma
de pensamientos, razonamientos, justificaciones. Cuando se establecen
desde el punto de vista inconsciente, se pueden presentar como sensaciones
vagas o identificaciones simples de agrado o desagrado.
Cuando hay identificación con una imagen de voz o se busca satisfacer

determinado tipo de voz, surgen razonamientos y sentimientos asociados con
esa imagen vocal, porque a las personas les parece o sienten que ese tipo de
voz les otorga firmeza, que proyectan confianza, aplomo o control, que
pueden con ella intimidar, que suena femenina o varonil (según se trate). El
tipo de voz que usen puede hacerles sentir seguros, reflejar autoridad, poder o
energía; pueden intuir que suena atractiva para los demás o que a través de
ella puedan lograr logros tanto sociales como comerciales, amén de otras
muchas interpretaciones totalmente subjetivas.

En los casos en los que se tiene una imagen vocal negativa, las personas
tienden a crear argumentos o tener sensaciones de disgusto o desagrado
hacia su propia voz, realizando comentarios o verbalizaciones internas de
valencia negativa (“Que voz más fea tengo”... “Mi voz me da una sensación
de inseguridad...”) Debe hacerse notar que a las imágenes vocales, ya sean
positivas o negativas, se les asignan cualidades psicológicas y afectivas, que
están directamente asociadas con los pensamientos al respecto que uno
tenga, pero también con la información de su voz que los demás le hayan
dado desde pequeño. En esta formación de la imagen vocal tiene un peso
importante el modelaje de padres y madres. Del mismo modo, es muy
importante el modelo percibido desde los medios de comunicación masivos,
por ejemplo las voces proyectadas en el cine, por los locutores de radio y
televisión, por personajes famosos y de éxito que hayan sido espejo para el
sujeto, y que en definitiva conforman lo que se llaman estereotipos vocales
culturales.
Simplemente hay que analizar los personajes influyentes en el cine o en la

televisión para comprobar cómo existe una estrecha relación entre la imagen
corporal y la imagen vocal de dichos personajes. De esta manera, mientras
que aquellos que nos muestran como débiles, tímidos, inseguros o torpes son
asociados con una imagen física de delgados, de apariencia poco atractiva,
con voces agudas o chillonas, obsérvese como esa relación cambia cuando
los personajes que nos muestran son los héroes, los galanes o las divas; el
aspecto de estos es el de personas muy atractivas con voces llenas de
personalidad, sugerentes, de poder, sensuales... Desde su aparición, la
televisión y el cine se consagran como los medios más poderosos en la
instauración de los estereotipos culturales físicos y vocales, tanto en los roles de
la mujer como en los del hombre. Parece mostrar la imagen física y vocal con
la que uno debe contar si quiere ser feliz y triunfar como lo hacen los modelos
de dichos medios comunicativos. Nótese cómo nuestra cultura refuerza los
tonos graves tanto para el hombre como para la mujer, sobre todo si han

logrado incursionarse con éxito en la sociedad. Analícense las voces que se

escuchan en los anuncios de radio o televisión, usándose un tono o timbre
diferente en función de la finalidad que se quiera conseguir o del producto
que se desee vender. En definitiva, estamos desde pequeños inmersos e
influenciados inconscientemente por el mencionado estereotipo cultural de la
voz.
No es de extrañar que ante este constante bombardeo exterior pueda

provocarse una demanda interior psicológica para intentar identificarse con
un tipo particular de voz, llegando el sujeto a realizar esfuerzos vocales
importantes con la finalidad de que su voz suene similar a la del personaje
idealizado. Tampoco es de extrañar que si una persona piensa que presenta
una imagen vocal negativa intente modificarla, no ya tanto por ambicionar el
modelo impuesto por los medios de comunicación, sino para alcanzar una voz
que le ayude a conseguir un trabajo para el que se precise, al menos desde el
punto de vista del sujeto, un estereotipo vocal determinado.
En los adultos, cuando la voz es demasiado aguda, puede suceder en el caso

de las mujeres que para evitar una voz de "pito" y en los hombres para no
parecer femeninos, tiendan a agravarla, alterando el tono natural que les
correspondería fisiológicamente.
En algunas personas con rasgos predominantes de timidez pueden darse

también ciertos comportamientos vocales inadecuados, pudiendo realizar lo
que se denomina egofonía (hablar para sí mismos); este tipo de sujetos suelen
dejar un espacio bucal tan reducido que toda la voz se quedan los espacios
subfaríngeos, provocando una falta de articulación fonemática clara y
correcta que reduce notablemente la inteligibilidad del mensaje.
Los seres humanos tenemos unas características orgánicas, desde el punto de

vista fonoarticulatorio, que debemos respetar y aceptar; rebasar esos límites
comporta una rigidez en el habla y una descoordinación muscular que nos

harían desembocar en una disfunción vocal. Así pues, todas esas situaciones y
circunstancias mencionadas podrían llevar a la persona a sobreesfuerzos y a
tensiones innecesarias en la musculatura laríngea, sobre todo en
determinadas circunstancias cuando su imagen vocal no concuerda: Con la
del modelo de los medios de comunicación, ni sus aptitudes fonológicas
favorece esa adquisición; cuando esa imagen vocal no concuerda con la
que él o ella estima necesaria para triunfar social y laboralmente; o,
simplemente, porque su voz no le agrada como suena.
Este cambio anormal en la frecuencia, timbre o intensidad de la voz conlleva

una readaptación de todo el aparato fonador, sobre todo del muscular y de
la resonancia, ocasionando una disfuncionalidad del conjunto que lo integra.
Generalmente, estos sobreesfuerzos musculares tienden a provocar un alto
coste bien como alteración de la voz, bien como pérdida de la misma, ya sea
temporal o permanente.
Acabamos de comentar que una imagen vocal negativa puede ser origen de
una probable patología de la voz, por lo que el tratamiento pasaría por
trabajar técnicas logopédicas, pero sin olvidar una intervención psicológica
que ayude al paciente a aceptar las características peculiares de su voz con
el fin de conseguir una imagen vocal positiva.
Aunque una imagen vocal negativa puede darse en otras alteraciones, hay
dos patologías de la voz que se encuadran claramente en este tipo de
pacientes: los adolescentes que sufren trastornos de la muda vocal y el caso
de los transexuales. El apartado de los adolescentes se tratará en el punto
REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA ENDOCRINA, de este TEMA II. El
correspondiente a la transexualidad la trataremos posteriormente.

Clasificación de las patologías psicógenas de la voz
Si revisamos la bibliografía al respecto encontramos una enorme variabilidad

en los diferentes tipos de clasificaciones relacionados con las patologías
psicógenas, dependiendo éstas del autor que la proponga o del concepto
teórico que defienda.
Aronson (1990), por ejemplo, propone la siguiente clasificación:
Trastornos de la tensión musculoesquelética.

Trastornos de la voz de conversión.
Falseto mutacional o falsa muda vocal.
Adultos con voz de niño.
Aun siendo importante las diferencias nosológicas entre autores, nosotros nos
limitaremos a enumerar patologías psicógenas relacionadas con la voz. De
esta manera nos encontramos con:
Fonofobia.
Disfonía psicógena de conversión (Afonía o disfonía histérica)
Disfonía obsesiva.
Trac vocal.
Disfonía neuroasténica.
Disfonía espástica.
Movimiento vocal paradójico.
A continuación pasamos a definir y a describir brevemente cada una de ellas.
Fonofobia
Podríamos definir las fonofobia como un miedo persistente, anormal e

injustificado a los ruidos, a las voces, o incluso a la voz de uno mismo. Así es,
quienes presentan este trastorno a menudo experimentan temor ante su

propia voz y pavor por hablar alto. Suele manifestarse en la infancia y precisa
de acompañamiento psicológico e incluso psiquiátrico para corregirla.
Algunos trastornos del lenguaje presentan fonofobia, como es el caso del
mutismo selectivo o el de la disfemia.
Disfonía psicógena de conversión (Afonía o disfonía histérica)
Es un tipo de disfonía musculotensional. En general se presenta en mujeres con

conflictos interpersonales. Este tipo de disfonía consiste en la alteración
repentina del timbre de la voz o pérdida total de ésta sin que existan
alteraciones orgánicas, endocrinológicas o funcionales, siendo provocada por
una angustia logofóbica, por un traumatismo psíquico, por emociones
violentas, accidentes y/o fobias. En estos casos la motilidad de las cuerdas es
buena y se evidencia cuando los pacientes se ríen o tosen. Normalmente,
coincide con cambios bruscos en la vida de una persona.
Disfonía obsesiva
Es una neurosis obsesiva en la que el paciente se siente perseguido e

incomprendido por todo el mundo. La disfonía es una de las consecuencias
que presenta esta obsesión
Trac vocal
El trac vocal consiste en una pérdida espontánea y absoluta de la voz (afonía

súbita) que se produce por una respuesta al miedo, al terror, generalmente en
profesionales de la voz en un momento determinado, casi siempre debido al
excesivo temor a una situación.
Pueden distinguirse dos tipos. El trac vocal compatible, cuando se produce

antes de entrar en escena, acompañado a veces de salivación exagerada,
agitación motriz, incluso diarrea, pero que desaparece al entrar en escena.
Denominamos trac incompatible cuando aparece justo durante la actuación.

Disfonía neuroasténica
Este tipo de disfonía aparece en personas con rasgos hipocondríacos referidos

al problema que presentan en la voz.
Disfonía espástica
La disfonía espástica es incluida por algunos autores dentro de las patologías

psicógenas de la voz, aunque en honor a la verdad, debemos indicar que la
inclusión de este tipo de disfonía en la citada clasificación no es compartida
por la mayoría. Nosotros la incluiremos aunque con cautela, entre otras cosas
porque aún no se conoce con total seguridad la causa que la provoca.
Esta disfonía consiste básicamente en un desorden de la voz debido a una

interrupción o disrupción del control motor laríngeo, el cual origina
movimientos involuntarios de la musculatura laríngea durante la fonación.
Movimiento vocal paradójico
Toma la apariencia de una parálisis de cuerdas vocales que aparece y

desaparece, y suele ser causa de confusiones diagnósticas, por lo que no es
nada fácil su dictamen. Hay pacientes que han sido sometidos a
traqueotomía, porque llegan a un servicio de urgencia con una pésima
saturación de oxígeno.
En el movimiento vocal paradójico, conocido por los ingleses como inspiratory

adduction, los pacientes presentan un movimiento de aproximación de las
cuerdas vocales cuando inspiran. Eso hace que aumente el esfuerzo
respiratorio y se agiten mucho. Cuanto más se agitan, más esfuerzo
respiratorio hacen, y menos aire puede pasar. Básicamente, consiste en una
hiperaducción de la laringe en el momento inadecuado, es decir en
inspiración. Durante la espiración hay un movimiento de separación leve de
las cuerdas vocales.

A lo largo de la historia ha recibido otras denominaciones, como estridor de

Münchausen, laringoespasmo paroxístico recurrente y asma psicógena.
Epidemiología
La Federación Internacional de Sociedades de Otorrinolaringología (IFOS),

declaró el 16 de abril Día Mundial de la Voz,.
Las cifras de la población española en 2007 señalaban que un 5% sufría algún

trastorno de la voz que requería atención médica. Estos números aumentaban
significativamente entre la población infantil en edad escolar presenta
disfonía, entre el 30 y el 40 por ciento (aunque otros datos señalan que oscilan
entre el 5-25%). Por otra parte, los profesionales de la voz (actores, cantantes,
docentes, locutores, etc.) sufrían alteraciones vocales en más del 22 por
ciento.
TRASTORNOS DE LA VOZ EN ESPAÑA

100
90
80
70
60 ADULTOS
50
NIÑOS
40
30
20
10
0
Patología vocal
En la población infantil, la edad preferente en la que hay aumenta la

afectación es entre los 6 y 8 años, así como en la época de la pubertad;
dándose más en niños que en niñas, contrariamente a lo que sucede en la
adultez.

Las disfonías funcionales son la patología vocal más común en los pacientes
de mediana edad, en líneas generales entre los 30 y los 60 años.
Es más frecuente en el sexo femenino que en el masculino, con una relación

hombre/mujer de 2/3. En las mujeres, la disfonía funcional es la patología
vocal más común, después de los nódulos vocales. Una hipótesis que se ha
dado de este aumento en la tasa de frecuencia en las mujeres se debe al
hecho de que el tipo de respiración costal superior que es inadecuado para
la función respiratoria, es mucho más frecuente en el género femenino.
Uno de los colectivos de profesionales más afectados por las patologías de la

voz es el del profesorado. Dentro de este grupo, parece que la franja de edad
en la que son más frecuentes los trastornos de la voz se sitúa entre los 25 y 45
años.
La mayoría de autores que han estudiado los trastornos focales de causa

psicológica coinciden en que este tipo de disfonías afecta mayoritariamente
a mujeres. Las proporciones y tantos por ciento varían en función del
investigador, de los factores a estudiar y del sector de población
seleccionado.
Exponemos, a continuación, algunos estudios que se han hecho en torno a los

diferentes tipos de alteraciones de la voz; podremos comprobar cómo en
todos ellos se hace una referencia a una sintomatología o una causa
psicógena.
En un artículo de la Dra. Begoña Roldán, médico especialista ORL de la

mutua Ibermutuamur (Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales de la Seguridad Social de ámbito nacional) se describe un
estudio epidemiológico de los distintos “factores favorecedores”
responsables de los trastornos de la voz, confirmándose la naturaleza

multicausal de estos trastornos y la necesidad de un abordaje

multidisciplinar.
Este estudio se realizó en la población trabajadora protegida de

Ibermutuamur de la Comunidad de Madrid durante los años 2006, 2007 y
primer semestre de 2008. Se llevó a cabo un análisis epidemiológico de
todos los factores favorecedores o desencadenantes de los trastornos de
la voz. Estos eran: ocupación laboral; obligación socio-profesional de
hablar; síntomas clínicos de sobreesfuerzo vocal (carraspeo, molestias
faringolaríngeas, tirantez en el cuello, rupturas al hablar, etc.); exposición
ambiental a polvo, vapores irritantes, aires acondicionados; exposición a
ruido; hábitos tóxicos como alcohol y tabaco; ingesta de medicamentos;
patologías asociadas de la esfera otorrinolaringológica; patología
respiratoria y/o digestiva; alergias y características psicológicas del
individuo.
Cuantificando en 232.673 personas la cifra media anual de la población

trabajadora protegida por esta empresa, objetivaron la presencia de
trastornos de la voz en 390 pacientes, lo que representaba una
prevalencia del 0,17%, que sin ser demasiado alta entraba dentro de lo
esperado, teniendo en cuenta que el 71,95% de los trabajadores
asociados eran profesionales no vocales, es decir, tenían una obligación
socio-profesional de hablar media-baja.
Los resultados obtenidos indican los siguientes datos:
Los trastornos de voz son más frecuentes en la población

femenina. En la distribución por sexos encontramos un 52,4% de
hombres frente a un 47,6% de mujeres. Teniendo en cuenta que la
población trabajadora de Ibermutuamur está constituida por un
61,5% de hombres y un 38,5% de mujeres, podemos inferir que los
trastornos de voz son más frecuentes en la mujer.

Por rangos de edad, el mayor porcentaje de trastornos de la voz

se sitúa entre los 30 y 49 años de edad (54,20% de los
trabajadores).
Con respecto a los factores epidemiológicos favorecedores de los

trastornos de la voz, los antecedentes médicos en la esfera
otorrinolaringológica fueron de primer orden en los nódulos
vocales (66,8%) y en el carcinoma de laringe (50%). Los
antecedentes respiratorios y digestivos se observaron con mayor
frecuencia en la disfonía funcional (33,4%). Por último, podemos
destacar que los antecedentes alérgicos estaban presentes en un
alto porcentaje de los nódulos vocales (66,6%), lo que coincide
con la tendencia a relacionar el “factor alergia” con la
fisiopatología del nódulo. Los factores psicológicos se encontraron
íntimamente relacionados con la disfonía funcional (66,7 %),
asociándose a personalidades con rasgos neuróticos y
sintomatología ansioso-depresiva.
Las patologías más frecuentes responsables de los trastornos de

voz fueron el carcinoma de laringe (24,39%), los pólipos de cuerda
vocal (23,17%) y el edema de Reinke (15,85%). Todas estas
enfermedades se relacionaban no solamente con un mal uso de
la voz, sino también con otros factores como hábitos tóxicos
(tabaco y alcohol), exposición a irritantes ambientales y procesos
inflamatorios crónicos de la esfera otorrinolaringológica.
Otro estudio fue el realizado en la población docente de la zona centro-

norte de Venezuela. La prevalencia de disfonía en los maestros de
educación primaria en los Municipios evaluados fue del 90,4% siendo muy
alta al compararla con la población general del área estudiada y con
estudios previos realizados a nivel nacional e internacional, la cual oscila

entre un 11% a un 64% (Roy et al. 2004; Preciado et al. 2005b; Salas et al.
2004).
Esta situación pone en evidencia que las alteraciones de la voz constituye

un problema de salud laboral en los docentes estudiados. El 50% y más del
grupo manifestaron haber presentado síntomas de resequedad en la
garganta, carraspera, picazón (Escozor faríngeo), dolor de garganta
(Odinofagia), tensión en el cuello, ronquera al final de día (Disfonía) y
cansancio al hablar (Fatiga Vocal).
Dentro del mismo estudio nos recuerdan que Gotaas y Starr (1993)
reportaron que la fatiga vocal se asocia en los docentes que tienen mayor
tiempo en actividades con demanda vocal y los que presentan mayor
ansiedad. Rantala et al. (1998) estudiaron los efectos que produce un día
de trabajo en la voz de los docentes, encontrando modificaciones de las
características espectrales. Este mismo autor en estudio similar encontró
que ocurren cambios subjetivos tales como aumento de las quejas o
síntomas y cambios objetivos reportados como la elevación de la
Frecuencia Fundamental del habla (Rantala, Vilkman y Bloigu, 2002).
Con relación a la edad y la severidad de la disfonía, se encontró que hay

correspondencia positiva entre la edad y los síntomas (a mayor edad más
síntomas). Esta tendencia igualmente esta vinculada a la antigüedad
laboral en la docencia.
La prevalencia de disfonía fue mayor en las mujeres con 91% versus 84% de
los hombres.
No se encontró asociación por edad, sexo, tipo de cargo y antigüedad

laboral. Se constató desconocimiento de las técnicas para el uso
adecuado de la voz. El consumo de alcohol, cigarrillo y café, muestran
una tendencia a favorecer la disfonía, pero no se encontró asociación.

Las condiciones ambientales de trabajo manifestadas por los docentes

revelan que la presencia de polvo de tiza, el ruido ambiental en la
escuela, los problemas de acústica en las aulas, el polvo de tierra en los
patios de recreo y el humo constituyen los principales problemas en el
ambiente de trabajo. Particularmente el humo resultó estar asociado con
los casos de disfonía.
Antonio Ranchal Sánchez (Médico Especialista en Medicina del Trabajo.

Profesor Asociado de la Universidad de Córdoba, España) y Manuel
Vaquero Abellán (Médico Especialista en Medicina del Trabajo. Director
General de Prevención y Protección Ambiental de la Universidad de
Córdoba, España) realizaron en el curso escolar 2004-2005 un Protocolo
para la vigilancia de la salud del profesorado con atención a la
enfermedad profesional.
Este estudio epidemiológico se realizó entre profesionales docentes en

activo de la provincia de Córdoba, referido al nivel de enseñanza
secundaria. De los 361 profesores, 187 eran mujeres (51.8%) y 174 hombres,
(48.2 %).
Los resultados indicaron que el 32% del profesorado encuestado (117

maestro y maestras) decía padecer trastornos de la voz (afonías,
disfonías...), mientras que 76 de los docentes (40%) refirieron haber sido
diagnosticados de alguna enfermedad o lesión relacionada con las
cuerdas vocales (nódulos, pólipos, edema, granuloma u otros). Estas
patologías pueden clasificarse dentro de las disfonías funcionales con
alteración estructural laríngea, junto con otras (edema de Reinke, pólipos
laríngeos, granulomas...) producidas, generalmente, en aquellas personas
que realizan un abuso o mal uso de la voz y de la coordinación
neumofónica; constituyendo la patología más frecuentes de la voz en el
ámbito docente.

J. Preciado, C. Pérez, y M. Calzada, del Servicio ORL. Hospital San Millán-

San Pedro, de Logroño (La Rioja); y P. Preciado, logopeda, realizaron un
estudio denominado Examen de la función vocal y análisis acústico de 905
docentes de La Rioja. La muestra era de 905 docentes de La Rioja,
distribuidos de la siguiente manera: 589 mujeres y 316 hombres. El método
que usaron fue: Cuestionario estandarizado, examen otorrinolaringológico
y de la función vocal, vídeolaringoestroboscopia y análisis acústico de la
voz con MDVP.
Esos fueron los principales resultados que arrojó dicho estudio: La

incidencia de los trastornos de la voz en el personal docente de La Rioja
fue de un 57%. Las lesiones más frecuentes fueron la sobrecarga vocal
(18%), las lesiones nodulares (14%) y la disfonía hiperfuncional (8%). El
examen funcional de la voz fue más patológico en los docentes disfónicos
que en los docentes normales. Las perturbaciones de la frecuencia y de la
amplitud eran mayores en los docentes disfónicos que en los docentes
normales. Escasa relación entre los algoritmos del análisis de la voz MDVP y
la valoración subjetiva de la voz GBRAS. La conclusión que sacaron fue
que la alta prevalencia de la patología vocal en el personal docente
aconseja realizar una revisión anual de todos los docentes con el fin de
prevenir o tratar adecuadamente y a su debido tiempo las patologías o
alteraciones vocales.
Etiopatogenia
Si bien pensamos que existe una intensa relación entre psicología y

alteraciones de la voz, hay autores que no están de acuerdo con esta
suposición, siempre según sus datos. A pesar de algunas opiniones en contra,
la voz y la comunicación en general se encuentran estrechamente
influenciadas por estados de fatiga física, mental y psicológica. Parece más
que comprobado que un estado de fatiga pone en movimiento una serie de

acciones y reacciones corporales, desde la bioquímica celular y las reservas

energéticas del organismo, hasta las funciones corticales y psíquicas del ser.
A pesar de lo anterior, no resulta fácil establecer una etiología clara cuando

hacemos referencia a la voz en relación a los factores psicológicos de los
pacientes. Intentando sintetizar podríamos englobar en tres grandes grupos las
causas explicativas de estos trastornos, dependiendo del factor inicial y de su
consecuencia. Así nos encontraríamos:
1. Trastornos psicológicos derivados de las alteraciones de la voz.
2. Trastornos psicológicos causantes de alteraciones de la voz.
3. Factor superior común que provoca alteraciones psicológicas y de la

voz.
Para facilitar la explicación de estas tres amplias agrupaciones elegiremos

algunas patologías que nos sirvan a guisa de ejemplos.
1.- Trastornos psicológicos derivados de las alteraciones de la voz.
Supongamos el caso de un paciente diagnosticado de cáncer de laringe;

imaginemos que tras la valoración del mismo la decisión sea la extirpación de
aquélla, desenlace por otra parte bastante frecuente desgraciadamente. Tras
la intervención quirúrgica no son pocos los pacientes que sufren distintas
alteraciones anímicas llegando algunos a sufrir la temible depresión.
En esta primera agrupación el esquema sería el siguiente:
TRASTORNO ORGÁNICO: ALTERACIÓNVOCAL: PSICOPATOLOGÍA:
Cáncer laríngeo Laringectomía Depresión
Un impacto tan brutal como en el caso anteriormente mencionado el

paciente sufre un notable fracaso en su comunicación verbal y en el uso de
las demás funciones del lenguaje (reguladoras, sociales y cognoscitivas, como

señala Aguilar -1991-); este hecho, además de las dificultades comunicativas

que suponen, provoca también serios problemas relacionales que suelen
conllevar la reducción o incluso la evitación de los contactos sociales, lo que
comporta un alto sufrimiento personal, pudiendo llegar el sujeto al aislamiento
social. Este cambio inmediato y radical, generalmente, acarrea un descenso
motivacional del acto comunicativo, entre otros, y un sentimiento de
frustración social, con mermas en sus habilidades sociales, en su asertividad y
autoestima. No es de extrañar que todo ello derive, por ejemplo, en un
proceso depresivo.
Al respecto existen numerosas publicaciones. Lou y Jancovic (1991),

observando los correlatos clínicos de 350 sujetos de ambos sexos con temblor
esencial, con síntomas como temblor de labios, lengua y la voz, citan como
efecto colateral la depresión.
Es evidente que cuando se está deprimido, entre otros síntomas, se razona

peor, o se lentifica el discurso verbal. Las imágenes TEP (tomografía por
emisión de positrones) muestran que en una persona deprimida aumenta la
actividad del cerebro emocional (sistema límbico formado por la amígdala,
etc.) y disminuye la del cerebro cognoscitivo (corteza). Cuando se estudia de
nuevo a estas personas, tras recibir un tratamiento antidepresivo, se puede ver
como la actividad se normaliza.
En la valoración y el seguimiento psicológico de muchos adultos

laringectomizados encontramos cuadros con labilidad en el temperamento;
llantos frecuentes; síntomas vegetativos prominentes de desinterés con
retraimiento y mutismo; decremento del apetito, pérdida de peso e insomnio.
En ellos son frecuentes las expresiones verbales de preocupaciones por el
suicidio, la idea de la muerte, de culpa y autodesprecio.

2.- Trastornos psicológicos causantes de alteraciones de la voz.
Podemos considerar numerosas las patologías o las situaciones afrontadas

psicológicamente de manera inadecuada que provocan alteraciones del
lenguaje y también de la voz. ¿Cómo podemos si no explicar el mutismo
selectivo; o el caso del anciano que presenta un hilo de voz, apenas audible
en los momentos de la consulta, y por ejemplo le aparece un chorro de voz
vibrante e intensa cuando habla con sus amigos?
Tomemos por ejemplo el estudio realizado en 1988 por Kinzl, et al. sobre 25
pacientes, todas mujeres, a las que, después de un examen laringoscópico, se
les descarta un trastorno orgánico como origen de su afonía funcional; la
evaluación psiquiátrica revela que 9 de tales pacientes evidencian un
síndrome de neurastenia depresiva, 1 con depresión endógena, 8 mostraban
rasgos de alexitimia y 4 una estructura de carácter histérico infantil. Se
concluyó el estudio indicando que la afonía funcional investigada era un
síndrome clínico homogéneo, si se centraban en sus signos y síntomas, pero
que la estructura de la personalidad y la psicopatología de las pacientes era
heterogénea.
En los casos expuestos por Kinzl, y elegidos para ejemplificar este segundo
gran grupo, el esquema sería el siguiente:
TRASTORNO PSICOLÓGICO: ALTERACIÓN VOCAL:
Depresión Afonía funcional
Se dan también casos cuya causa inicial vienen provocadas por situaciones
ansiógenas o estresoras; si estas situaciones se van perpetuando puede darse
un condicionamiento y una progresiva generalización. Con el tiempo, y
después de largos periodos padeciendo una alta tasa de ansiedad, estas
situaciones estresantes pueden provocar una excesiva tensión hasta llegar a
la fatiga, pudiéndose provocar distintos tipos disfónicos o incluso afonía.

En este caso el diseño etiopatogénico sería:
ALTERACIÓN PSICOLÓGICA: ALTERACIÓN ORGÁNICA: ALTERACIÓN VOCAL:
Elevada ansiedad Hipertonía global/ laríngea Disfonías / Afonía
Siguiendo también con el esquema anterior, se puede dar también una

hipofunción vocal, como en la disfonía suspirosa, en la disfonía neurasténica e
en la fonastenia de algunas personas, que no necesariamente han de ser
tímidas, ni introvertidas o inestables, es decir, no tienen por qué ser portadoras
de rasgos de ansiedad, aunque estos trastornos se producen más
frecuentemente en las que tienen tales características. La fonastenia,
pongamos por caso, puede darse en quien repetidamente ha pasado y pasa
por situaciones sociales de comunicación muy ansiógenas o estresantes, pero
que tiene necesidad de ganarse la vida hablando; el resultado es la fatiga
subjetiva, la depresión y la hipofunción vocal posterior. Pero, por otro lado,
otras personas extravertidas, también con alto nivel de inestabilidad o
neuroticismo (impulsivas), en situaciones depresivas pueden elevar la voz e
incluso manifestar reacciones coléricas, que en el caso de la voz, se
convierten en hiperfunción vocal.
En 1997, Kiese-Himmel y Kruse estudian a 128 sujetos de ambos sexos con

diferentes trastornos de la voz, utilizando 21 variables para realizar análisis
discriminantes y clusters, y encuentran que los mejores factores de
discriminación son: ansiedad al aparecer en público, neuroticismo,
satisfacción de vida, agresividad, ansiedad ante el daño físico y extraversión.
Ciertamente algunas personas evitan las experiencias desagradables, por

ejemplo, de la depresión por medio de estrategias compensadoras erróneas,
pero que pueden aprenderse firmemente mediante el condicionamiento,
instrumental y clásico, emitiendo respuestas de agresividad y cólera. La voz

forzada, con un ataque vocálico muy duro, y basada en el trabajo exclusivo

de los pliegues vocálicos, sin utilizar correctamente las resonancias y la
propagación vocal que amplifican la voz, termina por quebrarse, o volverse
ronca... Sería el mal uso de la voz, que puede acabar en nódulos y pólipos
vocales, hemorragias, etc., tras una historia repetida de hiperfunción vocal.
3.- Factor superior común que provoca alteraciones psicológicas y de la voz.
La última gran categoría en la que podemos agrupar las etiologías es aquella

en la que una personalidad alterada provocados, por una parte, un trastorno
vocal y, por otra, un trastorno psicológico. Su esquema se definiría de la
siguiente manera:
ALTERACIÓN
PERSONALIDAD
TRASTORNO VOCÁLICO: TRASTORNO PSICOLÓGICO:
Variable Variable
El que se manifieste una disfonía psicógena, una fonofobia o, supongamos,

una afonía histérica, junto a la depresión neurótica, o la ansiedad, dependerá
en gran medida del tipo de sujeto y de su historia personal. Para entenderlo
hemos de acudir a las bases biológicas, tanto de la personalidad como de la
conducta, y a la historia estimular, que es una historia de aprendizaje.
No es de extrañar que en ocasiones sea un hecho traumático-emocional el

que desencadene el trastorno. En cuanto a la causa física del mismo, se ha
podido observar en algún caso que todos los músculos de la fonación,
resonancia y articulación han estado tensos, al igual que el resto de los
músculos de la garganta, cara y pecho, y los abductores y aductores de la

laringe, que en contracción permanente y simultánea mantienen los pliegues

entreabiertos e inmovilizados, con resultado de afonía total, como señala
Yamashita et al., 1964.
En ocasiones, la personalidad-origen alterada suele corresponder a rasgos de

inestabilidad emocional (neuroticismo) con intra o extraversión (ansiedad o
impulsividad). La depresión y el posible problema de la voz (hiper- y/o
hipofunción de los pliegues vocales), o la pérdida de la fluencia del habla, o
bien la imposibilidad de lectura pueden ser una consecuencia de los factores
origen, que suelen ser un conjunto de ellos asociados al mundo estimular, la
personalidad, la motivación y las situaciones condicionadas vivenciadas por
el sujeto.
Como postulan Bonet (1997) y Bustos (2000), (nosotros apoyamos esa teoría),
los trastornos de la voz tienen un carácter multicausal y, dependiendo del
caso, intervienen uno o varios factores; por tanto, parece más que lógico
pensar que las características personales del paciente tendrán, por tanto, una
mayor o menor relevancia en el cuadro patológico.
La teoría multifactorial de las disfonías funcionales defiende que un

desequilibrio emocional momentáneo del sujeto, asociado a algún factor que
favorezca el mal uso de la voz, puede provocar la aparición de la disfonía. En
caso de persistir ese desequilibrio emocional, se desarrollaría un círculo vicioso
de sobreesfuerzo vocal, que favorecería la aparición de lesiones orgánicas.
En definitiva, no podemos establecer una etiología única a la hora de

entablar una relación entre patologías de la voz y factores psicológicos, sino
que debemos entender que pueden darse distintas causas y consecuencias
en un sentido o en otro. Como hemos expuesto, los esquemas
etiopatogénicos varían en función de factores orgánicos y de factores
psicosociales, que a su vez dependen del bagaje vivencial de cada paciente.

Sintomatología
Coincidimos con autores como Herrero y Velasco (1988) y apoyamos la

postura de que la disfonía es consecuencia de unos factores favorecedores
(de índole orgánica y/o psicológica) y otros desencadenantes que inciden
sobre el aparato fonador desequilibrándolo. Así pues, la personalidad del
sujeto podrá actuar en unas ocasiones como factor desencadenante y/o
predisponente, y en otros casos como mantenedor y/o agravante de la
disfonía.
Para Le Huche y Allali (1994), determinadas características psicológicas

pueden actuar como favorecedoras de la disfonía funcional (la emotividad,
el temperamento nervioso, la impulsividad, el perfeccionismo, determinadas
situaciones difíciles, etc.) y como desencadenantes (acontecimientos
familiares que ocasionan tensión psicomotriz en el aparato fonador).
Asimismo, según estos autores la disfonía se relaciona con dificultades de
índole psicológica dependientes de problemas familiares (nacimiento de un
hermano) o escolares.
Por su parte, Dinville (1996), dentro de los posibles factores favorecedores de la

disfonía incluye los trastornos psíquicos (sensibilidad excesiva, estado
ansiógeno y depresivo) y como factores desencadenantes: la muerte de un
ser querido, el miedo, las permanentes reprimendas, los conflictos frecuentes,
etc.
Adultos
De manera común a los diferentes trastornos de la voz de origen psicológico

podemos encontrar una serie de factores que suelen ser base, origen o causa
de aquellos. Los más significativos son:

Ansiedad
El desequilibrio producido entre las exigencias biológicas, ambientales o
psicológicas y la incapacidad de respuesta a estas demandas provoca lo
que se conoce como estrés. Esta excesiva tensión puede actuar
negativamente sobre el sistema inmunológico del sujeto, favoreciendo la
aparición de trastornos que sin la presencia de la ansiedad quedaría
probablemente latente. Esta ansiedad provoca alteraciones en nuestro
comportamiento, en nuestra conducta, en nuestra personalidad y en
nuestra vida en general, sobre todo si persiste sin que haya reducción en
su tasa. Los estados ansiógenos vienen acompañados de sentimientos de
inseguridad, temor, inquietud motriz o cambios fisiológicos (tensión
sanguínea alta, sudoración, aumento de la actividad cerebral...) Estos
pacientes suelen presentar, además, actitudes compulsivas, exceso de
ambición o perfeccionismo.
No resulta infrecuente que estas personas presenten rasgos de irritabilidad,

impaciencia, frustración, depresión y enfado. Asimismo, Luschinger y
Arnold (1965) señalan el entorno familiar o laboral como una de las
principales causas que provocan estados de ansiedad.
Inhibición de sentimientos
Al decir de House y Andrews, 1988, numerosos pacientes con patología
vocal de origen psicológico muestran importantes dificultades para
expresar sentimientos, sobre todo de enfado y malestar, lo que puede
conllevar distintas maneras de actuación, más o menos adaptativas,
dependiendo de la personalidad y circunstancias familiares, sociales y
laborales del individuo.
Sobrecarga emocional
La mayor parte de pacientes afectos con este tipo de disfonía psicógenas
suelen tener una alta carga de responsabilidad tanto familiar y del hogar,
como laboral. Es probable que este exceso de demandas

socioemocionales puedan ser un cultivo ideal para la aparición de

distintos rasgos de personalidad o incluso de patologías psicológicas que
favorezcan la aparición o el mantenimiento de alteraciones vocales.
Desajuste psicológico
Los estudios realizados a este tipo de pacientes parecen indicar que la
mayoría de ellos no suelen presentar trastornos emocionales severos o
alteraciones psiquiátricas. Aunque también es cierto que mostraban una
tasa de problemas psicológicos por encima de la media. Tampoco
debemos olvidar que, independientemente de la causa que haya
originado el trastorno vocal, éste en sí mismo puede ser una experiencia
estresante que empeore, aumente o mantenga las alteraciones en la
personalidad, repercutiendo esto negativamente en la patología de la
voz, convirtiéndose de esta manera en un círculo vicioso.
Niños
Tal como venimos defendiendo, opinamos que existe una estrecha relación
entre determinadas características de la personalidad del sujeto y sus posibles
modificaciones en las cualidades de la voz, también en el ámbito infantil. Esta
opinión fue respaldada, igualmente, hace años por distintos autores (Le Huche
y Allali, 1994; Dinville, 1996; Morrison y Rammage, 1996; Bustos, 2000). Parecería
lógico que si la voz expresa las emociones, éstas pueden alterar la voz.
Las disfonías, al igual que otras patologías del habla, son muy frecuentes en
las etapas escolares tempranas, siendo variada la casuística de las mismas, y
pudiendo intervenir numerosos factores en su aparición.
Si seguimos la clasificación que en su momento realizaron Le Huche y Allali

(1994) sobre el temperamento de los niños disfónicos, podemos hablar de tres
formas clínicas:

- Las disfonías funcionales hipercinéticas (producidas por una elevada

tensión en las cuerdas vocales durante la fonación, lo que conlleva que
las cuerdas vocales acaben debilitándose)
- Las disfonías funcionales hipocinéticas (producidas por una falta de

tensión muscular en las cuerdas vocales, que no ocasiona una oclusión
completa de la glotis).
- Las afonías y disfonías por inhibición vocal (psicógenas). Éstas se

caracterizan por la desaparición de la voz o por la alteración de una o
varias de sus características acústicas, a consecuencia de un proceso
de inhibición psicológica.
Los niños pertenecientes a cada una de estas formas manifiestan patrones

comportamentales distintos. Describamos cada una de estas categorías.
Disfonías funcionales hipercinéticas
Los niños diagnosticados con disfonía hipercinética o hipertónica se

caracterizan por una personalidad extrovertida, ansiosa y locuaz. Son
enérgicos y vitales en el desempeño de las actividades que realizan,
escolares o extraescolares (juegos, deportes, etc.). Esa falta de quietud,
nerviosismo e intranquilidad que expresan les lleva habitualmente a ser
etiquetados incluso como hiperactivos, aunque no siempre podemos
llegar al citado diagnóstico de TDAH. Son niños perfeccionistas en la
ejecución de las tareas que realizan, mostrando con frecuencia un alto
nivel de eficacia. Se les considera en el ámbito escolar y social: tercos,
despiertos e inteligentes. Por lo general, el rendimiento académico es el
adecuado.
En ellos existe una tendencia a ser líderes en las situaciones que implican
interacción social. Se muestran persuasivos, seguros, con capacidad de
mando, dominantes en las interacciones con los demás y con tendencia a

organizar las actividades de grupo. Con frecuencia se les considera

rebeldes, puesto que no suelen acatar las normas de manera sumisa.
Disfonías funcionales hipocinéticas
Los niños con disfonía hipocinética o hipotónica se caracterizan por

inseguridad en el desempeño de las actividades y/o tareas que realizan,
sumisión en las interacciones con los compañeros y ante las normas y
reglas a seguir, docilidad en cuanto al trato e introversión, timidez e
inhibición. Son niños que suelen estar solos en situaciones en las que otros
niños se encuentran acompañados, tal es el caso del recreo en el centro
escolar.
En ocasiones, la fonastenia o fatiga vocal que presentan, puede ser el

reflejo de una gran timidez en el niño. Manifiestan una elevada inhibición
verbal, y cuando hablan, lo hacen con un volumen de voz muy bajo y con
un timbre opaco y apagado. La voz velada, ronca y poco intensa de
estos niños, desciende hacia tonos graves y poco audibles al final de la
emisión de la frase, al igual que en el niño de carácter fuerte.
A veces, las características de la personalidad del niño son consecuencia

de la toma de conciencia de la alteración de la voz, y en otras
circunstancias pueden aparecer como reacción ante una conflictividad
en el plano familiar o social. Un entorno familiar tolerante o exigente
repercutirá notablemente en la personalidad del niño. Ciertos estilos
comunicativos parentales (dominantes, críticos, inhibidos, etc.) y
determinados rasgos de la personalidad de los responsables del niño
(ansiosos, introvertidos, impulsivos, etc.) pueden condicionar en cierta
manera la aparición de una alteración de la voz infantil (Morrison y
Rammage, 1996).

Afonías y disfonías por inhibición vocal
Según los autores Le Huche y Allali, 1994, las afonías y disfonías por
inhibición vocal suponen el 5% del total de las disfonías funcionales. Son
patologías con claro predominio en el sexo femenino, y siendo más
frecuentes en adultos jóvenes que en niños.
La inhibición vocal podría ser consecuencia de una emoción muy fuerte,

como un mecanismo de defensa ante estados emocionales que no se
desean expresar, por temor a dañar el órgano vocal, por un miedo
obsesivo a perder la voz, por temor a presentar de cara a los demás una
voz inaceptable, por una preocupación excesiva y permanente por el
cuidado de la voz, etc.
Trastornos de la muda vocal
Estos trastornos de la muda vocal son relativamente frecuentes durante la

pubertad, que ya al inicio del TEMA II tratamos.
Se trata de un trastorno que afecta al adolescente como consecuencia

del cambio morfológico laríngeo, cambio estructural que no siempre es
bien aceptado por los chicos de esta edad. Generalmente, la muda vocal
dura entre tres y seis meses, periodo en el cual muchos adolescentes
sufren anímicamente por la producción de los famosos "gallos" y por la
modificación del tono de su voz (normalmente, un agravamiento de la
misma). Estos cambios, a veces, no suelen ser correctamente asimilados,
provocando vergüenza, reducción de las habilidades sociales,
sentimientos de inferioridad, etc., rasgos cuya presencia dependerán de la
personalidad previa al cambio de estos chicos.
La muda se acompaña de cambios hormonales, que conllevan

manifestaciones afectivas, psíquicas y sociales. En este paso de una voz a
otra será fundamental que el chico se identifique con la voz del padre en

oposición a la de la madre, a ello hay que incluir que se dé éxito en las

diferentes etapas más decisivas de la personalidad, pues de todo esto
dependerá el paso de la voz infantil a la voz de adulto.
A esta edad la voz puede resultar demasiado aguda para el adolescente

que quiere aparentar más madurez personal. Un recurso es engolar la voz
con el fin de obtener una frecuencia vocal más grave. Tampoco es de
extrañar que haya un retardo en la maduración psicológica en los chicos
como consecuencia de una resistencia a la aceptación de su nueva
identificación sexual a través de la voz. Esta mutación puede manifestarse
patológicamente de diferente manera (falsete mutacional, bitonalidad o
diplofonía)
Aunque en las chicas son menos frecuentes trastornos de este tipo, hay
que mencionar que en ocasiones algunas mujeres perpetúan su voz
infantil con el fin de obtener ganancias con el sexo opuesto o simplemente
por factores estéticos, manteniendo una voz excesivamente aguda que
no corresponde con la edad ni el físico de la paciente.
Aparte de las patologías mencionadas y de los rasgos de personalidad con los

que correlacionan, podemos encontrar otras alteraciones de la voz que
conllevan atributos caracterológicos propios; o bien, que pueden provocar o
moldear una personalidad determinada, e incluso modificar comportamientos
a consecuencia de las alteraciones de la voz, como los nódulos. Por ejemplo.
Niedzielski, et al. opinan que en el caso concreto de los niños afectados con
nódulos vocales suelen ser más excitables, nerviosos e independientes,
sugiriendo que la psicoterapia puede ser un tratamiento complementario útil
en estos casos.
Para finalizar, y a modo de síntesis, resaltar el hecho de que para numerosos

autores la personalidad interviene, primaria o secundariamente, como

desencadenante y/o favorecedor de la alteración de la voz. Asimismo, vemos

que a diferencia de otros trastornos de elevada incidencia en la población
infantil durante los primeros años de escolarización, la mayoría de los estudios
apuntan que estas características de la personalidad son previas a la
instauración de la alteración de la voz, y no consecuencia de la misma.
Valoración
El proceso valorativo, al igual que el abordaje terapéutico, debe tener un

carácter multidisciplinar. Inicialmente, un paciente con dificultades en su voz
acudirá a su médico de familia y éste, en función de esta valoración primaria,
le administrará algún tratamiento farmacológico o bien le derivará
directamente al otorrinolaringólogo.
El papel del otorrinolaringólogo será clave no sólo para una valoración desde
su perspectiva profesional, sino que de él dependerá el que derive al resto de
especialistas, según los resultados de la anamnesis y de las pruebas
otorrinolaringológicas. Así, en caso de que lo estime oportuno, este
especialista deberá remitirlo, por ejemplo, al psiquiatra o psicólogo si
presentase indicios de alguna alteración en este sentido. No resulta extraño
que el ORL, en numerosas situaciones, encuentre la presencia de
manifestaciones de algún trastorno psiquiátrico formal. En otras, se trata más
bien de factores de la personalidad que predisponen al paciente a la
disfonía. Estos factores varían considerablemente e incluyen una
preocupación narcisista por la voz, la preocupación por una función perfecta
y la tendencia a somatizar conflictos psicológicos.
Un criterio que no debe pasar desadvertido a otorrinolaringólogos ni

logopedas sería que en ausencia de motivación por parte del paciente para
trabajar en el tratamiento o cuando se identificara una ganancia secundaria
del trastorno de la voz, el sujeto debe ser enviado para que lo valore el
psiquiatra o el psicólogo.

A pesar de que podamos estar ante un caso de disfonía psicógena NUNCA

debemos quedarnos en una valoración superficial, es imprescindible que el
otorrino le practique las pruebas que considere oportuno (laringoscopia,
vídeoestroboscopia, etc.), al igual que el neurólogo si fuera necesario, con la
finalidad de descartar cualquier posible anomalía orgánica.
Hasta ahora hemos venido resaltando la relación soma-psique, es por ello

importante que el especialista que trabaje con en patología de la voz tenga
en cuenta durante el proceso valorativo los principales síntomas
psicosomáticos:
1. Dolores de cabeza, migrañas.
2. Dolor musculoesquelético, generalmente en el cuello, hombros y

espalda, a veces manifestado como artritis reumatoide.
3. Dispepsia, intolerancias alimenticias, estreñimiento, diarrea, desórdenes

alimenticios.
4. Disfunciones sexuales, problemas de erección, anorgasmia,

dismenorrea, vaginismo.
5. Trastornos del sueño, insomnio, fatiga o apatía, depresión o irritabilidad.
6. Trastornos dermatológicos. Eczemas, soriasis, dermatitis de contacto,

etc.
7. Trastornos respiratorios: asma, rinitis vasomotora, tos, disfonía.
Además de los anteriores síntomas psicosomáticos, el psicoterapeuta que

valore al paciente con disfonía psicógena deberá tener presente una serie de
aspectos a la hora de valorarle en distintas sesiones.
Aparte de de lograr una adecuada empatía, el psicoterapeuta deberá

cuidar el hecho de que el pacientes se sienta escuchado y
comprendido, ya que no es de extrañar que haya tenido que “sufrir”
una peregrinación por distintos médicos y especialistas, que apenas han

tenido en cuenta sus quejas y manifestaciones. Hay numerosos

especialistas que opinan que simplemente escuchando a este tipo de
pacientes ya se está realizando una labor psicoterapéutica
Habrá que estar alerta a su lenguaje corporal (postura del cuerpo,

movimientos repetitivos, tics nerviosos, gestos estereotipados, agitación,
tensión en las diferentes partes del cuerpo...), y hay que tener en cuenta
este lenguaje corporal no sólo durante todo el proceso valorativo sino
precisar si la aparición o incremento de estos se produce tras
determinadas preguntas por nuestra parte, o ante temas específicos
expuestos por él.
Si percibimos que algunas cuestiones o temáticas le incomoda

sobremanera podemos solicitarle que nos rellene algún cuestionario o
alguna entrevista que elaboremos estructurada o semiestructurada, o
incluso que realice en su casa una grabación de audio o vídeo
hablando sobre aquéllas.
El psiquiatra o psicólogo deberá informarse detalladamente de la

frecuencia, severidad y contextos en los que aparecen sus alteraciones
vocales. Debemos conocer el desarrollo de su historia familiar, así como
sus relaciones con sus distintos miembros. Hay que ahondar en su historia
personal (relaciones sociales, sexualidad, personalidad, estudios, salud,
actitud ante el problema, consumo de alcohol o estupefacientes...)
Durante este proceso valorativo debemos evitar abusar de preguntas

que se respondan con monosílabos, sino que tenemos que intentar
escucharle en diferentes situaciones lingüísticas (narración,
conversación, lectura, uso de la voz en el desenvolvimiento de su
trabajo cotidiano...)

Tratamiento de las disfonías psicógenas
Como hemos venido comentando, para un correcto abordaje de las

patologías vocales es preciso enfocarlo desde una perspectiva que englobe
todos aquellos especialistas que se estimen necesarios tras la adecuada
valoración inicial. En Estados Unidos y en Argentina, por ejemplo, las
patologías de la voz son tratadas de manera multidisciplinaria, siendo el
fonoaudiólogo o el logopeda el encargado de coordinar este equipo.
Al igual que otros con otras terapias, creemos que el paciente debe
implicarse totalmente en el tratamiento propuesto; pero para ello no
debemos limitarnos con llevar a cabo las diferentes estrategias logopédicas
y/o psicológicas, sino que es muy importante para lograr esa implicación
proporcionarle al paciente información sobre su problema o los
comportamientos inadecuados que utiliza habitualmente. Dependiendo de la
edad del paciente, su nivel sociocultural y otros factores que consideremos
necesario, tendremos que emplear los medios que tengamos a nuestro
alcance para explicarle todo lo anterior; para ello podemos usar
explicaciones verbales, esquemas, dibujos, imágenes, fotografías o vídeos. La
experiencia indica que el uso de las grabaciones de las laringoscopias,
videoestroboscopias y otras pruebas realizadas por los otorrinolaringólogos son
realmente poderosas para explicarle al paciente su caso. En ocasiones,
también podemos emplear este tipo de filmaciones o de fotografías para
mostrar qué puede suceder en caso de no llevar a cabo una correcta terapia
vocal o de que el paciente no se implique en la misma. Las audiciones y
grabaciones en vídeo también deben usarse como medio para estimular el
empleo del programa psico-logopédico. Es interesante exponer casos
similares al del paciente pre-post tratamiento para que compruebe el nivel
que presentaba una persona con una patología similar a la suya y los logros
alcanzados después de aplicar una correcta intervención. De hecho, la
grabación que se debe hacer a todos los pacientes durante el proceso

valorativo se utilizan a lo largo del tratamiento comparándola con los registros

que periódicamente se realizan del paciente, como medida de reforzamiento
social.
Cuando informamos al paciente sobre el mecanismo que ha provocado su

disfonía, por lo general logramos que tomen conciencia de múltiples aspectos
de su forma de funcionamiento vocal. Además de comprender en qué
consiste su trastorno, el hecho de colocar en su sitio cada uno de los factores
favorecedores o desencadenantes de la patología hace disminuir
notablemente la ansiedad del sujeto hacia el tema y adoptar una actitud
objetiva frente a sus dificultades y limitaciones.
Éste debe ser nuestro primer paso: La concienciación del problema.

Posteriormente, y durante el desarrollo del tratamiento, precisaremos explicar
los ejercicios que se harán para que el sujeto no los desvalorice, comprenda la
finalidad de cada uno de ellos y favorezca su uso continuado en aquellos
contextos que los propongamos. Es imprescindible que el paciente entienda
que las líneas de actuación que deberá aplicar deben ser una
responsabilidad personal indelegable sin la cual difícilmente logrará mejoría o
curación.
Si logramos que el paciente esté informado, comprenda su problemática y

entienda la funcionalidad con la que desarrolla las tareas su colaboración
será mucho más estrecha y los resultados más satisfactorios. Evidentemente, el
primer paso para conseguir lo anterior es que el logopeda, el fonoaudiólogo o
el psicólogo muestren seguridad y plena confianza en las líneas interventivas
que están exponiendo.
Otra de las tareas que durante el tratamiento corresponden tanto a

logopedas como a psicólogos es que el paciente acepte:
- Las limitaciones fisiológicas, orgánicas y aptitudinales, en relación a

la voz, de cada uno.

- Que sea capaz de adaptarse a las nuevas y adecuadas

cualidades de su voz que mejor correspondan con su edad, sexo,
físico y psique. Cierto es que en numerosas ocasiones el paciente
no está muy dispuesto a modificar algunas de las cualidades de su
voz por temor al cambio, por no sentir propia la nueva imagen
vocal, por estimar que cambiando esas cualidades puede perder
su trabajo... En estos casos, hay que hacerle comprender la
necesidad de cambiar algunas de las cualidades de su voz, pero
ello no significa tener siempre que hablar de esa manera si no lo
desea, puede seguir usando la voz anterior, por ejemplo en el
ámbito laboral, aunque usando una adecuada técnica vocal que
impida seguir dañando sus estructuras laríngeas, aplicando la
nueva voz en las restantes situaciones cotidianas.
- Que acepte una intervención de tipo psicológica. Cuando se le

plantea a muchos adultos la posibilidad de un tratamiento
psicoterapéutico el rechazo suele ser una de las respuestas, por
una parte por el temor que puedan sentir a que analicen o
"hurguen" en su interior. Por otra parte, sigue habiendo cierto
descrédito o desconfianza hacia el mundo de la psiquiatría o de la
psicología. En estos casos difíciles, la labor del ORL, del logopeda y
del mismo psicoterapeuta será fundamental para conseguir
convencer al paciente de la necesidad de aplicar un tratamiento
de ese tipo.
- Por último, será importante para lograr un tratamiento lo más eficaz

posible, que el paciente acepte su imagen vocal, sobre todo
cuando ésta queda alterada de manera permanente a
consecuencia de accidentes, extirpaciones, actuación quirúrgica
o causas iatrogénicas.
Cuando nos referimos a trastornos psicológicos de la voz hacemos referencia

a unas patologías en las que encontramos una alteración vocal objetiva, pero
que en numerosos casos no responden a las técnicas tradicionales de

rehabilitación vocal, ya que la causa que lo provocan es de origen

psicológico, de ahí la importancia en la actuación del psicólogo o del
psiquiatra.
Creemos que en las disfonías psicógenas la actuación podrá ser del psicólogo
(con valoración post tratamiento por parte del fonoaudiólogo-logopeda y/o
del otorrinolaringólogo), del fonoaudiólogo-logopeda (con valoración post
tratamiento por parte del psiquiatra-psicólogo y/o del otorrinolaringólogo), o
bien una actuación conjunta entre ambos especialistas. La elección de una
línea de intervención u otra dependerá de la etiopatogenia y de la
sintomatología vocal-psicológica que nos encontremos.
Si bien, inicialmente, en las disfonías psicógenas partimos de una actuación

logopédica, siempre tendremos que realizar alguna intervención de carácter
psicológico, pues la causa originaria o los síntomas derivados obligan a ello.
De todas maneras, hay que estudiar cada caso de forma individual para
plantearse la mejor terapia para el paciente, así como el orden de
intervención de los distintos especialistas que puedan estar implicados en la
misma.
A continuación, exponemos aspectos generales de la intervención a tener en

cuenta, tanto para niños como para adultos.
En los casos de disfonía psicógena, la relación psicoterapeuta-

logopeda debe ser muy estrecha. La información entre ambos
debe ser frecuente y fluida. El psicoterapeuta en sus sesiones
Psicoterapeuta -
deberá aplicar algunas tareas logopédicas dirigidas por el
Logopeda
especialista en Audición y Lenguaje; y viceversa, el logopeda
tendrá que llevar a cabo ejercicios o técnicas orientadas y
propuestas por el psicoterapeuta
Límite de tiempo Inicialmente, podemos plantear unas 25 sesiones de tratamiento,

aunque esto será variable, según el caso, la gravedad, la

patología, la edad del paciente y su implicación en la terapia. Se
le hace saber al sujeto o a su familia para que no se planteen
falsas expectativas
Las sesiones son individuales; la duración de cada sesión oscila

entre cuarenta y cinco minutos y hora y media. La duración del
Estructura
tiempo dependerá de la técnica que empleemos y de la edad
del paciente
Generalmente, se puede trabajar una o dos sesiones semanales;

la variación depende de la gravedad del caso, de la técnica a
emplear y del momento en el que nos encontremos de la terapia.
Frecuencia Así, al principio suelen ser más frecuentes, mientras que al ir
avanzando se reduce la frecuencia semanal se distancian en el
tiempo (semanalmente-quincenalmente-mensualmente) hasta
que damos el alta al paciente
Relatividad Aunque damos especial importancia al presente, tampoco

histórica podemos olvidar la historia del sujeto
Método Inicialmente, recogemos datos, formulamos hipótesis y evaluamos

científico resultados
Siempre hay que concienciar a los pacientes de la importancia

que tiene no limitarse a trabajar sólo en las sesiones
Tareas casa psicoterapéuticas o logopédica, sino que deben realizar las tareas
que disponemos para casa y para otros contextos, con la
finalidad de practicarlas e ir generalizándolas
Vamos a enumerar algunas de las técnicas que se pueden emplear a nivel

psicoterapéutica en los tratamientos de las disfonías psicógenas en adultos. La
selección de una o varias técnicas dependerán de las características de

cada caso. No debemos perder la perspectiva de que el empleo de estas

técnicas puede ser suficiente para solucionar una disfonía psicógena, siempre
que exista una clara causa psicológica y no hayan sido afectados
significativamente los patrones de voz. En otras ocasiones, las técnicas
psicológicas son coadyuvantes de las logopédicas.
Técnicas psicológicas: Relajación, Desensibilización sistemática, Exposición,

Modelado, Psicodrama, Entrenamiento en habilidades sociales, Terapia
Racional Emotiva (Ellis), Inoculación de estrés, Autoinstrucciones, Role Playing,
o Terapia de Aceptación y Compromiso.
Tratamiento en disfonías psicógenas infantiles
La mayoría de los padres de un niño con disfonía en general que acuden

para que su hijo sea valorado, durante las entrevistas iniciales la opinión sobre
el problema que tiene su hijo se centra en costumbres o genética,
principalmente. Pero también hay una creencia extendida de que ciertas
conductas infantiles, en este caso una de las causas principales en las
disfonías infantiles son los gritos continuados, son propias de la edad y que con
el tiempo desaparecerán. Ciertamente, así puede suceder en muchas
ocasiones. Sin embargo, es muy arriesgado pasar por alto ciertos
comportamientos con la esperanza de que el tiempo lo mejore o que nada se
puede hacer. Una intervención en la etapa infantil, no realizada a tiempo,
puede suponer la consolidación, perpetuación y agravamiento del problema
en la adolescencia. Las normas, valores y referentes deben construirse desde
la temprana infancia; es una irresponsabilidad dejarlo en manos del futuro
para evitarnos los costes del presente.
A excepción de cuando hay patologías vocales de origen claramente

psicológico, el uso de técnicas psicoterapeutas con niños está destinado a
modificar los hábitos inadecuados vocales, a incrementar conductas vocales
adecuadas y a generalizar estos resultados a todos los contextos.

Para alcanzar los anteriores objetivos podemos emplear algunas estrategias

generales, tanto indirectamente (empleo de las mismas por parte del
logopeda, de los padres o el profesor), como directamente (esto es,
trabajando aquéllas y aplicándolas a los niños).
Enunciamos algunos de los pasos a seguir y de las estrategias a manejar.
Definir conductas problemáticas / deseables
El primer paso que se debe aplicar es realizar una extensa valoración a nivel
comportamental (incluido el vocal) con el fin de conocer cuáles son las
conductas o comportamientos inadecuados que debemos eliminar o
modificar, y cuáles son las deseables que debemos incrementar. En función
de ellas, y de otras variables, elegiremos las estrategias y/o técnicas más
convenientes según cada caso.
Explicación
Elaboradas por parte del psicoterapeuta las líneas de intervención, y

habiéndolas explicitadas a los adultos que vayan a participar en las mismas,
debemos mantener una reunión con el paciente infantil y explicarle con
palabras e imágenes lo que pretendemos conseguir entre todos. Le
explicaremos, de la manera más simple y asequible, qué comportamientos
son inadecuados y porqué, y cuáles otros queremos que empiece a realizar.
Para ello buscamos la manera de que participe de la manera más activa en
el programa que vamos a comenzar y que se implique lo más estrechamente
posible (lo que no siempre es fácil y alcanzable). Obviamente, el nivel de la
explicación dependerá de la edad del paciente.
Incremento de la atención
Los padres, sobre todo, deben aprender a aumentar la atención positiva que
prestan a su hijo o a su hija. En ocasiones, las figuras parentales

inconscientemente sólo centran su atención en los aspectos negativos

(cuando demandan gritando, ante comportamientos inadecuados, si hacen
algo incorrecto...) y se olvidan de atenderles en aquellos momentos que
realizan conductas adecuadas. Por tanto, lo primero que deben hacer los
padres es identificar las situaciones a las que deben prestar atención positiva;
es decir, aquellas conductas deseables que queremos aumentar.
Reforzadores
Identificadas las conductas inadecuadas y las deseables tendremos que

conformar un cuadro de reforzadores, que sean realmente poderosos para el
paciente, que aplicaremos de manera constante e inmediatamente posterior
a que el niño realice una conducta positiva, con la finalidad de que se
incrementen dichas conductas en similares situaciones futuras. Los
reforzadores serán diferentes según cada paciente y modificables con el
tiempo, siendo los sociales (halagos, sonrisas, elogios, etc.) los de mayor poder.
Tendremos que enseñar a los coterapeutas a aplicar los reforzadores, ya sean
sociales o de otro tipo.
Modelaje
Indicar que es imprescindible para la población infantil un correcto modelo

conductual y, en el trabajo que desarrollamos, también un adecuado modelo
vocal. Este modelaje debe ser llevado a cabo por los adultos que tratan con
el niño (psicoterapeuta, logopeda, padres, profesor...). No podemos pedirle a
un niño que deje de gritar al hablar cuando con notable frecuencia los
padres se dirigen a él chillando.
De ahí la importancia en las primeras sesiones valorativas de que los padres y

sus hijos mantengan delante de nosotros conversaciones, con la finalidad de
saber cómo realizan las interacciones comunicativas. Podemos también pedir
a las familias que durante una semana o quince días oculten, en la medida

de lo posible, una videocámara y graven diariamente en su hogar durante

unos cinco-diez minutos. Posteriormente, analizamos esas grabaciones y
observamos los comportamientos vocales y el lenguaje corporal que
mantienen sus integrantes durante las comunicaciones.
Sanciones
Lo normal es que en determinadas situaciones los niños realicen conductas

inadecuadas. Si esas conductas se encuentran dentro de las analizadas y son
inadecuadas, tendremos que actuar de alguna forma unificada; esto es,
todas las personas adultas que participen en el programa deberán saber
cómo actuar ante esas conductas no deseables. En el citado programa
habremos tenido en cuenta estas situaciones y su manejo (uso del tiempo
fuera, retirar recompensas, etcétera)
Ante un caso de disfonía infantil tenemos que valorar no sólo el contexto

familiar, sino también el otro ámbito donde se desenvuelve gran parte de la
vida de un niño: El colegio. De esta forma, si el profesorado está de acuerdo
en colaborar en la evaluación, le solicitamos que durante una semana o diez
días lleve a cabo un registro de aquellas conductas que queremos observar,
registro que nosotros les facilitamos. Posteriormente, volvemos a solicitarle su
colaboración en la aplicación del programa de intervención; si está de
acuerdo en ello mantenemos una entrevista con este profesional para
asesorarle y explicarle cómo debe desarrollar dicho programa en el aula
ordinaria.
Periódicamente, y una vez se esté aplicando el programa de modificación de

conducta, mantenemos reuniones con los padres y con el profesorado para
valorar la evolución vocal-comportamental del niño y de esta manera
reajustar los objetivos y actividades de la intervención.

Por último, proponemos algunas de las técnicas que empleamos para eliminar
o modificar los hábitos y comportamientos vocales inadecuados en la etapa
infantil. Generalmente, como sucede con los adultos, las técnicas rara vez se
aplica una sola de manera individual, sino que según cada caso
seleccionamos un paquete comportamental, que mejor se adapte a la
persona. Estas técnicas son: Retirada de atención, Tiempo fuera, Modelado,
Entrenamiento e Autoinstrucciones, Economía de fichas...
Además de emplear las técnicas propuestas para intervenir sobre alteraciones

o patologías psicológicas (ya por ser causas, ya por ser consecuencias),
diferentes estrategias del área de la Psicología también podemos aplicarlas, y
de hecho se aplican, en el uso normalizado de las sesiones logopédicas, y por
supuesto en las psicológicas. En este sentido, esas estrategias se destinan a
incrementar hábitos o comportamientos vocales; a reforzar los esfuerzos y
logros de los pacientes; a crear nuevos esquemas; o también a transferir
resultados de un contexto a otro.
Algunas de las estrategias psicológicas que empleamos con adultos y niños sin
necesidad de patologías de por medio son:
- El modelado por parte del logopeda o del psicólogo.
- El refuerzo social al paciente.
- El sistema de fichas en niños, o los controles conductuales-contingencia

en adolescentes; contratos conductuales.
- El uso de imágenes de video o de personas del mismo rango de edad

del paciente que sirvan de modelo a través del aprendizaje vicario.
- El empleo de grabaciones, filmaciones, autorregistros, autocuestionarios,

etc., que ayuden a aumentar conductas adecuadas, a concienciar al
sujeto de la importancia de su trastorno y del control del mismo, así
como herramientas que sirvan para visualizar esos resultados, a guisa de
feedback.

- Aplicación de procedimientos operantes básicos (como reforzamiento

positivo, negativo, extinción...)
- Procedimientos de reforzamiento diferencial de conductas

incompatibles con las inadecuadas.
- Usar imágenes y filmaciones de trastornos graves de la voz, como

técnicas agresivas, para concienciar al sujeto de qué le puede suceder
si no se conciencia de su problema y de la aplicación de los
tratamientos propuestos.
- Técnicas de autocontrol en el uso de la voz, primero trabajado en las

sesiones clínicas para posteriormente aplicarlas en cualquier contexto.
- O entrenamiento en habilidades comunicativas y de enfrentamiento a

diferentes situaciones, distintas circunstancias y contextos, empleando el
Role Playing.
Tratamiento en disfonías psicógenas en adultos
Expondremos, aun generalizando, las principales técnicas o estrategias

psicológicas que pueden emplearse a la hora de tratar algunas patologías
concretas en el adulto. Entiéndase que tan sólo son orientativas, puesto que
siempre dependerán de la evaluación inicial realizada por parte de todos los
integrantes del equipo multidisciplinar que hayan tenido que intervenir y de
cada caso concreto.
Aparte de las técnicas que citemos siempre deberemos realizar un refuerzo

social, no tanto por los logros conseguidos como con los intentos y esfuerzos
por parte de los pacientes por conseguir los objetivos.
Disfonía psicógena de conversión
En estos casos de afonía o disfonía de conversión, la voz debe recuperarse lo

antes posible, incluso en la primera sesión. Hay que tener especial cuidado en

el tratamiento de estos pacientes, haciéndole ver que no hay razón física por
la que no pueda producir la voz (siempre que a través de las oportunas
pruebas otorrinolaringológicas se haya descartado alguna patología
orgánica). En numerosas ocasiones, logopedas y psicólogos emplean algunas
estrategias vocales, sobre todo los casos de afonía, para hacerle ver al propio
paciente que no existe impedimento orgánico que le impida fonar. Algunos
de ellos son:
- Tras una inspiración profunda, pedir al paciente que produzca

todos y prolongue el sonido.
- Con una gasa sostener la lengua fuera de la boca y pedirle al

paciente que emita la vocal A.
- Con un depresor provocar el reflejo faríngeo e intentar prolongar

el sonido.
- Buscar un ataque de voz de manera sorpresiva...
En el ámbito clínico, a veces se emplea el enmascaramiento con ruido blanco

y se le pide al paciente que hable o que cante mientras lo escucha. Podemos
grabar lo que digan y después mostrárselo, o bien reducir el volumen del ruido
para que se escuche.
A pesar de que se le demuestre que no hay impedimento orgánico que le

imposibilite hablar, es preciso buscar la causa psicológica que está
provocando esta alteración en su comunicación habitual, pues de no
atenderla lo más probable es que tarde o temprano aparezcan recidivas.
Otro de los problemas añadidos en este tipo de disfonía es la denominada

belle indeference, pues en no pocas ocasiones este tipo de pacientes apenas
colabora en la terapia, dificultando enormemente el tratamiento.
En estos casos de disfonía de conversión solemos emplear, principalmente, la

reestructuración cognitiva como medida de actuación junto con el trabajo
del logopeda. Si pasado un tiempo no vemos una evolución adecuada a

nivel psicológico solemos remitir al paciente a un psiquiatra o psicólogo

especializado en terapia psicoanalítica.
Fonofobia
En el tratamiento de la fonofobia aplicamos la Respiración-Relajación y la

Desensibilización Sistemática in vivo, o bien la exposición al objeto o sonido
temido a través de la Inundación, según el caso. Debemos mejorar la
autoestima y la seguridad en estas personas.
Trac vocal
A los pacientes afectados con trac vocal los podemos tratar con diferentes
técnicas, cuya elección dependerá de la sintomatología, la personalidad del
paciente y su labor profesional. Así, por ejemplo, podemos emplear
Respiración-Relajación y la Desensibilización Sistemática en imaginación o in
vivo; el Modelado; la Exposición; el Role Playing; o en la Inoculación de estrés.
Con estas personas, puede ser útil grabar las situaciones o situación temidas
que provocan el track, pero desde la perspectiva del paciente. Es decir, si el
bloqueo vocal para un profesor universitario o para un conferenciante, por
ejemplo, se da cuando tiene que enfrentarse en una clase o en un salón de
conferencias ante el público, podemos pedirle al mismo paciente o a otra
persona que realice una grabación de esa situación desde la mesa del
profesor o del conferenciante, de modo que se filme a los oyentes.
Posteriormente, en el ámbito clínico, y una vez sepa cómo actuar,
trabajaremos en imaginación primero, y posteriormente visionando en una
televisión la grabación realizada, para que se vaya habituando a la situación
temida. Posteriormente, en la medida de lo posible, intentaremos que aplique
los conocimientos logopédicos y psicológicos ante pequeños grupos de
oyentes, hasta dar el salto definitivo a la situación o contexto temido.

Disfonía espástica
A pesar de no tenerse claro la etiología de esta patología, además del

tratamiento fonoaudiológico, podemos llevar a cabo alguna intervención
psicológica, sobre todo en aquellos casos en los que durante la valoración
inicial hayamos detectado que la sintomatología vocal alterada surge sobre
todo en situaciones de estrés, o bien cuando se observa en el paciente una
personalidad de rechazo al fracaso o de hiperperfeccionismo.
En estos casos, es conveniente el empleo de técnicas como la Inoculación de

estrés, el entrenamiento en Autoinstrucciones o la Terapia Racional Emotiva.
Todo lo anterior no debe ser incompatible con los buenos resultados obtenidos
con la inyección de toxina botulínica.
Imagen vocal negativa de los transexuales
El problema vocal asociado al cambio de sexo es que la frecuencia

fundamental es inapropiada cuando el cambio es de mujer a hombre suele
ser suficiente el empleo de un tratamiento hormonal, ya que se provoca un
aumento de la masa laríngea y un descenso de la frecuencia fundamental,
en ocasiones de manera irreversible. En cambio, el tratamiento hormonal en el
hombre no cambiar la frecuencia fundamental a la de mujer; por lo que la
cirugía puede ser una posibilidad. Sin embargo, no debemos olvidar que no
sólo la frecuencia fundamental es característica de la percepción de una voz
femenina o masculina, sino que también se deben a las cavidades
orofaríngeas, distintas en dimensión de un sexo a otro. Además, encontramos
otras gerencias como el acento, la inflexión, la elección de palabras al
hablar... todos estos aspectos deben ser tratados a nivel logopédico, pero
actuando conjuntamente con el psicoterapeuta que lleve al paciente en
cuestión.

En los casos de transexualismo, y a modo general, podríamos aplicar algunas

técnicas como las de: Role Playing, Entrenamiento en Habilidades Sociales,
Reestructuración cognitiva o Entrenamiento en resolución de conflictos.
También es muy útil la Terapia de Aceptación.
Movimiento vocal paradójico
Durante la crisis se debe tranquilizar al enfermo y lograr que respire con más
calma. A veces esto es difícil, porque el paciente siente que se está
ahogando; puede ser útil darle a respirar una mezcla de oxígeno. Después
corresponde un tratamiento intercrisis, focalizando la atención del paciente
fuera de su laringe e intentando ejercicios de relajación, labor logopédica.
Respecto a la función del psiquiatra-psicólogo, debe buscar el inicio de este

tipo de crisis, así como ahondar en las causas que pudieran estar asociadas a
aquéllas. Se podría actuar con técnicas relajatorias; Inoculación de estrés;
Autoinstrucciones; Terapia Racional Emotiva; Detención de pensamientos.
La actuación debe ser conjunta con el fonoaudiólogo o el logopeda.
REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA ENDOCRINA
Las funciones homeostática y metabólica del organismo son reguladas por los
sistemas Nervioso y Endocrino. Ambos sistemas interactúan entre sí y forman un
complicado mecanismo que necesita estar en perfecto equilibrio para regular
las funciones vitales del cuerpo.
El sistema endocrino está formado por un conjunto de glándulas que

segregan hormonas (sustancias químicas que controlan muchas funciones
corporales) y las liberan en la corriente sanguínea. Algunas de las funciones
controladas por las hormonas son el crecimiento y desarrollo, la reproducción,

los niveles de azúcar en sangre, el uso y almacenamiento de energía, las

características sexuales.
Los principales órganos endocrinos son: la

hipófisis, la tiroides, las suprarrenales, los
ovarios y los testículos, el páncreas. El
hipotálamo es el responsable del control
de la secreción de hormonas y a su vez
estas afectan el funcionamiento del
sistema nervioso.
El sistema endocrino tiene la función de

trasmitir información entre las células con
ayuda de mecanismos que regulan la
liberación de hormonas.
Este sistema tiene una importante influencia sobre la voz; ésta presenta
diversas modificaciones tanto normales como patológicas provocadas por la
acción hormonal.
Podemos dividir las endocrinofonías en dos grupos: las disfonías

endocrinológicas fisiológicas y las disfonías endocrinológicas propiamente
dichas.
Las primeras son las manifestaciones vocales dadas en las diversas etapas de
crecimiento y desarrollo sexual por la influencia hormonal.
Las segundas se refieren a las manifestaciones vocales de los disturbios

hormonales propiamente dichos. Que pueden tener muchas causas, tales
como factores congénitos, adquiridos, síndromes, tumores,

1. Disfonías endocrinas fisiológicas:
Dentro de las disfonías fisiológicas podemos diferenciar dos grupos: Etapas del
crecimiento y lo que podríamos denominar Disfonías endocrinas femeninas.
Etapas del crecimiento y desarrollo sexual
La laringe va sufriendo cambios a lo largo de la vida por la influencia de las

hormonas sexuales y de crecimiento. Podemos establecer tres etapas de
evolución madurativa:
a) Periodo somatotrófico (0-14 años): es un periodo de crecimiento

debido a la acción de la hormona somatotrófica hipofisiaria. La
laringe está en crecimiento, es un periodo isosexual, la epiglotis está
acartuchada. Se corresponde a los estadios fotógenos de la
infancia. En esta etapa ubicamos las disfonías infantiles. Entre los 11
y 14 años ubicamos el periodo prepuberal, periodo de transición
donde las hormonas sexuales comienzan a actuar sobre los órganos
sexuales primarios y secundarios, y en el varón sobre todo, se
empieza a ver una modificación de la laringe y la voz.
b) Periodo gonadotrófico o de identificación sexual: (14-18 años): En

esta etapa las hormonas sexuales hacen un blanco sobre la
laringe, la epiglotis se aplana y la laringe desciende Más en el
hombre que en la mujer. En la etapa prepuberal y principios de la
puberal se produce la voz premutacional. Es más evidente en el
varón, en los que se producen eclosiones monofásicas,
descendiendo la frecuencia y dándose ataques bruscos. En la
etapa puberal o mutacional la hormona sexual hace verdadero
impacto sobre la laringe y la voz masculina desciende hasta una
octava y la de la mujer 3 ó 4 tonos. En el estadio de juventud y
madurez se adquiere la voz definitiva. En esta etapa podemos
encontrar trastornos de la muda funcionales.

c) Periodo de involución anatomo-funcional: senectud y vejez: Se

produce el segundo periodo mutacional, que es más evidente en
la mujer. En este periodo se da un descenso hormonal durante el
periodo premenopáusico y la pérdida de hormonas en el periodo
menopáusico. Se observa descenso de la frecuencia
fundamental, disminución de la extensión y se altera, además, la
respiración. El periodo postmenopáusico corresponde a la vejez
(tercera edad)
Dentro de estas Etapas del crecimiento encontramos las llamadas Disfonías

mutacionales, que podemos clasificar en:
1- Mutación incompleta: la voz desciende solo 3-4 tonos
2- Mutación sobrepasada: desciende más de una octava en el

hombre y más de 4 tonos en la mujer.
3- Mutación precoz: antes de los 14 años en los varones y de los 12 en

las mujeres.
4- Mutación tardía: después de los 13 años en la mujer y de los 15 en

el varón.
5- Falsete mutacional: es la más común, se mantiene una voz aguda

de niño.
Rehabilitación de la voz en las Etapas del crecimiento
Muda Sobrepasada: estimulación cócleo-rrecurrencial para

agudizar el tono.
Muda Precoz: relajación diferencial, ejercicios de respiración y

control del soplo y vocalizaciones a partir del tono que trae el
paciente.
Muda Tardía Y Falsete Mutacional: relajación diferencial con fuerza

y activa; respiración con presión sobre el diafragma; imitación
vocal grave, con pujo y fuerza; uso de consonantes explosivas; se

debe controlar el registro grave y la coaptación de las cuerdas

vocales. Se trata de desactivar el ajuste muscular infantil y
establecer una emisión adulta estable adecuada a su edad y sexo.
Antes hemos comentado que durante la adolescencia, la laringe del niño

adquiere dimensiones adultas, las ccvv doblan su longitud y la voz desciende
una octava en el registro masculino.
Ocasionalmente, y a pesar del normal crecimiento y desarrollo de las

características sexuales secundarias, el adolescente mantiene su voz pre-
puberal. Esto se denomina puberfonía, fallos en la mutación vocal, o falseto
mutacional. En la mayoría de los casos estos fallos en la voz son psicogénicos.
Como factores predisponentes podemos citar:
1. Desarrollo prematuro de la fase puberal.
2. Desarrollo tardío de la fase puberal.
3. Niños cantantes que inconcientemente temer perder su registro, lo que

puede a la vez significar pérdida de atención.
4. Temor a asumir responsabilidades adultas, lazos enfermizos con su madre.

Temor a perder protección material, hijos únicos, o el único varón.
5. Hipoacusia severa sin la habilidad de escuchar su propia voz o de

apreciar voces adultas.
6. Posesión de una voz natural de tenor, o laringe pequeña con cuerdas

vocales (ccvv) cortas pudiendo los factores arriba señalados empeorar el
cuadro.
Los patrones vocales que encontramos en las puberfonías son:
1. Si bien el trastorno se puede definir básicamente como el uso de una Fo

aguda, hay muchas variaciones. En algunos casos es un verdadero
falsete, con una frecuencia muy alta, sin vacilaciones. Es lógico asumir
que estos pacientes desarrollarán nódulos vocales.
2. Dolores laríngeos por el mantenimiento de una posición alta de la

laringe.

3. Quiebros permanentes de la voz desde el falseto a registros graves; los

sujetos capaces de producir tonos masculinos tienen mejor pronóstico
que los que sólo hacen falseto.
4. Mientras más joven, mejor.
Respecto a la terapia, los resultados son excelentes. La mayoría de los

pacientes tienen una alta motivación, ya que este patrón vocal produce
rechazo social y laboral. Aunque el paciente asista por la presión de otros, los
resultados son buenos porque el crecimiento normal de la laringe y la longitud
de sus ccvv favorecen una voz adulta si el paciente colabora.
En muchos casos hay una excesiva timidez e inseguridad, por lo que se puede
sugerir complementar la terapia vocal con una psicoterapeuta.
Como bases del tratamiento hay que tener en cuenta:
- La necesidad de elaborar un informe sobre su normalidad estructural

laríngea, y su crecimiento, para comprobar si corresponde con su
edad cronológica.
- Entrevista completa acerca de su historia familiar y personal, el

entorno, y su personalidad. Hace falta un compromiso de parte del
paciente en su primera entrevista que él realmente quiere cambiar su
voz. La queja puede ser debilidad vocal e incomodidad permanente.
- Es conveniente el uso de una grabadora, para grabar inicialmente al

paciente, con el fin de que se escuche y nos sirva de referencia.
- Es indistinto que el terapeuta sea hombre o mujer.
- Resulta de gran ayuda la colaboración de la familia para reforzar el

nuevo patrón vocal.
- Cuando la puberfonía es de larga duración y el paciente se ha

ajustado psicológicamente, se sugiere restaurar la voz masculina en la

primera sesión, cuanto más largo el trastorno, más difícil resultará el

cambio.
Respecto a las estrategias de tratamiento proponemos:
La necesidad de que el terapeuta sea capaz de emitir una

frecuencia más baja que la del adolescente.
Se le pide que tosa, aclare su garganta, ría o cante en escala

descendente para que pueda producir las notas. Ahí se descubre
una nota inferior a la que usa habitualmente, y se realizan ejercicios
de prolongación de vocales.
La tensión laríngea necesita terapia específica. Para producir voz de

falseto, actúan los músculos suprahioideos y el cricotiroideo aproxima
los cartílagos anteriormente y los aritenoides empujan hacia atrás por
los cricoaritenoideos.
Las ccvv se adelgazan y se estiran y elevan el tono hacia el agudo.

Se debe presionar las alas del c. tiroides con los dedos mientras el
paciente hace /humm/ y descansa su mandíbula sobre la mano del
terapeuta, se obtiene una inmediata relajación de los músculos
intrínsecos.
Se puede usar un vibrador laríngeo aplicado al cartílago tiroides a la

vez que el paciente emite una vocal, la sensación propioceptiva
puede producir un cambio en la frecuencia hacia el grave.
Se puede trabajar con ensordecimiento a través de la emisión

bilateral de sonidos mantenidos de varones normales, pidiendo al
paciente que los imite.
1. Utilizar un depresor lingual para masajear la parte posterior de

la lengua para lo cual el paciente debe estar muy relajado,
esto relaja la laringe, mientras hace /aggg/.

2. Fonar una /hum/ con la cabeza un poco hacia delante

controlando que el c. tiroides no suba.
3. Elevar los brazos, y bajarlos por la fuerza de la gravedad
mientras dice /ah/.
4. Relajación y respiración abdominal.
5. Se puede usar el método masticatorio de Froeschels, con
relajación de la mandíbula.
Se puede usar una maniobra a la vez, no es conveniente usarlas todas. Dan

muy buenos resultados.
Una vez conseguida la emisión cómoda de notas graves adecuadas, se harán

ejercicios de forma continuada para fijar el patrón auditivo y kinestésico. Es
mejor comenzar primero con vocales o silabas sin sentido que con palabras o
frases.
Tal vez se encuentre dificultas en que el paciente use su voz masculina fuera
de la consulta, por lo que, una vez se domine la técnica en el ámbito clínico,
se propondrán ejercicios para que los ejecute progresivamente en distintos
ambientes (en su casa; con familiares-amigos de confianza; en la calle con la
supervisión de alguien; en el colegio-instituto...).
A pesar de lo anterior, pudiera necesitarse el de psicoterapia para superar

problemas de índole psicológico.
Respecto a una voz femenina inmadura, debemos señalar que es menos

frecuente que en los hombres, ya que la voz en la adolescente desciende sólo
3 ó 4 semitonos. Se puede acompañar de trastornos en la articulación de la
/s/ o la /r/, laringitis y tensión laríngea.
Si la voz no madura y se mantiene infantil, esto significa que hay una

personalidad inmadura. Entonces, sería necesario examinar las conductas, y
podría sugerirse psicoterapia.

Disfonía endocrina femenina y tratamiento
Los cambios vocales femeninos están relacionados con la menstruación, la

gestación y la menopausia, que son influenciados por las hormonas sexuales
(estrógenos, progesterona y testosterona) que son determinantes en las
manifestaciones y cambios vocales.
1- Menstruación: los efectos de la menstruación sobre la voz no son evidentes.

Cobran importancia especialmente en profesionales de la voz en función de
la demanda vocal del sujeto. Pueden observarse en la laringe alteraciones
vasculares, edema, hipotensión muscular laríngea, retensión de líquidos, En
cantantes se observaron dificultades en la flexibilidad vocal, en la producción
de agudos y cambios en la cualidad vocal, fatiga vocal y discreta ronquera.
La rehabilitación consistirá en orientaciones de cuidado vocal, hidratación

adecuada, uso vocal limitado, ejercicios de flexibilidad y calentamiento
vocal.
2- Gestación: los cambios en la voz durante la gestación parecen ser más

evidentes cuanto más avanzado está el embarazo. Puede haber hiperemia y
edema de las cuerdas vocales (c.v.), voz de frecuencia grave y ronquera.
Dificultades en la respiración abdominal y en la coordinación fonorrespiratoria.
3- Menopausia: se produce una pérdida hormonal muy significativa que

provoca nuevamente modificaciones en la voz de la mujer y por ello se la
llama segunda mutación. La privación de estrógenos acelera la calcificación
de los cartílagos disminuyendo su elasticidad. El aumento de los niveles de
andrógenos provoca atrofia de la mucosa de las c.v., reducción de la
hidratación del borde libre cuyo resecamiento lleva rápidamente a la fatiga
vocal y a la disfonía. Se produce también disminución de la flexibilidad y
elasticidad vocal, restricción de las notas agudas y descenso de la frecuencia
fundamental.

4- El periodo senil propiamente dicho: todo el cambio funcional producido en

el climaterio desemboca en un decaimiento vocal funcional durante el
periodo senil, donde se atenúa la actividad orgánica y psíquica en ambos
sexos. Se produce un deterioro general, incluyendo la función vocal. En la
mujer las manifestaciones vocales son más precoces que en los hombres. Se
pierden agudos y la voz se agrava, se debilita la intensidad media de la voz.
Pueden, además, aparecer temblores por la falta de control respiratorio, así
como fatiga vocal.
En los procesos fisiológicos la actuación de la rehabilitación vocal puede ser

útil para reducir los síntomas vocales. Lograr una voz más estable y ampliar la
tesitura.
2. Disfonías endocrinológicas
Se trataría de manifestaciones vocales en los disturbios vocales. Estas

manifestaciones vocales las podemos clasificar en aquellas:
a- Relacionadas con la hipófisis

b- Relacionadas con la glándula tiroidea y paratiroidea
c- Relacionadas con supra-renales
d- Relacionadas con glándulas sexuales
e- Relacionadas con el transexualismo
a) Trastornos relacionados con la Hipófisis:
1- Acromegalia: dolencia caracterizada por el crecimiento anómalo de

manos, pies y cara. Producción excesiva de hormona del crecimiento.
Desde el punto de vista vocal, se percibe la laringe con un aumento del
tamaño, voz áspera y opaca; disminución de extensión vocal, lengua
voluminosa y epiglotis aumentada. Generalmente se da en la fase post
puberal.

2- Gigantismo: cuando la acromegalia se da en niños o adolescentes.

Puede producirse por la presencia de un adenoma que origina una
hiperfunción somatotrófica.
3- Pubertad precoz: desarrollo genital y corporal excesivo en los primeros

años de vida. Desarrollo precoz de caracteres sexuales secundarios.
Etiología relacionada con tumor hipofisario, en testículos o en supra-
renales. Desarrollo laríngeo prematuro, muda anticipada con voz grave
antes de los 10 años.
4- Muda tardía: Síndrome de Frhlich. Tumor hipofisario que destruye las

células productoras de gonadotropinas; se puede dar hipogonadismo y
obesidad. Muda vocal tardía, voz diplofónica y monótona, así como
fatiga vocal.
b) Trastornos relacionados con la glándula Tiroidea y Paratifoidea:
1- Hipotiroidismo:
Estado metabólico del
cuerpo en el que hay
concentración insuficiente
de hormona tiroidea.
Puede ser primario en el
caso de insuficiencia de
glándula tiroidea; o
secundario cuando hay
insuficiencia en la hipófisis.
En el hipotiroidismo
adquirido en el adulto se
aprecia ronquera. Hay
fatigabilidad y timbre soplado. Imagen tomada de A.D.A.M.

Los síntomas laríngeos ocurren en una fase adelantada del

hipotiroidismo y se caracteriza por acúmulo de ácido
mucopolisacárido (mixedema) en las c.v. y bandas ventriculares.
El mixedema produce ronquera, fatiga vocal y dificulta la
vibración de las cuerdas vocales, siendo la voz grave. El
hipotiroidismo primario congénito se llama Cretinismo y tiene gran
deficiencia metabólica, atraso físico y mental, facie típica.
2- Hipertiroidismo: consiste en la hiperactividad de la glándula

tiroidea. Se caracteriza por
aumento de la glándula
tiroidea: nerviosismo, insomnio,
agitación, exoftalmia. La voz es
más fuerte y se va hacia los
agudos. Dentro del
hipertiroidismo destaca la
enfermedad de Graves. Imagen tomada de A.D.A.M
3- Hipoparatiroidismo: las glándulas paratifoideas regulan el

metabolismo del calcio y del fósforo manteniendo el equilibrio
sanguíneo. La insuficiencia extrema de esa glándula produce
excitabilidad permanente de los nervios periféricos que lleva a un
estado de espasmo tónico particular. Los síntomas vocales
incluyen laringoespasmos.
En los trastornos relacionados con las glándulas tiroideas, debemos tener

en cuenta que si no se trata la patología de base, es decir a través de la
intervención del especialista en endocrinología, cualquier tratamiento
foniátrico está condenado al fracaso.

La rehabilitación de la voz en los desórdenes tiroideos, se realizarán según

la sintomatología. Se dará prioridad a:
1. Restaurar la función respiratoria costo-abdominal.

2. Mejorar el tono de la musculatura en general, y en particular la
del cuello.
3. Ajustar la tonicidad glótica.
4. Coordinación fonorrespiratoria.
c) Trastornos relacionados con las glándulas supra-renales:
1- Enfermedad de Addison: hipofunción hormonal con disminución de

hormonas esteroideas. Hiperpigmentación e hipotonía muscular
generalizada, hipotensión arterial, anorexia, vómitos y diarrea. Las
manifestaciones vocales están relacionadas con la hipotonía
generalizada. La voz es asténica y soplada.
2- Síndrome de Cushing: hiperfunción hormonal. Puede producirse por

tumor hipofisiario entre otras. Presenta obesidad, miopatía, fatigabilidad,
osteoporosis, etc. La laringe se ve hipertrófica; por último, la voz en la
mujer se masculiniza.
d) Trastornos relacionados con las glándulas sexuales:
1- Hipogonadismo: disminución en la función endocrina y/o en la

gametogénesis de los testículos con desarrollo deficiente o atrofia de los
caracteres sexuales secundarios. La pérdida total de la función
androgénica testicular prepuberal (generalmente secundaria a la
castración quirúrgica o por defectos congénitos) produce el
eunucoidismo. La laringe permanece pequeña. Voz aguda con registro
femenino con cualidad vocal especial.

2- Pubertad precoz: hipergonadismo, producción androgénica

aumentada o prematura. Desarrollo precoz de todos los caracteres
sexuales masculinos.
3- Transexualismo: es una alteración psicológica en la identidad sexual del

sujeto. Estos pacientes se someten a muchos tratamientos hormonales,
quirúrgicos, etc. El tratamiento de la voz en estos casos es complejo y no
solo se trata de conseguir una frecuencia fundamental más aguda sino
de conseguir parámetros vocales femeninos, como la variabilidad de
frecuenta en el habla encadenada, la modulación y la resonancia.
El Transexualismo será tratado más ampliamente en el tema de las

Disfonías psicógenas.
En términos generales las patologías endocrinas deben ser tratadas

etiopatogénicamente por el especialista desde el punto de vista médico, sea
farmacológico o quirúrgico. La acción de la rehabilitación vocal será
sintomatológica. Si no se trata la patología de base el tratamiento logopédico
fracasará.

REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA POR ALTERACIÓN

NEUROGÉNICA Y MIOPÁTICA
Principios generales
Las enfermedades neurológicas pueden provocar trastornos en la fonación

por distintas razones, cuando el sistema nervioso se ve vulnerado por factores
nocivos de cualquier índole la fonación y la voz pueden verse
comprometidas, entre otras áreas.
Por miopatías consideramos aquellos procesos que alteran el funcionamiento

intrínseco muscular, como inflamaciones, traumatismos, degeneraciones o
problemas metabólicos.
La terapia de la voz debe basarse en los principios de la producción normal

de la voz. Dentro del amplio espectro de patología neurológica será
necesario buscar objetivos realistas para mejorar la comunicación en cuanto
a respiración, articulación, motivación y salud. Por eso es importante hacer un
acercamiento holístico a la patología. Mucho dependerá del espíritu y el
coraje de la persona afectada, teniendo muchas veces el terapeuta que
aliviar la ansiedad tanto del paciente como de las personas a su cargo.
Resulta importante recalcar que se buscará primero reestablecer la

inteligibilidad del habla antes que la disfonía en sí, donde en muchos casos es
un síntoma irrelevante comparado con el cuadro general.
Clasificación
Como en casi todas las patologías, podemos encontrarnos distintos tipos de

clasificaciones.
Atendiendo a la localización de la lesión en la zona cerebral, las disfonías

neurológicas se clasifican en:

DISFONÍAS NEUROLÓGICAS
LOCALIZACIÓN CONDICIÓN
MIOPATÍA
LESIÓN NEUROLÓGICA
Neurona motora
superior
Espasticidad Parálisis pseudobulbar
(cortical – piramidal)
Neurona motora inferior Flaccidez Ataxia cerebelosa
Cerebelosa Ataxia Ataxia cerebelosa
Parkinsoniano
Hipokinética Corea
Extrapiramidales Hiperkinética – rápida Atetosis
Hiperkinética - lenta (Diskinesia)
(Distonía)
Lesiones mixtas Síntomas mixtos

RASGOS NEUROFISIOLÓGICOS ASOCIADOS A LAS DISARTRIAS (basado en Love et al. 2004)
Melle, N. (2007) Guia de intervención logopédica en la disartria. Sintesis: Madrid.
ELA (esclerosis lateral PARÁLISIS ENFERMEDAD DE ESCLEROSIS ATAXIA DE ENFERMEDAD DE

amiotrófica) SUPRANUCLEAR PÁRKINSON MÚLTIPLE FRIEDREICH HUNTINGTON
PROGRESIVA
Edad de inicio 50 años 60 años 60-70 años 18-40 años 5-15 años 35-40 años
Cambios en el Degeneración de la Afectación de ganglios Afectación de ganglios Múltiples lesiones Degeneración Afectación de ganglios
tejido neuronal motoneurona superior e basales y estructura basales por déficit de diseminadas por el espinocerebelosa por basales por déficit en
inferior periacueductal por dopamina SNC déficit en la proteína neurotransmisor GABA
pérdida neuronal frataxina
Síntomas Debilidad Rigidez y distonía axial Temblor Ataxia Debilidad muscular Corea
caracterísicos
Espasticidad Inestabilidad postural Rigidez Temblor Enfermedad cardiaca Hipotonía
Oftalmoparesia Bradicinesia Debilidad Inestabilidad de la Rigidez

supranuclear marcha
Espasticidad
Bradicinesia Alteraciones
sensoriales
Tipo de disartria Mixta espástica-fláccida Hipocinética espástica Hipocinética Mixta espástica-atáxica Atáxica Hipercinética
Mixta espástica-
hipocinética Espástica
Mixta espástica-atáxica
Mixta hipocinética- Mixta espástica-atáxica
atáxica

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ASPECTOS VALORABLES EN CADA MECANISMO DEL HABLA
Melle, N. (2007) Guia de intervención logopédica en la disartria. Sintesis: Madrid.
MECANISMO EXPLORAR
Articulación - Pares craneales: V, VII y XII (recorrido muscular, velocidad, coordinación, simetría, fuerza)
- Reflejos bucales (mordida, hociqueo y succión)
- Tasa de movimientos alternantes y secuenciales
- Escalas perceptivas articulatorias (precisión, repeticiones, distorsiones, omisiones)
- Rasgos acústicos articulatorios en espectrogramas y espectros (transiciones, barra de explosión, barra de
sonoridad, formantes, armónicos)
Fonación - Pares craneales: IX y X (recorrido muscular, velocidad, coordinación, simetría, fuerza)

- Fibroestroboscopia (onda mucosa, cierre glótico, simetría, perioricidad y amplitud)
- Escalas perceptivas de cualidad vocal (ronca, estrangulada, soplada, húmeda)
- Escalas perceptivas de fonación (tono, intensidad, fluctuaciones)
- Rasgos acústicos: Fo, STD, Jitter, Shimmer, VOT, rango dinámico, rango vocal, fonetograma, modulograma, tasa
armónico-ruido, índice AI-fricación, PPQ, APQ
Respiración - Frecuencia respiratoria

- Coordinación torácico-abdominal
- Función respiratoria (VC, FVC, FEVI, índice FEVI/FVC, Pimax y Pemax)
- Tiempo máximo espiratorio y fonatorio (TME y TMF)
- Cociente fonorrespiratorio (s/a)
- Escalas perceptivas de la función respiratoria (ruidos inspiratorios, longitud de las frases, frecuencia de toma de
aire)
Resonancia - Pares craneales: IX y X ( recorrido muscular, velocidad, coordinación, simetría, fuerza)

- Reflejo nauseoso
- Escalas perceptivas de nasalidad
- Análisis de rasgos nasales en espectrogramas (FN, energía acústica, ancho de formantes, descenso de los
mismos)
Prosodia - Exploración de rasgos perceptivos (tasa, fluctuaciones, longitud de las pausas, patrones acentuales)
- Curva melódica, curva de intensidad, pausas intersilábicas y entre palabras

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Pautas de actuación
• Se buscar la inteligibilidad del habla a través de mecanismos compensatorios.
• La terapia no puede revertir la patología, si bien es cierto que puede haber

una cierta recuperación espontánea.
• En los casos de enfermedad degenerativa, las técnicas y estrategias deberán

darse en estadios tempranos de manera de poder afrontar las crecientes
dificultades de la manera más afectiva.
• Será importante comenzar lo antes posible para prevenir el deterioro total de

la función.
• Hay que tener muy en cuenta la moral del paciente, de ahí que la actitud
positiva y esperanzadora del terapeuta hará mucho en cuanto al especto
psicológico del paciente y su familia, que suele padecer de una depresión
post-trauma.
• El profesor Stephen Hawking es un ejemplo de de espíritu luchador en la

enfermedad de neurona motora.
• Los pacientes deben ser motivados a continuar con la ejercitación fisiológica

de forma regular una vez dados de alta.
• Es de mucha ayuda el biofeedback, con el uso de grabadores de audio y

video, así como programas de voz.
• Hay que cooperar con otros profesionales para conseguir un abordaje global
• Hay que estar al tanto de los efectos producidos por la medicación que toma
el paciente.
• En líneas generales, en la mayoría de los tratamientos de las disfonías

neurológicas deberemos actuar, aunque esto dependerá de la valoración
inicial, en relación a un potencial déficit respiratorio, a posibles disartrias,
hipernasalidad, casos de disfagia o déficit laríngeo, aspectos estos, ya
comentados en otros Módulos.

Fundación ICH.
De las distintas patologías neurológicas nos centraremos en la Disfonía

espamódica y en las Parálisis cordales.
En líneas generales, los pacientes con trastornos neurológicos suelen ver

afectada la inteligibilidad de su habla además se incluyen problemas de
aducción de las cuerdas vocales (ya hipoaducción, ya hiperaducción),
provocando una inestabilidad e incoordinación fonatoria. Esto provoca
alteraciones en las cualidades del sonido (timbre, altura, intensidad, así como en
los contrastes y en la entonación de los sonidos)
Hipoaducción de las cuerdas vocales
Este problema podemos encontrarlo en cintas patologías neurológicas:

accidentes cerebrovasculares, parálisis del nervio laríngeo, en la enfermedad de
Parkinson, en la miastenia gravis o en la esclerosis lateral amiotrófica.
En la hipoaducción de las cuerdas vocales se percibe ronquera, escape de aire

o volumen reducido, incluso diplofonía. Cuando se analizan los resultados
acústicos se comprueba que el cierre glótico suele ser corto o ausente, el rango
de la intensidad es reducido y hay un flujo aéreo mayor.
En estos casos la rehabilitación vocal consistirá en aumentar el volumen de la voz,

mejorar la aducción de las cuerdas vocales así como el soporte respiratorio.
Hiperaducción de las cuerdas vocales
Este mecanismo inadecuado suele encontrarse en patologías en la que hay

daños de la neurona superior y del sistema extra piramidal, acompañándose de
espasticidad y movimientos anormales, tales como tics, coreas o distonías.
Las características de estas voces son: voz áspera, forzada y que, flujo aéreo
reducido, frecuencia fundamental y extensión vocal disminuidas.
En estos casos la rehabilitación vocal deberá dirigirse hacia la relajación de la

musculatura respiratoria y de la laringe.
Fundación ICH.
Así, la respiración se trabajaría de manera aislada para posteriormente

combinarla con vocales, sílabas, palabras, oraciones y por último aplicarla en la
conversación.
Inestabilidad fonatoria
Cuando encontramos inestabilidad fonatoria, esto se transmite en las

perturbaciones de la frecuencia (jitter) y de la amplitud (shimmer), modificándose
las medidas según las condiciones fisiológicas, de sexo o las vocales propiamente
dichas.
Indicar que estos problemas de inestabilidad están directamente relacionados

con los problemas de aducción de las cuerdas vocales.
Encontramos como características la voz entrecortada, el temblor de la misma, la

ronquera o el llamado sonido de fritura. Además, podemos encontrar fonación
de bandas ventriculares.
El objetivo terapéutico será intentar alcanzar un sonido claro, estable y con

coordinación fonorrespiratoria. Con el fin de lograr el sostén del cuello puede
emplearse una cinta, que él mismo terapeuta podrá mantener manualmente,
con la otra mano sustentar la laringe en el nivel de los músculos extrínsecos,
mientras que la otra mano por detrás sujetar la cinta. Se le pide al paciente que
en esta posición sostenga vocales y las controle, para ello se pueden emplear
aplicaciones informáticas del mercado. Adquirido este sostenimiento vocal, se
trabaja también la intensidad y la voz salmodiada.
Es importante la retroalimentación visoauditiva.
Incoordinación fonatoria
Esta alteración se presenta sobre todo en la enfermedad de Parkinson y en las

ataxias. Se caracteriza por una excesiva o reducida rapidez a la hora de hablar,
así como su entonación. Además, en los pacientes con ataxia puede darse

Fundación ICH.
variabilidad de la frecuencia fundamental y de la intensidad, en cuyo caso

habrá que identificar el acento de las palabras y reducir la velocidad de habla,
lo que redundará en la inteligibilidad del mensaje. Asimismo, se debe trabajar la
entonación, siempre con retroalimentación. Es importante también insistir en los
contrastes entre consonantes sordas y sonoras. En caso de no alcanzar una
mínima inteligibilidad de habla habrá que plantearse la posibilidad de algún
equipo adaptado a las necesidades del paciente.
Finalizar indicando que un trastorno en la fonación, siempre a nivel neurológico,

puede hacernos descubrir un cuadro neurológico complejo, extendido y/o al
estado de la zona laríngea. Actualmente, la tecnología empleada permite
comprender mejor las alteraciones vocales causadas por daños neurológicos,
asimismo nos podrá permitir ingerir si ese es trastorno fonatorios tiene posibilidades
de estabilizarse o acentuarse y los tipos de tratamiento a emplear.
Disfonía espasmódica
Podemos diferenciar dos grandes grupos dentro de este tipo de patología.
1. Disfonía Espasmódica en abducción. Las principales características son:

• Episodios intermitentes de voz aérea
• Caídas de tono
• Prolongación de las vocales
2. Disfonía Espasmódica en aducción (es más frecuente). Se caracterizan por:

• Tensión estrangulada
• Voz áspera
• Voz entrecortada
• Fluctuaciones en la Frecuencia fundamental (Fo) con picos de
frecuencia
• Ataques bruscos
• Interrupciones en la sonoridad

Fundación ICH.
• Tensión generalizada en el aparato fonador que a veces condiciona la

comunicación
Etiología. Cuando se habló en su momento, ya se dijo que había mucha

controversia acerca del origen de esta patología. Afecta más a las mujeres que
a los hombres a partir de de la edad media de la vida.
Para algunos autores existe un origen psicológico, y para otros se trata de un

trastorno neurológico.
Tratamiento. Respecto al tratamiento, en la actualidad la intervención más

recomendada es la inyección de toxina botulínica, comenzando la mejoría
alrededor de los 20 días de la intervención. Los resultados suelen ser bastante
buenos, pero la duración es de entre 6 y 9 meses, después de lo cual hay que
volver a inyectar la toxina.
Los efectos de la rehabilitación vocal en estos casos son controvertidos, pero en

general no se observa una mejoría de la voz con los ejercicios.
La fonoterapia suele ser positiva en aquellos casos en los que la alteración vocal
sea discreta, contribuyéndose aúna estabilización vocal más rápida y efectiva.
La mayoría de pacientes que presentan espasmos fonatorios suelen tener

problemas neurológicos; ahora bien, existe un grupo de pacientes con similares
sintomatologías cuya causa es psicológica, siendo difícil el diagnóstico diferencial
de las mismas. El modelo foneto-tópico propuesto por Izdebski y Ward (1996)
procurará ayudar a éste diagnóstico, para el cual es preciso tener en cuenta las
características auditivas y fonoscópicas de las disfonías.
Parálisis cordales
En las parálisis laríngeas destacamos como características principales:
• Es el trastorno más frecuente

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• Su origen puede deberse a cirugía de cuello (tiroidectomía), tumorales,

infecciones víricas o idiopáticas
• La voz presenta poca intensidad, con componente aéreo muy marcado,

Fo baja o demasiado alta, diplofonía, tiempo fonatorio acortado
• Se comenzará lo más precozmente que se pueda cuando esté bien

realizado el diagnóstico
• El tratamiento de la voz se basa en los estudios de Fink acerca de su teoría

anatomofisiológica basada en la elasticidad laríngea: la laringe debe ser
considerada un sistema elástico de pliegues y repliegues, constituido por un
sistema musculoligamentoso que hace el papel de resorte
Respecto a los órganos orgánicos y la funcionalidad de los mismos:
• La laringe se desplaza hacia arriba y hacia

abajo en un eje vertical gracias a la acción de
músculos externos a ella (extrínsecos). Además
la sinergia de todos estos grupos musculares es
lo que permite que cumpla la laringe con sus
funciones de respiración, de válvula y esfínter
para proteger la laringe, y por supuesto la
fonatoria
• Infrahioideos (con inserciones en clavícula, esternón y omóplato); y

suprahioideos (base del cráneo y maxilar inferior)
• Elevadores de la faringe y elevadores del velo del paladar
• Constrictores de la faringe que cierran la faringe y el vestíbulo laríngeo,

disminuyendo los diámetros anteroposterior y lateral de la faringe
• Músculos del velo, la lengua y la masticación responsables de la valvulación

velopalatina, faringolingual y labial
• Se debe estimular y tonificar todos estos grupos musculares para que los
más tónicos compensen y estimulen los afectados por la parálisis
Fundación ICH.
Los objetivos que podemos plantearnos en la intervención son:

• Que la laringe vuelva a cumplir sus funciones respiratoria, de esfínter,
deglutoria y fonatoria a través de la estimulación de diferentes grupos
musculares
• Evitar la anquilosis de la articulación cricoaritenoidea del lado paralizado
• Luchar contra la atrofia de la cv inmovilizada
• Enseñarle al paciente un adecuado reparto de fuerzas y presiones y un

nuevo esquema corporal vocal
• Restituir la función valvular laríngea para suprimir falsas rutas
• Corregir la hiperventilación y fatiga vocal
• Conseguir una voz eficiente para la reinserción social y laboral
En las patologías derivadas de parálisis laríngeas el tratamiento variará en función

del grado de alteración y de las demandas del paciente, que vendrán dadas
por sus relaciones sociales, trabajo y vida en general.
Evidentemente, en los casos de disnea la intervención se hace obligada,

mientras que las alteraciones en las cualidades de la voz la intervención vendrá
en función de los deseos del propio paciente, ya que en ocasiones aceptan su
voz mayores problemas.
En los casos de parálisis recurrencia al unilateral, y antes de llevar a cabo un

tratamiento quirúrgico, es aconsejable optimizar la dinámica respiratoria y evitar
el empleo de mecanismos compensatorios hiperfuncionantes.
El tratamiento logopédico estará dirigido a mejorar la percepción física de la

relación entre el elemento efector y el vibrador, mejorando el soporte aéreo, el
control respiratorio y reduciendo lo máximo posible los mecanismos
compensadores hipercinéticos.

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La evolución de las parálisis recurrenciales suele ser favorable en bastantes casos

por la propia compensación espontánea y natural
Respecto al tratamiento se intervendrá en varias áreas:
A. Ejercicios con la musculatura del cuello
• Hiperextensión adelantando el maxilar inferior y regresar diciendo /ic/
• Cabeza derecha e izquierda con rebotes a cada lado
• Cabeza lateral igual
• Medialuna hacia abajo
• Medialuna hacia abajo
• Cabeza nadadora
• Flexionar la nuca sobre la espalda, abrir y cerrar varias veces la mandíbula
• Realizar movimientos masticatorios exagerados con la lengua pegada a

incisivos inferiores
CUIDADO con los pacientes con trastornos cervicales, hacer los ejercicios con
mucho cuidado. Terminar con un masaje relajante de toda la musculatura del
cuello
B. Ejercicios de respiración
Se trabajarán con peso y a la vez movimientos de piernas, a veces a

contrarresistencia, intentando retener el aire al final de la inspiración para
tonificar (3 a 5 seg.)
• Con peso en el abdomen, pausa, y espirar como pujando
• Con piernas estiradas, inspirar, pausa y elevar piernas, espirar
• Contra-resistencia a las manos del reeducador en la pausa, espirar

Fundación ICH.
• Dar conciencia de abdomen e intercostales decúbito lateral y prono
• Posición sentado, controlar el descenso del diafragma, espirar con

emisiones áfonas y fónicas
C. Ejercicios de tonificación glótica
• Buscar movimientos de piernas en la pausa inspiratoria
• Espirar con emisiones con /ic/ /kik/
• Emisión de /kik/ a contrarresistencia de las manos del reeducador, desde la

nuca y desde la frente
• Emisión de /kik/ mientras se llevan brazos hacia atrás, o se empuja hacia

abajo con ambos brazos
• Elevación de pesos en el tiempo espiratorio con la cabeza hacia ambos

lados
D. Ejercicios de esfínter
• Emisión de aj, ej, ij, uj con boca abierta y lengua fuera
• Toser repetidas veces
• Carraspear repetidas veces
• Con peso en el lado paralizado, deglutir saliva o agua con cabeza hacia
delante, trabajando el músculo digástrico
• Con peso en el lado paralizado, boca cerrada, pegar y despegar la lengua

del paladar para trabajar el milohioideo (elevando el hueso hioides)
• Emitir /kik/ intentando elevar el peso de la silla
• De pie empujar pesos o levantar peso con ambos brazos, mayor del lado
paralizado

Fundación ICH.
E. Ejercicios de voz
• Buscamos: cierre glótico sostenido y vibración de la mucosa, mejorar las

características acústicas de tono, timbre, intensidad, duración,
coordinación fonorrespiratoria
• Podemos trabajar con peso en ambas manos en posición sentado, y a

contrarresistencia.
• Podemos realizar manipulaciones del cartílago tiroides mientras vocaliza,

acercando suavemente ambas alas tiroideas si no hay diplofonía. Si la hay,
le pediremos que incline la cabeza hacia el lado de la cv paralizada, y
empujamos suavemente hacia arriba el lado paralizado, y hacia abajo el
lado sano, acercando a la vez.
• Se trabaja con oclusivas posteriores que tonifican: /K/ /G/ /J/ y /i/ /u/, al
principio elevando el tono y acabando con oclusivas, sílabas cortas a partir
de dos o tres en cada espiración según va dominando la duración del
soplo con cierre glótico.
Ejercicio de la sirena para estimular el cricotiroideo que cierra la glotis y no está

paralizado
• Se van agregando vocales más abiertas combinadas con las cerradas
• Se va quitando la oclusiva sorda al final cerrando sobre las vocales
• Trabajar con sinfones con /l/ y /r/
• Buscamos mantener emisiones en los tonos cómodos, ascendiendo y

descendiendo, con consonantes y solo con vocales

Fundación ICH.
DISFONÍAS INFANTILES
La Disfonía es un trastorno de la voz muy frecuente en la población infantil, por

ello es necesario promover el conocimiento de un correcto comportamiento y
cuidado vocal, con el fin de aumentar la detección temprana y prevención de
trastornos vocales.
La voz presenta diferencias en sus aspectos anatómicos, funcionales y acústicos

a lo largo del desarrollo evolutivo.
La laringe de un niño es estrecha, llegando a medir en el momento del

nacimiento aproximadamente un tercio de la dimensión que llega a tener
cuando es adulto. Su consistencia hace que sea más flexible y se encuentra en
una posición más elevada. Su apariencia es también diferente, ya que la parte
superior de la laringe infantil y de la tráquea tiene una forma similar a la de una
chimenea. Todos estos factores hacen que la laringe del niño sea más propensa
a que los factores negativos incidan en ella.
La laringe es un órgano en evolución, que se potenciará en la adolescencia con

la muda vocal. A pesar de estos cambios, en los niños como en los adultos,
algunas laringes son más frágiles que otras y, a pesar de maltratarlas del mismo
modo, unas alteraciones de la voz ocasionan daños en los pliegues vocales en
unas y en otras no.
Algunos niños pueden pasar por periodos totalmente afónico, como

consecuencia de gritos o llantos excesivos, juegos ruidosos y frecuentes resfriados.
Esto desencadena alteraciones temporales de la voz, que si no se recuperan
adecuadamente pueden llegar a cronificarse. En los niños, la mayor incidencia
de patología vocal, se da entre los 6 y 10 años de edad y, aproximadamente
entre un 6% y 9% de los niños en edad escolar padecen alguna, especialmente
los del sexo masculino.

Fundación ICH.
Mediante el sonido recibimos las primeras impresiones de la infancia, las que

revisten mayor importancia, pues se refieren a toda la circunstancia ambiental
que nos rodea y permanecen “registradas” en el subconsciente para el resto de
nuestra vida, particularmente el carácter y el timbre de la voz encargada de
transmitir tales vivencias.
La voz infantil, en cuanto a la emisión y el timbre, no depende solamente de

factores hereditarios sino también de esas primeras impresiones indelebles.
Es a través del oído infantil que se recogen las señales tímbricas y se imita
involuntariamente el modo de hablar de personas de nuestro entorno. Por ello, es
importante ofrecer un modelo adecuado de impostación vocal, con el fin de
conseguir un uso adecuado y sano de su propia fonación. Escuchar una voz
agradable no se manifiesta solo como un placer auditivo, sino también como
una sensación de bienestar en nuestro aparato de fonación.
Las distintas formas de comunicación y expresión (verbal, gestual, musical, etc.)

sirven de nexo entre el mundo interior y el exterior; son instrumentos que posibilitan
las interacciones, el conocimiento y también la representación, así como la
expresión de pensamientos, sentimientos y vivencias.
La habilidad de las personas para distinguir, diferenciar, reconocer, memorizar,

reproducir temas o estímulos musicales sigue un curso de desarrollo que arranca
desde la primera infancia. Esta secuencia puede ser rastreada a través de
diversos hitos evolutivos presentes durante la infancia y que son los siguientes:
De 0 a 12 meses: Reacciona a los sonidos
De 12 a 24 meses: Produce música espontáneamente.
De 24 a 36 meses: Comienza a reproducir frases de canciones oídas.
De 3 a 4 años: Concibe un plan general de la melodía; puede desarrollar un

oído absoluto si aprende a utilizar un instrumento.

Fundación ICH.
De 4 a 5 años: Puede discriminar el registro de las entonaciones; puede

percutir ritmos simples.
De 5 a 6 años: Comprende más fuerte/débil; puede discriminar igual de

diferente en patrones tonales o rítmicos sencillos.
De 6 a 7 años: Mejora en el canto de la melodía; la música tonal se percibe

mejor que la atonal.
De 7 a 8 años: Aprecia consonancia/disonancia.
De 8 a 9 años: Mejora en la ejecución de tareas rítmicas.
De 9 a 10 años: Mejora en la percepción rítmica y en la memoria melódica;

se perciben melodías de dos partes y sentido de la cadencia.
De 10 a 11 años: El sentido armónico se vuelve estable. Alguna apreciación

de los aspectos más sutiles de la música.
De 11 a 12 años: Aumento de la apreciación, y de la respuesta cognitiva y

emotiva.
Evolución y desarrollo de la laringe
Etapa infantil
En el recién nacido los pliegues vocales miden alrededor de 5mm de longitud y

se aprecia la relativa importancia de los cartílagos con relación a los músculos y
a los ligamentos. En particular, la epiglotis es voluminosa.
En el recién nacido la laringe está en una situación alta; el cartílago cricoides se

localiza enfrente del disco vertebral C3-C4. El primer grito del recién nacido se
mueve alrededor del tono La4 (880 Hz.) con una intensidad entre los 80 y 90 dB, el
timbre es pobre en armónicos, con un predominio en las frecuencias agudas. El
primer formante se sitúa entre 2000 y 3000 Hz.
Los pliegues vocales miden 6 mm al año de edad y 8 mm a los 6 años. El

ligamento vocal aparece entre el 1º y 4º año de vida.
Fundación ICH.
En el recién nacido la modulación y entonación de los sonidos que produce,

tienen una información psico-afectiva, que es muy bien interpretada por la
madre. En el recién nacido la musculatura laríngea está constituida por fibras
tipo 2 que son de contracción rápida y corta, tienen un rol esfinteriano de cierre
rápido para protección durante la alimentación. Las fibras de tipo l de
contracción lenta y prolongada, inicialmente no son numerosas, poco a poco
van en aumento, permitiendo la modulación de la voz y el sostenimiento
prolongado del sonido necesario para la voz hablada y en mayor proporción
para la voz cantada.
A los dos meses de vida se adquiere ya una tesitura de cinco semitonos, con un
uso privilegiado de figuras melódicas, tales como, los glissandos1 hacia el agudo.
De los tres a los nueve meses, el niño juega con su aparato vocal y hacia el final
de esta edad comienza a imitar y a reproducir ritmos y melodías. A los siete
meses, la tesitura alcanza un poco menos de una octava, hay más riqueza en
cambios tonales, se pueden producir sonidos fuertes y prolongados. El descenso
de la laringe, que ocurre entre el nacimiento y la edad de dos años, permite una
ganancia en tonos graves. El cartílago cricoides, que al nacimiento estaba a la
altura de C3, a los dos años desciende a C5.
A esta edad, es muy importante el desarrollo del lenguaje, esto impone a la voz,
variaciones en el tono y la frecuencia.
Hacia los tres años la frecuencia fundamental se estabiliza alrededor de los 318
Hz. En esta edad el niño utiliza el grito, hace esfuerzo vocal, y su voz de niño, está
muy influenciada por su temperamento; una voz débil muestra a un niño tímido y
una voz fuerte muestra a un niño despierto e inquieto.
La constitución de la voz depende ciertamente de la anatomía de la laringe y de

los resonadores pero, el medio no solamente lingüístico sino vocal, tiene una
1
Efecto sonoro consistente en pasar rápidamente de un sonido a otro haciendo oír todos los sonidos intermedios posibles
Fundación ICH.
importancia fundamental. También existen otros factores que vale la pena

mencionar como son: los hereditarios, los genéticos, los de temperamento y la
personalidad.
Entre los cuatro y los seis años la extensión es inferior a una octava. El tono
fundamental a los siete años desciende, situándose alrededor de los 250 – 280 Hz
(Si2- Do3 de la escala musical). A los siete años la frecuencia fundamental, es de
295 Hz para las niñas y 268 Hz para los niños, estableciéndose así ya una
diferencia entre la voz de la niña y la del niño. Hacia los ocho años, la voz
cantada se extiende a dos octavas aproximadamente.
Con el crecimiento y el dominio progresivo del soplo, se produce una ganancia

en intensidad y en estabilidad de la producción sonora, que va a beneficiar la
voz cantada.
Etapa puberal
Los pliegues vocales en los niños se alargan con rapidez y alcanzan en muy
pocos meses sus dimensiones adultas de 16 a 23 mm; de forma paralela el ángulo
anterior del cartílago tiroides se cierra hasta 90º y la laringe desciende.
El adolescente abandona el registro agudo para optar por la voz del adulto.
Los pliegues vocales se ubican en el borde inferior de la quinta vértebra cervical

(C5). Los músculos intrínsecos, también son obligados a una adaptación, que se
traduce, en un aumento de la longitud y espesor de los pliegues vocales
verdaderos, éstos pasan de 17 a 28 milímetros de longitud. Estos cambios
anatómicos producen un descenso de la frecuencia fundamental de una
octava, aproximadamente 110 Hz.
En el comienzo de la muda vocal, la voz cantada se hace casi imposible, la

extensión vocal crece rápidamente hacia los tonos graves y la intensidad
aumenta.

Fundación ICH.
Esta intensa actividad muscular y cartilaginosa en el hombre, se traduce en una

hiperemia2 marcada de la mucosa laríngea, especialmente de los aritenoides y
de las bandas ventriculares. El desarrollo pulmonar y de las cavidades de
resonancia del aparato fonador, condicionan el cambio de la voz, iniciándose
éste, alrededor de los 13 años, pero puede estar también, entre los 10.5 años y los
18.5 años, con una duración entre 8 y 26 meses.
La muda se acompaña de cambios hormonales, que conllevan manifestaciones

afectivas, psíquicas y sociales.
La identificación de la voz del padre en oposición a la de la madre, el éxito en las

diferentes etapas de maduración de la personalidad, va a condicionar el paso
de la voz infantil, a la voz del adulto.
Durante el transcurso de la muda vocal se distinguen tres estados:
1) Estado de pre-muda. Dura de seis meses a un año. La voz es cubierta,

áspera. Hay una reducción de la extensión vocal hacia los agudos.
2) Estado de muda. Dura de dos a tres meses. Existe trastorno de la función

vocal con sonido áspero y soplado, en parte quebrado. Hay gran
disminución de la extensión con gran reducción de los agudos y una
pequeña ampliación de los graves.
3) Estado de post-muda. Dura de seis meses a dos o tres años. Existe un

paulatino mejoramiento del sonido de la voz hasta llegar a una emisión
clara.
El examen laringoscópico está dentro de los límites normales, aunque sí se puede

apreciar signos de inflamación leve con aumento de la secreción. Puede existir
un cierre glótico insuficiente en la zona posterior.
2
Es el aumento del contenido hemático dentro de los vasos a causa de una alteración del flujo sanguíneo causada por aumento del
flujo sanguíneo o por la dilatación vascular.
Fundación ICH.
Por consiguiente, si hay algún trastorno de la muda, esta dificultad de

adaptación del comportamiento fonatorio a una dimensión adulta de la laringe,
debe ser considerada como un retardo de maduración psicológica y más
específicamente en el hombre, es como una resistencia a la aceptación de su
nueva identificación sexual. Esta mutación puede manifestarse de manera
patológica, presentándose, bitonalidad, diplofonía1 y voz de falsete mutacional.
En las niñas, el crecimiento de los pliegues vocales es más progresivo y alcanza el

tamaño adulto hacia los 17 ó 18 años, siendo sus dimensiones de 12 a 17 mm. El
ángulo del cartílago tiroides continúa siendo obtuso, aproximadamente 120º.
Por tanto, en la mujer la muda es menos evidente la modificación del registro.

Son poco perceptibles las modificaciones del timbre. El proceso evolutivo
anatómico, aparece en menor grado y el aumento de la laringe se efectúa, más
en el diámetro vertical. El ángulo del cartílago tiroides, es de 120 grados y la
frecuencia fundamental, está alrededor de los 220 – 225 Hz. Los pliegues vocales,
aumentan su longitud, de 17 a 23 milímetros, la extensión vocal, al igual que en el
hombre, está alrededor de tres octavas.
Algunas mujeres, conservan su voz de niñas a una edad adulta, generalmente lo

hacen con el fin de obtener ganancias con el sexo opuesto, para dar la
impresión de debilidad, o también por factores estéticos. En estos casos la laringe
es normal, pero se sitúa en una posición alta, que facilita el tono agudo. En
ambos sexos continúa evolucionando la situación de la laringe, el cricoides
alcanza C7 hacia los 15-20 años.
En el adulto, la parte cartilaginosa del pliegue vocal está relativamente reducida,

mientras que la porción ligamentosa y muscular se extiende a los dos tercios
anteriores de la glotis.
1
Diplofonía: Trastorno consistente en la producción, por parte de las cuerdas vocales, de dos sonidos simultáneos. Es frecuente en la
parálisis laríngea.

Fundación ICH.
Aproximadamente a partir de los 20 años comienzan a osificarse los cartílagos

laríngeos a excepción de la epiglotis.
Importancia del sistema auditivo para el desarrollo adecuado de

la voz
“La audición es importantísima en el aprendizaje del uso adecuado de la voz, ella

nos gradúa el timbre, la afinación y la suavidad. El oído es el que va modificando
el timbre para que éste sea adecuado, bello, agradable y expresivo. Es el timbre
de la voz, apreciado por el oído, el que determina la actitud de los órganos
fonadores. El oído es la primera guía para la emisión correcta o en su caso para su
corrección” Perelló J. (1982)
Deberemos tener presente que el oído empieza a funcionar desde el 6º mes de

vida prenatal y está estimulado por cualquier sonido con consecuencias
benéficas sobre el desarrollo de la inteligencia musical y oral.
Ya en la escuela, el propiciar experiencias sonoro-musicales es una necesidad

evidente, puesto que implica dar continuidad a su enriquecimiento perceptivo,
creativo, expresivo y comunicativo.
Proponemos un modelo en espiral de desarrollo musical en el que se describen

ocho modos evolutivos comprometidos en el desarrollo musical: sensorial,
manipulativo, personal, vernáculo, vernáculo, especulativo, idiomático, simbólico
y sistemático.
En el primer nivel, llamado “Sensorial”, se considera que el niño desde alrededor

de los tres años, está principalmente ocupado con materiales que percibe.
Reconoce y explora contrastes claros en los niveles de intensidad, altura, timbre,
duración o textura y siente placer por el sonido en sí mismo.
Alrededor de los cuatro años cambia hacia un modelo “Manipulativo” en el que

identifica los sonidos vocales e instrumentales, tales como los tipos de instrumento,

Fundación ICH.
tratando de controlar los sonidos para producir efectos o demostrar el placer de

dominar una actividad que puede llevar a cabo con ideas sugeridas por la
estructura física de los instrumentos.
De los cuatro a los nueve años, la etapa de imitación, el niño comunica,

interpreta y crea sonidos más expresivos. Primeramente lo hará de una forma
personal y espontánea (modo “personal”), para pasar hacia los siete u ocho años
a utilizar expresiones musicales más estereotipadas, (modo “vernáculo”),
analizando y produciendo efectos expresivos, atendiendo al timbre, altura,
duración, intensidad, textura y silencio.
A la hora de planificar nuestras sesiones, deberemos optar por unos criterios de

secuenciación que deberán ser acordes con las posibilidades que tienen nuestros
pequeños de percibir, comprender y reproducir.
“Los criterios de selección se orientarán con énfasis hacia la sensibilización musical

de niños y niñas, el desarrollo de la expresión, la comunicación y la creatividad,
objetivos fundamentales de esta disciplina artística en la educación infantil”
Akoschky (1998)
La importancia de la expresión musical en la etapa infantil podemos apreciarla

en el cuadro siguiente (Cuadro 1).

Fundación ICH.

Fundación ICH.
Características de la voz infantil

La voz del niño tiene características que se pueden comparar con la de la mujer.
La voz del niño después de los seis años tiene una tesitura de solo 3 ó 4 notas, que
poco a poco va evolucionando con la edad.
La calidad general de la voz es aguda pero en algunos caso puede llegar a ser
grave, disfónica o desafinada.
La extensión vocal va mejorando a medida que el niño tiene más experiencia en

su técnica vocal.
En la educación de la voz hablada y cantada del niño existen dos problemas

fundamentales:
1) El ingreso en la escuela de primaria, periodo en el que encontramos un mayor

número de niños disfónicos.
2) En los últimos años de la escuela de primaria y primeros de la secundaria,

donde se presenta el periodo fisiológico de la mutación de la voz.
Generalizando, las principales características de la personalidad de los niños

disfónicos son: inquietos, intranquilos, inseguros, seguros, dominantes, tensos,
sumisos, tercos, enérgicos, vitales, dóciles, introvertidos, extrovertidos, sociables,
impulsivos, perfeccionistas, inhibidos, tímidos, coléricos, con carácter, persuasivos,
rebeldes, despiertos, inteligentes, con tendencia al liderazgo, hiperactivos,
apocados, solitarios, etc.
Algunos autores como Le Huche y Allali, 1994; Dinville, 1996; Bonet, 1997; Bustos
2000, diferencian esos rasgos de personalidad que suelen mostrar los niños en dos
grandes grupos.
Los niños con disfonía hipercinética o hipertónica presentan una personalidad

extrovertida y tienden a ser extremadamente locuaces. Son enérgicos y
nerviosos en general.

Fundación ICH.
Tienden a emplear un volumen elevado de voz en sus relaciones sociales y en

general, gritando con frecuencia. Son chicos que presentan una marcada
hipertensión muscular, congestión en la musculatura del cuello, demarcación
de los ganglios y esfuerzo en la musculatura respiratoria. La voz tiende a ser
ronca, de timbre soplado, descendiendo hacia los tonos graves, siendo la
declinación final de la frase prácticamente inaudible.
Los niños con disfonía hipocinética o hipotónica muestran un tipo de

personalidad contraria a la de los chicos con disfonía hipercinética; así pues,
se muestran tímidos, introvertidos, inseguros...
(Pueden consultarse sus características de personalidad en el apartado de DISFONÍAS

PSICÓGENAS, en el Punto de Sintomatología –TEMA 2-)
La mayoría de los estudios apuntan que estas características de la personalidad

son previas a la instauración de la alteración de la voz, y no consecuencia de la
misma.
Por otra parte, tenemos lo que Le Huche y Allali (1994) denominan afonías y
disfonías por inhibición vocal (psicógenas). Estas se caracterizan por la
desaparición de la voz o por la alteración de una o varias de sus características
acústicas, a consecuencia de un proceso de inhibición psicológica. Según estos
autores, éstas suponen el 5% del total de las disfonías funcionales, predominando
claramente en el sexo femenino, y siendo más frecuentes en adultos jóvenes que
en niños.
La inhibición vocal podría ser consecuencia de una emoción muy fuerte, como
un mecanismo de defensa ante estados emocionales que no se desean
expresar, por temor a dañar el órgano vocal, por un miedo obsesivo a perder la
voz, por temor a presentar de cara a los demás una voz inaceptable, por una
preocupación excesiva y permanente por el cuidado de la voz, etc.

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Causas de las disfonías infantiles
Según la teoría multifactorial de las disfonías funcionales un desequilibrio

emocional momentáneo del sujeto, asociado a algún factor que favorezca el
mal uso de la voz, puede provocar la aparición de la disfonía. Si persiste el
desequilibrio emocional, se desarrolla un círculo vicioso de sobreesfuerzo vocal,
que favorece la aparición de lesiones orgánicas.
Para Le Huche y Allali (1994), determinadas características psicológicas pueden

actuar como favorecedoras de la disfonía funcional (la emotividad, el
temperamento nervioso, la impulsividad, el perfeccionismo, determinadas
situaciones difíciles, etc.) y como desencadenantes (acontecimientos familiares
que ocasionan tensión psicomotriz en el aparato fonador). Asimismo, según estos
autores la disfonía se relaciona con dificultades de índole psicológica
dependientes de problemas familiares (nacimiento de un hermano) o escolares.
Dinville (1996), dentro de los posibles factores favorecedores de la disfonía incluye

los trastornos psíquicos (sensibilidad excesiva, estado ansiógeno y depresivo) y
como factores desencadenantes: la muerte de un ser querido, el miedo, las
permanentes reprimendas, los conflictos frecuentes, etc.
Clasificación de la disfonía infantil
La disfonía en la etapa escolar cada vez parece ser más frecuente. Los
porcentajes varían de unos autores a otros, pero aproximadamente podemos
decir que entre un 6 y un 9% de los niños en etapa escolar padecen algún
trastorno en su voz, siendo mayor la prevalencia en el sexo masculino.
Como hemos comentado anteriormente, la laringe del niño y la del adulto

difieren en dimensión, consistencia y posición. La del niño es más estrecha que la
del adulto, es más flexible y se encuentra en una posición más elevada.

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Los niños en la etapa infantil aún no tienen desarrollada una adecuada

coordinación fono-respiratoria, su soplo es débil, los órganos fono-articulatorios
aún tienen hipotonicidad y su movilidad es imprecisa. Todos estos aspectos junto
a otros factores de tipo contextual, emocional y temperamental, hacen que los
niños sean vulnerables a las patologías vocales.
Los niños con problemas de voz presentan algunos de las siguientes

características:
- Calidad de la voz alterada por la disfunción laríngea, produciendo como

síntomas:
Ronquera
Tensión laríngea y ataque glótico duro
Tono aéreo, no nítido, determinado por la falta de aproximación de
la porción posterior de los pliegues vocales.
- Hipo e hipernasalidad causadas por la afectación de las cavidades de

resonancia.
- Intensidad variable, tanto aumentada como disminuida.
- Frecuencia fundamental alterada, generalmente agravada.
- Inflexiones melódicas inadecuadas.
Las disfonías infantiles pueden ser de diferentes tipos según su etiología

(orgánicas, funcionales y orgánico-funcionales). Según la causa que las
provocan podemos clasificarlas en:
Clasificación de las disfonías infantiles según A. Huarte Irujo
1. Disfonías funcionales
Hiperfuncional e hipofuncional
Disfonía de conversación
Puberfonía
2. Disfonías orgánicas

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De localización audio-foniátrica
a) Laringe
- Anomalías estructurales
- Parálisis
- Tumores
- Traumatismos
b) Cavidades de resonancia
- Área velofaríngea
- Lengua
- Farínge
c) Oído: Hipoacúsias
De localización multisistémica
a) Enfermedades neurológicas
b) Enfermedades metabólicas
c) Enfermedades inflamatorioinfecciosas
Clasificación de las disfonías infantiles según R. García-Tapia y I. Cobeta Marco
1. Orgánicas
Congénitas
Adquiridas:
a) Traumáticas
b) Inflamatorias
c) Neoplásicas
- Benignas
- Displasias epiteliales
- Malignas
d) Endocrinológicas
e) Neurológicas
f) Postcirugía laríngea

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2. Funcionales
a) Habitual
- Hiperfuncional
- Hipofuncional
- Trastirnos mutacionales
- Disfonía ventricular
b) Psicógena
- Neurosis
- Síndrome de conversación
- Conflicto psicosexual
- Disfonía puberum
- Trastornos ficticios
3. Lesiones mínimas asociadas
4. Psiquiátricas
Las disfonías infantiles más frecuentes son las hiperfuncionales, desencadenadas

por un sobreesfuerzo vocal que se mantiene y que incluso puede dar origen a
lesiones mínimas asociadas como los nódulos.
A pesar de esto, también pueden aparecer disfonías por otras causas, por
ejemplo orgánicas, por lo que será necesario realizar un diagnóstico diferencial
para determinar cual es el origen del trastorno. En unas el origen puede ser
orgánico-congénito como son la existencia de sulcus vocalis o quistes, mientras
que en otras el origen puede ser hiperfuncional donde el origen radica en un
sobreesfuerzo vocal que ocasiona las lesiones como los nódulos, edemas...

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Evaluación
Anamnesis
La anamnesis hace referencia a la historia de la patología vocal, síntomas y otros

datos relevantes.
Cuando se realiza una primera entrevista con los padres se les informará de la
importancia de llevar el informe otorrrinolaringológico con la descripción de la
exploración objetiva y el diagnostico. En el caso de que los padres acudan al
centro de logopedia sin haber realizado una exploración de la laringe por parte
del médico especialista deberemos derivar en cualquiera de los caso.
El logopeda no comenzará ningún tratamiento logopédico sin que el niño haya

recibido un diagnóstico foniátrico.
La información necesaria para elaborar la anamnesis es la siguiente.
Datos personales del niño: nombre y apellidos, número de teléfonos, edad,

escolarización,..
Información sobre su desarrollo: comunicación- lenguaje, alimentación,

conducta y personalidad.
Información sanitaria: enfermedades, hospitalizaciones, características de la

disfonía, aspectos sobre la higiene vocal.
Tratamientos anteriores: logopédico, psicológico, farmacológico,..

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Exponemos, a continuación, un ejemplo de Modelo de Anamnesis.
MODELO de ANAMNESIS
DATOS PERSONALES
NOMBRE
APELLIDOS
FECHA NACIM.: _________________
CENTRO ESCOLAR: __________________________________________ / NIVEL: ____________
NOMBRE PADRES: ____________________________________________________
DIRECCIÓN: __________________________________________________________
LOCALIDAD: _________________________________________ / COD. POST: _____________
TFNOS. : ______________________________________________________________
DERIVADO POR: ______________________________________________________________
FECHA VALORAC.: _________________
JUICIO DIAGNÓSTICO: _________________________________________________________
TRATAMIENTOS RECIBIDOS: ____________________________________________________
FECHA INICIO RHB: _____________________ / FECHA FIN RHB: ________________________
REVISIÓN: __________________

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DESCRIPCIÓN / DATOS GENERALES
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
PADRES
NIÑO/A
DESARROLLO Y EVOLUCIÓN
LENGUAJE
ALIMENTACIÓN
CONDUCTA
PERSONALIDAD

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CARACTERÍSTICAS MEDIO VOCAL
DESCRIPCIÓN DISFONÍA
o Comienzo de las dificultades fonatorias.
o Importancia y duración del trastorno
o Evolución del mismo
o Manifestaciones a lo largo del día
o Cambios según el clima
o Antecedentes familiares de disfonías
HIGIENE VOCAL
o Suele estar en ambientes muy cargados, secos
o Suele hablar en ambientes ruidosos
o Tensión nerviosa
o Toma algún tipo de medicamento
o Tiene alergia, asma...
o Problemas auditivos
o Cuánta agua bebe al día aproximadamente
o Acostumbra a hablar alto o por el contrario suele hablar en susurro
o Es muy hablador/a
o Actividades extraescolares
o Sueño

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Evaluación subjetiva de la voz
Desde el punto de vista logopédico, la evaluación de la voz del niño comienza en

el mismo momento en el que se realiza la primera entrevista con los padres.
En esta primera entrevista, como hemos citado anteriormente, se recogen datos

sobre la aparición de las dificultades vocales, sobre su evolución, posibles causas,
etcétera.
Todos estos datos nos orientaran en la decisión del enfoque que debe tener el
programa de intervención.
El tratamiento con niños debe tener un enfoque muy global en el que se trabaje
en las dimensión de adquirir una adecuada técnica vocal, eliminación de
determinados vicios fonatorios, una buena higiene vocal y un programa de
modificación de conducta para un adecuado aprendizaje y generalización, para
la cual será necesaria la colaboración familiar y escolar.
Por tanto, en esta primera entrevista podremos ir evaluando la necesidad de

realizar dichos programas con la familia dando pautas y asistiendo los propios
padres a sesiones de tratamiento para ayudar a su hijo a modificar dichas
conductas que están influyendo negativamente en su voz.
El siguiente paso de la evaluación será realizar una grabación en video del niño
en lenguaje espontáneo y en lectura. Esta grabación nos permite evaluar
subjetivamente las cualidades sonoras de la voz (altura, intensidad, timbre y
duración), así como su postura, gesto facial, tipo y modo respiratorio. También,
nos permitirá establecer un nivel base del tratamiento para comparaciones
posteriores.
Resulta interesante realizar una exploración de los órganos fono-articulatorios del

niño y de su desarrollo general del lenguaje, puesto que las dificultades vocales,
en ocasiones suelen ir asociadas a dificultades de discriminación auditiva, dislalias
o tartamudez.

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La disfonía puede ir asociada a otros trastornos. En nuestro centro estamos

observando que con bastante frecuencia, niños que presentan Trastorno por
Déficit de Atención con o sin Hiperactividad tienen largos periodos de disfonías e
incluso muchos presentan nódulos. Por tanto, en el niño el trabajo logopédico
debe ser enfocado desde la perspectiva de la modificación de conducta, al
aumento de la reflexibilidad y disminución de la impulsividad y de un buen
aprendizaje de las habilidades sociales.
Sabemos que la voz está muy vinculada a aspectos de tipo emocional y nuestros
niños, son niños que tienen muchas dificultades de aprendizaje, sociales y por
tanto emocionales.
En otros casos, los niños tienen un trastorno de la voz en el que su origen tiene un
enfoque totalmente diferente. Niños entre siete y ocho años, líderes, muy
habladores y que por lo general les encanta jugar al “fútbol”. En este caso, el
enfoque de trabajo se realizará, naturalmente, en otra línea más dirigida a
trabajar la técnica vocal y a eliminar las situaciones de abuso vocal.
En el origen de una fonación adecuada, la vibración de los pliegues vocales

debe ser regular, exacta y con un correcto cierre del espacio glótico. En el caso
de las alteraciones vocales, como la disfonía, todo ello se ve alterado; presencia
de vibraciones irregulares de la mucosa de los pliegues e incluso defecto de
cierre glótico que indican un defecto de funcionamiento.
En la evolución logopédica tendremos que entrenarnos en valorar subjetivamente

los siguientes aspectos:
a) Dureza de la voz
Nos referimos al exceso de tensión en la laringe que se puede apreciar

auditivamente por ser una voz constreñida. Esta tensión de la voz, se ve
acompañada por agotamiento del aire residual durante la fonación. Esta
sintomatología suele influir en la musculatura extra-laríngea, observándose una

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excesiva tensión muscular a nivel de cuello y hombros, así como ingurgitación

de las venas del cuello.
b) Aire en la voz
La voz aérea o voz soplada se produce por escape de aire entre los pliegues
vocales. En el caso de alteraciones de la voz en las cuales existe un defecto
de cierre glótico, ya sea por la presencia de una lesión mínima asociada, falta
de tono muscular en los pliegues o parálisis laríngea, parte de ese aire espirado
se perderá de forma turbulenta e incontrolada entre los pliegues vocales, lo
cual percibiremos como aire en la voz. Este aspecto podremos valorarlo
objetiva mente a través de la prueba de índice s/e que describiremos en el
apartado de evaluación de los tiempos medios de fonación.
Si el cierre de la glotis es el adecuado en el momento de la fonación y la

respiración se realiza de una forma dosificada, la voz que se produce como
consecuencia del paso de aire a través de los pliegues vocales en abducción
será “limpia” y uniforme.
c) Ronquera
La ronquera es un defecto o irregularidad de la vibración de los pliegues

vocales y no una simple disminución de la frecuencia fundamental
(agravamiento de la voz).
Las alteraciones de la vibración pueden aparecer por dos motivos principales:
La presencia de una masa en el borde libre, lo cual hace que se

bloquee la vibración por rozar con el otro pliegue en cuanto se de la
mínima contracción del pliegue.
Por que la mucosa del pliegue vocal está fija al músculo, o cual genera
una ausencia de onda mucosa.

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d) Alteraciones en la resonancia
La resonancia de la voz depende de la riqueza en armónicos que acompañan

al sonido generado en la laringe. Es decir, sabemos que la frecuencia
fundamental es generado en los pliegues vocales. Este es un sonido monótono
y débil, similar al zumbido de una mosca.
Este sonido al pasar por los resonadores, se ve enriquecido por los armónicos o
formantes, que extienden los valores de la frecuencia fundamental.
Cuando estos resonadores se ven alterados tanto a nivel orgánico, estructural

o funcional, la voz también presentara modificaciones en su timbre.
La hipo o hipernasalización de la voz dependerá de las estructuras

resonadoras, fundamentalmente del paladar blando.
Al defecto de la nasalización de le denomina Rinolalia. Existen dos tipos:
Rinolalia abierta, la cual produce un efecto de hipernasalización por

un defecto de cierre del paladar blando.
Rinolalia cerrada, la cual produce un efecto de hiponasalización por
exceso de cierre del paladar blando. En este caso, incluso los
fonemas /m/, /n/ y /µ/ no tienen nasalidad. Para comprobar esto
también existen algunas pruebas que nos pueden ayudar en su
evaluación. Las describiremos en el apartado de protocolo de
evaluación.
e) Alteraciones de la flexibilidad
En este apartado nos referimos a las variaciones en el tono, intensidad y timbre

que presenta la voz cuando pretendemos emitir un mensaje cuyo contenido
tiene una intencionalidad.

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En la voz patológica estos aspectos se ven alterados y hacen que la voz sea
poco melodiosa, monótona y pobre en recursos en la transmisión de
intenciones y emociones.
f) Fatiga vocal
Es la incapacidad para fonar durante periodos largos de tiempo sin cambiar el

timbre vocal. Cada persona tiene su límite. Cuando existe fatiga, el tono se
hace más grave y la articulación más monótona, perdiendo flexibilidad.
g) Aclaración vocal
Las lesiones del borde libre, como los nódulos, aumentan las secreciones
mucosas y las dirigen al lugar de la lesión por un fenómeno físico de vibración.
El aclaramiento produce un traumatismo añadido al que ya existe, creando

un círculo vicioso que podemos solucionar tratando la sobrecarga vocal y
evitando la aclaración.
h) Disminución del rango vocal
Este síntoma se refiere a la incapacidad para emitir las notas altas (agudas) del
registro vocal. Esto ocurre por que al tensarse mucho los pliegues vocales para
conseguir las notas más agudas y existir una lesión en el borde libre, el
contacto de los pliegues hace que la vibración se bloquee.

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Examen de la respiración
Sabemos de la importancia de los procesos respiratorios en numerosas facetas de

la vida en general y de la comunicación oral, en particular. Precisamos valorar
adecuadamente cómo emplea el aire el niño durante el proceso del habla. Para
ello, habrá que tener en cuenta algunas cuestiones.
- Tipo respiratorio: Costal superior, abdominal y costo-diafragmático
- Modo respiratorio: Nasal, bucal y mixto
- Coordinación fono-respiratoria: Normal o deficiente
- Tiempos máximos de fonación: Tiempo medio de emisión /s/ y tiempo medio de

fonación /a/.
El tiempo máximo de fonación es el mayor tiempo que se es capaz de mantener

un sonido vocal. El niño tiene que emitir el fonema /a/ en un tono e intensidad
cómodos. Se trata de que el niño emita el fonema en su tono fundamental. Se
medirá la duración en segundos y se realizarán dos o tres ensayos. La puntuación
que anotaremos será la mayor realizada.
Los valores normales varían en función de la edad y el sexo.
Las disminuciones del TMF se deben fundamentalmente a una pérdida de la

eficiencia glótica. Cuando laguna lesión impide el cierre de los pliegues parte del
aire se escapa sin producir vibración. Este aire produce turbulencias no armónicas
que generan la disfonía.

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VALORES NORMALES de la EMISIÓN del FONEMA /a/ (Según Kent, 1987)
MEDIA DESV. TÍPICA
NIÑOS PEQUEÑOS 8,9 2,1
NIÑOS MAYORES 17,7 4,1
NIÑAS PEQUEÑAS 7,5 1.8
NIÑAS MAYORES 14,9 3,8
El índice s/a es el es el conciente entre el TMF para /s/ y el TMF /a/. Este valor
debería se aproximadamente 1.
Esta prueba se basa en la teoría de que si el sistema respiratorio está afectado y

la laringe es normal debería haber una reducción semejante en el tiempo del aire
espirado sin fonación, en el que los pliegues vocales no vibran, como es el
fonema /s/, que en fonación (/a/), lo que seguiría dando un índice
aproximadamente de 1. Por ello, en el caso de estar reducida la eficiencia
glótica se pierde aire, con la consiguiente disminución de la capacidad para
mantener la fonación, pero sin disminuir la duración de la espiración. Según
Cobeta I. y Mate Bayon A. el límite de la normalidad se encuentra en 1,5.
Esta prueba es rápida y fácil de realizar. Nos da unos índices que podemos
establecer como nivel base, pero como valor de interpretación deberemos
considerarlos con extrema cautela, ya que los valores pueden variar en función
de múltiples variables.

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VALORACIÓN SUBJETIVA
SINTOMATOLOGÍA VOZ
o Ronquera
o Dolor faríngeo al hablar
o Aire en la voz
o Voz débil
o Picor-carraspera
o Pérdida extensión vocal
o Sensación de cuerpo extraño
o Fatiga vocal
EXAMEN RESPIRACIÓN
o Tipo respiratorio: Costal superior / Abdominal / Costo-diafragmático
o Modo respiratorio: Nasal / Bucal / Mixto
o Coordinación fono-respiratoria: Normal / Deficiente
o Tiempos máximos de fonación:
- Tiempo medio de emisión /s/:
- tiempo medio de fonación /a/:

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EXAMEN POSTURAL
o Existencia de simetrías o no.
o Presencia de: Hiperlordosis cervical / Hipolordosis lumbar
o Cintura escapular: Muy abierta / Normal / cerrada
o Asentamiento corporal:
- Suficiente (Pie / Sentado)
- Insuficiente (Pie / Sentado)
RESONADORES / ESFIÍNTER GLÓTICO
o Tensión muscular cervical
o Desplazamiento laríngeo: Bloqueo arriba / Bloqueo abajo / Posición neutra
o Existencia de ingurgitación yugular
o Tensión musculatura suprahioidea-lengua
o Mandíbula: Cierre-bloqueo en vertical / cierre-bloqueo con proyección / Bloqueo

en abertura / Posición neutra.
EXPLORACIÓN SUBJETIVA VOZ
o Frecuencia conversacional subjetiva
Extensión

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o Altura tonal: Agravada / Agudizada / Normal
o Intensidad: Aumentada / Disminuida / Normal
o Manejo de la voz:
- Proyectada
- Voz de mando
- Voz cantadas en todas sus dimensiones (altura, intensidad y timbre)
o Ataque: Suave / Brusco / Normal / Soplado / Golpe de glotis
o Cuerpo: Sostenido / Tembloroso / Acortado / Normal
o Timbre vocal: Ronco / Opaco / Soplado / Cascado / Nasal / Metálico
o Velocidad: Acelerada / Disminuida / Normal
o Articulación: “Sucia” / Normal
o Modulación: Expresiva / Descenso en final de frase

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G.R.A.B.S.
Seleccionar el puntaje que más se acerque a la voz del paciente.
VALORACIÓN PERCEPTUAL Y
AERODINÁMICA
G (Grado) 0 1 2 3
R (Ronca-rasposa) 0 1 2 3
A (Asténica) 0 1 2 3
B (Aérea) 0 1 2 3
S (Constreñida) 0 1 2 3
VALORACIÓN OBJETIVA (Valoración ORL)
VIDEOESTROBOSCÓPICA
o Hiato glótico: Existencia o no, completo, anterior, posterior, irregular o en reloj de

arena
o Onda mucosa: Normal, ausente, disminuida, aumentada, bilateral, en pliegue

vocal derecho, en pliegue vocal izquierdo, en toda la mucosa, en 1/3 anterior, en
1/3 posterior o en 1/3 medio.
o Amplitud/simetría: Simétrica y normal, simétrica y disminuida, derecha mayor

que izquierda o izquierda mayora que derecha.
o Parálisis derecha o izquierda

Fundación ICH.
VALORACIÓN OBJETIVA (Valoración ORL)
o Otros: Hipertrofia de bandas, hiperaducción de bandas, paquidermia

interaritenoidea, vascularización transversa, luxación de aritenoides, distinto nivel
de aproximación vertical,…
EXPLORACIÓN ACÚSTICA
o Grabación de la voz.
o Fo (frecuencia fundamental).
o Jitter (perturbación de la frecuencia).
o Shimmer (perturbación de la amplitud).
o NHR (relación armónico-ruido).
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO

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Tratamiento de la disfonía infantil
Intervención indirecta
a) Padres
El trabajo indirecto con padres se articula fundamentalmente en torno a los

programas de modificación de conducta. Como ya se ha comentado, estos se
deben llevar a cabo de forma sistemática, persistente, duradera, continuada,
etc.
Comenzaremos explicando con claridad a los padres cómo vemos al niño, qué
conductas hemos observado que se deberían modificar. Se dedicará un tiempo
a aclarar a la familia la idea de que las conductas son aprendidas porque en su
momento han sido reforzadas, puede que no de forma consciente, y del mismo
modo se pueden modificar, aprendiendo formas de comportamiento nuevas,
cuya generalización dependerá igualmente de los refuerzos que se apliquen en
cada situación puntual. Por tanto, la conducta está en función de las
consecuencias que obtiene el niño por ella.
Los padres suelen recurrir a explicaciones erróneas y falsas para justificar las
causas que originan las conductas-problema, y contribuyen a afianzarlas. Es muy
importante cambiar este pensamiento y por supuesto, estas justificaciones nunca
deben ser escuchadas por el niño, ya que sería otro motivo para mantener una
determinada conducta, ya que el niño y su entorno acabarían por entender que
el niño es así realmente y de forma irremediable. Estas explicaciones suelen girar
en torno a cuestiones del propio carácter del niño y de tipo hereditario. No se
trata de asumir que las cosas son como son sino de darle otras alternativas al niño
que también pueda aprender y generalizar. Para ello, en contra de lo que ocurre
para el resto de la terapia, cuanto más pequeño sea el niño, más fácilmente
llevar a cabo de forma exitosa estos programas.

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Por tanto, el primer paso será describir conductas del niño no etiquetarlo, una vez
entendida esta diferencia. Sólo concretando las conductas a modificar podemos
elaborar los objetivos. Incluso en muchos casos los padres no son conscientes de
determinadas conductas ya que se han acostumbrado a ellas e incluso porque
ellos las realizan y forman parte del modo comunicativo que utiliza toda la
familia, y no por ello dejan de ser hábitos perjudiciales para la voz. Con la
finalidad de hacer a los padres conscientes de ellas se les pedirá que hagan un
registro de las veces en que se dan determinadas conductas en el entorno
familiar. Estas conductas a observar se fijarán entre la familia y el logopeda:
cuándo se hablan de una habitación a otra, se grita, si suelen conversar con
ruidos de fondo (TV, radio, videojuegos, lavadora…), las veces en que alguna de
la familia interrumpe una conversación… para posteriormente pasar a observar
estas conductas en el niño.
Una vez detectadas las conductas a modificar comenzaremos el programa.

Siguiendo el programa de Barkley:
Desde el principio se explica a los padres que los primeros 4 pasos son cambios
que han de llevar ellos a cabo y que será sólo a partir del 5º paso, cuando el
cambio también se tendrá que dar en el niño. De esta manera Barkley pretende
que las expectativas de los padres se ajusten a la realidad y, además, de esta
forma los padres comprueban como cambiando ellos mismos su forma de
relacionarse con el niño, se dan cambios importantes en el propio
comportamiento del niño.
A continuación, vamos a describir de forma resumida cada uno de los pasos del
Programa:
PASO 1.- Aprenda a prestar atención positiva a su hijo.
En este paso se pretende que los padres aprendan a prestar atención a las
conductas deseables de su hijo mientras juega.

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PASO 2.- Use el poder de su atención para conseguir que obedezca: el elogio.
En este paso se pretende ampliar el estilo de atender llevado a cabo en el

“momento especial”, a situaciones en las que el niño debe obedecer las
instrucciones de los padres.
PASO 3.- Dé órdenes de forma eficaz.
Aquí se pretende enseñar a los padres a dar órdenes de manera que haya más
posibilidades de que su hijo obedezca. Las órdenes deben ser concretas y
convincentes. Para las órdenes referentes a hábitos, más difíciles de modificar, se
le pide a los padres que elaboren carteles o etiquetas que le sirvan al niño de
guía para que sepa qué es lo que tiene que hacer y en qué orden, dividiendo
cada conducta en pequeños pasos.
PASO 4.- Enseñe a su hijo a no interrumpir actividades.
En este punto se enseña al niño a jugar de forma independiente mientras el

padre esté ocupado, y respetando los puntos establecidos en el programa,
reforzando las conductas positivas.
PASO 5.- Establecer un sistema de recompensas con fichas en casa.
Para motivar a un niño a que respete determinadas conductas se enseña a los

padres esta técnica que se pone en marcha combinándola con los elogios. Se
utilizará el sistema de fichas para niños entre los 4-7 años y un sistema de puntos
para los niños entre 8-12 años.
PASO 6.- Aprenda a castigar el mal comportamiento de forma constructiva.
El objetivo es disminuir las conductas inadecuadas. Se indican las instrucciones de

cómo sancionar el mal comportamiento del niño:
– Por un lado, una vez instaurado el programa de fichas o de puntos durante

1 ó 2 semanas, se puede empezar a usar también como método de disciplina

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ante cualquier mal comportamiento (por ejemplo, “Si gritas cuando juegas a la
“play”, perderás 5 fichas”).
– Por otro lado, se puede usar la técnica del tiempo-fuera, con la que se
castiga al niño cuando ha realizado una conducta grave y debe ir a un sitio
tranquilo y aislado para cumplir con un tiempo de castigo.
PASO 7.- Amplíe el uso del tiempo fuera.
PASO 8.- Aprenda a controlar a su hijo en lugares públicos.
El objetivo es reducir las conductas inadecuadas en lugares fuera de casa.
b) Profesorado
El docente es un profesional de la voz, ya que esta es una de sus herramientas de

trabajo junto a sus capacidades pedagógicas. Pero además de su herramienta
de trabajo que debe cuidar y mantener sana, para su propio beneficio, también
es una herramienta, un elemento imprescindible para la transmisión de su
mensaje a los oyentes. Esta puede resultar agradable, desagradable, inaudible,
audible, melodiosa, monótona, etcétera. Es decir, el profesor sirve de modelo
vocal para sus alumnos por o que tendrá que tener en cuenta sus conductas
comunicativas en el aula.
Todos aprendemos a hablar por imitación y también el modo de emitir los sonidos,
aunque ya sabemos que existen otros factores, además de los aprendidos, que
hacen a los niños más o menos vulnerables a los trastornos de su voz.
Los profesores deben ser buenos usuarios de su voz, por ellos es necesario dar
explicaciones claras sobre el buen funcionamiento de la voz, sobre el cuidado de
su propia voz, sobre los aspectos observables que puedan servir de detección de
problemas de la voz en el aula.

Fundación ICH.
El maestro que trabaja con niños en la etapa infantil, o el maestro especialista en

música, son modelos vocales. Los maestros de enseñanza infantil están
trabajando con niños que se encuentran en la etapa de la explosión y gran
desarrollo del lenguaje, y el sonido es un sustrato de ese lenguaje.
La canción, como hemos mencionado anteriormente, es un vínculo comunicativo

y recurso pedagógico en el que participa tanto el profesor como el alumno, que
abarca desde aspectos emocionales (el placer por la música) hasta
discriminación auditiva de conceptos (sonido largo-corto) y motrices (trabajando
el ritmo o acompañando la canción con una danza).
En cuanto al especialista en música, este modelo vocal cantado puede revertir

en que el niño viva el canto como algo natural, fácil, divertido o como algo
sofisticado y difícil.
A lo largo de los años el docente se ha ido sensibilizando al respecto gracias a la

incorporación de cursos de formación continua para el profesorado de
Prevención de Trastornos de la Voz. El logopeda tiene un papel fundamental en
que dicha sensibilización siga aumentando en beneficio de los tratamientos de la
voz realizados que requieren de la colaboración de este colectivo y con el
objetivo de prevenir posibles futuros casos.
Técnicas de modificación de conducta en la voz
Habitualmente los objetivos del trabajo vocal en el adulto persiguen modificar la

técnica vocal, así como mejorar sus hábitos e higiene vocal a través de un
aprendizaje voluntario que con la práctica y tomando concia de ello consiguen
generalizar como nuevos hábitos adecuados de forma involuntaria. Sin embargo,
en el caso de los niños este enfoque de trabajo varía.
Los objetivos de trabajo a nivel de técnica vocal serían absolutamente los mismos,
sólo tendremos que tener en cuenta a que tipo de población van dirigidas las
tareas a realizar para que resulten motivantes y efectivas.

Fundación ICH.
En la práctica diaria con niños hemos podido comprobar que las mayores
dificultades terapéuticas se encuentran precisamente en la modificación de los
malos hábitos y en el aprendizaje de conductas vocales adecuadas, lo cual lleva
a continuas recaídas en las patologías vocales a pesar de conseguir los objetivos
a nivel de técnica vocal. En este punto se hace necesario recurrir a técnicas
específicas desarrolladas desde el campo de la psicología conductual para
conseguir los objetivos también en este aspecto que haga que la terapia sea
realmente efectiva.
La conducta infantil se aprende y puede modificarse si entrenamos a los niños

para ello, administrando adecuadamente la atención y demás reforzadores
sociales (sonrisa, elogio, motivación…) y convirtiéndonos en modelos de imitación
enseñando cómo debe hacerse y no reprendiendo la conducta inadecuada.
Antes de intentar provocar cambios en el niño debemos tener claro cuáles son las
conductas que se pretenden modificar. No sirve basarse en etiquetas que
describen la forma de ser del niño en general, como por ejemplo, inquieto, malo,
desobediente… Una vez definidas las conductas problemáticas tendremos que
centrarnos en ellas una a una. Podemos empezar por confeccionar una lista junto
con los padres y profesores de las conductas a modificar clasificadas por orden
de importancia. Será más gratificante para todos comenzar por aquellas que
parezcan más sencillas de conseguir, y a su vez servirá como reforzador para
todos.
Una vez realizado este primer trabajo entre adultos llega el momento de
introducir al niño. Se le explicará con tranquilidad lo que se espera de él de una
forma sencilla. No se le explicará la estrategia técnica que vamos a aplicar sino
comunicarle de una forma cariñosa, amistosa y sin amenazas cuál es el objetivo
hacia el que se pretende avanzar.
La aplicación de dichas técnicas requiere que se realicen de forma sistemática,

persistente, duradera y continuada analizando y evaluando siempre los pequeños
logros que se vayan obteniendo aunque éstos sean muy escasos y lentos. Siempre

Fundación ICH.
debemos tener en cuenta que los cambios conductuales no se producen de

inmediato sino que necesitan de un “estilo de actuar persistente” por parte de los
adultos de su entorno.
En el ámbito escolar, el papel del profesor en la terapia vocal tiene dos funciones
fundamentales:
- Detectar aquellos niños que presentan problemas de voz en su aula
- Ampliar el programa de modificación de la conducta vocal al aula,

colaborando con la familia en éste trabajo y con éste fin.
Los niños no siempre se comportan del mismo modo en todos los contextos de su
vida. Así nos encontramos niños tímidos en clase y extrovertidos con la familia, y
niños extrovertidos en clase que se cohíben más en el entorno familiar (por las
características de la familia…) en cuyos casos es necesaria la colaboración de
todos para abarcar la terapia de forma global. No es raro encontrar niños que en
las sesiones de trabajo vocal se muestran tímidos y callados, siendo en realidad y
en otros contextos niños habladores, extrovertidos, gritones… sobre todo con otros
niños, y será más fácil observar estas conductas en el aula, si es que se dan.
Lo primero será mantener las entrevistas que sea necesario con el profesor/a para
explicarle el programa que se ha puesto en marcha, los objetivos y
procedimientos. También es igualmente importante explicarles la importancia de
la patología vocal y de su recuperación. Si el profesor/a tiene capacidad de
escucha probablemente se interese por el tema porque le afecta a nivel personal
y puede aprender mucho de todo este proceso. Una vez superado el primer paso
de explicación y concienciación, debemos exponerle nuestro propósito de
contar con su colaboración que se produce una vez se han trabajado distintos
aspectos primeramente en las sesiones de logopedia, posteriormente en el hogar
y finalmente en el aula (por grado de complejidad), aunque en parte se den de
forma simultánea.

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La labor del profesor consistirá recoger datos diariamente sobre las conductas
vocales del niño. Primeramente se puede enfocar a la recogida de datos en
positivo: conductas positivas, y en negativo: observar las conductas vocales
inadecuadas de las que posee entre una lista de conductas a observar. Una vez
hemos recogido toda la información se enfoca el programa.
La primera semana se hará una recogida de datos:
- Conductas dentro de la clase:

- Actitud cuando llega a clase por las mañanas
- Interrumpe las explicaciones continuamente
- Habla en susurro con sus compañeros durante las explicaciones del profesor
- Cómo son sus intervenciones en clase
- Actitud en actividades de grupo
- Actitud en actividades libres en clase
- En el recreo
- En el comedor
- En los pasillos
- En el lavabo
- En las excursiones fuera del colegio
- En la ruta
Posteriormente y con esta información establecemos cuáles son las situaciones

conflictivas y en qué contextos se dan, intentando establecer la más sencilla de
modificar como punto de partida. A partir de este momento el profesor/a
realizará una recogida de datos diaria valorando la gravedad de las conductas
propuestas para observar y modificar, como por ejemplo:

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PUNTUACIÓN DE GRAVEDAD
CONDUCTAS
(5: máxima)
Gritos en el recreo 1 2 3 4 5
Susurro en clase 1 2 3 4 5
Llamadas de atención 1 2 3 4 5
Excesivamente ruidoso 1 2 3 4 5
Juega de forma brusca y peleona 1 2 3 4 5
Interrumpe al profesor/habla sin permiso 1 2 3 4 5
Se levanta durante la clase 1 2 3 4 5
Es importante también valorar los esfuerzos del profesor/a en este trabajo.
Una vez la familia recibe el informe del colegio se podrán ofrecer incentivos por
las conductas adecuadas, y castigos por las conductas inadecuadas. También
puede ser reforzado en el aula, siempre que el profesor/a se ofrezca a ello y
pueda llevarlo a cabo adecuadamente. Siempre es mejor reforzar las buenas
conductas en el momento en que se producen aunque sólo sea de forma verbal.
De este modo aumenta la probabilidad de que se repitan. El hecho de reforzar en
el aula tiene un beneficio, el niño se siente orgulloso ante sus compañeros.

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RELACIONADO CON VIDA DEBE RESPONDER A LA
PSÍQUICA-EMOCIONAL DEMANDA
PROCESO
de REEDUCACIÓN
VOCAL
AJUSTADO A HABILIDADES TENER EN CUENTA
COMUNICATIVAS QUE
VARIABLES DEL ENTORNO
NECESITA DESARROLLAR
Intervención directa
El fin último del tratamiento es conseguir que el niño sea capaz de producir la voz
en todos sus entornos habituales sin que le suponga un gran esfuerzo. Esto se
conseguirá trabajando la modificación de los cambios de hábitos inadecuados,
como hemos citado en el apartado anterior, y con una adecuada técnica
vocal.
Para ello, es imprescindible concienciarle de la necesidad de poner en práctica

lo ejercitado en las sesiones, de cara a una generalización, integración y
automatización de las adquisiciones. Por ello, recomendamos a los padres que
ayuden a sus hijos a realizar estos ejercicios en casa de forma paralela al
tratamiento y favorecer la consecución de un buen hábito vocal.
La experiencia nos ha demostrado que si el niño conoce cómo se produce la voz

y que órganos interviene en él, se implicará más en la realización de los ejercicios
y los interiorizará más fácilmente.

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Por tanto, el primer paso de la intervención directa con el niño consistirá en

explicarle con palabras sencillas y ejemplos didácticos el proceso de producción
de la voz.
El modelo de las sesiones de logopedia será el siguiente:
Relajación (para disfonías hipertónicas)
Jakobson
Técnica de la tortuga para niños impulsivos
Respiración. Previamente a la realización de los ejercicios se realizará una

sencilla y breve explicación de los tipos y modos respiratorios, apoyando
dichas explicaciones en ayudas gráficas como, por ejemplo, dibujos.
Después, realizaremos ejercicios de respiración mixta, costo-diafragmática,

tiempos de soplo con fonemas /s/, /z/ y /f/, utilizando ejemplos con
onomatopeyas como la “serpiente”, “mosca” o el “gato”.
Coordinación fono-respiratoria. Comenzaremos utilizando las vocales

áfonas, series de números, días de la semana, meses del año,…
Cuando este aprendizaje este controlado, realizaremos los mismos ejercicios

con voz.
Discriminación auditiva (Intensidad, altura, timbre y duración).
Muchos niños disfónicos no controlan las cualidades sonoras de la voz, pero

en su inmensa mayoría tampoco las discriminan auditivamente. Por ello,
antes de comenzar a trabajar vocalmente estas cualidades tendremos que
trabajar dichos conceptos, su detección, identificación, discriminación y
reconocimiento.

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Articulación En ocasiones, la articulación está muy desdibujada e incluso

algunos niños pueden no tener adquiridos todos los fonemas del repertorio
fonético español, por lo que este aspecto tendrá que se trabajado. A
mayor inteligibilidad del habla menores esfuerzo tendrá que hacer el emisor
para hacerse entender y menos veces tendrá que repetir su mensaje.
Fluidez verbal. Muchos niños tienen un bajo sentido del ritmo y hablan
deprisa, dando lugar a un discurso poco inteligible que implica repeticiones
continuas del mensaje y al existir mala coordinación fono-respiratoria,
suelen acabar sus discursos en bajada, prácticamente sin voz, produciendo
finales casi inaudibles con un gran aumento de la tensión a nivel de cuello.
Por ello, se crea la necesidad de realizar ejercicios de enlentecimiento del
habla a través del movimiento, instrumentos, ayudas visuales-auditivas,..que
faciliten su ejecución.
Resonancia. Es un aspecto que los niños deben aprender a percibir,

inicialmente con ejemplos didácticos que les haga comprender su efecto a
través de la experiencia en objetos y después en su propio cuerpo. Para
ello, utilizaremos sonidos facilitadotes como el fonema /m/.
Modulación. Los niños con disfonía suelen tener un habla monótona y poco
melodiosa, por lo que para trabajar este aspecto podremos utilizar las
canciones, poesías, cuentos u otros apoyos gráficos que ejemplifiquen las
variaciones en intensidad y tono.
Trabajar modelos comunicativos y habilidades sociales. Creemos muy

necesario trabajar un modelo comunicativo en el que el niño aprenda a
escuchar a la otra persona, respete los turnos conversacionales, no
interrumpa una conversación. En muchos casos, la mayoría, se trata de
niños muy impulsivos, inquietos y habladores.
La realización de juegos de roll nos ayudará a recrear situaciones similares a

las cotidianas para que el niño comprenda e interiorice las normas de
comunicación oral que pueden aparecer en su entorno.

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Pautas de Higiene vocal en los niños
Los gritos en el recién nacido son útiles para el desarrollo de sus pulmones. La
etapa del balbuceo es imprescindible para preparar y mejorar el tono muscular
de los órganos fono-articulatorios y resonadores. Estas manifestaciones ruidosas
no implican peligro alguno para la voz. No obstante, no es recomendable dejar
al niño gritar más de media hora.
A las familias debemos informar verbal y por escrito de una serie de pautas a
tener en cuenta para que sean aplicadas en los distintos entornos.
- Cuando el niño empieza a imitar las palabras que oye es cuando los padres y
personas encargadas del mismo deben hablar despacio, articulando
correctamente y sin esfuerzos ya que de dicho modelo dependerán los primeros
aprendizajes de comunicación vocal del niño.
- No se debe imitar la voz del niño hablándole con una voz aguda. La voz
hablada debe ser en el tono adecuado propio de cada persona e intensidad
moderada.
- El niño no debe acostumbrarse a hablar chillando.
- No se deben imitar su lenguaje cuando éste aún no está totalmente instaurado

y presenta numerosos procesos de simplificación del habla. Esto implicaría que el
niño los fije más y continúe empleándolos durante más tiempo y su lenguaje oral
se desarrolle de forma más tardía.
- Por ello, es importante que tanto en el contexto familiar como escolar las figuras
a imitar (padres y profesor) cuiden su voz y dicción en general.
- Hay que evitar que el niño hable con voz inspiratoria, la cual alteraría el tipo y
modo respiratorio adecuado para la fonación.
- En la lectura, se deben marcar claramente las pausas, para una adecuada

inspiración y una duración de la voz controlada.
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- Se debe vigilar a los niños durante el juego. Suelen ser niños muy movidos,
activos, de personalidad líder y habladores, por los que durante el juego con
mucha frecuencia gritan, hacen grandes esfuerzos físicos durante la fonación,
suelen jugar en ambientes en los que existe polvo que reseca las cuerdas vocales
y que provocan carraspeo.
- Antes de los seis años es prudente que los niños no canten. Solo deben hacer
ejercicios respiratorios, articulatorios y de corrección postural.
- A la edad de siete años puede empezar con el solfeo, pero en una extensión
tonal limitada y cuidando mucho de que no grite.
- En niños de 7 a 9 años será necesario que la emisión vocal se realice a una

intensidad moderada en una extensión de seis a siete notas, los ejercicios deben
se simples, bien ligados para evitar ataques góticos bruscos muy frecuentes en
niños, practicar inspiraciones breves y continuas que eviten utilizar aire residual y
que la respiración sea tipo abdominal y modo mixta.
- De los 9 a los 12 años se observa que la voz se ha extendido hacia los graves y
hacia los agudos. Hay una similitud de aspecto y tamaño entre la laringe infantil
masculina y femenina, así como un parecido en el timbre y extensión vocal.
- En el periodo de la muda deben controlarse los gritos, chillidos, canto, el solfeo,

ya que el cambio vocal se produce lentamente y después de muchos altibajos
puede establecerse una voz normal sin más complicaciones.
Contexto escolar
También el contexto escolar se debe seguir unas orientaciones. No olvidemos

que, después de su hogar, el colegio es el medio en el que más tiempo pasa el
niño.
- El docente debe dar un modelo correcto de comunicación vocal, tanto por su

propia salud vocal como por la de los alumnos a los que forma.

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- Evitar utilizar tiza de escribir en la pizarra.
- El niño debe estar sentado cerca del profesor para evitar que grite al preguntar
alguna cuestión en clase.
- Debe tener una botella de agua en clase, durante la cual realizará pequeños
sorbos.
- Durante la lectura en voz alta, indicarle al niño que realice suficientes pausas y
no exigirle un aumento de la velocidad lectora hasta que no controle la
coordinación fono-respiratoria.
- Reforzar cuando el niño hable a una intensidad moderada y reconocerle

positivamente cuando no ha gritado.
- El maestro de educación infantil debe tener en cuenta que las canciones más
apropiadas para los niños de 3 a 5 años son las que no entrañan dificultades
armónicas. La formación vocal del niño no debe encaminarse al aprendizaje y
memorización de un gran número de canciones, sino a su educación musical de
acuerdo con su nivel evolutivo y sus conocimientos musicales previos. Los niños
son capaces de cantar a varias voces fácilmente y de un modo natural.
A través de las canciones, el niño establece contacto directo con los elementos
básicos de la música: melodía y ritmo.
Por ello, es necesario que el maestro tenga en cuenta las fases de adquisición de
la canción a los cinco años (D.J. Heargreaves, 1992). Son las siguientes:
1) Topología
Letras de canciones enteras
Frases, límites de frases, longitudinales, número y orden de frases, están

todos presentes. Se apoyan en gran medida en el marco global de las
palabras

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Pulso subyacente presente en el canto de los niños
Velocidad de ejecución establecida.
2) Superficie rítmica
El niño puede extraer la superficie rítmica de la canción sincronizada con el

pulso subyacente
El niño canta una aproximación de los contornos de entonación de las

frases más distintivas, pero no mantiene la estabilidad de la tonalidad a
través de las frases, y canta intervalos diferentes de una interpretación a
otra.
3) Control de entonación
El niño intenta ajustar el entorno de entonación para cada frase, pero entre
frases la estabilidad de la tonalidad todavía está ausente, y los intervalos
varían aún a través de las interpretaciones.
4) Estabilidad de la tonalidad
Estados 1-3 estabilizados
Clara proyección del centro tonal a través de todas las frases, aunque los
intervalos no son siempre correctos
El niño puede extraer el pulso subyacente a partir de los ritmos superficiales.

Nueva habilidad para ejecutar transformaciones expresivas (p.e., velocidad
más lenta para la versión triste).
Nos parece interesante establecer unos criterios pedagógicos de adquisición de

habilidades y aptitudes musicales, ya que así sabremos, desde el punto de vista
evolutivo, cuánto podemos esperar de los niños durante nuestras sesiones.
Contexto familiar
Los padres o tutores tendrán que aplicar también las pautas ofrecidas por el
terapeuta del lenguaje.
- Cuando el niño hable es necesario que nos pongamos a su altura para evitar
que hable tensando el cuello y consecuentemente fuerce la voz, escucharle con
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atención y si lo hace con la voz en grito, nosotros le contestaremos con un

intensidad más disminuida para que él continúe la emisión con un volumen más
bajo, pero no en susurro.
- Cuando nos hable y esté puesta la televisión o la radio, le indicaremos que se

espere antes de continuar y bajaremos el volumen de esta para poder continuar
hablando.
- Fomentar la conversación entre hermanos de una manera tranquila y

respetando los turnos, evitando así discusiones mediante gritos y hablando por
encima de otras voces que no llevan a ninguna solución y sí a un desgaste y
fatiga vocal.
- No utilizar juguetes que generen ruido si durante el juego tiene que hablar.
- En casa, ningún miembro de la familia debe utilizar la llamada a larga distancia.
- Mantener la nariz limpia siempre.
- Beber mucha agua y evitar bebidas muy frías y con cafeína.

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CURSO DE EXPERTO EN
TEMA 3
REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA POR TUMORES LARÍNGEOS
Introducción
El tratamiento de los tumores laríngeos continúa siendo un tema de discusión. A

nivel médico se puede realizar mediante cirugía, parcial o total, por vía externa o
endoscópica y radioterapia, sola o complementaria. Generalmente el
tratamiento es la cirugía funcional o la radioterapia para los estadios precoces y
la laringectomía total para los muy avanzados. La elección de una determinada
terapéutica dependerá no sólo de la localización y extensión tumoral, sino de
otros varios factores como son las condiciones generales del paciente, aunque
también dependerá de la experiencia y filosofía de tratamiento del equipo
médico y la decisión del paciente.

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Factores de riesgo
Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una

enfermedad o condición.
Los factores de riesgo incluyen:
• Fumar (es con diferencia, el comportamiento más frecuente que provoca

este tipo de cáncer)
• Consumo excesivo de alcohol.
• En algunos estudios se ha encontrado que las personas de raza negra
tienen una tasa más elevada de tumores laríngeos, aunque no está
confirmado.
• Se da con más frecuencia en sujetos mayores de 55 años.
• Sexo masculino
• Exposición a ciertos contaminantes aéreos, a productos químicos y al polvo
de asbesto.
• Reflujo gastroesofágico: cuando los ácidos estomacales afectan con
frecuencia al esófago y la a garganta, y entran en contacto con la laringe,
pueden elevar las posibilidades de padecer tumores laríngeos.
• Sistema inmunitario debilitado.
Síntomas
Los principales síntomas que presentan los tumores laríngeos, a nivel general, son:
• Ronquera, tos persistente, dolor e irritación en la garganta.

• Crecimiento anormal en la garganta o en el cuello.
• Disfagias.
• Sofocación frecuente con las comidas.
• Disneas.
• Respiración ruidosa
• Dolor persistente en el oído o sensaciones dentro y alrededor de la piel del
oído
• Pérdida de peso significativa, sin causa justificada.
• Halitosis.
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Diagnóstico
Las pruebas para el diagnóstico de los tumores pueden ser variables

dependiendo de la anamnesis del paciente, pero pueden incluir:
• Laringoscopia: inserción de un tubo delgado con luz que permite ver la

garganta para examinar la laringe.
• Biopsia: extracción de una muestra de tejido de la laringe para evaluar la

presencia de células cancerosas.
• Radiografía torácica: un examen que usa radiación para tomar una

imagen de la laringe y las estructuras cercanas.
• Tomografía computarizada: variante radiológica en el que se usa una

computadora para tomar imágenes del interior de la laringe.
• Imagen de resonancia magnética: uso de ondas magnéticas para tomar

imágenes del interior de la laringe.
Cáncer de laringe
Tratamientos
Cuando se detecta un tumor, se realizan pruebas de etapas para descubrir si el

cáncer se ha diseminado y, si es así, en qué grado.
El tratamiento dependerá siempre del estadio en el que se encuentre el tumor.

Cuando se descubre en las primeras etapas, la cirugía o la radiación son las
terapias más comunes y apropiadas que se ofrecen. Cuando el mismo se halla en

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un estadio más avanzado, la radiación (con quimioterapia) o la cirugía seguida

de radiación son los tratamientos más frecuentes.
Además de los tratamientos médicos tienen la posibilidad de los tratamientos

logopédicos, que posteriormente detallaremos.
Los tratamientos médicos se basan fundamentalmente en radioterapia, CO2,

quimioterapia, y/o cirugía. De cara a la rehabilitación posterior hay que tener en
cuenta los siguientes datos en cada uno de ellos:
Radioterapia: La evolución tecnológica y el diagnóstico precoz permiten

una mayor eficacia de este tipo de tratamiento. Consiste en el uso de
radiación para matar las células cancerosas y disminuir el tamaño de los
tumores. Puede ser radioterapia externa, en la que la radiación se dirige al
tumor desde una fuente externa al cuerpo. La radioterapia no impide la
función fonatoria aunque a veces un edema puede afectar
temporalmente la voz.
Quimioterapia: Se trata del uso de medicamentos para matar las células

cancerosas. Esta forma de tratamiento puede administrarse de muchas
formas, como píldoras, inyecciones y por vía de un catéter. Los
medicamentos ingresan en el torrente sanguíneo y se desplazan por el
cuerpo mientras destruyen la mayoría de las células cancerosas. También
pueden destruir algunas células sanas. Se puede usar quimioterapia para
reducir el tamaño de un cáncer particularmente grande. La quimioterapia
puede ser empleada en lesiones avanzadas, por lo que el logopeda
deberá considerar, junto con el médico que trata al paciente, el suministrar
un sistema de comunicación no verbal que le resulte funcional, si es el caso.
CO2: La escisión tumoral con láser CO2 presenta actualmente una

experiencia limitada. En los casos reportados con este método se permitió
exéresis amplia del tumor, conservando la estructura y función laríngea.
Además, ha sido empleada como alternativa factible en pacientes con
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alto riesgo operatorio. En relación a su uso existen publicaciones de

pacientes tratados primaria o secundariamente con láser con resultados
satisfactorios.
Cirugía: Dentro de la cirugía encontramos varias opciones.
- Endoscópica: Mediante técnicas instrumentales tradicionales o mediante

técnicas de láser, se opera en lesiones precoces, no quedando
habitualmente secuelas a nivel fonatorio, o siendo éstas mínimas.
- A cielo abierto: Se realizan operaciones verticales y horizontales.
Operaciones verticales: Entre éstas distinguimos las cordectomías y las

hemilaringectomías o sus variantes, como la parcial frontolateral. Es en
todas intervenciones parciales donde la vía respiratoria habitual
permanece funcional, el paciente no requiere un traqueostoma
permanente y la voz, aunque se afecta, no se pierde totalmente.
Operaciones horizontales: Este tipo de operaciones por su parte,

pueden no necesitar tratamiento foniátrico, en la medida en que no es
sino la extirpación de la epiglotis o de las bandas ventriculares, lo que
se extrae. Si requieren rehabilitación, ésta está ligada a trastornos de
deglución o a la hiperfunción que puede dar lugar a disfonías.
En estas intervenciones parciales, cualquier procedimiento quirúrgico

que se lleve a cabo debe ser bien conocido por el rehabilitador. Así,
deberá:
- Conocer la extensión de la operación.

- Conocer la reconstrucción quirúrgica realizada.
- Determinar el tratamiento en base a la situación de la laringe,
teniendo en cuenta parámetros como la coordinación de la
musculatura para la eficaz aproximación de los pliegues y el
tono óptimo.

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La laringectomía se trata de una intervención quirúrgica que se realiza en la

laringe cuando en ésta se detecta un tumor maligno; supone una extirpación y a
la vez, casi siempre, una reconstrucción debido a que además de extraer la parte
afectada del órgano fonatorio, los cirujanos han de dejar zonas de reemplazo
para hacer posible la consecución de una nueva voz.
La extirpación puede abarcar solamente un sector del órgano fonatorio, o

extenderse hasta la remoción íntegra de la laringe.
Siempre, los diferentes tipos de cirugías, parciales o totales, serán considerados

por los terapeutas para la elección del tipo de rehabilitación. También las
condiciones anatomo–fisiológicas y las consecuencias psicológicas y sociales
derivadas de la operación, tienen una dimensión distinta en uno u otro caso.
La pérdida de la voz tras una operación produce un efecto devastador sobre la

vida de los pacientes, pero hay también otras consecuencias que les alcanzarán
tanto a ellos como a las personas de su entorno, además les limitará en el ámbito
emocional, social, y laboral.
Llevar a cabo un tratamiento rehabilitador que restaure una comunicación lo más

funcional posible, y comprender y conocer las consecuencias derivadas de la
operación ayudarán a conseguir nuevamente una calidad de vida satisfactoria.
El paciente no solo debe ser bien operado sino que el manejo posterior debe
estar hecho por profesionales que entiendan acerca de la patología de la voz
para que esa rehabilitación sea rápida y eficaz.
Ayudar a conseguir una nueva voz, en el caso que se opte por esta vía, es
función del terapeuta del habla o logopeda. El informará sobre el proceso
rehabilitador, hará la evaluación pre y pos-operatoria de las capacidades y
perspectivas.

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Cuando los pacientes son seleccionados para procedimientos conservadores, en

general los resultados de este control local suelen ser similares a los alcanzados
con laringectomía total, no siendo de extrañar que incluso mejores resultados que
con radioterapia.
Laringectomía parcial: Tratamiento logopédico
El objetivo general de la rehabilitación en las laringectomías parciales es que la

cuerda vocal no intervenida contacte con el tejido cicatrizal contrario, dar la
tonicidad óptima a la musculatura laríngea dependiendo si los cambios se dan
hacia la hipo o hiperfuncionalidad; en cada caso aumentar la capacidad
respiratoria y utilizar la costodiafragmática; mejorar los rasgos físicos y
fonoacústicos de la voz hasta donde sea posible por la limitación de la
intervención.
Ejercicios respiratorios
Posición acostada (decúbito- supino) boca arriba:
Piernas flexionadas, una mano sobre el abdomen y otra sobre el tórax:
- Comenzar con una inspiración nasal normal.

- Mantener el aire durante una pausa corta.
- Espirar por boca.
Una vez que aprendida la mecánica del ejercicio se utilizará una bolsa de
arena sobre el diafragma o un peso similar.
Fundación ICH.
Posición sentada:
Brazos cuelgan a lo largo del cuerpo. Se puede utilizar el balanceo de

adelante hacia atrás y la respiración normal antes de empezar como
calentamiento.
Elevar los brazos extendiéndolos a lo largo del cuerpo primero (posición de la

cruz) y finalizar el movimiento con los brazos juntos y las manos por encima de
la cabeza. Durante este desplazamiento inspirar por la nariz lentamente. Sacar
por boca, soplando con lentitud, mientras vuelve a hacer el mismo recorrido
con los brazos en sentido contrario.
Relajar.
Posición de pie:
Caminando lentamente, inspirar aire por nariz. Mantener pausa de dos a tres
pasos. Espirar lentamente por boca con el sonido de consonante fricativa: F / S
Ejercicios de impostación.
Actividades musculares forzadas como: elevar, empujar, tirar, gruñir, reír,

acompañadas de vocalizaciones.
Empujar con ambos brazos contra una pared. Emitir una A, lo más larga posible.
Sentado en un sillón, agarrarse fuertemente a los brazos del mismo y empujar
hacia abajo mientras levanta el cuerpo del sillón, emitiendo y sosteniendo una
vocal.
Extender los brazos hacia adelante, sosteniéndose ambas manos por los dedos y
tirando de ellos fuertemente como si fuera a soltarse. Emitir y sostener un sonido
vocálico.
Levantar unas pesas por encima del cuerpo, sosteniendo una vocal.

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Laringectomía total: Tratamiento logopédico
La laringectomía total, - simple, ampliada o

reconstructora-, constituye el mayor traumatismo
quirúrgico para la laringe y para la vida del paciente.
La extirpación de todo el órgano fonatorio, junto con
áreas de órganos vecinos en algunos casos, y la
reconstrucción con la disociación de las vías fonatoria
y respiratoria, la necesidad de un traqueostoma
permanente, el hecho de que la comunicación oral ya
no será posible como antes de la rehabilitación, hacen
que esta cirugía sea la más dramática y la que deja más secuelas sobre el
paciente y su familia.
Evidentemente estos pacientes necesitarán utilizar alguna estructura anatómica

como fuente de voz alaríngea. Esa estructura puede ser variable de un paciente
a otro porque la generación de las vibraciones puede originarse, según la
reconstrucción, en diferentes zonas, siempre en el área del esófago superior .Es
por ello que se denomina actualmente a la neoglotis como “segmento
faringoesofágico” ( Doyle,1994).
La rehabilitación de estos pacientes admite diferentes enfoques:
- La formación de una nueva voz de compensación o pseudo voz, llamada

erigmofonación, o esofágica, que es una voz alaríngea.
- La resolución mediante el uso de una prótesis fonatoria.
Entre los mecanismos fonatorios sin prótesis no consideraremos aquí como técnica
de aprendizaje la voz parabucal o consonántica, que es la primera voz a la que
automáticamente recurren los laringectomizados, en su esfuerzo por
comunicarse.

Fundación ICH.
Este tipo de voz origina hábitos inadecuados al ayudarse de un conjunto de

ruidos bucales.
Los tratamientos de rehabilitación en todos los casos pueden iniciarse muy pocos
días después de la intervención, si el médico lo permite.
Otras veces la indicación para los mismos se puede retrasar incluso varias
semanas.
Entrevista preoperatoria
Antes de someter al paciente a una laringectomía total se lleva a cabo una

entrevista preoperatoria. Este tipo de entrevistas es aconsejable, aunque no
siempre posible si no se trabaja en relación con un equipo médico o si el paciente
no da su consentimiento para llevarla a cabo. Los objetivos de la entrevista
serían:
- Información sobre el proceso y los métodos de rehabilitación. Resaltar las

diferentes alternativas y métodos para suplir la voz con otro tipo de voz.
- Valorar aspectos fonoarticulatorios que hacen a la inteligibilidad total del habla

durante la conversación a lo largo de la entrevista.
- Apoyo emocional, orientación, respuesta a preguntas, tanto a quien va a ser

operado, como a su familia.
- Información de las consecuencias de la intervención. Cambios anatomo-

fisiológicos. En este sentido, debemos hacerle saber al paciente y familiares
cercanos algunos aspectos:
En qué consiste la voz esofágica, cómo se aprenderá, en cuánto tiempo,

cuándo podrá comenzar.
Entender el nuevo mecanismo del proceso respiratorio y del fonatorio.

Fundación ICH.
El nuevo mecanismo respiratorio es definitivo.
Protecciones y precauciones.
Hábitos cotidianos.
Anamnesis foniátrica del laringectomizado
Una vez sometido a la intervención quirúrgica, extirpada totalmente la laringe y

con el consentimiento médico, debemos proceder a realizar una recogida de
datos del paciente.
(Ver página siguiente)

Fundación ICH.
ANAMNESIS FONIÁTRICA LARINGECTOMIZADOS
DATOS PERSONALES
NOMBRE-APELLIDOS
FECHA NACIM. EDAD
DOMICILIO
TFNOS E-MAIL
PROFESIÓN
ENTREVISTA PREOPERATORIA
Conversación sobre diferentes aspectos:
Eficacia articulatoria
Velocidad del habla:
Inteligibilidad del habla:
Personalidad paciente:

Fundación ICH.
ENTREVISTA POSTOPERATORIA
Tipo de operación:
Fecha de la operación:
Como se encuentra, dificultades que tiene:
Tiempo de uso de la cánula:
¿Fumaba?
Aspecto general:
Estado anímico. Deseo de iniciar el tratamiento:
Tratamientos efectuados:
Habilidad para emitir sonido esofágico:
Fecha inicio reeducación:
Fecha primera emisión de voz esofágica:
EVOLUCIÓN REHABILITACIÓN

Fundación ICH.
Higiene. Protección. Secuelas funcionales
Higiene
Estoma:
Limpieza con tela húmeda de algodón

preferentemente. No usar papel ni kleenex.
Secar por contacto. No usar lociones ni jabones. Si la piel está irritada el médico le
recomendará pomadas solubles en agua para lubricar. Utilizar apósitos
protectores.
Razones para proteger el estoma:
- Cuidar de la penetración de polvo, líquidos, tejido de la ropa, aerosoles,

pelos.
- Cuidar del frío a la tráquea y bronquios.
- Estética: el rechazo y la desfiguración pueden apartarlo de las demás

personas. Presentará cicatrices cuando le quiten ganglios linfáticos
cervicales.
- Humidificación: la protección de tela provee humedad al estoma.
Cánula:
Su función es mantener abierto el estoma hasta la

cicatrización definitiva. Los pacientes
laringectomizados aprenden a colocarlas por si
mismos con facilidad, deben limpiarlas
frecuentemente los primeros días para evitar acumulación de secreciones y una
vez cicatrizado el estoma ir quitando de forma gradual. Los materiales con que
están fabricadas las cánulas son diversos:
plásticas sin PVC, de plata, de siliconas, etc.

Fundación ICH.
Protecciones
Baberos de tejidos abiertos que permitan respirar por las perforaciones, pañuelos
flojos alrededor del cuello, cuellos altos.
La gasa no es recomendable, porque se pega y da sensación de sofoco, es mejor

utilizar telas sintéticas de poliéster. Las corbatas y bufandas pueden ser utilizadas
sin inconvenientes.
Problemas físicos de los laringectomizados
- Dificultades respiratorias:
Acumulación de moco. No es conveniente tomar frío. Humidificadores en
la casa.
- Tos: jadeo aspirado.

Enseñar el modo de expulsar mucosidades.
- Capacidad pulmonar: no varía, pero el trayecto es más corto.

Enseñar a regular el aire de los pulmones antes de hacer una subida de
escaleras o un esfuerzo.
- Entrada de agua por el estoma.

Ducha: protectores. Precaución con los vahos, jabones y champúes.
Precauciones en la natación.
- Dificultades digestivas:
No son habituales aunque algunos pacientes refieren malestar si inyectan
aire con saliva que va al estómago. Otros tienen ciertas dificultades al
tragar como secuela de la operación o radiaciones.
- Gusto y olfato:
El primero no tiene por qué modificarse, salvo durante los períodos de
radiaciones u otros tratamientos, el del olfato puede ser restablecido
mediante una maniobra con la boca que hace actuar como una bomba
aspirante que mueve el aire de las fosas nasales.

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- Dificultades para el esfuerzo físico:

Normalmente ante esfuerzos habituales no se presenta ninguna dificultad
en este sentido aunque haya desaparecido el reflejo del cierre glótico.
- Vómitos o nauseas:
Ocasionalmente durante tratamientos complementarios. Silbar, sonarse,
hacer gárgaras.
Orientaciones para la rehabilitación de la voz
- Es importante iniciar el tratamiento lo antes posible.
- El uso de cánulas no es un impedimento para el aprendizaje de la nueva

voz, así como tampoco tratamientos conjuntos (radioterapia, etc.) si el
cirujano no lo contraindica. Algunos pacientes continúan usando las
cánulas aún cuando ya no son necesarias por temor al cierre de la única
vía respiratoria.
- Al iniciar la rehabilitación se indica una práctica corta de 15 ó 20 minutos,

dos o tres veces al día. Esta práctica se va a ir incrementando, y la
rehabilitación se completará en un período que se extenderá entre los tres
meses y el año.
- En la primera entrevista post-operatoria se informará sobre el método de

aprendizaje que se va a utilizar, se buscará establecer una buena relación
de contención del terapeuta hacia el paciente, se le explicarán los
cambios anatomo-fisiológicos en relación con la disociación del aire que
ahora va a utilizar para fonar y para respirar.
- Se explicará que aprenderá a movilizar un poco de aire que hay en su

boca y en su faringe, que expulsará ese aire por la boca en forma de un
sonido proveniente del esófago que puede recordar a un eructo, sonido
que se va a ir modificando con la rehabilitación para dar lugar a una voz
sonora y agradable.

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- Es importante que obtenga algún sonido pero si no sale explicarle que le

puede llevar un tiempo, cuando esté distendido y relajado.
- El beber una gaseosa para provocar el sonido o para ayudar en su

producción las primeras veces no es una práctica recomendable más que
para animar a pacientes a los que no les sale la maniobra. Estos eructos,
provenientes del estómago y no del esófago, no son voluntarios por lo que
no son manejables para fonar.
- Hay que enseñarle al paciente un método para el control del aire y existen
varios (deglutorio, de inyección de aire, etc.) La práctica, la distensión le
ayudarán a relajar el anillo muscular cricofaríngeo que abre el esófago y
permite la entrada de aire.
- Durante la expulsión de aire se produce el sonido esofágico al vencer este

los bordes de la pseudo-glotis y vibrar los músculos constrictores del anillo.
Aire que al llegar a la caja de resonancia enriquece y aumenta su
sonoridad.
- Es importante que no se preocupe excesivamente de la producción del

sonido, este aparecerá automáticamente cuando realice la maniobra con
el aire de manera relajada y cómoda.
- Si es necesaria una relajación previa se puede realizar una relajación

global, o unos ejercicios de relajación de cabeza y cuello.
- La sensación de hinchazón estomacal es porque el aire no está bien

direccionado. Es importante que se forme una “cámara” a nivel del
esófago superior o hipofaringe, donde la musculatura voluntaria y la
inervación recurrencial ayudarán en la producción de una nueva voz.

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Los problemas en la obtención del sonido, son debidas generalmente a:
- Escape fuerte de aire pulmonar por el estoma, debido a la falta de

conocimiento del aire que ahora debe usar: explicar nuevamente la
disposición actual de sus vías respiratoria y fonatoria, enseñar la
independencia de los soplos.
- Conociendo el mecanismo, puede tener aún incorporado el esquema

corporal vocal antiguo: ayudar a modificar hábitos.
- Hipertonía generalizada, nerviosismo. Lengua tensa, faringe tensa: ejercicios

de relajación.
- Condiciones orgánicas y físicas, mal estado general bronquial, radiaciones,

amplitud de la mutilación, cambios que pueden afectar a la función
esofágica, hacen que en algunos casos el aprendizaje no sea posible o sea
lento. Factores psicológicos y sociológicos también han de ser tenidos en
cuenta cuando la adquisición de voz alaríngea presenta dificultades.
Estadios de la rehabilitación
Nivel inicial:
• Utiliza una voz no sonora: parabucal.
• No hay sonidos, o hace alguno ocasionalmente (involuntario o voluntario)
• Comienza a obtener independencia de los soplos (puede retener el aire

pulmonar) al realizar sonidos fricativos.
• Debe conseguir que el aire entre y salga a voluntad, produciendo

consonantes explosivas, vocales, diptongos. Monosílabas.
• Debe practicar palabras bisílabas: una inyección de aire para cada sílaba al
inicio, y luego con una sola inyección, ambas sílabas.

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• Aprender a dominar cada vez mejor el soplo pulmonar, no hace esfuerzo

inútiles ni utilizar antiguos reflejos.
Segundo nivel:
• Se practican todo tipo de sonidos.
• Todas las sílabas son posibles.
• Se practican palabras cada vez más largas.
• Práctica de la inteligibilidad:
- Entonación adecuada.
- Ritmo normal.
- Claridad en los sonidos.
- Minimizar ruidos y esfuerzos indeseables mediante el control del soplo y las

inyecciones suaves.
- Debe ser capaz de emitir alguna palabra o frase corta que usará como
ensayos. No es un uso corriente.
Tercer nivel:
- Debe hacerse entender del modo más agradable posible: que la voz no
resulte monótona, que suene natural, que se le entienda sin mirarlo.
- Uso más activo de la voz: en las sesiones o en casa.
Cuarto nivel:
- No existe intervalo de tiempo entre cada inyección y producción de la voz.
- Controla mejor la intensidad administrando mejor el aire del esófago.
- Usa su voz con facilidad, con buen rendimiento, en una conversación.
- Hablar en ambiente ruidoso es relativamente posible.
- Presenta una voz homogénea, pareja.
- Habla en su entorno.

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La voz esofaríngea
La voz esofágica envuelve el uso del esófago como si fuera un último un sustituto
y el esfínter faríngeo al igual que un sustituto vibratorio para la producción de la
voz para poder emitir este tipo de voz alaríngea, el paciente debe inhalar o
inyectar el aire en el esófago, posteriormente sacar este aire en forma controlada
para producir vibración en el esfínter faríngeo y, de esta forma, crear la voz
esofágica.
Hay dos maneras básicas de llevar el aire al esófago, por inyección y por
inhalación. En aquellos pacientes que usan el método de inyección la toma del
aire es asincrónica en relación con los que usan métodos de inhalación.
Inyección
Hay dos métodos de inyección del aire, la estándar y la consonántica.
Inyección estándar
En este método se emplea la lengua como pistón en un cilindro de aire. La

superficie de la lengua contacta con el paladar duro y velando con el fin de
prevenir el flujo anterior del aire. De esta forma, la lengua realiza un movimiento
opuesto hacia la pared de la faringe. Siempre debe darse el cierre velofaríngeo.

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Esta conducta de inyección se escucha, antes de hablar, de modo similar al ruido

que se produce al tragar.
A este método se le achaca una desventaja, como es el sonido prefonatorio

similar a un “clunk”.
Como ventajas, indicar que la mayoría de los pacientes logran sin demasiadas
dificultades llevar a cabo este método. Rodea puede pasar a trabajar muere
concreto
Inyección consonántica
Este método es parecido al anterior salvo que el punto de presión incrementado

se asocia con el punto específico de construcción para la consonante que se
emplee.
En él se envuelve una compresión del aire detrás de la construcción en el tracto

vocal, provocando una presión posterior que obliga al aire a ayer hacia el
esófago. Actualmente se emplea una gran variedad de consonantes, no como
sucedía antes, principalmente las de presión alta, incluyendo las explosivas, las
africadas y las fricativas. De este modo, el paciente aprende a llenar de aire el
esófago, tomándolo de las consonantes que se lo proporcionan para crear
vibración y las consecuentes vocales.
Inhalación
Con este método se consigue bajar la presión negativa en el esófago. Implica

una inhalación respiratoria a través del estoma. Este aumento de presión negativa
incrementa la probabilidad de que la aire de la nariz, de la boca y la faringe se
lleve hacia abajo del esófago. El paciente se acostumbra a respirar con rapidez a
través de la nariz, de la boca y al mismo tiempo por el estoma.
Para conseguir que se reduzca la presión esofágica se puede usar cambios en la

postura de la cabeza, bostezar, simular tragarse una espada o jadear, entre otros.

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Una ventaja de este método son los grandes volúmenes de aire que se consigue
tomar en cada maniobra, así como que es un método muy natural. Como
desventaja, señalar que suele ser difícil de aprender por parte de los pacientes.
Características de la voz esofágica
Tono
Podríamos decir que el tono es como la correlación psicológica de la frecuencia

con que, generalmente la mayoría de los laringectomizados tienen una
frecuencia fundamental baja. Suelen, además, tener una entonación monótona,
resultándoles complicado sus cambios, y cuando se producen son dificultosos.
Intensidad
La intensidad de la voz en estas personas, así como el rango de la voz esofágica,

suele ser reducido.
Calidad
La calidad de voz de estos pacientes es variable, aunque en líneas generales

tiende a ser reducida, percibiéndose ronquera sobre todo en las vocales
sostenidas.
Velocidad
En comparación con una voz deficiente, cuando se logra una voz esofágica
adecuada se tienta la rapidez. Autores como Shipp, Hoops y Noll, sugirieron
reducir el silencio o el tiempo de pausa como método para aumentar la
velocidad del habla esofágica.
Inteligibilidad
La inteligibilidad de la voz alaríngea varía de modo considerable; lo que sí parece

evidente es que cuando se mejora la articulación de la voz, también mejora la
inteligibilidad de la palabra. Estos resultados son mejores cuando se corrigen las
consonantes sonoras y sordas.
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Estudios realizados parecen demostrar que los buenos oradores postlaríngeos

suelen cumplir cinco habilidades básicas:
- Habilidad de hablar seguro a petición del interlocutor.
- Conservar una latencia breve entre el inflado del esófago y la fonación

(entre 0,2 y 0,6 segundos).
- Conservar una duración adecuada de la fonación (entre 2,2 a 3,6

segundos en vocales)
- Habilidad para sostener la fonación durante la articulación (al menos entre

8 a 10 sílabas)
- Evitar adquirir hábitos inadecuados como por ejemplo: el llamado “clunk”,

ruidos excesivos del estoma, muecas faciales.
Desarrollo de la rehabilitación
La voz esofágica se aprende llevando aire hacia el esófago superior, inyectando

y luego emitiéndolo de forma controlada gracias a la utilización de la
musculatura faringo-esofágica.
Primero hay resistencia del esófago pero luego se produce una flexibilización y se
hace más voluntario el control de esta musculatura.
Algunos pacientes que voluntariamente pueden producir sonidos de eructos

consiguen más rápidamente las maniobras que se requieren en las primeras
etapas de la rehabilitación.
1. Las primeras sesiones se dedican a la obtención del sonido esofágico voluntario

controlado, haciendo ejercicios de:
Monosílabos: PA-TA-CA (oclusivas y sordas)-CHA (africada) durante 15-20 minutos.

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La elección es porque como oclusivas o explosivas son fáciles de realizar y como

sordas (modo articulatorio) no necesitan de sonido laríngeo para producirse, se
producen por el ruido del aire que circula por la boca. Iniciar siempre por la
secuencia consonante- vocal Otras sordas: F-S-J- GE-GI
2. Se combinan las explosivas con diferentes vocales:
PA (vocal abierta, lengua casi en posición de reposo)
PE- PO (vocales medias)
PI- PU (vocales cerradas, lengua alcanza su mayor aproximación al paladar)
3. Ejercicios de estirar el tiempo de emisión de las vocales, sostener la vocal para

mejorar el timbre y la calidad. Dar más “cuerpo” a la sílaba. Si hay habilidad
suficiente, las vocales solas.
4. Recurso de una suave P o T por delante para facilitar la inyección mediante la

compresión de los labios, al ejercitar vocales combinadas: PAE- PAI-TIA
5. Bisílabas oclusivas sordas.
Emitir dos sílabas explosivas, al principio con dos cargas de aire, luego con una.
TACA-TAQUE-TACO-TAPA-CHOCA-TECHO-CHICO, ETC. Irá en aumento la

habilidad y se agregarán nuevos sonidos.
6. Monosílabos sonoros: BA-DA-GA.
7. Bisílabas combinando consonantes sordas, con sonoras: PA-BA
Luego consonante sonora y sorda: BA-PA
Luego la secuencia vocal, sonora: A-BA
Finalmente consonante sonora y sonora: BA-DA

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8. Palabras cortas que comiencen por: sinfones, fricativos (o sibilantes), comienzo

por vocal
9. Resonadores Nasales: M-N-Ñ, en combinación con vocales.
10. Palabras de tres sílabas: con diferentes acentos: agudas, graves, esdrújulas. No
provocar cansancio muscular e ir alargando de manera progresiva el tiempo de
fonación El estado emocional influye sobre el desarrollo de la terapia.
11. Palabras de cuatro sílabas.
Cuidar: claridad, ritmo, volumen.
12. Frases cortas con vocales y diptongos.
13. Expresiones corrientes, que puedan empezar a usar, un saludo, series

automáticas etc. Permitir terminar las frases.
14. Interrogativas para dar entonación.
15. Imperativas.
16. Leer frases o repetirlas bajo control del logopeda.
17. Controlar calidad y tiempo, inteligibilidad, entonación en lecturas.
18. Conversación y diálogos.
Trabajo metódico, progresivo. Tres o cuatro sesiones en semana, trabajar en su

casa. Sesiones individuales. El alta se dará cuando use su voz de forma constante.

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Aspectos a tener en cuenta en la rehabilitación de la voz
Aprender a controlar el ruido traqueal durante la emisión esofágica. A mayor

tranquilidad mejor control.
Conciencia y desinhibición del acto de eructar.
Hacer notar que en los inicios el esfuerzo por emitir se traduce en un chasquido
con la base de la lengua y estructuras cercanas, que no es emisión erigmofónica,
que, aunque más débil, menos intensa, tiene su origen en un punto algo más
profundo e interno que el chasquido.
Advertir que los ejercicios le pueden producir cansancio físico y mental, por la
nueva adaptación muscular y por la tensión o la ansiedad. Enviar al médico si se
produjera una hemorragia- es raro- o el dolor fuera intenso.
Evitar las contracturas: hombros flojos, cuello relajado, respiración

costodiafragmática. Ejercicios para relajar el cuello y los hombros, que van a
contribuir a normalizar su movilidad:
- Movimientos de rotación de cada hombro hacia adelante, luego hacia

atrás.
- Movimientos de rotación de ambos hombros hacia adelante, luego hacia

atrás.
- Dejar caer la cabeza hacia adelante hasta casi tocar la barbilla.
- Desde esa posición iniciar un movimiento de péndulo con la cabeza,

llevándola a un lado y a otro. Contener el soplo pulmonar para que el
ejercicio funcione también como ejercicio de control respiratorio pulmonar
- La cabeza erguida: girar a derecha e izquierda.
- Cabeza erguida: llevar oreja al hombro.
- Bajar la cabeza hasta la barbilla, llevar la cabeza hacia atrás mirando para
arriba.

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No hacer los de rotación completa de la cabeza, que les pueden resultar difíciles
si tienen cicatrices o sección de fibras musculares extirpadas del cuello.
Ejercicios de relajación de labios y de lengua:
- Abrir y cerrar la boca evitando la inspiración casi involuntaria que se puede

llegar a producir.
- Llevar la punta de la lengua a las comisuras tratando de no rozar éstas.
- Relajar la lengua dentro de la boca.
- Abrir la boca y meter la lengua adentro, lenta y enérgicamente para hacer

más flexibles las estructuras periesofágicas.
Los ejercicios hechos de manera reiterada van ayudando a relajar y controlar

boca, lengua, mandíbulas y faringe.
Hacerlos de modo progresivo.
Todos los ejercicios tipo praxias sirven para relajar.
Ejercitación respiratoria para obtener respiración tranquila no ruidosa, para

ayudar mediante su control a la independencia de los soplos:
- Inspiración traqueal, control costodiafragmático. Espiración traqueal sin

ruido.
- Intercalar pausas entre inspiración y espiración.
Combinado con ejercicio fonatorio, si ya tiene la mecánica del sonido adquirida:
- Inspiración traqueal
- Producción de sonido esofágico: PA-KA.
- Espiración
- Concienciación de la dinámica respiratoria: de disociar del sonido

erigmofónico, pero también de respirar con uso del diafragma, de hacer
entrar y salir el aire sin ruidos parásitos, de hacer pausas.

Fundación ICH.
Ejercitación en casa, gradual y sistemática.
No realizar sesiones de ejercicios solamente, sino que se puedan comentar cosas,

dándole tiempo a participar u opinar.
Es importante para su motivación que pronto pueda decir alguna palabra

bisílaba o monosílaba como: NO- VOY- AQUI - QUE. Así notará una finalidad
práctica de lo que está aprendiendo.
Valorar grabar la voz para ayudar a corregir defectos o estimular a mejorar.
Velocidad del habla: controlar con indicaciones. Que el ritmo sea cada vez más
similar al normal
Atención a que la mayoría aún cuando ya hablan considerablemente bien en la

sesión, no utilizan las mismas técnicas en la práctica.
No esperar a conseguir una voz perfecta para empezar a hablar a los demás, la
práctica continua ayudará a mejorar la nueva voz.
Prótesis laríngeas
Las actuales laríngeas artificiales cuentan con una serie de ventajas como el
proporcionar una comunicación inmediata al paciente, al menos hasta que
adquiera el habla esofágica. Otra de sus ventajas es la facilidad en el
aprendizaje. Una ventaja más es que elimina la frustración del paciente para
comunicarse.
También podemos señalar algunas desventajas, como el sonido mecánico que

supone, las dificultades con la batería o las averías del aparato. Otra desventaja
es que para poderlo usar se precisa del uso de una mano.

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Si la edad de aparición de tumores laríngeos es cada vez menor, afectando a

personas más jóvenes, hay que considerar entonces nuevas perspectivas de
rehabilitación de la voz.
Además, por causas diversas, no pueden aprender a hablar con voz

erigmofónica un 10 o 15% de los pacientes: a veces por vivir lejos de un logopeda
o centro de rehabilitación, o porque la intervención no fue todo lo exitosa que el
cirujano esperaba y no hay una buena neo-glotis, en otras ocasiones los
tratamientos posteriores o causas psicológicas no
permiten un buen funcionamiento y adaptación de
la musculatura faríngea y esofágica: el paciente
algunas veces no puede sobreponerse al trauma que
le ocasionó la pérdida de la voz y ello repercute
negativamente en el aprendizaje.
Actualmente consideramos dos tipos de voz

obtenida a través de prótesis: la voz de laringe
electrónica o vibrolaringe (método extrínseco) y la voz traqueoesofágica.
La voz de laringe electrónica puede ser obtenida por prótesis de tipo cervical que
se presionan haciendo un contacto firme sobre la piel del cuello, activando la
prótesis que emitirá un tono que será dirigido hacia el tracto vocal (resonadores
de boca y faringe) mientras que la persona articulará normalmente. La voz la
provee la prótesis, la articulación: los órganos fonoarticulatorios.
Con el avance de la tecnología estos aparatos han mejorado prestaciones y

diseño, aún así existen controversias en torno a su utilización, así como también la
consideración para determinados casos acerca de si ha de ser un método
primario o simplemente una ayuda inicial y temporal para el operado.
Habitualmente requieren un entrenamiento corto para conocer su

funcionamiento y aprovechar su potencialidad.

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Desventajas a menudo señaladas:
- Retrasan o interfieren el aprendizaje de voz erigmofónica
- Pueden resultar ruidosas, no ser funcionales, o hacer que la palabra no

tenga un buen nivel de inteligibilidad aunque den más intensidad.
- Requieren el uso de una mano.
- No pasan desapercibidas.
- Resultan caras, han de mantenerse, recargarse, y si falla su funcionamiento

el paciente ha de tener una de repuesto o quedarse sin la posibilidad de
comunicarse.
Ventajas:
- Resulta un método rápido y eficaz, reversible, que psicológicamente puede

ayudar a operados recientes.
- Es un método simple de comunicación verbal.
- Dan buena intensidad por lo que no interfieren en conversaciones

telefónicas o en ambiente ruidoso.
- Buen resultados en personas de edad o deficiente estado de salud.
Las voces traqueoesofágicas son obtenidas por la colocación de prótesis que se

colocan una vez realizada por el cirujano una punción traqueoesofágica. Estas
técnicas se desarrollaron a partir de los años 80, y son una alternativa cada vez
más considerada ya que los aspectos acústicos y la inteligibilidad de las voces
conseguidas son muy aceptables.
La técnica desarrollada por Singer y Blom consiste en realizar una fístula que
comunique la pared posterior de la tráquea con la pared anterior del esófago y
donde luego se ha de colocar la prótesis de silicona. Esta por su diseño no
permite que las secreciones o los alimentos pasen a la tráquea desde el esófago,
pero sí permite el paso del aire que proveniente de los pulmones cubrirá la vía
habitual: pulmones, tráquea, prótesis, esófago, faringe, cavidad oral. Para que el

Fundación ICH.
aire no salga por el traqueostoma hace falta cerrar el traqueostoma en el

momento de la emisión (dedo, válvulas)
Desventajas de las prótesis:
- Pueden quedar mal colocadas.
- Resultar largas e incómodas.
- Puede que al paciente le cueste colocarlas, no encontrando el lugar de la

punción.
- Posibles escapes de aire por cambios en la fístula.
- Requieren limpieza y cambios.
- Requieren buena manipulación
- Posibles irritaciones en la piel del estoma, por la sujeción al cuello y los

movimientos de la cabeza.
Ventajas:
- No necesitan de un aprendizaje de la voz a medio o largo plazo.
- Son reversibles.
- La calidad de la voz es muy buena.

Candidatos:
- Pacientes motivados después de conocer su funcionamiento y

mantenimiento.
- Pacientes con destreza manual y visual para su manejo.
- Pacientes con adecuado tamaño de traqueostoma.
- Pacientes con buena columna de aire espiratorio.
- Pacientes sin estenosis de hipofaringe, sin debilidad muscular o espasmos

faríngeos desencadenados por el aire.

Fundación ICH.
A este respecto, en diciembre de 2009, en la

Conferencia Internacional sobre Ingeniería
Biomédica y Farmacéutica, celebrada en
Singapur, investigadores de la Universidad de
Witwatersrand (Sudáfrica) presentaron un software
para una nueva laringe artificial. El nuevo sistema
constaría entre otros de un palatómetro; este
dispositivo fabricado por CompleteSpeech de
Orem, (Utah), registra el contacto entre la lengua y el paladar a través de
118 sensores táctiles integrados. El mismo se colocaría en la boca, al hablar
la persona, el sistema traduciría, de manera inalámbrica, los movimientos
de aquélla reproduciéndolos en un pequeño sintetizador de sonido. Según
sus autores, este sintetizador no producirá la voz ronca ni robotizada de los
actuales, consiguiendo una voz más natural; se puede calibrar para
reconocer inflexiones de voz; no precisa de implante quirúrgico; y logra un
94% de aciertos de las palabras articuladas (de los 50 vocablos introducidos
en su base de datos). Sin embargo, reconocen también que aún es un
prototipo que antes de salir al mercado debe mejorar su velocidad de
procesamiento, aumentar su base datos de palabras empleadas y el
sistema de análisis predictivo.

Fundación ICH.
CURSO DE EXPERTO EN
TEMA 4
TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO
Medicación en la disfonía
La disfonía puede alterar en mayor o menor grado la vida de relación y la vida

profesional del paciente. Cuanto mayor sea la dedicación profesional de la voz
del paciente menor será su grado de tolerancia a la disfonía. Existen tres formas
básicas de tratar las disfonías: con tratamiento rehabilitador o logopédico, con
tratamiento médico y con tratamiento quirúrgico. También existe una forma de
prevención de las disfonías ó de pautas higiénica. En este capítulo nos
ocuparemos únicamente del tratamiento médico farmacológico de las disfonías.
Para el correcto funcionamiento del ciclo vocal (apertura y cierre de la glotis en

fonación) es necesario, entre otras cosas (contacto perfecto del borde libre,
adecuada elasticidad y simetría de las cuerdas vocales), una perfecta
hidratación de la mucosa laríngea y en especial del epitelio glótico. La
hidratación laríngea y la viscosidad adecuada del moco hacen que las fuerzas
de contacto glótico disminuyan para que el traumatismo sea el mínimo posible en
cada forma determinada de emisión.

Fundación ICH.
Cuando hagamos la historia clínica del paciente debemos tener información

tanto de la medicación que está tomando, de la especial sensibilidad que el
paciente tenga a algunos fármacos (alergias), o de enfermedades que puedan
empeorarse o poner en peligro al paciente al tomar los medicamentos que
nosotros le prescribamos. En cualquier caso, se debe informar al paciente de los
posibles riegos y de los efectos secundarios y adversos de la medicación que
prescribimos. Nosotros debemos informarnos, sobre todo, de alergias a penicilina y
otros antibióticos, novocaína, iodo, codeína, aspirina y en general a cualquier
fármaco conocido. También debemos procurarnos información sobre: diabetes,
hipertensión arterial, ulcera gastro-duodenal, reflujo gastro-esofágico, hepatitis,
enfermedad renal, asma, anginas de pecho o infartos de miocardio, glaucoma,
convulsiones, tumores...
Así mismo, debemos informarnos sobre cualquier medicación que pueden

modificar la emisión vocal o que produzcan una gran sequedad de las mucosas.
Por la frecuencia de uso y por los efectos sobre la voz debemos preguntar al
paciente por la toma de:
- Antihistamínicos
- Simpaticomiméticos
- Vasoconstrictores
- Anticolinérgicos
- Antidepresivos tricíclicos
- Hipotensores.
- Aspirina

Fundación ICH.
Medicación respiratoria
Mucolíticos
Si en la traquea y en los bronquios el objetivo de emplear los fármacos que

modifican la secreción es facilitar su expulsión, en la laringe el objetivo es disminuir
la adherencia epitelial del moco, la adherencia del epitelio de ambas cuerdas y
disminuir el traumatismo vocal.
De las propiedades que tienen los medicamentos que modifican las secreciones
respiratorias: mucolítica, demulcente y expectorante, las que nos interesan a
nosotros son la mucolítica (capacidad de variar la calidad físico-química de las
secreciones para que su expulsión sea más eficaz y cómoda) y la demulcente
(capacidad de conseguir que la mucosa esté poco irritada en caso de tos o
aclaramiento persistente), siendo menos interesante la expectorante (capacidad
de facilitar la expulsión del moco porque aumenta su volumen o porque estimula
el reflejo de la tos).
El exceso de secreción o una fluidez excesiva de la mucosidad también puede

constituir un problema, pero indudablemente de menor intensidad y que casi
exclusivamente atañe a los cantantes profesionales por el paso excesivo de
mucosidad fluida a través de la glotis en las notas más agudas.
La forma más eficaz y sencilla de obtener una adecuada fluidez del moco es
mediante una hiperhidratación, que se consigue bebiendo 2 litros diarios (8
vasos). Si la sudoración no es excesiva, una forma fácil de saber si la hidratación
es adecuada es conseguir que la orina sea muy clara. En condiciones normales
del entorno no es necesario forzar la ingesta de agua, pero cuando el ambiente
es muy seco (por debajo del 50% de humedad relativa), o cuando existe polución
o polvo en suspensión, se debe forzar un poco la ingesta.

Fundación ICH.
Dentro de los grupos farmacológicos que cubren los mucolíticos tenemos:
- Enzimas: tripsina y dornasa

- Productos azufrados: (N-acetilcisteina y S-carboximetilcisteina).
- Ambroxol.
- Otros: guaifenesina, yoduro potásico.
La tripsina deshace las uniones de las mucoproteínas y por sus propiedades

fibrinolíticas sirve para fluidificar secreciones fibrinosas o hemorrágicas. Se puede
utilizar en aerosol, de 1 a 3 sesiones con 25-125 Mil unidades por sesión, en 5 ml de
suero fisiológico. La tripsina también puede emplearse por vía oral, teniendo en
este caso una eficacia moderada para las hemorragias intracordales y para los
edemas de Reinke.
Los productos azufrados derivan de la cisteína. Según su estructura química se

dividen en acetilcisteina y carbocisteina. Ambos son mucolíticos de acción
controvertida; aunque in vitro son bastante eficaces, in vivo lo son casi
exclusivamente cuando la viscosidad del moco es muy alta. La acetilcisteina
(Fluimucil R) se puede administrar en aerosol en solución al 20%, 5 ml durante 15-20
minutos, 2-3 veces/día; por vía oral se administra en dosis de 200 mg c/8 horas. La
carbocisteina también es controvertido y su acción no es mayor que el anterior;
se administra a razón de 750 mg c/8 horas (Acthitiol R, Pectox R, Viscoteina R).
El ambroxol (Mucosán R, Motosol R) es también un mucolítico de acción

controvertida porque sus efectos in vivo son inconstantes; por lo general,
disminuye la viscosidad del moco y aumenta el aclaramiento mucociliar, lo que lo
hace bastante útil en caso de laringitis seca o atrófica. Se absorbe bien por vía
oral y difunde aceptablemente por el aparato respiratorio. Las dosis a las que se
emplea son relativamente altas, de 15-30 mg c/8 horas. Se puede administrar en
forma de aerosol, teniendo su principal indicación en la laringitis crónica seca
donde nos encontramos con mucosidad dispersa por la endolaringe.

Fundación ICH.
La guaifenisina es el eter glicerilo del guayacol (guayacolato de glicerilo). Este

mucolítico (Fluidín R, Robitussin R), con aplicación laríngea, es muy popular en EEUU
(Humibid R). Tiene efectos dudosos en la patología bronquial por ser inconstante
su acción sobre la mucosidad en la bronquitis crónica, pero tiene ciertos efectos
demulcentes sobre la mucosa faringolaríngea. Es útil, por tanto, en casos de
secreciones adheridas a la mucosa faringolaríngea con aclaramiento laríngeo y
con sensación de caída de moco retronasal. Se administra por vía oral a dosis de
200-400 mg c/6 horas. Puede tener efectos secundarios poco importantes sobre el
tracto gastro-intestinal.
El yoduro potásico aumenta la secreción acuosa de las glándulas submucosas y

de las glándulas salivares. La dosis a la que se administra es de 1-1,5 gramos c/8
horas mezclado con zumo. Una limitación de su uso es que tarda alrededor de 1
semana en hacer todo su efecto, el cual, en ocasiones, se achaca a la cantidad
de líquido que se utiliza en su administración más que a la medicación en sí
misma.
Antitusígenos
La tos es un mecanismo reflejo defensivo por el que mediante contracciones

espasmódicas de los músculos espiradores precedidas de cierre forzado de la
laringe se consiguen flujos de hasta 12 litros/seg que ayudan a expulsar
mucosidad o cuerpos extraños. La tos puede ser también solamente irritativa, sin
expulsar nada. Por lo general, se debe mantener la tos productiva favoreciendo
el drenaje de moco, pero se debe tratar la tos irritativa porque agota al enfermo y
porque tiene efectos nocivos, por traumáticos, sobre la laringe. El reflejo tusígeno
tiene unos receptores periféricos en la mucosa laringo-tráqueo-bronquial que
llevan los impulsos hasta el centro bulbar de la tos, en donde se desencadena el
mecanismo eferente de la contracción muscular.

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Existen dos mecanismos de acción en la medicación antitusígena; bien porque

deprima el centro bulbar de la tos o porque tengan una acción anestésica local
elevando el umbral de los receptores periféricos. Indirectamente la tos se puede
reducir por disminución de la mucosidad, de la broncoconstricción o por facilitar
la expulsión de las secreciones.
La codeína (Bisoltús R, Codeisan R) actúa sobre los centros bulbares y además de

la acción antitusígena también tiene acción analgésica. Puede producir
depresión respiratoria, pero no farmacodependencia como la morfina. Entre los
efectos secundarios que se le reconocen se encuentran nausea, sedación y
estreñimiento. A la dosis antitusígena a la que se emplea por vía oral (15-30 mg
c/6 horas) no suele producir depresión del centro respiratorio, no obstante se
debe utilizar con mucha precaución y a dosis muy pequeñas en niños.
El dextromertorfano (Formulatus R, Romilar R, Tusitina R, Tusorama R....) tiene una

acción antitusígena semejante a la codeína, pero no deprime la respiración y no
tiene acción analgésica, por lo tanto es muy útil en los niños y cuando se necesite
evitar los efectos sedantes. La dosis a la que se emplea es 15 mg c/8 horas; en
niños de 1-5 años se dan 4-5 mg c/8 horas, y en niños de 6-12 años se dan 6-8 mg
c/8 horas. Sólo a dosis muy elevadas, muy por encima de la indicación
antitusígena, puede provocar depresión del sistema nervioso central.
La difenhidramina (Benadryl R, Soñodor R) es un antihistamínico H1 que tiene una

marcada acción anticolinérgica y sedante; también es vasoconstrictor y produce
sequedad de mucosa, por lo que se debe contrarrestar ese efecto secundario, lo
cual limita su valor en el tratamiento de la disfonía que evoluciona con tos. La
dosis es de 50 mg c/6-8 horas.

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Medicación digestiva
La importancia de este apartado radica actualmente en el papel etiopatogénico

que el reflujo gastroesofágico tiene en la génesis de diversas patologías laríngeas
que cursan con disfonía, entre las que tenemos la laringitis crónica, los granulomas
de contacto, la paquidermia de comisura posterior, e incluso lesiones tan dispares
como los nódulos laríngeos y la laringitis hiperplásica. Se trata, por tanto, no de
estudiar los efectos secundarios de un grupo de medicamentos digestivos sino de
analizar el mejor tratamiento del reflujo gastroesofágico.
El reflujo tiene dos tipos de tratamiento: uno higiénico y otro farmacológico. Entre
las medicas higiénicas tenemos las siguientes: reducción del peso en pacientes
obesos, no llevar prendas apretadas, evitar comidas copiosas, procurar no abusar
de las sustancias estimulantes de la secreción gástrica: alcohol, picantes, bebidas
carbonatadas, grasas de largas cadenas (generalmente de origen animal),
tabaco, chocolate y otras sustancias que el paciente asocie con presentación
del reflujo; intentar no acostarse con el estómago lleno, lo cual obliga a tomar el
último alimento sólido unas dos horas antes de irse a la cama; tampoco se deben
tomar bebidas alcohólicas después de cenar; y sobre todo, dormir en postura de
antiTrendelumburg, lo que obliga a levantar las patas de la cabecera de la
cama (no la almohada), ni el colchón, unos 20-25 cm, metiendo varios libros bajo
las dos patas de la cabecera. Con esta última medida se pretende que el
contenido gástrico no penetre retrógradamente a través del cardias y por ende
ascienda el esófago.
El tratamiento farmacológico de la secreción gástrica incluye actualmente los

antiácidos, los bloqueantes antihistamínicos H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina)
y los inhibidores de la bomba de protones/ATPasa-H+/K+ (omeprazol). En el
tratamiento del reflujo los antiácidos tienen un papel limitado a situaciones
puntuales ya que no tienen una eficacia realmente demostrada que mejore la
evolución del cuadro. Los antagonistas H2 hace que el porcentaje de curaciones
alcance el 60-70% en el mejor de los casos para situaciones leves o moderadas;

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en casos graves el porcentaje es menor. Los inhibidores de la bomba de protrones

constituyen el tratamiento de elección, pues con dosis de 40 mg/día durante 8
semanas consiguen tasas de casi el 100% de curaciones. La dosis de
mantenimiento de omeprazol es de 20 mg/día; existen datos, no obstante, en
donde se demuestra que tras dejar el tratamiento no han recidivado los síntomas
laríngeos del reflujo gastroesofágico.
Medicación del sistema nervioso
Existe un grupo de enfermedades que cursa con movimientos anormales bien

porque exista una rigidez muscular (síndromes acinéticos-rígidos: Parkinson,
parkinsonismo, parálisis supranuclear progresiva y enfermedad de Wilson) o
porque haya un exceso de movimientos involuntarios anormales (síndromes
discinéticos: temblor no parkinsoniano, coreas, mioclonías, tics y distonías). En este
grupo de enfermedades juegan un papel esencial los ganglios basales, dentro del
sistema extrapiramidal. La voz tiene una amplia participación en este grupo de
enfermedades debido a que las alteraciones en la coordinación de los músculos
de la laringe. La voz en la enfermedad de Parkinson puede confundirse
inicialmente con una disfonía de tipo funcional; los principales hallazgos vocales
son: imagen de la laringe prácticamente normal, puede haber un cierto defecto
de cierre, hay alteraciones del ritmo vocal y de la prosodia con articulación
imprecisa, volumen disminuido, temblor en la voz, tono y volumen monocorde
(gran monotonía), rigidez de los músculos respiratorios y laríngeos y dificultad para
deglutir. Los fármacos que se emplean para su tratamiento actúan sobre el
sistema dopaminérgico de los ganglios basales. Entre las principales sustancias
tenemos la levodopa que mejora, en el 75% de los casos, sobre todo la
bradicinesia y la rigidez y menos el temblor; puede perder eficacia al cabo del
tiempo. Otro grupo terapéutico serían los antiparkinsonianos anticolinérgicos
(Biperideno), que son sinérgicos de la levodopa y actúan sobre el temblor, pero
desde nuestro punto de vista producen mucha sequedad de mucosas.

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Finalmente tendríamos los agonistas dopaminérgicos (bromocriptina y pergolida)

que suele emplearse en fases iniciales de la enfermedad o para controlar las
fluctuaciones sintomáticas con el tratamiento de la levodopa.
El temblor esencial es una alteración que no tiene base patológica demostrable,

que comienza generalmente por las manos en la quinta década de la vida y
puede extenderse a brazos y cabeza. Tiene una predisposición familiar y aumenta
con la ansiedad o la fatiga muscular. Es un temblor de pequeña oscilación y
muchas veces postural. La voz tiene una importante participación, siendo en
ocasiones el síntoma inicial; el 35% de los temblores esenciales tiene participación
vocal. Al decir una vocal mantenida el temblor es rítmico, sin interrupciones como
en la disfonía espasmódica. El temblor vocal esencial tiene una frecuencia de 5-7
ciclos/seg. El tratamiento médico de estos pacientes consiste en bloqueantes
beta adrenérgicos (propranolol), que reducen la amplitud, pero no la frecuencia
de los temblores; con este tratamiento mejora mucho, pero a altas dosis, el
temblor de manos y algo menos el de la voz.
La disfonía espasmódica es una distonía focal caracterizada por contracciones

involuntarias disrítmicas de la musculatura de la cuerda vocal resultando una voz
con contracciones espasmódicas que alteran el ritmo del habla y la capacidad
de comunicación. La voz se produce con un gran esfuerzo, a saltos y con la
necesidad por parte del enfermo de hacer un gran apoyo aéreo para vencer la
resistencia laríngea, como si “se enganchase la voz”. Esta forma de distonía
laríngea puede asociarse a otras distonías del organismo. La disfonía
espasmódica se produce al hablar, pero no aparece al cantar o al reír, al menos
en los casos no muy severos y durante los primeros años de la enfermedad; esta
particularidad ayuda en el diagnóstico. Los pacientes tardan en diagnosticarse
porque se piensa que la enfermedad está más relacionada con una alteración
funcional o psiquiátrica que con una alteración orgánica. El diagnóstico se basa,
sobre todo, en la clínica. El comienzo no suele ser brusco si no que los síntomas se
presentan inicialmente en ciertas situaciones relacionadas con tensión emocional

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para ir aumentando después. En la exploración con el fibroscopio no se observan

lesiones estructurales laríngeas si no hiperfonación muy marcada.
No existe hasta la fecha un tratamiento definitivo para la disfonía espasmódica,

aunque desde 1987 disponemos de una forma de tratamiento mediante
inyecciones sucesivas en las cuerdas vocales con toxina botulínica que controla
la enfermedad de forma aceptable. Una vez sospechada y diagnosticada la
enfermedad, el problema lo encontramos en acceder a las cuerdas vocales para
inyectar la toxina. La cantidad a inyectar ha variado a lo largo de estos años: al
principio se administraban 15-20 uu de toxina, mientras que en la actualidad se ha
comprobado que dosis mucho más pequeñas de 3-5 uu, controlan igual los
síntomas y producen menos efectos secundarios. Se emplea toxina botulínica tipo
A liofilizada (BotoxR)
Existen varias formas de infiltración, todas con sus ventajas e inconvenientes:
- Infiltración mediante EMG: para realizar esta técnica es necesario dominar la

exploración EMG de la laringe y disponer del equipo necesario; es del dominio
de los neurólogos principalmente.
- Infiltración peroral por laringoscopia indirecta: Esta técnica entra plenamente

en el dominio del otorrinolaringólogo, se realiza mediante anestesia local y
viendo con espejillo, aunque en algunos casos se podría utilizar el fibroscopio
o el telefaringoscopio. Se hace con una aguja curva previamente purgada
con toxina. Se necesitan una persona solamente la mayoría de las veces. Tiene
la ventaja de poder dirigir bien la aguja a las zonas del músculo tiroaritenoideo
que queramos y de poder acceder también al músculo cricoaritenoideo
lateral. En ocasiones, cuando hay hipertrofia de bandas, se puede acceder
mal a las cuerdas.
- Infiltración mediante fibroscopio con canal de trabajo: Esta forma de

infiltración también es del dominio del otorrinolaringólogo y se realiza mediante
anestesia local y una ligera sedación (valium + atropina). Se necesitan dos
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personas, un equipo de una cierta sofisticación (cámara de TV con monitor y

fibroscopio con canal de trabajo) y la aguja de infiltración que introducimos
por el canal de trabajo. Las agujas las sirven las mismas firmas que las
suministran a los endoscopistas. Con esta técnica hay bastante diferencia
entre paciente y paciente, pues si no degluten es bastante sencillo. Se
necesitan dos personas para infiltrar, no se puede hacer cuando hay
hipertrofia de bandas y no se controla totalmente el lugar de la infiltración,
existiendo una tendencia a infiltrar más la zona anterior.
La mejor respuesta en cuanto a intervalo libre de síntomas se obtiene con la

infiltración bilateral en una zona intermedia, profunda y lateral del músculo
tiroaritenoideo que difunda también por el cricoaritenoideo lateral. Por lo general
se obtiene un intervalo libre de espasmos de 4-5 meses, iniciados a las 24-48 horas,
con unos efectos secundarios consistentes en debilidad de la voz, voz aérea y
disfagia leve de 7-10 días. El paciente, cuando los resultados son aceptables ó
buenos, busca enseguida la nueva infiltración.
Medidas coadyuvantes
Existen unas formas empíricas de tratamiento de las pequeñas alteraciones de la

producción vocal que están muy extendidas en la medicina popular y entre los
profesionales de la voz, especialmente entre los cantantes; unas tienen evidencia
científica de su valor terapéutico y a otras se les otorga simplemente un efecto
placebo.
La mayoría de las fórmulas y preparados pretenden el objetivo de alcanzar la

superficie del epitelio de las cuerdas vocales, bien para descongestionarlas o bien
para fluidificar el moco que está sobre ellas. La forma en que estas sustancias
pueden alcanzar la superficie de las cuerdas es mediante inhalaciones con
vahos, inhalaciones con aerosoles y por depósito directo con irrigación (jeringa
con cánula o fibroscopio de canal). El mecanismo de acción local tiene el
inconveniente de que el tiempo en que la sustancia está en contacto con el

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epitelio es muy pequeño porque enseguida se produce un aclaramiento; otro

problema es que tanto con los vahos como con los aerosoles, al inspirar, se
produce una separación de las cuerdas y los productos activos pasan por la
traquea hasta los bronquios, apenas tocando las cuerdas. El principal efecto
terapéutico de estas inhalaciones y depósitos es la humidificación del epitelio.
Para las inhalaciones mediante vahos emplean fundamentalmente la esencia de

eucaliptus o las hojas secas de eucaliptus rotas en infusión de agua en ebullición.
La esencia de mentol tiene el inconveniente de producir un efecto rebote de
sequedad. Los vahos no se deben hacer demasiado próximos al recipiente en
ebullición porque el vapor tan caliente puede ser irritativo. Según las diferentes
experiencias personales hay cantantes y profesionales de la voz que hacen vahos
con tomillo, orégano, canela, limón... Los aerosoles permiten un manejo más
amplio y versátil de fármacos y otras sustancias. La base de los aerosoles es el
suero fisiológico al que se puede añadir un mucolítico (ambroxol, Mucosán R) y un
corticoide en presentación especial para aerosoles (tixocortol, Tiovalone R). En
ocasiones es necesario administrar un vasoconstrictor para disminuir la congestión
de las cuerdas; durante un tiempo ha estado muy extendido, por su efecto
vasoconstrictor, el uso del antihistamínico difenilhidramina (Benadryl R), pero se ha
comprobado que tiene un efecto añadido anestésico, por lo que se prefiere el
uso de un vasoconstrictor estricto sin efecto anestésico como la oximetazolina
(Idasal R, Descongestán R). En las irrigaciones de las cuerdas (jeringa o fibroscopio)
se utilizan las mismas sustancias, especialmente mucolíticos, aunque han sido muy
populares los “lubricantes laríngeos”, incluyendo el glicerol y el aceite de oliva.
Dentro de la medicina natural las fórmulas más extendidas en el tratamiento de la

disfonía tenemos el acónito y el erysimum (erásimo) ó hierba de los cantantes. Las
fórmulas son:
Acónito:
- Tintura de acónito, 50 gotas.

- Tintura de cólquico, 50 gotas.

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- Agua de laurel: 5 ml.

- Jarabe de corteza de naranjo, 30 gr.
- Agua hasta 100 ml
Dosis: 20 ml/8 horas.
Erysimum:
- Erysimum.
- Eufrasia
- Plantago mayor
Dosis: 2 ml/8horas, durante 4 días.
Finalmente señalar que en ocasiones se emplean sustancias energizantes con la

idea de favorecer la contracción laríngea aunque su efectividad no está
comprobada con trabajos controlados y son, por tanto, empíricos; en este sentido
se ha empleado la adenosina trifosfato (ATP), la argirina y el ginseng.
Fonomicrocirugia
Fonocirugía
El término fonocirugía fue introducido por von Leden y Arnold (von Leden 1971) a
final de los años sesenta; actualmente podemos considerar como fonocirugía
todas aquellas actuaciones quirúrgicas sobre patología laríngea no oncológica,
que tienen como objetivo modificar, mejorar o restaurar la emisión vocal (Ford
1991).
La fonocirugía es una parte de la otorrinolaringología que no es nueva; desde el

principio de la especialidad hemos actuando para mejorar la emisión vocal.
Podemos considerar nuevo el mejor conocimiento de la anatomía y la fisiología
de las estructuras que tratamos, el interpretar más adecuadamente la
fisiopatología de las lesiones que asientan en ellas y el disponer de medios para

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que los diagnósticos sean más exactos. La fonocirugía es el resultado de un

avance global de los conocimientos médicos y técnicos, que han tenido lugar de
forma concentrada en el tiempo.
La fonocirugía la dividimos en fonomicrocirugía (FMC) o microcirugía instrumental

y cirugía del esqueleto laríngeo (CEL), que incluye las tiroplastias. Marc
Bouchanyer (1991), en Lyon (Francia), ha sido el gran impulsor de la FMC tal
como ahora la entendemos, y Nobuhiko Isshiki (1989), en Kyoto (Japón), aunque
tras su estancia en California (EEUU) quien ha desarrollado todas las técnicas de la
CEL: a ellos les debemos el tributo de nuestro reconocimiento.
Principios básicos de la Fonomicrocirugía
La FMC se basa en un perfecto conocimiento de la anatomía y la fisiología de la

glotis y de la fisiopatología de las lesiones que, asentando en ella, vamos a tratar.
En esta cirugía es muy válido el principio hipocrático de “primun non nocere”.
Courey (1995), al hablar del tratamiento quirúrgico de las lesiones vocales
benignas, dice que: “así como a nadie se le ocurriría tratar una fractura de tobillo
cortando el pié, tampoco se deben tratar las lesiones vocales benignas con
extirpaciones excesivas”. Por nuestra parte creemos que de la misma forma que
nadie trataría una lesión benigna del párpado cogiéndola con una pinza y
arrancándola, tampoco las lesiones de las cuerdas vocales se deben tratar de
forma imprecisa o intempestiva. Tenemos que cambiar nuestro concepto y
pensar que además de extirpar las lesiones debemos hacerlo sin dañar la
anatomía, tratando de recuperar la fisiología glótica.
Al extirpar las lesiones benignas de las cuerdas (nódulos, pólipos, edemas de

Reinke, quistes submucosos o de retención y sulcus vocalis, fundamentalmente)
debemos mantenernos siempre en la mucosa o en el espacio submucoso, o lo
que es lo mismo, en la lámina propia intermedia o espacio de Reinke.

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Para esta cirugía, y para este tipo de lesiones, es imprescindible no lesionar el

ligamento vocal: la interrupción del ligamento puede dar lugar a adherencias de
la mucosa con la zona lesionada con lo que la vibración del epitelio y la
progresión de la onda mucosa se interrumpen en ese punto. Debemos recordar
que la disfonía se produce por uno o dos de éstos hechos:
1) Falta de vibración del epitelio, y
2) Existencia de un defecto de cierre glótico que de lugar a aire turbulento no

eficaz.
La extirpación debe hacerse quitando sólo la mucosa imprescindible: cuanta más

mucosa quitemos mayor probabilidad habrá de producir una retracción
cicatricial. Por regla general debemos pensar que si una lesión glótica de
implantación sésil ocupa más de un tercio de la porción membranosa de la
cuerda, deberemos hacer un pequeño colgajo de base superior para que cubra,
como una tapa, la zona denudada del borde libre glótico.
Estas técnicas nos van a permitir actuar en las dos cuerdas en un mismo tiempo
quirúrgico, pues la mayoría de las manipulaciones son en el espacio submucoso;
e incluso si son en el borde libre tampoco importa, siempre y cuando respetemos
3 mm de comisura anterior con el fin de evitar sinequias iatrógenas; recordemos
que la porción membranosa de las cuerdas tienen unos 15 mm.
Preparación para la cirugía
Esta cirugía, de todos conocida, la realizamos bajo anestesia general; el tubo

endotraqueal debe ser el de menor diámetro posible para que el paciente tenga
una correcta ventilación: hasta el nº 6,5 en los hombres, hasta el nº 6 en las
mujeres y hasta el nº 5 en los niños (mayores de 10 años). El anestesista debe saber
que los tiempos quirúrgicos serán un poco mayores que los que habitualmente
empleamos para estas lesiones; también debemos sugerirle una adecuada
relajación y que al despertarse el paciente, no tosa.
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El microscopio quirúrgico debe tener un objetivo con una distancia focal de 350-
400 mm para que quepan bien los instrumentos por el laringoscopio, sin
tropezarse. Antes de empezar la operación debemos asegurarnos que vemos
bien las cuerdas con ambos oculares para tener visión estereoscópica (sensación
de profundidad).
El laringoscopio que empleemos debe ser el mayor posible que nos permita tener
una visión correcta por ambos ojos. Para introducir el laringoscopio el paciente
debe estar bien relajado; una vez introducido debemos asegurarnos que el
vestíbulo laríngeo no está blanquecino por la presión del laringo, lo que indicaría
que es demasiado grande. En ocasiones es difícil, y de eso todos tenemos
experiencia, poder ver la glotis completa, incluida la comisura anterior. Está muy
difundida la creencia de que extendiendo mucho el cuello se ve mejor la
comisura anterior, pero eso es erróneo: es mejor elevar un poco el cabezal del
resto de la mesa y flexionar ligeramente la cabeza después. También es de
bastante ayuda poner un esparadrapo de seda ancho sobre la laringe del
paciente, pegado a un lado y a otro del cabezal, comprimiendo anteriormente la
laringe de forma estable para ver mejor la comisura: esto evita que un ayudante
esté presionando.
Es recomendable trabajar con los brazos apoyados en una mesa de Mayo

colocada a la altura de los ojos del paciente con el fin de disminuir al máximo los
movimientos no quirúrgicos.
Manipulaciones básicas
Siempre deberemos actuar de manera delicada y precisa, evitando la fuerza y los

movimientos bruscos, especialmente al hacer la presa en la mucosa y al disecar
submucosamente, junto al ligamento vocal. Dado que el campo que ofrece el
laringoscopio es pequeño, debemos aprender a utilizar las dos manos para no
cruzarlas.

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Las pequeñas hemorragias impedirán ver el campo, por lo que trataremos de

controlarlas con alguno de estos procedimientos:
1) Compresión suave con un mínimo algodón embebido en adrenalina al

1/10.000.
2) Cauterización aplicada con un microcauterio especialmente diseñado para

coagulación monopolar. La idea de la cauterización puede producir rechazo por
doble motivo: por el mítico peligro de una deflagración gaseosa laringotraqueal y
por miedo a producir iatrogenia por cauterización submucosa. Ninguna de las
dos cosas sucede: la mezcla de gases que se emplea no es deflagrante, pero
además podemos asegurar que el balón endotraqueal sella bien la traquea.
Para no cauterizar en exceso la mucosa, debemos empezar cauterizando con
una intensidad de 2 mAp e ir subiendo, si fuese necesario: habitualmente se
utilizan 3,5 mAp. La mucosa tiene un grosor aproximado de 1,1-1,2 mm y con esa
potencia, sin pinchar la mucosa, sólo apoyando cauterio, nunca llegaremos al
ligamento. La cauterización la empleamos más que para cohibir la hemorragia
para prevenirla, quitando el aporte sanguíneo a la zona que vamos a incidir.
También la utilizamos para evitar la recidiva de los pólipos y para tratar las
hemorragias submucosas de repetición en los cantantes.
- La enfermera debe darnos los instrumentos de tal forma que no quitemos la vista
del microscopio.
- En aquellas lesiones que han exigido una gran manipulación, en especial

cuando se ha hecho una cordotomía, aplicaremos corticoides intracordalmente.
La inyección debe ser de 0,7 cc, aproximadamente, de UrbasónR 40 mg, en la
parte profunda y lateral del músculo tiroaritenoideo, de forma que apenas
arquee la cuerda.

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La primera revisión la podemos hacer a la semana de la intervención. El

postoperatorio de estos pacientes no requiere cuidados especiales: deben
guardar reposo vocal absoluto durante 2-3 días y reposo vocal relativo (hablar
pocas frases cortas para una sóla persona en ambiente silencioso) durante 1
semana más. Cuando nos hayamos acercado a la comisura anterior deberemos
indicar reposo vocal absoluto 1 semana, haciendo varias inspiraciones forzadas y
rápidas cada hora, o incluso mínimos intentos de tos para eliminar la posible
sangre que pueda quedar acumulada en la comisura anterior. Cuando las
manipulaciones han sido mínimas la recuperación es muy rápida: buena
vibración, buena onda mucosa y superficie de contacto completa. Cuanto más
profesional sea el uso de la voz, más tardará en alcanzar su máximo rendimiento:
los cantantes tardan 6 semanas en tener el mismo rango vocal que antes de
aparecer la clínica.
Instrumental
Es imprescindible que el instrumental que empleemos esté en perfectas

condiciones, para lo cual sugerimos que haya una caja de FMC, independiente
de otra con la que también hagamos biopsias. Las piezas deben estar
inmovilizadas dentro de las cajas para que no se golpeen y no se despunten,
cosa que a los bisturís (lanceolado y de hoz) los hace inútiles.
Es preferible disponer de pocos instrumentos, pero muy útiles para las técnicas
que describiremos. Los instrumentos que consideramos imprescindibles son:
1.- Micropinzas curvas (de cocodrilo) a la derecha y a la izquierda.

2.- Pinzas triangulares a la derecha y a la izquierda.
3.- Disectores a la derecha y a la izquierda.
4.- Microtijeras a la derecha y a la izquierda.
5.- Cauterio monopolar.
6.- Bisturí lanceolado.
7.- Aspirador.
8.- Aguja de bayoneta para inyección intracordal del nº 11.
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También pueden ser necesarios los siguientes instrumentos:
1.- Pinzas de cazoleta a la derecha y a la izquierda

2.- Pinzas rectas.
3.- Bisturí de hoz.
4.- Separador de comisura anterior
5.- Microtijeras rectas.
6.- Microtijeras hacia arriba.
TÉCNICAS BÁSICAS
a) Sección a ras
La sección a ras ó sección a nivel, consiste en la extirpación de las lesiones que

asientan en el borde libre de las cuerdas vocales, igualando la zona extirpada
con la mucosa sana anterior y posterior. Esta técnica es para extirpar lesiones que
no estén incluidas parcial o totalmente en el espesor de la cuerda, sino que
sobresalgan del borde libre.
La sección a ras debe implicar:
- Extirpación completa de la lesión.

- No penetrar en el ligamento vocal.
- No dejar indentaciones en el borde libre de la cuerda.
Para realizar adecuadamente esta técnica hay que contar con:
- Conocimiento anatomofisiológico.
- Diagnóstico correcto.
- Material necesario.
Para extirpar completamente la lesión es necesario un diagnóstico correcto; el

diagnóstico se hace con más seguridad si entre las exploraciones preoperatorias
disponemos de estroboscopia. En alguna ocasión durante la cirugía, y tras ver y
palpar la cuerda con las micropinzas, podemos darnos cuenta de un diagnóstico
Fundación ICH.
erróneo y cambiar la indicación quirúrgica. Esto ocurre, sobre todo, en lesiones

que hemos pensado que eran engrosamientos de la cuerda, como una lesión
nodular, y ha resultado ser o un pequeño edema o un quiste submucoso: en el
primer caso sería correcta la sección a ras, pero con los otros diagnósticos habría
que hacer una cordotomía.
Para no penetrar en el ligamento vocal, y en mayor medida para no dejar

indentaciones, debemos tener buen conocimiento anatómico y buen
instrumental. El instrumental más útil son las pinzas triangulares (derecha e
izquierda). Estas pinzas nos permiten sujetar la lesión a ras de la mucosa normal y
cortar junto a la pinza, con lo que nos aseguramos una buena alineación con el
resto de la mucosa. La lesión se puede cortar con microtijeras o con bisturí de hoz.
Si no se dispone de pinzas triangulares se puede correr el riesgo de estirar

excesivamente de la lesión y hacer una "tienda de campaña", con lo que al
cortar por lo que nosotros creemos que es la base de la lesión podemos estar
cortando por el espacio submucoso o por el propio ligamento. Las pinzas
triangulares permiten también un corte más recto. Siempre es preferible cortar la
mucosa que arrancarla; cuando pretendamos hacer los ajustes finales de la
extirpación, en donde no cabe utilizar las microtijeras, podemos hacer mínimos y
controlados arrancamientos en dirección contraria al punto de amarre para
evitar sacar tiras de mucosa.
La mayoría de las veces las lesiones nodulares son simétricas, pero en el caso de
que en un lado haya lesión y en el otro sólo inflamación reactiva, creemos que es
más práctico extirpar la lesión reactiva en el mismo acto quirúrgico. Conviene
recordar, nuevamente, que no hay problema en hacer los dos lados siempre que
queden 2-3 mm de mucosa íntegra en la comisura anterior.
Como maniobra final de la sección a ras debemos pasar un mínimo algodón con
adrenalina por la zona cruenta para hacer hemostasia y, sobre todo, para ver si la

Fundación ICH.
mucosa queda perfectamente alineada, y hacer leves retoques si fuese

necesario.
LESIONES EXTIRPABLES
A. 1) Nódulos
Los nódulos, como se ha descrito, corresponden a engrosamientos de la mucosa,

en la zona media de la porción membranosa de ambas cuerdas vocales.
Tradicionalmente se habla de nódulos fibrosos y nódulos serosos (duros y blandos),
correspondiendo el primero, el nódulo verdadero, a engrosamiento de la mucosa
a expensas de su porción más superficial con un corion edematoso o fibroso, pero
sin células inflamatorias; el nódulo seroso muestra un corion muy edematoso, con
una mucosa adelgazada y con el aspecto de contenido seroso. El debate sigue
siendo si los nódulos serosos son la fase inicial de los nódulos fibrosos, o son dos
entidades diferentes.
Se ha discutido mucho si el tratamiento de los nódulos debe ser inicialmente

quirúrgico o rehabilitador vocal; si el aspecto de los nódulos es fibroso (sólido en la
estroboscopia) y llevan más de 6 meses de evolución, debe ser quirúrgico. Otras
indicaciones de tratamiento quirúrgico son el tamaño de los nódulos y las
características profesionales de la persona que los padece: los profesionales de la
voz deben tratarse con cirugía y hacer corrección fonoterápica posteriormente.
Los nódulos constituyen la patología típica para emplear la sección a ras. Esta
técnica, cuando está bien indicada, da muy buenos resultados con casi ninguna
complicación. Existen circunstancias en donde es difícil decidirse a realizarla por
estar el diagnóstico diferencial poco claro: tal es el caso de engrosamiento difuso,
poco concentrado, en los niños, que también podría ser un quiste epidérmico o
un quiste de retención mucosa. En estos casos, afortunadamente poco
frecuentes, es en donde la palpación con las micropinzas se muestra esencial,
pues nos ayudará a aclarar si se trata de una lesión nodular o de un quiste. Si aún
con todo siguiésemos con la duda, deberemos hacer una cordotomía y buscar el
Fundación ICH.
quiste submucosamente para no cortar a ras y dejarnos un trozo de quiste en la

cuerda; o si lo quitamos por esa vía dejar una indentación. Recordamos ahora,
nuevamente, la importancia que tiene la exploración sistemática de ambas
cuerdas antes de hacer ningún tipo de manipulación en las cuerdas.
Todos los pacientes que han sido intervenidos de nódulos deberían incluirse en un
programa de rehabilitación vocal, que podría ser breve (12 sesiones) y que
tendría como finalidad mejorar el rendimiento vocal y dar consejos mínimos de
utilización de la voz.
A. 2) Pólipos
Hemos visto que se trata de lesiones inflamatorias de la capa submucosa vocal

formada por exudado fibrinoso y un rico entramado vascular en su espesor. En
ocasiones estos vasos son muy llamativos o se rompen, y por esa razón existen dos
tipos de pólipos: edematosos y vasculares. Pueden tener dos formas de
implantación: pediculados y sésiles. El tamaño es variable, siendo mayores los
pediculados. Casi siempre son unilaterales, aunque en el lado contrario existe una
zona reactiva hiperqueratósica. Cuando hagamos la cirugía debemos explorar
primero las cuerdas y tratar de buscar lesiones asociadas, como quistes
submucosos o sulcus.
La FMC es el tratamiento de elección en estas lesiones. El tratamiento siempre

debe ser quirúrgico. Los pólipos pediculados suelen ser más sencillos de extirpar y
no dan complicaciones posteriores. Al comienzo de la intervención, tras la
exploración de las cuerdas, debemos cauterizar de forma minuciosa los vasos
que puedan nutrir al pólipo.
Los pólipos sésiles requieren una cierta estrategia antes de comenzar la

extirpación: es necesario conocer los límites anterior, posterior, superior e inferior. Si
la implantación es mayor que una tercera parte de la porción membranosa de la
cuerda, es conveniente crear un colgajo mucoso de base superior que cubra el
borde libre cruento de la cuerda con el fin de evitar retracciones secundarias que
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bloqueen la vibración. Como regla general, en los pólipos que para su exéresis
sea necesario más de 3-4 cortes de las microtijeras, es recomendable seccionar
primero la mucosa superior (si es muy grande dejando el colgajo) y después la
inferior, con el fin de ver bien qué estamos cortando.
El pronóstico de estas lesiones es muy bueno. El postoperatorio es igual que para

los nódulos. En los pólipos tambien deberemos indicar un plan conciso de
logoterapia.
A. 3) Microsinequias
Las microsinequias se localizan en la comisura anterior y se asocian

frecuentemente con nódulos, por tanto el tratamiento consiste en la extirpación
quirúrgica combinada de los nódulos y la microsinequia. La sección se debe llevar
a cabo en laringes suficientemente amplias como para que no vuelva a
sinequiarse la comisura; por esa razón es mejor no seccionarla todavía en los niños
menores de 10 años. Para ver bien la comisura anterior se puede utilizar un
separador de comisura, pero si no se dispone de él se puede explorar la comisura
separando con las micropinzas el tercio anterior de cada cuerda. Si existe la
microsinequia la debemos seccionar con el bisturí lanceolado, pero no lo
haremos en la línea media sino algo en diagonal (Figura 15). En caso de cirugía y
no disponer del separador de comisura podemos emplear las micropinzas a la
izquierda, con la mano izquierda, abriéndolas horizontalmente con la concavidad
hacia arriba, apoyándolas en cada cuerda.
b) Cordotomia
La cordotomía es una técnica de abordaje quirúrgico que consiste en la incisión

de la cara superior de la cuerda con disección del espacio submucoso para la
extirpación de lesiones allí contenidas y que cursan con integridad de la mucosa.
La cordotomía debe implicar:
- Extirpación completa de la lesión.

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- No penetrar en el ligamento vocal.

- No lesionar la mucosa medial despegada.
- Dejar un buen alineamiento de la zona disecada.
Para realizar adecuadamente esta técnica hay que contar con:
- Conocimiento anatomofisiológico.
- Diagnóstico correcto.
- Material necesario.
La extirpación completa de la patología implica una perfecta disección del

espacio submucoso y el aislamiento de toda la lesión. Con esta técnica, al estar
más cerca del ligamento vocal, debemos ser muy cuidadosos. El instrumental más
útil son las micropinzas de cocodrilo, los disectores y los bisturíes. La incisión se
debe hacer en la cara superior de la cuerda, lateral a la lesión que queramos
extirpar y no mucho mayor que ella. Nuevamente debemos recordar que en esta
técnica hay que mantenerse siempre en el espacio submucoso sin lesionar el
ligamento vocal. Una vez incidida la mucosa entramos en el espacio de Reinke:
debemos despegar la mucosa y desplazarla medialmente, sujetándola con las
micropinzas, sin desgarrarla o traumatizarla en exceso; para ello no debemos
aplicar excesiva tensión.
Para disecar el espacio submucoso empleamos los disectores. Para disecar zonas
laxas del espacio submucoso también se puede emplear una minitorunda de
algodón montada en una pinza recta. Una vez aislada la lesión estaremos en
condiciones de manipularla y extirparla.
Como maniobra final de la cordotomía debemos pasar un algodón por la

mucosa despegada con el fin de ver si está perfectamente alineada y si los
bordes de la incisión están bien apuestos, sin mucosa redundante. Nosotros no
empleamos cola de fibrina para sujetar el colgajo mucoso; por lo general
simplemente lo recolocamos, aunque en alguna ocasión hemos hecho una
minicauterización en el borde de la mucosa para sujetarla temporalmente.

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LESIONES EXTIRPABLES
B. 1) Edema de Reinke
Consiste en un edema organizado del espacio submucoso, por tanto sólo de la

porción membranosa, con un marcado componente de vascularidad y cubierto
por una mucosa con abundantes cambios, entre ellos zonas de engrosamiento o
adelgazamiento y con vasos muy evidentes. El aspecto de las cuerdas es muy
típico. El tamaño es variable, oscilando desde pequeños engrosamientos de las
cuerdas hasta edemas en bandeleta que aparece y desaparece al ritmo de la
respiración. Dada su laxitud nunca se produce disnea.
La incisión debemos hacerla bien lateral, cerca del ventrículo. Si la mucosa está
muy adelgazada y el bisturí que tenemos no corta perfectamente, podemos
emplear las microtijeras para seccionar la mucosa. A continuación disecamos el
espacio submucoso de Reinke con disector o algodón y aspiramos el contenido;
de esta forma nos quedará el espacio vacío y un exceso de mucosa. Debemos
lateralizar la mucosa y cortar la que nos sobre para cubrir la cuerda hasta la
incisión. Es importante no quitar un exceso de mucosa, especialmente la que
constituye el borde libre; es caso de duda es preferible pecar por defecto que
por exceso. Una vez recolocada la mucosa haremos pequeños retoques.
La cordotomía tiene la ventaja adicional que nos permite extirpar el edema de

ambos lados en el mismo acto quirúrgico. Cuando el edema es muy grande
pasan varias semanas hasta que la vibración se normaliza.
B. 2) Quiste de retención mucosa
Se forma por la obstrucción de una glándula mucosa en el espacio de Reinke,

dando lugar a un quiste de contenido mucoso y aspecto gris amarillento.
En ocasiones es difícil reconocerlo y puede confundirse con una lesión nodular. La

exploración estroboscópica revela un borde libre sin apenas vibración. Ese debe
ser el signo mayor de sospecha. El diagnóstico nos lo dará la palpación bimanual
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con las micropinzas; en caso de que tampoco la palpación nos sacase de dudas,
haríamos una cordotomía exploradora. Todo menos seccionar a ras un quiste
porque nos dejaríamos parte, y si lo quitásemos mediante la sección a ras nos
quedaría una zona indentada con evidente disfonía iatrógena.
Una vez realizada la cordotomía haremos una delicada disección. Dado que las
paredes del quiste son muy delgadas, no es raro que salga el contenido mucoso
del quiste durante la disección; si eso ocurriese, lo que habría que hacer es tratar
de despegarlo de dentro de la mucosa y del ligamento vocal con las pinzas de
cazoleta.
B. 3) Quistes epidermoides
La descripción de estas lesiones debe verse en el capítulo de "Lesiones

congénitas".
El tratamiento debe ser quirúrgico, mediante cordotomía. El tratamiento se basa

en quitar todo el quiste sin lesionar la mucosa de la cuerda ni el ligamento vocal.
Hay que reconocer el tipo de lesión y no aplicar la sección a ras porque
podríamos dejar parte del quiste que volvería a reproducirse. Si quitásemos el
tumor sin cordotomía, mediante la extirpación de parte de la mucosa de la
cuerda y recortando lateralmente el quiste, podría quedar una indentación
perenne en la cuerda, con disfonía iatrógena.
Hay que hacer una cordotomía lateral al quiste, mayor en unos milímetros al
diámetro del propio quiste y realizar una disección cuidadosa del mismo, tanto en
su porción lateral para despegarlo del ligamento vocal (donde hay unas fibras
compartidas) como en su porción medial para despegarlo de la mucosa de la
cuerda, que en ocasiones está atrófica y es muy difícil mantenerla íntegra. Es más
fácil despegarlo del ligamento que de la mucosa. En caso de percibir la mucosa
muy adelgazada debemos hacer la incisión del colgajo más lateral, junto al
ventrículo, para tener una zona mucosa más resistente con el fin de hacer bien la
presa. Si el quiste tuviese alguna apertura en el borde libre de la cuerda, la
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disección medial todavía sería más difícil. Una vez que está disecado lateral y
medial se encuentran con facilidad unos pedículos fibrosos anterior y posterior
que se seccionan con las microtijeras.
El quiste hay que extraerlo entero para que no recidive. Siempre hay que hacer
una revisión meticulosa del lecho por si quedase algún resto de pared, cosa que
puede ocurrir sobre el ligamento vocal; no es excepcional que pueda existir un
segundo quiste, más pequeño, en la zona más profunda de donde se quitó el
primero. Al final de la intervención, como siempre que se hace una cordotomía,
se debe infiltrar el espesor del músculo vocal con corticoides.
B. 4) Sulcus vocalis
La descripción de estas lesiones debe verse en el capítulo de "Lesiones

congénitas".
A la hora de indicar un tratamiento quirúrgico debemos ser prudentes porque los

resultados no son brillantes y la técnica es difícil.
En el sulcus tipo 2 (Estría) la cirugía la indicaremos en caso de voz muy disfónica,

que no responda al tratamiento rehabilitador. La idea básica de la cirugía es
liberar la cuerda de la tensión que hace que esté arqueada y rígida; tenemos
que solucionar el hecho de que haya poca mucosa para la longitud de la
cuerda, debido a su atrofia por ausencia de lámina propia.
Existen dos técnicas diferentes cada una con dos partes, siendo la primera parte
común a ambas técnicas. La parte común consiste en hacer una cordotomía en
la cara superior de la cuerda, justo lateral a la estría con el fin de tratar de
despegar la mucosa glótica que está sobre el ligamento vocal: hay que hacer un
colgajo de mucosa atrófica medial a la incisión; al estar esta mucosa
adelgazada por ausencia de la lámina propia, la disección tiene gran dificultad.
Una vez despegada la mucosa, en la primera técnica se trata de despegar aún
más del ligamento vocal la parte inferior de la misma, que ya será mucosa

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normal, a fin de liberarla bien y que no tense. En la segunda técnica, una vez
despegada la mucosa, se trata de darle 3-4 cortes verticales, cada uno de
diferente longitud al contiguo, con el fin de destensar la tirantez de la mucosa;
con esta técnica, desde luego, quedan unos espacios triangulares en los cortes,
al destensarse, que reepitelizarán por segunda intención. Esta última técnica ha
empezado a dar resultados esperanzadores (Pontes 1993, Ford 1996).
En el sulcus tipo 3 (Sulcus verdadero o bolsillo) debemos ser quirúrgicamente

conservadores para no extirpar un exceso de mucosa que podría producir
cicatrices secundarias. La idea quirúrgica es incidir lateral y medialmente al
bolsillo hasta llegar al fondo, en el ligamento vocal. Tras las incisiones debemos
separar, mediante disección roma, la pared lateral del bolsillo de su unión con el
ligamento vocal y la pared medial del bolsillo de la mucosa de la cuerda vocal;
cuando la disección esté hecha cogeremos ambas paredes del sulcus con la
pinza y cortaremos delante y detrás para extirpar el sulcus. En ocasiones, el fondo
del sulcus también está unido al ligamento vocal. Una vez extirpada la lesión
quedará la mucosa de la cuerda sobre el ligamento vocal. Para facilitar que la
mucosa cubra todo el defecto deberemos liberar en unos pocos milímetros la
mucosa que está en el fondo del bolsillo de su unión con el ligamento vocal.
Para realizar esta cirugía es importante contar con un bisturí de lanceta muy bien
afilado. La presa con la pinza sobre la mucosa de la cuerda debe ser muy suave,
sin estirar, para evitar que se desgarre. Cuanto más medial esté el sulcus tanto
más difícil será la disección de la mucosa de la cuerda.
B. 5) Puentes mucosos
En la mayoría de los casos el puente es muy estrecho y es susceptible de una

extirpación simple. La técnica consiste en la simple extirpación por sección
anterior y posterior. A veces el puente es tan ancho que de su simple extirpación
se derivaría una indentación de la cuerda con perdida de sustancia, aunque aun
recubierta por la mucosa de la cuerda, lo que daría un defecto de cierre. En caso

Fundación ICH.
de que estemos seguros de que el puente se comporta como un sulcus

podríamos tratarlo como si tuviésemos un sulcus tipo 3, pero en vez de extirpar el
bolsillo extirparíamos las dos mucosas enfrentadas que forman el puente como si
fuese un anillo mucoso interior. De esta forma conseguiríamos una cuerda sin
fisuras. Puede darse el problema de quedar una cicatriz rígida en el espesor de la
cuerda.
Tiroplastia Tipo I
El término tiroplastia fue introducido por Isshiki (1974) para describir cuatro
operaciones en las que actuaba sobre el cartílago tiroides con el fin de modificar
ó mejorar la voz. Posteriormente utilizó el título “cirugía del esqueleto laringeo”
para incluir también la aducción del aritenoides (Isshiki 1980), Isshiki (1989).
Debido a que la endolaringe está en íntima relación con el cartílago tiroides, las
modificaciones que hagamos en el cartílago con una determinada finalidad,
podrán cambiar la posición, la longitud y la tensión de las cuerdas vocales,
dando como resultado una variación y mejoría de la emisión vocal. La mayor
ventaja de estas técnicas es, por tanto, que modifican las características de las
cuerdas vocales sin variar la estructura interna, tan necesaria para que se
produzca la vibración regular y la onda mucosa: sin vibración regular no hay
buena emisión vocal.
La tiroplastia se utiliza de diversas maneras:
- Tiroplastia tipo I.- Medialización. Para corregir el defecto de cierre glótico

llevando la cuerda vocal a la línea media.
- Tiroplastia tipo II.- Lateralización. Para disminuir la hiperfunción laríngea llevando

la cuerda vocal hacia afuera
- Tiroplastia tipo III.- Retrusión de la comisura anterior. Para disminuir la longitud y la

tensión de la cuerda (disminuir el tono/voz más grave) llevando la comisura
anterior hacia atrás
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- Tiroplastia tipo IV.- Protrusión de la comisura anterior). Para aumentar la longitud

y la tensión de la cuerda (aumentar el tono/voz más aguda) llevando la comisura
anterior hacia adelante
MEDIALIZACION
Esta es sin duda la tiroplastia que más se realiza y la única que vamos a
comentar en este apartado. Constituye el tratamiento de elección para la
mayoría de los casos de defecto amplio de cierre glótico en los que no haya un
evidente defecto posterior o aspiraciones, en cuyo caso se debe asociar
aducción del aritenoides. La base de la técnica es llevar la cuerda vocal
insuficiente a la línea media para que no haya escape de aire.
Indicaciones
La tiroplastia de medialización está indicada en aquellos casos en que existe una

insuficiencia glótica unilateral; también puede utilizarse en caso de defecto
bilateral, pero que no comprometa la respiración después de la intervención.
La indicación principal es la parálisis vocal unilateral de más de 6 meses de

evolución. O de forma inmediata cuando estamos seguros de que ha habido una
lesión permanente del nervio vago (neurinoma o paraganglioma). La parálisis
puede estar producida por lesión del nervio vago o de su rama el nervio
recurrente. Las lesiones del vago dan más sintomatología porque la cuerda
queda más separada (posición intermedia) y a diferente altura de las del otro
lado; también se suelen acompañar de alteraciones transitorias de la deglución.
Las lesiones del vago suelen corresponder a patologías neurológicas de la base
del cráneo, del agujero rasgado o a neurinomas del propio nervio. Las lesiones del
recurrente suelen dejar la cuerda vocal en una posición más central (media o
paramedia) con lo que en muchas ocasiones el paciente puede ser capaz de
hablar aceptablemente bien. Las parálisis del recurrente unilaterales suelen tener
su origen en infecciones virales, en manipulaciones quirúrgicas de la glándula

Fundación ICH.
tiroides, o en tumores de la propia glándula. Las lesiones bilaterales son casi

siempre lesiones por manipulación quirúrgica sobre la glándula tiroides.
Existe una regla en las parálisis laríngeas: lo que mejora la respiración empeora la
emisión de la voz. Esto es lógico porque en condiciones normales para respirar
separamos las cuerdas vocales y para hablar debemos juntarlas en la línea
media. Una vez juntas las cuerdas, el aire pasa desde los pulmones y hace que
vibre el epitelio que las recubre, con lo que al cortar la columna de aire que sale
se produce el sonido de la voz.
En las parálisis laríngeas bilaterales las cuerdas no se mueven. Si por la propia

enfermedad quedan separadas, el aire pasa muy bien para respirar, pero el
paciente será incapaz de producir la voz porque al no juntar las cuerdas, el aire
se le escapa y resultará una voz aérea (breathy). Si por el contrario, las cuerdas
quedan juntas en la línea media, el enfermo apenas podrá respirar, pero podrá
emitir la voz porque las cuerdas están juntas: estos son los casos en los que el
enfermo suele tener hecha una traqueotomía que se tapa con el dedo o con una
válvula para hablar.
En las parálisis unilaterales el caso no suele ser tan dramático porque el enfermo
no tiene problemas con la respiración, únicamente puede tenerlos con la
fonación. También todo depende de la posición de la cuerda paralizada. Si la
cuerda queda en la línea media (en algunos casos de parálisis recurrencial) no
hay que hacer nada porque con el movimiento del lado sano hay suficiente
espacio para respirar y las cuerdas se unen para hablar. Cuando la cuerda
paralizada queda alejada de la línea media (posición intermedia: algunos casos
de parálisis recurrencial y los de parálisis del vago) la cuerda sana no alcanza a
cerrar la glotis y hay escape de aire con lo que resultará una voz aérea (breathy).
Esta última situación es el caso ideal para la tiroplastia tipo I.
La tiroplastia tipo I (medialización) también puede emplearse en la atrofia senil de

las cuerdas (presbifonía) u otra forma de atrofia o arqueamiento de las cuerdas.

Fundación ICH.
En la presbifonía se realiza bilateralmente, de forma muy sutil, con la finalidad de

corregir únicamente el arqueamiento, pues si se presiona excesivamente puede
disminuir la luz glótica con problemas para la respiración. En los casos de fijación
de la articulación crico – aritenoidea también podría realizarse la intervención
con aceptables resultados, aunque podría quedar un pequeño defecto de cierre
posterior.
La tiroplastia no interfiere con el mecanismo de producción vocal (vibración de

la cuerda), es una intervención reversible y modificable y se pueden hacer ajustes
durante la cirugía oyendo la voz del paciente.
Momento de la intervención
Se ha discutido mucho cuando debe realizarse la intervención. Ya hemos dicho

anteriormente que en nuestra práctica esperamos, aproximadamente, 6 meses
desde el comienzo de la parálisis hasta la intervención. Pero esta circunstancia se
puede modificar disminuyendo el tiempo dependiendo de diversas
circunstancias.
Cuando la lesión es del tronco del nervio vago es improbable que la cuerda
paralizada pueda alcanzar la línea media, quedando en situación intermedia, y
por tanto el paciente seguirá con voz aérea. Esto es tanto más seguro que se va a
producir cuando la parálisis del vago se ha producido al extirpar un tumor de la
base del cráneo o del trayecto del nervio. En algunas instituciones se realiza la
tiroplastia en el mismo acto quirúrgico en que se extirpa la lesión que produce la
parálisis del vago.
La tiroplastia también la realizamos antes de los 6 meses cuando la parálisis se

acompaña de alteraciones de la deglución con aspiraciones. En estos casos, en
los que suele quedar un defecto importante de cierre en la glotis, especialmente
en pacientes mayores o que tienen otras alteraciones neurológicas asociadas, los
alimentos penetran en la traquea dando crisis de asfixia o neumonías por

Fundación ICH.
aspiración. Cuando esto ocurre es necesario hacer de forma rápida una

tiroplastia tipo I sola o asociada a aducción del aritenoides.
Debemos plantearnos la intervención antes según la capacidad fonatoria del

paciente. Para eso hallamos el tiempo máximo de fonación para una vocal,
habitualmente la /e/. Cuando el tiempo de fonación es mayor de 8´´ el paciente
tiene una capacidad de comunicación mínima, pero posible y puede esperar sin
la intervención hasta los 6 meses. Cuando el tiempo de fonación está entre 5-8´´,
la capacidad está seriamente limitada y hay que plantearse la posibilidad de una
pronta intervención. Cuando el tiempo de fonación está por debajo de 5´´ el
paciente es incapaz de comunicarse y la intervención se debe hacer de forma
rápida.
Otra circunstancia que debemos tener en cuenta es la capacidad que tiene el

enfermo de comunicarse por teléfono. Con tiempos por debajo de 8´´ el enfermo
se comunica mal por teléfono. Esto es especialmente importante en personas que
viven solas. Las personas ancianas y las que tienen problemas respiratorios
(disminución de la capacidad vital) pueden operarse antes. Muchas veces todas
estas circunstancias se dan en la misma persona.
Finalmente, una exploración importante a la hora de tomar decisiones para ver el

momento de la intervención es la electromiografía (EMG). Mediante esta técnica
que busca el registro de potenciales espontáneos y ausencia de potenciales de
actividad, podemos determinar si existe una denervación completa con
incapacidad para la recuperación. En tal circunstancia también se puede hacer
la intervención de forma inmediata.
No demos olvidar que la tiroplastia es una intervención reversible, de forma que si

la cuerda empieza a recuperar movilidad puede quitarse la prótesis y deshacer la
operación, cosa que no ocurre cuando se hace una infiltración de la cuerda
vocal para cerrar el defecto (infiltración grasa o infiltración con teflón).

Fundación ICH.
¿Es útil la rehabilitación vocal en los casos de parálisis laríngea? La rehabilitación

vocal sí puede ser útil, especialmente en las parálisis unilaterales que permanecen
en posición paramedia, esto es: cuando faltan, aproximadamente, 1.5 mm para
el cierre, con la idea de ayudar a conseguir el cierre; aunque bien es cierto que al
haber una tendencia natural de deriva de la cuerda paralizada hacia el centro,
el cierre se consigue igual al cabo de un poco más de tiempo. También es útil
para mantener la musculatura laríngea con un buen tono hasta que se produzca
la reinervarción completa, si es que se consigue. Debemos tener en cuenta que la
posición de la cuerda vocal, tras la parálisis, no es estática, y puede variar a lo
largo del tiempo durante unos meses, debido a un proceso de reinervación o
debido a un proceso de variación del tono en los cinco músculos que se insertan
en el cartílago aritenoides. Este cambio de posición puede ser beneficioso para el
paciente en el sentido de hacer disminuir o desaparecer el gap glótico, con lo
que hablaría mejor: la rehabilitación vocal puede ayudar al paciente a llegar a
esta posición.
Consideraciones anatómicas
Antes de describir la técnica quirúrgica es necesario hacer algunas

consideraciones anatómicas sobre las que se basa la intervención. En ninguna
circunstancia se debe medializar superior de la línea vocal. La línea vocal es la
proyección sobre el ala tiroidea del borde libre de la cuerda vocal. Toda
medialización de la cuerda se debe hacer por debajo de la línea vocal, pues si se
hace por arriba medializamos el ventrículo y la banda ventricular, dando lugar a
una hiperfonación iatrógena. La línea vocal se extiende desde el punto medio
entre la escotadura tiroidea (quilla tiroidea o nuez de Adán) y el borde inferior
anterior del tiroides; desde este punto la línea va hacia atrás paralela al borde
inferior del ala tiroidea y perpendicular al borde posterior del ala tiroidea.
La articulación cricoaritenoidea tiene una disposición tal que impide que el

aritenoides gire sobre el cricoides en sentido horizontal. Las caras articulares de
estos dos cartílagos hace que la apófisis vocal del aritenoides se medialice a la

Fundación ICH.
vez que desciende y que se separe de la línea media a la vez que se eleva; esto
quiere decir que por mucho que forcemos la medialización del tercio posterior de
la cuerda vocal siempre quedará un pequeño defecto. Este defecto puede tener
más importancia en la deglución que en la fonación, de forma que en paciente
mayores o con alteraciones de la deglución habría que añadir a la tiroplastia tipo
I una aducción del aritenoides.
Técnica Quirúrgica
La técnica de la Tiroplastia I consiste en la realización de una ventana en el ala

tiroidea por la que se introduce una prótesis que empujará al músculo
tiroaritenoideo que a su vez hará que la cuerda vocal se sitúe en la línea media.
1.- Instrumental.
Existen diversos sets de instrumental para realizar la tiroplastia. Nosotros

empleamos sobre todo el equipo del Dr. Netterville (1993), aunque también
utilizamos el equipo del Dr. Montgomery (1997). Para realizar la tiroplastia es muy
cómodo disponer de una fresa, de las empleadas en cirugía de oído, para hacer
la ventana. Los instrumentos imprescindibles son: la plantilla para diseñar la
ventana, el despegador largo para separar el pericondrio interno y un
medializador para saber cuanto debemos medializar la cuerda vocal con el fin
de obtener la mejor voz.
2.- Anestesia
La cirugía se realiza bajo anestesia local con sedación, ya que en algún momento
el paciente debe emitir la voz con el fin de obtener, mediante pequeños ajustes
la mejor voz posible. La anestesia local se debe poner en la parte central del
hemicuello correspondiente, sobre el cartílago tiroides, y realizarla con lidocaína
al 1% con adrenalina al 1/100.000. Hay que infiltrar todo el espesor del cuello,
hasta el pericondrio externo. La incisión se hace a mitad de altura del cartílago
tiroides, debe sobrepasar algo la línea media y extenderse sobre todo el

Fundación ICH.
hemitiroides correspondiente. Se puede rechazar o seccionar la musculatura

prelaringea del lado correspondiente hasta exponer el ala tiroidea, respetando el
pericondrio externo. En las primeras intervenciones tratábamos de apartar o
separar al máximo la musculatura prelaríngea, pero actualmente la seccionamos,
en la medida en que necesitamos hacerlo para ver bien todo el ala tiroidea.
3.- Ventana
La ventana sobre el ala tiroidea es una parte muy importante de la intervención,

pues del tamaño y la situación de la ventana va a depender el mejor resultado.
Inicialmente empleábamos mediciones y fórmulas (las fórmulas de Kauffman)
para ver el tamaño de la ventana dependiendo del tamaño del ala tiroidea, pero
actualmente empleamos una plantilla para varones y otra para mujeres, que
viene en el instrumental del Dr. Montgomery. El tamaño básico de la ventana
debe ser de 4 x 10 mm.
La parte anterior de la ventana no debe estar a menos de 5 mm de distancia de

la comisura anterior, medidos sobre la línea vocal, pues si se medializa más
próximo a la comisura se produce una prominencia anterior de la cuerda con el
resultado de hiperfonación y bloqueo de la vibración. Otra medida importante es
mantener un margen inferior de la ventana de 3 mm, o lo que es lo mismo: entre
el borde inferior de la ventana y el borde inferior del ala tiroidea debe haber al
menos 3 mm, pues si hay una distancia menor se puede romper el cartílago
cuando introducimos la prótesis. Si se rompe el cartílago (más fácil en las laringes
femeninas) la prótesis queda inestable y no se obtienen buenos resultados.
La ventana se puede hacer de 4 x 10 mm utilizando la plantilla de NettervilleR ,

agrandándola ligeramente en los varones, o con las plantillas de Montgomery.
Como hemos dicho, es importante es que el límite inferior de la ventana esté lo
suficientemente bajo para empujar toda la cuerda, pero manteniendo un marco
cartilaginoso por la parte inferior lo suficientemente grande para que no se
rompa al introducir la prótesis, cosa que resultaría fatal pues ésta no tendría fuerza

Fundación ICH.
medializadora. Una vez marcados los límites de la ventana pasamos el bisturí para
seccionar el pericondrio externo y quitarlo en el área de la ventana.
La ventana la realizamos con fresa; primero marcamos las cuatro esquinas de la

plantilla con una fresa de 1 mm y luego fresamos el cartílago con una fresa de 3
mm, ayudándonos de irrigación y aspiración. Hay que ir lentamente para ver bien
el pericondrio interno. Tiene importancia no romper o desgarrar el pericondrio
interno con el fin de no producir hemorragia por desgarro del músculo
tiroaritenoideo. Si llegase a romperse tampoco sería tan grave puesto que las
prótesis actuales tienen un buen sistema de anclaje en el cartílago y no se
introducen en el músculo. Una vez alcanzado el pericondrio hay que despegar la
parte próxima al cerco de la ventana, por debajo del cartílago, en todo el
perímetro, especialmente en la parte posterior, que es donde se va a introducir la
mayor parte de la prótesis.
4.- Medialización
Una vez despegado el pericondrio y creado un "bolsillo" subcartilaginoso ya

podríamos medializar la cuerda, pero en ocasiones el pericondrio está tan tenso
que no podemos hacerlo, para lo cual realizamos un colgajo de pericondrio
basado en la parte anterior (Netterville 1993) . Para saber exactamente cuantos
milímetros tenemos que medializarla, lo más práctico es utilizar algún medializador
especialmente diseñado como los que vienen en la caja de tiroplastia de
NettervilleR , la caja de tiroplastia de Cummings-VoCoMR, o la caja de
MontgomeryR, que nos dice los milímetros que estamos medializando la cuerda
vocal. Para saber funcionalmente cual es la mejor medialización tenemos dos
métodos:
- Hacer una fibroendoscopia laríngea por vía nasal, y
- Pedirle al paciente que emita un sonido hasta encontrar la mejor emisión vocal.

Fundación ICH.
Nosotros utilizamos los dos métodos simultáneamente. Si tuviéramos que

decidirnos por un solo método creemos que escuchar al paciente es la mejor
manera de elegir el tamaño adecuado de la prótesis. El fibroscopio nos ilustra
bastante bien sobre la altura de la laringe a la que estamos presionando, pero no
es tan preciso sobre el grado de cierre de la glotis.
El grado de medialización tiene valor cuando la laringe del paciente no tiene

edema ni hemorragias, pues al desaparecer haría que la prótesis quedase en una
situación errónea. El edema no suele aparecer porque no ha dado tiempo a ello,
pero tenemos que ser cuidadosos en lo que a la hemorragia se refiere.
5.- Prótesis
Cuando sabemos los milímetros de medialización, tenemos que disponer de una

prótesis de ese tamaño que introducida por la ventana quede estable en el
“bolsillo”. Debido a la disposición de la glotis (cuerdas unidas anteriormente y
separadas por detrás) la prótesis debe ser más ancha en la parte posterior que en
la anterior. En nuestro Servicio empleamos tanto prótesis comerciales como
prótesis talladas por nosotros.
Para hacer las prótesis talladas personalmente empleamos un bloque de silicona

de dureza intermedia (Guerrero 1998). Nos basamos en las descripciones previas
de Netterville y Kaufman. Preparamos tres tamaños distintos y una vez en el
quirófano hacemos los retoques últimos para obtener los mejores resultados
funcionales. Cuando se gana habilidad se puede preparar directamente en el
quirófano, con lo que únicamente habría que disponer del bloque de silicona
estéril. De cada bloque de silicona se pueden obtener fácilmente cuatro prótesis.
La misma prótesis puede servir para cualquier de los lados.
Comercialmente existen bastantes prótesis en el mercado. Nosotros usamos

preferentemente la de Montgomery por ser de una silicona blanda de buena
calidad, por tener una prolongación posterior que cierra bien la parte posterior de
la cuerda y por tener una pestaña que se ancla muy bien a la ventana del
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cartílago, impidiendo el desplazamiento de la prótesis. Existe otra prótesis

comercial diseñada por Cummings con el nombre de VoCoMR, pero con el
inconveniente de que al ser de hidroxilapatita se integra con el cartílago
haciendo imposible la recolocación, si fuese necesario. Para introducir la prótesis
por la ventana hay que hacer cierta presión ayudándonos con pinzas de
hemostasia; se pone mucho mejor si colaboran dos cirujanos al mismo tiempo:
uno sujetando la parte posterior de la prótesis, que se introduce antes, y otro
tratando me introducir la parte anterior, hasta que queda fija por la pestaña.
6.- Cierre
El cierre lo realizamos por planos, empleando VicrylR 3-0 y monofilamento de 4-0.

Dejamos un pequeño drenaje de Penrose. El paciente se puede ir de alta al día
siguiente y le hacemos la primera revisión a la semana. Debe guardar reposo
vocal relativo durante 3-4 días.
Complicaciones
Puede haber complicaciones tempranas y tardías. Entre las tempranas tenemos el

edema de las cuerdas, prácticamente constante en el postoperatorio, que
desaparece en 1 – 2 semanas, tiempo en el cual la voz alcanzará sus resultados
óptimos. Aún siendo temprano, el edema aparece después de la intervención, de
forma que la medialización de la cuerda y la colocación de la prótesis se realiza
sin edema. El hematoma es una complicación frecuente que puede afectar
tanto a la cuerda como a la banda. En ningún caso el hematoma ha sido tan
severo que hayamos tenido problemas con la vía respiratoria. Es conveniente
hacer una buena hemostasia en la ventana antes de colocar la prótesis. La
hemostasia se puede realizar con algodón y adrenalina o con un pequeño
cauterio. Una complicación debida a mala técnica es la hipertrofia ventricular y
la medialización de la banda por hacer alta la ventana, que en ocasiones
requerirá recolocación de una prótesis más pequeña o descendiendo el límite
inferior de la ventana: una ventana anta tiene mala solución.

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Entre las complicaciones tardías la más frecuente es la hipocorrección, que

cuando sea muy llamativa, con voz aérea, requerirá reintervención para colocar
una nueva prótesis de mayor tamaño. Son raras, aunque posibles, las infecciones
de la herida, seromas, etc....
En nuestra serie actualizada de 36 casos encontramos una mejoría,

estadísticamente significativa, en los parámetros de tiempo máximo de fonación,
rango dinámico, rango vocal, shimmer y relación armónico/ruido. En un enfermo
fue necesaria la reintervención por desplazamiento de la prótesis que impedía un
buen cierre glótico, dando como resultado cierta hiperfonación.

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CURSO DE EXPERTO EN
SÍNTESIS del
MÓDULO VI
TEMA 1
Las disfonías funcionales son aquellas en las que no se observa ninguna alteración
o lesión en la laringe y sin embargo las cualidades acústicas de la voz están
alteradas. El agente causal es la descoordinación del sistema fonatorio. La
etiología es el mal uso vocal, el abuso vocal y la falta de higiene vocal.
Se clasifican en Isometría laríngea, contracción glótica lateral y supraglótica,

contracción anteroposterior, disfonía psicógena y disfonía del adolescente.
Las disfonías funcionales son el objeto de trabajo por excelencia de la

rehabilitación vocal ya que actuamos directamente sobre la causa que ha
originado el problema. La rehabilitación intentará reordenar el sistema alterado,
mejorar la imagen laríngea, das pautas de cuidado de la voz y enseñar una
técnica vocal correcta. Los recursos terapéuticos se seleccionarán en función del
comportamiento vocal equivocado para desactivar el ajuste muscular incorrecto.
Deberá trabajarse la relajación de la musculatura que tenga exceso de tensión,
se trabajará la respiración y la coordinación fonorespiratoria, la resonancia y la
impostación de la voz, la articulación y la modulación.
Las disfonías orgánico funcionales son disfonías funcionales diagnosticadas tarde.

El objetivo de la rehabilitación será remitir la lesión. Las patologías orgánico

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funcionales susceptibles de remitir con rehabilitación vocal son los nódulos, el

Edema de Reinke, el quiste y el granuloma. Son todas hipertónicas por lo que su
rehabilitación es muy similar. Debemos relajar la musculatura, utilizaremos
especialmente la técnica de sonidos facilitadores con los sonidos hiperagudos
para relajar el músculo tiroaritenoideo. Se deben desactivar los vicios vocales
existentes.
Los pólipos NO desaparecen con foniatría por esto son quirúrgicos y la

rehabilitación postoperatoria se trata como una disfonía funcional.
La voz profesional requiere un tratamiento especial, debemos conocer sus

particularidades para poder enfocar adecuadamente la rehabilitación tanto del
profesional de la voz hablada como cantada.
El profesional de la voz es aquel que utiliza su voz como herramienta de trabajo

durante muchas horas diarias y por esto deben aprender a conocer y manejar su
sistema fonatorio. Deben aprender una técnica vocal correcta que les garantice
la emisión de una voz sin esfuerzo que cuide la salud de la laringe y que sea
efectiva para la comunicación.
Los problemas de la voz en estos profesionales son más comunes que en el resto
de las personas debido a la sobrecarga vocal a la que están sometidos.
Las disfonías de la voz profesional suelen ser funcionales u orgánico funcionales.

La rehabilitación vocal deberá restablecer la mejor voz posible tanto para la
comunicación diaria como para las necesidades de la voz profesional. Se
trabajarán todos los puntos de la técnica vocal siempre teniendo en cuenta las
necesidades vocales del sujeto. Se trabajará el entrenamiento y la resistencia
vocal, la proyección, la resonancia y la eficiencia vocal, se informará sobre
hábitos negativos e higiene vocal específica y se dará un plan de calentamiento
vocal.

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TEMA 2
DISFONÍAS ENDOCRINAS
El sistema endocrino regula las funciones homeostática y metabólica del

organismo, pero también influye sobre la voz.
A nivel patológico, podríamos decir que hay dos grandes grupos de disfonías:
disfonías endocrinas fisiológicas y disfonías endocrinológicas.
Las disfonías endocrinas fisiológicas, a su vez, se podrían subdividir en aquéllas que

afectan las etapas del crecimiento (se dan las llamadas disfonías mutacionales,
cuyo tratamiento suele tener bastantes buenos resultados, sin descartar una
posible psicoterapia) y del desarrollo sexual (las derivadas de la gestación,
menopausia o senectud; el tratamiento se dirige principalmente a orientaciones
relacionadas con la higiene y cuidado vocal)
Por su parte, las disfonías endocrinológicas se deben a trastornos relacionados

con la hipófisis, la glándula tiroidea, las supra-renales o las glándulas sexuales. El
tratamiento de estas patologías debe centrarse en la etiopatogenia, sin la cual
todo estará abocado al fracaso; la acción logopédica estará dirigida a la
sintomatología.
DISFONÍAS NEUROLÓGICAS Y MIOPÁTICAS
Las patologías con base neurológica son muy amplias y complejas de clasificar,
en muchas ocasiones.
Dado que estos trastornos neuropatogénicos presentan numerosa sintomatología

o cuadros sindrómicos, en ocasiones las alteraciones vocales son mínimas en
comparación con otros problemas mucho más intensos e incapacitantes.

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El abordaje de estas patologías deberá ser globalizado, atendiendo las

prioridades primero de salud, después de comunicación y, por último, problemas
de voz.
En relación con el tratamiento de voz, se intentará buscar la inteligibilidad del

habla a través de los mecanismos compensatorios, debiéndose comenzar lo más
pronto posible, sobre todo en aquellas enfermedades de carácter degenerativo.
Las llamadas disfonías espasmódicas tienen una etiología controvertida, siendo

actualmente el tratamiento más elegido la inyección periódica de toxina
botulínica, que es de carácter sintomatológico y periódico.
Respecto a las parálisis cordales, comentar que es una de las patologías más
frecuentes en aquellas enfermedades de origen neurológico y miopático. Los
tratamientos de voz de este tipo se basan en la teoría anatomofisiológica de Fink,
atendiendo, en este orden, a la restauración de las funciones respiratorias,
esfinteriana, deglutoria y fonatoria.
En este tipo de patologías será fundamental apoyar anímicamente al paciente y

a sus familiares, pues en caso de presentar apatía, desgana, sintomatoogía
depresiva o depresión difícilmente el paciente se involucrará en el tratamiento y
apenas se avanzará. El refuerzo social en cada intento y esfuerzo será base
imprescindible.
No debemos descartar incluso el empleo de psicoterapia en muchos de estos

pacientes.
DISFONÍAS PSICÓGENAS
A la hora de explicar la etiología de las patologías de la voz de causa psicológica

habría que distinguir entre varios esquemas explicativos fundamentales, siendo en
unas ocasiones las patologías vocales las que provocan alteraciones

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psicológicas, y en otras al contrario. Por tanto, no podemos establecer un origen

único, sino que debe ser entendido de manera multicausal.
Cuando una persona presenta una imagen vocal negativa desarrolla consciente
o inconscientemente una serie de comportamientos inadecuados, tanto
vocálicos como psicológicos, que puede provocar desajustes funcionales-
orgánicos en su laringe, así como conductas desadaptativas psicosociales. De ahí
que uno de los objetivos fundamentales que cualquier terapeuta del lenguaje o
de la psicología debe marcarse en el tratamiento será que el paciente asimile su
imagen vocal hasta que llegue a aceptarla.
En el desarrollo de la disfonía, tanto general como psicógena, existen unos

factores que son favorecedores (de índole orgánica y/o psicológica) y otros con
una función de desencadenantes que inciden sobre el aparato fonador
desequilibrándolo.
Es amplia la sintomatología psicológica que presentan los pacientes afectos de

disfonía psicógena. Y a pesar de ello, seguimos sin poder afirmar con rotundidad
que este tipo de pacientes presente un esquema caracterológico determinado e
incuestionable. Empero, no cabe duda de la irrefutabilidad de la asociación
entre determinadas patologías de la voz y factores psicológicos.
El tratamiento será multidisciplinar, participando en él, de manera conjunta y

coordinada, los especialistas que se precisen. El orden de actuación de cada uno
de ellos también será determinado en función del tipo de patología y de la
sintomatología que presente el paciente. En muchas ocasiones, esta intervención
será efectuada simultáneamente, debiendo entonces ser la comunicación entre
especialistas periódica y muy fluida; sobre todo, teniendo en cuenta que, por
ejemplo, habrá objetivos y tareas logopédicas compartidas que deberán tenerse
en cuenta y aplicarse en las sesiones psicoterapéuticas y viceversa.

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A medida que los niños crecen también evoluciona la laringe, tanto estructural
como funcionalmente, lo que también hará variar los distintos parámetros de la
voz.
El modelo auditivo que recibe el niño desde su infancia, sobre todo en su

ambiente familiar, es clave para la adquisición del lenguaje y para conseguir una
voz eufónica.
Distintos autores de reconocido prestigio y estudios al respecto señalan la

estrecha relación entre determinados rasgos de personalidad de los niños y las
principales patologías vocales infantiles (hipertónicas-hipotónicas) No cabe duda
de que determinados estilos comunicativos parentales pueden ejercer de
modelos negativos para niños con alteraciones en su voz.
Antes de llevar a cabo la intervención debemos realizar una amplia valoración

sobre la que se asienta aquélla. Esta valoración deberá evaluar las áreas sobre las
actúa la voz (respiración, postura, resonadores, valores subjetivos y aerodinámicos
vocales), sin olvidar el informe derivado del O.R.L. para conocer el estado de la
zona laríngea y posibles causas orgánicas.
Los tratamientos en las patologías vocales infantiles pueden ser indirectos

(cuando se actúa sobre determinadas áreas sin centrarnos en la voz, como tal) o
directos (cuando el terapeuta interviene sobre los parámetros vocales alterados)
Sea un tipo de intervención u otro, la metodología siempre debe ser lúdica, con
tareas variadas y de escasa duración, adaptándose e la edad e intereses del
crío, sin olvidar obviamente nuestros objetivos a conseguir.
Está demostrada la optimización conseguida en los tratamientos de las disfonías

infantiles cuando se emplean estrategias conductuales, con el fin de incrementar
las respuestas que nos interesan y sistematizar resultados.

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Las pautas de higiene vocal nunca deben dejar de darse a la familia, así como
orientaciones para el tutor o tutora en el ámbito escolar que ayuden a generalizar
los resultados alcanzados en clínica.
TEMA 3
TUMORES LARÍNGEOS
Detectado un tumor laríngeo la elección del tratamiento médico puede ser

variada, dependiendo de distintas condiciones (extensión y localización del
tumor, de la experiencia y filosofía de trabajo del equipo médico y de la decisión
del paciente)
Distintas causas pueden provocar tumores benignos-malignos en la zona laríngea,

siendo el fumar el que provoca, con diferencia, una tasa más elevada.
La sintomatología es variada, aunque las más significativas son la ronquera, las

disneas y disfagias.
El diagnóstico debe ser realizado por el otorrinolaringólogo con los medios

técnicos que considere oportunos (laringoscopias, biopsias, radiografías,
tomografías computarizadas, resonancias magnéticas...)
El tratamiento en tumores dependerá del estadio en el que se encuentre, siendo

estos: radioterapia, CO2, quimioterapia y cirugía.
En muchas ocasiones, la cirugía se torna inevitable, pudiéndose optar por

laringectomías parciales o la extirpación total de la estructura laríngea
(laringectomía total).
Sin duda, la laringectomía total es la que provoca efectos más impactantes y

dramáticos para el paciente y su familia, ya que además de la fonación, altera

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las condiciones anatomo-fisiológicas del sujeto, aparte de las consecuencias

psicoemocionales, sociales y laborales.
Además de enseñarle al paciente hábitos y pautas de higiene y protección de la

zona afecta, el objetivo fundamental será conseguir una correcta funcionalidad
de la nueva estructura anatómica y alcanzar la comunicación.
Para conseguir el objetivo comunicativo contamos con el aprendizaje de lo que

se conoce como erigmofonía; esto es, una voz alaríngea compensatoria.
Hay otros medios para lograr la comunicación: el uso de diferentes prótesis

fonatorias, cada una de ellas con sus ventajas e inconvenientes.
El apoyo emocional es parte del tratamiento que debe realizar un terapeuta del
lenguaje, sin descartar el apoyo psicológico en aquellos casos en que el paciente
no logre asimilar su nueva situación.
TEMA 4
MEDICACIÓN
Cuando hagamos la historia clínica del paciente debemos tener información

tanto de la medicación que está tomando, de la especial sensibilidad que el
paciente tenga a algunos fármacos (alergias), o de enfermedades que puedan
empeorarse o poner en peligro al paciente al tomar los medicamentos que
nosotros le prescribamos; Así mismo, debemos informarnos sobre cualquier
medicación que pueden modificar la emisión vocal o que produzcan una gran
sequedad de las mucosas.
La forma más eficaz y sencilla de obtener una adecuada fluidez del moco es
mediante una hiperhidratación, que se consigue bebiendo 2 litros diarios (8
vasos). Dentro de los grupos farmacológicos que cubren los mucolíticos tenemos:
Enzimas: tripsina y dornasa; Productos azufrados: (N-acetilcisteina y S-
carboximetilcisteina); Ambroxol; Otros: guaifenesina, yoduro potásico.
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Por lo general, se debe mantener la tos productiva favoreciendo el drenaje de

moco, pero se debe tratar la tos irritativa porque agota al enfermo y porque tiene
efectos nocivos, por traumáticos, sobre la laringe. Existen dos mecanismos de
acción en la medicación antitusígena; bien porque deprima el centro bulbar de
la tos o porque tengan una acción anestésica local elevando el umbral de los
receptores periféricos. Indirectamente la tos se puede reducir por disminución de
la mucosidad, de la broncoconstricción o por facilitar la expulsión de las
secreciones. La codeina (Bisoltús R, Codeisan R) actúa sobre los centros bulbares y
además de la acción antitusígena también tiene acción analgésica. El
dextromertorfano (Formulatus R, Romilar R, Tusitina R, Tusorama R....) tiene una
acción antitusígena semejante a la codeina, pero no deprime la respiración y no
tiene acción analgésica, por lo tanto es muy útil en los niños y cuando se necesite
evitar los efectos sedantes.
El reflujo tiene dos tipos de tratamiento: uno higiénico y otro farmacológico. El

tratamiento farmacológico de la secreción gástrica incluye actualmente los
antiácidos, los bloqueantes antihistamínicos H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina)
y los inhibidores de la bomba de protones/ATPasa-H+/K+ (omeprazol).
Existe un grupo de enfermedades que cursa con movimientos anormales bien

porque exista una rigidez muscular o porque haya un exceso de movimientos
involuntarios anormales. La voz tiene una amplia participación en este grupo de
enfermedades debido a que las alteraciones en la coordinación de los músculos
de la laringe. La voz en la enfermedad de Parkinson puede confundirse
inicialmente con una disfonía de tipo funcional; los principales hallazgos vocales
son: imagen de la laringe prácticamente normal, puede haber un cierto defecto
de cierre, hay alteraciones del ritmo vocal y de la prosodia con articulación
imprecisa, volumen disminuido, temblor en la voz, tono y volumen monocorde
(gran monotonía), rigidez de los músculos respiratorios y laríngeos y dificultad para
deglutir. Los fármacos que se emplean para su tratamiento actúan sobre el
sistema dopaminérgico de los ganglios basales. El temblor esencial es una
alteración que no tiene base patológica demostrable, que comienza
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generalmente por las manos en la quinta década de la vida y puede extenderse

a brazos y cabeza. Tiene una predisposición familiar y aumenta con la ansiedad o
la fatiga muscular. Es un temblor de pequeña oscilación y muchas veces postural.
La voz tiene una importante participación, siendo en ocasiones el síntoma inicial;
el 35% de los temblores esenciales tiene participación vocal. El tratamiento
médico de estos pacientes consiste en bloqueantes beta adrenérgicos
(propranolol). La disfonía espasmódica es una distonía focal caracterizada por
contracciones involuntarias disrítmicas de la musculatura de la cuerda vocal
resultando una voz con contracciones espasmódicas que alteran el ritmo del
habla y la capacidad de comunicación. La voz se produce con un gran esfuerzo,
a saltos y con la necesidad por parte del enfermo de hacer un gran apoyo aéreo
para vencer la resistencia laríngea, como si “se enganchase la voz”. Disponemos
de una forma de tratamiento mediante inyecciones sucesivas en las cuerdas
vocales con toxina botulínica que controla la enfermedad de forma aceptable.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (FONOCIRUGÍA)
Podemos considerar como fonocirugía todas aquellas actuaciones quirúrgicas

sobre patología laríngea no oncológica, que tienen como objetivo modificar,
mejorar o restaurar la emisión vocal. La fonocirugía la dividimos en
fonomicrocirugía (FMC) o microcirugía instrumental y cirugía del esqueleto
laríngeo (CEL), que incluye las tiroplastias.
La fonomicrocirugía se basa en un perfecto conocimiento de la anatomía y la

fisiología de la glotis y de la fisiopatología de las lesiones que, asentando en ella,
vamos a tratar. Al extirpar las lesiones benignas de las cuerdas (nódulos, pólipos,
edemas de Reinke, quistes submucosos o de retención y sulcus vocalis,
fundamentalmente) debemos mantenernos siempre en la mucosa o en el
espacio submucoso, o lo que es lo mismo, en la lámina propia intermedia o
espacio de Reinke: Para esta cirugía, y para este tipo de lesiones, es

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imprescindible no lesionar el ligamento vocal. Siempre deberemos actuar de

manera delicada y precisa, evitando la fuerza y los movimientos bruscos,
especialmente al hacer la presa en la mucosa y al disecar submucosamente,
junto al ligamento vocal.
La sección a ras ó sección a nivel, consiste en la extirpación de las lesiones que

asientan en el borde libre de las cuerdas vocales, igualando la zona extirpada
con la mucosa sana anterior y posterior. Esta técnica es para extirpar lesiones que
no estén incluidas parcial o totalmente en el espesor de la cuerda, sino que
sobresalgan del borde libre. Las lesiones extirpables son: nódulos, pólipos,
microsinequias.
La cordotomía es una técnica de abordaje quirúrgico que consiste en la incisión

de la cara superior de la cuerda con disección del espacio submucoso para la
extirpación de lesiones allí contenidas y que cursan con integridad de la mucosa.
Las lesiones que se pueden extirpar son el edema de Reinke, el quiste submucoso,
el sulcus vocal.
El término tiroplastia fue introducido por Isshiki (1974) para describir cuatro
operaciones en las que actuaba sobre el cartílago tiroides con el fin de modificar
ó mejorar la voz. Posteriormente utilizó el título “cirugía del esqueleto laringeo”
para incluir también la aducción del aritenoides. La tiroplastia se utiliza de diversas
maneras:
- Tiroplastia tipo I.- Medialización. Para corregir el defecto de cierre glótico

llevando la cuerda vocal a la línea media.
- Tiroplastia tipo II.- Lateralización. Para disminuir la hiperfunción laringea llevando

la cuerda vocal hacia afuera
- Tiroplastia tipo III.- Retrusión de la comisura anterior. Para disminuir la longitud y la

tensión de la cuerda (disminuir el tono/voz más grave) llevando la comisura
anterior hacia atrás

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- Tiroplastia tipo IV.- Protrusión de la comisura anterior). Para aumentar la longitud

y la tensión de la cuerda (aumentar el tono/voz más aguda) llevando la comisura
anterior hacia delante.
La Tiroplastia Tipo I es sin duda la tiroplastia que más se realiza y la única

que vamos a comentar. Constituye el tratamiento de elección para la mayoría de
los casos de defecto amplio de cierre glótico en los que no haya un evidente
defecto posterior o aspiraciones, en cuyo caso se debe asociar aducción del
aritenoides. La base de la técnica es llevar la cuerda vocal insuficiente a la línea
media para que no haya escape de aire.

Fundación ICH.
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VON LEDEN H.: “Fono-cirugía”. Acta ORL IberoAmeric 22: 291-299. 1971.
VV.AA.: “Otorrinolaringología. Cirugía de cabeza y cuello (7ª ed.)” MCGRAW-

HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2002

Fundación ICH.
AUTOEVALUACIÓN
TEMA 1
DISFONÍAS FUNCIONALES y ORGÁNICO-FUNCIONALES
1. Disfonía funcional es aquella en que la laringe no presenta ninguna lesión observable pero
las cualidades acústicas de la voz se encuentran alteradas.
a. Verdadero
b. Falso
2. Las disfonías funcionales se originan por mal uso o abuso vocal.
a. Verdadero
b. Falso
3. La disfonía psicógena no es una disfonía funcional.
a. Verdadero
b. Falso
4. Las disfonías funcionales son el objeto por excelencia de la rehabilitación foniátrica.
a. Verdadero
b. Falso
5. Cuando hay un hiato posterior se trabaja con ejercicios de fuerza.
a. Verdadero
b. Falso
6. Las técnicas sugeridas en la rehabilitación de las puberfonías son: técnica de empuje, técnica
de “B” prolongada, técnica de sonido basal, técnica de manipulación digital de la laringe,
entre otras.
a. Verdadero
b. Falso

Fundación ICH.
7. En la rehabilitación del nódulo debe trabajarse el falsete como recurso terapéutico.
a. Verdadero
b. Falso
8. El pólipo de cuerda vocal es una lesión solucionable con rehabilitación vocal.
a. Verdadero
b. Falso
9. La rehabilitación de la voz postquirúrgica se trata como una disfonía funcional
a. Verdadero
b. Falso
10. En el Edema de Reinke se trabaja con ejercicios de empuje y consonantes explosivas.

a. Verdadero
b. Falso

Fundación ICH.
VOZ PROFESIONAL HABLADA Y CANTADA
1. En general las disfonías de los profesionales de la voz suelen comenzar siendo funcionales.
a. Verdadero
b. Falso
2. El terapeuta que trabaje con profesionales de la voz:.

a. No necesita más conocimientos que para tratar cualquier disfonía.
b. Necesita un control adecuado de su propia voz y una formación musical mínima.
3. La respiración más adecuada para el uso de la voz profesional es:
a. La costodiafragmática
b. La abdominal
c. La torácica
d. La costodiafragmática con apoyo
4. Para proyectar la voz se necesita una adecuada utilización de los resonadores naturales y un
adecuado control de la respiración.
a. Verdadero
b. Falso
5. El carraspeo es una conducta que promueve una adecuada onda mucosa
a. Verdadero
b. Falso
6. La patología vocal en el cantante clásico se deriva de abusos, falta de reposo y procesos

inflamatorios.
a. Verdadero
b. Falso

Fundación ICH.
7. En la rehabilitación del cantante:
a. Es indispensable el reposo vocal absoluto
b. Es indispensable dar cuidados de higiene vocal
c. Es indispensable dar un programa de calentamiento de la voz
d. A y C son correctas
e. B y C son correctas
8. El logopeda realizará con los profesionales de la voz una intervención diagnóstica, preventiva
y rehabilitadota.
a. Verdadero
b. Falso
9. Los profesionales de la voz:
a. Son pacientes muy motivados y colaboradores en la terapia
b. Se ven limitados por su agenda y compromisos laborales
c. Tienen necesidades de cualidad y resistencia vocal diferentes de acuerdo a la

profesión que desenpeñen
d. Todas
e. Ninguna
10. En el tratamiento del cantante clásico es indispensable el trabajo en equipo con el profesor
de canto
a. Verdadero
b. Falso
11. Con los cantantes:

a. Sólo se trabaja la voz cantada
b. Sólo se trabaja la voz hablada
c. Se trabaja la voz hablada y cantada

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TEMA 2
DISFONÍAS PSICÓGENAS
1. Una imagen vocal negativa es aquella que:
a. Es aceptada por la persona pero no por el entorno donde se ejecuta.
b. No es aceptada por la persona ni por el entorno.
c. Fisiológicamente presenta puntajes negativos en la imagen osciloscópica.
d. Es rechazada por el sujeto, bien por no agradarle alguna de sus características o

todas.
e. Cuando todos los parámetros resultan negativos en las valoraciones de sonido.
2. En el movimiento vocal paradójico… (marcar el ítem incorrecto):
a. Se da un movimiento de aproximación de las ccvv al inspirar.
b. Se da un movimiento de aproximación de las ccvv al espirar.
c. Hay un aumento del esfuerzo respiratorio, agitándose profusamente las ccvv.
d. Se da una hiperaducción de la laringe en un momento inadecuado.
e. Durante la espiración hay un movimiento de separación de las cuerdas vocales.
3. Uno de estos datos epidemiológicos no es correcto:
a. Los estudios indican que alrededor de un 5% de la población española tiene

problemas con la voz.
b. La afectación vocal infantil, si ampliamos el abanico, estaría entre el 5 y el 40 %.
c. En la última valoración (2008) realizada por la O.M.S., el sexo masculino está más
afectado que el femenino en patologías vocales.
d. Uno de los colectivos profesionales más afectados es el del profesorado.
e. En la etapa adulta, la franja de edad en la que aparecen más problemas

vocales se encuentra entre los 30 y 60 años.

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4. Señale la opción verdadera de la etiopatogenia de las disfonías psicógenas:
a. No hay ningún factor común superior que provoca alteraciones psicológicas y

de la voz.
b. Hay trastornos psicológicos que causan alteraciones de la voz en adultos pero

nunca en la población infantil.
c. A consecuencia de una patología vocal se puede derivar un trastorno

psicológico.
d. Aunque hay relación entre voz y psique se ha demostrado que no es lo

suficientemente poderosa como para provocar alteraciones por su interacción.
e. En las disfonías psicógenas se descarta la multicausalidad.
5. En la población adulta, ¿qué grupo etiopatogénico de los expuestos es incorrecto en las

patologías vocales?:
a. Ansiedad – Sobrecarga emocional.
b. Inhibición de sentimientos – Elevadas demandas socioemocionales.
c. Ansiedad – Elevada resiliencia.
d. Desajuste psicológico - Estrés.
e. Personalidad insegura – Manejo inadecuado de sentimientos negativos.
6. A nivel general, en el tratamiento psicologopédico de las disfonías psicógenas el paciente

debe aceptar (marcar la opción falsa):
a. Sus limitaciones orgánicas y aptitudinales.
b. Su alteración psicológica como factor permanente que origina-agudiza su

patología vocal.
c. Una posible intervención psicoterapeuta.
d. Su imagen vocal, una vez normalizada.
e. Las nuevas cualidades de su voz corregida.

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7. En el tratamiento de las disfonías psicógenas (marcar la respuesta correcta):
a. Las técnicas psicológicas son coadyuvantes de las logopédicas.
b. Las técnicas logopédicas son coadyuvantes de las psicológicas.
c. A pesar de la etiqueta “psicógena”, debe evitarse tratamientos psicológicos.
d. El tratamiento recomendado sólo es el psicoterapéutico.
e. La desensibilización sistemática no está aconsejada en el manejo de esas disfonías.
8. ¿Qué técnica de las expuestas no es adecuada en el tratamiento de las disfonías

psicógenas infantiles?:
a. El modelado.
b. Reforzamiento diferencial de conductas incompatibles.
c. Contratos conductuales.
d. Terapia Racional Emotiva.
e. Autocontrol.
9. En el Trac vocal (marcar la opción falsa):
a. El Role Playing es útil.
b. Las grabaciones en vídeo son especialmente útiles.
c. Los ejercicios respiratorios sólo tienen un valor placebo.
d. La sintomatología y personalidad del paciente son fundamentales en la elección

terapéutica.
e. La Inoculación de estrés es una posible técnica a emplear.

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10. Uno de estos grupos sintomatológicos de carácter psicosomático no es cierto en las

disfonías psicógenas:
a. Anorgasmia, dismenorrea, vaginismos, problemas de erección.
b. Apatía, insomnio, trastornos del sueño.
c. Ausencia de cualquier nivel de arousal.
d. Alteraciones musculoesqueléticas.
e. Dificultades respiratorias varias.

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DISFONÍAS ENDOCRINAS
1. Uno de los órganos expuestos no pertenece al sistema endocrino, señálelo:
a. Tiroides - Glándulas suprarrenales - Páncreas.
b. Glándulas suprarrenales - Testículos - Hipófisis.
c. Ovarios – Glándulas homeostáticas - Páncreas
d. Tiroides – Hipófisis - Testículos.
e. Ovarios – Testículos - Tiroides
2. Una de estas opciones indica las características del periodo gonadotrófico:
a. Descenso de la laringe – Aplanamiento epiglótico – Descenso tonal
b. Ascenso de la laringe – Aumento cordal - Involución hormonal
c. Bloqueo laríngeo – Aumento cordal – Periodo isosexual
d. Seriación gonadal – Aumento cordal – Periodo isosexual
e. Labilidad somatotrófica – Volumen epiglótico – Ascenso tonal
3. En relación a las Disfonías mutacionales, una afirmación no es cierta:
a. El falsete mutacional es la patología más frecuente en este tipo de disfonías.
b. En la mutación incompleta la voz sólo desciende entre 8-10 tonos.
c. La mutación precoz sucede antes de los 12 años en las mujeres.
d. En la mutación sobrepasada la voz desciende más de una octava en el varón.
e. La mutación tardía se da después de los 13 años en la mujer.

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4. Qué factor predisponente citado no provoca puberfonía:
a. Ser niño cantante.
b. Fase puberal con desarrollo tardío.
c. Rasgos de inmadurez emocional.
d. Hipoacusia severa.
e. Laringe pequeña con cuerdas vocales largas.
5. Las disfonías endocrinológicas pueden tener una base, señale la opción más correcta:
a. Tumoral.
b. Sindrómica.
c. Adquirida.
d. Congénita – Tumoral –Adquirida – Sindrómica
e. Congénita
6. En la rehabilitación de la muda sobrepasada, ¿qué tratamiento escogería?
a. Imitación vocal agravada.
b. Estimulación cócleo-recurrencial.
c. Relajación diferencial pasiva.
d. Empleo de consonantes palatales.
e. Ejercicios de coaptación glótica.

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7. La principal característica del fallo en la mutación vocal es:
a. Fo agravada.
b. Posición laríngea baja.
c. Frecuencia fundamental aguda.
d. Cricotiroaritenoideo prolongado.
e. Tonalidad aguda en funciones fisiológicas (tos, etc...)
8. A nivel vocal, la acromegalia se caracteriza por:
a. Disminución de la extensión vocal.
b. Voz agudizada.
c. Fo neutra.
d. Hipertonicidad aritenoidea.
e. Timbre transparente.
9. ¿Qué trastorno de los expuestos provoca laringoespasmos?
a. Hipertiroidismo.
b. Gigantismo.
c. Hipotiroidismo.
d. Hipoparatiroidismo.
e. Acromegalia.

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10. En el tratamiento de las patologías vocales endocrinas es fundamental... (elija la opción

más correcta):
a. Incidir logopédicamente sobre el timbre y el tono vocal.
b. Intervención farmacológica.
c. Actuación médica sobre la etiopatogenia y sintomatológica en la logopédica.
d. Rehabilitación logopédica.
e. Actuación psicoterapéutica y logopédica.

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DISFONÍAS NEUROLÓGICAS-MIOPÁTICAS
1. En el tratamiento de enfermedades degenerativas:
a. Se debe actuar en los primeros estadios.
b. Es imprescindible actuar sobre el reflejo nauseoso.
c. Hay que llevar a cabo un tratamiento supranuclear.
d. Debemos actuar en sobre la estructura periacueductal.
e. Hay que obviar tratamientos de tipo psicológico.
2. Una de las características principales de la disfonía espasmódica en abducción es:
a. Episodios intermitentes de voz aérea.
b. Subida de tono.
c. Voz áspera.
d. Voz estrangulada.
e. Fo agudizada.
3. Las causas de las parálisis cordales pueden deberse a:
a. Tiroidectomía – Idiopática - Tumoral.
b. Cirugía de cuello – Glándulas linfáticas - Tiroidectomía.
c. Tiroidectomía – Infecciones víricas - genefenótico
d. Musculoesquelético – Tumoral – Glándulas linfáticas
e. Genefenótico – Musculoesquelético – Infecciones víricas
4. En la rehabilitación logopédica de las parálisis cordales:
a. Está contraindicado ejercicios de contrarresistencia.
b. Es conveniente trabajar con oclusivas posteriores.
c. Nunca debemos manipular manualmente o con aparataje la estructura

laríngea.
d. Se recomienda trabajar con ejercicios relajatorios para reducir la hipertonicidad.
e. Debe primar la intervención logopédica sobre la deglutoria.

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5. La etiología de la disfonía espasmódica es (elija la opción más correcta):
a. Neurológica.
b. Psicológica.
c. Adquirida.
d. Actualmente no está clara su etiología.
e. Congénita
6. En disfonías neurológicas, para comprobar la fonación hay que comprobar:
a. Los pares craneales XI y XII
b. Los pares craneales V, VI y VIII.
c. Los pares craneales IX y X.
d. Los pares craneales II, IV y VI.
e. Los pares craneales X y XI.
7. La Esclerosis Lateral Amiotrófica provoca una disartria de tipo:
a. Hipocinética.
b. Espástica.
c. Fláccida.
d. Atáxica.
e. Espástica-Fláccida.
8. Los efectos de la inyección de toxina botulínica en las disfonías espasmódicas es de:
a. 1 año.
b. De 6 a 9 meses.
c. Alrededor de 4 meses.
d. Más de 1 año.
e. Actualmente ha dejado de emplearse este fármaco en este tipo de disfonías.

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9. En la intervención de las parálisis de las ccvv. debemos evitar:
a. La función valvular laríngea.
b. Anquilosis de la articulación cricoaritenoidea.
c. La movilización de la cv sana, sólo debemos ceñirnos a la paralizada.
d. La fuga aérea adenoidea.
e. Una descompensación anatomo-fisionlógica de los músculos interaritenoideos.
10. El daño en las parálisis pseudobulbares se encuentra focalizado en:
a. La zona piraidal.
b. Neurona motora inferior.
c. La zona cerebelosa..
d. La neurona motora superior.
e. El hipotálamo.

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1. Sólo una de estas afirmaciones es cierta:
a. En los niños la mayor tasa de patología vocal se da entre los 4 y 8 años.
b. La voz infantil siempre viene determinada genéticamente, así como sus patologías.
c. La impostación vocal de los adultos son un modelo fundamental para los niños.
d. Entre los 7 y 8 años los niños aún no son capaces de distinguir las disonancias-
consonancias.
e. Contrario a lo que se piensa, las niñas padecen más alteraciones vocales que los
niños.
2. En las niñas el crecimiento de los pliegues vocales:
a. Se da alrededor de los 17-18 años, siendo su crecimiento progresivo.
b. Se da antes de los 14 años, siendo su crecimiento progresivo.
c. Se alcanza coincidiendo con la primera menstruación.
d. Varía según el ángulo del cartílago tiroides.
e. No es progresivo, sino que en pocos días alcanza su madurez.
3. La personalidad de los niños:
a. No influye de ninguna manera sobre la voz; antes bien, los factores congénitos
son decisivos.
b. Supone sólo un factor a tener en cuenta, pero su peso es mínimo en las

patologías vocales.
c. Generalmente predisponen hacia una patología vocal hipertónica o hipotónica.
d. Extrovertida suele provocar disfonías hipocinéticas.
e. Son consecuencia no causa de las disfonías.
4. Las pautas de higiene vocal en los niños:
a. Son nulas, dado que no son conscientes de sus alteraciones en la voz.
b. Son muy importantes para evitar, disminuir o eliminar maslos hábitos.
c. Son útiles sólo a partir de la etapa prepuberal.
d. Sólo deben ser empleadas sin se da intervención logopédica.
e. Va dirigida sólo a los adultos que les rodean, nunca directamente a los niños.

Fundación ICH.
5. Una de estas causas no provoca disfonía infantil:
a. Perfeccionismo.
b. Acontecimientos familiares estresantes.
c. Trastornos psíquicos.
d. Temperamento nervioso.
e. Presencia de oxiuros.
6. Los últimos estudios demuestran una estrecha relación entre patología de la voz infantil y...:
a. Tricotilomanía.
b. Encopresis secundaria.
c. Trastornos psicóticos.
d. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
e. Retraso específico del lenguaje.
7. Según el programa conductual de Barkley en el tratamiento de las disfonías infantiles:
a. Los padres deben ser meros espectadores de los cambios vocales de sus hijos.
b. Los padres deben prestar atención positiva a sus hijos.
c. A nivel de actuación vocal, los padres tienen que intervenir sólo en casos extremos.
d. Deben seguir un sistema de recompensa con reforzadores positivos.
e. Los padres sólo deben actuar directamente a partir de niños de 8-9 años en
adelante.
8. En la rehabilitación de las disfonías infantiles (elija la opción más completa):
a. La Relajación es un área básica del tratamiento.
b. Es importante trabajar los modelos comunicativos y las habilidades sociales.
c. Las tareas de impostación están indicada a partir de los 8-10 años.
d. Debemos explicar cómo se produce el mecanismo de la voz.
e. Hay siempre que modificar los hábitos inadecuados.

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9. Las características vocales de una disfonía infantil hipotónica son:
a. Timbre opaco – Volumen elevado – Voz velada.
b. Timbre claro – Volumen elevado – Voz velada.
c. Volumen bajo – Voz ronca – Tonos poco audibles.
d. Voz ronca – Timbre apagado – Volumen bajo.
e. Timbre limpio – Volumen normal – Tono agravado.
10. La voz infantil depende de... (elegir la mejor opción):
a. Factores genéticos – Anatomía laríngea - Resonadores
b. Frecuencia fundamental – Resonadores – Factores sinérgicos.
c. Temperamento – Anatomía laríngea – Esquemas subyacentes.
d. Esquemas subyacentes – Temperamento – Factores gonadales.
e. Herencia – Resonadores – Factores parpebrales.

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TEMA 3
TUMORES LARÍNGEOS
1. Uno de estos grupos sintomatológicos no corresponden con los tumores laríngeos:
a. Ronquera persistente – Disnea – Pérdida de peso injustificado.
b. Disfagia – Dolor persistente en el oído – Crecimiento anormal laríngeo.
c. Pirosis – Insuficiencia anóxica – Agotamiento físico general.
d. Tos persistente – Sofocación frecuente con las comidas – Aumento perímetro cuello.
e. Halitosis – Respiración ruidosa – Sensaciones alrededor de la piel del oído.
2. Una de estas afirmaciones no es correcta en relación con el empleo de CO2 en tumores

laríngeos:
a. El uso de CO2 es sólo limitada en la casuística de tumores laríngeos.
b. Permite exéresis amplia del tumor.
c. Se trata de una técnica de amplia invasividad, aunque controlada.
d. Es muy útil en pacientes con alto riesgo operatorio.
e. Sus resultados son bastante positivos hasta el momento.
3. En el tratamiento de laringectomías parciales hay que (marcar la opción falsa):
a. Realizar ejercicios respiratorios en las tres posiciones (tumbado, sentado, de pie).
b. Elevar pesas mientras se vocaliza.
c. Evitar realizar tareas de impostación.
d. Trabajar actividades como gruñir, tirar, empujar mientras se vocaliza.
e. Procurar que la cuerda no intervenida contacte con el tejido cicatrizal.

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4. En tumores laríngeos, la terapéutica a elegir dependerá (señalar la opción más correcta):
a. Del estadio en el que se encuentre el tumor y del estado general del paciente.
b. De la experiencia y filosofía del equipo médico, así como de la decisión del

paciente.
c. Del estadio del tumor, de su localización y extensión.
d. La decisión prioritaria es la localización del tumor.
e. Ninguna de las anteriores.
5. Los factores de riesgo más frecuentes en tumores laríngeos son:
a. Fumar – Exceso de alcohol – Sexo masculino.
b. Reflujo gastroesofágico – Fumar – Sexo femenino
c. Sistema inmunitario debilitado – Mayor de 65 años - Fumar
d. Fumar – Determinados contaminantes aéreos - Obesidad.
e. Fumar – Exceso de alcohol - Cardiopatías
6. ¿Qué prueba médica no recomendaría para valorar un tumor en zona laríngea?:
a. Tomografía.
b. Resonancia magnética.
c. Biopsia.
d. Radiografía torácica.
e. Espermiograma.
7. En las operaciones horizontales de tumorología laríngea:
a. Siempre se necesita un posterior tratamiento logopédico.
b. Nunca se requiere tratamiento logopédico.
c. Se precisa intervenir sobre la vía respiratoria.
d. La intervención logopédica se produce, generalmente, por problemas de

hiperfunción
e. No se extrae la epiglotis ni las bandas ventriculares.

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8. En la rehabilitación de la laringectomía total:
a. No se puede intervenir antes de un mes tras el alta médica.
b. Al principio, a manera de impacto, se deben dar sesiones de más de una hora.
c. El uso de cánulas sólo puede ser empleado en determinados casos.
d. Hay que relajar el anillo muscular cricofaríngeo.
e. Es necesaria tensión para alcanzar las tareas fonatorias.
9. Una de las desventajas de las llamadas laringes electrónicas es que:
a. Interfiere las tareas espiratorias.
b. Aun siendo actualmente económicas, su nivel de inteligibilidad no es adecuado.
c. Retrasan el aprendizaje de la voz erigmofónica, si es que ésta se llega a conseguir.
d. Requiere el uso de ambas manos para su correcto funcionamiento.
e. Con el transcurso del tiempo y de su uso provocan ulceraciones perilaríngeas.
10. Según la técnica de Blom y Singer, la voz traqueoesofágica consiste en:
a. Llevar a cabo un traqueostoma en la zona esofágica comunicado con la faringe.
b. Hacer una fístula comunicando la tráquea con la pared anterior del esófago.
c. Colocar una prótesis de silicona entre el esófago y la faringe.
d. Crear una fístula con silicona entre la tráquea y la faringe.
e. Comunicar el esófago con la tráquea a través de un estoma intracular.

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TEMA 4
TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO
1. La cantidad de agua que se debe tomar diariamente para mantener las cuerdas bien
hidratadas es de:
a. Un litro.
b. Cinco vasos
c. Un litro y medio
d. Seis vasos.
e. Dos litros.
2. De las siguientes afirmaciones sobre la codeína, una es falsa:
a. Actúa sobre los centros bulbares
b. Tiene acción analgésica
c. Puede producir depresión respiratoria
d. Entre los efectos secundarios se encuentran nausea, sedación y estreñimiento
e. Se emplea por vía oral a dosis de 40-50 mg/6 horas
3. El tratamiento de elección en la disfonía espasmódica es:
a. Omeprazol.
b. Codeína
c. Sulpiride.
d. Toxina botuínica.
e. Proparolol.
4. Refiriéndonos a la extirpación a ras en la microcirugía, señala la afirmación falsa:
a. Se realiza mediante anestesia general.
b. Mediante esta técnica se puede extirpar bien el sulcus vocal.
c. También sirve para extirpar pólipos.
d. Es útil para extirpar nódulos.
e. Se debe extirpar la menor cantidad de mucosa posible.

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5. Respecto de los pólipos una afirmación es falsa:
a. Por su constitución pueden ser edematosos o vasculares
b. Por su implantación pueden ser pediculados o sésiles.
c. Hay que extirparlos porque pueden degenerar en malignos.
d. El tratamiento de elección es la microcirugía laríngea
e. El pronóstico de estas lesiones es muy bueno
6. Refiriéndonos a la cordotomía en microfonocirugía señala la afirmación falsa:
a. la técnica que incide superiormente el epitelio vocal.
b. Se suele trabajar en el espacio de Reinke.
c. Es necesario no lesionar el ligamento vocal.
d. Mediante esta técnica se pueden extirpar los edemas de Reinke bilaterales.
e. En los casos necesarios fonoquirúrgicos se puede alcanzar el músculo vocal
7. De las siguientes afirmaciones sobre el sulcus vocalis una es falsa y debe señalarla:
a. Existe un sulcus en bolsillo
b. Existe un sulcus en estría
c. El tratamiento quirúrgico del sulcus es difícil y de dudosos resultados
d. En el sulcus de bolsillo se puede rellenar el bolsillo con una sustancia gelatinosa
e. Cuanto más medial esté el sulcus tanto más difícil será la disección de la mucosa
de la cuerda.
8. De las siguientes afirmaciones sobre el tratamiento quirúrgico del edema de Reinke una es
verdadera y debe señalarla
a. La cordotomía tiene la ventaja adicional que nos permite extirpar el edema de

ambos lados en el mismo acto quirúrgico.
b. La incisión hay que hacerla bien medial, cerca del borde libre de la cuerda
c. Para que no se reproduzca hay que quitar cuanta más mucosa mejor
d. Lo bueno del tratamiento quirúrgico es que incluso en los casos de edemas grandes
la vibración se recupera enseguida
e. Es necesario extirparlo porque puede producir asfixia

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CURSO DE EXPERTO EN

PÁGINA 1 DE 275 MÓDULO VI - INTERVENCIÓN

OBJETIVOS DEL MÓDULO..................................................................................... 5

DISFONÍAS ORGÁNICO FUNCIONALES…………………………………………….. 19

REHABILITACIÓN DE LA VOZ PROFESIONAL HABLADA Y CANTADA…………… 23

a) Voz hablada profesional……………………………………………….…………. 23

b) Voz cantada profesional………………………………………………………….. 29

PÁGINA 2 DE 275 MODULO VI - INTERVENCIÓN

REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA ENDOCRINA............................ 86

1. Disfonías endocrinas fisiológicas.................................................................... 88

• Rehabilitación de la voz en las etapas del crecimiento....................... 89

REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA POR ALTERACIÓN

DISFONÍAS INFANTILES......................................................................................... 114

PÁGINA 3 DE 275 MODULO VI - INTERVENCIÓN

• Factores de riesgo.................................................................................. 164

• Laringectomía parcial: Tratamiento logopédico............................ 169

• Laringectomía total: Tratamiento logopédico................................ 171

• La voz esofaríngea............................................................................... 182

• Prótesis laríngeas.................................................................................. 190

• Medicación digestiva........................................................................ 201

• Medicación del sistema nervioso..................................................... 202

• Medidas coadyuvantes.................................................................... 205

• Sección a ras...................................................................................... 213

SÍNTESIS DEL MÓDULO VI..................................................................................... 235

PÁGINA 4 DE 275 MODULO VI - INTERVENCIÓN

OBJETIVOS DEL MÓDULO

Conocer los recursos terapéuticos y de evaluación para las diferentes

Conocer las particularidades de la voz profesional hablada y cantada y como

Asimilar que la patología de la voz constituye un campo de estudio

El terapeuta vocal debe analizar y comprender el mecanismo fonatorio

Comprender que la voz es el conjunto de sonidos que producidos por la

Conocer igualmente que si estos niveles actúan correctamente darán como

PÁGINA 5 DE 275 MODULO VI - INTERVENCIÓN

Conocer los efectos del sistema endocrino en la evolución de la estructura y

Adquirir los conocimientos fundamentales relacionados con las patologías

Asimilar la base teórica sobre la que se asienta las disfonías de origen

Saber los principales conceptos relacionados con las disfonías de la población

Adquirir las principales nociones en relación a la tumorología laríngea, su

Conocer el planteamiento, las pautas y actividades empleadas en las

Conocer todas las formas de tratamiento en las alteraciones de la voz, tanto la

Ser conscientes de que algunos tratamientos farmacológicos, necesarios para

Conocer que existe la forma de tratamiento quirúrgico (Cirugía), que cuando

Tener capacidad para hacer la indicación o saber interpretar un informe del

Saber que existen procedimientos de microcirugía laríngea y procedimientos

PÁGINA 6 DE 275 MODULO VI - INTERVENCIÓN

a- Mal uso vocal: se trata de la utilización inadecuada de la voz. Se

PÁGINA 7 DE 275 MODULO VI - INTERVENCIÓN

b- Abuso vocal: si se abusa del aparato fonador y se lo hace trabajar

c- Mala higiene vocal: es mejor prevenir que curar. Es necesario tener

Es indispensable detectar los vicios vocales y las conductas de abuso, explicar

¿Por qué una laringe aparentemente sana empieza a dar señales de

PÁGINA 8 DE 275 MODULO VI - INTERVENCIÓN

consigue, se produce el círculo vicioso de sobreesfuerzo y se termina

Morrison divide a las disfonías funcionales en:

a- Isometría laríngea: disfonía por tensión muscular, se observa un hiatus

b- Contracción glótica lateral y supraglótica: la contracción excesiva de

c- Contracción anteroposterior: la tensión disminuye el espacio entre los

d- Disfonía psicógena: son trastornos funcionales con etiología

e- Disfonía del adolescente: son las que se producen durante el periodo

PÁGINA 9 DE 275 MODULO VI - INTERVENCIÓN

Clasificación de Mara Belhau-Pontes:

• Disfonías funcionales primarias: producidas por el uso inadecuado de la

• Disfonías funcionales secundarias: producidas por desvíos